Comptes rendus analytiques officiels du 14 mai 2009

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles (Suite)

M. le président.  - Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l'article premier, au paragraphe VIII et à l'amendement n°1212.

Article premier (Suite)

Paragraphe VIII

VIII. - Le premier alinéa de l'article L. 6162-1 du même code est ainsi rédigé :

« Les centres de lutte contre le cancer sont des établissements de santé qui exercent leurs missions dans le domaine de la cancérologie. »

M. le président.  - Amendement n°1212, présenté par le Gouvernement.

Rédiger comme suit le VIII de cet article :

VIII - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le dernier alinéa de l'article L. 6162-1 est supprimé ;

2° Le quatrième alinéa de l'article L. 6162-9 est ainsi rédigé :

« 3° L'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L. 6145-1, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs des prestations mentionnés à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale ; » ;

3° A l'article L. 6162-11, les mots : « particulières de » sont remplacés par les mots : « afférentes au » ;

4° L'article L. 6162-11 devient l'article L. 6162-13 ;

5° Après l'article L. 6162-10, sont insérés deux articles ainsi rédigés :

« Art. L. 6162-11. - Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné au 1° de l'article L. 6162-9 est exécutoire dès sa signature par l'ensemble des parties.

« Les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 sont applicables au 3° du même article.

« Les délibérations mentionnées aux 5° à 9° du même article sont soumises aux dispositions du dernier alinéa de l'article L. 6143-4.

« Art. L. 6162-12. - Le directeur général de l'agence régionale de santé demande à un centre de lutte contre le cancer de présenter un plan de redressement, dans le délai qu'il fixe compris entre un et trois mois, dans l'un des cas suivants :

« 1° Lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige ;

« 2° Lorsque l'établissement présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret.

« Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« S'il n'est pas satisfait à la demande de plan de redressement du directeur de l'agence ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur général de l'agence régionale de santé peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois renouvelable une fois. L'administrateur doit satisfaire aux conditions définies aux deuxième, troisième et quatrième alinéas de l'article L. 811-2 du code de commerce.

« L'administrateur provisoire accomplit, pour le compte de l'établissement, les actes d'administration urgents ou nécessaires pour mettre fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés et préparer et mettre en oeuvre un plan de redressement. La rémunération de l'administrateur est assurée par le centre concerné. L'administrateur justifie, pour ses missions, d'une assurance couvrant les conséquences financières de la responsabilité conformément aux dispositions de l'article L. 814-5 du code de commerce, prise en charge dans les mêmes conditions que la rémunération.

« En cas d'échec de l'administration provisoire, le directeur général de l'agence régionale de santé peut saisir le commissaire aux comptes pour la mise en oeuvre de l'article L. 612-3 du code de commerce. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports.  - Cet amendement concerne la gouvernance des centres de lutte contre le cancer. Je l'ai défendu hier.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales.  - Avis favorable.

L'amendement n°1212 est adopté.

L'amendement n°387 est retiré.

Paragraphe XII

XII. - L'article L. 6323-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6321-1. - Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du paiement du tiers mentionné à l'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale. Ils peuvent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans le cadre d'une convention conclue selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2 et dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du présent code.

« Ils constituent des lieux de stages pour la formation des différentes professions de santé.

« Ils peuvent soumettre à l'agence régionale de santé et de l'autonomie et appliquer les protocoles définis à l'article L. 4011-2 dans les conditions prévues à l'article L. 4011-3.

« Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé publics ou des établissements de santé d'intérêt collectif.

« Les centres de santé élaborent un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser l'accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement d'actions de santé publique.

« Le projet médical du centre de santé géré par un établissement de santé est distinct du projet d'établissement.

« Les médecins qui exercent en centre de santé sont salariés.

« Les centres de santé sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret, après consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé. Ce texte détermine également les modalités de la période transitoire. »

M. le président.  - Amendement n°669, présenté par Mmes Hermange et Procaccia.

Rédiger comme suit le XII de cet article :

XII. - L'article L. 6323-1 du même code est ainsi modifié :

1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les centres de santé élaborent un projet de santé dont le contenu est défini par décret après consultation des organisations représentant les centres de santé. » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « à l'exception des établissements de santé mentionnés au présent livre » sont remplacés par les mots : « soit par des établissements de santé » ;

3° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Ils sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret. »

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Nous souhaitons revenir à la rédaction originale et la compléter. Un excès de détails est superflu car les centres de santé doivent pouvoir s'adapter à leur environnement géographique.

M. le président.  - Amendement n°680 rectifié, présenté par M. Antoinette et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans le cinquième alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de santé publique, après les mots :

projet de santé

insérer les mots :

, avec la participation et l'avis des élus municipaux,

M. Jean Desessard.  - Jean-Etienne Antoinette, que j'ai rencontré en Guyane la semaine dernière, m'a demandé de présenter cet amendement.

Les centres de santé, qui jouent un rôle important de médecine de proximité, de prévention et d'accompagnement social des populations, peuvent être créés par des établissements de santé, des organismes à but non lucratif ou des collectivités territoriales. Leur projet médical doit donc être élaboré avec les acteurs locaux et les élus pour répondre aux besoins des territoires concernés.

Cette précision ne devrait pas poser de problème.

M. le président.  - Amendement n°582, présenté par M. Gournac.

Supprimer le septième alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de la santé publique.

M. Alain Gournac.  - Cet amendement indique par erreur qu'il faut supprimer cet alinéa, alors qu'il s'agit au contraire d'y ajouter que les médecins libéraux qui le souhaitent peuvent exercer dans les centres de santé.

M. le président.  - Amendement n°138, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery et M. Muller.

Compléter la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de la santé publique par les mots :

et des représentants des professionnels de santé exerçant en leur sein

Mme Dominique Voynet.  - Mme la ministre a salué hier l'importance du travail des jeunes praticiens au sein des centres de santé, dont beaucoup sont municipaux ; c'est le cas dans ma ville de Montreuil. Là où la démographie médicale est déficitaire, ces centres assurent la permanence des soins. Ouverts à tous, ils dispensent des soins peu coûteux pour la collectivité. Ils garantissent en outre une forme de démocratie sanitaire en agissant dans de nouveaux domaines comme la lutte contre l'obésité, la prise en charge des affections de longue durée ou la prévention des toxicomanies.

Les médecins qui exercent dans ces centres doivent être associés à leur réforme afin que ceux-ci ne se transforment pas en un marché lucratif pour le secteur privé, aux dépens des populations les plus fragilisées. Mme la ministre aurait dit en commission que l'instance nationale de coordination ne sert à rien car elle ne se réunit jamais mais il est souhaitable d'associer des professionnels à la fixation des conditions de fonctionnement des centres de santé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission ayant souhaité réécrire cet article du code de la santé publique, elle ne peut être favorable à l'amendement n°669 qui revient à sa rédaction initiale. En outre, le texte proposé n'empêche pas les centres de santé de s'adapter à leur environnement. (« Très bien ! » sur les bancs socialistes) Ils ne sont pas obligés d'utiliser toutes les possibilités d'action prévues mais nous tenons à ce qu'ils puissent participer, notamment, aux protocoles de coopération.

Nous sommes conscients de l'intérêt des élus, et notamment des communes, pour les centres de santé mais il n'est pas souhaitable qu'ils participent à l'élaboration de leur projet de santé. Avis défavorable à l'amendement n°680 rectifié.

M. Jean Desessard.  - C'est incroyable !

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement n°582 risque de créer une confusion : retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°138 propose d'associer les professionnels à l'organisation des centres de santé : sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - L'amendement n°669 propose de revenir à la rédaction originelle du code de la santé publique, mais le texte adopté en commission apporte des précisions utiles et n'empêche nullement de tenir compte de la diversité des environnements. Chaque centre étant autonome, on ne peut lui imposer, pour l'élaboration de son projet, la participation des organisations représentatives des gestionnaires. En outre, je vais proposer un amendement corrigeant la rédaction de ce texte. Retrait.

Comme les auteurs de l'amendement n°680 rectifié, je tiens à ce que les élus participent à l'aménagement du territoire en matière de santé -nous en parlerons dans le titre IV- mais cette réflexion doit plutôt être menée avec la région, qui constitue pour cela le niveau pertinent. Nous devons prévoir des lieux de débats organisés plutôt que de recueillir des avis ponctuels sans concertation avec les autres acteurs et sans vision d'ensemble de l'offre de soins. Je vais vous proposer des modalités de concertation avec les élus locaux mais il n'est pas souhaitable de prévoir des dispositions spécifiques pour ces centres.

L'amendement n°582 propose d'autoriser les médecins libéraux à exercer dans les centres de santé ; il y a effectivement un risque de confusion car ils peuvent rejoindre les maisons et les pôles de santé : retrait.

Quant à l'amendement n°138, je ne vois pas d'inconvénient à élargir la consultation aux professionnels de santé, mais cette disposition est de nature réglementaire. Je m'engage à satisfaire votre demande. Retrait.

M. Bernard Cazeau.  - La rédaction de la commission me semble préférable à celle prévue par l'amendement n°669. En revanche, je suis très favorable à l'amendement de Mme Voynet.

Il faut développer les centres de santé, particulièrement dans les zones urbaines sensibles. Dans les campagnes, les maisons pluridisciplinaires sont plus adaptées. En outre, comme je le dis depuis des années, il faut encourager la médecine salariale plutôt que la médecine à l'acte ; de plus en plus de jeunes médecins s'engagent d'ailleurs dans cette voie. Ce sera l'objet de notre amendement n°305.

L'amendement n°669 est retiré.

M. Jean Desessard.  - Je ne comprends pas bien la position de la commission et du Gouvernement sur l'amendement n°680 rectifié. On lit dans le projet de loi que « les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité » : il serait donc naturel d'associer les élus municipaux à l'élaboration de leur projet de santé !

Mme la ministre s'est engagée à les consulter. Cela me donne l'occasion de célébrer un anniversaire. (Marques de curiosité amusée sur divers bancs) Il y a un an, elle s'est rendue en Guyane et ne s'est pas contentée de rester à Cayenne, puisqu'elle a accompli un long périple jusqu'à Maripasoula. De là, elle s'est rendue à Twenké ; je ne sais pas si elle y est allée en pirogue... (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, le confirme, égayant ainsi l'assemblée) Eh bien je vous dis : bravo ! Moi aussi, j'ai pris cette pirogue ; je n'ai pas ramé, mais c'est tout comme... (Rires ; Mme Dominique Voynet applaudit)

Jusque là, je vous félicite. Mais lorsque je suis arrivé à Twenké, les habitants m'ont fait visiter le village, et notamment un centre de prévention...

MM. Bruno Gilles et Alain Gournac.  - Hors sujet !

M. Jean Desessard.  - Détrompez-vous ! Il y a un an, Mme la ministre s'est engagée à rénover ce centre ; ce n'a toujours pas été fait. Je ne sais pas si vous connaissez la situation des Amérindiens...

M. Bruno Gilles.  - Nous la connaissons très bien !

M. Jean Desessard.  - ...mais leurs conditions de vie sont très dégradées, et l'État se doit de tenir ses engagements à leur égard. Il est bon de se rendre sur le terrain mais cela doit se traduire par des actes. Enfin, Mme la ministre s'est engagée à consulter les élus municipaux sur le projet de santé des centres ; mais force est de constater qu'elle n'honore pas toujours ses promesses ! (Marques d'approbation à gauche)

M. Paul Blanc.  - Cela n'a aucun rapport !

Mme Nathalie Goulet.  - L'article prévoit d'ores et déjà que les centres de santé peuvent être créés et gérés par des collectivités territoriales ; c'est d'ailleurs le cas pour la plupart d'entre eux. L'amendement ne me paraît donc pas nécessaire. En outre, si l'on mentionnait les élus municipaux, il faudrait y ajouter les représentants des intercommunalités et des régions.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales.  - Il faut distinguer entre le projet d'établissement et le projet de santé !

M. Guy Fischer.  - Les centres de santé, souvent en déséquilibre financier, jouent un rôle inappréciable pour favoriser l'accès aux soins des plus démunis, dans les quartiers populaires en voie de ghettoïsation : je pense à la banlieue parisienne ou encore aux Minguettes. Je tire mon chapeau aux médecins qui exercent dans ces centres et qui sont parfois concurrencés par des médecins libéraux regroupés en cabinets. Contrairement à ces derniers, les médecins des centres de santé pratiquent le tiers payant : c'est là l'essentiel.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Les médecins libéraux installés dans ces quartiers le font aussi.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nul ne conteste l'importance des centres de santé !

M. Guy Fischer.  - Nous sommes complémentaires, monsieur le rapporteur ! N'essayez pas de m'influencer ou de me déstabiliser !

M. Alain Gournac.  - Il en faudrait davantage !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Encore une fois, la commission ne remet nullement en cause l'existence des centres de santé ; leur rôle a même été renforcé. Mais il ne nous paraît pas souhaitable d'associer étroitement les élus municipaux à l'élaboration de leur projet de santé -il ne s'agit pas du projet d'établissement. Laissons les professionnels faire leur métier.

M. Jean Desessard.  - Et dans les écoles ?

L'amendement n°680 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°582 est retiré.

Mme Dominique Voynet.  - Mme la ministre s'est engagée à satisfaire par décret notre amendement n°138. Mais depuis le début de l'examen de ce projet de loi plane un doute : nous soupçonnons le Gouvernement de privilégier une logique gestionnaire plutôt que sanitaire. Dans la rédaction actuelle de l'article, il est prévu que les représentants des gestionnaires seront consultés avant la publication du décret relatif aux conditions techniques de fonctionnement des centres ; mais cette disposition est également de nature réglementaire. Le seul moyen d'ôter tout soupçon sur vos intentions, c'est de traiter à égalité les gestionnaires et les professionnels de santé : soit on mentionne les uns et les autres, soit on ne mentionne personne.

M. Jean Desessard.  - Bien sûr !

Mme Dominique Voynet.  - Je maintiens donc l'amendement.

L'amendement n°138 n'est pas adopté.

Paragraphes additionnels

M. le président.  - Amendement n°305, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après le XII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le troisième alinéa de l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsque la prise en charge d'un patient, débutée dans un centre de santé, est poursuivie dans l'établissement de santé gestionnaire de ce centre, ce patient y bénéficie de la dispense d'avance des frais et des tarifs opposables, sans dépassement. »

M. Jacky Le Menn.  - Cet amendement, auquel M. Cazeau a fait allusion tout à l'heure, vise à lutter contre les dépassements d'honoraires. Il garantit la pratique du tiers payant et l'opposabilité des tarifs tout au long de la prise en charge des patients qui entrent dans un circuit de soins par l'intermédiaire d'un centre de santé géré par un établissement de santé.

M. le président.  - Amendement n°388, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après le XII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le troisième alinéa de l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsque la prise en charge d'un patient, débutée dans un centre de santé, est poursuivie dans l'établissement de santé gestionnaire de ce centre, ce patient y bénéficie de tarifs opposables et d'une dispense d'avance des frais. »

Mme Mireille Schurch.  - Les centres de santé constituent, à coté des hôpitaux et des cabinets libéraux, un mode d'organisation des soins original, dans la grande tradition des dispensaires et de la médecine sociale. Ces centres, ouverts à tous, combattent la médecine à deux vitesses et contribuent à la lutte contre les inégalités sociales de santé. Ils défendent une médecine de qualité pour tous, tout en proposant systématiquement le tiers-payant.

Ils sont notamment en pointe dans les soins aux toxicomanes, aux malades du sida et dans la réduction des risques. Grâce à leurs liens avec les services sociaux, les centres de santé proposent un accueil aux patients socialement exclus. Ils sont également très actifs dans les secteurs de la petite enfance, de la planification familiale, de l'adolescence et du maintien à domicile.

Du fait de cette vocation sociale, jusqu'à présent, seules les collectivités territoriales et les mutuelles étaient autorisées à en devenir gestionnaire. Ces centres sont donc le fruit d'une collaboration entre des professionnels de santé et des gestionnaires socialement responsables. Sans les professionnels, il n'y a pas de centre de santé ; sans une municipalité ou une mutuelle, ce n'est qu'un cabinet de groupe. Ainsi, des centres de santé ont fermé, comme le centre Charcot qui dépendait de la Croix-Rouge, parce que leurs gestionnaires avaient tourné le dos à leur vocation sociale.

Or cet article autorisera les établissements de santé privés à devenir gestionnaires des centres de santé, dévoyant ainsi le rôle social de ces institutions qui risquent de devenir des aspirateurs à patients pour le privé. Une personne venant consulter dans un centre de santé se verra fortement conseiller d'être soigné dans l'établissement gestionnaire où les tarifs seront bien plus forts.

Pour éviter que les centres de santé ne deviennent les vitrines commerciales d'établissements privés, nous demandons qu'il soit garanti à ces patients que leur prise en charge dans un établissement de santé gestionnaire d'un centre de santé soit assurée aux tarifs opposables et sans avances de frais. (Applaudissements sur les bancs CRC-SPG)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous avons déjà, à l'article L. 6112-3, étendu la garantie des tarifs opposables aux soins pratiqués en réhospitalisation ou consécutifs à une prise en charge dans le cadre d'une mission de service public. Il ne serait pas raisonnable d'étendre cette prise en charge à des établissements qui, en outre, pourraient très bien ne pas remplir de missions de service public. Avis défavorable aux n^os305 et 388.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le projet de loi ouvre aux établissements de santé la possibilité de créer des centres de santé compatibles avec les schémas régionaux d'organisation des soins et qui feront l'objet de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Ces contrats prévoiront les modalités financières d'accès aux soins et il est inutile de légiférer en ce domaine. En outre, cela ouvrirait la voie à de possibles dérives : le seul fait d'avoir consulté au départ dans un centre de santé ne peut déterminer définitivement la nature de la prise en charge indépendamment de la nature de la pathologie et des soins. Avis défavorable.

M. François Autain.  - Devant le risque que ces centres soient utilisés à des fins lucratives, nous sommes contre leur création par des établissements de santé privés. On ne peut accepter qu'un malade sorte d'un de ces centres pour aller ensuite dans un établissement privé où il supportera des dépassements d'honoraires. Si les amendements ne sont pas votés, il y aura fatalement des dérives. Ces amendements sont des précautions indispensables.

L'amendement n°305 n'est pas adopté.

M. Bernard Cazeau.  - La ministre nous reproche notre absence de propositions. Dieu sait pourtant si nous en avons fait ; mais bien peu ont été retenues.... Ici, nous proposons de mettre le doigt dans un engrenage vertueux. Je ne suis pas contre ces centres de santé mais il aurait été bon d'enclencher ici la procédure d'opposabilité et du maintien des tarifs conventionnels. D'autant que les médecins libéraux n'y seraient pas opposés. Dommage ! Une fois de plus, on refuse notre proposition. La ministre affirme vouloir aller dans ce sens lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il aurait été bon de commencer ici...

L'amendement n°388 n'est pas adopté.

Paragraphes XIII à XV

XIII. - L'article L. 6323-2 du même code est abrogé.

XIV. - L'article L. 6111-3 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements de santé peuvent créer et gérer les centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du présent code. »

XV. - Les articles L. 6161-3-1, L. 6161-6, L. 6161-7, L. 6161-8, L. 6161-9 et L. 6161-10 du même code sont abrogés.

M. le président.  - Amendement n°306, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer le XIII de cet article.

M. Jacky Le Menn.  - Le XIII de l'article premier abroge l'article 6323-2 du code de la santé publique. Nous proposons de rétablir l'instance nationale de concertation des centres de santé.

M. le président.  - Amendement identique n°389, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Mme Annie David.  - Cette instance nationale, « présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant notamment les représentants de l'État, des caisses nationales d'assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres sante », permet une concertation sur toutes les dispositions réglementaires concernant les centres de santé, ainsi qu'une réflexion sur les projets innovants sanitaires et sociaux qu'ils pourraient mettre en place. Prévue par loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades -une loi qui visiblement vous mécontente (Mme la ministre le conteste) puisque, texte après texte, vous la détricotez alors pourtant qu'elle a été élaborée par votre collègue Bernard Kouchner -, cette instance ne s'est, à ce jour, jamais réunie. Vous en prenez prétexte pour tenter de la supprimer mais, en réalité, cette absence de réunion révèle au mieux le manque d'intérêt du Gouvernement pour les centres de santé, au pire son hostilité à leur encontre, car c'est à la personne qui préside ce comité de le convoquer. Cette présidence, vous en avez la charge, madame la ministre.

Pourtant, les centres de santé, malgré les difficultés qui sont les leurs, notamment en raison du manque de financement gouvernemental, contribuent à la santé des Français, notamment des plus démunis. Les centres de santé dentaires, par exemple, sont les seuls à ne pas pratiquer de dépassements d'honoraires. Cette particularité, dans une profession médicale où il est très difficile de trouver un médecin conventionné en secteur 1, devrait être encouragée plutôt que méprisée.

Les centres de santé ne sont pas non plus associés au Comité national de l'organisation sanitaire et sociale ni à la Conférence nationale de santé. C'est dire qu'avec la suppression de cette instance, on leur interdirait de participer nationalement à la définition de la politique de santé. C'est regrettable, surtout lorsqu'on annonce vouloir trouver des formes de rémunérations autres qu'à l'activité. (Applaudissements sur les bancs CRC-SPG)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il est inutile de maintenir cette instance. Non pas seulement parce qu'elle ne s'est pas réunie mais surtout parce que ce projet de loi entend impulser une réflexion sur les différentes structures de soins.

Il serait beaucoup plus intéressant pour ces centres de santé d'être associés aux parcours de santé que de disposer de cette instance nationale : je suis défavorable au deux amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je ne peux laisser dire que je serais opposée aux centres de santé. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale leur a accordé des prérogatives supplémentaires et j'ai reconnu à diverses reprises leur caractère irremplaçable dans la prise en charge des populations et des quartiers les plus en difficulté ; je propose aujourd'hui de nouvelles ouvertures.

L'instance en question ne s'est jamais réunie car elle n'a pas été créée. D'ailleurs, vos amis non plus n'ont pas jugé opportun de le faire.

M. François Autain.  - Ils n'en ont pas eu le temps !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ces centres de santé ont des cultures assez différentes et leurs responsables préfèrent se réunir en fédération plutôt que sous la houlette d'une structure nationale. Je suis donc défavorable à ces deux amendements, d'autant qu'il ne s'agit pas de maintenir cette instance, mais de la créer.

M. Guy Fischer.  - La loi l'a créée !

M. François Autain.  - Pourquoi cette instance ne s'est-elle jamais réunie ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Parce qu'elle n'a pas été créée !

M. François Autain.  - Le président de la commission s'est livré à une étude sur la loi du 4 mars 2002 : à peu près la moitié de ses articles ne sont pas applicables, faute de décret !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il n'y a pas que pour cette loi !

M. François Autain.  - Il est vrai qu'il s'agit d'un texte sur les droits des malades et le Gouvernement semble assez réticent à sa mise en oeuvre. Si cette instance n'a pas été créée, c'est sans doute parce que vous ne vouliez pas qu'elle se réunisse. En outre, les responsables de centres de santé que j'ai pu rencontrer ne semblent pas vouloir se réunir en fédération, contrairement à ce que vous dites, madame la ministre. Enfin, le gouvernement de gauche de 2002 n'a pas disposé de beaucoup de temps pour créer cette instance : la loi a été votée le 4 mars et la droite est arrivée au pouvoir en mai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il aurait dû le faire !

M. François Autain.  - Vous auriez dû créer cette instance !

Les amendements identiques n^os306 et 389 ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°390, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après le XIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III ter ainsi rédigé :

« Chapitre III ter

« Dispositions communes

« Art. L. ... - Afin de permettre une concertation sur toutes les dispositions réglementaires qui peuvent concerner les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ainsi qu'une réflexion sur les projets innovants sanitaires et sociaux qu'ils pourraient mettre en place, il est créé une instance nationale présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant notamment les représentants de l'État, des caisses nationales d'assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres de santé, ainsi que des professionnels de santé des maisons de santé et des pôles de santé.

« Un décret en Conseil d'État fixe les conditions de fonctionnement ainsi que la liste des membres admis à participer aux travaux de cette instance nationale. »

Mme Isabelle Pasquet.  - Il s'agit d'un amendement de repli.

Dans la mesure où vous n'avez pas souhaité conserver l'instance nationale de concertation, nous proposons de créer un nouvel organe de concertation intégrant toutes les formes d'exercice collectif de la médecine de proximité et de premiers recours.

M. Nicolas About, président de la commission.  - C'est exactement le texte de 2002 !

Mme Isabelle Pasquet.  - Visiblement, une partie de l'UMP est plutôt hostile à ces centres de santé... (Protestations sur les bancs UMP)

M. Alain Gournac.  - C'est faux !

Mme Isabelle Pasquet.  - ...car les médecins qui y exercent ont choisi d'être salariés. Ce choix n'a pourtant aucune incidence sur le nombre de patients accueillis par jour. Ces médecins préfèrent un exercice collectif et pluridisciplinaire, comme le font d'ailleurs leurs confrères qui exercent en maison de santé, à ceci près qu'ils ne veulent pas être rémunérés à l'acte. Nous proposons donc d'instaurer une nouvelle instance de concertation qui intègrerait tous les professionnels ayant opté pour un mode collectif de la médecine de ville. (Applaudissements sur les bancs CRC-SPG)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je ne suis pas davantage favorable à cet amendement qu'aux précédents. Plutôt que de créer une instance nationale, nous préférons faire confiance aux concertations qui ont lieu sur le terrain.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même remarques que précédemment : défavorable.

M. Alain Gournac.  - Je ne peux accepter entendre nos collègues communistes dire qu'une partie de l'UMP est hostile aux centres de santé !

M. Guy Fischer.  - Cramponnons-nous ! (Sourires)

M. Alain Gournac.  - C'est faux ! D'ailleurs, si c'était vrai, je ne prendrais pas la parole. Bien évidemment, nous ne voterons pas cet amendement. (Applaudissements sur les bancs UMP)

L'amendement n°390 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°391, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans le second alinéa du texte proposé par le XIV de cet article pour l'article L. 6111-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de santé

par les mots :

publics de santé ou privés d'intérêt collectif

M. Michel Billout.  - Cet amendement permettra à nos collègues UMP de préciser leur position sur les centres de santé. (Murmures sur les bancs UMP)

Nous ne sommes pas opposés à cette mesure qui désengorgera les urgences des hôpitaux en donnant la possibilité aux établissements de santé de disposer, au plus près des populations, d'un lieu d'accueil pluridisciplinaires pour dispenser des soins aux patients dont les pathologies ne relèvent pas de l'hôpital. En outre, cette disposition permettra aux patients qui n'ont pas les moyens de payer une consultation libérale de ne pas aller aux urgences.

Toutefois, les centres de santé ne peuvent se limiter à être un service extérieur à l'hôpital. Ils doivent définir un projet médical afin de satisfaire les besoins des populations.

Nous proposons de limiter la création de centres de santé aux seuls établissements de santé publics ou privés à but non lucratif afin d'éviter que des centres de santé créés et gérés par des cliniques commerciales ne leur servent de produit d'appel leur permettant ensuite de recruter des malades. Il faut donner la priorité aux malades plutôt que de développer la médecine lucrative. (Applaudissements sur les bancs CRC-SPG)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il serait contraire au droit européen d'interdire aux établissements à but lucratif de créer des centres de santé. (Exclamations à gauche) Avis défavorable car nous ne voulons pas nous attirer les foudres de la Commission.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Au-delà de cette explication juridique, nos concitoyens ne comprendraient pas que nous interdisions aux cliniques privées de créer des centres de santé. Vos craintes ne sont pas fondées : la notion de produit d'appel ne correspond pas à la réalité. Loin d'être des structures légères et lucratives, ces centres nécessitent des investissements lourds et leur rentabilité est faible, pour ne pas dire négative. On ne peut pas dire que les établissements privés ne pensent qu'aux profits et leur interdire de créer des maisons de santé qui sont le plus souvent déficitaires. En outre, les patients ont le droit de changer à tout moment de médecin et de lieu d'hospitalisation. Un malade suivi par un centre de santé n'est pas obligé de se rendre dans l'établissement privé qui a créé ce centre ! Enfin, et Dieu merci, l'immense majorité des actes faits dans les centres de santé ne sont pas suivis d'une hospitalisation.

Votre argumentation est donc irrecevable ; avis défavorable.

M. Bernard Cazeau.  - Il est aujourd'hui indispensable de développer les centres de santé, car chacun doit pouvoir accéder à ce système. Je regrette que nos collègues de la majorité bloquent souvent sur des points qui permettraient des évolutions, mais je constate que nos collègues du groupe CRC-SPG font de même ici. Bien sûr, il peut y avoir des dérives sur un sujet aussi complexe mais vous aurez beau élever des murs de dix mètres autour du stade, il y aura toujours des resquilleurs ; faut-il pour autant renoncer à organiser le match ? Les centres de santé peuvent devenir des aspirateurs de clientèle, mais il y aura toujours des risques de dérives... Il serait dommage de ne pas lancer une expérimentation qui peut être passionnante. Elle peut modifier les idées des jeunes médecins, qui sont bien différents du docteur de grand-papa travaillant soixante heures par semaine et de garde tous les jours de la semaine. Cela, c'est terminé et il faut en prendre conscience.

Il convient aussi d'être attentif aux réactions de l'Assemblée nationale. Les Échos annoncent que M. Accoyer réclame une deuxième lecture et déclare avoir le feu vert de l'Élysée. Hier encore, on nous a pourtant dit que la déclaration d'urgence ne sera pas levée. Qu'on ne joue pas au chat et à la souris avec les sénateurs, qu'ils soient de droite ou de gauche : est-ce oui ou non ?

M. Charles Revet.  - Ce n'est pas l'objet de l'amendement.

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Cet amendement est caractéristique de tout ce qui nous sépare. Il faudrait essayer d'aplanir cette difficulté. Nous voulons mettre tous les soins à la disposition de l'ensemble de nos concitoyens et pour cela, il faut sortir du conflit entre public et privé, que vous essayez de rallumer. Nous savons ce qui se passe dans nos départements respectifs où, en effet, les médecins de 30 ou 40 ans ne sont plus ce que nous avions connus autrefois. Il faut donc multiplier les centres de santé pour que chacun puisse y avoir accès. C'est pour cela que nous ne pouvons accepter cet amendement. (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Jean-Jacques Mirassou.  - A ceci près que l'environnement économique et social a également changé, singulièrement dans les quartiers difficiles. Au moment où je vous parle, un médecin de secteur 1 qui veut y pratiquer n'a pas le droit d'appliquer le tiers-payant. (M. le président de la commission s'étonne) Il lui faut pour cela obtenir une dérogation auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie. Cela dépasse largement ce qu'a dit M. Fourcade. Améliorer l'accès aux soins dans les quartiers difficiles n'est pas affaire d'idéologie mais requiert de nouvelles façons d'exercer la médecine et de répondre aux attentes des praticiens comme de leurs patients.

M. François Autain.  - Oui, il y a bien un clivage entre votre conception et la nôtre parce que nous pensons que la concurrence est un facteur d'éviction, comme on le voit aux États-Unis où 50 millions de personnes, privées de couverture sociale, n'ont plus accès aux soins. Nous sommes opposés au concept de rentabilité qui légitime, pour la ministre, la création de centres de santé gérés par des établissements privés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous travestissez mes propos !

M. François Autain.  - On accuse les centres de santé de gaspillage parce qu'ils sont déficitaires. Mais s'ils le sont, c'est qu'ils prennent en charge une population très défavorisée et présentant des pathologies complexes requérant des actes longs, des entretiens, voire une intervention sociale que l'assurance maladie ne prend pas en compte. Si on les oblige à devenir rentables, ils n'accompliront plus leur mission.

Peut-être avons-nous tort de nous inquiéter ; il y aura peu de centres privés parce que le privé ne s'engagera guère dans des opérations peu rentables auprès d'une population insolvable. Reste que, sur le principe, nous devons faire la différence entre notre conception et celle qui place la rentabilité avant la satisfaction des besoins. (Approbations sur les bancs CRC-SPG, protestations à droite)

L'amendement n°391 n'est pas adopté, le groupe socialiste s'abstenant.

Paragraphes XVI à XIX

XVI. - Les établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la présente loi peuvent continuer d'exercer, dans les mêmes conditions, les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles prévues par leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004. Ils prennent la qualification d'établissement de santé privé d'intérêt collectif sauf opposition expresse de leur part notifiée par leur représentant légal au directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les articles L. 6112-3-1, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et les articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leur sont applicables. Jusqu'à cette même date, les dispositions relatives au financement par l'assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l'assuré social leur sont applicables dans les mêmes conditions qu'aux établissements publics de santé.

Jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du présent XVI, les dispositions du dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, leur sont applicables.

XVII. - Les établissements de santé privés qui ont opté pour le financement par dotation globale, en application de l'article 25 de l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, continuent d'exercer, dans les mêmes conditions, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les articles L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et l'article L. 6145-1 du code de la santé publique leur sont applicables. Jusqu'à cette même date, les dispositions relatives au financement par l'assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l'assuré social leur sont applicables dans les mêmes conditions qu'aux établissements publics de santé.

Jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du présent XVII, les deuxième à sixième alinéas du XVIII bis leur sont applicables.

XVIII. - Les centres de lutte contre le cancer mentionnés à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique continuent d'exercer, dans les mêmes conditions, outre les missions qui leur sont assignées par la loi, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les dispositions relatives au financement par l'assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l'assuré social leur sont applicables dans les mêmes conditions qu'aux établissements publics de santé.

Jusqu'à l'entrée en vigueur de l'ordonnance prévue au 2° de l'article 33 de la présente loi, les articles L. 6112-3, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et les articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leur sont applicables.

Jusqu'à la date mentionnée au troisième alinéa du présen  XVIII, le dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, leur reste applicable. Les deuxième à sixième alinéas du XVIII bis leur sont applicables.

XVIII bis. - Jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XVI, les dispositions suivantes sont applicables aux établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la présente loi.

Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie estime que la situation financière de l'établissement l'exige et, à tout le moins, lorsque le suivi et l'analyse de l'exécution de l'état des prévisions de recettes et de dépenses prévus à l'article L. 6145-1 du code de la santé publique ou le compte financier font apparaître un déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret, ou lorsque sont constatés des dysfonctionnements dans la gestion de l'établissement, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie adresse à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés et de produire un plan de redressement adapté, dans un délai qu'il fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l'objectif recherché.

Les modalités de retour à l'équilibre financier donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 du même code.

S'il n'est pas satisfait à l'injonction, ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois renouvelable une fois. Si l'organisme gestionnaire gère également des établissements ou services qui relèvent de la compétence tarifaire du représentant de l'État ou du président du conseil général, l'administrateur provisoire est désigné conjointement par le représentant de l'État dans le département et le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie. L'administrateur doit satisfaire aux conditions définies aux deuxième à quatrième alinéas de l'article L. 811-2 du code de commerce.

XIX. - Les contrats de concession pour l'exécution du service public hospitalier conclus en application de l'article L. 6161-9 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, ne sont pas renouvelés. Ils prennent fin au plus tard à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

M. le président.  - Amendement n°157, présenté par MM. Paul Blanc et Laménie.

I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVI de cet article, après la référence :

L. 6155-1

insérer les mots :

et L. 6161-5-1

II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVII de cet article, après le mot :

articles

insérer les références :

L. 6112-3-1, L. 6112-6, L. 6112-7

et remplacer les mots :

l'article L. 6155-1

par les mots :

les articles L. 6145-1, L. 6155-1 et L. 6161-5-1

M. Paul Blanc.  - Cet amendement de cohérence reconnaît aux établissements de santé privés d'intérêt collectif la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes libéraux à participer à l'exercice de leurs missions, comme la commission l'a prévu pour les établissements publics de santé.

L'amendement identique n°259 n'est pas soutenu.

M. le président.  - Amendement identique n°346, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - L'Assemblée nationale et notre commission des affaires sociales ont reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre à participer à leurs missions des médecins, des sages-femmes et des odontologistes pratiquant à titre libéral. Nous reconnaissons parallèlement la même faculté aux établissements privés d'intérêt collectif par cet amendement de cohérence qui assemble en conséquence les dispositions transitoires nécessaires.

Je reviens maintenant sur le problème abordé par M. Cazeau. J'ai eu l'honneur de défendre hier une motion de renvoi en commission. Évoquant la question de l'urgence, je m'étais étonné des déclarations contradictoires du Président de la République. Or la presse nous apprend que l'Élysée aurait donné son feu vert à M. Accoyer pour une deuxième lecture. Qu'en est-il exactement ? Le Sénat travaille sur ce texte : apprendre plus tard, par la presse, la levée de l'urgence serait particulièrement désobligeant. Je repose la question : oui ou non, l'urgence sera-t-elle levée ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cette question n'a pas de rapport direct avec les amendements... Le président de l'Assemblée nationale a simplement rappelé la procédure parlementaire : comme l'urgence est déclarée, après une lecture dans chaque Assemblée, il y aura une commission mixte paritaire.

Si la CMP échouait il y aurait -mais c'est la procédure normale !- une nouvelle lecture. Le Sénat a apporté des éléments très intéressants, compatibles avec la vision développée par l'Assemblée nationale ; la concertation entre les deux assemblées va se poursuivre et je suis très confiante dans l'issue positive de la CMP.

M. Adrien Gouteyron.  - Voilà ! C'est parfaitement clair !

M. le président.  - Amendement n°897 rectifié ter, présenté par MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet, Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde, MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Vall, Tropeano et Vendasi.

Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVI de cet article, après la référence :

L. 6155-1

insérer la référence :

et L. 6161-5-1

M. Gilbert Barbier.  - Mon amendement va dans le même sens que ceux de mes collègues : il est important de donner cette pleine faculté aux établissements privés, par cohérence avec les autres dispositions du présent projet de loi.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Favorable aux amendements n^os157 et 346...

M. Charles Revet.  - Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je suis également favorable au n°897 rectifié ter, mais il sera satisfait si les deux autres sont adoptés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis surprise : le Sénat a voté hier soir unanimement un amendement ouvrant cette possibilité. Cela s'est passé tard dans la nuit, certes... (Rires)

Mme Isabelle Debré.  - Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Ce que nous avons voté vaut aussi pour la période transitoire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Bien sûr. C'est pourquoi ces amendements sont en recul par rapport à celui adopté hier, qui valait définitivement et transitoirement !

Les amendements n^os157, 346 et 897 rectifié ter sont retirés.

M. le président.  - Amendement n°164, présenté par M. Gouteyron.

Compléter le XVI de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

M. Adrien Gouteyron.  - Je pense que votre réponse, madame la ministre, s'applique aussi à cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Oui.

M. Adrien Gouteyron.  - L'amendement dont vous parlez est bien le n°162 que j'ai présenté hier soir et qui a été sous-amendé ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Exactement.

Les amendements n^os164 et 165 sont retirés ainsi que le n°307.

M. le président.  - Amendement n°1213, présenté par le Gouvernement.

Rédiger comme suit le XVIII de cet article :

XVIII. - Les centres de lutte contre le cancer mentionnés à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique continuent d'exercer, dans les mêmes conditions, outre les missions qui leur sont assignées par la loi, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les articles L. 6112-3, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et les articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leur sont applicables.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il est défendu, j'ai évoqué longuement hier soir les centres de lutte contre le cancer.

L'amendement n°1213, accepté par la commission, est adopté.

M. le président.  - Amendement n°392, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le XVIII bis de cet article.

Mme Annie David.  - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu une tutelle du directeur de l'agence régionale sur les établissements de santé publics en déficit. Nous avons dit notre hostilité à une telle mesure qui jette le discrédit sur les gestionnaires des établissements. Le directeur de l'agence régionale pourra exiger un plan de redressement et placer l'établissement sous tutelle si aucun plan ne lui est présenté ou si ce plan a été inopérant. L'ARS pourra demain exiger des suppressions de postes. Autrement dit, vous organisez un plan social d'ampleur à l'hôpital.

Cette procédure est historique : c'est la toute première fois que le ministère se permet une telle confiscation des pouvoirs. Elle est inique : si les établissements sont en déficit, c'est en raison du mode de financement que votre majorité a choisi...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Affirmation gratuite !

Mme Annie David.  - ...contre l'intérêt général et dans le seul but de limiter les dépenses publiques.

Cet article est pernicieux, il laisse penser que les directeurs sont responsables du déficit et que, sous l'autorité de l'ARS, un retour à l'équilibre est possible. Quel mépris... Nous craignons de la part de l'ARS des décisions de gestion radicales et autoritaires, telles que des fusions forcées. Après des Ondam et des dotations insuffisants, l'entrée en vigueur de la tarification à l'activité n'a pas manqué d'entraîner des dépenses supplémentaires considérables. Ce sous-financement est particulièrement sensible pour les services des urgences.

Vous adressez au personnel hospitalier un signal de méfiance. Les manifestants présents devant le Sénat le 28 avril dernier -ils étaient 10 000- m'ont fait part du même constat : les financements se raréfient. Ils seront là aujourd'hui également, ils vous diront leur mécontentement. Nous demandons un scrutin public.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable : le paragraphe visé par l'amendement reprend des dispositions disjointes de la loi de financement de la sécurité sociale par le Conseil constitutionnel, qui avait douté de leur effet sur les dépenses sociales. Néanmoins, cette procédure peut concourir au maintien de l'offre de soins par un retour à l'équilibre d'établissements en déficit.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - En 2007, 54 % des établissements hospitaliers publics étaient en excédent budgétaire : en 2008, la proportion atteint 60 %. (On s'en félicite sur plusieurs bancs à droite) Les niveaux de déficit ont également diminué. Bref, le déficit n'est pas une fatalité. Je précise que 20 % du déficit global est concentré sur quatre établissements, 50 % sur onze. Les difficultés budgétaires, ne nous le cachons pas, sont le plus souvent dues à des défaillances de gestion. L'administration provisoire par l'ARS signifie une aide logistique, éventuellement financière, pour accélérer le retour à l'équilibre. Comment peut-on la refuser ? Défavorable.

M. André Lardeux.  - La procédure fonctionne déjà pour les établissements médico-sociaux, et tant mieux car c'est une mesure de sauvegarde.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Tout à fait.

M. Bernard Cazeau.  - Nous ne voterons pas cet amendement car certaines dérives méritent des contrôles.

A la demande du groupe CRC-SPG, l'amendement n°392 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président.  - Le moment est venu de se prononcer sur l'article premier.

M. Jacky Le Menn.  - Cet article premier a donné lieu à de longs débats auxquels nous avons participé activement...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il reste 991 amendements !

M. Jacky Le Menn.  - ...et au terme desquels très peu de nos amendements ont été adoptés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Évidemment ! Vous êtes dans l'opposition !

M. Jacky Le Menn.  - Cela n'est en rien surprenant puisque nos propositions visaient à limiter le principal danger de ce dispositif. Si les manifestations, auxquelles se joignent patients et élus (exclamations à droite), se poursuivent dans les principales villes de France...

M. Alain Gournac.  - Elles sont moins nombreuses !

M. Jacky Le Menn.  - ...c'est que cette réforme marque un basculement dans la conception du service public de la santé après celui de l'éducation nationale ou encore de l'enseignement supérieur. Vous n'empêcherez pas les Français de considérer cette évolution dangereuse. Pour encadrer le transfert des missions de service public, nous vous proposions de créer des blocs de missions afin de ne pas laisser à un « partenaire », pour reprendre la curieuse terminologie actuelle, l'échappatoire de sélectionner les seules missions conformes à sa stratégie de développement. Ce n'est pas témoigner de la méfiance envers les établissements de santé privés que de prévoir ce dispositif (« Ah ! » à droite) mais prendre acte de leur logique commerciale.

Nos propositions ayant été rejetées pour des motifs idéologiques (même mouvement), nous ne pourrons voter cet article premier. Ce serait non seulement rendre un mauvais service aux malades actuels et futurs et aux soignants (marques d'impatience à droite) mais aussi encourager le Gouvernement à accélérer le démantèlement du service public, à commencer par celui de la santé.

En outre, la remise en question des petites avancées obtenues en commission sur le renforcement du rôle du conseil de surveillance en matière de sécurité, de qualité, de budget, ou encore d'investissement, ou sur la nomination des experts et des représentants des usagers en son sein ne nous incite guère à faire confiance.

M. le président.  - Veuillez conclure.

M. Jacky Le Menn.  - Le vice fondamental de ce texte est d'organiser la casse du service public et, de manière symbolique, dès son article premier. Nous voterons contre ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. François Autain.  - Je serai bref... (« Ah ! » à droite)

M. Gilbert Barbier.  - Cela nous changera !

M. François Autain.  - Cet article premier constitue la clé de voûte d'un texte qui consacre la disparition du service public hospitalier (protestations à droite, M. Jean-Pierre Michel applaudit) créé en 1970 par la loi Boulin, après que des réformes successives, notamment la réforme financière, l'ont gravement déstabilisé. Les chiffres que vient de citer Mme la ministre démontreraient que la situation de l'hôpital public s'est améliorée. En termes de rentabilité financière, peut-être ; mais la lutte contre le déficit a un coût. Elle passe par des licenciements de personnels, une qualité des soins qui ne va pas s'améliorant et des patients qui ne sont plus pris en charge parce que considérés non rentables. Nous voterons donc contre !

M. Gérard Dériot.  - Cet article premier constitue une avancée pour mobiliser l'ensemble des acteurs de notre système de santé. J'entends dire que nous voulons supprimer le service public, c'est l'inverse !

M. Alain Gournac.  - Très bien !

M. Gérard Dériot.  - Nous renforçons le service public, nous lui donnons les moyens de mieux fonctionner. J'en veux pour preuve que les réformes précédentes ont porté leurs fruits avec 60 % des établissements désormais à l'équilibre budgétaire. Un patient n'est pas mieux soigné parce que l'établissement est en déficit ! (Applaudissements à droite ; protestations sur les bancs CRC-SPG)

M. Alain Gournac.  - Bravo !

M. Jean-Jacques Mirassou.  - C'est ridicule !

M. Gérard Dériot.  - Quant aux personnels des établissements publics de santé, ils ne sont pas licenciés. Et pour cause, ils appartiennent à la fonction publique hospitalière ! (M. Alain Gournac s'esclaffe)

Ce n'est pas possible ! Il est faux de dire que nous braderions le service public.

M. François Autain.  - Comme d'habitude, nous n'avons rien compris...

M. Gérard Dériot.  - Le pharmacien que je suis a toujours rempli une mission de service public tout en étant à son compte. C'est de la bonne gestion que d'utiliser l'ensemble des moyens à notre disposition.

Il va de soi que le groupe UMP votera cet article premier. (Applaudissements sur les bancs UMP)

A la demande du groupe CRC-SPG, l'article premier, modifié, est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat a adopté.

L'article premier bis A est adopté.

Article premier bis

(Texte modifié par la commission)

I. - Après le cinquième alinéa de l'article L. 5126-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmacies à usage intérieur peuvent approvisionner en médicaments réservés à l'usage hospitalier les établissements de santé délivrant des soins à domicile ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur. »

II. - Après l'article L. 5126-5 du même code, il est inséré un article L. 5126-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5126-5-1. - Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur peuvent confier à des pharmacies d'officine, dans des conditions précisées par voie réglementaire, une partie de la gestion, de l'approvisionnement, du contrôle, de la détention et de la dispensation des médicaments non réservés à l'usage hospitalier, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-1 et des dispositifs médicaux stériles ».

III. - L'article L. 5121-1 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le 1°, après les mots : « à l'article L. 5125-1 », sont insérés les mots : « ou à l'article L. 5126-2 » ;

2° Le 2° est ainsi modifié :

a) Après les mots : « disponible ou adaptée », le mot : « dans » est remplacé par le mot : « par » ;

b) Après les mots : « en application de l'article L. 5124-9 », sont insérés les mots : « ou dans les conditions prévues à l'article L. 5126-2 ».

IV. - Avant le dernier alinéa de l'article L. 5126-2 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour certaines catégories de préparations, une pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé peut confier, par un contrat écrit, la réalisation de préparations à un établissement pharmaceutique autorisé à fabriquer des médicaments. Ces préparations sont réalisées en conformité avec les bonnes pratiques mentionnées à l'article L. 5121-5. »

V. - L'article L. 5126-14 du même code est ainsi complété :

« 7° Les modalités d'application du 2° de l'article L. 5126-2, et notamment les catégories de préparations concernées. »

M. le président.  - Amendement n°166, présenté par M. Gouteyron.

Rédiger comme suit le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 5126-5-1 du code de la santé publique :

« Art. L. 5126-5-1. - Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur et les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire, peuvent confier à une pharmacie d'officine une partie de la gestion, de l'approvisionnement, de la préparation, du contrôle, de la détention et de la dispensation des médicaments, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-11 et des dispositifs médicaux stériles. Les médicaments précités ne peuvent être ceux réservés à l'usage hospitalier.

« Les dispositions régissant les rapports, prévus ci-dessus, entre les établissements de santé et les pharmacies d'officine, sont précisées par voie réglementaire. »

M. Adrien Gouteyron.  - Dans certaines zones géographiques, les petits et moyens établissements de santé peinent à rassembler les compétences de pharmaciens et de préparateurs qui seraient nécessaires à la constitution et au bon fonctionnement d'une pharmacie à usage intérieur hospitalière sur base d'emplois à plein temps. Entrer dans une GCS pharmaceutique avec des établissements hospitaliers voisins pourrait être une bonne solution à moyen et long terme. Mais, pour le moment, très peu d'établissements hospitaliers sont effectivement en mesure d'organiser une prestation pharmaceutique de bonne qualité, à distance, pour le compte d'autres établissements. Dans la majorité des cas, il n'est même pas possible d'apporter une dispensation journalière individuelle nominative des médicaments pour leurs propres services internes.

Dès lors, il est utile et pragmatique d'élargir l'amendement voté à l'Assemblée nationale aux établissements de santé assurant aussi de l'hospitalisation complète et de jour, pour des coopérations avec des officines dans des conditions que la réglementation fixera, tant pour l'éligibilité des établissements que pour les conditions techniques de fonctionnement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission est favorable à cet amendement. Elle partage bien sûr le souci de Mme la Ministre d'assurer la plus grande rigueur dans la gestion de la chaîne du médicament, mais elle compte pour cela sur le pouvoir réglementaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ce n'est évidemment pas moi qui contesterai les compétences des pharmaciens d'officine !

Le problème que vous évoquez change de nature selon qu'il s'agit de soins dispensés à domicile ou dans le cadre d'un établissement de santé. Songez que 30 % des « événements indésirables graves » sont liés à la dispensation de médicaments ! La sécurité du circuit est donc essentielle pour les patients. Nous avons en mémoire le terrible accident de Noël dernier. Il n'est rien de pire que de perdre un enfant.

La possibilité évoquée par M. Gouteyron reviendrait à rompre la chaîne de sécurité du médicament ; c'est une prise de risque que je ne suis pas prête à assumer. En revanche, j'ai demandé à mes services de préparer un parcours encore plus sûr, ce qui est indispensable avant toute éventuelle modification des modalités de gestion. Dans ces conditions, M. Gouteyron pourrait retirer son amendement.

M. Adrien Gouteyron.  - Votre argumentation porte, même si ce que je propose a déjà existé et que j'avais insisté sur les nécessaires précautions à prendre, lesquelles relèvent de l'administration. J'ai compris que vos services étaient en train d'étudier la question. Quels que soient ma conviction et les constats qu'on peut faire sur les besoins des établissements petits, et même moyens, je suis prêt à retirer mon amendement pourvu que vous me garantissiez que vos propos ne sont pas dilatoires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les travaux ont déjà commencé et vous serez informé de leur suivi.

L'amendement n°166 est retiré.

M. Charles Revet.  - Je voulais soutenir cet amendement. Puisqu'il a été retiré, je ne puis plus que m'exprimer sur l'article.

Le problème soulevé par M. Gouteyron est extrêmement important et appelle une solution. Pensez aux nouveaux besoins liés au vieillissement de la population ! Les établissements de santé devront donc étendre leur action, ce qui est une bonne chose.

Si l'on décide de procéder par appels d'offres, des officines vont disparaître. Il est pourtant nécessaire de les préserver car elles remplissent d'autres missions. En outre, ces pharmaciens qualifiés travaillent pour des établissements qui interviennent à domicile.

M. Gérard Dériot.  - Contrairement à ce qu'a dit François Autain, la loi du 4 mars 2002 ne nous gêne pas car nous avons alors obtenu que les pharmacies d'officine puissent fournir les Epad, pour des raisons de proximité et pour leur présence sur le terrain.

Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous n'avons pu obtenir que l'étude prévue soit reportée d'un an. Il a été décidé que ce rapport sera remis en octobre, ce qui limite l'expérimentation à six mois. L'expérience des pharmaciens sur le terrain montre déjà que la procédure d'appels d'offres pour la fourniture des petits établissements crée des difficultés. Si les conclusions de l'étude aboutissent à rendre cette procédure obligatoire, il sera difficile de leur fournir quotidiennement les médicaments prescrits. En outre, les résultats de l'étude peuvent varier selon les paramètres choisis : j'espère que les bons choix ont été faits !

Si la fourniture est centralisée, certains médicaments risquent de manquer et il faudra aller les chercher. Cela ne sera pas imputé sur le budget des soins mais de l'hébergement ou du transport. Une réponse immédiate et simultanée doit être apportée aux médecins prescripteurs et cela est plus difficile avec des commandes groupées. J'espère donc que les résultats de l'étude nous permettront de revenir aux pratiques antérieures. (Applaudissements sur les bancs UMP)

L'article premier bis est adopté, ainsi que l'article premier ter.

Article 2

(Texte modifié par la commission)

I. - Supprimé par la commission

II. - L'article L. 6144-1 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 6144-1. - Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au président du directoire un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi.

« Elle est consultée sur les matières la concernant dans des conditions fixées par décret.

« L'établissement public de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Lorsque le directeur de l'agence régionale de santé et de l'autonomie constate le non-respect des dispositions prévues à l'alinéa précédent, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale. »

III. - Les deux derniers alinéas de l'article L. 5126-5 du même code sont supprimés.

IV. - L'article L. 6161-2 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « ne participant pas au service public hospitalier » sont supprimés ;

2° Sont ajoutés quatre alinéas ainsi rédigés :

« La conférence médicale contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; elle propose au représentant légal de l'établissement un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations médicales contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Le représentant légal de l'établissement la consulte avant la signature du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. La conférence médicale de l'établissement est consultée pour tout contrat ou avenant prévoyant l'exercice d'une ou plusieurs missions de service public conformément à l'article L. 6112-2.

« L'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Lorsque le directeur de l'agence régionale de santé et de l'autonomie constate le non-respect des dispositions prévues à l'alinéa précédent, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.

« La conférence médicale d'établissement est consultée sur les matières la concernant dans des conditions fixées par décret. »

V. - Le premier alinéa de l'article L. 6113-8 du même code est ainsi rédigé :

« Les établissements de santé transmettent aux agences régionales de santé et de l'autonomie, à l'État ou à la personne publique qu'il désigne et aux organismes d'assurance maladie les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement, à leur activité, à leurs données sanitaires, démographiques et sociales qui sont nécessaires à l'élaboration et à la révision du projet régional de santé, à la détermination de leurs ressources, à l'évaluation de la qualité des soins, à la veille et la vigilance sanitaires, ainsi qu'au contrôle de leur activité de soins et de leur facturation. »

V bis. - Le premier alinéa du I de l'article L. 6122-13 du même code est ainsi modifié :

1° Après le mot : « soins », sont insérés les mots : « ou de l'installation d'un équipement matériel lourd » ;

2° Après le mot : « publique », sont insérés les mots : « ou à la continuité des soins assurée par le personnel médical ».

V ter. - Le 2° de l'article L. 6152-1 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les conditions dans lesquelles, à titre exceptionnel, ces personnels peuvent être recrutés par contrat de courte durée sans qu'il en résulte un manquement à la continuité des soins sont précisées par voie règlementaire ; ».

VI. - Le dernier alinéa de l'article L. 1151-1 du même code est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Ces règles sont fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute autorité de santé.

« L'utilisation de ces dispositifs médicaux et la pratique de ces actes, procédés, techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique peuvent être limitées pendant une période donnée à certains établissements de santé. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, après avis de la Haute autorité de santé, la liste de ces établissements ou précisent les critères au vu desquels les agences régionales de santé et de l'autonomie fixent cette liste.

« Les dispositions du présent article s'entendent sans préjudice des dispositions relatives aux recherches biomédicales définies au titre II du présent livre, et à celles relatives aux autorisations, aux conditions d'implantation de certaines activités de soins et aux conditions techniques de fonctionnement définies aux chapitres II, III et IV du titre II du livre I^er de la sixième partie. »

VII. - Le dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est supprimé.

Mme Annie David.  - Cet article revêt une très grande importance non seulement parce qu'il traite des infections nosocomiales mais parce qu'il permet de débattre du rôle de la communauté médicale et des autres acteurs dans la gestion hospitalière. Vous entendez réduire à une simple participation l'expertise et la connaissance des professionnels de santé réunis dans la conférence médicale d'établissement (CME). Nous aurions préféré que la lutte contre les événements indésirables soit confiée très clairement à la CME et que celle-ci propose un plan au directeur de l'établissement. A l'inverse, vous privilégiez la décision individuelle du directeur, le corps médical donnant un simple avis.

Vous transformez l'architecture de l'hôpital public afin de lui faire revêtir la forme voulue par le Président de la République, celle d'une « entreprise de soins ». Or, vous en conviendrez, les entreprises connaissent parfois, sous la contrainte de la rentabilité, des accidents industriels. A l'hôpital, il s'agit des infections nosocomiales qui résultent de la pression exercée sur des personnels en nombre insuffisant du fait de la sous-dotation des établissements publics de santé. La lutte contre les événements indésirables est liée à la qualité des soins et aux conditions d'accueil, au financement comme à l'organisation hospitalière.

Nous tenons à affirmer, dès cet article, que la séparation poussée à l'extrême entre la gestion médicale et la gestion administrative augmentera les risques. La logique administrative est celle de la réduction des dépenses et des coûts alors que la logique médicale vise la satisfaction des besoins de santé des patients. La prédominance du directeur de l'établissement, comptable en chef, annonce l'assujettissement des devoirs médicaux aux règles budgétaires. Nous l'avons déjà dénoncé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, quand l'adoption des règles budgétaires précédait la réforme de l'organisation hospitalière. Telle est votre tactique : vous créez la contrainte économique puis vous l'imposez aux besoins. Nous y sommes opposés et voterons donc contre cet article.

Mme Isabelle Pasquet.  - La question des infections nosocomiales mérite d'être débattue en toute sérénité et en toute transparence. D'après les statistiques publiées sur le site internet de votre ministère, 4 000 personnes meurent chaque année des suites d'une infection nosocomiale. Pourtant, Philippe Juvin, secrétaire national de l'UMP chargé de la santé et médecin chef des urgences d'un hôpital de la région parisienne, estime que plus de 10 000 personnes décèdent ainsi chaque année. Je crains que cette déclaration, en plein débat sur la réorganisation hospitalière, ne participe qu'à discréditer davantage l'hôpital public, accusé de tous les maux. D'autant que ne sont pas distingués les accidents qui pourraient être évités et ceux qui sont inéluctables.

Madame la ministre, pouvez-vous nous informer précisément sur le nombre de décès résultant d'infections nosocomiales ? En prévoyant une sanction financière à l'encontre des établissements de santé qui ne rendraient pas publics les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, vous entretenez la confusion. Certes, cette obligation doit être assortie de contraintes mais si celles-ci consistent en une diminution des ressources des établissements de soins, les patients risquent d'en subir les conséquences. Paradoxalement, des obligations concernant la sécurité et la qualité des soins risquent d'aboutir au résultat inverse par le biais d'un appauvrissement des établissements de santé.

Madame la ministre, vous agissez comme si les accidents médicaux et les infections nosocomiales ne résultaient que de mauvaises pratiques et d'erreurs des professionnels de santé, sans tenir compte des conditions de travail de ces personnels, du manque de moyens et de l'ancienneté des structures et des dispositifs. Vous refusez ainsi de faire la part de ce qui peut être évité et de ce qui ne peut l'être. Mon groupe déposera donc des amendements destinés à éviter une sanction financière qui viendrait aggraver le manque de moyens existant.

M. Bernard Cazeau.  - Je renonce à ma prise de parole : je m'exprimerai au sujet de l'article suivant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La sécurité des soins est le fil rouge de ma politique de santé. La France n'a pas, dans ce domaine, à rougir de ses performances, et Mme Pasquet entretient la confusion. Le professeur Juvin parlait d'un total d'événements indésirables graves supposés. Les chiffres sont plus certains pour les maladies nosocomiales : la France est en tête pour son faible taux d'infections de ce type, qui causent 3 700 décès chaque année. C'est encore trop, mais ce chiffre témoigne de l'efficacité des procédés et des indicateurs utilisés dans le cadre d'une politique volontariste.

J'ai considérablement renforcé le dispositif en créant de nouveaux indicateurs, qui ne mesurent pas seulement les moyens mais les résultats, et nous publions la liste des établissements qui ne satisfont pas aux obligations de tenue. Celle-ci est même qualifiée de liste noire, mais il est important d'agir dans la transparence, et le nombre de ces établissements diminue.

J'ai également créé huit centres de référence pour les affections ostéo-articulaires, particulièrement invalidantes. Je tiendrai à votre disposition le dossier de presse établi par mes services sur les maladies nosocomiales.

La commission a souhaité reporter à l'article premier la définition des obligations des établissements de santé en matière de qualité et de sécurité des soins et de gestion du risque, mais la déclinaison pratique de ces principes appartient à l'article 2. J'ai d'abord souhaité renforcer le rôle des commissions médicales d'établissement -ou des conférences médicales d'établissement dans le secteur privé- dans la mise au point de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. J'ai souhaité leur donner plus de liberté dans leur organisation interne, mais aussi les responsabiliser en les chargeant d'élaborer un programme d'actions assorti d'indicateurs précis. Les établissements publics auront la liberté de créer une ou plusieurs sous-commissions spécialisées dans ce domaine. Les institutions privées pourront organiser à leur guise le circuit des médicaments et définir leur politique relative aux dispositifs médico-stériles, à l'hémovigilance et aux maladies nosocomiales, ce dernier sujet relevant pour partie du règlement. Alors qu'on se contentait jusqu'ici de leur demander leur avis, les CME seront à la manoeuvre et pourront veiller à la cohérence et à l'efficacité des mesures mises en oeuvre. Les indicateurs de performance seront publiés chaque année. Seules quatre commissions représentant le personnel et les usagers resteront obligatoires : la CME, la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), le comité technique d'établissement (CTE) et la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC).

Les établissements seront dans l'obligation de transmettre leurs données sanitaires, démographiques et économiques afin que l'ARS puisse élaborer des statistiques et des indicateurs.

L'article encadre également le recours à l'intérim médical, qui sera soumis au contrôle de l'ARS. Cette pratique comporte en effet des risques pour le patient puisqu'elle met en cause la cohérence et la continuité de la prise en charge.

Enfin, j'ai souhaité rendre la législation relative aux dispositifs médicaux et aux actes associés, qui sont soumis aux normes fixées par la Haute autorité de santé, effectivement applicable. Il doit être possible d'étendre, si nécessaire, le champ des mesures existantes à d'autres dispositifs. Je vous soumettrai tout à l'heure un amendement complémentaire. Des arrêtés préciseront quels sont les dispositifs concernés et fixeront leurs conditions techniques d'utilisation.

Cet article me paraît donc très important, et je serai très attentive à vos suggestions.

M. le président.  - Amendement n°105 rectifié, présenté par MM. Gilles, Pointereau, Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mlle Joissains et Mme Bruguière.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

contribue à l'élaboration de

par le mot :

élabore

M. Bruno Gilles.  - Nous avons longuement débattu de cet amendement en commission. Il faut distinguer le projet médical du projet d'établissement : le premier est la réponse aux besoins sanitaires de la population, le second définit les conditions administratives et économiques de la mise en oeuvre du premier. Même si d'autres organismes tels que les organisations représentatives des salariés ou la CSIRMT peuvent faire valoir leur point de vue, le projet médical relève des compétences de la CME.

M. le président.  - Amendement identique n°313, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Yves Daudigny.  - Afin d'améliorer la qualité et la sécurité des soins -mission essentielle des établissements de santé-, il convient de renforcer le rôle de la CME et d'inscrire dans la loi non pas qu'elle « contribue » à l'élaboration de la politique relative à ces questions mais qu'elle l'élabore pleinement.

M. le président.  - Amendement n°167 rectifié, présenté par MM. Gouteyron et Pointereau.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, après les mots :

Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d'établissement contribue

insérer les mots :

avec la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

M. Adrien Gouteyron.  - Cet amendement prévoit que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques participe au même titre que la CME à la politique d'amélioration de la qualité ; le projet de soins ne peut être réduit au projet médical.

M. le président.  - Amendement n°312, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. -Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, après les mots :

La commission médicale d'établissement contribue

insérer les mots :

avec la commission des soins infirmiers de rééducation et médico-technique,

et après les mots :

sécurité des soins

insérer les mots :

sur la base des orientations adoptées par le conseil de surveillance dans les conditions visées à l'article L. 6143-1 du présent code ;

II. -Compléter le troisième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, par trois phrases ainsi rédigées :

« La commission des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation contribue avec la commission médicale d'établissement à l'élaboration de la politique continue de la qualité et de la sécurité des soins. Elle propose au directoire, en coordination avec la commission médicale d'établissement, un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Elle est consultée dans des matières et des conditions fixées par voie réglementaire. »

M. Yves Daudigny.  - Cet amendement tend à associer l'ensemble de la communauté soignante à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Il rappelle en outre que le conseil de surveillance est impliqué dans la définition des orientations fondamentales et stratégiques de l'établissement, y compris en ce domaine.

M. le président.  - Amendement n°595 rectifié bis, présenté par MM. Collin, Baylet, Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde, MM. Marsin, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano et Vall.

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1, après le mot :

contribue

insérer les mots :

, avec l'ensemble des professionnels impliqués dans la démarche de soins, notamment la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique,

M. Raymond Vall.  - Cet amendement reconnaît la participation de la CSIRMT à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable aux amendements identiques n^os105 rectifié et 313 : la CME n'est pas seule à définir la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ni celle relative aux conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.

Avis également défavorable aux amendements n^os167 rectifié, 312 et 595 rectifié bis : il va sans dire que la CSIRMT participe à l'élaboration de cette politique. N'alourdissons pas le texte par des dispositions qui relèvent plutôt du règlement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les amendements n^os105 rectifié et 313 tendent à confier à la seule CME la charge de définir la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Le projet de loi renforce considérablement les pouvoirs de cette commission à ce sujet mais cette politique n'est pas du domaine exclusif des médecins : toutes les professions paramédicales, les infirmiers, les aides-soignants, les ingénieurs biomédicaux et les personnels techniques ont aussi un rôle essentiel à jouer. En outre, la qualité et la sécurité des soins déterminent le niveau de performance et la réputation de l'établissement, et il n'est pas raisonnable d'écarter le président du directoire de sa conception. Retrait.

Les autres amendements prévoient que la CSIRMT participe à l'élaboration de cette politique. Je partage cet objectif mais il est déjà satisfait (M. Nicolas About, président de la commission, le confirme) : l'article dispose que la CME « contribue » à mettre au point cette politique, ce qui n'exclut pas l'intervention d'autres acteurs. Ce sujet concerne la communauté hospitalière tout entière.

Le cadre législatif actuel prévoit un représentant de cette commission des soins infirmiers à la CME et les textes réglementaires prévoient qu'elle est consultée sur la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Y associer le conseil de surveillance, ce serait mélanger les genres, ce serait contraire à l'esprit de ce projet de loi qui vise à clarifier les compétences au sein de l'hôpital. Ne confions donc pas la politique d'amélioration des soins à ce conseil : ce n'est pas son rôle ! Mais, bien entendu, il disposera d'indicateurs de suivi et j'ai accepté qu'il donne son avis sur cette politique. A chacun son métier...

M. Yves Daudigny.  - Écrire que la commission « élabore » ne signifie pas qu'elle a le monopole de cette élaboration.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Si !

M. Yves Daudigny.  - Quant au conseil de surveillance, nous ne demandons pas qu'il élabore la politique d'amélioration mais qu'il définisse des orientations qui serviront de base à cette élaboration.

M. Jean-Jacques Mirassou.  - La ministre nous dit que le conseil de surveillance n'a pas à intervenir dans l'élaboration de la politique d'amélioration des soins : c'est ignorer que, si la responsabilité de l'établissement est engagée, les plaignants se retourneront contre le conseil de surveillance ! De récentes affaires de chirurgie stéréotaxique nous le rappellent. Instaurer un clivage étanche entre les soins et ce conseil, c'est aller contre l'esprit partenarial qui doit inspirer la marche des établissements.

M. Jacky Le Menn.  - Quel que soit son nom, qu'il soit « d'administration » ou « de surveillance », ce conseil sera saisi de tout ce qui concerne la qualité des soins. En cas de problème de qualité ou de sécurité, les patients s'adressent aux élus qui interviennent auprès du conseil ! C'est comme cela que cela se passe sur le terrain.

M. Bruno Gilles.  - Pour faire plaisir au rapporteur et à la ministre, je retire mon amendement mais, pour rester cohérent avec moi-même, je m'abstiendrai sur le n°313.

L'amendement n°105 rectifié est retiré.

M. Jean-Pierre Michel.  - Arrêtons avec cette langue de bois ! « Contribuer à élaborer », cela signifie que c'est la communauté médicale et hospitalière qui élaborera la politique d'amélioration des soins. Il s'agit de savoir qui aura le dernier mot. Mardi matin, le Président de la République apaisait la communauté médicale, tandis que Premier ministre, ce matin dans Le Figaro, affirmait que le Gouvernement ne ferait plus aucune concession. Là, on revient en arrière en refusant que la CME ait le dernier mot sur le projet médical.

M. Gilbert Barbier.  - Nous perdons notre temps...

M. Henri de Raincourt.  - Ah oui !

M. Gilbert Barbier.  - ...parce que ce n'est pas du projet médical dont il est ici question mais seulement de « la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de la prise en charge des usagers ».

M. François Autain.  - En commission, j'avais présenté un amendement analogue au n°313. Je le voterai donc. La rédaction actuelle ne fait pas ressortir le rôle prééminent du médical dans l'amélioration continue de la qualité des soins. Il faut donc écrire clairement que la CME « élabore » la politique d'amélioration des soins. Cela donne plus de poids à la prise de décision, qui doit être collective pour que, en cas de problème, ce ne soit plus le lampiste qui trinque.

M. Nicolas About, président de la commission  - Il faut que nous parlions tous de la même chose pour savoir sur quoi nous allons voter ! Il ne s'agit pas, ici, du projet médical. Nous en discuterons plus tard et nous verrons alors que la commission propose que son élaboration soit confiée au président de la CME.

Mais ici, il s'agit de la politique d'amélioration des soins. Écrire que la CME « élabore » cette politique, c'est refuser que la commission des soins infirmiers y soit associée. En revanche, lorsqu'on écrit « contribue », cela signifie qu'il y a plusieurs parties prenantes. D'autre part, tant la loi que le règlement satisfont déjà pleinement ce que vous demandez. Ne laissez pas croire que nous sommes contre ! (Approbations à droite)

M. Henri de Raincourt.  - Quel talent !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il n'est pas question de dégager le conseil de surveillance de ses responsabilités -il donne un avis- mais l'amélioration de la qualité des soins relève d'une démarche soignante, technique. La politique d'amélioration des soins ne peut donc être élaborée que par des personnels soignants, ou administratifs pour ce qui est de l'accueil des usagers. En cas d'affection nosocomiale, jamais la responsabilité du président du conseil de surveillance n'est engagée, c'est toujours celle du directeur de l'hôpital, et de lui seul. Le haut niveau de responsabilité de ce directeur a de lourdes conséquences judiciaires...

L'amendement n°313 n'est pas adopté.

L'amendement n°167 rectifié est retiré.

L'amendement n°312 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°595 rectifié bis.

M. le président.  - Amendement n°681 rectifié, présenté par M. Antoinette et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par les mots :

en fonction du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens

M. Yves Daudigny.  - Le rôle attribué à la commission médicale d'établissement (CME) doit tenir compte du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens pour l'établissement de santé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement n'apporte pas de précision utile : avis défavorable.

L'amendement n°681 rectifié, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°199 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux et M. Vasselle.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ce programme prend en compte les informations médicales contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

Il n'est pas défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il est repris.

M. le président.  - Il s'agit donc de l'amendement n°199 rectifié bis.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La situation des commissions médicales des établissements publics de santé doit être semblable à celle des conférences médicales des établissements privés.

M. le président.  - Sous-amendement n°1223 à l'amendement n°199 rectifié bis de M. Milon, au nom de la commission, présenté par le Gouvernement.

A. - Dans le second alinéa de l'amendement n°199 rectifié bis, supprimer le mot :

médicales

B. - Compléter l'amendement n°199 bis rectifié par un paragraphe ainsi rédigé :

II. - En conséquence, dans la deuxième phrase du deuxième alinéa du 2° du IV, supprimer le mot :

médicales

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les informations contenues dans le rapport de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge n'étant pas d'ordre médical, il convient de supprimer le terme « médical » aussi bien pour les dispositions applicables aux commissions médicales d'établissement des établissements publics de santé que pour les conférences médicales d'établissement des établissements de santé privés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

Le sous-amendement n°1223 est adopté.

L'amendement n°199 rectifié bis, sous-amendé, est adopté.

Les amendements n^os168 et 169 ont été retirés.

M. le président.  - Amendement n°890, présenté par Mme Hermange.

Supprimer les troisième et dernier alinéas du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique.

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Il s'agit d'un amendement de cohérence avec celui que j'ai présenté hier à l'article premier et qui prévoyait l'instauration d'indicateurs de performance pour les établissements privés et publics. Le Gouvernement était d'accord avec mon amendement mais il m'a dit que l'on examinerait cette problématique à l'article 2, si bien qu'aujourd'hui, je ne sais plus très bien où l'on en est.

M. le président.  - Amendement n°555, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans le troisième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, après les mots :

indicateurs de qualité et de sécurité des soins

insérer les mots :

comportant nécessairement les taux d'infection nosocomiale et de mortalité, le nombre d'hospitalisations évitables, les taux de réadmission et de mortalité post-hospitalière

M. François Autain.  - Nous proposons de traduire dans la loi une injonction du Président de la République qui, dans son discours du 22 septembre 2008 à Bletterans, déclarait qu'il fallait rendre public, pour chaque établissement de santé, des indicateurs simples comme les taux de mortalité et d'infection. Mme la ministre vient d'estimer que nous étions en tête dans la lutte contre les maladies nosocomiales alors qu'une note de décembre 2008 démontre que nous sommes très en retard par rapport à nos voisins européens en ce qui concerne l'analyse de la qualité des soins. En outre, de nombreux indicateurs qui existent depuis longtemps à l'étranger ne sont toujours pas disponibles en France. Je vois donc là une légère contradiction avec ce que vous venez de dire, madame la ministre : vous prétendez que les chiffres sont disponibles mais, lorsqu'on en demande communication, on a beaucoup de mal à les obtenir et il faut souvent passer par la Cada. Les hôpitaux n'ont pas encore la culture du chiffre qui permettrait de fournir des données de qualité. La commission estime qu'il s'agit d'une disposition d'ordre réglementaire. Il n'empêche que si ces indicateurs existent, ce dont on peut douter, ils ne sont, le plus souvent, pas publiés. Si vous nous donnez des assurances, madame la ministre, je suis prêt à retirer mon amendement.

M. le président.  - Amendement n°393, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique.

Mme Annie David.  - L'année 2008 aura été celle de l'application de la T2A à 100 %, c'est-à-dire à tous les établissements publics et pour tous les soins qui y sont réalisés. Cette année sera, quant à elle, marquée par une nouvelle aggravation des conditions de travail des personnels et d'accueil des patients, puisque cet article réduit les dotations attribuées au titre du Migac pour les établissements publics de santé qui n'auraient pas rendus public les indicateurs de qualité exigés par les ARS. Nous ne sommes pas opposés à la publication de tels indicateurs, qui est préférable aux classements parallèles que l'on trouve dans la presse et qui ne sont pas toujours complets.

Nous sommes toutefois opposés à ce que la non-publication entraine une diminution des subventions.

M. Nicolas About, président de la commission.  - La publication est pourtant une mission d'intérêt général !

Mme Annie David.  - Les dotations du Migac correspondent à la compensation de charges liées à l'accomplissement de missions d'intérêt général. Les activités des établissements de santé ne peuvent en effet se limiter à des activités productrices de soins quantifiables grâce au programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) et facturables à l'assurance maladie. D'après vos services : « le Gouvernement a reconnu que les ressources d'un certain nombre de missions ne peuvent pas être soumises aux variations de l'activité réalisée par ailleurs. La dotation nationale de financement des Migac correspond à la notion de compensation de service d'intérêt général au sens du droit communautaire ». S'il s'agit d'une dotation spécifique, pourquoi la moduler ? La publication de ces indicateurs serait-elle une mission de service public ? Certainement pas, d'autant que l'article premier, qui définit les missions de service public, n'en fait pas mention.

Bref, vous envisagez de réduire une dotation en cas de violation d'une disposition qui n'est pas concernée par cette même dotation. Ainsi, vous faites encore un peu plus pression sur des hôpitaux dont la situation financière est déjà difficile.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Voulez-vous, oui ou non, des indicateurs ?

Mme Annie David.  - Les directeurs des agences régionales de santé disposeront de tous les pouvoirs, y compris de celui de réduire des subventions alors que les hôpitaux ont besoin d'un financement public plus important.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Bref, vous voulez donner plus d'argent aux mauvais !

M. le président.  - Amendement n°394, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Remplacer le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque le directeur de l'agence régionale de santé constate le non-respect des dispositions prévues à l'alinéa précédent, il peut prendre toutes les sanctions administratives appropriées à l'exception de la diminution des dotations attribuées aux établissements publics de santé.

« Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application des dispositions mentionnées à l'alinéa précédent.

Mme Isabelle Pasquet.  - La publication d'indicateurs fiables est un gage de transparence. Nous ne sommes donc pas opposés à une sanction en cas de non-respect de cette obligation. Mais une diminution de la part de dotation de fonctionnement dont bénéficient les établissements publics de santé serait contreproductive car elle pourrait avoir des conséquences sur la qualité et la sécurité même des soins apportés aux patients.

Mme la ministre rappelle que ce texte traite de l'organisation de l'hôpital et non de son financement, mais on ne peut oublier le sous-financement dont souffre l'hôpital public. Le Gouvernement va augmenter le budget des hôpitaux de 3,1 % alors que, selon la Fédération hospitalière de France, le simple maintien de l'activité en l'état nécessiterait une augmentation de 4,1 %, compte tenu de l'inflation et du financement des mesures prises par le Gouvernement. Ce sous-financement a des conséquences directes sur la qualité et la sécurité des soins. A une sanction financière, totalement contreproductive, nous préférons une sanction administrative pour contraindre les établissements défaillants à répondre à leurs obligations.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement n°890 tire les conséquences de celui que nous avons examiné hier et que nous n'avons pas adopté... Avis défavorable.

L'amendement n°555 est d'ordre réglementaire et est en partie satisfait. Avis défavorable.

M. François Autain.  - C'est bien dommage !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable à l'amendement n°393 ainsi qu'au n°394 : nous préférons maintenir la rédaction actuelle.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je souhaiterais que Mme Hermange retire son amendement au profit de celui que je viens de déposer. Même avis sur l'amendement n°555. Il est normal que, lorsque les indicateurs de qualité obligatoires ne sont pas publiés, il y ait une sanction : avis défavorable à l'amendement n°393 ainsi qu'au n°394. Je souhaite que cette publication suscite une saine émulation entre les établissements et que le non-respect de cette obligation soit sanctionné. Le directeur général de l'ARS prendra les mesures appropriées. La modulation des Migac n'est pas possible dans tous les hôpitaux -je pense, par exemple, aux établissements psychiatriques. Un amendement ultérieur permettra de moduler les sanctions à la gravité des infractions.

Mme Marie-Thérèse Hermange.  - Je retire mon amendement de conséquence en espérant que les indicateurs seront bien communs au public et au privé.

L'amendement n° 890 est retiré.

M. François Autain.  - Je n'ai pas bien compris l'avis de la ministre, qui n'a pas répondu à toutes mes questions. Je maintiens l'amendement n°555.

L'amendement n° 555 n'est pas adopté.

M. François Autain.  - Je regrette vraiment de n'être pas parvenu à nous faire comprendre. Nous ne sommes pas contre les sanctions, mais contre des sanctions financières...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Une simple réprimande ?

M. François Autain.  - ...car les difficultés de l'établissement peuvent tenir à un budget insuffisant et ce sont les patients, qui n'y peuvent mais, qui seraient pénalisés.

L'amendement n°393 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°394.

M. le président.  - Amendement n°682 rectifié, présenté par M. Antoinette et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après le troisième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les commissions internes aux établissements, y compris les commissions obligatoires, sont réunies dans un comité des vigilances dépendant lui-même directement de la commission médicale d'établissement

M. Yves Daudigny.  - M. Antoinette souhaite coordonner de manière cohérente les nombreux comités de suivi dans un comité de vigilance. Cela permettra un suivi régulier et exhaustif alors que la certification est partielle et triennale.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je m'en tiendrai à dire que la commission ne considère pas que créer une nouvelle structure obligatoire va dans le sens de la simplification.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je plaide pour la simplicité. La CME créera autant de sous-commissions qu'elle le voudra. Au lieu de rigidifier, laissons-là s'administrer à sa guise. Avis défavorable.

L'amendement n° 682 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°1254, présenté par le Gouvernement.

Compléter le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret détermine les conditions d'application des dispositions mentionnées à l'alinéa précédent ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cet amendement me permettra de répondre à Mme Hermange et à M. Autain en m'autorisant à prévoir par décret les conditions des sanctions en cas de non-publication des indicateurs de qualité. En effet, les sanctions financières ne sont pas applicables là où il n'y a pas de Migac et ce ne sont pas toujours les plus adaptées.

M. François Autain.  - Ha !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il s'agit donc de fixer le cadre juridique et de donner au directeur général de l'agence régionale de santé les moyens d'agir en tenant compte de la spécificité des situations.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

M. François Autain.  - Le décret portera-t-il les indicateurs standards utilisés dans les pays voisins ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les indicateurs de mortalité demandent une finalisation dont vous êtes à même de mesurer la difficulté. Nous y travaillons. Si la tâche est achevée au moment de la publication du décret, nous les inclurons, sinon, nous compléterons la réglementation au fur et à mesure.

L'amendement n°1254 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°73, présenté par M. Lardeux.

Rédiger comme suit le IV de cet article :

L'article L. 6161-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1°- Le début du premier alinéa est ainsi rédigé : « les praticiens qui exercent régulièrement leurs activité dans un établissement de santé privé auquel ils sont contractuellement liés forment de plein droit...(le reste sans changement) ».

2°- il est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Pour l'accomplissement de ses missions, la conférence médicale d'établissement est dotée de la personnalité morale de droit privé dont les modalités essentielles de représentation et de fonctionnement feront l'objet d'un règlement intérieur dans des conditions définies par voie réglementaire.

« Le Président de la conférence médicale d'établissement, ou son délégué, est membre de droit à titre consultatif des organes dirigeants de l'établissement de santé privé chaque fois que l'activité médicale de l'établissement est concernée par un point de son ordre du jour.

« Dans les cas où des dispositions légales ou réglementaires prévoient sa consultation préalable, l'avis de la conférence médicale d'établissement doit être joint à toute demande d'autorisation ou d'agrément formées par un établissement de santé privé et annexé à toutes conventions conclues par ce dernier. »

M. André Lardeux.  - Je laisse à mon collègue Houpert le soin de présenter plus complètement un amendement qui tend à mieux associer la CME des structures privées.

M. le président.  - Amendement n°5, présenté par M. Dériot.

Au deuxième alinéa du 2° du IV de cet article, après les mots :

de la qualité et de la sécurité des soins

insérer les mots :

ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, surtout pour les urgences

M. Gérard Dériot.  - Il s'agit de mettre la CME des établissements privés sur le même pied que celle des établissements publics de santé.

Les conditions d'accueil et de prise en charge sont fondamentales, pour les usagers comme pour le personnel. Un programme d'action est là aussi nécessaire.

L'amendement n°891 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°1255, présenté par le Gouvernement.

Avant le dernier alinéa du 2° du IV de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret détermine les conditions d'application des dispositions mentionnées à l'alinéa précédent.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même philosophie que pour mon amendement précédent.

M. le président.  - Amendement n°542, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le quatrième alinéa du 2° du IV de cet article.

Mme Annie David.  - Nous non plus n'avons pas changé de philosophie : nous sommes hostiles aux sanctions financières, qui pénaliseront les malades.

M. le président.  - Amendement n°662, présenté par M. Houpert.

Compléter le 2° du IV de cet article par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Pour l'accomplissement de ses missions, la Conférence médicale d'Établissement est dotée de la personnalité morale de droit privé dont les modalités essentielles de représentation et de fonctionnement feront l'objet d'un règlement intérieur dans des conditions définies par décret.

« La Conférence médicale d'Établissement participe à l'élaboration de tous les contrats qui ont une incidence sur la pratique médicale de l'établissement.

« Le Président de la conférence Médicale d'Établissement, ou son délégué, est membre de droit à titre consultatif des organes dirigeants de l'établissement de santé privé chaque fois que l'activité médicale de l'établissement est concernée par un point de son ordre du jour.

« Lorsque la consultation préalable est prévue par des dispositions légales ou réglementaires, l'avis de la Conférence Médicale d'Établissement doit être joint à toute demande d'autorisation ou d'agrément formées par un établissement de santé privé et annexé à toutes conventions conclues par ce dernier. »

M. Alain Houpert.  - Les praticiens libéraux se sentent de plus en plus éloignés de la gestion des établissements de santé privés au sein desquels ils exercent. Un seul article du code, lapidaire, mentionne l'existence et les missions de la conférence médicale. Et, de plus en plus souvent, les praticiens sont informés tardivement des décisions concernant les activités. Or aucun développement d'un établissement de santé privé ne peut se faire sans l'implication des médecins ! Le renforcement du rôle de la CME passe par la personnalité morale et un règlement intérieur précisant les modalités de représentation et de fonctionnement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable à l'amendement n°73, le texte actuel est suffisamment précis ; et il ne nous semble pas opportun de doter la conférence de la personnalité morale. Favorable au n°5, nous sommes sensibles à ce souci de cohérence entre public et privé. Défavorable au n°542, comme au précédent amendement CRC-SPG. Sur le n°662, il est souhaitable de renforcer la place des médecins ; par conséquent, nous nous en remettrons à la sagesse, pourvu que l'auteur accepte de supprimer les premier et troisième alinéas.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Sur les n^os73 et 662, je ne suis pas favorable à l'idée de doter la conférence médicale de la personnalité morale. En revanche, je souhaite comme vous que ses pouvoirs et ses attributions soient renforcés et c'est ce à quoi je me suis attachée, harmonisant aussi le dispositif avec celui du secteur public. La transformation juridique ne favoriserait pas la cohésion des équipes dirigeantes et du corps médical... Or la mise en oeuvre d'une stratégie partagée exige une gouvernance unie.

Je suis favorable à l'amendement n°5, mais pourquoi mentionner « surtout les urgences » ? Il faudrait supprimer ce membre de phrase.

M. Gérard Dériot.  - Je rectifie mon amendement en ce sens.

M. André Lardeux.  - Je retire l'amendement n°73 et me rallie à la position de la commission.

L'amendement n°73 est retiré.

L'amendement n°5 rectifié est adopté.

L'amendement n°1255 est adopté.

L'amendement n°542 n'est pas adopté.

M. Alain Houpert.  - Je rectifie mon amendement n°662 dans le sens souhaité par la commission.

L'amendement n°662 rectifié est adopté.

La séance est suspendue à midi cinquante-cinq.

présidence de M. Roland du Luart,vice-président

La séance reprend à 15 heures.