Séance du 9 mai 2023

Mme la présidente. La parole est à Mme Corinne Imbert. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Corinne Imbert. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous poursuivons aujourd’hui en séance publique l’examen de la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé. Cette deuxième lecture fait suite aux modifications adoptées par l’Assemblée nationale, qui a fait le choix, en n’adoptant pas conforme le texte du Sénat, d’en reporter l’adoption, malgré l’importance du sujet.

En dépit de l’esprit consensuel du Sénat sur cette proposition de loi, qui avait dessiné un terrain d’entente entre les deux assemblées, huit articles demeurent aujourd’hui en discussion.

Si je regrette les modifications adoptées par l’Assemblée nationale, puisqu’elles sont le signe d’un refus de faire front commun, je regrette davantage qu’elles ne soient finalement qu’accessoires et que, par conséquent, elles ne justifiaient pas de reporter l’adoption de ce texte. Le sujet est toutefois bien trop sérieux pour que nous nous livrions à la zizanie.

Vous le savez, mes chers collègues, il s’agit ici de lutter contre les dérives constatées de certains centres de santé, qui sont diverses : non-respect du code de travail, fraude à l’assurance maladie, fraude fiscale et, surtout, mise en danger de la sécurité du patient.

Le scandale Dentexia n’est malheureusement pas un cas isolé. Très récemment encore, des salariés d’un centre de santé du paysage orléanais ont adressé au parquet national financier un signalement dans lequel ils dénonçaient des faits pouvant être qualifiés d’abus de confiance, de prise illégale d’intérêt, d’escroquerie à la sécurité sociale et de harcèlement moral – rien que cela !

Il devient urgent de mettre un terme à ces pratiques, qui, même si elles ne concernent qu’une minorité de structures, sont inacceptables.

Ces pratiques entachent la qualité de l’offre de soins et nuisent gravement aux relations de confiance entre patients et professions médicales. Une telle confiance est pourtant essentielle, voire structurelle, puisque c’est d’elle que dépendent la qualité et la sécurité des soins.

La médecine et le soin sont bien trop nobles et précieux pour faire l’objet de doutes, de fraudes ou de suspicions de mise en danger du patient. Ce n’est pas ici la conception du soin que nous défendons ni l’offre de soin que méritent les patients. Nous devons rendre à la médecine les valeurs qu’elle a toujours portées : probité, qualité, intégrité.

Si les centres de santé ont permis de résoudre certaines difficultés en matière d’accès aux soins, ce dont nous nous réjouissons, ils ne doivent pas déshonorer l’offre de soin ni nuire à la qualité de la prise en charge des patients.

Nous devons veiller à ce que la simplification de l’accès aux soins, qui est un enjeu crucial, ne soit pas synonyme d’une sécurité moindre. L’assouplissement du cadre juridique, permettant un meilleur accès aux soins à nos concitoyens, ne doit pas laisser la porte ouverte aux opportunistes et aux escrocs qui y verraient l’appât du gain.

Pour ces raisons, cette proposition de loi établira un encadrement, rendu nécessaire par les pratiques frauduleuses, constatées en trop grand nombre, de certains centres de santé.

Je me réjouis par ailleurs que l’amendement, que j’ai déposé en première lecture, visant à introduire un ratio d’un pour un dans les centres de santé ophtalmologiques, qui correspond au ratio entre le nombre d’assistants médicaux et le nombre de médecins, adopté au sénat, ait été conservé par l’Assemblée nationale. Cette limitation sera un véritable garde-fou et évitera des dérives dans des centres de santé peu scrupuleux.

Gage de solidarité, le droit à la santé est une composante essentielle du pacte républicain. Parce que l’accès aux soins doit être éthique et équitable et le service rendu authentique, la situation actuelle de certains centres de santé, parsemée de nombreuses dérives, nous oblige.

Dans l’intérêt des patients, le groupe Les Républicains votera cette proposition de loi. C’est bien là l’illustration de la sagesse du Sénat, puisque nous soutenons ainsi la position du rapporteur et le texte en l’état. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. Très bien !

Mme la présidente. La parole est à Mme Pascale Gruny. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Pascale Gruny. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, le Sénat se prononce aujourd’hui en deuxième lecture sur la proposition de loi qui doit permettre – enfin ! – d’encadrer plus rigoureusement et concrètement les centres de santé. Nous nous en réjouissons.

La prolifération de ces néocentres au sein de zones déjà bien dotées s’est accompagnée de fraudes à la sécurité sociale, d’entorses aux règles déontologiques, d’exercices illégaux de la profession, de soins non pertinents et de mauvaise qualité entraînant parfois des dégâts irréversibles sur la santé des patients. Il y avait donc urgence à renforcer notre arsenal pour lutter contre ces abus.

Je tiens à rappeler l’engagement précurseur et constant du groupe Les Républicains sur ce sujet, avec une première proposition de loi visant à rétablir l’agrément, déposée il y a trois ans et demi, mais malheureusement restée lettre morte à l’époque. Sans doute avions-nous eu raison trop tôt !

Le texte que nous examinons aujourd’hui comporte plusieurs avancées essentielles. Outre l’indispensable rétablissement de l’agrément, je citerai l’obligation d’information des autorités en cas de fermeture d’un centre de santé pour stopper la circulation illégale des cartes de professionnels de santé ou encore la transmission annuelle obligatoire des comptes du gestionnaire à l’ARS pour mieux lutter contre la financiarisation excessive des centres de santé.

Je salue de nouveau le travail remarquable des membres de la commission des affaires sociales et de son rapporteur, Jean Sol, qui ont eu à cœur de renforcer l’efficacité pratique de cette proposition de loi en précisant certaines de ses modalités opérationnelles et en veillant à la coordination d’ensemble de ses dispositions.

Je pense, entre autres, à la garantie d’une conservation des dossiers médicaux des patients en cas de suspension ou de fermeture d’un centre de santé, mais aussi au renforcement des pouvoirs des ARS après la délivrance de l’agrément, afin de faciliter les contrôles sur les liens d’intérêts ou les contrats liant les organismes gestionnaires à des sociétés tierces.

En deuxième lecture, l’Assemblée nationale a adopté conforme à la version du Sénat trois articles relatifs à la prévention des conflits d’intérêts, à l’identification des professionnels de santé par un numéro personnel distinct de la structure et au régime de sanctions applicables.

Pour le reste, les députés se sont surtout contentés d’ajustements cosmétiques à la version votée au Sénat. Entre l’ajout de dispositions qui auraient pu relever de décrets d’application, le rétablissement d’articles dans leur rédaction de première lecture ou encore de légères modifications rédactionnelles dont on aurait sans doute pu se passer, l’Assemblée nationale n’a apporté aucun complément indispensable à l’économie générale du dispositif.

Disons-le clairement : la rédaction issue des travaux du Sénat en première lecture aurait pu, sans porter préjudice à la bonne application de la loi, être adoptée telle quelle par l’Assemblée nationale en deuxième lecture, nous évitant ainsi de retarder de plusieurs mois l’adoption du texte par le Parlement.

Alors que le texte aurait pu entrer en application au mois de février dernier, une modification par le Sénat renverrait une nouvelle fois sa mise en œuvre, qui ne pourrait alors intervenir avant l’été.

Je vous invite donc, mes chers collègues, à faire preuve de responsabilité, comme nous le faisons toujours dans cette maison, en préférant le pragmatisme à l’excès de zèle législatif. Nous devons favoriser, dans l’intérêt des patients, une adoption définitive de cette proposition de loi le plus rapidement possible.

Parce que les modifications apportées au texte par l’Assemblée nationale en deuxième lecture ne témoignent d’aucun désaccord sur la rédaction transmise par le Sénat et parce que cette proposition de loi reprend un combat que nous menons de longue date, je vous appelle, mes chers collègues, à soutenir ce texte sans modification et à l’adopter définitivement. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – Mmes Élisabeth Doineau et Patricia Schillinger applaudissent également.)

Mme la présidente. La discussion générale est close.

Nous passons à la discussion du texte de la commission.

proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé

Article 1^er

L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

2° Après le deuxième alinéa, sont insérés des II à V ainsi rédigés :

« II. – Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire sont soumis, pour leurs seules activités dentaires, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé, qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concerné.

« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique ou orthoptique sont soumis, pour leurs seules activités ophtalmologiques ou orthoptiques, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé, qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concerné.

« III. – Le représentant légal de l’organisme gestionnaire adresse au directeur général de l’agence régionale de santé un dossier en vue de l’obtention de l’agrément mentionné au II. Ce dossier comprend le projet de santé, les déclarations des liens d’intérêts de l’ensemble des membres de l’instance dirigeante et les contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces, selon des critères définis par voie réglementaire.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer l’agrément demandé au regard de la qualité des éléments adressés si le projet de santé du centre ne remplit pas les objectifs de conformité mentionnés au I ou en cas d’incompatibilité de ce projet avec les objectifs et les besoins définis dans le cadre du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2.

« L’agrément délivré par le directeur général de l’agence régionale de santé est provisoire. Il ne devient définitif qu’à l’expiration d’une durée d’un an à compter de l’ouverture du centre.

« Au cours de l’année suivant la délivrance de l’agrément provisoire, l’agence régionale de santé peut organiser une visite de conformité, dont les résultats sont transmis au directeur de la caisse locale d’assurance maladie. La personne mandatée par l’agence régionale de santé pour réaliser cette visite de conformité n’est pas tenue d’informer le centre de santé concerné de son identité ni de l’objet de sa visite. L’agrément est retiré lorsque la visite révèle des non-conformités ou une incompatibilité de la gestion et de l’offre de soins du centre avec le projet régional de santé.

« IV. – L’organisme gestionnaire adresse au directeur général de l’agence régionale de santé, à sa demande, les éléments actualisés de tout ou partie du dossier mentionné au III.

« La délivrance de l’agrément définitif mentionné au II et le maintien de cet agrément sont conditionnés à la transmission sans délai au directeur général de l’agence régionale de santé et au conseil départemental de l’ordre de la profession concernée de la copie des diplômes et contrats de travail des chirurgiens-dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes et des orthoptistes à chaque nouvelle embauche, de tout avenant au contrat de travail de l’un de ces professionnels et d’une mise à jour de l’organigramme du centre de santé pour toute embauche ou toute rupture du contrat de travail de l’un de ces professionnels. Le conseil départemental de l’ordre rend un avis motivé au directeur général de l’agence régionale de santé, dans un délai de deux mois, sur les diplômes et les contrats de travail qui lui sont transmis.

« L’agrément peut être retiré lorsqu’il est constaté un non-respect des règles applicables aux centres de santé dans le champ des activités mentionnées au même II ou des manquements compromettant la qualité ou la sécurité des soins, après notification à l’organisme gestionnaire par le directeur général de l’agence régionale de santé et observations de l’organisme gestionnaire dans les conditions prévues au I de l’article L. 6323-1-12.

« V. – En cas de fermeture d’un centre de santé ou de l’une de ses antennes, le représentant légal de l’organisme gestionnaire en informe le directeur général de l’agence régionale de santé, le directeur de la caisse locale d’assurance maladie et le président du conseil départemental des ordres compétents. Il procède à cette information au moins quinze jours avant la date prévue de fermeture du centre de santé dans le cas d’un projet anticipé de fermeture ; en cas de fermeture immédiate, il procède à cette information dans un délai de sept jours. » ;

3° Au début du dernier alinéa, est ajoutée la mention : « VI. – ».

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 1^er.

(L’article 1^er est adopté.)

Article 1^er bis A

L’article L. 6323-1-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début, il est ajouté un I ainsi rédigé :

« I. – Le centre de santé est responsable de la conservation du dossier médical du patient dans des conditions garantissant la qualité et la continuité de la prise en charge de ce dernier.

« En cas de fermeture prolongée ou définitive, le centre de santé informe sans délai le conseil départemental de l’ordre compétent des dispositions prises en vue d’assurer la conservation des dossiers médicaux des patients et l’accès à ceux-ci. » ;

2° Au début, est ajoutée la mention : « II. – ». – (Adopté.)

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Article 1^er quater

Les centres de santé autorisés à dispenser des soins avant l’entrée en vigueur de la présente loi effectuent une demande d’agrément auprès du directeur général de l’agence régionale de santé pour leurs seules activités dentaires, ophtalmologiques et orthoptiques. À cette fin, le dossier mentionné au III de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est déposé dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi. L’examen du dossier de demande d’agrément est effectué dans les conditions prévues aux III et IV de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique.

À l’expiration du délai de six mois mentionné au premier alinéa du présent article, aucun centre de santé autorisé à dispenser des soins avant l’entrée en vigueur de la présente loi n’est autorisé à dispenser des soins dentaires, ophtalmologiques ou orthoptiques s’il n’a pas effectué le dépôt exigé du dossier de demande d’agrément.

À l’expiration d’un délai de trente mois à compter de la promulgation de la présente loi, aucun centre de santé n’est autorisé à dispenser des soins dentaires, ophtalmologiques ou orthoptiques s’il ne dispose pas d’un agrément pour ces activités. – (Adopté.)

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Article 2

L’article L. 6323-1-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

2° Sont ajoutés des II à IV ainsi rédigés :

« II. – Dans les centres ayant une activité dentaire ou ophtalmologique, pour ces seules activités, lorsque le centre emploie plus d’un professionnel médical à ce titre, un comité dentaire ou un comité médical est constitué. Il rassemble l’ensemble des professionnels médicaux exerçant dans le centre au titre de ces activités, à l’exclusion du représentant légal de l’organisme gestionnaire. Il est, avec le gestionnaire, responsable de la politique d’amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins ainsi que de la formation continue des professionnels de santé exerçant dans le centre au titre de ces activités. Des représentants du personnel soignant et des usagers du centre sont invités à siéger au sein de ce comité. Leur participation est requise au moins une fois par an.

« Le comité se réunit au moins une fois par trimestre. Ses réunions font l’objet d’un compte rendu, qui est transmis sans délai au gestionnaire du centre de santé et au directeur général de l’agence régionale de santé. Le comité désigne parmi ses membres un président, qui assure cette fonction pour une durée d’un an reconductible. Les missions et modalités de fonctionnement du comité dentaire et du comité médical sont précisées par décret.

« III. – Le gestionnaire d’un centre de santé affiche de manière visible, dans les locaux de ce centre et de ses antennes ainsi que sur son site internet et sur les plateformes de communication numériques utilisées pour ce centre, l’identité et les fonctions de l’ensemble des médecins et des chirurgiens-dentistes qui y exercent, y compris à temps partiel ou pour des activités de remplacement. L’identification par le patient du médecin ou du chirurgien-dentiste effectuant la consultation ou les soins doit être garantie dès la prise de rendez-vous. Le gestionnaire s’assure que le règlement intérieur de l’établissement prévoit le port d’un badge nominatif indiquant la fonction du professionnel de santé.

« IV. – Dans les centres de santé et leurs antennes ayant une activité ophtalmologique, le nombre d’assistants médicaux ne peut excéder le nombre de médecins. » – (Adopté.)

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Article 4

L’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le dernier alinéa du I est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « peut décider de publier » sont remplacés par le mot : « publie » ;

b) À la deuxième phrase, les mots : « peut également procéder » sont remplacés par le mot : « procède » et le mot : « mettre » est remplacé par le mot : « met » ;

2° Sont ajoutés des III à V ainsi rédigés :

« III. – Les décisions de suspension ou de fermeture prises en application du II sont communiquées sans délai à la Caisse nationale de l’assurance maladie et aux conseils des ordres compétents. En cas de fermeture définitive, l’agence régionale de santé veille également à assurer l’information de l’ensemble des patients bénéficiant de soins en cours au sein du centre de santé concerné par la décision.

« IV. – La suspension de l’activité d’un centre ou la fermeture d’un centre ou de l’une de ses antennes entraîne, jusqu’à la levée de la suspension ou pour une durée de huit ans dans le cas d’une fermeture, le refus de délivrance, par le directeur général de l’agence régionale de santé, du récépissé de l’engagement de conformité ou de l’agrément demandé, pour l’ouverture d’un nouveau centre de santé ou d’une nouvelle antenne, par le même représentant légal, le même organisme gestionnaire ou un membre de son instance dirigeante.

« V. – Un répertoire national recense les mesures de suspension et de fermeture de centres de santé prises en application du présent article. Les informations contenues dans ce répertoire et ses modalités de mise en œuvre sont précisées par décret. Le répertoire est mis à la disposition de l’ensemble des services de l’État et des organismes de sécurité sociale. » – (Adopté.)

Article 5

L’article L. 6323-1-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les comptes du gestionnaire sont certifiés par un commissaire aux comptes lorsqu’ils remplissent des critères fixés par décret. Ce décret détermine notamment les modalités de transmission des comptes au directeur général de l’agence régionale de santé et aux organismes de sécurité sociale. » – (Adopté.)

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Article 7

L’article L. 6323-1-7 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Le paiement intégral des soins qui n’ont pas encore été dispensés ne peut être exigé.

« Lorsqu’un centre de santé fait l’objet d’une procédure de placement hors de la convention par l’assurance maladie, son gestionnaire informe sans délai les patients des tarifs pratiqués et de leur remboursement par les organismes d’assurance maladie sur la base des tarifs d’autorité mentionnés à l’article L. 162-32-4 du même code. Le gestionnaire affiche ces informations de manière visible, dans les locaux de ce centre et de ses antennes ainsi que sur son site internet et sur les plateformes de communication numériques utilisées pour ce centre. » – (Adopté.)

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Article 9

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les moyens à allouer aux agences régionales de santé afin de leur permettre de remplir les missions qui leur sont dévolues au titre de la présente loi. – (Adopté.)

Mme la présidente. Les autres dispositions de la proposition de loi ne font pas l’objet de la deuxième lecture.

Vote sur l’ensemble

Mme la présidente. Personne ne demande la parole ?…

Je mets aux voix, dans le texte de la commission, l’ensemble de la proposition de loi.

(La proposition de loi est adoptée définitivement.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-sept heures trente, est reprise à dix-sept heures trente-cinq.)

Mme la présidente. La séance est reprise.