D. LES MESURES RELATIVES AU CONTRÔLE DES ARRÊTS DE TRAVAIL (ARTICLE 53)
Cet article se divise en deux parties : la première vise à généraliser une expérimentation relative à la contre-visite ; la seconde étend aux assurés du RSI les obligations prévues pour les assurés du régime général en matière d'arrêts de travail.
Pour mémoire, les dépenses d'indemnités journalières (IJ) du régime général se sont élevées, en 2008, à 5,69 milliards d'euros, soit une augmentation de 5,7 % par rapport à 2007. Les IJ de courte durée ont généré 3,8 milliards d'euros de dépenses et celles de longue durée, 2,3 milliards d'euros.
En 2008, la CNAMTS a contrôlé 1,5 million d'arrêts de travail, contre 900 000 en 2007. Notre collègue député Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général au nom de la commission des affaires sociales, rappelle que le contrôle des assurés a permis de dégager une économie de 240 millions d'euros en 2008, pour des frais de gestion estimés par la CNAMTS à 31,5 millions d'euros, soit un gain net d'environ 210 millions d'euros qui doit l'inciter à poursuivre cette démarche.
1. La généralisation de la contre-visite
a) Renforcer la coordination entre médecin effectuant une contre-visite et le service du contrôle médical
L'article 103 de la loi de financement pour 2008 avait prévu une expérimentation visant à réformer la coordination entre le médecin effectuant une contre-visite et les services du contrôle médical des organismes de sécurité sociale.
En application de l'article L. 1226-1 du code du travail, l'employeur qui verse une indemnité complémentaire à l'indemnité journalière versée par la sécurité sociale (IJSS) a la possibilité de faire effectuer une contre-visite médicale. Si celle-ci conclut que l'arrêt de travail est injustifié, l'employeur peut suspendre le versement de l'indemnité complémentaire.
Le dispositif apparaissait toutefois défaillant puisque la suspension de l'IJSS n'était pas automatique quand bien même un médecin aurait conclu à la non justification de l'arrêt maladie. Le service du contrôle médical n'était pas non plus tenu de contrôler à nouveau le salarié.
L'expérimentation, qui s'est déroulé dans dix caisses du régime général et de la mutualité sociale agricole, a donc prévu un mécanisme simple. Le médecin effectuant une contre-visite transmet son rapport au service du contrôle médical. Celui-ci a alors l'obligation d'agir soit en demandant la suspension de l'IJSS, soit en contrôlant à son tour le salarié . Dans le premier cas, l'assuré a 10 jours pour contester la décision et demander à être examiné par le service du contrôle médical.
Par ailleurs, la caisse d'assurance maladie est autorisée, en cas de prescription d'un nouvel arrêt maladie consécutivement à une décision de suspension de l'IJSS, à bloquer le versement dans l'attente d'une décision du service du contrôle médical . Cette mesure vise à lutter contre les arrêts maladie consécutifs, répétés et de complaisance. Il importe en revanche que cette possibilité soit très précisément encadrée afin, notamment, de respecter les droits des salariés et des malades.
b) Un bilan qui conduit à généraliser le dispositif sous réserve des modifications apportées par l'Assemblée nationale
Seuls 40 % des arrêts maladie contrôlés ont été jugés justifiés. Le bilan apparaît globalement positif puisque 60 % des contre-visites ont été suivies soit par une reprise du travail, soit d'une suspension d'IJSS, soit d'une autre sanction.
La seule faiblesse de l'expérimentation réside probablement dans la taille de l'échantillon puisque seulement 223 assurés ont fait l'objet d'un contrôle.
Pour autant, ainsi que l'indiquent les annexes au projet de loi, cette expérimentation est « riche d'enseignements » que le présent article prend en compte en vue de modifier le dispositif avant de le généraliser.
Le texte de l'article prévoit que le rapport du médecin effectuant la contre-visite conclut « à l'absence de justification de l'arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré ». Ce dernier cas n'était pas prévu par l'expérimentation. L'Assemblée nationale a introduit, à l'initiative de notre collègue Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général au nom de la commission des affaires sociales, un amendement afin que le rapport du médecin précise s'il a effectivement procédé à un examen médical . En effet, il est apparu, lors de l'expérimentation, que certains rapports se révélaient incertains sur ce point.
Enfin, le Gouvernement a souhaité préciser le délai de transmission du rapport du médecin au service du contrôle médical. L'Assemblée nationale a fixé, sur une proposition de notre collègue Yves Bur, ce délai à 48 heures au maximum.
Votre rapporteur pour avis juge que ce dispositif est nettement plus satisfaisant que l'état du droit préexistant. Pour autant, la mesure ne devrait rapporter, selon les estimations du Gouvernement, que 400 000 euros . Par ailleurs, ce montant est obtenu par extrapolation des données résultant des six mois d'expérimentation dans six caisses. Il serait, de surcroît, important de connaître les frais de gestion de la mesure afin d'être certain qu'elle ne crée pas une charge supplémentaire pour l'assurance maladie .
2. L'harmonisation des règles de contrôle des arrêts de travail entre le régime général et le régime social des indépendants.
L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale prévoit que le service des indemnités journalières est subordonné à plusieurs obligations du bénéficiaire, comme, par exemple, s'abstenir de toute activité non autorisée. Les dispositions de cet article ne sont pas applicables aux travailleurs non salariés des professions non agricoles - les assurés du régime social des indépendants (RSI).
Par exemple, si une caisse du RSI constate que l'assuré n'est pas à son domicile alors même qu'il avait l'obligation d'y être, elle ne peut suspendre le service de l'indemnité versée que pour ce jour là. Dans le même cas, la CNAMTS peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières versées, ce qui apparaît nettement plus dissuasif.
Les caisses du RSI hésitent donc à pratiquer ce type de contrôle qui se révèle coûteux en termes de frais de gestion . Par conséquent, le risque de fraude et d'abus est réel. Les annexes jointes au présent projet de loi de financement indiquent que cette harmonisation des règles de contrôle serait susceptible de générer 900 000 euros d'économies pour le RSI , soit près de 25 % de son objectif en matière de lutte contre les fraudes.
A l'initiative de notre collègue député Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général au nom de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à rendre applicable aux assurés du RSI les dispositions de l'article L. 323-7 du code de la sécurité sociale. Cet article est créé par le I du présent article 53. Il permet, lorsqu'un nouvel arrêt de travail intervient après une suspension des indemnités journalières, à la caisse de suspendre le service des indemnités jusqu'à ce que le contrôle médical se soit prononcé sur la justification de ce nouvel arrêt. Ce dispositif vise à lutter contre les arrêts maladie de complaisance.
Votre rapporteur pour avis émet les mêmes réserves que pour le I du présent article. Il note également que la charge du contrôle ne sera pas nécessairement allégée pour les caisses du RSI même si, comme l'explique le Gouvernement, « sa rentabilité sera accrue » . Votre rapporteur pour avis sera attentif au bilan de cette mesure présenté dans le PLFSS pour 2011.