B. LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL
1. Le dépassement de la programmation triennale 2011-2013
La programmation triennale 2011-2013 n'est pas respectée pour l'année 2013 , même en tenant compte de l'élargissement du périmètre du programme 204, lié à la création de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et à la budgétisation de ses ressources (+ 129,5 millions d'euros en 2012).
Au total, sur les trois années de la programmation 2011-2013, les crédits consommés ont été supérieurs de 250 millions d'euros, soit 6,8 % du montant prévu pour ces trois années.
Dépassement et respect des dernières lois de programmation
(en millions d'euros)
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2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
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Triennal 2010-2012 |
1 130 |
1 150 |
1 170 |
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Triennal 2011-2013 |
1 226 |
1 226 |
1 220 |
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Triennal 2013-2015 |
1 288 |
1 296 |
1 299 |
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Exécution 2010 |
1 190 |
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Exécution 2011 |
1 226 |
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Exécution 2012 |
1 317 |
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Exécution 2013 |
1 379 |
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LFI 2014 |
1 298 |
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données des rapports annuels de performances de la mission « Santé » annexés au projet de loi de règlement pour 2011, 2012 et 2013 et du projet annuel de performances de la mission « Santé » annexé au projet de loi de finances pour 2014)
La surconsommation des crédits du programme 183 entraîne également le dépassement du plafond fixé pour la première année du triennal 2013-2015 et alimente de forts doutes quant au respect de la programmation pour les années suivantes. La loi de programmation pour la période 2013-2015 184 ( * ) prévoit en effet une stabilisation des crédits de la mission aux alentours de 1,3 milliard d'euros.
2. Mieux budgétiser l'Aide médicale d'État : une priorité
L'action 02 « Aide médicale d'État » (AME) représente en 2013 la totalité des dépenses du programme 183 « Protection maladie ». La sous-budgétisation de ce dispositif d'accès aux soins des personnes étrangères résidant en France de façon irrégulière depuis plus de trois mois est un problème chronique. Toutefois, la surconsommation observée en 2013 atteint un niveau sans précédent : + 26,5 % par rapport aux crédits consommés en 2012 (587,5 millions d'euros).
À nouveau, cette forte hausse des dépenses concerne l'AME dite « de droit commun » dont les dépenses remboursées par l'État s'élèvent à 702,2 millions d'euros en 2013 , soit 94 % des dépenses du programme 183 et la moitié des dépenses de l'ensemble de la mission. En tenant compte des 13 millions d'euros de dépenses qui n'ont pas été remboursés à la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la totalité des dépenses d'AME « de droit commun » représente 715 millions d'euros. La dette cumulée de l'État vis-à-vis de la CNAMTS s'élève ainsi à 52 millions d'euros fin 2013.
L'évolution de cette dépense demeure difficilement prévisible :
- le coût des prestations hospitalières a augmenté de 26 % (+ 105 millions d'euros) dans le cadre de l'AME « de droit commun », en dépit de la réforme de la tarification hospitalière du 1 er janvier 2012 qui était censée permettre de réaliser 100 millions d'euros d'économies en 2013 ;
- le nombre de bénéficiaires de l'AME ayant eu recours à des soins, notamment hospitaliers en ambulatoire, a fortement augmenté (+ 13 % par rapport à 2012 soit 199 780 personnes sur environ 278 000 bénéficiaires).
Par ailleurs, la participation de l'État au titre de l' AME pour soins urgents , fixée à 40 millions d'euros depuis 2008, est désormais nettement en-deçà de la réalité des dépenses prises en charges par l'assurance-maladie pour ce type d'AME : celles-ci se sont élevées à 129 millions d'euros en 2013 (+ 8 % par rapport à 2012).
Au total, les dépenses publiques relatives aux différents dispositifs d'AME ont atteint 846 millions d'euros en 2013 (+ 20,3 % par rapport à 2012).
Entendue par la commission des finances du Sénat, la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine , a indiqué qu'à partir de 2015 des statistiques sur les taux d'acceptation et de refus de l'AME, caisse par caisse, seraient disponibles afin de détecter les éventuels abus . De plus, un travail diplomatique avec les pays d'origine des bénéficiaires d'AME sera engagé.
Votre rapporteur spécial insiste sur la nécessité d'améliorer la connaissance des déterminants de la dépense d'AME , afin d'identifier les moyens de contenir cette dernière, sans remettre en cause la double vocation humanitaire et sanitaire de ce dispositif.
3. Une forte mobilisation des fonds de roulement des opérateurs sanitaires
En 2013, les subventions pour charges de service public versées aux opérateurs de la mission « Santé » ont été inférieures d'environ 11 % aux crédits votés , pour s'élever à 293,9 millions d'euros au total. Cette moindre consommation correspond à l'annulation de la réserve de précaution et des crédits ayant fait l'objet d'un « surgel ».
Si les plafonds d'emplois ont été globalement respectés par l'ensemble des opérateurs (2 589 équivalents temps pleins (ETP) sous plafond contre 2 600 en 2012), la masse salariale a tout de même augmenté (+ 3,2 %) ainsi que les autres dépenses de fonctionnement (+ 9 %) 185 ( * ) .
Tous les opérateurs, à l'exception de l'Institut national contre le cancer, ont donc dû puiser dans leurs fonds de roulement en 2013. Ainsi, devant la commission des finances du Sénat, la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, a confirmé que les fonds de roulement des opérateurs se situaient à un niveau proche des niveaux prudentiels et que les efforts de rationalisation des dépenses des opérateurs devront être intensifiés compte tenu des critères de pré-cadrage adressés par le Premier ministre pour le triennal 2015-2017.
4. Une baisse des crédits d'intervention versés par l'État aux Agences régionales de santé (ARS) compensée par l'assurance maladie
Les crédits versés aux agences régionales de santé (ARS) en 2013 ont été inférieurs de 7,3 % aux crédits prévus en loi de finances initiale et de 20,2 % aux crédits consommés en 2012, pour s'établir à 138 millions d'euros.
Toutefois, cette baisse de la contribution de l'État aux actions des ARS en matière de promotion de la santé, d'éducation, de prévention et de sécurité sanitaire a été entièrement compensée par une augmentation des crédits versés par l'assurance maladie (+ 35,6 millions d'euros).
5. Des indicateurs de performance à rénover au niveau de la mission ?
Parmi les trois indicateurs sélectionnés comme étant les plus représentatifs de la mission, deux ne sont pas renseignés pour 2013 (proportion de découvertes de séropositivité diagnostiquée à un stade de SIDA et consommation annuelle d'alcool par habitant de plus de 15 ans). Il s'agit de la deuxième année consécutive que l'indicateur relatif à la consommation d'alcool ne figure pas dans le rapport annuel de performances.
Votre rapporteur spécial s'interroge donc sur la pertinence de ces indicateurs, sur leur représentativité - compte tenu de la faiblesse des crédits de la mission par rapport à l'ensemble des dépenses publiques en faveur de la santé - et sur l'opportunité de rénover les indicateurs de la mission à l'occasion de la définition par la future loi de santé publique d'un tableau de bord synthétique de l'état de santé de la population.
* 184 Loi n° 2012-1558 du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017.
* 185 Cour des comptes, Analyse de l'exécution du budget de l'État par mission et programme - Exercice 2013 - Mission « Santé », mai 2014 .