TITRE IV - RENFORCER L'EFFICACITÉ DES POLITIQUES PUBLIQUES ET LA DÉMOCRATIE SANITAIRE
CHAPITRE IER - RENFORCER L'ANIMATION TERRITORIALE CONDUITE PAR LES ARS
Article 38 - (art. L. 1434-1 à L. 1434-6, L. 1434-6-1 [nouveau], L. 1434-7 à 1434-10, L. 1431-2, L. 1432-1, L. 1432-3, L. 1432-4, L. 1433-2, L. 1435-4-2, L. 1435-5-1 à L. 1435-5-4, L. 3131-7, L. 3131-8, L. 3131-11, L. 6211-16, L. 6212-3, L. 6212-6, L. 6222-2, L. 6222-3, L. 6222-5, L. 6223-4, L. 6241-1 du code de la santé publique ; - art. 151 ter du code général des impôts ; art. L. 632-6 du code de l'éducation) - Réforme de l'animation territoriale - conduite par les agences régionales de santé
Objet : Cet article vise à simplifier les outils de programmation régionale en matière sanitaire, à aménager l'animation territoriale de la démocratie sanitaire et à réformer l'organisation du système de santé face aux situations sanitaires exceptionnelles.
I - La position du Sénat en première lecture
Prévu pour former, avec les articles 12 et 12 bis , un ensemble cohérent relatif à la territorialisation de l'organisation sanitaire, le présent article avait été largement réécrit lors de l'examen du texte en première lecture à l'Assemblée nationale. Il poursuit quatre objectifs :
- il réforme la programmation stratégique des actions conduites par les agences régionales de santé (ARS), la structuration actuelle des projets régionaux de santé (PRS) apparaissant trop complexe et insuffisamment stratégique ;
- il aménage à la marge l'animation territoriale de la démocratie sanitaire en substituant des conseils territoriaux de santé aux actuelles conférences de santé ;
- il renforce les missions des ARS dans le domaine de la promotion de la santé et de la prévention, ainsi que le rôle des commissions de coordination des politiques publiques compétentes en matière de prévention, dans le sens des priorités arrêtées dans le cadre de la stratégie nationale de santé (SNS) ;
- il réforme le dispositif d'organisation du système de santé face aux situations sanitaires exceptionnelles, et en confie le pilotage aux ARS.
Votre commission des affaires sociales avait apporté plusieurs modifications au texte qui lui avait ainsi été transmis.
S'agissant tout d'abord des PRS , vos rapporteurs avaient souligné la nécessité de s'engager résolument dans la voie de leur simplification , dans la mesure où les difficultés de leur élaboration et leur longueur excessive avaient été unanimement dénoncées lors de leur première mise en oeuvre. Ils ont en particulier souligné la nécessité de préserver la structuration en deux parties telle qu'elle a été initialement proposée, et de ne pas alourdir à nouveau ces documents programmatiques en prévoyant l'obligation d'y faire figurer certaines dispositions portant sur des problèmes spécifiques. Suivant cette logique, la commission avait adopté deux amendements : le premier supprimait les dispositions introduites à l'Assemblée nationale sur l'adoption de volets relatifs à la prévention des maladies vectorielles ; le deuxième supprimait les dispositions relatives à l'élaboration d'un plan d'action pour l'accès à l'interruption volontaire de grossesse.
La commission s'était ensuite opposée à la reconduction quasiment en l'état des conférences territoriales de santé - assortie d'un simple changement cosmétique de dénomination en conseils territoriaux de santé -, dont l'utilité a été récemment questionnée aussi bien par la Mecss du Sénat que par la Cour des comptes. Ces différents travaux ont en effet pointé la lourdeur des concertations à mener du fait de cette structuration de la démocratie sanitaire, sans que l'intérêt de la concertation menée au niveau des conférences de territoire ne puisse être véritablement démontré ; les CRSA comme les conseils locaux de santé paraissent constituer des acteurs plus opérationnels et mieux identifiés. Un amendement de suppression des dispositions afférentes a ainsi été adopté - qui couvrait également le dispositif expérimental permettant aux usagers du système de santé de saisir les conseils territoriaux de demandes de médiation, de plaintes et de réclamation, dont les rapporteurs avaient relevé qu'il ne pouvait aboutir qu'à complexifier encore la situation.
La commission avait également adopté plusieurs modifications rédactionnelles sur cet article, dont le caractère particulièrement complexe et obscur de la rédaction avait été largement souligné.
La commission avait enfin adopté, toujours à l'initiative de ses rapporteurs, un amendement procédant à une mise en cohérence des règles d'autorisation dans le secteur médico-social avec la mise en place des SRS, ainsi qu'à une sécurisation des conditions dans lesquelles une structure médico-sociale peut être accompagnée lorsqu'elle ne répond plus aux objectifs fixés par le schéma régional de santé.
Trois amendements avaient ensuite été adoptés au stade de la séance publique.
Le premier, présenté par les rapporteurs, procédait à différentes coordinations.
Le deuxième, présenté par Mme Aline Archimbaud et les membres du groupe écologiste avec un avis défavorable de la commission et un avis favorable du Gouvernement, visait à réintroduire le programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins (Praps) en direction des personnes les plus démunies dans le cadre nouveau du PRS. Il a été adopté dans une rédaction résultant de l'adoption d'un sous-amendement gouvernemental.
Enfin, un amendement présenté par le Gouvernement avec un avis favorable de la commission tendait à favoriser la prise en compte par les ARS des actions dites de prévention partagée .
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture
En commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a tout d'abord adopté 21 amendements , dont 18 à l'initiative de sa rapporteure, Mme Hélène Geoffroy. Plusieurs d'entre eux tendent à rétablir le texte voté par l'Assemblée en première lecture.
Quatre amendements, identiques par deux, ont tout d'abord rétabli les volets spécifiques du PRS relatifs à la prévention des maladies vectorielles et à la mise en place d'un plan d'action pour l'accès à l'IVG.
Les dispositions relatives aux conseils territoriaux de santé ont également été rétablies par cinq amendements, dont deux identiques.
La commission est par ailleurs revenue sur les dispositions introduites par l'Assemblée nationale à l'alinéa 22, qui prévoyait que, dans les territoires frontaliers, les SRS comportent un volet transfrontalier. Elle y a substitué une disposition applicable à ces territoires ainsi qu'aux collectivités d'outre-mer régies par l'article 73 de la Constitution, et qui prévoit que le PRS organise la coopération sanitaire et médico-sociale avec les autorités du pays voisin, à la condition qu'un accord-cadre international le permette. Par un autre amendement, elle a en outre autorisé les ARS à développer des actions de coopération internationale.
Un amendement de transition, prévoyant le maintien des territoires de santé dans l'attente de la publication des PRS, a également été adopté.
Les neuf derniers de ces amendements apportent des précisions, procèdent à des coordinations ou portent des modifications rédactionnelles. L'un d'entre eux prévoit notamment le rattachement au PRS du dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle, dit Orsan.
Six amendements ont ensuite été adoptés au stade de la séance publique.
Quatre d'entre eux, d'ordre rédactionnel, étaient portés par la rapporteure.
Un amendement gouvernemental porte sur les modalités de la détermination par les ARS des zones sur-dotées, dans lesquelles peuvent être mises en oeuvre des mesures de limitation d'accès pour les seules professions pour lesquelles la mise en place d'un dispositif de conventionnement sélectif a été décidée par voie conventionnelle. Il est prévu que ces zones doivent être définies dans le respect des méthodologies déterminées dans le cadre de ces conventions.
Enfin, un amendement présenté par notre collègue député Gérard Bapt porte sur les modalités de désignation des représentants des organisations professionnelles d'employeurs représentatives au sein du collège des partenaires sociaux des CRSA.
Article 39 - (art. L. 1431-2, L. 1435-12 [nouveau] - et L. 4001-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Renforcement des dispositifs d'alerte sanitaire
Objet : Cet article tend à définir le rôle des agences régionales de santé (ARS) dans le dispositif d'alerte sanitaire et à renforcer la participation des professionnels de santé.
I - La position du Sénat en première lecture
Votre commission a considéré en première lecture qu'il n'y a pas lieu de créer, dans le code de la santé publique un titre liminaire au livre portant sur les professionnels de santé en incluant uniquement des dispositions relatives à la vigilance sanitaire qui existent déjà.
Elle a donc adopté un amendement des rapporteurs afin de supprimer ce titre liminaire et de prévoir la mise à disposition des agences sanitaires d'un fichier d'adresses électroniques des professionnels de santé susceptible d'être utilisé en cas d'urgence sanitaire.
II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture
A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli le titre liminaire définissant les missions de santé publique des professionnels de santé et inclus à leur suite la disposition introduite par le Sénat.