b) Une situation particulièrement dégradée des finances sociales appelant des mesures correctrices
(1) 2005 : « la multiplication des foyers de déficit »
La sécurité sociale est aujourd'hui confrontée à une situation budgétaire particulièrement difficile. De ce point de vue, l'année 2005 est marquée par « la multiplication des foyers de déficit », pour reprendre l'expression de M. François Monier, secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale.
En effet, alors que le solde de l'ensemble des régimes de base de sécurité sociale suivait jusqu'à présent celui du régime général, il s'en écarte aujourd'hui en raison de l'apparition d'un déficit important du régime de protection sociale des exploitants agricoles (FFIPSA 15 ( * ) ), comme le montre le tableau suivant :
Note : ces
prévisions n'intègrent pas les mesures correctrices
éventuelles contenues dans le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2006.
Au total, ce tableau, dont les projections pour 2006 ne tiennent pas compte des mesures de redressement prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, montre que la problématique du déficit de la sécurité sociale n'est plus celle du seul régime général, ce dernier devant par ailleurs faire l'objet d'une analyse différente suivant les branches considérées.
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La situation financière particulièrement dégradée du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA)
- Un report à nouveau négatif de 3,2 milliards d'euros du BAPSA sur le FFIPSA au 1 er janvier 2005 : A sa clôture, le 31 décembre 2004, le budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) présentait un déficit d'exécution en droits constatés de l'ordre de 840 millions d'euros , d'après les chiffres du rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2005. Ce déficit d'exécution était le résultat d'un dépassement des dépenses de l'ordre de 300 millions d'euros et de moins-values de recettes de près de 500 millions d'euros, essentiellement due à une baisse du rendement des droits sur les tabacs. En outre, à ce déficit d'exécution, il convient d'ajouter des dépenses de nature exceptionnelle imputables à l'année 2004 (passage aux droits constatés, mensualisation des retraites et reports de dépenses liées à la dotation globale hospitalière) pour un montant de 2,4 milliards d'euros . Au total, au 1 er janvier 2005, date d'entrée en vigueur du FFIPSA, le résultat définitif du compte de résultat consolidé du BAPSA pour 2004 s'élevait à 3,2 milliards d'euros . Selon le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de septembre 2005, « ce déficit cumulé correspond à une créance sur l'Etat qui devra figurer en tant que telle dans le bilan d'ouverture du FFIPSA ». En effet, le BAPSA, en tant que budget annexe, était soumis au principe budgétaire d'équilibre annuel, ce qui imposait à l'Etat d'équilibrer annuellement le BAPSA, comme tout autre budget annexe. Or, contrairement aux recommandations de la Cour des comptes, cette « créance » du FFIPSA sur l'Etat n'a pas été inscrite dans son bilan d'ouverture. - L'héritage d'une structure de financement remaniée : Dans le cadre de la loi de finances initiale pour 2004 16 ( * ) , la structure de financement du régime de protection sociale des exploitants agricoles a été profondément remaniée avec la suppression de trois des taxes affectées à ce régime : - la cotisation de 0,70 % incluse dans les taux de TVA, d'un montant de 4,4 milliards d'euros en 2003 ; - le prélèvement sur le droit de consommation sur les alcools, d'un montant de 23 millions d'euros en 2003 ; - la taxe sur les tabacs fabriqués, d'un montant de 109 millions d'euros en 2003, fusionnée avec les droits de consommation sur les tabacs à compter du 1 er janvier 2004. En contrepartie, une quote-part du produit des droits de consommation sur les tabacs, fixée en loi de finances, a été affectée au BAPSA en 2004 et au futur FFIPSA à compter du 1 er janvier 2005. L'article 41 de loi de finances initiale pour 2004 précitée avait fixé cette quote-part à 52,36 % en 2004, correspondant à un montant de près de 5 milliards d'euros. En 2005, en plus des droits sur les tabacs, le FFIPSA a bénéficié des autres recettes du BAPSA, parmi lesquelles les cotisations des assujettis, la part de CSG maladie affectée au régime des exploitants agricoles, les participations des autres régimes au titre de la compensation démographique, ou encore les subventions du Fonds de solidarité vieillesse (FSV). En outre, les statuts du FFIPSA prévoient également « une dotation de l'Etat destinée, le cas échéant, à équilibrer le fonds ».
- Une situation financière critique : Pour 2005, la prévision du déficit d'exécution du FFIPSA, qui figure dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, est de 1,7 milliard d'euros. Une ligne de trésorerie auprès du Crédit agricole a permis d'assurer le paiement des prestations, dans le cadre du plafond d'emprunt fixé par l'article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 17 ( * ) à 6,2 milliards d'euros pour 2005. Pour 2006, la prévision du déficit d'exécution du FFIPSA, qui figure dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, est, à nouveau, de 1,7 milliard d'euros. En outre, ce projet de loi de financement fixe le plafond d'emprunt auquel le régime des exploitants agricoles peut recourir pour couvrir ses besoins de trésorerie à 7,1 milliards d'euros, montant qui représente près de la moitié des dépenses de ce régime . Votre rapporteur général ne peut que manifester son désaccord à l'égard de ce recours à l'emprunt comme mode de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles, estimant que le découvert n'est pas une solution tenable pour financer un déficit structurel . - Les solutions proposées par le comité de surveillance du FFIPSA du 29 septembre 2005 : Dans son avis rendu le 29 septembre 2005, le comité de surveillance du FFIPSA, au sein duquel siège notamment notre collègue Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis du projet de loi de financement de la sécurité sociale au nom de la commission des finances du Sénat, a appelé le gouvernement à prendre ses responsabilités et à analyser les modalités d'application des préconisations budgétaires formulées par le comité de surveillance, à savoir une diversification des ressources et, à moyen terme, une renégociation des règles de compensation démographique. Votre rapporteur général ne peut qu'encourager le gouvernement à proposer rapidement des solutions au besoin de financement du FFIPSA afin d'éviter la faillite du régime de protection sociale des exploitants agricoles . |
(2) Régime général : un redressement de l'assurance maladie permettant de compenser la dégradation de la situation des autres branches
La stabilisation du déficit du régime général entre 2004 et 2005 masque une évolution divergente des branches, la branche maladie connaissant un début de redressement tandis que les trois autres branches enregistrent un déficit croissant. Le tableau suivant retrace l'évolution des soldes du régime général dans son ensemble et de la branche maladie depuis 1990 :
Evolution des soldes du régime général et de la branche maladie depuis 1990
Source : commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2005)
(a) Le redressement de la branche maladie
L'amélioration du solde de la branche maladie devrait être très significative puisque le déficit à la fin de l'année 2005 s'établirait, selon les projections de la commission des comptes de la sécurité sociale, à 8,3 milliards d'euros, en baisse de 3,3 milliards d'euros par rapport à 2004 . Ce résultat doit être d'autant plus salué que le déficit tendanciel pour 2005 avait été évalué, au moment de la réforme de l'assurance maladie, à 16,3 milliards d'euros, soit 8 milliards de plus que le déficit attendu à la fin de l'année.
Ainsi, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) fixé pour 2005 (134,9 milliards d'euros) devrait, pour la première fois depuis 1998, être respecté en valeur . Cette évolution très positive tiendrait notamment à une faible évolution des dépenses de soins de ville, alors que les objectifs des établissements de santé pourraient être dépassés de 650 millions d'euros. La commission des comptes de la sécurité sociale souligne toutefois quelques ombres qu'il conviendra de suivre avec attention, à savoir la consommation des médicaments, le respect des engagements conventionnels pris par les professionnels de santé et les versements aux établissements sanitaires qui excèdent l'objectif assigné.
La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a également connu une baisse de ses frais financiers de 400 millions d'euros en raison de la reprise de 35 milliards d'euros de déficits par la CADES fin 2004.
Cette embellie découle également du surcroît de recettes enregistré à la suite des mesures prévues par loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. La CNAMTS bénéficierait ainsi, en particulier, d'une hausse de recettes de CSG évaluée à 2,7 milliards d'euros, d'une augmentation d'un milliard d'euros du produit des droits sur les tabacs, ainsi que de 800 millions d'euros correspondant au produit de la contribution additionnelle à la C3S.
Dans son rapport de juillet 2005, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie insiste sur l'importance des recettes dans le redressement actuel : « à système de recettes inchangées, la progression des dépenses prévues en 2005 serait supérieure à celle des recettes et le déficit 2005 serait de plus de 12,5 milliards d'euros ».
La branche maladie, dont le déficit au titre de l'année 2005 a d'ores et déjà été transféré à la CADES, devrait connaître un déficit de 7,2 milliards d'euros, hors mesures nouvelles prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, soit une diminution de 1,1 milliard d'euros par rapport à 2005 . D'après les analyses de la commission des comptes de la sécurité sociale, cette évolution résulterait à la fois d'un nouveau ralentissement des dépenses et d'une croissance dynamique des recettes.
Si l'on se peut se féliciter du ralentissement de la progression des dépenses, la situation n'en reste pas moins préoccupante, puisque, en dépit de cette amélioration, le déficit - avant mesures correctrices du projet de loi de financement de la sécurité sociale - serait plus élevé que ceux connus au cours de la période 1993-1997, dont le point bas, atteint en 1995, s'établissait à environ 6 milliards d'euros.
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L'analyse du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie « Selon le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2005, le déficit probable de la branche assurance maladie du régime général s'établirait pour l'année 2005 à 8,3 milliards d'euros. « Dans ces conditions et compte tenu des déficits des années antérieures, il resterait 6,7 milliards d'euros de disponible dans le plafond de transfert de dette à la CADES pour financer le déficit de 2006. « Il n'est pas prévu à ce jour de recettes supplémentaires en 2006 (à l'exception d'une nouvelle tranche d'augmentation du forfait journalier). A taux de prise en charge inchangé, le déficit de l'assurance maladie ne sera contenu à 6,7 milliards d'euros que si l'ONDAM pour 2006 progresse à un rythme inférieur à l'évolution de ses recettes (résorber 1,6 milliard d'euros de déficit pour le ramener de 8,3 à 6,7 milliards d'euros représente 1,2 % de l'ONDAM). « La réalisation des économies prévues dans le plan de redressement est donc le gage de la tenue du déficit dans la limite précitée. « Le retour vers l'équilibre en 2007 est un objectif extrêmement ambitieux à taux de prise en charge et à structure de recettes inchangés. Un équilibre des comptes dès 2007 conduirait en effet à fixer l'ONDAM 2007 au même niveau en valeur absolue que 2006. « Rien ne serait pire pour y parvenir que de brusquer le cours des réformes en cours, dans les soins de ville comme dans le secteur hospitalier. La continuité est ici le gage du succès. « Si l'évolution de la dépense remboursable ne permet pas d'atteindre l'équilibre attendu, il faudrait étudier la combinaison optimale entre un déport sur la CADES (mais le Haut Conseil n'y est pas favorable), un ajustement des taux de prise en charge et/ou un ajustement des recettes ». Source : rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, juillet 2005 |
Si la réforme de l'assurance maladie menée en 2004 conduit à un redressement qu'il convient de saluer, les efforts doivent encore être poursuivis pour parvenir à l'équilibre de cette branche, qui ne sera pas atteint en 2007, contrairement à l'objectif affiché par le gouvernement lors de la discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 devrait toutefois contribuer à limiter le déficit de la branche, les mesures qu'il propose devant permettre de ramener le déficit de l'assurance maladie à 6,1 milliards d'euros fin 2006.
(b) La dégradation de la situation des autres branches
Au contraire de la branche maladie, la branche vieillesse connaîtrait une dégradation de sa situation. Si celle-ci était prévue, elle a toutefois été anticipée d'environ deux ans en raison de la montée en charge du dispositif de retraite anticipée pour les « carrières longues » , qui a bénéficié à plus de 180.000 personnes au 30 juin 2005. La commission des comptes de la sécurité sociale évalue à 290.000 personnes les bénéficiaires de cette mesure d'ici la fin 2006. Le coût de ce dispositif est ainsi passé de 560 millions d'euros en 2004 à 1,3 milliard d'euros en 2005 et devrait atteindre 1,7 milliard d'euros en 2006. Les prestations versées par la CNAV ont également crû du fait de l'intégration des retraites des agents des industries électriques et gazières.
D'après les projections du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le déficit de la branche vieillesse serait toutefois limité à 1,4 milliard d'euros en 2006, en particulier grâce à la hausse de 0,2 point des cotisations vieillesse, représentant un surcroît de recettes de 880 millions d'euros.
Rappelons que la réforme des retraites menée en 2003 devrait permettre de réduire d'environ un tiers le besoin de financement du régime général de l'assurance vieillesse à l'horizon 2020. L'équilibre de la branche vieillesse à l'horizon 2020 repose sur une hausse des cotisations vieillesse qui serait gagée par une baisse des cotisations d'assurance chômage, permise par le retour au plein emploi. Si l'amélioration prévue de la situation de l'emploi ne se produisait pas, l'ajustement devrait passer soit par l'absence de compensation de la hausse des cotisations vieillesse par la baisse des cotisations chômage - et donc par une hausse des prélèvements obligatoires - soit par une modification des droits à pension. Les rendez-vous réguliers fixés par la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites permettront d'actualiser les prévisions et d'en tirer les conséquences.
La branche famille connaîtra également en 2006 un déficit de 1,2 milliard d'euros , en raison, notamment, de la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant (le montant des prestations familiales accordées à la petite enfance devrait croître de 7,2 % en moyenne annuelle entre 2003 et 2007) et du dynamisme des dépenses d'action sociale et de logement.
Après avoir connu une aggravation assez nette de son déficit en 2005, en raison d'une croissance des recettes moins vive que celles des charges, la branche AT-MP poursuivrait sur cette tendance mais de manière plus atténuée, le déficit s'accroissant de 100 millions d'euros pour s'établir à 600 millions d'euros, si aucune mesure n'était prévue. La hausse de 0,1 point des cotisations accidents du travail et maladie professionnelle devrait toutefois ramener ce déficit à 175 millions d'euros en 2006.
(3) Les voies à explorer
Comme le relève M. François Monier dans son avant-propos au rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2005, « la sécurité sociale s'installe dans une situation de déficit très élevé. La phase actuelle de déficit de la sécurité sociale dépasse en gravité et bientôt en durée celle que la France avait connue au milieu des années 1990 après la récession de 1993, mais sans qu'on puisse l'attribuer cette fois à une conjoncture aussi négative . Certes, l'évolution de la masse salariale est depuis 2002 inférieure à sa tendance de longue période, mais elle ne s'est jamais effondrée. Le déficit actuel doit davantage que celui d'il y a dix ans à l'augmentation des dépenses. [...] Dans ces conditions, la simple stabilisation du déficit suppose un apport annuel de recettes nouvelles. Sa réduction requiert des actions très vigoureuses ».
Face à ces défis, votre rapporteur général estime que toutes les pistes de réforme possibles doivent être explorées, sans tabous ni a priori , et que, en particulier, les sujets de socialisation des besoins et de structure de financement de la protection sociale doivent être étudiés.
(a) Quelle socialisation des besoins ?
La problématique de la socialisation des besoins est essentielle et doit être explorée, en particulier dans le domaine de la santé.
Dans ce domaine, deux questions principales se posent : d'une part, la question de la répartition des rôles entre régimes obligatoires et organismes complémentaires, d'autre part, la question de la prise en charge par les assurés eux-mêmes de certains frais jusqu'ici supportés par la collectivité.
En France aujourd'hui, 76 % des dépenses de santé sont financés par des fonds publics, un niveau plus élevé que la moyenne des pays de l'OCDE qui se situe à 72 %. Le reste des dépenses de santé est assuré à hauteur de 14 % par les assurances privées et de 10 % par les versements nets des ménages, alors qu'aux Etats-Unis, par exemple, 35 % du total des dépenses de santé sont pris en charge par les assurances privées et 15 % par les consommateurs, et qu'en Suisse, 10 % seulement des dépenses totales de santé sont financées par les assurances privées tandis que 33 % sont payées directement par les consommateurs.
S'agissant de la répartition des rôles entre régimes obligatoires et organismes complémentaires , des propositions existent pour une plus grande rationalisation de ce partage. Ainsi, le groupe de travail de la commission des comptes de la sécurité sociale sur la « répartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé », présidé par M. Jean-François Chadelat, avait proposé, dans son rapport datant du mois d'avril 2003, la création d'une couverture maladie généralisée, consacrant l'existence d'un mécanisme de prise en charge à deux étages, le premier correspondant aux assurances maladie obligatoires, le second aux assurances maladie complémentaires. Le rapport préconisait notamment de faire des assurances maladie complémentaires un acteur à part entière de la couverture maladie et de définir certains actes ou certaines catégories d'actes pour lesquels les complémentaires santé pourraient devenir les acteurs pilotes du dispositif. Parmi ces actes, on peut penser notamment aux soins optiques, dentaires ou encore au domaine de l'appareillage au sens large.
La piste d'une redéfinition des champs d'intervention respectifs de l'assurance maladie obligatoire et de l'assurance complémentaire mérite donc d'être creusée.
S'agissant de la question de la responsabilisation des assurés sociaux , une réelle réflexion sur la définition des actes qui relèvent de la prise en charge par la collectivité, au nom du principe de solidarité, et de ceux qui relèvent de la responsabilité individuelle de l'assuré, doit aujourd'hui être menée.
Il est, en effet, nécessaire de remettre en perspective l'idée selon laquelle le remboursement social est seul garant de l'accès aux soins et de trouver le juste équilibre entre solidarité collective et responsabilité individuelle.
La responsabilisation des assurés sociaux peut prendre différentes formes : l'acceptation du déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant, le développement des assurances privées et une participation accrue des patients eux-mêmes s'agissant de la couverture de pathologies résultant de conduites à risque imputable au seul assuré (comme par exemple, la pratique d'un sport à haut risque). Ainsi, il est possible d'envisager que des mécanismes d'assurance personnalisée prennent le relais de l'assurance maladie pour la couverture de certains frais accessoires ou relevant directement de la responsabilité individuelle du patient.
Dans cette optique le financement de la protection sociale pourrait reposer sur un nouvel équilibre entre prélèvements obligatoires et contributions volontaires.
(b) Quelle structure de financement pour notre protection sociale ?
L'autre question essentielle, déjà abordée dans le cadre du précédent rapport sur les prélèvements obligatoires et leur évolution, concerne la structure de financement de notre protection sociale.
On rappellera que l'essentiel du financement de cette dernière repose sur la taxation des revenus, via les cotisations sociales et la CSG, ainsi que le montre le graphique suivant, qui distingue les financeurs de la sécurité sociale :
La structure actuelle de financement de la sécurité sociale
Source : commission
des comptes de la sécurité sociale (septembre 2005)
Dans un contexte de mondialisation de l'économie, il est essentiel de trouver un mode de financement dynamique qui ne pénalise pas l'emploi. Ce point est d'autant plus important que, rappelons-le, la soutenabilité à long terme du financement de la branche vieillesse repose sur une diminution très significative du chômage, permettant une compensation entre les cotisations chômage et les cotisations vieillesse.
C'est la raison pour laquelle votre rapporteur général invite le gouvernement à étudier de manière approfondie les modalités de mise en place d'un mécanisme de « TVA sociale », que votre commission des finances a déjà analysé à plusieurs reprises 18 ( * ) .
* 15 Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles,établissement public qui a « pris le relais » du BAPSA .
* 16 Loi n° 2003-1311 du 30 décembre 2003.
* 17 Loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004.
* 18 Se reporter notamment au rapport d'information n° 52 (2004-2005) de votre rapporteur général sur les prélèvements obligatoires et leur évolution ainsi qu'au rapport d'information n° 416 (2004-2005) de notre collègue Jean Arthuis sur la globalisation de l'économie et les délocalisations d'activité et d'emplois.