B. DES MOTIFS D'INQUIÉTUDE
La progression des crédits médico-sociaux ne peut masquer certains motifs d'inquiétude.
1. Le risque de disparition des plans d'aide à l'investissement de la CNSA
Lors de la discussion du précédent projet de loi de financement de la sécurité sociale, votre rapporteur s'inquiétait de la persistance de la sous-consommation des enveloppes financières médico-sociales dans un contexte de rareté des fonds publics. Elle ne peut donc que se féliciter des nouvelles modalités de construction de l'Ondam médico-social, qui devraient mettre fin à cette situation.
Néanmoins, si elle présentait des inconvénients réels, l'existence de crédits non consommés au sein de l'OGD permettait à la CNSA d'inscrire à son budget de l'année suivante un plan d'aide à l'investissement grâce auquel elle participait à la modernisation des établissements médico-sociaux. Cette participation de la CNSA aux projets de modernisation est essentielle pour les établissements, dans la mesure où bon nombre de financeurs n'acceptent de s'engager qu'une fois que la caisse a confirmé sa participation.
Les évolutions en cours dans la construction de l'Ondam médico-social et de l'OGD vont mettre fin aux excédents constatés, et par conséquent faire disparaître les réserves de la CNSA qui lui permettaient de bâtir des plans d'aide à l'investissement.
Source : CNSA
Votre rapporteur estime donc difficilement compréhensible la mesure prévue à l'article 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale tendant à réduire de 100 millions d'euros, pour l'année 2010, le sous-objectif relatif à la contribution de l'assurance maladie aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées et de restituer cette somme à la Cnam .
Certes, cette opération, qui succède à une restitution de 150 millions d'euros à la Cnam en 2009, doit permettra d'afficher pour la première fois depuis 1997 un respect de l'Ondam voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, malgré un dépassement du sous-objectif établissements de santé...
Mais elle a conduit la CNSA à ne prévoir aucun plan d'aide à l'investissement pour 2011, dans la mesure où les crédits non consommés de l'OGD devraient être particulièrement réduits cette année et sont encore impossibles à connaître, compte tenu du caractère particulièrement tardif de la campagne budgétaire 2010.
Dans leur enquête sur la consommation des crédits soumis à l'objectif global de dépense réalisée en 2009 et dont les résultats définitifs ont été publiés en février 2010 , l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'inspection générale des finances (IGF) avaient certes recommandé la mise en place d'une nouvelle procédure budgétaire permettant d'éviter les sous-consommations de crédits, mais également l'inscription explicite dans l'OGD d'une enveloppe de financement au titre du plan d'aide à l'investissement permettant la poursuite d'actions de modernisation des établissements sociaux et médico-sociaux . Cette préconisation n'a pas pour l'instant été suivie d'effets.
2. Un projet de mise en réserve de crédits médico-sociaux difficilement compréhensible
Dans son rapport sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie , le groupe de travail présidé par Raoul Briet a préconisé, pour favoriser le respect de l'Ondam, la mise en réserve en début d'exercice d'une fraction des dotations, le dégel des crédits devant être subordonné à une décision du comité de pilotage intervenant à l'automne sur la base des informations sur le respect de l'Ondam de l'année en cours.
Naturellement, toutes les dépenses du champ de l'Ondam ne peuvent être mises en réserve. Ces dépenses sont en effet de nature mixte : une partie correspond à des prestations de santé, impossibles à mettre en réserve, et l'autre à des dotations qui sont proches de crédits de nature budgétaire. Ainsi le groupe de travail a-t-il identifié trois postes privilégiés pour procéder à ces mises en réserve :
- au titre de l'Ondam soins de ville, le Fiqcs , soit environ 0,3 % des dépenses du secteur et 0,2 % de l'Ondam total ;
- au titre de l'Ondam hospitalier, le Fmespp et la dotation Migac , soit près de 16,5 % des dépenses du secteur et 5 % de l'Ondam total ;
- la totalité des crédits de l'Ondam médico-social, soit près de 9 % de l'Ondam total .
Lors de son audition par la commission des affaires sociales, la ministre de la santé a annoncé que, dès 2011, 530 millions d'euros de crédits allaient être mis en réserve pour n'être débloqués qu'en fonction des prévisions relatives à l'exécution de l'Ondam. Une somme de 100 millions sera notamment mise en réserve sur les crédits de l'Ondam médico-social.
Votre rapporteur estime que ce choix est triplement contestable :
- en premier lieu, l'Ondam médico-social a certes été caractérisé au cours des dernières années par une sous-consommation de crédits liée à la budgétisation de places créées indépendamment des capacités de réalisation sur le terrain. Cette situation est cependant appelée à cesser avec les nouvelles modalités de construction de l'objectif global de dépenses qui a d'ailleurs pour conséquence une progression plus modérée de l'Ondam médico-social en 2011 par rapport aux années précédentes. La mise en réserve de crédits ne peut donc en aucun cas être justifiée par les sous-consommations passées ;
- en second lieu, l'Ondam médico-social ne peut, par construction, être à l'origine d'un dépassement de l'Ondam global, dès lors qu'il s'agit d'une enveloppe fermée. Il est donc particulièrement choquant qu'il puisse être envisagé de renoncer à l'ouverture de places d'Ehpad ou à d'autres dépenses médico-sociales pour faire face à des dérapages sur les soins de ville ou l'hôpital ;
- enfin, l'Ondam médico-social, à travers ses deux sous-objectifs, représente, en 2011, 9,45 % de l'Ondam total mais devrait supporter 18,87 % de la mise en réserve envisagée par le Gouvernement.
Une telle situation contredirait de manière manifeste les affirmations selon lesquelles le secteur médico-social est une priorité au sein des lois de financement de la sécurité sociale et votre rapporteur souhaite que les décisions de mise en réserve soient réexaminées.
Elle considère pour l'avenir que le Parlement devrait pouvoir se prononcer par un vote sur les sommes à mettre en réserve en début d'exercice.
3. La nécessité d'améliorer l'information et le rôle du Parlement
Dans leur enquête sur la consommation des crédits soumis à l'objectif global de dépenses, l'Igas et l'IGF ont notamment souligné l'insuffisance de l'information du Parlement en ce qui concerne le secteur médico-social.
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L'OGD et l'apport financier de la CNSA à celui-ci sont fixés uniquement par voie d'arrêté, le Parlement n'étant informé de leur montant prévisionnel que dans le cadre de l'annexe 8 du PLFSS dont la lisibilité est assez faible. La CNSA n'est pas insérée dans les tableaux d'équilibre soumis au vote au PLFSS et le Parlement ne se prononce donc pas par un vote sur les comptes et le budget prévisionnel de la CNSA. L'efficacité des dépenses publiques conduit ainsi à souligner l'insuffisance du contrôle du Parlement sur les crédits de la dépendance de manière générale et de l'OGD en particulier. La situation actuelle apparaît en effet préjudiciable en raison : - de l'éclatement des débats du projet de loi de financement de la sécurité sociale entre de nombreux enjeux différents, dans un contexte où l'Ondam voté par le Parlement ne comprend pas la totalité des montants destinés aux établissements et services aux personnes dépendantes ; - de l'extrême complexité des circuits de financement caractérisés par la double comptabilisation des crédits d'assurance maladie.
En définitive, il est sans doute nécessaire de
rétablir une plus grande clarté de l'approche du secteur
médico-social dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement
de la sécurité sociale. Cette démarche supposerait
a
minima
de revoir la loi organique n° 2005-881 du
2 août 2005 pour
permettre à la loi de financement de
voter un tableau d'équilibre pour le risque « perte
d'autonomie », avec éventuellement une séparation de la
partie « personnes âgées » et de la partie
« handicap ». Il conviendrait que la répartition du
financement de l'OGD entre l'assurance maladie et la CNSA soit
présentée de manière plus lisible, en permettant au
Parlement de voter chaque année, dans le cadre de la loi de financement
de la sécurité sociale, des tableaux d'équilibre
(dépenses, recettes, solde) présentant
l'intégralité des dépenses et des recettes, y compris les
ressources propres de la CNSA et le complément que la caisse apporte sur
ces mêmes ressources à l'Ondam médico-social.
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Votre rapporteur soutient ces propositions et estime que la prochaine réforme de la dépendance, attendue en 2011, devrait permettre une modification de la loi organique de 2005, afin de permettre au Parlement d'appréhender de manière plus complète les dépenses et recettes de la CNSA .
Elle se félicite de la disposition adoptée dans le cadre du projet de loi organique relatif à la gestion de la dette sociale tendant à faire que l'annexe 7 du PLFSS relative à l'Ondam et à la dépense nationale de santé favorise désormais le montant des objectifs d'engagement inscrits pour l'année à venir pour les établissements et services médico-sociaux relevant de l'objectif de dépenses, ainsi que le taux prévisionnel de consommation pluriannuel se rattachant aux objectifs d'engagement inscrits pour l'année à venir et le bilan des taux de consultation des objectifs d'engagement arrivés à échéance au cours des derniers exercices clos et de l'exercice en cours.
Il conviendra d'aller plus loin dans l'amélioration de l'information du Parlement.
4. Un financement toujours difficile des allocations versées au titre de l'autonomie et du handicap
Le budget total de la CNSA devrait s'élever en 2011 à 19,75 milliards d'euros. Sur ce montant, 17,1 milliards sont dirigés vers les établissements médico-sociaux via l'OGD et un peu plus d'une centaine de millions sont consacrés à des dépenses de promotion des actions innovantes, à des dépenses d'animation, de prévention et d'études, enfin aux frais de gestion de la caisse.
Le solde, soit 2,23 milliards d'euros, est destiné à trois types d'action :
- les concours versés aux départements au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) ;
- les concours versés aux départements au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH) ;
- les concours versés aux départements au titre des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).
Compte tenu du dynamisme des dépenses d'Apa et de PCH, le taux de concours de la CNSA ne cesse de diminuer au fil du temps.
a) L'allocation personnalisée d'autonomie
L'Apa, entrée en vigueur le 1 er janvier 2002, est accessible aux personnes âgées de plus de soixante ans dont le niveau de dépendance, évalué à partir de la grille Aggir en groupes Iso-ressources (Gir), se situe entre un et quatre sur une échelle allant jusqu'à six, du plus dépendant au moins dépendant.
A la fin de l'année 2009, 1 136 000 personnes âgées dépendantes ont eu accès à l'Apa, soit une progression de 1,9 % en un an, mois forte que celle constatée l'année précédente (3,4 %).
Au 31 décembre 2009, 62 % des bénéficiaires vivaient à domicile et 38 % en Ehpad. La politique de soutien à domicile, qui avait permis de contenir la progression des effectifs en établissement, semble cependant marquer le pas. En 2009 pour la première fois, le nombre de bénéficiaires de l'Apa a crû légèrement plus en établissement qu'à domicile.
Les coûts unitaires de l'Apa en établissement continuent d'augmenter à un rythme plus soutenu qu'à domicile, tout en restant inférieurs.
Selon les informations fournies par la CNSA, sous l'hypothèse d'une prolongation des tendances passées constatées, les dépenses d'Apa pourraient croître à un rythme de 4,6 % en 2011. Parallèlement, le concours de la CNSA, qui dépend des recettes de CSG et de CSA (contribution solidarité autonomie), ne devrait progresser que de 2,7 %, ce qui conduirait à une nouvelle dégradation du taux de concours qui n'atteindrait que 29 % en 2011.
Une telle évolution conduira à augmenter le poids des dépenses à la charge des départements, une partie d'entre eux se trouvant dans une situation particulièrement difficile, du fait de l'évolution de leurs dépenses sociales.
Source : CNSA
b) La prestation de compensation du handicap
La compensation du handicap repose, depuis la loi du 11 février 2005, sur la prise en compte du projet de vie global des personnes handicapées, au moyen de la prestation de compensation du handicap (PCH). Cette prestation comporte cinq volets d'aides - humaines, techniques, liées au logement et au véhicule, spécifiques, animalières - dont la combinaison est adaptée aux besoins de chaque personne.
Après un démarrage assez lent, la PCH est fortement montée en charge au cours des années 2008 et 2009. Cette tendance se poursuit, à un rythme cependant plus modéré, en 2010.
En décembre 2009, 102 693 personnes bénéficiaient de la PCH, soit une progression de 47 % par rapport à 2008. Parallèlement, le nombre de bénéficiaires de l'allocation compensatrice (ACTP) a diminué de 11 %.
Le montant du concours de la CNSA à la PCH est calculé sur la base d'une fraction comprise entre 26 % et 30 % des recettes de la contribution solidarité autonomie (CSA). Le taux de concours atteignait encore 60 % en 2009 mais ne serait plus que de 47 % en 2010 et pourrait diminuer encore en 2011.
Source : CNSA