III. LE SECTEUR DES PERSONNES ÂGÉES : DES POLITIQUES NATIONALES EN PROGRÈS, DES POLITIQUES LOCALES EN RETARD
A. UN BILAN HONORABLE DES PLANS DE CRÉATIONS DE PLACES
Trois plans gouvernementaux ont été déployés afin de permettre le développement d'une offre adaptée aux besoins des personnes âgées dépendantes sur l'ensemble du territoire français : le plan solidarité grand âge ou PSGA (2007-2012) , dont l'application entière a été reportée à 2020, le plan Alzheimer (2008-2012) et le plan maladies neuro-dégénératives (2014-2019) .
1. Un bilan satisfaisant du plan solidarité grand âge malgré un détournement de sa philosophie d'origine
Le PSGA avait prévu la création de 37 500 places en Ehpad, 36 000 places de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), 6 100 places d'hébergement temporaire (HT) et 10 900 places d'accueil de jour (AJ). La philosophie générale du plan tient à préserver le plus longtemps possible la liberté de choix de prise en charge de la personne . Ainsi, le maintien à domicile représentait 59 % des créations prévues (40 % pour les Ssiad et 19 % pour les formules de répit), sur un total de 90 500 places. Le montant total des crédits dégagés pour ce plan s'élève à 2,3 milliards d'euros.
L'intégralité des crédits du PSGA a été notifiée aux ARS depuis 2012 et correspond à 94 % du nombre de places prévues initialement par le PSGA , soit 85 622 places notifiées. Cet écart entre le nombre de places inscrites au PSGA et celui notifié aux ARS s'explique par l'utilisation pour les plateformes d'accompagnement et de répit d'une partie des crédits initialement prévus pour le développement des AJ/HT et l'augmentation du coût à la place d'Ehpad dans les notifications.
Bilan des créations de places (PSGA) au 31 décembre 2015 et prévision pour 2016-2020
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2008-2015 |
2016-2020 (prévision) |
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Places initialement prévues |
Places notifiées |
Places autorisées |
Places installées |
Ratio places installées/autorisées |
Places installées |
|
|
Ehpad |
37 500 |
44 338 |
43 105 |
35 015 |
81,2 % |
9 974 |
|
Ssiad |
36 000 |
24 135 |
23 540 |
23 373 |
99,3 % |
999 |
|
HT |
6 100 |
6 471 |
4 713 |
4 027 |
85,4 % |
1 082 |
|
AJ |
10 900 |
10 679 |
7 770 |
6 653 |
85,6 % |
1 959 |
|
Total |
90 500 |
85 623 |
79 128 |
69 068 |
87,3 % |
14 014 |
Source : CNSA (juin 2016) et questionnaires parlementaires 2017
Les taux d'installation de places montrent des niveaux satisfaisants et homogènes selon le type de prise en charge. Votre rapporteur regrette seulement que l'objectif initial du PSGA, à savoir favoriser le maintien à domicile, ait été détourné au profit d'une sur-installation de places en Ehpad au détriment des services de soins infirmiers à domicile , tendance que les prévisions pour 2016-2020 semblent confirmer. Votre rapporteur y voit un indice supplémentaire de l'effort particulier et encore trop timide qui doit être fait en direction du financement du service à domicile , dont les difficultés sont réellement sous-estimées. Il se permet à cette occasion de réitérer l'avertissement formulé supra relatif aux crédits de la section IV du budget de la CNSA.
Ce « tournant vers l'Ehpad » du PSGA est d'autant plus dommageable qu'il s'agit du mode de prise en charge connaissant le plus grand retard dans l'installation des places, en raison des élévations de coût non anticipées. La réforme tarifaire du secteur 36 ( * ) devrait normalement participer à la meilleure visibilité des gestionnaires.
2. Les réussites du plan Alzheimer et du plan maladies neuro-dégénératives
Le 3 e plan Alzheimer 2008-2012 avait pour objectif de mieux prendre en charge les malades et leurs aidants. Pour cela, il prévoyait des objectifs ambitieux en matière de développement de l'offre dans les établissements et services prenant en charge ce type de public : création de 25 000 places supplémentaires de pôles d'activités et de soins adaptés (Pasa) et de 5 000 places en unités d'hébergement renforcé (UHR) en Ehpad, de 500 équipes spécialisées Alzheimer (Esa) en Ssiad et de 150 plateformes de répit (PFR).
Par ailleurs, l'année 2015 a été marquée par le lancement du nouveau plan maladies neuro-dégénératives pour la période 2014-2019. Les orientations et mesures de ce nouveau plan qui s'inscrivent dans la stratégie nationale de santé et la stratégie nationale de recherche, prévoient 68 millions d'euros de mesures nouvelles, se déclinant sur 5 ans, dont 28 millions pour la création de Maia et 40 millions de crédits le financement de Pasa, d'UHR et de PFR supplémentaires.
Bilan des créations de places (plans Alzheimer et maladies neuro-dégénératives) au 31 décembre 2015 et prévision pour 2016-2020
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2008-2015 |
2016-2020 (prévision) |
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Places initialement prévues |
Places notifiées |
Places autorisées |
Places installées |
Ratio places installées/autorisées |
Places installées |
|
|
Esa |
5 000 |
5 000 |
4 864 |
4 854 |
99,8 % |
701 |
|
Pasa |
25 000 |
25 000 |
21 949 |
19 127 |
87,1 % |
5 299 |
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UHR |
1 660 |
1 660 |
1 658 |
1 544 |
93,1 % |
986 |
|
Total |
31 660 |
31 660 |
28 471 |
25 525 |
89,7 % |
6 986 |
|
PFR |
150 |
150 |
155 |
154 |
99,4 % |
68 |
Source : CNSA (juin 2016) et questionnaires parlementaires 2017
Les chiffres montrent un taux de réalisation très satisfaisant des plans Alzheimer et maladies neuro-dégénératives. Votre rapporteur rappelle toutefois que la majeure partie des financements abondant les structures visées par ces plans ne sont pas compris dans la dotation globale établie par l'équation tarifaire applicable aux Ehpad, mais dépendent de financements complémentaires consentis aux Ehpad par les ARS, selon des modalités qui sont définies à l'article 46 du PLFSS . Afin de maintenir cet effort, il convient de sécuriser ces sources de financement 37 ( * ) .
* 36 Voir le commentaire de l'article 46 du PLFSS 2017 au tome VII (Examen des articles).
* 37 Voir le commentaire de l'article 46 du PLFSS (tome VII) et les propositions d'amendements de votre rapporteur.