Séance du 9 novembre 2020

Mme la présidente. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à seize heures.)

Mme la présidente. Le compte rendu intégral de la séance du jeudi 5 novembre 2020 a été publié sur le site internet du Sénat.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté.

Mme la présidente. L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021 (projet n° 101, rapport n° 107, avis n° 106).

Dans la discussion générale, la parole est à M. le ministre. (M. Alain Richard applaudit.)

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) dont nous allons débattre est exceptionnel.

Avec ce texte, l’État s’engage, l’État prend ses responsabilités et l’État se montre à la hauteur d’un défi historique, en accompagnant toutes les forces de la Nation, en soutenant l’activité économique, en donnant des perspectives nouvelles à notre système de santé et, surtout, en ne laissant personne au bord du chemin.

Le texte initial du PLFSS présenté en conseil des ministres prévoyait déjà une augmentation de 10 milliards d’euros de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) 2020 par rapport au niveau que vous aviez voté l’an passé. Ce montant, sans précédent, résulte des surcoûts exceptionnels liés à la première vague de la crise covid et de l’effort que nous consacrons pour soutenir les personnels soignants.

L’Assemblée nationale, à l’invitation du Gouvernement, a déjà voté une augmentation supplémentaire de 2,5 milliards d’euros de cet Ondam 2020.

Cela permettra d’avancer à décembre 2020 les revalorisations du Ségur de la santé, prévues initialement pour entrer en vigueur en 2021, afin de répondre à la mobilisation massive des personnels de santé, en première ligne dans cette crise. Les soignants qui, pour faire front, seront amenés à renoncer à des jours de congé bénéficieront aussi d’une compensation financière.

Cela permettra, par ailleurs, de financer une provision de 2 milliards d’euros pour nous assurer que les établissements de santé pourront couvrir les surcoûts et les pertes de recettes subies du fait de la deuxième vague à laquelle nous sommes confrontés.

Aujourd’hui, nous devons encore aller au-delà pour intensifier l’appui financier de la Nation à cette crise sanitaire.

Le Gouvernement vous proposera ainsi de relever par amendement de 800 millions d’euros l’Ondam 2020, pour couvrir des charges qui n’avaient pas encore pu être évaluées suffisamment précisément lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale.

Nous vous proposerons ainsi d’inscrire 400 millions d’euros à destination des établissements sociaux et médico-sociaux. Il s’agit de poursuivre, pour le temps de la crise, la couverture des surcoûts liés à la crise sanitaire dans les établissements médico-sociaux tarifés par l’assurance maladie et, demain, par la branche autonomie, notamment les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Aucun établissement ne doit se priver d’un renfort humain dans la crise qu’il connaît pour des raisons financières.

Par ailleurs, 400 millions d’euros de plus serviront à financer en 2020 la stratégie de tests du Gouvernement : 300 millions d’euros à destination de la médecine de ville, que je sais particulièrement mobilisée, et 100 millions d’euros à destination des établissements de santé.

Je n’oublie pas la mobilisation exceptionnelle des étudiants en santé. Leur engagement n’est pas optionnel, il est indispensable et les rémunérer justement me semble la moindre des choses. Les étudiants en formations paramédicales mobilisés en renfort percevront donc une indemnisation exceptionnelle, à hauteur de 550 euros par mois.

Vous l’aurez compris, ce PLFSS soutient de façon historique notre système de santé. Le Ségur de la santé était attendu depuis longtemps, très longtemps ; il apporte aujourd’hui aux soignants une reconnaissance très concrète.

Dès l’ouverture du Ségur, j’ai parlé sans fausses pudeurs de la case en bas à droite de la fiche de paie. Pendant tout le confinement, il y a eu des applaudissements parce que les Français aiment leurs soignants et savent ce qu’ils leur doivent. Ces applaudissements devaient être suivis d’engagements, pour transformer le quotidien des soignants.

La fiche de paie, c’était indispensable, tout comme il était indispensable d’investir, pour construire et rénover, pour redonner du souffle à des établissements de santé qui, bien souvent, suffoquent sous le poids de la dette, et pour sortir d’un système de tarification à l’activité qui a fait son temps.

Les sommes déployées pour la mise en œuvre immédiate du Ségur de la santé n’ont rien de dérisoire : 6 milliards d’euros du Ségur sur l’investissement et 13 milliards d’euros consacrés à la reprise de dette.

Les soignants réclamaient légitimement des moyens : ils ont été entendus et ce PLFSS doit traduire dans les faits les engagements pris devant eux.

Le principe même de ces engagements avait déjà été pris par le Gouvernement lors de l’adoption du précédent PLFSS. Une augmentation, hors crise, de 2 milliards d’euros au titre de l’Ondam hospitalier était déjà prévue entre 2020 et 2021, soit une hausse de 2,4 %.

Toujours sur le volet hospitalier, l’Ondam augmentera, à périmètre comparable, de 6,7 milliards d’euros supplémentaires au titre du Ségur : 5,9 milliards d’euros pour la mise en œuvre des revalorisations ; 600 millions d’euros pour les dotations d’investissement, dont 500 millions d’euros au titre des fameux investissements du quotidien ; 200 millions d’euros pour les mesures complémentaires, notamment en faveur de la recherche clinique.

Hors Ségur, 300 millions d’euros sont enfin prévus pour des provisions au titre des tests en 2021.

Pour le seul volet hospitalier de l’Ondam, c’est donc une hausse en 2021 de plus de 9 milliards d’euros par rapport à 2020 qui vous est proposée.

Pourront également y être ajoutés les effets des 13 milliards d’euros d’aide au rétablissement de la situation financière des établissements de santé, qui seront engagés sur dix ans, mais qui ne pèseront pas sur l’Ondam, car amortis par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades).

Ces engagements, au-delà de cette crise, ce sont aussi ceux de la proximité, de l’ordinaire : 150 millions avaient été alloués par ma prédécesseure, Agnès Buzyn, à l’investissement du quotidien dans les hôpitaux, ce qui permet, par exemple, d’investir dans de nouveaux matériels, comme une chaudière plus performante, ou dans des locaux plus accueillants. Cette enveloppe sera désormais augmentée de 500 millions d’euros, pour que chaque soignant, chaque patient puisse constater très rapidement ce changement.

C’est dans ce même esprit d’attention à la vie quotidienne, qui ne doit pas disparaître derrière la crise actuelle, que nous poursuivons notre engagement vers une médecine de proximité, au service de nos concitoyens. Ce PLFSS prévoit ainsi de soutenir le développement des hôtels hospitaliers.

De même, nous vous proposons, comme cela a été souhaité par plusieurs parlementaires sur ces travées, de pérenniser le modèle des maisons de naissance et de les renforcer.

Au chapitre des grands défis de notre système de sécurité sociale, je ne peux pas ne pas évoquer la création d’une cinquième branche de la sécurité sociale pour faire face au mur démographique auquel il faut se préparer.

La crise sanitaire et le confinement ont révélé les lacunes de notre système d’accompagnement des personnes âgées, en confirmant la nécessité de repenser le maintien à domicile autant que l’accueil dans les Ehpad. C’est la raison pour laquelle nous avons introduit dans ce PLFSS une enveloppe de 150 millions d’euros, qui sera pérennisée à 200 millions d’euros, pour soutenir, aux côtés des départements, l’attractivité et la dignité des métiers du domicile.

Enfin, le Gouvernement s’est engagé depuis bientôt deux ans dans une approche radicalement nouvelle de la petite enfance et de l’aide à la parentalité, avec l’extension à vingt-huit jours du congé paternité, dont sept jours obligatoires. Cette extension permettra à la France d’occuper une position médiane dans le classement européen. Cette mesure juste était appelée par l’ensemble des acteurs concernés.

Mesdames, messieurs les sénateurs, c’est donc un PLFSS d’engagement et de combat. Il rappelle à tous ceux qui en doutaient que l’État est là et bien là. J’entends les craintes légitimes qui évoquent des dépenses vertigineuses, mais c’est la situation sanitaire qui est avant tout vertigineuse. Chacune des dépenses engagées répond à une urgence. Il est évident que nous devions revaloriser les soignants, investir pour l’hôpital et faire progresser notre système de protection sociale.

L’équilibre des comptes est une chose, et j’y suis très attaché ; mais répondre à la détresse et construire la protection sociale de demain, ça n’est pas accessoire, c’est indispensable !

La crise sanitaire a été un révélateur et un électrochoc. Une crise comme celle que nous traversons, c’est une épreuve de vérité, qui nous contraint à faire des choix et à savoir quelles valeurs nous mettons au cœur de notre pacte social. Parmi ces valeurs, les solidarités et la santé sont placées avant toutes les autres.

J’entends les doutes, j’entends les craintes et je tiens à le rappeler à chacun sur ces travées et à rassurer ceux qui ne le seraient pas : si la France doit faire face à cette crise et apporter les mesures de soutien nécessaires à tous ceux qu’elle touche, l’équilibre des comptes sociaux demeure un objectif fondamental pour le Gouvernement.

Dans la tempête, nous ne perdons pas de vue certains principes : si la situation exige à l’évidence des dépenses exceptionnelles, nous savons qu’il faudra demain refonder notre système de régulation et inventer de nouveaux outils. Vous conviendrez comme moi qu’on ne pourra pas continuer demain avec les méthodes d’hier !

La situation de nos comptes sociaux ne me satisfait pas et elle ne peut satisfaire personne. Je suis lucide et l’ancien rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale que je suis n’a pas perdu ses réflexes, cher Jean-Marie Vanlerenberghe.

Nous avons pris nos responsabilités à chaque instant depuis le début de cette crise ; mais prendre ses responsabilités, c’est aussi préparer l’avenir sereinement en ne repoussant pas sur nos enfants les déséquilibres d’aujourd’hui.

J’ai confié au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie une mission importante sur la rénovation de l’Ondam. Au-delà, il faudra que nous puissions réfléchir à l’avenir de nos finances sociales avec les partenaires sociaux.

Dans les débats qui s’engagent aujourd’hui, il ne faudra nous interdire aucun sujet et aucune solution parce que la pérennité de notre système social n’existera pas sans retour à un équilibre financier.

À cet égard, le Haut Conseil du financement de la protection sociale devra jouer son rôle de conseil et de proposition. L’équilibre des finances sociales doit demeurer notre objectif, car il est gage de sécurité pour nos concitoyens, de pérennité pour nos enfants, d’unité pour notre société.

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous célébrons cette année les soixante-quinze ans de la sécurité sociale. Dans une société trop souvent divisée, parfois inquiète et dominée par la peur de l’avenir, notre protection sociale est un repère solide derrière lequel tous les Français, sans exception, peuvent se rassembler.

Les défis sont nombreux, mais ils ne sont pas insurmontables. Parmi eux, le ministre que je suis n’oublie pas le défi d’une société, qui, parfois, donne l’impression de se fragmenter.

Notre sécurité sociale n’est pas simplement une gigantesque machine assurantielle. C’est la promesse faite à chacun de pouvoir vivre dignement malgré les aléas, malgré les obstacles, malgré les morsures du quotidien.

Le PLFSS est l’outil qui nous permet de tenir cette promesse. Les temps sont difficiles, très difficiles, mais ils ne l’étaient pas moins lorsque nos glorieux aînés ont construit ce magnifique édifice. Soyons à la hauteur ! (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Olivier Dussopt, ministre délégué auprès du ministre de l’économie, des finances et de la relance, chargé des comptes publics. Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, comme Olivier Véran, j’ai beaucoup de plaisir à vous retrouver aujourd’hui pour débattre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Il s’agit, comme l’ensemble des lois financières de cet automne, d’un texte qui ne ressemble pas aux précédentes lois de financement que vous avez eu à examiner par le passé, car la période que nous vivons est sans précédent.

Les chiffres que contient ce projet de loi peuvent paraître vertigineux, mais ils ont un sens.

Ils marquent l’engagement de ce gouvernement pour répondre aux besoins liés à la crise sanitaire et pour soutenir notre système de protection sociale, qui est l’un de nos biens communs les plus précieux.

Je souhaite, dans un premier point, revenir sur trois évolutions que le Gouvernement proposera au cours des débats.

Les nouvelles modifications que nous allons vous proposer dans ce texte, après celles qui ont déjà été défendues à l’Assemblée nationale, témoignent de la volonté d’adaptation permanente dont nous devons faire preuve pour répondre aux enjeux de cette deuxième vague de la crise, mais aussi de notre volonté de transparence et de sincérité des prévisions que nous présentons au Parlement. Cela vaut autant pour les finances sociales que pour les finances de l’État.

Ce texte va évoluer par rapport à celui qui a été présenté à l’Assemblée nationale, pour tenir compte de l’évolution du contexte macroéconomique. Vous le savez, puisque nous l’avons rendu public lors de la présentation du dernier projet de loi de finances rectificative, la nouvelle période de confinement nous conduit à revoir nos prévisions et nous amène à faire l’hypothèse d’une récession à 11 % plutôt qu’à 10 %, et d’un niveau de déficit public à 11,3 % plutôt qu’à 10,2 %.

Par rapport au texte présenté à l’Assemblée nationale, la baisse de 1 point de l’hypothèse de progression de la masse salariale représente une perte de 2,1 milliards d’euros, ce qui fait que, malgré des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale améliorées de 500 millions d’euros par rapport à celles qui avaient été initialement envisagées, les recettes se dégradent de 1,6 milliard d’euros.

Nous allons également proposer, comme l’a souligné Olivier Véran, une évolution des dépenses de l’assurance maladie pour 2020 pour un montant total de 800 millions d’euros, en plus des 2,4 milliards d’euros adoptés à l’Assemblée nationale par voie d’amendement.

Cette évolution est nécessaire pour deux raisons : premièrement, parce que nous avons réalisé plus de tests que ce que nous avions initialement prévu, ce qui représente un surcoût de 400 millions d’euros, modification qu’il ne serait pas sincère de refuser d’intégrer ; deuxièmement, parce que, de la même manière que nous allons couvrir les besoins des établissements sanitaires, nous allons également couvrir les besoins des établissements médico-sociaux au titre de la deuxième vague de l’épidémie, pour 400 millions d’euros.

Ces évolutions signifient que, in fine, en 2020, l’Ondam aura progressé de 9 % par rapport à 2019. Il s’agit évidemment d’une augmentation historique, mais elle est à la hauteur de la situation exceptionnelle et inédite que nous traversons, et du soutien que l’on doit aux professionnels de santé qui y font face.

Nous allons enfin vous proposer d’adapter notre dispositif d’exonération et d’aide au paiement pour les entreprises, tel qu’il a été adopté à l’Assemblée nationale, pour prendre en compte le reconfinement annoncé le 28 octobre dernier. L’amendement visant à préciser les modalités et les bornes calendaires d’exonération de cotisations patronales est en cours de dépôt par le Gouvernement. Je suis désolé d’un tel retard, mais nous avons dû procéder jusqu’aux derniers instants à quelques réglages particuliers.

Si nous souhaitons apporter un soutien important au monde de l’économie, aux entreprises, nous voulons le faire en écartant toute augmentation des prélèvements obligatoires. Notre objectif est de maintenir un très fort niveau de qualité de nos services publics, mais aussi de permettre aux services les plus essentiels – je pense à la santé – de répondre aux besoins marqués et définis par la crise que nous traversons.

Ces trois évolutions – relatives aux hypothèses macroéconomiques, à la révision du niveau de l’Ondam, aux précisions à apporter au dispositif d’exonération – mais également les dispositions qui figuraient déjà dans le texte initial conduisent à nous interroger sur la trajectoire des finances sociales. C’est le deuxième point que je souhaite souligner.

Avant d’être percutés par la crise, nous nous étions inscrits dans une trajectoire de retour à l’équilibre des comptes sociaux. L’amélioration du solde de la sécurité sociale permettait d’envisager un retour à l’équilibre du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse à l’horizon de 2023. Cette trajectoire positive a été permise par un effort important de maîtrise des dépenses, notamment des dépenses d’assurance maladie pendant plus de dix ans.

La crise sanitaire a engendré une dégradation inédite des comptes de la sécurité sociale comme de l’ensemble des comptes publics. Le régime général et le Fonds de solidarité vieillesse devraient ainsi enregistrer un déficit combiné de 49 milliards d’euros en 2020 et de 27,1 milliards d’euros en 2021 ; la sécurité sociale subira de façon pérenne des déficits élevés, de près de 20 milliards d’euros par an, si nous n’y faisons rien.

Nous allons nous efforcer d’améliorer cette situation par une reprise progressive de la dette. C’est ce qui a été prévu avec la loi organique du 7 août dernier relative à la dette sociale et à l’autonomie, qui permet aux hôpitaux de transférer une partie de leur dette et, ce faisant, de retrouver des capacités d’investissement.

Comme j’ai eu l’occasion de le souligner au moment de la présentation du projet de loi de finances rectificative, le moment est venu d’engager une réflexion de fond sur le redressement des comptes publics à moyen terme. Il nous faut d’abord travailler sur de nouvelles ancres de finances publiques et sur la trajectoire pour les atteindre.

Il nous faut aussi travailler à des outils de pilotage de nos finances publiques plus efficaces, pour renforcer notre capacité à redresser les comptes en sortie de crise, par exemple pour mettre en œuvre une approche davantage pluriannuelle des finances publiques en donnant de la visibilité aux acteurs de la dépense.

Nous devons également tirer toutes les conséquences de la crise s’agissant de la gestion de notre dette, en sécurisant son remboursement dans le temps et en l’isolant de la gestion courante de notre budget.

Pour organiser ces travaux, nous nous appuierons sur un groupe d’experts et de personnalités qualifiées. Il aura pour mission, comme je l’ai précisé devant la commission des finances du Sénat, d’éclairer le Gouvernement, mais aussi les rapporteurs généraux des commissions intéressées à ces sujets à l’Assemblée nationale et au Sénat.

Nous allons également devoir repenser nos outils de régulation traditionnels. C’est la raison pour laquelle le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie vient d’engager une mission sur l’Ondam, dont nous tirerons tous les enseignements nécessaires, peut-être dès le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Ce PLFSS est cependant un texte ambitieux parce que notre volonté de transformation et de modernisation de la protection sociale demeure intacte. C’est le troisième point sur lequel je veux insister.

Le plan massif de financement du secteur hospitalier dans ce PLFSS doit permettre aux établissements, là encore, de se moderniser, d’améliorer leur efficience, pour se préparer aux nouveaux enjeux.

Je l’ai indiqué il y a un instant, grâce à la loi organique qui a été votée, nous allons reprendre 13 milliards d’euros de dette aux hôpitaux afin de leur redonner de nouvelles capacités d’investissement. Je sais que vos débats ont été nourris sur ce sujet, mais l’objectif est bien de permettre aux établissements de se désendetter et de retrouver des capacités de financement.

Avec ce PLFSS, 6 milliards d’euros complémentaires, issus du plan de relance, viendront en soutien de l’investissement hospitalier, des établissements sociaux et médico-sociaux, et permettront d’accélérer le virage numérique que doit prendre notre système de santé. Nous réalisons un tel investissement – 13 milliards d’euros de reprise de dette et 6 milliards d’euros de financements –, car nous avons conscience que c’est ainsi que nous allons construire l’avenir et assurer la pérennité des établissements.

Nous le faisons aussi avec la constitution de la cinquième branche.

Plus de 31 milliards d’euros vont venir financer la nouvelle branche autonomie et traduisent l’effort financier de la Nation pour lutter contre la dépendance. Parce que nous avons conscience des enjeux à venir, à compter de 2024, la fraction de CSG (contribution sociale généralisée) qui finance la branche sera augmentée de 0,15 point supplémentaire. D’autres missions seront confiées à la branche, nous en discuterons dans les mois à venir dans le cadre du projet de loi Autonomie et grand âge.

Il faudra bien sûr – le débat n’est pas simple – veiller à ce que ce nouveau risque soit couvert par des ressources à la hauteur des enjeux et des missions qui sont confiés à cette nouvelle branche de la sécurité sociale, en allant au-delà d’un premier pas notable franchi à l’Assemblée nationale grâce à l’adoption d’un amendement du Gouvernement relatif aux questions d’aide à domicile.

Je sais que vous avez discuté en commission de la réforme des retraites pour compléter les débats à venir. Le Conseil d’orientation des retraites (COR) a été chargé par le Premier ministre de réaliser le diagnostic actualisé de la situation financière du système de retraite. C’est pourquoi, dans l’attente de ces travaux, mais également de ceux qui sont conduits par d’autres instances, le Gouvernement ne propose pas de mesures sur les retraites dans ce PLFSS. Cela ne remet pas en cause notre volonté de trouver les voies et les moyens d’une réforme permettant de rétablir l’équilibre du système de retraite et de conforter la confiance des Français dans sa pérennité.

Au-delà de ces projets portés par le PLFSS, un certain nombre de réformes structurelles doivent être menées ou continuées pour moderniser l’organisation et la gestion des prestations. La crise ne doit en aucun cas nous inciter à les ralentir.

Je pense, par exemple, au chantier de l’unification du recouvrement. Il se traduira par le transfert du recouvrement des prélèvements sociaux autour de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), avec une mesure de transfert du recouvrement de la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse des professions libérales (Cipav), qui sera intégrée, à l’issue de travaux techniques, dès l’an prochain dans le PLFSS. Cette unification du recouvrement se traduira également par la création d’un portail commun pour recouvrer tous les prélèvements fiscaux et sociaux.

Je pense également aux projets de simplification. Certains font l’objet de mesures cette année, comme la fusion des déclarations sociales et fiscales de revenus des exploitants agricoles ou la création d’une nouvelle modalité déclarative pour les activités accessoires représentant de très faibles montants.

D’autres réformes ne figurent pas dans le texte mais sont tout aussi structurantes. Je pense à l’expérimentation en cours dans les départements de Paris et du Nord pour la contemporanéisation du crédit d’impôt au titre des services à la personne, qui est porteuse de simplifications majeures dans la vie quotidienne de nos concitoyens.

Je pense, enfin, et je sais que nos débats seront nourris à ce sujet, à la lutte contre la fraude, lutte qui progresse, mais à un rythme qui peut encore être accéléré. L’Assemblée nationale a adopté six amendements en ce sens, qui visent à renforcer et à conforter notre arsenal. Nous aurons l’occasion d’y revenir au cours des débats.

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous allons donc examiner un projet de loi de financement de la sécurité sociale hors norme. J’espère que nos débats, à défaut d’être tous consensuels, permettront d’apporter les éléments d’éclairage nécessaires au bon exercice de la démocratie. Je souhaite également qu’ils nous permettent de trouver les voies et les moyens d’un maximum de convergence, pour faire en sorte que cette année 2021 soit une année utile à la fois pour les soignants, pour le système de santé et pour le système de protection sociale. Il s’agit de poser les bases de l’avenir et de la pérennité de notre système. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la présidente, messieurs les ministres, mes chers collègues, la sécurité sociale connaîtra, en 2020, le plus lourd déficit de son histoire et de très loin : au moins 49 milliards d’euros pour 429,8 milliards de dépenses du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Ces chiffres donnent le vertige ! Mais encore une fois, ils traduisent l’intensité de la crise sanitaire, économique, financière et sociale due à l’épidémie de covid-19, qui a bouleversé notre pays et le monde entier. Heureusement, la sécurité sociale a joué à plein son rôle de filet de sécurité pour nos concitoyens, mais à quel prix !

Il y a deux ans à peine, nous saluions le retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale. Hélas, cette année, l’examen du PLFSS pour 2021 n’est guère réjouissant !

Certes, les premiers articles nous rappellent que la sécurité sociale a enregistré un léger déficit de 1,9 milliard d’euros sur le périmètre du régime général et du FSV, pour un montant de dépenses de 404,8 milliards d’euros en 2019. Si le retour à l’équilibre n’a pas été atteint, c’est en raison des mesures de non-compensation adoptées ces deux dernières années contre notre gré. Elles ont coûté 4,3 milliards d’euros à la sécurité sociale, soit bien plus que son déficit. Nous y reviendrons.

Cette année 2020, face à la crise et à son évolution permanente, les incertitudes sont majeures. Le Gouvernement a déjà révisé les tableaux d’équilibre pour 2020 et pour 2021 à l’Assemblée nationale. Nous sommes de nouveau saisis d’une mesure d’ajustement de 800 millions d’euros par le Gouvernement, pour tenir compte des effets du nouveau confinement.

Toutefois, quelques constats ressortent clairement.

L’ensemble des branches a subi une très forte baisse des recettes, principalement sous l’effet de la chute de l’activité et de la très forte contraction de la masse salariale du secteur privé. Cette baisse est de plus de 32 milliards d’euros par rapport à la prévision de la LFSS pour 2020, malgré une recette exceptionnelle de 5 milliards d’euros provenant des industries électriques et gazières.

Face à ces baisses de recettes, les dépenses de la plupart des branches sont restées relativement conformes à la prévision pour 2020, à la notable exception de la branche maladie.

En effet, les dépenses relevant de l’Ondam ont bondi de 12,5 milliards d’euros par rapport à la prévision de l’année dernière. Il s’agit bien sûr avant tout des surcoûts liés à la crise du covid-19 – environ 10,5 milliards d’euros nets – et des premières mesures du Ségur de la santé, qui présenteront, elles, un caractère pérenne et dont le coût en 2020 est estimé à 3,4 milliards d’euros.

Au total, l’Ondam devrait passer en un an de 200,2 milliards d’euros en 2019 à 218,9 milliards d’euros en 2020 : plus de 18 milliards d’euros d’augmentation, soit 9 %.

Par ailleurs, la branche vieillesse, dont les dépenses devraient s’élever à 140,6 milliards d’euros sur le périmètre du régime général, connaîtrait un déficit de 7,8 milliards d’euros.

Pour 2021, un fort rebond est attendu, qui devrait améliorer le niveau des recettes, mais les incertitudes sont très fortes. Tout dépendra, bien sûr, de l’évolution de l’épidémie et de notre capacité à remettre l’économie sur les rails.

En toute hypothèse, le déficit du régime général et du FSV devrait se situer à 27,9 milliards d’euros selon les prévisions actualisées du Gouvernement, pour un montant total de dépenses de 443,7 milliards d’euros.

En particulier, alors que les autres branches, la famille et les accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), devraient se redresser, les branches maladie et vieillesse présenteraient toujours un solde très dégradé : leur déficit serait respectivement de 19,7 milliards d’euros et de 6,4 milliards d’euros.

Face à cela, messieurs les ministres, je n’ai pas trouvé normal que nous ne soyons pas saisis d’un projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale cette année, au vu de l’ampleur des révisions qui ont été opérées. Pour autant, nous avons approuvé majoritairement la création de la cinquième branche de la sécurité sociale, dite « autonomie », opportunément annexée à la loi organique sur la dette sociale du 7 août dernier et dont on attend impatiemment la loi constitutive dite « loi Autonomie et grand âge ».

Sur le fond, la commission ne propose pas au Sénat de remettre en cause ces décisions : elle préconise ainsi l’adoption des articles essentiels de ce PLFSS pour 2021, aussi bien ceux qui ratifient les décisions prises en urgence en 2020 que ceux qui approuvent les différents tableaux d’équilibre.

Messieurs les ministres, le principal point de divergence de la commission avec le Gouvernement, sur ce PLFSS, vient de la trajectoire des comptes sociaux après la sortie de la crise actuelle.

Ainsi, l’annexe B du projet de loi, qui trace des perspectives financières jusqu’en 2024, prévoit à cette échéance un déficit de la sécurité sociale quasiment stabilisé à un niveau très lourd : plus de 20 milliards d’euros chaque année, malgré des hypothèses de croissance du PIB et de la masse salariale relativement optimistes. Vous avez rappelé, monsieur le ministre, qu’un tel niveau ne serait évidemment pas supportable pour la sécurité sociale.

En effet, dès 2024, les déficits cumulés dépasseraient de 50 milliards d’euros le plafond des transferts que nous avons autorisés à la Cades. Pourtant, le montant total des emprunts de la caisse devrait passer de 260 à 396 milliards d’euros d’ici à 2024, dont une provision de 92 milliards d’euros pour couvrir les déficits de la période allant de 2020 à 2023, qui devrait se révéler insuffisante. Autant dire que la dette deviendrait vite perpétuelle, ce qui pose d’évidents problèmes d’équité entre générations et de soutenabilité de notre modèle social.

Je crois donc qu’il importe de préciser, dès à présent, que, quand notre pays sera sorti de la crise, nous devrons, comme après 2010, reprendre la voie de la recherche de l’équilibre des comptes sociaux. Vous l’avez d’ailleurs dit, messieurs les ministres.

Pour y parvenir, nous devrons tout d’abord partir d’un déficit réel des comptes sociaux. La sécurité sociale doit, certes, payer ses dettes, mais elle ne doit payer que ses dettes. Ce serait céder à la facilité intellectuelle que de répéter que tout vient de « la même poche », qu’il s’agisse de l’État, de la sécurité sociale ou des collectivités territoriales. Les budgets de l’État et de la sécurité sociale ne répondent pas à la même logique, n’ont pas les mêmes contraintes et ne sont donc pas interchangeables.

Dans cet esprit, je formulerai, au nom de la commission des affaires sociales, des propositions visant à ce que l’État compense un certain nombre de charges, qui devraient être les siennes, et qui n’ont été transmises que par commodité à la sécurité sociale. Je pense, en particulier, à l’agence Santé publique France, dont le budget est passé de 150 millions à 4,8 milliards d’euros, dès la première année d’un transfert que nous avions refusé l’année dernière.

D’autres propositions auront pour objet la compensation des pertes de recettes, qui résultent d’exonérations et de réductions intervenues depuis deux ans sans contrepartie, sur l’initiative du Gouvernement.

Je devine que c’est également dans cet esprit que Corinne Imbert abordera la question du financement par la Cades, des 13 milliards d’euros d’investissements hospitaliers, comme le prévoit l’article 27 de ce projet de loi, alors même que ce n’est pas le rôle de cette caisse.

Pour autant, mes chers collègues, un tel réajustement ne nous exonérerait pas de devoir prendre des décisions difficiles, pour maîtriser à moyen terme l’évolution des dépenses des différentes branches.

Les branches vieillesse et maladie, dont les déficits prévisionnels sont les plus lourds, seront principalement concernées, car il faudra, d’une part, supporter les conséquences financières du Ségur de la santé, et, d’autre part, rétablir l’équilibre en matière de retraites, en concertation avec les partenaires sociaux, comme René-Paul Savary nous le rappellera.

Messieurs les ministres, je tiens à vous livrer, sans attendre, quelques pistes que vous connaissez certainement déjà, mais dont le Gouvernement, me semble-t-il, ne parle que trop timidement.

Ainsi, le Sénat propose, depuis longtemps, de réduire les 25 % d’actes médicaux inutiles et redondants, et dont personne ne conteste le pourcentage. Nous attendons aussi la généralisation du dossier médical partagé (DMP), prévue pour 2022. Enfin, la Cour des comptes a récemment rendu son étude sur la fraude aux prestations sociales : ce PLFSS doit marquer l’intensification de la lutte contre les erreurs et les délits.

Nous veillerons pour notre part à ce que chaque caisse de sécurité sociale estime, dès l’année prochaine, le montant de cette fraude et mette en œuvre les moyens d’y remédier.

Il nous faudra sans doute trouver d’autres sources de financement qui n’aggravent pas la charge sur le travail, en mettant à contribution tous les producteurs de richesses sur notre sol.

Messieurs les ministres, mes chers collègues, telles sont les perspectives auxquelles nous ne pourrons nous soustraire très longtemps, pas plus que nous ne saurions négliger la réorganisation des soins et celle de la gouvernance de la sécurité sociale, qui ne relèvent pas d’une loi de financement de la sécurité sociale, mais dont la crise souligne ô combien l’urgence. (Applaudissements sur les travées du groupe UC, ainsi que sur des travées des groupes Les Républicains, RDSE et SER.)