2. Donner au ministère de la Santé les moyens d'assumer ses responsabilités, dans le cadre d'une démarche partenariale et contractuelle avec les autres acteurs de la lutte contre le cancer
Pour être efficace, la réaffirmation de la responsabilité de la Direction générale de la santé (DGS) pour la définition et la mise en oeuvre d'une politique nationale de lutte contre le cancer, devra toutefois :
a) s'accompagner de la « remise à niveau » des moyens de la DGS. Un effort a déjà été engagé, au cours de ces dernières années, en ce qui concerne l'administration centrale. Deux points essentiels devront, toutefois, être résolus dans les meilleurs délais, à savoir :
- l'aménagement éventuel des textes statutaires actuellement en vigueur afin de permettre à la Direction générale de la santé de recruter les compétences de haut niveau dont elle a, aujourd'hui, besoin ;
- le renforcement prioritaire des moyens de ses services déconcentrés , dont l'insuffisance entrave, par exemple, le traitement et la « remontée » des données épidémiologiques relatives au cancer.
b) s'inscrire dans le cadre d'une démarche partenariale et contractuelle avec les autres acteurs, indispensables, de la lutte contre le cancer.
Le « réengagement » volontariste de l'Etat en faveur de la lutte contre le cancer ne doit pas se traduire par la définition d'un nouveau « centralisme bureautique » , ne serait-ce qu'en raison du caractère nécessairement pluridisciplinaire et décentralisé d'une politique de lutte contre le cancer prétendant à l'efficacité.
La réaffirmation des responsabilités essentielles de la Direction générale de la santé doit donc s'inscrire dans le cadre d'une démarche :
- partenariale , associant l'ensemble des autres acteurs concernés et, notamment, l'assurance maladie, les centres de lutte contre le cancer, les collectivités territoriales et les associations nationales (Ligue contre le cancer, ARC) ;
- contractuelle , afin, d'une part, de pouvoir regrouper, dans le respect de leur autonomie, tous ces acteurs autour de la réalisation d'objectifs communs et, d'autre part, « d'officialiser » l'engagement financier et administratif de l'Etat à ce sujet ;
- et décentralisée , la politique de lutte contre le cancer ne pouvant être qu'une « politique de proximité », au plus proche du malade, de ses besoins, et de son environnement local. Or, si les outils d'une politique régionale de santé existent depuis les « ordonnances Juppé » de 1996, il apparaît néanmoins nécessaire, s'agissant du cas particulier de la lutte contre le cancer, de procéder à l'évaluation des instances régionales ou locales de la politique de santé publique au regard des exigences d'une politique décentralisée de lutte contre le cancer et identifier, le cas échéant, les adaptations nécessaires pour favoriser la collaboration efficace de l'ensemble des acteurs.
c) surmonter le « cloisonnement » actuel des financements
La lutte contre le cancer fait actuellement intervenir une grande diversité de financements. On peut néanmoins identifier quatre grands « financeurs » (si on laisse de côté les budgets consacrés par l'industrie pharmaceutique à la recherche contre le cancer), à savoir :
- l'Etat,
- l'assurance maladie,
- les associations nationales : la Ligue nationale contre le cancer et l'Association pour la recherche contre le cancer,
- les centres de lutte contre le cancer.
Outre les difficultés, déjà mentionnées, en ce qui concerne l'évaluation exacte du total des moyens financiers mobilisés par la collectivité nationale au titre de la lutte contre le cancer, l'un des obstacles à la mise en oeuvre d'une politique coordonnée en ce domaine, mis en évidence à l'occasion des auditions de la mission, est le « cloisonnement » des financements et, notamment, entre les crédits budgétaires de l'Etat et les ressources de l'assurance maladie.
Afin de surmonter ces cloisonnements, il convient donc de réfléchir aux moyens de parvenir à la définition et à la gestion, au plan régional, d'une « enveloppe cancer » traduisant, notamment, l'engagement financier de l'Etat aux côtés de ses partenaires.
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Le « coût » du cancer pour
l'Etat et l'assurance maladie
- L'Etat (ministère de la santé) Le budget Etat (hors ARH et assurance maladie) : Les moyens budgétaires globaux de la Direction générale de la santé, hors plans tabac et alcool, prévus dans le cadre du Programme de lutte contre le cancer s'élèvent à 26 millions de francs en 2001. Les crédits sont destinés au niveau central : - à la mise en place du dépistage systématique des cancers, qui comprend les campagnes d'information, la formation des professionnels, le développement d'un système d'information, - à la mise en oeuvre de la veille technologique et au soutien de la recherche. Au niveau déconcentré, ils financent le soutien à la mise en place des structures départementales de dépistage. Les moyens se répartissent comme suit : - Chapitre 47.11 « programme de santé publique » Art. 10 : dépenses non déconcentrées 8 millions de francs Art. 20 : dépenses déconcentrées 8 millions de francs - Chapitre 34.98 « moyens de fonctionnement des services » Art. 42 : études et recherches 6 millions de francs Art. 92 : études en service déconcentré 4 millions de francs Les moyens budgétaires consacrés par les établissements financés par dotation globale Compte tenu du mode de financement de ces établissements, le montant total des dépenses liées à l'activité de cancérologie est très difficile à appréhender. Une estimation peut être faite à partir des données du PMSI. Pour 1999 (dernière année disponible), une valorisation de ces activités sur la base de la valeur nationale moyen du point ISA (12,80) aboutit à un montant de près de 4 milliards pour les centres de lutte contre le cancer et de 14 milliards pour les autres établissements financés par dotation globale. Ce montant de 18 milliards de francs ne reflète pas la totalité des dépenses : -. le point ISA ne comprend pas les dépenses dites de structure que l'on peut estimer à 5 % du total des dépenses des établissements ; -. la valeur du point ISA est calculée toutes disciplines confondues, y compris l'activité de consultation. La valorisation des séjours sur cette base est probablement sous-évaluée. L'activité « cancer » repérée est incomplète, elle ne comprend pas les consultations, les soins de suite et surtout une partie de l'activité réalisée dans des services de médecine ou de chirurgie. - L'assurance maladie (CNAMTS) Le « coût global » du cancer pour l'assurance maladie : - pris en charge à 100 % en affection de longue durée (ALD30), - pour les prestations en nature, était de 24 milliards de francs en 1994 (enquête « Dépenses du régime général de l'assurance maladie en 1994 pour les 30 affections de longue durée » publiée dans Santé publique 2000, volume 12, n° 1, p. 5-19). Les autres coûts ne sont pas connus. Le coût de 24 milliards est lui-même à considérer avec prudence en raison de la difficulté pour l'assurance maladie à accéder aux coûts hospitaliers qui ne sont pas liés aux dépenses réelles mais valorisés par un prix de journée. Ce coût comprend les dépenses liées au cancer mais aussi aux affections intercurrentes. LES PROPOSITIONS DE LA MISSION D'INFORMATION * * * 1. Faire de la lutte contre le cancer la priorité d'une véritable politique de santé publique - Eclairer l'opinion publique par de vastes campagnes d'information, cofinancées par l'Etat et les autres acteurs de la lutte contre le cancer. - Définir, dans le cadre d'une programmation pluriannuelle, une véritable priorité de santé publique en faveur de la lutte contre le cancer dont le suivi sera assuré par la Représentation nationale, notamment à l'occasion du débat annuel sur la loi de financement de la sécurité sociale et la loi de finances. - Identifier avec précision, dans l'ensemble des documents comptables et financiers de l'Etat et de la sécurité sociale, les moyens financiers consacrés par la collectivité nationale à la lutte contre le cancer. 2. Donner au ministère de la santé les moyens d'assumer ses responsabilités, dans le cadre d'une démarche partenariale et contractuelle avec les autres acteurs de la lutte contre le cancer. - Réaffirmer la responsabilité du ministère de la santé et, plus particulièrement, de la Direction générale de la santé, dans la définition, la mise en oeuvre et le suivi de la politique nationale de lutte contre le cancer. - Donner à la Direction générale de la santé les moyens d'exercer ses responsabilités, dans le cadre d'une démarche partenariale et déconcentrée avec l'ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer. A cette fin : -. renforcer les moyens de la Direction générale de la santé, et, plus particulièrement, de ses services déconcentrés, -. procéder à l'évaluation des instances régionales ou locales de la politique de santé publique au regard des exigences d'une politique décentralisée de lutte contre le cancer et identifier, le cas échéant, les adaptations nécessaires pour garantir une démarche partenariale et coordonnée de l'ensemble des acteurs concernés, -. réfléchir aux moyens de parvenir à la définition et à la gestion, au plan régional, d'une « enveloppe cancer » traduisant, notamment, l'engagement financier de l'Etat aux côtés de ses partenaires. |