N° 88
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011
|
Enregistré à la Présidence du Sénat le 3 novembre 2010 |
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
Par Mme Sylvie DESMARESCAUX,
Sénateur.
Tome III :
Médico-social
|
(1) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini , présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe , vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger , secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Yves Daudigny, Mmes Christiane Demontès, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-Louis Lorrain, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, François Vendasi, André Villiers. |
Voir les numéros :
|
Assemblée nationale ( 13 ème législ.) : |
2584, 2912, 2916 et T.A. 553 |
Sénat : 84 et 90 (2010-2011)
|
Par la voix de son rapporteur, Sylvie Desmarescaux, la commission se félicite de la croissance de 3,8 % de l'Ondam médico-social en 2011 , qui démontre un effort financier encore soutenu en direction des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle approuve la nouvelle méthode de construction de l'Ondam médico-social fondée sur une distinction entre autorisations d'engagement et crédits de paiement, qui permettra d'éviter une sous-consommation chronique des crédits médico-sociaux. En revanche, la commission estime malvenue la réduction de 100 millions d'euros de l'Ondam médico-social pour 2010 , qui a conduit la CNSA à n'inscrire à son budget pour 2011 aucun plan d'aide à l'investissement des établissements sociaux et médico-sociaux alors que ces aides à l'investissement sont particulièrement nécessaires. En l'absence de crédits destinés spécifiquement à financer ces plans, la CNSA les accompagne en effet habituellement en prélevant des fonds sur ses réserves constituées grâce aux crédits non consommés. La nouvelle méthode de construction de l'Ondam implique de prévoir, au sein de celui-ci, des crédits destinés spécifiquement aux plans d'aide à l'investissement des établissements, ce qui n'est pas le cas pour l'instant. De même, la commission est défavorable à la mise en réserve en 2011 de 100 millions d'euros de crédits médico-sociaux . Avec la nouvelle méthode de construction de l'Ondam, les excédents constatés par le passé ont vocation à disparaître. Par ailleurs, l'Ondam médico-social est une enveloppe fermée et ne peut donc avoir aucune part dans un éventuel dépassement de l'Ondam global. Enfin, l'Ondam médico-social représente 9,45 % de l'Ondam total et, selon les informations transmises par le Gouvernement, il supporterait 18,87 % des sommes mises en réserve, ce qui n'est pas acceptable . La commission constate, pour le déplorer, que le taux de concours de la CNSA aux dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), et de prestation de compensation du handicap (PCH) se réduit chaque année, du fait du dynamisme de ces prestations, laissant à la charge des départements une part toujours croissante de ces dépenses. Elle observe que les réformes récemment adoptées dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale (tarification à la ressource, convergence tarifaire...) ou de la loi HPST (nouvelle gouvernance médico-sociale) entrent progressivement en vigueur. Elle approuve la poursuite de l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins des établissements prévue par le projet de loi, notant que cette réintégration présente de sérieux risques qui doivent être pleinement pris en compte avant une généralisation éventuelle . La commission soutient les autres mesures relatives au secteur médico-social, en particulier la pérennisation des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia). Elle est en revanche défavorable au report, par l'Assemblée nationale, de la possibilité pour les groupements de coopérations sociaux et médico-sociaux de se doter de pharmacies à usage intérieur (PUI). Enfin, elle propose de clarifier le statut des médecins libéraux intervenant au sein des établissements médico-sociaux.
Elle souhaite que l'année 2011 soit
marquée par une réforme ambitieuse de la prise en charge de la
dépendance, attendue depuis plusieurs années et en vue de
laquelle la mission commune d'information du Sénat sur la
création du cinquième risque a formulé des propositions
dès 2008.
|
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
L'année 2011 sera cruciale pour le secteur médico-social. La réforme de la prise en charge de la dépendance , annoncée par le Président de la République dès la fin de l'année 2007, sera en effet examinée par le Parlement après une période de concertation qui doit s'ouvrir très prochainement.
Dès 2008, la mission commune d'information du Sénat sur la création du cinquième risque a formulé d'importantes propositions dans la perspective de cette réforme. Il faut souhaiter que celle-ci permette de répondre dans les meilleures conditions possibles
Dans cette attente, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 est marqué par un engagement encore soutenu en direction des personnes âgées et des personnes handicapées, puisque l'Ondam médico-social progresse de 3,8 % après avoir connu une croissance de 5,8 % en 2010. Cette moindre progression est largement imputable à une nouvelle méthode de construction de l'Ondam qui doit permettre de mettre fin aux sous-consommations récurrentes de crédits constatées les années précédentes.
Ce constat positif ne saurait pour autant dissimuler certains sujets d'inquiétude. Ainsi, le reversement à l'assurance maladie de 100 millions d'euros de crédits médico-sociaux non consommés en 2010 risque de mettre en péril les aides à l'investissement accordées par la CNSA pour favoriser la modernisation des établissements médico-sociaux.
De même, la mise en réserve annoncée de crédits médico-sociaux dès le début de l'année 2011 paraît tout à fait discutable, dès lors que la nouvelle méthode de construction de l'Ondam mettra fin aux excédents constatés dans le passé.
La croissance régulière des dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et de prestation de compensation du handicap (PCH) est également un sujet de préoccupation, dans la mesure où le taux de couverture de ces prestations par la CNSA ne cesse de diminuer, ce qui augmente mécaniquement le montant des dépenses restant à la charge des départements.
Avant même que soit examinée la loi sur la dépendance, le secteur médico-social doit mettre en oeuvre d'importantes réformes, qu'il s'agisse de la mise en place d'une nouvelle gouvernance par la loi HPST ou de l'application de la tarification à la ressource et de la convergence tarifaire prévues par les dernières lois de financement de la sécurité sociale.
Dans ces conditions, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 ne contient que peu de dispositions spécifiquement consacrées au secteur médico-social. Il constitue un texte d'attente avant le rendez-vous essentiel que constituera l'examen du futur projet de loi sur la dépendance.
I. DES CRÉDITS MÉDICO-SOCIAUX EN PROGRESSION, DES INQUIÉTUDES PERSISTANTES
A. UN ONDAM MÉDICO-SOCIAL TOUJOURS EN PROGRESSION
Les crédits médico-sociaux sont retracés chaque année par l'objectif global de dépense (OGD) composé de :
- l'Ondam médico-social (sous-objectifs « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées » et « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées ») ;
- la contribution propre de la caisse nationale de solidarité et d'autonomie (CNSA).
1. Une nouvelle méthode de construction de l'Ondam et de l'objectif global de dépense (OGD)
Au cours des dernières années, les crédits médico-sociaux ont régulièrement fait l'objet d'une sous-consommation, liée largement à un mode de construction budgétaire fondé sur la valorisation théorique de la cible de développement assignée au secteur médico-social, sans prise en compte des capacités effectives de réalisation des acteurs de terrain.
Afin de modifier cette situation pour mettre en oeuvre un objectif de budgétisation assis sur la réalisation réelle des projets et la consommation financière qui s'y rattache, deux mesures ont été prises lors de la construction de l'OGD 2010 :
- une réfaction de la base de l'OGD pour une cohérence plus forte entre le volume des engagements effectifs et la prévision de réalisation qui s'y rattache ;
- la notification d'enveloppes anticipées d'un volume important et avec une visibilité pluriannuelle plus grande.
La construction de l'OGD 2011 marque une nouvelle étape dans ce changement de mode de gestion : les objectifs sont désormais bâtis à partir de l'estimation des seuls crédits nécessaires aux besoins de financement effectifs de l'année (places nouvelles s'ouvrant réellement en 2011).
Cette logique aboutit à distinguer l'évolution des « crédits de paiement » prévus par l'OGD de l'année, correspondant aux seuls besoins de financement des places en service au cours de cette année, déterminés en fonction de leur rythme d'ouverture, de celle des « autorisations d'engagement » constituées par les enveloppes anticipées à la disposition des ARS pour autoriser des places nouvelles, déterminées en fonction des objectifs annuels des plans gouvernementaux.
En conséquence, le suivi de la progression des moyens du secteur médico-social doit désormais s'appréhender à la fois au travers des volumes d'enveloppes anticipées représentatives de la montée en charge des plans gouvernementaux et au travers de l'OGD traduisant leur rythme effectif de mise en service sur le terrain.
2. Un Ondam médico-social en progression de 3,8 % en 2011
L'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de l'ensemble des régimes obligatoires de base à 167,1 milliards d'euros , en progression de 2,9 % par rapport au montant prévisionnel des dépenses pour l'année 2010.
Les deux sous-objectifs « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées » et « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées » s'établissent respectivement à 7,6 milliards (+ 4,4 %) et 8,2 milliards (+ 3,3 %).
La progression de l'Ondam médico-social s'établit en conséquence globalement à 3,8 %, en retrait de deux points par rapport à l'exercice 2010. Elle reste cependant supérieure à celles de l'Ondam hospitalier et de l'Ondam soins de ville, qui s'établissent à 2,8 %.
3. Les ressources propres de la CNSA
La gestion des crédits de l'Ondam médico-social est transférée, après son vote par le Parlement, à la CNSA, qui y ajoute sa contribution propre, l'ensemble constituant l'objectif global de dépense.
a) L'exécution des budgets 2009 et 2010
En 2009, la CNSA a connu un résultat déficitaire de 474 millions d'euros contrastant fortement avec ses résultats excédentaires des années précédentes. Ce résultat déficitaire correspond à un double phénomène :
- la section I (financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux) a dégagé un déficit de 63 millions avant prise en compte de l'apport sur réserves de la CNSA observé pour les excédents des années antérieures, avec 431 millions de sous-consommation de l'OGD affiché dans le budget primitif de la CNSA ;
- la section V (autres dépenses en faveur des personnes en perte d'autonomie) a présenté un déficit de 446 millions. Cette situation s'explique surtout par le financement, par la CNSA, de plans d'aide à l'investissement avec les excédents des années précédentes. En 2009, ces opérations ont représenté 628 millions de charges réalisées sur 745 millions de charges prévisionnelles.
Les fonds propres figurant au bilan à l'issue de l'exercice 2009 s'élevaient donc à 539 millions, dont 56 millions mobilisés dans la construction de l'OGD 2010 et 151 millions destinée au financement du plan d'investissement sur 2010.
Le compte de résultat prévisionnel de 2010 fait remonter un déficit comptable de 202 millions avant prélèvement sur réserves, qui s'explique principalement par :
- la convention retenue par la CNSA au moment de la présentation du budget modification, qui est celle d'un OGD réalisé identique à l'OGD arrêté. Le déficit de la section I s'établissait de ce fait à 37 millions avant prise en compte de l'apport sur réserves de la CNSA alimenté par les excédents des années antérieures ;
- un déficit de 151 millions de la section V correspondant principalement aux prévisions inscrites en charges au titre du plan d'aide à l'investissement de 2010 financé par les excédents dégagés lors des exercices précédents.
Sous ces hypothèses, les fonds propres à la CNSA à fin 2010 s'établissent à 337 millions.
Il convient de noter que l'exécution de l'exercice 2010 a été particulièrement difficile, compte tenu de la coïncidence de plusieurs réformes : réforme de la tarification qui a eu pour conséquence une campagne tarifaire particulièrement tardive, première étape de la modification de la méthode de construction de l'OGD ; entrée en fonction des ARS qui ont succédé aux Ddass, chargées auparavant de faire remonter à la CNSA les besoins dans chaque département. Certaines Ddass avaient sous-évalué les enveloppes nécessaires, de sorte que les enveloppes régionales se sont parfois révélées insuffisantes pour faire face aux besoins.
Face à cette situation, la CNSA a débloqué 30 millions d'euros supplémentaires pour les établissements pour personnes âgées au mois de septembre, puis 60 millions lors de la dernière révision de son conseil d'administration tenue le 19 octobre dernier.
b) Les ressources propres en 2011
En application de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, les ressources propres de la CNSA sont constituées, pour l'essentiel, d'une partie de la contribution solidarité autonomie (CSA) et d'une fraction de la CSG non déductible.
|
Recettes propres de la CNSA pour 2009
(réalisations)
|
||||||
|
(en millions d'euros) |
||||||
|
2009
|
2010
|
2011
|
||||
|
CSG |
1 099 |
- 2,1 % |
1 115 |
1,4 % |
1 145 |
2,7 % |
|
CSG perçue sur les revenus d'activité
|
987 |
0,9 % |
996 |
0,91 % |
1 026 |
3 % |
|
CSG perçue sur les revenus du patrimoine |
50 |
- 30 % |
52 |
3,6 % |
48 |
- 7 % |
|
CSG perçue sur les revenus de placement |
55 |
- 18,4 % |
62 |
11,9 % |
65 |
4,7 % |
|
CSG perçue sur les produits des jeux |
7 |
26,1 % |
5 |
- 23,4 % |
6 |
156 % |
|
CSA |
2 206 |
- 3,9 % |
2 252 |
2,1 % |
2 318 |
2,9 % |
|
CSA perçue sur les revenus d'activité |
1 887 |
0 % |
1 907 |
1,1 % |
1 978 |
3,7 % |
|
CSA perçue sur les revenus du patrimoine |
151 |
- 29,8 % |
157 |
4,2 % |
145 |
- 7,6 % |
|
CSA perçue sur les produits de placement |
169 |
- 13,2 % |
188 |
11,5 % |
195 |
3,6 % |
|
Participation des régimes d'assurance vieillesse |
66 |
1,2 % |
67 |
1,8 % |
68 |
1,3 % |
|
PRODUITS BRUTS CNSA
|
3 371 |
- 3,2 % |
3 434 |
1,9 % |
3 531 |
2,8 % |
|
Produits financiers |
45 |
- 26,8 % |
10 |
- 78 % |
10 |
0,0 % |
|
PRODUITS CNSA |
3 417 |
- 3,6 % |
3 444 |
0,8 % |
3 541 |
2,8 % |
|
Source : CNSA |
||||||
En 2009, les produits de la CNSA ont diminué pour s'établir à 3,4 milliards d'euros sous l'effet de la crise économique. L'année 2010 devrait s'achever sur une légère amélioration appelée à se poursuivre en 2011.
4. L'objectif global de dépense (OGD) pour 2011
Le niveau de l'Ondam médico-social et les ressources propres de la CNSA permettent de financer un OGD pour 2011 s'élevant à 17,106 milliards d'euros, en progression de 4,5 % par rapport à 2010 et se décomposant de la manière suivante :
- 8,582 milliards pour l'OGD personnes âgées . Il est financé à hauteur de 7,588 milliards par la contribution des régimes d'assurance maladie (Ondam), de 881 millions par la recette de CSA et de 113 millions de contributions issues des réserves de la CNSA ;
- 8,524 milliards pour l'OGD personnes handicapées . Il est financé à hauteur de 8,224 milliards par la contribution des régimes d'assurance maladie (Ondam), de 272 millions par la recette de CSA et de 28 millions par un prélèvement sur les excédents des exercices antérieurs de la CNSA.
Les comptes prévisionnels de la CNSA pour 2011
(en millions d'euros)
|
Charges |
Prévision |
Produits |
Prévision |
|
Section I
|
17 204,9 |
Section I
|
17 204,9 |
|
Sous-section I
|
8 576,6 |
Sous-section I
|
8 576,6 |
|
Remboursement aux régimes d'assurance maladie (OGD) |
8 523,7 |
Contribution solidarité autonomie (14 % CSA) |
324,6 |
|
Groupe d'entraide mutuelle (GEM) |
27,0 |
Contribution des régimes d'assurance maladie (Ondam) |
8 223,7 |
|
Agence nationale d'évaluation des services médico-sociaux (Anesm) |
0,8 |
Déficit |
28,2 |
|
Agence nationale pour l'appui à la performance (Anap) |
0,5 |
||
|
Opérations diverses |
24,5 |
||
|
Sous-section II
|
8 628,4 |
Sous-section II
|
8 628,4 |
|
Remboursement aux régimes d'assurance maladie (OGD) |
8 582,3 |
Contribution solidarité autonomie (40 % CSA) |
927,3 |
|
Financement du déploiement de 35 Maia supplémentaires |
12,2 |
Contribution des régimes d'assurance maladie (Ondam) |
7 588,5 |
|
Agence nationale d'évaluation des ets et serv. médico-sociaux (Anesm) |
1,5 |
Déficit |
112,5 |
|
Agence nationale pour l'appui à la performance (Anap) |
0,5 |
||
|
Opérations diverses |
31,8 |
||
|
Section II
|
1 623,9 |
Section II
|
1 623,9 |
|
Concours versés aux départements (Apa) |
1607,0 |
Contribution solidarité autonomie (20 % CSA) |
463,7 |
|
Congé de soutien familial |
0,5 |
Contribution sociale généralisée (95 % CSG) |
1 087,6 |
|
Opérations diverses |
16,4 |
Contribution des régimes d'assurance vieillesse |
67,6 |
|
Produits financiers |
5,0 |
||
|
Section III
|
607,8 |
Section III
|
607,8 |
|
Concours versés aux départements (PCH) |
522,2 |
Contribution solidarité autonomie (26 % CSA) |
602,8 |
|
Concours versés aux départements (MDPH) |
60,0 |
Produits financiers |
5,0 |
|
Majoration AEEH (versement Cnaf) |
5,4 |
||
|
Congé de soutien familial |
0,5 |
||
|
Opérations diverses |
19,8 |
||
|
Section IV
|
69,1 |
Section IV
|
69,1 |
|
Sous-section I
|
57,2 |
Sous-section I
|
57,2 |
|
Dépenses modernisation, professionnalisation et formation |
56,8 |
Contribution sociale généralisée (5 % CSG) |
57,2 |
|
Opérations diverses |
0,5 |
||
|
Sous-section II
|
11,9 |
Sous-section II
|
11,9 |
|
Dépenses modernisation, professionnalisation et formation |
11,9 |
Prélèvement sur la sous-section I de la section I |
11,9 |
|
Plan métier |
|||
|
Section V
|
278,0 |
Section V
|
278,0 |
|
Sous-section I
|
205,0 |
Sous-section I
|
205,0 |
|
Dépenses d'animation, prévention et études |
10,0 |
Prélèvement sur la sous-section II de la section 1 |
10,0 |
|
Plan Alzheimer - expérimentation Maia |
5,0 |
Reprise de provisions « Plan d'aide à la modernisation et à l'investissement » |
190,0 |
|
Charges prévisionnelles « PAM 2006-2007 et PAI 2008-2010 » |
190,0 |
Déficit |
5,0 |
|
Sous-section II
|
73,0 |
Sous-section II
|
73,0 |
|
Dépenses d'animation, prévention et études |
10,0 |
Prélèvement sur la sous-section III |
10,0 |
|
Charges prévisionnelles « PAM 2006-2007 et PAI 2008-2010 » |
63,0 |
Reprise de provisions « Plan d'aide à la modernisation et à l'investissement » |
63,0 |
|
Section VI
|
17,3 |
Section VI
|
17,3 |
|
Dépenses de fonctionnement/CNSA |
8,0 |
Contributions des sections I à IV-I pour frais de caisse/CNSA |
17,2 |
|
Dépenses de personnel/CNSA |
8,831020 |
Produit exceptionnel pour remboursement M.A.D. |
0,1 |
|
Excédent |
0,4 |
||
|
TOTAL |
TOTAL |
||
|
Total des charges du compte prévisionnel |
19 751,5 |
Total des produits du compte prévisionnel |
19 606,1 |
|
Résultat prévisionnel (excédent) |
0,0 |
Résultat prévisionnel (déficit) |
145,4 |
|
Total équilibre du compte |
19 751,5 |
Total équilibre du compte |
19 751,5 |
|
Source : CNSA |
|||