IV. PRINCIPALES OBSERVATIONS
1. L'accompagnement budgétaire de la réorganisation du système de santé
De nombreuses mesures du budget de la Santé publique et des services communs pour 1997 sont destinées à accompagner la réorganisation profonde du système de soins décidée et mise en oeuvre avec détermination par le Gouvernement.
A cet égard, les deux mesures les plus marquantes sont bien sûr les dotations consacrées pour la première fois en 1997 aux agences régionales de l'hospitalisation et à l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé.
Instaurées par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, les agences régionales auront la difficile mission de répartir chaque année entre les établissements les moyens financiers découlant de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie fixé par le Parlement, et de susciter les restructurations nécessaires.
Les 24 agences régionales sont conçues comme des administrations de mission. La dotation de 98 millions de francs qui leur est allouée en 1997 est donc calculée sur la base moyenne d'une équipe de 7,5 personnes équivalent temps plein par agence, qui semble raisonnable. Par ailleurs, les agences pourront faire appel aux services régionaux du ministère des Affaires sociales et des régimes d'assurance maladie.
L'ANAES, créée par l'ordonnance précitée, aura la mission non moins difficile d'évaluer la qualité et les coûts des services hospitaliers sur une base commune et incontestable. Il s'agit donc d'un acteur stratégique de la politique de rationalisation des modes d'allocation des ressources du système de soins.
La dotation de 35 millions de francs qui lui est allouée en 1997 financera le tiers de son budget prévisionnel évalué à 105 millions de francs, le reste étant apporté par l'assurance maladie.
D'autres mesures nouvelles, plus discrètes, participent également à l'accompagnement de la réforme du système de santé.
Il s'agit des 9 millions de francs prévus pour les études relatives à la réforme de l'hospitalisation publique et privée, qui fait l'objet d'un article 50 nouveau au sein du chapitre 34-94 consacré aux statistiques et études générales.
Il s'agit également de la dotation de 1,360 million de francs prévue pour le groupement d'intérêt public "Carte de professionnel de santé", inscrite sur le même chapitre 47-19 que la dotation des agences régionales de l'hospitalisation. Ce GIP associe le ministère de la Santé et les régimes d'assurance maladie pour le développement de cette carte électronique qui sera complémentaire de la carte de santé VITALE dont disposeront les assurés sociaux.
Il s'agit enfin du renforcement des moyens consacrés au Réseau national de santé publique (RNSP), qui voit sa dotation augmenter de près de 50 % en 1997. Ces moyens supplémentaires permettront à ce groupement d'intérêt public de mettre en place deux cellules inter-régionales supplémentaires, de développer les activités en épidémiologie des problèmes de santé liés à l'environnement, et de mettre en place une surveillance de la maladie de Creutzfeld-Jacob.
Votre rapporteur relève toutefois qu'en dépit de sa forte progression, la subvention au RNSP reste modeste, puisqu'elle se limite à 22,1 millions de francs. Il estime qu'elle pourrait légitimement être accrue dans les années à venir car c'est là une dépense intelligente, de nature à contribuer efficacement à la détermination des priorités de santé publique et au pilotage de notre dispositif sanitaire.
Enfin, d'autres mesures d'accompagnement de la réforme du système de santé s'inscrivent en creux. C'est le cas des subventions d'investissement hospitaliers, qui sont réduites drastiquement : abstraction faite de la continuation des contrats de plan, la seule opération prévue pour 1997 est la mise en place d'unités hospitalières sécurisées à l'usage de la population carcérale, qui relève incontestablement d'une mission régalienne de l'Etat.
Votre rapporteur approuve ce choix sans réserve car, compte tenu de la situation de suréquipement actuelle, il considère que l'Etat ne devrait plus subventionner aucun investissement hospitalier, à l'exception de ceux directement liés à ses missions régaliennes.