TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE MM. JEAN-FRANÇOIS MATTEI, MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPÉES, CHRISTIAN JACOB, MINISTRE DÉLÉGUÉ À LA FAMILLE, ET MME MARIE-THÉRÈSE BOISSEAU, SECRÉTAIRE D'ÉTAT AUX PERSONNES HANDICAPÉES
Réunie le mercredi 5 novembre 2003, sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission, dans le cadre de la préparation de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 , a procédé à l'audition de MM. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, Christian Jacob, ministre délégué à la famille, et Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'État aux personnes handicapées.
Après avoir rappelé que la sécurité sociale était au coeur de notre contrat social et constituait un élément essentiel de notre pacte républicain, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées , a considéré que le devoir du Gouvernement était de sauvegarder et de renforcer notre sécurité sociale, en l'adaptant aux enjeux d'aujourd'hui et de demain.
Il a affirmé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 s'inscrivait dans cette logique, ce texte visant avant tout à mettre de l'ordre dans la sécurité sociale et à préparer l'avenir, sans pour autant anticiper sur les résultats de la concertation déjà entamée.
Il a d'abord souligné que le régime général, et en particulier l'assurance maladie, traversait une période de difficile tension financière, son déficit devant atteindre 8,9 milliards d'euros en 2003 et les projections tendancielles pour 2004 concluant à un déficit de 13,6 milliards d'euros.
Il a considéré que l'assurance maladie était, pour l'essentiel, à l'origine de ces déficits, les autres branches restant soit excédentaires, soit proches de l'équilibre.
Il a indiqué que cette évolution était le résultat d'un classique effet de ciseau, la faiblesse de la croissance s'accompagnant d'une vive progression des dépenses d'assurance maladie.
Soulignant qu'il fallait accepter d'assumer une part inéluctable d'augmentation des dépenses de santé liée au vieillissement de nos sociétés et au progrès médical, il n'en a pas moins estimé qu'il importait de faire preuve de toute la détermination nécessaire pour mettre en place une maîtrise des dépenses juste et efficace. En effet, l'efficacité de notre système de santé et d'assurance maladie reste perfectible dans la mesure où les dépenses d'assurance maladie croissent à un rythme qui n'est pas soutenable à très long terme pour nos finances publiques.
Il a ainsi observé qu'en 2003, les dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM devraient progresser de 6,4 %, un chiffre à mettre en regard avec l'objectif initial de 5,3 %. Or, cette évolution était trop rapide, et parfois injustifiée, au regard de l'utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont notre assurance maladie dispose. A cet égard, il a jugé que le dérapage de certaines prescriptions, comme les indemnités journalières, l'expliquait pour partie, mais que les cotisants payaient également au prix fort la politique de réduction du temps de travail voulu par le précédent gouvernement au moment même où la démographie médicale s'infléchissait. Il a ainsi évalué le coût de cette politique à 3,4 milliards d'euros sur l'ONDAM, soit 150 euros par cotisant et par an pour les seuls établissements hospitaliers.
Il a toutefois relevé que l'année 2003 marquait une première décélération de la croissance des dépenses de l'assurance maladie et témoignait de l'amorce de changements structurels qui doivent, à l'avenir, produire tous leurs effets. Ceux-ci montrent qu'un partenariat conventionnel avec les professionnels de santé, autour d'une logique de responsabilité partagée, peut permettre d'avoir prise sur le rythme d'évolution des dépenses.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées , a ensuite indiqué que, face aux difficultés que connaît la sécurité sociale, l'ambition première du Gouvernement était de préparer l'avenir, et qu'il en allait de la sauvegarde même de notre dispositif de protection sociale.
Rappelant que ce même souci avait déjà conduit son action dans le domaine des retraites, au travers de la loi du 21 août 2003, et dans celui de la politique familiale avec la création, au 1 er janvier prochain, de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), il a déclaré que l'ambition était aussi évidente pour le système de santé et d'assurance maladie, dont la préservation de l'excellence exigeait aujourd'hui sa modernisation.
Il a précisé que cette démarche de modernisation concernait déjà la politique de santé publique, rappelant que l'Assemblée nationale venait d'adopter en première lecture un projet de loi sur ce sujet.
Il a également insisté sur la modernisation de l'hôpital entreprise par le Gouvernement dans le cadre du plan « hôpital 2007 ».
A cet égard, il a indiqué que l'ordonnance de simplification sanitaire de septembre dernier allait permettre d'assouplir les règles d'organisation hospitalière, que le programme d'investissement hospitalier se traduisait dès aujourd'hui par un effort financier exceptionnel à hauteur de 10 milliards d'euros et que la gouvernance hospitalière faisait actuellement l'objet d'une concertation qui pourrait se traduire par un accord d'ici la fin de l'année.
Il a indiqué que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale accompagnait cette démarche de modernisation de l'hôpital, en prévoyant le passage à la tarification à l'activité. Qualifiant cette réforme de véritable « révolution copernicienne », il a rappelé qu'elle avait été longtemps annoncée mais toujours retardée. Il s'est félicité que le Gouvernement ait choisi de lancer cette réforme indispensable à l'hôpital, dans le cadre d'une démarche pragmatique et progressive, assortie de toutes les précautions nécessaires pour prévenir d'éventuels effets pervers.
S'agissant enfin de l'assurance maladie, et notamment des soins de ville, il a rappelé que le Gouvernement avait initialement prévu d'inclure sa réforme dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Toutefois, les premiers travaux engagés en ce sens et la persistance de divergences fortes sur ses voies et moyens l'ont convaincu de laisser toute sa place à la concertation préalable, en créant un Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Celui-ci regroupe l'ensemble des partenaires concernés, il est chargé d'établir un diagnostic partagé puis, dans le cadre de groupes de travail, de mener la concertation sur les pistes de réforme. Il a indiqué que l'objectif du Gouvernement était de proposer des solutions avant l'été 2004.
A cet égard, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées , a précisé que la volonté du Gouvernement était de sauvegarder notre système d'assurance maladie et non de le privatiser. Il a fait observer que même s'il n'était pas illégitime de s'interroger sur l'opportunité d'une évolution plus profonde au regard des difficultés rencontrées, l'expérience récente montrait que tous les pays développés, quel que soit leur système de santé, connaissaient aujourd'hui des difficultés identiques et que l'excellence du système « à la française » s'expliquait notamment par le fait que notre pays était celui où l'égalité d'accès aux soins est la mieux assurée.
Il a exprimé, en outre, le souhait que la modernisation de l'assurance maladie s'accompagne d'une réflexion sur la loi de financement de la sécurité sociale.
Abordant le contenu du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, il a considéré que celui-ci devait être un projet de clarification, préparant la réforme sans la préempter, celui pour 2005 devant ensuite être un projet de responsabilisation.
Il a observé que certains avaient proposé d'augmenter dès à présent les recettes, et notamment la contribution sociale généralisée (CSG), pour faire face à la dégradation des comptes, mais il a considéré qu'une telle fuite en avant constituerait à la fois une solution de facilité et une erreur, tant économique que financière, et qu'une remise en ordre était un préalable indispensable avant d'envisager de nouvelles recettes.
Il a indiqué que le Gouvernement avait choisi de stabiliser le déficit de l'assurance maladie, ce qui représente un effort de 3 milliards d'euros de redressement.
Détaillant les modalités de cette stabilisation, il a tout d'abord insisté sur certaines mesures de cohérence, comme la hausse des droits sur le tabac et la suppression du FOREC.
Il a ainsi précisé que la hausse des droits sur le tabac s'inscrivait dans une logique de santé publique et aboutissait à majorer très significativement la part du produit de ces droits affectée à l'assurance maladie.
S'agissant du FOREC, il a rappelé que la création de ce fonds avait conduit à faire supporter au régime général le coût des allégements de charges liés aux trente-cinq heures et que sa suppression participait à la clarification tant attendue des relations financières entre l'État et la sécurité sociale, l'État prenant désormais à sa charge, dans le budget du travail, l'intégralité des allégements de charges jusqu'à présent financés par le FOREC.
Outre ces mesures de cohérence, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées , a présenté plusieurs mesures de remise en ordre, au travers de trois exemples.
Soulignant la forte croissance des indemnités journalières, en particulier sous forme d'arrêts de travail de longue durée pour les personnes de plus de 55 ans, il a indiqué qu'il avait demandé une mission d'inspection à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS).
Il a insisté, en outre, sur la disposition relative aux affections de longue durée, considérant qu'il était indispensable de mieux les maîtriser.
Il a enfin précisé que la politique du médicament engagée par le Gouvernement était poursuivie et amplifiée, afin de permettre aux patients d'avoir plus facilement accès aux nouveaux traitements, tout en recherchant une évolution globale de la dépense compatible avec l'équilibre des comptes sociaux. A cet égard, il a annoncé la poursuite de la politique de déremboursement sur la base du service médical rendu et l'adaptation de la politique du prix du médicament à l'hôpital.
Abordant enfin les mesures préparant l'avenir, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées , a indiqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale comprenait un nombre important d'articles relatifs à la maîtrise médicalisée, estimant à cet égard nécessaire de s'appuyer sur les professionnels de santé pour favoriser son développement.
Dans ce cadre, il a précisé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale introduisait la possibilité, pour les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), de passer des contrats avec les professions de santé, aux termes desquels ceux-ci s'engageraient sur l'amélioration de leurs pratiques, à l'image de l'accord conclu avec les médecins de montagne. Il a également souligné l'importance de la mesure tendant à simplifier les dispositifs d'incitation aux bonnes pratiques, dans le souci d'une conclusion plus rapide et d'une validation par une instance scientifique, et de celle permettant l'expérimentation du dossier médical partagé.
Au total, il a estimé que ce texte était un projet de loi de financement de la sécurité sociale de clarification visant à stabiliser le déficit de l'assurance maladie sans préempter l'essentiel de la réforme à venir.
A titre liminaire, M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a considéré que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 concrétisait les annonces faites par le Premier ministre lors de la Conférence de la famille du 29 avril dernier, en créant, à compter du 1 er janvier 2004, la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). Répondant à un souci de simplification pour les familles, celle-ci regroupera les cinq prestations actuelles en faveur de la petite enfance, auxquelles s'ajoutera l'allocation d'adoption. Il a indiqué que l'instauration de cette prestation unique répondait à la volonté du Gouvernement d'améliorer significativement l'aide apportée aux parents de jeunes enfants pour leur permettre de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle.
Il a expliqué que la PAJE comprendrait, d'une part, une prime à la naissance d'un montant de 800 euros versée au septième mois de grossesse, puis une allocation de base de 160 euros servie pendant trois ans à compter de la naissance de l'enfant, d'autre part, un complément de libre choix en fonction de l'activité des parents et du mode de garde sélectionné. Il a fait valoir que 90 % des parents percevraient la prime à la naissance puis l'allocation de base, soit 200.000 familles nouvelles.
Concernant le complément de libre choix du mode de garde, destiné plus particulièrement aux familles à revenus moyens ou modestes, M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a indiqué qu'il s'adresserait aux parents qui choisissent de continuer à exercer une activité professionnelle, en leur permettant de financer le mode de garde de leur choix pour leurs enfants.
Quant au complément de libre choix d'activité, il a précisé qu'il bénéficierait à ceux qui font le choix inverse d'arrêter leur activité professionnelle pour élever leurs jeunes enfants et qu'il serait versé dès la première naissance, pendant les six mois suivant le congé de maternité ou de paternité, ce qui constituait un véritable progrès en termes de politique familiale.
M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a déclaré que la PAJE mobiliserait en 2007 environ 850 millions d'euros de crédits supplémentaires, soit une montée en charge rapide puisque son coût était évalué à près de 150 millions d'euros dès 2004.
Il a spécifié, par ailleurs, que six mesures nouvelles s'appliquant à cette prestation venaient d'être décidées par le Premier ministre :
- la PAJE sera l'occasion de simplifier les relations des familles avec leur caisse d'allocations familiales (CAF). Le complément de garde leur sera, en effet, proposé sous forme d'un « chéquier PAJE », inspiré du chèque emploi-service actuel. Les familles enverront chaque mois leur demande de versement du complément de garde de la PAJE à un centre national de traitement, qui la gérera en liaison étroite avec les CAF. Le versement du complément s'en trouvera accéléré, les formalités imposées aux familles allégées et les risques de rupture des droits supprimés ;
- par souci d'équité, l'allocation d'adoption sera intégrée à la PAJE. Les familles adoptantes auront désormais droit à une prime d'adoption de 800 euros ainsi qu'à l'allocation de base de la PAJE, qui leur sera versée quel que soit l'âge de l'enfant, pendant la même durée de trois ans que pour les enfants naturels. Si l'on prend l'exemple d'une famille adoptant un enfant de quatre ans, ses allocations passeront alors de 3.360 euros (160 euros par mois pendant vingt et un mois) à 6.560 euros (prime d'adoption, soit 800 euros, plus 160 euros par mois pendant trente-six mois) ;
- la PAJE sera versée dans les DOM dans les mêmes conditions qu'en métropole, grâce à un alignement des plafonds de ressources de son allocation de base, alors qu'il existe aujourd'hui un écart de 10 % au détriment des DOM ;
- l'allocation de base de la PAJE sera versée pour chaque enfant, en cas de naissances multiples, et pourra se cumuler avec le complément de libre choix d'activité. Cette disposition bénéficiera chaque année à près de 12.000 familles ;
- la PAJE autorisera le cumul entre le complément d'activité à temps partiel et le complément de garde qui remplacera l'allocation de garde d'enfant à domicile (AGED) et l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (AFEAMA), alors qu'aujourd'hui, seul un cumul de l'AGED et d'une allocation parentale d'éducation (APE) à taux partiel est possible. Les familles recourant aux services d'une assistante maternelle, tout en maintenant une activité à temps partiel, seront donc gagnantes, notamment celles qui souhaitent conserver une activité professionnelle élevée (entre 50 et 80 %) puisqu'elles percevront, dans ce cas, le complément de garde à taux plein ;
- enfin, la PAJE sera versée pour tous les enfants nés à compter du 1 er janvier 2004, mais aussi pour les enfants nés prématurément avant cette date mais dont la naissance devait intervenir ultérieurement.
M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a enfin rappelé l'urgente nécessité de développer l'offre de garde qui constituait, de fait, le complément indispensable à la mise en oeuvre de la PAJE.
Il a tout d'abord annoncé le lancement, au 1 er janvier 2004, d'un « plan crèches » pluriannuel de 200 millions d'euros permettant de créer 20.000 places supplémentaires qui sera doté d'une première enveloppe de 50 millions d'euros pour l'année 2004. Il a précisé que cet engagement de l'État figurera dans un avenant à la convention d'objectifs et de gestion (COG), signé d'ici la fin de l'année entre l'État et la CNAF.
Il a fait valoir que cet effort significatif viendrait compléter avantageusement les deux précédents plans mis en oeuvre dans le domaine de l'accueil collectif, en mettant plus particulièrement l'accent sur le financement de projets innovants en matière d'horaires d'ouverture, d'accueil des enfants handicapés et du mode de financement, privé ou public.
Sur ce dernier point, il s'est déclaré favorable à toute disposition permettant d'ouvrir le secteur de la petite enfance à un plus grand nombre d'intervenants, en particulier au secteur privé, considérant que le besoin d'offre de garde était trop élevé pour se priver d'une quelconque source de financement. Il a toutefois reconnu qu'elle impliquerait probablement l'adaptation des règles actuelles de financements publics, afin de concilier des conditions de viabilité économique attractives pour de nouveaux services privés et les exigences d'équité et de mixité qui régissent l'action sociale de la CNAF et que le Gouvernement entend préserver.
Rappelant qu'un véritable statut pour les assistantes maternelles permettrait aussi de développer l'offre de garde, M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a annoncé le dépôt d'un projet de loi au début de l'année prochaine. Par ailleurs, dès 2004, la branche famille prendra en charge 10 millions d'euros de cotisations employeurs pour la création d'actions de formation professionnelle et d'un fonds du paritarisme. Il a ajouté que les cotisations sociales de prévoyance seraient prises en charge, en 2005, par la branche famille, avec la création d'une complémentaire « santé et accidents du travail ».
Evoquant le « crédit d'impôt familles » inscrit dans le projet de loi de finances pour 2004, il a indiqué que le taux de 25 % qui lui était appliqué aboutissait à une prise en charge fiscale de 60 % des sommes versées par les entreprises en faveur des familles, ce qui devrait permettre d'augmenter l'offre de garde en faveur des jeunes enfants et favoriser différentes actions à caractère familial. Il a précisé que l'objectif, en termes de dépense fiscale, était de 50 millions d'euros d'ici 2007.
En conclusion, M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a rappelé que ces mesures nouvelles représentaient un effort financier supplémentaire d'un milliard d'euros par an à l'horizon 2007, dont 200 millions d'euros dès 2004, et a considéré qu'il était parfaitement finançable tout en laissant la branche famille structurellement excédentaire dans les années à venir.
Il a enfin annoncé que la Conférence de la famille de 2004 serait axée sur l'adolescence et privilégierait, comme l'année précédente, la concertation, comme en témoigne d'ailleurs l'installation prochaine de groupes de travail sur la santé, la découverte de la vie professionnelle ou le temps libre des adolescents.
Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'État aux personnes handicapées, a précisé les actions qu'elle comptait mener en 2004 sur la base des crédits d'assurance maladie consacrés aux personnes handicapées.
Elle a souligné l'attention portée par le Sénat et sa commission des affaires sociales aux problèmes relatifs aux personnes handicapées. Elle a notamment évoqué le rapport d'information de M. Paul Blanc, publié en juillet 2002, et le rapport de la commission d'enquête sur la maltraitance des personnes handicapées accueillies en établissements et services sociaux et médico-sociaux de juin 2003.
Elle a également salué l'action du président de la commission dans le cadre de la réforme de la loi du 30 juin 1975.
Elle a indiqué que le taux d'évolution des dépenses consacrées au handicap au sein de l'ONDAM pour 2004 traduisait la poursuite de l'engagement du Gouvernement pour mieux répondre aux attentes des familles. Elle a observé que, pour la seconde année consécutive, ce taux serait fixé à 6 %, soit un effort net de 360 millions d'euros en 2004 et 690 millions d'euros en deux ans.
Elle a précisé que, compte tenu de la situation financière générale de la branche maladie, cet effort avait d'ores et déjà été accueilli favorablement par le secteur associatif.
Elle a expliqué qu'elle poursuivait un double objectif : soutenir les opérateurs locaux pour la création de nouvelles places, essentiellement pour adultes handicapés, et, dans le même temps, veiller à ce que se développent des formules plus souples et personnalisées pour soulager les familles sans solution.
Elle a rappelé que l'année 2003 avait marqué la fin d'une programmation pluriannuelle et que l'année 2004 était, pour la politique en faveur des personnes handicapées, une année de transition. Elle a toutefois souligné que l'effort du Gouvernement ne se démentait pas pour autant, en insistant sur le fait que le futur projet de loi réformant la loi de 1975 s'accompagnerait de programmes concrets dès 2005.
S'agissant des créations de places en 2004, elle a indiqué qu'elle comptait fixer aux services déconcentrés deux priorités : achever les opérations jusqu'alors partiellement financées et lancer des opérations nouvelles pour l'accueil des polyhandicapés et des personnes autistes.
Elle a précisé, en outre, que la répartition des dotations régionales tiendrait compte, comme en 2003, des déficits propres à certaines régions, comme l'Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Languedoc-Rousssillon et Nord-Pas-de-Calais.
Elle a indiqué que 2.200 places nouvelles en maisons d'accueil spécialisé (MAS) ou foyers d'accueil médicalisé (FAM) seraient mises en chantier, soit autant qu'en 2003. Elle a d'ailleurs souligné que la mobilisation sans précédent des associations, des élus locaux et des services de l'État avait permis de porter les créations de places financées en 2003 à un taux de réalisation de 75 %. Elle a précisé qu'elle poursuivait un objectif identique pour 2004.
S'agissant des enfants, elle a indiqué que sa priorité était de compenser le retard accumulé pour l'accueil des autistes, retard souligné par M. Jean-François Chossy, député, dans son récent rapport, et d'accompagner le développement de l'intégration scolaire par l'accélération de la création de places de services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD).
Elle a ensuite précisé qu'elle souhaitait promouvoir une diversification des formules d'accueil et d'accompagnement.
Elle a notamment souligné la nécessité, pour les établissements, de travailler en réseau car ils sont appelés, de plus en plus, à coopérer avec les services à domicile, les municipalités, les praticiens libéraux.
Elle a également évoqué le souhait des familles de disposer de places d'accueil temporaire, de services ambulatoires et de pouvoir participer de façon plus importante à la vie des établissements.
Elle a indiqué qu'un décret donnerait, avant la fin de l'année, une base réglementaire à l'accueil temporaire, d'ores et déjà expérimenté, que les textes d'application de la loi du 2 janvier 2002 faciliteraient la mise en place des conseils de la vie sociale et que le conseil national de l'évaluation serait installé début 2004.
Elle a estimé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 témoignait de la volonté du Gouvernement de poursuivre l'action concrète en faveur des personnes handicapées au moment même où se prépare une nouvelle loi.
Elle a enfin insisté sur la nécessité d'une mobilisation de tous et elle a estimé qu'elle avait été amorcée en 2003 et devrait se prolonger en 2004.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a d'abord tenu à souligner les conditions difficiles dans lesquelles la commission devait examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, enserré entre le projet de loi relatif aux responsabilités locales et le projet de loi de finances pour 2004, textes auxquels elle apporte également sa contribution. Il a regretté cette dégradation des conditions de travail du Parlement et a demandé au ministre de la santé de bien vouloir alerter le Gouvernement sur le sujet.
A l'issue de cette intervention liminaire, il a souhaité connaître les éléments pris en compte pour la constitution de l'ONDAM 2004, ainsi que la manière dont s'organisait, à l'intérieur de l'ONDAM, la répartition entre « la reconduction des moyens », les investissements prévus dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » et le financement du « plan urgences ».
M. Gilbert Chabroux s'est interrogé sur la validité des éléments présentés par le ministre de la santé comme étant « de clarification », en soulignant l'expérience du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 et l'écart constaté, en ce mois de novembre, entre la prévision du taux de progression de l'ONDAM 2003 fixée à 5,3 % et le résultat final qui s'établit à 6,4 %.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées , a tout d'abord appelé de ses voeux un consensus politique pour faire aboutir la réforme de l'assurance maladie, à l'instar de l'accord trouvé par les principaux partis politiques allemands à l'occasion de la réforme du système de santé au printemps 2003.
S'agissant de l'ONDAM, il a indiqué que les travaux de la commission des comptes de la sécurité sociale avaient fait apparaître que la progression spontanée de l'ONDAM 2004 serait de 5,5 %. Sur la base de ce constat, le Gouvernement a établi un plan d'économie de 1,85 million d'euros correspondant à 1,5 % d'ONDAM et permettant donc de ramener son taux de progression à 4 % pour 2004.
M. Jean-François Mattei a poursuivi en soulignant que l'ONDAM hospitalier affichait un taux de progression de 4,12 %. Toutefois, compte tenu des mesures annoncées par ailleurs, notamment la hausse du forfait hospitalier, ce taux devrait en réalité s'établir à 4,45 %. Cela correspond à une dotation supplémentaire de 2,1 milliards d'euros au bénéfice de l'hôpital public, dont 80 millions pour le « plan cancer » et 150 millions destinés au financement du « plan urgences ».
M. Guy Fischer a abordé la question de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité et s'est interrogé sur les conditions dans lesquelles seraient maintenues les missions de service public assumées par les hôpitaux.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a également souhaité obtenir des informations complémentaires sur les conditions de mise en oeuvre de la tarification à l'activité, notamment par rapport à la santé financière des établissements, à d'éventuels effets pervers comme la sélection des patients, et enfin sur les étapes à franchir pour parvenir au basculement définitif du secteur public vers la tarification à l'activité.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapée s, a rappelé que le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) avait prévu au bout de trente-cinq ans une convergence des tarifs pratiqués dans les secteurs public et privé.
Il a indiqué que le lancement de la réforme avait été précédé de simulations qui ont fait apparaître que deux tiers des établissements retireront des bénéfices immédiats de celle-ci en termes de ressources.
Il a précisé qu'afin d'éviter de trop fragiliser les hôpitaux publics, une dotation annuelle complémentaire leur serait versée durant la période de mise en oeuvre progressive du nouveau système de tarification et qu'elle disparaîtrait en 2012 à l'issue du processus.
Il a assuré que la réforme serait menée avec le plus grand pragmatisme, c'est d'ailleurs la raison pour laquelle il a été décidé de l'entreprendre sur des activités qui pouvaient être évaluées sans ambiguïté (médecine, chirurgie, obstétrique). Il a indiqué que des mesures étaient prévues pour éviter qu'elle ne débouche sur une sélection des patients en fonction de leurs pathologies.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, s'est interrogé sur les appréciations contradictoires de la Cour des comptes et de la CNAMTS sur le coût des différentes revalorisations tarifaires accordées aux professions de santé, sur l'évaluation financière des compensations qui ont pu être obtenues.
M. Guy Fischer a rappelé que, lors de son audition par la commission des affaires sociales le 29 octobre dernier, la Cour des comptes avait estimé le montant de revalorisation tarifaire à 690 millions d'euros.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées , a indiqué que l'accord du 5 juin 2002, signé avec les médecins généralistes pour porter leur tarif de consultation à 20 euros, avait entraîné une dépense estimée à 220 millions d'euros, compensée à hauteur de 150 millions grâce aux économies réalisées par la prescription des médicaments génériques. Il a affirmé que l'évaluation faite par la Cour des comptes portait non pas sur ce seul accord mais sur l'ensemble des augmentations tarifaires accordées aux professions de santé depuis 2001, ce qui explique la différence d'évaluation.
M. Guy Fischer a ensuite interrogé le ministre sur les thèmes susceptibles d'être abordés à l'occasion de la prochaine réforme de l'assurance maladie compte tenu du fait que le Gouvernement avait déjà proposé un plan « hôpital 2007 », de nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire, une loi relative à la politique de santé publique et un « plan cancer ».
M. Jean-François Mattei a indiqué que le Gouvernement ne souhaitait pas fuir ses responsabilités vis-à-vis du monde hospitalier et qu'il le prouvait par la mise en oeuvre du plan « hôpital 2007 ». En revanche, aucune mesure susceptible de faire obstacle à la prochaine réforme des soins de ville n'avait été proposée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, a indiqué que l'excédent de la branche famille s'était fortement dégradé, passant d'un milliard d'euros en 2002 à 300 millions en 2003, et qu'il devait disparaître en 2004, au moment même de la mise en place de la PAJE pour un coût annuel de 850 millions d'euros d'ici à 2007.
Or, dans ce contexte de détérioration de sa situation financière, la CNAF continuerait à financer, en 2004, 60 % des majorations de pension de retraite consenties aux personnes ayant élevé au moins trois enfants, qui constituaient pourtant un avantage vieillesse. Il a donc interrogé M. Christian Jabob sur l'éventuelle clarification des charges de la branche famille, qui permettrait de dégager, sur le long terme, les moyens nécessaires à la mise en oeuvre de mesures en faveur des familles.
Il a ensuite fait part de son inquiétude sur les conditions d'activité professionnelle requises pour pouvoir bénéficier du complément de libre choix de la PAJE, notamment à partir du troisième enfant. Il a déploré qu'elles aboutissent à rendre ce complément moins accessible que l'actuelle allocation parentale d'éducation (APE), pour les familles de trois enfants et plus. Il a donc demandé si, pour permettre un véritable libre choix d'activité des familles, il était envisagé d'assouplir ces conditions dans le décret, par exemple en assimilant les périodes d'attribution du complément à des périodes travaillées ou en élargissant les conditions de travail antérieur.
Concernant la prise en charge des majorations de pension pour enfants, M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a souligné que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale maintenait la situation actuelle, considérant qu'il s'agissait bien d'une mesure à caractère familial. Il a d'ailleurs indiqué que si l'on supprimait la précision d'un taux de 60 % de prise en charge par la CNAF, il en résulterait pour elle le paiement de 100 % du dispositif. A l'inverse, si l'on prévoyait d'en transférer la charge sur la branche vieillesse, la dégradation de sa situation financière pourrait remettre en cause cet avantage familial.
Concernant les critères d'activité s'appliquant au complément de libre choix d'activité de la PAJE, il a annoncé que le décret prendrait en compte les temps de congé parental, de congé maternité ou paternité, de maladie ou de formation comme périodes ouvrant droit à ce complément. Il a toutefois rappelé son souci de ne pas voir le congé parental se transformer en une « trappe à chômage », du fait de la difficulté qu'avaient certaines populations plus fragiles à retrouver un emploi à la fin de cette période, considérant que la notion de libre choix d'activité comprenait aussi le libre choix d'exercer pleinement une profession. A cet égard, il a estimé que le recours au temps partiel durant le congé parental était favorisé par les conditions d'attribution de la PAJE.
Il a enfin rappelé que, pour favoriser la constitution de familles nombreuses et encourager les premières maternités à un âge peu avancé, il avait été décidé de verser la PAJE pendant six mois, dès le premier enfant.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, s'est étonné de ce que les associations familiales, qui contestaient à l'époque le transfert des majorations de pension pour enfants en arguant du fait qu'il s'agissait d'un avantage vieillesse, ne voyaient plus aujourd'hui d'inconvénient à ce dispositif et le considéraient comme un avantage famille. Constatant cette incohérence, il a indiqué qu'aller au bout de cette logique devait désormais conduire à transférer totalement le financement de ce dispositif à la branche famille. Il a rappelé la proposition de clarification des comptes de la branche famille qu'il avait présentée avec M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. Celle-ci prévoyait le financement de l'allocation de parent isolé (API) par la branche famille, alors que le fonds de solidarité vieillesse (FSV) reprendrait en charge la totalité des majorations de pension pour enfants. Il a considéré que cette clarification aurait été utile et que, sans elle, la CNAF pourrait connaître de réelles difficultés financières s'il n'y avait pas de rapide amélioration de la conjoncture économique.
M. Gilbert Chabroux s'est inquiété des problèmes de financement de la branche famille qui ne dégagera pas d'excédent en 2004. Il a estimé que les mesures nouvelles ne seraient pas financées, comme ne l'avaient pas davantage été, d'ailleurs, celles proposées par la loi famille de 1994. Il s'est interrogé, en outre, sur le revirement de la majorité en matière de transfert de la prise en charge des majorations de pension pour enfants puisque, après l'avoir combattu, elle ne l'avait pas remis en cause, le Gouvernement ayant même porté de 30 % à 60 % la part assumée par la CNAF. Il s'est enfin montré plus que réservé sur le bien-fondé d'une ouverture au secteur privé des structures d'accueil collectives des jeunes enfants.
M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, a indiqué que les mesures nouvelles annoncées dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale étaient effectivement financées et que l'équilibre de la branche famille en 2004 en tenait compte. Il a, en outre, confirmé sa foi dans l'amélioration rapide de la conjoncture économique qui confortera la situation financière de la branche. Il a ajouté que le transfert des majorations de pension pour enfants à la branche famille n'avait pas été porté à 100 % cette année pour des raisons d'équilibre financier. Il a enfin déclaré que permettre une offre de garde privée avait pour but de créer des places supplémentaires de crèches et non pas de la substituer aux structures publiques, rappelant à cet égard que le conseil d'administration de la CNAF avait accueilli favorablement ce projet.