E. LES PÉNALITÉS ADAPTÉES AUX FORTES ACTIVITÉS DE SOINS DE SANTÉ (ARTICLE 54)
Parmi toutes les mesures du présent projet de loi de financement relatives à la fraude, celle-ci représente le plus fort impact financier avec près de 20 millions d'euros d'économies attendues .
1. Les sanctions T2A se sont révélées très efficaces
Depuis 2006, les établissements exerçant les activités en Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) sont soumis à un mécanisme de pénalités spécifique dit « sanctions T2A ». Le montant des pénalités est alors assis sur le chiffre d'affaires.
Ce dispositif est plus efficace que celle de la récupération d'indus. En effet, dans ce dernier cas, pour récupérer un indu, il faut que celui-ci soit constaté au cas par cas. Il apparaît évidemment impossible de mener un contrôle exhaustif de milliers d'actes d'un grand établissement. Avec le mécanisme des « sanctions T2A », il est procédé à un contrôle par échantillonnage. En fonction des indus repérés dans l'échantillon, il est ensuite pratiqué une extrapolation à tout le chiffre d'affaires. Cette méthode se rapproche de celle habituellement utilisée par les cabinets d'audit pour expertiser les comptes d'une entreprise.
Les « sanctions T2A » ont eu un impact financier non négligeable. Elles ont permis de récupérer près de 14 millions d'euros d'indus en 2008. Au 30 juillet 2009, les indus notifiés ont déjà dépassé ce montant. Au total, sur la période 2006-2009, ces contrôles ont permis de notifier 77,5 millions d'euros d'indus et 2,6 millions d'euros de sanctions financières, soit un total de 80,1 millions d'euros auquel se surajoutent 26,6 millions d'euros de dépenses évitées.
2. La méthode par échantillonnage sera étendue aux activités hors T2A
En dehors des activités MCO, les établissements et professionnels de santé ne sont pas soumis à ces « sanctions T2A » et, plus généralement, à la méthode de l'échantillonnage. La méthode de comptabilisation de l'indu doit être utilisée mais se révèle inapplicable dès lors que le volume d'actes facturés est sans commune mesure avec les moyens humains dont dispose une caisse pour effectuer les contrôles. Par conséquent, sur 407 pénalités financières infligées en 2008, seules 5 concernaient des établissements hors MCO pour un montant de 8 046 euros .
Le présent article vise à étendre la méthode de l'extrapolation pour le contrôle des pharmacies, des laboratoires de biologie médicale, des établissements de santé hors T2A, de certains fournisseurs ou encore des sociétés de transport sanitaire. A l'issue du contrôle, le directeur de la caisse pourra prononcer une pénalité assise sur le chiffre d'affaires.
Le projet prévoit des garanties du respect des droits de la défense. Cette procédure est encadrée par des critères limitatifs. Un décret fixera notamment le seuil à partir duquel cette procédure peut s'appliquer.
La pénalité sera, enfin, proportionnée : le montant de l'indu sera extrapolé de 25 % à 100 %.
Votre rapporteur pour avis estime que cette mesure est susceptible d'avoir un impact fort en termes de lutte contre la fraude. Jusqu'à présent, en effet, les acteurs concernés bénéficiaient d'un fort effet d'aubaine puisque les organismes de sécurité sociale étaient dans l'impossibilité matérielle d'effectuer des contrôles exhaustifs. Comme le note le Gouvernement, « les effets indirects dissuasifs pour ces professions, principal intérêt du dispositif, s'il ne peut être quantifié, est également générateur d'efficience ».