B. LES CRÉDITS PROPRES AU PROGRAMME
1. Le pilotage de la santé publique
L'action n° 11 « Pilotage de la politique de santé publique » représente plus d'un cinquième des crédits de la mission. Si l'on retire les subventions pour charge de service public versées à l'INVS et à l'EHESP - soit environ 67 % des AE et des CP du programme -, deux éléments doivent être relevés.
D'une part, les crédits d'indemnisation faisant suite à des décisions de justice augmentent de près d'un tiers, passant de 6,4 millions d'euros à 8,5 millions d'euros - y compris la subvention versée à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des informations nosocomiales (ONIAM). Cependant, malgré cette forte augmentation, il n'est pas certain que les crédits prévus suffisent à faire face aux besoins , les réponses adressées par le ministère chargé de la santé à votre rapporteur spécial faisant étant d'un montant total des dépenses de contentieux à 9,43 millions d'euros pour le seul premier semestre 2008.
Le tableau qui suit retrace l'évolution des frais de contentieux relevant de ce programme.
Evolution des frais de contentieux relevant du programme 204
(en millions d'euros)
|
Type de contentieux |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
1 er semestre 2008 |
|
Accidents vaccinaux |
1,44 |
1,51 |
1,97 |
3,25 |
2,4 |
4,09 |
2,84 |
|
VIH infirmiers |
0 |
0,34 |
0,19 |
0,47 |
0,23 |
0,26 |
0,31 |
|
VIH hémophiles et transfusés |
0 |
0,11 |
0,42 |
0 |
0,02 |
0 |
0 |
|
Maladie Creutzfeldt-Jacob |
0,43 |
0,15 |
2,97 |
2,74 |
2,92 |
1,71 |
2,9 |
|
Contentieux autres |
0 |
0,12 |
0,10 |
0 |
2,791 |
1,06 |
3,37 |
|
Avocats |
- |
0,03 |
0,11 |
0,01 |
0,004 |
0,01 |
0,01 |
|
Total |
1,87 |
2,26 |
5,76 |
6,47 |
8,37 |
7,13 |
9,43 |
Source : ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative
D'autre part, votre rapporteur spécial constate la forte augmentation des crédits destinés :
- au soutien et au partenariat avec les associations d'usagers et de professionnels du système de santé (+ 2 millions d'euros en AE et + 0,5 million d'euros en CP) ;
- au soutien à la territorialisation des politiques régionales de santé publique (+ 6,6 millions d'euros en AE et en CP) ;
- au renforcement du pilotage de la politique de recherche (+ 1,3 million d'euros en AE et + 1,17 million d'euros en CP).
Votre rapporteur spécial souhaite que, lors l'examen de la présente mission, le gouvernement apporte des éléments de réponses précis justifiant cette évolution de crédits.
2. L'accès à la santé et l'éducation à la santé
L'action n° 12 « Accès à la santé et éducation à la santé » recouvre, pour une large part, la subvention pour charge de service public versée à l'INPES, soit 66 % des crédits de l'action.
Les autres crédits de cette action tendent à financer des dispositifs auparavant dispersés entre les quatre actions de l'ancien programme 204 « Santé publique et prévention » :
- des crédits destinés aux populations en difficulté, pour un montant de 11,21 millions d'euros en AE et 11,11 millions d'euros en CP. Ces crédits étaient auparavant inscrits sur l'action n° 1 « Pilotage de la politique de santé publique » de l'ancien programme 204. Ils sont principalement destinés à financer les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins ;
- des crédits destinés à la santé de la mère et de l'enfant, pour un montant de 3,75 millions d'euros en AE et 3,6 millions d'euros en CP. Ces crédits étaient jusqu'alors ventilés entre l'action n° 3 « Pathologies à forte morbidité/mortalité » et l'action n° 4 « Qualité de la vie et handicaps » de l'ancien programme 204. Ils recouvrent trois volets d'actions : la politique périnatale et les problèmes liés à la reproduction ; la santé de l'enfant et les troubles de l'apprentissage ; la santé bucco-dentaire ;
- des crédits destinés aux traumatismes et violences, pour un montant de 0,69 million d'euros en AE et CP, autrefois retracés au sein de l'action n° 2 « Déterminants de santé » de l'ancien programme 204. Ces crédits sont notamment destinés au financement d'actions locales expérimentales sur la de prise en charge des victimes d'actes de violence, la formation des professionnels et l'information du public.
Votre rapporteur pour avis note la cohérence du regroupement de ces crédits au sein d'une même action.
3. La prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins
L'action n° 13 « Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins » concentre plus du quart des crédits du programme 204 . Les principales actions menées dans ce cadre sont retracées dans le tableau suivant.
Les principaux crédits prévus pour 2009 pour la lutte contre certaines pathologies
(en millions d'euros)
|
Action |
Crédits prévus pour 2008 |
Crédits demandés pour 2009 |
|
Lutte contre le VIH/SIDA |
37,28 |
30,13 |
|
Lutte contre les infections sexuellement transmissibles |
8,26 |
7 |
|
Lutte contre les hépatites |
1,78 |
1,25 |
|
Lutte contre la tuberculose |
28,55 |
26,40 |
|
Politique de vaccination |
17,62 |
16,90 |
|
Lutte anti-vectorielle |
6,15 |
8,54 |
|
Infections nosocomiales et événements indésirables graves |
- |
1,2 |
Source : projets annuels de performances pour 2008 et 2009
L'analyse, au regard de l'exécution budgétaire de 2007, des crédits demandés pour 2009, amène votre rapporteur spécial à formuler plusieurs observations :
- la diminution de 7,15 millions d'euros des crédits destinés à la lutte contre le VIH/SIDA se justifie au regard de la sous-consommation de ces crédits constatée, en 2007, à hauteur de 8,1 millions d'euros ;
- la diminution de 0,53 million d'euros des crédits destinés à la lutte contre les hépatites peut également s'expliquer par la faible consommation de ces crédits au cours de l'année 2007 : votre rapporteur spécial avait en effet noté, lors de l'examen du projet de loi de règlement des comptes et rapport de gestion pour l'année 2007 4 ( * ) , que seuls 914.000 euros des crédits inscrits au titre de 2007 avaient été effectivement consommés, pour 1,8 million d'euros ouverts initialement ;
- la réduction de 2,87 millions d'euros des crédits destinés à la lutte contre la tuberculose et à la politique de vaccination semble, quant à elle, peu cohérente avec l'exécution budgétaire de l'année 2007 : un million d'euros supplémentaires - soit un total de 46 millions d'euros, contre 45 millions d'euros initialement prévus -, avaient été finalement nécessaires en 2007 au titre de ces dépenses.
Votre rapporteur spécial note, par ailleurs, l'augmentation de 2,4 millions d'euros des crédits destinés à la lutte contre les maladies vectorielles , notamment le chikungunya, le paludisme, la dengue et fièvre de la vallée du Rift. La nécessité d'une meilleure prise en compte de ce type de maladies, qui, sous l'effet conjugué de la mondialisation et du réchauffement climatique devraient se multiplier, avait été soulignée par notre collègue Nicole Bricq, alors rapporteure spéciale de la mission « Sécurité sanitaire » 5 ( * ) .
Votre rapporteur spécial accueille enfin favorablement l'inscription de 1,2 million d'euros destinés à la lutte contre les infections nosocomiales et les événements indésirables liés aux soins. Il tient en effet à souligner l'importance de ce sujet. Il s'interroge néanmoins sur l'inscription, au sein de ce programme, de ces crédits, estimant que ces derniers gagneraient à être retracés au sein du programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » de la mission « Santé ».
4. La prévention des maladies chroniques et la qualité de vie des malades
L'action n° 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » recouvre - hors subventions pour charge de service public versées à l'INCA et au GIP DATIS - des crédits destinés à financer la lutte contre la maladie d'Alzheimer et les maladies liées au vieillissement, le cancer, les pratiques addictives et à risques, la santé mentale et les autres maladies chroniques.
Les principaux crédits prévus pour 2009 pour la prévention de maladies chroniques et la qualité de vie des malades
(en millions d'euros)
|
Action |
Crédits prévus pour 2008 |
Crédits demandés pour 2009 |
|
Lutte contre la maladie d'Alzheimer et les maladies liées au vieillissement |
3,65 |
3,34 |
|
Lutte contre le cancer - hors subvention versée à l'INCA |
56,43 |
41,70 |
|
Lutte contre les pratiques addictives et à risque |
13,7 |
22,2 |
|
Mesures en faveur de la santé mentale |
6 |
5,78 |
|
Lutte contre d'autres maladies chroniques |
- |
3,17 |
Source : projets annuels de performances pour 2008 et 2009
Votre rapporteur spécial tient à souligner plusieurs points.
* S'agissant de la lutte contre la maladie d'Alzheimer , votre rapporteur spécial rappelle que l'instauration de franchises sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 devait permettre, grâce à la réalisation de 850 millions d'euros d'économies, d'accroître les financements en faveur de la lutte contre la maladie d'Alzheimer, du développement des soins palliatifs et de la lutte contre le cancer.
Le rapport transmis au Parlement sur l'évaluation de la mise en oeuvre de ces franchises 6 ( * ) fait état, pour 2008, d'un montant d'économies de 800 millions d'euros permettant de financer près des deux tiers de l'augmentation des moyens consacrés à ces trois politiques publiques cette même année, soit 1,3 milliard d'euros. Votre rapporteur spécial regrette qu'un fléchage précis de l'utilisation des économies générées par les franchises ne soit pas réalisé .
* S'agissant de la lutte contre le cancer , votre rapporteur spécial note une diminution de 14,7 millions d'euros des crédits inscrits à ce titre entre 2008 et 2009, ce qui se justifie au regard de la sous-consommation constatée lors de l'exécution budgétaire de 2007, à hauteur de 28,5 millions d'euros. Les crédits inscrits pour 2009 semblent néanmoins encore trop élevés, de plus de 8 millions d'euros, si, comme en 2007, seuls 33,5 millions d'euros de crédits sont effectivement consommés.
Il rappelle, en outre, les résultats médiocres enregistrés en 2007 par deux indicateurs de performance relatifs à la lutte contre le cancer - le taux de dépistage organisé du cancer du sein et le taux de reconnaissance des campagnes de l'INCA 7 ( * ) -, ainsi que les critiques formulées par la Cour des comptes dans son rapport de juin 2008 sur la mise en oeuvre du plan cancer.
|
La mise en oeuvre parcellaire du plan cancer, selon la Cour des comptes Dans un récent rapport public thématique, la Cour des comptes relève que seul un tiers des 70 mesures du plan cancer ont été complètement réalisées, tandis qu'un autre tiers l'ont été modérément ou inégalement et le dernier tiers, peu ou pas du tout. La Cour des comptes note que, grâce à ce plan, les crédits consacrés à la lutte contre le cancer ont crû de 4 % environ, mais précise que les dépenses effectives en matière de prévention et de dépistage n'ont pas exactement été recensées ni par le ministère, ni par l'assurance maladie, ni par l'INCa. En outre, elle observe que les faiblesses des indicateurs et des tableaux de bord empêchent de mesurer l'apport précis du plan, même si certains progrès ont été accomplis en matière de registres et de dépistage. Elle estime également que le plan a joué un rôle significatif de catalyseur auprès des professionnels de santé ainsi que des bénévoles et que certaines mesures auront un effet structurant pour l'amélioration de la prise en charge du patient. La Cour des comptes regrette, au total, l'absence d'évaluation du plan, dispositif qui avait été prévu mais qui n'a pas été mis en oeuvre. Source : Cour des comptes, « La mise en oeuvre du plan cancer », rapport public thématique (juin 2008) |
Interrogés sur ce point, les services du ministère chargé de la santé ont indiqué à votre rapporteur spécial que « les principales conclusions de la Cour des comptes ont été prises en compte par l'Etat », précisant que « le nouvel élan qui sera donné à la lutte contre le cancer dès l'année 2009 suivra les recommandations de la Cour en matière de suivi avec la mise en place d'un dispositif durable de suivi et d'évaluation des mesures » 8 ( * ) .
Votre rapporteur spécial veillera attentivement à ce que cet engagement soit respecté et souhaite que le gouvernement apporte des précisions sur ce point lors de l'examen en séance publique de la présente mission. Il s'interroge en effet sur la sous-consommation des crédits destinés à ce poste de dépenses, alors que la lutte contre le cancer devrait demeurer une priorité nationale .
* S'agissant des crédits destinés à la lutte contre les pratiques addictives et à risque , votre rapporteur spécial souligne, de nouveau, l'incohérence qu'il peut y avoir à placer ces crédits au sein de ce programme , alors même qu'il existe une action « Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie » rattachée au programme 129 « Coordination du travail gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du gouvernement ».
* S'agissant des crédits destinés à la mise en oeuvre du plan « Santé mentale » , votre rapporteur spécial relève une légère diminution des crédits inscrits à ce titre pour 2009 (- 0,22 million d'euros), alors que l'exécution budgétaire pour 2007 avait mis en évidence une sous-consommation d'un million d'euros des crédits consacrés à ces mesures.
De façon générale, votre rapporteur spécial note la prise en compte inégale des résultats constatés lors de l'exécution budgétaire pour 2007 dans la détermination du montant des crédits demandés au titre de l'année 2009.
5. La prévention des risques liés à l'environnement, au travail et à l'alimentation
L'action n° 15 « Prévention des risques liés à l'environnement, au travail et à l'alimentation » regroupe des crédits auparavant dispersés entre le programme 228 de la mission « Sécurité sanitaire » et l'ancien programme 204 « Santé publique et prévention » de la mission « Santé ». Les risques environnementaux étaient, en effet, par essence des thèmes pouvant aussi bien relever de la prévention que de la veille et de la sécurité sanitaires.
Votre rapporteur spécial se félicite de leur regroupement au sein d'une même action ce qui en favorise la lisibilité et le contrôle .
Les crédits retracés par cette action - hors subvention versée à l'AFSSA et à l'AFSSET - sont destinés à couvrir :
- des dépenses de fonctionnement relatives aux risques sanitaires liés à l'alimentation, à l'habitat, au bruit, aux risques chimiques et physiques, à la qualité de l'air, aux déchets, à la qualité des eaux, ainsi qu'aux systèmes d'information, à la formation et à l'information (9,45 millions d'euros en AE et 9,05 millions d'euros en CP) ;
- des dépenses d'intervention destinées au financement d'actions dans les domaines de la nutrition et de l'environnement en lien avec la santé (13,62 millions d'euros en AE et 13,88 millions d'euros en CP).
Plus ponctuellement, votre rapporteur spécial s'interroge, une nouvelle fois, sur l'utilité des crédits prévus pour 2009 pour poursuivre le financement de l'observatoire de la qualité de l'alimentation , créé en 2008, alors qu'existe aujourd'hui un conseil national de l'alimentation dont les missions paraissent très proches de celles de cette nouvelle structure. Ces crédits s'élèvent à 0,45 million d'euros, soit une augmentation de 0,17 million d'euros par rapport à 2008.
6. La réponse aux alertes et la gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires
L'action n° 16 « Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » regroupe des crédits relevant auparavant de l'action 2 « Gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises » du programme 228 « Veille et sécurité sanitaires » de la mission « Sécurité sanitaire ».
Les crédits de cette action sont destinés, pour 93 % des AE et 96 % des CP, à l'EPRUS .
La somme restante, soit 3,1 millions d'euros en AE et en CP, vise notamment à financer les frais de fonctionnement de la délégation interministérielle à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA) pour un montant de 400.000 euros, la prise en charge des frais du comité d'initiative et de vigilance civique (CIVIC) (50.000 euros), le fonctionnement de la plate-forme de gestion des alertes sanitaires (400.000 euros), ainsi que les opérations relevant du programme civil de défense (PCD) au titre des missions du haut fonctionnaire de sécurité et de défense (1,6 million d'euros).
Comme notre collègue Nicole Bricq, alors rapporteure spéciale de la mission « Sécurité sanitaire », l'avait souligné dans son rapport sur les agences de sécurité sanitaire 9 ( * ) , votre rapporteur spécial met en garde contre la multiplication des comités, commissions et observatoires ad hoc qui viennent se greffer au dispositif déjà complexe des agences de sécurité sanitaire . Votre rapporteur spécial invite le ministère de la santé à opérer un réexamen de l'ensemble de ces structures compétentes en matière de sécurité sanitaire, afin d'éviter les chevauchements de compétences et les dispersions de moyens humains et financiers.
|
Les comités, commissions, observatoires et structures mentionnés dans la justification au premier euro du projet annuel de performances pour le seul programme 204 * Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) ; * La conférence nationale de santé (CNS) et les conférences régionales de santé (CRS) ; * Les cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE) ; * La fédération nationale des observatoires régionaux de santé (FNORS) ; * L'observatoire de la qualité de l'alimentation ; * La délégation interministérielle à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA) ; * Le comité d'initiative et de vigilance civique (CIVIC) ; * Le département des urgences sanitaires (Désus) ; * La plateforme de gestion des alertes ; * Le comité d'animation du système d'agences sanitaires ; * Le comité ministériel d'orientation de la recherche ; * La conférence nationale des comités de protection des personnes pour la recherche biomédicale. Source : projet annuel de performances pour 2009 |
En particulier, votre rapporteur spécial s'interroge sur le rôle respectif de diverses instances chargées d'apporter leur expertise au gestionnaire du risque sanitaire :
- le Haut conseil de santé publique, dont les missions recouvrent la « fourniture d'une expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires », « la définition d'objectifs de santé publique », « la fourniture de réflexions prospectives » 10 ( * ) ;
- le Comité national de santé publique destiné à « définir des priorités de santé publique » et à « coordonner dans ce domaine des actions mises en oeuvre par les différents services de l'Etat » 11 ( * ) ;
- le Comité d'initiative et de vigilance civique (CIVIC), « agissant en tant que groupe d'experts auprès de la délégation interministérielle à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA) » 12 ( * ) ;
- la Mission d'analyse stratégique, de la prospective, de la recherche et de l'appui scientifique, placé au sein de la direction générale de la santé du ministère chargé de la santé et dont les missions recouvrent « l'apport d'un appui scientifique en ce qui concerne l'expertise » 13 ( * ) ;
- les différentes agences de sécurité sanitaire.
7. La qualité, la sécurité et la gestion des produits de santé et du corps humain
L'action n° 17 « Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain » regroupe, pour l'essentiel, les subventions pour charge de service public versées à l'AFSSAPS et à l'ABM (soit 22,1 millions d'euros sur un total de 22,5 millions d'euros).
Votre rapporteur spécial s'interroge sur la dispersion des moyens restants (soit 0,4 million d'euros en AE et 0,42 million d'euros en CP) destinés au soutien de diverses associations - académie nationale de pharmacie, association « Les rencontres annuelles de pharmacologie clinique de Giens » - ou au développement d'études sur des sujets variés - évaluation des pratiques « non conventionnelles » par des professionnels de santé, études portant sur les conditions réelles d'utilisation des produits de santé après leur commercialisation.
|
Les très nombreuses associations subventionnées dans le cadre du programme 204 En 2007, la direction générale de la santé a subventionné, sur les crédits des programmes 204 et 228, 163 associations pour un total de 17,36 millions d'euros , soit un montant moyen par association de 106.500 euros. En 2008, la direction générale de la santé a subventionné, au 25 août 2008, sur les crédits des programmes 204 et 228, 75 associations pour un total de 8,85 millions d'euros, soit un montant moyen de 119.500 euros. Source : réponse au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial |
* 4 Rapport n° 433 (2007-2008), tome II.
* 5 Rapport d'information n° 460 (2007-2008).
* 6 « Evaluation de la mise en oeuvre de la franchise sur les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux et les transports sanitaires », rapport transmis au Parlement, octobre 2008.
* 7 La prévision actualisée pour 2008 du taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein dans la population cible est réévaluée, au sein du projet annuel de performances pour 2009, à 52,3 %, contre 65 % initialement prévus lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008. Le taux de reconnaissance des campagnes de l'INCA a été supprimé pour 2009. Ce taux s'établissait à 35 % en 2007 pour un objectif fixé à 90 %.
* 8 Réponse au questionnaire budgétaire adressé par votre rapporteur spécial.
* 9 Rapport d'information n° 355 (2006-2007).
* 10 Article L. 1411-4 du code de la santé publique.
* 11 Article R. 1413-25 du code de la santé publique.
* 12 Projet annuel de performances pour 2009.
* 13 Ministère de la santé, plaquette de présentation de la direction générale de la santé.