2. Une politique partenariale
Pour autant, affirmer la responsabilité de l'État en matière de santé publique n'implique pas d'accorder aux seuls pouvoirs publics la capacité d'agir. Comme le soulignait M. Jean-François Mattei devant l'Assemblée nationale : « l'État n'a évidemment pas le monopole de l'action en la matière, il lui revient d'organiser, sous son autorité, un partenariat associant les nombreux acteurs, tant publics que privés, qui concourent à l'amélioration de la santé ».
Le mode d'intervention retenu implique de rassembler, au sein d'une politique commune, les différents acteurs, au premier rang desquels figure, bien évidemment, l'assurance maladie.
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Le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires Le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS), doté en 2001 de 290 millions d'euros, regroupe l'essentiel des actions programmées de prévention. Les actions menées au titre du FNPEIS se divisent en trois rubriques : - la prévention primaire et notamment les actions de vaccination organisée, ainsi que les programmes nationaux et locaux d'éducation pour la santé ; - la prévention secondaire, c'est-à-dire le dépistage organisé et systématique de maladies génétiques, type phénylcétonurie, cancers et affections bucco-dentaires ; - la prévention tertiaire, c'est-à-dire les programmes d'éducation du patient atteint de maladies chroniques. Les thèmes de programmes sont fixés par la convention trisannuelle d'objectifs et de gestion (COG) négociée et signée entre la CNAMTS et le ministère. Ainsi la COG pour 2000-2003 a prévu les thèmes suivants : - vaccinations (grippe pour les personnes âgées de plus de 65 ans et rougeole-oreillons-rubéole pour la petite enfance) ; - prévention bucco-dentaire chez les enfants et les adolescents ; - dépistage organisé et expérimental de certains cancers, notamment sein et colorectal ; - dépistage des maladies génétiques ; - programmes nationaux thématiques de promotion et d'éducation pour la santé réalisés par l'INPES (et l'ex-CFES) ; - participation aux programmes régionaux de santé ; - prévention des suicides ; - actions locales et régionales ; - examens périodiques de santé effectués dans les centres d'examens de santé. Sont également financées sur les crédits du FNPEIS des actions expérimentales, telles que le remboursement des substituts nicotiniques ou le bilan bucco-dentaire des adolescents. Les financements hors FNPEIS Le Fonds national d'assurance maladie qui, en application de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, prend en charge la couverture des frais d'analyse et d'examens de laboratoire (dont une partie sont, par définition, à visée de dépistage) ; des prescriptions contraceptives ; des frais relatifs aux actes et traitements préventifs réalisés dans le cadre des programmes prioritaires de prévention, et afférents notamment aux examens de dépistage et aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale ; des frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire pour les enfants entre six et douze ans. Le Fonds national d'action sanitaire et sociale, qui finance aussi des actions de prévention, via les financements ou subventions accordés sur ce fonds par les organismes locaux. Deux exemples parmi d'autres, tirés de l'activité des caisses primaires d'assurance maladie de Lorraine, région où l'IGAS a mené une enquête spécifique : - la caisse de Longwy contribue à financer sur son budget d'action sanitaire et sociale des subventions aux associations de prévention, une revue, la mise en place et le suivi d'une cohorte, un programme de dépistage du cancer colorectal, un comité de prévention dentaire, etc., pour un montant estimé en 2001 à quelque 50.000 euros ; - la caisse de Nancy a consacré en 2001 près de 150.000 euros au financement, sur ses crédits d'action sanitaire et sociale, d'actions de prévention, essentiellement sous la forme de subventions à des associations oeuvrant dans le domaine de la prévention et de l'éducation sanitaire (prévention bucco-dentaire, des troubles du langage, vaccinations, promotion de l'allaitement maternel...), mais aussi sous forme d'actions spécifiques, en matière bucco-dentaire et de suivi post-professionnel de personnes ayant été exposées à un risque durant leur activité par exemple. Par leur montant, ces dépenses paraissent marginales à l'échelle nationale, mais elles s'avèrent souvent déterminantes, à l'échelon local, pour la réalisation de petits projets faisant partie du tissu des plans régionaux de santé. Le Fonds de gestion administrative , via la mise à disposition, à l'échelon local, de personnels, administratifs, éducateurs et promoteurs de santé. Ce peuvent être les mêmes actions qui sont financées par les deux fonds. Le Fonds national de prévention des accidents du travail , dont la gestion relève de la commission accidents du travail et maladies professionnelles. Source : Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) - Rapport annuel 2003. |
Pour ce faire, le projet de loi prévoit la création de groupements régionaux de santé publique qui auront pour mission de mettre en oeuvre les programmes de santé contenus dans le plan régional de santé publique.
Ces groupements réuniront l'État, l'assurance maladie, les ARH et les collectivités locales, ainsi que les collectivités locales qui en manifesteront l'intention. Ils seront financés par une subvention de l'État et une dotation de l'assurance maladie.
Cette disposition répond au souci légitime de mieux coordonner les objectifs du système de santé et ceux du système d'assurance maladie. Elle permettra également de rationaliser l'action financière des financeurs du système de santé et, pour ce qui concerne l'assurance maladie, du principal d'entre eux.
Toutefois, la coordination des actions doit être assurée sans faire obstacle à la clarification des comptes respectifs de l'État et de l'assurance maladie. En ce sens, le recours au Fonds national de prévention et d'éducation à la santé répond en partie à cette préoccupation constante de votre commission.
En effet, ce fonds finance déjà les principales actions menées par l'assurance maladie au titre de sa politique de prévention. Les fonds qui lui sont alloués sont donc distinctement destinés à des actions de santé publique à visée préventive.
Toutefois, la rationalisation des actions de prévention qui devrait découler de l'architecture mise en place par le projet relatif à la politique de santé publique pose la question du devenir de la politique de prévention menée par la CNAM.
On peut supputer qu'une partie de ces actions seront intégrées dans le cadre des programmes régionaux de santé publique mais, avant cela, le versement d'une dotation aux groupements régionaux de santé publique transitant par le FNPEIS se traduira d'abord, selon toute vraisemblance, par une augmentation du budget alloué au FNPEIS par l'assurance maladie.
Il serait pertinent de permettre au Parlement d'exercer son contrôle, dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale, sur les sommes que l'assurance maladie versera au titre de sa participation aux groupements régionaux de santé publique. Cette réflexion doit être menée dans le cadre de la modernisation de l'assurance maladie.