B. AUDITION DE M. JEAN-FRANÇOIS MATTEI, MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPÉES ET DE MME MARIE-THÉRÈSE BOISSEAU, SECRÉTAIRE D'ETAT AUX PERSONNES HANDICAPÉES, SUR LE PROJET DE LOI DE FINANCES POUR 2003 (CRÉDITS DE LA SOLIDARITÉ)
Le jeudi 7 novembre 2002, sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a procédé à l' audition de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées et de Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, sur les crédits consacrés à la solidarité dans le projet de loi de finances pour 2003.
M. Jean-François Mattei a indiqué que le projet de budget de son ministère pour 2003 s'élevait à 9,4 milliards d'euros, en progression de 4,4 % par rapport à 2002, en intégrant les crédits de gestion des politiques de santé et solidarité.
Il a fait part de sa satisfaction à l'égard de cette hausse qui traduisait la priorité accordée à son ministère dans un contexte fortement contraint.
Le ministre a d'abord souligné que le financement des grandes prestations de solidarité représentait près de 70 % du budget et que leur dynamique était très forte car elles progressaient de plus de 435 millions d'euros.
Il s'est réjoui de la part importante consacrée à l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et au fonds spécial invalidité (FSI) car le handicap constituait l'un des grands chantiers du quinquennat.
Il a souhaité rappeler l'importance de la couverture maladie universelle (CMU) mais également les mesures prises par le Gouvernement à ce titre. Il a ainsi précisé qu'une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire avait dû être mise en place cet été à destination des personnes situées juste au-dessus du seuil d'accès à la CMU complémentaire.
Le ministre a cependant estimé que son fonctionnement actuel n'était pas satisfaisant. Il a en particulier rappelé que certains organismes complémentaires voulaient se retirer du dispositif car ils perdaient de l'argent, compte tenu du niveau de déduction forfaitaire qui n'avait pas été revalorisé depuis 1999. Il a expliqué que cette situation était la raison d'être de la revalorisation significative (283 euros, contre 228 euros aujourd'hui) du montant de la déduction des organismes complémentaires qui participent à la CMU complémentaire.
Il a indiqué vouloir proposer en 2003 une réforme en profondeur du dispositif, pour clarifier le rôle des différents acteurs.
Concernant enfin la politique familiale, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a rappelé que les interventions publiques en direction des familles figuraient, pour l'essentiel, au projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Il a indiqué toutefois que le Gouvernement avait prévu deux mesures fiscales en faveur des familles : le doublement de l'abattement pour les donations entre les grands-parents et les petits-enfants et l'augmentation des seuils pour les emplois familiaux qui avait fait l'objet d'amendements au cours de débats à l'Assemblée nationale.
M. Jean-François Mattei a essentiellement relevé que la dotation 2003 pour l'allocation de parent isolé (API) progressait de 8,8 % à 805 millions d'euros, soit + 4,5 % après prise en compte des ouvertures de crédit pour 2002 lors du collectif de juillet. Il a rappelé que plus de 175.000 personnes seraient concernées en 2003.
En conclusion, M. Jean-François Mattei a estimé que les grandes lignes du budget du ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées pour 2003 étaient tout à fait satisfaisantes malgré l'ampleur des besoins à satisfaire.
Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a ensuite présenté les crédits consacrés aux personnes handicapées, qui augmentent très significativement en 2003, passant ainsi de 5,6 milliards d'euros à 5,9.
Elle a indiqué que ce chiffre regroupait 4,526 milliards d'euros pour l'allocation aux adultes handicapés, un peu plus d'un milliard pour les centres d'aide par le travail (CAT), 78,9 millions pour les crédits déconcentrés (sites de la vie autonome, auxiliaires de vie), 263,5 millions pour le fonds spécial d'invalidité et, enfin, 12,7 millions pour les instituts nationaux.
Elle a indiqué que la première orientation du budget concernait le doublement des créations de places en centre d'aide par le travail (CAT) par rapport à l'effort initialement prévu dans la dernière tranche du plan quinquennal 1999-2003 et que cette mesure devait permettre de porter le nombre de places à plus de 100.000. Elle a ensuite insisté sur la progression de 30 % des crédits déconcentrés qui permettrait notamment la création de 30 nouveaux sites pour la vie autonome, de 500 postes d'auxiliaires d'intégration scolaire à la rentrée 2003, de 709 postes d'auxiliaires de vie dont 309 au bénéfice des personnes les plus lourdement handicapées.
Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a estimé que ces efforts significatifs devaient permettre d'avancer concrètement sur la question de la pérennisation des auxiliaires d'intégration scolaire, actuellement sous contrat emplois-jeunes, et sur l'amélioration de l'attribution de l'allocation aux adultes handicapés.
Sur le premier point, la ministre a rappelé qu'elle avait mis en place, le 17 octobre, avec M. Luc Ferry, ministre de l'éducation nationale, un groupe de travail dont la mission était de proposer un nouveau statut pour les auxiliaires d'intégration scolaire, à partir des métiers existants, et qui devait remettre ses propositions en mars 2003. Elle a fait part de son engagement en faveur d'une préservation du nombre d'auxiliaires d'intégration scolaire jusqu'à la fin de l'année scolaire. Elle a indiqué que cette mesure concernait, pour l'éducation nationale, 1.100 aides éducateurs à plein temps, 2.000 à temps partiel et, pour le secrétariat d'Etat aux personnes handicapées, 2.200 postes associatifs.
Sur le deuxième point, elle a rappelé que l'évolution du nombre de bénéficiaires de l'AAH connaissait une progression sur laquelle il était légitime de s'interroger. Elle a indiqué que cette progression était, pour les titulaires d'un taux d'invalidité de 50 à 80 %, de près de 7 % entre 2000 et 2001, de 7,7 % entre 1999 et 2000 et que, depuis 1995, on constatait une augmentation continue de cette catégorie d'allocataires.
Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a estimé que ce constat soulevait la question de la capacité à identifier les obstacles qui s'opposaient à ce que certaines personnes puissent retrouver un travail et devait conduire à poser la question de l'efficience du dispositif d'insertion professionnelle.
A ce titre, elle a fait part de sa volonté de travailler avec l'Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des handicapés (AGEFIPH) et le réseau Cap emploi, de manière à favoriser une plus grande insertion des personnes handicapées en milieu ordinaire de travail.
Mme Marie-Thérèse Boisseau a également estimé que, pour les personnes bénéficiant d'un taux d'invalidité situé entre 50 et 80 % et qui ne sont pas en état de se procurer un emploi, il apparaissait nécessaire de renforcer l'évaluation médicale par les Commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP), en s'appuyant notamment sur les nouveaux postes de médecins coordonnateurs.
Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a, d'autre part, rappelé que le budget de la solidarité ne résumait pas, à lui seul, l'effort de l'Etat en faveur des personnes handicapées et que le projet de loi de finances incluait également des efforts de l'ensemble des ministères. Elle a ainsi souligné que, si l'on ajoutait les mesures fiscales et les interventions de l'Etat en faveur de la garantie de ressources, le montant du budget pour les personnes handicapées s'élevait à plus de 7,5 milliards d'euros.
Elle a également rappelé que, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, il était proposé de doubler le nombre de places en maisons d'accueil spécialisées et en foyers d'accueil médicalisés.
Mme Marie-Thérèse Boisseau a également rappelé qu'il fallait intégrer les efforts consentis par les collectivités territoriales, en matière d'hébergement, ou d'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP). Elle a notamment souligné qu'une vingtaine de conseils généraux avaient décidé de déplafonner l'ACTP ou de créer une prestation spécifique pour les personnes handicapées qui souhaitaient vivre à leur domicile.
Elle a ensuite déclaré que son ambition était de faciliter les conditions d'une véritable intégration des personnes handicapées dans la société, et de leur permettre d'exercer un libre choix quant à leur mode de vie et que ces deux axes guideraient sa réflexion autour de la réforme de la loi de 1975. Elle s'est réjouie à ce titre de la nomination de M. Patrick Gohet comme délégué interministériel aux personnes handicapées.
Elle a également tenu à saluer une nouvelle fois le rapport de la Haute assemblée sur la compensation du handicap qui ouvre de nombreuses pistes sur les aménagements à apporter pour améliorer la vie des personnes handicapées.
Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a également précisé les quatre principaux enseignements qu'elle tirait de ses déplacements sur le terrain.
Elle a d'abord souligné l'engagement réel des différents acteurs et en particulier celui des collectivités territoriales et des associations.
Elle a ensuite constaté la nécessité de diversifier les modes de prise en charge et de créer plus de passerelles entre ces univers trop cloisonnés, ainsi que la volonté des acteurs de pouvoir expérimenter à tous les niveaux.
Mme Marie-Thérèse Boisseau a enfin souligné que certains problèmes devaient plus particulièrement être traités : celui des personnes lourdement handicapées, celui de l'aide aux familles, celui de personnes handicapées vieillissantes et des polyhandicapés, autistes et traumatisés crâniens.
Elle a ensuite tenu à citer quelques actions d'ores et déjà engagées et, notamment, la mission confiée à Mme Geneviève Levy, député du Var, sur l'accessibilité dans les transports, et celle confiée au professeur Lecomte, directrice de l'Institut médico-légal de Paris et membre du comité économique des produits de santé, sur l'amélioration de la prise en charge des aides techniques.
Le secrétaire d'Etat a enfin évoqué la réforme de la loi d'orientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées. Elle a estimé, à ce titre, qu'il existait un devoir de compensation et un droit à la dignité et à la protection. Elle a, enfin, souligné qu'accueillir, accompagner, intégrer et compenser devaient être les maîtres mots de la réforme de la loi de 1975.
M. Paul Blanc, rapporteur pour avis, s'est interrogé sur l'inscription d'une mesure d'ajustement négative des crédits consacrés à l'AAH, justifiée par une « amélioration des procédures d'attribution ». Il a notamment rappelé l'attraction qu'exerçait l'AAH sur les titulaires d'autres minima sociaux et a souligné que l'économie envisagée, difficile à réaliser, devrait nécessairement s'accompagner d'une réforme en profondeur des COTOREP.
Il a également demandé des précisions sur les actions nouvelles qui seraient financées par l'augmentation de 6 % de l'enveloppe « adultes handicapés - enfance inadaptée » prévue au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2003.
Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a précisé que l'augmentation prévue au titre du projet de loi de financement pour la sécurité sociale représentait 338 millions d'euros et qu'elle correspondait au financement de la dernière année du plan triennal, ainsi qu'à un doublement des places en MAS, à l'amélioration de l'accès des personnes handicapées aux services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Elle a également indiqué que cette enveloppe permettrait la mise en place des « Réseaux santé handicap » et la mise à niveau des services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), suite à leur passage en dotation globale.
Concernant l'AAH, la ministre a précisé que la réforme du guide-barème en 1993 avait eu pour conséquence une meilleure évaluation des taux d'incapacité par les COTOREP et avait révélé une progression sensible de la population, bénéficiant d'un taux d'invalidité compris entre 50 et 80 % et bénéficiant de l'AAH au titre de leur impossibilité de trouver un emploi. Elle a indiqué vouloir mettre en place avec les COTOREP des conventions d'objectif, visant à améliorer l'emploi de cette catégorie de personnes handicapées, en collaboration avec le réseau Cap emploi. Elle a enfin souligné que le caractère attractif de l'AAH n'était pas avéré.
M. Jean Chérioux a dit avoir apprécié le réalisme des actions préconisées par Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées. Il a mis l'accent sur la nécessaire intégration des personnes handicapées, en soulignant que tout commençait au niveau de l'éducation. Il a considéré que l'insertion dans le milieu éducatif se heurtait souvent à la mauvaise volonté de l'éducation nationale mais aussi des éducateurs spécialisés. Il a dénoncé le faible volontarisme des services publics en matière d'emplois publics réservés aux personnes handicapées alors qu'ils devraient, au contraire, être exemplaires en la matière. Évoquant le vieillissement des personnes handicapées, il a fait observer qu'il existait des expériences pilotes au niveau départemental ; il a considéré que les handicapés vieillissants restaient avant tout et d'abord des personnes handicapées, qu'il convenait par conséquent de ne pas couper de leur milieu. Il s'est enquis du nombre de malades du Sida bénéficiaires de l'AAH.
Mme Michèle Demessine a mis l'accent sur la lutte contre la toxicomanie. Elle a souligné que la toxicomanie restait un fléau considérable et a regretté que les différents acteurs engagés dans cette lutte se soient quelque peu démobilisés. Elle a estimé que l'amélioration de la situation observée sur le terrain provenait pour beaucoup du recours aux produits de substitution. Elle s'est inquiétée de ce que le transfert à l'assurance maladie de la charge des structures de soins aux toxicomanes s'effectue sans régler pour autant le problème des déficits que connaissaient ces établissements.
S'agissant des personnes handicapées, elle a fait valoir que la lutte pour la citoyenneté relevait de l'ensemble des ministères ; elle a cité l'exemple de l'action qu'elle avait menée en tant que ministre délégué au tourisme, formulant le souhait que celle-ci soit poursuivie. Elle a souligné que la réforme de la loi de 1975 était très attendue et que l'AAH restait encore très insuffisante. Elle s'est félicitée du doublement du nombre de places en centres d'aide par le travail (CAT) mais a fait observer que ceci ne serait pas suffisant pour faire diminuer le nombre de personnes en attente d'une place.
M. Gilbert Chabroux a estimé que la création de la CMU constituait une véritable conquête sociale. Il a jugé que si des imperfections subsistaient dans le dispositif, le Gouvernement pouvait à loisir y remédier, en fixant par exemple le niveau du seuil d'entrée au-dessus de l'AAH et du minimum vieillesse. Il s'est dit heureux que la lutte contre le cancer soit affichée comme une priorité du Gouvernement et s'est demandé pourquoi le dépistage systématique du cancer du sein institué à partir du 1 er janvier 2004 ne porterait que sur la population des femmes âgées de 50 à 74 ans. Il s'est enquis du devenir du plan Alzheimer lancé par le précédent gouvernement. Il a regretté que l'on semble s'orienter vers une certaine banalisation de l'alcoolisme et du tabagisme.
Il s'est montré déçu par les réponses apportées par M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, lors de l'audition consacrée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 et a regretté que le Gouvernement n'ait pas véritablement de politique familiale. S'agissant de la politique du handicap, il a rendu hommage à la qualité des travaux menés sur le sujet par la commission et a souhaité obtenir des précisions sur le calendrier d'examen de la réforme de la loi d'orientation du 30 juin 1975.
M. Alain Gournac a salué les actions menées par le Gouvernement en faveur des familles. Il a encouragé le ministre à poursuivre ses efforts de lutte contre les trésoreries dormantes dans certains organismes. S'agissant du Sida, il a regretté une certaine perte de vigilance de l'ensemble de la société. Il a souhaité que l'on s'inspire, en matière de lutte contre le cancer, des expériences départementales et que les efforts menés en faveur d'une certaine standardisation ne se fassent pas au détriment des institutions départementales. Il a souligné que la réforme de la loi de 1975 était très attendue par les personnes handicapées.
M. Alain Vasselle a indiqué qu'il n'était pas totalement convaincu de la nécessité de transférer à l'assurance maladie, qui connaissait des déficits importants et répétés, la prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse (IVG). Il s'est demandé s'il ne s'agissait pas là d'un nouveau tour de passe-passe du ministère des finances pour alléger l'Etat d'une charge budgétaire. Il a considéré que la prévention des IVG était une mission de santé publique, de nature régalienne, et qu'elle ne relevait pas de la compétence de l'assurance maladie. Il a souhaité savoir si un effort particulier serait mené en faveur du dépistage du cancer de la prostate et si le Gouvernement avait prévu des investissements particuliers en faveur des équipements hospitaliers destinés à la détection des cancers.
Il a souligné que le niveau actuel de l'AAH apparaissait ridicule face aux besoins des personnes handicapées. Citant l'exemple de certains établissements qui pratiquaient un tarif journalier de 100 francs par jour, il a fait valoir qu'il restait parfois moins que 500 francs par mois aux personnes handicapées pour faire face au reste de leurs dépenses. Il a signalé que certains foyers occupationnnels devenaient parfois de véritables prisons sociales en raison du refus qu'ils opposaient, pour des raisons financières, aux familles souhaitant récupérer leur enfant pour le week-end ou pour les vacances.
Mme Gisèle Printz a mis l'accent sur la nécessité d'un effort de prévention de l'ostéoporose.
M. André Lardeux s'est félicité du souhait du ministre de recentraliser la lutte contre le cancer ; il a souligné qu'une démarche similaire serait bienvenue pour d'autres pathologies telles que la tuberculose ou les maladies sexuellement transmissibles. Il a mis l'accent sur les conséquences que pouvaient avoir, pour les départements, certaines décisions prises par l'Etat : la création de places en CAT générait mécaniquement une augmentation de demandes de places d'hébergement ; de même, les efforts d'intégration scolaire des enfants handicapés impliquaient une adaptation des transports scolaires. Il a souhaité que l'on engage une concertation sur les modalités de répartition du financement des établissements entre les personnes hébergées et les financeurs publics.
Mme Annick Bocandé a souligné que l'intégration scolaire des jeunes enfants handicapés constituait un problème difficile et une attente forte des familles. Elle a fait observer que ces familles étaient parfois confrontées à un véritable parcours du combattant pour obtenir la scolarisation de leur enfant handicapé et qu'elles devaient même, dans certains cas, participer financièrement à l'adaptation des locaux. Elle a souhaité que l'on parvienne à un meilleur équilibre du territoire en résorbant le déséquilibre entre zones rurales et urbaines.
Mme Nelly Olin a fait part de son inquiétude quant au manque de professionnalisme d'un certain nombre d'associations oeuvrant dans la lutte contre la toxicomanie. Elle a souhaité que l'on mette en place des formes de contrôle de nature à éviter les improvisations et les insuffisances parfois constatées sur le terrain.
Revenant sur la question de la CMU, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a rappelé que ce dispositif s'inspirait largement du projet d'assurance maladie universelle, préparé par le gouvernement Juppé avant l'alternance. Il a cependant estimé que le fait d'avoir supprimé la logique assurancielle avait conduit à la création d'effets de seuil. Il a indiqué que la réforme qu'il projetait visait précisément à lisser ces effets de seuil à travers une aide dégressive à l'acquisition d'une couverture complémentaire.
Concernant le dépistage du cancer du sein, il a expliqué que la tranche d'âge choisie reposait sur des critères épidémiologiques. Plus largement, il a estimé que trois types de dépistages, concernant les cancers du sein, de l'utérus et du colon, pouvaient d'ores et déjà être systématisés et que d'autres cancers, notamment celui de la prostate, présentaient des pistes intéressantes mais encore inabouties.
S'agissant de la lutte contre la toxicomanie, le ministre a rappelé que ces affections se situaient aux confins du médical et du social, ce qui conduisait à déterminer un domaine relevant des soins, sous la responsabilité de l'assurance maladie et un volet prévention, financé par l'Etat. Il a par conséquent estimé que, malgré le transfert vers l'assurance maladie du financement des centres de prévention et de soins en addictologie, les associations devraient continuer à recevoir des financements de l'Etat au titre des actions relevant de sa responsabilité.
Il a précisé que ni la question de l'alcool, ni celle du tabagisme n'étaient oubliées du Gouvernement. Il a souligné, à ce titre, que, malgré la similitude du processus de dépendance, l'expérience de terrain prouvait que la démarche de soins et l'accompagnement social ne pouvaient pas être les mêmes et qu'en tout état de cause, une personne alcoolique pouvait éprouver des difficultés à aller se faire soigner dans un centre pour toxicomanes.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a également insisté sur la nécessité d'une évaluation de la qualité du travail des associations, qui, oeuvrant dans ce domaine, sollicitaient des fonds publics. Il a, en particulier, estimé que la signature de conventions d'objectifs et de moyens était de nature à garantir le sérieux des associations, tout en leur assurant des moyens de fonctionnement pérennes.
Concernant le plan Alzheimer lancé par le précédent gouvernement, le ministre a déclaré qu'il était toujours au nombre de ses préoccupations mais que le projet de budget pour 2003 devait malgré tout établir des priorités. En tout état de cause, il a estimé que la lutte contre cette maladie devait relever d'une approche interministérielle, associant son ministère et celui des affaires sociales, mais également celui de la recherche.
Revenant sur la loi-cadre de santé publique qu'il présenterait prochainement au Parlement, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a précisé que sa méthode consisterait naturellement à consulter les régions pour faire remonter à la fois les problèmes et les bonnes pratiques.
Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, est ensuite revenue sur la question de l'intégration scolaire des enfants handicapés, estimant qu'une intégration en milieu ordinaire devait être au moins envisagée, avant une orientation en Institut médico-éducatif (IME) ou en Institut médico-professionnel (IMPro).
Concernant le vieillissement des personnes handicapées, elle a estimé qu'il était le plus souvent préférable de maintenir la personne au sein de la structure qui l'avait accueillie toute sa vie et, qu'à tout le moins, un placement en maison de retraite ordinaire, s'il n'était pas exclu, devait être extrêmement bien préparé.
La ministre a également rappelé que les créations de places en CAT prévues pour 2003 porteraient à plus de 100.000 personnes la capacité d'accueil de ces établissements et elle a assuré que leur création se ferait en concertation avec les départements. Elle a évoqué un manque de places évalué entre 10.000 et 15.000 et a estimé que, si les créations se poursuivaient au même rythme, cette insuffisance serait comblée à la fin de la législature. Elle a, de plus, insisté sur le fait que l'amélioration, dès l'âge scolaire, de l'intégration des personnes handicapées, devait contribuer à réduire les orientations en CAT.
S'agissant de la revalorisation de l'AAH, Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a indiqué qu'une revalorisation uniforme ne résoudrait en rien la question de la compensation du handicap, dont l'évaluation devait varier en fonction de la situation de la personne. Elle a cependant concédé que la part restant à disposition d'une personne hébergée en établissement était indigne.
La ministre a insisté sur la nécessité de placer les personnes handicapées non pas à côté mais au milieu de la cité et de la société. Elle a également ajouté qu'une amélioration importante du dispositif d'aide au maintien à domicile était possible et nécessaire.
Concernant enfin le transport des élèves handicapés, elle a déploré que les commissions départementales d'éducation spéciale ne soient pas intéressées aux conséquences financières de leurs décisions. Elle a estimé, à ce titre, que les conseils généraux devraient, à l'avenir, être représentés au sein de ces commissions.