B. LES MESURES RELATIVES AUX DÉPENSES
1. La mise en réserve des dotations de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie
Le paragraphe III de l' article 9 du projet de loi reprend une mesure déjà inscrite dans la précédente loi de programmation et qui avait été proposée dans le rapport du groupe de travail piloté par Raoul Briet sur l'Ondam 17 ( * ) . Il prévoit de mettre en réserve, au début de chaque exercice, une partie des dotations de l'Ondam représentant au moins 0,3 % de l'ensemble .
Le rapport Briet constatait que les mesures de régulation de la dépense d'assurance maladie sont essentiellement déclenchées en cas d'alerte, alors même que l'impact de telles mesures est nécessairement limité sur l'année en cours. Le groupe de travail, qui s'inspirait explicitement de l'article 51 de la loi organique relative aux lois de finances, proposait alors de mettre en réserve une fraction des dotations de l'Ondam : « cette mise en réserve permettrait de constituer ex ante une réserve de précaution générale, qui serait dégelée sur la base d'une analyse de la compatibilité de leur mise en oeuvre avec l'Ondam ».
La transposition de ce type de dispositif aux lois de financement de la sécurité sociale n'est toutefois pas envisageable à l'identique, compte tenu du fait qu'à la différence des lois de finances, elles n'entraînent pas une ouverture de crédits ou une autorisation de dépenses.
Reprenant la proposition du groupe Briet, l'article 8 de la loi de programmation pour les années 2011 à 2014 18 ( * ) précisait : « Pour garantir le respect des montants fixés au II, une partie des dotations relevant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie est mise en réserve au début de chaque exercice. Son montant ne peut être inférieur à 0,3 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie . »
Dans la pratique, près de 525 millions d'euros de mises en réserve ont permis en 2010 de couvrir l'intégralité du dépassement constaté sur le champ hospitalier.
En 2011, sur une enveloppe de réserve de 500 millions d'euros, le montant des crédits non délégués s'est élevé in fine à 354 millions, dont 170 millions sur les crédits d'aide à la contractualisation (AC), 126 millions sur les dotations annuelles de financement (soins de suite et de réadaptation ; psychiatrie) et 58 millions sur le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp). Les 100 millions d'euros mis en réserve en 2011 sur le sous-objectif de l'Ondam consacré aux établissements et services pour personnes âgées ont été finalement restitués.
En 2012, 545 millions d'euros de crédits ont été mis en réserve, dont 415 millions sur les établissements de santé, 100 millions sur le secteur médico-social et 30 millions sur le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 prévoit également une mise en réserve de 545 millions d'euros, soit environ 0,3 % de l'Ondam.
Ce mécanisme de gel de crédits a été fortement décrié par les acteurs hospitaliers. En effet, la nature de l'Ondam est foncièrement différente de celle des crédits budgétaires de l'Etat : il est largement composé de tarifs ou de prix correspondants à des prestations de soins dont le volume n'est pas encadré. De ce fait, les gels ont en pratique porté sur une faible partie de l'Ondam , celle qui pouvait s'approcher d'une logique budgétaire prévisionnelle, à savoir les dotations non tarifaires aux établissements de santé.
Le rapport de la Mecss du Sénat sur le financement des établissements de santé 19 ( * ) , adopté par votre commission en juillet 2012, relayait les objections du monde hospitalier qui ne comprenait pas qu'on gèle uniquement des crédits justement destinés à soutenir les établissements en difficulté ou à subventionner les investissements.
Le Gouvernement a annoncé qu'il avait engagé une réflexion pour faire porter le poids de la mise en réserve sur une assiette plus large que celle des seules dotations . Il a d'ailleurs présenté à l'Assemblée nationale, vendredi 26 octobre 2012, un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : le nouveau dispositif juridique permettra de minorer les tarifs nationaux de prestations des établissements de santé, « de manière à concourir au respect de l'Ondam » .
Dans le prolongement de son rapport sur le financement des établissements de santé, votre commission soutient pleinement cette volonté du Gouvernement de trouver des moyens alternatifs de mise en réserve , permettant cependant de conserver l'objectif de maîtrise qui reste indispensable. Elle a alors adopté un amendement qui permet juridiquement d'élargir l'assiette de cette mise en réserve, comme envisagé par le Gouvernement, et d'informer le Parlement de ses modalités de mise en oeuvre.
* 17 Rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie, mai 2010.
* 18 Loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010.
* 19 Rapport d'information « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », n° 703 (2011-2012) de Jacky Le Menn et Alain Milon, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 25 juillet 2012.