Séance du 13 novembre 2020

M. le président. L’amendement n° 161, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Rédiger ainsi cet alinéa :

Pour autant, il est indispensable d’amorcer un retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale dès que la situation économique le permettra. À cette fin, il convient d’assurer la stabilité des ressources de la sécurité sociale en garantissant le respect du principe de compensation de toute mesure diminuant les recettes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) ou des organismes finançant et gérant des dépenses relevant de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Il faudra également maîtriser la croissance des dépenses de ces organismes, ce qui passera par des réformes structurelles, notamment en matière de retraites.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement de la commission tend à modifier la rédaction de l’alinéa 15 de l’annexe B, justement pour demander le retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Nous partageons, bien sûr, cet objectif de retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale.

Si l’équilibre n’est plus d’actualité à court terme, la maîtrise des comptes sociaux demeure évidemment un impératif, et il est indispensable d’amorcer cette trajectoire de retour à l’équilibre dès que la situation le permettra.

À ce titre, le Gouvernement s’est engagé à mettre en place un groupe de travail sur la trajectoire et la gouvernance des finances publiques. Réunissant des experts des finances publiques, notamment des finances sociales, il sera chargé de réfléchir, en particulier, à la fixation de nouvelles ancres de finances publiques à moyen terme. L’objectif est d’assurer la soutenabilité de l’ensemble des finances publiques, y compris des finances sociales.

À ce stade, il apparaît donc prématuré d’introduire des éléments portant sur le retour à une trajectoire d’équilibre dans l’annexe B. Ce serait anticiper sur les conclusions mêmes de ce groupe de travail.

C’est pourquoi je vous demande, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi j’exprimerai un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour explication de vote.

M. Jean-Noël Cardoux. Cet amendement, que M. le rapporteur général a déposé au nom de la commission, est particulièrement bienvenu. Au sein de cette dernière, cela fait effectivement des années que nous évoquons la complexité de la tuyauterie existante entre la sécurité sociale et l’État – une machinerie absolument incompréhensible !

Le présent amendement contribue à y remettre de l’ordre, à nettoyer à coups de goupillon les tuyaux, à y voir plus clair. C’est indispensable si l’on veut disposer d’une transparence des comptes entre sécurité sociale et État.

Mais j’irai plus loin, mes chers collègues… On sait déjà qu’il va être très difficile d’avoir des prévisions jusqu’en 2024. Même dans les entreprises, c’est extrêmement complexe, du fait du contexte sanitaire : toute prévision publiée est aussitôt contredite par les dernières évolutions de la crise sanitaire.

Mais on sait déjà, aussi, que la trajectoire que nous avons votée à l’été, c’est-à-dire l’augmentation du plafond d’absorption de la Cades à 130 milliards d’euros, avec une échéance fixée à 2033, ne pourra pas être tenue. Il faudra donc, à un moment donné, que nous puissions revoir la question de la pérennité de la Cades.

À cette occasion, et en plus des mesures que vous proposez, monsieur le rapporteur général, nous pourrions dresser un rapide inventaire – sans remonter à dix ans, mais ne serait-ce que sur une période de cinq ans – de toutes les charges et exonérations décidées par l’État qui ont été imputées à la sécurité sociale. Cela nous donnerait une vision nettement plus proche de la réalité des sommes qui, véritablement, auraient dû être transférées à la Cades.

Je pense notamment aux 2,5 milliards d’euros de la crise des gilets jaunes, qui, aux dires du ministre Gérald Darmanin, devaient être compensés, mais qui ne l’ont jamais été. Je pense aussi à un sujet que nous allons aborder par la suite : le transfert à la Cades des 13 milliards d’euros de la dette hospitalière. Ce sont là des acrobaties financières qui ne sont pas justifiées.

C’est pourquoi je voterai cet amendement, tout en précisant qu’il faut sans doute aller plus loin pour « décortiquer » toutes ces articulations.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. En complément des propos de Jean-Noël Cardoux, président de la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la Mecss, je soulignerai l’importance de cet article. C’est l’un des plus importants de ce PLFSS, car il permet d’acter de nouveau des perspectives à quatre ans, dans des conditions que nous savons être, cette année, encore plus difficiles que les années précédentes.

Il s’agit, bien sûr, d’adopter une vision comptable. Mais il faut aussi adopter une vision prospective – définir quel modèle de santé, quel modèle médico-social nous voulons –, étant entendu que l’ensemble de ces branches engagent tout de même des sommes considérables et que l’on compte, parmi elles, la branche vieillesse.

À cet égard, madame la ministre, je ne comprends pas bien votre position. Vous pourriez parfaitement émettre un avis favorable sur un amendement de cette nature, puisque vous nous dites avoir en tête le rétablissement des comptes et souhaiter, notamment, réunir un comité d’experts pour traiter le sujet.

Quand se pose la question de la mise en place d’un système universel de retraite – c’est vous qui en avez parlé, pas forcément nous –, vous évoquez une « règle d’or » permettant d’amortir des difficultés conjoncturelles dans un délai raisonnable, autrement dit d’avoir, à la fois, une tactique à court terme et une stratégie à long terme pour garantir un certain nombre de prestations. C’est le même exercice ici ! Je ne vois pas pourquoi on adopterait une « règle d’or » pour certaines branches, et pas pour toutes.

J’invite donc l’ensemble de mes collègues à voter cet amendement du rapporteur général. Il ouvre des pistes de travail que nous pourrions tous, me semble-t-il, partager.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Je ne crois vraiment pas, mes chers collègues, que la question du retour à l’équilibre de la sécurité sociale soit l’urgence du moment !

Et même s’il fallait, à moyen terme, envisager de rétablir cet équilibre, j’observe que le traitement de la question fondamentale de savoir comment nous trouvons les financements pour garantir aux Français un système de protection sociale de qualité, répondant à leurs besoins, va être confié à un groupe d’experts financiers, spécialistes des questions sociales ou tout droit sortis de Bercy. On peut être optimiste quant aux solutions innovantes qui vont être trouvées !

Et ce d’autant que, cela ne vous aura pas échappé, la Cour des comptes vient de nous expliquer qu’il fallait poursuivre la recherche d’économies dans le système hospitalier de santé, dans la ligne de ce qui a été fait jusqu’à présent.

Bien sûr, on a résorbé des déficits dans le budget de la sécurité sociale, en procédant à des suppressions massives de lits ou de postes, en revalorisant si faiblement les salaires que nombre de nos métiers, notamment celui d’infirmière, sont aujourd’hui payés beaucoup moins bien qu’ailleurs en Europe. C’est la cause de nos difficultés actuelles.

Personne ne pouvait prévoir le virus, mes chers collègues ; ce qui était prévisible, en revanche, c’est que nous n’étions pas prêts à affronter une pandémie, que nous avions tant asséché nos moyens que nous étions « borderline » ! C’est bien cette politique que nous payons aujourd’hui.

Au mois de septembre, on a écrit à certains hôpitaux qu’on allait fermer leur service de réanimation. Quand on a vu que l’épidémie reprenait, on leur a dit qu’on attendrait en définitive le mois de mars pour procéder à la fermeture. Mais, entretemps, qu’ont fait les salariés, qu’ont fait les infirmières de ces services ? Comme ils n’avaient pas l’intention d’aller déménager à Pétaouchnok-les-Oies, ils ont trouvé du travail ailleurs. Et voilà que ces hôpitaux, aujourd’hui, n’ont plus assez de personnel et que l’on nous explique ne pas avoir pu faire autrement… On pouvait déjà éviter l’hémorragie, c’était le minimum !

Va-t-on fermer de la même manière les urgences pédiatriques dans un certain nombre de départements à fortes populations, notamment d’enfants ? Les gens vont se retrouver à faire des kilomètres et des heures de route…

M. le président. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. … pour une urgence pédiatrique. Est-ce cela, mes chers collègues, le rétablissement que vous voulez ? C’est celui qui se prépare en tous cas !

M. le président. Je veux bien donner la parole à chacun, mes chers collègues, mais je vous demande de respecter les temps de parole. À défaut, nous ne pourrons poursuivre ce débat dans des conditions normales.

Je mets aux voix l’amendement n° 161.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 1072, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéas 41 à 46

Rédiger ainsi ces alinéas :

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de l’ensemble des régimes de base et du FSV

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Cet amendement tend à rectifier l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale figurant à l’annexe B.

Dans un souci de sincérité, il tire les conséquences de la hausse de l’Ondam liée aux surcoûts engendrés par la crise – équipements de protection individuelle, tests, etc. – et des hypothèses de dégradation dues au deuxième confinement et au rebond de la crise sanitaire. Sont affectés les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et le tableau d’équilibre par branche de l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale pour 2020.

Il s’agit donc d’un amendement de cohérence permettant d’intégrer, dans l’annexe B portant sur les perspectives pluriannuelles, les modifications votées au niveau des dépenses de l’Ondam et des prévisions de recettes.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission n’a pas émis d’avis sur cet amendement, mais, comme vous venez de l’entendre, mes chers collègues, celui-ci tend à rectifier, par pure cohérence, les comptes de la sécurité sociale jusqu’en 2024. J’exprimerai donc, à titre personnel, un avis favorable.

Notons d’ailleurs que cet amendement ne change en rien l’analyse de la commission, qui, à travers l’amendement n° 161 que nous venons d’adopter, exprime la même volonté de rééquilibrage des comptes de la sécurité sociale. Je n’ai pas compris, madame la ministre, que le Gouvernement ne soutienne pas notre proposition. Notre amendement n’exprimait rien d’autre que ce que vous venez de dire.

S’agissant du comité d’experts, je précise qu’il existe déjà un Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS). On pourrait y avoir recours, cela ferait des économies !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 1072.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 24 et de l’annexe B, modifié.

(L’article 24 et l’annexe B sont adoptés.)

Vote sur l’ensemble de la troisième partie

M. le président. Avant de mettre aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je rappelle que, en application de l’article 47 bis-1 A, alinéa 2, du règlement, si le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi sera considérée comme rejetée.

Y a-t-il des demandes d’explication de vote ?…

Je mets aux voix, modifié, l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 19 :

Le Sénat a adopté.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

Chapitre I^er

Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé

Articles additionnels avant l’article 25 A

M. le président. L’amendement n° 12 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Rapin et Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Avant l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de dépassement de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie au sens du dernier alinéa de l’article L. 114-4-1, et dès lors qu’il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l’évolution de celui » sont supprimés.

La parole est à M. Laurent Burgoa.

M. Laurent Burgoa. Depuis plusieurs années, la maîtrise insuffisante des dépenses de soins de ville conduit à une mobilisation des mises en réserve des dépenses des établissements de santé. Les efforts d’efficience de ces établissements sont ainsi absorbés par le dynamisme immodéré des dépenses de soins de ville. L’Ondam exécuté s’avère ainsi éloigné de celui qui a été initialement soumis à l’approbation du Parlement.

Comme l’a constaté la Cour des comptes dans son rapport d’octobre 2018 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la progression toujours vive des dépenses de soins de ville rend nécessaire l’adoption de mécanismes de régulation propres aux dépenses de ce sous-objectif, mécanismes actuellement inexistants à l’exception des dépenses de médicaments.

La Cour des comptes a ainsi réitéré sa recommandation d’instaurer des dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuels des dépenses de soins de ville.

Dans cette optique, la Fédération hospitalière de France (FHF) souhaite l’introduction d’un mécanisme de régulation au sein de la sous-enveloppe des soins de ville : les augmentations tarifaires en cours d’exercice pourraient être différées en cas de non-respect de l’objectif prévisionnel de dépenses pour ces soins. Ce mécanisme de gel permettrait de contenir l’accroissement des dépenses et ne pas propager la tension de la maîtrise du sous-objectif des soins de ville aux autres sous-objectifs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie. Je partage l’objectif visé par les auteurs de l’amendement, mais le dispositif proposé ne me semble pas présenter de réel intérêt.

Il existe déjà une procédure d’alerte permettant de suspendre des revalorisations tarifaires, en cas de risque de dépassement de l’enveloppe de soins de ville. Il s’agirait ici d’enclencher cette procédure plus systématiquement. Rien n’assure, toutefois, qu’elle sera effectivement déclenchée. Il serait plus opérationnel de travailler en amont sur des leviers, comme l’incitation à la pertinence des soins ou à la prévention, qui peuvent concourir à modérer les dépenses de soins de ville.

Différents facteurs peuvent en outre être à l’origine du dépassement de cette enveloppe : le renchérissement du prix des médicaments, les effets du virage ambulatoire ou la dynamique naturelle des dépenses liées au vieillissement démographique.

Il serait dommage d’avoir pour seule réponse des coupes sur les revalorisations tarifaires. La logique de concertation sur les objectifs stratégiques de l’Ondam promue par l’amendement n° 8 rectifié quater, que nous allons examiner en suivant, me semble plus vertueuse.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Je partage les préoccupations des auteurs de l’amendement et de Mme la rapporteure.

J’ajouterai simplement qu’au début du mois de septembre, dans le cadre du Ségur de la santé, le Gouvernement a missionné le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) pour proposer des pistes de réforme de l’Ondam, qui nécessite d’être rénové et adapté à une politique de santé pluriannuelle et de long terme.

Pour ces raisons, l’avis est défavorable.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Puisque vous proposez, madame la ministre, de réformer l’Ondam – cela nous paraît tout à fait intéressant –, sachez que nous avons commis, avec Catherine Deroche, un rapport qui évoquait un certain nombre d’évolutions.

Lorsque l’on consulte l’ensemble des acteurs, on se rend compte que les choses ne sont pas si évidentes… Ici, nous avons un amendement proposé par la FHF. Mais la Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France, la FHP, ou la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Unicancer, auraient proposé autre chose.

Il faut s’atteler à replacer le patient au sein du dispositif, si l’on veut vraiment parler de parcours de soins. En effet, le patient est soigné, un jour en ville, un jour à l’hôpital ou en clinique et, s’il entre un jour dans un dispositif de dépendance, en médico-social. Il faut donc, effectivement, une certaine fongibilité entre tous ces secteurs, un décloisonnement permettant ce replacement du patient au cœur du dispositif.

Mais ces évolutions appellent une grande réflexion. Par conséquent, madame la ministre, n’hésitez pas à vous inspirer des propositions que nous avions avancées dans le cadre de notre rapport !

M. le président. Monsieur Burgoa, l’amendement n° 12 rectifié ter est-il maintenu ?

M. Laurent Burgoa. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 12 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 8 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier, D. Laurent, de Legge et H. Leroy, Mme Garriaud-Maylam, M. Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bouloux et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Sol, Bonhomme, Rapin, Piednoir, Savary et Pointereau, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard, Babary et B. Fournier, est ainsi libellé :

Avant l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le comité est également chargé de concerter les représentants des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé sur les objectifs stratégiques assignés à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie en fonction des prévisions épidémiologiques et démographiques disponibles. À cette fin, il se réunit une fois par an dans sa composition habituelle élargie aux représentants des professionnels de santé exerçant en ville. »

La parole est à M. Bernard Bonne.

M. Bernard Bonne. Le Ségur de la santé a conclu à la nécessité de revoir profondément la place, la régulation, les objectifs et les responsabilités de chacun dans le cadre de l’Ondam.

Le ministre des solidarités et de la santé a adressé à cette fin une lettre de mission au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM). D’ores et déjà, il est proposé d’associer, dans un cadre commun de discussion stratégique, l’ensemble des acteurs de ville et les représentants des établissements de santé. Ce cadre pourrait être l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, ou le HCAAM lui-même.

L’objet de cette discussion associant l’ensemble des acteurs de la santé serait de réfléchir aux priorités médicales de l’Ondam en s’appuyant sur des données épidémiologiques et démographiques. Concrètement, il s’agirait de réfléchir au financement des parcours de soins dans une logique décloisonnée et de proposer des évolutions structurantes.

Conformément à l’esprit du Ségur de la santé, cette discussion traduirait la sortie d’une logique comptable de l’Ondam au profit d’une logique médicalisée et de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous partageons l’objectif de rendre à l’Ondam son rôle d’outil de pilotage stratégique de la dépense de santé. C’était le sens du rapport d’information sur l’Ondam de Catherine Deroche et René-Paul Savary, tout juste mentionné par ce dernier, et que la commission des affaires sociales a adopté l’an passé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a organisé, dans le cadre de l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, la discussion d’un protocole pluriannuel sur les ressources des établissements de santé publics et privés pour leur donner plus de visibilité. Cette instance serait ici étendue aux professionnels de ville pour prolonger la concertation sur un plus large champ des dépenses de santé, concertation qui devrait évidemment intégrer les enjeux de coordination et les parcours de soins.

Alors que le Gouvernement a souhaité engager une réflexion sur l’avenir de l’Ondam, la commission partage l’objectif que cet amendement tend à assigner à la concertation. C’est pourquoi elle a émis un avis favorable

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. J’évoquerai de nouveau le travail en cours qui a été confié au HCAAM. Il a été demandé que soit intégrée à cette réflexion la démarche des acteurs territoriaux et des acteurs du système de santé. La question de l’association de ces acteurs à la gouvernance de l’Ondam rénové sera donc examinée dans le cadre de cette mission, qui devrait aboutir au printemps 2021. L’avis est défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 8 rectifié quater.

(L’amendement est adopté.)