B. UN BILAN FINANCIER TRÈS POSITIF, OBTENU SANS RATIONNEMENT DES SOINS ET SANS DEREMBOURSEMENT
1. Les effets du plan Juppé : de substantielles économies pour l'assurance maladie
Un des axes majeurs du plan annoncé par le Premier
ministre, Alain Juppé, le 15 novembre 1995, était de mettre en
oeuvre une réforme structurelle du système de soins et de
l'assurance maladie qui ne pénalise pas l'accès aux soins.
Les ordonnances du 24 avril 1996 n'ont ainsi comporté aucune mesure de
déremboursement. Elles ont mis en place, dans un contexte de ressources
limitées mais sans rationnement des soins, les instruments juridiques
indispensables pour qu'une offre de soins réformée réponde
mieux aux besoins de la population.
Une étude de l'impact financier du plan Juppé doit inclure
à la fois les mesures immédiates de sauvegarde
décidées au mois de janvier 1996 et celles qui sont comprises
dans les ordonnances d'avril.
Les mesures de sauvegarde concernaient les quatre branches de la
sécurité sociale. Pour la branche maladie, ont été
décidés :
- un taux d'évolution des dépenses pour 1996 identique à
celui de l'indice des prix, à la fois pour la médecine de ville
et l'hospitalisation ;
- pour les médecins du secteur 1, la suspension partielle de la prise en
charge des cotisations famille par les caisses;
- une affiliation fictive et temporaire des médecins du secteur 2 au
régime général (qui exige des cotisations
supérieures à celles demandées par la CANAM, à
laquelle sont le plus souvent affiliés les médecins du
secteur 2) ;
- une contribution exceptionnelle de l'industrie pharmaceutique ;
- une hausse des cotisations sociales versées par les
bénéficiaires de revenus de remplacement, pour rapprocher leur
taux de celui qui est exigé sur les salaires ;
- des économies de gestion demandées aux caisses d'assurance
maladie.
Dans son rapport, la Commission des comptes de la sécurité
sociale ne détaille pas la répartition par branche des
économies réalisées grâce au plan Juppé. Elle
évalue les économies réalisées dans l'ensemble des
branches à 26,7 milliards de francs en 1996 et à 38,1 milliards
de francs en 1997, soit un total de
64,8 milliards de francs en deux ans.
Certes, les économies attendues étaient supérieures,
à savoir 34,2 milliards de francs en 1996 et 56,5 milliards de
francs en 1997, soit un total de 90,7 milliards de francs.
Pour 1996 et la seule branche maladie, la Commission des comptes de la
sécurité sociale explique ce décalage par les rendements
plus faibles qu'attendus de la hausse du taux des cotisations maladie sur les
revenus de remplacement et de la refacturation des frais de recours contre
tiers.
En outre, les cotisations supplémentaires perçues par la CANAM au
titre de l'affiliation des médecins du secteur 2 n'ont été
versées à la CNAM qu'en 1997.
Pour 1997 et toujours pour la branche maladie, la Commission des comptes de la
sécurité sociale explique l'essentiel de l'écart entre
prévisions et résultats par un simple effet d'affichage, les
importantes économies réalisées en 1997, à la fois
pour les dépenses de ville et d'hospitalisation, ayant été
intégrées dans l'objectif national d'évolution des
dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement dans le cadre
de la loi de financement de la société sociale.
En ce qui concerne les frais de gestion des caisses, qui ne sont pas
comptabilisées dans les bilans ci-dessus, il apparaît que les
économies demandées dans le cadre du plan Juppé se sont
traduites par une décélération de leur évolution,
mais pas par leur diminution.
Pour expliquer cet écart, il faut tenir compte des dépenses
nouvelles qui ont été demandées à la CNAM, au
premier rang desquelles figurent celles occasionnées par la diffusion du
carnet de santé.