B. LES MODALITÉS DE FINANCEMENT DES INSTITUTIONS SOCIALES ET MÉDICO-SOCIALES
Le deuxième thème de réflexion porte sur les modalités selon lesquelles sont assurés le financement et la tarification des établissements sociaux et médico-sociaux.
Celles-ci reposent sur la connaissance par l'autorité tarifaire des recettes et dépenses prévisionnelles « justifiées et non excessives » présentées par les organismes concernés.
Cette reconnaissance ouvre droit alors aux organismes à une sorte de droit de tirage pour assurer leur financement soit sous forme de prix de journée pour les établissements relevant du département, soit dans le cadre de dotations mensuelles forfaitisées pour les établissements relevant de l'État.
Le problème est qu'aujourd'hui ce droit de tirage reste valable même si les prévisions initiales sont dépassées sans qu'aucune contrainte ne pèse pour inciter les organismes à maîtriser leurs dépenses dans le cadre d'objectifs préalables, qui ne sont pas reconnus comme opposables par la jurisprudence.
Les structures financées par l'État ou l'assurance-maladie sont « tarifées » par le préfet de département, après allocation de ressources par le préfet de région et cadrage préalable, soit par la loi de finances de l'État, soit par le taux directeur médico-social, soit (à partir de 1997), par la loi de financement de la sécurité sociale.
Depuis plusieurs années, une incohérence se révèle entre la limitation de fait de l'enveloppe de financement nationale et le caractère ascendant d'une procédure budgétaire fondée sur la garantie, sous le contrôle du juge, des « droits acquis » ; la fragilité de la situation a été notamment révélée en 1994 pour les établissements financés par l'État, du fait d'un décalage entre le taux de progression des crédits en loi de finances et le taux directeur médico-social, qui a entraîné une recrudescence des contentieux au titre desquels l'État doit actuellement près de 100 millions de francs pour les seuls CAT.
Dans un contexte de pression structurelle à la hausse des dépenses, cette situation est dangereuse.
Afin d'assurer une prévision et un contrôle plus strict de l'allocation de ressources publiques, l'article 98 du projet de loi de finances rattaché à ce budget prévoit de légaliser, pour les institutions sociales et médico-sociales relevant de l'État, le principe d'enveloppes limitatives de financement arrêtées par le préfet.
Il est à relever que l'incidence financière de ce dispositif est globalement neutre, sachant que les procédures introduites permettent de garantir un meilleur autofinancement des extensions de capacité sociales et médico-sociales, par le biais d'un redéploiement à l'intérieur des enveloppes nationales et d'une allocation des ressources moins basée sur les « précédents ».
L'Assemblée nationale a supprimé cet article dont le principe serait repoussé à la prochaine révision de la loi du 30 juin 1975 afin de laisser à l'Administration un délai pour affiner les critères d'évaluation de l'activité des établissements.
Il semble pourtant que l'affichage d'objectifs clairs soit la meilleure des incitations possibles à l'élaboration d'instruments d'évaluation pertinents.
C'est pourquoi votre commission a adopté un amendement rétablissant l'article 98 en repoussant toutefois la date de son entrée en oeuvre au 1 er janvier 1998 afin de tenir compte de la mise en place de la réforme de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales qui est annoncée pour le printemps 1997.