QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L'EXERCICE 2014
Section 1 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie
Article 27 A (art. L. 162-31-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Expérimentation de nouveaux modes d'organisation des soins
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de définir un cadre général unique pour mener des expérimentations relatives à de nouveaux modes d'organisation des soins.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Proposé par Christian Paul, rapporteur, au nom de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, le présent article insère un nouvel article L. 162-31-1 dans le code de la sécurité sociale pour fixer un cadre général qui pourrait s'appliquer pour toute expérimentation relative à de nouveaux modes d'organisation de soins.
De telles expérimentations pourraient être mises en oeuvre, pour une durée n'excédant pas quatre ans, dans le cadre de projets pilotes visant à optimiser les parcours de soins des patients. Ils concerneraient soit un nombre restreint de pathologies, soit un nombre restreint de régions. Un cahier des charges, qui pourrait être « décliné » en fonction des spécificités locales par les ARS, serait défini par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Leur objet, champ et durée serait précisés par décret en Conseil d'Etat.
Les expérimentations seraient mises en oeuvre par des conventions signées entre les ARS, l'assurance maladie et les différents professionnels ou structures sanitaires ou médico-sociales concernés.
Elles permettraient de déroger aux règles habituelles de financement, de paiement ou de tarification.
Les ARS et l'assurance maladie devraient se transmettre et partager les informations qu'elles détiennent dans la stricte mesure de leur utilité pour l'expérimentation. La Cnam devrait mettre en oeuvre les adaptations nécessaires de ses systèmes d'information. En outre, les médecins des ARS et « les personnels placés sous leur responsabilité » auraient accès aux données individuelles non nominatives du système d'information de l'assurance maladie.
Enfin, les ARS devraient procéder à une évaluation annuelle et le Gouvernement transmettrait au Parlement chaque année un bilan des expérimentations en cours.
II - La position de la commission
S'il est vrai que les projets de loi de financement voient fleurir année après année des articles relatifs à des expérimentations (quatre pour l'assurance maladie dans le présent PLFSS 45 ( * ) ), il n'est pas certain que créer un « chapeau » général soit conforme à la Constitution. Son article 37-1 prévoit en effet que la loi et le règlement peuvent comporter, pour un objet et une durée limités , des dispositions à caractère expérimental. Le Conseil constitutionnel 46 ( * ) a estimé que le législateur devait en définir de façon suffisamment précise l'objet et les conditions et ne pas méconnaître les autres exigences de valeur constitutionnelle.
Pour autant, cette initiative répond à un souci d'efficacité et votre rapporteur général a proposé cinq amendements tendant à la conforter. Ces cinq amendements ont été adoptés par la commission :
- deux sont rédactionnels ;
- un concerne la date de remise des rapports d'évaluation pour qu'ils soient élaborés et transmis dans un délai qui permette d'adopter, le cas échéant, un dispositif pérenne pour succéder à l'expérimentation sans rupture ;
- un soumet le cahier des charges des expérimentations à consultation des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat avant leur adoption ;
- un supprime une énième dérogation relative à l'accès aux données de santé. Autant il est pleinement légitime que les ARS aient accès à ces données, autant cette question doit être réglée de manière globale, non au cas par cas.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 27 (article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 ; art. L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale) - Prolongation d'un an de l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération (NMR)
Objet : Cet article a pour objet de prolonger d'une année, jusqu'au 31 décembre 2014, l'expérimentation prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et portant sur des nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.
I - Le dispositif proposé
• La prorogation de l'expérimentation
NMR jusqu'au 31 décembre 2014
L'article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 a organisé une expérimentation portant sur de nouveaux modes de rémunération (NMR) des professionnels, centres ou maisons de santé pour compléter le paiement à l'acte voire s'y substituer. Elle a pour objet de financer des équipes pluriprofessionnelles , engagées dans les projets de fonctionnement collectif et mobilisées autour d'objectifs de santé publique.
Prévue initialement pour durer cinq ans, cette expérimentation a été prorogée d'une année par l'article 49 de la loi de financement pour 2012. Votre rapporteur général indiquait à l'époque : « alors que la loi prévoyait que cette expérimentation débuterait le 1 er janvier 2008 pour une période de cinq ans, le décret d'application en permettant le lancement effectif est tardivement paru en avril 2009, si bien qu'elle n'a réellement débuté que le 1 er janvier 2010 dans 6 régions et le 1 er janvier 2011 pour l'ensemble du territoire. Au 1 er octobre 2011, 148 sites sont engagés dans ce processus dans 19 régions, dont la moitié sont des maisons de santé, le reste se partageant équitablement entre pôles et centres de santé ».
Par la suite, la loi de financement pour 2013 47 ( * ) a ouvert la possibilité pour les partenaires conventionnels concernés de définir une rémunération d'équipe : ces accords conventionnels interprofessionnels visent à « améliorer l'organisation, la coordination et la continuité des soins ou la prise en charge des patients ».
Ces accords devaient être négociés durant l'année 2013 pour succéder, de manière pérenne, à l'expérimentation NMR qui devait se terminer à la fin de l'année. Malheureusement, les partenaires conventionnels n'ont pas même engagé ces négociations.
C'est pourquoi le présent article du projet de loi de financement pour 2014 propose de proroger à nouveau d'un an le terme de l'expérimentation NMR ( paragraphe I ), dans l'attente de la mise en place d'un dispositif stable.
Selon les informations fournies à votre rapporteur général, 147 sites répartis dans 19 régions participent à l'expérimentation (dont 109 maisons de santé et 36 centres de santé), qui est divisée en deux modules (rémunérations des activités coordonnées ; nouveaux services aux patients : éducation thérapeutique et prise en charge des patients complexes). L'enveloppe totale varie de 7 à 8 millions d'euros par an. Elle est attribuée majoritairement au titre du premier module et représente 50 000 euros par an par maison de santé pluridisciplinaire. En outre, en 2013 , le module 3 (coopérations entre professionnels de santé), nouvellement mis en oeuvre, a donné lieu à un financement de 5 millions d'euros, portant à 13 millions les rémunérations versées à des structures dans le cadre de l'expérimentation NMR. Pour 2014, l'étude d'impact évoque un montant de dépenses de 13,8 millions d'euros pour l'expérimentation qui inclurait 150 nouvelles équipes par rapport à 2013.
• La procédure en cas d'échec
de la négociation conventionnelle
La prorogation temporaire de l'expérimentation NMR dans l'attente de la conclusion d'un accord conventionnel interprofessionnel n'a de sens que si ces négociations aboutissent.
Il est donc nécessaire de mettre en place des dispositions pour pallier l'absence d'accord. C'est pourquoi le paragraphe II du présent article modifie l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale qui prévoit qu'en cas de rupture de négociations conventionnelles ou d'opposition à une nouvelle convention, un arbitre arrête un projet de convention. Cette procédure dite du « règlement arbitral » , qui a déjà été utilisée en 2010 en l'absence de convention avec les médecins libéraux, serait ainsi étendue aux nouveaux accords conventionnels interprofessionnels .
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.
III - La position de la commission
Comme en 2012, votre rapporteur général soutient la démarche engagée par le Gouvernement pour renforcer les soins de proximité, notamment au travers de la création de rémunérations forfaitaires sur engagements et objectifs destinées à financer spécifiquement la coordination de la prise en charge.
Cependant, il regrette, d'une part, que les partenaires conventionnels n'aient pas même entamé les négociations comme ils s'y étaient pourtant engagés dans l'avenant n° 8 à la convention médicale conclue en octobre 2012 48 ( * ) , d'autre part, que les gouvernements successifs n'aient jamais transmis l'évaluation annuelle de l'expérimentation NMR, pourtant inscrite dans l'article 44 de la loi de financement pour 2008.
Alors que les modalités d'exercice évoluent, que les praticiens souhaitent davantage exercer de manière collective et pluridisciplinaire, que le temps médical se restreint et que les professionnels sont inégalement répartis sur le territoire, la conclusion d'un accord conventionnel interprofessionnel est essentielle pour permettre l'installation et le développement de centres et maisons de santé dans des zones à faible densité médicale. Cette négociation sera difficile car elle rassemble de nombreux acteurs mais elle pourra s'appuyer sur l'expérimentation en cours. Votre rapporteur général fait confiance aux partenaires conventionnels pour aboutir au plus vite ; il est important que les équipes disposent d'une perspective stable sur leurs modes de rémunération.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 27 bis (art. L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale) - Centres de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de transposer aux centres de santé les modifications qui interviennent dans les conventions de l'assurance maladie avec les professionnels de santé et d'inciter les partenaires conventionnels à entamer des négociations pour renouveler l'accord qui les lie depuis 2003.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale organise les relations entre l'assurance maladie et les centres de santé et détermine les éléments que l'« accord » qui les lie peut comporter. On peut relever que le code ne parle pas de convention, comme il le fait pour les professionnels de santé, mais d'accord.
Le 2° de l'article L. 162-32-1 indique que cet accord détermine les conditions générales d'application des conventions avec les professionnels de santé aux différentes professions exerçant dans des centres de santé, conditions qui ne peuvent modifier les tarifs des honoraires, les rémunérations et frais accessoires déterminés par ces conventions.
Le paragraphe I du présent article complète cet alinéa pour préciser que les instances conventionnelles (assurance maladie et centres de santé) se réunissent, au plus tard trois mois après la conclusion d'une convention ou d'un avenant avec une profession de santé, pour examiner les conditions de l'intégration dans l'accord les liant des modes de rémunération qui y sont mentionnés, autres que le paiement à l'acte.
Cette précision a pour objet de susciter la transposition aux centres de santé des évolutions de rémunération que l'assurance maladie négocie avec les professionnels libéraux.
Le paragraphe II prévoit que l'assurance maladie et les représentants des centres de santé disposent d'un délai de neuf mois pour réviser l'accord de 2003.
II - La position de la commission
Le code de la santé publique définit les centres de santé, héritiers des dispensaires, comme des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Parmi les particularités des centres de santé, on peut mentionner que les médecins y sont salariés, que les tarifs facturés aux patients ne peuvent donner lieu à dépassement d'honoraires et que les patients sont dispensés de l'avance des frais, toujours sur la part obligatoire et parfois sur la part complémentaire.
Les centres de santé ont fait l'objet en 2013 d'un rapport de l'inspection générale des affaires sociales, qui fait le point sur la situation des centres 49 ( * ) . Votre rapporteur général se félicite qu'un tel rapport puisse enfin servir de base à une évaluation précise du rôle des centres de santé dans l'offre de soins.
Les centres de santé, inégalement répartis sur le territoire, ont une réelle utilité sanitaire et sociale mais ils sont fragiles financièrement . Le rapport de l'Igas propose un nouveau modèle économique , reconnaissant aux centres de santé une rémunération forfaitaire en plus du paiement à l'acte, sous réserve d'efforts de gestion. Au nombre de 1 220 environ, ils forment un ensemble varié, ne représentent que 2,4 % des dépenses de santé ambulatoire mais assurent une offre de soins précieuse dans des quartiers à faible densité et auprès d'une population nettement plus précaire que la moyenne 50 ( * ) .
L'accord entre l'assurance maladie et les centres de santé date du 18 avril 2003 ; il a été renouvelé par tacite reconduction en 2008 et en 2013, alors qu'entre-temps, les modes de rémunération des médecins libéraux ont sensiblement évolué. Certes, l'accord de 2003 prévoit une « option de coordination » équivalente à un forfait mais le rapport de l'Igas souligne que cette option est complexe à mettre en oeuvre, donc très peu utilisée. Elle ne représente que 0,7 % des ressources des centres de santé en 2012, soit 14,8 millions d'euros.
Parallèlement, alors que l'accord national des centres de santé n'évoluait pas, les conventions médicales ont progressivement intégré de nouveaux modes de rémunération : forfait ALD, forfait médecin traitant, forfait personnes âgées, majorations diverses, rémunération sur objectifs de santé publique etc... La Cnam a estimé à 13 millions d'euros le manque à gagner pour les centres de santé de l'absence de transposition des seuls trois forfaits (ALD, non ALD et personnes âgées), sans compter la rémunération sur objectifs de santé publique qui s'est élevée en moyenne à 4 752 euros pour les médecins généralistes au titre de 2012.
Après la longue inertie de l'assurance maladie vis-à-vis des centres de santé qui n'a pu que détériorer profondément leur situation financière, votre rapporteur général soutient l'amendement proposé par Christian Paul à l'Assemblée nationale pour au moins provoquer des réunions régulières des instances conventionnelles regroupant l'assurance maladie et les centres de santé. Selon les informations recueillies par votre rapporteur général auprès de la Cnam, les négociations d'un nouvel accord devraient débuter fin 2013 ou début 2014, pour intégrer les centres de santé dans la politique développée en faveur des soins de proximité.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a souhaité compléter cet article en reprenant certaines conclusions du rapport de l'Igas de juillet 2013.
L' amendement ainsi adopté vise à simplifier la gestion des centres de santé en confiant à la CPAM où se situe le centre de santé le rôle de « caisse pivot ». Il améliore les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les centres de santé, d'une part, en demandant la conclusion d'ici le 1 er juillet 2014 d'un nouvel accord alors que l'actuel est reconduit depuis 2003 sans modification, d'autre part, en transposant la procédure du règlement arbitral qui existe pour les autres professions de santé en cas d'échec des négociations conventionnelles.
Par ailleurs, il permet aux centres de santé de participer en tant que personne morale à la permanence des soins pour éviter aux médecins salariés des centres de relever parallèlement, et pour des sommes faibles, du statut libéral. Il permet enfin aux médecins des centres de santé n'exerçant qu'au maximum deux demi-journées de vacations par semaine de conserver leur statut libéral, ce qui apporterait de la souplesse, allègerait certaines procédures et faciliterait le recrutement dans certaines spécialités.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 28 (art. L. 4011-2, L. 4011-2-1, L. 4011-2-2 et L. 4011-2-3 [nouveaux] du code de la santé publique ; art. L. 161-37 du code de la sécurité sociale) - Réforme du cadre d'autorisation des coopérations de l'article 51 de la loi HPST
Objet : Cet article a pour objet de mettre en place un collège des financeurs chargé d'évaluer l'opportunité d'une prise en charge financière dérogatoire des coopérations proposées par les professionnels de santé.
I - Le dispositif proposé
Cet article est composé de deux parties.
Le paragraphe I modifie le code de la santé publique.
Son 1° propose une nouvelle rédaction de l'article L. 4011-2 issu de l'article 51 de la loi dite HPST 51 ( * ) et relatif aux coopérations entre professionnels de santé. Il apporte plusieurs modifications rédactionnelles et prévoit l'obligation, pour les professionnels soumettant à l'Agence régionale de santé un protocole de coopération, d'y joindre un modèle économique.
Celui-ci, élaboré à partir d'un contenu type précisé par arrêté du ministre en charge de la santé, doit préciser les modalités de financement et de rémunération des actes et prestations réalisés.
Il prévoit également l'obligation pour le directeur général de l'ARS de recueillir l'avis d'un collège de financeurs avant de pouvoir autoriser la mise en oeuvre du protocole.
Le 2° du I propose d'insérer trois nouveaux articles à la suite de l'article L. 4011-2 du code de la santé publique.
Le texte proposé pour le nouvel article L. 4011-2-1 prévoit la création d'un collège des financeurs. Il indique sa composition : représentants de l'assurance maladie, représentant du ministre chargé de la sécurité sociale et représentant du ministre chargé de la santé. Le nombre et les modalités de désignation des membres du collège seront déterminés par décret. Il définit également le rôle du collège : celui-ci devra se prononcer sur l'opportunité d'une prise en charge financière dérogatoire du financement ou des rémunérations du protocole. L'avis du collège sera fondé sur le modèle économique présenté par les professionnels de santé ainsi que sur des critères définis par décret. L'avis du collège sera transmis à la Haute Autorité de santé qui est en charge de l'évaluation des protocoles.
Le texte proposé pour le I de l'article L. 4011-2-2 prévoit que la durée du financement dérogatoire autorisée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ne pourra excéder une période de trois ans renouvelable une fois. Il précise que les financements pourront déroger aux dispositions concernant :
- les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé ;
- les frais couverts par l'assurance maladie ;
- le paiement direct des honoraires par le malade ;
- la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.
Le texte proposé pour le II de l'article L. 4011-2-2 prévoit la prise en compte des dépenses mises à la charge de la Cnam dans la fixation de l'Ondam.
Le texte proposé pour le nouvel article L. 4011-2-3 se compose de trois parties. Le I prévoit qu'un arrêté du ministre en charge de la santé fixera la liste des éléments nécessaires à l'évaluation des protocoles. Ceux-ci seront transmis à l'ARS six mois avant le terme prévu pour chaque protocole. Celle-ci transmet son avis sur la pérennisation des protocoles à la HAS et au collège des financeurs.
Le II dispose que le collège se prononce sur le maintien de la prise en charge financière dérogatoire pour une durée déterminée ou de façon définitive par inscription aux nomenclatures. Un avis favorable du collège est nécessaire pour que le directeur de l'ARS puisse prolonger ou maintenir indéfiniment le protocole.
Le III dispose qu'un avis favorable du collège des financeurs est nécessaire pour permettre à la HAS d'étendre un protocole à l'ensemble du territoire national.
Le paragraphe II de l'article 28 modifie l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale relatif aux missions de la HAS afin d'y inclure les avis sur l'efficience des protocoles de coopération autorisés par l'ARS.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté quinze amendements à cet article. Plusieurs amendements du rapporteur étaient de nature rédactionnelle ou de précision. Elle a également modifié le texte en y incluant :
- un amendement déposé par le groupe socialiste, républicain et citoyen soulignant que le modèle économique déposé par les professionnels de santé est établi avec l'appui de l'agence régionale de santé ;
- un amendement du rapporteur précisant que l'arrêté d'autorisation pris par le directeur général de l'ARS précise la durée du protocole ;
- un amendement du rapporteur indiquant que certains protocoles peuvent recevoir un avis favorable du collège des financeurs sans pour autant bénéficier d'une prise en charge financière et supprimant le renvoi au décret pour définir les critères sur lesquels le collège doit s'appuyer pour se prononcer ;
- un amendement du Gouvernement tendant à donner la possibilité aux porteurs d'un protocole de coopération ayant déjà fait l'objet d'une approbation par la HAS ou d'un arrêté d'autorisation par une ou plusieurs ARS de soumettre ce protocole à l'avis du collège des financeurs en vue, en cas d'avis favorable du collège, d'obtenir de la part des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale une éventuelle autorisation de prise en charge financière dérogatoire ;
- un amendement du rapporteur précisant que la Haute Autorité de santé réalise une évaluation médico-économique du protocole et rend un avis sur son efficience.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général comprend l'objectif du dispositif proposé par le Gouvernement afin de permettre le financement des protocoles de coopération entre professionnels. Il craint cependant que cette étape supplémentaire dans un dispositif déjà très complexe ne décourage les professionnels de santé de soumettre des protocoles. Ceci serait d'autant plus regrettable que plusieurs protocoles ne nécessitent pas de financement dérogatoire mais peuvent être pris en charge dans le cadre des nouvelles formes de rémunération, du FIR ou de la formation professionnelle.
Les travaux en cours de Catherine Génisson et d'Alain Milon sur les coopérations entre professionnels de santé devraient permettre de revoir l'ensemble du dispositif prévu par l'article 51 de la loi HPST. Votre rapporteur général souhaite donc attendre leurs propositions.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 29 - Expérimentation de déploiement de la télémédecine
Objet : Cet article a pour objet de mener, durant quatre ans, des expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine pour des patients pris en charge en ville ou en structures médico-sociales.
I - Le dispositif proposé
• Le contexte
L'article L. 6316-1 du code de la santé publique, inséré par la loi HPST, définit la notion française de télémédecine :
« La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé , parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.
Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.
La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en oeuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique. »
L'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 (n° 2009-1646 du 24 décembre 2009) a aménagé certaines dispositions du code de la sécurité sociale et du code de la santé publique pour faciliter la rémunération des actes de télémédecine.
Un décret du 19 octobre 2010 52 ( * ) est venu préciser certains éléments de la définition de la télémédecine. Il en classe les actes en cinq catégories : la téléconsultation (un professionnel donne une consultation à distance à un patient) ; la télé-expertise (un professionnel donne un avis à un autre professionnel) ; la télésurveillance (un professionnel interprète à distance les données de suivi d'un patient) ; la téléassistance (un professionnel assiste à distance un autre professionnel au cours de la réalisation d'un acte) ; la régulation de l'aide médicale urgente .
Par ailleurs, la loi HPST a également prévu que le projet régional de santé contient obligatoirement un programme relatif au développement de la télémédecine.
Une « stratégie nationale de déploiement de la télémédecine » a été mise en oeuvre lors de la publication du décret du 19 octobre 2010 , avec un comité de pilotage.
Cinq chantiers ont alors été identifiés : permanence des soins en imagerie médicale, prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), santé des personnes détenues, prise en charge d'une maladie chronique (par exemple l'insuffisance rénale chronique, l'insuffisance cardiaque, le diabète...), soins en structure médico-sociale ou en hospitalisation à domicile (HAD).
Divers outils ont ensuite été élaborés et diffusés à l'attention des acteurs concernés : un guide d'aide à l'élaboration des programmes régionaux de télémédecine, un guide méthodologique pour l'élaboration des contrats et des conventions en télémédecine, un recensement des activités de télémédecine en France (256 activités dénombrées dont la moitié de manière opérationnelle), des recommandations pour le déploiement technique d'un projet de télémédecine ou encore un document relatif à la responsabilité des acteurs impliqués dans la réalisation d'un acte de télémédecine.
Une enveloppe de 26 millions d'euros a été déléguée en 2011 aux ARS dans le cadre du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp). A partir de 2012, les crédits sont plutôt imputés sur le Fonds d'intervention régional (FIR) : par exemple, 5 millions d'euros sont attribués aux ARS concernées pour accompagner financièrement les neuf projets pilotes sélectionnés dans le cadre d'un appel à candidature national.
Le pacte « Territoire-santé » visant à lutter contre les déserts médicaux et présenté par la ministre des affaires sociales et de la santé le 13 décembre 2012 contenait un engagement relatif au développement de la télémédecine sur la filière dermatologique dans le secteur ambulatoire, plutôt qu'hospitalier. La circulaire de mise en oeuvre du FIR pour 2013 consacre un paragraphe à la télémédecine et évoque notamment l'appel d'offres national envisagé dans le pacte et auquel est consacrée une enveloppe de 15 millions d'euros.
• Le dispositif du projet de loi de
financement
Le présent article engage une nouvelle phase en ouvrant la voie à des expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine pour des patients pris en charge en ville ou en structures médico-sociales par télé-expertise, téléconsultation et télésurveillance.
Ces expérimentations débuteront le 1 er janvier 2014 pour une durée de quatre ans. Un cahier des charges définira leurs conditions de mise en oeuvre. Pour leur mise en oeuvre, il pourra être dérogé aux règles de droit commun de financement des professionnels, des établissements et centres de santé ou des établissements et services médico-sociaux. Il pourra également être dérogé au principe du paiement direct par le patient au médecin et aux principes de participation des assurés à leurs frais de santé (ticket modérateur, franchises...).
Les dépenses seront financées par le FIR au titre de la dotation de l'assurance maladie à ce fonds ; elles seront spécifiquement identifiées et ne pourront pas servir à d'autres activités.
Par ailleurs, les ARS et les caisses de sécurité sociale échangeront les informations qu'elles détiennent pour mieux suivre le parcours des patients concernés par l'expérimentation. Ces informations pourront faire l'objet d'un recueil d'informations « dans des conditions garantissant le respect du secret médical ». La Cnam devra mettre en oeuvre les adaptations nécessaires de ses systèmes d'information.
Enfin, la Haute Autorité de santé procèdera à une évaluation au terme de l'expérimentation et un rapport sera transmis par le Gouvernement au Parlement.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté dix amendements, dont huit de précision ou rédactionnels.
Elle a également simplifié la rédaction du début de l'article pour que l'expérimentation ne se limite pas a priori aux actes de télé-expertise, téléconsultation et télésurveillance. Ces termes ne relèvent d'ailleurs pas de la partie législative du code de la sécurité sociale.
En outre, elle a permis, grâce à des amendements communs de la plupart des groupes de l'Assemblée, que l'expérimentation puisse déroger également, le cas échéant, aux règles de la convention avec les pharmacies d'officine afin de pouvoir pleinement associer ces derniers.
III - La position de la commission
La télémédecine constitue une réponse forte à de nombreux défis du système de santé : spécialisation accrue des professionnels et des techniques médicales ; inégale répartition des soignants sur le territoire ; difficultés d'accès aux soins dans certaines zones ou pour certaines patients (exemple des détenus) ; développement des maladies chroniques nécessitant un suivi qui peut être utilement réalisé à domicile, etc...
Or, on assiste plutôt à un foisonnement d'initiatives plus qu'à la mise en place d'une véritable politique . En effet, les pouvoirs publics (Etat ou assurance maladie) n'ont toujours pas procédé à une valorisation financière des actes de télémédecine, les modalités de tarification constituant à n'en pas douter l'élément essentiel du développement de cette pratique médicale nouvelle.
Pourtant, comme une délégation de la commission des affaires sociales a pu s'en rendre compte lors d'un déplacement en Guyane en avril 2011, les expériences de télémédecine sont maintenant anciennes et devraient déjà être plus largement généralisées.
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Santé et logement : comment accompagner la Martinique et la Guyane ?
Extrait du rapport d'information n° 764
(2010-2011)
[...] 2. Un succès à exporter : la télémédecine On l'a vu, une partie de la population guyanaise vit dans des villages isolés, reliés uniquement par voie fluviale ou aérienne. Ces moyens de communication limités engendrent une inégalité d'accès aux soins pour ces populations de l'intérieur. C'est pourquoi le centre hospitalier de Cayenne a créé et gère vingt et un centres délocalisés de prévention et de soins, dont huit ne sont pas accessibles par voie terrestre. Quatorze d'entre eux ne bénéficient pas de la présence quotidienne d'un médecin. A partir d' octobre 2000 , une première expérimentation a permis de valider l'intérêt et la faisabilité du développement de la télémédecine pour faire face aux caractéristiques guyanaises ; elle concernait quatre sites (Maripasoula, Antécume Pata, Saint-Georges et Trois-Sauts) et trois spécialités (parasitologie, dermatologie et cardiologie). Le réseau a été étendu aux autres centres délocalisés et à trois nouvelles spécialités (ophtalmologie, gynéco-obstétrique et pédiatrie). En pratique, le professionnel de santé présent dans le centre délocalisé dispose d' une valise de télémédecine contenant un ordinateur portable, un appareil photo numérique, un électrocardiogramme numérique, un microscope et une webcam. Il peut ainsi transmettre des photos ou des analyses faites sur place au Samu de Cayenne qui centralise les demandes ; ces informations sont alors soumises à un spécialiste pour qu'il puisse poser un diagnostic et proposer un traitement adapté. Depuis dix ans, plus de trois mille téléconsultations et télé-expertises ont transité par le serveur informatique dédié, dont 477 pour l'année 2010. Cofinancé par le centre hospitalier, le centre national d'études spatiales, le ministère de la santé, des fonds européens et la Datar, ce projet a coûté 1,7 million d'euros entre 2001 et 2010. Depuis 2010, une dotation au sein des Migac assure une part de financement. Le réseau de télémédecine permet d' éviter des déplacements pour les patients et leur famille, des consultations, des hospitalisations, ainsi que des évacuations sanitaires . Une étude réalisée en mars 2011 estime les économies ainsi réalisées à 1,9 million d'euros. La télémédecine en Guyane a donc permis une amélioration sensible de l'accès aux soins pour les populations isolées pour un coût globalement équilibré par les économies réalisées . Le centre hospitalier de Cayenne a lancé deux nouveaux projets de développement très intéressants : - la télé-échographie pour réaliser en direct des échographies depuis le service de radiologie de l'hôpital sur des patients distants de plusieurs centaines de kilomètres, par l'intermédiaire d'un robot porte-sonde, manoeuvré à distance grâce à une liaison satellitaire ; - la télédialyse pour pratiquer des dialyses rénales au centre hospitalier de Saint-Laurent-du-Maroni sous surveillance continue visuelle des patients et de leurs constantes médicales par le service d'hémodialyse de Cayenne, grâce à un dispositif de visioconférence, conforté par la présence d'un médecin et d'un infirmier auprès du patient et en relation constante avec le néphrologue à Cayenne. Ce procédé innovant évitera aux vingt-cinq patients atteints d'insuffisance rénale chronique trois allers-retours par semaine entre Saint-Laurent et Cayenne, soit environ sept ou huit heures de route à chaque fois... Il permet ainsi des économies substantielles en transports sanitaires tout en procurant au patient une qualité de vie nettement améliorée. La délégation a notamment visité la salle de régulation du Samu du centre hospitalier de Cayenne qui reçoit les demandes transmises par les centres délocalisés et qui en assure le suivi. Les techniques développées en Guyane, à l'initiative des acteurs locaux, révèlent le dynamisme des professionnels de santé et leur implication dans le territoire. La loi HPST a fourni une base légale à la télémédecine et a intégré son développement comme un programme dans les projets régionaux de santé. Il est certain qu'elle constitue une réponse à un certain nombre de questions actuelles d'accès aux soins et de répartition territoriale des professionnels ; la métropole aurait tout intérêt à suivre le modèle de la Guyane, particulièrement novateur et réussi. |
Selon l'exposé des motifs et l'étude d'impact du PLFSS, l'expérimentation prévue à cet article s'appliquera notamment au suivi des plaies chroniques et aux consultations dans les structures médico-sociales dans quatre régions pilotes.
Elle va naturellement dans le bon sens car elle vise un déploiement effectif, mais on peut regretter en être toujours au stade de l'expérimentation quatre ans après la loi HPST qui a posé les bases légales du développement de la télémédecine en France. D'ailleurs, seul un financement de 4,1 millions d'euros est envisagé en 2014, puis 6,6 millions en 2015 et 8,3 millions en 2016, ce qui reste embryonnaire.
Certes, il ne faut pas non plus surestimer l'apport de la télémédecine qui constitue, comme aucune autre, une solution miracle, mais ces nouvelles pratiques répondent efficacement à des besoins particuliers, notamment dans certaines zones du territoire national.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement apportant des simplifications et précisions rédactionnelles.
Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 29 bis - Rapport sur les déserts médicaux
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet la remise d'un rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur les déserts médicaux.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
A l'initiative des députés du groupe écologiste, l'Assemblée nationale a prévu que le Gouvernement remet chaque année au Parlement, avant l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale, un rapport sur la situation des déserts médicaux en France.
Ce rapport devra notamment présenter les inégalités géographiques et les zones sous-dotées en médecins et en infirmiers. Il évaluera également les disparités financières et les zones particulièrement exposées aux dépassements d'honoraires. Enfin, il comprendra une évaluation précise de l'expérimentation du praticien territorial de médecine générale ainsi que ses possibilités d'évolution et d'extension.
II - La position de la commission
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 30 (art. L. 722-6 et L. 722-8-2 du code de la sécurité sociale) - Versement d'indemnités journalières aux professionnelles de santé en cas d'arrêt maladie lié à la grossesse
Objet : Cet article a pour objet de permettre aux professionnelles de santé relevant du régime des praticiens et auxiliaires médicaux (PAMC) de bénéficier d'indemnités journalières en cas d'arrêt maladie lié à leur grossesse.
I - Le dispositif proposé
• Le régime des praticiens et
auxiliaires médicaux (PAMC)
Les articles L. 722-1 et suivants du code de la sécurité sociale organisent un régime de sécurité sociale pour certains professionnels de santé. Ce régime des praticiens et auxiliaires médicaux ( PAMC ) est obligatoire ; il concerne uniquement des professionnels non salariés et conventionnés avec l'assurance maladie et il s'applique aux médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthoptistes, orthophonistes, ainsi qu'aux étudiants en médecine qui effectuent des remplacements. Toutefois, les médecins de secteur 2 peuvent opter pour une affiliation au régime social des indépendants (RSI) plutôt qu'au PAMC. Les professionnels retraités peuvent continuer d'adhérer au PAMC dans certaines conditions, ainsi que les conjoints survivants.
Le financement du régime est assuré par une cotisation des bénéficiaires assise sur leurs revenus professionnels, mais une grande part de cette cotisation est, en application des conventions avec l'assurance maladie, prise en charge par cette dernière. Le produit des cotisations s'est ainsi élevé à 1,8 milliard d'euros en 2012 pour le risque maladie, dont 1,5 milliard en provenance de l'assurance maladie (environ 85 %) et 0,3 milliard en provenance des bénéficiaires (moins de 15 %). L'assurance maladie prend également en charge des cotisations couvrant le risque famille, à hauteur de 317 millions, et le risque vieillesse à hauteur de 403 millions. Au total, l'assurance maladie (régime général et autres régimes) prend en charge 2,3 milliards d'euros de cotisations pour les praticiens et auxiliaires médicaux relevant de ce régime.
Au titre du risque maladie, les prestations du régime couvrent les frais de médecine, de soins dentaires, de produits de santé, d'examens de biologie médicale, ainsi que les frais d'hospitalisation (MCO ou SSR) ; elles couvrent donc une large part des prestations en nature, mais pas les prestations en espèces (indemnités journalières en cas d'arrêt maladie). Les prestations en nature liées à la maternité sont remboursées par le PAMC comme pour le régime général (frais médicaux, etc...). Le régime assure également aux ayants droit le paiement d'un capital en cas de décès de l'assuré.
Toutefois, les femmes qui relèvent à titre personnel du régime peuvent bénéficier, à l'occasion de leur maternité, d' une allocation forfaitaire de repos maternel destinée à compenser partiellement la diminution de leur activité et, lorsqu'elles cessent complètement leur activité, d' une indemnité journalière forfaitaire . Ces prestations peuvent également être servies en cas d'adoption d'un enfant. Les conjointes d'un assuré, qui remplissent les conditions de participation professionnelle à l'exercice de leur conjoint, bénéficient d'une allocation forfaitaire de repos et d'une indemnité de remplacement. Le père ou le conjoint de la mère peut également bénéficier sous conditions d'une indemnité journalière.
• La création d'indemnités
journalières maladie pour les femmes enceintes
Le régime des PAMC n'ouvre ainsi droit ni à indemnité journalière en cas d'arrêt de travail pour maladie, ni aux prestations des assurances invalidité et accident du travail. Il est vrai que le taux de cotisation est inférieur pour les assurés du PAMC (9,81 %) par rapport au régime général (13,85 %, dont 13,1 % pour la part patronale).
Le présent article insère un nouvel article L. 722-8-2 dans le code de la sécurité sociale pour permettre aux femmes relevant à titre personnel du régime des PAMC de bénéficier d' une indemnité journalière forfaitaire dès lors qu'elles se trouvent dans l'incapacité physique de continuer ou reprendre leur activité professionnelle en raison de difficultés médicales liées à leur grossesse .
L'indemnité sera servie après un délai de carence dans des conditions qui seront fixées par décret. Elle ne pourra être cumulée avec les indemnités déjà prévues lors de la maternité. Selon l'étude d'impact du projet de loi, son montant serait équivalent à celui de l'IJ maladie maximale du régime général 53 ( * ) , soit 42,32 euros depuis le 1 er janvier 2013. Le coût de cette mesure est estimé à 2,5 millions d'euros , qui sera très largement à la charge de l'assurance maladie du fait des règles de prise en charge des cotisations de la plupart des professionnels de santé.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels.
III - La position de la commission
Cet article constitue une amélioration de la protection sociale des professionnelles de santé, puisqu'il permettra aux femmes enceintes de bénéficier d'indemnités journalières maladie durant leur grossesse et avant leur congé maternité. Au-delà de l'objectif sanitaire et social, il s'agit aussi de renforcer l'attractivité du secteur libéral pour les jeunes femmes qui hésitent aujourd'hui à s'installer.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 31 (art. L. 322-5-5 du code de la sécurité sociale) - Transports sanitaires
Objet : Cet article vise, d'une part, à simplifier la mise en oeuvre des contrats d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins (Caqos) en matière de transports sanitaires, d'autre part, à ouvrir une nouvelle expérimentation relative à l'organisation et à la régulation des transports.
I - Le dispositif proposé
• Le transport sanitaire : une
dépense galopante
Les dépenses de transport prises en charge par l'assurance maladie se sont élevées à 3,8 milliards d'euros en 2012 pour environ 63 millions de trajets effectués et plus de 5 millions de bénéficiaires.
Entre 2000 et 2012, ces dépenses ont augmenté en moyenne de 6,7 % par an , même si le rythme de progression ralentit en fin de période. Certes, le transport des malades ne représente que 2,2 % de la consommation de soins et de biens médicaux en 2012. Les malades qui sont transportés sont principalement atteints de cancer (23 %), d'insuffisance rénale chronique (17 %), de pathologies psychiatriques (15 %) et de maladies cardio-vasculaires (15 %).
Dans son rapport 2012 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes constate que ce poste de dépenses, important en termes d'accès aux soins, augmente systématiquement à un rythme plus soutenu que les autres dépenses de soins et équivaut désormais à lui seul à la moitié des remboursements des consultations des médecins généralistes. Entre 2001 et 2010, l'augmentation a été de 63 % alors qu'elle était de 39,4 % pour les dépenses dans le périmètre de l'Ondam.
La conclusion du rapport de la Cour est exigeante :
« Les transports constituent une prestation sans doute de plus en plus indispensable au bon fonctionnement du système de soins du fait du vieillissement de la population, de l'évolution des pathologies, de la diversification des modes de prise en charge médicale et de l'accélération de la réorganisation de l'offre de soins. Mais les règles qui les régissent, ou l'application qui en est faite, font qu'une partie très notable de ces dépenses pourrait être évitée sans fragiliser aucunement l'accès aux soins.
Dans ce contexte et compte tenu de l'importance des enjeux financiers, une action plus ferme sur la prescription, une redéfinition plus stricte de certaines modalités de prise en charge, un contingentement global de l'offre mieux construit, un contrôle et une lutte contre les abus et les fraudes plus décidés, un pilotage mieux partagé et plus volontaire sont désormais indispensables. Ainsi le non-respect du référentiel de prescription induit des dépenses supplémentaires de l'ordre de 220 millions d'euros et la réforme du système de garde ambulancière pourrait permettre d'économiser près de 100 millions d'euros. Si l'on ajoute à ces deux postes un meilleur contrôle de la liquidation des factures, notamment en matière de kilométrages facturés, pouvant générer 120 millions d'euros d'économies, les dépenses de transport sanitaire évitables seraient au minimum de 450 millions d'euros par an , au regard d'une dépense totale de quelque 3,5 milliards d'euros en 2010. »
Par ailleurs, le recours aux transports sanitaires est très hétérogène sur le territoire, tant en termes de modes de transports utilisés que de nombre de trajets ou de coût.
Selon la commission des comptes de la sécurité sociale, l'augmentation des dépenses de transports s'explique surtout par une augmentation des volumes, mais celle-ci est allée de pair avec une modification des parts de marché entre les différents acteurs vers les modes de transport les plus coûteux. La part des ambulances est ainsi passée de 31 % à 42 % entre 1994 et 2004 et celle des VSL a reculé de 46 % à 30 %. La part des VSL continue d'ailleurs de diminuer par rapport à celle des taxis, tandis que celle des ambulances se stabilise. Considérant que le taux moyen de remboursement des transports sanitaires est très élevé (93 % en 2011 ; 90 % des transports sont pris en charge à 100 %), les évolutions de structure ont d'importantes conséquences financières pour l'assurance maladie : un transport en ambulance coûte trois fois plus cher qu'un transport en VSL et un transport en taxi coûte 50 % de plus qu'un transport en VSL.
• Simplifier les contrats
d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins
(Caqos) en matière de transports
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 54 ( * ) a tenté d'instaurer un mécanisme de régulation des dépenses de transports réalisées pour des patients hospitalisés et remboursées en ville. Ces prescriptions représentent plus de 60 % de l'ensemble des prescriptions de transport.
L'Etat fixe d'abord, chaque année, un taux prévisionnel d'évolution des dépenses de transport remboursées sur l'enveloppe de soins de ville. Ce taux a été fixé à 4 % pour 2012 et à 3,5 % pour 2013.
L'ARS peut proposer aux établissements de santé de conclure un Caqos portant sur les transports, à la double condition que :
- les dépenses de transport prescrites au sein de l'établissement progressent plus vite que le taux national prévu ;
- ce dépassement résulte de pratiques de prescription non conformes à l'exigence de recours au mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état de santé du patient. Le présent article du projet de loi de financement ( 1° du paragraphe I ) propose de supprimer cette dernière condition qui apporte une insécurité juridique importante au contrat car il n'est guère aisé de prouver que le dépassement résulte des pratiques de prescription. D'ailleurs, la Fédération hospitalière de France (FHF) a déposé un recours contre le décret n° 2011-305 du 21 mars 2011 relatif à la régulation des dépenses de transports dans certaines régions.
Le contrat, d'une durée de 3 ans, comporte un objectif de réduction du taux d'évolution des dépenses et un objectif d'amélioration des pratiques de prescription.
En cas de refus de l'établissement de conclure le contrat, l'ARS « lui enjoint » de verser à l'assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport concernées. Le présent article du projet de loi de financement ( 2° du paragraphe I ) propose de laisser l'ARS juge de l'opportunité de la sanction , ce qui devrait permettre un dialogue plus serein avec l'établissement. Cette sanction automatique décourage en effet les établissements à entrer dans la voie contractuelle.
Enfin, à la fin de chaque année, l'ARS peut fixer une sanction si l'établissement n'a pas respecté l'objectif, mais elle peut aussi demander à l'assurance maladie de reverser à l'établissement une partie des économies réalisées si l'établissement est allé au-delà de l'objectif. Le ministère des affaires sociales et de la santé a retenu un principe général de non-application de la pénalité financière l'année de signature du contrat. De ce fait, aucune sanction n'a été prononcée en 2012 mais certains établissements ont perçu un intéressement aux économies réalisées.
• Lancer une nouvelle
expérimentation
Le paragraphe III de cet article prévoit le lancement d'une expérimentation portant sur de nouvelles modalités d'organisation et de régulation des transports de patients au départ ou à destination des établissements de santé « volontaires ». Cette expérimentation, d'une durée de 3 ans, ne concerne pas les transports d'urgence régulés par le Samu. Elle a pour objet de « développer les modes de transports plus efficients en proposant au patient le mode le moins onéreux compatible avec son état de santé, de contribuer à l'amélioration de l'organisation des soins ou examens délivrés dans un même établissement et d'optimiser l'utilisation des véhicules de transport des patients » .
En pratique, l'établissement de santé volontaire conclura une convention avec les organismes locaux d'assurance maladie et l'ARS, après consultation des organisations professionnelles du transport sanitaire et des taxis. La convention devra couvrir l'ensemble des transports de patients (hors urgences). Les entreprises concernées (transports sanitaires et taxis) adhèreront à la convention qui ne pourra entrer en vigueur que lorsque le nombre d'entreprises signataires garantira la disponibilité d'un parc de véhicules suffisant. La convention déterminera les modalités d'adhésion et d'organisation, les obligations des parties, les pénalités versées en cas de manquement à ces obligations, ainsi que les modalités d'interruption et d'échéance de l'expérimentation.
S'il est explicitement prévu que les établissements de santé sont volontaires, l'article précise cependant que l'ARS fixe la liste des établissements entrant dans le champ de l'expérimentation et peut enjoindre d'y participer à ceux dont le taux d'évolution des dépenses de transports réalisées pour des patients hospitalisés et remboursées en ville est supérieur au taux national (établissements éligibles au Caqos).
L'ARS peut, grâce au Fonds d'intervention régional, attribuer un financement pour le lancement de l'expérimentation et allouer un intéressement en cas de réduction des dépenses de transport.
Chaque expérimentation fera l'objet d'une évaluation annuelle par l'ARS ; un rapport d'ensemble sera transmis par le Gouvernement au Parlement au plus tard le 31 décembre 2019.
Un décret en Conseil d'Etat définira les modalités d'application.
• Abrogation d'expérimentations
précédentes jamais mises en oeuvre
L'article 64 de la loi de financement pour 2008 (n° 2007-1786) prévoyait l'expérimentation de « nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais de transports de patients prescrits par les praticiens » exerçant dans les établissements de santé.
Cette expérimentation n'a pas été mise en oeuvre et la loi de financement pour 2010 (n° 2009-1646) l'a remplacée par une autre portant sur « de nouvelles modalités d'organisation et de régulation des transports ».
Cette version n'a pas non plus été mise en oeuvre et le paragraphe II du présent article en prend acte : il abroge l'article 64 de la loi de financement pour 2008 modifié par la loi de financement pour 2010.
On peut également mentionner l'article 44 de la loi de financement pour 2012, adopté il y a un an (n° 2012-1404), qui prévoyait lui aussi le lancement d'expérimentations portant sur de « nouveaux modes d'organisation et de financement des transports de patients ». Face aux réactions de certains professionnels estimant qu'ils ne pourraient pas répondre à la procédure d'appel d'offres que prévoyait cet article, le Gouvernement avait rapidement annoncé qu'il ne mettrait pas en oeuvre l'expérimentation. Il n'est pour l'instant pas prévu d'abroger explicitement l'article 44 de la loi de financement pour 2012.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de Christian Paul, rapporteur général, quinze amendements, le plus souvent rédactionnels.
L'un corrige une erreur : il était prévu que le Gouvernement transmette au Parlement le rapport d'évaluation de l'expérimentation avant le 31 décembre 2019, soit bien après son échéance. L'amendement ramène cette date au 30 septembre 2016.
Par ailleurs, l'article L. 322-5-5 du code de la sécurité sociale prévoit que les Caqos comportent un objectif de réduction du taux d'évolution des dépenses mais aussi un objectif d'amélioration des pratiques hospitalières en termes de prescription. Un amendement de l'Assemblée nationale vise à compléter ce second objectif, en précisant qu'il devra reposer sur une analyse des prescriptions des praticiens de l'établissement non conformes à l'exigence de recours au mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire.
III - La position de la commission
Les dépenses de transport connaissent une progression dynamique, certes moins forte depuis quelques années, mais qui ne s'explique pas uniquement par le développement des pathologies chroniques.
En 2012, 175 contrats Caqos ont été proposés aux établissements de santé par les ARS, mais seuls 100 ont été signés, soit un taux de contractualisation de 57 %. Toutefois, certains établissements non signataires ont tout de même conclu avec l'ARS des « accords de méthode ». En 2011, 248 contrats avaient été proposés, 86 signés, soit un taux de 35 %. Il est donc pertinent d'améliorer l'efficacité des contrats conclus entre les ARS, l'assurance maladie et les établissements de santé.
En ce qui concerne l'expérimentation, votre rapporteur général souligne que les articles de PLFSS ont fleuri sur cette question et sont souvent restés lettre morte... Il est vrai qu'il y a urgence à agir. Certes, il faut lutter contre la fraude qui existe dans ce secteur mais qui reste faible au regard des sommes totales. Il est plus efficace d'appliquer correctement les référentiels et de privilégier les transports assis, y compris avec les véhicules personnels des patients, comme la Cnam l'a proposé dans son rapport 2013 sur les charges et produits.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté quatre amendements , dont deux sont rédactionnels ou de précision.
Un amendement vise à conserver à l'expérimentation son caractère volontaire , en excluant que les ARS puissent contraindre les établissements à y participer.
Surtout, un amendement encadre et restreint les situations dans lesquelles un patient ne sera pas remboursé pour le transport qui lui a été prescrit : seuls les transports prescrits par un médecin de l'établissement pourront aboutir à une absence de remboursement ; le patient devra être informé de la liste des transporteurs adhérents et du fait qu'il ne sera pas remboursé s'il utilise une autre entreprise.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 32 (art. L. 221-1-1 et L. 221-1 du code de la sécurité sociale ; art. L. 1433-1 du code de la santé publique ; article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière) - Suppression du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs)
Objet : Cet article a pour objet de supprimer le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) dont la plupart des missions ont déjà été transférées au fonds d'intervention régional (FIR).
I - Le dispositif proposé
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le Fiqcs avait pour objet d'accroître l'efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé, en rassemblant dans un même dispositif le fonds d'aide à la qualité des soins de ville et la dotation nationale de développement des réseaux. Conformément à l'article 65 de la loi de financement pour 2012, la part régionale du Fiqcs, qui représentait près de 80 % du fonds, a été intégrée, à compter du 1 er mars 2012, au sein du nouveau FIR.
Depuis lors, le Fiqcs est donc limité au financement d'actions à caractère national, c'est-à-dire principalement le dossier médical personnel (DMP), à hauteur de 47,5 millions d'euros prévus en 2013, et les contrats d'engagement de service public (Cesp) 55 ( * ) , à hauteur de 13,1 millions. Or, le Fiqcs ne sert, pour ces deux dispositifs, que d'intermédiaire puisque le premier est pris en charge par l'agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip-Santé), GIP regroupant l'Etat, la Cnam et la CNSA, et le second par le centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), établissement public administratif sous tutelle du ministère en charge de la santé.
Le présent article propose donc de supprimer le Fiqcs. Outre l'actuelle inutilité du fonds, on peut remarquer que sa gouvernance n'avait pas été modifiée : sont donc censés continuer de se réunir son bureau, son comité national de gestion et le conseil national pour la qualité et la coordination des soins (32 membres)...
Le 1° du paragraphe I abroge l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale qui crée le Fiqcs.
Le paragraphe II prévoit que le conseil national de pilotage des agences régionales de santé (CNP) définit les orientations stratégiques relatives aux actions et expérimentations nationales concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville. Il semble en effet que le Fiqcs continuait de financer des actions de ce type à hauteur de 4 millions d'euros en 2013 : l'étude d'impact évoque « le financement de l'élaboration par les groupes qualité de listes préférentielles de médicaments et l'élaboration d'un tableau de bord de médecine générale », sans que ces intitulés apportent des précisions particulièrement éclairantes. Aucune information n'a été fournie sur ce point à votre rapporteur général.
Par ailleurs, ce paragraphe ajoute que les aides attribuées à ces actions et expérimentations ainsi qu'à leur évaluation sont financées par une dotation de l'assurance maladie.
Le 2° du paragraphe I prévoit que la Cnam a pour rôle d'attribuer les aides, dans le respect des orientations définies par le CNP.
L'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière crée le CNG, établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, des directeurs des soins et des praticiens hospitaliers. Ses ressources comprennent une contribution des établissements de santé assise sur la masse salariale, une subvention de l'Etat et une dotation de l'assurance maladie. Le paragraphe III du présent article précise que cette dotation de l'assurance maladie est composée de deux parts, l'une pour le fonctionnement du centre, l'autre pour le financement des Cesp. Cette distinction permettra de suivre les crédits destinés aux étudiants et internes en médecine et en odontologie 56 ( * ) qui signent avec le CNG un contrat d'engagement pour exercer, après leurs études, dans des zones sous-dotées.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de précision.
III - La position de la commission
Attentif à la rationalisation des différents fonds financés par l'assurance maladie et notamment soucieux de ne pas entretenir des fonds de roulement inutiles, votre rapporteur général ne peut qu'être favorable à la suppression du Fiqcs dont il remarquait en 2012 que le fonds de roulement s'élevait encore à 57,8 millions d'euros, ce qui était nettement exagéré par rapport à ses engagements et à la situation financière de l'assurance maladie. Il s'interroge sur le devenir de ce fonds de roulement dont il était précisé explicitement dans l'avant-projet de loi qu'il était repris par la Cnam, mention qui a disparu dans le projet de loi adopté par le Conseil des ministres.
Surtout, votre rapporteur général estime inutile de créer un nouveau mécanisme faisant appel au CNP, qui devra définir des « orientations stratégiques », et à la Cnam, qui devra distribuer les aides, pour une enveloppe de 4 millions d'euros... Il a donc proposé un amendement , adopté par la commission, pour supprimer cette partie de l'article visant à recréer un dispositif à peine le précédent supprimé...
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 33 (art. L. 162-22-8 [nouveau], L. 162-26-1, L. 162-22-9-2 et L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale) - Réforme de la tarification à l'activité des établissements de santé
Objet : Cet article engage une réforme de la tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé en permettant un financement dérogatoire partiel pour les établissements situés dans des zones peu denses ou isolées et en ouvrant la voie à une dégressivité des tarifs selon le volume ou l'évolution de l'activité. Il vise également à autoriser la facturation de consultations externes par des médecins salariés d'établissements privés.
I - Le dispositif proposé
• Les établissements de santé
situés dans des zones à faible densité de population et
répondant à des critères d'isolement
géographique
Le 1° du présent article insère un nouvel article L. 162-22-8-1 dans le code de la sécurité sociale. Il prévoit que les activités des établissements de santé, qu'ils soient publics, privés à but non lucratif ou privés à but lucratif, situés dans des zones à faible densité de population et répondant à des critères d'isolement géographique peuvent être financées de manière dérogatoire sous deux conditions : les prestations et la situation financière le justifient.
Un décret en Conseil d'Etat déterminera les critères permettant de définir les zones concernées, les critères d'éligibilité des établissements et les modalités du financement dérogatoire. La liste des établissements sera fixée par un arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.
L'étude d'impact du projet de loi de financement envisage une enveloppe de 36 millions d'euros par an pour financer ces activités de manière dérogatoire. Dans le cadre d'une première étude, les services du ministère de la santé ont établi une liste initiale de 140 établissements pouvant être considérés comme isolés et cette évaluation est en cours d'examen par les ARS.
• La possibilité de prévoir un
mécanisme de dégressivité des tarifs nationaux
au-delà d'un certain volume d'activité ou de forte
évolution de celle-ci
Le a) du 3° introduit un mécanisme de dégressivité des tarifs nationaux pour certaines prestations d'hospitalisation. Sur la base de seuils fixés par l'Etat, soit en volume, soit en pourcentage d'évolution, les tarifs pourront être minorés, pour la part de l'activité réalisée au-delà du seuil prévu.
Un décret en Conseil d'Etat déterminera les conditions d'application.
Par coordination, le b) du 3° modifie l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale pour y inscrire que l'Etat fixe les seuils nécessaires à la mise en place de la dégressivité et que ces seuils entrent en vigueur le 1 er janvier de l'année.
L'étude d'impact du projet de loi de financement prévoit une montée en charge progressive de ce dispositif de dégressivité avec des économies de 55 millions d'euros en 2014, 110 millions en 2015, 165 millions en 2016 et 220 millions en 2017.
• La facturation de l'activité
réalisée par des médecins salariés dans des
établissements privés à but lucratif comme des
honoraires
L'article L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les établissements privés dits « ex-OQN », c'est-à-dire ceux à but lucratif et les quelques établissements à but non lucratif qui ne participaient pas au service public hospitalier avant la loi HPST ou ne relevaient pas de la dotation globale, peuvent facturer, y compris pour les médecins qui sont salariés dans l'établissement, les honoraires liés aux activités de soins selon la liste des actes et prestations (LAP) ou les conventions liant les professionnels de santé libéraux à l'assurance maladie.
Le 2° du présent article entend étendre cette disposition aux actes et consultations externes réalisés par le médecin au sein de l'établissement. La rédaction est peu explicite : elle prévoit que les établissements employant des médecins salariés pourront facturer, selon les nomenclatures libérales, les honoraires liés à l'activité réalisée au sein de l'établissement par ces médecins.
Selon l'étude d'impact, cette mesure concerne principalement les soins de suite et de réadaptation (SSR), secteur qui a des difficultés à recruter des professionnels dans certaines spécialités, notamment la médecine physique et de réadaptation. Cette mesure, qui pourrait également éviter certaines pratiques qui consistent à hospitaliser un patient en l'absence de possibilité de facturer la prestation à lui fournir, aurait un coût de 9 millions par an.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté onze amendements, souvent rédactionnels. A l'initiative de Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales, elle a prévu explicitement que l'éventuelle minoration des tarifs au-delà d'un certain volume ou évolution d'activité tient compte des créations ou regroupements d'activités .
Elle a également ajouté que le Gouvernement devait remettre au Parlement un rapport , avant le 31 mai 2014, sur la réforme du modèle de financement des établissements de santé qui détaillerait les pistes envisagées en ce qui concerne la pertinence des soins, la qualité de prise en charge et le contrôle de l'évolution des volumes d'activité.
III - La position de la commission
En juillet 2012, la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat (Mecss) a adopté à l'unanimité un rapport présenté par MM. Yves Daudigny, Jacky Le Menn et Alain Milon et portant sur le financement des établissements de santé.
En préambule de ses conclusions, la Mecss indiquait qu'elle ne remettait pas en cause le principe de la T2A dont les atouts sont indéniables mais elle préconisait une meilleure prise en compte de certaines activités médicales, des missions d'intérêt général, ainsi que des inégalités territoriales de santé et des coûts fixes qu'engendre la présence hospitalière dans une zone isolée ou peu dense .
La T2A « a révélé et accentué des handicaps propres à certains établissements et sur lesquels ceux-ci, malgré tous leurs efforts de gestion, n'ont que peu de prise. En effet, la T2A repose sur un financement moyen alors que les case-mix sont très différents selon les établissements. Les établissements situés dans des bassins à faible densité de population sont peu susceptibles de développer leur activité. En leur appliquant des tarifs établis sur la base d'une hausse prévisionnelle d'activité, on provoque inévitablement une érosion de leurs ressources les entraînant sur une pente déficitaire. En tout état de cause, en l'absence de mesures correctrices, un établissement dont le bassin de population ne lui permet pas d'avoir une activité correspondant à ses coûts demeurera dans une situation difficile. »
En conclusion, le rapport de la Mecss précise :
« La T2A s'appuie nécessairement sur des coûts moyens, calculés d'une manière ou d'une autre. Or, cette logique ne peut correspondre au financement d'activités que la puissance publique estime nécessaires pour répondre aux besoins de santé publique mais qui se situent dans des bassins de population présentant certaines caractéristiques : une zone isolée et/ou dont la densité de population est faible présente nécessairement un bilan charges-produits dégradé par rapport à la moyenne et ne pourra donc jamais atteindre l'équilibre dans un système basé uniquement sur la T2A .
A partir du moment où une activité est jugée nécessaire dans un établissement pour répondre à un besoin sanitaire et assurer la continuité du service public, elle doit pouvoir être financée à son juste niveau, nonobstant les contraintes spécifiques de l'hôpital. Pour autant, un financement spécifique ne doit pas aboutir au maintien d'activités qui ne seraient pas justifiées de manière précise et argumentées en termes d'accès aux soins ; la qualité de prise en charge, par exemple en chirurgie et obstétrique, doit constituer un critère essentiel du maintien ou non d'une activité sur le territoire. »
De la même manière, la Mecss avait proposé que des tarifs fixés de manière pluriannuelle, afin d'améliorer la visibilité des établissements sur leurs ressources, puissent s'appliquer jusqu'à un certain volume d'activité, des tarifs dégressifs étant employés au-delà .
Cette minoration des tarifs au-delà d'un certain volume n'est pertinente que pour les « actes en série » où il existe réellement des économies d'échelle . Par exemple, dans son rapport 2013 sur les charges et produits, la Cnam évoque les évolutions tarifaires qui pourraient être appliquées à la chirurgie de la cataracte ; tout en l'entourant de précautions, elle soutient notamment un « dispositif de marge décroissante en fonction du volume d'activité ou de son évolution. Il faudrait concevoir ce dispositif de façon à maintenir l'incitation de la productivité créée par la T2A et l'aspect positif de la concurrence entre établissements au bénéfice du patient, tout en réduisant l'incitation marginale, pour à la fois tenir compte des coûts fixes et décourager les actes non pertinents ».
Pour autant, comme cela est d'ailleurs mentionné dans le rapport de la Cnam, ce dispositif doit être utilisé avec prudence et circonspection : il ne s'agit nullement de décourager des établissements à pratiquer des interventions ou à améliorer leur productivité. Il doit être ciblé sur quelques prestations précises où les économies d'échelle sont manifestes .
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté quatre amendements :
- le premier revient à l'esprit de la proposition initiale du Gouvernement en prévoyant que les critères d'éligibilité des établissements sont alternatifs et non cumulatifs (faible densité de population ou isolement géographique) ;
- le deuxième prévoit que les facturations des établissements au titre de leurs médecins salariés sont imputés sur l'objectif de dépenses correspondant et non sur le sous-objectif « soins de ville » ;
- le troisième décale du 1 er janvier au 1 er mars de chaque année la date d'entrée en vigueur de la dégressivité des tarifs pour la faire correspondre au lancement de la campagne tarifaire ;
- la quatrième supprime la demande de rapport du Gouvernement au Parlement sur le financement des établissements de santé.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article additionnel après l'article 33 (art. L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale) - Composition des équipes de contrôle de la T2A
Objet : Cet article additionnel propose d'élargir les équipes de contrôle de la T2A aux praticiens en exercice.
Les ARS peuvent prendre des sanctions contre des établissements de santé à la suite de contrôles de la tarification à l'activité.
Ces contrôles sont importants dans le cadre d'un financement à l'activité et ils mériteraient, en conséquence, d'être enrichis par l'expérience de professionnels en activité, qui sont confrontés dans leur établissement aux difficultés de la tarification.
Offrir la possibilité de les intégrer, le cas échéant, dans les équipes de contrôle permettrait à celles-ci de mieux comprendre le terrain et aux praticiens de faire partager leur expérience au retour dans leur établissement d'exercice.
Cette proposition est contenue dans le rapport de la Mecss sur le financement des établissements de santé et a été adoptée par la commission lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2013.
A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement allant dans ce sens.
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article additionnel après l'article 33 (art. L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale) - Composition de la commission de contrôle de la T2A
Objet : Cet article additionnel modifie la composition de la commission de contrôle de la T2A, en la rendant paritaire entre, d'une part, l'ARS et l'assurance maladie, d'autre part, les fédérations hospitalières.
Les agences régionales de santé (ARS) peuvent prendre des sanctions contre des établissements de santé à la suite de contrôles de la tarification à l'activité (T2A). Ces sanctions sont prises après avis d'une commission composée de représentants de l'ARS et de l'assurance maladie.
Afin de mieux partager la procédure de codification des actes entre l'ensemble des acteurs, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement proposant, à l'initiative de votre rapporteur général, de composer cette commission, qui rend un avis simple, à parité entre ARS et assurance maladie d'un côté et fédérations hospitalières de l'autre.
Cette proposition a déjà été adoptée par le Sénat dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, dans le rapport de la Mecss de juillet 2012 sur le financement des établissements de santé, puis par la commission lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2013.
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 33 bis (art. L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale) - Adaptation de la procédure de mise sous accord préalable de certaines prestations d'hospitalisation de soins de suite et de réadaptation
Objet : Cet article, inséré à l'Assemblée nationale, a pour objet d'adapter la procédure existante de mise sous accord préalable de prestations d'hospitalisation de soins de suite et de réadaptation (SSR) pour agir dès la prescription et non sur l'établissement qui délivre les SSR.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, permet une régulation des dépenses hospitalières : sur proposition de l'assurance maladie et après une procédure contradictoire, l'ARS peut, durant six mois maximum, subordonner la prise en charge de prestations d'hospitalisation à un accord préalable du contrôle médical de l'assurance maladie. Cette procédure d'accord préalable s'applique si l'établissement de santé n'a pas assez développé la prise en charge ambulatoire, s'il facture des prestations non conformes aux référentiels de la HAS ou si le nombre de prestations facturées est significativement supérieur aux moyennes. En cas d'hospitalisation malgré un refus de la part du contrôle médical, l'établissement ne peut facturer la prestation au patient. En cas d'urgence, l'accord préalable n'est pas requis.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 57 ( * ) a étendu cette procédure de mise sous accord préalable au secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR), mais calquer la procédure existante à ce secteur se révèle inadapté car les établissements de SSR ne sont pas véritablement prescripteurs de leurs prestations : ils reçoivent les patients qui leur sont adressés par le médecin de l'établissement de santé où le patient était hospitalisé.
Cet article, adopté à l'initiative du Gouvernement, vise donc à mettre en place une procédure adaptée de mise sous accord préalable concernant les dépenses de SSR . Il modifie l'article L. 162-1-17, dont le début ne concernera plus que les prestations MCO et auquel est ajouté un alinéa spécifique relatif aux SSR. Cet alinéa prévoit que, pour ce secteur, la mise sous accord préalable portera sur les établissements de santé à raison d'une proportion élevée de prescriptions de prestations avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hospitalisation. L'encadrement du dispositif est important : référentiel de la HAS, programme régional de l'ARS sur proposition de l'assurance maladie, avis des fédérations représentatives des établissements de santé.
II - La position de la commission
L'extension du dispositif de mise sous accord préalable des prestations d'hospitalisation au secteur des SSR a montré ses limites. Il convient de l'adapter à ses spécificités, dans le respect de règles médicales et de la consultation des acteurs concernés. Cet article remplit ces exigences.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement rédactionnel et vous demande en conséquence d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 34 - Expérimentation de la tarification au parcours pour l'insuffisance rénale chronique et le traitement du cancer par radiothérapie
Objet : Cet article a pour objet de lancer des expérimentations de parcours de soins pour deux pathologies, l'insuffisance rénale chronique (IRC) et le traitement du cancer par radiothérapie.
I - Le dispositif proposé
• L'insuffisance rénale chronique
(IRC)
Selon l'Inserm, l'insuffisance rénale est une altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang . Elle est dite aiguë si le dysfonctionnement est transitoire, chronique lorsque la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. En cas d'insuffisance rénale majeure, la fonction rénale peut être supplantée par dialyse ou greffe de rein. L'insuffisance rénale chronique ne régresse pas, par définition. Elle est induite par des pathologies (diabète, hypertension...) qui détruisent progressivement et de façon irréversible les différentes structures rénales.
L'insuffisance rénale est classée en cinq degrés de sévérité, le stade 3 étant une IRC modérée, le stade 4 une IRC sévère et le stade 5 une IRC terminale (IRCT). Ainsi, l'insuffisance rénale est dite chronique à partir du stade 3 : elle se caractérise alors par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73 m 2 et les patients peuvent relever de l'affection de longue durée (ALD) « Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ou idiopathique ». Environ 100 000 personnes relèvent de cette ALD.
Le risque d'évolution vers le stade terminal nécessitant la dialyse ou une greffe rénale est cependant faible dans l'absolu : la prévalence de l'IRCT est en effet de l'ordre de 1 pour 1 000. Chaque année, environ 9 000 personnes débutent un traitement de suppléance (transplantation ou dialyse). Ce nombre augmente toutefois de 4 % par an.
La Haute Autorité de santé (HAS) a publié plusieurs recommandations et guides relatifs au parcours de soins des malades atteints de maladie rénale chronique. Au-delà du diagnostic, le traitement et le suivi font appel à de nombreux professionnels : pharmacien, infirmier, diététicien, masseur-kinésithérapeute, cardiologue, diabétologue...
Le paragraphe I du présent article propose de mettre en place des expérimentations , d'une durée de quatre ans, pour améliorer le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d'IRC et relevant d'une ALD. Chaque expérimentation relèvera d'un projet pilote auquel sera associé un cahier des charges arrêté par les ministres compétents sur proposition d'une ou plusieurs ARS. Le projet pilote sera mis en oeuvre via une convention associant les acteurs. Les expérimentations pourront déroger aux règles de financement de droit commun et leurs modalités seront précisées par décret en Conseil d'Etat.
Une évaluation des projets pilotes sera réalisée au terme de l'expérimentation et transmise au Parlement.
• Le cancer traité par
radiothérapie externe
Selon l'Institut national du cancer (INCa), la radiothérapie est un traitement « locorégional » des cancers, c'est-à-dire qu'il agit directement sur la tumeur ou sur la région de la tumeur. Cette technique consiste à utiliser des rayonnements (on dit aussi rayons ou radiations) pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier et tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants. Plus de la moitié des patients atteints d'un cancer sont traités par radiothérapie à une étape de leur parcours de soins .
Une radiothérapie est proposée en fonction du type de cancer, de son stade d'évolution et de l'état général du patient. Elle peut être utilisée pour guérir un cancer ou freiner l'évolution d'une tumeur. Elle peut être utilisée seule, ou avant, pendant ou après un autre traitement (une chirurgie ou un traitement médicamenteux comme une chimiothérapie par exemple).
On distingue la radiothérapie externe et la curiethérapie :
- dans la radiothérapie externe, les rayons sont émis en faisceau par une machine située à proximité du patient ; ils traversent la peau pour atteindre la tumeur ;
- dans la curiethérapie, des sources radioactives sont implantées directement à l'intérieur du corps de la personne malade.
Il existe une troisième modalité de radiothérapie, la radiothérapie métabolique. Elle consiste à administrer, par voie orale (boisson ou capsule) ou par injection intraveineuse, une substance radioactive, qui se fixe préférentiellement sur les cellules cancéreuses pour les détruire.
Le paragraphe II du présent article prévoit de mettre en place une expérimentation , d'une durée de quatre ans, pour améliorer le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d' affections cancéreuses traitées par radiothérapie externe et relevant d'une ALD. La liste des affections concernées sera fixée par arrêté, l'étude d'impact précisant que le Gouvernement envisage d'y inscrire les cancers du sein et de la prostate .
L'expérimentation pourra déroger aux règles de financement de droit commun des établissements de santé et des médecins, y compris celles fixées par la convention avec l'assurance maladie.
Un décret en Conseil d'Etat précisera les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation.
Une évaluation sera réalisée au terme de l'expérimentation et transmise au Parlement.
Selon l'étude d'impact, l'objectif du Gouvernement consiste à élaborer un modèle de financement intégré, incitatif aux bonnes pratiques et forfaitaire pour limiter le caractère inflationniste des dépenses.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté dix amendements, dont la plupart sont rédactionnels.
En ce qui concerne l'expérimentation relative à l'IRC :
- deux amendements élargissent le champ des dispositions législatives auxquelles elle pourra déroger : cela inclura les modalités de financement des établissements de soins de suite et de réadaptation et ceux de psychiatrie, ainsi que les relations conventionnelles avec les officines de pharmacie ;
- à l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée a en outre étendu le champ de l'article afin de permettre d' expérimenter des parcours de soins adaptés à la dialyse à domicile avec l'intervention de prestataires de services . Sur le modèle de l'organisation du traitement du cancer, le prestataire de service assurerait les prestations techniques et la mise à disposition du matériel nécessaire à la dialyse péritonéale. Pour permettre une dispensation directe des dialysats 58 ( * ) par le prestataire de service, il est prévu de pouvoir déroger aux règles de dispensation des produits de santé, sur le modèle de l'oxygénothérapie, et sous la responsabilité d'un pharmacien inscrit à l'Ordre ;
- à l'initiative du Gouvernement, les prestataires de service à domicile pourront plus largement participer à l'expérimentation. Cet amendement corrige aussi un oubli, en prévoyant que l'assurance maladie sera partie prenante de la convention de mise en oeuvre.
Enfin, pour les deux expérimentations, il est prévu que le rapport d'évaluation des projets pilotes sera transmis au Parlement avant le 30 septembre 2016.
III - La position de la commission
En France, les études épidémiologiques évaluent à 10 % la prévalence des adultes répondant aux critères de définition de la maladie rénale chronique. Le nombre de personnes atteintes peut donc être estimé à près de 3 millions. Or, la prise en charge de ces malades demande de recourir à de nombreux professionnels aux statuts différents (libéraux, hospitaliers, en secteur médico-social...). Au-delà de l'amélioration du financement du parcours de santé du patient, l'intérêt de l'expérimentation réside dans la coordination du dispositif et la possibilité de désigner un promoteur de projet chargé de la répartition de l'ensemble des crédits . Cette solution avait été proposée dans le rapport de la Mecss du Sénat sur le financement des établissements de santé 59 ( * ) .
Selon l'étude d'impact, l'expérimentation relative au traitement du cancer par radiothérapie se justifie notamment par une augmentation importante des dépenses concernées (820 millions d'euros en 2012, en progression d'environ 7 % par rapport à 2011) dans un contexte global de stabilité du nombre de patients et de traitements, par des modalités de financement hétérogènes selon le secteur d'activité (par exemple, le modèle est fondé sur la séance dans le secteur public et sur la dose totale d'irradiation dans le privé libéral) et par de fortes évolutions dans l'activité elle-même de radiothérapie (nouveaux protocoles de soins, évolutions des techniques...). L'expérimentation vise dans ce cadre à construire un modèle de financement qui ne soit fondé ni sur la séance ni sur la dose mais comprenant tous les paramètres du traitement, en prenant en compte l'évolution des techniques, la qualité et la sécurité.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté trois amendements de précision et vous demande en conséquence d'adopter cet article ainsi modifié.
Article additionnel après l'article 34 (art. L. 6122-15 du code de la santé publique) - Plateaux d'imagerie médicale mutualisés
Objet : Cet article additionnel propose de mettre en oeuvre une expérimentation pour créer des plateaux d'imagerie médicale mutualisés.
La loi dite « Fourcade » du 10 août 2011 a permis d'insérer dans le code de la sécurité sociale la possibilité pour les agences régionales de santé d'autoriser à titre expérimental la création de plateaux d'imagerie médicale mutualisés entre plusieurs acteurs.
L'expérimentation n'a jamais été mise en oeuvre alors que les questions d'imagerie médicale sont de plus en plus difficiles à gérer pour les établissements publics de santé, notamment en termes de recrutement de professionnels.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement proposant au Gouvernement de retravailler cette question en supprimant la date limite de l'expérimentation qui était le 10 août 2013, en fixant sa durée à quatre ans (la Constitution exige qu'une expérimentation ait un objet et une durée limités) et en précisant que le projet doit inclure au moins un établissement public.
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 35 (art. L. 174-1-2 [nouveau] du code de la sécurité sociale ; art. L. 1435-9 du code de la santé publique) - Fongibilité des crédits entre les soins de suite et de réadaptation, la psychiatrie et le Fonds d'intervention régional
Objet : Cet article a pour objet d'augmenter la souplesse de gestion des agences régionales de santé en leur permettant de transférer des crédits entre les enveloppes destinées aux soins de suite et de réadaptation (SSR), à la psychiatrie et au Fonds d'intervention régional (FIR), dans la limite de 1 % du montant des dotations.
I - Le dispositif proposé
Au sein de l'Ondam, l'Etat définit chaque année un « objectif des dépenses d'assurance maladie » ( Odam ) destiné principalement à financer les établissements publics et privés à but non lucratif pour leurs activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et pour celles de psychiatrie . L'Odam finance également les unités de soins de longue durée (USLD) 60 ( * ) .
Pour 2013, l'Odam s'élève à 16,3 milliards d'euros, dont 6 milliards pour les SSR, 8,9 milliards pour la psychiatrie et 1 milliard pour les USLD. Une très grande majorité de l'Odam (14,9 milliards en 2013) est répartie en dotations régionales .
Le paragraphe I du présent article prévoit que l'ARS peut transférer une part de cette dotation régionale vers le FIR, et inversement. Ces transferts ne pourront dépasser un seuil fixé par arrêté, dans la limite de 1 % des dotations régionales concernées.
Le FIR est financé par des dotations de l'assurance maladie, de l'Etat et de la CNSA. Le paragraphe II du présent article prévoit que la dotation de l'assurance maladie peut être révisée en cours d'année pour tenir compte des éventuels transferts décidés par les ARS entre les dotations régionales de l'Odam et le FIR.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels.
III - La position de la commission
La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat a entamé des travaux sur l'évaluation de la mise en place des ARS, qui sont conduits par Jacky Le Menn et Alain Milon. Lors des auditions, la question de l'autonomie financière des agences a souvent été soulevée. Il s'agit notamment de trouver un équilibre entre politique nationale de santé et nécessaire adaptation aux spécificités du territoire.
La fongibilité des crédits entre les enveloppes SSR et psychiatrie et le FIR contribue à augmenter l'autonomie des ARS, de manière encadrée, et permet surtout à celles-ci de conserver dans la région des enveloppes qu'elles n'auraient pu utiliser en raison des cloisonnements administratifs : ainsi, quand des transformations de capacités sont décidées localement, à coût budgétaire nul, voire positif, l'ARS est aujourd'hui obligée de passer par une procédure nationale d'autorisation lourde et peu efficace. Cet article va donc dans le bon sens en allégeant ces procédures.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté deux amendements :
- le premier supprime le plafond de 1 % , inutile du fait de la fixation d'un plafond par arrêté et qui peut se révéler contre-productif dans les « petites » régions qui atteindraient rapidement les 1 % ;
- le second complète le dispositif proposé en permettant la fongibilité des enveloppes SSR et psychiatrie de et vers le FIR, y compris pour les établissements privés à but lucratif . L'objectif quantifié national (OQN) relatif aux activités de psychiatrie et de SSR exercées par les établissements de santé privés à but lucratif s'élève à 2,7 milliards d'euros en 2013, dont 2 milliards au titre des activités de SSR et 661 millions au titre de celles de psychiatrie.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article additionnel après l'article 35 (article 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013) - Fongibilité des crédits pour l'expérimentation sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie
Objet : Cet article additionnel propose de déroger exceptionnellement à la fongibilité asymétrique des crédits du FIR pour la mise en oeuvre de l'expérimentation sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa).
L'article L. 1435-9 du code de la santé publique prévoit que les crédits du Fonds d'intervention régional (FIR) destinés au financement de la perte d'autonomie ou aux prises en charge et accompagnements des personnes âgées dépendantes ne peuvent pas être affectés au financement d'activités de soins. Cependant, les ARS ont besoin de souplesse dans la gestion des crédits pour l'expérimentation Paerpa décidée par la loi de financement pour 2013.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement pour accorder cette dérogation qui se justifie notamment par le fait que cette expérimentation vise justement à décloisonner les prises en charge médico-sociale et sanitaire.
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet .
Article 36 (art. L. 162-22-14, L. 162-22-15, L. 174-2, L. 174-2-2, L. 174-9-1, L. 174-12, L. 174-15-1 et L. 175-2 [nouveau] du code de la sécurité sociale ; art. L. 6416-4 du code de la santé publique ; article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique ; article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) - Report de la facturation individuelle dans les hôpitaux et répartition des charges hospitalières entre les régimes d'assurance maladie
Objet : Cet article vise à reporter, de 2016 à 2018, la facturation individuelle dans les hôpitaux pour les prestations liées aux séjours. Il vise également à répartir les charges hospitalières entre les différents régimes d'assurance maladie selon les chiffres du PMSI.
I - Le dispositif proposé
La répartition des charges hospitalières entre régimes d'assurance maladie
Dans son rapport 2013 sur la certification des comptes de la sécurité sociale, la Cour des comptes a mis en avant plusieurs difficultés relatives à la répartition entre les régimes d'assurance maladie des dépenses liées à l'hospitalisation de leurs assurés.
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Extrait du rapport de la Cour des comptes sur la
certification
56. Deux commissions nationales, au sein desquelles sont représentés l'ensemble des régimes de base d'assurance maladie, répartissent les dotations hospitalières et médico-sociales entre ces régimes. La fiabilité de cette répartition est tributaire des modalités d'intégration et de consolidation non seulement des données comptables des caisses pivot chargées des versements, mais aussi des remontées d'information nécessaires à la répartition de ces charges. De fait, elle est imparfaitement assurée, s'agissant tout particulièrement des dotations hospitalières. 57. Le défaut d'exhaustivité et de fiabilité des données relatives aux séjours valorisés dans les établissements hospitaliers induit une incertitude de portée générale sur la répartition des concours aux établissements hospitaliers entre les régimes d'assurance maladie . 58. En application des dispositions du code de la sécurité sociale, les concours aux EPS fixés par la voie d'arrêtés des ARS (financement des activités de MCOO en fonction de la tarification à l'activité, des Migac et des forfaits, voir § 22 supra ) sont répartis entre les régimes obligatoires de base d'assurance maladie et les risques « au prorata du nombre de journées d'hospitalisation prises en charge par chaque régime au titre de chaque risque, et corrigée par l'application de coefficients qui tiennent compte du coût des journées d'hospitalisation prises en charge ». Cette répartition est arrêtée par une commission nationale à partir de données relatives aux séjours valorisés par régime et par risque déclarées par les établissements hospitaliers dans le cadre d'une procédure spécifique, distincte de celle des déclarations d'activité de soins qui sont prises en compte dans le cadre des arrêtés « MCOO » des ARS. 59. Plusieurs facteurs induisent une incertitude de portée générale sur la répartition décidée par la commission : - contrairement aux dispositions réglementaires, aucun arrêté ne précise la nature, la périodicité et le mode de présentation des informations utilisées par la commission ; - les modalités de répartition appliquées par la commission ne sont pas strictement conformes aux textes applicables (lissages des données déclarées par les établissements de santé entre l'exercice en cours et celui qui l'a précédé) ; - surtout, les actions de contrôle prescrites par la Cnam à son réseau ne permettent pas de couvrir avec une efficacité suffisante les risques de non-exhaustivité des établissements déclarant des séjours valorisés, et de non-exhaustivité et d'inexactitude des séjours valorisés déclarés au regard des séjours réels. 60. De fait, l'augmentation du nombre d'établissements qui ne déclarent pas de séjours valorisés et l'incertitude croissante qui affecte l'exhaustivité et l'exactitude des séjours qui sont déclarés tendent à remettre en cause la pertinence des données sur lesquelles se fonde la commission et, ce faisant, la conformité de cette répartition aux droits et obligations de chacun des régimes. 61. Selon l'analyse de la Cour, la branche maladie du régime général supporte un excès de charges hospitalières au regard de la réalité de ses obligations . 62. Le rapprochement effectué par la Cour entre, d'une part, les données d'activité au titre de la médecine, la chirurgie, l'obstétrique et l'odontologie (MCOO) déclarées par les EPS sur la plateforme du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) en vue d'obtenir des dotations des ARS et, d'autre part, les données de séjours valorisés déclarés par les EPS au titre de la répartition des dotations hospitalières fait apparaître des écarts significatifs et inexpliqués. Si la répartition était effectuée sur la base des données d'activité déclarées par les EPS, l'enveloppe MCOO à la charge du régime général serait minorée de plus de 300 millions d'euros, et celle du RSI majorée de 250 millions d'euros, par rapport à celles résultant de la répartition effectuée par la commission . 63. Les incertitudes qui affectent la répartition des dotations hospitalières entre les régimes d'assurance maladie et les risques ont une incidence directe et significative sur la ventilation des résultats des régimes d'assurance maladie entre la branche maladie du régime général et les régimes financièrement intégrés à cette dernière (régime agricole notamment) d'une part et les autres régimes d'assurance maladie ainsi que la branche AT-MP du régime général d'autre part. 64. Les impacts potentiels sur le résultat du régime social des indépendants (RSI), qui constitue le principal régime non intégré financièrement à la branche maladie, sont neutralisés par l'affectation d'une contribution d'équilibre (la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés ou C3S). Cependant, cette neutralité ne s'applique qu'au RSI. En effet, la fraction de la C3S affectée à l'assurance maladie des travailleurs indépendants vient diminuer celle pouvant être attribuée in fine au fonds de solidarité vieillesse (FSV), dont l'essentiel des concours financiers va à la branche vieillesse du régime général. |
Le 6° du paragraphe I du présent article insère un article de principe dans le code de la sécurité sociale (article L. 175-2) : il prévoit que les sommes versées aux établissements de santé sont réparties entre les régimes d'assurance maladie en fonction des charges observées dans le PMSI.
Depuis la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, les établissements de santé doivent procéder à l'analyse de leur activité médicale et transmettre aux services de l'Etat et à l'assurance maladie les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement, à leur activité et à leurs données sanitaires, démographiques et sociales. A cette fin, a été mis en oeuvre un système commun d'informations, le programme de médicalisation des systèmes d'information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (PMSI). Le PMSI a ensuite été étendu aux activités de SSR et de psychiatrie.
Par coordination, les 1° , 2° , 3° , 4° et 5° du même paragraphe suppriment les autres modes de répartition prévus aux articles L. 162-22-14, L. 162-22-15, L. 174-2, L. 174-12 et L. 174-15-1 du code de la sécurité sociale.
Selon l'étude d'impact du projet de loi de financement, cette modification, qui est globalement neutre pour l'ensemble de l'assurance maladie , aurait des conséquences sur chacun des régimes : elle diminuerait les dépenses de la Cnam de 205 millions d'euros en 2013 puis de 109 millions par an (conformément au paragraphe III du présent article, la première année de mise en oeuvre couvrirait aussi la régularisation de l'année n-1) et pèserait principalement sur les comptes du RSI à hauteur de 240 millions en 2013 et 130 millions les années suivantes. De ce fait, cette modification a in fine un impact sur les comptes du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) puisque les comptes du RSI sont équilibrés par la contribution sociale de solidarité sur les sociétés (C3S), le solde de la C3S étant alors affecté au FSV.
La facturation individuelle des hôpitaux à l'assurance maladie
Selon le I de l'article 33 de la loi de financement pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), les prestations d'hospitalisation, les actes et consultations externes, ainsi que les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations ne sont pas directement facturés à l'assurance maladie par les établissements de santé publics et privés à but non lucratif.
Ils transmettent tous les mois à l'agence régionale de santé leurs données d'activité. Celle-ci procède, pour chaque établissement, à la valorisation de l'activité, pour la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, par application des tarifs des prestations. L'ARS arrête alors le montant ainsi calculé et le notifie à l'établissement et à l'assurance maladie qui assure le versement des sommes dues selon un calendrier fixé par arrêté (25 % le 15 du mois suivant le mois considéré, 45 % le 20 et le solde le 5 du troisième mois suivant). L'ensemble des données sont également transmises à l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih) via le PMSI.
La facturation des prestations à l'assurance maladie est donc indirecte et globalisée . Cette procédure dérogatoire devait dans un premier temps s'appliquer uniquement pour 2005, puis elle a été régulièrement prorogée dans plusieurs lois de financement : jusqu'au 31 décembre 2008 par la loi de financement pour 2008, jusqu'au 1 er juillet 2011 par celle pour 2009, enfin jusqu'au 1 er janvier 2013 par celle pour 2011...
Face aux lourdeurs administratives et pour sortir des incertitudes juridiques permanentes liées à un renouvellement pour une période transitoire, une expérimentation a été prévue par la loi de financement pour 2009 avec des établissements volontaires. Cette expérimentation a elle-même démarré avec beaucoup de retard puisque le processus a dû être relancé au début de 2010, plus d'un an après l'adoption de la loi, et a alors été renommé projet Fides (facturation individuelle des établissements de santé).
L'année 2010 n'a été consacrée qu'à la préparation des travaux, durant laquelle cinquante-cinq établissements volontaires ont été retenus, la « pré-production » ne commençant effectivement qu'en avril 2011 et de manière très progressive. Surtout, l'expérimentation ne portait que sur les actes et consultations externes, soit environ 10 % de l'activité hospitalière, à l'exception d'un établissement qui a commencé par travailler sur les séjours (GHS).
Dans ces conditions, la loi de financement pour 2013 a, à nouveau, prévu un report de la mise en oeuvre de la réforme adoptée initialement en 2004 : l'entrée en vigueur de la facturation individuelle a alors été décalée du 1 er janvier 2013 au 1 er mars 2016, mais le processus peut être progressif en fonction de la catégorie d'établissements et selon qu'il s'agit des actes et consultations externes ou des autres prestations hospitalières (GHS et médicaments).
Le 1° du paragraphe II du présent article proroge le passage à la facturation individuelle : il est certes toujours prévu au 1 er mars 2016 pour les actes et consultations externes mais d'ores et déjà repoussé au 1 er mars 2018 pour les autres prestations .
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements, dont trois de coordination au titre de la répartition des charges hospitalières entre les régimes d'assurance maladie et deux qui sont rédactionnels ou visent à corriger une erreur de référence.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général, qui a soutenu le lancement de l'expérimentation Fides, prend acte des difficultés - réelles - que la facturation « au fil de l'eau » entraîne pour les établissements de santé. Cette expérimentation est aujourd'hui à l'oeuvre et présente de premiers résultats positifs en ce qui concerne les actes et consultations externes. Précipiter le mouvement sur les GHS risquerait d'être plus contre-productif qu'utile au regard des objectifs poursuivis de lisibilité, de transparence et d'évaluation fine des parcours de soins des patients. Il est au contraire nécessaire de susciter l'adhésion de la communauté hospitalière au moment où se met parallèlement en place la certification des comptes et se développe la comptabilité analytique.
Dans ces conditions, il semble raisonnable à ce stade de décaler l'entrée en vigueur de ces nouvelles modalités de facturation à 2018 pour les séjours.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article additionnel avant l'article 37 (art. L. 161-37, L. 161-39, L. 162-12-15, L. 162-16-4, L. 162-17-6, L. 162-17-7, L. 165-2 et L. 861-3 du code de la sécurité sociale) - Remplacement du SMR et de l'ASMR par un indice synthétique unique
Objet : Cet article additionnel propose de remplacer les notions de service médical rendu (SMR) et d'amélioration du service médical rendu (ASMR) utilisées dans la procédure de fixation du prix et de prise en charge des médicaments par un indice synthétique unique, l'intérêt thérapeutique relatif (ITR).
Après son autorisation de mise sur le marché, l'inscription au remboursement d'un médicament et son taux de prise en charge par l'assurance maladie sont déterminés par le service médical rendu (SMR) et par l'amélioration du service médical rendu (ASMR).
Le SMR prend en compte la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué et les données propres au médicament lui-même dans une indication donnée. Il répond à la question : le médicament a-t-il suffisamment d'intérêt pour être pris en charge par la solidarité nationale ? Il existe quatre niveaux de SMR : insuffisant (IV), alors le médicament n'est pas remboursé ; faible (III) : remboursement à 15 % ; modéré (II) : remboursement à 30 % ; important (I) : remboursement à 65 %.
L' ASMR correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament. Elle répond à la question : le médicament apporte-t-il un progrès par rapport aux traitements disponibles ? Si oui, à quelle hauteur ? Il existe cinq niveaux et, s'il n'y a pas d'AMSR (niveau V), le médicament est remboursé à la condition qu'il apporte une économie.
La fixation du prix des médicaments tient compte « principalement » de l'ASMR, mais aussi des prix des médicaments à même visée thérapeutique ou des volumes de ventes prévus.
L'inscription sur la liste des produits remboursables et la fixation du taux de remboursement est uniquement liée au SMR.
Cette procédure complexe a été critiquée à maintes reprises, notamment dans des rapports du Sénat, et la Haute Autorité de santé a proposé de remplacer ces deux notions par une seule, plus simple, « l'intérêt thérapeutique relatif » (ITR) . Cet indice synthétique éviterait en outre d'inscrire au remboursement des médicaments dont l'ASMR est nulle.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement pour mettre en place cette réforme en prévoyant qu'elle entrerait en vigueur le 1 er janvier 2015 pour permettre aux différentes mesures d'application de se mettre en place en toute transparence. Au-delà des seuls médicaments, elle est destinée à s'appliquer de manière spécifique aux autres produits de santé ainsi qu'aux actes et prestations.
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 37 - Expérimentation de la délivrance de certains antibiotiques à l'unité
Objet : Cet article a pour objet de mettre en place une expérimentation visant à délivrer en pharmacie certains médicaments antibiotiques à l'unité.
I - Le dispositif proposé
Cet article permet, à titre expérimental pour une durée de quatre ans, la délivrance à l'unité de certains médicaments de la classe des antibiotiques en pharmacie, lorsque leur forme pharmaceutique le permet.
Un décret déterminera les modalités de mise en oeuvre de cette expérimentation : officines y participant, modalités de délivrance, de conditionnement, d'étiquetage et de traçabilité, règles de fixation du prix, de prise en charge par l'assurance maladie et de facturation.
Ce décret prévoira également les modalités d'évaluation de l'expérimentation.
Le Gouvernement présentera un rapport d'évaluation au plus tard le 31 juillet 2017.
Selon l'étude d'impact du projet de loi de financement, seront concernés certains antibiotiques dits « critiques » en termes de résistance et uniquement ceux sous forme orale unitaire sèche (comprimés, gélules, sachets...). En 2011, les dépenses remboursées par l'assurance maladie se sont élevées à 665 millions d'euros au titre de l'ensemble des antibiotiques et l'étude d'impact estime l'économie permise par l'expérimentation à 1 million chaque année pour 200 pharmacies.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté huit amendements :
- elle a réduit de quatre à trois ans la durée de l'expérimentation ;
- elle a ajouté que le décret mettant en oeuvre l'expérimentation définira aussi les modalités d'engagement de la responsabilité des différents acteurs de la filière pharmaceutique, ainsi que celles liées à l'information des assurés ;
- elle a prévu la consultation des professionnels concernés ;
- elle a précisé que l'évaluation portera aussi sur l'impact de l'expérimentation sur l'organisation de la filière pharmaceutique.
III - La position de la commission
La délivrance de médicaments à l'unité existe dans plusieurs pays occidentaux, mais aussi en France de manière très ciblée (stupéfiants en pharmacie ou les médicaments de manière plus large dans les établissements de santé et certains Ehpad).
Par ailleurs, on constate que beaucoup de médicaments sont gaspillés, en restant stockés dans les armoires à pharmacie. En outre, la surconsommation de médicaments pose des problèmes sanitaires, notamment de résistance, et environnementaux.
Cette expérimentation présente donc un intérêt pour évaluer les avantages médico-économiques de la délivrance à l'unité. Pour autant, les conditions de sa mise en oeuvre, notamment en ce qui concerne la traçabilité (numéro de lot...) ou la conservation des produits et l'information des patients, devront être fixées avec attention.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement de précision et vous demande en conséquence d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 38 (art. L. 5121-1, L. 5121-10-2, L. 5121-20 et L. 5125-23-2 [nouveau] du code de la santé publique ; art. L. 162-16 du code de la sécurité sociale) - Diffusion des médicaments biosimilaires
Objet : Cet article a pour objet de promouvoir la diffusion des médicaments biologiques similaires.
I - Le dispositif proposé
• Les médicaments biologiques et les
médicaments biosimilaires
Selon l'ANSM, un médicament biologique est une substance qui est produite à partir d'une cellule ou d'un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci. Il s'agit par exemple, des vaccins, des facteurs de croissance ou des médicaments dérivés du sang.
Un médicament « biosimilaire », concept développé en Europe à partir des années 2000 et régi par une réglementation spécifique depuis 2004, est un médicament biologique qui est développé pour être similaire à un médicament biologique existant (le « médicament de référence ») lorsque son brevet est tombé dans le domaine public. Les biosimilaires sont à distinguer des génériques, qui ont des structures chimiques plus simples et sont considérés comme identiques à leur médicament de référence. Le principe actif d'un biosimilaire et celui de son médicament de référence sont essentiellement la même substance biologique, bien qu'il puisse y avoir des différences mineures en raison de leur nature complexe et leurs méthodes de production. Tout comme le médicament de référence, le biosimilaire présente un certain degré de variabilité naturelle . La procédure d'approbation qui dépend uniquement de l'Agence européenne des médicaments (EMA) vise notamment à prouver que sa variabilité et les éventuelles différences qu'il présente par rapport à son médicament de référence n'en affectent ni la sécurité ni l'efficacité.
L'EMA a autorisé 14 biosimilaires depuis 2006 au titre de cinq substances actives (époétine alpha, époétine zéta, filgrastim, infliximab et somatropine). Il s'agit principalement de médicaments qui stimulent la croissance des globules rouges ou blancs dans la moelle osseuse ou d' hormones ou facteurs de croissance .
La production des médicaments biologiques est complexe car elle s'appuie sur des cellules ou des organismes vivants. En raison de la variabilité biologique de ces sources de production, certaines différences de fabrication peuvent impacter les propriétés cliniques des produits issus de ces processus. Les produits de référence n'étant pas identiques aux produits biosimilaires, le principe de substitution, valable pour les médicaments chimiques, ne peut donc s'appliquer automatiquement aux médicaments biosimilaires.
En lien avec la directive 2001-83-CE du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain, l'article L. 5121-1 du code de la santé publique définit d'ores et déjà le médicament biologique similaire comme étant « tout médicament biologique de même composition qualitative et quantitative en substance active et de même forme pharmaceutique qu'un médicament biologique de référence », mais qui ne peut être regardé comme générique « en raison de différences liées notamment à la variabilité de la matière première ou aux procédés de fabrication », ce qui nécessite que soient produites « des données précliniques et cliniques supplémentaires ».
• Le dispositif proposé pour
développer la diffusion des biosimilaires
Les ventes des médicaments biologiques de référence et de leurs biosimilaires atteignaient 370 millions d'euros en 2012, dont 60 millions pour les biosimilaires, mais le marché total des médicaments biologiques s'élevait à 860 millions. Les biosimilaires sont en moyenne 30 % moins chers que les produits de référence, mais ne représentaient en valeur que 9,4 % du marché ciblé en 2010. Les ventes des biosimilaires ont été multipliées par onze entre 2008 et 2012 (5 millions seulement en 2008).
Dans des rapports d'expertise publiés en juillet 2011 et septembre 2013 61 ( * ) , l'ANSM met en avant une nouvelle génération de médicaments biosimilaires, par exemple les anticorps mononucléaux, protéines produites par certains types de globules blancs et qui reconnaissent de façon spécifique des cibles appelées antigènes (microbes, toxines), dont les brevets doivent tomber dans le domaine public dans les prochaines années.
Le présent article vise à mettre en place une procédure sécurisée permettant de diffuser plus largement qu'aujourd'hui les médicaments biosimilaires .
Le b) du 1° du paragraphe I renforce la définition des médicaments biologiques de référence, en précisant qu'ils ne peuvent être qualifiés ainsi que si le dossier comporte « l'ensemble des données nécessaires et suffisantes à elles seules à leur évaluation ».
Il crée également la notion de « groupe biologique similaire », regroupement d'un médicament biologique de référence et de ses biosimilaires. Ces groupes seront regroupés au sein d'un répertoire.
A l'article L. 5121-10-2 du code de la santé publique qui concerne les modalités d'autorisation de mise sur le marché et de commercialisation des biosimilaires, il est ajouté que le directeur général de l'ANSM procède à l'inscription du biosimilaire dans le répertoire idoine au terme d'un délai de soixante jours après avoir informé le titulaire de l'AMM du médicament biologique de référence de la délivrance de l'AMM du biosimiliaire ( 2° du I). Un décret en Conseil d'Etat fixera les modalités de mise en oeuvre de cette procédure d'inscription ( 3° du I).
Le 4° du paragraphe I insère un nouvel article L. 5125-23-2 dans le code de la santé publique et met ainsi en place une procédure adaptée de substitution par le pharmacien d'un médicament biologique par l'un de ses biosimilaires. Le pharmacien ne pourra procéder à cette substitution que dans un cadre précisément défini. Par exemple, la substitution ne pourra être réalisée qu' en initiation de traitement ou afin de permettre la continuité d'un traitement déjà initié avec le même biosimilaire. Le prescripteur pourra exclure la possibilité de substitution. En cas de substitution, le pharmacien inscrit le nom du biosimilaire sur l'ordonnance et informe le prescripteur. Le pharmacien doit assurer la dispensation du même médicament biologique, de référence ou biosimilaire, lors d'un renouvellement ou d'une poursuite de traitement prévue dans une nouvelle ordonnance.
Un décret en Conseil d'Etat fixera les modalités d'application de cette procédure de substitution.
Enfin le paragraphe II du présent article élargit aux biosimilaires l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la substitution ne doit pas entraîner une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie supérieure à la dépense qu'aurait entraînée la délivrance de la spécialité générique la plus chère du même groupe.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements. Elle a notamment substitué l'expression « liste de référence » à celle de « répertoire » pour éviter toute confusion avec le répertoire des génériques. Elle a également prévu qu'un décret en Conseil d'Etat déterminerait le contenu de la liste de référence des groupes biologiques similaires.
Elle a également inséré un nouvel article L. 5125-23-1-1 dans le code de la sécurité sociale pour préciser le rôle du médecin dans la prescription des biosimilaires :
- en initiation de traitement, il devra inscrire sur l'ordonnance « initiation de traitement » ;
- lors du renouvellement, il prescrit le même médicament biologique et inscrit sur l'ordonnance la mention « non substituable, en continuité de traitement ».
III - La position de la commission
A l'initiative de votre rapporteur général, votre commission avait déposé il y a un an, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, un amendement visant à créer un cadre juridique sécurisé pour permettre la substitution d'un médicament biologique par un biosimilaire.
Votre rapporteur général se félicite par conséquent que le Gouvernement ait repris cette initiative à son compte . Il est indéniable que la part des médicaments biologiques va aller croissante alors que celle des médicaments chimiques va régresser. Diffuser au mieux les biosimilaires relève donc à la fois d'un objectif de santé publique pour faciliter l'accès aux traitements du plus grand nombre de patients et d'un objectif de maîtrise des finances publiques.
La rédaction proposée s'inspire naturellement de la procédure qui existe pour les médicaments génériques mais elle prend utilement en compte les spécificités des biosimilaires, qui ne peuvent pas être assimilés à des génériques. Certes, votre rapporteur général est conscient que substituer un médicament par un autre au moment de sa délivrance n'est pas la procédure idéale - même si elle a également montré son efficacité - car elle suscite presque nécessairement une perte de confiance de la part des patients 62 ( * ) .
Pour autant, la seule substitution ne saurait suffire. Agir le plus en amont possible, dès la prescription, est essentiel . Cet aspect est d'autant plus important pour les médicaments biologiques qui sont très souvent initiés en établissement de santé. D'ailleurs, l'étude d'impact du projet de loi de financement précise bien qu'inciter à la prescription constitue le premier axe de travail pour promouvoir les biosimilaires et le Gouvernement entend utiliser d'autres leviers que le seul niveau législatif.
Lors de sa réunion du 5 juillet 2013, le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) a approuvé un rapport « Industries et technologies de santé » qui prévoit de constituer un groupe de travail autour des biosimilaires et d'établir un cadre juridique clair tenant compte des spécificités de ces médicaments. Ce groupe de travail permettra de définir les modalités d'application du présent article.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté quatre amendements pour préciser les modalités d'inscription sur la liste de référence, permettre explicitement au primo-prescripteur de prescrire un biosimilaire, supprimer la nécessité de la mention manuscrite « non substituable » sur l'ordonnance, prévoir l'insertion des informations pertinentes dans le dossier pharmaceutique et dans les logiciels d'aide à la prescription.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 39 (art. L. 162-16-5-1 et L. 162-16-5-2 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Prise en charge des médicaments ayant bénéficié d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU)
Objet : Cet article a pour objet de généraliser une expérimentation lancée par la loi de 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire des médicaments et qui permet de délivrer et de faire prendre en charge par l'assurance maladie certains médicaments ayant bénéficié d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU).
I - Le dispositif proposé
• L'autorisation temporaire d'utilisation
(ATU) et l'expérimentation de la loi de 2011
Pour être commercialisé, un médicament doit avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM), permettant d'évaluer le produit selon des critères scientifiques de qualité, de sécurité et d'efficacité. Face à la nécessaire durée de l'expertise préalable à l'AMM, l'article L. 5121-12 du code de la santé publique permet à l'Agence nationale de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (ANSM) d'accorder à titre exceptionnel une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) pour les médicaments n'ayant pas encore d'AMM, destinés à traiter des maladies rares ou graves, en l'absence de traitement approprié et lorsque la mise en oeuvre du traitement ne peut être différé. Il s'agit ainsi, dans un cadre prudentiel resserré mais le plus tôt possible , de mettre à la disposition du patient un nouveau médicament seul à même de traiter sa pathologie .
Depuis sa mise en place en 1994, le dispositif de l'ATU a concerné plusieurs centaines de spécialités pharmaceutiques. En pratique, il existe des ATU dites « nominatives », qui ne concernent qu'un seul malade, et les ATU dites « de cohorte », qui concernent un groupe de patients. En 2010, plus de 240 médicaments ont ainsi été mis à disposition des patients par l'ANSM et environ 15 000 d'entre eux ont été traités dans le cadre d'ATU nominatives.
L'article 24 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des dispositifs médicaux a mis en place un dispositif expérimental pour améliorer la période de transition entre l'ATU et l'AMM. Valable jusqu'au 31 décembre 2013, cette expérimentation permet de continuer la délivrance et la prise en charge des médicaments qui ont obtenu une ATU puis une AMM avant qu'ils ne soient inscrits au remboursement de l'assurance maladie , mais pour une période maximale de sept mois. Il s'agissait à la fois d'éviter les ruptures de traitement, évidemment préjudiciables pour les patients, mais aussi de permettre l'accès au médicament, pendant cette période, à de nouveaux patients.
Conformément à l'article 24 de la loi de 2011, le Gouvernement a transmis un rapport d'évaluation de cette expérimentation. Il en ressort que plus de 14 500 patients ont été pris en charge à ce titre pour un peu plus de dix médicaments et un total de dépenses de 60 millions d'euros . 85 % des dépenses se sont concentrées sur trois médicaments (en lien avec le traitement de cancers pour deux d'entre eux et avec celui de l'hépatite pour l'un). Le nombre de patients (de 1 à 4 274) et le coût moyen de prise en charge (de 9,35 euros jusqu'à 1 110,43 euros) varient très fortement selon les médicaments.
Le rapport d'évaluation a permis de soulever certaines difficultés de mise en oeuvre :
- la loi de 2011 fixait un délai maximum de sept mois qui correspondait à un mois laissé au laboratoire pour déposer la demande de prise en charge par l'assurance maladie et au délai réglementaire de six mois inscrit dans la directive européenne 63 ( * ) pour instruire cette demande. Or, le délai de sept mois se révèle insuffisant car, en moyenne, les médicaments sont pris en charge au bout de douze mois ;
- dans le cadre de l'expérimentation, le prix du médicament est fixé librement par le laboratoire jusqu'à la décision du Comité économique des produits de santé (Ceps) et ce coût est entièrement pris en charge par l'assurance maladie sans qu'il soit possible de procéder à une régularisation ex-post en cas de décalage important entre les deux prix. D'ailleurs, le rapport souligne les difficultés que cela a pu entraîner dans les négociations que le Ceps mène avec le laboratoire pour fixer le prix, celui défini dans le cadre de l'ATU servant nécessairement de référence, au moins pour le laboratoire ;
- la rédaction de l'article 24 de la loi de 2011 fixe comme condition d'entrée dans le processus dérogatoire de prise en charge le fait que le médicament ait obtenu une ATU avant son AMM. Or, il arrive que l'indication thérapeutique de l'AMM soit plus large que celle de l'ATU. De ce fait, alors que l'objectif principal de l'expérimentation était d'éviter les ruptures de prise en charge, elle a été de fait élargie à des patients qui n'auraient pas été concernés par une ATU. Cette dérive a évidemment un coût pour l'assurance maladie, en raison des modalités précitées de fixation du prix, et alors même que la plupart des médicaments n'ont finalement reçu de la part de la commission de transparence qu'une amélioration de service médical rendu (ASMR) modérée ou mineure. D'ailleurs, l'étude d'impact souligne que certains laboratoires ont demandé des ATU nominatives peu de temps avant l'octroi de l'AMM afin de pouvoir bénéficier plusieurs mois avant la date habituelle d'une prise en charge par la collectivité.
• Le dispositif proposé pour prendre
en charge les médicaments ayant bénéficié d'une ATU
mais pas encore remboursés par l'assurance maladie
Le 2° du paragraphe I du présent article insère un nouvel article L. 162-16-5-2 dans le code de la sécurité sociale déterminant les dispositions pérennes destinées à succéder à l'expérimentation de l'article 24 de la loi de 2011.
Ainsi, un médicament qui, préalablement à son AMM, a bénéficié d'une ATU pourra, à compter de la fin de l'ATU, être délivré et pris en charge par l'assurance maladie.
Ne seront pris en charge, en l'absence d'alternative, que les médicaments utilisés au titre des indications thérapeutiques qui avaient ouvert droit à l'ATU, ou de celles « qui font l'objet d'une extension de l'AMM en cours d'évaluation ». Afin de permettre le prolongement de certains traitements, un médicament pourra continuer d'être pris en charge lorsque le traitement a été initié par ATU dans une indication non mentionnée dans l'AMM sous réserve que l'évaluation de cette indication n'ait pas été défavorable.
La prise en charge ne sera plus limitée à sept mois ; elle durera jusqu'à ce qu'une décision soit prise pour inscrire le médicament sur la liste des produits remboursables ou jusqu'à ce qu'un tarif de responsabilité soit fixé. Pour autant, le laboratoire devra déposer une demande d'inscription sur la liste de produits remboursables dans le mois suivant l'obtention de l'AMM.
Enfin, le 1° de ce paragraphe étend le dispositif de l'article L. 162-16-5-1 du même code à ce nouveau dispositif de prise en charge. Cet article prévoit déjà que les laboratoires déclarent au Ceps les montants demandés aux établissements pour les médicaments sous ATU, dont le prix est libre, et reversent à l'Urssaf la différence entre le chiffre d'affaires facturé à ce titre aux établissements et celui qui aurait résulté de l'application du prix fixé finalement par le Ceps. Ce mécanisme, ici élargi aux médicaments « post-ATU », permet de réguler a posteriori les finances de l'assurance maladie.
Le b) du 1° de ce paragraphe prévoit également que les laboratoires devront dorénavant reverser la totalité de cette différence, tant pour la phase ATU que pour celle « post-ATU », alors que le Ceps pouvait jusqu'alors demander le reversement de « tout ou partie » de celle-ci.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements.
A l'initiative de Christian Paul, elle a élargi le champ de la prise en charge, sans pour autant que la commission des finances ait déclaré cet amendement irrecevable. Dans le texte initial, la prise en charge concernait les indications thérapeutiques ayant bénéficié de l'ATU et pour lesquelles il n'existe pas d'alternative thérapeutique appropriée ; l'amendement rend ces deux conditions alternatives et non cumulatives : pourront être pris en charge les médicaments utilisés au profit de patients traités dans les indications ayant bénéficié de l'ATU ou pour lesquelles il n'existe pas d'alternative thérapeutique appropriée « validée par la Haute Autorité de santé ». Selon l'exposé des motifs de l'amendement, la Haute Autorité de santé sera chargée de déterminer si l'absence d'alternative thérapeutique justifie ou non une prise en charge selon des règles dérogatoires au droit commun, mais cette explication ne correspond pas à l'écriture du texte.
En outre, à l'initiative de Gérard Bapt, l'Assemblée a complété l'article par un paragraphe III demandant un rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur son application.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général souhaite tout d'abord indiquer que cette expérimentation constitue un exemple particulièrement réussi en termes de méthode : vote d'une expérimentation par le Parlement, lancement rapide, durée courte (un an et demi en l'espèce), rapport d'évaluation dans les délais prévus et, enfin, généralisation qui tient compte des retours d'expérience.
Cet article comble ainsi, de manière pérenne et sécurisée, un vide dans la prise en charge de certains patients.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement pour supprimer le lien avec les demandes d'extension d'AMM en cours d'évaluation, qui peut constituer un risque de dévoiement.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 40 (art. L. 138-9 et L. 138-9-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Déclaration des remises sur les médicaments génériques consenties aux pharmaciens par les fournisseurs
Objet : Cet article a pour objet d'instaurer une obligation de déclaration des remises de toute nature accordées aux pharmaciens par les fournisseurs de médicaments génériques au titre de la vente de ces produits.
I - Le dispositif proposé
• La pratique des marges arrière
semble perdurer et complète les rémunérations des
officines de pharmacies à un niveau élevé
En France, le prix d'un médicament générique est fixé par une décote par rapport au prix du médicament princeps ; cette décote s'élève aujourd'hui à 60 %.
Or, les pouvoirs publics ont décidé de s'appuyer sur les pharmaciens pour développer le générique en France, après avoir tenté en vain de le faire via les prescripteurs. Pour les intéresser financièrement, il était nécessaire de revoir la rémunération des pharmaciens sur les génériques : les marges étant principalement calculées en pourcentage du prix du médicament, vendre un produit moins cher revient nécessairement à réduire la marge. La marge des pharmaciens d'officine est composée d'un forfait (0,53 centimes par boîte) et d'un pourcentage dégressif selon le prix du médicament : 26,1 % du prix fabricant hors taxes jusqu'à 22,90 euros, 10 % entre 22,90 euros et 150 euros et 6 % au-delà. Il n'y aurait donc eu aucun intérêt à substituer ; il y aurait même eu une perte pour les officines.
C'est pourquoi les pouvoirs publics ont décidé de garantir le niveau de marge en valeur et non en pourcentage : en vendant un générique, le pharmacien reçoit le même montant de marge en euros qu'en vendant le princeps de référence. La Cour des comptes a estimé en 2008, dans son rapport sur la sécurité sociale, que le taux de marge brute s'élevait à 44 % sur les médicaments génériques contre 27 % pour les princeps. Les génériques qui représentaient 9 % des ventes contribuaient ainsi à hauteur de 13 % à la marge des officines.
Outre la marge ainsi fixée, les laboratoires pharmaceutiques et les grossistes peuvent consentir des remises aux officines. L'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale les encadre strictement : les remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers de toute nature ne peuvent excéder 2,5 % sur les princeps et 17 % pour les génériques .
Pourtant, à ces remises et marges s'ajoutent encore des rémunérations versées par les fabricants en contrepartie de services de coopération commerciale qui correspondent à des services rendus par le pharmacien. Le rapport de l'Igas sur les médicaments génériques de septembre 2012 64 ( * ) a donné des exemples concrets de contenu de ces « coopérations commerciales » : affiches de vitrine, remise d'une brochure au patient, présentoir de comptoir, réservation de plusieurs emplacements au sol pour y apposer des pas de sol visant à développer la communication du laboratoire sur le thème d'une maladie chronique, rémunération du pharmacien pour que ses patients répondent à une enquête téléphonique, etc...
Selon le rapport de l'Igas, les fabricants de médicaments les font désormais porter, « afin que ces prestations soient légales », sur une gamme accessoire de médicaments non remboursables ou de produits de parapharmacie pour lesquels les remises ne sont pas plafonnées.
Or, les contrats de coopération commerciale ont beaucoup augmenté ces dernières années et représentent dorénavant une part importante du bénéfice des officines : selon le rapport de l'Igas, elles atteignaient en moyenne 21 000 euros par officine en 2010, soit 1,5 % du chiffre d'affaires ; selon un syndicat de pharmaciens, elles oscillent aujourd'hui en moyenne entre 30 000 et 34 000 euros par an. Selon les informations fournies à votre rapporteur général par un autre syndicat, elles ont beaucoup progressé de 2011 à 2012 : + 7 % pour les petites pharmacies (moins de 800 000 euros de chiffre d'affaires) et + 18 % pour les grandes (plus de 2 millions de CA).
Au total, le taux de marge des officines s'élevait en moyenne à presque 21 % en 2012 sur l'ensemble des spécialités remboursables.
Le rapport de l'Igas indiquait à propos de cette pratique des marges arrière : « le chiffre très élevé [des prestations commerciales] permet de financer de façon non transparente le réseau pharmaceutique . En outre, une partie des sommes serait également captée par les groupements de pharmaciens ».
• Le dispositif proposé : la
déclaration de toutes les remises au Ceps par les
laboratoires
Le présent article insère un nouvel article L. 138-9-1 dans le code de la sécurité sociale : il prévoit que tout fournisseur de génériques est tenu de déclarer au Comité économique des produits de santé (Ceps) le montant du chiffre d'affaires et des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers de toute nature consentis aux officines de pharmacie, chaque année et par spécialité pharmaceutique.
En cas d'absence de déclaration ou de déclaration manifestement inexacte, le Ceps pourra fixer, en fonction de la gravité du manquement, une pénalité financière à la charge du fournisseur qui ne pourra être supérieure à 5 % du chiffre d'affaires.
Un décret en Conseil d'Etat déterminera les conditions d'application de cet article.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements.
Le premier, déposé par Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales, modifie sensiblement les modalités de rémunération des pharmacies d'officine. Aujourd'hui , les remises , ristournes et avantages de toute nature sont plafonnés à 17 % pour les génériques et pour les princeps soumis à un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) 65 ( * ) . L'amendement prévoit que ce plafond est fixé par arrêté des ministres compétents, dans la limite de 50 % du prix fabricant hors taxes .
Le second amendement, déposé par le Gouvernement, vise à éviter une période de vide juridique durant laquelle aucun plafond de remise ne serait opposable : il prévoit ainsi que, dans l'attente de la publication de l'arrêté précité, le plafond reste fixé à 17 %.
III - La position de la commission
La déclaration au Ceps par les fournisseurs de génériques d'informations sur le chiffre d'affaires et les remises de toute nature qu'ils accordent aux officines constituent une mesure de transparence qui peut permettre au Ceps de mieux évaluer le prix auquel doit être vendu, et donc pris en charge par l'assurance maladie, un médicament générique. En effet, si le montant total des coopérations commerciales est bien inscrit dans les comptes des officines, il n'est pas possible à ce stade de le décomposer par spécialité. Or, la part croissante prise par ces coopérations tend à fausser l'appréciation du « juste prix » du générique concerné.
Cette mesure de transparence vise donc à donner au Ceps les moyens de réviser le prix des génériques. La plupart des études disponibles montrent en effet que les prix de ces spécialités restent en France souvent supérieurs à ceux constatés dans l'OCDE. Toutefois, les écarts sont moins élevés qu'auparavant, d'importants efforts ayant déjà été fournis en la matière, et cette constatation moyenne doit aussi être affinée par classe thérapeutique. Enfin, il est important de souligner qu' environ la moitié des médicaments génériques commercialisés en France y sont fabriqués et presque la totalité provient d'Europe , alors que les produits commercialisés dans les autres pays occidentaux proviennent plus largement d'Asie.
En ce qui concerne l'amendement adopté à l'Assemblée nationale, la suppression du plafond de 17 % était proposée dans le rapport de l'Igas sur l'évaluation des médicaments génériques, mais elle était liée d'une part à une expérimentation sur quelques produits sélectionnés, d'autre part, à un « partage des gains » ainsi obtenus entre les officines et l'assurance maladie.
Le rapport s'inspirait de l'expérience britannique , dans laquelle les pharmaciens ont un rôle d'acheteur et mettent en concurrence les laboratoires en négociant les prix. Il n'existe pas de plafond de remises, elles peuvent parfois atteindre 50 % pour certains génériques. Les pharmaciens peuvent même recourir aux importations parallèles pour les produits de marque vendus moins chers à l'étranger. Les médicaments sont ensuite délivrés gratuitement aux patients et remboursés aux pharmaciens : pour les génériques, les prix sont fixés par le ministère sur la base de prix moyens effectivement pratiqués. De ce fait, la concurrence entre les génériqueurs bénéficie à la fois aux pharmaciens et à la collectivité. En outre, le montant des sommes conservées par la collectivité varie en pourcentage en fonction de la taille de la pharmacie et du volume des ventes réalisées.
Selon l'Igas, ce système permet des remises importantes et le pharmacien est directement intéressé aux résultats. En outre, l'assureur récupère, au Royaume-Uni, une part importante de la masse financière ainsi dégagée, sans pour autant engager une procédure qui serait trop lourde. L'Igas souligne que les acheteurs sont nombreux, ce qui permet d'éviter une concentration du marché et les phénomènes de rupture de stock puisqu'en cas de manque, le patient peut aller dans une autre pharmacie... Au final, le prix payé par la collectivité se rapproche du « vrai prix du médicament » puisque les fournisseurs sont en concurrence sans contrainte. Le prix facial a donc une importance relative.
Du côté des inconvénients, l'Igas indique notamment que ce système avantage les fabricants dont les coûts de production sont les plus faibles, ce qui entraîne des risques importants de délocalisation de la production.
Dans un rapport qu'elle a consacré aux médicaments génériques en décembre 2012, la Mutualité française se montre défavorable au déplafonnement des remises des pharmaciens et elle estime que l'expérience internationale montre que la concurrence par les remises déconnecte le prix de la valeur du médicament et implique que les payeurs « surpaient » les médicaments.
A l'Assemblée nationale, le Gouvernement ne s'est pas prononcé sur les taux de remises maximum qui pourraient être fixées dans l'arrêté.
Au total, la proposition de l'Assemblée nationale peut avoir un impact qui n'a pas été publiquement évalué, que ce soit sur la restructuration du réseau des officines, sur la capacité productive ou sur les finances de l'assurance maladie.
C'est pourquoi, à l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement pour supprimer l'ajout inséré à l'Assemblée nationale et revenir à la seule mesure contenue dans le texte initial, la déclaration des remises au Ceps. Elle a également adopté un amendement corrigeant une erreur d'orthographe.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 40 bis (art. L. 162-16-1-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Modalités d'application de la convention pharmaceutique aux pharmacies mutualistes et minières
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de prévoir les modalités d'application de la convention liant l'assurance maladie et les officines de pharmacies aux pharmacies mutualistes et minières.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale organise les rapports entre l'assurance maladie et les pharmaciens titulaires d'officine et définit les éléments inclus dans la convention qui les lie. La convention pharmaceutique d'avril 2012 entend diversifier les modes de rémunération des officines en fixant des objectifs de qualité de la dispensation, d'efficience des prescriptions ou encore de modernisation du réseau.
De ce fait, la rémunération ne sera plus seulement basée sur le prix et le volume des médicaments, mais sur des critères variés : la convention introduit par exemple un forfait annuel de 40 euros par patient pour l'accompagnement par le pharmacien des malades sous traitement chronique par antivitamine K (AVK).
Les pharmacies mutualistes et celles de sociétés de secours minières ne relèvent pas de la convention avec les pharmacies d'officine, mais elles exercent le même métier et sont aujourd'hui financées comme les officines.
Les conditions d'exercice des pharmacies mutualistes se distinguent de celles des autres pharmacies sur certains points, notamment : une autorisation d'ouverture ou d'acquisition par le ministre, et non par l'ARS ; l'absence de personnalité morale distincte de celle de l'organisme mutualiste gestionnaire, alors que l'article L. 5125-17 du code de la santé publique prévoit que le pharmacien doit être propriétaire de l'officine dont il est titulaire ; l'exclusion du « numerus clausus » ; l'exclusion du système de garde et d'urgences. Le public visé par les pharmacies mutualistes doit être un public restreint et ciblé en fonction de sa situation économique ou sociale et elles sont légalement tenues de ne vendre leurs produits qu'aux adhérents mutualistes.
Le présent article, introduit à l'initiative du Gouvernement lors des débats à l'Assemblée nationale, prévoit qu'un arrêté précisera, pour les pharmacies mutualistes et les pharmacies des sociétés de secours minières, les dispositions de la convention entre l'assurance maladie et les officines de pharmacies qui leur sont rendues applicables et dans quelles conditions particulières.
II - La position de la commission
Cet article tire les conséquences de l'évolution en gestation des modes de rémunération des pharmaciens, qui doivent être le plus possible déconnectés du prix du médicament. Il permettra aux pharmacies mutualistes et minières de bénéficier également de cette évolution positive.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement prévoyant que l'Uncam soit consulté pour avis avant la transposition envisagée.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 41 (art. L. 162-22-7 et L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale ; art. L. 5123-2 du code de la santé publique) - Amélioration des dispositifs de régulation des produits de santé financés en sus des prestations d'hospitalisation
Objet : Cet article a pour objet de simplifier la régulation des dépenses des spécialités pharmaceutiques facturées par les établissements de santé en sus des prestations d'hospitalisation.
I - Le dispositif proposé
L'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale prévoit que certaines spécialités pharmaceutiques peuvent être facturées par un établissement de santé en sus des prestations d'hospitalisation financées au séjour (GHS). En effet, certains produits innovants ou coûteux peuvent difficilement ou pas assez rapidement être introduits dans les calculs du GHS et y être par conséquent intégrés. Cette « liste en sus » est donc destinée à permettre l'accès des patients à des molécules nouvelles ou coûteuses dans des conditions financièrement acceptables pour l'établissement de santé.
Depuis la mise en place de la T2A, les dépenses de la liste en sus ont d'abord beaucoup progressé (+ 15 % par an entre 2005 et 2008) ; elles ont augmenté à un rythme moins rapide en 2009 et 2010 (+ 4,3 % par an) puis se sont stabilisées. Au total, elles atteignent un peu plus de 2,6 milliards d'euros en 2012 et ont progressé de 63 % entre 2005 et 2012, soit nettement plus rapidement que l'Ondam ou que les dépenses de médicaments en ville. L'inflexion de la progression des dépenses provient d'une meilleure gestion de la liste, qui s'est traduite par d'importantes radiations à partir de 2010, et d'une meilleure prise en compte de ces médicaments dans le tarif global des GHS.
Les médicaments anticancéreux représentent en valeur une part prédominante de la liste en sus : 49 % dans le secteur ex-DG 66 ( * ) et 77 % dans le secteur ex-OQN 67 ( * ) . Viennent ensuite les immunosuppresseurs et les sérums immunisants et immunoglobulines. Les prix des médicaments de la liste sont très variés, oscillant entre 3 euros et plus de 15 800 euros.
Pour bénéficier d'un remboursement intégral de la part prise en charge par l'assurance maladie, les établissements de santé doivent conclure avec l'ARS et l'assurance maladie un contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations (CBU). Les établissements n'ayant pas conclu de CBU ne sont remboursés qu'à hauteur de 70 % de la part théoriquement prise en charge par l'assurance maladie.
En outre, dans le contexte d'une hausse très forte des dépenses de la liste en sus au début de sa mise en place, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 68 ( * ) a introduit un second dispositif de régulation : lorsque l'ARS estime que les dépenses de la liste en sus d'un établissement progressent plus vite qu'un taux fixé nationalement, elle conclut avec lui un plan d'actions visant à maîtriser l'évolution des dépenses par l'amélioration des pratiques. Ce dispositif prévu à l'article L. 162-22-7-2 a été rendu plus complexe par la loi de financement pour 2012 qui a prévu deux taux séparés, l'un pour les médicaments, l'autre pour les produits et prestations.
Le présent article vise à simplifier les dispositifs de régulation des dépenses de la liste en sus .
Tout d'abord, son paragraphe II (devenu B du I après examen à l'Assemblée nationale) abroge l'article L. 162-22-7-2 et supprime donc les plans d'actions qui sont relativement redondants avec les CBU et qui sont liés à des taux nationaux pas nécessairement adaptés à l'ensemble des établissements. Toutefois, les plans d'action existants continueront de s'appliquer (paragraphe III après examen par l'Assemblée).
Ensuite, son paragraphe I complète les CBU , en prévoyant que l'ARS et l'établissement pourront y conclure un avenant comportant les mesures nécessaires à une plus grande efficience des pratiques de prescription, lorsque l'agence constatera des prescriptions non conformes aux référentiels et recommandations élaborées par les agences sanitaires compétentes.
En cas de refus de l'établissement de signer l'avenant ou en cas de non-respect manifeste de ses dispositions, l'ARS pourra prononcer la réduction du remboursement de 10 % de la part prise en charge par l'assurance maladie pour une durée d'un an.
Un décret déterminera les conditions de mise en oeuvre de l'avenant au CBU.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements.
L'un, adopté à l'initiative de Christian Paul, est rédactionnel.
L'autre, proposé par le Gouvernement, est d'une ampleur différente. Il prévoit que la liste des spécialités pharmaceutiques facturées par un établissement de santé en sus des prestations d'hospitalisation précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge. Par parallélisme, cette précision est également insérée dans l'article L. 5123-2 du code de la santé publique qui prévoit que l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments par les collectivités publiques sont limités aux produits agréés dont la liste est établie par arrêté.
L'ajout prévu par l'amendement du Gouvernement correspond à ce qui existe déjà à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale pour la liste des médicaments dispensés en officine et pris en charge par l'assurance maladie : cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement des médicaments.
Selon l'exposé des motifs de l'amendement, celui-ci répond à des impératifs de santé publique (accroître la pharmacovigilance) et financiers.
III - La position de la commission
Le contrat de bon usage est un dispositif adapté à chaque établissement, alors que le plan d'action se réfère à un taux d'évolution fixé nationalement et uniformément. En ce sens, la simplification prévue par le présent article est bienvenue, d'autant que les dépenses de la liste en sus sont stables depuis plusieurs années, en tout cas progressent moins vite qu'au moment de sa mise en place.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté deux amendements . L'un prévoit que les contrats de bon usage ont pour objectif d'améliorer les pratiques de prescriptions, notamment en ce qui concerne les médicaments génériques et les biosimilaires. Le second corrige les modalités de la sanction décidée par l'ARS en cas de non-respect des conditions de l'avenant.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 42 (art. L. 162-1-7-1 et L. 162-1-8 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Simplification des règles de tarification des actes innovants nécessaires à l'utilisation ou à la prise en charge des dispositifs médicaux
Objet : Cet article aménage la procédure d'inscription des actes innovants nécessaires à l'utilisation ou à la prise en charge de dispositifs médicaux en ouvrant à l'Uncam la possibilité de procéder elle-même à la hiérarchisation et à l'inscription de ces actes.
I - Le dispositif proposé
L'inscription des actes innovants sur la liste des actes et prestations : une procédure très longue
Les dispositifs médicaux peuvent faire l'objet soit d'une utilisation directe par les patients, soit d'une utilisation indirecte requérant l'intervention d'un professionnel de santé. Dans ce dernier cas, la mise à disposition d'un dispositif médical innovant nécessite la reconnaissance d'un acte professionnel nouveau.
La prise en charge et le remboursement par l'assurance maladie des actes ou prestations réalisés par un professionnel de santé sont en effet subordonnés à leur inscription sur la liste des actes et prestations (LAP), selon une procédure prévue par le code de la sécurité sociale.
L'article L. 162-1-7 de ce code fixe la procédure d'inscription de droit commun. La Haute Autorité de santé (HAS) est tout d'abord saisie pour avis médical soit dans le cadre d'une autosaisine, soit par l'Etat, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), une société savante ou un organisme professionnel. En vue de sa tarification, l'acte fait ensuite l'objet d'une évaluation scientifique et technique conduite par la commission de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP) compétente, qui rassemble des représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de l'Uncam. Après consultation de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaires (Unocam), l'Uncam procède enfin à la tarification de l'acte et à son inscription à la nomenclature. Cette décision est transmise aux ministres concernés, qui peuvent s'y opposer dans un délai de 45 jours.
Source : Cnam
Deux procédures dérogatoires sont prévues par le code de la sécurité sociale :
- d'une part, l'article 162-1-7 prévoit en son quatrième alinéa la possibilité pour le ministre chargé de la santé de procéder d'office, par arrêté pris après avis de la HAS, à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique. Cette possibilité n'est cependant que très rarement utilisée : elle n'a été mise en oeuvre que deux fois, en 2006 pour l'ostéodensitométrie et en 2011 pour le vaccin contre la grippe H1N1 ;
- la procédure d'inscription des actes de biologie médicale, d'autre part, est spécifiquement prévue par l'article L. 162-1-7-1 du même code, qui prévoit que les règles de hiérarchisation de ces actes sont arrêtées par l'Uncam après avis de la commission de hiérarchisation des actes de biologie (CHAB). Si l'Uncam a donc la possibilité, pour ces seuls actes et après évaluation par la HAS, de procéder unilatéralement aux opérations de tarification et d'inscription, cette compétence n'a cependant encore jamais été mise en oeuvre.
L'application de la procédure prévue par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale donne lieu à des délais très longs , qui atteignent trois ans en moyenne. L'accès des patients à certaines innovations thérapeutiques majeures se trouve ainsi retardé.
Accélérer l'inscription des actes innovants nécessaires à l'utilisation ou à la prise en charge des dispositifs médicaux
Le dispositif prévu par le présent article concerne les actes innovants nécessaires à l'utilisation ou à la prise en charge par l'assurance maladie des produits de santé visés par les articles L. 5211-1 et L. 5221-1 du code de la santé publique. Cette catégorie recouvre les dispositifs médicaux classiques, implantables ou non, et ceux destinés à la réalisation de diagnostics in vitro . Sont ainsi notamment visés les tests compagnons 69 ( * ) , les équipements d'imagerie et les consommables onéreux.
La définition du caractère innovant d'un acte sera précisée par décret en Conseil d'Etat. Elle sera notamment déterminée par l'amélioration du service attendu associée à l'acte, sur laquelle se fonde en partie la HAS dans la réalisation de son évaluation médicale.
Le paragraphe I tend à rétablir un article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale donnant compétence à l'Uncam pour procéder elle-même à la hiérarchisation d'un tel acte - à l'exception des actes de biologie médicale - lorsque la CHAP ne l'a pas fait dans un délai maximal de cinq mois à compter de la transmission de l'avis de la HAS à l'Uncam. Il s'agit là d'une simple faculté donnée à l'Uncam et non d'une obligation qui pèserait sur elle à l'expiration de ce délai.
Lorsqu'elle fera usage de cette compétence, l'Uncam devra adresser la décision d'inscription de l'acte aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans un délai d'un mois à compter de l'expiration du délai de cinq mois précédemment mentionné. Il s'agit ainsi, en cas d'échec de la phase de hiérarchisation de droit commun, de parvenir à une décision d'inscription dans un délai de six mois à compter de la transmission de l'avis de la HAS .
A défaut, l'Uncam devra informer les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qu'aucune décision n'a été prise et en préciser les raisons.
Les modalités d'application de l'article L. 162-1-8, s'agissant des délais et de la définition des actes innovants, seront fixées respectivement par voie réglementaire.
Le paragraphe II vise à transposer cette procédure nouvelle à l'inscription des actes de biologie médicale, réglée par l'article L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale. Dans la mesure où la possibilité d'intervention unilatérale de l'Uncam était déjà prévue par cet article, seuls les aménagements relatifs à l'information des ministres concernés et au renvoi au pouvoir réglementaire sont ici ajoutés.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
A l'initiative de Christian Paul, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général accueille favorablement cet article, qui permettra d'améliorer l'accès des patients aux innovations diagnostiques et thérapeutiques. Les délais très élevés constatés pour l'inscription des actes nouveaux constituent en effet un frein majeur à la diffusion des dernières avancées de la recherche, qui contribuent bien souvent à améliorer sensiblement la prise en charge des malades.
Cet article s'inscrit dans le cadre des efforts entrepris au cours des dernières années pour accélérer la mise à disposition des patients des produits de santé et actes innovants. L'article L. 165-1-1 du code de la sécurité sociale a ainsi prévu la possibilité d'une prise en charge dérogatoire et temporaire des produits, prestations ou actes innovants non intégrés dans les groupes homogènes de séjour (GHS) des établissements de santé et pour lesquels la HAS a considéré que, si la technologie concernée présentait un intérêt potentiel, les données disponibles n'étaient pas suffisantes pour proposer une prise en charge pérenne par l'assurance maladie. Ce mécanisme, d'application exceptionnelle, demeure cependant insuffisant.
Cet article crée les conditions nécessaires pour que l'inscription d'un acte innovant nécessaire à l'utilisation ou à la prise en charge d'un produit de santé puisse intervenir dans un délai maximal d'un an après l'engagement de la procédure d'inscription, soit six mois après la transmission à l'Uncam de l'avis rendu par la HAS qui dispose elle-même d'un délai de six mois pour se prononcer (lorsqu'elle a été saisie par l'Uncam). Il est cependant à noter que l'efficacité du dispositif prévu par le présent article dépendra aussi de la bonne volonté de l'Uncam, dans la mesure où celle-ci se voit reconnaître une simple faculté et non une compétence liée.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement de précision rédactionnelle et vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article additionnel après l'article 42 (art. L. 161-41 et L. 165-1 du code de la sécurité sociale, art. L. 5123-3 du code de la santé publique) - Uniformisation des règles de fonctionnement des commissions spécialisées de la Haute Autorité de santé
Objet : Cet article additionnel tend à donner à la Haute Autorité de santé la compétence pour définir les règles de dénomination, de composition et de fonctionnement de la commission de la transparence et de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté sous la forme d'un article additionnel un amendement visant à mettre fin à une incohérence dans le fonctionnement des commissions intégrées à la HAS. En effet, tant la commission de la transparence que la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS), dont la création est antérieure à celle de la HAS, relèvent de dispositifs législatifs spécifiques, et n'ont pas un statut identique au regard de leur dénomination, de leur composition et de leurs règles de fonctionnement.
Cet amendement portant article additionnel se compose de trois parties.
Le paragraphe I tend à modifier l'article L. 161-41 du code de la sécurité sociale relatif à la structure de la Haute Autorité de santé pour prévoir que celle-ci définit la dénomination, la composition et les règles de fonctionnement de ses commissions spécialisées.
Le 2° du I et le paragraphe II modifient en conséquence les articles L. 165-1 du code de la sécurité sociale, relatifs à la commission de la transparence, et l'article L. 5123-2 du code de la santé publique relatif à la CNEDiMTS.
Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 42 bis - Rapport sur l'affectation de l'élargissement de l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet la remise d'un rapport du Gouvernement au Parlement, avant le 1 er mai 2014, sur l'affectation de l'élargissement de l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments et des dispositifs médicaux au financement des associations représentant les usagers.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a étendu l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments et des dispositifs médicaux aux frais de congrès et de manifestations. La ministre des affaires sociales et de la santé avait annoncé que cette mesure contribuerait, à hauteur de 5 millions d'euros, au financement de la démocratie sanitaire via le Fonds d'intervention régional (FIR).
Adopté à l'initiative de Christian Paul, député, cet article demande au Gouvernement la remise d'un rapport, avant le 1 er mai 2014, sur l'affectation de l'élargissement de l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments et des dispositifs médicaux au financement pérenne et indépendant des associations représentant les usagers du système de santé.
II - La position de la commission
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 43 (art. L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale) - Renforcement de l'aide au sevrage tabagique
Objet : Cet article prévoit la possibilité pour les caisses nationales d'assurance maladie de mettre en place des programmes d'aide au sevrage tabagique à destination des personnes bénéficiaires d'une prescription de traitement de substitution nicotinique.
I - Le dispositif proposé
Cet article tend à inscrire, à l'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale, la possibilité pour les caisses nationales d'assurance maladie de mettre en place des programmes d'aide au sevrage tabagique pour les personnes bénéficiaires de la prescription d'un traitement de substitution nicotinique.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement de correction d'une erreur matérielle sur cet article.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général est favorable à cette mesure, qui vise à poursuivre la lutte contre le tabagisme en renforçant l'accompagnement des personnes en sevrage tabagique.
L'accompagnement de la population souhaitant arrêter de fumer doit en effet constituer un axe majeur de la politique de lutte contre la dépendance au tabac. Il a été établi par la HAS, dans un avis de 2007 70 ( * ) , que les stratégies optimales en la matière consistent à associer thérapeutiques médicamenteuses, notamment par le recours aux traitements par substituts nicotiniques (TSN), et accompagnement plus ou moins intensif par un professionnel de santé. L'Irdes pointe par ailleurs, dans une synthèse de revues de littérature publiée en 2012 71 ( * ) , un résultat montrant que toute intervention d'un professionnel de santé, quel qu'il soit, augmente de 75 % la probabilité d'arrêt du tabac à six mois.
La faculté d'accompagnement offerte aux caisses nationales d'assurance maladie, qui ciblera précisément les personnes bénéficiaires de la prescription d'un TSN, vise à traduire ces recommandations dans la pratique. Elle permettra de compléter les dispositifs déjà mis en oeuvre pour l'accompagnement des personnes souhaitant arrêter de fumer (consultations de tabacologie à l'hôpital, réseaux d'addictologie, centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie, service « Tabac Info Services » assuré par l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé - Inpes), qui ne sont pas ciblés et dont les capacités d'intervention sont limitées.
La mise en oeuvre par les caisses d'un programme d'aide au sevrage tabagique, qui pourra prendre la forme d'une offre sur internet ou téléphonie mobile, sera effectuée en lien avec l'Inpes. Cet établissement a déjà mis en place, outre un site internet dédié et une ligne téléphonique « Tabac info services » offrant la possibilité d'un entretien avec un tabacologue, un programme automatisé d'envoi d'emails d'informations, de conseils et de soutien rédigés par des tabacologues.
Cette mesure s'accompagnera par ailleurs d'une augmentation du montant du forfait de prise en charge des TSN pour les jeunes de 20 à 25 ans, ce qui permettra de cibler particulièrement cette population de fumeurs. Ce forfait, financé par les fonds de prévention des caisses d'assurance maladie (FNPEIS pour le régime général), serait triplé pour atteindre 150 euros, soit un montant équivalent à celui dont peuvent bénéficier les femmes enceintes.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement visant à prévoir la coordination entre l'Inpes et les caisses nationales d'assurance maladie de manière explicite, et qui procède par ailleurs à une clarification rédactionnelle.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 44 (art. L. 162-4-5 et L. 162-8-1 [nouveaux] du code de la sécurité sociale) - Tiers payant sur les consultations et examens préalables à la contraception chez les mineures d'au moins 15 ans
Objet : Cet article a pour objet de prévoir la dispense d'avance de frais, hors ticket modérateur, pour les consultations et examens de biologie médicale préalables à la prescription de la contraception.
I - Le dispositif proposé
Cet article se compose de deux parties.
Le 1° propose d'insérer un nouvel article L. 162-4-5 dans la section relative aux médecins du chapitre du code de la sécurité sociale concernant les prestations relatives aux soins. Il prévoit l'obligation pour le médecin de dispenser d'avance de frais, sur la part prise en charge par l'assurance maladie, l'assurée mineure d'au moins quinze ans à qui il prescrit une méthode de contraception ou un examen de biologie médicale préalable au choix d'un mode de contraception. Cette obligation s'impose également au médecin biologiste chargé de procéder à un examen prescrit dans ce cadre.
Le 2° propose d'insérer un nouvel article L. 162-8-1 dans la section relative aux sages-femmes du chapitre concernant les prestations relatives aux soins dans le code de la sécurité sociale. Il fait obligation aux sages-femmes de dispenser de l'avance des frais pris en charge par l'assurance maladie la patiente mineure d'au moins quinze ans à qui elle prescrit un contraceptif.
L'évaluation de l'impact financier de la mesure repose sur une plus grande facilité d'accès aux consultations de contraception qui résulterait de la mise en place du tiers-payant pour les dépenses d'assurance maladie. L'étude annexée par le Gouvernement au projet de loi fait l'hypothèse d'une augmentation de dix points du taux de recours des mineures de 15 à 17 ans (soit 50 000 personnes) à partir de 2014. Ceci générerait pour l'assurance maladie une augmentation des dépenses de 2 millions d'euros par an.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement étendant le champ d'application de l'article aux actes de pose, de changement ou de retrait des contraceptifs implantables (stérilets ou implants sous cutanés).
III - La position de la commission
Votre rapporteur général est favorable à cette mesure qui prolonge les efforts de lutte contre les grossesses adolescentes non désirées et s'analyse comme une anticipation sur la généralisation du tiers-payant annoncée par la ministre dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Faire bénéficier de cette mesure les mineures de 15 à 17 ans sans plus attendre est incontestablement un moyen de faciliter les consultations nécessaires à la prescription d'un mode de contraception.
Au-delà du dispositif proposé, votre rapporteur général estime nécessaire d'envisager une mesure d'un impact encore plus sensible, qui serait la suppression du ticket modérateur (30 % de la consultation). Le Gouvernement a envisagé cette possibilité et considère qu'elle est susceptible d'entrainer des dérives par qualification abusive d'autres types de consultations en consultation destinée à la prescription d'une forme de contraception. Votre rapporteur s'interroge sur la réalité de ce risque, qui doit pouvoir être facilement contrôlable au travers des données dont dispose l'assurance maladie.
Plus légitime est la considération du coût que représenterait la suppression du ticket modérateur, dont le Gouvernement ne présente cependant pas d'évaluation précise, constatant simplement qu'il serait « élevé ». Votre rapporteur général relève toutefois que l'accès gratuit et anonyme aux consultations de contraception figure dans les recommandations de nombreux rapports consacrés à la question de l'accès des mineurs à la contraception. De nombreuses régions, dont la région Poitou-Charentes et la région Ile-de-France, ont mis en place un Pass contraception qui finance une consultation de médecin en secteur 1 ou de sage-femme. Une évaluation de ces dispositifs et, sur la base des résultats obtenus, leur généralisation à l'ensemble du territoire national, en articulant la participation de l'Etat, de l'assurance maladie et celle des collectivités territoriales, permettraient sans doute de progresser de manière importante sur cet enjeu majeur de santé publique et de société.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 45 (art. L. 861-1, L. 863-1, L. 863-6, L. 863-7 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale) - Simplification de l'accès à la CMU-c pour certains étudiants et réforme de la protection sociale complémentaire
Objet : Cet article concerne la protection complémentaire avec un triple objet. Il vise à simplifier l'accès à la CMU-c pour certains étudiants boursiers. Il tend à sélectionner les contrats complémentaires santé qui peuvent ouvrir droit à l'ACS. Il entend renforcer les conditions d'éligibilité des contrats complémentaires santé au taux réduit de TSCA (contrats dits responsables et solidaires).
I - Le dispositif proposé
• L'accès des étudiants
à la CMU-c
La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) est soumise à des conditions de résidence et de ressources. Pour les personnes âgées de moins de 25 ans, la demande doit, dans la majorité des cas, être faite avec les parents, en incluant les ressources de ces derniers. Pour pouvoir déposer une demande autonome, il faut remplir trois conditions, sauf si la personne a elle-même un enfant : ne pas habiter chez ses parents, ne pas être inscrit sur leur déclaration fiscale et ne pas percevoir de pension alimentaire de leur part.
En pratique, de nombreux étudiants sont exclus du dispositif de la CMU-c, non pas sur des critères de ressources mais parce que l'une des conditions cumulatives n'est pas remplie.
Le 2° du A du paragraphe I du présent article prévoit que les étudiants recevant certaines aides spécifiques peuvent bénéficier de la CMU-c à titre personnel, indépendamment de leur foyer de rattachement. Cette procédure existe déjà pour les mineurs ayant atteint l'âge de 16 ans dont les liens avec la vie familiale sont rompus.
Selon l'étude d'impact du projet de loi de financement, cette mesure concernera les étudiants isolés bénéficiaires d'une aide annuelle du Fonds national d'aide d'urgence versée par le Crous, soit 7 500 personnes en 2011 et 5 800 en 2012.
• L'aide à l'acquisition d'une
complémentaire santé (ACS) : sélectionner les
contrats éligibles
Les personnes dont les revenus ne sont pas supérieurs au plafond de la CMU-c majoré de 35 % (966,67 euros par mois pour un célibataire), peuvent bénéficier d'une aide qui leur permet de diminuer le coût de leur contrat de complémentaire santé. Cette aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) varie selon l'âge du bénéficiaire : 100 euros pour les moins de 16 ans, 200 euros entre 16 et 49 ans, 350 euros entre 50 et 59 ans et 500 euros au-delà. Elle couvre environ la moitié du coût d'un contrat moyen, mais ce chiffre global masque des disparités puisque le taux d'effort progresse nettement avec l'âge. Selon l'enquête réalisée par le Fonds CMU-c sur des données de 2011, le prix annuel moyen du contrat conclu par les bénéficiaires de l'ACS ressort à 841 euros et le montant moyen de l'ACS s'élève à 448 euros.
Le taux d'effort des ménages bénéficiant de l'ACS pour acquérir une complémentaire santé s'élève à 3,9 % de leur revenu annuel, soit un niveau légèrement inférieur à celui constaté pour les cadres et professions intellectuelles, mais il représente tout de même presque un demi mois de salaire.
Le coût global de l'ACS s'est élevé à 195 millions d'euros en 2012, en progression constante depuis plusieurs années du fait du développement de ce dispositif. Environ un million de personnes ont reçu une attestation de droit à l'ACS en 2012, dont environ 80 % utilisent effectivement l'aide.
L'ACS peut s'appliquer sur tous les contrats individuels de complémentaire santé, à condition qu'ils respectent les règles des contrats responsables. Or, on constate que la qualité des contrats conclus par les bénéficiaires est souvent faible et que les bénéficiaires sont mal informés de leur couverture. La Drees classe les contrats complémentaires santé en quatre catégories, de A - niveau de contrat couvrant le plus de garanties - à D - niveau en couvrant le moins -. Si 8 % de l'ensemble des contrats individuels sont classés en catégorie D, 47 % des contrats conclus par des bénéficiaires de l'ACS se situent dans cette même catégorie . A contrario , 41 % des contrats individuels se classent en B contre 9 % pour les contrats ACS.
Le Fonds CMU-c conclut que les contrats souscrits par les utilisateurs de l'ACS sont de niveau plus faible en termes de remboursement que ceux souscrits sur le marché de la complémentaire santé individuelle et que l'écart est logiquement encore plus fort si l'on compare avec les contrats collectifs.
L'article 55 de la loi de financement pour 2012 a introduit la notion de « Label ACS » pouvant bénéficier aux contrats offrant des prestations adaptées aux besoins spécifiques des personnes concernées mais la rédaction de cet article est inadaptée car elle prévoit qu'est fournie aux bénéficiaires de l'ACS la liste des organismes complémentaires proposant des contrats labellisés mais pas la liste des contrats eux-mêmes.
Le Fonds CMU-c a engagé des travaux pour mettre en place ce label et a abouti à un contrat de référence « prévoyant des niveaux de remboursement très corrects au regard des prix de marché tout en étant maîtrisés », notamment 100 % pour les remboursements de médecins spécialistes, sachant que les dépassements d'honoraires ne sont plus possibles pour les bénéficiaires de l'ACS depuis l'avenant n° 8, 248 euros pour une couronne céramo métallique (part complémentaire) et 300 euros pour une paire de lunettes à verres complexes (part complémentaire). Parallèlement, plusieurs organismes complémentaires ont pris des initiatives pour mieux cibler les contrats proposés aux bénéficiaires de l'ACS.
Les a) et b) du 2° du A du paragraphe I proposent d'aller plus loin dans cette direction. Ainsi, le bénéfice de l'ACS sera réservé à certains contrats individuels qui seront sélectionnés à l'issue d'une procédure de mise en concurrence . Cette procédure vise à sélectionner des contrats offrant au meilleur prix des garanties au moins aussi favorables que celles prévues pour les contrats responsables et solidaires (qui vont elles-mêmes être renforcées par le présent article - cf. infra .).
Un décret en Conseil d'Etat organisera les règles de transparence et de publicité pour établir une procédure non discriminatoire de sélection des contrats ; il fixera également le niveau de prise en charge des dépenses remboursées par les contrats.
La liste des contrats, et non pas celle des organismes comme prévu dans le label ACS, sera rendue publique et communiquée aux bénéficiaires de l'ACS au moment de l'attribution de leur droit.
Par ailleurs, comme la plupart des prestations ou aides sociales, la CMU-c et l'ACS souffrent du problème des effets de seuils, puisqu'à quelques euros près, une personne est éligible ou non. Certes, l'ACS constitue elle-même un moyen d'atténuation de cet effet au regard de la CMU-c puisque son plafond est calculé en pourcentage de celui de la CMU-c. En outre, la quasi-totalité des CPAM, sur leurs fonds d'aide sociale, proposent désormais des aides extra légales en lien avec l'ACS, soit pour la compléter (163 942 aides versées pour un montant total de 18,1 millions d'euros), soit à destination des personnes dont les ressources se situent juste au-dessus du plafond (37 508 aides pour un montant total de 7,7 millions d'euros en 2011).
C'est pourquoi le c) du même 2° remplace le label ACS, rendu obsolète en raison du nouveau dispositif de sélection des contrats, par une disposition permettant d' améliorer la situation des personnes qui ne sont plus éligibles à l'ACS . Lorsqu'elle n'est plus éligible, la personne reçoit de l'organisme complémentaire auprès duquel elle avait souscrit un contrat la proposition de prolonger celui-ci pendant un an ou d'en choisir un autre parmi les contrats éligibles à l'ACS. Ce contrat doit être proposé au même tarif, mais ne bénéficie plus de la réduction permise par l'ACS.
Ces dispositions s'appliqueront aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1 er janvier 2015.
• Mieux définir les contrats dits
responsables et solidaires
L'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale prévoit aujourd'hui que l'ACS ne peut bénéficier qu'aux contrats respectant un certain nombre de conditions, notamment :
- ils ne doivent couvrir ni la participation forfaitaire (un euro par consultation médicale), ni les franchises sur les médicaments et les frais d'auxiliaires médicaux et de transports sanitaires ;
- ils doivent respecter des règles fixées par décret en Conseil d'Etat. Ces règles, inscrites aux articles R. 871-1 et R. 871-2 du code, sont principalement liées au parcours de soins des patients et aux situations dans lesquelles ils consultent un praticien hors leur médecin traitant.
La rédaction actuelle de l'article L. 871-1 ne permet pas de définir un champ large de règles que devraient respecter les contrats éligibles à l'ACS. Qui plus est, cet article sert également de condition pour l'application d'un taux réduit de taxe spéciale sur les contrats d'assurances (TSCA), 7 % au lieu de 9 % 72 ( * ) . Du fait de ces règles extrêmement peu contraignantes, quasiment tous les contrats de complémentaire santé sont aujourd'hui éligibles au taux réduit de 7 % de TSCA.
Au total, les pouvoirs publics ne sont en mesure de définir ni un niveau minimum de prestations prises en charge par le contrat ni un niveau maximum , ce qui tend à solvabiliser certains tarifs excessifs et ce qui a pu contribuer à l'augmentation de certains frais de santé, par exemple en dentaire ou en optique.
Le B du paragraphe I vise à mieux définir les règles que doivent respecter les contrats bénéficiant du taux réduit de TSCA.
Le 1° corrige une erreur de référence à un article du code.
Le 2° prévoit que le décret en Conseil d'Etat précité :
- fixera un minimum de prise en charge du ticket modérateur à la charge de l'assuré sur les prestations de l'assurance maladie, en ville et à l'hôpital ;
- fixera les conditions, comprenant éventuellement un plancher et un plafond, pour la prise en charge des dépassements d'honoraires et des frais non régulés par l'assurance maladie (principalement les soins dentaires prothétiques et l'optique).
Ces dispositions entreront en vigueur selon des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat et au plus tard le 1 er janvier 2015.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté trois amendements de Christian Paul, rapporteur.
Le premier prévoit que les prestations de l'assurance maladie avec participation des contrats responsables et solidaires au ticket modérateur incluent « les prestations liées à la prévention ».
Le deuxième concerne l'alinéa 17 de l'article. L'exposé des motifs de l'amendement indique, d'une part, que les frais d'optique devront impérativement faire l'objet d'un niveau minimal de prise en charge et d'un plafond tarifaire, ce qui ne sera pas le cas en droit, d'autre part, que la prise en charge des dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins, plafond qui sera déterminé par décret en Conseil d'Etat, sera limité, ce qui était déjà prévu dans le texte initial.
Le troisième, présenté comme rédactionnel, concerne l'alinéa 18 : celui-ci prévoit que trois articles du code s'appliquent dans leur nouvelle rédaction à compter du 1 er janvier 2015. L'amendement supprime la référence à leur nouvelle rédaction, ce qui laisse peser un doute sur l'application de la rédaction existante.
III - La position de la commission
Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) a publié, en juillet 2013, un rapport complet sur la couverture complémentaire santé et a adopté des propositions en vue d'une généralisation d'une couverture de qualité, objectif annoncé par le Président de la République à l'automne 2012. Aujourd'hui, environ 96 % de la population est couverte par une complémentaire santé, individuelle, collective ou CMU-c (environ 5 % de la population), et les complémentaires jouent un rôle déterminant dans l'accès aux soins. Elles prennent en charge 26,1 milliards d'euros de dépenses, soit 13,7 % des dépenses de santé.
Aujourd'hui, les bénéficiaires de l'ACS peuvent contracter tout contrat individuel et on constate que les contrats choisis appartiennent à l'entrée de gamme, ce qui correspond aussi au niveau de ressources des personnes, l'ACS couvrant une partie forfaitaire du coût de la cotisation. Pour autant, au regard de l'extrême diversité des contrats et des difficultés à pouvoir les comparer réellement , on ne peut exclure que les bénéficiaires de l'ACS « surpayent » leurs contrats qui peuvent être de qualité médiocre pour un prix non négligeable... Cet article du PLFSS, en prévoyant une sélection des contrats par les pouvoirs publics, permet d' orienter les bénéficiaires de l'ACS vers des contrats dont le rapport prix-garanties aura été évalué .
La quasi-totalité des contrats complémentaires en santé respecte les critères de « responsabilité » de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ceux de « solidarité » de l'article 1001 du code général des impôts (pas de questionnaire médical et pas de calcul des cotisations en fonction de l'état de santé de l'assuré), si bien que seuls 6 % environ des contrats sont considérés comme non « responsables et solidaires » et taxés au taux normal de TSCA (9 %).
De ce fait, n'a plus de sens la notion de contrat solidaire et responsable, qui vise théoriquement à faire adhérer les organismes complémentaires à des principes communs qui encadrent leur liberté d'action par un régime fiscal de TSCA plus favorable et en outre, pour les contrats collectifs par des exonérations sociales et fiscales.
Dans ces conditions, cet article du PLFSS, par un plafonnement des remboursements, constitue un changement de paradigme et permettrait, comme l'explique le Hcaam, « une meilleure gestion du risque santé, en encourageant la juste dépense et non la `'consommation'' inutile ». Ce plafonnement est particulièrement important en ce qui concerne les dépassements d'honoraires médicaux, en lien avec l'avenant n° 8, les soins dentaires et les dispositifs médicaux, principalement optique et audioprothèse.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté cinq amendements . Ils visent notamment à regrouper dans le code de la sécurité sociale l'ensemble des conditions définissant les contrats responsables et solidaires, à prévoir que ces contrats remboursent la totalité du ticket modérateur pour au moins deux prestations de prévention et à revenir au texte initial du Gouvernement en ce qui concerne les modalités d'entrée en vigueur de l'article.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article additionnel après l'article 45 (art. L. 861-2 du code de la sécurité sociale) - Prise en compte du revenu fiscal de référence pour l'ouverture des droits à la CMU-c et à l'ACS
Objet : Cet article additionnel propose de prendre en compte le revenu fiscal de référence, plutôt que les douze derniers mois, pour l'ouverture des droits à la CMU-c et à l'ACS.
Dans son rapport au Premier ministre sur l'accès aux soins des plus démunis, Aline Archimbaud, sénatrice, a proposé quarante mesures pour un « choc de solidarité ». Sa proposition n° 2 vise à fonder l'attribution de la CMU-c et de l'ACS sur le revenu fiscal de référence plutôt que sur les ressources des douze derniers mois glissants.
A l'initiative de votre rapporteur général et en accord avec Aline Archimbaud, la commission a adopté un amendement pour reprendre cette proposition qui vise à simplifier et à alléger la gestion des dossiers pour les caisses, ainsi que la constitution du dossier par le demandeur. Pour autant, cette solution entraîne un éventuel retard dans l'appréciation des droits ; il est donc nécessaire de prévoir la possibilité d'ouvrir ces droits à partir des ressources des trois derniers mois lorsque la situation du demandeur a changé
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 45 bis (art. L. 165-6 du code de la sécurité sociale) - Panier de soins pour les bénéficiaires de l'ACS
Objet : Cet article, inséré à l'Assemblée nationale, a pour objet de transposer aux bénéficiaires de l'ACS le dispositif du panier de soins qui existe pour les bénéficiaires de la CMU-c.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article L. 165-6 du code de la sécurité sociale permet à l'assurance maladie et aux organismes complémentaires de conclure des accords avec les distributeurs de dispositifs médicaux à usage individuel 73 ( * ) , notamment en ce qui concerne la qualité, les prix maximum pratiqués et les modalités de dispense d'avance de frais.
Au-delà, cet article prévoit que ces accords doivent comporter des dispositions adaptées à la situation des bénéficiaires de la CMU-c : pour cela, ils prévoient soit l'obligation de proposer un produit ou une prestation à un prix n'excédant pas un montant fixé par arrêté, soit le montant maximum pouvant être facturé aux bénéficiaires de la CMU-c. En l'absence d'accord, un arrêté fixe les obligations s'imposant aux distributeurs.
Divers arrêtés définissent aujourd'hui un « panier de soins » pris en charge par la CMU-c et comprenant des plafonds de prix pour les distributeurs . Ainsi, un arrêté du 31 décembre 1999, modifié le 14 août 2002, a fixé les garanties « optique » : par exemple, un prix de vente maximum de 22,87 euros pour la monture et 41,92 euros pour les verres multifocaux ou progressifs sphériques. Pour les prothèses dentaires et les traitements d'orthopédie dento-faciale , un arrêté de 2006 modifié en 2007 fixe les parts prises en charge par la couverture complémentaire, ainsi que le prix maximum autorisé (par exemple, 230 euros pour une couronne dentaire ajustée ou coulée métallique). De même pour les prothèses auditives et les autres dispositifs médicaux (cannes, orthèses, appareils divers, canules, prothèses, compresses, pansements...).
Le présent article, inséré à l'initiative du Gouvernement, propose de transposer ce dispositif de « panier de soins » aux bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).
Il vise d'abord à actualiser la rédaction de l'article L. 165-6 pour prendre en compte la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en lui accordant explicitement la possibilité de conclure les accords avec les distributeurs ( a du 1° et 3° ) et pour mieux définir le champ des produits et prestations concernés ( b du 1° ).
Il indique surtout que des accords peuvent être conclus au niveau national pour prévoir des dispositions adaptées à la situation des bénéficiaires de la CMU-c et de l'ACS ( 2° ).
II - La position de la commission
La couverture maladie universelle complémentaire permet à ses bénéficiaires de ne pas subir de dépassements d'honoraires, de ne pas faire l'avance des frais et de disposer d'un « panier de soins » qui est opposable, c'est-à-dire que les prestataires doivent le fournir dans les conditions définies nationalement par accord ou, à défaut, par arrêté.
De très nombreuses études ont mis en avant l'effet de seuil très puissant de ce dispositif : avec un plafond à 716,08 euros pour un célibataire, un assuré en est exclu pour quelques euros, alors que ses revenus sont faibles. C'est pourquoi a été mise en place à partir de 2005 une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé qui réduit, pour les personnes qui sont au-delà du plafond de la CMU-c mais en-dessous d'un certain seuil, la cotisation à verser pour bénéficier d'une couverture complémentaire. Le plafond de l'ACS (966,67 euros pour un célibataire) se situe 35 % au-dessus de celui de la CMU-c ; en outre, l'aide est progressive en fonction de l'âge, du fait que les contrats complémentaires individuels prennent en compte l'âge de l'assuré.
Depuis 2012, le Gouvernement a engagé un ensemble de mesures permettant de pallier les difficultés persistantes d'accès aux soins, notamment pour les plus démunis . D'abord, le plafond de la CMU-c a été relevé (+ 8,3 % au 1 er juillet 2013), ce qui a permis de relever aussi le plafond de l'ACS. L'avenant n° 8 à la convention médicale prévoit ensuite que les bénéficiaires de l'ACS doivent être soignés aux tarifs opposables, sans dépassement d'honoraires.
Dans le présent PLFSS, il est prévu en outre d' aider les assurés à s'orienter dans le choix de leur contrat de complémentaire santé, en instaurant une mise en concurrence et une sélection des contrats éligibles à l'ACS (article 45). Cet article vient compléter ce dispositif en fixant pour les bénéficiaires de l'ACS un « panier de soins » , c'est-à-dire des modalités de délivrance des dispositifs médicaux qui soient opposables aux patients, notamment en termes de prix. Cela concerne principalement l'optique mais aussi les prothèses auditives et tous les autres dispositifs médicaux.
Comme lors des débats relatifs aux réseaux de soins, certains acteurs s'inquiètent d'une éventuelle baisse de la qualité qui résulterait de la fixation d'un prix maximum facturé à certains patients. Ils soulèvent également la question de la répartition des marges entre les différents protagonistes de la « chaîne de soins », du fabricant du dispositif médical, que ce soit pour les prothèses dentaires ou pour les équipements optiques, au vendeur final.
Ces questions sont pertinentes mais elles ne découlent pas du présent article ou du PLFSS pour 2014 qui vise à faire bénéficier les personnes dont les revenus sont inférieurs à 967 euros par mois de prix maximum. Qui plus est, il faut souligner que le « panier de soins » de la CMU-c est aujourd'hui reconnu comme plutôt favorable tant pour le bénéficiaire que pour les prestataires.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement corrigeant une référence et vous demande en conséquence d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 45 ter (art. L. 863-3 du code de la sécurité sociale) - Renouvellement automatique de l'ACS pour les allocataires d'un minimum vieillesse
Objet : Cet article, inséré à l'Assemblée nationale, a pour objet de renouveler automatiquement le droit à l'ACS pour les bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) ou du minimum vieillesse préexistant.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse a créé une allocation unique, l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), mais a offert le choix aux personnes qui étaient titulaires des précédentes allocations de les conserver. Ainsi peuvent encore exister l'allocation aux vieux travailleurs salariés, l'allocation aux vieux travailleurs non salariés, le secours viager, l'allocation aux mères de famille, l'allocation spéciale vieillesse et sa majoration, l'allocation viagère dont peuvent bénéficier les rapatriés ou encore l'allocation de vieillesse agricole et son allocation supplémentaire.
Pour bénéficier de l'une de ces allocations (Aspa ou anciennes allocations), les ressources du demandeur doivent être inférieures à 787,26 euros par mois. Ce plafond est légèrement supérieur à celui de la CMU-c (716,08 euros) et nettement inférieur à celui de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Par conséquent, l'allocataire d'un minimum vieillesse remplit de droit les conditions pour bénéficier de l'ACS.
Le présent article, inséré à l'initiative du Gouvernement, tire les conséquences de cette situation et vise à simplifier le dispositif de l'ACS tant pour le bénéficiaire que pour les caisses d'assurance maladie gestionnaires : le droit à l'ACS, une fois attribué, sera automatiquement renouvelé tous les ans pour les bénéficiaires de l'Aspa ou de l'une des allocations de minimum vieillesse qui continuent d'être servies à ceux qui en bénéficiaient au moment de la création de l'Aspa.
II - La position de la commission
Comme l'a clairement mis en avant le rapport d'Aline Archimbaud au Premier ministre 74 ( * ) , les dispositifs d'aide (CMU-c, ACS etc...) souffrent d'une complexité parfois effarante, qui limite la portée effective des mécanismes visant à améliorer l'accès aux soins des plus démunis. En effet, la CMU-c et l'ACS sont accordés pour une durée d'un an qui se révèle courte pour nombre de personnes dont la situation évolue peu, comme les personnes âgées par exemple. Ce nécessaire renouvellement exige du temps et de l'énergie, tant pour les personnes que pour les organismes qui doivent instruire les demandes, alors que le résultat ne fait aucun doute puisque le contrôle des ressources est déjà opéré pour le versement de l'Aspa ou du minimum vieillesse.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement visant à aller plus loin encore dans la simplification et dans l'accès effectif aux droits . Même si les ressources prises en compte ne sont pas tout à fait les mêmes, notamment en ce qui concerne les allocations logement, on peut estimer que, le plafond de ressources de l'Aspa étant fixé à 787,26 euros, quasiment tous ses bénéficiaires sont éligibles à l'ACS dont le plafond est de 966,67 euros.
Il en est de même pour les allocataires de l'AAH, dont le plafond de ressources mensuelles est de 790,18 euros ; il est vrai que, si l'allocataire bénéficie du complément de ressources, il dépasse le plafond de l'ACS de 2,82 euros...
Pour simplifier la gestion de l'ACS et faciliter l'accès au dispositif pour les personnes âgées et pour les personnes handicapées, cet amendement propose de considérer que les allocataires de l'Aspa et de l'AAH sont réputés satisfaire aux conditions pour bénéficier de l'ACS s'ils en font la demande . Cette mesure existe déjà pour les bénéficiaires du RSA-socle avec la CMU-c.
De plus, cet amendement élargit aux allocataires de l'AAH le renouvellement automatique des droits à l'ACS prévu dans l'article pour les bénéficiaires de l'Aspa.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 46 (art. L. 613-8 du code de la sécurité sociale ; art. 732-4, L. 732-8-1 [nouveau], L. 732-15, L. 752-24 et L. 762-13-1 du code rural et de la pêche maritime ; articles 37 et 71 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013) - Simplification de la législation relative aux indemnités journalières versées aux travailleurs indépendants et aux exploitants agricoles
Objet : Cet article clarifie la législation relative aux indemnités journalières maladie dans le régime social des indépendants (RSI) et le régime des non-salariés agricoles.
I - Le dispositif proposé
Simplification du régime des indemnités journalières versées aux assurés du RSI
Le premier alinéa de l'article L. 613-8 du code de la sécurité sociale fixe le principe selon lequel, en cas de cessation d'activité pour cause de maladie, les affiliés au régime social des indépendants (RSI) ne peuvent bénéficier d'indemnités journalières, lorsque le régime en prévoit, que s'ils sont à jour de leurs cotisations annuelles.
Dans plusieurs situations cependant, les assurés au RSI peuvent se trouver dans l'impossibilité de répondre immédiatement à cette condition. En cas de difficultés financières, ils peuvent en effet faire l'objet d'un jugement arrêtant un plan de sauvegarde ou de redressement judiciaire, bénéficier d'un étalement du paiement des cotisations décidé par la commission de recours amiable de la caisse mutuelle régionale (CRA), se voir accorder des délais de paiement par la commission des chefs de services financiers et des représentants des organismes de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et de l'assurance chômage (CCSF) 75 ( * ) ou encore voir leur entreprise placée en liquidation judiciaire.
Or, selon qu'il fait l'objet de l'une ou l'autre de ces mesures, un assuré au RSI peut ou non prétendre au versement d'indemnités journalières .
Le cas dans lequel un plan de sauvegarde ou de redressement judiciaire est arrêté par le tribunal ainsi que celui dans lequel un étalement du paiement des cotisations est décidé par la CRA sont prévus par le deuxième alinéa de l'article L. 613-8 du code de la sécurité sociale. L'assuré a alors droit au versement d'indemnités journalières s'il respecte l'échéancier de paiement qui lui a été prescrit.
Rien n'est en revanche prévu par les textes lorsqu'un délai de paiement est accordé par la CCSF. Dans ce cas, l'assuré ne peut donc bénéficier du versement d'indemnités journalières.
La rédaction du troisième alinéa de l'article L. 613-8 du code de la sécurité sociale semble prévoir des conditions particulièrement avantageuses pour le maintien des droits des assurés dont l'entreprise est placée en liquidation judiciaire. Cet article, qui dispose que l'assuré peut continuer de bénéficier de son droit aux prestations de l'assurance maladie, peut être interprété comme indiquant que ce droit lui est ouvert même s'il n'est pas à jour de ses cotisations ou s'il n'a pas respecté son échéancier de paiement au moment du placement en liquidation judiciaire. Ce dispositif repose en effet sur une « dérogation aux dispositions du premier alinéa » de l'article L. 613-8 du code de la sécurité sociale.
Afin de répondre à ces difficultés et d'effectuer certaines coordinations, le paragraphe I du présent article propose d'effectuer plusieurs modifications de l'article L. 613-8 du code de la sécurité sociale.
Son 1° a) vise à remplacer la référence à l'article L. 621-70 du code de commerce, abrogé par la loi n° 2005-845 du 26 juillet 2005, par un renvoi aux articles L. 621-1 et L. 631-1 du même code, qui règlent respectivement les procédures de sauvegarde et de redressement judiciaire des entreprises.
Ses 1° b) et d) font entrer les décisions de la CCSF accordant des délais de paiement parmi les situations dans lesquelles un assuré peut se voir rétabli dans ses droits aux prestations à condition de respecter l'échéancier de paiement prescrit.
Son 1° c) apporte une précision rédactionnelle.
Son 2° tend à clarifier les conditions d'ouverture des droits aux indemnités journalières pour les assurés en liquidation judiciaire en les alignant sur les conditions de droit commun . Les droits de ces assurés ne seront maintenus que s'ils remplissent les conditions fixées par le premier alinéa.
Simplification du régime des indemnités journalières versées aux non-salariés agricoles
L'article 71 de la loi n° 2012-1104 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 a ouvert aux travailleurs non-salariés agricoles le droit de percevoir des indemnités journalières en cas de maladie ou d'accident de la vie privée (article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime). Le paragraphe II du présent article vise à encadrer et à compléter ce dispositif.
Son 1° tend à préciser, à l'article L. 732-15 du code rural et de la pêche maritime, les conditions de suspension du versement de ces indemnités journalières.
Le 9° de l'article 71 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a étendu aux prestations en espèces - qui comprennent notamment les indemnités journalières maladie - le principe de la suspension en cas de non-paiement des cotisations d'assurance maladie du fait de la mauvaise foi du bénéficiaire, qui concernait auparavant les seules prestations en nature. Le dispositif, qui visait à conditionner le versement des indemnités journalières au paiement des cotisations dues par le bénéficiaire, est cependant apparu inadapté aux prestations en espèces.
Afin de traduire efficacement cet objectif dans la législation, le présent article propose de réserver la condition de mauvaise foi à la suspension des seules prestations en nature et de subordonner le versement des prestations en espèces au respect des conditions de droit commun , c'est-à-dire au paiement des cotisations annuelles.
Le a) rétablit ainsi la rédaction initiale de l'article L. 732-15.
Le b) lui ajoute trois nouveaux alinéas. Le premier prévoit qu'un affilié à l'assurance maladie du régime des non-salariés agricoles (Amexa) ne peut bénéficier d'indemnités journalières maladie que s'il est à jour de la cotisation forfaitaire prévue par l'article L. 732-35-1. Le deuxième précise les conditions dans lesquelles les assurés peuvent percevoir ces indemnités en cas de plan de sauvegarde, de redressement judiciaire ou de délai de paiement accordé par la CCSF ou par la caisse de mutualité sociale agricole dont ils relèvent. Le troisième prévoit l'adoption d'un décret pour la fixation des conditions d'application de cet article.
Les 2° et 3° visent à préciser certaines modalités du contrôle des interruptions de travail pour cause de maladie pour les affiliés à l'Amexa et à l'Atexa (branche accidents du travail et maladies professionnelles pour les non-salariés agricoles).
Son 2° a) complète l'article L. 732-4 en prévoyant, d'une part, l'obligation pour l'assuré en interruption de travail de fournir un avis d'arrêt de travail signé par un médecin dans un délai déterminé par décret et, d'autre part, la possibilité pour le directeur de la caisse de mutualité sociale agricole de mettre en oeuvre une sanction, selon des modalités précisées par décret, en cas de non-respect de ce délai.
Son 3° complète l'article L. 752-24 afin de mettre en place un dispositif de sanction similaire pour l'indemnisation d'une interruption du travail résultant d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. Il effectue en outre plusieurs coordinations.
Son 2° b) rend applicables au service des indemnités journalières versées par l'Amexa les dispositions de l'article L. 323-5 du code de la sécurité sociale, qui prévoit qu'une indemnité journalière ne peut faire l'objet d'une saisie ou d'une cession que dans les conditions et limites fixées par la législation relative à la saisie des rémunérations.
Le 4° du présent article vise à régler les modalités de la mise en invalidité des non-salariés agricoles afin de mieux coordonner, d'une part, le dispositif permettant le versement d'indemnités journalières en cas de maladie ou d'accident de la vie privée, et, d'autre part, celui prévu par l'article L. 732-8 du code rural et de la pêche maritime permettant le versement d'une pension d'invalidité.
Un nouvel article L. 732-8-1 donne à la caisse de mutualité sociale agricole la faculté de proposer la mise en invalidité d'un assuré . En l'absence d'initiative de sa part, la possibilité est ouverte à l'assuré, dans un délai déterminé par décret, de déposer lui-même une demande de pension d'invalidité.
Le 5° du présent article transpose le dispositif pour l'outre-mer. La mesure proposée est applicable dans les DOM (hormis Mayotte), à Saint-Martin et à Saint-Barthélemy.
Diverses coordinations sont prévues par le 6° .
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté sur cet article un amendement rédactionnel et un amendement visant à corriger une erreur matérielle.
III - La position de la commission
Cet article permet de remédier à la carence et à l'imprécision de la législation relative au maintien des droits aux indemnités journalières dans le régime social des indépendants. La différence dans les prestations accordées aux assurés rencontrant des difficultés pour payer leurs cotisations selon l'organisme auquel ils s'adressent ou la procédure judiciaire dont ils font l'objet, outre son caractère préjudiciable à la lisibilité du dispositif, ne permet pas d'assurer l'égalité de leur traitement.
Il permet également de compléter et de sécuriser le dispositif d'indemnisation des non-salariés agricoles pour les arrêts de travail liés à une maladie ou à un accident professionnel, qui constituait une avancée notable de la LFSS pour 2013.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 46 bis - Rapport sur le droit aux indemnités journalières maladie
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, demande un rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur les droits aux indemnités journalières maladie.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Inséré à l'initiative des membres du groupe socialiste de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, cet article prévoit que le Gouvernement remet au Parlement, tous les ans avant le 30 septembre, un rapport sur l'application de la réglementation relative aux conditions d'ouverture de droit aux indemnités journalières maladie.
Cet article est très proche de l'amendement également adopté par l'Assemblée nationale et devenu l'article 46 ter du présent PLFSS ( cf. infra ).
II - La position de la commission
Le volume des indemnités journalières maladie a baissé de manière significative en 2012 (- 1,8 %) après une croissance très faible en 2011. L'évolution de ce poste de dépenses varie sensiblement selon les années, sans que l'ensemble des explications puisse être évaluées précisément.
Comme le souligne le rapport 2013 de l'assurance maladie sur ses charges et produits, il existe encore des inégalités dans l'accès à ces prestations : par exemple, les salariés qui ont une faible activité peuvent se retrouver dépourvus de droits du fait du seuil nécessaire des 200 heures de cotisations sur trois mois (à peu près équivalent d'un mi-temps). Environ 2,6 % de la population active travaillerait ainsi moins de 15 heures par semaine. La Cnam ajoute, dans son rapport, que cette situation est d'autant plus paradoxale que les salariés concernés cotisent, même si c'est en-dessous des seuils d'ouverture des droits, alors que les auto-entrepreneurs qui n'ont pas de chiffre d'affaires et n'acquittent donc pas de cotisation peuvent bénéficier d'indemnités journalières dont le montant est le double de l'IJ minimale du régime général.
La Cnam proposait en conséquence de rénover les conditions d'ouverture des droits aux IJ maladie, d'assouplir les règles actuelles d'ouverture des droits pour les salariés qui ont une petite activité ou une activité discontinue et de prendre en compte la situation particulière des salariés souffrant de pathologies lourdes et des personnes touchant des pensions d'invalidité.
Il est vrai que cette situation de personnes travaillant, mais trop peu pour bénéficier des IJ maladie, se rencontre en proportion plus grande chez des personnes souffrant de pathologies lourdes ou chroniques. La Ligue contre le cancer a d'ailleurs saisi votre rapporteur général de cette question particulièrement sensible.
Au total, votre rapporteur général soutient pleinement les deux amendements adoptés par l'Assemblée nationale (articles 46 bis et 46 ter ) qui demandent un rapport au Gouvernement sur la question des droits à indemnités journalières maladie, dont les conditions ne sont plus adaptées à l'évolution du travail.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement pour supprimer cet article au profit de l'article 46 ter , car ce dernier article ne demande pas un rapport annuel au Parlement.
La commission vous demander de supprimer cet article.
Article 46 ter - Rapport sur le droit aux indemnités journalières maladie
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, demande un rapport du Gouvernement au Parlement sur les droits aux indemnités journalières maladie.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Inséré à l'initiative du groupe écologiste de l'Assemblée nationale, cet article prévoit que le Gouvernement remet au Parlement, avant la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, un rapport sur les modalités d'adaptation des conditions d'attribution des indemnités journalières maladie et maternité. Ce rapport présentera notamment la possibilité d'une prise en compte au prorata des heures travaillées.
Cet article est très proche de l'article 46 bis qui demande également un rapport sur ce sujet.
II - La position de la commission
Votre rapporteur général a indiqué à l'article 46 bis en quoi il était favorable à la demande de rapport sur le sujet des indemnités journalières.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 47 (art. L. 14-10-5 et L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles) - Financement du plan d'aide à l'investissement dans le secteur médico-social pour 2014 et mesure de déconcentration
Objet : Cet article a pour objet de reconduire pour l'année 2014 le plan d'aide à l'investissement et de déconcentrer la gestion des crédits qui lui sont alloués au niveau des agences régionales de santé (ARS).
I - Le dispositif proposé
L'affectation d'une partie du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) aux plans d'aide à l'investissement
Entre 2006 et 2010, les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ont été utilisées pour le financement d' aides à l'investissement dans le secteur médico-social . Afin de sécuriser les montants affectés à ces actions, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a prévu d'y consacrer une partie du produit de la CSA . Ces ressources sont ainsi prélevées sur la section I du budget de la caisse, destinée à financer le fonctionnement des établissements et services sociaux et médico-sociaux, pour alimenter le plan d'aide à l'investissement (PAI).
Il n'existe pas, au sein du budget de la CNSA, de section propre destinée au financement des actions d'investissement 76 ( * ) . Celles-ci sont intégrées dans la section V qui regroupe diverses mesures en faveur des personnes en perte d'autonomie.
En 2011, le montant prélevé sur la section I s'élevait à 4 % du produit de la CSA, soit 92,8 millions d'euros . Il a été ramené à 2 % par la loi de financement pour 2012, un niveau maintenu en 2013, ce qui correspond à un peu plus de 48 millions d'euros chaque année .
Au total, près d' 1,7 milliard d'euros ont été consacrés par la CNSA au plan d'aide à l'investissement sur la période 2006-2012.
Evolution de la consommation des plans d'investissement 2006 à 2012
(en millions d'euros)
|
Montants notifiés cumulés |
Montants consommés cumulés |
Taux de consommation |
|
|
2006 |
501,0 |
10,5 |
2,1 % |
|
2007 |
682,0 |
86,7 |
12,7 % |
|
2008 |
979,0 |
188,2 |
19,2 % |
|
2009 |
1 305,0 |
381,9 |
29,3 % |
|
2010 |
1 489,0 |
619,7 |
41,6 % |
|
2011 |
1 550,0 |
917,4 |
59,2 % |
|
2012 |
1 686,0 |
1 025,6 |
60,8 % |
Source : Rapport annuel 2012 de la CNSA
Des mesures de gel compensées par la mobilisation des réserves de la CNSA
Les aides à l'investissement contribuent à limiter le poids des investissements sur les budgets des établissements et, dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, sur les tarifs acquittés par les résidents. Elles ont également un rôle d' effet levier qui joue sur la capacité d'emprunt des structures concernées.
En 2013, comme en 2012, les crédits du PAI ont été mis en réserve afin d'assurer le respect de l'Ondam . 120 millions d'euros ont cependant été prélevés sur les fonds propres de la CNSA pour financer les opérations d'investissement. S'y sont ajoutés 20 millions d'euros de crédits liés à la reprise d'opérations menées dans le cadre des contrats de projets Etat-région.
Si ce mécanisme permet au final de mobiliser des ressources plus élevées que ce qui est décidé chaque année en loi de financement, il rend peu lisible et prévisible la politique d'investissement menée par la CNSA.
En outre, mobiliser chaque année une partie des réserves de la CNSA pour compenser le gel des crédits du PAI pose question dans un contexte où ces réserves ont vocation à diminuer, voire disparaître . Au final, l'affectation d'une ressource dédiée, la CSA, ne joue pas le rôle qui lui avait été assigné d'assurer la pérennité des investissements. Cette situation devrait conduire à s'interroger, d'une part sur la mise en place de mécanismes de régulation de l'Ondam alternatifs, d'autre part sur la mobilisation de recettes nouvelles au bénéfice du PAI.
La répartition du produit de la CSA au sein du budget de la CNSA en 2014.
Le 1° de l'article 47 reconduit, pour l'année 2014, les modalités d'affectation du produit de la CSA fixées en 2012 et 2013 :
- 13 % iront au financement du fonctionnement des établissements ou services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et 39 % à celui des établissements ou services médico-sociaux accueillant des personnes âgées (section I du budget de la CNSA) ;
- 2 % seront dédiés au financement du plan d'aide à l'investissement , répartis à parts égales entre les secteurs personnes âgées et personnes handicapées (section V du budget de la CNSA), soit environ 49 millions d'euros .
L'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles pose le principe de la sanctuarisation d'une partie du produit de la CSA au profit des personnes handicapées (financement des établissements ou services et de la prestation de compensation du handicap). Il est en effet précisé que la part de celle-ci, avant imputation aux sections V et VI, ne peut être inférieure à 40 % de l'ensemble du produit de la CSA. Pour les années 2012 et 2013, cette part a été fixée à 39 %. Le présent article reconduit cela pour l'année 2014.
En outre, comme chaque année, 26 % du produit de la CSA sera destiné au financement de la prestation de compensation du handicap (PCH) et 20 % à celui de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).
La déconcentration de la gestion des crédits au niveau des ARS
Le 2° du présent article prévoit de déconcentrer la gestion des crédits au niveau des ARS. Il vient pour cela modifier l'article L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles.
Chaque année, une décision du directeur de la CNSA viendra fixer, dans la limite d'un montant national défini par arrêté des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées et de la sécurité sociale, le niveau de la contribution venant abonder le budget de chaque ARS. L'arrêté précité définira également les conditions d'utilisation et d'affectation des crédits ainsi que la façon dont les ARS devront rendre compte de leur utilisation.
Cette mesure est inscrite dans la convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'Etat et la CNSA pour la période 2012-2015. Afin de conserver sa capacité de pilotage, la CNSA travaille à l'élaboration d'une application informatique dédiée qui pourra être reliée au système d'information budgétaire et comptable des ARS et garantira ainsi le suivi du PAI.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article.
III - La position de la commission
Le vieillissement du parc médico-social rendra nécessaires dans les années à venir des investissements importants qui doivent pouvoir être accompagnés par la CNSA.
A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté un amendement de réécriture de l'article 47 tendant à sécuriser les crédits du PAI et à mieux les identifier au sein d'une nouvelle section du budget de la CNSA. Celle-ci sera alimentée par au moins 2 % du produit de la CSA. Les dispositions relatives à la délégation de la gestion des crédits du PAI aux ARS sont maintenues.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 47 bis (art. 67 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012) - Expérimentation d'une modulation du forfait global relatif aux soins dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à supprimer les dispositions autorisant l'expérimentation de la modulation du forfait soins dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Le présent article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de Martine Pinville, rapporteure au nom de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social, vise à supprimer l'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 . Cet article autorise les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) volontaires à expérimenter la modulation du forfait global relatif aux soins en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience .
Soulignant l'incertitude et l'instabilité qui entourent la tarification des Ehpad, Ronan Kerdraon, alors rapporteur pour le secteur médico-social au Sénat, avait proposé la suppression de cette mesure au moment de son introduction puis l'année suivante lors de l'examen de la loi de financement pour 2013.
Un an après, les travaux devant permettre de lancer l'expérimentation ne semblent pas avoir permis d'avancées significatives sur le sujet. En outre, les interrogations relatives à la tarification des Ehpad, notamment concernant la mise en oeuvre de la tarification à la ressource ou l'application du tarif global, sont toujours aussi présentes.
II - La position de la commission
La commission se satisfait de la convergence de vues entre l'Assemblée nationale et le Sénat sur une expérimentation qui, malgré son intérêt théorique, apparaît aujourd'hui encore prématurée.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article additionnel après l'article 47 bis (art. L. 314-3-1-1 [nouveau] du code de l'action sociale et des familles) - Rapport annuel sur le financement des établissements et services médico-sociaux
Objet : Cet article additionnel vise à prévoir la publication annuelle d'un rapport sur le financement des établissements et services médico-sociaux.
Aux termes de l'article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement transmet au Parlement, avant le 15 septembre de chaque année, un rapport sur le financement des établissements de santé. Ce document doit notamment préciser les dispositions prises concernant la tarification à l'activité et le financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac).
Aucune disposition de ce type n'est prévue concernant les établissements et services financés par l'Ondam médico-social. Un tel rapport constituerait pourtant un support utile au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et ce d'autant plus que le financement de ces structures est hétérogène et complexe et qu'il serait nécessaire d'avoir davantage de visibilité sur les processus de réforme en cours.
A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement tendant à introduire dans le code de l'action sociale et des familles un article L. 314-3-1-1 qui constituera le pendant, pour les établissements et services financés par l'Ondam médico-social, de l'article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale.
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article additionnel après l'article 47 bis (art. L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles) - Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens conclus par les établissements et services médico-sociaux
Objet : Cet article additionnel a pour objet de supprimer le renvoi à des dispositions réglementaires pour fixer le seuil à partir duquel la conclusion de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens dans certains établissements et services médico-sociaux est rendue obligatoire.
L'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles issu de la loi « HPST » du 21 juillet 2009 rend obligatoire la signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) par les établissements et services médico-sociaux relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'ARS ou du préfet de région à partir d'un certain seuil d'activité.
Ce dernier doit être fixé par un arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie qui n'a toujours pas été pris quatre ans et demi après la publication de la loi.
Or les Cpom contribuent à une allocation plus efficace des crédits de l'objectif global de dépenses (OGD), dont la sous-consommation récurrente dans le secteur personnes âgées est régulièrement regrettée.
A l'initiative de votre rapporteur, la commission a adopté, sous la forme d'un article additionnel, un amendement supprimant le renvoi à des dispositions réglementaires à l'article L. 312-2-2 afin d'alerter le Gouvernement sur la nécessité de rendre au plus vite applicable cet article.
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article additionnel avant l'article 48 (article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001) - Simplification du financement de l'Asip Santé
Objet : Cet article additionnel propose de simplifier le circuit de financement de l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip Santé) en prévoyant une dotation unique de l'assurance maladie au lieu de deux.
Alors que l'Asip Santé est déjà très majoritairement financée par une dotation de l'assurance maladie, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a prévu que l'agence est également financée par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), lui-même alimenté uniquement par l'assurance maladie.
Ce double circuit de financement n'apporte rien, sinon une étape supplémentaire et des frais de gestion pour la Caisse des dépôts et consignations qui gère le Fmespp.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a donc proposé, comme lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2013, de supprimer le financement de l'Asip Santé par le Fmespp, non pas pour diminuer les ressources de l'agence mais pour simplifier le dispositif.
La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article 48 (art. L. 1432-6 du code de la santé publique) - Dotations 2014 de l'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie à divers fonds et organismes
Objet : Cet article fixe le montant pour 2014 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp, de l'Oniam et de l'Eprus. Il fixe également le montant des contributions de l'assurance maladie et de la CNSA au financement des ARS.
I - Le dispositif proposé
Participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp
Créé sous le nom de fonds de modernisation des établissements de santé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) avait initialement pour mission le financement d'actions visant à améliorer la performance hospitalière et les conditions de travail des personnels, à faciliter l'accompagnement social de la modernisation, ainsi que des opérations d'investissement.
Le Fmespp a cependant connu un réaménagement du périmètre de ses missions au cours des dernières années :
- le financement des actions relatives à la modernisation, l'adaptation et la restructuration de l'offre de soins, à l'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et à l'accompagnement social de la modernisation a été transféré au Fonds d'intervention régional (FIR) créé par l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ;
- l'article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 lui a confié le financement des missions d'ampleur nationale pilotées ou conduites au bénéfice des établissements de santé déléguées par le ministre chargé de la santé au groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santés partagés (Asip-santé)77 ( * ).
L'action du Fmespp se trouve ainsi recentrée sur le financement de mesures réalisées au plan national , et en particulier sur les investissements.
Ses ressources, fixées chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, proviennent d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie.
Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations, qui a prélevé à ce titre 644 420 euros de frais administratifs en 2012 , soit une hausse de 2,35 % par rapport à l'année 2011.
Les principales dépenses en 2013 du Fmespp, initialement doté de 370,27 millions d'euros, ont concerné le plan Hôpital 2012 (135 millions) et le plan Hôpital numérique (28 millions), la subvention à l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih), ainsi que le financement de l'Asip-santé. Une provision de 150 millions d'euros en vue des prochains investissements hospitaliers pour la période 2014-2017 a par ailleurs été constituée.
Le Fmespp connaît à la fin de 2012 un report à nouveau moins important que celui constaté au cours des années précédentes, puisqu'il s'élève, après affectation du résultat, à 131 millions d'euros contre 308 millions en 2011, 283 millions en 2010 et 511 millions en 2009. Cette baisse résulte principalement de la mise en oeuvre de la procédure de déchéance des crédits prévue par l'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 ( cf. article 5 du présent PLFSS).
Le fonds dispose par ailleurs de disponibilités importantes (55,8 millions d'euros en valeurs mobilières de placement au 31 décembre 2012) et dégage des revenus financiers, les opérations de placement en fonds commun de placement (FCP) ayant repris à partir de juillet 2012 selon l'annexe comptable au rapport de la Caisse des dépôts et consignations sur le Fmespp.
Le paragraphe I du présent article fixe la dotation de l'assurance maladie à 263,34 millions d'euros pour l'année 2014 . Ce montant correspond à une diminution de 29 % par rapport à la dotation prévue en loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, qui s'élevait à 370,27 millions d'euros. Cette diminution s'explique principalement par la non-reconduction des crédits provisionnés en 2013 en vue des besoins de financement de la période 2014-2017. Il faut également rappeler que certaines des missions du Fmespp ont été reprises par le FIR en 2012.
Cette dotation sera principalement affectée au financement des investissements hospitaliers nationaux (210 millions d'euros). Il est également prévu que ces crédits soient utilisés pour le financement de la participation de tous les établissements de santé à l'étude nationale des coûts à méthodologie commune (ENCC), dont la gestion sera confiée à l'Atih. Au titre de l'année 2012, le Fmespp finançait la participation des établissements de santé du champ des soins de suite et de réadaptation (SSR) financés sous objectifs quantifiés nationaux (OQN) à l'ENCC.
Participation des régimes d'assurance maladie au financement de l'Oniam
Créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des accidents iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) est un établissement public placé sous la tutelle du ministère de la santé et disposant de structures décentralisées, les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CCI).
Depuis l'affirmation du principe général qui a présidé à sa constitution - l'indemnisation, au titre de la solidarité nationale, des dommages occasionnés par la survenance d'un accident médical non fautif -, ses missions ont été régulièrement et considérablement élargies aux conséquences de divers événements médicaux (vaccinations obligatoires, hormone de croissance, contamination par les virus T-lymphotrophique humain (HTLV), de l'immunodéficience humaine (VIH), de l'hépatite C (VHC) et de l'hépatite B (VHB), victimes du benfluorex) ou encore aux dommages directement imputables à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins.
Les recettes de l'Oniam sont essentiellement constituées d'une dotation globale versée par l'assurance maladie et destinée à financer l'indemnisation des accidents médicaux, des contaminations par le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV. Elles résultent également d'une dotation de l'Etat pour le financement des accidents vaccinaux, des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d'urgence et ceux résultant de la prise du benfluorex. L'Oniam dispose par ailleurs du produit des recours subrogatoires.
La dotation de l'Etablissement français du sang (EFS) dont bénéficiait l'Oniam jusqu'en 2012 pour les dépenses d'indemnisation des personnes contaminées par le virus de l'hépatite C a été supprimée par l'article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
Depuis 2002, le montant de la dotation globale versée par l'assurance maladie a été erratique car, dès les premières années de son fonctionnement, l'Oniam a constitué un fonds de roulement important.
Evolution des dépenses et dotations de l'Oniam
(en millions d'euros)
|
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 (p) |
|
|
Dotations annuelles
|
0 |
50 |
117 |
70 |
10 |
55 |
124 |
|
Dépenses |
82 |
95 |
89 |
78 |
100 |
139,7 |
178,4 |
|
Fonds de roulement |
98 |
76 |
120 |
126 |
74 |
44 |
|
|
Réserves |
77 |
50 |
98 |
108 |
53 |
16,2 |
13,1 |
Source : Annexe 8 du PLFSS
Le II du présent article fixe à 138 millions d'euros la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam pour 2014, soit une augmentation de 14 millions d'euros par rapport au montant initialement prévu dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Cette dotation a été fixée en tenant compte du montant prévisionnel de dépenses à la charge de l'assurance maladie (150,6 millions d'euros) et de la nécessité de maintenir une réserve prudentielle minimale à hauteur de 13 millions d'euros. Elle a été fondée, selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, sur la relative stabilité du nombre de dossiers d'indemnisation reçus par les CCI au cours des dernières années (4 117 en 2010, 4 279 en 2011 et 4 255 en 2 012).
Il est surprenant que le financement de l'Oniam, qui a pour mission d'indemniser les victimes d'événements médicaux au titre de la solidarité nationale, demeure très largement à la charge de l'assurance maladie et ne soit pas assumé par l'Etat selon un autre mécanisme. Pour 2013, sur 178,4 millions d'euros de charges estimées pour l'Oniam, 157,5 millions relevaient ainsi de la dotation de l'assurance maladie, soit 88 %.
Participation des régimes d'assurance maladie au financement de l'Eprus
Depuis la loi de 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur, la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire est assurée par l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), établissement public de l'Etat à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.
En application de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, ses ressources proviennent notamment d'une contribution à la charge des régimes d'assurance maladie, dans la limite légalement fixée de la moitié des dépenses consacrées par l'établissement à l'acquisition, la fabrication, l'importation, la distribution et l'exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves ou à des actions de prévention de risques sanitaires majeurs. Le respect de ce plafond est apprécié sur trois exercices consécutifs. Ces ressources sont complétées par une subvention de l'Etat pour charges de service public et, de manière marginale, par le produit de ventes de produits et services divers.
La programmation triennale du budget de l'Eprus pour la période 2013-2015 atteint 66,6 millions d'euros pour sa partie financée par l'assurance maladie. Ce budget prévisionnel est en nette diminution par rapport aux triennaux précédents, dans la mesure où l'Eprus, qui fonctionne depuis 2007, a désormais atteint sa maturité et où l'exercice triennal 2010-2012 avait été marqué par la gestion de la pandémie grippale A (H1N1).
Le paragraphe III du présent article fixe le montant de la participation 2014 de l'assurance maladie à 22,2 millions d'euros , ce qui correspond à une reconduction du montant fixé pour 2013 (qui se trouve cependant rectifié à 32,2 millions d'euros par le présent projet de loi, article 5). Cette dotation permettra notamment de financer les dépenses liées à la gestion des produits de santé des stocks stratégiques de l'Etat, dont relèvent la construction d'un site de stockage central, l'ouverture de l'établissement pharmaceutique de ce site et la poursuite de la stratégie de lissage des acquisitions
Malgré le principe légalement fixé de la parité de cofinancement de l'Eprus entre l'Etat et l'assurance maladie, l'annexe 8 au présent projet de loi indique que la participation de l'Etat s'élèvera à 17,3 millions d'euros pour 2014.
Le montant du fonds de roulement sans stocks s'élève à 65,3 millions d'euros fin 2013, soit l'équivalent de trois années de dotation de l'assurance maladie. Il est à noter que l'étude d'impact annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 indiquait que ce fonds de roulement serait « progressivement ramené à un niveau prudentiel fin 2015 ».
Contributions de l'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité (CNSA) aux agences régionales de santé (ARS)
En application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 (article L. 1432-6 °3 du code de la santé publique), la première section du budget de la CNSA est déléguée aux ARS au titre de leurs actions concernant la prise en charge et l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées. Ces dotations sont notamment destinées au financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades (Maia) pour les patients souffrant de la maladie d'Alzheimer, ainsi que des groupes d'entraide mutuelle (Gem), qui constituent des espaces d'accueil, d'échanges, de rencontres et de convivialité pour des personnes en souffrance psychique.
Cet abondement est en progression constante depuis 2011. Fixé à 52 millions pour 2011, 64,55 millions pour 2012 et 83,65 millions en 2013, il atteint 91,37 millions pour 2014 ( paragraphe V du présent article), soit une progression de 9,2 % par rapport à 2013 et de 76 % par rapport à 2011 .
Ce montant sera réparti comme suit : 29 millions au titre des Gem, 57,14 millions pour les Maia, 3 millions pour les aidants familiaux des malades Alzheimer, 1,2 million à destination de l'aide à domicile, 0,78 million pour le financement des centre régionaux d'études, d'actions et d'information en faveur des personnes en situation de handicap (CREAI) et 0,25 million au titre des formations à l'utilisation des logiciels Aggir 78 ( * ) et Pathos 79 ( * ) . La dotation 2013 prévoit ainsi un nouvel effort particulier en faveur des Maia (+ 22 % par rapport à 2013), qui sont actuellement en phase de montée en charge.
Evolution de la répartition de la contribution de la CNSA aux ARS
(en millions d'euros)
|
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Groupements d'entraide mutuelle (Gem) |
27 |
27 |
27 |
29 |
|
Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (Maia) |
11,95 |
27,5 |
46,6 |
57,14 |
|
Plan « bien vieillir » |
3 |
0 |
0 |
0 |
|
Formation et modernisation du secteur de l'aide à domicile |
9,8 |
6,8 |
6,2 |
1,2 |
|
Aidants familiaux Alzheimer |
0 |
3 |
3 |
3 |
|
Logiciels Aggir et Pathos |
0,25 |
0,25 |
0,25 |
0,25 |
|
Centres régionaux d'études, d'actions et d'information en faveur des personnes en situation de handicap (Creai) |
0 |
0 |
0,6 |
0,78 |
|
Total |
52 |
64,55 |
83,65 |
91,37 |
Source : Etude d'impact du PLFSS et commission des affaires sociales du Sénat
En application de l'article L. 1432-6 du code de la santé publique, les régimes d'assurance maladie contribuent au financement du budget de gestion des ARS, au titre des personnels transférés à la suite de la loi HPST du 21 juillet 2009.
Le 1° du paragraphe V du présent article fixe à 162 millions le montant de la dotation de l'assurance maladie aux ARS, après 160 millions en 2012 et 2013 et 161 millions en 2011, première année entière d'exercice pour les ARS. L'étude d'impact annexée au présent projet de loi précise que les normes d'évolution des dépenses de fonctionnement fixées pour les opérateurs de l'Etat, hors dépenses de personnel, ont été appliquées aux ARS.
Par ailleurs, le 2° du même paragraphe propose de modifier l'article L. 1432-6 du code de la santé publique afin de prévoir que la dotation des régimes d'assurance maladie aux ARS soit fixée par arrêté et non plus par la loi de financement de la sécurité sociale. Cette modification constituerait une mesure de simplification, cette dépense relevant des budgets de gestion des caisses nationales. Elle s'appliquerait à compter de l'exercice 2015 ( 3° ).
Au total, la dotation globale aux ARS fixée par le présent article s'élève à 253,35 millions d'euros , soit une augmentation de 4 % par rapport à 2013 (243,65 millions d'euros).
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements rédactionnels à cet article.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général regrette depuis plusieurs années que seules certaines des participations des régimes obligatoires de base à divers fonds et organismes soient fixées par le législateur.
Celui-ci est appelé à se prononcer pour 2014 sur les dotations au Fmespp, à l'Eprus, à l'Oniam et aux ARS (assurance maladie et CNSA) pour un montant total de 676,91 millions d'euros .
Echappent en revanche à sa compétence, voire à son information, les contributions en faveur de la Haute Autorité de santé (HAS, 24,3 millions de la part de l'assurance maladie en 2013), de l'Institut national de la transfusion sanguine (environ 10 millions), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes, 58 millions, soit 81 % du cofinancement entre l'Etat et l'assurance maladie), de l'Agence de la biomédecine (30,4 millions), de l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap, 22 millions), de l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip, 46,4 millions), de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih, 6,8 millions de l'assurance maladie et 7,1 millions du Fmespp, soit indirectement de l'assurance maladie), du Centre national de gestion (CNG, 17,5 millions), de l'Organisme gestionnaire du développement professionnel continu (155 millions), ainsi que du Fonds d'intervention régional (FIR) et de divers organismes chargés de l'action sociale, culturelle et de loisirs dans les établissements de santé (pas d'information sur le montant).
Au total, les montants mentionnés à l'annexe 8 du PLFSS s'élèvent au minimum à 377,5 millions d'euros de dotations de l'assurance maladie en 2013 à dix autre fonds et organismes que ceux figurant à l'article 48 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Votre rapporteur général souhaite que le Parlement soit à l'avenir mieux informé des contributions versées par l'assurance maladie à des organismes extérieurs, d'autant que certains d'entre eux sont majoritairement financés par l'assurance maladie alors qu'ils s'apparentent à des démembrements de l'Etat (c'est notamment le cas du Centre national de gestion de certains personnels hospitaliers).
Votre rapporteur général relève en outre que certains de ces organismes présentent des niveaux de fonds de roulement qui n'apparaissent pas en rapport avec la situation financière de l'assurance maladie . Ainsi, l'Anap présentait fin 2012 un fonds de roulement de 21,25 millions mais reçoit une contribution de 22 millions de l'assurance maladie pour 2013. On peut en outre s'interroger sur le niveau des fonds placés par la Caisse des dépôts pour le Fmespp (55,8 millions d'euros) alors que l'assurance maladie est elle-même déficitaire.
Votre rapporteur général souhaite également voir opérées une simplification et une rationalisation de l'ensemble de ces dispositifs, et se montre favorable à ce titre à la suppression du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) opérée par l'article 32 du présent projet de loi.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement visant à maintenir le vote par le Parlement de la dotation de l'assurance maladie aux ARS.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 49 - Objectif de dépenses de la branche maladie pour 2014
Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2014 à 194,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et à 169,9 milliards pour le seul régime général.
I - Le dispositif proposé
Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, « fixe, par branche, les objectifs de dépense de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général, ainsi que, le cas échéant, leurs sous-objectifs ». Le présent article porte sur la branche maladie, maternité, invalidité et décès.
Les dépenses réglées par cet article doivent être distinguées de celles entrant dans le champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) :
- tandis que l'Ondam constitue un indicateur de nature économique, les dépenses de la branche maladie fixées par le présent article sont définies en fonction de normes comptables ;
- l'Ondam constitue un objectif interbranches, qui recouvre certaines dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité, décès et de la branche AT-MP sans les prendre toutes en compte. S'agissant de la branche maladie, sont ainsi exclues du champ de l'Ondam la part des prestations médico-sociales financée par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, les indemnités journalières maternité, les prestations invalidité-décès, les prestations extra-légales et les actions de prévention. D'une manière générale, l'Ondam ne comprend que 30 % des charges de la branche AT-MP et 80 % des charges de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam).
Le présent article propose de fixer, pour 2014, l'objectif de dépenses de la branche malade à :
- 194,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ;
- 169,9 milliards d'euros pour le régime général de la sécurité sociale .
Ces montants correspondent à une augmentation des dépenses de 4,6 milliards d'euros par rapport aux prévisions de dépenses pour 2013, soit une progression de 2,4 % . Les dépenses du seul régime général seront en hausse de 4,7 milliards d'euros, soit 2,8 %.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.
III - La position de la commission
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 50 - Objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2014
Objet : Cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) à 179,2 milliards d'euros pour 2014 et répartit cette enveloppe en sous-objectifs.
I - Le dispositif proposé
Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, « fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs ».
Une progression globale de l'Ondam de 2,4 %
Il est proposé de fixer l'Ondam à 179,2 milliards d'euros pour 2014 , soit une progression de 2,4 % par rapport à la prévision révisée de réalisation pour 2013.
Ce taux traduit un effort sensible en faveur de la santé en France, puisqu'il représente une enveloppe supplémentaire de 4,2 milliards d'euros affectée au financement du système de soins.
Dans le cadre contraint des finances publiques, il traduit en même temps la poursuite de l'objectif de maîtrise des dépenses, dans la mesure où l'évolution spontanée des dépenses d'assurance maladie est estimée à 3,8 %. Cette enveloppe représente donc un effort de limitation des dépenses de 2,4 milliards d'euros par rapport à leur évolution tendancielle.
Le taux proposé est en outre inférieur de 0,2 % aux engagements pris dans le cadre de la loi n° 2012-1558 du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017, qui a fixé une trajectoire d'évolution de l'Ondam de 2,6 % en 2014 puis 2,5 % chaque année jusqu'en 2017.
Par ailleurs, conformément à la loi de programmation des finances publiques précitée, une mise en réserve de crédits sera effectuée à hauteur de 545 millions d'euros , soit le même montant qu'en 2012 et 2013. Les modalités de mise en réserve des crédits ont été sensiblement modifiées par l'article 60 de la loi de financement pour 2013 : alors qu'elle pesait auparavant sur les seules Migac, elle pourra désormais porter sur l'ensemble des prestations d'hospitalisation par application d'un coefficient prudentiel aux tarifs du secteur MCO.
Un nouveau sous-objectif retraçant les dépenses relatives au Fonds d'intervention régional (FIR)
Il est proposé de modifier la structure de l'Ondam pour 2014 : les dépenses relatives au FIR seront pour la première fois identifiées au travers d'un nouveau sous-objectif de l'Ondam .
Le FIR constitue une enveloppe déléguée aux agences régionales de santé (ARS) pour la mise en oeuvre de leurs politiques notamment en matière de prévention, d'accompagnement des établissements de santé ou encore de permanence des soins. Les dépenses afférentes sont à l'heure actuelle retracées dans les différents sous-objectifs de l'Ondam, ce qui nuit à la lisibilité des dépenses de l'assurance maladie.
Synthèse de l'Ondam 2014
(en milliards d'euros)
|
Prévision d'exécution 2013 (périmètre 2014) |
Sous-objectifs 2014 |
Evolution |
|
|
Ondam soins de ville |
79,3 |
81,2 |
2,4 % |
|
Ondam hospitalier |
73,8 |
75,5 |
2,3 % |
|
Etablissements de santé tarifés à l'activité |
54,2 |
55,6 |
2,6 % |
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
19,6 |
19,9 |
1,3 % |
|
Ondam médico-social |
17,1 |
17,6 |
3,0 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
8,4 |
8,6 |
2,9 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
8,7 |
9,0 |
3,1 % |
|
Fonds d'intervention régional |
3,1 |
3,2 |
2,4 % |
|
Autres dépenses * |
1,6 |
1,7 |
5,6 % |
|
Ondam TOTAL |
174,9 |
179,2 |
2,4 % |
* Ce sous-objectif comprend principalement les dépenses relatives aux soins à l'étranger.
En 2014, le sous-objectif soins de ville progresse de 2,4 %, notamment grâce à l'effet généré par une sous-consommation de 500 millions d'euros en 2013. L'Ondam hospitalier augmente quant à lui de 2,3 % ; les établissements MCO bénéficieront d'une progression de 2,6 % (soit 1,4 milliard d'euros supplémentaires) quand les établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) et les centres de santé mentale connaîtront une augmentation limitée à 1,3 %.
Mesures tendant à limiter les dépenses
Afin d'assurer le respect de l'objectif d'évolution de 2,4 % par rapport à l'évolution spontanée des dépenses, plusieurs mesures d'économie seront prises pour un montant total de 2,4 milliards d'euros . Cet effort d'économie portera principalement sur les prix des produits de santé (960 millions d'euros sur les médicaments et 120 millions d'euros sur les dispositifs médicaux). On peut en outre relever que la sous-exécution de l'Ondam en 2013 apporte un effet base de 500 millions d'euros.
Tableau récapitulatif des mesures de
limitation
des dépenses relatives à l'Ondam 2014
(en millions d'euros)
|
Effet report de mesures 2013 (hors baisses de prix de produits de santé) |
90 |
|
Baisses de tarifs professionnels libéraux (radiologues, biologistes) |
130 |
|
Actions de maîtrise médicalisée des dépenses |
600 |
|
Baisses de prix de médicaments (ville et hôpital) |
960 |
|
dont baisses de prix de médicaments ayant perdu leur brevet |
245 |
|
dont optimisation de la tarification des génériques |
165 |
|
dont opérations de convergence de prix dans le répertoire selon les orientations ministérielles |
200 |
|
dont baisses de prix de médicaments sous brevet |
260 |
|
dont baisses de prix à l'hôpital |
90 |
|
Baisses de prix de dispositifs médicaux |
120 |
|
dont ville |
70 |
|
dont hôpital |
50 |
|
Efficience à l'hôpital |
440 |
|
dont économies relatives aux achats |
300 |
|
dont amélioration de l'efficience et de la pertinence des prises en charge |
140 |
|
Abondement de l'objectif global de dépenses (OGD) par prélèvement sur les réserves de la CNSA |
70 |
|
Total Ondam 2014 à 2,4 % |
2 410 |
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modifications à cet article.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général se félicite de la création d'un nouveau sous-objectif de l'Ondam retraçant les dépenses du FIR, qui permettra de clarifier le pilotage des dépenses d'assurance maladie.
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, le FIR permet, par le regroupement de plusieurs lignes budgétaires, de donner davantage de souplesse aux ARS dans leur gestion financière. Ses crédits, qui s'élèvent à 3,3 milliards d'euros en 2013, visaient initialement à financer des objets aussi divers que la permanence des soins, la coordination des soins ou encore des actions de prévention et de santé publique. Son champ a ensuite été élargi en 2013 par le Gouvernement à certaines aides à la contractualisation, à plusieurs missions d'intérêt général ainsi qu'à d'autres lignes spécifiques, comme par exemple la démocratie sanitaire.
Cet article rejoint la position constante de notre commission. En 2011 comme en 2012, le Sénat avait voté, à l'initiative de votre rapporteur général, un amendement au projet de loi de financement visant à ce que l'enveloppe du FIR soit votée par le Parlement et non arrêtée par le seul Gouvernement.
La création d'un sous-objectif de l'Ondam répond à cet objectif. Elle permettra de renforcer l'information du Parlement et d'améliorer la transparence et le suivi des crédits alloués au FIR. Elle donne en outre un signal positif en faveur d'un décloisonnement et d'une plus grande fongibilité des crédits, qui seuls permettent aux ARS de disposer des marges de manoeuvre suffisantes pour mener des politiques adaptées à leurs territoires.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 50 bis (art. L. 162-39 et L. 162-40 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Fixation d'un prix limite de facturation par orientation thérapeutique pour les tarifs thermaux
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de permettre la détermination conventionnelle de prix limites de facturation des soins thermaux par forfait.
I - Le dispositif proposé
Cet article est issu d'un amendement du rapporteur pour l'assurance maladie adopté par l'Assemblée nationale.
Il se compose de deux parties.
Le 1° propose de modifier l'article L. 162-39 du code de la sécurité sociale relatif aux relations conventionnelles entre les organisations d'assurance maladie et les établissements thermaux. Il remplace le 3° de cet article pour prévoir que la convention ne fixera plus « les tarifs des soins thermaux pris en charge » mais deux tarifs. L'un sera le « tarif forfaitaire de responsabilité » et l'autre le « prix limite de facturation des soins thermaux par forfait ».
Il ressort de l'objet de l'amendement que le tarif de responsabilité a vocation à rester fixe pendant la durée de la convention, tandis que le prix limite devrait pour sa part évoluer en fonction d'un indice lié aux coûts d'exploitation. Cette distinction entre une part fixe remboursable et une part évolutive non remboursable mais plafonnée devrait permettre une évolution des tarifs des établissements thermaux en lien avec leur environnement économique.
Le 2° propose la création d'un nouvel article L. 162-40 dans le code de la sécurité sociale.
Ce nouvel article précise les conditions dans lesquelles les tarifs prévus à l'article L. 162-39 sont établis et précise que les titulaires de la CMU-c ou de l'ACS ne devront payer que le tarif de responsabilité.
II - La position de la commission
Votre rapporteur général estime que cet article est adapté à la particularité des établissements thermaux et permet une évolution responsable des tarifs.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 50 ter - Rapport sur la prise en charge des dépenses de santé par l'assurance maladie obligatoire
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, demande un rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur l'évolution de la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire des dépenses de santé.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Inséré à l'initiative de Christian Paul, rapporteur au nom de la commission des affaires sociales, et de Jacqueline Fraysse, députée, cet article prévoit la remise au Parlement d'un rapport du Gouvernement détaillant l'évolution de la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire des dépenses de santé et les facteurs d'évolution. A la suite d'une rectification de l'amendement, il n'est plus prévu que ce rapport détaille les différents niveaux de prise en charge hors dépenses liées aux affections de longue durée. Ce rapport sera rendu annuellement.
II - La position de la commission
Les informations demandées par le présent article figurent en partie dans les annexes du PLFSS mais il est vrai qu'elles ne sont pas détaillées, notamment en ce qui concerne la couverture des différentes catégories de prestations.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté un amendement pour fixer la date de remise de ce rapport au Parlement et vous demande en conséquence d'adopter cet article ainsi modifié.
* 45 Télémédecine (article 29), transports sanitaires (article 31), insuffisance rénale chronique (article 34-I) et traitement du cancer par radiothérapie externe (article 34-II).
* 46 Par exemple, dans sa décision n° 2004-503 du 12 août 2004.
* 47 Article 45 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012.
* 48 « L'objectif d'améliorer l'état de santé des patients et l'efficience des soins nécessite d'orienter la prise en charge vers de nouveaux services et des parcours de soins, assurée par des équipes de proximité, et de renforcer la coordination entre professionnels de santé. [...] Les partenaires conventionnels conviennent d'entamer des travaux dans le courant du premier semestre 2013. »
* 49 « Les centres de santé : situation économique et place dans l'offre de soins », rapport établi par Philippe Georges et Cécile Waquet, Igas, juillet 2013.
* 50 « Evaluation de l'apport des centres de santé en termes d'accès aux soins et de réduction des inégalités de santé », projet Epidaure-CDS, Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), juillet 2011.
* 51 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 52 Décret n° 2010-1229.
* 53 Dans le régime général, l'IJ est égale à 50 % du salaire journalier de base, dans la limite de 42,32 euros par jour.
* 54 Loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009.
* 55 Article L. 632-6 du code de l'éducation : en contrepartie d'une allocation de 1 200 euros par mois, les étudiants ou internes en médecine ou en odontologie s'engagent à exercer leurs fonctions à compter de la fin de leur formation dans les lieux d'exercice où l'offre médicale est menacée ou insuffisante. La durée de l'engagement est égale à celle pendant laquelle l'allocation leur a été versée et ne peut être inférieure à 2 ans.
* 56 Depuis la loi de financement pour 2013 (article 47 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012).
* 57 Article 63 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010.
* 58 Liquide utilisé lors de la dialyse pour épurer le sang.
* 59 « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », rapport d'information de Jacky Le Menn et Alain Milon, n° 703 (2011-2012) - 25 juillet 2012.
* 60 Selon l'arrêté du 12 mai 2006 relatif au référentiel destiné à la réalisation de coupes transversales dans les unités de soins de longue durée, sont considérées comme unités de soins de longue durée (USLD) les unités accueillant et prenant en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d'autonomie. Les situations cliniques susmentionnées requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum.
* 61 « Les médicaments biosimilaires : état des lieux », ANSM, septembre 2013.
* 62 « Les médicaments génériques : des médicaments comme les autres », rapport d'information de M. Yves Daudigny, Président de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat, n° 864 (2012-2013) - 26 septembre 2013.
* 63 Directive 89/105/CEE du Conseil du 21 décembre 1988 concernant la transparence des mesures régissant la fixation des prix des médicaments à usage humain et leur inclusion dans le champ d'application des systèmes d'assurance maladie.
* 64 « Evaluation de la politique française des médicaments génériques », Inspection générale des affaires sociales, septembre 2012.
* 65 Le Ceps peut décider de fixer un tarif forfaitaire de responsabilité pour les médicaments figurant dans un groupe générique (le princeps et ses génériques) : les assurés sont alors remboursés sur la base de ce tarif quel que soit le prix du médicament qui leur est délivré. Cette mesure vise à développer le générique dans certaines classes thérapeutiques. Il concerne aujourd'hui environ 2 600 spécialités (sur un peu plus de 14 000 spécialités remboursables).
* 66 Hôpitaux publics et établissements privés à but non lucratif.
* 67 Etablissements privés à but lucratif.
* 68 Article 47 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008.
* 69 Un test diagnostique compagnon est un dispositif de diagnostic in vitro permettant de prévoir l'efficacité et les éventuels effets indésirables d'un traitement médical chez un groupe de patients. Ces outils d'orientation thérapeutique sont le plus souvent développés en même temps que les médicaments associés.
* 70 Avis de la HAS, Stratégies thérapeutiques d'aide au sevrage tabagique : efficacité, efficience et prise en charge financière, janvier 2007.
* 71 Irdes, « L'effet des interventions contre la consommation de tabac : une revue des revues de littérature », Questions d'économie de la santé, n° 182, décembre 2012.
* 72 Article 1001 du code général des impôts. Cet article prévoit également que, pour bénéficier du taux réduit, les contrats ne requièrent pas de demander des informations médicales auprès de l'assuré et que les cotisations ne soient pas fixées en fonction de son état de santé.
* 73 Le dispositif médical est défini dans le code de la santé publique (articles L. 5211-1 et R 5211-1) « comme tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine [...] destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales [...] ». Ces dispositifs, extrêmement divers, sont destinés à être utilisés à des fins : diagnostic, prévention, contrôle, traitement ou atténuation d'une maladie, d'une blessure ou d'un handicap ; étude, remplacement ou modification de l'anatomie ou d'un processus physiologique... Cette définition correspond à des dizaines de milliers de produits très divers par leur poids, leur taille, leur coût de production - depuis la seringue jusqu'au défibrillateur cardiaque, en passant par le fauteuil roulant, le pansement ou les lunettes - mais répondant tous aux mêmes objectifs. Des exemples qui soulignent à quel point les dispositifs médicaux sont essentiels à la prise en charge d'un grand nombre de pathologies ou de handicaps. (source : site internet de la HAS)
* 74 « L'accès aux soins des plus démunis : 40 propositions pour un choc de solidarité », rapport établi par Aline Archimbaud, sénatrice, parlementaire en mission, septembre 2013.
* 75 La CCSF est un organisme départemental de concertation et de coordination composé des directeurs des organismes de sécurité sociale concernés (Urssaf, MSA, RSI), du directeur de Pôle emploi et du directeur régional des douanes, et présidé par le directeur départemental des finances publiques. En application de l'article L. 626-6 du code de commerce, elle est compétente pour examiner la situation personnelle des assurés qui la saisissent et, le cas échéant, leur accorder des délais de paiement pour les cotisations sociales dont ils sont redevables.
* 76 Tel était pourtant l'objet de l'amendement introduit au Sénat à l'initiative de Sylvie Demarescaux, rapporteur pour le secteur médico-social au moment de l'examen du projet de loi de financement pour 2011, puisqu'il créait une nouvelle section VII. Cette disposition avait été modifiée à l'initiative du Gouvernement en commission mixte paritaire. L'argument utilisé à l'époque était qu'il fallait limiter à la seule année 2011 le mécanisme d'affectation d'une partie du produit de la CSA au PAI afin de ne pas préempter la future réforme de la dépendance.
* 77 Cet élargissement du financement de l'Asip par l'intermédiaire du Fmespp visait à accompagner le projet de modernisation des systèmes d'information et de communication des Samu - centres d'appel 15, piloté par l'Asip et qui se voit ainsi financé par l'assurance maladie via le Fmespp.
* 78 La grille nationale Aggir (Autonomie gérontologie groupe iso-ressources) constitue un outil destiné à évaluer le degré de perte d'autonomie ou le degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) dans l'accomplissement de leurs actes quotidiens.
* 79 Le modèle Pathos évalue, à partir des situations cliniques observées, les soins médico-techniques requis pour assurer la prise en charge de toutes les pathologies d'une population de personnes âgées.