c) Les mesures relatives aux établissements de santé
Les établissements de santé occupent une place importante dans les évolutions en profondeur souhaitables à moyen terme. Il est, en effet, nécessaire d'améliorer le pilotage de la dépense hospitalière, comme l'ont préconisé les inspections générales des finances et des affaires sociales dans leur rapport de 2005 sur ce point.
La mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) en offre l'opportunité. Il convient en effet de rechercher dans un premier temps la convergence des tarifs au sein de chacun des secteurs publics et privés vers les établissements les plus efficients et non vers la moyenne. Les enveloppes complémentaires résultant des missions d'intérêt général assurées en sus des actes tarifés dans le cadre de la T2A doivent par ailleurs mieux refléter effectivement les coûts afférents, comme l'a récemment souligné la Cour des comptes dans son enquête sur la mise en oeuvre de la réforme du financement des établissements publics et privés.
Plus généralement, le fonctionnement et l'organisation interne des établissements peuvent être optimisés , dans une démarche générale d'efficience. Il s'agit en particulier de mieux encadrer les pratiques redondantes, inefficientes voire dangereuses. La non-qualité provoque en effet des coûts évitables, comme l'ont souligné les travaux de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, désormais intégrée au sein de la Haute autorité de santé : événements indésirables, prescriptions inappropriées, interventions injustifiées, hospitalisations non justifiées, défauts du circuit du médicament, non-adéquation des patients aux lits d'hospitalisation.
Il convient également d'optimiser le fonctionnement et l'organisation interne des établissements, grâce aux audits de gestion, aux études de benchmarking, aux analyses développées par la mission d'expertise et d'audits hospitaliers (MEAH). La responsabilisation des acteurs locaux dans le cadre de la nouvelle gouvernance à l'hôpital devrait faciliter cette démarche.
La recherche d'une meilleure qualité des soins pourrait être facilitée par un recentrage de l'hôpital sur les missions qui fondent sa spécificité , et notamment la prise en charge des soins aigus. Dans le cadre de la recomposition des structures hospitalières, des complémentarités pourraient ainsi être largement développées avec le secteur médico-social pour la prise en charge des personnes âgées ou dépendantes, comme avec le secteur ambulatoire , en matière d'hospitalisation à domicile, de chirurgie ambulatoire de soins infirmiers en ville ou encore de soins de suite et de réadaptation.