Séance du 22 novembre 2024

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. La parole est à M. Laurent Burgoa.

M. Laurent Burgoa. Lors du scrutin public n° 56, Sylviane Noël souhaitait voter contre.

M. le président. Acte est donné de cette mise au point. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, dont le Sénat est saisi en application de l’article 47-1, alinéa 2, de la Constitution (projet n° 129, rapport n° 138, avis n° 130).

Dans la discussion des articles, nous sommes parvenus, au sein du titre I^er de la troisième partie, aux amendements identiques n^os 60 rectifié bis et 270 rectifié bis tendant à insérer un article additionnel avant l’article 15.

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2025

TITRE I^er

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Avant l’article 15

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 60 rectifié bis est présenté par M. Milon, Mme Petrus, MM. Somon, Sol et Khalifé, Mmes Aeschlimann et Malet, M. J. B. Blanc et Mmes Jacques, M. Mercier, Micouleau et Borchio Fontimp.

L’amendement n° 270 rectifié bis est présenté par Mmes Lassarade et Richer, MM. Lefèvre, Piednoir et Panunzi, Mmes Demas et Belrhiti, MM. Genet, Mandelli, Karoutchi et Belin, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Gremillet et Saury.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles L. 162-22-1, L. 162-22-18 et L. 162-23 du code de la sécurité sociale sont ainsi modifiés :

1° Le deuxième alinéa est complété par les mots : « et de la trajectoire fixée pour l’année par le protocole mentionné à l’article L. 162-21-3 » ;

2° Après la deuxième phrase du troisième alinéa, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Il tient compte des engagements pris dans le cadre du protocole mentionné au même article L. 162-21-3 et de l’indice d’évolution des coûts hospitaliers tel que défini dans ce même protocole. »

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 60 rectifié bis.

M. Alain Milon. La signature, en 2020, du protocole de pluriannualité avait constitué un premier pas vers un dialogue entre État et fédérations hospitalières sur leurs objectifs à moyen terme. Résultant d’un dialogue constructif et équilibré, ce protocole matérialisait des engagements réciproques en vue de donner une visibilité suffisante aux orientations stratégiques des acteurs, dans le cadre fixé par les pouvoirs publics pour atteindre les objectifs définis en matière d’amélioration de la santé de nos concitoyens.

Afin d’asseoir l’effectivité de ce protocole et d’en faire un véritable outil de dialogue servant de feuille de route, la Fédération hospitalière de France (FHF) et la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap) proposent de le mentionner dans les objectifs de dépenses par champ d’activité. Ainsi, les objectifs de dépenses en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), en psychiatrie et en soins médicaux et de réadaptation (SMR) devront tenir compte de la trajectoire annuelle fixée par le protocole, ainsi que d’un indice des coûts hospitaliers, dont la méthode de calcul aura été définie de manière consensuelle.

M. le président. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 270 rectifié bis.

Mme Florence Lassarade. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie. Actuellement, l’État et les fédérations représentatives des établissements de santé peuvent signer un protocole pluriannuel pour définir une trajectoire prévisionnelle d’évolution des financements des établissements de santé. La signature de ce protocole, non contraignant, n’est pas obligatoire.

Les établissements et les fédérations hospitalières s’étaient félicités de la signature du premier protocole en 2020. Je précise qu’il avait été signé au mois de février, c’est-à-dire juste avant le début de la pandémie.

Il est à la fois utile et nécessaire d’encourager l’utilisation de ce protocole comme outil de dialogue – celui-ci est d’ailleurs apprécié des parties prenantes. Toutefois, le rendre contraignant dans la détermination de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), et donc nécessairement obligatoire, conduirait à une rigidité excessive ; or dans cette belle assemblée nous n’aimons pas la rigidité. L’évolution de l’Ondam obéit à des facteurs difficiles à anticiper et nécessite des ajustements annuels – nous en avons d’ailleurs de nouveau la preuve année.

Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements identiques.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre de la santé et de l’accès aux soins. Nous souhaitons bien évidemment mener à bien l’élaboration d’un nouveau protocole pluriannuel de financement des établissements de santé.

Il me semble en effet nécessaire de donner de la visibilité à tous les acteurs. Les travaux ont été engagés avec les fédérations hospitalières au printemps dernier et je souhaite qu’ils aboutissent dans les meilleurs délais. Je reconnais que le processus dure depuis plusieurs mois, mais nous allons faire en sorte qu’il s’accélère.

Ce protocole intégrera, comme vous l’appelez de vos vœux, des réflexions spécifiques sur l’évolution des coûts hospitaliers. De plus, comme l’a souligné la rapporteure, nulle évolution législative n’est nécessaire pour rendre le protocole effectif.

Aussi, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Milon, l’amendement n° 60 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Alain Milon. Je vais retirer cet amendement.

J’ajoute, en tant que président la FHF Paca, que l’ensemble des acteurs de santé dans le milieu hospitalier public souhaitent que ce protocole perdure et soit effectivement appliqué.

M. le président. L’amendement n° 60 rectifié bis est retiré.

Madame Lassarade, l’amendement n° 270 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Florence Lassarade. Pour ma part, j’ai défendu cet amendement en tant que présidente du groupe Cancer du Sénat. Je compte sur vous, madame la ministre, pour travailler sur le sujet.

Je retire cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 270 rectifié bis est retiré.

Article 15

I. – La section 2.2 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Au début de l’intitulé, sont ajoutés les mots : « Accords de maîtrise des dépenses, » ;

2° Les articles L. 162-12-18, L. 162-12-19 et L. 162-12-20 sont ainsi rétablis :

« Art. L. 162-12-18. – Des accords de maîtrise des dépenses peuvent être conclus, à l’échelon national, dans le champ de l’imagerie médicale et de la biologie, par les parties aux conventions mentionnées aux articles L. 162-5 et L. 162-14. Ces accords définissent, pour une durée pluriannuelle :

« 1° Des objectifs quantitatifs ou une trajectoire de maîtrise des dépenses ;

« 2° Les engagements des partenaires conventionnels mis en œuvre pour respecter ces objectifs ;

« 3° Les modalités de suivi du respect de ces objectifs ;

« 4° Les mesures correctrices à adopter en cas de non-respect annuel ou infra-annuel des objectifs quantitatifs ou de la trajectoire mentionnés au 1°.

« L’Union nationale des caisses d’assurance maladie informe les organisations syndicales représentatives, l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie et les conseils nationaux des ordres concernés de son intention d’ouvrir une négociation en vue de la conclusion d’un accord de maîtrise des dépenses. La validité de cet accord est subordonnée au respect des conditions prévues à l’article L. 162-14-1-2. Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie transmet l’accord signé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, qui l’approuvent dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article L. 162-15.

« Art. L. 162-12-19. – En cas de non-respect des objectifs quantitatifs ou de la trajectoire de l’accord de maîtrise des dépenses mentionné à l’article L. 162-12-18, constaté annuellement ou en cours d’année, et lorsque les mesures prévues au 4° du même article L. 162-12-18 ne sont pas adoptées ou sont insuffisantes, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut, par dérogation aux articles L. 162-14-1 et L. 162-1-9-1, décider de mesures de baisses des tarifs. Les conditions d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État.

« Art. L. 162-12-20. – Afin de concourir au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir les parties mentionnées au premier alinéa de l’article L. 162-12-18 afin qu’un accord de maîtrise des dépenses soit conclu dans un délai de quatre mois à compter de la saisine. À défaut d’accord valablement conclu dans ce délai, les ministres peuvent adopter par arrêté des mesures de baisses des tarifs pendant une durée de quatre mois. »

II. – En l’absence, au 30 avril 2025, d’un accord mentionné à l’article L. 162-12-18 sur les dépenses d’imagerie médicale permettant de réaliser un montant d’au moins 300 millions d’euros d’économies sur les années 2025 à 2027, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut procéder jusqu’au 30 juin 2025 à des baisses de tarifs d’imagerie permettant d’atteindre le montant d’économies prescrit.

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements identiques.

L’amendement n° 101 rectifié est présenté par M. Milon, Mme Aeschlimann, M. Khalifé, Mme Micouleau, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mmes M. Mercier, Malet et Petrus, M. J. B. Blanc et Mme Jacques.

L’amendement n° 580 rectifié est présenté par Mme M. Carrère, M. Laouedj, Mme Jouve, M. Bilhac, Mme Briante Guillemont, MM. Cabanel, Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Pantel et M. Roux.

L’amendement n° 883 rectifié bis est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, Houpert, E. Blanc, Mandelli et Gremillet, Mme Dumont, M. Brisson, Mmes Belrhiti, Puissat, Richer, Borchio Fontimp et Evren et M. Panunzi.

L’amendement n° 967 est présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly et Silvani, M. Corbisez et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

L’amendement n° 1123 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 101 rectifié.

M. Alain Milon. Je me doute de l’avis de Mme la rapporteure, mais je vais tout de même défendre mon point de vue.

L’article 15 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale entérine la fin du dialogue conventionnel en modifiant le code de la sécurité sociale. En effet, dans l’optique de maîtriser les dépenses de l’assurance maladie, la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et ses ministres de tutelle pourront désormais baisser les tarifs des actes de biologie et d’imagerie médicale de façon unilatérale. C’est d’ailleurs déjà peu ou prou le cas en ce qui concerne la biologie.

Ces dispositions sont une atteinte grave au dialogue social. Dans un contexte d’épuisement et de découragement des personnels de santé et de pénurie dans de nombreux secteurs, il apparaît pour le moins inopportun d’adopter un article renforçant l’unilatéralité au détriment de la confiance et du dialogue.

M. le président. La parole est à Mme Maryse Carrère, pour présenter l’amendement n° 580 rectifié.

Mme Maryse Carrère. Il s’agit d’un amendement identique.

J’ajoute que l’article 15 remet en cause les principes fondamentaux de la négociation conventionnelle et fragilise un peu plus des secteurs essentiels pour notre système de santé, dans un contexte déjà marqué par l’épuisement des professionnels et par des pénuries alarmantes.

Il met particulièrement en danger l’accès aux soins dans les zones rurales. En effet, des laboratoires et des cabinets d’imagerie médicale pourraient fermer, ce qui allongera encore les délais, voire privera des milliers de nos concitoyens d’examens cruciaux, creusant ainsi les inégalités territoriales.

Cette disposition relève d’une approche comptable, mais le calcul nous semble mauvais : elle risque de dégrader la qualité des soins, d’éroder la conscience des professionnels et, à long terme, de peser sur notre système de santé.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Pierre Richer, pour présenter l’amendement n° 883 rectifié bis.

Mme Marie-Pierre Richer. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, pour présenter l’amendement n° 967.

Mme Céline Brulin. Nous souhaitons également supprimer l’article 15, pour les mêmes raisons que celles qu’ont avancées nos collègues.

Cet article instaure une version quelque peu tronquée du dialogue social et de la négociation, contrevenant selon nous au respect mutuel et à la confiance. Si nous comprenons bien qu’une accélération de certaines dépenses a été mise au jour, il nous semble préférable de se pencher sur la financiarisation du secteur.

En effet, le rapport d’information sur la financiarisation de l’offre de soins, rendu en septembre par plusieurs de nos collègues de la commission des affaires sociales, pointe ce phénomène, qui se traduit notamment par la progression des groupes d’imagerie privés financiarisés. Peut-être vaudrait-il mieux regarder de ce côté-là, comme le suggèrent les nombreuses préconisations du rapport.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 1123.

Mme Anne Souyris. Que des professionnels de santé et d’autres acteurs de notre système de santé limitent le remboursement d’actes de biologie et d’imagerie médicale dans un temps court relève de la mission impossible, et le Gouvernement le sait. C’est précisément pour cela qu’il prévoit de laisser la Cnam et ses ministres de tutelle décider unilatéralement de baisser ici ou là les tarifs des actes de biologie et d’imagerie médicale, dès lors qu’un accord ne serait pas trouvé avant le 30 juin 2025.

Comme vient de le souligner Céline Brulin, cet article signe la fin du dialogue social. « Pertinence comptable contre pertinence médicale », voilà comment la Fédération nationale des médecins radiologues titrait son communiqué de presse du 10 octobre dernier. De fait, ce gouvernement préfère encore une fois réduire le nombre d’actes médicaux réalisés plutôt que de réfléchir à des solutions réalistes et raisonnables avec l’ensemble des acteurs.

Nous devons mieux former les prescripteurs, garantir la transmission effective des résultats de biologie et d’imagerie médicale entre les établissements et les professionnels de santé et en finir avec la tarification à l’activité, qui incite à la surprescription de ces actes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission a adopté un amendement visant à supprimer de cet article l’ensemble des dispositions autorisant de manière pérenne le Gouvernement et l’assurance maladie à procéder à des baisses unilatérales de tarifs. Comme vous, mes chers collègues, je considère que ces dispositions contreviennent gravement à l’exercice conventionnel, auquel la commission est fortement attachée.

En revanche, nous jugeons souhaitable que les dispositions relatives aux accords de maîtrise des dépenses négociés entre les partenaires conventionnels soient maintenues et améliorées. Les professionnels de santé doivent être associés à la maîtrise des dépenses de ville, en particulier dans les secteurs où la trajectoire en est la plus dynamique.

En conséquence, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements identiques.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Comme Mme la rapporteure, je suis très attachée au conventionnement, qui doit être un contrat de confiance entre les professionnels, l’assurance maladie et les patients, qui sont en quelque sorte coresponsables des équilibres tarifaires.

Il faut que nous conventionnions : le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Le président de la commission ayant – fort réglementairement – demandé un scrutin public sur ces amendements, je maintiens le n° 101 rectifié.

Je remercie Corinne Imbert d’avoir utilement supprimé certaines dispositions de cet article. Toutefois, madame la ministre, des décisions unilatérales prises par l’assurance maladie mettent parfois en difficulté certains professionnels de santé. C’est particulièrement le cas dans le secteur de la biologie : la décision de diminuer les tarifs met en difficulté non pas les grands groupes, mais les petits laboratoires.

Votre mesure, sous prétexte de faire réaliser des économies à l’assurance maladie, profite à ceux qui financiarisent la santé, au détriment de ceux qui se battent pour instaurer une santé de proximité.

M. le président. La parole est à Mme Florence Lassarade, pour explication de vote.

Mme Florence Lassarade. Je profite de cette explication de vote pour relayer l’inquiétude des centres de dépistage contre le cancer quant aux conséquences de cet article sur la réalisation de la deuxième lecture de la mammographie par les radiologues.

Par ailleurs, si nous ouvrons la boîte de Pandore sur les conventions, la profession médicale risque de se braquer.

Je suivrai malgré tout l’avis de la rapporteure.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 101 rectifié, 580 rectifié, 883 rectifié bis, 967 et 1123.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 67 :

Le Sénat n’a pas adopté.

M. le président. L’amendement n° 1370 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

1° Après les mots :

imagerie médicale

insérer les mots :

, des transports sanitaires

2° Après la référence :

L. 162-5

insérer les mots :

, L. 322-5-2 et L. 162-14 et dans le champ des transports effectués par une entreprise de taxi, par les organisations visées à l’alinéa 14 de l’article L. 322-5

II. – Alinéa 9, deuxième phrase

Remplacer les mots :

à l’article L. 162-14-1-2

par les mots :

aux articles L. 162-14-1-2 et L. 322-5

III. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – En l’absence, au 30 avril 2025, d’accords mentionnés à l’article L. 162-12-18 dans le champ des transports sanitaires et des transports effectués par une entreprise de taxi permettant de réaliser un montant d’au moins 300 millions d’euros d’économies sur les années 2025 à 2027, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut procéder jusqu’au 30 juin 2025 à des baisses de tarifs permettant d’atteindre le montant d’économies prescrit.

La parole est à Mme Geneviève Darrieussecq, ministre.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Cet amendement vise à étendre les accords de maîtrise des dépenses au champ du transport de patients. La dynamique de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2024 nous contraint à envisager des mesures de régulation de tous les secteurs, y compris les soins de ville.

Or les dépenses du secteur du transport de patients ont augmenté de 9 % entre 2022 et 2023. Des discussions ayant lieu régulièrement entre l’assurance maladie et les représentants des transports sanitaires et taxis conventionnés, il me semble pertinent d’inciter ces derniers à se saisir des accords de maîtrise de dépenses dans le cadre d’une convention.

C’est tout l’objet de cet amendement, qui vise à réaliser 300 millions d’euros d’économies en trois ans.

Je précise que nous avons rectifié cet amendement conformément aux souhaits exprimés par la commission des affaires sociales.

M. le président. Le sous-amendement n° 1381, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Amendement n° 1370, alinéa 16

Remplacer la date :

30 avril 2025

par la date :

30 juin 2025

et la date :

30 juin 2025

par la date :

31 juillet 2025

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter le sous-amendement et donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 1370 rectifié.

Mme Corinne Imbert. Par cohérence avec l’amendement n° 142 de la commission visant à apporter les mêmes modifications dans le domaine de l’imagerie médicale, ce sous-amendement tend à reporter : du 30 avril au 30 juin 2025 la date à laquelle devra être conclu un accord de maîtrise des dépenses dans le secteur du transport de patients ; et du 30 juin au 31 juillet 2025 la date jusqu’à laquelle le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) pourra, si aucun n’accord n’est conclu avant le 30 juin, procéder unilatéralement à des baisses de tarifs pour atteindre l’objectif d’économies prévu.

La commission entend ainsi privilégier le dialogue avec les professionnels en laissant le temps aux partenaires conventionnels de parvenir à un accord.

En ce qui concerne l’amendement n° 1370 rectifié, la commission émet un avis favorable, sous réserve de l’adoption de ce sous-amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Madame la rapporteure, vous proposez d’allonger le délai accordé aux partenaires conventionnels. Or le fait de retarder l’échéance conduira à concentrer l’effort sur un temps plus court, et donc à demander des baisses de tarifs plus importantes, ce que je ne souhaite pas.

Je serais favorable à un délai intermédiaire, qui laisse aux parties prenantes le temps d’aboutir à un accord équilibré, sans pour autant trop décaler le calendrier.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ce sous-amendement, mais je vous remercie, madame la rapporteure, de l’attention que vous portez au dialogue conventionnel.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 1381.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1370, modifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 139 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 1180 est présenté par M. Jomier, Mmes Bélim et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Bourgi et Ros, Mmes Linkenheld et Narassiguin, MM. Ziane et Féraud, Mme Brossel, MM. Fagnen et Chantrel, Mme Conway-Mouret, MM. Darras, Michau, Mérillou et Montaugé, Mme Bonnefoy, M. Roiron, Mme Blatrix Contat, MM. Jeansannetas et Vayssouze-Faure, Mme G. Jourda, M. M. Weber, Mme Monier, MM. Marie, Tissot, Durain, Chaillou et Uzenat, Mme Artigalas, MM. Redon-Sarrazy, Ouizille, Pla et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé ;

II. – Alinéa 8

Remplacer les mots :

des objectifs quantitatifs ou de la trajectoire mentionnés au 1°

par les mots :

de ces objectifs

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 139.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Lorsqu’elle est fondée sur des baisses tarifaires, la régulation des dépenses peut favoriser la financiarisation de certains secteurs de l’offre de soins et fragiliser les structures indépendantes. Aussi, le présent amendement vise à inclure dans les accords de maîtrise des dépenses des objectifs quantitatifs et qualitatifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé. Il appartiendra aux partenaires conventionnels de se saisir de cet outil afin de préserver l’existence d’une offre de proximité et de favoriser la viabilité des structures indépendantes.

Cet amendement tend à traduire la proposition n° 4 du rapport d’information sur la financiarisation de l’offre de soins que j’ai réalisé avec Bernard Jomier et Olivier Henno, à savoir « veiller à ce que les tarifs conventionnels négociés permettent la viabilité financière des structures indépendantes et faire figurer dans les objectifs légaux des conventions professionnelles celui de la protection de l’indépendance des professionnels de santé ».

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 1180.

Mme Émilienne Poumirol. Cet amendement est identique à celui de la rapporteure. Il porte sur la nécessité de conventionner certains secteurs pour conserver l’indépendance des structures locales, tout en répondant à un objectif de réduction des dépenses. Il s’agissait en effet de l’une des propositions du rapport d’information sur la financiarisation de l’offre de soins.

M. le président. L’amendement n° 1247 rectifié, présenté par Mmes Schillinger et Havet, M. Omar Oili, Mmes Duranton, Cazebonne et Ramia et MM. Lévrier et Buval, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 8, 10 et 12

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 11, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

La parole est à M. Frédéric Buval.

M. Frédéric Buval. Nous le savons, les dépenses d’assurance maladie en ville sont très dynamiques dans certains secteurs relevant du champ conventionnel : en 2024, elles ont augmenté de 6,5 % dans le secteur de la biologie et de 8,5 % dans celui de l’imagerie.

Dans sa rédaction actuelle, l’article 15 habilite le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie à procéder à des baisses unilatérales de tarif des forfaits techniques et des actes pour réguler les dépenses. Ce faisant, il ne tient compte ni des efforts proposés par le monde de la biologie médicale ni du fait que les radiologues et biologistes ne sont pas à l’origine des prescriptions médicales et donc du volume d’activité.

Madame la ministre, les modifications que nous proposons ne vont pas à l’encontre de la recherche d’économies ; elles privilégient la relation conventionnelle à cette même fin. Cela nous semble la meilleure voie vers une solution acceptée de tous et applicable rapidement.

M. le président. L’amendement n° 485 rectifié, présenté par Mme Bourcier, M. Chasseing, Mme Lermytte, M. Capus, Mme L. Darcos, MM. Rochette, Grand, Chevalier et Brault, Mme Nadille et M. Omar Oili, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Cet amendement vise à supprimer la faculté accordée au directeur général de la Cnam de décider unilatéralement de baisses de tarif des actes de biologie et d’imagerie médicale.

La sanction prévue par l’alinéa 10 de cet article apparaît à la fois abusive et disproportionnée par rapport à l’objectif poursuivi. Il semble préférable de nous en tenir aux dispositions prévues à l’alinéa 8 selon lesquelles, dans le cadre de l’accord pluriannuel de maîtrise des dépenses, les parties doivent négocier et s’entendre sur les mesures correctrices à adopter en cas de non-respect des objectifs quantitatifs ou de la trajectoire de dépenses.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 141 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 588 rectifié est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme Briante Guillemont, M. Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Grosvalet, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel et M. Roux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 10 et 11

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 162-12-19. – Afin de concourir au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir les parties mentionnées au premier alinéa de l’article L. 162-12-18 afin qu’un accord de maîtrise des dépenses soit conclu dans un délai de quatre mois à compter de la saisine. »

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 141.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à supprimer les dispositions autorisant le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, d’une part, et les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, d’autre part, à procéder unilatéralement à des baisses de tarif dans le cas où aucun accord de maîtrise des dépenses n’aurait été conclu, ou dans celui où l’accord existant ne suffirait pas à respecter la trajectoire prévue.

La commission étant attachée à l’exercice conventionnel, elle juge que de telles dérogations à la procédure de négociation des tarifs applicables doivent demeurer exceptionnelles et faire l’objet d’une autorisation parlementaire. Il n’est, selon nous, pas souhaitable de confier au Gouvernement ou à l’assurance maladie la faculté de diminuer unilatéralement les tarifs de manière pérenne sans intervention du législative.

M. le président. La parole est à M. Michel Masset, pour présenter l’amendement n° 588 rectifié.

M. Michel Masset. Les acteurs de la biologie médicale ont déjà largement participé à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie : en dix ans, les révisions tarifaires auxquelles ils ont consenti représentent une économie d’environ 5,2 milliards d’euros. Il ne serait pas pertinent de faire peser sur eux le risque d’une baisse de tarif décidée unilatéralement par l’Uncam, alors même qu’ils dépendent de la prescription médicale et ne sont par conséquent pas maîtres de leur volume d’activité.

Étant attachés aux négociations conventionnelles, nous souhaitons au contraire renforcer leur cadre légal.

M. le président. L’amendement n° 486 rectifié, présenté par Mme Bourcier, M. Chasseing, Mme Lermytte, MM. Capus et Rochette, Mme L. Darcos, MM. Brault, Grand et Omar Oili et Mme Nadille, est ainsi libellé :

Alinéa 11

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 11 de cet article, qui prévoit une sanction disproportionnée. Il semble préférable de s’en tenir aux dispositions prévoyant que les parties prenantes à l’accord pluriannuel de maîtrise des dépenses doivent négocier et s’entendre sur les éventuelles mesures correctrices.

M. le président. L’amendement n° 142, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Remplacer la date :

30 avril 2025

par la date :

30 juin 2025

et la date :

30 juin 2025

par la date :

31 juillet 2025

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Afin de privilégier la voie conventionnelle, cet amendement vise à allonger le délai dans lequel l’assurance maladie et les syndicats de médecins peuvent valablement conclure un accord de maîtrise des dépenses dans le champ de l’imagerie permettant de réaliser au moins 300 millions d’euros d’économies sur la période 2025-2027.

À cet effet, il tend à reporter du 30 avril au 30 juin 2025 la date à laquelle devra être conclu cet accord. En conséquence, il vise également à reporter du 30 juin au 30 juillet 2025 la date jusqu’à laquelle le directeur général de l’Uncam pourra, en l’absence de la conclusion d’un accord avant le 30 juin, procéder unilatéralement à des baisses de tarifs pour atteindre cet objectif d’économies.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je suis favorable aux amendements identiques n^os 139 et 1180, car il me semble bon d’intégrer aux accords des objectifs d’accès aux soins partout sur les territoires. Il est important d’assurer la répartition territoriale et de garantir l’indépendance des professionnels de santé.

En ce qui concerne les amendements suivants portant sur le champ conventionnel, il convient d’insister sur le fait qu’une convention doit être non seulement signée, mais aussi respectée. Pour cela, nous devons instaurer une forme de contrainte dans les deux cas.

L’assurance maladie étant, par définition, un guichet, nous devons veiller collectivement à la pertinence des actes, qui constitue un sujet à part entière, ainsi qu’à leur bon usage. Il s’agit là d’un travail conventionnel, auquel je suis, en tant que tel, profondément attachée. L’enjeu est de sécuriser la trajectoire de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), que nous fixons ensemble.

Aussi, je suis défavorable à l’amendement n° 485 rectifié, ainsi qu’aux amendements identiques n^os 141 et 588 rectifié et à l’amendement n° 486 rectifié.

L’amendement n° 142 a pour objet l’imagerie médicale. Dans ce domaine, le dernier acte conventionnel a expiré en 2021 et, depuis lors, ce document n’a pas été renouvelé. C’est pourquoi la Cnam souhaite vivement que les partenaires reviennent autour de la table.

Vous avez noté, comme moi, l’explosion du nombre d’actes de radiologie. Je ne prétends pas que ces derniers soient inutiles, on constate aussi une augmentation du nombre de malades. Mais, j’y insiste, il faut réunir l’ensemble des acteurs, parmi lesquels les radiologues eux-mêmes, pour trouver des solutions. Contrairement aux radiologues, les biologistes ont signé une nouvelle convention. J’ajoute que le dernier accord de maîtrise des dépenses d’imagerie médicale fixait déjà comme objectif une réduction du nombre d’actes, et les choses ont été mises en œuvre.

L’amendement n° 142 reçoit donc également un avis défavorable.

Enfin, l’amendement n° 1247 rectifié tend à supprimer la possibilité, pour les partenaires, de prévoir des mesures correctrices. Or – je le répète – il est important de les laisser négocier : c’est tout le sens de l’article 15. Les partenaires doivent pouvoir élaborer par eux-mêmes des mesures de correction dans le cadre d’une telle convention. Si les objectifs fixés ne sont pas atteints, les parties voient ensemble comment remédier aux problèmes constatés.

Il faut tout faire pour qu’un nouvel accord soit adopté : je ne souhaite pas que nous en soyons réduits à trancher une situation nécessairement complexe par des baisses de tarifs unilatérales. C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. Veuillez m’excuser, mes chers collègues, je me rends compte que j’ai omis de demander son avis à la commission.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Madame la ministre, je souhaite comme vous l’adoption d’un nouvel accord conventionnel : ce sera dans l’intérêt de tout le monde, et je suis persuadée que les acteurs eux-mêmes ont envie d’aboutir. C’est précisément pourquoi je propose de donner un délai supplémentaire de deux mois pour mener ces négociations.

Nous sommes naturellement favorables à l’amendement n° 1180 de M. Jomier et à l’amendement n° 588 rectifié de Mme Guillotin : ils sont identiques aux deux amendements de la commission.

En revanche, nous sommes défavorables à l’amendement n° 1247 rectifié de Mme Schillinger, d’autant qu’il tend à supprimer la possibilité, pour les partenaires conventionnels, de prévoir dans le cadre des accords de maîtrise des dépenses des mesures correctrices en cas de dérapage.

De même, nous sommes défavorables aux amendements n^os 485 rectifié et 486 rectifié de Mme Bourcier.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Nous sommes tous d’accord pour dire qu’il faut réduire les dépenses pour atteindre les objectifs fixés. Nous sommes tous d’accord pour dire que la signature de nouvelles conventions est nécessaire. Mais, en parallèle, nous devons bien prendre acte de l’absence de convention : c’est une question de cohérence.

Comme l’a souligné Mme la ministre, tôt ou tard, il faudra recourir à la contrainte. Lors de la crise covid, les laboratoires de biologie médicale ont connu une explosion de leur activité, pour ne pas dire de leurs bénéfices… Je pèse mes mots : il s’agit bel et bien d’une explosion. Les radiologues se trouvent dans une situation similaire. Ils ne sont certes pas prescripteurs des actes qu’ils accomplissent, mais la dépense y afférente dérape complètement.

Faute d’une convention énonçant clairement les objectifs financiers pour les trois ans à venir, la Caisse nationale de l’assurance maladie doit pouvoir fixer elle-même les tarifs.

Mes chers collègues, évoquer de telles dépenses, c’est parler du monde médical dans son ensemble. Dans cet hémicycle, on est assez prompt à faire payer les patients, par exemple via la modulation du ticket modérateur, les forfaits ou les franchises sur les boîtes de médicaments, mais dès que l’on touche au monde médical, les mesures demandées paraissent bien plus compliquées à mettre en œuvre… Les patients ont déjà fait un certain nombre d’efforts : le monde médical peut aussi contribuer.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 139 et 1180.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l’amendement n° 1247 rectifié n’a plus d’objet.

M. Daniel Chasseing. Je retire l’amendement n° 485 rectifié, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 485 rectifié est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 141 et 588 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l’amendement n° 486 rectifié n’a plus d’objet.

Je mets aux voix l’amendement n° 142.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 140, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Après le mot :

suivi

insérer les mots :

, par les partenaires conventionnels,

2° Compléter cet alinéa par les mots :

et de ces engagements

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à compléter la liste des éléments fixés par les accords de maîtrise des dépenses créés par le présent article.

Il s’agit de prévoir, d’une part, que les partenaires conventionnels sont associés au suivi de l’application de l’accord et, de l’autre, que ce suivi s’étend non seulement aux objectifs quantitatifs de maîtrise des dépenses, mais aussi aux engagements pris par les partenaires conventionnels pour les respecter.

Je note que la convention médicale de 2024 a déjà créé un tel outil de suivi : l’observatoire national conventionnel de la pertinence et de la qualité des soins, chargé d’examiner la dynamique des dépenses de prescription et la mise en œuvre des programmes d’actions partagés.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. C’est aussi respecter les partenaires conventionnels que de les associer à toutes les étapes, y compris à l’évaluation des dispositifs créés. Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 140.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 63 rectifié, présenté par M. Milon, Mme Petrus, MM. Somon, Sol et Khalifé, Mmes Aeschlimann et Malet, M. J.B. Blanc et Mmes Lassarade, M. Mercier, Jacques, Micouleau et Borchio Fontimp, est ainsi libellé :

Alinéa 9, première phrase

Après les mots :

organismes complémentaires d’assurance maladie

insérer les mots :

, les fédérations représentatives d’établissements de santé concernées

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Mes chers collègues, il faut soutenir pleinement les mécanismes de régulation alliant maîtrise des dépenses de santé et pertinence des soins.

Les établissements de santé publics et privés à but non lucratif appliquent les nomenclatures en vigueur pour facturer les actes et consultations externes, les fameux ACE, réalisés en leur sein. Or les tarifs en question sont déterminés de manière exogène, par les conventions liant l’assurance maladie aux professionnels de santé libéraux.

De même, les régulations tarifaires à la baisse sont systématiquement appliquées aux établissements de santé sans que ces derniers aient pu participer aux négociations. Ainsi, les établissements se sont vu appliquer une baisse du tarif du B en 2023 et en 2025 sans avoir été associés aux échanges préalables à cette décision.

Il faut garantir une équité de traitement entre l’ensemble des acteurs de santé auxquels s’appliquent les objectifs de régulation des dépenses de santé. C’est pourquoi ces acteurs souhaitent pouvoir prendre part aux négociations organisées en vue de la conclusion de l’accord de maîtrise des dépenses qui leur sera appliqué.

Mes deux amendements précédents ont reçu des avis défavorables : j’espère qu’il en sera autrement de celui-ci !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mon cher collègue, votre espoir ne sera pas déçu. (Sourires.)

M. Alain Milon. Merci, madame la rapporteure ! (Nouveaux sourires.)

Mme Corinne Imbert, rapporteure. En effet, la commission a émis un avis favorable sur cet amendement : elle juge utile que les fédérations représentatives des établissements de santé soient informées préalablement de l’intention de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) d’ouvrir une négociation en vue de la conclusion d’un accord de maîtrise des dépenses.

Les fédérations hospitalières pourront ainsi faire valoir les enjeux qu’elles identifient, qu’il s’agisse de questions financières ou de l’organisation des soins. Les négociations resteront, elles, limitées aux syndicats de professionnels libéraux.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Le Gouvernement émet lui aussi un avis favorable.

M. Alain Milon. Je suis comblé ! (Sourires.)

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Monsieur le sénateur, je sais votre attachement aux fédérations hospitalières, que vous avez rappelé vous-même ; et, compte tenu des responsabilités que j’ai exercées au cours des dernières années dans la région dont je suis l’élue, je connais bien le fonctionnement de ces partenaires importants.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 63 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 15, modifié.

(L’article 15 est adopté.)

Après l’article 15

M. le président. L’amendement n° 1181, présenté par M. Jomier, Mmes Bélim et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Bourgi et Ros, Mmes Linkenheld et Narassiguin, MM. Ziane et Féraud, Mme Brossel, MM. Fagnen et Chantrel, Mme Conway-Mouret, MM. Darras, Michau, Mérillou et Montaugé, Mme Bonnefoy, M. Roiron, Mme Blatrix Contat, MM. Jeansannetas et Vayssouze-Faure, Mme G. Jourda, M. M. Weber, Mme Monier, MM. Marie, Tissot, Durain, Chaillou et Uzenat, Mme Artigalas, MM. Redon-Sarrazy, Ouizille, Pla et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« … Des engagements des signataires et des objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé, ainsi que les modalités de suivi du respect de ces engagements et de ces objectifs. »

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Les dispositions de cet amendement présenté par M. Jomier font suite au rapport de la commission des affaires sociales relatif à la financiarisation de l’offre de soins.

Dans ce rapport, notre commission a émis la proposition suivante : veiller à ce que les tarifs conventionnels permettent la viabilité financière des structures indépendantes et inclure dans les objectifs légaux des conventions professionnelles la protection de l’indépendance des professionnels de santé.

Il s’agit plus précisément de définir des objectifs quantitatifs et qualitatifs, qu’il s’agisse de la répartition territoriale de l’offre de soins ou de la protection de l’indépendance des professionnels de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ma chère collègue j’ai été, avec Olivier Henno et Bernard Jomier, rapporteure de la mission d’information chargée de ce rapport : j’émets naturellement un avis favorable sur cet amendement ! (Sourires.)

Notre rapport relatif à la financiarisation de l’offre de soins a montré combien il était nécessaire d’impliquer les professionnels dans la protection de l’indépendance. La commission juge donc souhaitable de permettre aux partenaires conventionnels de définir des engagements et objectifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance professionnelle.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1181.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 15.

L’amendement n° 1328, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 165-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 165-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 165-6-1 – Le remboursement des produits et prestations d’appareillage des déficients de l’ouïe figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 et l’adhésion aux accords mentionnés au I de l’article L. 165-6 par le distributeur au détail qui les délivre sont conditionnés au respect par ce dernier des conditions d’exercice et d’installation prévues aux articles L. 4361-1 à L. 4361-11 du code de la santé publique ainsi que des conditions de distribution des produits et prestations figurant sur ladite liste.

« Ces conditions sont vérifiées lors de la première demande d’adhésion et au moins une fois tous les cinq ans par l’organisme local d’assurance maladie. Lorsqu’elles ne sont plus remplies, les effets de l’adhésion sont suspendus ou retirés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie compétent.

« Sont déterminées par décret en Conseil d’État les conditions de suspension ou de retrait des effets de l’adhésion. ».

II. – Les dispositions du I entrent en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1^er septembre 2025.

III. – Un décret en Conseil d’État fixe le délai dans lequel les organismes locaux d’assurance maladie vérifient le respect des conditions fixées par l’article L. 165-6-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi par les professionnels de santé délivrant des produits et prestations d’appareillage des déficients de l’ouïe adhérant aux accords mentionnés au I de l’article L. 165-6 du même code à la date de publication du décret en conseil d’État mentionné au dernier alinéa de l’article L. 165-6-1 susmentionné.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Cet amendement vise à subordonner le conventionnement des audioprothésistes avec l’assurance maladie et la prise en charge de leurs prestations au respect de règles d’exercice et d’installation, qu’il s’agisse des diplômes détenus par les professionnels ou des locaux où ils exercent.

La réforme du 100 % santé a facilité l’accès à ces prestations. Toutefois, le secteur fait l’objet d’une attention particulière, compte tenu des fraudes qu’il connaît. En 2023, l’assurance maladie a ainsi évité 21,3 millions d’euros de fraudes dans le champ des audioprothèses.

Des contrôles sont nécessaires pour sécuriser la prise en charge et la délivrance des produits aux assurés. Les vérifications devront être effectuées régulièrement pour garantir dans le temps la qualité de la distribution par ces acteurs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Madame la ministre, ces dispositions vont dans le bon sens : il s’agit de lutter contre la fraude dans un secteur très dynamique ; vous venez de rappeler qu’au titre des audioprothèses 21,3 millions d’euros de fraudes avaient été évités en 2023.

La commission émet donc un avis favorable sur votre amendement.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Lors de notre séance d’hier, nous avons longuement débattu de la fraude et des sanctions qu’il convient d’envisager. À cet égard, j’estime moi aussi que les dispositions proposées par le Gouvernement vont dans le bon sens.

Un minimum de règles conventionnelles est nécessaire pour maîtriser les dépenses : depuis la réforme du 100 % santé, nous avons assisté à un véritable dérapage des dépenses associées aux audioprothèses.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Un tel conventionnement me paraît bel et bien indispensable.

En Belgique, pays dont mon département, le Nord, est frontalier, les mutuelles sont chargées de négocier avec les professionnels et établissements de santé, et les négociations sont rudes.

La France doit à son tour acquérir cette culture. Notre travail sur la financiarisation de l’offre de soins nous a permis de constater un certain nombre de surmarges. Plus largement, quand on voit ce qui se passe chez nos voisins, on trouve que notre sécurité sociale est plutôt bonne fille…

Pour réguler nos dépenses de santé, nous devons nous montrer plus méthodiques et plus stricts lors des négociations.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Les dispositions proposées par le Gouvernement viennent à point nommé et seront extrêmement utiles. Mais, ensuite, sans doute faudra-t-il s’attaquer aux publicités, souvent tapageuses, en faveur des audioprothèses.

Je rappelle que les professionnels de santé n’ont pas le droit de faire de la publicité : dans ce domaine, nous devrons certainement mettre en œuvre une forme de régulation.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Je voterai moi aussi cet amendement. Depuis la réforme du 100 % santé, les dépenses relatives aux audioprothèses ont littéralement explosé. Il faut contrôler les professionnels qui se sont installés en vérifiant leurs diplômes, ainsi que les conditions dans lesquelles les patients sont accueillis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1328.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 15.

L’amendement n° 226 rectifié sexies, présenté par MM. V. Louault, Chasseing, Capus, Médevielle, Chevalier et Grand, Mme Bourcier, M. Rochette, Mme L. Darcos, M. Wattebled et Mme Paoli-Gagin, est ainsi libellé :

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1435-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa, les mots : « et à la promotion » sont supprimés ;

2° Le 5° est abrogé ;

3° L’avant-dernier alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées : « L’ensemble des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens renouvelés durant l’année courante est transmis par le Gouvernement aux commissions permanentes compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat. Ces commissions peuvent formuler un avis unique sur l’ensemble de ces contrats. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Par cet amendement, notre collègue Vincent Louault souhaite mieux cerner l’utilisation des crédits alloués aux fonds d’intervention régionaux (FIR) afin que l’on puisse les recentrer sur les missions réellement essentielles.

À ce jour, les agences régionales de santé (ARS) sont libres d’adapter leurs financements aux besoins qu’elles identifient dans les différents territoires, qu’il s’agisse de l’offre de soins, de la prévention ou de la facilitation d’accès aux soins. Or ces crédits doivent, selon nous, être soumis au contrôle parlementaire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous comprenons bien sûr l’intention des auteurs de cet amendement ; j’ajoute que, dans cet hémicycle, nous sommes tous attachés à la bonne information du Parlement.

Toutefois, il nous semble excessif de prévoir la transmission de l’ensemble des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) aux commissions des affaires sociales des deux assemblées.

La mesure proposée gagnerait à être mieux ciblée. Dans l’attente de ce travail, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. En vertu de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale (3DS), un rapport annuel relatif aux missions financées par le FIR doit être transmis par chaque directeur général d’ARS à son conseil d’administration. Or députés et sénateurs siègent au sein de cette instance : une forme de contrôle parlementaire est donc d’ores et déjà assurée à l’échelle régionale.

En outre, un bilan national relatif aux FIR doit être remis au Parlement tous les ans avant le 15 octobre. Cette année, nous avons du retard – je le concède –, mais le rapport dont il s’agit vous sera communiqué au début du mois de décembre prochain.

Monsieur le sénateur, j’espère que ces précisions seront de nature à vous rassurer.

Le Gouvernement sollicite à son tour le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

M. Daniel Chasseing. Je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 226 rectifié sexies est retiré.

L’amendement n° 886 rectifié, présenté par Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, E. Blanc, Houpert, Mandelli, Gremillet et Brisson, Mmes Dumont, Micouleau, Belrhiti, Richer, Puissat, Petrus, Borchio Fontimp, Evren et Aeschlimann, M. Panunzi, Mmes Malet et Demas et M. Sido, est ainsi libellé :

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les décisions relatives aux tarifs applicables aux soins à domicile doivent être validées après consultation des représentants des professionnels de santé concernés. Ces décisions devront également prendre en compte les besoins spécifiques des patients vulnérables bénéficiant de soins à domicile. »

La parole est à Mme Marie-Pierre Richer.

Mme Marie-Pierre Richer. Il s’agit d’un amendement de notre collègue Christine Bonfanti-Dossat.

La demande de soins à domicile ne cesse de croître, en particulier pour les patients vulnérables : personnes âgées, en situation de handicap ou de dépendance, patients atteints de maladies chroniques ou dont l’état exige des soins palliatifs, dans le cas d’une fin de vie souhaitée au domicile.

Non seulement les soins dont il s’agit permettent de répondre aux besoins de cette population, mais ils contribuent en outre à soulager les établissements de santé et les services d’urgences, lesquels sont au bord de la rupture, en assurant une prise en charge adaptée et de proximité.

Cet amendement vise à introduire une clause de protection pour les soins à domicile : toute modification tarifaire doit faire l’objet d’une consultation préalable des représentants des professionnels de santé concernés.

Une telle approche garantira un dialogue équilibré et préservera la viabilité des soins à domicile, tout en tenant compte des besoins des patients vulnérables pour une prise en charge de qualité.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le tarif des actes infirmiers constitue un enjeu important, nous le savons tous. C’est pourquoi, à titre exceptionnel, la commission propose d’adopter à ce sujet la demande de rapport au Parlement introduite dans le présent texte par nos collègues députés.

Toutefois, conformément au code de la sécurité sociale, les tarifs et rémunérations applicables aux professionnels sont déjà définis par le biais d’une convention entre l’assurance maladie et les syndicats représentatifs. La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

Mme Marie-Pierre Richer. Je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 886 rectifié est retiré.

L’amendement n° 887 rectifié, présenté par Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, E. Blanc, Houpert, Mandelli, Gremillet et Brisson, Mmes Dumont, Micouleau, Belrhiti, Richer, Puissat, Petrus, Borchio Fontimp, Evren et Aeschlimann, M. Panunzi, Mme Demas et M. Sido, est ainsi libellé :

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Toute modification des tarifs appliqués aux soins prodigués par les infirmiers libéraux doit faire l’objet d’une négociation préalable avec les représentants des professionnels concernés, afin de garantir la qualité des soins dispensés aux patients et de respecter les conditions d’exercice des infirmiers libéraux. »

La parole est à Mme Marie-Pierre Richer.

Mme Marie-Pierre Richer. Les infirmiers libéraux jouent un rôle central dans le système de santé français, en particulier pour les soins de proximité et les soins à domicile, qui répondent aux besoins spécifiques des patients les plus vulnérables. Leur engagement au quotidien contribue au maintien de la qualité des soins et à l’accès aux services de santé, notamment en milieu rural et dans les zones à faible densité médicale.

Aussi, avant toute décision tarifaire, une négociation doit être menée avec les représentants des infirmiers libéraux. Tel est l’objet de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ma chère collègue, cet amendement est satisfait en droit : je le répète, en vertu du code de la sécurité sociale, les tarifs sont fixés conventionnellement.

La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Plus largement, nous souhaitons que le Gouvernement mette rapidement en œuvre la réforme de la profession infirmière, promise depuis plusieurs années ; M. le Premier ministre lui-même a renouvelé cette promesse dans notre hémicycle. Nous en reparlerons peut-être en examinant la demande de rapport que je viens d’évoquer.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

Mme Marie-Pierre Richer. Je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 887 rectifié est retiré.

L’amendement n° 238 rectifié, présenté par MM. Pla et Bourgi, Mmes Le Houerou et Lubin, M. Bouad, Mme Brossel, M. Cardon, Mmes Carlotti, Conconne et Conway-Mouret, MM. Fagnen et Michau, Mme Monier et MM. Redon-Sarrazy et Ziane, est ainsi libellé :

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant le coût de la prise en charge de la fibromyalgie au titre de l’affection de longue durée.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Cet amendement vise à améliorer la prise en charge de la fibromyalgie au titre des affections de longue durée (ALD).

Cette maladie, en tout cas ce syndrome, se caractérise par un état douloureux musculaire chronique et par une fatigue continue, pouvant aller de la simple gêne quotidienne à l’épuisement complet. Les malades sont alors contraints de rester allongés.

Cette affection chronique touche près de deux millions de personnes en France, dont une large majorité de femmes.

Les personnes atteintes de fibromyalgie évoquent un ensemble de symptômes, parmi lesquels des douleurs diffuses, constantes et chroniques, des paresthésies des membres, d’importantes perturbations psychiques pouvant s’apparenter à la dépression, ou encore un épuisement constant et un sommeil fortement perturbé.

Si les symptômes sont nombreux, les examens physiques, biologiques et radiologiques ne décèlent aucune anomalie.

Le corps médical – je pense notamment aux médecins généralistes – n’identifie pas toujours le syndrome fibromyalgique, qui demeure, il est vrai, difficile à cerner et à diagnostiquer. Les associations de patients soulignent cette méconnaissance, qui peut conduire au déni des souffrances endurées et, partant, à une véritable errance médicale jusqu’à identification du problème.

En outre, le syndrome fibromyalgique pâtit d’un déficit de considération, du fait de son invisibilité et de sa cause indéterminée.

Reconnue comme une maladie à part entière par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis 1992, la fibromyalgie n’est aujourd’hui pas répertoriée dans les affections de longue durée.

En 2016 déjà, un rapport d’enquête de l’Assemblée nationale préconisait de reconnaître la fibromyalgie au titre des ALD. Les malades ayant besoin d’un suivi médical, ainsi que de traitements coûteux et prolongés, pourraient dès lors être pris en charge à 100 % par l’assurance maladie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous ne minimisons bien sûr pas l’importance de cette maladie, qu’il s’agisse de ses symptômes ou de ses conséquences ; mais, vous le savez, la commission n’accepte pas les demandes de rapport, à de rares exceptions près.

Nous émettons un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. De même, le Gouvernement ne minimise en rien la gravité de la fibromyalgie, dont les symptômes sont assez diffus et qui, de ce fait, reste mal répertoriée.

Cela étant, je rappelle que les personnes atteintes de cette affection peuvent bénéficier d’un dispositif d’ALD 31, qui, comme l’ALD 30, garantit une prise en charge à 100 %. Le médecin traitant doit formuler une demande en ce sens, puis la soumettre à l’approbation du médecin-conseil de la caisse d’assurance maladie. Il est très important de le faire savoir aux patients.

En parallèle, la fibromyalgie fait l’objet d’un certain nombre d’actions pour mieux informer les professionnels, accélérer le diagnostic et renforcer la recherche relative à ces douleurs chroniques.

Pour l’ensemble de ces raisons, le Gouvernement émet à son tour un avis défavorable : le rapport demandé ne semble pas nécessaire.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 238 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Article 15 bis (nouveau)

Après le chapitre III quater du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III quinquies ainsi rédigé :

« CHAPITRE III QUINQUIES

« Structures de soins non programmés

« Art. L. 6323-6. – Est considéré comme structure de soins non programmés tout cabinet médical ou centre de santé pratiquant des soins de premier recours et ayant, à titre principal, une activité de soins non programmés. Ces structures doivent respecter un cahier des charges relatif aux principes d’organisation et aux caractéristiques de leur exercice, à l’accessibilité de leurs locaux, à leurs services, à l’orientation des patients dans le parcours de soins et aux prestations minimales attendues.

« Les professionnels de santé libéraux exerçant dans de ces structures ainsi que les centres de santé pour leurs professionnels de santé salariés y exerçant sont tenus de le déclarer à l’organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie et à l’agence régionale de santé territorialement compétents. Ces professionnels sont également tenus de participer au service d’accès aux soins mentionné à l’article L. 6311-3 et à la permanence des soins ambulatoires mentionnée à l’article L. 6314-1.

« Le bénéfice de certains financements, en particulier de certains actes ou prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, peut être réservé aux actes et aux prestations réalisés dans les structures de soins non programmés dans des conditions définies par les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du même code.

« Les conditions d’application du présent article, notamment les modalités de définition de l’activité de soins non programmés et de fixation du cahier des charges sont fixées par décret. »

M. le président. L’amendement n° 1379, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4, première phrase

1° Après le mot :

tout

insérer les mots :

centre de santé,

2° Remplacer les mots :

centre de santé

par les mots :

maison de santé, éventuellement constitué sous la forme d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires dans les conditions prévues à l’article L. 4041-1,

II. – Alinéa 5, première phrase

Après le mot :

dans

insérer le mot :

l’une

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Monsieur le président, avec votre accord, je défendrai par la même occasion les amendements n^os 143 rectifié, 144 et 145.

M. le président. J’appelle donc en discussion les amendements n^os 143 rectifié, 144 et 145.

L’amendement n° 143 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, définie à partir du rapport entre le nombre d’assurés ayant déclaré les médecins y exerçant comme médecin traitant dans les conditions mentionnées à l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et le nombre d’assurés que ces médecins prennent en charge.

L’amendement n° 144, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4, seconde phrase

1° Après le mot :

services,

insérer les mots :

aux délais de prise en charge,

2° Compléter cet alinéa par les mots et une phrase ainsi rédigée :

, déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Les projets de santé mentionnés aux articles L. 6323-1-11 et L. 6323-3 doivent respecter, le cas échéant, ce cahier des charges.

II. – Alinéa 7

Supprimer les mots :

, notamment les modalités de définition de l’activité de soins non programmés et de fixation du cahier des charges

L’amendement n° 145, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 5, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, dans des conditions fixées par décret

Veuillez poursuivre, madame la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ces quatre amendements ont pour objet les centres de soins non programmés (CSNP), lesquels jouent un rôle central dans des territoires qualifiés de déserts médicaux : ils garantissent l’accès aux soins non programmés de la population et contribuent à désengorger les services d’urgences.

Le fonctionnement de ces centres repose souvent sur une collaboration entre médecins et infirmiers libéraux, dans des structures d’exercice coordonné pluriprofessionnelles.

Ces structures peuvent être des centres de santé, des cabinets médicaux ou des maisons de santé éventuellement constituées sous forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), dont l’existence est prévue à l’article L. 4041-1 du code de la santé publique.

En étant plus précis dans la liste des structures couvertes, cet amendement vise à reconnaître plus explicitement la participation des infirmiers libéraux aux structures de soins non programmés.

L’amendement n° 143 rectifié tend à préciser la notion d’activité de soins non programmés, qui serait définie par le rapport entre le nombre d’assurés ayant déclaré l’un des médecins exerçant au sein de la structure comme médecin traitant et le nombre d’assurés pris en charge. Il demeurera loisible au Gouvernement de préciser, dans le décret d’application prévu, le ratio pour qualifier un cabinet ou un centre de santé comme une structure de soins non programmés.

Nous avions d’abord envisagé de limiter la notion de soins non programmés aux patients dont le cas ne relève pas de l’urgence vitale, puisque les personnes relevant de l’urgence doivent en principe être orientées vers les services d’urgences des hôpitaux, mais les structures de soins non programmés peuvent prendre en charge, en cas d’urgence justement, des problèmes aigus. Ne rigidifions donc pas les choses, afin de ne pas priver le patient de cette possibilité. D’où cette définition reposant sur un ratio.

L’amendement n° 144 vise à renforcer l’encadrement des structures de soins non programmés, créées par le présent article. À cette fin, nous prévoyons qu’un cahier des charges national fixe les règles relatives aux délais de prise en charge et que les projets de santé des maisons et des centres de santé le respectent lorsqu’ils agissent comme structures de soins non programmés.

Un tel encadrement permettra de mieux s’assurer que les structures de soins non programmés contribuent utilement à l’accès aux soins dans les territoires. Par ailleurs, sur le modèle du régime applicable aux maisons de santé, nous suggérons que le cahier des charges soit fixé par arrêté.

Enfin, aux termes de l’amendement n° 145, un décret devra préciser les conditions dans lesquelles les professionnels exerçant au sein d’une structure de soins non programmés sont tenus de participer au service d’accès aux soins et à la permanence des soins ambulatoires. Il semble en effet préférable que les modalités de cette obligation soient précisées, afin d’éviter les contournements possibles du principe posé par le présent article.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Ces quatre amendements visent à donner un cadre qui, sans être rigide, fixe des objectifs pour chaque structure de soins non programmés.

Nous avons besoin de ces structures aujourd’hui et, de fait, elles se développent de façon pertinente dans certains territoires qui subissent des difficultés d’accès aux soins non programmés. Il est essentiel de soutenir une telle dynamique, car ces structures permettent de désengorger les services d’urgences.

Cependant, leur déploiement n’est pas toujours justifié du point de vue de la couverture du territoire et l’absence de règles n’est pas une bonne chose. Il est donc nécessaire de poser un cadre, mais nous devons veiller à ce qu’il ne soit pas rigide, car il doit permettre aux structures de soins non programmés d’accueillir les patients dans les meilleures conditions.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis favorable sur ces quatre amendements.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1379.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 143 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 144.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 145.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 15 bis, modifié.

(L’article 15 bis est adopté.)

Après l’article 15 bis

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 729 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Bourgi et Ros, Mmes Linkenheld et Narassiguin, MM. Ziane et Lurel, Mme Bélim, M. Féraud, Mme Harribey, M. Gillé, Mme Brossel, MM. Fagnen et Chantrel, Mme Conway-Mouret, MM. Darras, Michau, Mérillou et Montaugé, Mme Bonnefoy, M. Roiron, Mme Blatrix Contat, MM. Jeansannetas, Vayssouze-Faure et M. Weber, Mmes Monier et G. Jourda, MM. P. Joly, Marie, Tissot, Durain et Chaillou, Mme Artigalas, MM. Redon-Sarrazy, Ouizille, Pla, Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 15 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au I, après la première occurrence des mots : « centre de santé » sont insérés les mots : « ou de la structure de soins non programmés » ;

2° Le II est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les structures de soins non programmés ou leurs antennes ayant une activité de soins non programmés sont soumises, pour leurs seules activités de soins non programmés, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé, qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concerné. » ;

3° Au III, après les mots : « projet de santé, » sont insérés les mots : « l’attestation d’inscription au répertoire sectoriel de référence des personnes physiques mentionné à l’article L. 1470-4 du code de la santé publique pour les professionnels de santé exerçant au sein d’une structure de soins non programmés ».

4° Le IV est ainsi rédigé :

« IV. – L’organisme gestionnaire adresse au directeur général de l’agence régionale de santé, à sa demande, les éléments actualisés de tout ou partie du dossier mentionné a III. La délivrance de l’agrément définitif mentionné au II et le maintien de cet agrément sont conditionnés à la transmission sans délai au directeur général de l’agence régionale de santé et au conseil départemental de l’ordre de la profession concernée de la copie des diplômes et des contrats de travail des chirurgiens-dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes, des orthoptistes et professionnels de santé exerçant dans la structure de soin non programmé à chaque nouvelle embauche, de tout avenant au contrat de travail de l’un de ces professionnels et d’une mise à jour de l’organigramme du centre de santé pour toute embauche ou toute rupture du contrat de travail de l’un de ces professionnels. »

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. La rapporteure a présenté les dérives qui peuvent concerner les centres de soins non programmés. Elle a ainsi proposé un ensemble de dispositifs, que nous avons approuvés, permettant de mieux les encadrer.

La loi du 19 mai 2023 visant à améliorer l’encadrement des centres de santé, dite loi Khattabi, prévoit une procédure d’encadrement des centres dentaires et ophtalmologiques. Celle-ci a fait les preuves de son efficacité, puisque l’on a tout de suite constaté une évolution positive. Nous souhaitons donc l’appliquer aux centres de soins non programmés, tels qu’ils ont été définis et encadrés par les amendements précédents.

Par ailleurs, au cours des travaux de la mission d’information sur la financiarisation de l’offre de soins, nous avons constaté que l’assurance maladie faisait face à un problème d’identification physique des praticiens qui exercent au sein de ces centres, ouvrant la porte à un certain nombre de dérives dans les facturations d’actes. Le présent amendement vise donc à y remédier.

M. le président. L’amendement n° 756 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mme Senée, est ainsi libellé :

Après l’article 15 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6323-1-11 est ainsi modifié :

a) Le II est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’agrément prévu à chacun des alinéas précédents ou son renouvellement peut être conditionné à la réalisation d’une ou plusieurs des activités prévues à l’article L. 6323-1-1. » ;

b) Le III est ainsi modifié :

- À la seconde phrase du premier alinéa, remplacer les mots : « de l’instance dirigeante » par les mots : « des instances dirigeantes et des dirigeants » et les mots : « sociétés tierces » par les mots : « personnes morales de droit privé » ;

- Le deuxième alinéa est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé refuse de délivrer l’agrément demandé ou de le renouveler dans le cas où :

« 1° Le projet de santé du centre ne remplit pas les objectifs de conformité prévus au I ;

« 2° Le projet de santé du centre ou son activité prévisible ou constatée n’est pas compatible avec les objectifs et les besoins définis dans le cadre du projet régional de santé prévu à l’article L. 1434-2 ou ne répond pas à l’une des conditions fixées en application du dernier alinéa du II ;

« 3° Un des contrats prévus au premier alinéa du présent paragraphe présente un déséquilibre significatif dans les droits et obligations des parties au sens du I de l’article L. 442-1 du code de commerce ou n’est pas conforme à l’usage au sens de l’article 1194 du code civil ou a pour effet d’imposer au gestionnaire du centre de santé une charge excessive au regard de ses produits d’exploitation ou encore induit une charge qui n’est pas justifiée par l’intérêt des patients, par un objectif ou un besoin défini dans le projet régional de santé mentionné au 2° ou par la réalisation d’une des activités prévues à l’article L. 6323-1-…. » ;

- à la première phrase du troisième alinéa, les mots : « L’agrément délivré » sont remplacés par les mots : « Le premier agrément délivré » ;

- il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« L’agrément est délivré pour une durée qui ne peut excéder cinq ans. Il peut être renouvelé. » ;

c) À la première phrase du deuxième alinéa du IV le mot : « définitif » est supprimé ;

d) Après le IV sont insérés cinq alinéas ainsi rédigés :

« V bis. – Les dispositions des paragraphes II à IV ne sont applicables à un centre de santé créé ou géré par les personnes morales suivantes :

« 1° Une personne morale de droit public ;

« 2° Un organisme national ou local gestionnaire d’un régime obligatoire de sécurité sociale dès lors que les prestations sont offertes sans distinction à l’ensemble des assurés sociaux et de leurs ayants-droits ;

« 3° Une personne morale régie par le code de la mutualité qui offre des prestations d’assurance maladie ou maternité complémentaire, dès lors que les prestations sont offertes dans les conditions du 2° ;

« 4° Une association reconnue d’utilité publique qui gère un centre de santé depuis au moins dix années à la date de l’entrée en vigueur de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2025. » ;

2° Après l’article L. 6323-1-12, il est inséré un article L. 6323-1-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6323-1-12-1. – La copie des contrats mentionnés au premier alinéa du III de l’article L. 6323-1-11 est transmise au directeur général de l’agence régionale de santé chaque année à la date anniversaire de l’agrément. Il est accompagné d’une note exposant les charges et produits imputables à l’exécution de ces contrats sur le dernier exercice comptable connu de l’organisme gestionnaire du centre de santé et exposant les prévisions de charges et produits imputables à l’exécution de ces contrats sur l’exercice comptable en cours. Cette obligation est applicable aux seuls contrats portant sur un montant total supérieur ou égal à 10 000 euros.

« Lorsque la condition prévue au 3° du III de l’article L. 6323-1-11 n’est plus satisfaite, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer à l’encontre de la personne morale gestionnaire du centre de santé, après qu’elle a été mise en demeure de présenter ses observations, une pénalité financière.

« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité de l’atteinte aux intérêts de la personne morale gestionnaire du centre de santé ou, le cas échéant, de l’atteinte aux intérêts des régimes obligatoires de sécurité sociale. Il ne peut excéder dix fois le montant total du contrat ou des contrats en cause et 10 % du chiffre d’affaires annuel du centre de santé sur le dernier exercice connu.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du code de la sécurité sociale désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les articles L. 137-3 et L. 137-4 du même code sont applicables au recouvrement de la pénalité. Son produit est affecté selon les modalités prévues à l’article L. 162-37 dudit code.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut ordonner la publication, la diffusion ou l’affichage de sa décision de prononcer une pénalité financière ou d’un extrait de celle-ci selon les modalités qu’il précise. Les frais en sont supportés par la personne morale gestionnaire du centre de santé. »

II. – Le code général des impôts est ainsi modifié :

La section V quinquies du chapitre III du titre III du livre premier II du code général des impôts est complétée par un article 1635 bis… ainsi rédigé :

« Art. 1635 bis… – I. – Est subordonné au paiement d’un droit perçu au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie le dépôt de toute demande d’agrément, de renouvellement d’agrément ou de modification d’agrément d’un centre de santé en application des dispositions de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique,

« II. – Le montant de ce droit est fixé, dans la limite de 50 000 €, par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale. Il peut varier selon les particularités du centre de santé. Le montant du droit perçu à l’occasion d’une demande de renouvellement d’inscription ou de modification d’inscription est fixé, dans les mêmes conditions, dans les limites respectives de 60 % et de 20 % du droit perçu pour une demande d’agrément initial.

« III. – Le versement du droit est accompagné d’une déclaration conforme au modèle prescrit par l’administration. Ce droit est recouvré et contrôlé selon les mêmes garanties et sanctions qu’en matière de droits d’enregistrement. ».

III. – Les agréments délivrés en application des dispositions du II et du III de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique, dans leur rédaction antérieure à la présente loi, sont caduques à l’issue d’une période de 18 mois suivant l’entrée en vigueur des dispositions du I.

La demande de renouvellement d’un agrément qui devient caduque en application de l’alinéa qui précède peut être formulée dès l’entrée en vigueur des dispositions du I.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai cet amendement conjointement avec le suivant.

M. le président. Je vous en prie, ma chère collègue.

L’amendement n° 757 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 15 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le II est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « ayant une activité dentaire » et les mots : « , pour leurs seules activités dentaires, » sont supprimés ;

b) Le second alinéa est supprimé ;

2° A la première phrase du deuxième alinéa du IV les mots : « des chirurgiens-dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes et des orthoptistes » sont remplacés par les mots : « des professionnels de santé » ;

3° Le VI est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles ne sont pas applicables à un centre de santé créé ou géré par un organisme sans but lucratif gestionnaire d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif, dans le ressort territorial de cet établissement de santé. »

II. – Les gestionnaires des centres de santé autres que ceux qui ont reçu un agrément délivré en application des dispositions du II et du III de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique, dans leurs rédactions antérieures à la présente loi, et qui sont soumis à l’exigence d’agrément en vertu des dispositions de ce même article dans leur rédaction résultant de la présente loi, présentent une demande d’agrément au plus tard le 30 juin 2026. Ces centres de santé peuvent continuer à exercer leurs activités jusqu’à ce qu’il soit statué définitivement sur cette demande.

Veuillez poursuivre, ma chère collègue.

Mme Anne Souyris. Ces deux amendements sont inspirés des propositions issues de la mission d’information sur la financiarisation de l’offre de soins, qui s’est révélée essentielle.

Nous le constatons chaque jour, les centres de santé jouent un rôle crucial dans l’offre de soins de proximité, notamment en faveur des personnes et des populations vulnérables.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, avait assoupli leur encadrement en supprimant l’autorisation préalable, misant sur la conformité des centres de santé gérés par les acteurs historiques, tels que les communes et les mutualités, mais aussi la Croix-Rouge, bien évidemment.

Toutefois, cet assouplissement a engendré des dérives, de la part du secteur privé lucratif. Certains opérateurs ont déployé ce modèle en priorisant des logiques lucratives qui ont entraîné des fraudes et des atteintes aux droits des patients ; je pense notamment à Dentexia et à Proxidentaire.

Pour faire face à ces fraudes, qui sont devenues parfois systémiques, ces deux amendements visent à renforcer le contrôle des pouvoirs publics sur ces structures.

L’amendement n° 756 rectifié tend à inverser la charge de la preuve. Ainsi, les agences régionales de santé n’auront plus à démontrer l’existence d’éventuels abus ; au contraire, il incombera aux gestionnaires de centres de santé de démontrer qu’ils agissent en conformité avec les lois et règlements et répondent à l’ensemble des conditions d’agrément, y compris la bonne organisation de l’accès aux soins et l’intérêt de la santé publique.

L’amendement a également pour objet de conditionner l’agrément des centres de santé à la communication de leurs contrats et à la vérification d’iceux. Une activité qui ne serait pas conforme à l’objet social du contrat et à l’intérêt du gestionnaire ne serait donc pas agréée. Par exemple, un bail dont le loyer excéderait les conditions du marché immobilier ou qui porterait sur des locaux ne répondant pas aux besoins d’un centre de santé justifierait le refus de délivrance ou de renouvellement de l’agrément.

Toutefois, nous proposons d’exempter certains centres publics créés par les organismes de sécurité sociale, les mutuelles et des associations reconnues d’utilité publique.

L’amendement n° 757 rectifié vise quant à lui à étendre le régime d’agrément préalable à l’ensemble des centres de santé, quelle que soit leur activité.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je comprends l’objectif que vise Bernard Jomier au travers de son amendement n° 729 rectifié, qui vise à soumettre les structures de soins non programmés à l’agrément préalable du directeur général de l’ARS.

Le rapport que nous avions rédigé ensemble et avec M. Henno sur la financiarisation de l’offre de soins relevait le risque induit par l’activité de certains centres de soins non programmés. En effet, certaines structures peuvent encourager une approche consumériste du soin, développer des pratiques de facturation peu déontologiques et même déstabiliser l’organisation de l’offre locale en l’absence de projets coordonnés avec les autres acteurs de ville et les professionnels hospitaliers.

Toutefois, l’article 15 bis du présent PLFSS définit déjà un cahier des charges national au respect duquel seront tenues ces structures. L’idée d’un agrément préalable devrait donc se fonder sur ces dispositions plutôt que sur celles qui sont applicables aux centres de santé : les structures de soins non programmés relèvent de statuts divers et ne sont pas uniquement des centres de santé, tant s’en faut. On y trouve beaucoup de cabinets médicaux, éventuellement constitués sous forme de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Or il est beaucoup plus délicat de les soumettre à un agrément préalable.

D’où l’avis défavorable de la commission sur cet amendement.

J’en viens à l’amendement n° 756 rectifié. La financiarisation de l’offre de soins est un phénomène que nous avons constaté, qui progresse et touche de nouveaux secteurs, dont les centres de santé. Elle a d’abord frappé les centres dentaires et ophtalmologiques, d’où les mesures spécifiques de la loi Khattabi pour les réguler. Les centres de soins primaires sont depuis peu touchés par la dynamique de financiarisation à l’œuvre dans d’autres secteurs, tels que l’imagerie médicale et la biologie. Ces évolutions sont suivies de près par la Caisse nationale de l’assurance maladie ; depuis l’an dernier, elle y consacre plusieurs pages de ses rapports annuels Charges et produits.

Nous avions recommandé de renforcer l’encadrement de ces centres en les soumettant, lors de leur ouverture, à l’agrément préalable du directeur général de l’ARS – d’où l’amendement de M. Jomier –, comme c’est le cas aujourd’hui pour les centres dentaires et ophtalmologiques. Nous avions aussi souligné la nécessité de sécuriser le processus de facturation.

Or tel n’est pas le sens de cet amendement, même s’il s’inspire des recommandations de notre rapport, puisqu’il vise à renforcer le contrôle sur les contrats liant l’organisme gestionnaire du centre de santé à des sociétés tierces. Par ailleurs, il tend à subordonner le dépôt d’une demande d’agrément ou de renouvellement d’agrément par un centre de santé à un droit perçu au profit de la Cnam. Il ne nous semble pas opportun de faire payer des offreurs de soins pour des demandes d’agrément d’activité. Ce serait d’ailleurs discriminatoire par rapport à d’autres activités de soins.

D’où notre avis défavorable.

Enfin, l’amendement n° 757 rectifié est inspiré par l’une des recommandations formulées par le rapport sur la financiarisation de l’offre de soins. Il vise à exonérer certains centres au motif que les structures porteuses auraient un but non lucratif. Pour autant, cela ne constitue pas un garde-fou suffisant contre les dérives que nous avions constatées lors de nos travaux. Nous devons faire preuve d’une grande prudence face aux montages juridiques complexes auxquels ont aujourd’hui recours les gestionnaires de centres de santé : diverses structures peuvent faire écran entre les centres de santé, les centres de soins non programmés et les sociétés tierces qui les exploitent.

C’est pourquoi nous avions préconisé un régime d’agrément unique, sans exception, qui s’appliquerait uniformément à toutes les structures.

La commission émet donc également un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je suis d’accord avec l’argumentation de la rapporteure sur l’amendement n° 729 rectifié de M. Jomier. En adoptant l’article 15 bis, vous avez acté l’encadrement de ces structures. Avant d’aller plus loin, il conviendrait d’abord de mettre en œuvre ce dispositif et de l’évaluer.

L’agrément préalable risque de rigidifier les choses, alors qu’il y a besoin de souplesse. Sur le terrain, j’ai rencontré des cadres associatifs qui, de façon très pertinente, ont mis en place des centres de soins non programmés originaux, notamment en lien avec des associations de médecins retraités.

Bref, le cadre qui vient d’être adopté me paraît suffisant. Je vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement n° 729 rectifié, monsieur le sénateur.

Pour ce qui concerne les amendements n^os 756 rectifié et 757 rectifié, je ne reprendrai pas les argumentaires de la rapporteure, que je partage. La loi Khattabi relative aux centres de santé dentaires et ophtalmologiques, qui date de mai 2023, commence à être appliquée.

M. Bernard Jomier. Les décrets ont été publiés !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je pense qu’il faut prendre le temps d’évaluer ce texte, lequel a déjà permis, me semble-t-il, de réduire la fraude, qui n’est pas autre chose à mes yeux qu’un dévoiement de l’argent public. Cette question nous préoccupe tous ici, je crois. Puis, en fonction des résultats de cette évaluation, si cela s’avère nécessaire, nous pourrons réfléchir à faire évoluer de nouveau ce cadre, mais, j’y insiste, il est peut-être suffisant.

Voter des lois, c’est bien ; leur laisser le temps d’être mises en œuvre et d’être évaluées, c’est mieux !

Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Il faut faire preuve d’une grande prudence face aux centres de soins non programmés, qui fleurissent un peu partout sur le territoire et s’inscrivent souvent dans une logique de financiarisation. Votre rapport a bien relevé une dérive consumériste dans ce domaine.

En outre, comme me l’a indiqué une responsable des urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse, ces centres vident les hôpitaux de leurs médecins urgentistes, alors que, nous le savons bien, les urgences sont, pour l’essentiel, prises en charge non pas par des cliniques privées mais par les hôpitaux ; nous y reviendrons.

Il est essentiel de maintenir les urgentistes dans les CHU, car ils sont nécessaires à leur fonctionnement, mais les conditions financières qui leur sont proposées par ces centres, de même que l’absence de gardes – les CSNP ne sont ouverts ni la nuit ni le week-end, au moment où l’on a le plus besoin d’urgentistes – sont très attractives.

Enfin, ces centres peuvent déséquilibrer l’offre locale des MSP, dans lesquelles des médecins sont parfois installés depuis un certain temps.

Pour toutes ces raisons, l’amendement de M. Jomier, qui vise à encadrer encore davantage les centres de soins non programmés, me semble opportun, même si la loi Khattabi a effectivement permis des avancées en ce sens. Il nous faut vraiment contrôler ces dérives !

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Je suis d’accord avec la définition de centres de soins non programmés proposée par la rapporteure. Ces structures peuvent en effet être amenées à prendre en charge des patients en situation critique, qui seront ensuite orientés vers le service d’aide médicale urgente (Samu) ou le service mobile d’urgence et de réanimation (Smur).

Vous insistez sur le fait que les centres de soins non programmés ont vocation à prendre en charge les services d’accès aux soins, mais ils sont bien là pour cela !

Lorsqu’une personne appelle le Samu, il est normal qu’elle soit renvoyée par le médecin régulateur au service d’accès aux soins, lequel se charge ensuite de trouver une maison de santé ou un centre de soins non programmés. Ces derniers traiteront le patient si le motif de prise en charge n’est pas urgent. Tout cela a été très bien défini par Mme le rapporteur au travers de ses quatre amendements à l’article 15 bis.

Du reste, le rôle des infirmiers en pratique avancée (IPA) ou classiques pour les soins non programmés est très important. Or ils ont surtout vocation à intervenir dans les maisons de santé, notamment dans nos territoires. Il faut aussi intégrer les Sisa et les autres professionnels paramédicaux.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Gardons-nous de tout débat théologique.

Je me félicite de l’adoption de l’article 15 bis qui, après avoir été complété par les amendements de la rapporteure, encadre les centres de soins non programmés.

Procéder ainsi ou prévoir un agrément préalable, en plus du cahier des charges national, ne change absolument rien. Du point de vue de la lisibilité, la voie empruntée par la loi Khattabi a été efficace, puisqu’elle a eu un impact direct. (Mme la ministre acquiesce.)

L’agrément préalable n’ajoute aucune rigidité – ne nous racontez pas d’histoires ! –, surtout que l’ensemble des critères que vous avez définis peuvent aussi déboucher sur une belle usine à gaz, car tout dépendra du pouvoir réglementaire ; vous connaissez, comme moi, l’ingéniosité dont sait faire preuve la direction générale de l’offre de soins (DGOS)…

Imposer un agrément préalable me paraît simple et lisible. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle ce principe était mentionné dans notre rapport d’information. Il n’en demeure pas moins que le dispositif, tel qu’il a été défini à l’article 15 bis, est un très grand progrès. Il figurait parmi les dix-sept propositions du rapport précité.

J’en profite pour vous appeler, madame la ministre, à vous emparer rapidement de l’ensemble de ces sujets, parce que la financiarisation commence à coûter très cher à notre système de soins – même si nous n’en connaissons pas exactement les proportions – et désespère nos soignants.

Bien qu’une véritable réponse ait été apportée aux centres de soins non programmés, je vous invite à vous saisir des autres recommandations que nous avons formulées.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’article 15 bis constitue une première étape pour poser un cadre. Peut-être faudra-t-il, demain, réfléchir à un régime d’autorisation, mais nous disposons déjà d’une base de travail et les règles sont claires.

Comme Mme Poumirol, je constate que certains services d’urgences sont vidés de leurs médecins, qui rejoignent des centres de soins non programmés. C’est la raison pour laquelle – il conviendra d’en définir ultérieurement les modalités concrètes – nous souhaitons que ces professionnels participent aux services d’accès aux soins et à la permanence des soins ambulatoires.

Mme Émilienne Poumirol. Tout à fait !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. C’est déterminant pour contrecarrer cette hémorragie.

M. Bernard Jomier. Je retire mon amendement, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 729 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 756 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 757 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Article 15 ter (nouveau)

À la fin du E du VII de l’article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024, la date : « 1^er janvier 2026 » est remplacée par la date : « 1^er octobre 2025 » – (Adopté.)

Article 15 quater (nouveau)

Le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’application du 2° du I de l’article 51 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023. Il évalue en particulier le niveau de financement, résultant de la procédure prévue au même article 51, des actes innovants de biologie et d’anatomopathologie hors nomenclature susceptibles de présenter un bénéfice clinique ou médico-économique, en le rapportant aux besoins de diagnostic des patients. Il effectue des propositions pour améliorer la prise en charge de ces actes innovants.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 896 rectifié bis est présenté par Mme Paoli-Gagin, M. Chasseing, Mmes Bourcier, Lermytte et L. Darcos, MM. Grand, Laménie, A. Marc, Rochette, J.P. Vogel et Wattebled, Mme Sollogoub, M. Omar Oili et Mme Perrot.

L’amendement n° 1346 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

1° Au début, insérer les mots :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi,

2° Supprimer les mots :

, résultant de la procédure prévue au même article 51,

3° Après le mot :

médico-économique,

insérer les mots :

quelle que soit la date à compter de laquelle ils ont bénéficié d’une prise en charge sans inscription sur la liste mentionnée au I de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale,

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 896 rectifié bis.

M. Daniel Chasseing. Il s’agit d’un amendement de ma collègue Paoli-Gagin.

Le rapport prévu à l’article 15 quater est une conséquence logique de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, qui a introduit une seconde version du référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). Ce « RIHN 2.0 » réforme l’accès dérogatoire transitoire de l’innovation diagnostique au marché, en vigueur depuis 2015.

L’enveloppe allouée au RIHN ne permet pas la prise en charge à 100 % des actes innovants. Par ailleurs, le dispositif introduit une inégalité dans l’accès des patients à l’innovation diagnostique. En effet, seuls les patients des centres utilisateurs d’actes innovants qui font le choix d’autofinancer la partie de l’acte innovant non prise en charge par l’enveloppe allouée RIHN peuvent en bénéficier.

Ce rapport a pour objet d’évaluer dans le temps l’impact d’un financement insuffisant des actes inscrits dans le RIHN 2.0 et le RIHN, afin de proposer des améliorations régulières dans la prise en charge de ces actes. Il doit aussi mesurer les conséquences de l’application d’un abattement annuel de 20 % de tous les actes innovants inscrits au RIHN qui n’ont pas encore été évalués par la Haute Autorité de santé (HAS), de nature à aggraver davantage l’inégalité d’accès aux actes innovants.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 1346.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je remercie notre collègue d’avoir rendu son amendement identique à celui de la commission, qui a donc logiquement émis un avis favorable à son sujet.

Le RIHN est un registre très intéressant permettant la prise en charge d’actes innovants de biologie et d’anatomocytopathologie qui ne sont pas encore inscrits à la nomenclature. Cependant, il constitue un goulet d’étranglement, d’où l’intérêt de cette demande de rapport que nous vous soumettons.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je souhaite faire part de quelques réserves liées aux difficultés techniques qu’une telle demande peut engendrer, car les évaluations de ces traitements innovants sont longues. J’espère que ce rapport ne créera pas de déceptions.

Avis de sagesse.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 896 rectifié bis et 1346.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 15 quater, modifié.

(L’article 15 quater est adopté.)

Article 15 quinquies (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport présentant le bilan de la mise en œuvre des articles 33 et 36 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 précitée. Ce rapport étudie aussi l’opportunité d’un mécanisme d’indexation automatique du tarif des actes infirmiers sur l’inflation ainsi que des pistes de financement de cette mesure.

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Mme Cathy Apourceau-Poly. L’article 15 quinquies, introduit par amendement à l’Assemblée nationale, prévoit la rédaction d’un rapport sur la prise en compte de l’inflation dans l’augmentation des tarifs des actes infirmiers.

Je sais bien que la commission, en règle générale, n’est pas favorable aux demandes de rapport, mais celui-ci nous semble indispensable, car, depuis quinze ans, la lettre clé n’a pas été revalorisée. Quant à la tarification des actes des infirmiers libéraux, elle n’a que très faiblement augmenté.

Les infirmiers libéraux ont été très éprouvés et sollicités lors de la pandémie de covid. Pourtant, la centralité de leur mission n’a jamais été reconnue. Si les tarifications pratiquées par le corps médical ont été largement revalorisées – la consultation est ainsi passée à 30 euros –, ce ne fut pas le cas de celles des infirmiers. Voilà une profession qui, comme d’autres, a été oubliée après la crise sanitaire.

De plus, l’inflation a considérablement alourdi les charges de ces professionnels : de 2018 à 2023, l’essence a augmenté de 34 %, le coût du logiciel infirmier de 14 %, la prévoyance de 60 % et l’électricité de 25 %. Pendant ce temps, l’injection est restée fixée à 4,50 euros brut sans déplacement et à 7,25 euros brut avec déplacement, sans compter le fait que les infirmiers libéraux doivent de plus en plus subir la dégressivité des soins.

Nous ne parlons ni du temps qu’ils doivent consacrer à l’accomplissement d’actes administratifs ni des difficultés – c’est un euphémisme – rencontrées lorsque la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) constate une irrégularité.

Au nom de la lutte contre la fraude, qui est légitime, les infirmiers doivent justifier tous leurs actes sur le fondement d’ordonnances qui ne sont pas toujours claires, exhaustives ou exactes. J’ai d’ailleurs eu l’occasion de rédiger trois questions écrites sur ce sujet.

Nous soutenons donc cet article.

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, sur l’article.

Mme Annie Le Houerou. Cet article introduit dans le texte à l’Assemblée nationale prévoit la rédaction d’un rapport important, voire indispensable, mais qui ne sera pas suffisant.

Actuellement, les augmentations de tarif pour les infirmiers libéraux sont négociées entre l’assurance maladie et les syndicats représentatifs, lors de discussions conventionnelles. Toutefois, ces négociations ne sont ni automatiques ni aussi fréquentes qu’on pourrait le souhaiter.

C’est le Gouvernement qui décide d’ouvrir une négociation, en fixant les objectifs dans une lettre adressée au directeur de l’assurance maladie. Or, aujourd’hui, il hésite à ouvrir des discussions sur les tarifs infirmiers, préférant d’abord finaliser la refonte du métier pour prendre en compte ses nouvelles missions. Il est vrai que cette refonte est nécessaire.

Les infirmiers libéraux sont très sollicités du fait de la délégation de compétences des médecins et du déficit de ceux-ci dans nos territoires. La crise de l’aide à domicile les place en première ligne auprès de nos personnes âgées, comme ils l’ont été durant la crise du covid.

Il faut souligner que la réforme du métier d’infirmier se fait attendre, malgré des propositions validées tant par les représentants des infirmiers eux-mêmes que par la direction générale de l’offre de soins. La dissolution de l’Assemblée nationale a mis un coup d’arrêt aux discussions, qui n’ont pas repris depuis lors.

Il serait intéressant d’évaluer la possibilité d’une indexation automatique du tarif infirmier sur l’inflation. Pour autant, il faut agir dès maintenant, car les tarifs des actes infirmiers n’ont pas évolué depuis 2009.

En mai 2023, l’ancien ministre de la santé, François Braun, avait ainsi demandé des négociations tarifaires rapides avec plusieurs professions paramédicales libérales, y compris les infirmiers ; cette négociation flash avait permis une augmentation de l’indemnité de déplacement pour ces derniers, sans qu’un rapport préalable fût nécessaire. Ce précédent démontre que l’inflation peut être prise en compte dans des négociations immédiates, sans qu’un quelconque rapport soit requis, à l’instar de ce qui se fait pour le Smic ou les retraites.

Nous devons prendre soin de nos professionnels de santé, alors que la densité d’infirmiers dans la population, rapportée aux besoins et à la concentration de la demande autour des personnes âgées, n’a progressé que de 1,5 % pour les infirmiers libéraux et a régressé de 0,8 % par an pour les hospitaliers depuis 2013.

Cette situation est d’autant plus préoccupante que la population infirmière vieillit, elle aussi, et que les abandons en formation augmentent chez les plus jeunes. Cette profession doit être revalorisée pour être rendue plus attractive.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, sur l’article.

Mme Anne Souyris. Je remercie le Gouvernement d’avoir conservé dans ce texte l’article issu d’un amendement du député écologiste Hendrik Davi ; je salue également la commission et la rapporteure qui, en dépit de la tradition du Sénat, ont choisi de conserver cette demande de rapport et se sont exprimées en faveur d’une véritable loi spécifique à la profession d’infirmier.

Rappelons que les tarifs des gestes des infirmiers libéraux sont gelés depuis quinze ans : la lettre clé est fixée à 3,15 euros, ce qui signifie concrètement qu’un pansement est rémunéré 6,30 euros et qu’une prise de sang est facturée 8,48 euros brut à la sécurité sociale, ce qui revient à 2 euros ou 3 euros net avant impôt pour l’infirmier.

À la fin du mois, les infirmiers perçoivent un salaire franchement insuffisant, pour ne pas dire de misère, d’environ 1 300 euros, en contrepartie d’une quantité et d’une qualité de travail phénoménales.

Ces professionnels ont répondu présent pendant la crise du covid et constituent des maillons essentiels de la chaîne du soin et du lien dans nos territoires. Ils méritent d’être considérés à leur juste valeur, financièrement et humainement, notamment dans le cadre du contrôle des actes par la CPAM.

La profession avait entamé des discussions avec vos prédécesseurs, madame la ministre. Pouvez-vous vous engager à les poursuivre ?

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l’article.

M. Daniel Chasseing. Je souhaite m’associer aux propos qui viennent d’être tenus par Mmes Apourceau-Poly, Le Houerou et Souyris, cette dernière ayant même cité le niveau de remboursement des actes.

Les infirmiers constituent un maillon essentiel du maintien à domicile et de la vie dans nos territoires. Ils ont été négligés, car leurs actes en matière de maintien à domicile n’ont pas été revalorisés, alors qu’ils en sont le pilier.

Madame la ministre, vous venez certes d’arriver, mais il est impératif de trouver une solution pour revaloriser cette profession. Sans cela, nous assisterons à des démissions ou à un déficit d’installations.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. En tant que président de la commission des affaires sociales, je soutiens l’initiative de notre rapporteure pour la branche maladie concernant le délai accordé pour produire le rapport. Nous aborderons ce point tout à l’heure lors de l’examen des amendements.

Nous devons entrer dans une période active d’examen du métier et du statut des infirmiers, et débattre, certes, de la rémunération, mais également d’autres questions, concernant les actes nécessaires, en particulier.

Le Sénat doit affirmer ses demandes : le rapport, indispensable pour faire évoluer les choses, doit être rendu dans des délais très courts, car les travaux sont déjà engagés, mais nous souhaitons surtout que cette démarche ne s’arrête pas à ce document et débouche effectivement sur une loi permettant de réviser la situation d’une façon générale.

Il s’agit pour nous, madame la ministre, d’un point essentiel, tellement important à nos yeux que, si nous vous faisons bien entendu confiance quant à la mobilisation de l’ensemble des acteurs, nous souhaitons être associés à cette initiative. Si le délai devait s’avérer trop long, nous n’hésiterions pas à nous engager et à émettre des propositions.

M. le président. L’amendement n° 852 rectifié quater, présenté par MM. Chaillou, Ros et Devinaz, Mme Bélim, M. Pla, Mme Linkenheld, M. Redon-Sarrazy, Mme Brossel, MM. Fagnen, Chantrel et Cozic, Mme Canalès, M. Bouad, Mme Monier et MM. Bourgi et Stanzione, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la revalorisation des actes infirmiers au regard de l’inflation.

Ce rapport devra aussi proposer un mécanisme d’indexation du tarif des actes infirmiers sur l’inflation.

La parole est à Mme Marion Canalès.

Mme Marion Canalès. Cet amendement de notre collègue Christophe Chaillou correspond au fond de l’article. Il nous offre l’occasion de rappeler que la lettre clé n’a pas été revalorisée depuis quinze ans et que les actes infirmiers ne l’ont été, quant à eux, que faiblement, au point que certains d’entre eux ne sont plus rentables.

Ainsi, une injection reste actuellement rémunérée à 4,50 euros brut sans déplacement et à 7,25 euros brut avec déplacement. Le métier perd en attractivité, et l’inflation agit comme un catalyseur ; aux difficultés inhérentes à cette profession s’ajoute ainsi la diminution de la rémunération consécutive à l’augmentation des coûts courants.

Bref, l’urgence est patente, et j’estime que cet amendement est conforme à l’esprit de l’article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je partage évidemment toutes les déclarations qui ont été faites. La Haute Assemblée exprime une reconnaissance forte envers les infirmiers qui, au quotidien, se rendent encore au chevet des patients. Nous reconnaissons leur exercice, et cela devra se traduire ensuite, dans les faits, par une revalorisation tarifaire.

Pour ce qui concerne cet amendement, je demande son retrait au profit de celui de la commission, qui tend à accélérer quelque peu le délai de remise du rapport afin d’exercer un petit coup de pression dans la perspective de la suite des événements.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je partage votre point de vue sur l’évolution du métier d’infirmier : elle est considérable, tout comme celle des besoins qui y sont associés.

Ainsi, l’émergence des pratiques avancées ouvre de nouvelles perspectives à ces professionnels, y compris aux infirmiers libéraux, qui peuvent être intégrés dans les maisons de santé pluridisciplinaires et apporter un véritable soutien aux médecins, en partageant les tâches et en facilitant, par leur présence, l’exercice en équipe.

Je conviens avec vous que leur convention est très ancienne et que les actes clés ont été déterminés il y a fort longtemps. Dans certains territoires, les infirmiers sont presque les seuls à passer régulièrement auprès des patients, notamment des personnes âgées maintenues à domicile, bien souvent selon leur volonté. Heureusement qu’ils sont là, car nous avons indéniablement besoin d’eux.

Un projet de loi relatif aux infirmiers est en préparation. J’entends qu’il ne reste pas à l’état de projet, mais qu’il soit discuté au Parlement le plus rapidement possible.

Le Premier ministre s’est d’ailleurs engagé en faveur de l’évolution du statut des infirmiers et nous avons déjà provoqué des évolutions. À titre d’exemple, les infirmiers peuvent désormais réaliser des consultations dans le cadre du dispositif Mon bilan prévention.

Nous avons besoin d’eux pour déployer ces politiques de prévention sur le territoire, avec des cotations particulières. De nouveaux actes apparaissent, et j’estime qu’il est d’ores et déjà essentiel de donner par la loi un cadre renouvelé à leurs actes et à leur mode d’exercice.

En ce qui concerne la convention, ce n’est qu’après avoir défini ce cadre qu’il faudra la faire évoluer. Soyons logiques : si nous définissons un nouveau cadre, nous devons définir également un nouveau champ conventionnel pour adapter les rémunérations aux nouvelles missions que nous confierions aux intéressés dans ce nouveau cadre législatif. C’est dans ce sens que je souhaite faire évoluer les choses.

Certes, quelques revalorisations ont été mises en œuvre, avec les forfaits kilométriques en janvier 2024 ou les forfaits de prise en charge des patients dépendants. Ce sont de petits pas qui demeurent insuffisants ; les avancées significatives doivent intervenir après la loi relative aux infirmiers. Je m’y emploie et je vais œuvrer pour que celle-ci soit présentée le plus rapidement possible devant le Parlement, afin que nous puissions aller le plus vite possible, car je sais que ces mesures sont très attendues.

Un décret relatif aux IPA est actuellement examiné par le Conseil d’État et j’espère qu’il sera publié avant la fin de l’année.

Je ne suis donc pas favorable à cet amendement, mais je tiens à ce que vous sachiez que je suis très consciente de la nécessité de faire évoluer le métier d’infirmier, de collaborer avec ces professionnels de santé si investis sur tous nos territoires, en zone rurale comme en zone urbaine. Nous avons véritablement besoin de faire évoluer le cadre de leur métier, leurs missions et, bien entendu, les rémunérations qui les accompagnent.

Pour autant, faisons les choses dans le bon ordre !

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Je sais que notre temps est compté et que nous nous répétons, mais je veux, moi aussi, insister sur le rôle majeur des infirmiers. Nous le connaissons tous et nous l’apprécions sur toutes les travées, quelle que soit notre place dans cet hémicycle.

Il est important d’adresser un signal fort à cette profession indispensable, qui constitue le dernier maillon de proximité et qui est la seule, ou presque, à se déplacer encore au chevet des patients.

J’entends, madame la ministre, la nécessité d’une loi-cadre, je souhaite y insister. Nous discuterons ultérieurement des détails de la convention, mais nous avons vraiment besoin d’un tel texte.

La profession d’infirmier a beaucoup évolué ; vous venez d’évoquer les IPA, et vous me permettrez d’insister sur l’aide à la formation, qui est déterminante en la matière. En effet, il faut être courageux, lorsque l’on est infirmier avec un salaire correct, pour entrer en formation et ne recevoir que 14 000 euros de la part de l’ARS sur deux ans ; c’est tout de même peu et cela ne compense pas un salaire d’infirmier.

Oui, cette profession a beaucoup évolué. Elle constitue véritablement un recours de première nécessité, le plus proche dans de nombreux territoires.

Alors oui à une loi-cadre, et rapidement, s’il vous plaît, madame la ministre !

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je constate, dans toute cette discussion, un certain embarras de la part de Mme la ministre dès lors qu’il s’agit d’évoquer une loi-cadre sur une profession particulière, alors que l’ensemble des professions qui prodiguent des soins est en souffrance.

Notre pays est probablement l’un de ceux qui consacrent le plus d’argent aux soins ; or, malgré les sommes considérables engagées, patients, médecins, kinésithérapeutes, infirmiers, chirurgiens-dentistes, pharmaciens et membres d’autres professions médicales sont insatisfaits et souffrent également. Les infirmiers ne sont pas les seuls, madame Poumirol, tant s’en faut.

Si une loi-cadre me semble souhaitable, elle ne devra certainement pas se limiter à une profession déterminée, mais concerner l’ensemble des professions de santé et, surtout, redéfinir les modalités de financement de l’ensemble du système, comme je l’ai dit dans le cadre de la discussion générale.

À titre personnel, madame la ministre, je considère qu’il faut redéfinir les dépenses, c’est-à-dire la manière dont nous générons les recettes et dont nous effectuons les dépenses, avant d’entrer dans le détail d’une loi-cadre spécifique, si je puis dire, pour une profession donnée.

Consacrons-nous donc à cette question des dépenses, ensuite, nous nous pencherons évidemment sur les différentes professions médicales.

Mon propos a peut-être été un peu long, je me suis peut-être mal exprimé, mais je tenais à dire mon embarras de constater que le débat concerne actuellement une seule profession.

Mme Émilienne Poumirol. C’est vrai !

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Mon intervention devait être assez proche de celle de M. Milon, je ne vais donc pas la répéter. Je souhaite toutefois souligner que le problème, comme pour de nombreux métiers et en particulier le métier d’infirmier, réside dans le fait que les pratiques évoluent très rapidement alors que le cadre juridique semble quelque peu à la traîne : nous ne nous adaptons pas suffisamment à ces métiers, à ce monde, en mutation.

Il est évident que le métier d’infirmier n’a plus rien à voir avec ce qu’il était il y a dix ans, nous le constatons tous les jours, il suffit d’ouvrir les yeux.

À l’instar des Anglo-Saxons, nous devrions faire preuve de plus de souplesse dans la transformation de notre cadre juridique afin de l’adapter au rythme de l’évolution des pratiques sur le terrain.

M. le président. La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.

M. Simon Uzenat. Je souscris évidemment aux propos de notre collègue Alain Milon, mais il existe une urgence absolue : l’accès aux soins, en particulier pour nos compatriotes qui n’ont pas de médecin traitant.

Dans ce cadre, les IPA représentent une solution d’accès immédiat à l’efficacité démontrée. Vous avez évoqué dans votre réponse, madame la ministre, un décret qui serait, semble-t-il, en attente au Conseil d’État. Or plusieurs décrets devraient être publiés en application de la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, depuis donc plus d’un an et demi.

Certes, vous n’en portez pas seule la responsabilité, nous en avons bien conscience, mais pouvez-vous nous confirmer que l’ensemble des décrets seront bien publiés et nous indiquer sous quel délai ?

En effet, cette solution est d’une efficacité immédiate, en particulier dans les territoires ruraux, comme les IPA nous le rappellent souvent. Aussi, je vous invite à faire le nécessaire au plus vite.

M. le président. La parole est à M. Laurent Somon, pour explication de vote.

M. Laurent Somon. Pour rebondir sur les propos d’Alain Milon et d’Olivier Henno, on évoque souvent les questions de traitement, mais il est essentiel de ne pas négliger l’aspect préventif. L’heure venue d’intensifier les efforts dans ce domaine, pour lequel les infirmiers jouent un rôle déterminant.

Je tiens ainsi à rappeler la pénurie d’infirmiers dans les établissements scolaires : autrefois, des visites annuelles y étaient organisées dans une optique préventive ; il est crucial de trouver les moyens de revaloriser cette mission.

Comme l’a souligné Alain Milon, cette problématique dépasse le seul métier d’infirmier et englobe notamment la prévention bucco-dentaire, dont l’importance capitale n’est plus à démontrer et dont nous mesurons aujourd’hui les conséquences délétères de son abandon, aggravées par l’absence de nombreux soins primaires, faute de rémunération adéquate.

Il est donc fondamental d’accorder une place de premier plan à la prévention, sans pour autant occulter la nécessité des traitements.

Mme Marion Canalès. Je retire mon amendement, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 852 rectifié quater est retiré.

L’amendement n° 146, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Remplacer le mot :

six

par le mot :

trois

les mots :

des articles 33 et 36

par les mots :

de l’article 33

et les mots :

l’opportunité d’un mécanisme d’indexation automatique du tarif des actes infirmiers sur l’inflation ainsi que des pistes de financement de cette mesure

par les mots :

l’amélioration de l’attractivité du métier d’infirmiers et de la reconnaissance de leurs compétences, notamment au regard des conditions de leur formation initiale et continue, ainsi que les modalités de revalorisation des actes infirmiers et leurs impacts pour la sécurité sociale

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Avis favorable.

Je saisis cette occasion pour répondre à la question posée sur le décret et l’arrêté. Un décret relatif à l’accès direct est actuellement examiné par le Conseil d’État ; quant à la prescription, elle fera bien entendu l’objet d’un arrêté.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 146.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 15 quinquies, modifié.

(L’article 15 quinquies est adopté.)

Après l’article 15 quinquies

M. le président. L’amendement n° 523 rectifié ter, présenté par Mmes Guillotin et Jacquemet, M. Bilhac, Mme Billon, MM. Bleunven, Cabanel et Courtial, Mme de La Provôté, M. Fialaire, Mme Gacquerre, MM. Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Jouve, MM. Masset, Menonville et Mizzon, Mmes Perrot et Romagny, M. Roux et Mme Sollogoub, est ainsi libellé :

Après l’article 15 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la mise en œuvre de négociations conventionnelles visant à inscrire les actes et examens effectués par les infirmières puéricultrices dans les services départementaux de protection maternelle et infantile parmi les actes pris en charge par l’assurance maladie.

La parole est à M. Henri Cabanel.

M. Henri Cabanel. Cet amendement, soutenu par l’ordre national des infirmiers, s’inscrit dans le cadre des recommandations du rapport d’information Transformation de l’offre de soins périnatals dans les territoires : le travail doit commencer de Véronique Guillotin et Annick Jacquemet.

En raison de l’impossibilité de créer une nomenclature pour les actes effectués par les infirmiers puériculteurs dans les services de protection maternelle et infantile (PMI), cet amendement se présente sous la forme d’une demande de rapport.

Il est proposé au Gouvernement d’engager une réflexion sur la cotation de ces actes, afin de reconnaître à sa juste valeur la place des infirmiers puériculteurs au sein des PMI et de permettre à ces services de sécuriser leur budget en facturant un nombre d’actes plus important.

Le rapport sur la santé périnatale souligne la fragilité du modèle économique des PMI, ainsi que la précarité du suivi postnatal des mères et des pères.

Les mille premiers jours, période déterminante pour le développement de l’enfant, justifient un suivi régulier et spécialisé à proximité immédiate du domicile des parents ; les PMI et les infirmiers puériculteurs qui y exercent jouent un rôle essentiel durant cette période, qu’il est grand temps de reconnaître par une nomenclature adaptée.

Faute de pouvoir faire plus, nous invitons donc le Gouvernement à se saisir de cette question en inscrivant les actes et examens effectués par les infirmiers puériculteurs en PMI sur la liste des actes pris en charge par l’assurance maladie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission n’est pas favorable à cette demande de rapport, sans pour autant sous-estimer l’intérêt de cette requête.

Le rôle des infirmiers puériculteurs, dont l’importance dans notre système de soins périnatal a été soulignée dans le rapport de Mme Guillotin, auteure de cet amendement, sera nécessairement abordé dans le cadre de la loi relative aux infirmiers.

Aussi, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis serait défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Monsieur Cabanel, l’amendement n° 523 rectifié ter est-il maintenu ?

M. Henri Cabanel. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 523 rectifié ter est retiré.

Article 16

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-1-7-1 est ainsi rétabli :

« Art. L. 162-1-7-1. – La prise en charge par l’assurance maladie d’un produit de santé et de ses prestations associées, d’un acte inscrit sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 ou d’un transport de patient peut être subordonnée, en cas d’impact financier pour l’assurance maladie ou en cas de risque de mésusage, à la présentation par le patient d’un document, établi par le prescripteur, indiquant, à l’exclusion de toute autre donnée médicale, que sa prescription respecte les indications ouvrant droit au remboursement ou les recommandations de la Haute Autorité de santé.

« Aux fins d’établir le document mentionné au premier alinéa du présent article, le prescripteur renseigne, dans des conditions précisées par voie réglementaire, des éléments permettant de vérifier si sa prescription s’inscrit ou non dans le cadre de ces indications ou recommandations. Ces renseignements sont transmis au service du contrôle médical.

« En l’absence du document mentionné au même premier alinéa ou lorsque celui-ci indique qu’une prescription ne s’inscrit pas dans les indications remboursables ou les recommandations, le professionnel appelé à exécuter la prescription recueille l’accord du patient pour délivrer ou réaliser les produits, actes et prestations ne faisant pas l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie.

« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent par arrêté les produits, actes et prestations soumis au présent article. Ces arrêtés précisent la nature des informations à renseigner par le prescripteur en application du deuxième alinéa. » ;

2° L’article L. 162-19-1 est abrogé ;

3° Au 1° de l’article L. 314-1, après le mot : « articles », est insérée la référence : « L. 162-1-7-1, ».

II. – Au premier alinéa de l’article 20-5-6 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, après la référence : « L. 162-1-7, », est insérée la référence : « L. 162-1-7-1, ».

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l’article.

Mme Émilienne Poumirol. L’article 16 vise à lutter contre le mésusage des produits de santé ou la prescription d’actes inutiles, ce qui nous paraît évidemment indispensable. Nous sommes attachés à la pertinence des soins et conscients des dérives possibles en la matière.

Cet article conditionne donc le remboursement de certains actes, qu’il s’agisse de biologie, d’imagerie ou de transport de patients, à la conformité aux recommandations de la HAS. Nous convenons de la nécessité d’une telle conformité. Cependant, il fait peser sur le patient la responsabilité de justifier la prescription, ce qui nous semble absolument anormal : ce n’est pas le patient qui prescrit tel médicament ou tel examen radiologique. Nous nous opposons à ce renversement de la charge de la preuve : le prescripteur doit être placé face à ses responsabilités, et non le patient, qui subit les conséquences de ses choix.

Je reconnais néanmoins qu’il s’agit, pour les médecins, d’une charge supplémentaire, et ces derniers nous alertent fréquemment sur le nombre trop élevé d’actes administratifs et la perte de temps que ceux-ci représentent pour eux, qui peut conduire à compromettre la prise en charge de certains patients.

La non-transmission de ce formulaire pénaliserait donc le patient, ce qui nous dérange, alors même que ledit formulaire constitue une charge pour le médecin. Ainsi, en pénalisant le patient, on n’induit pas pour autant une responsabilisation du prescripteur, qui, s’il était lui-même sanctionné, ferait peut-être plus attention.

Pour autant, je le concède, une aide à la prescription, un logiciel, serait nécessaire. M. Fatôme nous a indiqué qu’il suffirait alors d’un ou deux clics pour aller dans ce sens. Lorsqu’un tel logiciel sera opérationnel, il conviendra, effectivement, de pénaliser les médecins ou les prescripteurs qui ne respectent pas les recommandations de la HAS.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 399 rectifié est présenté par M. Milon, Mmes Malet et Petrus, M. J.B. Blanc, Mmes Jacques et Aeschlimann, M. Somon, Mme M. Mercier, M. Sol, Mmes Lassarade et Micouleau et M. Khalifé.

L’amendement n° 1013 est présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

L’amendement n° 1109 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 399 rectifié.

M. Alain Milon. Mme la ministre va dire que je suis constant, puisque je lui ai posé la même question il y a quinze jours.

Alors que de nombreux formulaires de demande d’accord préalable, les fameux DAP, ont été supprimés, le fait de conditionner la prise en charge d’un acte ou d’une prestation au renseignement par le prescripteur d’éléments relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription sur un formulaire spécifique constitue, selon nos confrères, un véritable retour en arrière.

Si la pertinence des prescriptions doit être recherchée, cela ne peut se faire via la réintroduction d’une charge administrative supplémentaire pour les prescripteurs. Cette mesure s’inscrit en totale contradiction avec la volonté affichée du Gouvernement de libérer du temps médical.

C’est pourquoi je demande la suppression de cet article, rejoignant en cela d’autres collègues.

M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, pour présenter l’amendement n° 1013.

Mme Céline Brulin. Nous demandons également la suppression de cet article.

Nous sommes favorables à la lutte contre une éventuelle surconsommation, voire un mésusage, de médicaments, ou encore contre les actes inutiles, mais, pourquoi faudrait-il sanctionner les patients si d’aventure on soupçonnait une prescription mauvaise ou excessive ?

Cette mesure s’ajouterait à celles, déjà fort nombreuses dans ce PLFSS, qui concernent les patients et conduisent à des déremboursements.

Du point de vue des professionnels, qui se sont d’ailleurs révoltés contre cet article, il convient de réexaminer cette disposition, car celle-ci s’apparente à de l’infantilisation sous couvert de responsabilisation, ce qui ne témoigne guère d’une relation de confiance à l’égard des professionnels de santé.

Nous répétons régulièrement, les uns et les autres, que la paperasserie et les tâches administratives finissent par emboliser un certain nombre de professions, et pas seulement les professions de santé. Ce type de mesures, qui peut sembler anodin, contribue effectivement à mobiliser un temps médical dont nous avons tant besoin actuellement.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 1109.

Mme Anne Souyris. Cet article va à l’encontre de l’égalité d’accès aux soins et du secret médical, tout en alourdissant encore le travail administratif des médecins.

D’abord, il fait craindre un affaissement des droits sanitaires et de l’accès aux soins. Certains actes de biologie, d’imagerie ou de transport pourraient ne plus être pris en charge après prescription, ce qui pourrait entraîner un renoncement aux soins pour les personnes les plus précaires, mais aussi pour celles qui anticiperaient un non-remboursement.

Ensuite – je m’inscris là dans une perspective de lisibilité de notre système –, cet article constitue un doublon avec l’article L. 162-19-1 du code de la sécurité sociale, créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et modifié par la LFSS pour 2024, même si sa rédaction est encore plus stricte. De plus, les formulaires Cerfa existent déjà et permettent de justifier la prescription dans le respect du secret médical pour certains soins. Ce bureaucratisme est néfaste tant pour l’accès aux soins que par la perte de temps médical qu’il induit.

Enfin, et surtout, cette procédure ne pourra garantir le respect du secret médical. Faut-il le rappeler ? la pertinence des prescriptions relève d’une science médicale et non comptable, qui devra passer par le renforcement de la formation des prescripteurs et des équipes médicales, ainsi que par l’éducation thérapeutique des patients, dans le cadre du parcours de soins.

Nous appelons donc à la suppression de cet article qui, à l’image du climat délétère de surenchère de mesures paternalistes, ne peut que nuire à la qualité des soins au nom de restrictions budgétaires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet article étend ce qui a été mis en place dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 concernant les produits de santé.

Honnêtement, mes chers collègues, dans le contexte budgétaire que nous connaissons, personne ne peut soutenir qu’il soit inopportun de se pencher sur la pertinence tant des prescriptions médicales proprement dites que des soins. Il ne serait pas honnête de notre part de prétendre être favorables à la pertinence des prescriptions sans agir en ce sens.

Le problème, c’est que, le 30 octobre dernier, le présent texte a été télescopé par la publication d’un décret d’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, sans doute trop large et mal cadré, et qui a suscité beaucoup d’émoi.

Je partage votre souci de ne pas pénaliser les patients et de ne pas alourdir le travail des prescripteurs, mes chers collègues. Il faut donc que ces derniers disposent de logiciels et que les procédures soient simples ; je présenterai des amendements en ce sens dans un instant.

Il convient également de ne pas mettre en difficulté les effecteurs, qui ne tiennent pas le crayon du prescripteur mais qui devront expliquer aux patients que tel médicament, acte d’imagerie ou titre de transport ne leur sera pas remboursé en raison d’un défaut de justification de la prescription. Cela peut être à l’origine de situations délicates…

Par conséquent, la commission est défavorable à ces amendements de suppression, mais elle a déposé des amendements visant à éviter l’alourdissement des procédures et le risque de perte de temps médical, et partant, à apaiser les inquiétudes des professionnels de santé. Nous ferons en sorte que ces procédures soient le moins chronophages possible pour les prescripteurs.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Le mésusage de médicaments me préoccupe grandement, car il peut, à long terme, emporter des risques pour les patients. Un médicament est indiqué pour une pathologie et toute prescription qui s’éloigne des indications validées par les instances compétentes doit nous alerter. Je tiens à insister sur ce message.

S’il n’est pas logique que l’assurance maladie supporte le coût de tels mésusages, qui peuvent également concerner des actes, il ne faut pas non plus qu’elle les encourage en les finançant.

Il nous revient donc de mettre en place un outil simple qui permette d’informer le patient et le médecin tout en ne prenant pas trop de temps à ce dernier.

Nous assistons par exemple à une montée en flèche des prescriptions de vitamine D, qui doivent normalement s’inscrire dans le cadre de six recommandations précises. Certains considèrent peut-être qu’il n’y a pas assez de soleil dans notre pays (Sourires.), mais il n’en reste pas moins qu’en dehors de ces six indications la prescription de vitamine D ne sert à rien et ne doit donc pas être remboursée par l’assurance maladie.

Il s’agit non pas de contrôler les médecins mais de nous assurer que nous faisons un bon usage des médicaments. Du reste, les prescriptions de médicaments ou d’actes ne seront pas toutes visées par la liste qui a été établie.

En tout état de cause, il me paraît logique d’encadrer les prescriptions. S’il nous faut faire en sorte de ne pas alourdir le travail des professionnels de santé, j’estime qu’une telle tâche relève du temps non pas administratif mais médical.

Faisons confiance au directeur général de la Cnam, qui m’assure que, grâce aux outils numériques, nous serons en mesure de trouver des moyens « faciles ».

L’avis du Gouvernement sur ces amendements identiques est donc défavorable. Mobilisons-nous pour éviter le mésusage et promouvoir les bonnes pratiques, mesdames, messieurs les sénateurs.

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour explication de vote.

Mme Annie Le Houerou. Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain souhaite la suppression du présent article, car nous estimons qu’une prescription abusive, ou du moins non pertinente, d’un médecin ne doit pas être à la charge du patient.

S’il est nécessaire de contrôler la pertinence des prescriptions, il convient aussi de ne pas allonger le temps de travail administratif des médecins, au détriment du temps médical, dont nous manquons. Laissons donc les médecins se concentrer sur ce temps.

Vous indiquez qu’il ne revient pas à l’assurance maladie de prendre en charge des prescriptions non pertinentes, madame la ministre. Sans doute, mais cette charge ne doit pas non plus être supportée par les patients, dont le reste à charge va toujours croissant.

Mme Émilienne Poumirol. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. J’abonderai dans le sens de Mme la rapporteure et de Mme la ministre.

Pour certains, ce n’est jamais le bon moment pour aller vers plus de responsabilisation et de régulation. La maîtrise des dépenses de santé est pourtant le cœur nucléaire de notre débat, mes chers collègues. Au-delà de l’augmentation des recettes, il nous faut bien maîtriser les dépenses.

L’autorégulation a peut-être fonctionné autrefois. Pour ma part, je note que, le plus souvent, elle ne fonctionne pas ou fonctionne mal. J’estime donc qu’un effort de responsabilisation et de régulation est nécessaire, c’est pourquoi je ne voterai pas ces amendements de suppression.

M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Mme Nathalie Goulet. Permettez-moi de vous parler d’un temps « que les moins de vingt ans ne peuvent pas connaître », madame la rapporteure.

En 2010, j’ai participé, en tant que vice-présidente, à la mission d’information sur le Mediator emmenée par François Autain. Nous rencontrions alors avec le Vioxx les mêmes difficultés que nous rencontrons aujourd’hui avec l’Ozempic, ce qui prouve que, en matière de mésusage, nous n’avons rien appris, en dépit de ses conséquences pour la santé publique et du coût supporté par la sécurité sociale.

Les influenceurs, notamment d’outre-Atlantique, que nous avons évoqués hier, ont un rôle néfaste en la matière, car ils entretiennent et renforcent ce mésusage pour des raisons d’image ; vous voyez à quoi je fais allusion…

Il est donc en effet impératif d’alerter et de sanctionner. En tout état de cause, le régime général et les salariés ne doivent pas pâtir du mésusage des médicaments.

François Autain avait mené la mission d’information sur le Mediator avec beaucoup de fermeté, car des alertes avaient déjà été données, précédemment, sur le Mediator comme sur le Vioxx, et nos travaux avaient donné lieu au dépôt d’une proposition de loi, adoptée par la Haute Assemblée à la suite de débats intenses, qui avait conduit à la restructuration de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

En tout état de cause, je soutiens la position de la commission.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Il n’est pas acceptable de rendre les usagers responsables des mésusages, sauf à penser que ceux-ci sont le fait de déviances consuméristes, par lesquelles le médecin céderait à la pression de l’usager !

On ne peut, d’un côté, admettre que le médecin est responsable au point d’être dépositaire du secret médical, et, de l’autre côté, faire peser sur l’usager une prescription que l’assurance maladie jugerait insuffisamment justifiée ! Cela reviendrait à admettre que le médecin est impuissant, par exemple devant la demande d’un patient qui voudrait se voir prescrire un médicament contre le diabète dans le but de maigrir.

Nul besoin d’épiloguer, car le ver est dans le fruit, mes chers collègues : l’usager ne peut pas être responsable du mésusage d’un médicament. Point final !

M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Je m’inquiète de vous entendre évoquer la nécessité d’une régulation ou d’une limitation pour réduire les dépenses de santé, mon cher collègue Henno, car c’est la même logique qui a conduit, voilà quelques années, à abaisser considérablement le numerus clausus, au motif que les dépenses de santé diminueraient à raison du nombre de médecins. Vous savez à quelle situation cette décision nous a conduits, et combien de temps et d’énergie il nous faut déployer pour que chaque Français puisse avoir accès à un médecin.

Que des influenceurs de tout poil invitent les usagers, par une pression plus ou moins amicale, à mésuser des médicaments, c’est évident, mais le contrôle pur et dur permettra-t-il d’endiguer ce phénomène ? J’estime pour ma part que c’est par le renforcement des relations qu’ils nouent avec les professionnels de santé que nous pourrons aider les usagers qui subissent de telles pressions à s’en dégager.

Ce PLFSS va entraîner des déremboursements de consultations et de médicaments, et, pour les salariés, va imposer sept heures de travail supplémentaires par an au nom de la solidarité à l’égard de nos anciens. Allons-nous de surcroît annoncer aux usagers qu’ils paieront plein pot les coûts afférents à une prescription qui s’apparenterait à du mésusage ?

Soyons sérieux, mes chers collègues : sauf à penser que les prescriptions non pertinentes seraient imputables uniquement aux patients qui les demandent à leur médecin, cela n’arrangera rien. De tels cas doivent certainement exister, mais j’estime qu’il y en a bien d’autres.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. J’entends toutes vos remarques, mes chers collègues.

Il faut reconnaître qu’il y a eu un « loupé » dans la rédaction du décret d’application de la LFSS pour 2024 qui appelle les professionnels à une amélioration de la pertinence des prescriptions de produits de santé sans même assortir cette demande d’une liste limitative. Je comprends donc que les professionnels s’en soient émus.

Pour autant, ce texte sert l’intérêt des patients, tant il est vrai que les médicaments ne sont pas de petites friandises au chocolat enrobées de couleurs vives.

Je rappelle par ailleurs, car vous semblez l’avoir quelque peu oublié, mes chers collègues, que la prescription de certains médicaments est déjà encadrée, et ce dans l’intérêt des patients et au nom de la pertinence des prescriptions.

La prescription de médicaments stupéfiants, par exemple, se fait au moyen d’ordonnances sécurisées. La prescription et la délivrance d’un traitement substitutif à un patient sous addiction obéissent en effet à certaines règles. Or, lors de la mise en place de ce dispositif, les prescripteurs ne s’en sont pas émus, alors même que cela les contraignait à disposer d’ordonnances sécurisées ou d’ordonnances d’exception en bonne et due forme. De même, la prescription de certains médicaments est réservée à des médecins spécialistes.

Le médecin généraliste peut en outre ajouter la mention « NR », pour « Non remboursé », sur une prescription lorsqu’il juge qu’un médicament peut être prescrit mais qu’il ne répond pas aux indications thérapeutiques remboursables par l’assurance maladie. Le patient en est donc informé.

Par le présent article, il est simplement proposé d’aller plus loin, mes chers collègues. Comme je l’ai indiqué, je présenterai des amendements visant à encadrer le dispositif, et nous serons attentifs au décret d’application.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. L’amélioration de la pertinence des prescriptions est effectivement un axe essentiel pour optimiser l’usage de l’argent public et éviter les dérives. Je m’étonne toutefois qu’une telle disposition soit introduite dans un PLFSS.

Lors des dernières négociations conventionnelles, les syndicats signataires ont trouvé un accord avec l’assurance maladie sur la mise en place d’un dispositif de ce type pour un médicament destiné à des patients diabétiques, mais dont l’usage est fréquemment détourné.

Néanmoins, il ne faut pas créer un dispositif spécifique. Les logiciels de prescription, qui sont tous agréés par l’assurance maladie, évoluent au rythme du cahier des charges de celle-ci. Comme l’a indiqué Mme Poumirol, l’inclusion d’un dispositif d’aide à la prescription dans un tel logiciel, qui n’impliquera en pratique que de cliquer sur deux cases, est très simple, contrairement à la création d’un formulaire supplémentaire.

Les prescripteurs sont du reste sensibles à cette question et il n’y a aucune raison de pénaliser les patients.

Il paraît raisonnable de laisser les partenaires décider de l’instauration ce type de dispositif de manière conventionnelle plutôt que de les inscrire dans la loi. Un débat au Parlement ne se justifiera que si les résultats ne sont pas satisfaisants.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je tiens à revenir sur certains propos, qui m’ennuient.

L’objectif est que le patient soit non pas responsable, mais librement informé.

Mme Émilienne Poumirol. Il ne doit pas être pénalisé !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Grâce au dispositif proposé, le patient sera informé par le médecin que tel médicament qu’il insiste à se voir prescrire ne lui sera pas remboursé, et s’il ne le souhaite pas, il pourra demander qu’un autre traitement lui soit prescrit.

Par ailleurs, pour éviter le détournement des médicaments antidiabétiques, j’estime que ce sont la prévention et une alimentation saine qui doivent être privilégiées.

Il est exact de la convention médicale aborde les bonnes pratiques en matière de prescription. J’estime toutefois que les cas particuliers qui ont été évoqués doivent être clairement inscrits dans ce PLFSS. Le mésusage emportant en effet des frais d’assurance maladie qui me paraissent totalement injustifiés, l’encadrement des prescriptions doit nous permettre de réduire ces dépenses.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Le Mediator, que Mme Goulet a évoqué, n’a été retiré qu’en 2009, alors que les médecins savaient depuis environ 2008 qu’il entraînait des valvulopathies cardiaques. La faute en incombe donc à la HAS.

Le mésusage des médicaments doit aussi être considéré au prisme de l’iatrogénie médicamenteuse, que les pharmaciens notamment peuvent contribuer à prévenir.

Le dispositif proposé alourdira le travail des médecins, alors que comme Mme la rapporteure l’a rappelé, des règles encadrent d’ores et déjà les prescriptions.

Je voterai donc ces amendements de suppression.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 399 rectifié, 1013 et 1109.

J’ai été saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l’une, de la commission des affaires sociales et, l’autre, du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 68 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 147 rectifié est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 1376 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 3

Remplacer les mots :

en cas d’impact financier

par les mots :

lorsqu’elle est particulièrement coûteuse

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 147 rectifié.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à préciser le périmètre de la nouvelle procédure d’accompagnement à la pertinence des prescriptions, en la réservant aux actes ou transports particulièrement coûteux ou présentant un risque identifié de mésusage.

M. le président. La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 1376.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Cet amendement identique permet d’assurer la recevabilité de la mesure.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 147 rectifié et 1376.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. L’amendement n° 148, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Après le mot :

médicale,

insérer les mots :

qu’il a préalablement consulté le dossier médical partagé du patient ou

II. – Alinéa 4, première phrase

Après le mot :

vérifier

insérer les mots :

s’il a préalablement consulté le dossier médical partagé du patient ou

III. – Alinéa 5

Après le mot :

indique

insérer les mots :

que le prescripteur n’a pas consulté préalablement le dossier médical partagé du patient ou

La parole est à Mme le rapporteur.

Mme Corinne Imbert, rapporteur. Le présent amendement vise à permettre au Gouvernement d’utiliser la procédure d’accompagnement à la pertinence des prescriptions introduite par le présent article pour vérifier si le prescripteur a consulté le dossier médical partagé (DMP) du patient préalablement à sa prescription et limiter ainsi les actes redondants.

Alors que le DMP constitue un outil indispensable de coordination des soins et de limitation des actes inutiles et redondants, la Cour des comptes a récemment relevé qu’il demeurait trop peu consulté par les professionnels de santé.

Dans la convention médicale conclue le 4 juin 2024, la consultation systématique du DMP préalablement à toute demande d’imagerie figure toutefois parmi les engagements des médecins.

M. le président. Souhaitez-vous présenter les amendements n^os 149 et 150 dans la foulée, madame la rapporteure ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Bien volontiers, monsieur le président.

M. le président. J’appelle donc en discussion les amendements n^os 149 et 150.

L’amendement n° 149, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Supprimer les mots :

ou les recommandations de la Haute Autorité de santé

II. – Alinéa 4, première phrase

Supprimer les mots :

ou recommandations

III. – Alinéa 5

Supprimer les mots :

ou les recommandations

L’amendement n° 150, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

Après le mot :

réglementaire

insérer les mots :

permettant le recours à un téléservice dédié

Veuillez poursuivre, madame la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement n° 149 vise à supprimer du présent article les références aux recommandations de la Haute Autorité de santé.

Si ces recommandations contribuent, parfois de manière déterminante, à la mise à la disposition des professionnels de santé des données acquises de la science, elles demeurent dépourvues en elles-mêmes de caractère contraignant. Les recommandations internationales ou des sociétés savantes y contribuent également.

En conséquence, il ne paraît pas souhaitable de faire du respect des recommandations de la HAS un critère nécessaire à la prise en charge du produit, de l’acte ou du transport prescrit.

Quant à l’amendement n° 150, il tend à inscrire dans la loi que l’assurance maladie doit mettre à la disposition du prescripteur un téléservice spécifique permettant de vérifier si sa prescription s’inscrit ou non dans les indications thérapeutiques remboursables. Afin de ne pas réduire inutilement le temps médical disponible, ce téléservice devra être aussi simple d’utilisation que possible. Je souhaite que ce dernier point ne soit pas un vœu pieux, mes chers collègues…

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je partage votre souhait de réduire le nombre d’actes redondants, madame la rapporteure. J’attache également beaucoup d’importance au déploiement du dossier médical partagé, car nous avons du retard en la matière. J’estime toutefois que la rédaction de l’amendement n° 148 gagnerait à être améliorée dans la navette, car je ne suis pas certaine que la disposition proposée soit opérationnelle. Sur cet amendement, je m’en remets donc à la sagesse du Sénat.

Les recommandations de la HAS relatives aux bonnes pratiques en matière de prescription de transport ne sont pas contraignantes. Il paraît dommage de s’en priver, c’est pourquoi je demande le retrait de l’amendement n° 149. À défaut, j’y serais défavorable.

Enfin, je soutiens totalement le téléservice, en cours de développement par l’assurance maladie, qui est visé par l’amendement n° 150. J’émets donc un avis favorable à son sujet.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. J’ai quelques doutes quant à l’opérationnalité du dispositif que l’amendement n° 148 vise à introduire. Le DMP n’étant pas fait pour cela, il ne sera pas simple d’y trouver l’information pertinente pour telle ou telle prescription. Alors que nous ne cessons de dire qu’il faut simplifier l’exercice de la médecine, ce dispositif constituerait un obstacle supplémentaire pour les praticiens.

Par ailleurs, l’obligation s’appliquera-t-elle également à l’hôpital ? Faudra-t-il, aux urgences, vérifier qu’une radio ou un examen biologique n’ont pas déjà été effectués récemment avant de les prescrire ?

Si l’intention est juste, le dispositif proposé n’est pas opérationnel. Par conséquent, sauf à retenir la « jurisprudence » du président de la commission, selon laquelle on peut adopter des amendements imparfaits, car ils peuvent ensuite être réécrits ensuite lors des travaux de la commission mixte paritaire (Sourires.), je ne voterai pas l’amendement n° 148.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je voterai l’amendement n° 150.

Je m’interroge en revanche sur les amendements n^os 148 et 149.

En ce qui concerne l’amendement n° 148, j’irai plus loin encore que mon collègue Bernard Jomier. Imaginez, mes chers collègues, qu’en plein congrès des maires, alors qu’un monde fou se presse dans la salle des conférences, une personne fasse un malaise. Serons-nous en tort si nous la soignons sans avoir consulté son DMP, madame la rapporteure ?

Il me paraît par ailleurs contradictoire de supprimer les recommandations de la HAS, dont nous avons précédemment souligné l’importance.

Avec mes humbles excuses, madame la rapporteure, je ne voterai donc pas les amendements n^os 148 et 149. Je vous offrirai toutefois l’apéro pour me faire pardonner… (Sourires.)

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Bien évidemment, je considère qu’il faut tenir compte des recommandations de la Haute Autorité de santé, qui favorisent les bonnes pratiques, mais elles n’ont pas de caractère contraignant, contrairement à la loi. Nous pourrons en rediscuter.

Je veux vous rassurer, mon cher collègue Jomier, je présenterai un amendement tendant à insérer un article après l’article 16 – l’amendement n° 152 rectifié –, afin que la consultation du dossier médical partagé soit l’un des critères pris en compte dans les programmes d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq) à l’hôpital.

M. Bernard Jomier. Cela ne vaudra-t-il que pour les hôpitaux ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Oui, mais c’est déjà un pas, mon cher collègue.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 148.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 149.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 150.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 1250 rectifié, présenté par Mmes Aeschlimann, Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet et Courtial, Mmes Dumont et Evren, MM. Genet et Gremillet, Mme Jacques, MM. Karoutchi et Klinger, Mmes Malet et Micouleau, MM. Milon, Mizzon, Panunzi et Pernot, Mmes Perrot, Petrus et Romagny et MM. Sautarel et Somon, est ainsi libellé :

Alinéa 6, première phrase

Après le mot

fixent

insérer les mots :

après consultation des parties prenantes, dont les professionnels de santé et les associations de représentants d’usagers agréées au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique,

La parole est à Mme Marie-Do Aeschlimann.

Mme Marie-Do Aeschlimann. Cet amendement vise à atténuer la rigueur du dispositif d’encadrement de la prescription en vue du renforcement de la pertinence des soins.

En effet, il a pour objet de prévoir la consultation des professionnels de santé et des représentants des usagers dans l’élaboration de la liste des actes et des prestations concernés par l’accompagnement à la prescription médicale.

Cet accompagnement risque d’être un irritant, dans la mesure où il pourrait être interprété comme la remise en cause de la compétence professionnelle du prescripteur. Nous avons pu le constater lors des échanges que nous avons eus précédemment, dans le cadre de l’examen des amendements de suppression de l’article 16 ; j’étais d’ailleurs cosignataire de celui de notre collègue Alain Milon.

C’est pourquoi je propose que, à tout le moins, on associe les parties prenantes à la préparation de cette mesure, afin d’en garantir l’acceptation. Il faut veiller à ce que les spécificités techniques et médicales que maîtrisent les professionnels soient bien entendues. Leur participation permettra de prendre une décision meilleure, mieux adaptée aux réalités de terrain et à la pratique professionnelle médicale.

De même, il me semble important d’associer à cette consultation les représentants des usagers, afin de renforcer la démocratie médicale. Sans perdre de vue les impératifs de santé publique – la rapporteure a rappelé à juste titre qu’il était important de lutter contre les risques de mésusage – et les considérations économiques, une telle consultation enrichirait le dispositif en intégrant les attentes des parties prenantes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Tout est dit ; c’est une bonne mesure.

Avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Avis de sagesse.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1250 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 16, modifié.

(L’article 16 est adopté.)

Après l’article 16

M. le président. L’amendement n° 14 rectifié bis, présenté par Mme N. Goulet, MM. Canévet, Kern, Henno, Laugier, Longeot et S. Demilly, Mme Saint-Pé, M. Bitz, Mme Sollogoub, MM. Bonneau et Lafon, Mme Perrot, MM. Levi et Delahaye, Mmes Jacquemet et O. Richard, MM. Pillefer, Menonville, Maurey et Courtial et Mmes Romagny et Antoine, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 111-1 du code la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les conditions de résidence régulière sont contrôlées périodiquement. »

La parole est à Mme Nathalie Goulet.

Mme Nathalie Goulet. J’ai un léger TOC (trouble obsessionnel compulsif) : le contrôle des conditions de résidence régulière des assurés.

Vous allez certainement m’expliquer, madame la ministre, que tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles, mais ce n’est pas vrai. En effet, un salarié étranger, qu’il soit américain ou canadien, titulaire d’un titre de séjour et d’un contrat de travail, peut avoir accès aux soins, mais, lorsque son titre de séjour périme, cela n’entraîne pas automatiquement la péremption de son droit d’accès aux soins, car il n’existe pas de lien automatique entre le service des étrangers et les organismes de sécurité sociale.

Il est donc essentiel de contrôler régulièrement les conditions de séjour des bénéficiaires de prestations sociales, de sorte que ceux qui sont en situation irrégulière sur le territoire n’aient plus accès au régime général. Ils peuvent se tourner vers l’aide médicale de l’État (AME) – pour ma part je ne souhaite pas particulièrement sa suppression et je n’ai jamais voté en ce sens –, mais le séjour régulier donne accès à des droits et, si le séjour n’est plus régulier, le bénéfice de ces droits doit cesser.

C’est la raison pour laquelle je propose d’ajouter, à l’article L. 111-1 du code de la sécurité sociale, la disposition suivante : « Les conditions de résidence régulière sont contrôlées périodiquement. » Cette phrase reprend d’ailleurs exactement ce qui figure à l’article L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale, qui définit le dispositif. Il s’agit donc simplement d’un amendement de précision.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je partage les préoccupations de notre collègue, mais son amendement est satisfait. Les contrôles ne sont peut-être pas aussi fréquents qu’ils devraient l’être, mais la notion de contrôle périodique figure déjà dans la loi.

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 14 rectifié bis.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements et d’un sous-amendement faisant l’objet d’une discussion commune.

Les trois premiers amendements sont identiques.

L’amendement n° 154 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 349 rectifié est présenté par M. Iacovelli, Mmes Havet et Nadille, MM. Lévrier, Buis et Omar Oili, Mmes Ramia, Duranton et Schillinger, M. Rohfritsch, Mme Cazebonne, M. Buval, Mme Lermytte et M. Chasseing.

L’amendement n° 1337 est présenté par le Gouvernement.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 2 du chapitre 4 ter du titre I du livre I du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° L’article L. 114-9 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est supprimé ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu’un organisme local d’assurance maladie ou l’organisme national agissant au nom et pour le compte d’un ou plusieurs de ces organismes en application du cinquième alinéa dépose plainte, il communique au procureur de la République, à l’appui de sa plainte, le nom et les coordonnées des organismes d’assurance maladie complémentaires concernés ainsi que toute information qu’il détient sur le préjudice causé à ces organismes. » ;

2° Après l’article L. 114-9, il est inséré un article L. 114-9-… ainsi rédigé :

« Art. L. 114-9-… – Lorsque les investigations menées en application de l’article L. 114-9 mettent en évidence des faits de nature à faire présumer l’un des cas de fraude en matière sociale mentionné au premier tiret de l’article L. 114-16-2 et qu’il y a présence d’au moins un critère défini par décret en Conseil d’État, les agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 114-10 du présent code ou à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime communiquent aux organismes d’assurance maladie complémentaire les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur de ces faits et des actes et prestations sur lesquels ils portent. Dans le cadre de cette communication, les données à caractère personnel concernant la santé sont strictement limitées à la nature des actes et prestations concernés. Les informations transmises ne peuvent être conservées par l’organisme d’assurance maladie complémentaire que pour la durée strictement nécessaire aux fins de préparer et, le cas échéant, d’exercer et de suivre une action en justice en tant que victime. Lorsqu’une décision de déconventionnement est prononcée, les agents visés ci-dessus en informent les organismes d’assurance maladie complémentaires.

« Lorsque l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré a connaissance d’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude et qu’il y a présence d’au moins un critère défini par décret en Conseil d’État, il communique aux agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 114-10 du présent code ou à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime de l’organisme compétent les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur de ces faits et des actes et prestations sur lesquels ils portent. Les informations transmises ne peuvent être conservées par l’organisme d’assurance maladie obligatoire qu’aux fins de déclencher ou poursuivre la procédure de contrôle ou d’enquête mentionnée au premier alinéa de l’article L. 114-9, de préparer et, le cas échéant, d’exercer et de suivre une action en justice en tant que victime, de déposer une plainte devant les juridictions du contentieux du contrôle technique dans les cas prévus aux articles L. 145-1 et L. 145-5-1, de mettre en œuvre une procédure de sanction administrative prévue par l’article L. 114-17-1 ou l’une des procédures de déconventionnement définies aux articles L. 162-15-1 et L. 162-32-3 pour les organismes d’assurance maladie obligatoire.

« Toute personne au sein des organismes d’assurance maladie complémentaire dont les interventions sont nécessaires aux finalités mentionnées aux premier et deuxième alinéas est tenue au secret professionnel.

« Les informations communiquées en application du premier et du deuxième alinéas ne peuvent être utilisées à d’autres fins que celles prévues au présent article, sous peine des sanctions prévues à l’article 226-21 du code pénal. Les organismes concernés s’assurent de la mise à jour des informations transmises et procèdent sans délai à la suppression des données enregistrées dès lors que la personne physique ou morale concernée est mise hors de cause.

« Pour la mise en œuvre des échanges prévus au présent article, les organismes précités peuvent recourir à un intermédiaire présentant des garanties techniques et organisationnelles appropriées assurant un haut niveau de sécurité des données. Les organes dirigeants de cet intermédiaire présentent toute garantie d’indépendance à l’égard des organismes d’assurance maladie complémentaire.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, précise les conditions et modalités de mise en œuvre des échanges d’informations prévus au présent article, notamment les conditions d’habilitation des personnels de l’organisme d’assurance maladie complémentaire concerné ainsi que les modalités d’information des assurés et des professionnels concernés par ces échanges. Il définit le rôle et les attributions de l’intermédiaire mentionné au cinquième alinéa du présent article. »

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 154.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à améliorer la coordination et la coopération entre l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d’assurance maladie en matière de lutte contre la fraude, un enjeu déterminant et aujourd’hui sous-investi malgré des perspectives d’économies substantielles dans un contexte financier particulièrement dégradé.

D’une part, il tend à prévoir que, en cas de dépôt de plainte pour fraude, les caisses d’assurance maladie communiquent au procureur de la République le nom et les coordonnées des organismes complémentaires affectés par cette fraude.

D’autre part, il a pour objet de réviser le cadre d’échange de données applicable en matière de suspicion de fraude, aujourd’hui jugé trop rigide par les acteurs, pour favoriser une meilleure articulation entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. Les échanges de données ainsi prévus sont circonscrits dans le respect du droit à la protection des données et seront, dans le détail, encadrés après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil).

Mme Nathalie Goulet. Excellent !

M. le président. La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l’amendement n° 349 rectifié.

M. Xavier Iacovelli. Pour rédiger notre amendement, nous nous sommes inspirés des travaux de la mission d’information sur les complémentaires santé et le pouvoir d’achat des Français, dont j’ai eu l’honneur d’être corapporteur avec notre ancienne collègue Carrère-Gée, et dont Mme la rapporteure a été un membre actif.

La lutte contre la fraude sociale est un ingrédient essentiel de la confiance de nos concitoyens dans le système de santé. Nous avons donc besoin que tous les acteurs se mobilisent sur le sujet. Tel est le sens du deuxième volet de l’axe 4 de la feuille de route définie dans le cadre du plan de lutte contre la fraude fiscale, sociale et douanière, qui vise à « approfondir les coopérations institutionnelles en matière de lutte contre la fraude » ; plus précisément, la mesure 31 prévoit de « renforcer la coopération entre l’assurance maladie et les complémentaires santé » au travers d’une évolution législative inscrite dans le PLFSS.

Du côté de l’assurance maladie comme des organismes complémentaires, le constat est le même : les comportements frauduleux évoluent, notamment au moyen de faux documents – fausses prescriptions et faux arrêts de travail –, de facturations d’actes fictifs, d’usurpations d’identité et de « bons plans » qui se diffusent sur les réseaux sociaux, tout particulièrement dans le champ des prestations couvertes par le 100 % santé. (Mme Nathalie Goulet approuve.)

Il y a donc urgence à favoriser la coopération entre les organismes de sécurité sociale et les complémentaires santé, afin de gagner en efficacité et en rapidité dans la lutte contre la fraude et de concourir ainsi à la pérennité de notre système de protection sociale.

Mme Nathalie Goulet. Bravo !

M. le président. La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 1337.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Notre amendement identique permet d’assurer la recevabilité de la mesure contenue dans les amendements de la rapporteure et de M. Iacovelli, dont j’approuve les propos.

M. le président. Le sous-amendement n° 1335 n’est pas soutenu.

L’amendement n° 22 rectifié bis, présenté par Mme N. Goulet, MM. Canévet, Kern, Henno, Laugier, Longeot et S. Demilly, Mme Saint-Pé, M. Bitz, Mme Sollogoub, MM. Bonneau et Lafon, Mme Perrot, MM. Levi et Delahaye, Mmes Jacquemet et O. Richard, MM. Pillefer, Menonville, Maurey et Courtial et Mmes Romagny et Antoine, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale, les mots : « le cas échéant, s’il peut être identifié, » sont supprimés.

La parole est à Mme Nathalie Goulet.

Mme Nathalie Goulet. Je me réjouis de constater que cet article reprend des dispositions que j’avais proposées non seulement l’année dernière, mais également l’année précédente et l’année antérieure, et qui avaient à chaque fois été repoussées au nom du secret médical. C’est une très bonne nouvelle et je voterai cet article « des deux mains » ; comme quoi, il faut toujours un peu d’obstination pour obtenir satisfaction…

Mon amendement a pour objet de supprimer, au deuxième alinéa de l’article L 114-9 du code de la sécurité sociale, les mots « le cas échéant, s’il peut être identifié ». En effet, les organismes complémentaires sont tous connus. De plus, les prévenir doit être obligatoire et non pas éventuel. Le dispositif de contrôle que prévoit l’article est très important pour la coordination de la lutte contre la fraude.

D’ailleurs, avant-hier, lorsque nous avons examiné l’article 14, nous avons également adopté un dispositif de meilleure coordination de l’information entre les différents organismes en matière de lutte contre la fraude.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je remercie Mme la ministre d’avoir rendu possible l’initiative de la commission.

J’invite Mme Goulet à retirer son amendement, car il est satisfait par les autres amendements en discussion commune, qui visent à améliorer l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire pour renforcer la lutte contre la fraude, tout en élargissant plus que ne le fait le sien les possibilités d’échange de données.

Par conséquent, demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.

M. le président. Madame Goulet, l’amendement n° 22 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Nathalie Goulet. En effet, l’article, tel qu’il sera modifié par les amendements identiques, satisfera ma demande. Encore une fois, il est toujours dommage d’avoir raison trop tôt, mais je salue cette disposition qui vise à améliorer la coordination avec les organismes complémentaires dans la lutte contre la fraude.

Je retire mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 22 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 154, 349 rectifié et 1337.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 16.

L’amendement n° 16 rectifié, présenté par Mme N. Goulet, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale, après le mot : « notamment » sont insérés les mots : « les pièces justifiant de son séjour régulier en France et de la réalité de sa résidence, ».

La parole est à Mme Nathalie Goulet.

Mme Nathalie Goulet. Au risque de vous lasser, mes chers collègues, je souhaite compléter l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale, afin que soient aussi prises en compte les pièces justifiant le séjour régulier en France et la réalité de la résidence du demandeur ou du bénéficiaire d’une prestation.

Xavier Iacovelli a mentionné l’existence de très nombreuses fraudes aux prestations sociales. Les fraudes à la résidence et au séjour régulier sont les plus importantes. Ce dispositif vise à les prévenir.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Certaines prestations sociales ne sont pas conditionnées à la preuve d’un séjour régulier ou d’une résidence habituelle. Il n’est pas question d’ouvrir ici le débat qui aura lieu lors de l’examen du projet de loi de finances, mais c’est le cas de l’AME, de l’hébergement d’urgence ou encore de l’allocation pour demandeur d’asile (ADA).

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Madame Goulet, l’amendement n° 16 rectifié est-il maintenu ?

Mme Nathalie Goulet. Oui, monsieur le président, car il s’agit de l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale, dans lequel il n’est pas du tout question de l’AME.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 16 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 153 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 161-31 est ainsi modifié :

a) À la deuxième phrase du premier alinéa, après le mot : « immatériel, », sont insérés les mots : « est sécurisé et » ;

b) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La délivrance de ce moyen d’identification électronique est subordonnée à la présentation d’une preuve de l’identité. Lorsque le moyen d’identification électronique est immatériel, cette preuve peut notamment être apportée par le moyen d’identification électronique mis en œuvre par le ministère de l’intérieur et l’administration chargée d’assurer ou de faire assurer la mise en œuvre de moyens d’identification électronique associée à la délivrance et à la gestion des titres sécurisés. » ;

2° Après le 7° du I de l’article L. 162-14-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« … Les conditions de modulation de la rémunération des professionnels de santé selon qu’ils acceptent ou non l’utilisation du moyen d’identification interrégimes immatériel mentionné à l’article L. 161-31 ; ».

II. – Au plus tard le 1^er juillet 2025, les organismes locaux d’assurance maladie mettent à disposition des assurés qui leur sont rattachés le moyen d’identification électronique interrégimes immatériel mentionné à l’article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, sous la forme d’une application sécurisée à installer sur un équipement mobile.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement a pour objet la sécurisation de la carte Vitale.

Le défaut de sécurisation des cartes Vitale est une source de fraude aux prestations sociales, dont le poids pèse sur la trajectoire financière de la branche maladie, particulièrement dégradée. Afin de garantir le versement à bon droit des prestations de l’assurance maladie, cet amendement vise à prévoir dans la loi que la carte Vitale doit être sécurisée, qu’elle soit matérielle ou immatérielle.

Pour ce faire, la délivrance de la carte devra être conditionnée à la présentation d’une preuve d’identité qui s’appuiera, pour l’application Carte Vitale, sur le dispositif France Identité numérique du ministère de l’intérieur.

Cet amendement vise également à encourager le déploiement de l’application mobile sécurisée Carte Vitale, aujourd’hui expérimentée dans vingt-trois départements, et qui devrait être étendue à l’ensemble du territoire à la fin de 2025. L’amendement prévoit d’ailleurs d’accélérer sa généralisation au 1^er juillet 2025.

Enfin, pour accompagner le déploiement rapide de l’application sécurisée, qui permettra de rendre le versement des prestations sociales plus sûr et d’améliorer le service rendu aux professionnels comme aux assurés, cet amendement vise à prévoir des mécanismes de rémunération pour les professionnels qui ont mis à jour leur logiciel et qui acceptent l’utilisation de la carte Vitale dématérialisée.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Il est très important de sécuriser le plus possible les cartes Vitale. Toutefois, j’ai une réserve sur la date que vous envisagez pour la mise en œuvre de la généralisation de l’application mobile, à savoir juillet 2025. Je crains que le délai ne soit trop court, pour des raisons purement techniques et non par mauvaise volonté.

Le Gouvernement s’en remet néanmoins à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 153 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 16.

L’amendement n° 348 rectifié, présenté par M. Iacovelli, Mmes Havet et Nadille, MM. Omar Oili et Buis, Mmes Ramia et Duranton, M. Lévrier, Mme Schillinger, M. Buval, Mme Cazebonne, M. Rohfritsch et Mme Lermytte, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 161-36-3 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ce décret fixe également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôle adéquats, dès l’ouverture de la procédure de déconventionnement visée à l’article L. 162-15-1 du présent code. » ;

2° L’article L. 871-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant lorsque les organismes d’assurance maladie complémentaire sont informés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure visée à l’article L. 114-9-1 pour des faits de nature à constituer une fraude et de l’ouverture d’une procédure de déconventionnement visé aux articles L. 162-15-1 et L. 162-32-3. »

La parole est à M. Xavier Iacovelli.

M. Xavier Iacovelli. Cet amendement s’inspire également du rapport d’information que Mme Carrère-Gée et moi avons rédigé. Il vise à renforcer la lutte contre la fraude en révisant les conditions du tiers payant des professionnels de santé condamnés pour fraude.

Actuellement, lorsqu’un professionnel de santé pratique le tiers payant, le remboursement par l’assurance maladie est garanti dans la limite d’un délai maximal. L’assurance maladie peut déroger à ce délai pour procéder aux contrôles adéquats si le professionnel de santé a été sanctionné ou condamné pour fraude au cours des deux dernières années.

Il est proposé de renforcer cette mesure en permettant à l’assurance maladie de suspendre le tiers payant dès l’ouverture de la procédure de déconventionnement ; à ce jour, le tiers payant est suspendu uniquement à compter de la date de déconventionnement du professionnel.

De même, le cahier des charges du contrat responsable prévoit l’obligation, pour les organismes complémentaires, de permettre à leurs assurés de bénéficier du tiers payant si le professionnel de santé le pratique. Par conséquent, même en ayant connaissance d’un comportement frauduleux, un organisme complémentaire est actuellement obligé de continuer de proposer le tiers payant jusqu’à la date de déconventionnement. Pendant ce laps de temps, le professionnel concerné peut continuer de bénéficier du tiers payant, alors même que sa fraude est avérée.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est nécessaire de renforcer l’arsenal juridique en matière de lutte contre la fraude, cela ne fait aucun doute ; je viens d’ailleurs de présenter un amendement en ce sens. Je comprends donc l’intention des auteurs de celui-ci.

Toutefois, lorsqu’une procédure de déconventionnement est ouverte, le professionnel de santé incriminé a droit à une procédure contradictoire et l’on ne peut pas l’écarter d’un revers de la main. Suspendre le tiers payant dès l’ouverture d’une procédure de déconventionnement poserait donc un problème.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. Xavier Iacovelli. Je retire mon amendement !

M. le président. L’amendement n° 348 rectifié est retiré.

L’amendement n° 17 rectifié bis, présenté par Mme N. Goulet, MM. Canévet, Kern, Henno, Laugier, Longeot et S. Demilly, Mme Saint-Pé, M. Bitz, Mme Sollogoub, MM. Bonneau et Lafon, Mme Perrot, MM. Levi et Delahaye, Mmes Jacquemet et O. Richard, MM. Pillefer, Menonville, Maurey et Courtial et Mme Antoine, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le contrôle révèle une fraude manifeste, une procédure de déconventionnement provisoire peut être déclenchée. »

La parole est à Mme Nathalie Goulet.

Mme Nathalie Goulet. Cet amendement a également trait à la fraude des praticiens.

Nous proposons l’instauration, lorsqu’un contrôle révèle une fraude manifeste, d’une procédure de déconventionnement provisoire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Votre amendement est satisfait, ma chère collègue : des procédures de déconventionnement, y compris en urgence, existent déjà et sont précisées dans les différentes conventions conclues.

S’ajoutent à cela les raisons que j’ai opposées précédemment à votre collègue.

Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Madame Goulet, l’amendement n° 17 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Nathalie Goulet. Vous savez combien je suis investie dans la lutte contre la fraude aux prestations sociales ; j’ai d’ailleurs remis un rapport à ce sujet à Édouard Philippe en 2019.

Il me semblerait donc intéressant de disposer d’un état des lieux des procédures engagées en matière de lutte contre la fraude des praticiens. En effet, la fraude dans le secteur médical représente presque 60 % du montant de la fraude et 30 % à 40 % du nombre de fraudeurs, car, nous le disions hier, les usagers ne sont pas les seuls à frauder, les praticiens le font aussi. Or les organismes hésitent à les sanctionner et même à les contrôler, pour des raisons diverses, y compris de démographie médicale. Un rapport, ou tout au moins un état des lieux des procédures en cours, serait donc utile.

Cela étant, je retire mon amendement, qui est effectivement satisfait.

M. le président. L’amendement n° 17 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 1332 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 123-2-1, les mots : « exerçant dans le service du contrôle médical » sont supprimés ;

2° Le 5° de l’article L. 221-1 est ainsi rédigé :

« 5° De définir les orientations mises en œuvre par les organismes de son réseau en matière de contrôle médical. Elle veille en outre au respect de l’indépendance technique des praticiens conseils exerçant dans son réseau ; » ;

3° Le dernier alinéa de l’article L. 224-7 est complété par les mots : « , des caisses primaires d’assurances maladie ou des caisses générales de sécurité sociale » ;

4° L’article L. 315-1 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du VIII, les mots : « à l’article L. 224-7 » sont remplacés par les mots : « au 5° de l’article L. 221-1 » ;

b) Est ajouté un IX ainsi rédigé :

« IX. – Au sens du présent code, est entendu par service du contrôle médical le ou les services au sein d’un organisme national ou local de sécurité sociale dans lesquels les personnels exercent les missions relevant du contrôle médical mentionné au I du présent article. »

II. – Le premier alinéa de l’article L. 2122-6-1 du code du travail est ainsi modifié :

1° Après le mot : « Pour », sont insérés les mots : « les praticiens exerçant dans les organismes dont l’activité principale est relative à la protection sociale agricole, » ;

2° Les mots : « à l’article L. 123-2 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 123-2 et L. 123-2-1 ».

III. – Au cours d’une période dont le terme ne peut excéder le 31 janvier 2027, la Caisse nationale de l’assurance maladie, les caisses primaires d’assurance maladie et les caisses générales de sécurité sociale préparent le transfert des contrats de travail des personnels administratifs et, le cas échéant, conformément à la nouvelle organisation du service du contrôle médical prévue par décret, des praticiens-conseils des échelons locaux et des directions régionales du service médical aux caisses primaires d’assurance maladie et aux caisses générales de sécurité sociale.

La Caisse nationale de l’assurance maladie identifie la caisse primaire d’assurance maladie ou la caisse générale de sécurité sociale dont le siège se situe dans la circonscription du lieu de travail des salariés de chaque échelon local du service médical et de chaque échelon régional du service médical vers laquelle doivent être transférés les contrats de travail ainsi que la date de réalisation du transfert pour chaque entité concernée.

Au plus tard le 31 janvier 2027, les contrats de travail des personnels administratifs et, le cas échéant, conformément à la nouvelle organisation du service du contrôle médical prévue par décret, des praticiens-conseils du service médical sont transférés de plein droit aux caisses primaires d’assurance maladie et aux caisses générales de sécurité sociale conformément au critère visé à l’alinéa précédent.

IV. – Avant la réalisation du transfert prévu au III pour chaque entité concernée, des négociations collectives sont engagées avec les organisations syndicales représentatives au sein de la Caisse nationale de l’assurance maladie en application de l’article L. 2121-1 du code du travail afin de conclure des accords anticipés de transition dans les conditions prévues à l’article L. 2261-14-2 du même code. Ces accords précisent les dispositions résultant du statut collectif en vigueur à la Caisse nationale de l’assurance maladie dont le bénéfice est maintenu aux salariés transférés, à l’exclusion des stipulations des accords applicables dans les organismes auxquels leurs contrats de travail sont transférés portant sur le même objet.

Ces accords sont conclus selon les modalités prévues aux articles L. 2232-12 à L. 2232-20 dudit code.

Ces accords s’appliquent à compter du transfert des salariés concernés et pour une durée déterminée maximale de 3 ans à compter du jour du transfert. Après cette date, les statuts collectifs respectifs des caisses primaires d’assurance maladie et des caisses générales de sécurité sociale s’appliquent intégralement et à titre exclusif aux salariés qui leur sont transférés.

À défaut d’accord avant leur transfert, l’article L. 2261-14 du même code est applicable.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Cet amendement vise à réformer le service médical de l’assurance maladie. Il s’agit de tirer les conséquences du rapport de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) sur l’organisation du service du contrôle médical (SCM) de l’assurance maladie, qui pointe des difficultés dans le fonctionnement de ce service.

Nous proposons de mettre fin à la séparation entre les agents du service du contrôle médical et les agents des caisses primaires d’assurance maladie, sur le modèle de ce qui existe déjà, et qui fonctionne bien, au sein de la Mutualité sociale agricole (MSA). Cela permettra de renforcer les synergies et les coopérations internes à l’assurance maladie, pour améliorer la qualité des prestations et mieux accompagner les professionnels de santé.

Nous avons entendu les inquiétudes exprimées par les médecins-conseils sur cette réforme. J’ai veillé à ce que cette évolution préserve l’indépendance des médecins exerçant au sein de l’assurance maladie, en les plaçant sous l’autorité d’un directeur médical bénéficiant d’une indépendance totale. Cette précaution est essentielle pour garantir le respect du secret médical.

J’ai aussi demandé que l’on intègre une phase transitoire jusqu’en 2027, afin d’accompagner au mieux les évolutions des contrats de travail.

Je suivrai avec attention le respect de ces exigences.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les dispositions de cet amendement conduiront à intégrer les agents du service du contrôle médical aux caisses primaires d’assurance maladie, de manière progressive, sur deux années. Vous avez sans doute été sollicités, mes chers collègues, au sujet de cette mesure, qui a suscité chez les professionnels de santé de nombreuses craintes quant à l’indépendance du contrôle médical.

La commission ne les ignore pas, mais la Cnam a prévu un certain nombre de mesures destinées à garantir le respect de l’indépendance technique des médecins-conseils, qui constitue une obligation déontologique, il est important de le rappeler.

Ainsi, le projet de réforme prévoit notamment la création d’un comité de suivi du secret médical et de l’indépendance technique des praticiens-conseils, chargé de veiller au respect de ces principes déontologiques.

La Cnam souligne surtout les effets attendus de la réforme, qui devrait améliorer l’efficacité des contrôles, permettre un gain d’efficience et améliorer la qualité du traitement de certaines prestations, notamment en offrant un interlocuteur unique aux assurés.

Pour l’ensemble de ces raisons, la commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Marion Canalès, pour explication de vote.

Mme Marion Canalès. Je souhaite rappeler le contexte dans lequel s’inscrit cet amendement.

En effet, si les arguments que Mme la rapporteure vient d’exposer semblent le justifier sur le fond, la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale a rejeté cet amendement au motif qu’il s’agissait d’un cavalier législatif ; c’est une question de méthode. Le Gouvernement l’a alors réintroduit en séance et il a de nouveau été rejeté.

Contrairement à celle de l’Assemblée nationale, la commission des affaires sociales du Sénat l’a jugé recevable, de sorte que nous débattons à présent d’un projet de réforme introduit par le Gouvernement, par le biais d’un amendement à son propre projet de loi.

Comme vous l’avez dit, madame la rapporteure, l’enjeu est celui de l’indépendance du contrôle médical. Les ordonnances de 1945 avaient rattaché à la Cnam le service du contrôle médical de l’assurance maladie, qui est une structure indépendante. Il me semble que toucher à ces ordonnances n’a rien d’anodin.

Sous prétexte de simplification ou de facilité, ce projet de réforme ne cache-t-il pas d’autres travers ? C’est un bouleversement important qui sera opéré et nous avons en effet tous été sollicités sur ce sujet. La mesure a-t-elle été suffisamment travaillée pour être bien acceptée ? Je ne le crois pas.

Madame la rapporteure, malgré les précautions que vous avez rappelées, nous considérons qu’il y a un risque pour que l’indépendance des médecins-conseils ne soit pas garantie. C’est la raison pour laquelle les élus du groupe SER restent très réservés sur l’amendement du Gouvernement.

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Depuis plusieurs mois, nous sommes nombreux, sur ces travées, à avoir reçu des messages d’alerte, notamment de la part des salariés du service du contrôle médical, pour nous mettre en garde non seulement contre la casse du cadre de travail de ce service, mais aussi contre la casse du contrôle indépendant par les médecins-conseils, qui est un outil que la Cnam met au service de ses usagers.

Je ne reviendrai pas sur l’appel à la grève de l’intersyndicale, lancé le 7 octobre dernier, c’est-à-dire une semaine avant la présentation en conseil des ministres du PLFSS et plus de trois semaines avant l’examen du texte à l’Assemblée nationale. La méthode du Gouvernement est donc discutable et révèle, de notre point de vue, la volonté de contourner le travail des chambres législatives en soustrayant de l’étude initiale du texte une disposition dont l’importance est pourtant évidente.

Ce projet de réforme prévoit l’intégration du SCM au sein des caisses primaires d’assurance maladie, sur le fondement de l’un des quatre scénarios figurant dans le rapport de l’Igas de mai 2024. Pourtant, dans ce même rapport, l’Igas pointait déjà du doigt certains problèmes liés au pilotage de ce service par la Cnam, notamment un manque de lisibilité, des difficultés en matière de gestion des ressources humaines ou bien encore un management obsolète.

Ainsi, si ce projet aboutissait, les conséquences pourraient être désastreuses pour les assurés sociaux, pour l’offre de soins des professionnels de santé et des établissements de santé, ainsi que pour les 7 200 salariés du service de contrôle médical.

En tant que service déconcentré de la Cnam, le SCM garantit actuellement des décisions médicales indépendantes de toute logique administrative et financière.

Pour toutes ces raisons, les élus du groupe CRCE-K voteront contre cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Mme Nadia Sollogoub. Il est assez rare que je partage les idées de mes collègues de la gauche de l’hémicycle mais, sur ce sujet, je suis tout comme eux réservée et inquiète. La raison n’en est pas que j’aie été sursollicitée par les salariés de ces organismes, mais mon expérience d’élue locale m’a prouvé qu’il pouvait y avoir de fausses bonnes idées dans les réorganisations. Il arrive ainsi que des mesures d’économie prises dans la précipitation se révèlent dans la durée de mauvais choix : on en fait alors lourdement les frais et le retour en arrière n’est plus possible.

Je voterai également contre cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Un point me semble faire l’objet d’un consensus sur toutes les travées : l’indépendance professionnelle des médecins-conseils doit être absolument respectée. Sur ce sujet, je considère, quant à moi, que les garanties apportées sont satisfaisantes.

Mais la question est aussi de savoir ce qui justifie que cette réforme soit inscrite dans la loi. Je ne vois qu’un seul argument qui vaille : le statut actuel des médecins-conseils prévoit qu’ils sont employés par la Cnam ; or la réforme ferait qu’ils seraient employés par les CPAM et non plus directement par la Cnam. Cela dit, la Cnam pourrait détacher ces médecins vers les CPAM et il ne serait alors plus nécessaire de faire appel à la loi.

Pour autant, la réforme a des aspects intéressants et j’observe, après avoir échangé avec les différentes organisations syndicales, qu’il existe des points de vue divergents sur le sujet. Si certaines d’entre elles s’opposent effectivement à la réforme, d’autres estiment que le transfert de ces médecins vers les CPAM leur permettra de développer un travail populationnel, plus directement connecté aux enjeux de santé des assurés sociaux, donc de gagner en qualité de travail.

Je ne me fais pas juge de la question, mais on s’est une nouvelle fois tourné vers les parlementaires pour qu’ils statuent sur une réforme, qui est celle de l’organisation du travail de la Cnam. Nous sommes certes garants de grands principes, comme celui de l’indépendance professionnelle des médecins, mais il n’y a là aucune raison de s’opposer à cette réforme.

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, j’éprouve un certain embarras, car il est également vrai que le Gouvernement aurait pu procéder autrement qu’au détour d’un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale, un procédé qui a notamment pour effet de faire dire au président de la commission des affaires sociales que nos débats s’éternisent, ce en quoi il n’a pas tout à fait tort, du moins sur ce sujet précis.

Personnellement, je m’abstiendrai sur cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Conconne, pour explication de vote.

Mme Catherine Conconne. Notre collègue a raison de parler de fausse bonne idée : on va, à mon sens, beaucoup trop vite, car cette réforme va semer un désordre certain dans les caisses.

Je prends l’exemple de la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) de Martinique : cette dernière vient d’être épinglée lourdement, pour ne pas dire « crucifiée », par la Cour des comptes, dans un rapport qui l’accable, à tous les niveaux, y compris organisationnel ; je vous invite vivement à lire ce document !

Or on décide aujourd’hui de transférer le personnel du service du contrôle médical, au milieu de ce chaos pas possible, avec, de surcroît, pour ce qui est de la CGSS de Martinique, la perspective annoncée dans quelques mois du départ à la retraite de son directeur, dont le remplacement n’est pas prévu à court terme.

On crée donc de la confusion et l’on ajoute du désordre au désordre dans un territoire où, je le rappelle, les professionnels de santé sont déjà confrontés aux maladies liées au tristement célèbre chlordécone.

Soyons raisonnables : il est préférable d’aller moins vite, de temporiser et d’ajourner cette réforme. Il n’y a pas le feu ! Ce ne sont pas les quelques petits millions d’euros économisés ici et là qui changeront la face du monde en la matière.

Je voterai contre cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Madame la rapporteure, vous voulez en quelque sorte apaiser les craintes en précisant que sera créé un comité de suivi chargé de veiller au respect des principes déontologiques, notamment de l’indépendance des médecins-conseils.

Dans ce cas, peut-être serait-il utile que vous précisiez que cette réforme comporte des risques. Si, par construction, il n’y avait aucun risque, si les médecins-conseils qui s’y opposent ne faisaient qu’éprouver une peur injustifiée et irrationnelle, on n’aurait pas à mettre en place un tel comité de suivi. Donc, dites-le, il y a bel et bien un risque, et toutes les précautions qui sont prises n’ont d’autre but que de le mitiger.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1332 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis de la commission est favorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 69 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 16.

L’amendement n° 151, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 162-1-13, il est inséré un article L. 162-1-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-13-1. – Un décret en Conseil d’État fixe les conditions dans lesquelles, en cas de rendez-vous non honoré auprès d’un professionnel de santé en ville, il est mis à la charge de l’assuré social une somme forfaitaire définie par décret.

« La somme mentionnée au premier alinéa peut être payée directement par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l’assuré après autorisation de ce dernier ou récupérée par l’organisme d’assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. » ;

2° Après le 1° du I de l’article L. 162-14-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« … Les modalités et les conditions d’indemnisation du professionnel de santé au titre d’un rendez-vous non honoré par l’assuré social pour lequel l’assurance maladie a mis une somme forfaitaire à la charge de l’assuré dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-13-1 ; ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mes chers collègues, je vous propose une mesure dont vous avez déjà entendu parler, puisqu’il s’agit de l’instauration d’une taxe dite « lapin », afin de sanctionner les consultations non honorées. Vous reconnaîtrez là le souci de constance de la commission.

Je n’ignore pas les difficultés de mise en œuvre d’une telle disposition. Pour autant, depuis qu’un amendement similaire a été débattu l’an passé, nous observons plus d’efforts de la Cnam en matière de pédagogie. Ainsi, celle-ci a diffusé un petit spot – je ne sais pas si certains d’entre vous l’ont vu –, qui montre notamment une salle de consultation dans laquelle se trouve un petit lapin assis sur une chaise. J’ignore si c’est ce spot qui en est responsable mais, en attendant, le nombre de rendez-vous non honorés est en diminution.

Le précédent Premier ministre avait repris cette idée de taxe au printemps dernier, après que vos prédécesseurs, madame la ministre, avaient indiqué qu’ils y étaient défavorables. Le temps médical étant précieux, il faut, à notre sens, continuer de faire de la pédagogie : aussi la commission vous propose à nouveau la mise en œuvre de cette « taxe lapin ».

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Bien sûr, nous voulons tous lutter contre les rendez-vous non honorés, les fameux « lapins » – surtout qu’il y en a parfois une ribambelle –, et apporter une solution efficace à ce problème. Il faut que l’attention des patients soit attirée sur ce point et qu’ils aient le réflexe de prévenir et d’annuler leur venue.

Cela étant, madame la rapporteure, votre amendement soulève deux difficultés.

En premier lieu, son dispositif prévoit que l’assurance maladie joue un rôle actif, ce qui suppose que celle-ci soit en capacité de savoir si les rendez-vous ont été honorés ou non. Or tel n’est pas le cas. La Cnam n’a aucune information à ce sujet : les agents des organismes d’assurance maladie ne sont pas dans les cabinets médicaux et, par conséquent, ne savent rien.

En second lieu, les patients risqueraient d’être arbitrairement pénalisés, pour certains, ou d’être encouragés à frauder, pour d’autres.

Pour traiter ce problème des rendez-vous non honorés, nous envisageons actuellement d’autres scénarios, qui permettraient de modifier la relation médecin-patient, sans pour autant faire reposer le dispositif sur la Cnam, notamment parce que, je l’ai souligné, elle ne dispose pas des informations nécessaires pour remplir cette mission.

Même si je suis particulièrement vigilante sur ce point et que je m’engage à agir dans ce domaine, comme s’y était engagé Gabriel Attal, je vous demande, madame la rapporteure, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Vous ne serez pas étonnée, madame la rapporteure, que je vous dise que cet amendement est une très mauvaise idée, en partie pour les raisons que la ministre vient d’exposer.

J’ajoute qu’il n’existe pas de consensus sur l’ampleur du phénomène des rendez-vous non honorés. La plateforme médicale la plus utilisée dans notre pays a publié, il n’y a pas si longtemps, des données qui montrent que le nombre réel de « lapins » est loin d’être aussi élevé que ce que certains ont avancé, puisqu’il se situerait, en médecine générale par exemple, autour de 3 % du total des rendez-vous répertoriés. Autrement dit, sur trente personnes ayant pris rendez-vous chez un professionnel de santé, un jour donné, cela signifie qu’en moyenne une seule ne vient pas. Ce n’est évidemment pas un problème du tout.

Par ailleurs, je m’interroge sur cette volonté de taxer à tout prix les patients qui ne se présentent pas. Soit ce problème est à mettre au compte d’un problème de comportement et, dans ce cas, cela doit se régler autrement que par une taxe – nous sommes tous bien d’accord dans cet hémicycle sur cette nécessité –, soit il s’agit de sanctionner des comportements à répétition, une forme d’irrespect, ce qui peut se faire notamment via les outils informatiques dont disposent les médecins.

Cet entêtement à faire voter une « taxe lapin », à vouloir prendre un ou deux euros aux assurés sociaux, parce qu’ils ont manqué un rendez-vous, contribuera à vous faire rater votre cible, et à sanctionner des personnes qui ne sont en fait coupables que d’avoir oublié, ce qui peut arriver à tout le monde. Sans compter que cette mesure s’ajoute à la hausse d’un euro de la participation forfaitaire – elle sera dorénavant de deux euros – pour chaque consultation.

Enfin, je le répète, il est faux que ce dispositif permette d’accroître l’offre médicale. Non, non et non ! Il ne changera rien à la situation, car il n’est pas si simple qu’on le dit de substituer un nouveau patient à un patient qui aurait prévenu dans les temps de son absence.

Cette « taxe lapin » est inutile : elle ratera complètement sa cible et pèsera sur les assurés sociaux.

M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Je considère que les patients qui n’honorent pas leur rendez-vous ont un comportement qui, sauf imprévu majeur, évidemment, doit être interprété comme un manque de respect. Je condamne donc cette pratique.

Pour autant, proposer cette « taxe lapin » en donnant l’illusion qu’elle permettra de dégager du temps médical et de contribuer à la résorption de nos déserts médicaux, c’est tout de même un peu tiré par les cheveux !

Comme l’a dit notre collègue, je me souviens que, lors de leur audition, les dirigeants de l’une des plateformes médicales nous avaient indiqué que ces « lapins » représentaient environ 3 % à 4 % du nombre total des rendez-vous ; il s’agit sans doute de 3 % ou 4 % de trop, mais voilà ce dont nous discutons.

Je ne veux pas que ce genre – je le dis avec mes mots – de « gadget », parce que, pour moi, cette taxe en est un, se substitue à des mesures qui devraient, selon nous, être mises en œuvre, comme celles qui permettraient de réguler l’installation des médecins dans les territoires.

Il serait intéressant, à cet égard, que l’on réalise une cartographie des « lapins » sur l’ensemble du territoire. Intuitivement, même si cela mériterait d’être confirmé par une étude, je me dis que, lorsqu’on a un médecin traitant, un médecin de famille, comme l’on disait autrefois, qui nous suit régulièrement, on a moins tendance à lui poser un lapin, parce qu’on sait que, la fois suivante, il va sûrement nous remonter les bretelles !

À l’inverse, les patients qui n’ont pas de médecin attitré, qui sont contraints d’aller tantôt chez un patricien, tantôt chez un autre, selon les disponibilités des uns et des autres, ont plus tendance à adopter des comportements – qu’encore une fois je condamne – que l’on peut analyser comme un manque de respect.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Au fond, à chaque fois qu’est proposée une mesure de régulation ou de maîtrise des dépenses, on trouve de bons arguments pour la repousser.

Selon moi, cette maîtrise des dépenses doit devenir une obsession, de même qu’il faut garder en tête que l’autorégulation ne fonctionne pas toujours, voire ne fonctionne pas du tout. Chacun sait bien que certains patients abusent. Et pourtant, c’est tellement facile d’annuler un rendez-vous et, demain, de ne pas être redevable de cette « taxe lapin » !

En somme, voter cette taxe, c’est simplement exprimer sa volonté de réguler le système : c’est la raison pour laquelle nous voterons cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Ce débat n’est pas nouveau car, comme l’a dit la rapporteure, des amendements analogues à celui-ci sont discutés chaque année à l’occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Nous sommes tous conscients que l’enjeu du temps médical est essentiel, et qu’il est réellement nécessaire de responsabiliser les assurés qui sont amenés à ne pas honorer leur rendez-vous.

Jusqu’à présent, le Sénat a chaque fois voté en faveur de cette taxe, mais cette dernière n’a jamais passé le cap de la commission mixte paritaire. En revanche, l’adoption de cette mesure au Sénat a eu des vertus pédagogiques extraordinaires. À la suite du dernier débat à ce sujet, la Cnam a ainsi mené des opérations de communication pour sensibiliser les différents acteurs. De nouvelles initiatives ont été prises pour renouer les liens entre les professionnels de santé et les assurés. Je trouve que, rien que pour cela, cette disposition est intéressante.

En ce qui concerne le dispositif à proprement parler, qu’il s’agisse d’une taxe ou d’autre chose importe peu ; ce que nous voulons, c’est regagner du temps médical. À titre personnel, je suis plutôt favorable à ce que l’on aille au bout de la logique et que l’on soit cohérents, et ce d’autant plus que chaque fois – je ne sais pas si c’est dû à la manière dont cette taxe a été baptisée – nos débats ont été repris dans les médias. C’est la preuve qu’il s’agit d’un problème essentiel pour l’ensemble de l’organisation de notre système de soins.

Ne serait-ce que parce qu’il a cette vertu, mes chers collègues, je vous invite à voter cet amendement. (Très bien ! sur des travées des groupes Les Républicains et UC.)

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. On peut effectivement s’offusquer de ces rendez-vous manqués, mais, comme cela a été rappelé par mes collègues, les « lapins » ne représentent qu’environ 3 % du nombre total des rendez-vous enregistrés. Cette taxe ne permettra donc de dégager aucune économie pour la Cnam – c’est M. Henno qui parlait à l’instant de maîtrise des dépenses – ni aucun temps médical supplémentaire.

Par ailleurs, une telle mesure n’est pas voulue par les syndicats médicaux eux-mêmes, y compris un syndicat un peu particulier qui va jusqu’à se déclarer en faveur du déconventionnement, et ne résout en rien le problème des déserts médicaux.

Je ne vois vraiment pas l’intérêt de cette « taxe lapin » ; nous voterons contre.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. Après avoir étudié plus précisément le dispositif imaginé par la commission, je m’étonne que cet amendement n’ait pas été déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution.

En effet, vous prévoyez que la Cnam se charge de recouvrer les sommes en question, ce qui aura incontestablement pour effet d’accroître la charge de travail de son personnel et, donc, d’entraîner une hausse du nombre d’équivalents temps plein (ETP) dans les caisses primaires d’assurance maladie.

Mme Raymonde Poncet Monge. Tout à fait, du temps administratif supplémentaire !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 151.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Je rappelle que l’avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 70 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 16.

L’amendement n° 152 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le I de l’article L. 162-14-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« … Les conditions de modulation de la rémunération des professionnels de santé en fonction de la consultation et du renseignement du dossier médical partagé mentionné à l’article L. 1111-14 du code de la santé publique, dans les conditions mentionnées à l’article L. 1111-15 du même code. » ;

2° Après les mots : « de la dialyse à domicile », la fin du deuxième alinéa du III de l’article L. 162-23-15 est ainsi rédigée : « , le développement du numérique, la consultation et le renseignement des dossiers médicaux partagés des patients figurent parmi ces indicateurs. »

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à favoriser l’utilisation du dossier médical partagé, en ville comme à l’hôpital.

En premier lieu, le dispositif prévoit qu’en ville les conventions professionnelles conclues avec l’assurance maladie peuvent fixer les conditions de modulation de la rémunération des professionnels de santé en fonction de la consultation et du renseignement du dossier médical partagé. Les partenaires conventionnels sont d’ores et déjà sensibilisés à cet enjeu dans le cadre de la convention médicale de 2024. Par exemple, les médecins se sont engagés à consulter le DMP avant toute demande d’imagerie, afin de limiter les actes redondants.

En second lieu, il ajoute, parmi critères sur lesquels repose l’incitation financière à l’amélioration de la qualité dont bénéficient les établissements de santé, le développement du numérique, la consultation et le renseignement du DMP des patients.

M. le président. Le sous-amendement n° 373 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe et Henno, est ainsi libellé :

Amendement n° 152

I. – Alinéa 5

Après les mots :

de la rémunération

insérer les mots :

et de sanction

II. – Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Après le premier alinéa de l’article L. 1111-15 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les manquements aux obligations prévues au précédent alinéa, à l’exception de l’obligation de versement périodique d’une synthèse, sont passibles d’une pénalité prononcée et recouvrée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie. Cette pénalité ne peut excéder 3 000 € pour une personne physique et 15 000 € pour une personne morale. »

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Il s’agit du premier des trois sous-amendements que je cosigne avec Jean-Marie Vanlerenberghe, lequel est souvent intervenu dans cet hémicycle sur la question de la redondance des soins et, plus particulièrement, celle du dossier médical partagé, dont la création remonte maintenant à quinze ans et dont on parle pratiquement à chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, au point de considérer, parfois, qu’il constituerait le meilleur moyen de lutter, par le biais de la contrainte, contre cette redondance.

Ce sous-amendement vise à instituer une sanction financière dont le montant pourrait atteindre jusqu’à 3 000 euros pour toute personne privée qui résisterait à la mise en place du DMP.

M. le président. Le sous-amendement n° 1366 rectifié ter, présenté par MM. Vanlerenberghe et Henno et Mmes Guidez, Romagny, Sollogoub et Devésa, est ainsi libellé :

Amendement, n° 152, alinéa 5

Après les mots :

la rémunération

insérer les mots :

, à la hausse ou à la baisse,

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Ce deuxième sous-amendement tend, lui, à prévoir que la rémunération du praticien puisse évoluer à la baisse en cas de non-consultation et d’absence de renseignement du DMP.

M. le président. Le sous-amendement n° 372 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe et Henno, est ainsi libellé :

Amendement n° 152, alinéa 5

Compléter cet alinéa par trois phrases ainsi rédigées :

Dans le cas d’une minoration de rémunération sur une période continue d’au moins six mois, le professionnel de santé peut faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux tarifs des actes concernés dans la limite de 70 % de ceux-ci, soit forfaitairement. Les conditions d’application du présent alinéa sont fixées par décret.

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Ce troisième et dernier sous-amendement a pour objet de prévoir que le montant de l’éventuelle pénalité appliquée au professionnel de santé puisse atteindre jusqu’à 70 % du montant des actes inutiles ou redondants dont il serait responsable.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’ajout de sanctions ou de pénalités conventionnelles risquerait d’envoyer un signal de défiance aux professionnels de santé.

J’ajoute que certains logiciels ne permettent pas encore d’accéder facilement au dossier médical partagé et de l’alimenter aisément. Comme le soulignait tout à l’heure notre collègue Bernard Jomier, il faudra qu’à un moment donné la consultation du DMP fasse apparaître en priorité les derniers actes demandés et réalisés si l’on veut que celui-ci devienne réellement pertinent et que le praticien ne prescrive plus d’actes redondants.

Aussi, l’idée qui sous-tend les deux sous-amendements n^os 373 rectifié et 372 rectifié pourrait être applicable dans quelques années, quand tout fonctionnera bien, mais, pour l’heure, elle ne me semble pas opportune. Je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir les retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.

En revanche, j’émets un avis favorable sur le sous-amendement n° 1366 rectifié ter.

M. Olivier Henno. Je retire mes sous-amendements n^os 373 rectifié et 372 rectifié !

M. le président. Les amendements n^os 373 rectifié et 372 rectifié sont retirés.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 152 rectifié et le sous-amendement n° 1366 rectifié ter ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. D’abord, je suis satisfaite de constater que le chantier du dossier médical partagé avance enfin dans notre pays, conséquence des moyens importants qui ont été dégagés en faveur des services informatiques du ministère, pour réussir la mise en place de Mon espace santé et, surtout, déployer la tuyauterie permettant à chaque professionnel de santé d’utiliser facilement cet espace.

Ce travail a été mené en lien avec tous les producteurs de logiciels et l’ensemble des acteurs, que ce soit les médecins libéraux ou les praticiens hospitaliers, de sorte que la collecte des données puisse se dérouler de manière efficace. Environ 16 millions de comptes sont activés aujourd’hui, et ce chiffre augmente rapidement.

Une fois que j’ai dit cela, on voit bien qu’il reste encore beaucoup de travail à faire. Tous les assurés n’ont pas créé ou activé leur compte.

Il est nécessaire de continuer à encourager cette initiative, et c’est pourquoi je suis totalement favorable à votre amendement n° 152 rectifié, madame la rapporteure. Il vise en effet à favoriser l’utilisation et le renseignement du dossier médical partagé, en ville comme à l’hôpital, via les conventions professionnelles pour les médecins libéraux, ou les dispositifs de financement à la qualité pour l’hôpital. Aujourd’hui, parce que, j’y insiste, le travail a été fait, les conditions sont réunies pour avancer sur le sujet.

Sur le sous-amendement n° 1366 rectifié ter, je m’en remets à la sagesse du Sénat. Il a pour objet de moduler la rémunération des professionnels de santé selon qu’ils recourent correctement ou non au DMP, tout en laissant le soin au champ conventionnel de déterminer l’ampleur de cette modulation, ce qui est, bien sûr, indispensable.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 1366 rectifié ter.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 152 rectifié, modifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 16.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 426 rectifié est présenté par M. Milon, Mme Aeschlimann, M. Somon, Mme M. Mercier, M. Sol, Mmes Lassarade et Micouleau, M. Khalifé, Mmes Malet et Petrus, M. J.B. Blanc et Mme Jacques.

L’amendement n° 1195 rectifié quater est présenté par M. Chaize, Mmes Puissat et Lavarde, MM. Daubresse, Anglars et Mandelli, Mme Gosselin, MM. Bouchet, Brisson, Panunzi, Karoutchi, Bruyen, Sautarel, Pointereau, Genet et C. Vial, Mme Dumont, MM. Belin, Sido, Chatillon, Lefèvre et Tabarot, Mmes Belrhiti et Joseph et MM. E. Blanc et Gremillet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 1111-15 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le dossier médical partagé comporte l’ensemble des informations obtenues et des actes réalisés au titre des délégations de compétences médicales ».

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 426 rectifié.

M. Alain Milon. Le présent amendement vise à prévoir que les professionnels de santé agissant par délégation de compétences alimentent systématiquement le dossier médical partagé.

M. le président. La parole est à Mme Frédérique Puissat, pour présenter l’amendement n° 1195 rectifié quater.

Mme Frédérique Puissat. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mes chers collègues, je comprends bien l’esprit de vos deux amendements, mais le dispositif nous semble peu opérationnel.

La loi prévoit déjà l’obligation de verser dans le DMP l’ensemble des éléments de diagnostic et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge, ce qui inclut les actes réalisés au titre des délégations de compétences. Certaines professions, notamment paramédicales, ont encore un accès très imparfait au dossier médical partagé et les logiciels métiers se révèlent très inégaux en la matière.

Pour ces raisons, je vous demande de bien vouloir retirer vos amendements ; à défaut, j’y serai défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 426 rectifié et 1195 rectifié quater.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L’amendement n° 200, présenté par MM. Hochart, Szczurek et Durox, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4081-2 du code de la santé publique est complété par huit alinéas ainsi rédigés :

« … Les actes de téléconsultation ne peuvent être réalisés dans les entreprises exerçant une activité commerciale visée aux numéros de la nomenclature d’activités françaises précisé ci-après :

« – Les commerce d’alimentation générale, code NAF 47.11B ;

« – Les supérettes, code NAF 47.11C ;

« – Les supermarchés, code NAF 47.11D ;

« – Les magasins multi-commerces, code NAF 47.11E ;

« – Les hypermarchés, code NAF 47.11F ;

« – Les autres commerces de détail en magasin non spécialisé, code NAF 47.19B ;

« – Les services auxiliaires des transports terrestres, code NAF 5221Z. »

La parole est à M. Joshua Hochart.

M. Joshua Hochart. Cet amendement a pour objet de réguler l’implantation des dispositifs de téléconsultation, en excluant spécifiquement les lieux commerciaux tels que les supermarchés, supérettes et gares.

Bien que la téléconsultation ait permis une avancée significative dans l’accès aux soins, en particulier pendant la crise sanitaire que nous avons vécue, il est essentiel de veiller à ce que ces services se déploient dans des conditions respectueuses des normes de sécurité et de confidentialité.

En effet, l’installation de bornes ou de cabines dans des lieux très fréquentés, où l’entretien et la surveillance peuvent être insuffisants, les expose à des risques de vandalisme, de dégradation et de vol, ce qui compromet la qualité du service médical rendu.

De plus, la confidentialité des patients, qui est un principe fondamental de la pratique médicale, ne peut être garantie dans des espaces publics tels que les centres commerciaux et les gares. Dans ces lieux, des tiers non autorisés pourraient écouter les échanges entre le médecin et le patient, ce qui constitue une violation grave du secret médical.

L’exclusion de ces lieux commerciaux constitue donc une mesure nécessaire pour protéger la vie privée des patients et garantir des consultations dans un cadre sécurisé.

Enfin, la question de l’hygiène et de la salubrité est tout aussi importante. Les dispositifs de téléconsultation, s’ils sont installés dans des espaces publics, peuvent devenir des foyers de germes et de bactéries, notamment si leur entretien n’est pas rigoureux. Dans un contexte sanitaire toujours préoccupant, il est impératif de garantir que ces équipements ne deviennent pas un facteur de transmission de maladies contagieuses.

Par cet amendement, nous cherchons à encadrer et sécuriser le développement de la téléconsultation, et à faire appliquer les normes d’hygiène, de sécurité et de confidentialité essentielles pour une pratique médicale de qualité.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous sommes tous d’accord qu’il est indispensable que la téléconsultation soit mieux encadrée. C’est d’ailleurs à ce titre que la commission a demandé à la Cour des comptes un rapport sur la télémédecine.

En attendant d’en connaître les recommandations, sur le fondement desquelles nous pourrons travailler, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Il est risqué d’attendre que la Cour des comptes remette son rapport, parce que ce dernier ne sera probablement disponible que dans un an et que, d’ici là, les dispositifs de téléconsultation auront eu le temps de s’installer un peu partout.

Personnellement, je pense que notre collègue a raison : je voterai donc son amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 200.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Henri Cabanel.

M. Henri Cabanel. Lors du scrutin n° 66, sur l’ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, je souhaitais voter contre.

M. le président. Acte vous est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle figurera dans l’analyse politique du scrutin.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Dominique Théophile.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. La parole est à Mme Solanges Nadille.

Mme Solanges Nadille. Lors du scrutin public n° 70, sur l’amendement n° 151 présenté par Mme Corinne Imbert au nom de la commission des affaires sociales, les autres membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants souhaitaient voter pour. Je maintiens, en revanche, mon vote contre.

M. le président. Acte est donné de cette mise au point, ma chère collègue. Elle figurera dans l’analyse politique du scrutin.

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

Après l’article 16 (suite)

L’amendement n° 7 rectifié bis, présenté par Mmes Petrus, Jacques, Malet et Aeschlimann, MM. Milon et Khalifé, Mme Belrhiti et MM. Bruyen, Somon, E. Blanc, Houpert, Duplomb, C. Vial et Olivier, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « Un acte de télémédecine ne peut donner lieu à la prescription ou au renouvellement d’un arrêt de travail. »

La parole est à Mme Annick Petrus.

Mme Annick Petrus. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, depuis un temps certain, on parle d’économies pour préserver notre système de santé, c’est-à-dire la sécurité sociale. Cela a été compris par le contribuable, qui joue assez facilement le jeu.

Cependant, l’effort doit être porté par tout le monde et nous ne devons pas négliger la fraude. Près de 8 millions d’euros : tel est le coût de la fraude aux arrêts maladie. Si la télémédecine a indéniablement facilité l’accès aux soins, elle a aussi permis des dérives, notamment avec des prescriptions d’arrêts de travail abusifs. Ces arrêts de complaisance, trop souvent obtenus sans réel besoin, représentent un coût significatif pour la société et grèvent le budget de l’État et de la sécurité sociale.

Mon amendement tend donc à interdire tout acte de prescription ou de renouvellement d’arrêt de travail en téléconsultation, quelle que soit sa durée. Seul un examen face à face garantit une évaluation objective de la situation médicale. Cette mesure a pour objet de lutter contre les abus, d’assurer une distribution équitable des soins et de protéger les finances publiques en respectant les contraintes budgétaires actuelles, tout en maintenant la qualité des soins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’encadrement actuel de la prescription d’arrêts de travail par téléconsultation a été instauré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024. Il serait donc précipité de le modifier moins d’un an après la promulgation de la loi, même si nous sommes tous préoccupés par cet encadrement.

En outre, la commission des affaires sociales a commandé un rapport à la Cour des comptes sur ce sujet. Elle souhaite donc attendre la publication de ce rapport pour travailler à la régulation de la consultation.

Par conséquent, même si elle ne sous-estime pas l’importance de ce sujet, elle demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

Je vous assure, madame la sénatrice, que la lutte contre la fraude aux arrêts de travail est une priorité pour nous. Cependant, le système est trop récent et devrait avoir des effets positifs dans cette lutte. Par conséquent, attendons.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Si des plateformes ou des médecins commettent des fraudes, c’est à ce niveau, en amont, que doit se faire la régulation !

Vous demandez, ma chère collègue, une évaluation en présence de la situation médicale du patient, donc un examen clinique ; soit, mais alors pourquoi autoriser, à travers un écran, des prescriptions de traitement, de radiologie, d’analyse ? Dans ce cas, ce serait possible ? Une personne se plaignant d’une douleur à l’épaule pourrait obtenir une prescription de radio, mais on lui demanderait tout de même d’aller bosser parce qu’elle est en téléconsultation ?

Mais ce serait une atteinte masquée aux arrêts de travail ! La fraude doit se tarir en amont, au niveau des sites de téléconsultation. Si certains sont effectivement spécialisés dans les arrêts de travail, que font la Cnam et ses contrôleurs, que fait même l’État ?

On ne peut pas, d’un côté, regretter qu’il existe des déserts médicaux et que plusieurs centaines de milliers de personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) n’aient pas de médecin traitant – d’ailleurs, il était censé ne plus y en avoir du tout à la fin de l’année dernière, mais on en compte toujours autant – et, de l’autre, empêcher la délivrance en téléconsultation, solution à ces déserts médicaux, d’un arrêt de travail ! Ce n’est pas sérieux !

Mme Annick Petrus. Je retire mon amendement, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 7 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 1134 rectifié, présenté par Mme Bourcier, MM. Malhuret et Chasseing, Mme Lermytte, MM. Capus et Rochette, Mme L. Darcos, M. Brault, Mme Paoli-Gagin et MM. Grand, L. Vogel, Omar Oili, Olivier et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la seconde phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, les mots : « prescrit ou » sont supprimés.

La parole est à Mme Laure Darcos.

Mme Laure Darcos. Je devine par avance l’avis du rapporteur et de la ministre, mais, par respect pour ma collègue Corinne Bourcier, je vais tout de même présenter son amendement.

Il s’agit de limiter aux seuls renouvellements la possibilité pour les médecins traitants et sages-femmes référentes de prescrire, lors d’un acte de télémédecine, des arrêts de travail de plus de trois jours.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Demande de retrait et à défaut avis défavorable, pour les raisons déjà évoquées : l’encadrement légal des prescriptions d’arrêt de travail par téléconsultation est trop récent.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Madame Darcos, l’amendement n° 1134 rectifié est-il maintenu ?

Mme Laure Darcos. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 1134 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 1133 rectifié est présenté par Mme Bourcier, MM. Malhuret et Chasseing, Mme Lermytte, MM. Capus et Rochette, Mme L. Darcos, M. Brault, Mme Paoli-Gagin et MM. Grand, L. Vogel, Gremillet et Omar Oili.

L’amendement n° 1251 rectifié bis est présenté par Mmes Aeschlimann, Belrhiti et Billon, M. E. Blanc, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, J.M. Boyer, Courtial et Dhersin, Mme Dumont, M. Duplomb, Mme Evren, M. Genet, Mmes Jacques et Joseph, MM. Karoutchi, Khalifé et Klinger, Mme Micouleau, MM. Milon, Mizzon, Panunzi et Pernot, Mmes Perrot et Petrus et MM. Sautarel, Somon et C. Vial.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Aucun fournisseur de services en ligne ne peut mettre en place une plateforme internet visant à fournir à titre principal, explicitement ou implicitement, des actes de télémédecine prescrivant ou renouvelant un arrêt de travail.

« Lors d’un acte de télémédecine effectué par un professionnel de santé exerçant son activité à titre principal à l’étranger, celui-ci ne peut prescrire ou renouveler un arrêt de travail quelle qu’en soit sa durée. »

La parole est à Mme Laure Darcos, pour présenter l’amendement n° 1133 rectifié.

Mme Laure Darcos. Des plateformes numériques se sont développées en France pour offrir des arrêts de travail en ligne en échange d’une rétribution, pratique qui suscite des préoccupations en matière de santé publique et d’éthique médicale. Certaines de ces plateformes permettent d’obtenir un arrêt maladie en quelques minutes, sur le fondement d’un simple questionnaire en ligne, sans véritable consultation avec un médecin. Ce procédé, qui a pour objet de simplifier et d’accélérer l’accès à ce type de service, soulève néanmoins des questions sur la qualité et la pertinence des diagnostics posés de cette manière.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Do Aeschlimann, pour présenter l’amendement n° 1251 rectifié bis.

Mme Marie-Do Aeschlimann. Si la télémédecine présente des avantages indéniables dans un contexte de multiplication des déserts médicaux, les abus de cette pratique doivent être combattus avec énergie.

Tel est l’objet de cet amendement, qui tend à réguler les plateformes sur internet faisant commerce de la prescription d’arrêts de travail, parfois en ayant recours à des médecins qui exercent à l’étranger. Mes chers collègues, chacun sait qu’il est possible, en quatre minutes et en quelques clics seulement, d’obtenir un arrêt de travail sur internet ou avec son téléphone. Ainsi, si vous avez mal au ventre ou à la tête, si vous êtes un peu stressé, il vous suffit de cliquer sur la liste des symptômes pour obtenir un arrêt de travail, sans même avoir consulté un médecin.

Cette pratique pose problème à plusieurs titres. Tout d’abord, elle suscite des interrogations sur la qualité et la pertinence des diagnostics posés de cette façon. Ensuite, elle contrevient à l’éthique et à la déontologie médicales, qui imposent un examen en bonne et due forme avant de prescrire un arrêt de travail. Enfin, ces abus pèsent lourdement sur les comptes sociaux : faut-il rappeler que les arrêts de travail ont augmenté de 40 % entre 2012 et 2022 ?

Au-delà de l’aspect financier, cet amendement vise également à protéger les patients de bonne foi qui prennent un risque pénal en s’en remettant à ces services. En effet, l’utilisation de ces arrêts de travail, lorsqu’ils sont frauduleux, peut entraîner des poursuites de l’assurance maladie.

Cet amendement tend donc à interdire ces plateformes et leurs pratiques frauduleuses de fourniture d’arrêts de travail de complaisance ou sans consultation médicale préalable, parfois même depuis l’étranger.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission s’est émue de l’émergence de sites internet permettant, à titre principal – je les distingue des plateformes visées par les deux amendements précédents –, la prescription d’arrêts de travail, souvent à des fins frauduleuses.

La commission a donc émis un avis favorable, par principe, sur ces amendements identiques, malgré des doutes quant à leur portée effective, dans la mesure où ces plateformes opèrent déjà frauduleusement, en-dehors de tout cadre légal.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je souscris bien sûr à votre objectif de lutte contre la fraude sociale. Néanmoins, pour lutter contre ces plateformes, des outils légaux existent déjà et l’assurance maladie comme l’ordre des médecins ont déjà engagé des actions judiciaires pour faire fermer des sites internet frauduleux, localisés notamment en Allemagne. Nous devons continuer d’agir en ce sens.

En outre, les prescriptions d’arrêts de travail en téléconsultation, dont nous parlions tout à l’heure, ont été fortement encadrées et limitées à trois jours.

Cela étant, compte tenu de l’importance de ce sujet, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur ces amendements.

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour explication de vote.

Mme Annie Le Houerou. Je veux revenir sur les cabines de téléconsultation et l’utilisation qui en est faite.

Ces dispositifs représentent un accès dégradé aux soins pour de nombreux patients, aussi sont-elles utilisées en dernier recours, lorsque l’accès à un médecin, dans un entretien face à face, n’est pas possible. Nous pensons donc qu’il faut encadrer tant leur développement que leur utilisation ; par exemple, elles ne doivent être installées que dans des lieux sous contrôle médical, comme les pharmacies.

Ensuite, vous affirmez, madame la ministre, que les amendements proposés permettent de lutter contre la fraude sociale. Je ne vois pas en quoi ce serait le cas, puisque cet usage est le fait de patients qui ne bénéficient même pas, dans ce pays, du service minimum d’accès aux soins…

Nous voterons pour l’encadrement de ces plateformes numériques, mais, si ces téléconsultations doivent être régulées, elles ne sont qu’un pis-aller pour faire face aux déserts médicaux actuels.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Les plateformes dont nous parlons ne font même pas appel à un médecin ! Il vous suffit de saisir vos nom, numéro de sécurité sociale et coordonnées sur un formulaire pour acheter un arrêt maladie à 18 ou 20 euros. Il ne s’agit pas du tout des cabines de téléconsultation : il s’agit de plateformes illégales, souvent situées à l’étranger, qui délivrent des arrêts maladie moyennant finances, sans que personne ait vu le moindre médecin.

Mme Annie Le Houerou. Alors, il faut les fermer !

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Sans doute, ce n’est pas l’objet de ces amendements, que nous allons voter, mais il faut fermer ces plateformes ! C’est tout de même incroyable : on régule désormais l’illégalité, au Parlement ?

Lorsque vous avez un arrêt de travail, vous le transmettez à votre employeur et à la sécurité sociale : s’il est signé par un médecin étranger, qui n’a pas le droit de prescrire, il est tout de même accepté ? Mais où est le contrôle ?

En tout état de cause, la solution, c’est la fermeture ! Demandons plutôt des contrôleurs et des moyens supplémentaires, y compris si c’est pour réguler sur l’internet. Du reste, vous vous focalisez sur les arrêts de travail, mais ils ne doivent pas non plus prescrire des médicaments, des analyses, des radios, etc.

Lorsque la téléconsultation a été instaurée, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires a été très prudent ; nous proposions de limiter les arrêts de travail à trois jours, de ne permettre la téléconsultation qu’en deuxième intention ou d’obliger à un minimum d’une consultation physique entre deux téléconsultations. Tout cela, vous l’avez écarté, au motif qu’il fallait lutter contre les déserts médicaux. Donc, ne venez pas maintenant nous demander de réguler l’illégalité !

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Nous ne parlons pas ici de télécabines, qui sont autorisées et plus ou moins encadrées, nous parlons de plateformes en ligne. Par conséquent, si elles sont illégales, comment se fait-il que nous en discutions au Parlement ? Nous devons tout faire pour les interdire.

En outre, le sujet ne se limite pas à la fraude aux arrêts de travail, car, notre collègue Poncet Monge l’a souligné, ces plateformes peuvent aussi émettre des prescriptions de médicaments, de radios, de biologie, etc., sans avoir jamais vu un patient, mais seulement après que celui-ci a cliqué sur deux ou trois boutons pour signaler une douleur au ventre ou à l’épaule…

C’est une dégradation de la qualité des soins, et même une insulte à la profession de médecin, comme s’il ne s’agissait que de cocher quelques cases pour obtenir un diagnostic et un traitement tout prêts. Dans ce cas, à quoi servirions-nous ?

Il faut absolument mettre fin au scandale que représentent ces plateformes, peu importe ce qu’elles font, qu’elles délivrent des arrêts de travail ou des prescriptions de tout type.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 1133 rectifié et 1251 rectifié bis.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 16.

L’amendement n° 978, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani, Margaté et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre VI du titre I^er du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par une section ainsi rédigée :

« Section 3 :

« Téléconsultation

« Art. L. 6316-3. – La téléconsultation a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient

« Elle apporte un complément à l’offre de soins et aux consultations effectuées en présence d’un professionnel de santé, notamment dans les zones où l’offre de soins est particulièrement dégradée.

« Les équipements destinés aux téléconsultations se déroulant hors du domicile du patient sont implantés au sein de lieux exclusivement dédiés à une activité de soin.

« Les lieux où sont installés ces équipements de téléconsultation assurent, dans des conditions fixées par décret du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé :

« – La présence d’au moins un professionnel de santé titulaire au minimum d’un niveau de qualification défini à l’article L. 4311-2 du présent code, et d’un professionnel de santé de même niveau de qualification supplémentaire par tranche de cinq dispositifs individuels de téléconsultation situés sur le même lieu ;

« – L’accessibilité de la consultation aux personnes en situation de handicap ;

« – Un accompagnement dans l’utilisation par le patient des dispositifs de téléconsultation ;

« – La confidentialité des échanges entre le patient et le professionnel de santé, et la protection des données personnelles ;

« – Les téléconsultations ne respectant pas ces conditions ne peuvent être prises en charge par les organismes d’assurance maladie ».

La parole est à Mme Marianne Margaté.

Mme Marianne Margaté. Cet amendement vise à encadrer la téléconsultation médicale.

En février 2024, la Haute Autorité de santé a déterminé, pour le déploiement de toute activité de téléconsultation ou de télésoin, trois grandes lignes directrices : premièrement, l’implantation doit répondre à un besoin de soins à l’échelle du territoire ; deuxièmement, le lieu doit garantir l’accessibilité et la qualité des soins : troisièmement, les conditions matérielles et environnementales de la téléconsultation ou du télésoin doivent garantir la qualité de la prise en charge.

Nous ne sommes pas hostiles au développement de la téléconsultation, car celle-ci peut réduire la fracture sanitaire, mais il faut l’encadrer. Sans cela, elle contribue à déshumaniser les soins, à renforcer la fracture numérique et, surtout, à attirer des entreprises sans scrupules.

À ce propos, je souhaite offrir un témoignage, en tant que sénatrice de Seine-et-Marne, démontrant la nécessité d’encadrer cette pratique pour éviter les effets d’aubaine. Il y a quelques mois, dans mon département, l’entreprise H4D a installé une dizaine de cabines de téléconsultation ; cette société avait bénéficié de 1,5 million d’euros de crédit d’impôt recherche (CIR), de 200 000 euros de crédit d’impôt innovation (C2I) et d’une dotation de 100 000 euros par télécabine financée par le département. Or elle a, du jour au lendemain, fermé ses portes et ses cabines, laissant les communes et le département dans le plus grand désarroi. (Mme Émilienne Poumirol s’indigne.)

Donc, oui, il faut réguler, il faut encadrer, mais il faut aussi contrôler les fonds publics pour que ce genre de pratique cesse. (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE-K et SER.)

Mme Cathy Apourceau-Poly. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je souscris à l’idée – et je pense que nous sommes un certain nombre dans cet hémicycle à le faire – selon laquelle la téléconsultation doit être mieux encadrée.

Toutefois, ma réponse sera la même que précédemment : vous connaissez tous le sérieux des travaux du Sénat, qui a demandé un rapport à la Cour des comptes sur ce sujet. Je vous propose donc, non de balayer le sujet d’un revers de la main, mais d’attendre la remise de ce rapport pour travailler ensemble sur la question, car je suis sûre que nous trouverons un terrain d’entente et des positions communes pour mieux encadrer ces cabines de téléconsultation.

Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Je remercie Céline Brulin et les membres du groupe CRCE-K d’avoir déposé cet amendement, et je regrette votre réponse, madame la rapporteure.

Certes, ce rapport de la Cour des comptes a été demandé, mais il nous sera remis dans un an et il nous faudra ensuite encore du temps pour y travailler. Et, pendant ce temps, les scandales comme celui dont vient de nous parler notre collègue se perpétueront, de prétendues sociétés – prétendues, car on peut se demander qui est derrière – qui bénéficient honteusement de l’aide publique, y compris de la part de départements et d’intercommunalités qui tâchent ainsi de résoudre le problème des déserts médicaux, continueront de bénéficier de ces aides avant de disparaître, du jour au lendemain, laissant les collectivités sans solution, non sans avoir pris soin de remplir leurs poches de notre argent public.

Il faut donc y mettre fin rapidement.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Je ne m’explique pas une chose : pourquoi certains amendements, dits de régulation, ne peuvent-ils pas attendre le rapport que nous avons demandé, que je suis, comme vous, très pressée d’obtenir, et pourquoi sur certains autres, purement qualitatifs, comme celui qui vient de nous être présenté, lequel s’appuie en outre sur les recommandations de la HAS, on devrait surseoir à statuer ?

Soit il faut attendre le rapport de la Cour des comptes pour tous les amendements, soit il ne faut l’attendre pour aucun, mais, en tout état de cause, on ne peut pas demander à surseoir pour les uns et non pour les autres.

M. le président. La parole est à Mme Marianne Margaté, pour explication de vote.

Mme Marianne Margaté. J’entends bien que ce rapport arrive et je suis sûre qu’il sera digne d’intérêt. Cependant, face à de telles pratiques – la Seine-et-Marne n’est sans doute pas un cas isolé –, le Sénat doit clairement faire connaître sa position par l’adoption de cet amendement et montrer qu’il s’engage dans un chemin que le rapport de la Cour des comptes permettra, certainement, de développer. Il convient que le Sénat montre ainsi sa volonté d’encadrement et de régulation.

Mme Émilienne Poumirol. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 978.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 40 rectifié, présenté par M. Milon, Mme Petrus, MM. Somon, Sol et Khalifé, Mmes Aeschlimann et Malet, M. J.B. Blanc et Mmes Lassarade, Jacques, M. Mercier et Micouleau, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre VI du titre 1^er du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par une section ainsi rédigée :

« Section …

« Rendez-vous en ligne

« Art. L. 6316-… – Les sociétés commerciales de communication numériques, et toutes plateformes d’intermédiation proposant des rendez-vous médicaux en ligne auprès d’un professionnel de santé, à titre exclusif ou non exclusif, reçoivent un agrément à cette fin du ministre chargé de la sécurité sociale et de la santé.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions que doivent remplir ces sociétés et les éléments que doivent fournir les professionnels de santé pour être référencés.

« Ces dispositions s’appliquent quel que soit le mode d’exercice des professionnels de santé référencés et le type d’établissement de santé. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Au cours des dernières années, il a souvent été rapporté par les patients eux-mêmes, après une prise de rendez-vous en ligne, une discordance entre le praticien consulté et celui qui était annoncé lors de la prise de rendez-vous. Parfois, un rendez-vous en télémédecine sert d’alibi, alors que le patient pense, lors de la prise de rendez-vous, qu’il verra un médecin en présence. Le manque de cadre réglementaire limite les possibilités de contrôle des sociétés de rendez-vous en ligne et le déréférencement.

Il convient donc de permettre non seulement aux patients de s’y retrouver parmi les intervenants, mais aussi de leur garantir la fiabilité des informations fournies sur les sites de rendez-vous en ligne, ainsi que la réalité de l’existence des professionnels proposés. Ces derniers doivent être clairement identifiables par les patients au moment de la prise de rendez-vous, principe fondamental du code de la santé publique, précisé à l’article L. 1110-8 de ce code, qui affirme le « droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé et de son mode de prise en charge ».

Les sociétés de rendez-vous en ligne ont pris une part de plus en plus importante dans l’attribution de ces rendez-vous, ce qui en fait une porte d’accès essentielle aux professionnels de santé, particulièrement aux médecins. Le principal acteur représente maintenant près de 90 % de l’offre et s’approche, malheureusement, du monopole. La visibilité apportée par le référencement sur ces sites peut inciter des acteurs, réels ou non, à se faire passer comme compétents pour des activités de soins pour lesquelles ils ne disposent pas des diplômes requis. Ainsi, certains professionnels non réglementés ont essayé, et parfois réussi, à se faire référencer.

Il est sans doute temps de réguler les sociétés de rendez-vous en ligne, les signes de dérive étant manifestes depuis la période du covid, qui a vu une nette diversification et une augmentation du nombre de professionnels sur ces sites. Ce serait aussi un élément important de contrôle de la fraude et de sécurisation des informations apportées aux patients.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous voyons bien combien le sujet des téléconsultations et des plateformes – celles qui permettent la prise de rendez-vous mais aussi celles qui, frauduleusement, prescrivent des arrêts de travail – nous préoccupe tous.

C’est pourquoi, à titre personnel, j’attends avec impatience le rapport de la Cour des comptes, afin que l’on prenne le temps de la réflexion avant de légiférer. Il y a un vrai travail à conduire sur ce point, afin notamment de savoir qui est au bout du fil. Est-ce vraiment un médecin ? Verra-t-il le patient ?

Sur la durée des arrêts de travail, limitée aujourd’hui à trois jours, j’ai aussi entendu que certains patients, en arrêt de travail pour des raisons psychiatriques et qui ne peuvent pas toujours se déplacer, ont un intérêt à ce qu’il puisse être prolongé au-delà. Les choses ne sont donc pas si simples.

C’est pourquoi la commission, désireuse de se pencher sérieusement sur cette question, demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Monsieur le sénateur, vous nous proposez une procédure d’agrément des sociétés de prise de rendez-vous médicaux.

L’encadrement de ces plateformes doit se justifier par leur effet sur les dépenses d’assurance maladie. Or la prise de rendez-vous en ligne est une offre de services privée, sans conséquence directe sur ces dépenses, puisqu’il ne s’agit que d’une mise en relation.

En outre, comme le dit Mme la rapporteure, la réception de ce rapport fournira l’occasion d’effectuer un travail complet, afin de voir comment on peut mieux sécuriser et encadrer cette activité.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement, même s’il demeure vigilant sur cette question.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. J’entends les arguments de Mme la rapporteure et de Mme la ministre. Cependant, les amendements dont nous sommes les auteurs ne sont, au fond, que l’expression des inquiétudes des professionnels de santé et des patients qui ont fait l’expérience de ces situations auxquelles nous voudrions mettre fin. Nous devons agir très rapidement sur ce sujet.

Nous avons demandé une étude à la Cour des comptes, certes, mais nous savons le temps qu’il lui faudra pour produire un rapport, puis le temps qu’il nous faudra pour l’analyser et pour rédiger une proposition ou un projet de loi. Par conséquent, pendant encore une année ou deux, des tas de patients continueront de se faire « bananer », si j’ose dire, et des tas de personnes continueront à se faire passer pour des professionnels de santé…

Cela étant, je retire mon amendement.

M. le président. L’amendement n° 40 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 38 rectifié bis, présenté par M. Milon, Mme Petrus, MM. Somon, Sol et Khalifé, Mmes Aeschlimann et Malet, M. J.B. Blanc et Mmes Lassarade, M. Mercier, Jacques et Micouleau, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits, les prestations et les actes prescrits à l’issue d’une prise en charge comprenant une téléexpertise réalisée en application des articles L. 6316-1 et R. 6316-1 du code de la santé publique ne sont pris en charge qu’à la condition d’être prescrits par le professionnel de santé requérant la téléexpertise ; ce dernier est responsable de la décision finale et agit dans les limites de ses compétences après avoir intégré l’avis de téléexpertise dans l’ensemble des données dont il dispose à propos du patient. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Je crois savoir déjà la réponse qui me sera faite, mais je vais tout de même défendre mon amendement, car il me semble important.

Plusieurs sociétés de téléexpertise, sollicitées par des professionnels de santé, proposent de fournir, à l’issue d’une prétendue téléexpertise, des ordonnances, en vue de délivrer des produits ou des dispositifs médicaux sans examen médical, alors que l’ordonnance est signée par un médecin salarié ou partenaire.

Ces prescriptions sont souvent délivrées par une plateforme d’échange sur abonnement et sans examen médical, à la suite d’un simple questionnaire rempli sans possibilité de contrôle par le médecin. Ces méthodes, assimilables à de l’achat d’ordonnances, ne sont réalisées qu’en suivant des protocoles personnels, sans la moindre validation de quelque instance que ce soit : Haute Autorité de santé (HAS), assurance maladie, conseil national professionnel. Plusieurs dizaines de milliers d’ordonnances ont déjà été délivrées par cette voie frauduleuse, alourdissant ainsi les finances de l’assurance maladie et des complémentaires santé. La perspective prochaine d’une industrialisation à grande échelle de ce système menace la cohérence du parcours de soins et les finances publiques.

Je laisse Mme Poumirol développer cette question à l’occasion de la défense de l’amendement très similaire qu’a déposé M. Jomier, mais je veux ajouter un point. La semaine dernière, on m’a rapporté le cas d’un accident de travail au sein d’une collectivité territoriale. L’intéressé a utilisé une plateforme de ce type. Sans consultation, en répondant seulement à un questionnaire, il a obtenu un arrêt de travail de deux semaines, une prescription d’anti-inflammatoires, heureusement non stéroïdiens, et une ordonnance de kinésithérapie – tout cela sans voir un médecin ! Ce système représente un véritable danger.

M. le président. L’amendement n° 746, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Bourgi et Ros, Mmes Linkenheld et Narassiguin, MM. Ziane et Lurel, Mme Bélim, M. Féraud, Mme Harribey, M. Gillé, Mme Brossel, MM. Fagnen et Chantrel, Mme Conway-Mouret, MM. Darras, Michau, Mérillou et Montaugé, Mme Bonnefoy, M. Roiron, Mme Blatrix Contat, MM. Jeansannetas, Vayssouze-Faure et M. Weber, Mmes Monier et G. Jourda, MM. P. Joly, Marie, Tissot, Durain et Chaillou, Mme Artigalas, MM. Redon-Sarrazy, Ouizille, Pla, Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les produits, les prestations et les actes prescrits à l’issue d’une prise en charge comprenant une téléexpertise réalisée en application des articles L. 6316-1 et R. 6316-1 du code de la santé publique ne sont pris en charge qu’à la condition d’être prescrits par le professionnel de santé requérant la téléexpertise ; ce dernier est responsable de la décision finale et agit dans les limites de ses compétences après avoir intégré l’avis de téléexpertise dans l’ensemble des données dont il dispose à propos du patient.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. Par cet amendement, quasiment identique à celui de M. Milon, nous mettons l’accent sur le risque que représentent les plateformes et les sociétés dites de téléexpertise. Celles-ci peuvent prescrire des arrêts de travail, mais aussi des médicaments, des examens radiologiques ou encore des séances de kinésithérapie, sans avoir vu le patient. J’y reviens, c’est une négation du rôle du médecin ! Je le vis comme une véritable insulte à la nature même de la médecine, qui repose sur l’examen d’un patient et la prescription, en toute connaissance de cause, des soins dont celui-ci a besoin.

Or ces sociétés de téléexpertise fleurissent et pratiquent une activité frauduleuse. Disons-le clairement : elles n’ont pas le droit de prescrire des ordonnances, et pourtant, elles le font ! C’est de la fraude et il faut les sanctionner.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La fraude va même jusqu’à l’emploi du mot « téléexpertise » ! En effet, qu’est-ce que la téléexpertise ?

Mme Émilienne Poumirol. Il s’agit de prétendue téléexpertise !

M. Alain Milon. Avec beaucoup de guillemets !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. C’est un détournement de cette notion, car la téléexpertise ne consiste qu’en un avis ponctuel demandé par un médecin à l’un de ses confrères sur une situation médicale. La téléexpertise est l’une des modalités de téléconsultation.

Je partage l’esprit de vos amendements, aussi la commission souhaite-t-elle entendre l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je confirme les propos de Mme la rapporteure. La téléexpertise, définie clairement dans le code de la santé publique, consiste, pour un médecin, par exemple généraliste, à solliciter l’avis d’un autre professionnel de santé, souvent un spécialiste, par voie numérique. La téléexpertise diffère de la téléconsultation, dont nous avons parlé jusqu’à présent.

Ces amendements nous posent néanmoins un problème de rédaction. En outre, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a bien exclu du champ de la prise en charge par l’assurance maladie les soins, produits et prestations prescrits par un médecin lorsque celui-ci n’a pas eu de contact visuel ou oral avec le patient, ce qui est le cas des situations que vous évoquez.

La téléexpertise ne peut donc pas être traitée de la même manière que la téléconsultation.

Avis défavorable.

M. le président. Quel est maintenant l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. On dit souvent, madame la rapporteure, madame la ministre, qui aime bien châtie bien, mais, même si je vous aime bien, je préfère vous faire confiance et, en attendant qu’un texte limite ce phénomène, je retire mon amendement.

M. le président. L’amendement n° 38 rectifié bis est retiré.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Pour notre part, nous ne retirons pas notre amendement.

Vous l’avez bien expliqué : la téléexpertise répond à une définition spécifique et la pratique que nous venons de décrire est illégale. Comment pourrions-nous donc repousser la question à plus tard, alors que la téléexpertise est pratiquée illégalement et frauduleusement ?

Dans bien d’autres domaines, la fraude et le vol sont immédiatement punis. On fait appel à la justice, on envoie les coupables en prison. Pourquoi, dans ce cas précis, n’y a-t-il pas d’ores et déjà de sanctions ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Je tiens à clarifier les choses : la téléexpertise en elle-même n’est pas illégale. Il s’agit simplement de la sollicitation d’un avis par un médecin à l’un de ses confrères, souvent spécialiste, qui a plus d’expertise dans ce domaine. Heureusement, il n’y a rien d’illégal à ce que nos médecins puissent échanger sur une problématique médicale !

Simplement, tel qu’il est rédigé, cet amendement pose problème, puisque la téléexpertise ne peut pas donner lieu à une prescription ; je le répète, il ne s’agit que de solliciter un avis médical.

Mme Émilienne Poumirol. Mais la prescription d’ordonnance est illégale !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. En revanche, la téléconsultation dans certaines cabines est parfois pratiquée illégalement, par exemple lorsque aucun médecin n’est présent. Nous devons agir sur ce point, mais ce n’est pas l’objet de votre amendement.

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour explication de vote.

Mme Annie Le Houerou. Il est indiqué dans l’exposé des motifs de l’amendement que « plusieurs des sociétés de téléexpertise proposent de fournir des ordonnances sollicitées à l’initiative de professionnels de santé ».

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Le mot est mal choisi !

Mme Annie Le Houerou. C’est bien une situation illégale !

Nous maintenons donc cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 746.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 86 rectifié, présenté par M. Milon, Mme Aeschlimann, M. Khalifé, Mme Micouleau, M. Sol, Mmes Lassarade et M. Mercier, M. Somon, Mmes Malet et Petrus, M. J.B. Blanc et Mme Jacques, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5121-1-2 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Lorsqu’un professionnel de santé prescrit une spécialité pharmaceutique ayant obtenu une amélioration du service médical rendu inexistante, et pour laquelle la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du présent code a identifié un ou des comparateurs cliniquement pertinents dans le périmètre de l’indication thérapeutique remboursable concernée, et que ce ou ces comparateurs font partie d’un groupe générique mentionné au b) du 5° de l’article L. 5121-1, il inscrit sur l’ordonnance, par une mention expresse, la raison pour laquelle il n’a pas prescrit le ou lesdits comparateurs cliniquement pertinents inscrits au répertoire. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. Selon un rapport de la Cour des comptes – cela plaira à Mme la rapporteure (Sourires.) – de mai 2023 et les données de l’OCDE, la France présente un retard dans le développement des génériques par rapport à d’autres pays de cette organisation. En effet, la part des génériques en volume sur le marché pharmaceutique est de 42 % en France contre 78 % au Canada, 79 % aux Pays-Bas, 80 % au Royaume-Uni et 83 % en Allemagne.

Des marges de progression existent pour accroître la part de marché des génériques et améliorer ainsi l’efficience des dépenses de remboursement des médicaments. À titre d’illustration, une augmentation de 1 point de la part de marché pour les spécialités génériques permettrait une économie potentielle supplémentaire de 130 millions d’euros pour l’assurance maladie.

L’objet du présent amendement est d’inciter les prescripteurs à privilégier l’ordonnance des médicaments inscrits sur le répertoire des groupes génériques, qui sont des alternatives thérapeutiques à de nouveaux entrants ayant obtenu une amélioration du service médical rendu de niveau V (ASMR V). Nous impliquerions ainsi les prescripteurs dans l’effort d’économie sur les dépenses de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je me permets de revenir sur les chiffres que vous avez cités, monsieur Milon. Le ratio de 42 % que vous avancez pour la France correspond au taux de pénétration des génériques en volume.

En revanche, le taux de substitution des médicaments génériques est, quant à lui, beaucoup plus important, puisqu’il n’existe pas de génériques pour tous les médicaments disponibles et remboursés par l’assurance maladie. En France, le taux de substitution est assez élevé, puisqu’il atteint 85 % à 90 % en fonction des médicaments.

Ainsi, en demandant aux professionnels prescripteurs de préciser sur l’ordonnance les raisons pour lesquelles ils ne prescrivent pas un médicament générique, nous risquerions de leur envoyer un signal de défiance, d’autant que les pharmaciens sont déjà très fortement incités à substituer un générique à un princeps, même quand l’ordonnance est manuscrite, ce qui est de plus en plus rare, et qu’elle précise le nom commercial du médicament. Votre proposition me paraît donc quelque peu exagérée.

Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 86 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 82 rectifié bis, présenté par M. Milon, Mmes Puissat et Aeschlimann, M. Khalifé, Mmes Micouleau et Lassarade, M. Sol, Mme M. Mercier, M. Somon, Mmes Malet et Petrus, M. J.B. Blanc et Mme Jacques, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 2° de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par les mots : « communiqué à l’entreprise exploitant le médicament biologique similaire et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans un délai maximal de deux mois après la délivrance d’une autorisation de mise sur le marché audit médicament biologique similaire, le cas échéant, dûment portée à la connaissance de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché du médicament biologique similaire. L’avis de l’Agence peut comprendre, le cas échéant, des conditions de substitution et d’information et des mises en garde de nature à assurer la continuité du traitement en vue de la substitution par le pharmacien » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots et la phrase : « , sauf avis contraire de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé publié avant la fin de cette période. L’avis de l’Agence peut comprendre, le cas échéant, des conditions de substitution et d’information et des mises en garde de nature à assurer la continuité du traitement en vue de la substitution par le pharmacien ; » sont supprimés.

II. – Le II de l’article 54 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 est ainsi rédigé :

« II. - Pour la mise en œuvre du 2° de l’article L. 5125-23- 2 du code de la santé publique concernant les médicaments biologiques similaires ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché avant la publication et l’entrée en vigueur de la présente loi, l’avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale est rendu au plus tard le 1^er juillet 2025. »

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. L’objet de cet amendement est de rendre systématique l’avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sur l’inscription des biosimilaires à la liste des groupes biologiques similaires concernés dans un délai maximal de deux mois suivant leur autorisation de mise sur le marché (AMM). Le but est d’accélérer la procédure de substitution et d’accroître la pénétration des biosimilaires. Cette mesure permettrait de diminuer le poids des remboursements de médicaments sur les dépenses d’assurance maladie.

En outre, l’adoption de cet amendement permettrait de traiter de manière identique l’intégralité des biosimilaires. En effet, l’ANSM s’est autosaisie et a rendu un avis sur certains biosimilaires avant l’expiration du délai de deux ans prévu dans la LFSS 2024. Elle a en effet évalué les conditions de substituabilité des biosimilaires de l’aflibercept sur le fondement de l’AMM du biosimilaire. Néanmoins, elle n’a pas rendu d’avis sur les biosimilaires de natalizumab, de tocilizumab et d’ustékinumab, alors que le remboursement de ces trois médicaments biologiques de référence représente plusieurs centaines de millions d’euros.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, au profit de l’amendement n° 1380 de la commission tendant à insérer un article additionnel après l’article 19, au travers duquel nous proposons de ramener à un an le délai d’inscription automatique des biosimilaires sur la liste des médicaments biologiques substituables. C’est une mesure d’équilibre qui devrait encourager la substitution des biosimilaires. Actuellement, les pharmaciens d’officine peuvent remplacer trois médicaments biologiques par des biosimilaires.

M. Alain Milon. Je retire mon amendement !

M. le président. L’amendement n° 82 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 84 rectifié, présenté par M. Milon, Mme Aeschlimann, M. Khalifé, Mmes Micouleau et Lassarade, M. Sol, Mme M. Mercier, M. Somon, Mmes Malet et Petrus, M. J.B. Blanc et Mme Jacques, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « spécialités génériques ou hybrides » sont insérés les mots : « ou les médicaments biologiques similaires » et après les mots : « au groupe générique ou hybride concerné, » sont insérés les mots : « ou au groupe biologique similaire concerné et figurant sur une liste fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans les conditions prévues à l’article L. 5125-23- 2 du code, » ;

2° Le 1° est complété par les mots : « ou d’un groupe biologique similaire mentionné au 15° du même article » ;

3° À la première phrase du 2°, les mots : « groupe générique ou hybride » sont remplacés par les mots : « groupe générique, hybride ou biologique similaire » ;

4° Au cinquième alinéa, après les mots : « spécialités génériques ou hybrides » sont insérés les mots : « ou les médicaments biologiques similaires » et les mots « groupe générique ou hybride concerné », sont remplacés par les mots : « groupe générique, hybride ou biologique similaire concerné » ;

5° Au septième alinéa, après les mots : « Pour les groupes génériques » sont insérés les mots : « et les groupes biologiques similaires » et après les mots : « de la première spécialité générique » sont insérés les mots : « ou du premier médicament biologique similaire ».

La parole est à M. Alain Milon.

M. Alain Milon. C’est le dernier, je vous le promets ! (Sourires.)

Au travers de cet amendement, nous souhaitons permettre, deux ans après la commercialisation du premier médicament biologique similaire, de limiter la base de remboursement du médicament biologique de référence à celle du médicament biologique similaire appartenant au groupe biologique similaire concerné. Le but est de favoriser le recours aux biosimilaires sans perte de chance pour les patients.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La commission soutient fortement le développement des biosimilaires, qui constituent un gisement d’économies de plusieurs centaines de millions d’euros pour l’assurance maladie.

La substitution de biosimilaires est aujourd’hui restreinte à trois groupes de médicaments dans les pharmacies d’officine. Ce débat me rappelle les discussions sur le tarif forfaitaire de responsabilité. À ce stade, votre proposition me semble prématurée, mais, si la substitution de biosimilaires ne prenait pas suffisamment d’élan, nous pourrions, à l’avenir, adopter une telle mesure.

En attendant, demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. Alain Milon. Je ne sais pas si je serai encore là à l’avenir, alors je le maintiens !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 84 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 1277 rectifié, présenté par Mme Nadille, MM. Buval et Omar Oili, Mme Perrot, M. Théophile, Mme Ramia et M. Fouassin, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Plus particulièrement, il détaille la méthode de fixation par l’État du coefficient géographique s’appliquant aux tarifs nationaux et formule des recommandations pour améliorer la formule de calcul.

Il étudie l’opportunité de procéder à une révision annuelle des coefficients géographiques et à une revalorisation de ces derniers dans les territoires concernés.

La parole est à Mme Solanges Nadille.

Mme Solanges Nadille. L’article 49 de la LFSS pour 2024 prévoyait de réformer le mode de financement des activités de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) des établissements de santé, pour diminuer la part de la tarification à l’activité (T2A).

Plus particulièrement, cet article précise que l’État fixe un coefficient géographique qui s’applique aux tarifs nationaux pour les établissements implantés dans certaines zones, afin de tenir compte d’éventuels facteurs spécifiques qui modifient le coût de revient de plusieurs prestations. Actuellement, des coefficients géographiques revalorisant certains tarifs ont été définis en Île-de-France, dans les territoires ultramarins et en Corse.

Cet amendement vise à demander un rapport sur l’application de l’article 49 de la LFSS 2024, plus particulièrement sur la question de ces coefficients. Il s’agirait à la fois d’étudier la méthode utilisée par l’État pour les fixer et d’énoncer des recommandations pour améliorer la formule de calcul. En effet, celle-ci varie d’une révision à l’autre et est peu documentée.

Par ailleurs, le rapport évaluera l’opportunité de réviser plus régulièrement les coefficients géographiques et de les revaloriser, notamment pour les territoires ultramarins et insulaires, qui font face à des surcoûts structurels.

Pour rappel, les coefficients géographiques appliqués à la T2A sont actuellement de 27 % en Guadeloupe et en Martinique, de 29 % en Guyane, de 31 % à La Réunion et à Mayotte, et de 11 % en Corse.

Certains territoires, comme la Guyane, bénéficient cette année d’une revalorisation, mais ce n’est pas le cas de tous. Ces coefficients n’avaient pas été revalorisés depuis 2017, voire, pour certains, depuis 2006, et demeurent largement insuffisants, compte tenu des grandes difficultés auxquelles font face les établissements de santé sur ces territoires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous avons déjà eu de longs débats, dans cet hémicycle, sur les modalités de la réforme du financement des hôpitaux.

Il ne me semble pas possible d’évaluer les effets de la réforme que vous évoquez dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

Avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Madame la sénatrice, le Gouvernement vous rejoint pleinement dans votre exigence de transparence sur les coefficients géographiques. La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a été mandatée pour réaliser une étude destinée à rendre l’exercice de fixation de ces coefficients plus robuste et plus transparent.

Ces travaux ont été rendus publics l’an dernier. Ils décrivent finement la méthode utilisée. Leurs résultats ont conduit à une réévaluation des niveaux des coefficients géographiques pour les territoires au sein desquels les écarts de coût se sont objectivement creusés. Le coefficient a ainsi été rehaussé dès 2024 en Guyane, à La Réunion et à Mayotte.

Pour les autres territoires, il faut poursuivre les travaux. La Drees n’avait pas mis en évidence de différences trop importantes, mais des écarts peuvent se creuser rapidement. Nous allons donc continuer de travailler en ce sens.

En attendant, votre amendement me paraissant satisfait, je vous demande de bien vouloir le retirer ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Soyez néanmoins assurée que nous sommes très attentifs à la question des coefficients géographiques.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Conconne, pour explication de vote.

Mme Catherine Conconne. J’appuie la demande de ma collègue.

Certes, on connaît la position du Sénat relative aux demandes de rapports. Pour autant, cet amendement me semble constituer un amendement d’appel, d’appel au secours.

Nos CHU sont les plus endettés et les plus en difficulté de France et de Navarre ! Aujourd’hui, des interventions chirurgicales ne peuvent avoir lieu au CHU de Martinique tout simplement parce qu’on ne peut pas acheter de compresses ! Aujourd’hui, on meurt en outre-mer, faute de soins. Je l’ai répété tant et tant de fois ici ! C’est la raison pour laquelle je vous ai demandé un entretien dans les plus brefs délais, madame la ministre.

Cet amendement est un appel au secours de certaines populations. On meurt dans nos CHU, aujourd’hui, faute de moyens, parce que les comptes sont plombés et que les fournisseurs ne peuvent plus être payés. On meurt !

Alors, va-t-on continuer à fermer les yeux et à parler de restrictions, quand des vies humaines sont en jeu ?

Ces irritants expliquent la grogne qui monte, les manifestations et l’insatisfaction générale, et cela ne risque pas de cesser… Aussi, de temps en temps, tenez-en compte et envoyez un signal positif à la population ! Acceptez au moins d’en parler de manière transparente et libre. (Mme Solanges Nadille approuve.)

Le rapport de la Drees a été contesté par le CHU de Martinique et par les différentes commissions médicales d’établissement (CME). Nous devons faire quelque chose. Nous ne pouvons pas continuer comme cela.

J’ai volontairement demandé mon intégration au conseil de surveillance du CHU de Martinique afin de m’en faire le relais dans cet hémicycle, puisque la loi le permet. Il faut faire quelque chose. Ma collègue a raison. Nous vous le répétons sans cesse, sur tant de sujets, mais nous avons l’impression que tout le monde s’en fiche…

M. le président. La parole est à Mme Audrey Bélim, pour explication de vote.

Mme Audrey Bélim. Je soutiens également l’amendement de ma collègue Nadille. Soutenons donc le grand, le bel hôpital public, et le savoir-faire français dispensé aussi dans les outre-mer, car nos populations sont en souffrance.

Lorsque l’hôpital public est défaillant dans nos territoires, nos malades doivent prendre l’avion pour être soignés dans l’Hexagone. Or ce transport diminue leurs chances de survie. C’est grave ! Cela signifie que nous laissons consciemment de moindres chances aux populations d’outre-mer.

Pour cette raison, je soutiens vivement l’amendement de Mme Nadille.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Je soutiens également cet amendement.

Lors d’un déplacement à Fort-de-France l’année dernière, j’ai pu observer le fonctionnement du CHU de Martinique. L’un de ses bâtiments, refait à neuf, est très moderne et dispose d’équipements techniques du dernier cri, mais la plus grande partie de l’hôpital est dans un état de délabrement catastrophique, en particulier le service de cancérologie. Il est déjà difficile de garder le moral pendant une chimiothérapie, mais quand les patients reçoivent leur traitement serré les uns contre les autres, c’est encore pis…

En outre, il faut noter que cette situation fait perdre à l’hôpital de son attractivité pour nos futurs médecins. En effet, quand on fait son internat à Fort-de-France et que l’on constate l’état des locaux et les difficultés financières de l’hôpital, on n’est pas incité à rester. Nous devons donc porter un regard spécifique sur les outre-mer.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1277 rectifié.

(L’amendement est adopté.) – (Applaudissements sur les travées des groupes SER et CRCE-K. – Mme Solanges Nadille et M. Michel Masset applaudissent également.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 16.

L’amendement n° 728, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Bourgi et Ros, Mmes Linkenheld et Narassiguin, MM. Ziane et Lurel, Mme Bélim, M. Féraud, Mme Harribey, M. Gillé, Mme Brossel, MM. Fagnen et Chantrel, Mme Conway-Mouret, MM. Darras, Michau, Mérillou et Montaugé, Mme Bonnefoy, M. Roiron, Mme Blatrix Contat, MM. Jeansannetas, Vayssouze-Faure et M. Weber, Mmes Monier et G. Jourda, MM. P. Joly, Marie, Tissot, Durain et Chaillou, Mme Artigalas, MM. Redon-Sarrazy, Ouizille, Pla, Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4113-9 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Le Conseil de l’Ordre compétent est habilité à exercer un contrôle sur la pertinence des actes effectués au sein des structures de soins non programmés afin de vérifier leur conformité aux objectifs de répartition territoriale de l’offre de soins, en tenant compte de l’impact financier sur les finances sociales.

« À cet effet, en dérogation du principe de confidentialité des données de santé, le Conseil de l’Ordre est habilité à exiger la communication des justificatifs nécessaires à ce contrôle.

« En cas de manquement constaté, le Conseil de l’Ordre enjoint à la structure concernée de se conformer aux présentes dispositions.

« Un décret en Conseil d’État précise les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. L’amendement de M. Jomier concerne les centres de soins non programmés.

Nous sommes conscients de l’intérêt du contrôle de la pertinence des actes, car la régulation des dépenses est nécessaire pour faire des économies.

Nous proposons, au travers de cet amendement, d’associer les ordres professionnels, en complément des missions de l’assurance maladie, au contrôle de la pertinence des actes réalisés dans les CSNP.

Une étude menée dans ces établissements, qui sont, je le rappelle, fortement financiarisés, a montré que près de 15 % des actes médicaux y étaient redondants ou médicalement injustifiés, ce qui représente un coût additionnel estimé à 1,2 milliard d’euros par an pour la sécurité sociale. Nous cherchions des milliards d’euros d’économies, en voilà !

En veillant à ce que les décisions médicales soient fondées sur des critères qualitatifs – j’insiste sur ce mot– en matière d’offre de soins, le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) se positionnerait comme un rempart contre les dérives potentielles liées à la financiarisation de ces structures. Il permettrait ainsi d’améliorer la qualité du service rendu aux patients.

J’indique que cet amendement s’inspire des propositions n^os 15 et 17 du rapport de la commission des affaires sociales relatif à la financiarisation de l’offre de soins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le contrôle déontologique de l’ordre est bien sûr essentiel, et il est tout à fait nécessaire qu’il s’exerce sur les professionnels travaillant dans les structures de soins non programmés. En droit, l’amendement est donc satisfait ; il n’y a pas de problème à cet égard.

Il me semble, en revanche, qu’il ne revient pas à l’ordre de contrôler l’impact des actes effectués dans ces structures sur les finances sociales, car ce suivi relève de l’assurance maladie. J’ai l’impression qu’il y a là une confusion…

Nous avions proposé, dans notre rapport Financiarisation du système de santé, de soutenir l’ordre des médecins, comme les autres ordres professionnels – nous les avons tous auditionnés, et ils se sont tous prononcés contre cette financiarisation qui a tendance à nous déborder –, et de faire en sorte qu’ils soient accompagnés par les services de l’État, afin notamment de décrypter la constitution des sociétés qui sont derrière certaines structures de soins. Ce sujet est quelque peu différent de celui abordé dans l’amendement.

Je demande donc son retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 728.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Article 16 bis (nouveau)

Le premier alinéa de l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales est complété par les mots : « , ou par un infirmier, dans des conditions déterminées par un décret pris après avis du Conseil national de l’ordre des infirmiers ».

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Le présent article, introduit dans le PLFSS au travers d’un amendement présenté à l’Assemblée nationale par notre collègue député Frédéric Valletoux, vise à pérenniser et à étendre une expérience menée dans certains territoires, qui a porté ses fruits.

En effet, à cause de la pénurie croissante de médecins, nous nous retrouvons face à des situations critiques. Il arrive que des personnes décédées restent plusieurs heures, parfois plus de douze heures, à leur domicile – j’ai connu cette situation à plusieurs reprises dans mon département –, avant qu’un médecin ne délivre le certificat de décès. Nous avons tous ici entendu parler de situations similaires.

Une solution existe et il faut nous en saisir : il s’agit de former et de rémunérer les infirmières qui veulent s’impliquer dans cette mission nouvelle. Nous devons assurer la prise en charge des défunts dans des délais les plus courts possible.

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, sur l’article.

Mme Annie Le Houerou. Je tiens à saluer, dans la continuité de la précédente intervention, cette disposition tendant à élargir les pouvoirs de prescription des infirmières, en particulier pour ce qui concerne les constats de décès.

Pouvoir contacter un médecin au moment, difficile, du décès n’est pas évident. Quant à la formalité du constat de décès, elle s’inscrit dans un contexte très délicat et doit être accomplie très rapidement, dans de meilleures conditions qu’actuellement.

Compte tenu de la pénurie de médecins, qui a été rappelée, l’entourage doit attendre durant de nombreuses heures, voire des journées entières. Ce partage de compétence avec les médecins est donc nécessaire.

Les infirmières, grâce à leur présence quotidienne au domicile des patients, sont en première ligne pour évaluer leurs besoins. S’agissant notamment des personnes âgées, le suivi infirmier est central pour les accompagner et pour faire face aux enjeux du vieillissement.

Les nombreux cas de polypathologies ainsi que les difficultés de cicatrisation sont des exemples types de besoins de renouvellement d’ordonnance qui peuvent être compliqués, précisément à cause de la nécessité de solliciter un médecin.

Permettre aux infirmières de prolonger les prescriptions aurait pour avantage de désengorger les salles d’attente des médecins généralistes, de libérer du temps médical et d’améliorer la réponse aux besoins des patients. Cela empêcherait, en outre, que les médecins surévaluent les besoins des patients dans les prescriptions initiales, une pratique destinée à éviter que les patients ne reviennent trop souvent les consulter.

C’est pourquoi nous avons déposé un amendement visant à élargir les compétences de prescription des infirmières au renouvellement des substituts nicotiniques, des solutions et produits antiseptiques, du sérum physiologique à prescription médicale facultative, des perfusions en cas de déshydratation, des compléments alimentaires, des chaussures thérapeutiques, des coussins de positionnement ou anti-escarres, ainsi que des fauteuils coquille.

Une telle disposition permettrait de conforter le soutien à domicile, tout en évitant la dégradation de l’état de santé de nombreuses personnes, notamment âgées.

L’amendement que nous avions proposé ayant été déclaré irrecevable, je souhaitais insister particulièrement sur ce sujet.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 155 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 1333 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le premier alinéa de l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ce certificat attestant le décès peut également être établi par un infirmier diplômé d’État volontaire, dans des conditions fixées par décret pris après avis du Conseil national de l’ordre des infirmiers. »

II. – La sous-section 5 de la section 2 du chapitre 2 du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-12-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-12-5. – Par dérogation aux articles L. 162-12-2 et L. 162-14-1, les frais relatifs à l’examen nécessaire à l’établissement du certificat de décès mentionné au premier alinéa de l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales sont pris en charge par l’assurance maladie ou la branche autonomie dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 155.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous avions adopté très largement l’année dernière, lors de la discussion de la proposition de loi, dite Valletoux, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, l’élargissement de l’expérimentation de la signature des certificats de décès à domicile par des infirmiers, sur la base du volontariat et en cas de mort non violente.

Cette expérimentation s’achèvera en avril 2025. Il est important, au regard des retours très positifs, de la pérenniser.

Tel est l’objet de cet amendement, qui vise également à prévoir que les frais relatifs à l’examen nécessaire à l’établissement du certificat de décès sont, par dérogation aux dispositions régissant les conventions professionnelles des infirmiers, pris en charge par l’assurance maladie ou la branche autonomie dans des conditions fixées par arrêté.

Je remercie Mme la ministre d’avoir déposé un amendement similaire.

M. le président. La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 1333.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Cet amendement qui assure la recevabilité du vôtre, madame la rapporteure, vise à mettre en œuvre cette mesure attendue, qui sera très utile sur l’ensemble du territoire.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 155 et 1333.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l’article 16 bis est ainsi rédigé, et l’amendement n° 601 rectifié est sans objet.

Article 16 ter (nouveau)

I. – Après l’article L. 162-1-7-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-1-7-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-7-5. – Le ministre chargé de la santé établit chaque année une liste de mesures prioritaires destinées à améliorer la pertinence des soins dispensés aux assurés. Ce document est transmis aux commissions compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat au plus tard le 15 septembre. Il comporte des objectifs chiffrés, assortis d’indicateurs, pour améliorer la pertinence des soins et pour mettre fin au remboursement d’actes et de prestations réalisés en dehors des indications scientifiques ou des recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé. Il inclut également un bilan des mesures de pertinence prises ou poursuivies l’année précédente. »

II. – Au plus tard le 15 juillet 2025, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’application des III à IX de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Ce rapport rend compte des travaux réalisés par le Haut Conseil des nomenclatures, chargé de décrire et de hiérarchiser les actes en vue de leur remboursement. Il émet des propositions pour améliorer la réactivité des travaux du haut conseil, de façon à renforcer la pertinence des actes et des prestations remboursés par la sécurité sociale.

M. le président. L’amendement n° 1129, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. L’article 16 ter étant une demande de rapport déguisée, je suis surprise que la commission n’ait pas souhaité le supprimer…

Par ailleurs, sa rédaction n’est pas assez précise. Il ouvre en effet la porte à la fin du « remboursement d’actes et de prestations réalisés en dehors des indications scientifiques ou des recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé ».

Ce sont les termes « indications scientifiques » qui posent problème, parce qu’ils ne sont utilisés nulle part dans le code de la santé publique et qu’ils créent un flou plus qu’ils ne désignent des faits scientifiques.

Rappelons que la HAS produit des avis fondés sur une revue de la littérature, comme il est d’usage pour une telle autorité. Ses avis présentent donc un état de la recherche scientifique qui permet de nous éclairer à un moment donné.

À la lecture du présent article, on est fondé à s’interroger sur ce que peuvent être les « indications scientifiques » mentionnées. Par exemple, si un certain médecin exerçant au sein de l’institut hospitalo-universitaire (IHU) de Marseille devait publier une étude, celle-ci serait-elle considérée comme une indication scientifique suffisamment sûre pour nous conduire à dérembourser des actes ?

Plus récemment, nous avons vu, ici même, à quel point certains décideurs politiques avaient une approche parfois idéologique de la science lorsqu’ils se fondent sur quelques études isolées pour défendre, par exemple, l’interdiction d’actes de transition pour les mineurs trans, sans même attendre l’avis de la HAS !

Voilà pourquoi nous vous proposons de supprimer cet article 16 ter qui prête, pour le moins, à confusion.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le présent article prévoit la transmission de deux rapports au Parlement.

Il s’agit, d’une part, d’un rapport sur l’avancée des travaux du Haut Conseil des nomenclatures (HCN) et, d’autre part, d’un rapport annuel présentant une liste d’actions prioritaires en matière de pertinence des soins.

La commission a souhaité supprimer la transmission du premier de ces rapports, au motif notamment que les travaux importants, voire titanesques – la révision complète de plus de 13 000 actes présents dans la classification commune des actes médicaux –, qui ont été confiés au HCN par le législateur avancent conformément au calendrier prévu et devraient s’achever à la fin de 2025.

La commission a, en revanche, estimé nécessaire que soit inscrite dans la loi la transmission d’une liste annuelle d’actions prioritaires en matière de pertinence des soins. Ce document pourrait constituer un élément important de l’information des parlementaires, en amont de l’examen de la loi de financement de la sécurité sociale. Nous souhaitons que cette liste puisse constituer une véritable feuille de route présentée par le Gouvernement au Parlement.

Je demande donc le retrait de l’amendement n° 1129 ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Monsieur le président, le présent avis de la commission vaut présentation des amendements suivants n^os 1347 et 156 de la commission.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 1129 ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1129.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 1347, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2, dernière phrase

Remplacer les mots :

de pertinence

par les mots :

destinées à améliorer la pertinence des soins

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1347.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 156, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement a également été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Cet amendement vise à supprimer la transmission du rapport portant sur les travaux du HCN.

Conformément aux engagements pris dans la convention médicale, une étape de valorisation tarifaire de cette nouvelle classification interviendra par la suite.

Nous avons fait le choix de reprendre cet amendement, voté par l’Assemblée nationale, dans le texte transmis au Sénat. Un tel rapport est en effet susceptible de fournir une analyse de la réforme de la classification commune.

Je demande, pour cette raison, le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 156.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 16 ter, modifié.

(L’article 16 ter est adopté.)

Après l’article 16 ter

M. le président. L’amendement n° 20 rectifié, présenté par Mme N. Goulet, MM. Canévet, Kern, Henno, Laugier, Longeot et S. Demilly, Mme Saint-Pé, M. Bitz, Mme Sollogoub, MM. Bonneau et Lafon, Mme Perrot, MM. Levi et Delahaye, Mme Jacquemet, MM. Pillefer, Menonville, Maurey et Courtial et Mmes Romagny et Antoine, est ainsi libellé :

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « d’un an » sont remplacés par les mots : « de trois mois ».

La parole est à M. Olivier Henno.

M. Olivier Henno. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La loi prévoit, depuis 2017, une période transitoire maximale d’un an avant la fin des droits à l’assurance maladie pour les personnes dont la situation n’est plus régulière en France.

Un décret de 2020 limite cette période à six mois suivant l’expiration du document autorisant le séjour sur le territoire français. Cette période transitoire a été mise en place pour limiter les allers-retours entre le régime général et l’aide médicale de l’État (AME).

En effet, après le début de leur séjour irrégulier, il est fréquent que des personnes voient leur situation à nouveau régularisée. Ces régularisations ont souvent lieu au-delà de trois mois après la fin de la validité du titre de séjour. Il me paraît opportun non pas de réduire encore cette durée, mais plutôt de mettre en place les dispositifs permettant de respecter effectivement ce délai de six mois, afin de ne pas maintenir dans ce cadre transitoire dérogatoire des personnes qui devraient relever de l’AME.

Je demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Cet amendement fait tout de même un peu fi des difficultés de renouvellement des titres de séjour qui sont exogènes aux personnes concernées.

Cela me fait penser à la prolongation de l’autorisation de travailler. L’une de nos collègues ne manque jamais de rappeler qu’elle a été employeur… Ce fut aussi mon cas, et j’ai dû intervenir à plusieurs reprises à cet égard, parce que, de rendez-vous en rendez-vous, la préfecture n’y était pas – justement ! – au rendez-vous…

Il faut donc laisser du temps ; à défaut, en effet, il y aura des allers-retours entre le régime général et l’AME. Pour ceux qui souhaitent supprimer celle-ci, ce n’est pas un souci ; mais ceux qui veulent la maintenir ne sauraient accepter ces va-et-vient, qui représentent du travail supplémentaire, alors même que les services de l’État ne sont déjà pas toujours en mesure de respecter les délais.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 20 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 203, présenté par M. Hochart, est ainsi libellé :

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-1-4-… ainsi rédigé :

« Art. L. 161-1-4-…. – La fraude avérée aux prestations sociales engendre la suspension immédiate du versement de toutes prestations et leur remboursement.

« Le fait de se rendre coupable, sciemment, de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, est puni d’une amende dont le montant correspond au quintuple desdites prestations ou allocations indûment versées, sans préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois, le cas échéant.

« En cas de récidive, le contrevenant se voit privé de ses droits aux prestations et allocations de toute nature visées au premier alinéa pour une durée de cinq ans. Cette privation de droit devient définitive à la seconde récidive. »

La parole est à M. Joshua Hochart.

M. Joshua Hochart. Cet amendement vise à renforcer la lutte contre la fraude sociale, estimée à 13 milliards d’euros en 2023, en introduisant – enfin ! – des sanctions fermes et dissuasives.

La fraude aux prestations sociales constitue une atteinte grave aux finances publiques et au principe de solidarité. Chaque euro fraudé est un euro qui ne bénéficie pas à ceux qui en ont réellement besoin et cela sape la confiance des citoyens dans notre système de protection sociale.

La mesure proposée tend à prévoir la suspension immédiate du versement des prestations en cas de fraude avérée, ainsi que le remboursement intégral des sommes indûment perçues. Cette action rapide permettrait de stopper les abus et de récupérer les fonds publics détournés.

En outre, l’amendement vise à instaurer une amende correspondant à cinq fois le montant des prestations frauduleusement obtenues, une sanction proportionnée à la gravité de l’infraction.

Pour les récidivistes, les sanctions seraient encore plus sévères : privation des droits aux prestations pour une durée de cinq ans, puis définitivement en cas de seconde récidive.

Ces mesures visent à dissuader toute tentative de fraude et à affirmer la fermeté des institutions. Le renforcement de ces mécanismes de contrôle est essentiel pour protéger les ressources publiques et garantir une répartition équitable des aides.

Adopter cet amendement, c’est affirmer notre engagement à préserver l’intégrité du système de protection sociale et à défendre les intérêts des citoyens honnêtes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement, outre qu’il instaure une amende correspondant au quintuple des prestations indûment versées, vise également à suspendre, en cas de récidive, le versement de toute prestation ou allocation pendant cinq ans, puis de manière définitive en cas de nouvelle récidive.

La lutte contre la fraude doit être un axe majeur de nos politiques publiques, mais la proportionnalité et l’applicabilité des peines proposées au travers de cet amendement sont loin d’être assurées.

L’avis est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 203.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 25 rectifié, présenté par Mmes Sollogoub, Guidez et Demas, M. J.P. Vogel, Mme Jacquemet, MM. Chasseing, S. Demilly, Meignen et Fialaire, Mme O. Richard et MM. Delcros et Courtial, est ainsi libellé :

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les ordres professionnels des professions de santé mentionnées à l’article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Mme Jocelyne Guidez. Cet amendement vise à ce que les ordres professionnels disposent, comme les conseils nationaux professionnels mentionnés à l’article L. 4021-3 du code de la santé publique et les associations d’usagers agréées au titre de l’article L. 1114-1 du même code, de la compétence permettant de solliciter directement l’évaluation des actes par la Haute Autorité de santé, en vue de leur inscription dans les nomenclatures existantes.

En effet, les ordres professionnels disposent d’une expertise approfondie des pratiques médicales et paramédicales et des réalités du terrain. Ils sont particulièrement bien placés pour identifier les besoins d’évaluation des actes médicaux et paramédicaux. Permettre à ces ordres de déposer des demandes d’évaluation auprès de la HAS garantirait des décisions plus adaptées aux évolutions des pratiques et aux compétences des professionnels de santé.

Cette nouvelle compétence accordée aux ordres renforcerait l’efficacité des évaluations, assurerait une meilleure adéquation entre les actes inscrits et les besoins réels des praticiens et contribuerait à améliorer la qualité des soins dans l’intérêt des patients.

Si vous en étiez d’accord, monsieur le président, je pourrais présenter dès à présent l’amendement suivant.

M. le président. Tout à fait, ma chère collègue.

J’appelle donc en discussion l’amendement n° 24 rectifié, présenté par Mmes Sollogoub, Guidez et Demas, M. J.P. Vogel, Mmes Jacquemet et Saint-Pé, MM. Chasseing, S. Demilly, Meignen et Fialaire, Mme O. Richard et MM. Pointereau, Delcros et Courtial, et ainsi libellé :

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport détaillant l’impact et l’évaluation du système de cotation des soins appliqué par les infirmiers diplômés d’État libéraux. Ce rapport détaille notamment les erreurs de cotations constatées par l’assurance maladie et leurs origines, le recensement de tous les actes prescrits sans possibilité de cotation, l’évolution des actes prescrits en lien avec la prise en charge des pathologies en développement, le coût de gestion systémique de la nomenclature et l’effet de la nomenclature sur la durée de vie professionnelle des infirmiers libéraux.

Veuillez poursuivre, ma chère collègue.

Mme Jocelyne Guidez. Les infirmiers libéraux diplômés d’État se heurtent, pour la rémunération de leurs actes, à une nomenclature qui constitue un poids significatif dans l’exercice de leur profession.

Les problèmes créés par cette nomenclature sont de plusieurs ordres : non-reconnaissance de certains actes prescrits par les médecins ; complexité entraînant des erreurs de facturation et des recours de l’assurance maladie pour recouvrir ce qui est considéré comme un dû ; cotation différente d’un même acte selon la situation du patient au regard de sa pathologie et de son niveau de prise en charge ; coût significatif des logiciels de facturation liés à la complexité de la nomenclature.

Ces difficultés pèsent sur les professionnels et sur la qualité de la prise en charge des patients. Dans un contexte de pénurie médicale ainsi que de développement des stratégies de glissement de tâches et de l’exercice coordonné, cette nomenclature constitue un frein à l’évolution du système de santé.

Il est urgent qu’une évaluation du système de cotation soit réalisée. La nomenclature doit être adaptée à la réalité des actes de soins à accomplir et ne doit pas favoriser l’épuisement professionnel.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur les amendements n^os 25 rectifié et 24 rectifié ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Sur l’amendement n° 25 rectifié, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Il me semble en effet pertinent que les ordres professionnels puissent saisir la HAS afin que cette dernière procède à l’évaluation du service attendu, ou du service rendu, d’un acte ou d’une prestation.

Il s’agit, en outre, d’une simple proposition faite à la Haute Autorité de santé, laquelle reste, bien sûr, maîtresse de son programme d’évaluation.

Par ailleurs, je rappelle que les associations d’usagers figurent déjà au rang des instances pouvant solliciter la HAS.

L’avis est défavorable, en revanche, sur l’amendement n° 24 rectifié, non pas tant parce qu’il vise à demander un rapport, mais parce que nous avons adopté, à l’article 15 quinquies, le principe de la transmission d’un rapport touchant à peu près le même sujet.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Pour ce qui concerne l’amendement n° 25 rectifié, je tiens à rappeler que le calendrier de travail de la HAS est d’ores et déjà extrêmement chargé.

Les ordres professionnels pourraient tout à fait solliciter les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, les conseils nationaux professionnels ou encore les associations de patients. Pour ce qui me concerne, si les représentants d’un ordre professionnel venaient me voir pour solliciter une évaluation, je pourrais me faire l’intermédiaire entre cet ordre et la HAS.

J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

Sur l’amendement n° 24 rectifié, je partage l’avis de Mme la rapporteure – nous en avons longuement parlé ce matin – : avançons d’abord sur la réglementation ; nous envisagerons ensuite l’évolution de la nomenclature.

L’avis est donc défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Mme Jocelyne Guidez. Monsieur le président, je souhaite maintenir l’amendement n° 25 rectifié et je retire l’amendement n° 24 rectifié.

M. le président. L’amendement n° 24 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 25 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 16 ter.

Article 17

I. – Les deux derniers alinéas de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale sont remplacés par douze alinéas ainsi rédigés :

« Les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, est conforme à une convention cadre nationale à laquelle est annexée une convention type qui détermine, pour les prestations relatives au transport de patients en taxi conventionné :

« 1° Les conditions de réalisation des transports ;

« 2° Les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance de frais ;

« 3° Les conditions, relatives aux besoins territoriaux de transport des patients, subordonnant l’accès et le maintien du conventionnement des entreprises de taxi, qui peuvent être adaptées au niveau local ;

« 4° Les montants forfaitaires facturables par trajets, qui peuvent être différents selon les départements ;

« 5° Les tarifs kilométriques facturables, qui peuvent être différents selon les départements ;

« 6° Les suppléments facturables, notamment pour le transport de personnes à mobilité réduite et, le cas échéant, les conditions de facturation de suppléments locaux ;

« 7° Les règles de facturation et de tarification des transports partagés ;

« 8° Les dispositifs d’aides à l’équipement des taxis conventionnés ;

« 9° Les conditions d’évolution des tarifs mentionnés aux 4° à 7° sur la période de validité de la convention.

« Conformément à la convention cadre nationale, la convention conclue entre les entreprises de taxis et l’organisme local d’assurance maladie précise, le cas échéant, les éléments mentionnés aux 3° à 7, applicables sur le territoire concerné. L’entreprise de taxi conventionnée ne peut facturer, pour un transport de patient, que les frais définis dans la convention locale précitée. À défaut, les sanctions prévues à l’article L. 1111-3-5 du code de la santé publique lui sont applicables, dans les conditions prévues au même article L. 1111-3-5.

« La convention cadre nationale est établie par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, et approuvée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Elle est réputée approuvée si les ministres n’ont pas fait connaître au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie leur opposition dans le délai de vingt et un jours à compter de la réception du texte. »

II. – Les conventions conclues par l’organisme local d’assurance maladie avec les entreprises de taxi avant l’entrée en vigueur de la présente loi demeurent applicables pendant un délai de deux mois à compter de la publication de la convention cadre nationale.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 310 est présenté par Mme Lermytte, M. Chasseing et Mme Bourcier.

L’amendement n° 354 rectifié bis est présenté par Mme Devésa, MM. Bleunven et Fouassin, Mme de La Provôté, MM. Canévet, Wattebled, Pillefer, Courtial, V. Louault et Mandelli et Mme Sollogoub.

L’amendement n° 969 est présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

L’amendement n° 1203 rectifié bis est présenté par MM. Pellevat et Meignen, Mme Dumont, MM. J.B. Blanc, Panunzi et Chatillon, Mme Belrhiti et MM. Paul et Gremillet.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

Les amendements n^os 310 et 354 rectifié bis ne sont pas soutenus.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 969.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement vise à supprimer du PLFSS cet article qui pénalise directement les patients, notamment ceux qui vivent dans les zones où l’accès au transport sanitaire est déjà extrêmement compliqué.

Plutôt que d’introduire une mesure contraignante et inadaptée, il serait plus pertinent de réformer en profondeur l’offre de transport sanitaire en traitant les inégalités territoriales, les monopoles locaux et les difficultés de financement.

Il est prévu à l’article 17 de transférer à la sécurité sociale la responsabilité du conventionnement des taxis. Or cette compétence relève d’ores et déjà du directeur de l’agence régionale de santé (ARS) – une mission restée d’ailleurs lettre morte, faute de publication des décrets d’application. Pourquoi déplacer cette compétence, alors que les outils existants ne sont même pas pleinement utilisés ?

Par ailleurs, le fait de confier à la sécurité sociale le pouvoir exclusif de fixer les bases tarifaires risque d’accentuer la pression exercée sur les transporteurs, déjà soumis à des tarifs réglementés, et cela aurait une répercussion directe sur l’accès aux soins des patients.

Cet article, loin d’apporter des solutions, aggrave les inégalités d’accès aux soins. Nous ne devons pas pénaliser davantage les patients et les professionnels qui les accompagnent !

M. le président. L’amendement n° 1203 rectifié bis n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 969 ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le contexte actuel, marqué par un fort dynamisme des dépenses de transport sanitaire avec 9 % de croissance du secteur en 2023, doit inciter l’assurance maladie, qui s’est du reste déjà emparée du sujet, à poursuivre ses efforts de maîtrise de la dépense.

La commission a jugé que les dispositions de l’article 17, en permettant à l’assurance maladie de mieux réguler la répartition territoriale de l’offre et les tarifs remboursables au titre des transports en taxi, favorisaient utilement la poursuite de tels efforts.

Elle alerte néanmoins sur le renforcement des conditions d’accès au conventionnement pour les taxis. Elle n’a pas supprimé ces dispositions, estimant qu’elles pouvaient être utiles dans les territoires particulièrement bien dotés, mais il ne faut pas oublier que les taxis jouent un rôle déterminant dans l’accès territorial aux soins, notamment dans les territoires ruraux.

En tout état de cause, l’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. L’article 17 tend à élargir les critères pouvant être pris en compte en matière de conventionnement des taxis pour améliorer l’adéquation entre l’offre et la demande. Ces critères sont aujourd’hui limités à la détention de l’autorisation de stationnement ; il peut y en avoir d’autres.

Cet article permettra de mieux définir les éléments économiques et organisationnels du dispositif.

En outre, il interdit toute facturation de gré à gré au-delà des tarifs négociés avec l’assurance maladie. Un tel garde-fou est de nature à protéger les patients.

Pour ces raisons, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Madame Apourceau-Poly, l’amendement n° 969 est-il maintenu ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. Oui, monsieur le président.

M. le président. Je le mets aux voix.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 71 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L’amendement n° 157 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Remplacer cet alinéa par cinq alinéas ainsi rédigés :

…. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

…°À la fin du 5° de l’article L. 16-10-1, la référence : « L. 322-5 » est remplacée par la référence : « L. 322-5-2-1 » ;

…°Au a du 1° du II du l’article L. 162-31-1, la référence : « L. 322-5 » est remplacée par la référence : « L. 322-5-2-1 » ;

…°Les deux derniers alinéas de l’article L. 322-5 sont supprimés ;

…°Après l’article L. 322-5-2, il est inséré un article L. 322-5-2-1 ainsi rédigé :

II. – Alinéa 2, au début

Insérer la référence :

Art. L. 322-5-2-1. –

III. – Après l’alinéa 13

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…°À la fin de l’article L. 322-5-5, les mots : « aux articles L. 322-5 et L. 322-5-2 » sont remplacés par les mots : « à l’article L. 322-5-2-1 ».

…. – Le code des transports est ainsi modifié :

…°Au 3° de l’article L. 3141-1, la référence : « L. 322-5 » est remplacée par la référence : « L. 322-5-2-1 » ;

…°Au b du 1° de l’article L. 3161-1, la référence : « L. 322-5 » est remplacée par la référence : « L. 322-5-2-1 ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement de coordination juridique vise à rassembler les dispositions relatives au conventionnement des taxis dans un article distinct du code de la sécurité sociale. L’exercice n’est pas simple, mais cela me semble important.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Madame la rapporteure, je comprends votre volonté de rassembler ces dispositions en un seul article, mais l’adoption de cet amendement entraînerait des difficultés pratiques.

Elle imposerait notamment de prendre de très nombreux décrets d’application et ce serait une charge très lourde pour les services de mon ministère. Je crains que cela ne crée finalement des problèmes concrets de remboursement pour les patients.

Je vous propose de travailler de nouveau sur ce sujet dans le cadre de la navette ou d’un autre véhicule législatif.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous le maintenons pour l’examiner lors de la navette !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 157 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 158, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2, seconde phrase

Remplacer le mot :

qui

par les mots :

. La convention cadre nationale

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s’agit d’un amendement rédactionnel, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 158.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 205 rectifié ter est présenté par M. Parigi, Mme Billon, MM. Laugier et Longeot, Mme de La Provôté, MM. Levi et Fargeot, Mmes Patru et Antoine, M. Duffourg et Mme O. Richard.

L’amendement n° 1278 rectifié est présenté par Mme Nadille, M. Omar Oili, Mme Perrot, MM. Buis et Buval, Mmes Schillinger, Ramia et Duranton et M. Fouassin.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

en tenant compte des difficultés d’accès aux soins et de l’offre de transports sanitaires dans chaque département, et dans chaque département et territoire d’outre-mer

L’amendement n° 205 rectifié ter n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Solanges Nadille, pour présenter l’amendement n° 1278 rectifié.

Mme Solanges Nadille. L’article 17 vise à modifier les relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les entreprises de taxi, afin de mieux réguler la hausse des tarifs de ces derniers.

Toutefois, l’instauration d’une convention-cadre nationale n’est pas adaptée aux disparités de l’offre de transports sanitaires entre les territoires.

Malgré les adaptations prévues à l’échelon local, une telle recentralisation des négociations conventionnelles risque de porter préjudice aux patients issus de territoires où l’offre de transports sanitaires est peu importante, qui sont par ailleurs souvent déjà confrontés à des difficultés d’accès aux soins.

À titre d’exemple, si l’on compte en moyenne 58,7 taxis pour 100 000 habitants en France, nous en sommes à 6 à Mayotte contre 249 à Paris. Les inégalités d’accès à ce mode de transport sont donc importantes.

Par conséquent, nous proposons que les conventions tiennent compte des difficultés d’accès aux soins et de l’offre de transports sanitaires dans chaque département et territoire d’outre-mer.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il est bien sûr absolument nécessaire de différencier les règles relatives aux taxis sanitaires en fonction des territoires.

Toutefois, cet amendement me semble satisfait : l’article 17 prévoit déjà que les tarifs, les suppléments facturables et les conditions du conventionnement soient modulés en fonction des circonstances locales.

Seules ne sont pas explicitement définies en fonction des territoires les conditions de réalisation et de facturation des transports, ainsi que les aides à l’équipement. Il ne semble pas utile de moduler ces éléments localement. Du reste, ils ne varient pas non plus dans la convention des transporteurs sanitaires.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Les négociations conventionnelles seront départementales, donc adaptées en fonction des spécificités territoriales.

Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Madame Nadille, l’amendement n° 1278 rectifié est-il maintenu ?

Mme Solanges Nadille. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 1278 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 705, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin et Rossignol, MM. Bourgi et Ros, Mmes Linkenheld et Narassiguin, MM. Ziane et Lurel, Mme Bélim, M. Féraud, Mme Harribey, M. Gillé, Mme Brossel, MM. Fagnen et Chantrel, Mme Conway-Mouret, MM. Darras, Michau, Mérillou et Montaugé, Mme Bonnefoy, M. Roiron, Mme Blatrix Contat, MM. Jeansannetas, Vayssouze-Faure et M. Weber, Mmes Monier et G. Jourda, MM. P. Joly, Marie, Tissot, Durain et Chaillou, Mme Artigalas, MM. Redon-Sarrazy, Ouizille, Pla, Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après le mot :

patients

insérer les mots :

et aux spécificités des zones rurales et des zones sous-dotées en transports sanitaires

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Mme Émilienne Poumirol. Le problème est double : d’une part, les frais de transports, en particulier en taxi, augmentent de manière dynamique ; d’autre part, il faut maintenir des transports en zones rurales, zones qui sont souvent sous-dotées en professionnels de santé.

Les transports sanitaires, qui ont coûté 6 milliards d’euros en 2022, sont remboursés à hauteur de 93,3 %. Ce taux est bien supérieur à ce qui se fait pour les médicaments ou les soins de manière générale.

En particulier, les dépenses consacrées aux transports sanitaires réalisés en taxi ont très fortement augmenté ces dernières années. Elles atteignent des niveaux record : 2,9 milliards d’euros ont été remboursés à ce titre par l’assurance maladie en 2023. Leur croissance a été de 36 % entre 2019 et 2023 et de 11 % entre 2022 et 2023.

Pour les ambulances et les véhicules sanitaires légers (VSL), des règles contraignantes encadrent l’usage des locaux, la formation et la composition des équipages, la vaccination des personnels ou encore les équipements.

A contrario, les règles qui encadrent les taxis conventionnés sont minimales, ainsi que la Cour des comptes l’a souligné dans ses rapports sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale.

La Cour des comptes parle d’un système où la régulation est largement défaillante. Les taxis sanitaires ne font ainsi l’objet d’aucun suivi qualitatif structuré, alors qu’ils coûtent plus cher que les transports en VSL. À titre d’exemple, dans mon département, un trajet de 30 kilomètres coûte 56 euros en taxi conventionné, contre 43 euros en VSL.

Il faut harmoniser les moyens et les pratiques, en soumettant les taxis à un même contrat d’objectifs et de moyens que les ambulances. Il faut en outre contrôler l’application des règles du conventionnement, en instaurant notamment des obligations en matière de géolocalisation.

Il faut également insister sur la nécessité de conserver des transports dans les zones rurales, où en raison de la désertification médicale l’accès aux soins est déjà plus difficile.

M. le président. L’amendement n° 1127, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après le mot :

patients

insérer les mots :

et aux spécificités des territoires sous-dotés en transports sanitaires

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. L’article 17 a pour but de mieux encadrer les négociations entre les entreprises de taxis et l’assurance maladie, en leur fixant un cadre national.

Nous soutenons cette proposition visant à mieux réguler le secteur, mais elle risque de ne pas tenir compte des disparités profondes qui existent entre nos territoires en matière de transports sanitaires.

Les aménagements proposés ne sont pas suffisants. Aujourd’hui, les différences entre les zones urbaines et rurales ou entre l’Hexagone et l’outre-mer sont flagrantes. Cela a déjà été indiqué, si on compte en moyenne 58 taxis pour 100 000 habitants en France, ce taux chute à 6 pour 100 000 à Mayotte et grimpe à 249 pour 100 000 à Paris.

Dans les zones rurales, où les trajets peuvent être longs et où les services de santé sont souvent éloignés, les taxis conventionnés sont essentiels, car ils sont parfois presque les seuls à réaliser les transports sanitaires.

Ces professionnels jouent, en particulier pour des personnes âgées ou à mobilité réduite, le rôle d’un lien vital avec les établissements de santé.

Le présent amendement vise ainsi à indiquer dans la convention-cadre nationale qu’il est nécessaire de considérer les spécificités des territoires les moins bien dotés en transports sanitaires, afin de leur porter une attention particulière et de prendre en compte leurs singularités et leurs besoins spécifiques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il faut le souligner, les taxis sanitaires jouent un rôle décisif dans l’accès aux soins.

Je comprends évidemment la volonté des auteurs de ces amendements. Il faudra effectivement s’assurer que les mécanismes de conventionnement ne remettent pas en cause l’accès aux soins pour les Français.

Toutefois, la commission a estimé que la rédaction actuelle apportait des garanties suffisantes. L’article 17 prévoit déjà que « les conditions, relatives aux besoins territoriaux de transport des patients, subordonnant l’accès et le maintien du conventionnement des entreprises de taxi […] peuvent être adaptées au niveau local ».

L’accès au conventionnement doit être moins contraint dans les zones rurales et dans les zones sous-dotées.

La commission demande donc le retrait de ces deux amendements ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Nous proposons de fixer un cadre national, mais sa déclinaison se fera à l’échelle de chaque département entre les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et les entreprises de taxi. Les spécificités départementales seront donc bien prises en compte.

La demande des auteurs de ces amendements me semble satisfaite. Le Gouvernement demande le retrait de ces amendements ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Madame la ministre, je comprends que vous vouliez lutter contre les difficultés particulières qui se posent dans certains territoires. Nous connaissons ces sujets pour avoir beaucoup travaillé sur les déserts médicaux.

De mon côté, je veux insister sur la seconde partie de mon intervention précédente. Un taxi ne doit pas désinfecter son véhicule après avoir transporté un patient, au contraire d’un ambulancier conduisant un VSL. Les contraintes sont beaucoup plus grandes pour les ambulanciers que pour les taxis.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. C’est vrai !

Mme Émilienne Poumirol. Ce n’est pas normal, d’autant plus que les taxis bénéficient de tarifs plus élevés et qu’ils les renégocient chaque année avec les services de la préfecture. L’augmentation des tarifs des véhicules sanitaires, régie sur le plan national par une convention, évolue quant à elle beaucoup moins fréquemment.

Il faut être très vigilants sur ce sujet. Dans ma circonscription, qui n’est pourtant pas dans une zone désertique puisqu’elle est à une quinzaine de kilomètres du centre de Toulouse, on comptait huit taxis conventionnés il y a une quinzaine d’années ; désormais, il y en a vingt-huit. Ils pullulent ! Ce n’est sûrement pas un hasard.

M. le président. La parole est à Mme Laure Darcos, pour explication de vote.

Mme Laure Darcos. N’oublions pas que la situation diffère totalement selon les territoires. Les taxis sont parfois les seuls moyens de transport pour les malades.

Devant l’ubérisation de ce milieu professionnel, je plaide plutôt pour défendre nos taxis traditionnels, qui sont des artisans. (Mme Cathy Apourceau-Poly acquiesce.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 705.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1127.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 159, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Remplacer le mot :

subordonnant

par les mots :

auxquelles sont subordonnés

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s’agit d’un amendement rédactionnel, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 159.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 1125, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

et qui intègrent la course d’approche ainsi que le temps lié à l’attente d’un passager et l’aide à son installation

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Il est indispensable que le conventionnement prenne en charge l’ensemble des frais liés au transport des patients, en particulier lorsque ceux-ci ont besoin d’un accompagnement humain.

Le vieillissement de la population est une réalité incontestable. Les personnes âgées, souvent atteintes de pathologies chroniques, ont de plus en plus besoin de réaliser des trajets réguliers entre leur domicile et les établissements de santé. Par ailleurs, les personnes en situation de handicap rencontrent également des difficultés de mobilité.

Nous devons garantir que les frais de transport des plus vulnérables soient correctement couverts. C’est une question de justice, de respect et de responsabilité vis-à-vis de celles et ceux pour qui ces services sont souvent, bien plus qu’un simple déplacement, la condition même de leur accès aux soins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La rédaction du présent article prévoit déjà que la convention détermine les montants forfaitaires facturables, au sens large.

La commission estime donc que les partenaires conventionnels pourront évoquer le sujet des frais d’attente et d’approche s’ils l’estiment opportun, sans qu’il soit nécessaire de modifier la loi pour cela.

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1125.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 160 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 1091 rectifié est présenté par M. Henno.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

, notamment pour l’acquisition d’outils permettant la géolocalisation des véhicules

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 160.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le présent amendement vise à préciser que des aides à l’équipement peuvent être versées aux entreprises de taxi en vue de l’acquisition d’outils de géolocalisation.

Ces outils, déjà déployés sur plus de la moitié des véhicules sanitaires légers et des ambulances, concourent à l’efficience du transport sanitaire et à la lutte contre la fraude.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 1091 rectifié.

M. Olivier Henno. Il s’agit de donner aux entreprises de taxi les moyens de répondre à nos exigences en matière de régulation.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 160 et 1091 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. L’amendement n° 161 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …°Les conditions de rémunération et de modulation de la rémunération des entreprises de taxis en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses, au développement des transports partagés et à la lutte contre la fraude ;

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à permettre à la convention-cadre nationale de définir des dispositifs de rémunération et de modulation de la rémunération pour inciter les entreprises de taxi à contribuer aux efforts de maîtrise des dépenses, de développement des transports partagés et de lutte contre la fraude.

La croissance rapide des dépenses de transport sanitaire, notamment de taxi, constatée ces dernières années rend indispensable le déploiement d’un effort collectif dans le sens d’une plus grande pertinence de la dépense.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?