EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 5 octobre 2022, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine le rapport de Mme Corinne Imbert, rapporteure, sur la proposition de loi n° 419 (2021-2022) visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale afin de lutter contre « les déserts médicaux ».
Mme Catherine Deroche , présidente . - Tout d'abord, je veux accueillir au sein de notre commission notre nouveau collègue M. Jean-Marie Janssens qui remplace Mme Daphné Ract-Madoux.
Nous commençons nos travaux par l'examen de la proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale afin de lutter contre « les déserts médicaux ».
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - La proposition de loi que nous examinons ce matin a été déposée par le président Bruno Retailleau, avec une double intention à laquelle je souscris pleinement. Le texte vise à améliorer la formation en médecine générale, en allongeant le troisième cycle d'une année et en le rendant plus professionnalisant. Mais il s'agit également de trouver un moyen d'action nouveau pour s'attaquer à la problématique des « déserts médicaux » que nous connaissons bien, selon l'expression largement usitée. J'y reviendrai.
La proposition de loi comporte un article unique, qui prolonge la durée du troisième cycle des études de médecine générale à quatre ans et affecte la quatrième année à la réalisation de stages en ambulatoire en autonomie supervisée. Cette mesure était évoquée depuis longtemps.
La durée du troisième cycle de médecine générale, qui reste fixée à trois ans, fait exception. Plus courte que celles des 43 autres spécialités, elle isole la médecine générale, l'empêche de bénéficier de certaines avancées de la réforme de 2017 et ne permet pas d'assurer la professionnalisation complète des étudiants. Ainsi, les étudiants en médecine générale sont les seuls à ne pas bénéficier d'une troisième phase d'internat, dite « de consolidation », visant à consolider les connaissances et compétences acquises jusque-là. Ils ne bénéficient pas non plus du statut de docteur junior, associé à cette dernière phase et permettant aux étudiants de réaliser, pendant une année entière, des stages en autonomie progressive et supervisée, tout en bénéficiant d'une meilleure rémunération. Cette durée s'avère également plus courte que celle qui est retenue dans de nombreux autres pays européens : les médecins généralistes suivent, par exemple, un troisième cycle de quatre ans en Irlande ou en Pologne ; de cinq ans au Danemark, en Suède ou en Norvège.
Les enseignants et les médecins que nous avons auditionnés sont majoritairement très favorables à cette mesure, et nous ont parfois indiqué y travailler depuis plusieurs années. Ils ont insisté sur l'opportunité d'enrichir la maquette de formation, dans l'objectif de mieux préparer les étudiants à l'installation et de leur permettre plus facilement, s'ils le souhaitent, d'approfondir des compétences spécifiques, communes à plusieurs spécialités, au cours de formations spécialisées transversales. Ils ont, surtout, insisté sur l'opportunité de développer les stages en ambulatoire, aujourd'hui trop peu présents de manière obligatoire dans le cursus.
En améliorant la professionnalisation des internes de médecine générale, la proposition de loi vise également à favoriser leur installation rapide. Si le troisième cycle est rallongé à quatre ans, les étudiants ne pourront plus, comme aujourd'hui, soutenir leur thèse jusqu'à trois ans après la fin de leur internat et retarder d'autant leur installation. Comme dans les autres spécialités, ils seront contraints de la soutenir à l'issue de la troisième année, l'accès à la quatrième étant conditionné à la soutenance. Surtout, la réalisation d'une année entière de stages en ambulatoire et en autonomie supervisée, sous le statut de docteur junior, permettra d'améliorer largement la professionnalisation des étudiants et de mieux les préparer à l'exercice en ville. En elle-même, la mesure devrait donc être favorable à l'amélioration de l'offre de soins.
Toutefois, la proposition de loi ne s'arrête pas là. Afin de répondre plus directement aux problèmes d'accès aux soins dans de très nombreux territoires, elle prévoit que les stages en ambulatoire de quatrième année seront prioritairement réalisés dans les zones sous-denses identifiées par les agences régionales de santé (ARS). Cette mesure a concentré, ces dernières semaines, les inquiétudes des organisations représentatives des internes, qui ont souligné qu'elles ne souhaitaient pas que la formation soit instrumentalisée pour régler les difficultés d'accès aux soins de certains territoires. Je tiens donc à le dire d'emblée, la mesure n'entend pas sacrifier la qualité de l'encadrement des étudiants. Au contraire, et comme c'est déjà le cas aujourd'hui, les stages seront supervisés par des maîtres de stage formés et agréés par l'université, et devront permettre un véritable accompagnement de l'étudiant.
Afin de tenir compte de ces inquiétudes, et parce que l'expression « désert médical » ne me paraît pas décrire fidèlement la réalité contrastée des zones sous-denses, je vous propose d'adopter un amendement modifiant l'intitulé de la proposition de loi pour mieux mettre en valeur son objectif principal : l'amélioration de la formation des internes en médecine générale.
Toutefois, je crois également qu'il n'est pas possible d'ignorer entièrement les besoins de nos territoires en matière d'offre de soins dans l'affectation des internes en stage. Au contraire, les affectations doivent être cohérentes avec les besoins de santé des territoires chaque fois que cela est possible sans perte sur la qualité d'accompagnement.
C'est pourquoi, afin d'assurer la pleine efficacité de cette mesure, les efforts devront être poursuivis pour augmenter encore le nombre de maîtres de stages universitaires et s'assurer que ceux-ci maillent suffisamment le territoire. Il s'agit d'un enjeu central, et bien identifié puisque leur nombre a déjà augmenté considérablement ces dernières années et de nombreuses collectivités territoriales cherchent déjà à favoriser l'agrément de maîtres de stage sur leur territoire. C'est à la condition de concilier ces deux impératifs - amélioration de la formation des étudiants en médecine générale et amélioration du service rendu à la population dans les territoires - que la réforme pourra être un succès. Cette proposition de loi constitue un pas pour apporter une meilleure réponse aux attentes de soins. Elle a plusieurs mérites, dont celui de démystifier l'installation avec une meilleure connaissance d'un cabinet, mais également de démystifier la notion de zone sous-dense : il y a une vie dans ces territoires.
Un autre motif d'inquiétude réside dans la situation matérielle des étudiants affectés dans des territoires éloignés de leur domicile. Les collectivités territoriales font déjà beaucoup d'efforts dans ce domaine. Sur ce point comme sur d'autres, je constate que le Gouvernement a souhaité ouvrir une concertation dans le cadre d'une mission interministérielle, qui devra rendre ses conclusions dans les prochains mois. Les docteurs juniors, quand bien même ils exercent en autonomie progressive des actes de prévention, de diagnostic et de soin, sont aujourd'hui rémunérés forfaitairement et, il faut le dire, assez faiblement au regard du travail qu'ils accomplissent souvent. Je souhaite que des solutions puissent être trouvées pour rétribuer justement les étudiants qui suivront cette année supplémentaire et leur permettre de la réaliser dans de bonnes conditions.
Enfin, les personnes auditionnées nous ont toutes confirmé que l'allongement du troisième cycle et la mise en place de la quatrième année ne devraient pas s'appliquer aux étudiants actuels du troisième cycle de médecine générale, pour ne pas nuire à la cohérence de leur formation et ne pas précipiter la mise à jour du référentiel de formation, dont le contenu devra faire l'objet de concertations. Je vous propose donc d'adopter un amendement prévoyant que le dispositif de la proposition de loi ne s'appliquera pas aux étudiants qui, à la date de la publication de la loi, auront déjà débuté le troisième cycle des études de médecine.
Je voudrais maintenant m'attarder sur le contexte d'intervention de cette proposition de loi. Le Gouvernement a repris l'essentiel de son dispositif pour l'inclure au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 qu'il a déposé, la semaine dernière, à l'Assemblée nationale, alors même que la proposition de loi était d'ores et déjà déposée au Sénat depuis janvier.
En effet, la mesure s'inspire, d'abord, d'un dispositif adopté en 2019 à notre initiative, qui prévoyait que les étudiants de médecine générale réalisent, lors de leur troisième année d'internat, un stage d'un semestre en pratique ambulatoire en autonomie supervisée, en priorité dans les zones sous-denses. Cette disposition n'a jamais été appliquée par le Gouvernement, qui n'a pas pris les décrets d'application nécessaires. La mesure proposée s'inspire aussi d'une recommandation du rapport de la commission d'enquête relative à la situation de l'hôpital et au système de santé en France, qui recommandait de « développer les stages de médecine générale en milieu ambulatoire et renforcer la formation en médecine générale par une quatrième année d'internat [...], en priorité en zone sous-dotée [...] ».
En revanche, je crois aussi que la proposition de loi constitue le véhicule le plus sûr pour adopter de cette mesure. Non pas seulement parce qu'elle est antérieure au projet de loi du Gouvernement et qu'elle est issue de nos travaux, mais aussi parce que l'article 23 du PLFSS, qui porte cette mesure, soulève des questions de recevabilité. En effet, l'absence d'incidence financière de la mesure sur les régimes obligatoires de base est mise en évidence par l'étude d'impact transmise par le Gouvernement.
C'est pourquoi je vous demande d'adopter ce matin la proposition de loi ainsi amendée, qui permettra d'améliorer à la fois la formation des étudiants de médecine générale et l'accès aux soins dans nos territoires.
Enfin, pour clore cette intervention, il me revient, en tant que rapporteure, de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère qu'il comprend des dispositions relatives au contenu et à la durée de formation des médecins généralistes.
En revanche, j'estime que ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte dont nous avons à débattre des amendements relatifs à la formation des autres professions médicales et paramédicales ; au régime fiscal ou social, aux règles d'installation ou de conventionnement des professionnels de santé ; aux compétences des professionnels de santé. De tels amendements seraient donc déclarés irrecevables par notre commission en application de l'article 45 de la Constitution.
M. Daniel Chasseing . - Notre rapporteure a bien expliqué les enjeux. Malgré les initiatives des maires, les aides publiques restent insuffisantes pour attirer les médecins dans les zones sous-denses et rurales. L'État est pourtant le garant de l'aménagement du territoire : or sans médecin, il n'y a pas de pharmacie, ni de kinésithérapeutes, ni d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), etc . De même, les familles hésitent à s'installer dans ces zones dans ces conditions.
Cette proposition de loi s'inspire d'un dispositif voté en 2019 à l'initiative de notre commission. Il avait alors été négocié avec les internes pour ramener d'un an à six mois la durée du stage de pratique ambulatoire en autonomie supervisée dans les zones sous-denses. J'avais aussi déposé une proposition de loi allant dans le même sens, dont l'examen à l'ordre du jour a été retiré à la faveur de ce texte.
Les étudiants sont attachés au paiement à l'acte dès la quatrième année, car ils ont besoin d'être rémunérés pour financer leurs études. Ce texte va dans ce sens. Ils auraient aussi souhaité conserver le dispositif existant en allongeant la durée du stage de seulement six mois, ce qui aurait porté la durée passée sous le statut de docteur junior à un an. Nous pourrions sans doute les suivre dans cette voie. Certains s'inquiètent que l'encadrement ne soit pas suffisant, mais ces craintes ne sont pas fondées : les étudiants qui ont passé leur thèse après trois ans d'internat peuvent s'installer sans encadrement. Je voterai cette proposition de loi.
Mme Émilienne Poumirol . - Cette proposition de loi arrive au moment où le Gouvernement veut la court-circuiter en inscrivant dans le PLFSS une mesure similaire, mais dépourvue de toute précision. Il a constitué un groupe de travail sur le sujet après avoir déposé son projet de loi, mais les étudiants protestent, car ils ne connaissent pas le contenu de la mesure.
Ce texte a deux défauts, car il vise deux objectifs. Est-ce en effet le rôle du Sénat de se prononcer sur le contenu de la formation des étudiants en médecine ? Il vise aussi à régler le problème des déserts médicaux, un problème très complexe. La rédaction reste imprécise sur le statut des étudiants, qui auraient, selon les doyens de faculté, le statut de docteur junior. Mais une rémunération de 2 500 euros pour une personne à bac+10, c'est peu !
De plus, dispose-t-on d'assez de maîtres de stage universitaires pour assurer la formation pendant une année de plus à 4 000 étudiants ? Les étudiants ne sont pas opposés à la création d'une quatrième année, encore faut-il qu'elle s'accompagne d'un contenu pédagogique réel, ce qui implique de disposer de maîtres de stage bien formés en nombre suffisant.
Nous nous opposerons à cette proposition de loi dans sa rédaction actuelle ; notre position pourrait évoluer si des précisions étaient apportées sur la rémunération des internes et le contenu de la formation.
M. Philippe Mouiller . - Il était judicieux de renommer ce texte, car l'enjeu est avant tout l'amélioration de la formation des internes, même si le texte vise aussi à répondre à la question des déserts médicaux par ce biais.
La réussite de cette proposition de loi dépendra de la capacité à trouver des maîtres de stage ainsi que des modalités d'organisation qui seront retenues. Les étudiants sont favorables à ce texte, avec deux préoccupations néanmoins, relatives à la rémunération, d'une part, et aux conditions d'encadrement par les maîtres de stage, d'autre part.
Le Gouvernement a introduit dans le PLFSS un article sur ce sujet, alors même que l'on sait très bien que le Conseil constitutionnel le censurera s'il était adopté, dans la mesure où il s'agit d'un cavalier législatif. Ceux qui choisiraient de ne pas voter ce texte au motif qu'un dispositif similaire figure dans le PLFSS doivent donc savoir que cette mesure sera in fine retoquée ! Si l'on est favorable à l'esprit du texte, il convient de le voter, sinon le dispositif ne verra pas le jour. J'appelle donc chacun à la cohérence !
Ce texte a le mérite de poser de nouveau la question de la formation, de l'accompagnement et des conditions d'installation des médecins. Je le voterai.
Mme Laurence Cohen . - Je rassure M. Mouiller : nous sommes cohérents, nous voterons contre ce texte et contre le PLFSS !
Nous sommes tous confrontés à la question des déserts médicaux, sujet sensible aussi bien dans les zones rurales que dans les grandes zones urbaines, comme en Île-de-France. J'ai été atterrée par les réponses de la ministre hier dans l'hémicycle lors du débat sur les urgences hospitalières et les soins non programmés : elle ne cessait d'invoquer les 41 mesures de la mission flash menée par François Braun comme un mantra... La réalité est que l'on manque cruellement de médecins généralistes, puisque 6 millions de Français n'ont pas de médecin traitant. Je crains que cette proposition de loi non seulement ne résolve pas les difficultés, mais aussi les aggrave.
Je remercie notre rapporteure pour sa pédagogie et son travail. Je m'étonne toutefois qu'il n'y ait pas eu de réflexion sur le contenu des formations en amont. Les internes sont inquiets, car ils craignent d'être envoyés dans des zones sous-dotées, sans aucun accompagnement puisque l'on manque justement de médecins seniors dans ces territoires pour les encadrer. L'année supplémentaire de formation prévue risque d'être une année blanche en termes de formation dans ce contexte.
De plus en plus, les jeunes médecins aspirent à travailler en salariat, dans des structures collectives, pour ne pas avoir des horaires intenables. Or, il n'y a aucune réflexion sur ce sujet, non plus que sur la permanence des soins. Il n'y a pas eu d'anticipation. Le Gouvernement nous balade avec la suppression du numerus clausus : le nombre de médecins supplémentaires formés est très faible, tout simplement parce qu'on ne donne pas aux universités les moyens de former plus de professionnels.
Mieux vaudrait ainsi s'intéresser à ces sujets fondamentaux, plutôt que de s'abaisser à engager un débat de cour maternelle pour revendiquer la paternité de ce texte, qui ne réglera d'ailleurs rien, et d'accuser le Gouvernement de vouloir le récupérer.
Mme Cathy Apourceau-Poly . - Comment une quatrième année d'internat permettra-t-elle de réduire les déserts médicaux ? Ce texte est muet sur le statut de ces médecins juniors, sur leur salaire. Il est question d'une rémunération à l'acte, mais comment cela va-t-il se passer concrètement avec les maîtres de stage ? Combien d'actes ces derniers les autoriseront-ils à réaliser ? Les internes sont vent debout contre ce texte.
Nous sommes régulièrement sollicités par des maires qui ont besoin d'aide pour les aider à trouver des médecins pour venir s'installer dans les centres de santé qu'ils ont construits et qui sont vides. Dans le Pas-de-Calais, le délai d'attente pour obtenir un rendez-vous en ophtalmologie est d'un an. À Paris, ces délais sont bien moindres. Six millions de Français n'ont plus de médecin traitant. C'est à ces inégalités que nous devons nous attaquer.
Un autre problème concerne le nombre des maîtres de stage et le nombre de places ouvertes en médecine dans les universités. À cet égard, une année d'études en plus ne réglera rien. Il y a quelques années, la formation durait sept ans et nous n'étions pas plus mal soignés !
Mme Catherine Deroche , présidente . - C'est vrai, mais je pense que si l'on proposait de revenir à l'ancien système les étudiants seraient aussi vent debout.
M. Olivier Henno . - Ne nous étonnons pas que le Gouvernement reprenne le texte de cette proposition de loi dans le PLFSS.
Même s'il ne faut pas trop en attendre, elle permet d'avancer sur deux points. Premièrement, elle vise à harmoniser notre système avec ceux qui sont en vigueur en Europe en ce qui concerne les spécialistes et les docteurs juniors. Il ne me semble pas anormal que le troisième cycle dure quatre ans ; si l'on en croit les étudiants, ce sont plutôt les études qui précèdent qui sont un peu longues. Deuxièmement, elle répond au défi des déserts médicaux. En filigrane, ce texte pose la question de la liberté d'installation des médecins, un tabou qui ne tiendra plus longtemps si certains territoires, comme dans la région de Maubeuge, sont privés de médecins. Mais les étudiants en médecine originaires de Maubeuge rêvent souvent de s'installer dans le Midi...
Il faut aussi s'attaquer à la question de la rémunération, écouter et rassurer les étudiants. Le cursus qui précède le troisième cycle est sans doute un peu long et certains ont l'impression de perdre leur temps. Enfin, il est incompréhensible que la France, septième puissance mondiale, ne soit pas capable d'augmenter - pour des raisons de locaux, de nombre de formateurs, etc . - le nombre de médecins qu'elle forme, alors que la Roumanie le fait sans problème. Il est temps d'identifier les blocages, car cette situation est devenue intolérable.
M. Jean-Luc Fichet . - Un jour ou l'autre, il faudra poser la question de la liberté d'installation des médecins. Cessons de tourner autour du pot ! Avec l'instauration de la quatrième année d'internat, l'objectif est de répondre à la problématique des déserts médicaux en envoyant des étudiants dans des endroits où ils ne veulent pas aller, mais le texte ne résout rien, car il prévoit que les stages sont effectués « en priorité » dans ces territoires : cela signifie donc que si les internes ne veulent pas y aller, ils n'iront pas ! Finalement rien ne changera.
Les internes se plaignent de la manière dont ils sont traités à l'hôpital. Nous devons nous pencher sur cette question. Il n'en demeure pas moins qu'ils ont bénéficié d'études financées essentiellement par des crédits publics. Or ils sont libres de s'installer où ils le souhaitent. Aujourd'hui, 15 % des jeunes diplômés s'installent immédiatement, tout en exerçant souvent aussi une spécialité, comme l'épilation laser ou le traitement de la chute des cheveux, qui est plus lucrative. Dix ans après la fin de leurs études, seuls 45 % des diplômés sont installés comme médecins généralistes - c'est peu. J'ajoute enfin que, si le texte est adopté, les collectivités seront sollicitées pour aider les stagiaires de quatrième année à s'installer pendant un an, en leur fournissant des locaux, du matériel, qu'elles n'ont pas forcément. Finalement on tourne autour du pot, sans régler le problème : les zones sous-denses continueront à l'être, car le nombre de médecins généralistes n'augmentera pas avant dix ans. Quant aux centres médicaux pluridisciplinaires, ils ne fonctionneront que là où ils disposeront de médecins, donc pas dans les déserts médicaux ! L'effort pour libérer du temps médical ne résout pas la question de l'éloignement des médecins : certains doivent faire une heure de route pour en trouver un, quand celui-ci peut les recevoir... Le problème est que l'on manque de médecins. L'instauration d'une quatrième année n'y changera rien.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Ce texte suscite bien des passions. Nous sommes souvent interpellés par les élus locaux et nos concitoyens qui ne trouvent pas de médecins. Plusieurs outils sont envisageables pour améliorer l'accès aux soins, mais entre 10 % et 12 % de la population n'ont pas de médecin traitant. Ce problème se pose partout dans le monde. Ainsi, seuls 30 % des Suédois ont un médecin traitant. Le vieillissement de la population complique encore la donne.
Peut-être devrions-nous harmoniser les études de médecine au niveau européen. On accueille de nombreux étudiants étrangers, et inversement beaucoup de Français partent à l'étranger pour faire leurs études, alors que le numerus clausus a été supprimé. Simplement, on manque de place dans les universités et on n'a pas formé assez de professeurs de médecine. En Suède, la formation pour devenir médecin généraliste dure sept ans. En France, la médecine générale a longtemps été mal valorisée. Il est à craindre qu'allonger le cursus d'un an n'aboutisse à rendre moins attractive à nouveau cette voie ; de plus, les étudiants engagés dans cette année supplémentaire ne pourront pas s'installer comme médecins immédiatement. C'est autant de médecins en moins pour le pays. Quant au paiement à l'acte, il risque de constituer une rupture d'égalité avec les internes en spécialité.
La régulation n'est pas une solution. Celle-ci est utile pour gérer un excès d'offre, mais ne peut rien contre la pénurie de médecins. Il faut plutôt parvenir à convaincre les jeunes de s'installer dans les zones sous-denses. Dans les territoires où une dynamique positive s'est installée avec les professionnels, on arrive à repousser les murs et à accueillir des jeunes. Je suis très sceptique sur ce texte. Je m'abstiendrai.
Mme Véronique Guillotin . - Certes, redonner de l'intérêt à la médecine générale est une bonne idée. Le point positif du texte est que les internes devront passer leur thèse en troisième année et qu'ils pourront donc potentiellement s'installer rapidement après leur fin d'études. Toutefois, ce texte me gêne.
On comprend qu'il vise à remédier au problème de la désertification médicale. Or la création d'une quatrième année n'apporte aucune réponse à cet égard. Soyons réalistes, on manque de médecins. Il convient de multiplier les efforts pour les attirer, de créer des maisons de santé pluriprofessionnelles, de faire en sorte que les étudiants soient bien accueillis dans les zones sous-denses, bien formés avec des maîtres de stage, etc . C'est ainsi que les jeunes souhaiteront s'installer dans ces zones. Mais la solution viendra avec le temps, lorsque l'on formera plus de médecins. Je m'abstiendrai.
M. Martin Lévrier . - Je salue le travail de notre rapporteure. Comme Laurence Cohen l'a dit, il est inutile de nous écharper sur la paternité du texte. Je souscris aux propos d'Olivier Henno, même si je suis en désaccord avec lui sur la coercition. Celle-ci ne peut pas fonctionner lorsque l'on manque de médecins. Ce problème ne se pose pas qu'en France, il est mondial. Si l'on développe la coercition, les médecins partiront à l'étranger. Comme cette proposition de loi va dans le sens du PLFSS, je la voterai, de même que je voterai le PLFSS.
M. René-Paul Savary . - Évitons de parler de « déserts médicaux » : cette expression dévalorise ces territoires aux yeux des étudiants. Il s'agit de zones insuffisamment dotées en médecins généralistes, c'est tout.
Instaurer une quatrième année en troisième cycle alors que l'on manque de médecins ne semble pas être une très bonne idée a priori. Mais je suis plutôt favorable à réduire de six à cinq ans la durée des deux premiers cycles des études de médecine. Il ne semble pas utile de faire durer les études de médecine pendant dix ans, c'est beaucoup !
Le numerus clausus n'a pas disparu, il a été remplacé par un numerus apertus . Il conviendrait de le doubler.
Mme Victoire Jasmin . - En vous écoutant, je suis de plus en plus inquiète pour nos territoires d'outre-mer, où la situation est déjà critique. On y manque cruellement de médecins et les évacuations sanitaires se multiplient, y compris pour des problèmes bénins.
L'université des Antilles accueille déjà un premier cycle de formation médicale. Le second cycle est en train d'être installé. Les étudiants de troisième cycle vont en métropole et ne retournent pas toujours aux Antilles. La question des maîtres de stage reste posée. Les médecins semblent sceptiques sur ce texte. Il faut tenir compte de la diversité des territoires. Ceux qui ont les moyens peuvent prendre l'avion pour venir se faire soigner en métropole, d'autres ne le peuvent pas.
Mme Florence Lassarade . - Merci de cet effort considérable pour essayer d'améliorer les choses. Je voterai cette proposition de loi, mais il faut aller plus loin. C'est parce qu'il y a des spécialistes sur un territoire qu'un généraliste aura envie de s'installer. Le généraliste est la plaque tournante pour orienter ses patients. Voyons les choses plus globalement. Nous devons nous interroger sur la formation des spécialistes en cabinet. J'ai été très frustrée de ne pas pouvoir transmettre : en hôpital et en hôpital périphérique, on ne nous envoyait pas d'internes, ni même d'externes, malgré du potentiel : d'anciens chefs de clinique sont formés à la pédagogie.
Nous voulons des médecins généralistes partout, mais ils sont souvent maltraités par les patients, exigeants à cause du manque de médecins, et qui exercent une forme de pression. Le généraliste qui reçoit fait de son mieux ! Il faut être bienveillants avec les médecins, et former les spécialistes au plus près de leur cabinet, en ville, et non seulement des spécialistes hospitaliers.
Mme Annie Delmont-Koropoulis . - Avec René-Paul Savary et Frédérique Gerbaud, je prépare un amendement pour réduire à cinq ans les deux premiers cycles, afin que les quatre années d'internat trouvent leur place dans le cursus, sans allonger les études médicales.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Merci de vos nombreuses interventions sur ce sujet motivant, qui le mérite. Vous ne pouvez pas dire que cette proposition de loi ne sert à rien ! J'espère qu'elle sera votée et que nous irons jusqu'au bout. C'est un premier pas. Une promotion rassemble environ 3 500 internes en médecine générale. En moyenne, par département, cela revient à envoyer 36 internes en quatrième année, en autonomie supervisée et en ambulatoire. Cela irriguerait l'ensemble du territoire national, hormis les zones non prioritaires, souvent des villes. En 2010, l'Association des maires de France (AMF) avait organisé une réunion « Déserts médicaux : urbains et ruraux, tous concernés ». On ne peut pas rester à constater qu'il y a un problème d'accès aux soins, que 6 millions de Français sont sans médecin traitant, et ne rien faire. C'est une responsabilité collective. Chacun doit faire un effort : les internes, et à titre personnel, car cela n'a pas été évoqué en audition, je suis favorable à la réduction de la durée du 1 er et du 2 e cycle si elle est possible ; les facultés, qui devront réorganiser le cursus ; et les médecins installés, auxquels on demande d'être des maîtres de stage universitaires. Nous avons quatre ans pour former 36 maîtres de stage. Ce n'est pas impossible ! Cela soulagera les médecins, même si ces internes ne seront pas des remplaçants. C'est un partage gagnant-gagnant. Le salariat ne règle pas tout, comme on peut le voir en Suède. C'est une proposition d'exercice.
Nous avons eu des échanges apaisés avec les étudiants en médecine. J'étais désappointée lorsqu'ils m'ont dit souhaiter une troisième année d'internat de médecine générale en autonomie supervisée : c'est ce que le Sénat avait voté en 2019, alors que leurs prédécesseurs étaient vent debout contre... Quel temps perdu ! On aurait pu avoir une application au 1 er novembre 2021, tandis que cette proposition de loi ne s'appliquera qu'en 2026 ! Nous avons perdu cinq ans. Oui, il y a parfois des postures. Le syndicat est sous pression des internes, mais si chacun avance dans le bon sens, on peut améliorer le système de soins.
Avec le temps travaillé choisi, il faut former plus de médecins. Désormais, les médecins veulent une certaine qualité de vie, choisir leur temps de travail. C'est un sujet sociétal global. En face, il y a des patients qui ont besoin de soins. Il faut s'adapter. Saisissons cette proposition de loi. Cela ne fait pas une année blanche.
Actuellement, lorsqu'un étudiant de médecine termine sa troisième année d'internat de médecine générale, il n'a plus que sa thèse à soutenir. Premier avantage de cette quatrième année, il aura soutenu sa thèse, et le doyen ne sera plus obligé d'accorder une dérogation pour soutenir sa thèse au bout de quatre ou cinq ans. Actuellement, il réalise des remplacements lorsqu'il le souhaite. Arrivez-vous à trouver un médecin entre Noël et le jour de l'An ? Avec la proposition de loi, une promotion entière recevrait des patients trois à quatre jours par semaine. C'est une véritable amélioration de la prise en charge, répondant aux attentes des patients et des élus.
Je ne souhaite plus parler de désert médical, car sinon la France est un désert médical à 85 % ! Et c'est très péjoratif, alors que les élus locaux agissent pour rendre leurs territoires plus attractifs.
Monsieur Chasseing, allonger de six mois seulement est une façon, pour les responsables actuels des internes, de ne pas désavouer leurs prédécesseurs, en coupant la poire en deux. Ce n'est pas raisonnable de faire une demi-année universitaire. L'allongement d'un an leur permet d'être docteur junior, avec inscription au tableau de l'ordre, et donc une reconnaissance de leur titre et de leurs compétences. Même s'il s'agit d'une professionnalisation, ils détiennent déjà des connaissances remarquables et un savoir-faire.
Madame Poumirol, le statut de docteur junior est applicable. Dans l'exposé des motifs, M. Bruno Retailleau propose une rémunération à l'acte. Lors de nos auditions, l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG) estimait qu'il y avait une inéquité par rapport aux docteurs junior en spécialité payés forfaitairement, même quand ils exercent en cabinet de ville. Il faut plus de médecins maîtres de stage en spécialité, car si demain les docteurs juniors en spécialité sont rémunérés à l'acte, il y aura de nouveau des futurs médecins capables de prendre des consultations de spécialistes actuellement sous tension. Nous espérons un tel déblocage et une attirance pour les spécialités en ville.
Madame Cohen, la proposition de loi a un objet, mais il faudra faire perdurer la réflexion, notamment sur la formation. En 2019, le Gouvernement ne voulait pas toucher à la maquette, et nous apportait comme réponse les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), pensant régler ainsi l'accès aux soins. Certes, elles permettent de bonnes conditions de travail et de la concertation, sans tout régler : sans médecin, on ne peut prendre en charge des patients !
Les collectivités territoriales réalisent des efforts en négociant avec les facultés de médecine afin que la formation pour être maître de stage universitaire se passe dans les départements, et non plus forcément à la faculté, au plus près des cabinets médicaux. En Charente-Maritime, en une seule formation, nous avons augmenté de 15 % le nombre de médecins maîtres de stage, nous en avons formé 15 ! Donc le chiffre de 36 par département en quatre ans est réaliste.
Concernant le statut de docteur junior, je compte sur le Gouvernement pour encourager la rémunération à l'acte. Il faut reconnaître la compétence de ces médecins.
Madame Apourceau-Poly, nous allons irriguer les territoires avec des internes en dernière année, où ils découvriront l'attractivité du métier.
Madame Doineau, en moyenne, la France a des études de médecine plus courtes et plus spécialisées que les autres pays européens. Les enseignants et les praticiens pensent que ce changement améliorerait l'attractivité de la spécialité en la rapprochant des autres. Reste à revoir la maquette.
Nous aurons 12 000 maîtres de stage universitaires en médecine générale à la fin de l'année - sur un total de 12 941 maîtres de stage -, soit une augmentation de 10 % en trois ans. Actuellement, tout le monde est prêt à faire un effort, car on se désespère un peu de la situation...
M. Alain Milon . - Les doyens des facultés de médecine de Marseille et de Nice se plaignent qu'on ne leur envoie pas plus d'internes en médecine générale. On supprime le numerus clausus , sans augmenter l'envoi d'internes dans ces petites facultés. Ceux-ci vont prioritairement dans les grosses facultés : Paris, Lille, Bordeaux, Lyon....
Mme Catherine Deroche , présidente . - C'est une question à poser au ministre.
J'ai cosigné cette proposition de loi. Je travaille depuis deux ans avec un membre du conseil de l'ordre sur cette quatrième année. Sincèrement, c'est du gagnant-gagnant. Il n'y a pas de sens à présenter cela comme une lutte contre les déserts médicaux, puisque la quasi-totalité du territoire est sous tension. Oui, il faut peut-être revoir la maquette du cursus et réduire les années antérieures. Nous devons y réfléchir, mais c'est un travail d'une autre ampleur.
Une quatrième année de professionnalisation avec des médecins presque de plein exercice, avec des maîtres de stage, sur tout le territoire, et organiser cela département par département, c'est positif. Il faut y réfléchir avec les territoires. On pourrait imaginer une commission de répartition, qui inclurait l'ARS, les unions régionales des professionnels de santé (URPS), le conseil de l'ordre, les doyens, mais surtout les élus locaux, pour les répartir sur le territoire. Dans les Pays-de-la-Loire, nous avons fait attention à ce que ce ne soient pas que des urbains qui fassent des études de médecine. En général, les étudiants en médecine viennent de catégories socioprofessionnelles aisées et de milieux urbains. Ils ont peu vécu à la campagne et ne connaissent pas ces territoires, donc ne veulent pas y aller. Toutefois, une fois qu'ils s'y rendent, beaucoup restent sur place. Tout le monde veut vivre à la campagne après le confinement !
Mme Cathy Apourceau-Poly . - C'est terminé !
Mme Catherine Deroche , présidente . - Les présidents des syndicats d'étudiants sont très favorables à améliorer les conditions d'accueil, au statut de docteur junior, à la rémunération à l'acte. Mais ils changent tous les ans... Je leur ai dit que s'ils ne faisaient pas d'effort, ils subiraient un effet boomerang plus important.
Les médecins sont en souffrance. On a voulu en faire des spécialistes en trois ans, en s'arrêtant au milieu du gué. La quatrième année est une bonne chose, au contact de professionnels. Ils apprendront aussi la gestion. Je plaide pour cette proposition de loi.
EXAMEN DE L'ARTICLE UNIQUE
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-1 rectifié bis vise à affecter les stagiaires de quatrième année de médecine générale, en priorité, au sein du ressort territorial du centre hospitalier universitaire dont ils relèvent. Je comprends l'intention des auteurs, mais, s'il est bien nécessaire d'éviter que les internes locaux ne délaissent un territoire, l'amendement présente toutefois plusieurs difficultés. D'abord, le nombre de maîtres de stage n'est pas toujours proportionné, localement, à la population des internes : il peut être utile que des internes exercent dans d'autres régions. Même si je suis favorable à une commission qui valide les terrains de stage, il faut aussi une certaine liberté de choix.
Surtout, qu'en sera-t-il de la Corse, de la Guyane et de Mayotte, qui ne comptent pas de centre hospitalier universitaire (CHU) - même s'ils sont rattachés à un CHU ? Un tel amendement risquerait de priver ces territoires de l'envoi d'internes de quatrième année, et ce, alors que la Guyane et Mayotte ont, et de loin, la démographie médicale la plus faible en médecins généralistes !
Enfin, je m'interroge sur la seconde « priorité » qui figurerait dans le dispositif. Comment concilierait-on les deux priorités prévues par la loi, celle consistant à affecter les internes en zone sous-dense, et celle consistant à les affecter localement ? Avis défavorable.
Mme Frédérique Gerbaud . - Même si je comprends vos objections, il faudrait définir un cadre et fixer une règle si cette proposition de loi est adoptée. Quels seraient les critères de déploiement de cette quatrième année dans les territoires sous-denses ? La région Centre-Val de Loire comprend six départements, mais un seul CHU, à Tours, contre trois dans la région Nouvelle-Aquitaine. Il n'y a plus de médecin dans l'Indre, mais un véritable renoncement aux soins. Comment obtiendrons-nous une répartition équitable sur nos territoires, et éviter qu'un médecin formé à Tours ne vienne s'installer dans une autre zone sous-dense à vingt kilomètres de notre département ?
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Cela relève du domaine réglementaire. Ces lieux d'exercice de la professionnalisation doivent être déterminés par une commission regroupant les différents acteurs. Il faut éventuellement ouvrir un peu plus de places d'internes. Les étudiants du sud de l'Indre ont tendance à aller davantage au CHU de Limoges.
Mme Frédérique Gerbaud . - Beaucoup plus d'étudiants de l'Indre vont à Limoges plutôt qu'à Tours. Nous avons obtenu du doyen de Limoges qu'en troisième cycle les étudiants puissent, par dérogation, réaliser leur stage dans l'Indre, s'ils en sont originaires. Je comptais rectifier mon amendement pour étendre le dispositif et permettre aux étudiants de s'installer dans leur département d'origine. Le dispositif réglementaire doit être bien appliqué, on ne peut revenir au point zéro.
Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale . - Cet amendement montre la faiblesse du dispositif. Il n'y a pas seulement des manques dans les territoires ruraux, mais aussi en ville, et il n'y a pas moins de besoins à l'hôpital qu'en ville. Il manque aussi des internes à l'hôpital. C'est pourquoi je suis réticente à voter cette proposition de loi.
Mme Annie Delmont-Koropoulis . - Il y a une part de coercition. Il faut rester dans le périmètre de la faculté d'origine, sinon ce n'est plus de la formation.
Mme Catherine Deroche , présidente . - C'est réalisé en lien avec l'université.
M. Daniel Chasseing . - Je voterai cet amendement. Il est logique que les étudiants réalisent leur stage dans des départements envoyant des malades vers le CHU. Quelqu'un ayant fait ses études à Limoges, mais originaire de Nice pourrait retourner à Nice, mais il est normal qu'il fasse son stage dans les départements dépendant du CHU de Limoges.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Ce serait une quatrième année organisée avec la faculté dans laquelle ils font leur troisième année. Pourquoi l'université les enverrait-elle très loin ?
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - Il existe déjà des dispositions relevant de décrets sur l'affectation des stagiaires. Ce sont les doyens qui accordent la dérogation.
Mme Frédérique Gerbaud . - J'apporterai des précisions par voie d'amendement.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - J'examinerai ce point.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Si l'étudiant fait son stage dans le département où se trouve le CHU, qu'en sera-t-il des départements où il n'y a pas de CHU ?
Mme Frédérique Gerbaud . - Il y a un CHU par région.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Trois régions n'ont pas de CHU.
Mme Frédérique Gerbaud . - C'est pour irriguer les départements de la région.
Mme Émilienne Poumirol . - Lundi, j'ai comparé deux cartes : celle indiquant les déserts médicaux se superpose avec celle des villes universitaires : il y a moins de médecins là où il n'y a pas de ville universitaire. Si les stagiaires vont uniquement près des villes universitaires, nos territoires seront toujours sous-dotés. Il est nécessaire qu'ils puissent exercer partout. Le directeur de l'hôpital de Castelnaudary a poussé un cri d'alarme : ils ont besoin d'accueillir des stagiaires. Ne pensons pas qu'aux CHU, mais aussi aux groupements hospitaliers de territoire (GHT).
M. Alain Milon . - L'amendement est intéressant, mais il faut le retravailler, et demander au ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche d'accorder des postes d'internes en médecine générale non en fonction de la taille de la faculté, mais de la population autour de la faculté. Il y a 20 internes en médecine générale à Nice, pour un million d'habitants. C'est largement insuffisant ! Oui, il y a la Côte d'Azur avec Nice et Antibes, mais dans l'arrière-pays, il n'y a pas de médecins !
Il en est de même à Marseille : on accorde 80 postes d'internes pour 1,5 million d'habitants à Marseille, 5 millions pour la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA). Il est difficile de régler cela par amendement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - Je partage ce point de vue. Il y a une forte corrélation entre l'origine des étudiants et leur implantation ensuite. Le ministère lui-même développe la possibilité de favoriser l'inscription en faculté de candidats venant de secteurs en souffrance sur le plan médical pour favoriser ces territoires.
Mme Frédérique Gerbaud . - Je retire mon amendement et le redéposerai en séance publique.
L'amendement COM-1 rectifié bis est retiré.
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-2 concerne les conditions d'application du dispositif. Afin de préserver la cohérence de leur formation, il prévoit que l'allongement du troisième cycle de médecine générale ne s'applique pas aux étudiants ayant déjà, à la date de publication de la loi, débuté leur troisième cycle.
Si la proposition de loi est définitivement adoptée, les mesures s'appliqueraient en novembre 2023 et auraient un effet sur le terrain en novembre 2026.
L'amendement COM-2 est adopté.
L'article unique est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Intitulé de la proposition de loi
Mme Corinne Imbert , rapporteure . - L'amendement COM-3 intitulerait ainsi la proposition de loi : « Proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation des internes en médecine générale », afin d'éviter le terme de désert médical. Il y a de la vie dans les territoires, qui ont besoin de médecins pour répondre aux besoins.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nos débats se poursuivront dans quinze jours en séance publique.
L'amendement COM-3 est adopté.
L'intitulé de la proposition de loi est ainsi modifié.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
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Article unique
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Mme Frédérique GERBAUD |
1 rect. bis |
Affectation prioritaire des stagiaires au sein du ressort territorial du centre hospitalier dont ils relèvent |
Retiré |
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Mme IMBERT, rapporteure |
2 |
Conditions d'application du dispositif |
Adopté |
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Intitulé de la proposition de loi |
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Mme IMBERT, rapporteure |
3 |
Modification de l'intitulé de la proposition de loi |
Adopté |