C. LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES
Vos rapporteurs spéciaux souhaitent, comme les années précédentes, suivre avec précision l'évolution du service de santé des armées (SSA) qui avait beaucoup souffert de la suppression de la conscription.
En dehors d'un sous-effectif conjoncturel en officiers militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA) lié à la montée en puissance du corps, le sous-effectif militaire est principalement lié à un déficit en médecins. Pour cette catégorie, les objectifs de la loi de programmation militaires ne sont pas atteints.
En 2005, l'effectif théorique des médecins des armées est de 2.287 pour un effectif réalisé au 30 juin de 2.041, soit un déficit de 246 postes. En 2004, avec 120 entrées dans le corps (sorties d'école et recrutements complémentaires) et 130 départs, la balance entrées/départs était de - 10.
Ce sous-effectif est dû à plusieurs facteurs d'importance variable :
- la diminution de moitié des recrutements, entre 1982 et 1996, en raison de l'existence d'un sureffectif conjoncturel ;
- la professionnalisation qui a entraîné une augmentation des besoins en médecins (+ 126 postes nécessaires) ;
- l'allongement de la durée des études, passée de 14 à 18 semestres ;
- l'augmentation des départs depuis 1999 : d'une façon générale, on peut imputer cette brutale accélération des départs, à la fois à des facteurs endogènes (départ à la retraite de promotions nombreuses, vieillissement du corps avec déplacement du ratio avant 25 ans de services / au-delà de 25 ans de services) autant qu'à des facteurs exogènes qui combinent les résultats du numerus clausus avec des départs de plus en plus importants de praticiens civils à la retraite, autorisant de ce fait des opportunités plus nombreuses pour les médecins militaires de débuter une seconde carrière dans le secteur civil.
Le SSA a entrepris une politique de recrutement active, tant pour les recrutements initiaux (augmentation du volume des promotions d'élèves) que pour les recrutements complémentaires, afin de réaliser les objectifs prévus par la loi de programmation militaire. Par ailleurs, les mesures financières récentes et le nouveau statut des praticiens devraient permettre d'améliorer cette situation.
Les effectifs théoriques (3.301 pour l'année 2005) en personnels MITHA sont réalisés au 1 er juillet 2005 à 94 %.
Notons que la féminisation croissante du SSA pourrait constituer un défi de gestion dans les années à venir. En effet si le taux de féminisation n'est que de 15 % à l'heure actuelle, il y a 66 % de femmes dans les dernières promotions de l'Ecole de Lyon. Si l'on tient compte des études réalisées dans le secteur de médecine civile, il y a un risque certain pour la fidélisation des médecins femmes au SSA. Il conviendra de veiller à ce que des mesures adoptées soient prises, notamment en termes d'augmentation prévisionnelle des recrutements.
Comme les unités des armées, le SSA est amené à contribuer aux OPEX .
Après une participation très élevée (1.500 personnels mobilisés), l'année 2005 établira sans doute un nouveau record avec déjà, sur 11 sites, 388 postes ouverts, 80 médecins, 110 sous-officiers et, au total, 1.316 personnels envoyés en OPEX au 30 septembre.
Les missions sont parfaitement réalisées, mais il convient de rappeler qu'elles représentent en ETPT les effectifs d'un hôpital militaire entier envoyés loin de leurs bases, ce qui est conséquent pour un service qui n'a plus que 9 hôpitaux. En outre, quand un praticien militaire n'opère pas dans son hôpital de base, l'absence de cette activité courante a des répercussions importantes sur le budget du SSA.
En effet le budget du SSA (dont l'augmentation pour 2006 n'est qu'apparente en raison de la modification du périmètre et de l'adjonction des pensions) comporte deux parties bien distinctes :
- la première est constituée de crédits non budgétaires (pour 44 % en 2005) déterminé par un arrêté conjoint des ministères de la défense et de la santé ; élément fondamental de la complémentarité hôpitaux civils et hôpitaux militaires, cet accord budgétaire couvre toutes les prestations offertes aux assurés qu'ils soient militaires ou civils ayant droit des familles ou relevant du régime général de la sécurité sociale. Dans ce système, la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) paye la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS) qui finance le SSA. Ce système repose sur la fiabilité de la traçabilité des soins ;
- la deuxième partie des crédits est d'origine budgétaire.
Enfin, une réforme du système de rémunération du SSA va voir, en 2007, la tarification à l'acte se substituer à la dotation qui existait jusqu'ici. La mise en oeuvre de cette réforme rendra indispensable une réflexion sur la compensation du « manque à gagner » des personnels médicaux en OPEX pour le SSA.