Séance du 30 novembre 2019

M. le président. L’amendement n° 102 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, Menonville et Fouché, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Laufoaulu, Capus, Wattebled, A. Marc, Gabouty, Longeot, Lefèvre, de Nicolaÿ et Bonhomme, Mmes Guillotin et Guidez, M. H. Leroy, Mme Billon et MM. Bouchet et Laménie, est ainsi libellé :

Après l’article 55

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 323-6 est ainsi modifié :

a) Le 4° est ainsi rédigé :

« 4° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; »

b) Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« En cas de non-respect du 4° , peut être prononcée une sanction financière prévue à l’article L. 114-17. » ;

2° Le 3° de l’article L. 324-1 est ainsi rédigé :

« 3° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; ».

La parole est à Mme Colette Mélot.

Mme Colette Mélot. Cet amendement vise à faciliter le maintien d’activités en dehors de l’activité professionnelle en cas d’arrêt de travail.

De nombreux médecins encouragent les personnes arrêtées à avoir des activités durant leur arrêt de travail, notamment en cas d’arrêt lié à une affection psychique ou mentale, ou à une maladie chronique.

Dans ces différents cas de figure, une activité en dehors de l’activité professionnelle pourrait s’avérer bénéfique à l’amélioration de l’état de santé du salarié et contribuerait à accélérer la reprise de l’activité professionnelle.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission souhaite tout d’abord savoir quelles évolutions le Gouvernement envisage. Elle se prononcera ensuite.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État. Madame la sénatrice, vous proposez de limiter les activités non autorisées en arrêt de travail aux seules activités de nature professionnelle suscitant un revenu : cela reviendrait à autoriser toute activité non professionnelle durant un arrêt maladie.

Lorsqu’une activité est possible, le médecin est le seul à pouvoir en juger. Il est en effet difficile de déterminer quelle activité peut être autorisée ou non, car cela dépend étroitement de la maladie et du métier exercé. On ne peut donc le prévoir de manière générale dans la loi.

L’appréciation de ce qui est autorisé ou non relève nécessairement du cas par cas. C’est la règle aujourd’hui, et cela doit le rester.

En revanche, l’information pourrait être renforcée sur la possibilité laissée au médecin d’autoriser une activité en la faisant apparaître sur le formulaire d’avis d’arrêt de travail. Les assurés également y être sensibilisés en enrichissant, par exemple, l’information disponible sur le site Ameli.

Je vous propose de travailler sur ces différents points, mais en l’état, j’émettrai un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est donc l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je sollicite le retrait de cet amendement.

M. le président. Madame Mélot, l’amendement n° 102 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Colette Mélot. Je remercie Mme la secrétaire d’État des précisions qu’elle vient de m’apporter. Je vais retirer cet amendement, puisque le Gouvernement m’indique qu’une réflexion sera menée sur cette question.

On m’a signalé que la Cour de cassation avait validé l’obligation faite à un salarié de restituer les indemnités journalières perçues pour un arrêt de travail, car celui-ci s’était rendu à quelques réunions de conseil municipal et d’associations pendant la période d’arrêt. Il serait utile que les malades puissent demander au médecin de spécifier ce qu’ils peuvent faire ou pas.

Cela dit, je retire mon amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 102 rectifié bis est retiré.

Article 56

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 2° de l’article L. 323-3, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le délai mentionné au premier alinéa de l’article L. 323-1 n’est pas applicable pour le versement de cette indemnité. » ;

2° L’article L. 323-4 est ainsi rédigé :

« Art. L. 323-4. – L’indemnité journalière est égale à une fraction des revenus d’activité antérieurs soumis à cotisations à la date de l’interruption du travail, retenus dans la limite d’un plafond et ramenés à une valeur journalière.

« Le revenu d’activité journalier antérieur est déterminé d’après la ou les dernières payes antérieures à la date de l’interruption du travail.

« La fraction, le plafond ainsi que les modalités de détermination des revenus d’activité antérieurs retenus et de leur valeur journalière mentionnés au premier alinéa sont fixés par décret en Conseil d’État. » ;

3° Après l’article L. 382-21, il est inséré un article L. 382-21-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 382-21-1. – I. – Les ministres des cultes bénéficient des indemnités journalières prévues à l’article L. 323-1 lorsque leur incapacité physique, constatée par le médecin traitant selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, les met dans l’impossibilité de continuer ou de reprendre leur activité.

« L’indemnité journalière est égale à une fraction de l’assiette des cotisations à la charge des associations, congrégations ou collectivités religieuses dont relève le ministre du culte.

« Les indemnités journalières sont servies, à l’expiration d’un délai de carence et pour une durée maximale, aux assurés ayant la durée minimale d’affiliation prévue au dernier alinéa de l’article L. 313-1. Le point de départ du délai de carence et la durée maximale de versement sont ceux prévus à l’article L. 323-1.

« Les conditions prévues aux articles L. 323-4-1 à L. 323-7 sont applicables au versement des indemnités journalières.

« Un décret détermine les modalités d’application du présent I.

« II. – Les ministres des cultes bénéficient des indemnités journalières prévues aux articles L. 331-3 à L. 331-8. L’indemnité journalière est égale à une fraction de l’assiette des cotisations à la charge des associations, congrégations ou collectivités religieuses dont relève le ministre du culte. » ;

4° Le troisième alinéa de l’article L. 433-1 est ainsi rédigé :

« Une indemnité journalière est servie en cas de délivrance par le médecin traitant d’un certificat autorisant un travail aménagé ou à temps partiel, si ce travail est reconnu par le médecin-conseil de la caisse primaire comme de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure. »

II. – Le livre VII du code rural et la pêche maritime est ainsi modifié :

1° Au début de la première phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 732-4, les mots : « Les articles L. 323-3, » sont remplacés par les mots : « L’article L. 323-3, à l’exception de l’avant-dernier alinéa, ainsi que les articles » ;

2° L’article L. 752-5-1 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Une indemnité journalière est servie en cas de délivrance par le médecin traitant d’un certificat autorisant un travail aménagé ou à temps partiel si ce travail est reconnu par le médecin-conseil de la mutualité sociale agricole comme de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure. » ;

b) Le deuxième alinéa est supprimé ;

c) Au troisième alinéa, les mots : « la reprise d’un travail léger » sont remplacés par les mots : « l’autorisation d’effectuer un travail aménagé ou à temps partiel » et les mots : « cette reprise » sont remplacés par les mots : « ce travail ».

III. – Les dispositions prévues au 2° du I s’appliquent aux arrêts de travail prescrits à compter du 1^er juillet 2020 et aux arrêts de travail prescrits avant cette date dont la durée n’a pas atteint trente jours consécutifs au 1^er juillet 2020.

Les dispositions prévues au 3° du même I s’appliquent aux arrêts de travail prescrits à compter du 1^er juillet 2020.

IV. – À titre expérimental, par dérogation à l’article L. 422-6 du code de la sécurité sociale et pour une durée maximale de deux ans, afin de prévenir la désinsertion professionnelle, la Caisse nationale de l’assurance maladie met en place des plateformes départementales pluridisciplinaires placées auprès des caisses primaires d’assurance maladie désignées à cette fin et coordonnant l’intervention des différents services de l’assurance maladie sur le territoire et des services de santé au travail mentionnés à l’article L. 4622-2 du code du travail. Ces plateformes peuvent, le cas échéant, associer à leurs actions d’autres acteurs intervenant dans le domaine de la prévention de la désinsertion professionnelle. Elles interviennent dès qu’un assuré en arrêts de travail fréquents ou prolongés est identifié comme exposé à un risque de désinsertion professionnelle par son employeur, un service social ou un professionnel de santé. La plateforme départementale, avec l’accord de l’assuré et en coordination avec l’ensemble des professionnels de santé impliqués, notamment le médecin du travail, le médecin traitant et le médecin-conseil, réalise un diagnostic de la situation de l’assuré, définit un parcours d’accompagnement approprié, en assure le suivi et établit un bilan de suivi.

La Caisse nationale de l’assurance maladie, responsable de traitement, assure une synthèse anonymisée des situations des assurés et de leur évolution en exploitant ces bilans, afin de mesurer les résultats et l’impact du dispositif pour lutter contre la désinsertion professionnelle.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 7 est présenté par Mme Noël, MM. B. Fournier, Pellevat et Morisset, Mme Deromedi, MM. Poniatowski et Chatillon, Mmes Eustache-Brinio et Gruny, M. Bonhomme, Mmes Garriaud-Maylam et Micouleau, M. Regnard, Mmes Renaud-Garabedian et Morhet-Richaud, M. Charon, Mmes Bonfanti-Dossat et Duranton, M. Panunzi, Mme Lamure et MM. Genest et Gremillet.

L’amendement n° 153 est présenté par Mme Lubin, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Artigalas, MM. Leconte, Montaugé, Sueur, Antiste et Bérit-Débat, Mmes Blondin, Bonnefoy et Conconne, MM. Courteau, Duran, Fichet et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Lalande, Mme Lepage, M. Lurel, Mmes Monier, Perol-Dumont, Préville et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

L’amendement n° 226 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 4 à 7

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 7.

M. Jean-Marie Morisset. L’article 56 prévoit une réduction des indemnités journalières, les IJ, pour les parents de familles nombreuses.

Alors que, aujourd’hui, à partir du trente et unième jour de maladie, le parent de famille nombreuse bénéficie d’une IJ au taux majoré de 66,6 %, il s’agit, par cet article, de le réduire au taux de 50 %.

Le risque est important de porter atteinte aux droits de parents malades sur une longue durée – plus d’un mois –, ayant trois enfants ou plus, dès lors qu’ils sont récents dans une entreprise ou salariés d’une entreprise offrant peu de droits, notamment pas le maintien du salaire.

Nombre d’entreprises vont devoir compenser et supporteront donc une charge nouvelle. Certaines ne compenseront pas : des familles déjà très fragilisées subiront alors des pertes d’indemnisation.

Aucune mesure d’impact de cette disposition sur les familles ni même sur les entreprises n’est présentée. Sur le plan des principes, il s’agit d’un recul de la solidarité nationale. Dans la vie quotidienne des familles, la maladie de parents de familles nombreuses, au sein desquelles la mono-activité et les temps partiels sont plus fréquents, fragilise davantage ces foyers et la situation des enfants.

M. le président. La parole est à Mme Monique Lubin, pour présenter l’amendement n° 153.

Mme Monique Lubin. Mes arguments sont les mêmes que ceux qui viennent d’être présentés par mon collègue. Il me paraît de surcroît terriblement incongru de vouloir réduire les indemnités journalières de familles de plus de trois enfants !

M. le président. La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour présenter l’amendement n° 226.

Mme Michelle Gréaume. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 33, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Pour les assurés ayant un nombre d’enfants minimum à charge, au sens de l’article L. 161-1, cette indemnité représente une fraction plus élevée du gain journalier de base, après une durée déterminée.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur les autres amendements en discussion commune.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit de maintenir la majoration des indemnités journalières au bénéfice des familles nombreuses.

Dans cette perspective, l’amendement de la commission est préférable aux trois amendements identiques qui viennent d’être présentés.

Les alinéas 4 à 7 de l’article 56 visent à réécrire les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux indemnités journalières pour maladie. Cette réécriture supprime des dispositions obsolètes.

Toutefois, elle supprime aussi la mention de la majoration des indemnités journalières à partir de trente jours d’arrêt pour les personnes ayant plusieurs enfants à charge. Or je ne vois pas de raison valable à la suppression de cette majoration, si ce n’est la recherche d’économies, au demeurant limitées à 70 millions d’euros en année pleine.

Je partage donc l’avis des auteurs des amendements que nous examinons. L’amendement de la commission vise à réintroduire cette majoration, mais en conservant les autres modifications rédactionnelles que vous proposez et qui me semblent pertinentes.

Je sollicite donc le retrait des trois amendements identiques, au profit de l’amendement n° 33 de la commission.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État. Défavorable, sur l’ensemble de ces amendements.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, je sollicite le vote par priorité de l’amendement n° 33 de la commission.

M. le président. Je rappelle que, aux termes de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, la priorité est de droit lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, sauf opposition du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État. Favorable, monsieur le président.

M. le président. La priorité est ordonnée.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Mme Élisabeth Doineau. J’avais souligné en première lecture le caractère incongru de l’article 56, et j’avais invité le Sénat à voter des amendements de suppression.

La rédaction proposée par la commission me semble conforme aux attentes que j’avais pu exprimer.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 33.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements n^os 7, 153 et 226 n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l’article 56, modifié.

(L’article 56 est adopté.)

TITRE III

DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DEPENSE DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES REGIMES OBLIGATOIRES

Article 57

I. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés mentionnée à l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est fixé à 649 millions d’euros pour l’année 2020.

II. – Le montant de la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées, mentionnée au 3° de l’article L. 1432-6 du code de la santé publique, est fixé à 139 millions d’euros pour l’année 2020.

III. – Le montant de la dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie pour le financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionné à l’article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 150 millions d’euros pour l’année 2020. – (Adopté.)

Article 57 bis

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le titre IV du livre I^er est ainsi modifié :

a) Au début de l’intitulé, les mots : « Expertise médicale – » sont supprimés ;

b) Le chapitre I^er est abrogé ;

c) La section 5 du chapitre II est complétée par un article L. 142-10-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 142-10-2. – Les contestations portant sur l’application par les professionnels de santé des nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale peuvent donner lieu, à la demande du juge, à une expertise technique spécifique, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. » ;

d) Au premier alinéa de l’article L. 142-11, les mots : « en application des articles L. 141-1 et L. 141-2 ainsi que » sont supprimés et la référence : « aux 4° » est remplacée par les références : « aux 1° et 4° » ;

2° À la fin de la dernière phrase du III de l’article L. 315-2, les mots : « donnent lieu à l’expertise médicale mentionnée à l’article L. 141-1 » sont remplacés par les mots : « sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre I^er » ;

3° À la fin du 1° de l’article L. 324-1, les mots : « et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert » sont supprimés ;

4° Au 2° de l’article L. 431-2, les mots : « contestation, de l’avis émis par l’expert » sont remplacés par les mots : « recours préalable, de l’avis émis par l’autorité compétente pour examiner ce recours » ;

5° Au 1° de l’article L. 432-4-1, les mots : « d’un commun accord » et, à la fin, les mots : « et le médecin-conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert dans les conditions prévues à l’article L. 141-1 » sont supprimés ;

6° À la fin de l’article L. 442-6, les mots : « ou, en cas de désaccord, d’après l’avis émis par l’expert » sont supprimés.

II. – Le IV de l’article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice est ainsi modifié :

1° À la fin du 8°, les mots : « après les mots : “de l’autorité”, il est inséré le mot : “médicale” » sont remplacés par les mots : « après le mot : “préalable”, sont insérés les mots : “, lorsqu’il s’agit d’une autorité médicale,” » ;

2° Au second alinéa du 10°, les mots : « L’avis rendu par l’autorité médicale » sont remplacés par les mots : « Lorsque l’autorité » et, après la référence : « L. 142-1, », sont insérés les mots : « est une autorité médicale, son avis » ;

3° Au a du 12°, les mots : « après le mot : “autorité”, il est inséré le mot : “médicale” » sont remplacés par les mots : « après le mot : “préalable”, sont insérés les mots : “, lorsqu’il s’agit d’une autorité médicale,” ».

III. – Le I du présent article est applicable aux contestations, aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter d’une date fixée par décret en Conseil d’État, et au plus tard le 1^er janvier 2022. – (Adopté.)

Article 58

Pour l’année 2020, les objectifs de dépenses de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 224,1 milliards d’euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 222,6 milliards d’euros. – (Adopté.)

Article 59

Pour l’année 2020, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Le Gouvernement a réussi l’exploit de faire l’unanimité politique contre l’article 59, du moins au Sénat.

M. Martin Lévrier. Non ! Et nous ?

Mme Laurence Cohen. Excepté, bien sûr, le groupe La République En Marche ! (Sourires.)

Cet article fait aussi contre lui l’unanimité syndicale et des collectifs Inter-Urgences et Inter-Hôpitaux. C’est en effet cet article qui fixe un Ondam particulièrement insuffisant !

Les professionnels de santé sont unanimes. Je voudrais rappeler le cri d’alarme de soixante-dix des soixante-dix-sept directeurs médicaux des départements médico-universitaires de l’AP-HP, qui ont écrit une tribune, le 14 novembre dernier, intitulée « Hôpitaux : silence, on coule ! » Ils écrivent : « Ce système s’écroule et nous ne sommes plus en mesure d’assurer nos missions dans de bonnes conditions de qualité et de sécurité des soins ».

L’hôpital craque de partout, et la Fédération hospitalière de France met en cause le sous-financement organisé de l’hôpital.

Le plan Investir pour l’hôpital prévoit 300 millions d’euros supplémentaires pour l’assurance maladie, dont seulement 200 millions d’euros pour 2020, qui seront donc destinés aux hôpitaux : 200 millions d’euros rapportés aux 1 364 hôpitaux publics, cela revient à donner 146 000 euros supplémentaires par hôpital, soit environ à peine deux postes d’urgentistes. On voit là concrètement que ce plan n’est absolument pas à la hauteur !

Voilà ce que représente pour votre gouvernement et pour le président Macron un plan « conséquent » : nous ne vivons pas dans le même monde !

Nous avons souligné à plusieurs reprises qu’il fallait un Ondam beaucoup plus fort, à 4,5 %, ce qui correspond à 5 milliards d’euros.

C’est loin d’être utopique : la transformation du CICE en réduction de 6 points de cotisations sociales représente 22 milliards d’euros en moins pour notre système de protection sociale. Cessons de dire à l’envi que les moyens font défaut. C’est la volonté politique du Gouvernement qui manque !

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, il n’est pas possible de qualifier d’« historique » une hausse de 200 millions d’euros pour 2020 du sous-objectif des établissements hospitaliers !

De la même façon, il n’est pas possible de considérer comme historique une annonce de 1,5 milliard d’euros en trompe-l’œil, alors que cette somme ne recouvre en réalité que 700 millions d’euros nouvellement ajoutés sur trois ans.

Nous avons proposé, avec nos collègues députés socialistes, un plan pour l’hôpital tout à fait crédible, plus ambitieux que le vôtre et financé, alors que les mesures proposées aujourd’hui par le Gouvernement ne le sont pas.

Quant aux mesures salariales en faveur des personnels pressurés et à bout de souffle, elles se limitent à des primes géographiquement discriminatoires, managériales et sur critères de qualité de soins. Mais le système lui-même rend cette qualité de soins inatteignable, puisqu’il conduit à la déshumanisation.

Rien dans vos dernières et énièmes annonces, madame la secrétaire d’État, ne changera le travail au quotidien : pas d’ouverture de lits, pas même de moratoire de fermeture de lits, pas de plan de recrutement. L’étau ne se desserrera pas.

D’ailleurs, les personnels hospitaliers en grève ont accueilli très fraîchement votre plan, pourtant déclaré révolutionnaire. Et c’est un euphémisme ! Ils sont aujourd’hui encore mobilisés sur le terrain pour sensibiliser nos concitoyens et interpeller de nouveau les élus.

L’intersyndicale de la psychiatrie publique a très mal pris – c’est peu de le dire ! – votre « silence assourdissant » et celui du Premier ministre sur ce champ médical, parent pauvre de notre système de santé.

Vous l’avez compris, nous présenterons un amendement de suppression de cet article.