Mme la présidente. Je suis saisie de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 58, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéas 1 et 2
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme la rapporteure.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à supprimer la mention législative du guichet unique d’accompagnement administratif des médecins.
Ces guichets uniques existent d’ores et déjà. Ils sont souvent portés par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Ils ne fonctionnent pas forcément bien et doivent certainement être améliorés. Mais il ne me paraît pas nécessaire de supprimer leur mention à l’article 24 du texte.
Mme la présidente. L’amendement n° 580 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Fialaire, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Compléter cet alinéa par les mots :
, la caisse primaire d’assurance maladie, les unions régionales des professionnels de santé de chaque profession, le conseil départemental, le conseil régional, les syndicats d’étudiants en médecine et de jeunes médecins reconnus représentatifs au regard de l’article R. 162-54-3-1 du code de la sécurité sociale, les universités
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Mme Véronique Guillotin. Les deux premiers alinéas de l’article 24 prévoient la création du guichet unique départemental pour accompagner les professionnels de santé lors de leur installation.
Contrairement à Mme la rapporteure, je trouve cette mesure intéressante, car il est aisé de se perdre dans la multitude d’interlocuteurs. Cette clarté, dont les jeunes professionnels ont besoin, peut aider à remettre des médecins sur le territoire. La simplification offerte aux jeunes à travers ce guichet unique pourrait convaincre certains et, surtout, accélérer l’installation sur des territoires que, souvent, ils ne connaissent pas.
Pour ma part, j’ai souhaité enrichir le dispositif en prévoyant qu’en plus des ordres des professions de santé, soient associés tous les acteurs territoriaux compétents : les CPAM, les unions régionales des professionnels de santé, le conseil départemental, la région, les syndicats d’étudiants et l’université.
Cet avis se fonde sur l’expérience du dispositif Je m’installe, qui accompagne, dans ma région Grand Est, les étudiants en médecine, les internes, les remplaçants dans leur projet d’installation en libéral, salarié ou mixte. Elle permet d’avoir un interlocuteur unique, qui offre une approche globale et personnalisée du projet en vue de permettre une agrégation des dispositifs existants.
Il est important de mettre les collectivités autour de la table, non seulement pour gérer le dispositif professionnel, donc les aides à l’installation, mais aussi, et surtout, d’aider à l’installation privée, en abordant tous les petits tracas quotidiens comme la crèche, la garde des enfants, le logement, etc.
Il me paraît donc important de garder le guichet unique, mais je considère qu’il faut l’élargir et réunir les élus, ainsi, bien entendu, que les ordres.
Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 277 rectifié est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc et Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Médevielle, Malhuret, Joyandet et Sautarel, Mme Dumont, MM. Bacci, Levi et Détraigne et Mme Jacquemet.
L’amendement n° 1059 rectifié est présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 2
Compléter cet alinéa par les mots :
et le conseil départemental
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 277 rectifié.
M. Daniel Chasseing. L’article 24 crée un guichet unique départemental d’accompagnement à l’installation des professionnels de santé, auquel sont associées les instances territorialement compétentes des ordres professionnels concernés.
Le département apparaît comme le meilleur niveau pour organiser l’accès aux soins, la région étant trop éloignée du terrain pour cela. Il est ainsi recommandé de mettre en œuvre dans chaque département une instance de concertation départementale rassemblant les élus, la CPAM, l’ARS, les professionnels, le conseil de l’ordre, les établissements ainsi que les représentants des médecins et des universités, pour construire des solutions adaptées en fonction du diagnostic territorial et pour aider les professionnels à maintenir l’offre de soins.
Cet amendement vise donc à associer le conseil départemental au dispositif.
Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 1059 rectifié.
M. Bernard Jomier. Cet amendement est défendu.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’amendement n° 580 rectifié tend à compléter la composition des guichets uniques d’accompagnement administratif des médecins en y impliquant les collectivités territoriales, les syndicats d’étudiants et les universités.
Des précisions sur ce que fera le guichet unique seraient nécessaires pour déterminer qui doit y participer. Pour autant, s’il s’agit, comme je le comprends, de l’accompagnement administratif des médecins dans la contractualisation avec l’ARS et la Cnam, une structure légère suffit. Les modalités peuvent en être prévues par décret.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Les amendements nos 277 rectifié et 1059 rectifié visent à ajouter le département aux acteurs associés au guichet unique d’accompagnement des médecins.
Je partage les propos de Daniel Chasseing : les conseils départementaux sont effectivement très impliqués dans l’installation de médecins sur leur territoire. Mais, là aussi, il faudrait sans doute s’entendre au préalable sur le rôle du guichet unique et du comité d’aide à l’installation promis par l’étude d’impact.
Je ne suis pas convaincue qu’il faille élargir la composition du guichet unique, qui est censé être un point de contact pour faciliter la contractualisation.
Je demande donc le retrait de ces deux amendements identiques. À défaut, l’avis serait défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. François Braun, ministre. L’amendement n° 58 vise à supprimer la mention du guichet unique. L’Assemblée nationale a pourtant souhaité lui donner une existence légale en lui confiant la mission d’accueillir les médecins cherchant à s’installer et de permettre une meilleure coordination de l’ensemble des partenaires à l’échelon territorial.
Cela correspond à l’ambition du Gouvernement, même si la rédaction initiale de l’article ne le prévoyait pas explicitement, dans la mesure où sa création ne relève pas nécessairement d’un texte législatif.
Pour autant, son inscription dans la loi permet de consacrer son existence et de le déployer de manière plus complète et plus transversale.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
J’en viens à l’amendement n° 580 rectifié et aux amendements identiques nos 277 rectifié et 1059 rectifié. Il ne me semble pas opportun d’inscrire de manière exhaustive dans la loi les différentes parties prenantes.
À titre d’exemple, l’amendement de Mme Guillotin n’inclut pas les communes, qui sont pourtant des acteurs importants. Il mentionne seulement les syndicats d’étudiants et de jeunes médecins, quand l’installation peut tout autant concerner des médecins plus âgés souhaitant changer de région ou de département.
Par conséquent, je suis défavorable à ces trois amendements.
Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.
M. Bernard Jomier. Madame la rapporteure, je vous invite vraiment à revoir votre position.
Le dispositif de guichet unique est unanimement réclamé par les jeunes médecins. La simplification qu’il permet est plébiscitée. Il n’y a donc pas de raison de le supprimer.
J’entends l’argument selon lequel ce n’est pas nécessairement d’ordre législatif. Mais je me permets de nous appeler collectivement à un peu d’humilité à cet égard.
En effet, à l’article 23, vous avez soutenu un dispositif issu de la proposition de loi que Bruno Retailleau avait déposée. Or lui-même, en défendant son texte, nous avait précisé qu’il avait choisi de ne pas intégrer de telles mesures au projet de loi de financement de la sécurité sociale, car elles auraient constitué un cavalier. Nous faites-vous voter un cavalier ? (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.) Mes chers collègues, c’est bien ce que Bruno Retailleau avait lui-même expliqué ! Cela se discute, et le Conseil constitutionnel se prononcera peut-être sur le sujet. Le périmètre de la loi n’est pas toujours très clair. Mais comme la mesure est demandée par les jeunes médecins, maintenons-la.
Monsieur le ministre, il faut bien citer les conseils départementaux, et non les communes, car le dispositif ne sera pas mis en place à cette échelle. Un guichet par département suffira pour aider à l’installation des jeunes médecins.
Le rôle des conseils départementaux dans l’organisation des soins sur le territoire doit être enfin reconnu dans nos textes législatifs. Mais on trouve à chaque fois une bonne raison de ne pas le faire… Avec Daniel Chasseing, nous avons donc déposé un amendement visant à affirmer leur implication dans le fonctionnement de ce guichet unique.
Mme la présidente. La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.
Mme Victoire Jasmin. Dans le cadre de ce dispositif, on pourrait développer les contrats locaux de santé (CLS), qui existent déjà. Il suffirait probablement d’y associer les conseils départementaux. Ne les supprimons pas ; enrichissons-les !
Des contrats de ce type ont été signés ou sont en cours de négociation dans plusieurs de nos territoires – malheureusement, ce n’est pas le cas dans tous –, et ils incluent les acteurs que nous évoquons ici.
Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.
Mme Véronique Guillotin. Je vais voter contre l’amendement n° 58, car je pense que le guichet unique a son utilité.
Peut-être me suis-je mal exprimée, monsieur le ministre. Vous avez raison : il serait sans doute trop complexe d’inscrire dans le texte toutes les parties prenantes. Pour autant, la rédaction du Gouvernement ne comprend que les ordres. Il me semble que c’est une erreur et qu’il serait bon d’y associer les collectivités, notamment le département, dont la maille est importante.
À mon sens, il en va de même de la région ; je ne le dis pas seulement parce que je suis conseillère régionale. Cette collectivité mène des actions fortes en matière d’installation ; il me semble dommage de l’exclure alors qu’elle pourrait être une partie prenante de l’ensemble.
Le dispositif doit sans doute être géré à l’échelon d’un territoire. Mais nous commettrions une erreur en écartant les collectivités de son organisation.
Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
M. Daniel Chasseing. Je suis tout à fait d’accord avec ce que vient de dire Bernard Jomier.
Certes, mon amendement n’évoque pas les communes. Mais chaque conseiller départemental est élu dans un canton, qui un territoire du département. C’est donc bien à l’échelon du conseil départemental que le guichet unique doit être positionné, car tous les cantons sont informés des pénuries de médecins. Bien entendu, les maires des communes des cantons concernés seront associés, mais en concertation avec le conseiller départemental.
En outre, les départements embauchent souvent des médecins fonctionnaires. Cette échelle de proximité me semble être la bonne pour gérer la santé et plus généralement le secteur médico-social, dans les territoires.
Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Pour éviter toute méprise, je voudrais rappeler que je ne suis pas défavorable à un guichet unique. En revanche, ainsi que le ministre l’a lui-même reconnu, cela ne relève pas de la loi.
Ensuite, la rédaction actuelle crée ce dispositif au sein des agences régionales de santé. Or je suis d’accord avec les propos qui viennent d’être tenus : les conseils départementaux sont au cœur du sujet, et ils sont déjà impliqués.
En outre, il existe des guichets uniques au niveau des CPAM, ce qui me semble judicieux, car un médecin qui s’installe va se tourner vers ces dernières.
J’en suis d’autant plus convaincue que, dans mon département, le guichet ne fonctionnait pas bien ; ce n’est pas faire injure à la caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime que de le rappeler. Or le conseil départemental, en accord avec l’ARS et la CPAM, a proposé son aide pour améliorer la situation.
Un tel guichet existe. Je ne suis pas certaine qu’il soit nécessaire d’en créer un autre.
Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.
M. François Braun, ministre. Après avoir entendu les arguments avancés par Mme Guillotin et par M. Jomier, j’émets un avis de sagesse sur l’amendement n° 580 rectifié, ainsi que sur les amendements nos 277 rectifié et 1059 rectifié.
Mme la présidente. En conséquence, les amendements nos 580 rectifié, 277 rectifié et 1059 rectifié n’ont plus d’objet.
L’amendement n° 276 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc, Capus, Médevielle, Joyandet et Sautarel, Mme Dumont, MM. Bacci, Delcros, Levi et Détraigne et Mme Jacquemet, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 2
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
«…° L’agence régionale de santé, en relation avec le ministère chargé de la santé, confie aux facultés une responsabilité territoriale afin d’adapter la formation du médecin aux besoins du territoire. »
La parole est à M. Daniel Chasseing.
M. Daniel Chasseing. Cet amendement est défendu.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à préciser que l’ARS autorise les facultés à adapter la formation des médecins aux besoins du territoire.
Le PLFSS n’est pas le meilleur véhicule pour se lancer dans un tel chantier.
Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. François Braun, ministre. L’amendement est satisfait. Depuis la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, des objectifs nationaux pluriannuels d’admission sont fixés par les universités tous les cinq ans, en fonction des besoins de santé des territoires.
Je demande donc le retrait ou, à défaut, le rejet de cet amendement.
Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 24, modifié.
(L’article 24 est adopté.)
Après l’article 24
Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.
L’amendement n° 241 rectifié est présenté par Mme Gosselin, MM. Bas et Brisson, Mmes Belrhiti, Dumas et Drexler, MM. Gremillet, Klinger, Burgoa et Somon, Mmes Dumont et Garriaud-Maylam et M. Cadec.
L’amendement n° 903 est présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 24
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les médecins exerçant dans les zones prévues aux 1° et 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique dont les tarifs dépassent ceux fixés à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou n’adhérant pas à l’option pratique tarifaire maîtrisée ne peuvent plus bénéficier de dispositifs d’aides financières de la part de l’État ou des collectivités territoriales.
Le présent article entre en vigueur à compter du 1er juillet 2023.
Un décret pris en Conseil d’État précise les modalités d’application du présent article.
La parole est à Mme Béatrice Gosselin, pour présenter l’amendement n° 241 rectifié.
Mme Béatrice Gosselin. Les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins conventionnés en secteur 2 constituent un véritable frein à l’accès aux soins pour de nombreux Français, notamment pour les plus modestes.
En zone surdotée ou sous-dotée, des millions de Français n’ont d’autre choix que de consulter des professionnels de santé dont les tarifs dépassent ceux que la sécurité sociale fixe.
Afin de limiter le recours au dépassement d’honoraires, et ainsi de permettre un meilleur accès aux soins pour les patients, cet amendement tend à priver du bénéfice des aides financières les médecins en situation de dépassement d’honoraires, quel que soit leur lieu d’exercice. L’argent public ne saurait subventionner l’activité de praticiens ne respectant pas les tarifs de la sécurité sociale, au détriment des ressources financières du patient.
Une telle mesure concerne les seuls médecins en exercice, et non les aides à l’installation.
Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 903.
Mme Raymonde Poncet Monge. En zone surdotée comme en zone sous-dotée, des millions de Français n’ont pas d’autre choix que de consulter des professionnels de santé imposant des dépassements d’honoraires.
Or ces pratiques, de la part de médecins conventionnés en secteur 2, constituent un véritable frein à l’accès aux soins pour de nombreux Français, notamment pour les plus modestes.
Dans certains départements, les médecins en secteur 1 deviennent de plus en plus rares. Ainsi, 90 % des ophtalmologistes facturent des dépassements en Charente-Maritime et à Paris. Les taux atteignent 90 % des cardiologues dans le Rhône et 70 % en Haute-Marne, 100 % des pédiatres en Haute-Loire et dans les Deux-Sèvres, plus de 60 % des psychiatres dans la Marne et à Paris et plus de 60 % des radiologues en Seine-et-Marne.
Selon l’assurance maladie, le montant global des dépassements s’élève à 3,5 milliards d’euros en 2021, plus ou moins bien pris en charge en fonction des mutuelles, dont, en outre, 4 % des Français ne bénéficient pas.
Cet amendement vise à retirer le bénéfice des aides financières aux médecins ayant recours aux dépassements d’honoraires et – j’insiste sur ce point, car c’est important – n’adhérant pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), quel que soit leur lieu d’exercice.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ces amendements visent à limiter les aides aux médecins installés en zone sous-dotée comme surdotée dont les tarifs dépasseraient un certain niveau.
Toutefois, les aides financières de l’État et des collectivités territoriales concernées n’étant pas précisées, les amendements ne me semblent pas opérationnels.
J’en demande donc le retrait. À défaut, l’avis serait défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. François Braun, ministre. Si je partage le souhait de diminuer le reste à charge pour le patient et d’améliorer l’accessibilité financière de la santé, je me permets d’indiquer que de nombreuses aides de l’assurance maladie et de l’État sont déjà conditionnées à un exercice en secteur 1 ou en secteur 2 à pratique tarifaire maîtrisée, avec adhésion à l’Optam, notamment les aides à l’installation.
Cela s’inscrit pleinement dans notre objectif d’accès tant financier que territorial à la santé. Il semble néanmoins excessif de prévoir une restriction générale s’appliquant à toutes les aides. Il est important que, selon les dispositifs et l’objectif, le champ de leurs bénéficiaires puisse être adapté au territoire.
Pour ces raisons, je suis défavorable à ces amendements identiques.
Mme Béatrice Gosselin. Je retire mon amendement, madame la présidente.
Mme la présidente. L’amendement n° 241 rectifié est retiré.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote. (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)
Mme Laurence Cohen. Mes chers collègues, c’est cela, le débat parlementaire !
Je soutiens l’amendement n° 903. Nous-mêmes avions déposé plusieurs amendements concernant les dépassements d’honoraires, mais ils ont été déclarés irrecevables. Il est parfois difficile de franchir la barre de l’article 40 de la Constitution.
Monsieur le ministre, j’ai bien entendu vos explications, mais j’attire de nouveau votre attention sur le fait que les dépassements d’honoraires conduisent à des renoncements aux soins, en particulier dans un contexte où les déserts médicaux s’étendent.
Il est nécessaire d’imaginer de nouvelles mesures pour faire reculer ces pratiques. Nous allons donc voter l’amendement présenté par nos collègues du groupe GEST.
Mme la présidente. L’amendement n° 1060 rectifié, présenté par MM. P. Joly et Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Chantrel, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 24
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 4° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « La distinction entre l’exercice à titre libéral ou en centre de santé ne peut en elle-même fonder de différences dans l’attribution des aides attribuées aux praticiens en application du présent 4° ; ».
La parole est à M. Patrice Joly.
M. Patrice Joly. Aujourd’hui, les médecins qui s’installent en activité libérale dans des zones sous-dotées bénéficient d’avantages en matière fiscale et de cotisations sociales, d’aides à l’installation, etc.
Pour une question d’équité, et afin de favoriser l’installation dans lesdites zones, cet amendement vise à offrir aux employeurs qui embauchent des médecins salariés l’ensemble des avantages divers que je viens d’évoquer.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à préciser que la différence de statut entre exercice en libéral et en centre de santé ne saurait justifier de différence dans l’attribution des aides à l’installation.
L’opportunité d’une telle mesure se discute, car il semble au contraire que les médecins salariés dans un centre de santé ne supportent pas les mêmes charges de fonctionnement que les médecins libéraux. Le cas échéant, il n’y a donc pas lieu de les rendre tous éligibles aux mêmes dispositifs.
En tout état de cause, l’article additionnel qu’il est proposé d’insérer renvoie à la convention, dont la renégociation s’est ouverte. Faisons confiance à cette dernière pour garantir une forme d’équité de traitement entre les différents modes d’exercice.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. François Braun, ministre. Les centres de santé disposent déjà d’aides adaptées à leurs spécificités. C’est le cas notamment de la subvention dite Teulade, qui permet la prise en charge d’une partie des cotisations dues par les centres de santé pour leur personnel.
De même, les aides à l’installation destinées aux médecins libéraux ont été transposées pour les centres de santé par l’avenant n° 1 de 2017. Ainsi, un centre de santé installé en zone sous-dense qui emploie trois médecins reçoit une aide de l’assurance maladie de 80 000 euros, soit plus qu’un professionnel libéral. Il est toutefois logique que la somme versée soit dégressive selon le nombre de médecins salariés.
Dès lors, si les textes devaient être alignés, les centres de santé perdraient le bénéfice des dispositifs qui leur sont spécifiques, comme la subvention Teulade, et cet amendement ne leur serait in fine pas favorable.
Pour ces raisons, le Gouvernement y est défavorable.
Mme la présidente. Mes chers collègues, nous avons examiné 122 amendements aujourd’hui ; il en reste 301.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.