DEUXIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES À L'ANNÉE 2013
Article 3 - Transfert des excédents du Fonds pour l'emploi hospitalier
Objet : Cet article prévoit le transfert d'une partie des excédents du Fonds pour l'emploi hospitalier à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales.
I - Le dispositif proposé
La situation financière de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales
Entamée en 2008, la dégradation de la situation financière de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) s'est traduite par l'apparition de résultats déficitaires et la diminution du montant de ses réserves.
Evolution du résultat net et des réserves de la CNRACL
(en millions d'euros)
|
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
|
|
Résultat net |
+ 438 |
+ 275 |
+ 15 |
- 490 |
- 375 |
- 14 3 ( * ) |
|
Réserves après affectation du résultat |
1 813 |
2 134 |
2 160 |
1 669 |
1 294 |
1 280 |
Source : Rapports d'activité de la CNRACL
Cette situation est liée, d'une part, à la dégradation du ratio démographique du régime qui entraîne mécaniquement une évolution des prestations plus dynamique que celle des cotisations. En 2012, les prestations servies par la caisse se sont ainsi accrues de 6,1 % en valeur tandis que les cotisations perçues ont augmenté de 2,5 %.
Cette situation tient, d'autre part, aux contributions pesant sur les comptes de la caisse. Celle-ci est en effet contrainte de financer une compensation vieillesse interrégime - 1,37 milliard d'euros en 2012 - et, depuis 2010, une contribution au dispositif de neutralisation financière des coûts du transfert des personnels de l'Etat dans la fonction publique territoriale dans le cadre de la décentralisation - 81 millions d'euros en 2012.
A règlementation constante, le déficit de la caisse était appelé à se creuser pour atteindre 705 millions d'euros en 2012, 1,3 milliard d'euros en 2013 et 2,6 milliards d'euros à l'horizon 2016. Les réserves de la caisse, fortement mobilisées en 2011 et 2012 pour financer les dépenses courantes, se seraient quant à elles éteintes dès 2013.
Face à cette situation, le Gouvernement a décidé de prendre des mesures destinées à enrayer la dégradation tendancielle de la situation financière de la CNRACL.
Dans le cadre de la loi de financement pour 2013, le régime a ainsi bénéficié d'un prélèvement exceptionnel de 690 millions d'euros sur les réserves du fonds gérant l'Allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités territoriales (Atiacl) et du Fonds de compensation des cessations progressives d'activité des collectivités territoriales (FCCPA).
Cette mesure, entrée en vigueur en décembre 2012, a permis de limiter le déficit du régime à 14 millions d'euros (contre 704 millions d'euros sans cet élément exceptionnel) et de soulager momentanément sa trésorerie.
Ce prélèvement ponctuel s'est accompagné d'une augmentation progressive du taux de cotisation employeur sur le traitement et sur la nouvelle bonification indiciaire - 1,45 point 4 ( * ) au 1 er janvier 2013 et 1,35 point au 1 er janvier 2014 (décret n° 2012-1525 du 28 décembre 2012) - visant à accroître les ressources de la caisse de 600 millions d'euros en 2013 et 1,3 milliard d'euros en 2014.
Ces mesures devraient quant à elles permettre de limiter le déficit de la CNRACL à 407 millions d'euros en 2013 et à 200 millions en 2014.
Evolution prévisionnelle du déficit de la CNRACL
(en millions d'euros)
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 (p) |
2014 (p) |
|
|
Déficit |
500 |
400 |
14 5 ( * ) |
407 |
200 |
Source : Annexe A des PLFSS
La couverture des besoins de trésorerie de la CNRACL
Comme d'autres régimes (CCMSA, CANSSM, Cnieg...), la CNRACL est autorisée, dans la limite du plafond fixé chaque année en loi de financement, à financer ses besoins de trésorerie par le recours à des ressources non permanentes.
L'évolution de ce plafond, retracée dans le tableau ci-dessous, reflète la dégradation de la situation financière du régime. Faible voir nul lorsque la CNRACL était en mesure de couvrir totalement ou partiellement ses besoins de trésorerie par ses disponibilités 6 ( * ) , il a dû être brutalement relevé en 2012 pour permettre à la caisse de faire face à ses échéances.
Evolution du plafond de recours à des ressources
non permanentes
autorisé par la loi de financement
(en millions d'euros)
|
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Plafond autorisé |
250 |
0 |
350 |
400 |
1 450 |
1 450 |
950 |
Source : Lois de financement de la sécurité sociale
L'augmentation de ce plafond s'est accompagnée de la mise en place, en 2012, d'un dispositif de couverture des besoins de trésorerie associant un pool bancaire et la Caisse des dépôts et consignations (CDC). Le pool garantit 930 millions d'euros de prêts à court terme sur l'année, complétés, le cas échéant, par une avance de 300 millions d'euros de la CDC mobilisable à tout moment.
En 2013, les prêts et avances effectivement obtenus dans le cadre de ce montage financier se sont élevés à 710 millions d'euros.
Le transfert des excédents du Fonds pour l'emploi hospitalier à la CNRACL
Le présent article propose de transférer 200 millions d'euros des réserves du Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) vers les comptes de la CNRACL afin de réduire le déficit de la Caisse pour 2013 et d'alléger les besoins de trésorerie auxquels celle-ci devra faire face en décembre pour rembourser ses prêts.
Le dispositif est équivalent à celui proposé par l'article 4 de la précédente loi de financement autorisant un prélèvement de 450 millions d'euros sur les réserves du fonds gérant l'Atiacl et de 240 millions d'euros sur celles du FCCPA.
Le FEH, qui assure la prise en charge des surcoûts financiers supportés par les établissements hospitaliers mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 au titre des autorisations de travail à temps partiel, des cessations anticipées d'activité, de certaines formations (congé de formation professionnelle, remboursement d'engagement de servir) et aides à la mobilité et du compte épargne temps qu'ils accordent à leurs personnels titulaires et contractuels, est structurellement excédentaire.
Financé par une contribution de 1 % définie par le décret n° 2002-160 du 7 février 2002 versée par les établissements hospitaliers assise sur le traitement indiciaire brut des fonctionnaires titulaires et stagiaires et sur les rémunérations perçues dans la limite du Pass pour les agents contractuels, ce fonds se caractérise en effet par un montant de cotisations reçues supérieur à celui des prestations assurées au titre de son activité courante.
Evolution et perspectives du FEH
(en millions d'euros)
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Total Emplois |
179 |
179 |
185 |
190 |
195 |
|
Total Ressources |
209 |
217 |
221 |
227,6 |
234,4 |
|
Dont cotisations |
207,7 |
213,2 |
220 |
226,6 |
233,4 |
|
Résultat net |
30 |
37,8 |
35,8 |
37,6 |
39,3 |
|
Réserves en fin d'exercice |
159,8 |
197,6 |
233,4 |
271 |
310,3 |
Source : Rapport annuel FEH 2012
Comme l'indique le tableau ci-dessus, le Fonds présentait 35,8 millions d'euros de résultat net annuel au 31 décembre 2012, disposait de 233 millions d'euros de réserves et affichait des perspectives financières positives.
Le prélèvement proposé par le présent article, portant sur 81 % des réserves du FEH constatées au 31 décembre 2012 (contre 90 % des réserves du FCCPA et 97 % de celles du fonds gérant Atiacl dans le cadre du projet de loi de financement pour 2013) devrait par conséquent garantir l'existence d'un fonds de roulement suffisant au bon fonctionnement du FEH.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général prend acte de cette disposition visant à ponctionner une partie des réserves du Fonds pour l'emploi hospitalier afin de réduire le déficit et de reconstituer le fonds de roulement de la CNRACL.
A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a néanmoins adopté un amendement de simplification rédactionnelle.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 4 - Participation des organismes complémentaires au forfait « médecin traitant »
Objet : Cet article a pour objet de fixer les modalités de la participation de 150 millions d'euros des organismes complémentaires d'assurance maladie au forfait de cinq euros attribué aux médecins traitants dans l'avenant n° 8 à la convention médicale.
I - Le dispositif proposé
• L'avenant n° 8 à la
convention médicale prévoit un financement de 150 millions
d'euros de la part des organismes complémentaires
L'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) a signé l'avenant n° 8 à la convention médicale, conclu le 25 octobre 2012 7 ( * ) , dont l'article 7 prévoit :
« S'agissant des activités cliniques, et tout particulièrement de la médecine générale, la diversification des modes de rémunération initiée dans la convention nationale doit se poursuivre pour améliorer la prise en charge, dans le cadre du parcours de soins, des patients nécessitant un suivi attentif du fait de leurs pathologies ou de leur âge.
Les organismes complémentaires souhaitent participer à ce développement des nouveaux modes de rémunération en complétant le financement mis en place par l'assurance maladie obligatoire à hauteur de 150 millions d'euros, notamment par le développement de forfaits pour les médecins traitants . »
Le même article de cet avenant insère un nouvel article 27.4 dans la convention médicale destiné à valoriser la prise en charge par le médecin traitant. Ainsi, « à compter du 1 er juillet 2013, le médecin traitant reçoit une rémunération spécifique pour le suivi de ses patients ne bénéficiant pas d'une exonération du ticket modérateur [...]. Le montant de cette rémunération spécifique forfaitaire annuelle par patient est de cinq euros . » Cette rémunération ne peut être perçue que par des médecins exerçant en secteur 1 (sans dépassement d'honoraires) et par ceux ayant adhéré au contrat d'accès aux soins.
Cette nouvelle rémunération couvre ainsi l'ensemble de la patientèle du médecin traitant, à l'exception de ses patients atteints d'une affection de longue durée (ALD). Pour ces derniers, la convention médicale prévoyait déjà une rémunération spécifique du médecin traitant, afin de prendre plus particulièrement en compte le besoin de coordination médicale que nécessite la pathologie concernée, ainsi que la rédaction et l'actualisation du protocole de soins. Le montant de cette rémunération spécifique est de 40 euros par an et par patient atteint d'une affection de longue durée .
• Les modalités de la participation
des Ocam
Le présent article institue une participation à la charge des Ocam destinée à financer les modes de rémunération mentionnés au 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins et non curatives des médecins, notamment de prévention, d'éducation pour la santé, de formation, d'évaluation, d'études de santé publique ou de veille sanitaire.
Etrangement, la rédaction proposée vise donc le 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, et non son 17° qui concerne explicitement « les missions particulières des médecins traitants et les modalités de l'organisation de la coordination des soins ».
La participation, affectée à la Cnam, s'appliquera de 2014 à 2016 et s'élèvera, par construction, à un montant maximum de 150 millions d'euros par an. Chaque Ocam contribuera au prorata du nombre d'assurés et ayants droit qui auront consulté au moins une fois dans l'année leur médecin traitant , à l'exception des assurés bénéficiant de la CMU-c. En pratique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêteront chaque année un forfait égal à la division de 150 millions d'euros par le nombre d'assurés et ayants droit remplissant les conditions. Ce forfait ne pourra pas dépasser cinq euros.
Pour 2013 , le forfait annuel est par dérogation fixé à 2,5 euros, le montant total de la participation dépendra donc du nombre d'assurés et ayants droit qui ont consulté en 2012 leur médecin traitant.
L'étude d'impact du PLFSS fournit quelques estimations approximatives du nombre d'assurés et d'ayants droit concernés :
- 53,5 millions de personnes doivent déclarer un médecin traitant (seules les personnes de plus de 16 ans doivent en déclarer un) ;
- 43,5 millions d'entre elles ne relèvent pas d'une ALD ;
- 38 millions d'entre elles ont choisi effectivement un médecin traitant ;
- 31,4 millions d'entre elles sont couvertes par une complémentaire santé hors CMU-c ;
- 28,6 millions d'entre elles auraient consulté leur médecin traitant dans l'année. L'utilisation du conditionnel est ici indispensable car l'étude d'impact se base uniquement sur le fait que la Cnam évalue à 6 % le nombre de personnes qui n'ont pas consommé de soins en 2010, soit environ 2,8 millions, sans que l'on sache si les personnes « consommantes » ont bien consulté leur médecin traitant... ;
Ainsi, selon l'étude d'impact, le nombre de personnes concernées seraient d'environ 28,6 millions, soit un montant maximum de participation des Ocam de 143 millions d'euros, compte tenu du plafond de cinq euros du forfait.
Par ailleurs, un décret en Conseil d'Etat déterminera les modalités d'échange des données nécessaires à ces calculs, notamment pour connaître le nombre des assurés et ayants droit concernés et leur répartition par Ocam.
Enfin, la participation sera recouvrée par l'Urssaf d'Ile-de-France en même temps qu'elle recouvre la taxe de solidarité additionnelle, perçue auprès des Ocam pour financer la CMU-c.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement réduisant la durée d'existence de cette participation des Ocam : elle s'appliquera de 2013 à 2015, et non 2016 comme initialement prévu. Selon le Gouvernement, « compte tenu de l'objectif de généralisation du tiers payant, les modalités de versement de la participation des organismes complémentaires au financement de l'amélioration du suivi, de la prévention et de la qualité des soins ont vocation à être transitoires. La convention médicale arrivant en outre à échéance avant la fin de l'année 2016, et la contribution étant recouvrée au titre d'une année civile, il est donc prévu que ces modalités s'appliquent jusqu'au 31 décembre 2015 . »
III - La position de la commission
La rédaction de l'avenant n° 8 est imprécise sur l'objet exact de la participation des Ocam, qui ont accepté de verser 150 millions d'euros, sans que soit précisée la périodicité de ce montant, pour « participer au développement de nouveaux modes de rémunération en complétant le financement mis en place par l'assurance maladie obligatoire [...], notamment par le développement de forfaits pour les médecins traitants ».
Le présent article du PLFSS établit un double lien entre cette participation des Ocam et la rémunération forfaitaire du médecin traitant : le montant maximal du forfait à la charge des Ocam correspond au forfait du médecin traitant (cinq euros) ; le mode de calcul de la participation est basé sur le nombre d'assurés et d'ayants droit qui consultent leur médecin traitant au moins une fois dans l'année.
Malgré les assurances fournies à votre rapporteur général, on peut s'interroger sur les modalités permettant d'établir la liste des assurés et ayants droit remplissant les conditions prévues. Elles nécessitent en effet de savoir qui a consulté son médecin traitant dans l'année. La mise en place de cette participation demandera en conséquence un échange de données relativement lourd entre l'assurance maladie et l'ensemble des Ocam.
Il est donc bien évident que la solution proposée par cet article est un « second choix » : la participation des Ocam aurait été bien plus aisée à mettre en place si l'on disposait du tiers payant généralisé sur la part complémentaire des dépenses.
C'est pourquoi, à l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté trois amendements :
- le premier précise explicitement que la participation est ainsi décidée « dans l'attente de la mise en place de la dispense d'avance de frais » ;
- le deuxième simplifie les modalités de calcul en renvoyant uniquement au nombre d'assurés et d'ayants droit sans inclure la condition de la consultation du médecin traitant une fois dans l'année ;
- le troisième prévoit que l'assurance maladie fait part de la participation des Ocam lorsqu'elle informe les médecins du versement du forfait.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
Article 5 - Ajustement pour 2013 des montants du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, de l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires et de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux
Objet : Cet article ajuste les montants de trois fonds (Fmespp, Eprus, Oniam) pour 2013 afin de tenir compte respectivement de la déchéance de crédits, du plafond légal de 50 % pour le cofinancement de l'Eprus par l'assurance maladie et du report de certaines dépenses, ainsi que de la hausse des dépenses.
I - Le dispositif proposé
Ajustement de la dotation au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp)
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Fmespp finance des actions d'investissement visant à améliorer la performance hospitalière au plan national. Ses ressources proviennent d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie et sont fixées chaque année en loi de financement de la sécurité sociale. Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations.
En raison de la sous-consommation récurrente des crédits du fonds, l'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a instauré une double procédure de déchéance des crédits non consommés : tandis que les ARS peuvent engager les crédits qui leur sont délégués pendant un an après leur notification , les établissements bénéficiaires doivent demander le paiement de la subvention qui leur est allouée dans un délai de trois ans à compter du premier jour de l'année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis. L'article 88 de la loi de financement pour 2011 a prévu que les sommes ainsi prescrites sont déduites de la dotation du Fmespp pour l'année en cours.
Pour 2013, les sommes prescrites s'élèvent à 26,8 millions d'euros et viennent donc en déduction de la dotation de l'assurance maladie initialement prévue, qui se voit ainsi ramenée de 370,27 millions à 343,47 millions d'euros ( II 1° ).
Le montant des sommes prescrites est en diminution depuis la mise en oeuvre de cette procédure, puisqu'il s'élevait à 105 millions en 2010, 58 millions en 2011 et 46,9 millions en 2012.
Ajustement de la dotation à l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus)
Restitution d'une partie de la dotation perçue aux régimes de base d'assurance maladie .
En application de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, la contribution des régimes de base d'assurance maladie au financement de l'Eprus ne peut excéder la moitié des dépenses consacrées par l'établissement à l'acquisition, la fabrication, l'importation, la distribution et l'exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves ou à des actions de prévention de risques sanitaires majeurs. Le respect de ce plafond est apprécié sur trois exercices consécutifs. Ces ressources en provenance de l'assurance maladie sont principalement complétées par une subvention de l'Etat au titre des charges de service public.
Sur la période 2010-2012, le montant des dépenses relevant du cofinancement à parité entre l'Etat et l'assurance maladie a été plus faible que prévu 8 ( * ) et s'est élevé à 324,7 millions d'euros, soit 162,4 millions pour la part assurance maladie. Le montant total des dotations de l'assurance maladie ayant atteint 190 millions d'euros sur la période, une régularisation comptable à hauteur de 27,6 millions d'euros en faveur des régimes d'assurance maladie est nécessaire ( paragraphe I du présent article).
Révision à la hausse de la dotation à l'Eprus .
Certaines des actions de l'Eprus programmées sur la période 2010-2012 ont été reportées en 2013. Leur coût, qui s'élève à 20 millions d'euros selon l'étude d'impact, n'avait cependant pas été intégré dans le calcul de la dotation fixée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Afin de respecter la parité de financement de l'Eprus entre l'Etat et l'assurance maladie, il est proposé d' augmenter le montant de la contribution de l'assurance maladie à l'Eprus pour 2013 de 10 millions d'euros et de la porter ainsi à 32,2 millions d'euros ( II 3° du présent article).
Il est à noter que le montant du fonds de roulement 9 ( * ) de l'Eprus devrait s'élever à 65,3 millions d'euros fin 2013.
Ajustement de la dotation à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam)
En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'Oniam est financé par une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie pour sa mission d'indemnisation des accidents médicaux et de la contamination par les virus T-lymphotrophique humain (HTLV), de l'immunodéficience humaine (VIH), de l'hépatite C (VHC) et de l'hépatite B (VHB).
Les prévisions de dépenses pour 2013 ont été revues à la hausse en raison de l'accélération des délais de traitement de l'Oniam et de l'apurement du stock des dossiers qui en a résulté. Le total des dépenses à la charge de l'assurance maladie pour l'année 2013 est ainsi estimé à 157,4 millions d'euros à la fin de l'année 2013, contre un montant de 134,8 millions fixé dans le budget initial. Dans la mesure où le résultat cumulé de l'Oniam à la fin de l'année 2012 s'élève à 16,2 millions d'euros et où l'Oniam dispose de ressources propres (qui comprennent notamment 3 millions d'euros issus de recours subrogatoires), et compte tenu de la nécessité pour l'Oniam de disposer d'un montant prudentiel de réserves estimé à 13 millions d'euros, il est proposé de porter la dotation de l'assurance maladie de 124 à 139 millions d'euros ( II 2° ), soit un écart de 12 %.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.
III - La position de la commission
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 6 - Rectification des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre pour 2013
Objet : Cet article a pour objet de rectifier, pour l'exercice en cours, les prévisions de recettes, de dépenses et les tableaux d'équilibre, par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général, ainsi que les tableaux d'équilibre des organismes concourant à leur financement.
I - Le dispositif proposé
Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale , conformément à la loi organique du 2 août 2005.
|
(extrait du B du I) « B. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :
1°
Rectifie les prévisions de
recettes et les tableaux d'équilibre des régimes obligatoires de
base et du régime général par branche, ainsi que des
organismes concourant au financement de ces régimes ; »
|
L'article propose trois tableaux, le premier pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, le deuxième pour le régime général, le troisième pour les organismes concourant au financement des régimes de la sécurité sociale.
La rectification des prévisions de recettes, des objectifs de dépenses et du tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale
Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, le déficit rectifié pour 2013 devrait s'établir à 14,3 milliards d'euros , au lieu de 12,8 milliards dans les prévisions initiales de la loi de financement pour 2013 .
Cet écart est essentiellement imputable à la dégradation de la conjoncture et au ralentissement marqué de la progression de la masse salariale.
L'évolution du solde de chacune des branche pour l'année 2013 au regard des objectifs fixés par la loi de financement pour 2013 est quant à lui contrasté.
Comparaison des prévisions de déficits
2013
de l'ensemble des régimes obligatoires avec les
prévisions
(en milliards d'euros)
|
Prévisions 2013 |
Ecart 2013/2014 |
||
|
LFSS pour 2013 |
PLFSS pour 2014 |
||
|
Maladie |
- 5,1 |
- 7,8 |
- 2,3 |
|
Vieillesse |
- 5,5 |
- 4,3 |
+ 1,2 |
|
Famille |
- 2,6 |
- 2,8 |
- 0,2 |
|
AT-MP |
0,4 |
0,4 |
0 |
Source : LFSS 2013, états financiers
Le déficit de la branche maladie pour 2013 s'élèverait ainsi à 7,8 milliards d'euros, chiffre nettement supérieur aux 5,1 milliards d'euros prévus par la loi de financement pour 2013, en raison d'une faible progression des recettes de CSG.
Le déficit de la branche vieillesse serait quant à lui moins élevé que prévu, celle-ci bénéficiant en 2013 d'une forte augmentation de ses recettes liée à la hausse des taux de cotisations et des prélèvements sociaux qui lui sont affectés.
Avec un déficit de 400 millions d'euros, le solde de la branche AT-MP serait lui conforme aux prévisions de la loi de financement votées l'an dernier.
La rectification des prévisions de recettes, de dépenses et du tableau d'équilibre, par branche, du régime général de la sécurité sociale
Le régime général devrait enregistrer un déficit de 13,5 milliards d'euros en 2013, au lieu de 11,4 milliards d'euros dans les prévisions initiales, soit une dégradation de 2,1 milliards d'euros.
Ce solde bénéficie de l'impact en année pleine des mesures de la loi de finances rectificative de juillet 2012 (4,3 milliards d'euros) et de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 (avec une progression de l'Ondam limitée à 2,7 % et un rendement attendu des mesures nouvelles de recettes de 2,5 milliards d'euros) qui compenseront à peine les pertes de recettes associées à la très faible progression de la masse salariale privée (+1,3 %).
Le tableau ci-après fournit le détail des prévisions rectifiées par branche. Par rapport aux prévisions, la branche vieillesse voit son déficit prévisionnel diminuer de 1,6 milliard d'euros, les branches maladie et famille voient le leur se dégrader respectivement de 2,6 milliards et de 200 millions d'euros. La branche AT-MP devrait, quant à elle, atteindre l'objectif fixé.
Comparaison des prévisions de déficits
2013
du régime général avec les
prévisions
(en milliards d'euros)
|
Prévisions 2013 |
Écart 2013/2014 |
||
|
LFSS pour 2013 |
PLFSS pour 2014 |
||
|
Maladie |
- 5,1 |
- 7,7 |
- 2,6 |
|
Vieillesse |
- 4 |
- 3,3 |
+ 1,6 |
|
Famille |
- 2,6 |
- 2,8 |
- 0,2 |
|
AT-MP |
0,3 |
0,3 |
0 |
Source : LFSS 2013, états financiers
Au total, le tableau ci-dessous permet de constater que le taux de couverture des charges du régime général par ses produits devrait être de 96 % en 2013 , en légère amélioration par rapport à 2012, (95,9 %) et 2011 (94,5 %).
Taux de couverture des charges par les produits
pour les branches du régime général en
2013
|
(en milliards d'euros) |
||||
|
2011 |
2012 |
2013 |
||
|
Dépenses |
318,2 |
327,3 |
337 |
|
|
Recettes |
300,8 |
314 |
323,5 |
|
|
Recettes-Dépenses |
94,5 % |
95,9 % |
96 % |
|
Source : Programme de qualité et d'efficience « financement »
La rectification des recettes, des dépenses et du tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale
Comme les années précédentes, un seul organisme concourt au financement des régimes de sécurité sociale en 2013 : le Fonds de solidarité vieillesse (FSV).
Le déficit estimé du FSV en 2013 est légèrement plus élevé que la prévision de la loi de financement de la sécurité sociale (2,7 milliards d'euros contre 2,5 milliards d'euros).
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
Votre rapporteur général prend acte de la révision des prévisions initiales prévue par cet article.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 7 - Rectification de l'Ondam 2013
Objet : Cet article rectifie le montant pour 2013 de l'Ondam et de ses sous-objectifs pour un montant globalement inférieur de 500 millions d'euros à l'objectif initialement fixé.
I - Le dispositif proposé
Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que, « dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale [...] rectifie l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».
Le pilotage et le suivi de l'exécution de l'Ondam ont été améliorés au cours des dernières années, notamment sur la base des recommandations formulées en 2010 par le groupe de travail présidé par Raoul Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie. Le caractère contraignant de l'Ondam a été renforcé par la consolidation du pilotage infra-annuel et par la mise en place d'un encadrement pluriannuel fixé par la loi de programmation des finances publiques.
Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, institué par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie et dont le rôle a été notablement renforcé par la loi de financement pour 2011, rend ainsi un avis :
- dès lors qu'il considère qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'Ondam (le seuil au-delà duquel un risque de dépassement est considéré comme sérieux ayant été abaissé à 0,5 % par décret en 2013) ;
- à trois moments précis de l'année : au plus tard le 15 avril, il analyse les anticipations de réalisation de l'Ondam fixé pour l'année précédente ainsi que leurs conséquences sur le respect de l'Ondam en cours ; au plus tard le 1 er juin, il évalue le respect de l'Ondam pour l'exercice en cours ; au plus tard le 15 octobre, il contrôle les hypothèses de construction de l'Ondam envisagé pour les années à venir.
Par ailleurs, la loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017 10 ( * ) dispose en son article 10 qu'une partie des dotations relevant de l'Ondam, dont le montant ne peut être inférieur à 0,3 % de l'objectif voté, est mise en réserve au début de chaque exercice. En 2012 comme en 2013 , 545 millions d'euros ont ainsi été mis en réserve en début d'année .
Les modalités de mise en réserve des crédits ont été sensiblement modifiées par l'article 60 de la loi de financement pour 2013. Celui-ci a en effet étendu ce dispositif, qui pesait auparavant sur les seules Migac et concernait donc principalement les établissements publics, à l'ensemble de la masse tarifaire hospitalière. L'article L. 162-22-9-1 du code de la sécurité sociale permet ainsi au Gouvernement de minorer les tarifs des prestations dans les établissements de santé par l'application d'un coefficient pouvant être différencié pour chaque catégorie d'établissements. En fin d'année et selon le niveau d'exécution de l'Ondam, tout ou partie du montant ainsi mis en réserve est reversé aux établissements. Pour l'année 2013, 115 millions d'euros ont ainsi été prélevés sur les tarifs MCO par application aux établissements publics comme privés d'un coefficient minorateur de 0,35 %, dont le Gouvernement a annoncé, lors de l'examen du PLFSS pour 2014 en séance publique à l'Assemblée nationale, qu'ils seraient dégelés.
Pour la quatrième année consécutive, les dépenses effectivement réalisées dans le champ de l'Ondam devraient être inférieures au montant voté en loi de financement . Selon la commission des comptes de la sécurité sociale, un écart à la baisse de 500 millions d'euros (soit - 0,3 %) serait constaté. La dépense réalisée, initialement prévue à 175,4 milliards d'euros, s'élèverait ainsi à 174,9 milliards d'euros .
Cette sous-consommation des crédits entrant dans le champ de l'Ondam s'explique essentiellement par deux facteurs :
- la sous-exécution exceptionnelle de l'Ondam en 2012, qui a créé un effet base positif pour 2013. Les dépenses dans le champ de l'Ondam se sont en effet élevées à 170,1 milliards d'euros contre une prévision initiale de 171,1 milliards d'euros, soit une moindre dépense d'environ 1 milliard d'euros (- 0,6 %) ;
- la sous-exécution en 2013 du sous-objectif relatif aux dépenses en soins de ville. Selon les extrapolations des dépenses de soins du régime général pour les cinq premiers mois de l'année, ces dépenses devraient s'établir en 2013 à 80 milliards d'euros, soit un écart à la baisse de 500 millions d'euros.
Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'Ondam 2013
(en milliards d'euros)
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2012 |
2013 |
||||
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Réalisations ramenées au champ 2013 |
Objectif voté (LFSS 2013) |
Objectif rectifié (PLFSS 2014) |
Evolution 2012-2013 |
Ecart à l'objectif arrêté |
|
|
Soins de ville |
77,9 |
80,5 |
80 |
2,7 % |
- 0,5 |
|
Etablissements de santé |
74,5 |
76,5 |
76,4 |
2,6 % |
-0,05 |
|
Etablissements de santé tarifés à l'activité |
56,6 |
56,6 |
|||
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
19,9 |
19,8 |
|||
|
Etablissements et services médico-sociaux |
16,5 |
17,1 |
17,1 |
3,9 % |
0 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
8,0 |
8,4 |
8,4 |
4,6 % |
0 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
8,5 |
8,7 |
8,7 |
3,3 % |
0 |
|
Autres prises en charge |
1,2 |
1,3 |
1,3 |
6,8 % |
0,03 |
|
Ondam total |
170,1 |
175,4 |
174,9 |
2,8 % |
- 0,5 |
Source : Annexe 7 du PLFSS
Les dépenses des établissements de santé devraient s'élever à 76,4 milliards en 2013, soit un niveau quasiment équivalent avec l'objectif arrêté en LFSS (- 50 millions d'euros, l'écart portant sur les dépenses non régulées 11 ( * ) ). Un éventuel dépassement pourrait cependant être couvert par les dotations mises en réserve en début d'année pour un montant de 415 millions d'euros : 185 millions sur la dotation annuelle de financement - DAF -, 115 millions sur les tarifs MCO, 75 millions sur les dotations du Fonds d'intervention régional et 40 millions issus de la procédure de déchéance des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés.
Ce résultat recouvre cependant des situations différenciées selon les établissements. Si les dépenses MCO des établissements anciennement sous dotation globale pourraient dépasser l'objectif de 170 millions d'euros, notamment en raison des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus des prestations d'hospitalisation, les dépenses des cliniques privées seraient en revanche inférieures de 170 millions d'euros au montant prévu, en raison d'un effet base important.
L'Ondam médico-social , qui regroupe les deux sous-objectifs relatifs aux contributions de l'assurance maladie aux établissements pour personnes âgées et handicapées, constitue une enveloppe fermée qui ne peut être ni dépassée, ni sous-consommée sans modification des sous-objectifs fixés par la LFSS. Il représente 17,1 milliards d'euros en 2013.
La réalisation de l'Ondam fixé pour le dernier sous-objectif devrait connaître un dépassement de 30 millions d'euros par rapport au montant initialement fixé, du fait d'une dynamique plus forte que prévue des soins des Français à l'étranger.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté sur cet article un amendement de précision à l'initiative de Christian Paul.
III - La position de la commission
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification .
* 3 Compte tenu du prélèvement exceptionnel de 690 millions d'euros sur les réserves du fonds gérant l'Allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités territoriales (Atiacl) et du Fonds de compensation de la cessation progressive d'activité (FCCPA).
* 4 Dont 0,1 point de transfert partiel du taux de cotisation Atiacl.
* 5 Compte tenu du prélèvement exceptionnel de 690 millions d'euros sur les réserves du fonds gérant l'Atiacl et du FCCPA.
* 6 Le besoin de trésorerie était alors essentiellement lié au décalage entre la date de versement des pensions, servies à J-3 avant la fin du mois, et la date de recouvrement des cotisations, assuré au plus tard le 5 du mois suivant.
* 7 Approuvé par l'arrêté du 29 novembre 2012 portant approbation de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011.
* 8 Selon l'annexe 8 du présent projet de loi, l'écart constaté s'explique principalement par la gestion de la pandémie grippale A(H1N1) de 2009, les dotations nécessaires pour l'achat de vaccins et de dispositifs médicaux ayant été surestimés.
* 9 Les données fournies à l'annexe 8 du PLFSS sont données pour l'Eprus sans la gestion des stocks.
* 10 Loi n° 2012-1558 du 31 décembre 2012.
* 11 Les dépenses non régulées recouvrent principalement les dépenses d'établissements spécifiques non régis par les arrêtés et circulaires applicables aux établissements de santé régulés ; c'est par exemple le cas des hôpitaux de Monaco et Puigcerdà ainsi que de l'hôpital américain de Neuilly. Sont également inclus dans les dépenses non régulées les montants comptables qui ne peuvent être ventilés entre les différents sous-objectifs et rattachés par défaut au troisième sous-objectif, qui recouvre les « autres dépenses relatives aux établissements de santé ».