II. LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

Votre rapporteur a souligné depuis trois ans l'ampleur, trop souvent méconnue, des changements auxquels se trouve aujourd'hui confronté le service de santé des armées, qui voit ses missions prioritairement orientées vers le soutien des opérations extérieures et procède à une profonde restructuration de son organisation hospitalière, de plus en plus ouverte sur le secteur civil, tout en devant remplacer une partie des médecins issus du contingent qui contribuaient de manière essentielle à son fonctionnement.

Durant cette phase très délicate de mutation, qui ne se déroule pas sans difficultés, le service de santé voit également son mode de financement évoluer, avec une forte diminution de ses crédits budgétaires et une place accrue des recettes tirées de l'activité hospitalière.

A. LA PROFESSIONNALISATION ET LA RÉORGANISATION DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

Votre rapporteur a effectué une analyse détaillée de la réorganisation et de la professionnalisation du service de santé dans le rapport d'information en date du 23 juin dernier effectué au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées (le service de santé des armées : les défis de la professionnalisation ; document Sénat n° 458, 1998-1999). Il se limitera donc à rappeler très succinctement les grandes lignes de cette analyse.

L'action du service de santé des armées s'inscrit aujourd'hui dans un contexte à bien des égards très différent de celui des dernières décennies :

- la suspension du service national va faire disparaître la charge considérable liée à la sélection et au suivi médical des appelés tout en privant le service de l'apport très important fourni par les médecins du contingent,

- les missions du service apparaissent plus que jamais dominées par une priorité -le soutien médical et chirurgical des forces projetées- auquel il consacre une part croissante de ses moyens en personnels et en matériels dans le cadre de nombreuses opérations extérieures.

1. Des missions désormais centrées sur le soutien sanitaire des forces projetées

Sans amoindrir les autres fonctions du service de santé des armées (sélection médicale des engagés, formation et entraînement, ravitaillement sanitaire, recherche médicale de défense, secteur hospitalier), le soutien sanitaire des forces projetées se voit reconnaître une priorité plus affirmée et a largement conditionné les grands principes de la réorganisation du service.

Les effectifs, le parc hospitalier et l'ensemble des moyens du service de santé ont été réorganisés en fonction des besoins prioritaires du soutien médical et chirurgical des forces projetées.

Le service de santé constitue de fait une composante essentielle des opérations extérieures au cours desquelles il a mis en oeuvre, avec une efficacité et des résultats remarquables, sa conception du traitement médical et chirurgical au plus près des combats, grâce à des moyens performants et adaptés aux conditions de l'engagement qui assurent aux blessés les meilleures conditions de traitement et de préservation de leurs capacités fonctionnelles.

Cette participation aux opérations extérieures induit cependant d'importants prélèvements en personnels, souvent décidés sur préavis très court, qui se ressentent sur les capacités courantes du service et notamment sur son activité hospitalière.

2. La bonne marche de la professionnalisation se heurte aux difficultés de recrutement des médecins d'active

Compte tenu du rôle que jouaient les appelés du contingent pourvus d'une formation médicale ou paramédicale dans le fonctionnement du service de santé, la professionnalisation impose une politique de recrutement de médecins et de personnels paramédicaux civils et militaires, ainsi que la création d'un corps de chirurgiens dentistes d'active actuellement inexistant.

En raison de la durée des études médicales, seul un recrutement immédiat de médecins déjà formés était de nature à satisfaire les besoins générés par la disparition du contingent. Ce recrutement complémentaire se révèle pour le moment très insuffisant puisqu'en 1998, seuls 15% des postes offerts ont pu être pourvus. Cette situation inquiétante pourrait, si elle perdure, fragiliser le service de santé et aggraver dans de notables proportions un déficit déjà significatif en médecins d'active, surtout au sein des forces.

L'étroitesse du vivier potentiel semble être la cause essentielle des résultats décevants de ce recrutement complémentaire de médecins pourtant indispensable. Outre un effort de communication, sans doute conviendra-t-il de réfléchir au niveau des soldes de médecins des armées, particulièrement en début de carrière, afin de renforcer l'attractivité des postes offerts.

Le fort déficit en personnels civils, lié à des départs massifs lors des restructurations et à l'impossibilité de les remplacer en raison des contraintes imposées au recrutement d'ouvriers et de fonctionnaires, est la seconde source de difficultés dans la mise en oeuvre de la professionnalisation. Elle crée, dans les hôpitaux des armées, des situations tendues auxquelles pourrait seul remédier un nécessaire assouplissement des conditions d'embauche.

La professionnalisation du service de santé s'accompagnera par ailleurs d'une importante simplification et rationalisation des statuts des personnels paramédicaux, l'actuelle mosaïque de statuts disparates étant à terme remplacée par deux statuts, l'un pour les militaires et l'autre pour les civils, inspirés de la fonction publique hospitalière.

3. Une plus large ouverture des hôpitaux des armées au service public

L'ouverture très large des hôpitaux militaires à la clientèle civile est apparue indispensable pour soutenir l'activité en temps de paix du parc hospitalier et pour maintenir à leur haut niveau de compétence les équipes chirurgicales du service, soumises à un degré élevé d'exigence lorsqu'elles interviennent en opérations extérieures.

Cette activité non militaire contribue désormais de manière prépondérante au financement du service, puisqu'elle lui apporte près de 60 % de ses ressources financières, les crédits budgétaires subissant dans le même temps une érosion importante.

La volonté du service de santé de participer au service public hospitalier et le rapprochement avec le secteur hospitalier civil contribuent à maintenir les hôpitaux militaires au meilleur niveau, mais votre rapporteur estime qu'un point d'équilibre doit être défini afin de préserver le caractère prioritaire des missions militaires du service, de même qu'un équilibre devra être trouvé entre crédits budgétaires et ressources externes, ces dernières, aléatoires car dépendantes de l'activité hospitalière, ne pouvant prendre une part trop importante sans fragiliser le service et briser la cohérence qui a jusqu'à présent prévalu dans sa réorganisation.

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