B. LE PROGRAMME 183 « PROTECTION MALADIE »
1. La nécessité de renforcer le suivi des dépenses d'AME
Depuis 2008, des efforts ont été réalisés afin de mettre fin à la sous-budgétisation persistante des dispositifs d'AME. Néanmoins, les crédits programmés au titre de l'AME en 2012 (588 millions d'euros, soit un niveau équivalent à celui de 2011) se sont à nouveau révélés insuffisants. Un besoin de financement de 32,5 millions d'euros pour l'AME de droit commun a été constaté au terme de l'exercice 2012.
Evolution des dépenses de l'action « Aide médicale d'Etat » (AME)
(en millions d'euros)
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Dispositif |
Dépenses 2011 |
Dépenses 2012 |
Variation |
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AME de droit commun (hors sommes dues à la CNAMTS) |
584,93 |
546,21 |
- 6,6 % |
|
AME de droit commun (dont sommes dues à la CNAMTS) |
591,13 |
578,71 |
- 0,2 % |
|
Soins urgents |
40,00 |
40,00 |
- |
|
Autres dispositifs d'AME |
1,25 |
1,27 |
+ 0,02 % |
|
Total (dont sommes dues à la CNAMTS) |
632,38 |
619,98 |
- 0,2 % |
Source : commission des finances, d'après les rapports annuels de performances pour 2011 et 2012 de la mission « Santé »
Le surcroît de dépenses d'AME de droit commun, par rapport à la budgétisation initiale, peut s'expliquer par :
- la baisse moins importante que prévu du coût des prestations hospitalières dispensées au titre de l'AME (8 % au lieu de 13 % attendus). La réforme de la tarification des séjours hospitaliers dans le champ « médecine chirurgie obstétrique » n'a permis de réaliser qu'une économie de 54 millions d'euros en 2012, contre 129 millions d'euros initialement prévus ;
- les effets ambigus du droit de timbre et de l'agrément préalable pour les soins hospitaliers coûteux, introduits en 2011 et supprimés en 2012 193 ( * ) . En plus d'être regrettables d'un point de vue humanitaire, ces mesures n'ont permis de réaliser que des économies budgétaires médiocres. En entraînant un retard d'accès aux soins, elles ont eu pour conséquence d'une part, une hausse du nombre de patients admis en établissement public de santé au titre de l'AME (+3 % sur les trois premiers trimestres de 2012 par rapport à 2011 selon la CNAMTS) et, d'autre part, un allongement de la durée des séjours en établissements publics de santé, en raison de l' aggravation des pathologies constatées .
Au regard des difficultés récurrentes de prévision des dépenses d'AME, la recommandation de la Cour des comptes de « mettre en place une observation continue et partagée (notamment avec l'assurance maladie et les hôpitaux) de la chaîne de dépense liée aux soins financés par l'AME afin d'en identifier les paramètres déterminants » 194 ( * ) apparaît particulièrement pertinente.
2. Une mesure de la performance des dépenses d'AME à affiner
En dépit des diverses préconisations de la Cour des comptes, du Comité d'évaluation et de contrôle de l'Assemblée nationale 195 ( * ) et de votre rapporteur spécial, les réflexions concernant l'élaboration de nouveaux indicateurs mesurant l'état de santé et l'accès aux soins des bénéficiaires de l'AME , inspirés de ceux existant pour le dispositif de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-c), n'ont toujours pas abouti.
Par ailleurs, il serait utile de faire figurer l'un des indicateurs du programme 183 au niveau des indicateurs de la mission. Les trois indicateurs présentés comme « les plus représentatifs de la mission » se rattachent en effet tous au programme 204.
* 193 Loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.
* 194 Cour des comptes, analyses de l'exécution du budget de l'Etat par missions et programmes - exercice 2012 - Mission « Santé ».
* 195 Rapport d'information n° 3524 (XIIIe législature) de l'Assemblée nationale, « L'aide médicale de l'Etat : gérer un dispositif nécessaire », (juin 2011).