Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Secteur médico-social

B. PLUSIEURS OMBRES AU TABLEAU FINANCIER

1. Un taux d'augmentation de l'Ondam médico-social en partie artificiel

Les moyens nouveaux dégagés par le Gouvernement sur l'Ondam médico-social (et sur l'OGD) pour l'année 2010 montrent que, malgré la crise, le secteur médico-social demeure l'une de ses priorités. Toutefois, l'examen approfondi de la construction de l'Ondam fait apparaître que son taux de progression est en partie artificiel du fait du gel des dotations médico-sociales intervenu en 2009 et des opérations de fongibilité entre enveloppes sanitaire et médico-sociale.

a) Un gel des dotations médico-sociales à hauteur de 150 millions d'euros en 2009

La contribution de l'assurance maladie au financement des établissements et services médico-sociaux constitue une enveloppe fermée qui ne peut, en temps normal, être ni dépassée ni sous-consommée. Cependant, compte tenu de la sous-consommation structurelle des crédits alloués au secteur personnes âgées (qui résulte des retards pris dans la création de nouvelles places), il a été procédé en 2009 à un gel de la dotation personnes âgées à hauteur de 150 millions d'euros . L'enveloppe pour personnes handicapées n'a, pour sa part, pas été modifiée.

Ces 150 millions d'euros ont été restitués à l'assurance maladie afin qu'elle puisse réduire d'autant son déficit.

Or, l'amputation de l'assiette de l'Ondam 2009 (opération de « débasage ») à hauteur de 150 millions d'euros conduit mécaniquement à « gonfler » le pourcentage de progression de l'Ondam 2010.

b) Les opérations de fongibilité entre les secteurs sanitaire et médico-social

La construction de l'Ondam médico-social pour 2010 résulte aussi d'opérations de fongibilité entre enveloppes sanitaire et médico-sociale, permettant une augmentation du niveau de l'Ondam, sans apport de crédits nouveaux par l'assurance maladie . Si l'on neutralisait cet effet de transfert, la progression de l'Ondam ne serait pas la même que celle affichée.

Il convient de distinguer deux types d'opérations de fongibilité.

Tout d'abord, les transferts liés à la couverture de charges nouvelles désormais incluses dans le périmètre des dépenses médico-sociales et autrefois couvertes par d'autres objectifs de dépenses.

Pour ce qui relève du champ des personnes âgées , l'OGD 2010 intègre les effets de l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui prévoit l'expérimentation de la réintégration du coût des médicaments dans les dotations ou forfaits soins des établissements ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur ou n'en partageant pas une dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire, ainsi qu'une gestion coordonnée des médicaments au sein des Ehpad, grâce à un nouvel acteur, le pharmacien référent. Cette expérimentation , qui doit concerner 360 Ehpad, est financée par un transfert de 47 millions d'euros depuis l'objectif de dépenses soins de ville .

Pour ce qui concerne le champ des personnes handicapées, l'année 2010 est marquée par deux transferts en provenance de l'enveloppe des soins de ville :

- 60 millions d'euros destinés à couvrir les dépenses de prise en charge d'enfants handicapés accueillis dans des structures belges . Ce montant correspond aux versements effectués par la caisse primaire d'assurance maladie (Cpam) de Tourcoing en faveur des établissements conventionnés accueillant des enfants handicapés ressortissant du seul régime général. Son intégration dans l'OGD personnes handicapées permet de mettre fin à l'ambiguïté juridique de la compétence de la CNSA sur ces dépenses (qui ne relevaient pas de l'article 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles définissant le champ de l'OGD, mais étaient néanmoins imputées par l'assurance maladie sur la dépense médico-sociale) ;

- 18 millions d'euros destinés à couvrir la première tranche d'intégration (36 millions d'euros au total) des frais de transports dans les budgets des établissements pour personnes adultes handicapées (mesure prévue à l'article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010).

Ensuite, la fongibilité au sens « des évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociales se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d'activités. » ^{4 ( * )}

Ces transformations sont intégrées postérieurement au bouclage des équilibres macro-économiques de l'Ondam global et sont prises en compte dans l'arrêté interministériel fixant les montants de ses différents sous-objectifs. Pour 2010, les principales opérations de fongibilité vont concerner la dernière tranche de partition des capacités des unités de soins de longue durée (USLD) , dont une partie intégrera le périmètre des Ehpad.

Cet éclairage ne remet toutefois pas en cause le principe de fongibilité asymétrique désormais inscrit dans la loi HPST ^{5 ( * )} , qui constitue une avancée majeure pour le secteur médico-social. En autorisant le redéploiement de crédits du sanitaire vers le médico-social, sans que l'inverse soit possible, il encourage les opérations de conversion d'activités de soins en activités médico-sociales qui, jusqu'à présent, ont essentiellement portées sur les unités de soins de longue durée (USLD). Cette première vague de conversion devant être terminée en 2010, une deuxième, de plus grande ampleur, devrait concerner non plus de simples unités mais des structures entières (par exemple, la conversion d'un hôpital local en maison de retraite). Ces opérations étant plus longues et plus difficiles à organiser, les établissements concernés seront aidés par la nouvelle agence nationale d'appui à la performance (Anap).

2. La persistance des excédents de gestion de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Depuis sa création, la section I du budget de la CNSA est la principale productrice d'excédents , en raison de son importance relative dans le budget de la caisse (autour de 83 %) et des mécanismes budgétaires qui lui sont liés. Au titre de cette section, la CNSA attribue aux préfets des départements des enveloppes destinées à financer le fonctionnement des établissements et services médico-sociaux. Une partie de ces enveloppes correspond au financement de la création de places nouvelles dans le cadre des plans nationaux (PSGA, plan Alzheimer, plan Handicap). Le versement des crédits correspondants aux établissements est subordonné à l'ouverture effective de ces nouvelles places, elle-même conditionnée par la durée des travaux et le délai de recrutement et de formation des personnels. Il peut donc s'écouler plusieurs mois, voire plusieurs années, entre la notification des crédits au préfet et la réalisation de la dépense, entraînant une sous-consommation des enveloppes financières .

D'un montant de 500 millions d'euros en 2008, les excédents de gestion attendus à la fin 2009 seraient de 300 millions . Aussi le budget prévisionnel de la CNSA pour 2010 prévoit-il que la caisse opère des prélèvements sur ses excédents afin de :

- financer une contribution supplémentaire de la CNSA au financement de l'OGD personnes âgées à hauteur de 56 millions d'euros. En 2008 et 2009, une fraction des excédents a déjà été utilisée pour accroître le volume de l'Ondam voté par le Parlement au profit des établissements médico-sociaux pour personnes âgées, c'est-à-dire pour financer le fonctionnement de ces établissements ;

- mettre en oeuvre un nouveau plan d'aide de 151 millions d'euros dédié à l'investissement sur les établissements et services médico-sociaux, dont une partie permettra de poursuivre la création de places adaptées aux malades d'Alzheimer. Ce montant est susceptible d'être révisé lorsque l'exécution de l'exercice 2009 sera arrêtée en mars 2010, au vu des réserves effectivement disponibles.

Malgré l'utilisation de ces excédents pour soutenir l'investissement ou pour abonder l'OGD personnes âgées, la persistance de la sous-consommation des enveloppes financières est préoccupante dans un contexte de rareté des fonds publics . Dès lors, il convient de faire évoluer la planification des places en établissements et services pour personnes âgées et handicapées, le suivi des réalisations effectives des places - compte tenu des délais importants qui séparent le début de la construction et la mise à disposition des places -, et la programmation budgétaire des concours de la CNSA, afin de parvenir sur le moyen terme à une allocation des moyens au secteur médico-social conforme à ses capacités effectives d'extension .

Dans le cadre d'une mission conjointe, l'Inspection générale des finances (IGF) et l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) ont été chargées d' analyser les causes et de proposer des solutions pour prévenir le renouvellement de ces excédents. Leurs conclusions écrites devraient être rendues publiques prochainement.

3. Un moindre financement national des allocations versées au titre de l'autonomie et du handicap

Le budget total de la CNSA devrait s'élever, en 2010, à 18,55 milliards d'euros. Sur ce montant, plus de 16 milliards sont dirigés vers les établissements médico-sociaux via l'OGD et quelques centaines de millions d'euros sont consacrées au financement d'actions de formation et d'opérations d'investissement. Le reliquat, soit environ 2,1 milliards , est destiné à trois types d'action :

- les concours versés aux départements au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) ;

- les concours versés aux départements au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH) ;

- les concours versés aux départements au titre des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

Les concours au financement de l'Apa sont couverts par une fraction de 20 % du produit de CSA et par une part du produit de CSG comprise entre 98 % et 85 % (94 % depuis 2007) ainsi que par une participation des régimes d'assurance vieillesse. Les concours au financement de la PCH et des MDPH sont assurés grâce à une fraction comprise entre 26 % et 30 % des recettes de CSA (de 26 % depuis 2008).

La crise a profondément affecté le dynamisme de ces ressources ; les moins-values de CSG (2,8 %) et de CSA (4,6 %) ont ainsi contraint la CNSA à réduire son budget par deux fois cette année.

Recettes propres de la CNSA pour 2008 (réalisations) et prévisions relatives à 2009 et 2010
(en millions d'euros)
	2008 (réalisé)		2009 (prévisions)		2010 (prévisions)
CSG	1 122	4,1 %	1 091	- 2,8 %	1 098	0,6 %
CSG perçue sur les revenus d'activité et de remplacement	978	4,3 %	974	- 0,3 %	979	0,5 %
CSG perçue sur les revenus du patrimoine	72	5,7 %	50	- 29,7 %	50	0,0 %
CSG perçue sur les revenus de placement	68	1,6 %	61	- 10,3 %	63	3,3 %
CSG perçue sur les produits des jeux	5	- 10,9 %	5	3,4 %	5	0,0 %
CSA	2 296	3,4 %	2 190	- 4,6 %	2 202	0,5 %
CSA perçue sur les revenus d'activité	1 887	2,3 %	1 857	- 1,6 %	1 861	0,2 %
CSA perçue sur les revenus du patrimoine	210	4,4 %	151	- 28,2 %	151	0,0 %
CSA perçue sur les produits de placement	199	14,1 %	183	- 8,0 %	190	3,8 %
Participation des régimes d'assurance vieillesse	65	1,5 %	66	0,5 %	67	1,8 %
PRODUITS BRUTS CNSA (hors produits financiers)	3 483	3,6 %	3 347	- 3,9 %	3 367	0,6 %
Produits financiers	62	-	30	- 51,6 %	30	0,0 %
PRODUITS CNSA	3 545	4,3 %	3 377	- 4,7 %	3 397	0,6 %
Source : CNSA

En conséquence, les fonds transférés aux conseils généraux pour financer l'Apa et la PCH sont moins élevés que prévu ; ils devraient baisser respectivement de 6 % et 9,9 % en 2009 .

Effets de la baisse des recettes sur les concours Apa et PCH de la CNSA (dernière date de révision : 22 septembre 2009)
(en millions d'euros)
	Concours définitif 2008	Prévisionnel 2009	Révisé mars 2009	Révisé sept-09	Evolution prévisionnelle 2009/révisée septembre (en %)
Apa	1 598,9	1 631,4	1 562,0	1 534,3	-6,0
PCH	550,8	561,4	514,7	505,5	-9,9
Source : CNSA

Ainsi, le taux de couverture de l'Apa par la CNSA (rapport entre les concours de la CNSA et le montant des prestations versées) passerait de 32,9% en 2008 à 29,9 % en 2009 et atteindrait 28,5 % en 2010 . Le taux de couverture de la PCH, d'un peu plus de 100 % en 2008 ^{6 ( * )} , devrait être ramené à 91 % en 2009 et 76,8 % en 2010 .

Taux de couverture Apa et PCH
	2007	2008	2009 (p)	2010 (p)
Apa	33,2 %	32,9 %	29,9 %	28,5 %
PCH	134,0 %	109,1 %	91,0 %	76,8 %
p : prévision CNSA Source : CNSA

Inévitablement, les départements sont obligés de prendre le relais . Pour la première fois, leur participation au titre du financement de l'Apa devrait dépasser les 70 % cette année.

Répartition du financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa)
(en %)

(* Estimations)

Source : CNSA

En 2010, les ressources de la caisse atteindraient 3,4 milliards d'euros, en hausse de 0,6 %. Les concours aux départements au titre des dépenses d'Apa et de PCH devraient, en conséquence, légèrement augmenter (0,5 %).

Les concours de la CNSA au titre de l'Apa et de la PCH sont également abondés par les produits financiers réalisés à partir des placements de la trésorerie disponible de la CNSA.

Or, la crise financière, qui s'est caractérisée par une baisse importante des taux d'intérêt, a entraîné une forte diminution des produits des placements . Alors qu'en 2008 , ceux-ci s'élevaient à 62 millions d'euros , abondant d'autant les concours aux départements, ils devraient être divisés par deux en 2009 et se stabiliser à 30 millions d'euros en 2010 , limitant à ce montant les fonds transférés aux conseils généraux.

Outre ces mauvais résultats financiers, la CNSA est confrontée à un autre problème. Ses réserves de trésorerie sont en effet de plus en plus convoitées dans le contexte d'aggravation du déficit de la sécurité sociale. Certains avancent l'idée d'utiliser ces réserves pour financer l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) dont le solde moyen de trésorerie devrait atteindre - 12,5 milliards d'euros en 2009. Si une telle hypothèse devait se confirmer, la caisse perdrait non seulement l'autonomie de gestion de ses réserves mais en plus, les produits financiers réalisés à partir des placements de trésorerie ne viendraient plus abonder les concours aux départements au titre de l'Apa et de la PCH.

* ⁴ Article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁵ Article 118 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* ⁶ En raison de l'absence de plafonnement du concours de la CNSA et du démarrage relativement lent de la PCH, son taux de couverture par la caisse a été très supérieur à 100 % en 2006 et 2007 puis a été ramené autour de 100 % en 2008 en raison de la montée en charge de la prestation.