Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2000

E. LA TENTATIVE DE RÉFORME DE L'HOSPITALISATION PRIVÉE :  LA QUESTION OUVERTE DE L'HOSPITALISATION PUBLIQUE

L'hospitalisation n'est présente dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 qu'au travers de l'article 24 qui inaugure une réforme du mode de régulation applicable aux cliniques privées.

1. Le vide de la politique hospitalière

Les différents aspects de la politique hospitalière du Gouvernement laissent rêveur devant le vide dont elle fait l'objet.

L'accréditation a commencé en 1999 avec seulement 40 établissements engagés. Ceux-ci suivent dans une démarche volontaire les recommandations du manuel définitif que l'ANAES a publié seulement à la fin du premier semestre de l'année. Pour 2000, 200 établissements devraient entamer la procédure : évaluation, amélioration de la qualité, de l'organisation, de l'hygiène, de la satisfaction des patients, de mise en place de bonnes pratiques cliniques et de références. L'objectif de 1996 était d'avoir accrédité l'ensemble des établissements d'ici à la fin de 2001. Votre rapporteur craint ainsi que l'objectif ne puisse être atteint.

Par ailleurs, l'accréditation paraît avoir surtout concerné les bâtiments et les normes de sécurité, plus que les éléments directement liés à la santé et aux pratiques médicales.

La politique hospitalière brille par son absence et ses inconnues.

La première inconnue est la politique régionale. Le Parlement ne connaît ni des schémas régionaux d'organisation sanitaire ni des dotations hospitalières, ni, ce qui est plus grave, des interactions entre ces deux informations. La carte des disparités régionales est pourtant éloquente et votre rapporteur pour avis ne peut que déplorer ce manque d'information qui ramène l'autorisation parlementaire a un chèque en blanc.

La réforme de la pathologie constitue une seconde grande inconnue. L'ensemble de la profession hospitalière réclame une telle réforme. La loi sur la couverture maladie universelle a ouvert la voie à des expérimentations de tarification par pathologie, ce dont votre rapporteur pour avis ne pourrait que se réjouir si ces initiatives avaient vraiment commencé.

Or force est de constater que la loi de financement est muette sur ce point. De nombreux préalables sont en effet nécessaires comme la réforme des systèmes d'information, afin de disposer de données fiables et surtout comparables entre cliniques et hôpitaux. Le PMSI, le point ISA, les pondérations pour recherche et enseignement, autant d'instruments qui paraissent atteindre leurs limites et pour lesquels il aurait été important que le projet de loi de financement propose des évolutions.

a) L'inconnue de la politique régionale

(1) Les dotations régionales

Les dotations hospitalières ont été communiquées au début de l'examen en séance publique du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'an 2000 à l'Assemblée empêchant les députés de se prononcer de façon attentive et nuisant fortement au travail de contrôle du Parlement. Leur lecture semble montrer une réduction des inégalités hospitalières par effet de rattrapage des régions les moins favorisées comme la Picardie.

Les dotations régionalisées de dépenses hospitalières pour 2000,
région par région (hors soins de longue durée)

(en milliards de francs)

Région	Dotations régionalisées	Taux d'évolution (%)
Alsace	9,17	2,46
Aquitaine	12,05	2,27
Auvergne	6,03	2,27
Bourgogne	6,52	2,71
Bretagne	13,37	2,39
Centre	8,87	2,51
Champagne-Ardenne	5,71	2,52
Corse	1,03	2,10
Franche-Comté	5,06	2,57
Ile-de-France	59,43	1,25
Languedoc-Roussillon	9,09	2,14
Limousin	3,74	2,27
Lorraine	11,96	2,33
Midi-Pyrénées	10,60	1,84
Nord-Pas-de-Calais	16,34	3,55
Basse-Normandie	6,82	2,43
Haute-Normandie	6,78	2,55
Pays de la Loire	12,21	2,42
Picardie	8,02	3,80
Poitou-Charentes	6,52	3,78
Provence Alpes Côté d'Azur	19,98	1,91
Rhône Alpes	25,38	2,15
France Métropolitaine	264,69	2,20
Guadeloupe	1,67	3,85
Guyane	0,69	3,87
Martinique	2,14	3,81
Réunion	2,50	3,90
DOM	7,01	3,86
France entière	271,69	2,24

Source : ministère de l'emploi et de la solidarité.

Cependant le rapport de la Cour des comptes montre les limites fortes à cette politique par dotation : " il ne semble pas que la méthode de répartition retenue par le ministère de l'emploi et de la solidarité aboutisse à l'objectif recherché c'est à dire à une réduction des inégalités géographiques, qui tienne compte des besoins sanitaires. Et, au sein des régions, les péréquations entre établissements opérés par les ARH mènent à des dotations qui dépendent de l'enveloppe régionale et qui peuvent donc différer entre hôpitaux présentant des coûts voisins mais situés dans des régions distinctes. Il serait nécessaire de modifier l'ensemble des modalités de répartition et de péréquation, en distinguant nettement ce qui relève de l'offre de ce qui est relatif au coût. La résorption des coûts dans les établissements où ils sont manifestement excessifs (notamment l'AP-HP et plus généralement l'Ile-de-france), devrait être explicitement programmée sur plusieurs années. " ^{55( * )} .

Les indicateurs pour 1999 ont été : un indicateur de besoins de soins tenant compte de la population, de ses caractéristiques et de la part du secteur public ; un indicateur de performance avec le point ISA ; un indicateur de flux entre les régions pour tenir compte des transferts ; un indicateur de besoin de santé en liant taux de mortalité et caractéristiques. Le principal reproche que l'on peut faire à cette batterie de données est de s'appuyer sur des volumes d'activité et non sur la valeur de cette activité. Comme le note la Cour des comptes, cela ne permet pas de distinguer ce qui relève de l'offre de ce qui relève de la performance, conduisant à doter des régions considérées comme sous-équipées alors qu'elles ne le sont peut-être pas tant que cela. Enfin, la Cour regrette que les masses salariales ne soient pas prises en compte, ce qui n'incite pas les établissements à engager une politique de résorption de leurs sureffectifs qui permettrait de s'engager sur la voie d'un rééquilibrage dans un domaine où les inégalités sont le plus criantes.

(2) Les SROS 1999 / 2004

Les SROS de nouvelle génération s'inscrivent dans le cadre des priorités affichées par le Gouvernement : ouverture de l'hôpital, lutte contre la douleur, personnes âgées, lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme, accompagnement des mourants, sécurité sanitaire, réseaux de soins en cancérologie et périnatalité. Chaque ARH a pu également déterminer ses propres objectifs. Au total, les SROS ont une large portée :

• améliorer le service sanitaire rendu à la population en termes de qualité et de sécurité (par exemple pour les urgences, la périnatalité, la cardiologie et les personnes âgées) ;

• réduire les inégalités d'accès aux soins (volet spécifique à la précarité, soins de suite et réadaptation, cancérologie, réseaux) ;

• permettre le développement d'activité nouvelles ou insuffisamment mises en oeuvre, comme les soins palliatifs ou la lutte contre la douleur.

Sur le plan des restructurations, après la fermeture ou l'adaptation de 17 000 lits dans le cadre des premiers SROS 1994-1999, le Gouvernement prévoit la suppression ou la reconversion de 24 000 lits d'ici à 2004.

Votre rapporteur pour avis salue ces objectifs qui rejoignent ses propositions anciennes. En revanche, il constate le décalage énorme entre ces objectifs et les moyens mis en oeuvre.

Les fonds (FIMHO et FASMO) se mettent en place trop lentement et avec des moyens en décalage avec les besoins (500 millions prévus pour les deux en 2000 alors que la CNAMTS proposait dans son plan stratégique 5 milliards de francs par an). Par ailleurs, l'hôpital public continue à bénéficier d'une forte augmentation de la partie de l'ONDAM lui revenant (2,5 % selon le communiqué de presse sur les SROS, 2,4 % selon les précédentes annonces). Comment penser restructurer sans toucher aux sites et aux personnels ? Comment faire mieux utiliser les dépenses hospitalières si on continue à les faire progresser plus vite que la seule inflation ?

Sans ignorer que les réformes hospitalières ont un effet financier très étalé dans le temps, votre rapporteur pour avis estime que ces annonces de SROS aboutiront à la fois à mécontenter (24 000 lits touchés) sans réellement porter de fruits faute d'un affichage financier clair de maîtrise et de réorientation des dépenses hospitalières.

b) Le poids croissant des dépenses de personnel

Il convient de noter qu'une large partie des suppléments de dotations (2,4 % sur la réalisation de 1999 - 253,5 milliards de francs - soit 6 milliards de francs) serviront à prendre en charge les augmentations de frais de personnel. Le prochain accord sur la CNRACL devrait ainsi renchérir le coût des cotisations employeurs de la fonction publique hospitalière de 365 millions de francs en 2000 (450 millions en tenant compte des établissements de long séjour et médico-sociaux non compris dans le champ de dotations hospitalières) et 900 millions de francs en 2001.

Par ailleurs, le simple jeu du glissement vieillesse technicité (GVT) pour 2000 est estimé à 1,4 milliard de francs dans le champ de l'ONDAM. L'application de l'accord salarial Zucarelli dans la fonction publique hospitalière créera quant à lui un surcroît de charge de 2,3 milliards de francs. Au total, les frais de personnel confisqueront plus de 68 % de la hausse de dotation pour 2000 . Cela illustre une fois de plus les limites de toute politique hospitalière qui ne prendrait pas en compte le poids des dépenses de personnel dans la dotation. En plus, que signifie dans ce contexte contraint à 68 % par les dépenses de personnel la fière annonce du Gouvernement qu'il déconcentrera 2,2 des 2,4 % de hausse ?

Coût des mesures de personnel pour les dépenses hospitalières publiques
(en milliards de francs)

Total de la hausse des dotations hospitalières	6 milliards de francs	+ 2,4 %
dont
Accord Zucarrelli	2,29	38,16 %
GVT	1,4	23,3 %
CNRACL	0,35	5,8 %
Emplois jeunes	0,05	0,9 %
total personnel	4,09	68,16 %

Par ailleurs, le Gouvernement pourra d'autant moins faire l'économie d'une négociation sur la réduction du temps de travail dans le secteur hospitalier public que le secteur privé s'est engagé dans cette voie dans le cadre de la première loi sur les 35 heures. Cette négociation aura un coût sur lequel le projet de loi de financement, comme sur tant d'autres sujets, brille par son absence.

Application des 35 heures dans les établissements publics de santé

L'accord salarial dans la fonction publique 1998-1999, qui concerne les personnels des établissements publics de santé, reconnaît que " la situation des trois fonctions publiques au regard du temps de travail présente une spécificité qui tient notamment à la diversité extrême de la réglementation et des pratiques ainsi qu'aux contraintes liées à la nature des missions de service public auxquelles concourent les fonctionnaires " . Il dispose que " la réflexion qui s'engagera sur le sujet... requiert une approche nécessairement liée à l'organisation administrative et à la qualité des services rendus à l'usager " et qu'en conséquence, " il est nécessaire de réaliser un état des lieux exhaustif de la réglementation et des pratiques effectives concernant le temps de travail ou les heures supplémentaires. "

Cette mission a été confiée à M. Jacques ROCHÉ, conseiller-maître honoraire à la Cour des comptes, qui a déposé son rapport en janvier 1999. La mission ROCHÉ estime que l'application des 35 heures dans les hôpitaux publics nécessite un délai d'au moins deux ans compte tenu d'une part des conclusions que fait apparaître l'état des lieux et d'autre part, des propositions à mettre en oeuvre.

L'état des lieux

Pour l'essentiel, il apparaît que :

- l'environnement réglementaire actuel s'avère inadapté et qu'il n'a pas empêché, malgré un cadre en principe rigide, une extrême diversité de situations développées par accumulation de mesures ponctuelles ;

- la durée hebdomadaire du travail n'est plus qu'une référence théorique tant les instruments de modulation à la disposition des agents sont nombreux ;

- fautes de ligne directrice et d'un instrument de mesure uniforme, les différentes affichées dans les durées de travail ne sont pas lisibles et non justifiées ;

- les souplesse introduites dans l'aménagement du temps de travail n'ont pas été suffisamment axées sur les besoins des usagers ;

- la réduction et l'aménagement du temps de travail n'ont pas été l'occasion d'une réflexion globale sur l'organisation du travail.

Propositions à mettre en oeuvre

Elles découlent du constat :

- un préalable nécessaire : uniformiser, dans un cadre législatif et réglementaire clair, la mesure du temps de travail dans les trois fonctions publiques :

une unité de temps de travail commune l'heure

et un décompte du temps de travail commun l'année

- définir dans la réglementation la notion de durée effective du travail ;

- assouplir et clarifier les instruments du temps de travail pour permettre un meilleur fonctionnement des administrations :

généralisation des horaires variables, calés sur les besoins des usagers,

introduction d'un compte épargne-temps,

refonte de la réglementation relative au travail à temps partiel.

Pour les mener à bien, il est suggéré la mise en place d'un comité de pilotage et d'un observatoire au niveau national et de cellules locales afin d'assurer une concertation élargie, absolument indispensable (notamment avec les organisations syndicales).

Source : réponse au questionnaire de la commission des finances.

c) Les fonds de modernisation sous-utilisés

Plusieurs fonds ont été mis en place depuis 1997 pour accompagner la réforme hospitalière. On peut citer notamment le Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) doté par la loi de finances pour 1998 de 500 millions de francs d'autorisations de programme et 150 millions de francs de crédits de paiement. Ce fonds subventionne, entre 20 et 50 %, des opérations de modernisation ayant un caractère d'exemplarité, un effet d'entraînement pour des actions rentables dans les trois ans et dans des établissements dotés d'un projet d'établissement. Les délais de décision du cabinet du ministre ont eu pour conséquence de décourager nombre de bonnes volontés et il faudra attendre juillet 1999 pour que les AP de 1998 soient consommées à hauteur de 94 % ^{56( * )} . 46 dossiers ont ainsi été retenus pour un montant moyen de participation de l'Etat de 23 %.

En 1999, le FIMHO a reçu 250 millions de francs d'autorisations de programme et 150 millions de francs de crédits de paiement. Cependant, la Cour des comptes a constaté que de nombreux projets présentés n'avaient pu être retenus pour cause de non éligibilité. Ceci soulève la question du décalage entre les besoins des établissements et les outils qui leur sont proposés. En plus, votre rapporteur pour avis ne peut que regretter que les ressources disponibles pour le FIMHO soient ainsi gelées ou pas assez consommées.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 a quant à elle créé le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé (FASMO). Ce fonds n'est en réalité entré en fonctionnement qu'au 1 ^er janvier 1999, plus d'un an après sa création. De plus, les aides n'ont été définies que pour les personnels non médicaux des établissements publics. Il s'agit :

• du financement du coût d'actions de conversion professionnelle ;

• du remboursement aux établissements de la différence entre la rémunération de l'agent recruté dans le cadre d'une restructuration et celle d'un agent qui aurait été recruté directement à un indice de début de carrière (une sorte de prime à l'embauche) ;

• du versement d'une indemnité exceptionnelle d'aide à la mobilité allant de 9 000 à 30 000 francs selon la situation géographique et familiale ;

• d'une attribution d'une indemnité de départ volontaire (de 12 à 26 mois de traitement en fonction de l'ancienneté et du niveau hiérarchique dans la limite de 300 000 F) ;

• d'une prise en charge des coûts de fonctionnement induits par la mise en place de cellules d'accompagnement social dans les établissements en cours ou en voie de restructuration (300 000 F), au sein des ARH (220 000 F) et au niveau national (1,28 million de francs).

Ce fonds a été doté le 29 décembre 1998 de 300 millions de francs. La dotation pour 1999 n'a toujours pas été déterminée en raison de la mise en place pour le moins tardive de 1998. Pour l'instant il n'a engagé que 27 millions de francs au titre de 1999 et 25,7 millions au titre de 2000.

Votre rapporteur pour avis ne peut que regretter ces délais qui montrent bien le peu de considération qu'ont les administrations pour le Parlement qui délibère en urgence quand elles ont besoin d'un an pour que le nouveau dispositif entre dans les faits.

2. Le nouveau mode de régulation des cliniques privées (article 24)

Les cliniques privées ont toujours fait l'objet d'une attention particulière du régulateur. En 1991, fut mis en place le système de l'objectif quantifié national (OQN) opposable avec régularisation des dépassements l'année suivante. Ce mécanisme a permis une augmentation du nombre de regroupements d'établissements et de fermetures de lits.

L'instauration de l'ONDAM et le processus de régionalisation ont permis la création d'objectifs quantifiés régionaux (OQR) par discipline. Cette trop grande finesse statistique a été délicate à mettre en oeuvre et la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 a ajusté le système en régionalisant un OQR global, charge ensuite à l'ARH de le répartir entre disciplines. L'impossibilité de mise en place de ce mécanisme a contraint le Gouvernement et la profession à négocier en mars 1998 un nouveau mécanisme, distinguant dans l'OQN une enveloppe d'efficience et une enveloppe accompagnant la mise en oeuvre de contrats d'objectifs et de moyens.

L'article 24 du projet de loi de financement inaugure un nouveau mode de tarification des cliniques privées qui s'apparente à un nouveau mode de régulation de leurs dépenses. Il s'agit pour le Gouvernement de mieux prendre en compte l'activité médicale dans la tarification et de confier aux ARH et à la profession la responsabilité de la régulation.

Le système repose sur deux sortes d'accords. Au niveau national, le ministère de la solidarité négociera chaque année avec les organisations professionnelles les évolution de l'objectif quantifié national, sa ventilation dans chaque région et la marge de manoeuvre dont disposera chaque ARH. Puis les ARH et les représentants des organisations dans la région négocieront l'application des règles de modulation tarifaire.

L'article 24 prévoit les modalités techniques de ce système. Il contient aussi une validation de l'arrêté d'avril 1999 qui avait permis à l'Etat de déterminer, après l'échec des négociations, un OQN 1999 en baisse par rapport à celui de 1998 pour sanctionner les dépassements intervenus. La profession contestait ces dépassements en indiquant qu'ils provenaient en grande partie de la hausse du prix des consommations intermédiaires sur lequel elles n'ont aucune prise, et de transferts d'activité de l'hôpital vers les cliniques.

Enfin, il propose la création d'un Fonds pour la modernisation des cliniques privées, géré par la Caisse des dépôts et consignations, abondé par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie fixée par décret. Il a pour but de subventionner des opérations concourant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers, au niveau régional. La subvention est d'ailleurs mise en oeuvre par les ARH.

La partie hospitalisation privée de l'ONDAM pour 2000 devrait présenter une hausse par rapport aux réalisations de 1999 de 2,2 % (contre 2,4 % pour l'hospitalisation publique).

Votre rapporteur pour avis se montre plutôt favorable à un renforcement de la cohérence de la politique en matière d'hospitalisation publique et privée au niveau des ARH. Il considère que cette déconcentration et le choix d'une politique contractuelle vont dans un sens positif. Il s'interroge néanmoins sur la cohérence avec la volonté du Gouvernement de confier la maîtrise de l'ONDAM à la CNAMTS.

De plus, il espère que le nouveau fonds verra effectivement le jour avant la fin de l'année civile 2000 et pourra fonctionner le plus tôt possible. On peut d'ailleurs s'interroger sur la cohérence de cette " politique de fonds " puisque les clinique privées sont déjà éligibles au FASMO. Votre rapporteur pour avis se demande enfin si la fixation par décret de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie (100 millions de francs), est bien conforme à l'esprit du paritarisme.