Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 : Examen des articles

EXAMEN EN COMMISSION

Réunie le mercredi 8 novembre 2023, sous la présidence de M. Philippe Mouiller, président, la commission procède à l'examen du rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 : Mmes Élisabeth Doineau, rapporteure générale chargée des équilibres généraux, Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie, Marie-Pierre Richer, rapporteure pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, Pascale Gruny, rapporteur pour l'assurance vieillesse, M. Olivier Henno, rapporteur pour la famille, et Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous examinons ce matin le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024. Il s'agit, au regard des politiques et des sommes en jeu, d'un moment important. Ainsi, les objectifs de dépenses sur lesquels nous serons amenés à nous prononcer représentent un montant supérieur à 640 milliards d'euros, soit plus que le budget de l'État.

Je vous rappelle - ou j'indique à ceux d'entre vous qui sont nouveaux - que la procédure d'adoption de cette loi financière diffère de celle des lois « ordinaires ». En particulier, c'est le texte, considéré comme adopté par l'Assemblée nationale, qui sera examiné en séance publique par le Sénat.

Nous allons procéder tout d'abord à une discussion générale, c'est-à-dire, concrètement, une présentation, suivie d'un échange, de la rapporteure générale, puis de chacun des rapporteurs de branche.

Ensuite, nous nous prononcerons sur les amendements proposés par les rapporteurs. Les amendements que nous adopterons seront, non pas intégrés au texte, mais défendus en séance par nos rapporteurs, au nom de la commission.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - J'ai choisi de vous faire une présentation synthétique et didactique, en m'appuyant sur une série de diapositives.

Cette présentation débute par le rappel des trois périmètres des finances sociales en France. Le premier, constituant le « coeur » des lois de financement de la sécurité sociale, comprend les régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Il représente environ 600 milliards d'euros. Le second regroupe les administrations de sécurité sociale (Asso), qui comprennent également la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), l'Unédic, l'Agirc-Arrco ou encore les hôpitaux. Il représente environ 700 milliards d'euros.

Enfin, 900 milliards d'euros sont consacrés, en France, à la protection sociale, si on intègre également les actions menées par l'État et les collectivités territoriales, ainsi que les acteurs privés. Nous ne parlerons pas de ce troisième périmètre, qui n'entre pas dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), mais il est important que vous connaissiez son existence.

Je souhaiterais également m'arrêter un instant sur le cadre juridique, en évoquant brièvement la discussion en cours du projet de loi de programmation des finances publiques (LPFP) pour les années 2023 à 2027. Débutée à l'automne 2022, cette discussion a donné lieu à un rejet du texte par l'Assemblée nationale, suivie d'une adoption par le Sénat dans une version modifiée. L'examen a repris cet automne à l'Assemblée nationale, avec un recours à l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, puis le Sénat a rétabli l'essentiel de son texte, prévoyant une trajectoire plus ambitieuse pour l'ensemble des administrations publiques, avec un déficit représentant 1,7 point de PIB en 2027, contre 2,7 points de PIB dans la version gouvernementale.

Le parcours de la LPFP est donc très chaotique, alors même qu'il s'agit d'un texte important pour nos finances publiques.

Il fixe notamment, pour chaque année jusqu'en 2027, les dépenses des Robss et du FSV, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et le solde des Asso. Par ailleurs, figurent dans le rapport annexé le montant du solde structurel des Asso, le montant des dépenses de l'Unédic ainsi que celui des dépenses des régimes complémentaires de retraite.

La diapositive suivante, présentant le solde des régimes obligatoires de base et du FSV de 2004 à 2027, pourrait se passer d'explications. Qu'observe-t-on ? D'un solde négatif atteignant 25,5 milliards d'euros en 2010 du fait de la crise de la dette, les déficits successifs ont été progressivement réduits jusqu'en 2017 et 2018 pour quasiment atteindre l'équilibre, remontant à peine en 2019 à la suite des mesures prises après le mouvement des « gilets jaunes ». Nous étions bien, à ce moment-là, sur une dynamique de réduction. Puis, avec la crise sanitaire, tous les records ont été battus en 2020, le solde négatif atteignant près de 40 milliards d'euros. Une nouvelle réduction s'est alors opérée jusqu'au déficit de 8,8 milliards d'euros cette année. Nous pourrions penser être en train de revenir à une situation correcte, mais les évolutions que l'on voit poindre sont extrêmement préoccupantes : la situation se dégraderait durablement, jusqu'à présenter, en 2027, un déficit de 17,5 milliards d'euros.

Comment tenir dans la durée ? C'est la question qui se pose, d'autant que ces niveaux de dépenses inégalés ne permettent pas de régler des problèmes désormais récurrents, et le présent PLFSS ne semble pas apporter de réponse.

Mais le paysage a lui aussi changé, car la trajectoire de déficits croissants des Robss et du FSV - le premier périmètre - contraste avec un excédent croissant, désormais très important, du côté des Asso - le deuxième périmètre. Cela ne s'est jamais vu !

J'en viens aux prévisions du PLFSS pour 2024, présentant une évolution d'un déficit des Robss et du FSV de 8,8 milliards d'euros en 2023 à un déficit de 11,2 milliards d'euros en 2024. Bien que globalement vraisemblables, ces prévisions témoignent d'un optimisme évident pour les dépenses d'assurance maladie. Une augmentation de l'Ondam de 3,5 %, au lieu de 2,9 %, majorerait les dépenses de 1,5 milliard d'euros. Nous aurons l'occasion d'en reparler, et chacun pourra aussi regarder les éléments figurant dans le rapport du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, dont certaines des observations ne semblent pas prises en compte dans le PLFSS.

Comme passe-t-on du solde de 2023 à celui de 2024 ?

La croissance spontanée des dépenses avant indexation, à hauteur de 15 milliards d'euros, et l'indexation de ces dépenses sur l'inflation de 2023, à hauteur de 15 milliards d'euros, aggraveraient le déficit de 30 milliards d'euros.

Face à cela, les recettes croîtraient spontanément de 4 %, soit 20 milliards d'euros, auxquels s'ajouteraient les mesures nouvelles sur les dépenses et les recettes, pour, respectivement, 3 milliards d'euros et 4,5 milliards d'euros. Les mesures nouvelles sur les dépenses correspondent, pour l'essentiel, aux 3,5 milliards d'euros d'économies annoncées par le Gouvernement sur l'Ondam. Les mesures nouvelles sur les recettes, quant à elles, sont principalement la hausse du taux de cotisation de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), prévue par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2023, et le transfert de 2,6 milliards d'euros de contribution sociale généralisée (CSG) de la Cades à la branche autonomie.

Si les prévisions pour 2024, bien qu'un peu optimistes, en particulier pour l'Ondam, ne présentent pas d'anomalies majeures, la situation est différente s'agissant de la trajectoire pour 2027. Nous nous sommes donc efforcés d'établir nos propres projections. Nous obtenons pratiquement les même résultats, à condition de neutraliser trois hypothèses : le Gouvernement, comme s'il avait voulu compenser le caractère trop optimiste de ces hypothèses de croissance, a considéré dans le PLFSS que la croissance spontanée des recettes serait nettement inférieure à celle du PIB ; la commission appuie ses projections de croissance sur le consensus des conjoncturistes, ce qui entraîne un écart négatif de 10 milliards d'euros à l'horizon de 2027 ; la commission retient également une augmentation de l'Ondam de 3,5 % par an, au lieu du taux de 3 % dans le PLFSS, entraînant un accroissement du déficit de 2027 de 5,5 milliards d'euros.

Au total, en 2027 le déficit des Robss et du FSV pourrait être de 25 milliards d'euros. Ce scénario montre que l'objectif d'un déficit de 17,5 milliards d'euros en 2027 ne va pas de soi.

Le schéma suivant fait état de l'écart sans précédent attendu en 2027 par le Gouvernement entre ce déficit de 17,5 milliards d'euros pour les régimes obligatoires de base et l'excédent de plus de 30 milliards d'euros pour l'ensemble des administrations de sécurité sociale. La situation est tout à fait particulière et, de nouveau, le scénario gouvernemental semble optimiste puisque, comme nous l'avons vu, le déficit des Robss et du FSV pourrait être supérieur de 7,5 milliards d'euros à la prévision du Gouvernement et que le projet de LPFP prévoit 6 milliards d'euros d'économies réalisées en 2025 sur les Asso, sans que le Gouvernement soit en capacité de fournir des éléments très factuels sur ce point. Le même texte retient, en outre, des hypothèses optimistes pour l'Unédic et les régimes complémentaires de retraite, ce qui pourrait conduire à minorer l'excédent envisagé pour les Asso.

Un dernier graphique présente les transferts de dettes de l'Urssaf à la Cades. Autorisés à hauteur de 136 milliards d'euros par la loi organique du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie, ces transferts ont atteint 20 milliards d'euros en 2020, 40 milliards d'euros en 2021 et en 2022, 27,2 milliards d'euros en 2023 pour une marge restante qui représente 8,8 milliards d'euros.

Le sujet est important. Comme vous le savez, les régimes se financent grâce à l'Urssaf Caisse nationale, qui s'endette à court terme sur les marchés. Pour éviter les dangers inhérents à l'endettement à court terme, on transfère régulièrement de la dette à la Cades, qui, elle, emprunte à long terme. Le plafond de 136 milliards d'euros étant pratiquement atteint, il nous faut agir, sans quoi les déficits de la sécurité sociale viendront s'accumuler à l'Urssaf Caisse nationale. Selon son directeur général, M. Yann-Gaël Amghar, que nous avons auditionné, on ne peut pas précisément définir le seuil à partir duquel la dette de l'Urssaf ne serait plus soutenable. Mais le système, on le voit, est très fragile. La solution naturelle serait donc de transférer la dette supplémentaire à la Cades, ce qui impliquerait de repousser l'échéance de 2033, qui est de nature organique.

En conclusion, les amendements que je vais vous proposer avec les différents rapporteurs de branche viseront à adopter une approche responsable, consistant à rétablir les articles obligatoires des lois de financement de la sécurité sociale, à marquer notre refus de l'annexe A qui est, à la fois, sans ambition et optimiste, à avancer des propositions pour une meilleure maîtrise des dépenses, avec, notamment, un renforcement du contrôle du Parlement sur les dépenses de santé et de la lutte contre la fraude. Il s'agit pour nous de sauvegarder le bien commun qu'est notre système de sécurité sociale, ce qui implique de faire preuve de sobriété et de responsabilité.

M. Bernard Jomier. - Le Gouvernement, nous y reviendrons longuement en séance, nous propose en fait une perspective de déficit infini pour la sécurité sociale, ce qui est une complète nouveauté. Je n'ai pas souvenir d'un seul gouvernement prévoyant un accroissement des déficits à cinq ans, sachant que, comme cela a été rappelé, les comptes ont été ramenés quasiment à l'équilibre en 2018. Certes, il y a eu la crise sanitaire, mais nous en sommes sortis...

Cette situation est parlante sur le plan politique : elle montre que le Gouvernement est dépassé par l'évolution des comptes sociaux, notamment par celle de l'Ondam, qui le conduit cette année, pour la première fois, à envisager une contraction de l'offre de soins. Croissance de la demande et contraction de l'offre : cela engendrera inévitablement un effet de pénurie.

Nous débattrons également en séance de la deuxième grande masse de la dépense sociale : les retraites. Nous avons constaté, lors de la réforme des retraites, une certaine variabilité dans les montants financiers annoncés. Or certains chiffres communiqués dans le PLFSS suscitent des réserves : ils ne correspondent pas à ceux qui ont été avancés au moment de cette réforme.

Tout cela, à nouveau, donne l'impression d'un défaut de pilotage du système de protection sociale, alors même qu'un Ondam dépassant 250 milliards d'euros ne suffit pas à enrayer la dégradation de certains indicateurs de santé ou les difficultés rencontrées par les systèmes ambulatoires et hospitaliers. Dans une telle situation d'échec, on pourrait changer d'orientations politiques ; le Gouvernement ne propose rien de tel, tout comme rien n'est sorti du Conseil national de la refondation.

L'échec est profond. Cette perspective de déficit infini est désespérante pour la population et, évidemment, n'est pas sans sens politique : il s'agit de dire que le système coûte trop cher et qu'il faut réduire la dépense, tout en refusant d'affronter la question des recettes.

M. Olivier Henno. - Je remercie la rapporteure générale Élisabeth Doineau pour la clarté de son exposé.

Ce PLFSS cumule de nombreux handicaps. Il s'agit a minima d'un texte de transition, à un moment où le déficit s'accroît - et, si j'ai bien compris, l'objectif de 17,5 milliards d'euros en 2027 est une perspective optimiste -, tout comme l'insatisfaction des Françaises et des Français sur la qualité et la pertinence de leur système de santé.

Pourquoi en sommes-nous là ? Face aux difficultés que nous rencontrons, la seule chose à faire est de mettre en oeuvre des réformes structurelles. Or on se contente depuis trop longtemps de petites évolutions, menées à coup de propositions de loi. Une trop longue politique du rabot ou le manque de courage politique finissent toujours par engendrer une forme de pénurie, indépendamment des moyens consacrés. C'est exactement la direction que nous prenons.

C'est d'autant plus grave que nous changeons d'époque, après avoir vécu un moment incroyable où l'on s'enrichissait en s'endettant. Il y a une forme d'irresponsabilité à s'endetter aujourd'hui, dans le contexte actuel, tout en reportant le financement de cette dette sur les générations futures.

Certes, le PLFSS n'est pas le bon véhicule pour envisager des réformes structurelles ; il en révèle néanmoins toute l'urgence.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je remercie la rapporteure générale Élisabeth Doineau pour l'extrême pédagogie de son exposé, décrivant très bien la situation.

Partageant les points de vue tout juste exprimés, je ne sais pas vraiment comment qualifier ce PLFSS, qui me semble très représentatif d'une gestion au fil de l'eau de la sécurité sociale.

Effectivement, il y a certainement besoin de réformes structurelles. Certains préconisent de se limiter à une seule caisse et de supprimer les caisses complémentaires, dont la gestion, outre les cotisations supplémentaires, se révèle plus coûteuse que celle de la sécurité sociale.

Cela pose la question de la bonne utilisation de l'argent disponible. Il y a, par exemple, un hôpital qui, sans déroger au cadre actuel de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi HPST, fonctionne parfaitement bien : c'est celui de Valenciennes.

J'ai moi aussi quelques propositions à avancer.

Quand, on le sait, les diverses fraudes sociales se chiffrent en milliards d'euros, le Gouvernement ne propose de récupérer que 800 millions d'euros. Soyons plus offensifs et volontaristes dans ce domaine !

Par ailleurs, on constate entre 20 % et 25 % d'actes redondants ou inutiles, ce qui représente des sommes faramineuses. J'ai bien conscience que, du jour au lendemain, on ne pourra pas récupérer toutes ces sommes, mais il faut agir dans ce domaine. Je proposerai donc également un rattrapage sur les objectifs affichés.

Dans le domaine des retraites, faire les poches de l'Agirc-Arrco, comme le Gouvernement en a eu l'idée, n'est pas très sympathique. Compte tenu de la très bonne gestion de cette caisse, j'ai proposé en forme de provocation, pendant la discussion sur la réforme des retraites, qu'on lui confie la gestion de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav). Avant, il y aurait peut-être un swap à faire : on baisserait la cotisation Agirc-Arrco des employeurs, en accroissant leur cotisation à la Cnav. Ce système permettrait de récupérer plusieurs milliards d'euros.

Dernier point, quand on cumule 2,5 milliards d'euros d'excédents pour la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), certes dus au transfert de 0,15 point de CSG, il devient urgent d'en mobiliser une partie pour combler les déficits de certains établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou associations d'aide à domicile.

Mme Céline Brulin. - Les projections de la commission sont encore plus inquiétantes que celles du Gouvernement et nous invitent à une approche « responsable », pour reprendre les termes de Mme la rapporteure générale, tout en orientant les pistes du rapport quasiment exclusivement vers la lutte contre la fraude ou une meilleure maîtrise de la dépense. Évidemment, il ne faut pas hésiter s'il y a matière à lutter contre la fraude, mais on ne comblera pas les déficits envisagés, même en récupérant 1 milliard d'euro par an.

Nous sommes donc tout à fait favorables à des réformes structurelles, dont le but pourrait être, aussi, d'élargir le périmètre des recettes. Parce que nous allons vers un accroissement des dépenses de protection sociale, ne serait-ce que du fait de l'évolution de la pyramide des âges, cette piste devrait être davantage explorée.

Dans leur grande majorité, les dépenses liées à la crise sanitaire ont été supportées par la sécurité sociale. Peut-être faudrait-il aussi le prendre en compte, dans un contexte où de nombreux efforts sont demandés aux Français. Est-ce une approche « responsable » que de leur en demander encore plus ?

Face à la situation des Ehpad, qui vient d'être évoquée, à l'évolution des indicateurs de santé, à la pénurie de médecins ou aux fermetures récurrentes de certains services essentiels comme les services d'urgence, on ne peut pas non plus exclure d'aller chercher de nouvelles recettes.

Vous ne serez pas surpris de mes propos : nous faisons les mêmes constats que vous quant à la situation, mais nous pensons qu'il faudrait ouvrir un débat de société sur les modalités de financement de la protection sociale, envisageant l'ensemble des pistes sans se restreindre à certaines dont l'effet, encore une fois, risque d'être extrêmement limité.

Mme Véronique Guillotin. - Je remercie à mon tour Mme la rapporteure générale pour sa présentation extrêmement pédagogique.

Le PLFSS est toujours un exercice complexe, car nous examinons une masse sur une année donnée, mais il présente l'intérêt de nous permettre de dresser des constats. Celui que nous faisons aujourd'hui est douloureux : nous ne pouvons que constater la façon dont, structurellement, nous creusons le déficit.

Effectivement, il faut regarder des deux côtés de la balance. Mais ne nous voilons pas la face : la population vieillissant, les dépenses de santé vont continuer à croître et, si les recettes augmenteront peut-être sous l'effet de la dynamique économique, une difficulté structurelle persiste.

Peut-être y a-t-il néanmoins quelques pistes, notamment, en effet, sur l'utilisation de l'argent. Cette observation m'amène à évoquer le phénomène de « suradministration » et le financement de la sécurité sociale. Voilà des années, en particulier, que nous effleurons l'idée d'un système unique. Nous parlons aussi régulièrement de la gestion des hôpitaux, mais toujours au doigt mouillé, en manquant de chiffres précis et d'évaluations. Combien coûte cette gestion, ou encore celle des agences ? Pour quelle efficience ? Nous avons, je crois, un travail important à mener sur ces sujets, car nous sommes à la croisée des chemins.

M. Alain Milon. - Étant en accord avec tout ce qui a été dit, je voudrais néanmoins rappeler que nous portons tous, depuis des décennies, la responsabilité de la situation actuelle, car nous avons tous, à un moment ou un autre, voté les budgets de la sécurité sociale. Maintenant, nous évoquons la nécessité de réformes structurelles. J'espère que nous pourrons y travailler et que nous aurons, à l'avenir, des PLFSS beaucoup plus structurants pour notre système de santé.

Je ne voterai pas ce texte - c'est le troisième ou quatrième PLFSS que je ne vote pas -, tout en vous demandant de réfléchir à la situation de la sécurité sociale : des économies s'imposent au niveau des dépenses, certainement peut-on chercher des recettes supplémentaires, mais il faudrait aussi réfléchir à la restructuration complète du financement de la sécurité sociale et du système de santé sur notre territoire. Dans un premier temps, il faudrait se dire que la santé sera mieux gérée au niveau local qu'au niveau national et, pour reprendre les idées défendues par Alain Vasselle et, à l'instant, par Jean-Marie Vanlerenberghe, faire en sorte que la gestion paritaire ne disparaisse pas dans le temps.

M. Daniel Chasseing. - Je voudrais à mon tour remercier Élisabeth Doineau pour son exposé et les perspectives qu'elle nous a présentées, faisant apparaître, pour 2027, un déficit certainement beaucoup plus important que celui qui figure dans les prévisions du Gouvernement.

Effectivement, nous avons tous une part de responsabilité... Ainsi, les limitations apportées à la progression de l'Ondam entre 2012 et 2017 ont privé les hôpitaux d'investissements nécessaires.

Certes, un effort important est demandé à nos concitoyens. Mais la sécurité sociale est la colonne vertébrale de notre République et, s'il faut en modifier la gestion, tout n'est pas fichu, avec de bons fonctionnements constatés dans certains hôpitaux ou certains territoires.

Je reprendrai donc la conclusion de la rapporteure générale : faisons en sorte, ensemble, de sauvegarder notre sécurité sociale ; c'est notre bien commun !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le Conseil national de la refondation, c'est vrai, n'a pas été à la hauteur des espoirs suscités et nous nous accordons tous sur le fait qu'il faut sauver notre système de sécurité sociale, particulièrement notre système de santé. Nous aurons donc des débats nourris en séance, et c'est heureux.

Avec ma présentation, j'ai voulu vous livrer une image factuelle, retranscrite sous la forme de graphiques, des éléments qui nous sont donnés, et ce pour contribuer à la construction de votre connaissance du périmètre et du contexte. Il y a donc une forme de sincérité dans cet exercice.

Vous avez orienté nombre de vos interventions sur l'assurance maladie, qui cumule le plus fort déficit.

Comme le dit l'adage, « gouverner, c'est prévoir ». Or, nous avons effectivement l'impression d'une gestion au fil de l'eau. Certes, les crises se succèdent : crise de la dette, crise sanitaire, inflation. Mais il faut savoir anticiper les coups et préparer l'avenir.

Ce qui donne un sentiment de vertige, c'est l'annonce de déficits chroniques auxquels on n'apporte aucune réponse. On pourrait presque se satisfaire du déficit de 8,8 milliards d'euros de 2023, qui donne l'impression d'un coup d'arrêt, mais il y a tout ce qui se dessine ensuite. Cette fuite en avant est assez désastreuse pour l'avenir et, comme l'a souligné Bernard Jomier, le Gouvernement semble dépassé par l'évolution des comptes sociaux.

Autre élément notable, les trajectoires à moyen terme se dégradent d'année en année. À chaque fois, on en rajoute un peu et l'écart se creuse encore entre les exercices. L'inflation, par exemple, n'a pas été prise en compte à sa juste mesure et les soins de ville ont augmenté plus que prévu. Que fait-on par rapport à tout cela ?

Cela a été dit également, alors que l'Ondam progresse et que les déficits se creusent, les indices de santé se dégradent et le défaitisme se répand parmi les personnels des établissements de santé et des Ehpad. Des mesures très positives de revalorisation des salaires ont été prises, même si cette évolution a été quelque peu spasmodique, avec les oubliés du Ségur de la Santé. Ces revalorisations pèsent aussi dans le budget de l'assurance maladie, mais la nette augmentation du taux de croissance annuel moyen des dépenses de l'Ondam traduit les effets de l'inflation et du rythme des dépenses des soins de ville.

Des réformes structurelles seraient nécessaires. C'est évident ! Nous devrons effectivement débattre, en séance, de la façon dont nous pouvons réduire les dépenses et augmenter les recettes. Mais il faut aussi réfléchir à l'efficience des dépenses.

Je rappelle que pour couvrir l'équivalent d'un tiers de la dette des hôpitaux, 13 milliards d'euros ont été transférés à la Cades en 2020. Pourtant, ce n'était pas forcément à la sécurité sociale d'assurer la reprise de la dette de biens de l'État. La vérité, c'est que depuis les emprunts toxiques, les hôpitaux traînent un boulet et n'ont pas investi suffisamment, d'où la situation déplorable dans laquelle nous nous trouvons.

Gestion au fil de l'eau : c'est bien l'expression qui convient pour ce PLFSS. Je remercie aussi Jean-Marie Vanlerenberghe d'avoir mentionné les efforts réalisés à l'hôpital de Valenciennes. Pourquoi cet exemple n'est-il pas repris ailleurs ?

Notre collègue a également exposé quelques propositions de la Cour des comptes, notamment en matière de lutte contre la fraude. À l'heure actuelle, les sommes recouvrées avoisinent 1,3 milliard d'euros et la synthèse des objectifs affichés par le Gouvernement suggère un objectif global d'environ 3,3 milliards d'euros à l'échéance de 2027. Pouvons-nous proposer plus ? Nous en débattrons. À cet égard, j'entends bien la remarque de Céline Brulin : certes, il ne faut pas concentrer tous les efforts sur la lutte contre la fraude, mais nous avons des marges de progression dans ce domaine.

S'agissant des actes redondants, quand j'emploie les termes « responsabilité » et « sobriété », je mets les efforts à faire aussi bien sur le compte de nos concitoyens que sur celui des professionnels de santé ou de tous ceux qui sont en charge de la sécurité sociale. Parfois, nos concitoyens se comportent en consommateurs de la santé. Cela doit être un point d'attention : le système doit être orienté vers les plus fragiles et chacun doit être soucieux de ne pas surcharger sans raison les services de santé. Le développement du dossier médical partagé (DMP) est absolument impératif pour éviter les abus.

La proposition de faire évoluer la gestion de la Cnav vers le modèle de l'Agirc-Arrco revêt une certaine justesse et nous pourrons discuter, aussi, de la proposition de swap. Cela étant, le Gouvernement entendait, lui, faire les poches de l'Agirc-Arrco, et nous n'y sommes pas favorables.

Je confirme que, d'après les informations fournies par la Fédération hospitalière de France (FHF), 80 % des Ehpad seraient en difficulté. C'est effrayant ! Certaines structures en sont à faire des choix : une fois leurs salariés payés, elles n'ont plus les moyens de payer leurs fournisseurs. Un fonds d'urgence de 100 millions d'euros a été annoncé par le Gouvernement, mais il est bien en deçà des besoins. Certains départements acceptent localement de doubler la mise. Cela me semble une bonne chose : les collectivités territoriales peuvent, elles aussi, faire quelques efforts.

Les projections sont plus qu'inquiétantes, a souligné Céline Brulin. C'est précisément pour cette raison que j'ai voulu vous montrer les graphiques que nous pouvions tirer de la lecture des annexes. Face à cela, les propositions des uns et des autres varieront et votre groupe, madame Brulin, suggérera très probablement d'aller ponctionner d'autres caisses que celles que le Gouvernement prévoyait de ponctionner. Toutefois, toutes les propositions sont bonnes à entendre. En tout cas, la situation actuelle appelle les efforts de tous.

Je reconnais que les Français ont l'impression de faire des efforts, notamment du fait des inégalités en termes d'accès aux soins. Mais les difficultés que nous rencontrons dans ce domaine ne peuvent se régler d'un coup de baguette magique. C'est également un débat intéressant que nous pouvons avoir.

S'agissant de la gestion des hôpitaux, j'indique que nous examinerons un article relatif à une révision de la tarification à l'activité (T2A) pour la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO). Mais, une fois encore, cet article est peu explicite et il nous faudra des explications.

Alain Milon évoque une responsabilité partagée : c'est aussi pour cette raison que je parle, moi, d'efforts partagés. Il y a en effet des réformes structurelles à mener, peut-être même une restructuration complète à envisager. On peut s'interroger, par exemple, sur le bien-fondé de l'Ondam.

Enfin, on s'aperçoit que l'augmentation du déficit proviendrait essentiellement de la branche vieillesse.

Je voudrais clore cette série de réponses sur une note positive. Comme l'a dit Daniel Chasseing, tout n'est pas fichu ! Nous connaissons tous des personnes qui sont ou ont été prises en charge par les services de santé et les établissements médico-sociaux, et nous devons saluer les compétences et les efforts mis en oeuvre par l'ensemble des personnels pour les accompagner au mieux pendant ces périodes.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - Je remercie Élisabeth Doineau pour la note optimiste de la fin de son intervention. Je vous avoue, mes chers collègues, qu'en tant que rapporteure pour la branche assurance maladie, je me désespère parfois un peu - notamment de voir un texte dit budgétaire qui n'en a pas la rigueur !

Après le tableau global qui vient d'être présenté, je commencerai donc par évoquer les dépenses de la branche maladie.

Le déficit de celle-ci devrait s'établir l'an prochain à 9,3 milliards d'euros, soit quasiment le montant prévu pour cette année. Manifestement, nous devons désormais nous y habituer, la projection de l'annexe A annonçant un déficit de l'ordre de 9,6 milliards d'euros en moyenne, chaque année, jusqu'en 2027.

Je tiens à faire deux remarques sur ce déficit.

La première concerne l'actualisation de la projection du Gouvernement. L'embellie annoncée par ce dernier dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, avec un déficit réduit à « seulement » 3 milliards d'euros en 2026, a fait long feu. Nous l'avions considérée comme fortement douteuse l'an passé, il aura fallu moins d'un an pour nous donner raison.

La seconde tient au montant lui-même. Pour rappel, le déficit de la branche s'élevait à 1,5 milliard d'euros en 2018. Certes, la crise a bouleversé ces comptes, mais, malgré des dépenses liées à la covid-19 désormais résiduelles, l'équilibre n'est pas revenu. La branche a connu ce que je considère comme un « saut de base » des dépenses, notamment avec le Ségur de la santé. Surtout, aucun horizon de rétablissement de la situation financière n'est même suggéré par le Gouvernement dans l'annexe A.

Cette démarche n'est pas responsable. J'insiste, ces montants sont tout à fait vertigineux : de 2023 à 2027, la branche maladie aura accumulé à elle seule davantage de déficits que la sécurité sociale n'en portait en 2019. Soyons honnêtes, des choix difficiles nous attendent, en recettes comme en dépenses, si nous voulons assurer la soutenabilité de notre système de soins.

J'en viens naturellement à l'Ondam 2024, qui nous est proposé à 254,9 milliards d'euros. C'est, là encore, un montant qui laisse sans voix : il représente plus de la moitié du budget de l'État.

Pourtant, mes chers collègues, je ne peux cette année encore que reconduire les regrets maintes fois formulés par notre commission, à savoir que le découpage de l'Ondam, avec deux enveloppes principales de plus de 100 milliards d'euros, ne permet nullement d'apprécier l'évolution des dépenses ni d'en sanctionner la répartition et la finalité. Ce format n'est plus démocratiquement tenable pour approuver ce qui constitue, le ministre de la santé l'a lui-même reconnu, une autorisation parlementaire de dépenses.

J'en veux pour preuve également les hypothèses de construction de l'Ondam, leur opacité et leurs incertitudes. Ainsi nous a-t-on annoncé 800 millions d'euros d'économies grâce à un doublement des participations forfaitaires et franchises, avant de feindre de reculer dès le lendemain - j'y reviendrai. Nous avons sollicité des informations sur ce point, mais n'avons obtenu aucune réponse du Gouvernement.

Qu'attendre de ces 255 milliards d'euros de dépenses ? Hélas, nous devons encore constater que cet effort financier n'apporte malheureusement pas à notre système de soins les moyens lui permettant de répondre aux attentes de la population. L'Ondam permet-il de valoriser suffisamment les soins de ville, dans un contexte démographique tendu ? L'Ondam permet-il de financer correctement l'accès des Français aux médicaments innovants ? L'Ondam permet-il de donner aux hôpitaux les moyens de leur transformation et de redonner confiance à des soignants confrontés aujourd'hui à une perte de sens ?

À l'évidence, non ! Malgré une annexe bavarde, le Gouvernement peine à justifier ce montant. Surtout, comment estimer l'Ondam 2024 juste, alors que l'Ondam 2023, qui lui sert de base, ne paraît pas sincère et que ce niveau de dépenses ne suffit pas à éviter un déficit des hôpitaux avoisinant 1 milliard d'euros en 2022 ?

C'est pourquoi il ne m'apparaît aujourd'hui pas possible de vous proposer d'adopter l'Ondam 2024.

Ce bilan financier réalisé, il me faut désormais vous présenter ce que nous appelons les articles « de lettres ».

Nous avons déploré au cours de l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, voilà à peine deux semaines, l'absence de projet de loi santé. Le ministre nous a alors répondu que, chaque année, le projet de loi de financement de la sécurité sociale constituait, en substance, la loi santé que nous attendions...

Pourtant, une nouvelle fois, celui-ci ne porte pas l'esquisse d'une stratégie ambitieuse pour répondre aux défis de notre système de santé. Il comprend de nombreux articles, encore, mais peu structurants, et ce pour la simple raison que le PLFSS est un texte budgétaire, et rien d'autre !

Je commencerai par une série de mesures qui relèvent, comme j'ai pu le dire parfois, de « bons sentiments » sans pouvoir prétendre à une efficacité bouleversante. Certaines mesures ont un impact financier si faible ou indirect qu'elles pourraient même constituer des cavaliers sociaux.

Sur les soins de ville et en matière de prévention, la priorisation des mesures opérée par le Gouvernement a de quoi laisser songeur, voire dubitatif, au regard des besoins de notre système de santé et de la dégradation de l'accès aux soins. Ainsi, près de 100 millions d'euros seront consacrés en 2024 à la prise en charge des protections menstruelles réutilisables pour tous les jeunes de moins de 26 ans. Cette mesure n'est évidemment pas dépourvue d'intérêt, mais elle peut interroger en opportunité dans le contexte financier que je viens de présenter. Le dépistage systématique du cytomégalovirus, à l'article 20 ter, ne fait quant à lui pas l'objet d'une recommandation des autorités sanitaires et son impact financier n'a pas été évalué.

L'article 22 ter autorise les professionnels de santé des établissements scolaires à orienter des élèves vers les psychologues du dispositif Mon soutien psy. Sous des réserves tenant à la capacité du dispositif à répondre à de nouveaux adressages, je vous inviterai à adopter cet article, qui s'inscrit dans le plan de lutte contre le harcèlement scolaire.

L'article 24 permet la participation des chirurgiens-dentistes à la régulation de la permanence des soins dentaires. Ce dispositif tire les conséquences d'une expérimentation « article 51 » dont le premier bilan met en avant l'aspect bénéfique. La régulation par les chirurgiens-dentistes régulateurs au sein des services d'aide médicale urgente Samu-Centres 15 permet de dégager du temps pour les médecins régulateurs et de réduire le nombre de patients orientés vers les chirurgiens-dentistes de garde. C'est pourquoi je vous inviterai à soutenir ces dispositions.

Au rang, toujours, des mesures diverses, citons l'attribution d'une présomption de droit à la complémentaire santé solidaire avec participation pour certains bénéficiaires de quatre minima sociaux, dont l'allocation aux adultes handicapés (AAH). Il s'agit là d'une mesure pertinente pour lutter contre le non-recours, mais dont on pourra regretter l'entrée en vigueur tardive, échelonnée jusqu'en 2026.

Il en va de même des dispositions permettant aux pharmaciens de prescrire des médicaments après la réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique (Trod). Utile pour améliorer l'accès aux soins dans certains territoires où trouver un médecin est devenu difficile, cette nouvelle compétence ne résoudra toutefois pas les difficultés démographiques structurelles auxquelles nous sommes confrontés. L'article 25 se limitera, de fait, aux antibiotiques utilisés dans le traitement de l'angine bactérienne ou de la cystite.

En matière d'organisation des soins, la mise en place à l'article 26 sexies, par les agences régionales de santé (ARS), de parcours permettant de renforcer l'accompagnement des femmes confrontées à une dépression du post-partum n'aura, a priori, pas davantage d'effet structurant à court terme. De même pour les réponses pédiatriques et psychiatriques spécifiques prévues à l'article 26 quinquies dans l'organisation du service d'accès aux soins (SAS).

Enfin, l'article 27 bis supprime le délai de carence en cas d'interruption médicale de grossesse. Il s'agit du corollaire logique à la mesure du même ordre adoptée par le Parlement au printemps dernier pour les fausses couches, au regard des souffrances physiques et psychologiques qui peuvent y être associées.

J'en viens maintenant à ce que le Gouvernement considère comme les mesures phares du texte.

La première a beaucoup fait parler. Face au dynamisme des dépenses d'indemnités journalières (IJ) maladie, qui ont augmenté de moitié depuis 2010, des mesures complémentaires d'encadrement des arrêts de travail étaient attendues.

L'article 27 propose d'étendre les procédures de contrôle de prescriptions d'arrêts de travail - mise sous accord préalable et mise sous objectifs - aux centres de santé et aux sociétés de téléconsultation. Comme pour les professionnels de santé libéraux, ces procédures se déclencheraient lorsque le nombre de prescriptions d'une société ou d'un centre dépasse le nombre moyen observé pour les autres structures. Il s'agit surtout de réguler les sociétés ayant une politique générale de « surprescription ».

Ce même article vise également à réformer le circuit de contrôle du versement à bon droit des indemnités journalières. En l'état du droit, l'employeur, versant des indemnités complémentaires à son salarié en arrêt de travail, peut mandater un médecin contrôleur afin de s'assurer de sa justification médicale. Si ce médecin estime la prescription injustifiée, il transmet son rapport au service du contrôle médical de l'assurance maladie, qui, après examen du dossier, peut demander à la caisse d'interrompre le versement des indemnités journalières.

Le dispositif ici proposé rend automatique la suspension des IJ à compter de la réception de ce rapport par le service du contrôle et de la notification à l'assuré social. Cette suspension est toutefois entourée de certaines garanties : elle ne peut intervenir sans examen médical du médecin contrôleur ou du service du contrôle médical. En outre, ce service disposerait toujours de la possibilité de s'autosaisir ou bien de réexaminer le dossier sur demande de l'assuré. Compte tenu de l'enjeu attaché à la régulation des dépenses d'indemnités journalières, je vous proposerai d'adopter ces dispositions, qui permettraient de réduire les pertes de temps pour le service du contrôle médical.

Le Gouvernement prévoit également, à l'article 28, de limiter à trois jours la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation, mesure bienvenue compte tenu des abus avérés dans un cadre jusqu'alors trop permissif. Les arrêts de travail téléprescrits par le médecin traitant et, en cas d'adoption de l'amendement que je vous soumettrai, par la sage-femme référente ne seraient toutefois pas concernés par cette restriction, ce qui semble opportun eu égard aux fonctions de suivi qui leur incombent.

En matière de prévention, on peut se réjouir du déploiement d'une campagne de vaccination contre le papillomavirus humain auprès des collégiens. La France accuse un retard important comparativement à d'autres pays en la matière. La prise en charge intégrale de cette vaccination contribuera certainement au succès de la mesure.

Je vous proposerai également de soutenir les dispositions de l'article 22, visant à favoriser l'organisation d'expérimentations en santé et à permettre l'inscription dans le droit commun des innovations qui ont fait la preuve de leur utilité. Le cadre juridique nouveau permettra, en effet, d'organiser de manière pérenne des parcours coordonnés renforcés, mobilisant plusieurs professionnels de santé et fondés sur un financement forfaitaire. Ils permettront un meilleur suivi de certaines maladies chroniques et la prise en charge d'actes de prévention habituellement non remboursés, tels que l'activité physique adaptée.

Une autre mesure érigée en étendard de ce PLFSS est la réforme du financement de l'hôpital.

Vous le savez, le Président de la République a annoncé tambour battant, en janvier dernier, une réforme d'ampleur et la « sortie de la T2A », avec pour échéance rien de moins que ce PLFSS. Nous voici donc à devoir examiner une réforme qui concerne un champ d'activité, « médecine-chirurgie-obstétrique », représentant 75 milliards d'euros de dépenses, soit le coeur de l'activité des établissements de santé, avec, à la clé, un calendrier précipité de mise en oeuvre. Les réformes de la psychiatrie et des soins médicaux et de réadaptation (SMR) auraient pourtant dû vacciner le Gouvernement...

Cette réforme est attendue et, reconnaissons-le, elle est nécessaire. Nous l'avons régulièrement dit dans cette commission, et la commission d'enquête sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France, dont la rapporteure était Catherine Deroche et le président Bernard Jomier, l'a bien exposé l'an dernier : la tarification à l'activité était nécessaire, mais elle montre des limites importantes, qu'il faut corriger.

Pour autant, cet article est pour moi une immense déception, car, derrière les annonces, cette réforme est une coquille vide. L'article 23 couvre 16 pages et plus de 200 alinéas, pour quelques paragraphes réellement nouveaux. Le fait est que le Gouvernement a réalisé ici une formidable opération de chamboule-tout législatif à droit quasi constant, dont la principale prouesse est d'avoir « rangé » en trois compartiments les modalités de financement du MCO. Il ne crée ainsi pas réellement de nouvelles modalités, mais classe, pour l'essentiel, des éléments existants. Le principal apport est néanmoins constitué par les dotations socles.

Ces trois compartiments sont cohérents sur le principe : les tarifs devraient couvrir les soins dits « protocolés » ; les objectifs de santé publique et de qualité seraient financés par des dotations ; enfin, les missions spécifiques dont les charges de structure ne peuvent être couvertes par l'activité - soins non programmables, soins critiques - feront également l'objet de dotations.

Je ne peux que déplorer l'absence, dans le texte, d'éléments pourtant cruciaux. Je pense aux finalités claires et au champ des activités qui verront leur financement évoluer, tout d'abord. Le Gouvernement lance des chantiers techniques sans que la question des activités de maternité ou de pédiatrie, par exemple, soit arbitrée. Mais aussi, et c'est le comble pour une réforme du financement, aucune évaluation de l'impact financier n'est livrée par le Gouvernement. Pas un mot non plus sur la régulation des dépenses, quand le principal problème de la T2A était non pas de lier activité et financement, mais de servir d'outil de maîtrise de l'Ondam...

En creux, le Gouvernement reconnaît que toute la réforme se fera à enveloppe constante. Elle conduira donc inévitablement à des effets redistributifs, qui ne sont pourtant aucunement anticipés. Je vois là un risque majeur pour la conduite de la réforme.

Mes chers collègues, cette improvisation n'est pas raisonnable. Je ne peux me résoudre à vous proposer de donner un blanc-seing au Gouvernement pour une réforme dont tout reste à définir. Je ne peux me résoudre non plus à vous proposer de jouer aux apprentis sorciers avec l'hôpital. C'est pourquoi je vous proposerai de reporter cette réforme au 1er janvier 2028 et de prévoir une expérimentation de trois ans, à partir de 2025. Celle-ci permettra d'évaluer les effets « en vie réelle » du modèle cible et les ajustements qui seront nécessaires. Pour les prochaines années, la priorité est de donner aux établissements les moyens de retrouver un juste niveau d'activité pour appréhender la réforme sur des bases solides.

Le dernier volet de mesures phares vise les produits de santé.

L'article 32 renforce le statut des préparations hospitalières spéciales, créé en 2022, et consacre celui des préparations officinales spéciales. Ces dispositions reprennent une recommandation de la commission d'enquête du Sénat sur les pénuries de médicaments et devraient permettre une meilleure implication des pharmaciens d'officine. Je vous proposerai, en conséquence, de les soutenir.

L'article 33 vise à offrir au Gouvernement trois nouveaux outils pour maîtriser le volume de prescription et de délivrance de médicaments en période de rupture. Si le recours aux ordonnances de dispensation conditionnelle comme la limitation des prescriptions par téléconsultation pourraient s'avérer efficaces, je vous proposerai, en revanche, de supprimer de cet article les dispositions relatives à la dispensation à l'unité.

Concernant, encore, les pénuries de médicaments, je vous proposerai également d'adopter l'article 36, qui transpose au secteur la « loi Florange », avec, le cas échéant, une possibilité de reprise de production par un établissement pharmaceutique public.

Si la réforme de l'accès précoce prévue à l'article 35 n'est pas dépourvue d'ambition, le régime temporaire et dérogatoire de prise en charge créé pour les médicaments non inscrits sur la liste en sus dans l'attente de données supplémentaires au terme de leur autorisation d'accès précoce verra son efficacité conditionnée à l'attractivité du dispositif pour les industriels. En ce sens, je vous proposerai un amendement qui fixera des modalités de prise en charge plus équilibrées. Ce dispositif fera oeuvre utile, en construisant les conditions de la continuité de la prise en charge thérapeutique des patients concernés. Quant à l'accès compassionnel, il n'est modifié qu'à la marge, pour corriger ce qui s'apparente à une incohérence dans son articulation avec l'accès précoce.

Sur ce texte, encore, je ne peux que regretter la méthode du Gouvernement.

Avancer en dehors du champ de la négociation conventionnelle est devenu, par exemple, une habitude regrettable. Pourtant, ce défaut réitéré de concertation nuit à la qualité du dialogue avec les professionnels de santé et à l'équilibre de certains dispositifs. Il en va ainsi des rendez-vous de prévention, qui, un an après leur création, signent déjà leur retour dans le PLFSS. L'article 20 prévoit qu'un tarif unique sera fixé de façon unilatérale par le ministre de la santé. Une consultation de quarante minutes devrait a priori être facturée 30 euros. Attendons de voir quel succès les professionnels de santé réserveront à cette mesure...

Je vous proposerai, de mon côté, de revenir au principe de la négociation conventionnelle chaque fois que cela apparaît possible et, sinon, de prévoir systématiquement dans la loi la consultation des organisations représentatives de professionnels de santé.

La méthode du Gouvernement sur le cannabis à usage médical, à l'article 36 bis, est encore un exemple éclatant du peu de cas qu'il fait du Parlement. En supprimant le rapport présentant un bilan de l'expérimentation menée depuis près de trois ans, en dehors de tout débat d'opportunité sur la pérennisation de l'usage du cannabis thérapeutique, le Gouvernement fait preuve de précipitation et s'exonère d'une information minimale à même d'éclairer les parlementaires. Nous ne pouvons nous résigner à ce procédé, raison pour laquelle je vous proposerai des amendements visant à garantir l'évaluation du dispositif et l'information du Parlement.

Je pourrais encore mentionner la prise en charge des préservatifs pour les jeunes de moins de 26 ans, prévue à l'article 18, qui ne constitue qu'une mesure de régularisation, le dispositif étant en vigueur depuis près d'un an à l'appui d'une lettre de couverture ministérielle.

Il y a encore un enjeu de méthode quand le Gouvernement retient, cette année, à l'article 22 quater, la pérennisation du financement par forfaits de la radiothérapie oncologique. Cette mesure est bienvenue, mais nous la retardions, ces dernières années, dans l'attente d'un bilan d'expérimentation, qui n'a jamais été livré.

Plus préoccupant, certaines mesures ne sont pas explicitement mentionnées dans le PLFSS, mais se dessinent, en creux, dans les pistes d'économies envisagées. Sans l'assumer pleinement, le Gouvernement semble bien avoir pris sa décision concernant le doublement de la franchise médicale et de la participation forfaitaire, puisque les 800 millions d'euros d'économies prévisionnelles associées coïncident exactement avec le montant attendu des mesures de responsabilisation des assurés, dont le détail n'est pas fourni. Cette mesure étant de nature réglementaire, le Gouvernement peut avancer à mots couverts, sans s'exposer lors du PLFSS, puis la décider unilatéralement. Il apparaît inenvisageable que la représentation nationale ne soit à aucun moment consultée sur une décision aux lourds enjeux financiers et aux effets concrets sur le reste à charge des patients. Afin de permettre la tenue d'un débat démocratique et institutionnalisé sur le sujet, je vous proposerai un amendement visant à soumettre à l'avis des commissions des affaires sociales les projets de textes réglementaires qui modifieront les montants de la participation forfaitaire et de la franchise médicale.

Si le Gouvernement veut avancer sur la maîtrise des dépenses, il pourra également soutenir les deux amendements portant article additionnel que je vous soumettrai. Responsabilisation des patients, pertinence des soins : voilà des sujets concrets sur lesquels nous pouvons avancer.

En conclusion, mes chers collègues, la branche maladie porte, cet automne, une série de mesures mal conçues et qui ne peuvent nous satisfaire. La transformation de notre système de santé appelle des réformes profondes et des choix politiques clairs, que le Gouvernement se refuse à faire cette année encore.

La ligne que je vous propose face à ce PLFSS est simple : apportons le sérieux nécessaire à ces réformes improvisées et mettons le Gouvernement devant les responsabilités qu'il doit assumer.

M. Alain Milon. - Je suis complètement d'accord avec tout ce qu'a dit Mme la rapporteure.

Le Président de la République a présenté la T2A comme quelque chose de dramatique pour les hôpitaux. C'est absolument faux : dès sa mise en place en 2004, elle a permis de les sauver.

Dire que la T2A finance l'intégralité des budgets des hôpitaux est également faux : elle y contribue à hauteur de 52 %.

En matière de financement, le PLFSS ne fait que réorganiser et renommer autrement ce qui existe déjà.

Les articles du PLFSS qu'a présentés Mme la rapporteure concernent la santé. Pour la suite, nous pourrions proposer de distinguer les lois de financement de la sécurité sociale - lois annuelles et lois de programmation votées pour cinq ans, par exemple - des lois santé, même si celles-ci ont évidemment un impact sur les dépenses de la sécurité sociale. Cela nous permettrait d'y voir plus clair et de faire en sorte que nos travaux soient plus coordonnés et davantage lisibles pour l'ensemble de la population.

M. Bernard Jomier. - Je me souviens que, en présentant le PLFSS de l'an dernier, Corinne Imbert avait posé une question essentielle. Elle s'était demandé si l'Ondam était encore pilotable, et déclarait qu'elle ne le croyait pas.

Je veux reprendre cette question, coeur des échanges que nous avons ce matin. De fait, si ce PLFSS, comme tous les autres, comporte un certain nombre de dispositions très sectorielles intéressantes et positives, il ne parvient, compte tenu de la méthode de construction actuelle de l'Ondam, à piloter ni l'Ondam de ville ni l'Ondam hospitalier.

L'an dernier, j'ai interrogé le ministre des comptes publics, Gabriel Attal, regrettant que, depuis que l'Ondam est devenu restrictif en 2010 - il était auparavant déclaratif -, on vote une allocation de moyens avant que le Parlement n'ait délibéré sur les objectifs. Dès lors, que pilote-t-on ? En fait, c'est Bercy qui pilote, mais, comme on le voit, le pilotage n'est pas bon - je ne reviens pas sur tous nos échanges sur le déficit...

Jean-Marie Vanlerenberghe a, une nouvelle fois, ce matin, cité l'hôpital de Valenciennes, dont il faudrait s'inspirer. Je me suis rendu dans cet établissement avec Catherine Deroche, dans le cadre de la commission d'enquête. Ce qui s'y passe est effectivement intéressant, mais, pour que tout notre système hospitalier fonctionne comme l'hôpital de Valenciennes, nous devons changer de culture et de mécanismes. Aucun gouvernement, aucun Premier ministre, aucun chef de l'État ne veut inscrire à l'ordre du jour de ses priorités politiques une réforme d'une telle ampleur - je le regrette. De fait, toucher à l'Ondam, à la conception de notre système hospitalier est une réforme de grande ampleur, de l'ordre de la réforme de 1958.

Agnès Buzyn faisait de l'efficience un axe fort. De fait, 20 à 30 % des actes sont inutiles, ce qui représente des sommes considérables. Mais comment faire de l'efficience avec un financement à l'activité ou à l'acte ? Plus vous produisez, plus on vous donnera d'argent ! S'y ajoute le phénomène de financiarisation.

Dans le secteur de l'imagerie, en ce moment, toutes les échographies sont suivies de scanners, puis d'IRM. Il faut dire que l'examen clinique n'est pas valorisé !

L'Ondam est compliqué à piloter, parce que, de manière générale, le Parlement vote des allocations de moyens sans avoir débattu auparavant des objectifs de santé.

Ce processus doit commencer dans les territoires. Je ne suis pas sûr qu'il faille territorialiser l'Ondam, contrairement à ce qui a pu être proposé à une certaine époque. En revanche, il faut territorialiser le débat sur les priorités de santé, qui ne sont pas les mêmes dans le Pas-de-Calais et dans la Lozère. À partir de là, on doit construire un budget qui restera soumis à des contraintes financières - il ne faut pas se mentir.

Tous les pays européens sont confrontés à cette hausse structurelle des dépenses de santé. Mais soit on la subit, soit on l'articule mieux avec nos objectifs prioritaires de santé ! Or cela, on ne sait pas le faire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La commission d'enquête avait conclu qu'il fallait préserver une part déterminante de tarification à l'activité. Ce constat était partagé, les hôpitaux le demandant eux-mêmes.

Sauf que le Gouvernement veut à tout prix réduire la part de T2A ! Cela semble une fin en soi, ce qui, à mon avis, n'a pas de sens.

M. Alain Milon. - Cela n'a aucun sens !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Merci, monsieur Jomier, d'avoir repris ma question de l'an dernier. L'Ondam est-il encore pilotable ? À l'évidence, non. Notre collègue l'a bien décrit. Cela tient à son découpage. Cela tient aussi à la nature des dépenses, qui sont mélangées, entre remboursements de prestations et crédits réellement budgétaires. Tant que ce problème ne sera pas résolu, le montant de dépenses ne sera pas révélateur.

J'ai demandé à plusieurs reprises un découpage plus fin, ne serait-ce que pour les deux premiers sous-objectifs - ville et hôpital.

Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - À la suite de notre ancien collègue René-Paul Savary, j'ai l'honneur d'assumer les fonctions de rapporteur de notre commission pour la branche vieillesse.

Je vais donc tâcher de vous présenter sommairement la situation financière de cette branche, c'est-à-dire de l'ensemble constitué par les régimes obligatoires de base et par le Fonds de solidarité vieillesse.

L'année 2023 aura été marquée par la poursuite du redressement de la trajectoire de la branche. Bien que les dépenses aient crû de près de 30 milliards d'euros depuis 2020, sous l'effet du vieillissement démographique, de l'indexation des pensions sur une inflation particulièrement dynamique depuis 2022 et de la revalorisation de 100 euros du minimum contributif mise en oeuvre à compter du 1^er septembre 2023, le rebond de la croissance à l'issue de la crise sanitaire a favorisé une plus forte progression des recettes.

Notons que c'est à partir du 1^er septembre 2023 que les mesures paramétriques de la réforme des retraites ont commencé leur montée en charge, pour atteindre un âge légal de 64 ans à compter de la génération 1968 et une durée de cotisation requise pour le taux plein de 172 trimestres à compter de la génération 1965. Toutefois, la réforme produirait, en 2023, un effet légèrement négatif sur le solde du régime général, du fait de la mise en oeuvre de la majoration exceptionnelle des petites pensions.

Au total, cette année, le déficit de la branche devrait s'établir à 1,1 milliard d'euros, un niveau plus faible qu'avant la crise sanitaire. Il s'agirait toutefois de la dernière année de relative embellie, cette trajectoire devant s'inverser dès 2024, en raison, notamment, de la stagnation de la croissance économique, du ralentissement de celle de la masse salariale du secteur privé et d'une forte revalorisation des pensions au 1^er janvier 2024, à hauteur de 5,2 %, en dépit d'une inflation ralentie, dans la mesure où les pensions sont indexées sur l'inflation de l'année précédente.

Aussi le déficit devrait-il se creuser de 1,1 milliard d'euros à 5,1 milliards d'euros entre 2023 et 2024 et atteindre 11,2 milliards d'ici à 2027, un niveau amorti par la situation excédentaire du FSV. Cette dégradation serait due à une progression plus forte du côté des dépenses que de celui des recettes, du fait, en particulier, du vieillissement de la population et des difficultés financières de la CNRACL. Notons toutefois que, d'après le Gouvernement, la réforme des retraites améliorerait de 6,3 milliards d'euros le solde de la branche à l'horizon de 2027.

Il n'en reste pas moins que cette trajectoire demeure extrêmement préoccupante, ce qui démontre aux contempteurs de la réforme que celle-ci s'avérait non seulement nécessaire, mais peut-être même insuffisante, au moins à moyen terme. N'oublions pas que les déficits cumulés du régime général et de la CNRACL sont repris par la Cades, qui porte aujourd'hui près de 41 milliards d'euros de dette imputables à la branche vieillesse, d'après le Conseil d'orientation des retraites (COR).

Concernant l'assurance vieillesse, le PLFSS pour 2024 comporte, aux articles 40 à 40 sexies, un certain nombre de mesures techniques permettant de corriger certains oublis et lacunes de la réforme des retraites, notamment en en décalant l'application à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon, en permettant la prise en compte des services actifs accomplis par un fonctionnaire avant sa titularisation pour l'ouverture du droit à un départ anticipé ou en supprimant la clause d'achèvement pour la liquidation de l'indemnité de feu des sapeurs-pompiers professionnels.

L'article 9 prévoit, quant à lui, une réforme d'ampleur du schéma de financement des régimes spéciaux fermés aux nouveaux entrants, qu'ils l'aient été dans le cadre de la réforme des retraites, comme les régimes de la RATP, des industries électriques et gazières, des clercs de notaires, de la Banque de France ou du Conseil économique, social et environnemental (Cese), ou avant 2023, comme c'est le cas pour le régime de la SNCF, fermé depuis 2020, ou la plupart des régimes équilibrés jusqu'à aujourd'hui par une subvention de l'État dans le cadre de la mission « Régimes sociaux et de retraite » du PLF.

Ces régimes sont toujours redevables du paiement des pensions des personnes affiliées avant le 1^er septembre 2023, tandis que les nouveaux agents des entreprises ou institutions concernées sont affiliés au régime général et à l'Agirc-Arrco, qui perçoivent donc des cotisations supplémentaires sans devoir assumer de charges de pensions à ce titre avant plusieurs décennies. Il paraît donc logique, comme le législateur l'avait fait pour le régime de la SNCF, que la Cnav et l'Agirc-Arrco reversent le produit de ces cotisations auxdits régimes.

Jugeant le cadre conventionnel trop complexe à mettre en oeuvre pour autant de régimes, le Gouvernement propose de les adosser, à compter de 2025, au régime général, qui serait chargé de les équilibrer en lieu et place de l'État. En contrepartie, la Cnav percevrait, d'une part, une contribution de l'Agirc-Arrco au titre des cotisations supplémentaires qu'elle perçoit et, d'autre part, une contribution de l'État, par l'intermédiaire d'une clé de TVA correspondant aux sommes actuellement allouées à la mission « Régimes sociaux et de retraite », éventuellement actualisées chaque année.

Le Gouvernement souhaite également que l'Agirc-Arrco verse à la Cnav une contribution « au titre de solidarité au sein du système de retraite », qui correspondrait aux gains tirés de la réforme par le régime complémentaire, évalués à 1,2 milliard d'euros en 2026 et à 3,1 milliards en 2030. Outre que les mesures décidées par les partenaires sociaux, à savoir la suppression du « bonus-malus », la création de droits supplémentaires en cumul emploi-retraite et la revalorisation des pensions à hauteur de l'inflation, représenteraient, pour l'Agirc-Arrco, un coût de l'ordre de 2,7 milliards d'euros en 2027, il serait inacceptable que le Gouvernement prélève les excédents dégagés par les salariés pour combler les déficits du régime général sans que les partenaires sociaux y consentent. Je vous proposerai donc de garantir à l'Agirc-Arrco la liberté de verser ou non à la Cnav une telle contribution.

Dans le même cadre, je vous soumettrai un amendement visant à rejeter le « gel » des taux de la contribution tarifaire d'acheminement (CTA) à leur niveau actuel, que propose le Gouvernement. Cette taxe, due par les consommateurs d'électricité et de gaz, a vocation à s'éteindre progressivement avec les droits spécifiques des affiliés du régime des industries électriques et gazières qu'elle sert à financer.

Par ailleurs, tandis que l'article 10 septies sécurise l'affiliation des commissaires aux comptes au régime de retraite des professions libérales, les articles 10 ter et 10 nonies prévoient une réforme particulièrement attendue de l'assiette sociale des travailleurs indépendants. En effet, ces professionnels versent proportionnellement plus de CSG et CRDS que les salariés et moins de cotisations sociales créatrices de droits. Le Gouvernement propose d'unifier leurs assiettes sociales actuelles au sein d'une assiette unique abattue d'un taux de 26 % représentatif d'une partie des cotisations sociales, afin de leur permettre, à niveau global de prélèvement constant, de cotiser davantage et de verser moins de CSG et de contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS).

Si je salue cette mesure de justice sociale, je regrette vivement que ces articles particulièrement importants et complexes aient été introduits par voie d'amendement, sans étude d'impact. Je n'ai d'ailleurs pas obtenu, à ce jour, de réponses aux interrogations que j'ai formulées au sujet du coût de la réforme et de ses effets sur certaines catégories professionnelles. En tout état de cause, d'après les éléments que je suis parvenue à me procurer, la réforme ne ferait que très peu de perdants, et seulement parmi les professionnels les plus aisés, et représenterait un coût brut de l'ordre de 1,4 milliard d'euros pour la sécurité sociale, qui pourrait être divisé par deux en cas de relèvement des taux et des barèmes des cotisations d'assurance vieillesse et d'assurance maladie. Le Gouvernement souhaite que le reliquat soit compensé par un relèvement des taux et des barèmes des cotisations de retraite complémentaire des indépendants. Il propose donc que la loi l'habilite à le faire lui-même par décret dans le cas où les caisses de retraite complémentaire refuseraient de mettre en oeuvre ces mesures. Je vous proposerai évidemment de faire confiance aux représentants des assurés pour assurer librement la neutralité financière de la réforme, tant pour les travailleurs indépendants eux-mêmes que pour les finances publiques, en refusant d'accorder au Gouvernement une telle autorisation.

Enfin, dans la ligne des mesures proposées par René-Paul Savary dans le cadre de la réforme des retraites, et afin de garantir une lutte active contre la fraude aux prestations tandis que des efforts supplémentaires sont demandés aux travailleurs, j'estime souhaitable de rendre obligatoire le contrôle biométrique de l'existence des bénéficiaires de pensions de retraite résidant à l'étranger, et ce chaque fois que cela sera possible en fonction de la situation du pays de résidence en matière d'équipement en titres d'identité biométriques. Je vous inviterai donc à adopter un amendement transformant en obligation, à compter de 2027, la faculté accordée à ces retraités, dès le printemps de 2024, de justifier chaque année de leur existence en se photographiant avec leur smartphone afin que leur visage soit comparé à la photographie de leur pièce d'identité.

Vous l'aurez compris, à défaut de pouvoir envisager à court terme le retour à l'équilibre de la branche, ce qui nécessiterait des efforts supplémentaires difficilement acceptables par les Français, ce sont des mesures de bon sens que je vous soumets aujourd'hui pour garantir la justice et l'équité du système de retraites. Je sais pouvoir faire confiance à votre sagesse et à votre sens des responsabilités.

Mme Monique Lubin. - À écouter ce rapport, je me pose beaucoup de questions.

Si le scénario catastrophe annoncé se confirme, à quoi aura servi la réforme ? Cela voudra dire qu'elle n'a pas été correctement menée et que les bonnes solutions n'ont pas été trouvées.

Par ailleurs, pour suivre ce dossier depuis quelques années, je ne sais pas d'où sortent les niveaux de déficit qui nous sont annoncés à l'horizon 2027 : on nous parlait, pendant la réforme, de 13 milliards d'euros et vous nous dites aujourd'hui, madame le rapporteur 11 milliards d'euros, plus 7 milliards d'euros que nous aurions économisés grâce à la réforme. Sans la réforme, la prévision aurait donc été de 20 milliards d'euros à l'horizon 2027 - dans quatre ans, c'est-à-dire demain. Ne les ayant jamais entendus, permettez-moi de m'interroger sur la véracité de ces chiffres.

Parmi les explications avancées, l'augmentation des pensions au 1^er janvier 2024 devait être prévue, puisque le niveau des pensions est lié à l'inflation - ce n'est pas une surprise. Quant au ralentissement de la croissance, on la voit venir depuis un moment. Des éléments de langage apparaissent tout à coup, qui me semblent étonnants. À moins que ceux qui ont conçu la réforme ne l'aient pas fait de manière sérieuse, à partir des bons chiffres... Je n'ose y croire.

En tout état de cause, cela me conforte dans l'idée que le système des retraites doit être piloté à l'année - je dirais presque au mois, mais cela serait exagéré. De fait, cela nous démontre que notre système de retraites est extrêmement sensible à des évolutions qui peuvent parfois intervenir de manière abrupte. On peut penser à ce qui s'est produit au moment du covid-19. Un certain nombre d'éléments peuvent, du jour au lendemain, produire un décrochage dans l'économie et faire vaciller notre système de retraites. Je ne le nie pas.

Par exemple, les prévisions réalisées en matière de démographie depuis le début de l'année sont alarmantes pour notre pays. Pour combien de temps ? On n'en sait rien. Cela veut dire que le pilotage est nécessaire, mais qu'il doit être fait à l'année, de manière extrêmement précise, et, surtout, que l'on ne s'interdise rien en matière de recettes.

Dans la réforme, on s'est notamment interdit de parler d'augmentation des cotisations. Il faudra bien un jour que l'on en parle ! En effet, si notre système de retraite peut présenter des fragilités, il peut aussi s'équilibrer assez rapidement.

Si le déficit s'élève à 20 milliards d'euros dans quatre ans, il va falloir demander aux Français de consentir de gros efforts, et, si l'on reprend les principes de la réforme des retraites, de travailler jusqu'à 70 ans passés. J'imagine que personne ne l'envisage ! Une telle évolution n'est absolument pas possible, à moins que l'on remette en cause notre modèle social, ce que, j'espère, personne ici n'a envie de faire.

On nous annonce que, dans les prochaines années, une part de TVA serait versée à la Cnav pour qu'elle puisse financer les déficits des régimes spéciaux qui auront été adossés au régime général. Cela m'inquiète beaucoup. Aujourd'hui, on distribue la TVA à tout le monde - en remplacement de la taxe foncière supprimée, par exemple. Les prévisions ont déjà baissé entre le début et la fin de l'année 2023. Qu'adviendra-t-il si la consommation et l'activité s'effondrent, du fait d'une crise extraordinaire liée à la situation mondiale ? Donnera-t-on moins de TVA à la Cnav dans quatre ou cinq ans ? Lui demandera-t-on de se débrouiller pour équilibrer ses comptes, donc potentiellement de faire des coupes claires dans notre système de retraite ? Est-ce cela que l'on nous annonce ? J'aimerais que ce soit plus clair.

Enfin, je vous rejoins, madame la rapporteur, sur le fait qu'il est inadmissible que le Gouvernement exerce un chantage sur l'Agirc-Arrco. Cela n'est pas possible, ce serait un véritable hold-up. Ne laissons pas le Gouvernement voler de l'argent aux salariés pour financer un système de retraites pour lequel il ne veut pas prendre les bonnes décisions !

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Madame Lubin, la réforme a tout de même permis de diminuer le déficit de la branche de 6,3 milliards d'euros à l'horizon 2027 ! Sans la réforme, le déficit aurait dépassé les 17 milliards d'euros.

De toute façon, nous n'avons pas beaucoup de choix. Voulons-nous, demain, baisser les pensions ? Augmenter les cotisations ? Je pense que personne ne suivra. Nous avons donc retenu la mesure d'âge. Nous ne sommes pas les seuls ! Nos voisins européens travaillent encore plus longtemps. Comme vous, néanmoins, je ne souhaite pas que les gens travaillent jusqu'à 70 ans.

Vous semblez croire que nous ne rencontrons personne, mais, lors de la réforme des retraites, j'ai rencontré les syndicats et j'ai assumé mes choix ! Je peux vous dire qu'ils n'avaient pas beaucoup de solutions à proposer, à part augmenter les cotisations, mais pas les leurs...

Concernant la diminution des pensions, je rappelle que, selon le Conseil d'orientation des retraites (COR), le niveau de vie moyen des retraités devrait diminuer de 101,5 % de celui des actifs en 2019 à un niveau qui serait compris entre 75 et 85 % en 2070. Faut-il, selon vous, aggraver cette tendance ?

C'est l'ensemble des régimes de base et complémentaires dont le déficit a été estimé par le Gouvernement à 13,5 milliards d'euros en 2030, sur la base d'hypothèses qui ne nous ont pas été communiquées. Ces dernières étaient plutôt favorables en ce qui concerne le taux de chômage. Pour notre part, nous l'estimions plutôt à 19,5 milliards d'euros. D'ailleurs, les chiffres du chômage ne semblent pas aller dans le sens que souhaitait le Gouvernement. J'en appelle donc à la prudence.

Je viens du monde de l'entreprise. Il est toujours très compliqué de faire des prévisions. On se fonde effectivement sur des hypothèses. Bien entendu, un pilotage se fait chaque année, mais on dispose tout de même d'éléments factuels, ne serait-ce que la démographie.

Je pense qu'aucune solution n'est bonne en soi. Toutes les solutions sont difficiles pour tous, particulièrement s'agissant de la retraite.

Que l'on ait augmenté l'âge légal d'un mois ou de cinq ans, vous auriez de toute façon eu, aujourd'hui, les mêmes réflexions. Nous faisons au mieux pour garantir le versement des pensions dans le cadre de notre système par répartition.

M. Philippe Mouiller, président. - Les enjeux en matière de natalité me permettent de faire la transition avec la branche qui va faire l'objet de la prochaine présentation, la branche famille.

- Présidence de M. Jean Sol, vice-président -

M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Nous allons parler d'excédent, et pas de déficit, mais ce n'est pas pour autant que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles s'agissant de la branche famille - nous avons notamment déjà parlé de la baisse de la natalité.

L'exercice 2023 pour la branche famille devrait être en excédent de 1 milliard d'euros, en réduction de 900 millions d'euros par rapport à 2022. Les recettes de la branche devraient s'élever à 57 milliards d'euros, soit une augmentation de 7 % par rapport à l'an passé. Cette progression serait portée par l'ajustement des salaires à l'inflation et la réattribution d'une quote-part complète de taxe sur les salaires après la fin des congés dérogatoires en vigueur durant la crise sanitaire. Les produits des cotisations sociales croîtraient de 4,9 %. Les dépenses atteindraient 56 milliards d'euros, soit une hausse de 9 % par rapport à 2022.

Comme vous le savez, ce dynamisme est la conséquence non pas tant de nouvelles réformes ambitieuses que de l'indexation des prestations légales sur l'inflation et du transfert de 2 milliards d'euros de dépenses de congé maternité depuis la branche maladie-maternité. Elle est aussi le résultat - il faut tout de même le saluer - d'un effort financier quant aux prestations extralégales finançant les accueils collectifs.

Le fonds national d'action sociale de la branche augmenterait ainsi ses dépenses de 6,4 % en 2023, en lien avec la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG) prévoyant la revalorisation de la prestation de service unique (PSU).

Pour l'exercice 2024, l'objectif de dépenses de la branche famille serait fixé à 58 milliards d'euros, en hausse de 3,6 %. Les recettes sont estimées à 58,8 milliards d'euros ; le solde s'établirait donc à 800 millions d'euros. L'année prochaine serait ainsi marquée par une réduction de 20 % de l'excédent par rapport à 2023.

Les perspectives pluriannuelles de la branche famille appellent un commentaire principal. En dépit du maintien en excédent des comptes, la trajectoire financière de la branche famille n'est pas rassurante. En 2025, le solde de la branche sera, selon le Gouvernement, de 500 millions d'euros. Réduit artificiellement de 2 milliards d'euros en 2022, ce solde de la branche ne donne pas les marges de manoeuvre suffisantes pour les réformes annoncées par le Gouvernement et encore moins pour les autres réformes nécessaires. Cet excédent amoindri masque, en réalité, le manque d'ambition pour les familles. Je souscris donc pleinement à la proposition de notre rapporteure générale d'abonder les recettes de la branche famille de 2 milliards d'euros, provenant de l'assurance maladie-maternité, et de mettre ainsi fin à une mesure d'affichage budgétaire promulguée l'an dernier.

S'agissant des mesures de politiques familiales, j'ai déjà eu l'occasion de dire notre déception à la vue de ce PLFSS, qui ne comportait aucun article dans le texte initial, à l'exception de l'objectif de dépenses. Les trois articles finalement retenus dans le texte transmis au Sénat ne sont que des ajustements paramétriques de mesures déjà votées les années précédentes. Permettez-moi tout de même d'aborder quelques détails de ces dispositions.

L'article 46 bis propose d'assouplir la prise du congé paternité et d'accueil de l'enfant par les non-salariés agricoles. Depuis la réforme de 2021, les exploitants agricoles doivent en effet interrompre leur activité et se faire remplacer pendant une durée minimale de sept jours, débutant à la naissance de l'enfant, pour percevoir les allocations de remplacement au titre du congé paternité. Or il est très difficile pour eux de trouver des remplacements au pied levé, surtout si la grossesse arrive à son terme avant la date prévue. Cet article propose d'allonger le délai dans lequel l'exploitant agricole peut faire usage de son congé. Il assouplit un dispositif rigide, et je vous propose de l'adopter en l'état.

L'article 46 ter est une adaptation de divers paramètres des réformes concernant le complément de mode de garde (CMG). Ce sont surtout des ajustements marginaux à l'évolution du CMG « emploi direct », votée l'année dernière afin de réduire le reste à charge des familles recourant à une assistante maternelle ou une garde à domicile.

Cette réforme, dont l'entrée en vigueur est prévue pour 2025 seulement, fait l'objet de travaux techniques de préparation qui, selon le Gouvernement, ont fait émerger quelques difficultés.

L'une de ces adaptations consiste à supprimer la disposition qui exclut du droit au CMG les ménages versant à leur salarié une rémunération supérieure à un plafond. Cette disposition avait été introduite pour éviter un effet inflationniste sur les salaires des assistantes maternelles et employées à domicile. Le dispositif proposé permet aux parents employeurs, lorsque le plafond est atteint, de ne plus être exclus du bénéfice du CMG, mais de recevoir une prestation plafonnée. Cette disposition me paraît aller dans le bon sens.

Un autre alinéa de cet article concerne le nouveau barème proposé pour définir un CMG horaire et linéaire selon les ressources de la famille. En l'état de la loi, le barème doit prendre en considération les « périodes de garde ou d'accueil de l'enfant », afin de tenir compte des horaires atypiques de garde pour des parents travaillant la nuit ou le week-end. Le Gouvernement propose de supprimer cette prise en compte, aux motifs que la majoration pour horaires de garde atypiques est aujourd'hui peu demandée par les familles et, qu'à un niveau agrégé, ces périodes particulières de garde n'ont que peu d'effet sur les rémunérations des salariés. Il ne me semble toutefois pas opportun de revenir sur cette majoration possible dans la réforme du CMG, dès lors qu'elle peut répondre à des situations familiales spécifiques. Je vous proposerai donc un amendement de suppression.

L'article 46 ter prévoit de reporter l'entrée en vigueur de la réforme du tiers payant du CMG « structure » bénéficiant aux familles recourant à une microcrèche ou un prestataire de garde à domicile. Cette réforme a été adoptée en LFSS pour 2019 pour une application initiale en 2022. En LFSS de 2022, le Gouvernement avait demandé, en cours d'examen du texte, un premier report à 2024, arguant des difficultés techniques rencontrées. Une nouvelle fois, il nous est demandé de différer à 2026 l'entrée en vigueur de cette réforme, sans étude d'impact ni précision supplémentaire. Je vous proposerai de ne pas acquiescer à cette démarche et de voter le maintien à septembre 2024 de l'application d'une réforme attendue par les familles.

Enfin, l'article 46 quater est une demande de rapport sur la réforme de la prestation partagée d'éducation de l'enfant (PreParE). En lieu et place d'une réforme des congés parentaux, annoncée pourtant en juillet dernier, le Gouvernement retient cet amendement parlementaire dans le texte transmis au Sénat. Je vous proposerai, bien entendu, un amendement de suppression, d'autant que j'ai déjà mené ce travail, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), avec Annie Le Houerou.

Voilà, mes chers collègues, l'examen, pour cette année, des mesures ayant trait à la branche famille. Si le PLFSS ne saurait résumer l'actualité d'une politique sociale, il est tout de même révélateur des choix du Gouvernement et, en l'occurrence, du manque de cap et de vision pour le soutien de la société aux familles, alors que la natalité est en baisse. Il semble que le service public de la petite enfance se construise, pour l'instant, à coup de rapports commandés, de réflexions entamées et d'annonces précipitées... Des revalorisations automatiques de prestations légales et des efforts financiers de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) pour les crèches, pour essentiels qu'ils soient, ne suffisent pas non plus à faire une politique familiale.

Notre pays est pourtant à la croisée des chemins. La chute continue des naissances devrait atteindre, en 2023, un niveau inédit : pour la première fois, depuis au moins 1982, l'Insee devrait enregistrer moins de 700 000 naissances annuelles. Ce serait 150 000 naissances de moins par an qu'en 2010 ! La baisse de la natalité agirait donc, en 2024, comme une force modératrice des dépenses de la branche ; le volume des prestations familiales devrait se contracter de 0,4 % en 2024. C'est évidemment une situation dramatique.

Pour la première fois depuis longtemps au Gouvernement, la nouvelle ministre des solidarités et des familles aborde la question de la natalité. Il faut le reconnaître. Cependant, le retour à une politique familiale universelle qu'elle mentionne est évasif, comme nous avons pu le constater en commission.

La réaffirmation d'une politique universelle pourrait pourtant se traduire par des mesures précises et sans ambiguïté, s'appliquant, en priorité, aux allocations familiales. Le soutien à toutes les familles - y compris les familles des classes moyennes exclues par les seuils de ressources des barèmes, mais ne disposant pas des revenus nécessaires pour réaliser leur désir d'enfants - marquerait véritablement le retour à une politique familiale ambitieuse.

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

Mme Florence Lassarade. - En tant qu'ancienne pédiatre, je suis encore régulièrement sollicitée par les jeunes qui m'entourent et par de jeunes familles.

Je m'intéresse aux professions à horaires atypiques. J'ai récemment été sollicitée par une jeune restauratrice qui tient un établissement avec son mari. Compte tenu de leurs horaires de travail, faire garder leurs enfants en crèche coûte à ce couple des sommes astronomiques. Ces forces vives de notre pays doivent bricoler avec la famille ou des voisins, alors même qu'elles ont du mal à trouver du personnel pour les décharger.

Face à ces difficultés, ce couple a finalement décidé de ne pas faire de troisième enfant, d'autant que l'entrée à l'école maternelle à trois ans les pénalise aussi.

Si l'accent a été récemment mis sur les familles monoparentales, ne doit-on pas renforcer le soutien aux couples qui travaillent et qui renoncent à avoir autant d'enfants qu'ils le souhaiteraient ?

M. Olivier Henno, rapporteur. - C'est pour tenir compte de ces situations que nous avons maintenu le dispositif sur la prise en compte des horaires atypiques au sein du barème du CMG.

Il ne faut pas tellement s'étonner de la baisse de la natalité. L'arrivée d'un enfant est sans doute le changement de vie que la société compense le moins ! On est pris en charge quand on est malade, quand on prend sa retraite... La naissance d'un enfant, compte tenu de la difficulté à se loger et des problèmes de garde, a un impact extrêmement violent sur le niveau de vie des couples. Cela joue sur leur décision d'avoir ou non un enfant. Il faudrait refonder la politique familiale pour en tenir compte, et ce dès le premier enfant.

Mme Anne-Sophie Romagny. - Les auditions que nous avons menées me laissent perplexe. M. Grivel, le directeur général de la Cnaf, n'a pas pu nous dire quelle était la part du budget consacrée à la lutte contre la fraude. Il a précisé qu'elle occupait 700 agents sur 35 000, soit 2 % des effectifs, ce qui est peu. Faire le constat de la fraude, c'est bien, mais encore faut-il pouvoir la chiffrer. Les plus optimistes pensent qu'elle n'est pas très élevée, tandis que d'autres parlent de plusieurs milliards d'euros. J'aimerais que l'ensemble des branches travaillent sur ce point pour disposer d'évaluations.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Toutes nos auditions ont été assez décevantes, même si Mme Aurore Bergé a témoigné d'un certain volontarisme en la matière. On jugera sur pièces... Si cette question doit être une priorité, ce n'est pas sur les prestations financées par la branche famille que les fraudes sont les plus importantes. La question de la fraude aux prestations sociales en général doit être une priorité, comme l'ont souligné la rapporteure générale et plusieurs intervenants.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. - Pour la dixième fois sur les onze derniers exercices, la branche AT-MP présentera un excédent en 2023. La dynamique positive des cotisations, en hausse de 6,5 % du fait de l'évolution favorable des salaires et de l'emploi, a plus que compensé l'accroissement de 5,5 % des dépenses, principalement alimenté par des indemnités journalières en essor. Par conséquent, l'année 2023 est marquée, pour la branche, par un excédent record de 1,9 milliard d'euros.

Cette situation excédentaire devrait se maintenir en 2024, malgré des recettes en berne du fait d'une baisse des taux de cotisations AT-MP visant à garantir la neutralité financière pour les employeurs d'une hausse symétrique pour la branche vieillesse, actée lors de la réforme des retraites. Avec 17,1 milliards d'euros de recettes prévisionnelles, la branche AT-MP disposera donc des ressources nécessaires pour couvrir son objectif de dépenses pour 2024, fixé à 16,0 milliards d'euros par l'article 45 du PLFSS.

Les prévisions pluriannuelles ne laissent pas augurer de dégradation de la situation financière de la branche, qui maintiendrait des excédents annuels compris entre 0,8 et 1,2 milliard d'euros de 2025 à 2027. Faut-il toutefois se réjouir de cet excédent structurel, qui peut paraître confortable, voire enviable au regard de la situation financière d'autres branches ? Pas nécessairement, au risque de surprendre.

Une branche n'a pas davantage vocation à être excédentaire qu'à être déficitaire : l'effort de financement doit refléter les besoins réels. La situation structurellement excédentaire que présente la branche AT-MP est le signe d'une déconnexion à long terme entre ses besoins de financement et ses recettes, illustrée par l'excédent cumulé toujours croissant de la branche, qui atteindra, selon les prévisions, 12,5 milliards d'euros à l'horizon 2027. Autant de contributions réclamées à l'employeur sans qu'elles ne servent leur destination originelle : lutter contre les risques professionnels et indemniser les victimes !

Alors, comment valoriser ces excédents? Plus que la baisse des cotisations dans l'immédiat, c'est l'accentuation de la prévention qui est au coeur de toutes les revendications, tant chez les organisations patronales que syndicales. Celle-ci permettra d'amoindrir la sinistralité, qui se maintient à un niveau trop élevé avec près d'un million d'AT-MP reconnus chaque année ; et donc, à terme, d'ajuster le niveau des contributions demandées à l'employeur.

Alors que l'effort de prévention porté par la branche AT-MP représente à peine 2 % des dépenses qu'elle finance, un changement de paradigme est désormais indispensable : la branche n'a pas seulement vocation à indemniser les victimes, elle doit aussi mettre en oeuvre des programmes en amont permettant d'éviter la survenue des sinistres.

Pour ce faire, on ne peut pas se contenter des spots télévisuels déployés depuis un mois sur l'initiative du ministère du travail, utiles et nécessaires, mais qui ne constituent qu'une partie de la réponse à apporter. C'est un véritable accompagnement des entreprises qu'il est indispensable de mettre en oeuvre, dans une démarche d'« aller vers ».

Cette stratégie a déjà fait ses preuves, notamment avec le programme TMS-Pros, qui se traduit par une réduction sensible des sinistres pour les entreprises qui le mettent en oeuvre, et dont les résultats prometteurs doivent conduire à poursuivre le développement. Cette approche nécessite, j'en conviens, de procéder à de nombreux recrutements dans les services des caisses, ce qui présuppose d'améliorer l'attractivité de ces métiers trop longtemps délaissés.

Je dirai un mot sur un sujet qui me tient particulièrement à coeur : l'effort de prévention doit être encore davantage intensifié pour les travailleuses, dont les spécificités sont aujourd'hui insuffisamment prises en compte. Cela se traduit très concrètement dans les statistiques de sinistralité, en augmentation de 42 % entre 2001 et 2019 pour les femmes, tandis qu'elles baissaient de 27 % pour les hommes sur la même période. Il est donc urgent, comme le prévoit le rapport d'information sur la santé des femmes au travail, que j'ai corapporté avec Annick Jacquemet, Laurence Rossignol et Laurence Cohen, d'élaborer une stratégie nationale pour la prévention et la santé des femmes au travail.

Au-delà de l'investissement dans la prévention, les excédents doivent permettre de garantir une indemnisation juste pour les victimes d'AT-MP. Je me félicite, en ce sens, de la reconnaissance récente des cancers de l'ovaire et du larynx comme des maladies professionnelles liées à l'amiante, laquelle permettra de simplifier considérablement l'accès à la réparation pour les victimes concernées.

Je conclurai cette présentation de la situation financière de la branche AT-MP sur ce qui peut sonner comme une évidence : ses produits, financés quasi intégralement par les employeurs, ne sauraient être siphonnés par la multiplication des transferts au bénéfice d'autres branches à la situation financière plus dégradée.

Les transferts à la branche maladie au titre de la sous-déclaration, fixé à 1,2 milliard d'euros, et à la branche vieillesse pour la couverture des dépenses liées au départ en retraite anticipée pour incapacité, qui dépasse désormais les 100 millions d'euros, représentent 8 % des dépenses de la branche pour 2024, un total non négligeable. S'y ajoutent, au sein de l'article 44 du PLFSS, des transferts au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), pour 335 millions d'euros, au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), pour 355 millions d'euros, et les dépenses au titre du compte professionnel de prévention (C2P), notifiées à 96,5 millions d'euros.

Deux de ces transferts nécessitent une attention particulière. D'abord, le transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration se maintient à 1,2 milliard d'euros en 2024. Ce montant, qui n'a jamais baissé depuis son instauration en 1997, a été rehaussé de 100 millions d'euros en 2022 puis en 2023 pour tenir compte des évaluations les plus récentes de la commission chargée d'en évaluer le coût.

Si la sous-déclaration est un phénomène bien étayé statistiquement, contre lequel il convient de lutter, je vous proposerai, comme Pascale Gruny l'avait fait l'an dernier, de ramener le montant du transfert à 1 milliard d'euros, son niveau jusqu'en 2021, considérant que la croissance perpétuelle du montant du transfert revient à nier les efforts pourtant réels réalisés par les entreprises et les caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) pour lutter contre la sous-déclaration, et que la branche AT-MP n'a pas vocation, parce qu'elle est excédentaire, à servir de variable d'ajustement pour combler le déficit des autres branches.

En outre, le transfert au Fiva connaîtra une hausse de plus de 50 % en 2024, du fait de la revalorisation du barème d'indemnisation et du retour de son fonds de roulement autour de son niveau prudentiel. Si le bien-fondé de l'augmentation de la dotation au Fiva est incontestable, il est toutefois regrettable que la branche AT-MP porte l'intégralité de la montée en charge tandis que l'État, reconnu responsable du scandale de l'amiante, maintient sa dotation à 7,7 millions d'euros, un montant anecdotique par rapport aux 335 millions versés par la branche AT-MP.

Passons maintenant aux quatre mesures nouvelles que contient le PLFSS pour 2024 pour la branche AT-MP.

Des quatre articles, c'est l'article 39 du PLFSS qui a concentré l'essentiel des débats. Pour les comprendre, un rappel du contexte s'impose.

Depuis le compromis historique de la loi de 1898 sur la réparation des accidents du travail, la victime d'un AT-MP perçoit une indemnité pour les préjudices subis sans avoir à prouver la faute de l'employeur, en échange de quoi l'indemnité est forfaitaire et non intégrale. Ce système permet de mutualiser le risque AT-MP, et d'éviter au salarié et à l'employeur des procédures judiciaires coûteuses et chronophages, qui auraient engorgé les juridictions et ajouté de l'incertitude sur le niveau de réparation. Seule exception à l'immunité juridique dont dispose l'employeur en cas d'AT-MP, la victime d'une faute inexcusable de l'employeur peut bénéficier, en plus d'une rente AT-MP majorée, d'une réparation intégrale des postes de préjudice non déjà pris en compte dans le rente, notamment le préjudice esthétique.

Le versement de l'indemnité, prend, lorsque la victime est atteinte d'un taux d'incapacité permanente supérieur à 10 %, la forme d'une rente viagère. Celle-ci présente, historiquement, un caractère dual selon la Cour de cassation : elle vise à couvrir tout à la fois déficit professionnel, constitué des pertes de salaire futur encourues ; et le déficit fonctionnel permanent, qui retrace les préjudices extraprofessionnels.

Toutefois, la Cour de cassation a procédé, le 20 janvier 2023, à un revirement de jurisprudence constituant l'aboutissement de quinze années de combats des associations d'accidentés du travail, en considérant que la rente, en ce qu'elle est indexée sur le salaire, ne pouvait avoir pour objet de réparer le préjudice extraprofessionnel. Dès lors que le déficit fonctionnel permanent n'est plus couvert par la rente, les victimes d'AT-MP avec faute inexcusable de l'employeur peuvent désormais en demander réparation intégrale devant le juge, ce qui peut représenter des montants de plusieurs centaines de milliers d'euros.

Inquiets pour le risque de judiciarisation des AT-MP et pour les potentielles faillites de petites entreprises en cas de condamnation, les partenaires sociaux ont abouti, à l'unanimité, à un accord national interprofessionnel (ANI), le 15 mai 2023, réclamant que le législateur prenne toutes les dispositions nécessaires pour garantir la dualité de la rente.

L'article 39 visait à répondre à cette inquiétude et à consacrer, dans la loi, le caractère dual de la rente. Pour prendre en compte la jurisprudence de la Cour de cassation, l'article 39 entendait modifier les modalités de calcul de la rente pour séparer une part professionnelle, calculée en fonction du salaire et du taux d'incapacité, et une part extraprofessionnelle, calculée en fonction du taux d'incapacité et d'un barème. Si l'étude d'impact assurait que les nouvelles modalités de calcul seraient plus favorables aux victimes, le Gouvernement réclamait, en fait, un chèque en blanc. L'article 39 confiait en effet au pouvoir réglementaire la fixation de l'ensemble des paramètres d'indemnisation, sans même associer les partenaires sociaux, un comble pour une branche gérée paritairement. De plus, il tirait les conséquences du principe de non double indemnisation applicable en droit français en retirant le déficit fonctionnel permanent, désormais à nouveau indemnisé via la rente, des postes indemnisables par le juge en cas de faute inexcusable. Ce faisant, il substituait à une réparation intégrale une réparation forfaitaire pour les victimes d'une faute inexcusable de l'employeur reconnue par le juge, une évolution qui leur était sans conteste défavorable et a suscité un tollé chez les associations les défendant.

Considérant que l'article 39 allait plus loin que l'ANI, les modalités de transposition retenues par le Gouvernement n'ont pas permis de dégager de consensus entre les partenaires sociaux, en plus d'avoir constitué un irritant pour l'ensemble des associations de défense des victimes d'accidents du travail. Le sujet, redoutablement complexe techniquement de l'aveu même de la direction de la sécurité sociale, n'en est pas moins sensible politiquement : un temps de concertation supplémentaire semble donc souhaitable, voire nécessaire, avant d'adopter des modifications aussi substantielles sur le régime de la rente AT-MP. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement ne l'a pas retenu dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale.

Le manque de préparation évident de cette réforme, qui, en définitive, ne satisfait quasiment personne, emporte des conséquences regrettables : mal compris et inapplicable en l'état, l'article 39 a exacerbé les tensions entre partenaires sociaux et menace dès lors les avancées pourtant notoires prévues par l'ANI en matière de prévention. Je vous inviterai à vous prononcer pour le maintien de sa suppression.

Il importe désormais que les partenaires sociaux maintiennent le dialogue pour dégager, par la négociation, une position commune sur le devenir de la rente AT-MP, qui puisse, sinon satisfaire, du moins convenir à toutes les parties, y compris les associations de défense des victimes.

L'ANI du 15 mai 2023 doit désormais faire l'objet, si un consensus venait à être trouvé, d'une transcription intégrale dans un projet de loi ad hoc. Compte tenu de la date d'entrée en vigueur prévue pour l'article 39, fixée au 31 décembre 2024, il est possible de retravailler le texte et d'adopter une réforme plus équilibrée, sans retarder excessivement le calendrier de mise en oeuvre, répondant ainsi aux inquiétudes des organisations patronales auditionnées.

J'ai acquis la certitude, après ces auditions, qu'il faut nous emparer de ce sujet au-delà du PLFSS.

Les trois autres articles portent des mesures utiles, à n'en pas douter, mais dont les répercussions financières sur l'équilibre de la branche devraient être modestes.

L'article 26 entend, dans la lignée d'une expérimentation concluante s'étant déroulée dans quatre caisses de la Mutualité sociale agricole (MSA), ouvrir la possibilité pour les médecins du travail de déléguer à des infirmiers en santé au travail certains actes pour le renouvellement périodique de l'examen médical d'aptitude à destination des salariés agricoles bénéficiaires du suivi individuel renforcé.

Je précise qu'il ne s'agit pas là d'un transfert de compétences, mais bien d'une délégation de compétences, réalisée dans la limite des compétences des infirmiers et définie par le médecin selon un protocole précis, dont je vous proposerai, par amendement, de mieux encadrer l'établissement.

Ce dispositif préserve, en outre, la place prépondérante du médecin du travail dans l'examen médical d'embauche et dans la réalisation du renouvellement de l'examen médical d'aptitude en présence d'éléments pouvant justifier une inaptitude ou des mesures d'aménagements du poste de travail qui lui resteraient intégralement dévolus.

Compte tenu des résultats probants obtenus par l'expérimentation, qui a permis d'accroître l'accessibilité aux médecins du travail et de renforcer l'attractivité des services santé sécurité au travail, je vous inviterai à vous prononcer en faveur de ce dispositif. Convaincue de son bien-fondé, j'inviterai, en séance, le Gouvernement à en étudier l'extension à l'ensemble des salariés bénéficiant d'un suivi individuel renforcé.

L'article 39 bis vise à sécuriser, pour le passé et pour l'avenir, le versement par l'Établissement national des invalides de la marine (Enim), l'établissement qui gère la protection sociale des marins, de deux prestations : l'indemnité journalière de nourriture, qui complète les indemnités journalières pour les marins confrontés à un accident de travail maritime ou à une maladie en cours de navigation, et le soutien exceptionnel versé aux victimes de l'amiante dont l'action en faute inexcusable de l'employeur est prescrite.

Le service de ces prestations est suspendu depuis mai 2023 en raison d'un contentieux ouvert par la Cour des comptes pour défaut de base légale. L'article 39 bis permet la validation des versements préalables à la suspension, l'acquittement rétroactif des prestations non versées du fait de la suspension, et l'établissement pour l'avenir d'un cadre légal mieux défini pour l'indemnité journalière de nourriture.

Je vous inviterai à adopter cet article, modifié par les amendements que je vous proposerai.

Enfin, l'article 39 ter vise à renforcer les moyens du Fiva pour identifier les bénéficiaires potentiels de ses prestations et lutter contre le non-recours, qui frapperait, par exemple, plus de 50 % des victimes de mésothéliome. Pour ce faire, l'article 39 ter inscrit dans les missions du Fiva la détection des bénéficiaires potentiels, et instaure un cadre de transfert de données au profit du Fiva approuvé dans son principe par la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil).

Cet article permettra au Fiva de couvrir les préjudices de davantage de victimes de l'amiante, dans une démarche d'« aller vers » : je vous inviterai donc à l'adopter, modifié par un amendement garantissant la destruction des données personnelles acquises sur des personnes non éligibles ou non consentantes.

Sous les réserves que j'ai évoquées, je vous invite à vous prononcer en faveur de l'objectif de dépenses de la branche, fixé à 16,0 milliards d'euros pour 2024.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Merci pour cet exposé très clair. Comme l'an dernier, je ne partage pas votre contestation du transfert à l'assurance maladie de 1,2 milliard d'euros pour sous-évaluation des accidents de travail, car il s'agit d'une fourchette basse et, qui plus est, d'une recommandation formulée par une commission indépendante. Avez-vous des éléments démontrant que cette commission se trompe ? Le transfert ne règle pas tout : les salariés qui auraient dû être en accident de travail et se trouvent abusivement en arrêt maladie sont privés de certains droits.

Sur l'article 39, tout le monde était contre, pour des raisons différentes. Je suis également favorable à sa suppression. La commission des affaires sociales doit engager un travail de fond sur l'indemnisation des accidents de travail en France. Quelquefois, les salariés qui devraient déclarer un accident de travail sont en arrêt maladie, car ils seraient mieux indemnisés.

M. Philippe Mouiller, président. - Je prends note de votre demande.

Mme Frédérique Puissat. - L'article 39 est arrivé soudainement. J'ai eu l'occasion de demander au ministre Olivier Dussopt son estimation de l'impact qu'aurait cette modification. J'attendais le chiffre précis, car il n'est pas anecdotique. De mémoire, je crois que l'on parle de quelque 20 millions d'euros. C'est une somme qui peut mettre en difficulté un certain nombre d'entreprises dont les très petites entreprises (TPE) et les petites et moyennes entreprises (PME). Je suis, par conséquent, d'avis qu'on laisse travailler les partenaires sociaux et qu'on conserve dans ce budget les sommes que le Gouvernement souhaite allouer à d'autres objectifs. Concernant la sous-déclaration des AT-MP, il faudrait que nous rencontrions cette commission d'évaluation qui, chaque année, nous donne le même chiffre, pour savoir de manière précise et technique comment elle calcule cette sous-évaluation.

Mme Pascale Gruny. - Sur l'article 39, faisons confiance aux partenaires sociaux.

Concernant la sous-évaluation, l'augmentation continue de son montant signifierait qu'il n'y a jamais d'amélioration. Pourtant, les entreprises consentent énormément d'efforts dans la prévention des accidents du travail. Pour un employeur, le coût d'un salarié en accident de travail est très élevé. Cela signifie également que les médecins ne sont ni informés ni formés, pour dire aux salariés qu'ils sont victimes d'un accident du travail. Quand j'étais directrice des ressources humaines, la prise en charge d'un accident du travail pour le salarié atteignait 80 %, contre seulement 50 % en maladie. Tous les frais de santé sont systématiquement pris en charge ; la prise en charge est supérieure en cas d'accident du travail. Quoi qu'il en soit, le transfert vers la branche maladie n'est pas clair.

M. Alain Milon. - J'adhère à la demande de Raymonde Poncet Monge sur la nécessité de réaliser un travail sur la branche AT-MP qui en fait n'est pas une branche. Elle n'est qu'une sous-commission de la branche maladie, elle n'a donc pas l'autonomie des autres branches. Afin d'avancer sur les autres propositions évoquées ici, il faudrait certainement envisager d'en faire une branche autonome.

Mme Corinne Féret. - Permettez-moi de rappeler le contexte politique particulier dans lequel prennent place les discussions sur cette branche : la réforme des retraites a abordé des sujets importants comme la pénibilité et le Fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle (Fipu) a été créé. Aujourd'hui, cette branche est à nouveau excédentaire : en matière de prévention, on pourrait faire beaucoup plus. Nous le redoutions, mais on constate bien aujourd'hui la baisse des cotisations des entreprises en contrepartie d'une hausse pour les cotisations retraites. Je rappelle que cette branche est financée à 95 % par les cotisations des entreprises.

Sur l'article 39, malgré l'existence d'un dialogue social, il n'a pas été tenu compte de l'accord conclu entre les partenaires sociaux. Le Gouvernement a retiré cet article, dont acte ! Mais il a fallu compter sur la vigilance des partenaires sociaux pour relever cet excès !

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - Je rejoins vos remarques sur le fait qu'il est nécessaire de travailler sur la branche AT-MP et sur son autonomie, car cela apporterait beaucoup d'éclaircissements.

S'agissant des montants reversés à d'autres branches, je ne suis pas d'accord avec Mme Poncet-Monge, ce serait nier les efforts faits par les employeurs. La sous-déclaration n'est-elle le fait que de la branche AT-MP ? Je ne le pense pas. Comme l'a rappelé Pascale Gruny, les médecins doivent recevoir une formation plus approfondie. Il y a encore peu de temps, les médecins ne corrélaient pas systématiquement le diagnostic de certains cancers à l'exposition à l'amiante.

L'idée de Frédérique Puissat est pertinente : il importe de mieux connaître les chiffres et méthodes sur lesquels la commission d'évaluation s'appuie.

Concernant les conséquences de la jurisprudence de la Cour de cassation : aujourd'hui on relève 3 000 cas par an d'indemnisations du fait de la faute inexcusable de l'employeur. Si on laissait la jurisprudence en l'état, bon nombre d'entreprises ne pourraient pas faire face à la situation. Le défaut de l'article 39 tient au fait que le Gouvernement a voulu à la fois donner satisfaction à l'ANI et tenir compte de la jurisprudence de la Cour de cassation. Au départ, cet article visait à conserver le caractère dual de la rente pour éviter les excès, mais le résultat est incompréhensible et inacceptable pour les partenaires que nous avons auditionnés.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - Au premier abord, ce PLFSS semble offrir des perspectives favorables à la branche autonomie, avec un objectif de dépenses pour 2024 s'élevant à 39,9 milliards d'euros, en augmentation de 5,3 % par rapport à 2023. Pour autant, alors qu'un déficit est prévu pour 2023, le solde de la branche serait excédentaire de 1,3 milliard d'euros en 2024. En effet, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) bénéficiera de l'apport de 0,15 point de CSG en provenance de la Cades, prévu par la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie. Ce surcroît de recettes représente 2,6 milliards d'euros pour 2024, mais l'excédent devrait s'éroder rapidement sous l'effet du dynamisme tendanciel des dépenses pour s'établir, en l'absence de mesures nouvelles, à 0,4 milliard d'euros en 2027. Ainsi, à moyen terme, la question des ressources de la branche qui, aujourd'hui, repose essentiellement sur la CSG ne cessera pas de se poser dans le contexte de vieillissement de la population et de besoins encore insatisfaits.

Le PLFSS intègre une progression de 4 % de l'objectif global de dépenses (OGD) fixé à 31,5 milliards d'euros, au titre du financement des établissements et des services médico-sociaux (ESMS), avec une hausse plus prononcée dans le champ des personnes âgées (+ 4,9 %) que dans celui des personnes handicapées (+ 3,4 %).

Dans le champ des personnes âgées, les mesures incluent le recrutement d'environ 6 000 équivalents temps plein (ETP) en Ehpad, après les 3 000 recrutements prévus cette année. Cette accélération permettra d'améliorer le taux d'encadrement dans ces établissements même si l'objectif formulé lors de la dernière campagne présidentielle de recruter 50 000 infirmiers et aide-soignants sur le quinquennat a vu son horizon repoussé à 2030.

Quelque 120 millions d'euros supplémentaires seront dédiés aux services à domicile, reflétant la montée en charge de la réforme de la tarification engagée depuis 2022, avec notamment la mise en place d'un tarif plancher et d'un « bonus qualité », ainsi que la création de 50 nouveaux centres de ressources territoriaux. Cela reste timide, surtout au regard de l'enjeu de la création de 25 000 nouvelles places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) d'ici à 2030. Les étapes pour atteindre cet objectif n'apparaissent pas clairement vu les profondes difficultés de recrutement que connait le secteur. Ces services ont désormais deux ans pour se transformer en « services autonomie à domicile », dispensant à la fois de l'aide et du soin, ce qui suppose de surmonter certains obstacles pratiques.

À court terme, ces ambitions sont mises en péril par la situation préoccupante des établissements et des services médico-sociaux. En particulier, la situation financière des Ehpad, qui s'explique à la fois par des difficultés conjoncturelles - la crise sanitaire, puis la hausse des prix et des rémunérations - et par les problèmes plus structurels qui affectent les établissements, est alarmante. Au 31 décembre 2022, 55 % des Ehpad, tous statuts confondus, et 60 % des Ehpad publics étaient en déficit. Une enquête menée par la Fédération hospitalière de France (FHF) a mis en évidence la récente aggravation du niveau de déficit ainsi que le nombre croissant d'établissements publics faisant face à des difficultés de trésorerie de court terme. Ces difficultés se retrouvent aussi dans le secteur privé non lucratif et dans le secteur privé lucratif.

S'il est nécessaire et bienvenu, le fonds d'urgence de 100 millions d'euros prévu par le PLFSS est loin d'être à la hauteur des besoins. Selon les représentants du secteur, ces crédits ne permettront d'intervenir que dans les situations les plus critiques. Les commissions départementales mises en place pour répartir les crédits du fonds offriront néanmoins l'opportunité de cartographier et d'analyser plus précisément la situation des Ehpad et des services à domicile du pays.

J'en viens à la présentation des articles qui concernent la branche autonomie.

Ce PLFSS marque un tournant en matière de financement des Ehpad en amorçant la fusion entre la section « soins », actuellement financée par la sécurité sociale, et la section « dépendance », financée par les départements par le biais de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), avec une participation des résidents. Cette répartition des ressources et des dépenses des établissements, complétée par la section « hébergement », est remise en cause depuis plusieurs années. Alors que sa pertinence apparaît de moins en moins évidente, compte tenu de l'évolution du profil des personnes accueillies, elle représente un facteur de complexité et de coûts importants pour les établissements. Il en résulte des disparités territoriales en matière de ressources allouées aux établissements, voire de prise en charge des résidents et un manque de lisibilité pour les usagers et leurs familles.

L'article 37 vise donc à créer un régime adapté de financement des Ehpad, des petites unités de vie et des établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée, dans lequel les sections « soins » et « dépendance » seraient fusionnées. Cette nouvelle section « soins et entretien de l'autonomie » serait subventionnée par un forfait global unique attribué par l'ARS et financé par la branche autonomie.

Ce régime pérenne, et non expérimental, serait toutefois optionnel. Les départements pourraient choisir à tout moment d'adhérer à ce régime adapté par une délibération de leur assemblée délibérante. En revanche, ce choix serait définitif. Il entraînerait la reprise par l'État et la sécurité sociale de ressources équivalentes au transfert de charges résultant du choix de la fusion.

Par son caractère « à la carte », cette réforme de simplification et d'homogénéisation pourrait paradoxalement se traduire par des complexités supplémentaires et avoir pour effet de laisser s'installer dans la durée des disparités plus profondes entre les départements.

Force est de constater que les intentions du Gouvernement à l'égard de cet article sont ambiguës : la ministre Aurore Bergé ne s'est-elle pas déclarée « totalement d'accord avec l'idée d'une expérimentation » devant notre commission, sans toutefois proposer de modifier le texte ? Je vous propose de lever cette ambiguïté en transformant le régime adapté proposé par l'article 37 en une expérimentation, d'une durée de trois ans, à laquelle pourraient participer dix départements au maximum. Si l'évaluation du dispositif par la CNSA était concluante, sa généralisation et sa pérennisation pourraient alors être envisagées.

Au-delà du financement des Ehpad, il semble aujourd'hui nécessaire de clarifier les relations financières entre la CNSA et les départements. En particulier, les modalités de la compensation du coût de la mise en place du tarif plancher pour les services à domicile ont pu créer des effets d'aubaine et léser les départements qui avaient déjà fait l'effort d'avoir des tarifs plus élevés que la moyenne. Plus généralement, la CNSA verse aujourd'hui douze concours, d'un montant de plus de 5 milliards d'euros, aux départements. Le PLFSS ne contient aucune mesure visant à les rationaliser. Une réforme est souhaitable afin d'en améliorer la lisibilité et la transparence.

Dans le champ du handicap, l'article 38 prévoit la création d'un service de repérage des enfants de moins de six ans susceptibles de présenter un trouble de santé à caractère durable et invalidant, et la prise en charge par l'assurance maladie d'un parcours de bilan, de diagnostic et d'intervention. Il traduit ainsi une annonce formulée lors de la Conférence nationale du handicap d'avril dernier et s'inscrit dans l'objectif de « déployer 50 000 solutions nouvelles » d'ici à 2030.

Le dépistage et la prise en charge des handicaps à l'âge où le cerveau a la plus grande plasticité possible sont essentiels afin de maximiser l'impact de l'intervention et de limiter les risques de surhandicap. Ils font leur preuve en matière de troubles du neuro-développement (TND) pour lesquels un dispositif semblable, organisé par les plateformes de coordination et d'orientation (PCO), a déjà été mis en place : un rapport de nos collègues Jocelyne Guidez, Laurent Burgoa et Corinne Féret a documenté ce sujet. On peut toutefois se demander ce qu'apportera ce nouveau « service » auquel sont appelés à contribuer des acteurs existants, qu'il s'agisse des établissements et services médico-sociaux, des professionnels de soins de ville, des services de protection materno-infantile (PMI) ou de l'éducation nationale, et qui s'appuiera sur les examens médicaux obligatoires de l'enfant prévus par le code de la santé publique et sur le bilan de santé et de prévention réalisé par l'aide sociale à l'enfance (ASE).

La question de son articulation avec les outils déjà déployés, tels que les PCO et le forfait d'intervention précoce en matière de TND, se pose également. Afin de clarifier cette articulation, je vous proposerai, d'une part, d'inscrire dans la loi la limite d'âge de douze ans du parcours des enfants présentant un TND et, d'autre part, de préciser que le nouveau service pourra être organisé par les acteurs existants, notamment les PCO.

Le nouveau service risque également de se heurter aux limites actuelles des dispositifs de diagnostic et de prise en charge, notamment au manque de places dans les centres pour enfants ainsi que de professionnels de ville volontaires pour s'engager dans cette démarche. Afin de renforcer les centres d'action médico-sociale précoce (Camsp), le texte prévoit la possibilité d'assouplir la répartition actuelle de leur financement pour accroître la part de la sécurité sociale dans le cadre d'une convention entre l'ARS et le conseil départemental. Cet assouplissement ne devra pas se faire au détriment des actions de prévention actuellement financées par la contribution des départements.

À l'Assemblée nationale, plusieurs articles additionnels ont été retenus par le Gouvernement. Les deux premiers font écho à la présentation, il y a un mois, de la nouvelle stratégie de mobilisation et de soutien pour les aidants 2023- 2027. À cette occasion, la ministre avait pris l'engagement de favoriser le recours au congé de proche aidant en mettant en place des « droits rechargeables » à l'allocation journalière du proche aidant (AJPA).

Rappelons que le congé de proche aidant reste un dispositif peu indemnisé. Alors que sa durée, renouvellements compris, ne peut excéder un an sur l'ensemble de la carrière, le bénéfice de l'AJPA, d'un montant de 62 euros par jour, est limité à 66 jours au total. Or, une personne peut être amenée à aider plusieurs de ses proches au cours de sa carrière. Afin de mieux tenir compte de ces situations, l'article 37 bis prévoit que la durée des droits à l'AJPA puisse être renouvelée lorsque le bénéfice du congé de proche aidant est ouvert successivement au titre de différentes personnes aidées, dans la limite d'un an du congé. Cette mesure étant de nature à favoriser la conciliation entre la charge de proche aidant et la vie professionnelle, je vous inviterai à l'adopter.

L'article 37 ter apporte une réponse provisoire à la demande légitime de renforcement de l'offre de solutions de répit pour les aidants, en prolongeant d'une année supplémentaire l'expérimentation de dérogations au droit du travail dans le cadre de services de « relayage » à domicile et de séjours de répit aidant-aidé. Cette prolongation doit s'accompagner d'une véritable réflexion sur le modèle économique et juridique de ces dispositifs.

En matière de compensation du handicap, la ministre a formulé la promesse forte de « couvrir à 100 % le coût des fauteuils roulants, quelles que soient leurs spécificités ». Dans cette perspective, l'article 38 bis apporte un ajustement au code de la santé publique afin de préparer l'intégration des fauteuils roulants dans le dispositif « 100 % santé ». Cet ajustement est d'une portée incertaine et n'a aucun impact direct sur la prise en charge des fauteuils roulants. En outre, les modalités de financement de cette mesure très attendue restent floues et le Gouvernement ne s'est avancé sur aucun chiffrage. Il conviendra de suivre avec une grande attention la mise en oeuvre de cette mesure, qui passe notamment par des négociations avec les fabricants et les complémentaires santé.

Quant à l'article 37 quater, il prévoit un mécanisme de remboursement entre l'assurance maladie, la CNSA et les départements au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH) et de l'APA, lorsqu'elles sont servies pour le compte d'un autre État membre de l'Union européenne.

En revanche, le PLFSS est muet sur la situation des jeunes adultes en situation de handicap maintenus dans des structures pour enfants, telles que les instituts médico-éducatifs (IME), au-delà de l'âge limite - généralement de 20 ans - pour lequel elles sont agréées : environ 10 000 personnes sont concernées au titre de l'amendement Creton, faisant peser une pression sur l'offre des établissements pour enfants - ce sont autant de places qui ne sont pas libérées - et pouvant de surcroît affecter l'organisation de ces établissements.

Je considère qu'un accompagnement plus adapté doit être proposé à ces jeunes. C'est pourquoi je présenterai un amendement permettant, à titre expérimental, l'accueil de jeunes en situation de handicap dès l'âge de 16 ans dans des dispositifs médico-sociaux de transition, sur orientation de la commission départementale des droits des personnes handicapées. Ces jeunes y recevraient un accompagnement spécifique jusqu'à leur admission dans un établissement pour adulte.

Les questions liées à l'autonomie devraient rester à l'agenda politique au-delà du PLFSS puisque, à défaut d'un projet de loi sur le grand âge longtemps promis et attendu en vain, la proposition de loi pour bâtir la société du bien vieillir en France sera de nouveau inscrite à l'ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale à partir du 20 novembre prochain et que la ministre des solidarités compte sur un examen dans les meilleurs délais au Sénat. Ce texte, d'une ambition initialement modeste, est devenu le véhicule de mesures structurantes concernant la politique de prévention et de prise en charge de la dépendance, comme la création d'un service public départemental de l'autonomie ou l'obligation pour les Ehpad publics d'adhérer à un groupement territorial.

Face aux enjeux liés au vieillissement de la population et au financement de la prise en charge des personnes vulnérables, les décisions qui seront prises dans les mois à venir, qui pourraient avoir des conséquences de long terme, devront retenir toute notre attention.

M. Daniel Chasseing. - Je partage l'avis du rapporteur concernant le handicap, le repérage des enfants et le renfort à apporter aux aidants. Je tiens à signaler que le secteur de la pédopsychiatrie rencontre de grandes difficultés dans certains départements.

S'agissant du vieillissement de la population et plus particulièrement du doublement de la part de la population âgée de plus de 85 ans prévu d'ici à 2030, il me semble que la prise en charge devrait monter plus rapidement en puissance que le rythme préconisé par le PLFSS pour 2024.

Au niveau des Ehpad, 6 000 ETP seront certes recrutés en 2024, complétant les 3 000 ETP recrutés cette année, mais cet effort ne représente cependant qu'un ETP par établissement, alors que le déficit de main-d'oeuvre s'aggrave en raison de l'entrée de personnes de plus en plus dépendantes.

Une augmentation des dépenses à hauteur de 5,3 % est prévue par rapport à 2023, mais j'insiste sur les grandes difficultés auxquelles sont confrontés les Ehpad du fait de l'inflation et de l'augmentation des salaires.

Pour ce qui concerne les recrutements, le Président de la République avait annoncé le recrutement de 50 000 infirmiers et aide-soignants : il faudrait donc procéder à 20 000 recrutements par an sur la période 2025-2026. Ceux-ci entraîneront certes des dépenses, mais celles-ci sont indispensables, sous peine d'affronter de graves problèmes dans la prise en charge de nos aînés.

La fusion entre la section « soins » et la section « dépendance » s'inscrit quant à elle totalement dans l'esprit de la loi de 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie, qui prévoyait une prise en charge de la dépendance par la collectivité nationale. Je ne comprends pas pourquoi il est demandé aux départements de choisir d'adhérer à un nouveau régime, car cela risque, comme vous l'avez relevé, de créer des disparités entre départements.

Des ambiguïtés sont également présentes concernant la compensation financière, alors que les départements devraient disposer de marges de manoeuvre supplémentaires afin de muscler leur action en matière d'aide à domicile.

Mme Corinne Féret. - Ce rapport, complet, insiste à juste titre sur la situation préoccupante de l'autonomie. Depuis 2018, nous attendons une grande loi sur le sujet, mais celle-ci a été reportée à de multiples reprises.

Depuis la création de la branche autonomie, aucune réponse à la hauteur des attentes et des enjeux n'a été apportée, alors que la prise en charge et l'accompagnement de nos aînés nous concernent tous. Le PLFSS pour 2024 ne fait pas exception, puisqu'il ne contient pas d'actions fortes.

Sur la question du recrutement, le Président de la République avait d'abord annoncé le recrutement de 50 000 emplois d'ici à la fin de son mandat, avant que cette échéance ne soit reportée à 2030. L'engagement de procéder à 6 000 recrutements en 2024 est lui aussi très en deçà des besoins des établissements, en butte à de grandes difficultés, qu'il s'agisse des Ehpad publics et associatifs. Ces difficultés sont telles qu'elles contraignent les établissements à arbitrer entre certains postes de dépenses ou les empêchent de s'acquitter des factures d'énergie.

Il faudrait pourtant leur accorder les moyens adaptés à la poursuite de leur activité et à l'accueil de nos aînés. L'enveloppe de 100 millions d'euros accordée par l'État ne saurait y suffire : il s'agit davantage d'une opération de communication que d'une véritable réponse aux attentes fortes qui s'expriment dans nos territoires.

Mme Florence Lassarade. - Merci pour cet exposé très exhaustif. L'article 38 semble créer une nouvelle usine à gaz, sous la forme d'un service de repérage des enfants de moins de 6 ans susceptibles de présenter un trouble de santé à caractère durable et invalidant. Il existe pourtant une série d'outils, dont le diagnostic postnatal des maladies rares, et nous pourrions nous interroger sur les tests réalisés dans d'autres pays européens en matière de dépistage de maladies pour lesquelles un traitement est disponible. Cette démarche serait bien plus innovante que la création d'une nouvelle plateforme aux contours mal définis.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Il est tout à fait légitime d'évoquer la situation catastrophique des Ehpad, mais je précise que l'enveloppe de 100 millions d'euros qui a été débloquée est destinée à l'ensemble des établissements et des services d'aide à domicile.

N'oublions pas que la convention collective de la branche de l'aide à domicile coexiste avec une convention collective unique. Ainsi, l'augmentation forfaitaire de 183 euros découlant du Ségur de la santé a été accordée aux personnels des Ehpad, mais pas aux salariés de la branche de l'aide à domicile, créant une distorsion structurelle de rémunération et entraînant des démissions. Ce transfert de personnel de la branche de l'aide à domicile vers les Ehpad est intervenu de manière assez silencieuse, laissant croire que leurs difficultés étaient en partie résolues.

Du fait du tournant domiciliaire, j'insiste sur le fait que la multiplication des Ehpad - nous avons bien sûr besoin de ces établissements - ne saurait suffire pour affronter le défi de la transition démographique : il faut prendre en considération l'importance des services d'aide à domicile.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - Je partage certains de vos constats, notamment concernant la situation particulièrement dégradée des Ehpad et le report des recrutements à l'horizon 2030. Avec 40 000 ETP à recruter entre 2025 et 2030, comme l'a justement souligné M. Chasseing, la question de la formation et de l'attractivité des métiers reste posée.

Madame Féret, vous avez raison de souligner que la loi sur le grand âge est attendue depuis fort longtemps, puisqu'Agnès Buzyn l'avait déjà annoncé. La proposition de loi consacrée au « bien vieillir » devrait être examinée par le Sénat en début d'année.

Concernant l'article 38, je partage l'avis de Mme Lassarade quant à l'inutilité d'empiler les dispositifs alors que ceux qui existent déjà donnent des résultats intéressants. Je vous proposerai d'ailleurs un amendement visant à faire en sorte que l'organisation du nouveau service soit assurée par les plateformes d'orientation et de coordination déjà présentes.

Je partage également l'avis de Mme Poncet-Monge quant au fait que l'aide aux personnes âgées englobe l'aide au domicile, secteur tout aussi sinistré que celui des Ehpad.

EXAMEN DES ARTICLES

Article liminaire (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  185 a pour objet de rétablir cet article liminaire, qui est une disposition obligatoire des lois de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 185 est adopté.

Article 1^er (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  186 a pour objet de rétablir dans sa rédaction initiale cet article, qui constitue une disposition obligatoire des lois de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 186 est adopté.

Article 2 (supprimé)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  187 vise à rétablir l'article 2 portant la révision de l'Ondam 2023, mais en proposant une majoration du sous-objectif relatif aux établissements de santé, puisque nous sommes en désaccord avec la proposition du Gouvernement.

L'amendement n° 187 est adopté.

Article 4

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  188 tend à augmenter le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux pour l'année 2023 de 2,21 milliards d'euros à 2,35 milliards d'euros.

L'amendement n° 188 est adopté.

Article 5

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  189 vise à permettre aux Urssaf de déroger à leur obligation de paiement des prestations déclarées par un particulier employeur en cas d'exclusion du dispositif ou de suspension de la possibilité de l'utiliser, comme le texte le prévoit déjà pour les prestations déclarées par un prestataire de services.

L'amendement n° 189 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  190 vise à rendre applicable l'obligation de conservation de pièces justificatives des versements directs réalisés par un particulier employeur au profit de son salarié non plus seulement au particulier employeur, mais également au salarié et, le cas échéant, au mandataire.

L'amendement n° 190 est adopté.

L'amendement de précision rédactionnelle n°  191 est adopté, de même que les amendements rédactionnels n^os  192 et 193. Les amendements de précision n^os  194 et 195 sont adoptés, de même que les amendements rédactionnels n^os  196, 197, 198, 199, 200, 201 et 202.

Article 6

Les amendements rédactionnels n^os  203, 204 et 206 sont adoptés, de même que l'amendement de précision n°  205.

Article 7

L'amendement rédactionnel n°  207 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  208 vise à supprimer une mention superfétatoire.

L'amendement n° 208 est adopté.

Article 7 ter

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Vous avez sans doute entendu parler des kits proposés pour faciliter la fraude sociale. L'amendement n°  209 vise à qualifier d'incitation à la fraude sociale toute démarche de cette nature, qu'elle soit publique ou non.

L'amendement n° 209 est adopté, de même que les amendements rédactionnels n^os  210 et 211.

Article 7 quinquies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 7 quinquies vise à préciser que les informations que l'assurance maladie doit d'ores et déjà communiquer aux ordres professionnels au sujet des cas de manquements à la déontologie commis par des professionnels de santé incluent notamment celles qui portent des faits à caractère frauduleux.

Les pratiques frauduleuses constituant évidemment des manquements à la déontologie, la précision proposée revêt un caractère superfétatoire, qui ne contribue pas à la clarté et à la qualité de la loi. D'où l'amendement de suppression n°  212.

L'amendement n° 212 est adopté.

Article 8

L'amendement rédactionnel n°  213 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  214 vise à permettre aux Urssaf de corriger, par l'intermédiaire d'une déclaration sociale nominative (DSN) de substitution, les données déclarées par un employeur à l'issue d'un contrôle aboutissant à un redressement ayant une incidence sur les droits des salariés concernés ou au constat d'une infraction de travail dissimulé.

L'amendement n° 214 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  215 est un amendement de correction d'une erreur matérielle.

L'amendement n° 215 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  216 vise à garantir que le recouvrement de la cotisation due au titre de l'allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités locales (ATIACL), actuellement collectée par la Caisse des dépôts et consignations, ne soit pas transféré aux Urssaf.

L'amendement n° 216 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  217 vise à corriger une erreur matérielle.

L'amendement n° 217 est adopté, de même que les amendements rédactionnels n^os  218 et 219.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  220 vise à corriger une erreur matérielle.

L'amendement n° 220 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  221 vise à permettre à la caisse de sécurité sociale de Mayotte d'être destinataire non seulement des données relatives aux prestations sociales versées à ses affiliés via la DSN PASRAU, mais également des données relatives à leurs salaires par le biais de la DSN.

L'amendement n° 221 est adopté, de même que l'amendement de précision rédactionnelle n°  222.

Article 9

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, en remplacement de Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  223 de Mme Gruny est un rédactionnel.

L'amendement n° 223 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, en remplacement de Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  224 vise à corriger une erreur matérielle.

L'amendement n° 224 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, en remplacement de Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  225 vise à supprimer les dispositions prévoyant le versement à la Cnav d'une contribution de l'Agirc-Arrco au titre de la solidarité financière du système de retraite.

L'amendement n° 225 est adopté, de même que l'amendement de coordination n°  226.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, en remplacement de Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  227 vise à rejeter le « gel » des taux de la contribution tarifaire d'acheminement à leur niveau actuel.

L'amendement n° 227 est adopté.

Article 10

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  228 vise à corriger une erreur matérielle et à transférer 2 milliards d'euros de taxe sur les salaires de la branche maladie vers la branche famille. L'article 20 de la LFSS 2023 a en effet réalisé un transfert de charges de 2 milliards d'euros de la branche maladie vers la branche famille, correspondant à 60 % de la charge des IJ pour congé de maternité et à l'intégralité des IJ relatives à l'adoption et à l'accueil de l'enfant, sans transférer les ressources correspondantes.

L'amendement n° 228 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 10 tend à neutraliser l'augmentation de 250 millions d'euros des plafonds de compensation par la CNSA aux départements de la PCH et de l'APA qui devrait normalement résulter du transfert de 0,15 point de CSG à la CNSA.

L'amendement n°  229 prévoit de supprimer cette neutralisation.

L'amendement n° 229 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  230 vise à supprimer la disposition permettant au Gouvernement de réduire par arrêté, dès 2023 et sans plafonnement, la compensation à l'Unédic du dispositif de réduction dégressive des contributions patronales d'assurance chômage.

L'amendement n° 230 est adopté.

Article 10 bis

L'amendement de précision rédactionnelle n°  231 est adopté.

Article 10 ter

Les amendements rédactionnels n^os  232, 233, 234 et 237 sont adoptés, de même que l'amendement de précision n°  235 et l'amendement de coordination n°  236.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, en remplacement de Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  238 vise à supprimer les dispositions permettant au Gouvernement, dans le cadre de la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants, de modifier par décret les taux et les assiettes des cotisations de retraite complémentaire des professions libérales et des avocats ainsi que les valeurs d'achat et de service de leurs points de retraite complémentaire.

L'amendement n° 238 est adopté, ainsi que l'amendement de précision n°  239.

Article 10 quinquies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 10 quinquies fixe en multiples du Smic de 2023 (et non plus en multiples du Smic de l'année en cours) les salaires maximaux permettant de bénéficier des allégements de charges patronales dits « bandeau maladie » et « bandeau famille ».

L'amendement n°  240 prévoit que malgré l'augmentation du Smic, cela ne pourra pas amener ces seuils à devenir inférieurs à 2 Smic de l'année en cours. En effet, il faut préserver ces allégements pour les bas salaires. Il convient en outre d'éviter de susciter une incertitude pour les entreprises sur l'avenir du dispositif.

L'amendement n° 240 est adopté.

Article 10 nonies

L'amendement rédactionnel n°  241 est adopté.

Article 10 decies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 10 decies prévoit la remise d'un rapport évaluant les effets de la suppression du régime social des indépendants (RSI) et formulant des propositions de règlement amiable des contentieux liés aux dettes contractées auprès du régime en outre-mer, et en particulier à La Réunion.

Conformément à la jurisprudence constante de la commission concernant les demandes de rapports, l'amendement n°  242 vise à supprimer cet article.

L'amendement n° 242 est adopté.

Article 11

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  243 vise à supprimer la réforme de l'assiette et des modalités de liquidation de la clause de sauvegarde des médicaments. Celle-ci prévoit de faire dépendre l'essentiel de la contribution due par chaque entreprise de sa part dans le montant remboursé par l'assurance maladie. 

L'amendement n° 243 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  244 vise à rendre applicable à la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux certaines des garanties envisagées dans le cadre de la réforme de la clause de sauvegarde des médicaments. 

L'amendement n° 244 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - En cohérence avec l'amendement proposé à l'article 4, qui augmente le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux au titre de 2023 pour tenir compte de l'incertitude pesant sur le secteur et de l'effet de rattrapage de son chiffre d'affaires après la crise sanitaire, le présent amendement vise à augmenter le montant Z - correspondant aux dispositifs médicaux - pour 2024, en le portant à 2,45 milliards d'euros.

L'amendement n°  245 est adopté.

Article 11 ter

L'amendement de mise en cohérence rédactionnelle n°  246 est adopté.

Article 16

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  247 vise à supprimer cet article, qui approuve l'annexe A au présent projet de loi, celle-ci comprenant notamment la programmation quadriennale des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

L'amendement n° 247 est adopté.

Article 17

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  248 inscrit le principe de la consultation des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés avant de fixer les conditions de rémunération associées à la vaccination.

L'amendement n° 248 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n°  249.

Article 20

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  250 prévoit que le rendez-vous de prévention soit organisé en coordination avec le médecin traitant.

L'amendement n° 250 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  251 prévoit que les règles de rémunération des professionnels de santé soient fixées lors de négociations conventionnelles au plus tard le 1erjanvier 2026.

L'amendement n° 251 est adopté.

Article 21

L'amendement rédactionnel n°  252 est adopté, de même que l'amendement de cohérence rédactionnelle n°  253.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  254 est un amendement de coordination juridique.

L'amendement n° 254 est adopté.

Article 22

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  255 vise à rendre obligatoire la consultation des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés avant publication d'un arrêté fixant les modalités d'organisation et de rémunération d'un parcours.

L'amendement n° 255 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  256 prévoit que les avis du conseil stratégique de l'innovation en santé (CSIS) relatifs à la généralisation des expérimentations soient formulés au plus tard trois mois avant leur échéance.

L'amendement n° 256 est adopté.

Article 22 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  257 vise à clarifier la rédaction de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux expérimentations.

L'amendement n° 257 est adopté.

Article 22 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  258 tend à apporter une précision rédactionnelle.

L'amendement n° 258 est adopté.

Article 22 quater

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  259 tend à assurer la transmission effective des conclusions de l'expérimentation avant sa généralisation.

L'amendement n° 259 est adopté.

Article 23

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  260 prévoit de tester « en vie réelle » à compter de 2025 le nouveau modèle de financement des établissements de santé, à l'issue d'une phase de réflexion en 2024.

L'amendement n° 260 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  261 vise à corriger une erreur rédactionnelle.

L'amendement n° 261 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  262 permet la définition de forfaits au regard des spécificités de certains traitements, au premier rang desquels les dialyses et la radiothérapie oncologique.

L'amendement n° 262 est adopté, de même que l'amendement de correction n°  263 et l'amendement de précision n°  264.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  265 vise à reporter l'entrée en vigueur de la réforme au 1^er janvier 2028, à l'issue d'une expérimentation de trois ans.

L'amendement n° 265 est adopté.

Article 25

Les amendements rédactionnels n^os  266 et 267 sont adoptés.

Article 26

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  268 vise à sécuriser davantage le dispositif de délégation de taches entre médecins du travail et infirmiers en santé au travail.

L'amendement n° 268 est adopté.

Article 26 quater

L'amendement de suppression n°  269 est adopté.

Article 26 sexies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  270 apporte une amélioration rédactionnelle.

L'amendement n° 270 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  271 vise à avancer la date à laquelle le Gouvernement doit adresser au Parlement un rapport d'évaluation, qui évaluera notamment la pertinence d'une généralisation.

L'amendement n° 271 est adopté.

Avant l'article 27

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  272 vise à mettre à la charge des assurés n'honorant pas un rendez-vous en soins de ville une somme forfaitaire fixée par décret, au bénéfice de l'assurance maladie.

L'amendement n° 272 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  273 prévoit une consultation systématique des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat sur tout projet de texte réglementaire modifiant les montants de la participation forfaitaire ou de la franchise annuelle.

L'amendement n° 273 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  274 apporte deux modifications au régime applicable aux conventions conclues par les professionnels de santé avec l'assurance maladie afin de mieux maîtriser les incidences financières.

L'amendement n° 274 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  275 vise à inciter les professionnels de santé à contribuer au développement du dossier médical partagé (DMP), à limiter les actes inutiles et redondants et à maîtriser les dépenses.

L'amendement n° 275 est adopté.

Article 27

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  276 maintient l'avis obligatoire de la commission des pénalités financières avant le déclenchement de la procédure de mise sous accord préalable des prescriptions des praticiens.

L'amendement n° 276 est adopté.

Article 27 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  277 vise à apporter une précision juridique.

L'amendement n° 277 est adopté.

Article 28

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  278 tend à autoriser la sage-femme référente à téléprescrire un arrêt de travail pour une durée supérieure à trois jours, ou à porter à plus de trois jours la durée d'un arrêt de travail en cas de renouvellement par téléprescription.

L'amendement n° 278 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n°  279.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  280 est un amendement de coordination juridique.

L'amendement n° 280 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n°  281.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  282 fixe au 1^er avril 2024 la date d'entrée en vigueur des dispositions de l'article 28.

L'amendement n° 282 est adopté.

Article 29

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  283 prévoit que la Haute Autorité de santé (HAS) rend son avis sur la base d'un référentiel publié et accessible à tous, et que la mesure n'entre en vigueur que douze mois après la publication de ce référentiel.

L'amendement n° 283 est adopté.

Article 29 bis

Les amendements rédactionnels n^os  284 et 285 sont adoptés.

Article 30

L'amendement rédactionnel n°  286 est adopté.

Article 31

Les amendements rédactionnels n^os  287 et 288 sont adoptés.

Article 32

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  289 tend à confier la production des préparations hospitalières spéciales à des pharmacies d'officine sous-traitantes dûment autorisées par l'ARS.

L'amendement n° 289 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  290 vise à permettre l'exécution, par les pharmacies d'officine, de préparations hospitalières spéciales à partir d'une matière première à usage pharmaceutique fournie par un établissement autorisé par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) à exercer une activité de fabrication, d'importation et de distribution de substances actives.

L'amendement n° 290 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  291 tend à mieux associer les organisations représentatives des pharmaciens à la définition des prix de cession des préparations officinales spéciales.

L'amendement n° 291 est adopté.

Article 33

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  292 vise à supprimer la possibilité pour le Gouvernement de rendre obligatoire la dispensation à l'unité de médicaments en rupture.

L'amendement n° 292 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  293 permet au Gouvernement de prendre les mesures envisagées d'épargne de médicaments, y compris en cas de risque de rupture.

L'amendement n° 293 est adopté.

Article 34

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  294 tend à maintenir le renouvellement possible pour une période de trois ans de la prise en charge provisoire des actes professionnels.

L'amendement n° 294 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  295 prévoit de maintenir le délai supplémentaire dont dispose la HAS pour rendre son avis sur l'inscription des actes aux nomenclatures, lorsque l'évaluation présente une complexité.

L'amendement n° 295 est adopté.

Article 35

L'amendement rédactionnel n°  296 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  297 vise à rendre plus favorables les modalités de fixation de l'indemnité par l'assurance maladie lors de la période de prise en charge temporaire en matière d'accès précoce.

L'amendement n° 297 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n°  298.

Article 36

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  299 prévoit l'information des établissements pharmaceutiques susceptibles d'assurer la reprise de l'exploitation ou de la fabrication, en vue de leur permettre d'anticiper éventuellement l'organisation de celle-ci avec les façonniers.

L'amendement n° 299 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  300 précise la possibilité pour l'ANSM de désigner des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur.

L'amendement n° 300 est adopté.

Article 36 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  301 prévoit de maintenir le rapport du Gouvernement au Parlement, en fixant la date limite au 30 juin 2024.

L'amendement n° 301 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  302 vise à compléter l'évaluation de l'expérimentation qui sera présentée par le Gouvernement au Parlement par un avis de la HAS.

L'amendement n° 302 est adopté.

Article 37

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n°  303 vise à transformer en expérimentation la fusion des sections « soins » et « dépendance » pour le financement des Ehpad.

L'amendement n° 303 est adopté, de même que l'amendement de coordination n°  304.

Article 37 ter

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n°  305 vise à supprimer une disposition redondante.

L'amendement n° 305 est adopté.

Article 38

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n°  306 prévoit que, s'agissant du financement des Camsp, les conventions ARS-département définissent des objectifs en matière de prévention.

L'amendement n° 306 est adopté.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n°  307 vise à ajouter à la liste des contributeurs du nouveau service de repérage les services de l'ASE.

L'amendement n° 307 est adopté.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n°  308 tend à inscrire dans la loi la limite d'âge de 12 ans, actuellement prévue par décret, pour l'accompagnement des enfants présentant un trouble du neurodéveloppement.

L'amendement n° 308 est adopté.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n°  309 vise à préciser que le nouveau service de repérage pourra être organisé par les plateformes de coordination et d'orientation.

L'amendement n° 309 est adopté.

Après l'article 38

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n°  310 permet l'accueil de jeunes de 16 ans et plus en situation de handicap dans des dispositifs de transition.

L'amendement n° 310 est adopté.

Article 38 bis

L'amendement rédactionnel n°  311 est adopté.

Article 39 bis

L'amendement rédactionnel n°  312 est adopté.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  313 est un amendement de sécurisation juridique.

L'amendement n° 313 est adopté.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  314 tend à corriger une erreur.

L'amendement n° 314 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n°  315.

Article 39 ter

Les amendements rédactionnels n^os  316 et 317 sont adoptés.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  318 vise à inclure les organismes de sécurité sociale dans la liste des entités auprès desquelles le Fiva peut requérir des informations.

L'amendement n° 318 est adopté.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  319 vise à garantir que les potentiels bénéficiaires identifiés par le Fiva puissent être systématiquement avisés de leur droit de s'opposer à la poursuite du traitement des données.

L'amendement n° 319 est adopté.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  320 limite la conservation des données personnelles.

L'amendement n° 320 est adopté.

Article 40

L'amendement de précision n°  321 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n°  322.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, en remplacement de Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  323 vise à sécuriser la situation des habitants de Mayotte et de Saint-Pierre-et-Miquelon.

L'amendement n° 323 est adopté.

Article 40 bis

Les amendements rédactionnels nos  324 et 325 sont adoptés.

Article 40 quater

L'amendement rédactionnel n°  326 est adopté.

Article 40 sexies

L'amendement rédactionnel n°  327 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, en remplacement de Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  328 vise à mettre en cohérence l'âge d'entrée en jouissance de la majoration de pension résultant de la prise en compte de l'indemnité de feu pour le calcul de la pension de retraite avec celle de l'âge de départ en retraite anticipée applicable aux sapeurs-pompiers professionnels.

L'amendement n° 328 est adopté.

Après l'article 40 sexies

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale, en remplacement de Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  329 vise à rendre obligatoire la justification de l'existence des retraités résidant hors de France par le biais de la biométrie à compter du 1^er janvier 2027.

L'amendement n° 329 est adopté.

Article 41

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  330 tend à fixer dans la loi les dotations accordées à un certain nombre d'organismes.

L'amendement n° 330 est adopté.

Article 43

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  331 vise à rejeter l'Ondam.

L'amendement n° 331 est adopté.

Après l'article 43

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  332 prévoit une clause de retour devant le Parlement en cas de dépassement de plus de 1 % de l'Ondam.

Mme Raymonde Poncet Monge. - On n'a pas fini de siéger ! (Sourires.)

L'amendement n° 332 est adopté.

Article 43 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  333 tend à redonner au comité d'alerte sa fonction et son rôle dans le pilotage des dépenses d'assurance maladie en cours d'exercice.

L'amendement n° 333 est adopté.

Article 44

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  334 vise à fixer à 1 milliard d'euros le montant du transfert de la branche AT-MP à la branche maladie.

L'amendement n° 334 est adopté.

Article 45

L'amendement rédactionnel n°  335 est adopté.

Article 46 ter

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n°  336 permet de s'assurer que la réforme du complément de libre choix du mode de garde tienne compte de toutes les situations de famille - je pense aux personnes ayant des horaires atypiques.

L'amendement n° 336 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n°  337 prévoit de maintenir au 1^er septembre 2024 l'entrée en vigueur du tiers payant pour le CMG.

L'amendement n° 337 est adopté.

Article 46 quater

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n°  338 tend à supprimer une demande de rapport sur la prestation partagée d'éducation de l'enfant.

L'amendement n° 338 est adopté.

La commission propose au Sénat d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale, sous réserve de l'adoption de ses amendements.

TABLEAU DES AMENDEMENTS ADOPTÉS PAR LA COMMISSION

Auteur	N°	Objet
Article liminaire (Supprimé)
Mme DOINEAU	185	Rétablissement de l'article
Article 1^er (Supprimé) Rectification des tableaux d'équilibre
Mme DOINEAU	186	Rétablissement de l'article
Article 2 (Supprimé) Rectification de l'Ondam et des sous-Ondam
Mme DOINEAU	187	Rétablissement de la révision de l'Ondam 2023 suivant une ventilation remaniée
Article 4 Révision à la hausse du montant M 2023
Mme DOINEAU	188	Augmentation du montant Z pour 2023
Article 5 Réforme de la procédure de l'abus de droit, sécurisation du dispositif d'avance immédiate de crédit d'impôt et adaptation de son calendrier
Mme DOINEAU	189	Dérogation à l'obligation de paiement par les Urssaf des prestations déclarées par un particulier employeur en cas d'exclusion ou de suspension du dispositif d'avance des aides aux services à la personne
Mme DOINEAU	190	Extension du champ de l'obligation de conservation des pièces justificatives des versements directs réalisés par un particulier employeur au profit de son salarié
Mme DOINEAU	191	Amendement de précision
Mme DOINEAU	192	Amendement de précision
Mme DOINEAU	193	Amendement de précision
Mme DOINEAU	194	Amendement de précision
Mme DOINEAU	195	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	196	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	197	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	198	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	199	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	200	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	201	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	202	Amendement rédactionnel
Article 6 Renforcement des obligations des plateformes numériques pour garantir le paiement des cotisations dues par leurs utilisateurs
Mme DOINEAU	203	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	204	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	205	Amendement de précision
Mme DOINEAU	206	Amendement rédactionnel
Article 7 Annuler la participation de l'Assurance maladie à la prise en charge des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux en cas de fraude
Mme DOINEAU	207	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	208	Suppression d'une mention superfétatoire
Article 7 ter  Création d'un délit de facilitation de la fraude sociale
Mme DOINEAU	209	Qualification d'incitation à la fraude sociale des actes d'incitation non publics
Mme DOINEAU	210	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	211	Amendement rédactionnel
Article 7 quinquies  Communication par l'Assurance maladie des informations relatives à la fraude des professionnels de santé aux ordres professionnels
Mme DOINEAU	212	Suppression de l'article
Article 8 Simplification de l'organisation du recouvrement
Mme DOINEAU	213	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	215	Sécurisation du transfert aux Urssaf du recouvrement de la CSG due au titre des revenus de remplacement perçus par les salariés agricoles
Mme DOINEAU	216	Annulation du transfert aux Urssaf du recouvrement de la cotisation due au titre de l'allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités locales
Mme DOINEAU	217	Répartition entre les branches du régime général du produit du recouvrement de l'ensemble des cotisations concernées par le dispositif de reversement des sommes dues
Mme DOINEAU	218	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	219	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	220	Sécurisation du transfert aux Urssaf du recouvrement de la cotisation d'assurance maladie due au titre des revenus de remplacement perçus par les salariés agricoles
Mme DOINEAU	221	Transmission des déclarations sociales nominatives à la Caisse de sécurité sociale de Mayotte
Mme DOINEAU	222	Amendement de précision
Article 9 Simplification du schéma de financement du système de retraite
Mme GRUNY	223	Amendement rédactionnel
Mme GRUNY	224	Intégration du régime des régies ferroviaires d'outre-mer à la liste des régimes spéciaux adossés au régime général
Mme GRUNY	225	Suppression des dispositions prévoyant une contribution de l'Agirc-Arrco au titre de la solidarité financière du système de retraite et compensation intégrale par l'État des conséquences, pour le régime général, de l'adossement des régimes spéciaux fermés
Mme GRUNY	226	Amendement de coordination
Mme GRUNY	227	Suppression des dispositions permettant au Gouvernement de geler les taux de la contribution tarifaire d'acheminement
Article 10 Transferts financiers au sein des administrations de sécurité sociale et avec le budget de l'État (« article tuyau »)
Mme DOINEAU	228	Correction d'une erreur matérielle et transfert de 2 Md€ de la branche maladie vers la branche famille
Mme DOINEAU	229	Suppression de la neutralisation de l'impact du transfert de CSG de la Cades vers la CNSA sur les plafonds des compensations PCH et APA versées par la CNSA aux départements
Mme DOINEAU	230	Suppression de la possibilité pour le Gouvernement de réduire par arrêté la compensation à l'Unédic des allégements de contributions patronales
Article 10 bis  Affiliation au régime des non-salariés agricoles des exploitants de petites surfaces agricoles sous condition de revenus
Mme DOINEAU	231	Amendement de précision
Article 10 ter  Réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants
Mme GRUNY	232	Amendement rédactionnel
Mme GRUNY	233	Amendement rédactionnel
Mme GRUNY	235	Amendement de précision
Mme GRUNY	236	Amendement de coordination
Mme GRUNY	237	Amendement rédactionnel
Mme GRUNY	238	Suppression des dispositions permettant au Gouvernement de relever les taux et les barèmes des cotisations de retraite complémentaire des professionnels libéraux
Mme GRUNY	239	Amendement de précision
Article 10 quinquies Réforme des « bandeau maladie » et « bandeau famille »
Mme DOINEAU	240	Instauration pour le salaire maximal permettant de bénéficier des "bandeau famille" et "bandeau maladie" d'un plancher égal à 2 Smic de l'année en cours
Article 10 nonies Habilitation à réviser par ordonnances le parcours déclaratif des travailleurs indépendants et l'assiette sociale des non-salariés agricoles ultramarins
Mme GRUNY	241	Amendement rédactionnel
Article 10 decies Rapport d'évaluation des conséquences de la suppression du régime social des indépendants
Mme DOINEAU	242	Suppression de l'article
Article 11 Révision des mécanismes de régulation macroéconomique des produits de santé
Mme DOINEAU	243	Suppression de la réforme de l'assiette et des modalités de liquidation de la clause de sauvegarde
Mme DOINEAU	244	Encadrement du calendrier de liquidation de la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux
Mme DOINEAU	245	Augmentation du montant Z pour 2024
Article 11 ter Modification de la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux
Mme DOINEAU	246	Amendement de correction rédactionnelle dans le code de la sécurité sociale
Article 16 Approbation du rapport sur l'évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe A)
Mme DOINEAU	247	Suppression de l'article
Article 17 Campagne de vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) et harmonisation des conditions de prise en charge de certains vaccins
Mme IMBERT	248	Consultation des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé
Mme IMBERT	249	Amendement rédactionnel
Article 20 Mise en oeuvre des rendez-vous de prévention
Mme IMBERT	250	Organisation du rendez-vous de prévention en coordination avec le médecin traitant
Mme IMBERT	251	Renvoi à la négociation conventionnelle avant le 1^er janvier 2026 pour fixer les tarifs des rendez-vous de prévention
Article 21 Mieux articuler les droits à la complémentaire santé solidaire avec le bénéfice de certains minima sociaux
Mme IMBERT	252	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	253	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	254	Coordination juridique
Article 22 Inscription dans le droit commun des expérimentations article 51
Mme IMBERT	255	Consultation des professionnels de santé concernés avant la publication d'un arrêté fixant les modalités d'organisation et de rémunération d'un parcours coordonné renforcé
Mme IMBERT	256	Réduction du délai de transmission des avis du conseil stratégique de l'innovation en santé relatifs à la généralisation d'une expérimentation à trois mois avant la fin de l'expérimentation
Article 22 bis Inscription de la prévention comme un objectif du dispositif d'innovation en santé
Mme IMBERT	257	Amendement rédactionnel
Article 22 ter  Autorisation des professionnels de santé, travaillant dans les établissements scolaires, à adresser des élèves au dispositif MonSoutienPsy
Mme IMBERT	258	Amendement rédactionnel
Article 22 quater  Financement par forfaits de l'activité de traitement du cancer par radiothérapie
Mme IMBERT	259	Codification de la mesure et transmission du bilan de l'expérimentation des forfaits avant l'entrée en vigueur de leur généralisation
Article 23 Réforme des financements MCO des établissements de santé
Mme IMBERT	260	Expérimentation de la réforme pour une durée de trois ans à compter du 1^er janvier 2025
Mme IMBERT	261	Correction d'une erreur rédactionnelle
Mme IMBERT	262	Possibilité de prévoir un financement par forfaits au regard des spécificités de certains traitements
Mme IMBERT	263	Correction d'une erreur rédactionnelle
Mme IMBERT	264	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	265	Report au 1^er janvier 2028 de la réforme du financement du MCO et préservation jusqu'à la fin d'année 2025 du mécanisme de sécurisation modulée à l'activité
Article 25 Élargir les compétences des pharmaciens en matière de prescription d'antibiotiques après un test rapide d'orientation diagnostique
Mme IMBERT	266	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	267	Amendement rédactionnel
Article 26 Ouverture, pour les médecins du travail, de la possibilité de déléguer aux infirmiers qualifiés en santé au travail certains actes pour le renouvellement de l'examen médical d'aptitudedes salariés agricoles bénéficiaires du suivi individuel renforcé
Mme RICHER	268	Renforcement de l'encadrement des protocoles de délégation d'actes entre médecins du travail et infirmiers qualifiés en santé au travail
Article 26 quater  Report de l'intégration des produits de contraste dans le périmètre des charges financées par les forfaits techniques en imagerie médicale
Mme IMBERT	269	Suppression de l'article
Article 26 sexies Mise en place par l'agence régionale de santé d'un parcours « dépression post-partum »
Mme IMBERT	270	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	271	Anticipation de la date de remise du rapport d'évaluation du Gouvernement au Parlement
Articles additionnels avant l'article 27
Mme IMBERT	274	Création d'un droit d'opposition des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé à une convention remettant en cause substantiellement la trajectoire de l'Assurance maladie. Remplacement du délai de six mois avant l'entrée en vigueur d'une convention dépensière par l'adoption d'une loi de financement de la sécurité sociale pour que la convention s'applique
Mme IMBERT	272	Création d'une somme forfaitaire versée à l'assurance maladie à la charge des assurés n'honorant par un rendez-vous médical
Mme IMBERT	273	Consultation des commissions des affaires sociales des deux chambres du Parlement sur toute modification des montants de la participation forfaitaire ou de la franchise annuelle
Mme IMBERT	275	Modulation de la rémunération des professionnels prévue dans une convention selon l'utilisation du dossier médical partagé et l'effort de maîtrise des dépenses de santé
Article 27 Détecter plus efficacement les arrêts de travail injustifiés par un contrôle accru des prescripteurs et des assurés
Mme IMBERT	276	Maintien de l'avis obligatoire de la commission des pénalités financières avant le déclenchement de la procédure de mise sous accord préalable des prescriptions
Article 27 bis  Suppression du délai de carence sur les arrêts de travail consécutifs à une interruption médicale de grossesse
Mme IMBERT	277	Prise en compte de la compétence de prescription d'arrêts de travail de professionnels médicaux non médecins
Article 28 Limitation de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultationet de la prise en charge des prescriptions aux téléconsultations avec vidéotransmission ou appel téléphonique
Mme IMBERT	278	Ouverture aux sages-femmes référentes du droit à prescrire un arrêt de travail sans limitation de durée
Mme IMBERT	279	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	280	Coordination juridique
Mme IMBERT	281	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	282	Report de l'entrée en vigueur au 1^er avril 2024
Article 29 Réduction de l'impact environnemental des dispositifs médicaux
Mme IMBERT	283	Avis de la Haute autorité de santé sur un référentiel publié et accessible, et report de l'entrée en vigueur du référentiel douze mois après sa publication
Article 29 bis Dispositifs médicaux numériques permettant la télésurveillance
Mme IMBERT	284	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	285	Amendement rédactionnel
Article 30 Inciter au recours aux transports partagés
Mme IMBERT	286	Amendement rédactionnel
Article 31 Réforme du financement de l'établissement français du sang (EFS)
Mme DOINEAU	287	Amendement rédactionnel
Mme DOINEAU	288	Amendement rédactionnel
Article 32 Utilisation des préparations officinales spéciales dans le cadre du plan blanc
Mme IMBERT	289	Extension des sous-traitants pouvant produire des préparations hospitalières spéciales
Mme IMBERT	290	Exécution par les pharmacies d'officine de préparations officinales spéciales à partir d'une matière première à usage pharmaceutique
Mme IMBERT	291	Consultation des représentants des pharmaciens concernés à la définition des prix de cession des préparations officinales et, le cas échéant, hospitalières spéciales
Article 33 Renforcement des leviers d'épargne de médicaments en cas de rupture d'approvisionnement
Mme IMBERT	293	Possibilité pour le Gouvernement de prendre des mesures d'épargne de médicaments en cas de risque de rupture
Mme IMBERT	292	Suppression de la possibilité pour le Gouvernement de rendre obligatoire la dispensation à l'unité de médicaments en rupture
Article 34 Faciliter l'inscription à la nomenclature d'un acte associé à l'utilisation d'un dispositif médical à usage collectif
Mme IMBERT	294	Suppression du plafonnement à 18 mois du renouvellement de la prise en charge provisoire des actes professionnels
Mme IMBERT	295	Maintien du délai supplémentaire accordé à la HAS pour rendre son avis sur une inscription complexe à la nomenclature
Article 35 Améliorer les dispositifs d'accès dérogatoires aux produits de santé
Mme IMBERT	296	Amendement rédactionnel
Mme IMBERT	297	Modification des modalités de prise en charge de l'accès dérogatoire
Mme IMBERT	298	Amendement rédactionnel
Article 36 Soutien au maintien sur le marché des médicaments matures
Mme IMBERT	299	Information des établissements pharmaceutiques publics susceptibles d'assurer la reprise de l'exploitation ou de la fabrication d'un MITM
Mme IMBERT	300	Renforcement des missions de l'ANSM en matière d'identification des MITM et de supervision des plans de gestion des pénuries
Article 36 bis  Sortie de l'expérimentation relative à l'usage médical du cannabis et dispositif d'autorisation provisoire du cannabis à usage médical
Mme IMBERT	302	Sollicitation d'un avis de la HAS sur la prise en charge du cannabis à usage médical
Mme IMBERT	301	Rétablissement d'un rapport au Parlement sur l'expérimentation relative au cannabis médical
Article 37 Régime adapté de financement des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes
Mme DESEYNE	303	Transformation en expérimentation de la fusion des sections "soins" et "dépendance"
Mme DESEYNE	304	Coordinations
Article 37 ter  Prolongation de l'expérimentation du « relayage » à domicile et des séjours de répit aidant-aidé
Mme DESEYNE	305	Suppression d'une disposition redondante
Article 38 Création d'un service de repérage et d'orientation précoce pour toutes les situations de handicap
Mme DESEYNE	306	Définition d'objectifs de prévention dans les conventions de financement des Camsp
Mme DESEYNE	307	Participation de l'aide sociale à l'enfance au service de repérage, de diagnostic et d'intervention précoce
Mme DESEYNE	308	Fixation à 12 ans de la limite d'âge du parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement
Mme DESEYNE	309	Possibilité d'organisation du parcours de bilan, de diagnostic et d'intervention précoce par les plateformes existantes
Article additionnel après l'article 38
Mme DESEYNE	310	Expérimentation d'un dispositif de transition pour les jeunes adultes en situation de handicap
Article 38 bis  Prise en charge renforcée de certains produits et prestations
Mme DESEYNE	311	Rédactionnel
Article 39 bis  Sécurisation du versement de l'indemnité journalière de nourriture et de l'allocation exceptionnelle au titre de l'amiante versés par l'Établissement national des invalides de la marine (Enim)
Mme RICHER	312	Amendement rédactionnel
Mme RICHER	313	Sécurisation juridique du dispositif
Mme RICHER	314	Sécurisation de la mesure de validation
Mme RICHER	315	Amendement rédactionnel
Article 39 ter  Renforcement des moyens du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) pour détecter les personnes qui sont susceptibles de bénéficier des droits à l'indemnisation
Mme RICHER	316	Correction orthographique
Mme RICHER	317	Amendement rédactionnel
Mme RICHER	318	Inclusion des organismes de sécurité sociale dans la liste d'entités desquelles le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante pourra requérir des données
Mme RICHER	319	Amendement rédactionnel
Mme RICHER	320	Extension de l'obligation de destruction des données personnelles portant sur des personnes non consentantes ou non éligibles aux prestations du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante à l'ensemble des données détenues sur ces publics
Article 40 Adaptation de la réforme des retraites à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon
Mme GRUNY	321	Amendement de précision
Mme GRUNY	322	Amendement rédactionnel
Mme GRUNY	323	Non-application de la réforme des retraites aux habitants de Mayotte et de Saint-Pierre-et-Miquelon liquidant leurs droits entre le 1^er septembre 2023 et le 1^er janvier 2024
Article 40 bis  Allongement du délai de rachat de trimestres d'études supérieures applicable aux fonctionnaires
Mme GRUNY	324	Amendement rédactionnel
Mme GRUNY	325	Amendement rédactionnel
Article 40 quater Sécurisation de l'accès à la retraite progressive pour les salariés et les mandataires sociaux
Mme GRUNY	326	Amendement rédactionnel
Article 40 sexies  Suppression de la clause d'achèvement pour la liquidation de l'indemnité de feu des sapeurs-pompiers professionnels
Mme GRUNY	327	Amendement rédactionnel
Mme GRUNY	328	Mise en cohérence de l'âge d'entrée en jouissance de la majoration de pension liée à l'indemnité de feu avec celle de l'âge de départ en retraite anticipée applicable aux sapeurs-pompiers professionnels
Article additionnel après l'article 40 sexies
Mme GRUNY	329	Obligation de justification annuelle de l'existence des retraités résidant à l'étranger par le biais de la biométrie à compter de 2027
Article 41 Dotation au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé, aux agences régionales de santé et à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux
Mme IMBERT	330	Fixation par la loi du montant des dotations de la sécurité sociale aux fonds et organismes subventionnés
Article 43 Ondam et sous-Ondam
Mme IMBERT	331	Rejet de l'Ondam 2024
Article additionnel après l'article 43
Mme IMBERT	332	Qualification de la « clause de retour devant le Parlement » pour 2024 à 1% de l'Ondam
Article 43 bis Prorogation en 2024 de la neutralisation du dispositif d'alerte de l'Ondam si le risque de dépassement provient de la crise sanitaire
Mme IMBERT	333	Suppression de l'article
Article 44 Dotation au Fiva, au Fcaata, transfert lié à la compensationde la sous-déclaration des AT-MP et au dispositif de retraite anticipée pour incapacité et dépenses engendrées par les dispositifsde prise en compte de la pénibilité
Mme RICHER	334	Diminution à un milliard d'euros du transfert de la branche AT-MP à la branche maladie
Article 45 Objectif de dépenses de la branche AT-MP
Mme RICHER	335	Correction rédactionnelle
Article 46 ter Ajustement des réformes du complément de libre choixdu mode de garde (CMG)
M. HENNO	336	Maintien de la prise en compte des horaires atypiques de garde au sein des critères du CMG et clarification rédactionnelle
M. HENNO	337	Suppression du report à septembre 2026 de l'entrée en vigueur de la réforme du tiers payant pour le CMG « structure »
Article 46 quater Rapport au Parlement sur la mise en oeuvre de la prestation partagée d'éducation de l'enfant
M. HENNO	338	Suppression de l'article