Séance du 6 juin 2019

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures quarante-cinq.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. Mes chers collègues, par lettre en date du mercredi 5 juin 2019, le Gouvernement a demandé l’inscription de la suite du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé à l’ordre du jour du vendredi 7 juin, le matin, l’après-midi et, éventuellement, le soir.

Acte est donné de cette demande.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (projet n° 404, texte de la commission n° 525, rapport n° 524, avis n^os 515 et 516).

Dans la discussion du texte de la commission, nous en sommes parvenus, au sein de l’article 8 du chapitre II du titre II, à l’amendement n° 310.

TITRE II (suite)

CRÉER UN COLLECTIF DE SOINS AU SERVICE DES PATIENTS ET MIEUX STRUCTURER L’OFFRE DE SOINS DANS LES TERRITOIRES

Chapitre II (suite)

Développer une offre hospitalière de proximité, ouverte sur la ville et le secteur médico-social, et renforcer la gradation des soins

Article 8 (suite)

I A. – L’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6111-3-1. – I. – Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés, ou des sites identifiés de ces établissements. Ils assurent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins. Les missions des hôpitaux de proximité sont exercées avec la participation conjointe des structures et des professionnels de la médecine ambulatoire et en complémentarité avec ces acteurs avec lesquels ils partagent une responsabilité territoriale pour assurer la permanence des soins et la continuité des prises en charge.

« II. – En prenant en compte les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé et en coopération avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire, les établissements et les services médico-sociaux et d’autres établissements et acteurs de santé, dont les établissements d’hospitalisation à domicile, les hôpitaux de proximité :

« 1° Apportent un appui aux professionnels de santé de ville et aux autres acteurs de l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population, notamment le cadre hospitalier nécessaire à ces acteurs pour y poursuivre la prise en charge de leurs patients lorsque l’état de ces derniers le nécessite ;

« 2° Favorisent la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité et leur maintien dans leur lieu de vie, en liaison avec le médecin traitant ;

« 3° Participent à la prévention et la mise en place d’actions de promotion de la santé sur le territoire.

« III. – Pour la réalisation, dans des conditions garantissant la qualité et la sécurité des soins, des missions définies aux I et II, de façon obligatoire, les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine, qui comprend, le cas échéant, des actes techniques, proposent, en complémentarité avec l’offre libérale disponible au niveau du territoire, des consultations de plusieurs spécialités, disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d’imagerie et de biologie médicale et n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique.

« À titre dérogatoire et dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, pour favoriser l’accès aux soins et au regard des besoins de la population et de l’offre présente sur le territoire concerné, un hôpital de proximité peut, sur décision du directeur général de l’agence régionale de santé, pratiquer certains actes chirurgicaux programmés. Le ministre chargé de la santé fixe par arrêté la liste limitative des actes pouvant intégrer ces dérogations, après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

« En fonction des besoins de la population et de l’offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés, les hôpitaux de proximité exercent d’autres activités, notamment la médecine d’urgence, les activités prénatales et postnatales, les soins de suite et de réadaptation ainsi que les activités de soins palliatifs, et peuvent apporter leur expertise aux autres acteurs par le biais d’équipes mobiles.

« IV. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article. »

I. – (Non modifié) Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, en vue de renforcer et développer des établissements de santé de proximité qui assurent le premier niveau de gradation des soins hospitaliers, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :

1° (Supprimé)

2° Déterminer les modalités selon lesquelles la liste des établissements de santé de proximité est établie par l’autorité compétente ;

3° Définir les modalités d’organisation, de fonctionnement et de gouvernance de ces établissements, notamment en ouvrant leur gouvernance aux acteurs du système de santé du territoire concerné ;

4° Déterminer dans quelles conditions ces dispositions peuvent être applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique.

II. – (Non modifié) Les ordonnances sont prises dans un délai de dix-huit mois à compter de la publication de la présente loi. Le projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chaque ordonnance.

III. – (Non modifié) Le I A entre en vigueur à une date définie par décret, et au plus tard le 1^er janvier 2021.

M. le président. Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 310, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après le mot :

hospitaliers

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Mme Michelle Gréaume. Il s’agit d’un amendement de repli visant à supprimer la mention concernant la nouvelle définition des hôpitaux de proximité, et notamment la réorientation des patients, « conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins ».

Une telle rédaction laisse entendre que les hôpitaux de proximité seront avant tout des établissements qui orientent les patients vers d’autres structures de soins, notamment les hôpitaux généraux.

Selon nous, l’hôpital de proximité doit d’abord être une structure d’accueil qui délivre des soins avec le souci d’assurer un meilleur maillage territorial du service public hospitalier.

Je vous rappelle que, à l’automne dernier, lors de l’examen du budget de la sécurité sociale, le député En Marche Olivier Véran, a fait adopter un amendement expérimentant une incitation financière pour que les services d’urgences réorientent les patients vers les soins de ville dans la mesure du possible.

Nous avons vraiment l’impression que les solutions du Gouvernement à la crise de nos hôpitaux, à force de proposer des panneaux de redirection, vont nous mener dans l’impasse.

M. le président. L’amendement n° 667 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2, dernière phrase

Supprimer les mots :

et en complémentarité avec ces acteurs

et les mots :

pour assurer la permanence des soins et la continuité des prises en charge

II. – Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Contribuent, en fonction de l’offre présente sur le territoire, à la permanence des soins et la continuité des prises en charge en complémentarité avec les structures et professionnels de la médecine ambulatoire.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement vise à modifier la rédaction concernant la mission de permanence et de continuité des soins, pour souligner son caractère articulé et complémentaire avec les organisations mises en place sur les territoires.

Ainsi, nous proposons de repositionner cette exigence au sein des missions partagées des hôpitaux de proximité avec les autres acteurs de santé du territoire. Il est en effet essentiel que la contribution des hôpitaux de proximité sur ces sujets se fasse en cohérence avec les projets des communautés professionnelles territoriales de santé.

L’amendement vise par ailleurs à étendre la responsabilité territoriale partagée à l’ensemble des missions partagées et non pas uniquement à la permanence des soins, hôpitaux de proximité et professionnels de ville devant agir ensemble en faveur de l’état de santé de la population.

M. le président. Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 71 rectifié ter est présenté par Mmes Micouleau, A.M. Bertrand et Bonfanti-Dossat, MM. Brisson, Chatillon, Cuypers, Danesi et Decool, Mmes Delmont-Koropoulis et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier, Gremillet, Guerriau, Houpert et Laménie, Mme Lamure, M. Lefèvre, Mme Lherbier et MM. Mandelli, Meurant, Morisset, Poniatowski, Rapin et Sido.

L’amendement n° 112 rectifié ter est présenté par Mmes Lassarade et Deseyne, MM. Pellevat et Vogel, Mmes Puissat et Gruny, MM. Panunzi et Sol, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud, Bruguière, Chain-Larché et Thomas, M. Genest, Mme Lopez, MM. Mouiller, Piednoir, Pointereau et Bouloux et Mme L. Darcos.

L’amendement n° 492 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Fouché, Lagourgue et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville et Wattebled, Mme Noël et MM. Nougein, Longeot et Bonhomme.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. – Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire.

II. – Alinéa 7

Après le mot :

imagerie

insérer les mots :

, de télésanté

La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 71 rectifié ter.

Mme Brigitte Micouleau. Les hôpitaux de proximité sont envisagés comme plateforme de rencontre entre les professionnels de santé de ville et ceux de l’hôpital, au service d’une population du territoire.

Si le présent article 8 précise bien le cadre d’intervention global de ces établissements, il ne fait pas mention explicitement du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de continuité et de permanence des soins, en complémentarité de l’offre libérale, sur les territoires.

Le présent amendement vise donc à préciser ces deux missions, considérées comme fondamentales par les usagers des services hospitaliers sur les territoires.

Par ailleurs, alors que le présent projet de loi consacre la notion de télésoins en complémentarité des actes de télémédecine, il n’est pas fait mention du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté. Ceux-ci doivent pouvoir être de véritables plateaux techniques pour la réalisation d’actes de télésanté, utilisables par tous les professionnels de santé du territoire.

Par cet amendement, il s’agit donc d’intégrer la télésanté comme mission pleine et entière des hôpitaux de proximité.

M. le président. Les amendements n^os 112 rectifié ter et 492 rectifié bis ne sont pas défendus.

L’amendement n° 588, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire.

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Les hôpitaux de proximité doivent assurer la continuité et la permanence des soins. Pourquoi ces deux notions doivent-elles faire partie de leur mission ? Parce qu’il s’agit de proposer, quand c’est possible pour le patient, une première offre de soins pour tous les territoires et à tout moment. Nous n’opposons pas gradation des soins et permanence des soins, nous croyons que les deux notions fonctionnent ensemble.

En effet, c’est justement la gradation qui permet de proposer une offre de soins de premier recours au plus près des populations. Les hôpitaux de proximité assureront ce premier contact, avec les professionnels de santé de ville. Telle était d’ailleurs, madame la ministre, la philosophie qui présidait à votre volonté de partager les plateaux d’imagerie médicale entre praticiens libéraux et hospitaliers.

Par conséquent, afin d’assurer la cohérence de cette première offre de soins, nous souhaitons voir la permanence et la continuité figurer au rang des missions des hôpitaux de proximité.

Quant à l’indemnité de réorientation évoquée par Mme Michelle Gréaume à l’instant, je rappelle que l’amendement en question a été rejeté par le Sénat, qui a considéré qu’il s’agissait d’une fausse bonne idée du point de vue tant médical que financier.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 372 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.

L’amendement n° 720 rectifié est présenté par Mme Van Heghe, MM. Daudigny et Jomier, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 7

Après le mot :

imagerie

insérer les mots :

, de télésanté

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 372 rectifié bis.

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement vise à implanter dans chaque hôpital de proximité un plateau de e-santé.

La e-santé jouera un rôle majeur dans les années à venir. J’espère qu’une telle évolution se fera le plus rapidement possible, et ce pour deux raisons : moderniser les professions médicales et paramédicales et répondre au problème majeur de la désertification médicale.

Il est nécessaire d’adosser ce plateau aux hôpitaux de proximité, qui bénéficieront ainsi d’une plus-value. Par ailleurs, l’implantation dans un lieu unique permettra aux professionnels et aux patients de mieux identifier cet outil, dont les communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, pourront s’emparer, afin de résister aux plateformes nationales.

M. le président. La parole est à Mme Sabine Van Heghe, pour présenter l’amendement n° 720 rectifié.

Mme Sabine Van Heghe. Dans ce projet de loi, il n’est pas fait mention du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté. Ceux-ci doivent pouvoir être de véritables plateaux techniques pour la réalisation d’actes de télésanté, utilisables par tous les professionnels de santé du territoire.

Le présent amendement suggéré par l’Uniopss, l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, et l’APF, l’Association des paralysés de France, vise donc à intégrer la télésanté dans le cadre des missions pleines et entières des hôpitaux de proximité.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, rapporteur. La commission est défavorable à l’amendement n° 310, qui revient sur un principe de base de la gradation des soins hospitaliers, à savoir l’orientation vers les structures les plus adaptées à la prise en charge des patients. Cela devra valoir également en sens inverse, pour que la prise en charge des patients se fasse au plus près de leurs besoins en proximité, dès lors que cela est compatible avec l’exigence de sécurité et la qualité des soins.

Une série d’amendements vise à préciser dans les missions de l’hôpital de proximité leur contribution à la permanence des soins et au développement de la télésanté. Sur le premier aspect, la rédaction adoptée en commission a permis de mettre en exergue la contribution indispensable des hôpitaux de proximité à la permanence des soins et à la continuité de la prise en charge, en complémentarité avec les professionnels de ville.

L’amendement n° 667 rectifié de Mme Guillotin me paraît le plus adapté : il précise la rédaction adoptée en commission, tout en inscrivant plus explicitement cette exigence dans les missions des hôpitaux de proximité. La commission a donc émis un avis favorable sur l’amendement n° 667 rectifié, qui satisfait au moins pour partie des amendements n^os 71 rectifié ter et 588, dont je demande le retrait. À défaut, je me verrai contraint d’émettre un avis défavorable.

Quant à la télésanté, elle me paraît déjà incluse dans l’activité générale de médecine. Toutefois, la commission ne voit pas d’obstacle à expliciter ce point. Elle s’en remet donc à la sagesse de la Haute Assemblée sur les amendements n^os 372 rectifié bis et 720 rectifié.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. S’agissant de l’amendement n° 310, il paraît indispensable de maintenir la mission d’orientation des patients, qui permet le parcours de soins. Si un hôpital ne fait pas de chirurgie cardiaque et qu’un patient en a besoin, j’ose espérer que l’hôpital de proximité orientera correctement le patient ! Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement n° 667 rectifié de Mme Guillotin. Il demande le retrait des amendements n^os 71 rectifié ter et 588, au profit de l’amendement n° 667 rectifié de Mme Guillotin, dont la rédaction lui convient mieux.

Enfin, le Gouvernement est défavorable aux amendements n^os 37 rectifié bis et 720 rectifié relatifs à la télémédecine. Même si nous attendons à l’évidence des hôpitaux de proximité qu’ils intègrent la télémédecine et le télésoin dans leurs activités, nous ne souhaitons pas rendre une telle évolution obligatoire. En effet, nous demandons aux CPTS de construire leur projet de e-santé. Elles doivent y intégrer les hôpitaux de proximité, mais en fonction de la capacité des acteurs. Il me paraît donc prématuré et peut-être même risqué d’imposer cela aux hôpitaux de proximité, d’autant que la e-santé repose sur des projets de territoire, menés en coopération sur des plateformes communes. Laissons donc les professionnels s’organiser !

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Madame la ministre, ôtez-moi d’un doute ! Je pense qu’aujourd’hui, sans que ce soit obligatoirement écrit dans la loi, les hôpitaux orientent leurs patients vers les services qui sont les mieux adaptés à leur pathologie. Il n’y a là rien de nouveau !

L’amendement n° 310, comme l’a très justement dit ma collègue Michelle Gréaume, est un amendement de repli. En effet, comme je l’ai souligné hier, avec une gradation des soins reposant sur trois niveaux d’hôpitaux aux missions différentes, vous êtes en train de porter un coup extrêmement important à notre système de santé publique, en affaiblissant davantage ce qui en fait la colonne vertébrale, à savoir l’hôpital public.

En réalité, les hôpitaux de proximité serviront seulement à réorienter les patients, les éloignant encore plus d’un service de proximité. Par ailleurs, ils contribueront selon nous à la fuite des professionnels de santé.

Je le sais, nous sommes en profond désaccord. Vous justifiez votre politique par une démographie médicale en berne. Mais elle n’améliorera pas la situation ! Les ministres qui vous ont précédée ont appliqué la même politique au nom de la sécurité des patients. Nous voyons où nous en sommes aujourd’hui ! À un moment donné, quand les remèdes n’ont pas d’effets, on les change ! Mais on les change de fond en comble, ce que vous refusez de faire.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Madame Cohen, nous sommes effectivement en profond désaccord. À notre avis, l’hôpital de proximité répond parfaitement à ce qui est souhaité et souhaitable.

Je retire l’amendement n° 588 au profit de l’amendement n° 667 rectifié de Mme Guillotin, dont l’esprit est le même : il s’agit de rappeler le rôle essentiel de l’hôpital de proximité en première intervention.

Vous prétendez, madame Cohen, que de jeunes médecins n’auront pas envie d’aller travailler dans ce genre de structures. Personnellement, je suis convaincu du contraire, puisque, dans les zones rurales défavorisées en matière d’équipement, elles constitueront une aide considérable à leur mode d’exercice.

M. le président. L’amendement n° 588 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame Cohen, je ne peux pas vous laisser dire ce que vous venez de dire ! Je procède à cette réorganisation non pas en raison de la démographie médicale, laquelle, nous le savons, est catastrophique, mais parce que la médecine est en train d’évoluer considérablement : elle s’est hyperspécialisée. C’est également ce qui fait la qualité, reconnue, de la médecine française. Il nous faut des plateaux techniques de plus en plus complexes. Ne laissons pas croire aux citoyens que nous sommes capables de faire toutes les activités dans tous les hôpitaux, avec des plateaux techniques et des compétences particulières. Dans les recommandations de la Haute Autorité de santé, de plus en plus de dispositifs et de procédures sont réservés à dix, vingt ou cinquante centres en France, avec la condition d’un seuil d’activité minimale de cent gestes par an par des professionnels formés, par exemple. Progressivement, notre médecine s’hyperspécialise. Le seul moyen de répondre à la qualité et aux compétences attendues est de graduer les soins, comme le font tous les pays industrialisés.

L’hôpital de proximité ne se contentera pas de réorienter les patients. Il répondra à des besoins très clairs des territoires. Un très grand nombre de pathologies pourront être prises en charge en proximité. Si vous avez une infection urinaire haute, une pyélonéphrite, et que vous avez besoin d’antibiotiques intraveineux, vous serez hospitalisée dans un hôpital de proximité, vous n’aurez pas besoin d’un hôpital de recours. Même chose pour l’exploration d’une fièvre. Cette organisation, bien au contraire, permettra au contraire de recréer des liens entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Dans un grand nombre de pays, les médecins généralistes de ville continuent à suivre leurs patients hospitalisés pour des pathologies courantes nécessitant par exemple des traitements intraveineux.

Nous proposons un modèle assurant à la fois la proximité, la revitalisation du territoire, une meilleure articulation entre la ville et l’hôpital et une assurance de la gradation des soins. En effet, les hôpitaux de proximité seront dans l’obligation de réorienter leurs patients vers un hôpital de recours, s’ils estiment ne pas être en capacité de faire un geste ou un acte.

Cela correspond à ce que je souhaite : que tous les patients français aient accès à la fois à une proximité et à une haute technicité et qualité.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Madame la ministre, la gradation des soins, à laquelle nous sommes favorables, est de toute façon inscrite dans les pratiques, c’est l’une des règles de l’exercice du soin. Quand on n’est pas en capacité de prendre en charge, on transmet à un niveau plus spécialisé.

Conformément à l’objet du projet de loi, il paraît important de développer la gradation dans l’organisation des soins. Toutefois, le fait que vous rappeliez le principe de la gradation induit un doute – je ne sais pas si je me fais bien comprendre… Il semble en effet inutile de rappeler ce principe de gradation dans les pratiques, puisqu’il s’impose à tous les professionnels du soin.

Si nous sommes favorables au développement de la gradation dans l’organisation et la mise en place du réseau des hôpitaux de proximité, nous estimons que la précision introduite dans le texte et que Mme Cohen souhaite supprimer instille un doute sur vos intentions.

J’entends vos explications. Je le répète, l’imprécision du texte nourrit un débat, dans la mesure où l’on peut effectivement douter de l’objectif final.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Je souhaite simplement expliquer la raison pour laquelle il me paraît important de faire apparaître la e-santé dans le cadre des missions des hôpitaux de proximité. C’est un outil de proximité majeur, qui permettra de résister aux plateformes nationales. Les professionnels pourront se l’approprier, sans pour autant être obligés de mettre en œuvre un projet dans les semaines ou les mois à venir.

M. le président. La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour explication de vote.

Mme Brigitte Micouleau. Je retire l’amendement n° 71 rectifié ter au profit de l’amendement n° 667 de Mme Guillotin.

M. le président. L’amendement n° 71 rectifié ter est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le président, finalement, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur les amendements identiques n^os 372 rectifié bis et 720 rectifié relatifs à la e-santé. Sur ce point, je suis d’accord avec Mme Guillotin.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 310.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 667 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 372 rectifié bis et 720 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. L’amendement n° 585, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

et les établissements publics de santé gérant des secteurs de psychiatrie

La parole est à M. Michel Amiel.

M. Michel Amiel. Le fait d’introduire, comme nous venons de le faire pour la e-santé, dans la liste des missions des hôpitaux de proximité la psychiatrie ne révolutionnera probablement pas les choses.

J’ai eu souvent l’occasion de le rappeler, la psychiatrie est le parent pauvre de la médecine. Dans certaines zones du territoire, cette spécialité est véritablement sinistrée.

C’est la raison pour laquelle je souhaite introduire cette mention particulière. Si la psychiatrie est un acteur de santé tout à fait important, elle joue également un rôle en matière d’économies de santé dans le domaine de la prévention.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le sujet introduit par Michel Amiel est évidemment essentiel, vous savez combien je suis attaché à la psychiatrie. Toutefois, cet amendement me semble déjà satisfait par la définition très large des coopérations entre l’hôpital de proximité et les autres acteurs.

Sur la forme, l’adoption de cet amendement rendrait l’article peu lisible.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Sagesse.

M. le président. L’amendement n° 585 est-il maintenu, monsieur Amiel ?

M. Michel Amiel. À partir du moment où le Gouvernement émet un avis de sagesse, je ne retire pas cet amendement !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 585.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 716 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

1° Remplacer le mot :

nécessaire

par les mots :

et une ligne d’hospitalisation de premier recours nécessaires

2° Remplacer les mots :

de leurs

par les mots :

des

II. – Alinéa 6

Après le mot :

prévention

insérer les mots :

, notamment en addictologie,

III. – Alinéa 7

1° Après le mot :

médecine

insérer les mots :

polyvalente, notamment de gériatrie,

2° Après les mots :

actes techniques

insérer les mots :

et des activités interventionnelles de jour,

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Cet amendement s’inspire des travaux du Hcaam, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans sa contribution à la stratégie de transformation de notre système de santé, pour redéfinir les missions des établissements de santé, afin de répondre aux besoins d’une population vieillissante.

Ainsi, le Haut Conseil s’est exprimé pour le développement « des établissements de santé communautaires assurant une ligne d’hospitalisation de premier recours, au service des médecins de ville, bien intégrés dans leur environnement, principalement axés sur la médecine polyvalente et la filière gériatrique, pouvant servir de point d’appui à la régulation des soins non programmés et des urgences, avec le cas échéant un plateau d’imagerie de proximité et de biologie de routine, et pouvant comporter, en fonction des spécificités territoriales, un centre de suivi de grossesse de proximité ».

À partir de cette définition, nous proposons que les hôpitaux de proximité assurent bien une ligne d’hospitalisation de premier recours au service des médecins de ville, exercent une activité de médecine polyvalente comprenant des activités interventionnelles de jour et développent une filière de gériatrie. Ce à quoi il convient d’ajouter les consultations avancées et la prévention, notamment en addictologie.

Madame la ministre, cette définition permettrait une clarification indispensable du rôle et des missions des hôpitaux de proximité comme premier niveau de la gradation des soins hospitaliers, susceptible d’encadrer l’ordonnance à venir, de manière à ce que le Parlement ne donne pas un blanc-seing à l’exécutif sur un sujet majeur pour l’avenir de notre système de santé et pour l’accès aux soins, question prégnante pour nos concitoyens.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Les précisions apportées par M. Jomier dans son amendement ne bouleversent pas l’équilibre des missions des hôpitaux de proximité. Elles paraissent même pertinentes, quoique déjà incluses dans le champ plus large esquissé par le texte.

Il n’est sans doute pas utile d’énumérer dans la loi toutes les déclinaisons techniques et médicales des missions générales ici visées.

Cet amendement me donne d’ailleurs l’occasion de demander l’avis du Gouvernement sur le contour des missions futures des hôpitaux de proximité, au regard des propositions faites par le Hcaam.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Les modifications que vise à introduire cet amendement et qui sont présentées comme rédactionnelles touchent en réalité au fond. Je souhaite donc vous apporter des réponses distinctes pour chacune d’elles.

La notion de « ligne d’hospitalisation de premier recours » peut faire l’objet de différentes interprétations, dans la mesure où elle ne possède pas une définition partagée ou reconnue. Par conséquent, je ne suis pas favorable à une telle adaptation de la rédaction de l’article.

Le II de cet amendement vise à introduire l’addictologie parmi les domaines couverts par la mission de prévention et de promotion de la santé. Or cette spécialité en fait déjà partie intégrante, au même titre que les dépistages et toutes les autres mesures de prévention. Il s’agit ainsi d’introduire une mission spécifique dans un domaine déjà couvert par les notions de prévention et de promotion de la santé. À l’évidence, si un hôpital de proximité a un public cible pour développer cette activité, il le fera. Si l’on inscrit une telle précision dans la loi, il conviendra d’énumérer toutes les autres spécialités. Je ne suis donc pas favorable à cette disposition.

Pour ce qui concerne l’introduction des notions de médecine polyvalente et de gériatrie parmi les activités obligatoires des hôpitaux de proximité, une telle précision est en réalité couverte par la notion d’activité de médecine, qui est entendue au sens du droit des autorisations.

Je le rappelle, le droit des autorisations parle de médecine, et non pas de médecine polyvalente. Il permet d’ores et déjà d’exercer l’activité de gériatrie. Nous préférons donc conserver le mot de médecine, qui est beaucoup plus englobant.

Enfin, s’agissant de la notion d’activité interventionnelle de jour, la notion d’« actes techniques » mentionnée à l’alinéa 7 que vous souhaitez amender recouvre notamment les activités interventionnelles. Ainsi, les hôpitaux de proximité, dans la rédaction actuelle qui vous est proposée, pourront pratiquer de telles activités dès lors qu’ils respecteront les conditions d’implantation et les techniques de fonctionnement de ces dernières.

Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Nous sommes là au cœur des injonctions contradictoires que j’évoquais hier.

J’entends tout à fait la cohérence de votre raisonnement sur le fait de ne pas lister les activités, mais le texte tel qu’il est rédigé donne une définition extrêmement floue des hôpitaux de proximité. Je le redis, les grands principes, nous les partageons, mais nous ne pouvons pas accepter de les valider en en restant à cette définition extrêmement floue. L’hôpital de proximité est un maillon essentiel de l’offre de soins dans les territoires ; il s’agit donc d’une question très politique pour eux.

Je comprends que, par cohérence, vous émettiez un avis défavorable sur cet amendement. Je ne suis absolument pas surpris. Mais nous ne pouvons pas accepter le projet que vous nous proposez, qui a le double défaut, je le répète, d’être flou et de renvoyer à une ordonnance.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. La rédaction que nous proposons n’est pas floue ; elle est au contraire très précise et plus englobante. La notion d’activité de médecine recouvre la médecine que vous appelez « polyvalente » – mais cette notion n’existe pas dans le droit des autorisations –, la gériatrie et d’autres filières.

C’est volontairement que nous ne listons pas la totalité des spécialités. Pourquoi ? Parce que nous passons notre temps à dire que chaque territoire a ses spécificités.

M. Alain Milon, rapporteur. Oui !

Mme Agnès Buzyn, ministre. Il est évident qu’un hôpital de proximité en banlieue parisienne, en Seine-Saint-Denis par exemple, aura besoin de déployer des activités spécifiques à destination de certains publics, qui ne sont pas les mêmes que dans la Creuse.

Nous souhaitons donc – nous l’assumons totalement – acter une certaine marge d’adaptation de ces hôpitaux à l’intérieur d’un socle commun de médecine. Il ne s’agit pas d’être flou, mais de laisser aux territoires les marges d’adaptation qu’ils nous demandent tous – tel est le sens du droit à la différenciation. Faisons confiance aux hôpitaux pour qu’ils répondent aux besoins de leurs territoires !

Là où nous écrivons « prévention », ce terme pourra se décliner sous forme d’addictologie dans certains territoires, de dépistage du cancer du col de l’utérus, de prévention du tabagisme ou que sais-je encore dans d’autres. Laissons chaque territoire s’adapter ; nous couvrons l’ensemble des thématiques socles. Ce que nous faisons est donc parfaitement assumé.

Mme Laurence Rossignol. « J’assume », c’est le credo du Gouvernement !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Merci, madame la ministre, de nous faire rêver avec les hôpitaux de proximité, mais attention à ce que le rêve ne tourne pas au cauchemar ! À cet égard, je partage les doutes qui viennent d’être exprimés par mon collègue.

Il ne faudrait pas bercer les territoires d’illusions. Il va falloir des moyens financiers – on rejoint là la discussion dont les termes ont été brillamment exposés par le Dr Milon hier soir – et des moyens humains, ce qui nous renvoie cette fois aux propositions que nous vous avons faites pour installer davantage de médecins dans les territoires.

Dans cette affaire, on n’a entendu que les grands titres : suppression du numerus clausus ! Mais, quand on creuse, on constate que les médecins ne seront pas forcément plus nombreux. Dans certaines universités, il risque même d’y en avoir moins.

On a entendu aussi : les hôpitaux de proximité répondront à tous les besoins. Un peu d’humilité ! Je ne suis pas sûr qu’à moyens financiers et humains constants, on parvienne à transformer tout ça d’un coup de baguette magique.

Il faut certes de la simplification et de l’adaptation aux territoires – les services proposés doivent répondre aux préoccupations de nos concitoyens, et, cette exigence, nous la partageons aisément –, mais, de grâce, ne leur donnons pas d’illusions ! C’est pour cette raison que le recours aux ordonnances nous contrarie : nous aurions aimé que des spécificités par territoire soient inscrites dans la loi. Sur cette question, je pense qu’il aurait été possible de travailler de façon un petit peu plus consensuelle.

En tout cas, madame la ministre, n’hésitez pas à nous associer, nous, les représentants des territoires ; peut-être pourrons-nous vous rendre service là où il s’agit de faire en sorte que ces hôpitaux de proximité répondent bien à nos exigences. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste.)

Mme Sylvie Goy-Chavent. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

M. Pascal Savoldelli. Je m’associe aux propos des deux collègues qui m’ont précédé. J’avoue qu’il m’arrive souvent, ici, d’être un peu étonné de voir le Gouvernement essayer de nous diviser, de territoires à territoires – je le dis avec un peu de solennité, madame la ministre.

Le récit que vous faites de la spécialisation de chaque territoire est intéressant. Mais, par exemple, en Île-de-France, où je vis, vous fermez 1 200 lits de soins de longue suite. Est-ce une approche territoriale fine liée aux singularités locales ? Et pensez-vous qu’il y a là matière à ce que nous nous opposions les uns aux autres, avec mes collègues d’autres territoires de France où l’on ferme aussi des lits de soins de longue suite ? Par exemple, dans ma ville, Ivry-sur-Seine, à l’hôpital Charles-Foix, on ferme des lits de soins de longue suite. À Limeil-Brévannes, on en ferme également. Mais il ne me viendrait pas à l’idée d’opposer ces fermetures aux situations décrites par d’autres que moi, ici, quel que soit le département qu’ils représentent.

Ce sont les actes qui donnent du crédit aux paroles ! Il est vain de tenter de nous séduire en répétant « territorialisation ! », « territorialisation ! », « territorialisation ! » alors que va se poser la question de la relégation. Eh oui, l’hôpital connaîtra le même sort que le logement : on va déplacer et donc reléguer des gens !

M. Alain Milon, rapporteur. Mais non !

M. Pascal Savoldelli. Par ailleurs, madame la ministre – il faut l’assumer : c’est votre choix –, vous vous inscrivez dans une accélération de la captation de la médecine publique par la médecine libérale ou privée. Voilà quel projet, le vôtre, se niche derrière les grands mots de territorialisation et d’adaptation à la singularité de nos territoires – ici, dites-vous, on souffrirait davantage de maladies cardiaques ; là, on serait davantage concerné par l’immunologie, ailleurs par l’oncologie, par ceci ou par cela ! Ce n’est pas sérieux !

C’était une petite note d’humeur… (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Je vais essayer, rapidement, de donner mon sentiment sur le sujet.

Nous vivons dans une société en profonde mutation, s’agissant tant des mentalités que de l’exercice même de la médecine. Nous avons pu constater, en travaillant sur ces questions, l’importance des mutations dans les mentalités des nouveaux médecins et étudiants en médecine par rapport aux anciens, dont nous faisons partie, les premiers ayant des exigences que nous n’avions pas et qu’il faut évidemment respecter.

Quant à l’évolution de la médecine, Mme la ministre a fort bien dit qu’elle nécessitait des changements importants dans la façon d’organiser le système de santé, au niveau des hôpitaux, en particulier, mais aussi au niveau des territoires et, plus globalement, de la proposition de soins qu’il est possible de faire aux populations. Or, de ce point de vue, si le Gouvernement avait fait ces propositions sur l’hôpital de proximité en s’abstenant de recourir aux ordonnances, nous aurions certes pu en discuter beaucoup plus, mais nous serions probablement arrivés au même résultat, à savoir qu’un hôpital de proximité doit avoir des missions générales, nationales, et des missions locales, territorialisées.

Certains problèmes qui se posent actuellement dans le Pas-de-Calais – nos collègues en ont suffisamment parlé – et dans les Hauts-de-France ne sont pas ceux que l’on peut rencontrer dans ma région, en Provence. Les propositions de soins qui doivent être faites dans le Pas-de-Calais et les spécialisations afférentes ne sont donc pas les mêmes qu’en Vaucluse, sur la Côte d’Azur, dans la Creuse ou dans l’Ariège, pour évoquer des départements que je connais.

Les propositions dont nous discutons sont certainement insuffisantes du point de vue du débat parlementaire ; mais elles sont suffisantes, sur le fond, en matière d’organisation territoriale de la santé. Il faut malheureusement que nous admettions le principe de l’ordonnance, puisque l’on ne peut pas faire autrement.

Ce principe étant posé, les missions doivent être définies de manière générale ; elles seront ensuite déclinées pour s’adapter aux problèmes de chaque territoire. L’avis de la commission est donc défavorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 716 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 774 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Pierre, Raison, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson, Reichardt, Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … Disposent d’un service mobile d’urgence et de réanimation ;

II. – Alinéa 7

Supprimer les mots :

et n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique

III. – Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

IV. – Alinéa 9

Après le mot :

postnatales

insérer les mots :

, des activités de chirurgie et d’obstétrique

La parole est à M. Daniel Gremillet.

M. Daniel Gremillet. Cet amendement s’inscrit dans la droite ligne du débat que nous avons eu très tôt ce matin. Nous avions été quelques-uns à proposer un amendement de suppression de l’article 8. J’ai finalement fait confiance au président de la commission – je pense qu’il avait parfaitement raison – et retiré mon amendement. Il s’agissait d’alerter sur la brutalité de la rédaction que nous soumet le Gouvernement, qui revient notamment à supprimer le débat parlementaire en demandant une habilitation par ordonnance.

Vu la situation, il faut écrire ce qui doit l’être. C’est pourquoi nous proposons, au travers de cet amendement, de bien cranter, au niveau des territoires, une présence et une capacité d’intervention.

Dire qu’à l’échelle des territoires doivent subsister des services d’urgences ou une capacité d’intervention chirurgicale n’est pas un gros mot ! Il ne s’agit pas de dire que tous ces hôpitaux doivent pratiquer l’ensemble des actes. Mais il est nécessaire de maintenir un minimum de présence dans les territoires, et il est tout aussi nécessaire de l’écrire.

Tel est le sens de cet amendement, dont l’adoption permettrait de construire une base pour qu’on puisse discuter, dans le cadre de la commission mixte paritaire notamment.

M. le président. L’amendement n° 356 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, Cabanel, Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Gold et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Remplacer les mots :

ou donnent accès à des

par le mot :

de

2° Remplacer les mots :

n’exercent pas d’activité de chirurgie ni

par les mots :

exercent des activités de chirurgie et

La parole est à M. Jean-Yves Roux.

M. Jean-Yves Roux. Cet amendement vise à ce que les hôpitaux de proximité disposent d’un plateau technique et puissent exercer des activités de chirurgie et d’obstétrique.

Comme l’a rappelé notre collègue Guillaume Arnell lors de la discussion générale, la fermeture de services de maternité dans certaines zones rurales risque d’aggraver la désertification médicale et d’accentuer l’absence d’attractivité de ces territoires, qui sont de plus en plus isolés. Les maternités et, tout particulièrement, les services d’obstétrique doivent former un maillage serré sur le territoire.

M. le président. L’amendement n° 614 rectifié, présenté par Mme Sollogoub, M. Canevet, Mme Guidez, MM. Henno et Janssens, Mmes Vermeillet et C. Fournier, M. Moga, Mmes Férat et Perrot, M. Cazabonne et Mmes de la Provôté, Saint-Pé et Vullien, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

médicale

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

Ils peuvent, par dérogation et sur autorisation de la Haute Autorité de santé, réaliser des activités de chirurgie ambulatoire.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Mme Nadia Sollogoub. Je retire cet amendement au profit de celui de M. Gremillet, qui est plus complet.

M. le président. L’amendement n° 614 rectifié est retiré.

L’amendement n° 311 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Remplacer les mots :

n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique

par les mots :

sont dotés d’un service d’urgences ouvert en permanence, d’une maternité de niveau I, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et de structures pour les personnes âgées, en lien avec un réseau de centres de santé et la psychiatrie de secteur

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Contrairement à vous, madame la ministre, nous pensons qu’il est encore possible d’avoir partout un plateau technique de cardiologie ou de neurochirurgie.

Nous devons être ambitieux : plutôt que de réduire les services en fonction des moyens et au gré de la détérioration des infrastructures, et donc de la sécurité des patients, nous proposons de définir les hôpitaux de proximité en fonction des besoins actuels et futurs.

Comme l’a souligné ma collègue Laurence Cohen, nous proposons que chaque hôpital de proximité soit doté d’un service d’urgences ouvert en permanence.

Madame la ministre, vous allez certainement penser que je suis complètement obsédée par cette question, mais j’aimerais que vous puissiez m’assurer que, dans le Pas-de-Calais, à l’hôpital de Lens, le service d’urgences, qui est menacé, sera ouvert pendant les mois de juillet et d’août. Je voudrais avoir cette certitude, parce que, pour ce bassin d’emploi de plus de 250 000 habitants, la fermeture serait vraiment une catastrophe pour nos populations, que vous connaissez bien puisque vous êtes venue à Lens il n’y a pas longtemps. Je précise d’ailleurs que notre groupe est solidaire du mouvement des urgentistes, qui manifesteront aujourd’hui.

Pour en revenir à cet amendement, nous proposons, comme je le disais, que chaque hôpital de proximité soit doté d’un service d’urgences ouvert en permanence, mais aussi d’une maternité de niveau 1, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et de structures pour les personnes âgées, en lien avec un réseau de centres de santé et avec la psychiatrie de secteur.

Notre conviction est que nous avons les moyens financiers de remettre les établissements aux normes de sécurité, de revaloriser les carrières et les rémunérations pour attirer les professionnels, d’améliorer les conditions de travail en recrutant des personnels soignants, des aides-soignants notamment, afin de garantir une excellence de proximité. L’excellence ne doit pas être réduite aux seuls services spécialisés, mais doit concerner l’ensemble de notre système de santé. Tels sont notre vision et notre projet.

M. le président. L’amendement n° 719 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

chirurgie

insérer les mots :

nécessitant la mise en œuvre des techniques d’anesthésie générale

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Mme Michelle Meunier. L’objectif est encore une fois de mieux définir les hôpitaux de proximité dans le cadre de la gradation des soins, pour répondre au mieux aux besoins de la population et des bassins de vie.

Cet amendement vise à ce que les hôpitaux de proximité puissent exercer une activité dite de petite chirurgie. En effet, il est essentiel que les hôpitaux de proximité soient en mesure de proposer une offre de santé la plus complète possible aux publics qu’ils couvrent. S’il n’apparaît pas réaliste de permettre à chaque hôpital de proximité de disposer d’un service de réanimation, en raison du faible nombre d’opérations, il est néanmoins capital qu’ils puissent pratiquer des actes de chirurgie ne nécessitant pas le recours aux techniques d’anesthésie générale.

M. le président. L’amendement n° 775 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Pierre, Raison, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson, Reichardt, Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Après le mot :

postnatales

insérer les mots :

, des activités de chirurgie et d’obstétrique,

La parole est à M. Daniel Gremillet.

M. Daniel Gremillet. Cet amendement prolonge le précédent. Il ne s’agit pas d’opposer les hôpitaux de proximité et les autres hôpitaux, mais de préciser que nos territoires vont conserver une capacité d’intervention, en matière d’actes chirurgicaux notamment.

Le vide attire le vide et le monde attire le monde ! On ne peut pas, d’un côté, tenir le discours que nous tenons sur les réalités auxquelles nous sommes confrontés dans nos territoires et, de l’autre, ici, dans cet hémicycle, ne pas avoir le courage de défendre ces derniers jusqu’au bout.

Monsieur le rapporteur, encore une fois, je vous ai bien écouté hier. C’est pourquoi j’ai retiré l’amendement de suppression. Mais je pense, en l’occurrence, qu’il est nécessaire d’être courageux, de dire quels sont les services nécessaires pour nos territoires et de l’écrire dans le dur.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. J’ai peur de décevoir mes collègues. La commission est en effet défavorable à l’ensemble de ces amendements, même s’ils soulèvent des questions importantes, dont nous avons déjà parlé : quelles doivent être les missions des hôpitaux de proximité ? Ont-ils vocation à proposer l’ensemble des services hospitaliers ?

J’entends tout à fait l’exigence de proximité dans l’accès aux soins ; ces hôpitaux doivent y répondre. Mais c’est en réalité à une double exigence – l’accessibilité, d’une part, la qualité et la sécurité, d’autre part – qu’il nous faut répondre ; la proximité ne saurait être le seul critère. Or il me semble que la rénovation de notre modèle doit être l’occasion de repenser la structuration de l’offre de soins hospitaliers à l’échelle des territoires selon une logique de complémentarité. Il ne faut pas voir dans cette évolution qu’un risque de déclassement pour certains établissements : nous souhaitons aussi que des établissements de santé qui rendent un service de proximité puissent monter en gamme et soient consolidés dans leurs missions en devenant hôpitaux de proximité.

Les amendements n^os 356 rectifié et 311 rectifié vont plus loin que le modèle actuel, puisqu’ils visent à imposer dans ces futurs hôpitaux de proximité la présence de services de chirurgie et de maternité, voire d’un service d’urgences ou de SSR. Ces exigences conduiraient concrètement à ce que les 243 établissements qui relèvent aujourd’hui de ce statut le perdent demain, car nous savons bien que nous ne pouvons maintenir des plateaux techniques poussés, où seraient présents des anesthésistes en nombre suffisant, dans tous les établissements de santé. Il me semble que l’évolution que vous proposez se ferait en définitive au détriment d’un grand nombre d’établissements, qui perdraient un mode de financement plus adapté à leur rôle de service public de proximité.

Les amendements n^os 774 rectifié et 775 rectifié sont en partie satisfaits, car les activités de chirurgie seront possibles par dérogation – le texte le prévoit explicitement. Si nous rendons toutes les activités possibles, même de manière optionnelle, le statut dont nous discutons finira par n’avoir plus rien d’un statut particulier, et les établissements concernés ne seront plus légitimes à bénéficier d’un mode de financement dérogatoire.

Quant à l’amendement n° 614 rectifié, qui a été retiré, il était satisfait par le texte.

Concernant l’amendement n° 719 rectifié, la commission considère qu’il appartiendra à la Haute Autorité de santé de déterminer quels sont les actes de chirurgie qui pourront être concernés par cette dérogation. Je ne pense pas que le type d’anesthésie soit le critère de distinction le plus pertinent, même si c’est, me semble-t-il, l’esprit du texte que de viser des actes plus standardisés, les opérations de la cataracte par exemple.

Pour toutes ces raisons, je demande aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.

Je le répète, la médecine et la chirurgie évoluent. Nous avons davantage intérêt, dans les territoires, à faire de la prévention. Je pense au sport – cela fera sans doute plaisir à M. Savin – ou à la nutrition, avec les questions, par exemple, qui ont trait à la consommation de boissons alcoolisées ou sucrées. Ces actions de prévention feront davantage pour la santé de l’ensemble de la population qu’un hôpital de proximité, dont la vocation est plutôt de soigner des gens déjà malades.

Je conclurai en répétant ce que j’avais dit en 2016 devant Mme Touraine, suscitant à l’époque beaucoup de chahut dans l’hémicycle : on ne peut pas mettre de plateau technique à chaque coin de rue ; on ne peut pas mettre des médecins ultraspécialisés à chaque coin de rue.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Ce n’est pas ce que nous demandons !

M. Alain Milon, rapporteur. Je ne le dis pas pour provoquer ; je le dis parce que je le pense profondément. Les plus grandes urgences que nous pouvons rencontrer dans notre vie de tous les jours, les dégâts les plus importants, ce sont les accidents de la route qui les provoquent. Or, autant que je sache, quand vous avez un accident de ce type – je ne vous le souhaite évidemment pas –, l’hôpital n’est pas à côté du lieu de l’accident ; pourtant, on arrive à vous soigner et à vous guérir.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je suis du même avis que M. le rapporteur, mais je souhaite repréciser les choses et vous donner des informations qui nous permettront de raisonner sur les mêmes bases.

Certains de ces amendements visent à rendre obligatoire le maintien d’un service d’urgences dans ces hôpitaux. Aujourd’hui, pour maintenir une liste de garde 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, que ce soit dans un service d’urgences ou dans une maternité, il faut fonctionner avec huit professionnels à temps plein. Autrement dit, huit urgentistes sont nécessaires pour ouvrir un service d’urgences, sans parler, évidemment, de tous les personnels paramédicaux qui travaillent avec eux. De la même façon, pour maintenir une maternité ouverte, il faut huit obstétriciens, huit anesthésistes, huit infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État, ou Ibode, etc. Rendez-vous compte des implications de telles obligations en termes de ressources ! Or ces ressources n’existent tout simplement pas sur le territoire.

Je rappelle que 20 % environ des services d’urgences, en France, fonctionnent avec moins de 15 000 passages par an, c’est-à-dire l’équivalent de deux patients par heure à peu près, soit assez peu d’activité. Pour maintenir ces services, nous avons besoin d’énormément de professionnels ; or un tel besoin ne pourrait être satisfait, loin de là, partout sur le territoire.

Nous avons parlé hier et avant-hier toute la journée de démographie médicale. Ce que nous vivons dans la médecine de ville avec les généralistes, nous le vivons dans la médecine hospitalière : nous n’avons plus d’anesthésistes ; nous n’avons plus assez d’obstétriciens ; nous n’avons plus ou plus assez d’urgentistes – nous attendons qu’ils soient formés. Nous sommes dans une situation de déficit en matière de moyens médicaux.

Voilà pourquoi il faut orienter ces ressources humaines capitales au sein d’un système structuré qui permette d’adresser les patients au bon endroit et de graduer les soins et, donc, d’assurer la qualité partout, sachant que l’on fonctionne parfois, dans certains services d’urgences, avec des listes de garde incomplètement pourvues. Des malades risquent d’arriver en pleine nuit sans personne pour les accueillir, parce que le médecin prévu est tombé malade et qu’il n’y a personne pour le remplacer.

Nous faisons face à un défi. Ce que je vous propose, c’est d’y répondre par une organisation pensée et structurée. Elle n’a pas été pensée par moi seule, mais par des groupes de travail de toutes les parties prenantes – syndicats, fédérations hospitalières, associations de malades –, avec le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Le projet de loi que je vous propose est issu de cette concertation.

Les auteurs de ces amendements proposent d’instaurer diverses obligations. Ce que nous vous proposons, nous, c’est un schéma type garantissant que la médecine de proximité soit aussi une médecine de qualité, avec un plateau technique de biologie et de radiologie, ainsi que, de façon optionnelle, un service d’urgences ou un SMUR, en tenant compte des distances et de la géographie.

Veillons à ne pas inscrire dans la loi des engagements que ces hôpitaux ne pourront absolument pas tenir, faute de ressources humaines. S’il s’agissait uniquement d’un problème de moyens financiers, je pense que nous aurions trouvé la solution depuis longtemps.

M. le président. La parole est à M. Laurent Duplomb, pour explication de vote.

M. Laurent Duplomb. Pourquoi ne sommes-nous plus capables de mobiliser les personnels dont nous avons besoin en nombre suffisant ? Peut-être avons-nous élevé le niveau des protocoles à un point tel que, là où il était possible de sauver quelqu’un avec deux personnes, il en faut huit désormais ! La réglementation est aussi en cause : le nombre de normes est en augmentation constante.

Moi qui vis en milieu rural, si j’ai un AVC, j’ai moins de chances de m’en sortir qu’une personne qui vit place Bellecour, à Lyon. Or je paie, en proportion, les mêmes impôts que tous les Français. L’égalité fait pourtant partie des fondements de notre République !

Je peux comprendre ce que dit M. le rapporteur : on ne peut pas rendre obligatoire la présence de certains services dans tous les hôpitaux de proximité. Mais ne se doit-on pas de rendre à chaque citoyen le même service, et donc de garantir au moins la présence de certaines activités nécessaires ?

Je peux en témoigner : aujourd’hui, à problème égal, deux personnes n’auront pas les mêmes chances de survie selon que le problème leur arrive à un endroit ou à un autre de mon territoire. Autrement dit, dans la réalité, la perspective de l’égalité s’éloigne de plus en plus, alors que, de l’autre côté, nous payons tous des contributions égales.

M. Alain Milon, rapporteur. Le problème est que nous ne payons plus assez !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Merci, madame la ministre, pour les explications claires que vous venez de donner : vous avez dit la réalité des choses.

Les amendements de Daniel Gremillet, qui ont pour objet les activités de chirurgie et d’obstétrique, le montrent par défaut : ce sont ces services que n’auront pas les hôpitaux de proximité. C’est bien là le cœur du débat : il ne peut pas y en avoir partout. Quand on passe de 243 hôpitaux de proximité – ce sont ceux qui existent déjà – à 500 ou 600, cela signifie que les services qui existaient dans des hôpitaux dits généraux n’existeront plus.

Mme Michelle Gréaume. Exactement !

M. René-Paul Savary. Il y a là une évolution technologique incontournable.

Je partage les propos de M. le rapporteur et de Mme la ministre : c’est l’évolution naturelle des choses. Mais il faut le savoir et le faire en toute connaissance de cause.

Il existe désormais une organisation en réseau. Pour l’accident vasculaire cérébral ou le diabète, théoriquement, tout le monde est logé à la même enseigne, parce que, comme pour d’autres dispositifs, les réseaux sont assez bien organisés.

M. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. René-Paul Savary. Cette adaptation ne doit pas être une régression ; elle doit permettre à chacun d’avoir les mêmes chances. C’est pour ça que nous insistions un peu lourdement, avec mon collègue Jomier, pour préciser la définition de ces hôpitaux de proximité. Si ces hôpitaux ne sont pas équipés pour la e-santé, s’ils ne disposent pas de scanners en plus de la radio, donc s’ils n’ont pas d’équipements modernes, nous n’aurons pas réussi notre pari de mieux soigner les gens.

Il faut prendre nos décisions en toute connaissance de cause. C’est pourquoi je me suis permis tout à l’heure, madame la ministre, de vous dire : « ne nous faites pas rêver ! » Les hôpitaux de proximité sont un moyen différent de répondre le mieux possible, à l’aide des nouvelles techniques, aux besoins de la population. Mais, je le répète, plus d’hôpitaux de proximité, c’est moins d’hôpitaux généraux !

M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. J’entends l’argument selon lequel il faut développer la prévention dans nos territoires. On peut d’ailleurs regretter que, année après année, les crédits en faveur de la prévention n’augmentent pas, voire diminuent. Mais, même si on met le paquet sur la prévention, ça ne remplacera pas nos hôpitaux de proximité !

Madame la ministre, vous avez été un peu plus explicite : vous avez dit que, en raison notamment de la démographie médicale – celle-ci suscite beaucoup de débats entre nous depuis plusieurs jours –, nous avions des difficultés à maintenir un certain nombre de services de proximité.

Nous constatons tous le cercle vicieux dans lequel nous sommes : à mesure que les services de proximité reculent, la démographie, y compris des professionnels de santé exerçant en libéral, recule aussi. C’est dans un cercle vertueux, au contraire, qu’il faut s’engager.

Je vous invite à rencontrer des équipes d’un centre hospitalier qui m’est cher, le centre hospitalier intercommunal Caux Vallée de Seine. Elles vous feront très explicitement la démonstration qu’un hôpital de proximité performant, doté de services diversifiés, permet non seulement d’accueillir tout type de pathologie, d’orienter efficacement les patients, mais aussi d’aider à l’implantation de médecins sur le territoire et même – ce n’est pas un détail – d’accompagner des gens – ils sont nombreux sur nos territoires – qui sont dans une situation de détresse sociale.

Malheureusement, depuis hier, nous avons, me semble-t-il, évacué beaucoup de possibilités de lutter contre le phénomène des déserts médicaux. Je regrette que vous ne fassiez pas preuve de plus d’ouverture. L’appauvrissement de nos services et hôpitaux de proximité ne fera qu’accentuer la désertification. Les Français ne peuvent plus le supporter.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Madame la ministre, vous ne pouvez pas balayer d’un revers de main la question des moyens. Les schémas et les principes sont, certes, importants, mais les moyens le sont aussi.

Je prends l’exemple de l’hôpital d’Hirson, dans le département de l’Aisne, qui est assez représentatif des hôpitaux de proximité dont nous discutons actuellement. Il se trouve dans une région en grande difficulté sociale. Les élus ont travaillé de manière constructive avec l’ARS pour l’adapter, le restructurer et le renforcer. Dans la région, les besoins en matière de santé sont importants, et les habitants tardent à venir se faire soigner.

Aujourd’hui, l’établissement a un service d’urgences, un service de garde et deux médecins présents 24 heures sur 24. Il connaît des difficultés financières : ses comptes ne sont pas équilibrés. Si la présence d’un médecin était remise en cause pour des raisons financières, c’est toute la sécurité d’un bassin d’emploi qui serait menacée. Ce serait un mauvais coup porté à la qualité de la santé sur un territoire où les besoins sont importants.

Il faut effectivement adapter, reconstruire et renforcer, mais n’écartons pas la question des moyens. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

M. Bernard Jomier. Très juste !

M. le président. La parole est à Mme Sylvie Goy-Chavent, pour explication de vote.

Mme Sylvie Goy-Chavent. Chacun l’a bien compris, nous assistons à une déliquescence de notre système de santé sur l’ensemble du territoire français. La différence entre les territoires ruraux et les territoires plus urbains est notoire. Ainsi que plusieurs de mes collègues l’ont souligné, il vaut mieux ne pas avoir besoin d’accoucher ou faire un AVC sur un territoire très isolé. Il arrive que des femmes accouchent dans leur voiture, car la maternité de proximité a fermé ! Les Français ne comprennent pas pourquoi ils n’ont pas les mêmes services partout sur le territoire.

M. Laurent Duplomb. Ça, c’est sûr !

Mme Sylvie Goy-Chavent. Si nous manquons de professionnels de santé, quid des jeunes qui partent suivre leur formation en Roumanie ? Je vous ai déjà interrogée sur le sujet, madame la ministre. J’attends d’ailleurs que vous nous receviez avec les associations d’étudiants en Roumanie pour voir comment faciliter le retour de ces derniers sur le territoire français après les six premières années d’études effectuées à l’étranger. Alors que ces jeunes ne coûtent rien à la France, on leur fait barrage avec l’ECN, parce qu’ils n’ont pas accès à l’entraînement pour passer le concours de l’internat. Notre pays se prive ainsi de 500 ou 600 jeunes par an qui pourraient revenir sur le territoire. C’est, à mon avis, une erreur.

M. le président. La parole est à M. Raymond Vall, pour explication de vote.

M. Raymond Vall. Madame la ministre, je comprends très bien vos arguments, mais ne pourrait-on pas prendre quelques mesures a minima ?

Dans la ruralité profonde – moi et beaucoup de mes collègues le vivons chaque semaine –, à partir du vendredi, c’est l’angoisse ; il n’y a plus rien jusqu’au lundi ! D’ailleurs, dans certains départements, les pompiers s’organisent avec les médecins-pompiers, un infirmier et un chauffeur pour répondre aux appels. Même avec un tel système, on reste confronté à un embouteillage insoluble.

Quel sens cela a-t-il de mettre en place des hôpitaux de proximité, auxquels on annexe parfois une maison de santé pour que le personnel puisse bénéficier d’une infirmière de garde la nuit, s’il n’y a pas au moins un ou deux médecins ? Ils assureraient une forme de veille, ce qui serait un début de réponse – certes, j’ai employé des termes plus sévères dans une précédente intervention – au problème de la désertification médicale. Car nous ne l’avons pas réglé !

Garantir la présence d’un médecin dans ces hôpitaux de proximité pour assurer une telle veille, orienter les cas les plus graves vers les urgences et traiter sur place les autres cas permettrait de répondre à un triple objectif.

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Mon collègue Duplomb a évoqué l’accident vasculaire cérébral. Nous ne construisons évidemment pas une médecine de rêve, mais ce n’est pas une médecine de cauchemar non plus !

Voilà quarante ans, lorsque j’ai entamé mes études de médecine, quand une personne âgée – au demeurant, cela ne concerne pas seulement, tant s’en faut, les personnes âgées – faisait un AVC, on se contentait de la mettre au lit en espérant que la nature ferait son œuvre. Cela se passait ainsi, à l’époque.

Selon vous, cher collègue, il y aurait trop de protocolisation. Or, sans cette protocolisation, on en serait encore au même point aujourd’hui ! Je connais assez bien le sujet. Les Stroke Centers ont été mis au cœur des dispositifs de santé pour permettre l’effectivité du geste thérapeutique où que l’on soit sur le territoire. D’ailleurs, c’est un geste complexe, qui nécessite une hyperspécialité : par exemple, tous les neurologues ne peuvent pas forcément l’exécuter. Si nous arrivons aujourd’hui à sauver la vie de personnes qui font des AVC, c’est justement grâce à la protocolisation et à une approche de plus en plus pointue de la médecine.

Bien entendu – je me permets de faire un peu d’ironie –, il vaut mieux faire un AVC au bas de l’escalier de la Timone, où se trouve le Stroke Center, plutôt qu’au fin fond de la Lozère. Mais, comme le rappelait M. le rapporteur, nos dispositifs de transports sanitaires et de prise en charge des urgences sont également très sophistiqués et protocolisés. C’est cela, la médecine d’aujourd’hui !

À entendre certains collègues, on aurait l’impression d’être revenu au Moyen Âge. Le cauchemar, ce sont leurs propos ! Nous n’avons jamais eu une médecine aussi sophistiquée ! Certes, la sophistication a des implications en termes de personnels. Je préfère que l’accouchement de ma femme ou de ma fille ait lieu à quarante kilomètres avec une prise en charge et des conditions sanitaires convenables – d’ailleurs, cela s’est produit – plutôt que dans un hôpital de proximité avec un obstétricien absent et des conditions catastrophiques.

M. le président. La parole est à Mme Gisèle Jourda, pour explication de vote.

Mme Gisèle Jourda. Je voudrais revenir sur la question des moyens en personnels pour faire fonctionner les lignes des services médicaux d’urgence. Nous avons beaucoup évoqué la pénurie de personnels. Parler est une chose ; agir en est une autre.

Dans l’Aude, nous avons payé un lourd tribut pour pouvoir assurer la médecine d’urgence. Le département maintient depuis des années son hélicoptère de secours à personne, en le finançant lui-même.

Nous avons l’hôpital de Carcassonne, avec un service médical d’urgence – il rencontre des difficultés –, et, en secteur de haute montagne et en hyperruralité, le SMUR de Quillan. Il y a trois lignes et un SMUR, ainsi que la ligne de Castelnaudary.

Faute de moyens, en période estivale, la ligne du service médical d’urgence du SMUR de Quillan est fermée. Nous avons travaillé avec l’ARS pour faire en sorte d’avoir moins de fermetures, mais cela reste un vœu pieux. Nous souhaitons le maintien de la ligne du SMUR, mais il faut y mettre les moyens. Certes, l’ARS travaille à nos côtés.

L’examen du présent projet de loi aurait pu être l’occasion de définir des priorités. Que faire dans l’hyperruralité lorsque des individus font un malaise sur la voie publique ? À Quillan – je vous rapporte ce cas avec beaucoup d’émotion –, nous n’avons pas pu porter secours à une personne de 43 ans, parce que le SMUR était fermé. Cette personne est décédée !

À un moment donné, il faut mobiliser les moyens. C’est une question de volonté politique. J’entends bien ce qui est dit sur les hôpitaux de proximité, mais il faut fixer des priorités en fonction des urgences au plus près des populations. Malheureusement, le texte ne le fait pas. (Applaudissements sur des travées du groupe socialiste et républicain.)

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Apparemment, au sein de l’hémicycle, nous nous rejoignons sur le diagnostic ; c’est sur les réponses à apporter que le bât blesse. En l’occurrence, les désaccords sont profonds.

Certes, l’hôpital de proximité ne doit pas, pour reprendre les termes d’un collègue, être un véritable cauchemar. Toutefois, je voudrais souligner un certain nombre de points.

Aujourd’hui, les urgences sont en grève. Le mouvement est très fort et se généralise partout. Nous le savons, les urgences sont totalement sursaturées. Mais le problème n’est pas que sur les urgences ; il concerne la médecine en général ! Si, dans certains cas critiques, il est évidemment nécessaire d’aller aux urgences, il arrive également qu’on s’y rende pour des cas moins graves faute de réponse sur le territoire, car la médecine libérale est défaillante. Tout est lié ! Ainsi que cela a été souligné hier, le manque de professionnels concerne aussi bien l’activité libérale que les services hospitaliers.

Madame la ministre, il faut rendre de l’attractivité à la profession. C’est ça qui manque. Et je suis inquiète, car ce n’est pas du tout ce qui est prévu dans votre réforme de la fonction publique. Les personnels de santé ont besoin d’une reconnaissance de leur métier et d’une revalorisation de leurs salaires. Il faut donc débloquer des crédits : c’est vrai aussi pour l’hôpital ou pour l’accès aux soins dans les territoires. Certes, vous faites des gestes – je ne le nie pas –, mais ils sont minimalistes. Vous restez prisonnière des choix politiques du gouvernement auquel vous appartenez : réduire les dépenses publiques. D’ailleurs, vous approuvez cette politique, que moi et les membres de mon groupe rejetons.

En 2018, il y avait 24 millions de passages aux urgences, contre 8 millions en 1988. Or, en 1988, tous les hôpitaux avaient des urgences, avec obligation de participer aux gardes. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. La situation est plus que catastrophique !

M. le président. La parole est à M. Daniel Gremillet, pour explication de vote.

M. Daniel Gremillet. Nous sommes vraiment au cœur du débat. S’il n’y avait pas la perspective de passer de 250 à 500 hôpitaux de proximité, ou si cette décision s’accompagnait de véritables garanties, la discussion serait différente. Mais, en l’occurrence, nous sommes effectivement face à une diminution de l’offre territoriale.

Je vais être un peu provocateur : aujourd’hui, il n’est plus possible d’habiter dans certains territoires. L’offre et la présence médicales ayant totalement déserté ces territoires, il y a non-assistance à personne en danger !

Madame la ministre, je vous ai écoutée. Vous aussi, écoutez les élus du territoire. On ne peut pas partir ainsi à l’aveuglette à un moment aussi important pour le devenir de notre société sur l’ensemble des territoires. Nous avons besoin de certitudes.

Monsieur le rapporteur, je vous ai fait confiance hier, et je continue de vous faire confiance. Vous avez déclaré que mes amendements étaient partiellement satisfaits. Je vais donc les maintenir pour qu’ils puissent être votés. Ainsi, ils seront totalement satisfaits. (Sourires et applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains et du groupe Union Centriste.)

M. le président. La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour explication de vote.

Mme Michelle Gréaume. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, ou Hcaam, a avancé des pistes dans un rapport remis au Premier ministre. Même cette instance a du mal à comprendre votre stratégie, madame la ministre !

Le rapport d’experts préconise de multiplier les petits hôpitaux de proximité. Toutefois, la dernière réforme a mis en place les groupements hospitaliers de territoire. Malheureusement, on fait tout le contraire, en réduisant les services – le maintien des urgences dans les hôpitaux de proximité est minimal –, voire en en fermant certains.

La situation sanitaire est grave. Dans le Nord, tous les voyants sont au rouge. Nous sommes très inquiets. Entendez-nous, madame la ministre. Un maillage territorial ? Oui ! Mais ne faisons pas du bricolage avec les médecins de ville.

Je crains que beaucoup de personnes ne se soignent malheureusement plus, car elles devront avancer de l’argent, contrairement à ce qui se pratique dans les hôpitaux.

M. le président. La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

M. Bernard Bonne. Depuis le début de la semaine – d’ailleurs, à mon sens, une semaine, ce n’est pas suffisant pour débattre d’un projet aussi important que l’organisation du système de santé –, nos discussions se résument à deux sujets.

Le premier, auquel M. le rapporteur a fait référence, est celui du financement. La santé étant probablement ce qui compte le plus pour les Français et les territoires, il faut accepter de payer notre système de soins à sa juste valeur, en allant au-delà des 1,8 % ou 2 % actuels. Cela nous permettra de répondre à un certain nombre d’attentes.

Le second est celui du nombre de médecins. Comme l’a indiqué René-Paul Savary, on a l’illusion que le numerus clausus s’arrêtera demain. C’est complètement faux ! Il sera simplement remplacé par une nouvelle formule, mais il n’y aura pas plus d’étudiants en médecine formés.

Tant que l’on n’aura pas apporté de réponses sur ces deux sujets, tout ce qui pourra être fait sur les hôpitaux de proximité, qu’il s’agisse d’ouvertures ou de fermetures, ne servira à rien ; cela restera une coquille vide !

Acceptons de payer plus pour notre système de santé et de former davantage de médecins, afin de répondre aux attentes qui s’expriment dans les territoires !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Je rejoins Bernard Bonne.

Il y a deux sujets : la proximité et l’attractivité.

La nécessaire proximité suppose évidemment de mettre à disposition le maximum de possibilités pour soigner au mieux l’ensemble de nos concitoyens, quel que soit le territoire.

L’attractivité implique de permettre aux personnes qui seraient intéressées par l’exercice d’une profession médicale de pouvoir en vivre.

C’est le cœur du problème. Cela nous renvoie évidemment au nerf de la guerre. Nous devons trouver les financements nécessaires pour que les populations soient le mieux soignées possible et que les professionnels de santé aient les moyens de vivre le plus convenablement possible.

Pour cela, il faut accepter certaines mesures ; là, je sais que je vais me faire des ennemis. Lorsque nous proposons en loi de financement de la sécurité sociale d’augmenter les taxes sur le tabac ou les alcools, cela suscite des oppositions sur toutes les travées. Lorsque nous proposons une hausse des cotisations, c’est le patronat qui n’en veut pas. Lorsque nous proposons de relever la contribution sociale généralisée, la CSG, ce sont les retraités qui ne sont pas d’accord. Lorsque nous proposons une taxation sur les laboratoires pharmaceutiques, une partie de l’hémicycle y est hostile. Lorsque nous proposons une taxation sur les mutuelles, c’est une autre partie de l’hémicycle qui s’y oppose. Au final, les Ondam auxquels nous aboutissons ne sont pas ceux qui seraient nécessaires pour garantir un financement suffisant de l’activité dans son ensemble.

Puisque nous sommes tous d’accord sur la nécessité de la proximité et sur le besoin de professionnels, soyons aussi d’accord lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour donner à la sécurité sociale les moyens de garantir les soins les plus appropriés à la population. Pour cela, il faudra adopter une série de mesures. J’espère que nous serons d’accord pour toutes les voter ; je dis bien toutes, sans exception !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je vais faire un petit historique.

Aujourd’hui, dans les territoires, il y a très peu d’attractivité, qu’il s’agisse de la médecine libérale ou des hôpitaux locaux. Dans la fonction publique hospitalière, quasiment 30 % des postes de praticiens hospitaliers sont vacants. Cela concerne notamment les urgentistes. Des postes ouverts ne sont pas pourvus, parce que ces urgentistes n’existent pas !

De surcroît, les réformes successives – je ne jette la pierre à personne ; ces mesures ont eu leur utilité –, comme celle de la T2A, ont eu pour conséquence de créer une compétition entre les établissements de santé.

On a ainsi laissé mourir à petit feu des hôpitaux avec une faible attractivité, car situés sur un bassin de vie assez restreint ou des territoires en perte démographique. Ces établissements ont perdu de l’activité, donc des financements, donc des capacités à recruter.

Au final, dans beaucoup de vos territoires, les hôpitaux sont moribonds. Les lignes de garde ne sont pas toujours pourvues. Et des intérimaires s’en mettent plein les poches !

M. Raymond Vall. C’est vrai !

Mme Agnès Buzyn, ministre. En effet, ils profitent de la situation : si le bloc opératoire ne fonctionne pas, il n’y a plus d’activité, et l’établissement perd des financements.

Le système marche sur la tête ! La loi que je vous propose est une loi de cohérence, de remise en ordre. Cela passe par des leviers financiers. Je veux réduire progressivement la T2A. Je veux que les hôpitaux arrêtent d’être en concurrence et mutualisent leurs moyens. C’est ce qui est proposé aujourd’hui. Ce sera également dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Les hôpitaux de proximité ne doivent plus être financés à l’activité. Ils ont vocation non pas à faire des actes pour faire des actes, mais à rendre service à un territoire. Je proposerai un modèle de financement en loi de financement de la sécurité sociale. Cela ne figure pas dans le présent projet de loi, car le dispositif n’est pas prêt. Mais vous pourrez en débattre à cette occasion.

Je souhaite des hôpitaux de proximité recentrés sur le cœur des besoins de territoire. Nous définissons un certain nombre de missions. Il peut s’agir de médecine ou de plateau technique ; pour bien soigner, il est indispensable d’avoir de la biologie et de la radiologie disponibles. Nous proposons un développement en fonction de la faisabilité sur le territoire, notamment de l’offre de soins existants. Ils pourront éventuellement exercer des activités de chirurgie définies par la Haute Autorité de santé, par exemple celles qui ne nécessitent ni plateau technique, ni salle de réveil, ni anesthésiste… Laissons les autorités scientifiques nous indiquer les actes potentiels. Cela peut être la cataracte. Ce n’est pas à moi d’en décider. Les professionnels sont les mieux à même de déterminer ce qui est faisable et ne présente pas de danger pour les malades.

J’ai ardemment souhaité qu’il y ait une obligation d’avoir des consultations avancées de spécialistes dans ces hôpitaux de proximité. Je ne veux pas que, dans les territoires concernés, les malades ne soient pas adressés à un cardiologue, à un endocrinologue ou à un ophtalmo, parce que les transports coûteraient trop cher ou parce que l’hôpital n’aurait pas les moyens de les envoyer ailleurs.

J’ai introduit dans le texte des consultations avancées de spécialité. Je l’ai observé dans beaucoup de territoires : les chirurgiens viennent de l’hôpital pivot du GHT. Ils viennent faire une consultation, mais les malades sont opérés dans l’hôpital de recours. Cela garantit la qualité des soins et un parcours de soins programmé.

Je comprends que beaucoup de sénateurs m’alertent sur les SMUR. Je reviens du congrès des urgentistes, où je les ai rencontrés. Je ne suis ni sourde ni aveugle. Je sais ce qui se passe au sein des urgences. Il y a à l’évidence un problème de flux de malades. La loi y répondra partiellement, en réorganisant au mieux les parcours de soins ville-hôpital notamment et l’accès aux soins non programmés. Mais il y a des problèmes spécifiques. Les locaux sont parfois trop exigus. J’ai fait des annonces.

Aujourd’hui, les services d’urgences ne sont pas en mesure de fonctionner. Comme je l’ai indiqué, pour que le service tourne, il faut huit urgentistes payés à temps plein, du fait des repos de sécurité, des vacances, des ponts… Nous ne les avons pas. D’ailleurs, aucun pays au monde ne les a. Je pourrais vous raconter mes échanges avec mes homologues européens. Eux n’ont même pas d’infirmiers ou d’infirmières !

Mme Laurence Cohen. Parce que ce sont les mêmes politiques libérales partout !

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous avons de la chance. Nous pouvons faire des délégations de tâches. D’autres, comme l’Allemagne, ne le peuvent pas.

Nous avons prévu que les SMUR, les services d’urgences ou des centres de périnatalité puissent être maintenus dans des hôpitaux de proximité, en fonction des besoins du territoire et de l’offre avoisinante. Bien entendu, si le premier service d’urgences est à 200 kilomètres, nous nous poserons la question du maintien d’un SMUR. Mais je veux que ce SMUR soit mutualisé avec d’autres services, afin d’avoir la certitude que la ligne de garde sera bien occupée. Le prochain article, qui concerne les GHT, prévoit une mutualisation des ressources humaines.

C’est une logique d’ensemble qui passe par le financement et par le recentrage des missions, afin de répondre aux besoins du territoire.

À mon avis, en introduisant dans la loi des obligations que nous n’avons pas les moyens de tenir, nous déconstruirons un schéma pensé pour répondre au mieux aux besoins et mettre un terme à cette course à l’activité inopportune et à cette concurrence entre les établissements totalement invraisemblable au vu de l’état de nos territoires. Nous allons permettre à ces hôpitaux de revivre. C’est une chance. Il s’agit de revitalisation. C’est cela que vous devez défendre dans vos territoires : réinvestir ces hôpitaux, les rendre attractifs.

Je suis vraiment défavorable à l’ensemble de ces amendements.

M. le président. La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

M. Pascal Savoldelli. Madame la ministre, je vous ai écoutée avec beaucoup d’attention. Je ne mets pas en doute les explications que vous avez apportées. Je veux exprimer un souhait.

Ma collègue Cathy Apourceau-Poly vous a posé une question. Je comprends que vous ayez besoin de temps pour construire votre réponse. Elle vous a demandé si les urgences de l’hôpital de Lens allaient fermer en juillet et en août. Il est normal qu’une sénatrice ou un sénateur, quelle que soit son étiquette politique, puisse obtenir une réponse à ce type de question.

Je suis élu dans le Val-de-Marne, pas dans le Pas-de-Calais. Mais que répondez-vous au fait qu’il y ait 70 000 passages dans ces urgences ? Il s’agit d’un bassin minier, avec une grande tradition et des pathologies très territorialisées ; 300 000 personnes y vivent.

J’entends vos propos sur la gradation ou l’attractivité. Mais, comme vous devez le savoir, dans cet hôpital, sept urgentistes sur dix-huit ont démissionné !

Vous pouvez nous répondre maintenant ou nous dire que vous répondrez plus tard. Mais je vous demande de nous répondre ; c’est tout de même une question d’éthique. Les urgences de l’hôpital de Lens vont-elles fermer deux mois ? Répondre à l’interrogation de ma collègue Cathy Apourceau-Poly, c’est aussi une urgence ! (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je n’ai pas avec moi l’ensemble des listes de garde de tous les hôpitaux français, monsieur le sénateur. Vous m’interpellez en séance, dans le cadre d’une loi générique, sur le cas particulier d’un hôpital dont je comprends certes l’importance, mais pour lequel je ne dispose d’aucune information spécifique concernant la liste de garde au mois de juillet.

En revanche, je puis vous assurer que, comme tous les ans, j’organiserai cette année encore, avant l’été, une réunion avec l’ensemble des parties prenantes et les services d’urgences afin de faire face aux problèmes liés aux vacances, mais aussi aux difficultés liées à de possibles canicules. Cette réunion aura lieu d’ici à une quinzaine de jours, et nous examinerons quelles sont les possibilités de maintenir telle ou telle activité. Tout cela sera discuté en lien avec les fédérations hospitalières, les syndicats et les représentants des urgentistes. Comme chaque année, je veillerai à ce que les gardes soient organisées et nous anticiperons sur les difficultés liées aux périodes estivales.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 774 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 141 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Compte tenu de ce résultat, puis-je considérer que le vote ira dans le même sens sur les autres amendements en discussion commune, d’autant qu’ils sont relativement proches ?

M. Bernard Jomier. Non, nous demandons que l’amendement n° 719 rectifié soit également mis aux voix par scrutin public.

Mme Laurence Cohen. Nous souhaitons la même chose pour l’amendement n° 311 rectifié.

Mme Maryse Carrère. Nous ne demandons pas forcément de scrutin public sur l’amendement n° 356 rectifié, mais nous voulons au moins qu’il soit mis aux voix à main levée.

M. le président. Nous allons donc procéder au scrutin public sur chaque amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 356 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 142 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 311 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 143 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 719 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Monsieur le président, après le premier scrutin public, vous nous avez demandé si nous acceptions une mise aux voix simplifiée sur le reste des amendements en discussion commune. J’ai alors exprimé le souhait que l’amendement n° 719 rectifié soit mis aux voix par scrutin public. Certes, je n’ai pas transmis de document signé en ce sens, mais d’autres étaient dans ce cas.

Vous nous avez indiqué que chaque amendement ferait l’objet d’un scrutin public. J’aimerais comprendre pourquoi le scrutin public n’a pas eu lieu sur notre amendement.

M. le président. Effectivement, mon cher collègue, j’avais dit cela en recevant une liasse de demandes de scrutin public. Vérification faite, aucune ne portait sur votre amendement. Toutes les demandes provenaient du groupe La République En Marche, qui n’en a déposé aucune sur votre amendement.

Mme Laurence Rossignol. On ne peut plus leur faire confiance ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 775 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)

M. le président. Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 144 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 717 rectifié, présenté par Mme Rossignol, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … Participent à la lutte contre la désertification médicale dans une approche territoriale de la santé en garantissant l’accès aux services d’obstétrique et d’orthogénie dans l’offre hospitalière de proximité. »

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Mme Laurence Rossignol. Voici, si j’ai bien compris, le cadre général dans lequel s’inscrit cette discussion : les temps changent, les médecins aussi, les pathologies, en particulier chroniques, évoluent, les plateaux techniques sont de plus en plus pointus, et il faut, pour les hôpitaux de proximité, prendre en compte la spécificité des territoires et faire confiance aux professionnels qui décideront de l’offre médicale qui y sera proposée.

Tout cela n’est pas faux, mais il reste quand même des invariants historiques et géographiques ; il s’agit de la reproduction – la manière dont on fait les bébés – et de la nécessité, pour les femmes, de pouvoir accéder à des lieux de planification, à des centres d’orthogénie, dans lesquels elles peuvent être conseillées, accompagnées, tant pour leurs besoins de contraception qu’en matière d’IVG. C’est clair, un centre d’orthogénie ne nécessite pas de plateau technique exceptionnel.

Je suis particulièrement inquiète des conséquences des nombreuses fermetures de maternité – je pense en particulier aux maternités situées dans les territoires les plus isolés –, car, le plus souvent, le service d’orthogénie est adossé au service d’obstétrique. Je crains donc que cela n’éloigne les moyens contraceptifs et l’accès à l’IVG des femmes et de leurs besoins, dans tous les territoires, car il n’y a pas de territoires avec plus ou moins de besoins en matière de planification. D’où cet amendement, qui vise à préciser que les hôpitaux de proximité comporteront une offre médicale en matière d’orthogénie.

Autre remarque : vous avez indiqué à plusieurs reprises, madame la ministre, que ce qui nous arrive se produit partout, qu’il y a dans tous les pays européens le même déficit médical. Certes, mais il y a eu, dans tous les pays européens, la même politique, en réaction à l’inflation des dépenses de santé liée au vieillissement et au progrès médical.

Mme Laurence Cohen. Eh oui !

Mme Laurence Rossignol. Tous les pays ont considéré que, pour réduire les dépenses sociales, il fallait d’abord réduire l’offre, le nombre de prescripteurs. Moins il y a de médecins, moins il y a de dépenses : voilà la politique qui a été menée dans tous les pays en même temps !

Il n’est pas étonnant que les mêmes causes produisent les mêmes effets, mais la disparition des médecins n’est pas un phénomène semblable à la disparition des espèces. C’est un phénomène d’origine politique, lié à des choix stratégiques. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)

M. le président. L’amendement n° 182 rectifié, présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur et Montaugé, Mme Harribey, MM. Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas, Grelet-Certenais et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Kerrouche, Courteau et Temal et Mme Monier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … Participent à la lutte contre la désertification médicale dans une approche territoriale de la santé. »

La parole est à M. Claude Bérit-Débat.

M. Claude Bérit-Débat. Je vais poursuivre le dialogue de sourds que nous avons depuis la reprise de la séance, en défendant un amendement visant à fixer, comme critère de définition des hôpitaux de proximité, la lutte contre la désertification médicale. Il s’agit de répondre ainsi à une inquiétude profonde qui traverse nos territoires et de réaffirmer un principe qui a besoin d’être rappelé : la santé est aussi une affaire d’aménagement du territoire et de respect de l’égalité entre territoires.

La durée des trajets pour accéder aux soins ne cesse de s’allonger. À court terme, cela pourrait mettre en péril la santé de nos concitoyens vivant en zone isolée. Des exemples d’AVC ou d’accouchements pendant le trajet ont été donnés précédemment ; ce ne sont pas des faits rares, et cela fait prendre de grands risques aux femmes et aux couples, sans compter le surcoût financier engendré.

La disposition contenue dans cet amendement répond à la volonté des Français d’avoir accès à des maternités, à des plateaux techniques hospitaliers et à des services d’urgences de proximité dans un rayon d’environ trente minutes autour de leur domicile. Une approche territoriale de la politique de santé permettra de lutter contre ce phénomène. Les hôpitaux de proximité peuvent représenter le fer de lance d’une lutte sanitaire salutaire et fondamentale pour les Français.

Je vous invite donc, mes chers collègues, à voter pour cet amendement, qui tend à faire de ces hôpitaux un outil de lutte contre la désertification médicale, en garantissant un meilleur maillage hospitalier pour la France. Cela tiendra compte des demandes, soulevées précédemment, de la commission de l’aménagement du territoire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Je vais continuer ce dialogue de sourds… Néanmoins, j’observe préalablement que, selon que l’on est ou non au pouvoir, le discours peut changer.

Mme Catherine Deroche. Tout à fait !

M. Alain Milon, rapporteur. La mission mentionnée dans les amendements n^os 717 rectifié et 182 rectifié de « lutte contre la désertification médicale » paraît beaucoup trop vague.

Les hôpitaux de proximité auront bien évidemment un rôle à jouer, en articulation avec les acteurs de l’ambulatoire, pour être des catalyseurs de l’accès aux soins dans les territoires. Leur responsabilité territoriale, partagée avec les autres acteurs de santé, est déjà explicitement mentionnée.

Quant à l’accès à des services de maternité, mentionné à l’amendement n° 717 rectifié, il est déjà garanti à l’article 8, tel qu’il est actuellement rédigé, par le rôle d’orientation des patients vers les autres structures de prise en charge.

La commission a donc émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. On a déjà beaucoup parlé de la désertification médicale : avis défavorable sur l’amendement n° 182 rectifié.

Je veux répondre très précisément à Mme Rossignol.

En premier lieu, en ce qui concerne les politiques de santé en général, c’est vrai, le numerus clausus a été largement institué pour réduire les dépenses de santé dans notre pays. Néanmoins, cette politique est loin d’expliquer à elle seule la démographie médicale mondialement déficitaire. Je pense, par exemple, au Royaume-Uni, où le NHS ne prévoit pas de tarification à l’acte, puisque les médecins sont salariés. Pourtant, ce pays a la pire démographie médicale qui soit, avec deux fois moins de médecins généralistes que sur le territoire français.

Parmi les causes, il y a aussi l’augmentation du niveau de vie, qui entraîne un allongement de la durée de vie et l’émergence de pathologies chroniques. Les besoins de santé ont donc considérablement augmenté. Un autre facteur est le désir des jeunes médecins de mieux concilier leur vie professionnelle et leur vie personnelle. Bref, il y a tout un tas de paramètres qui n’ont pas été anticipés et qui ont conduit à la situation actuelle.

En deuxième lieu, sur les maternités, j’observe qu’il y a, dans notre pays, une très grande sensibilité sur ce sujet, ce que je peux entendre, car je comprends évidemment l’angoisse des femmes. Toutefois, certains pays ont des maternités situées à de très grandes distances des habitants, du fait même de la géographie. En Australie, les habitants sont répartis sur tout le territoire, et ils n’ont pas de maternité située à moins de quarante-cinq minutes de leur domicile. Il en va de même au Canada. J’ai discuté récemment avec mon homologue de Norvège ; dans ce pays, les femmes font en moyenne quatre ou cinq heures de route pour aller accoucher. Il faut donc bien organiser le territoire en fonction de la réalité de la géographie du pays.

Parallèlement, on ne peut pas souffrir, en France, l’idée de la fermeture d’une maternité ; c’est anxiogène, et je peux l’entendre. C’est pourquoi je vais proposer un « pack maternité », c’est-à-dire une série de mesures destinées à accompagner et à sécuriser les femmes, lorsqu’une maternité ferme ou que la plus proche se situe déjà à une distance notable de leur lieu d’habitation.

En effet, il y a déjà, avant même toute fermeture supplémentaire d’établissement, des femmes qui habitent très loin de la maternité. Je pense notamment à la Guyane et à la Corse ; une femme qui habite à Calvi doit accoucher à Bastia, soit à une heure et quart ou à une heure et demie de route. Il n’y a jamais eu de maternité dans cette ville, où il n’y a pas non plus d’hôpital, il n’y a qu’une antenne.

Ce « pack maternité », qui comprendra une série de mesures d’accompagnement et de sécurisation des femmes enceintes, sera présenté dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Vous aurez donc à en débattre.

Je pense sincèrement qu’il faut raison garder sur la question des maternités françaises. Nous avons un bon maillage de maternités, meilleur que bien des pays. Je crois par exemple que la Suède, qui compte 20 millions d’habitants, a entre 40 et 50 maternités, quand nous en avons 550 pour 67 millions d’habitants… Clairement, le problème que nous vivons aujourd’hui n’est pas dramatique.

En outre, la plupart des pays ont centralisé leurs accouchements dans de très grosses maternités. Au Royaume-Uni et en Suède, 70 % des accouchements ont lieu dans des maternités de plus de 2 000 accouchements par an. Ce n’est pas du tout le choix que nous avons fait en France, puisque nous avons préservé de petites maternités, avec des seuils de 500 à 600 accouchements. Ainsi, aujourd’hui, seuls 20 % des accouchements ont lieu dans de très grosses maternités. Nous avons donc un bon maillage territorial, et nous essayons, autant que faire se peut, de préserver les maternités.

Cela étant, c’est la démographie qui fait que, dans certaines maternités, il n’y a pas les ressources humaines nécessaires, en matière d’infirmiers de bloc, d’anesthésistes, d’obstétriciens et de pédiatres, les quatre professions nécessaires pour faire tourner une maternité. Quand on ferme ces maternités, on les transforme en centres de périnatalité, et, je le répète, le « pack maternité » nous permettra d’accompagner et de sécuriser les femmes lors du transport, comme c’est le cas dans les pays où elles ont de très grandes distances à parcourir pour accoucher.

Enfin, en troisième lieu, je veux répondre à l’inquiétude, tout à fait légitime, relative à l’accès à l’IVG. On doit pouvoir faire en sorte – c’est une question à poser à la Haute Autorité de santé – que les IVG instrumentales soient pratiquées dans les hôpitaux de proximité, dans les centres de périnatalité, avec des sages-femmes et des obstétriciens, puisque cette profession est aujourd’hui présente dans ces centres. Rien n’empêche donc de discuter de cette question de l’accès à l’IVG dans le maillage territorial proposé ; ces éléments ne sont absolument pas dépendants, on peut tout à fait avoir des IVG, médicamenteuses ou instrumentales, dans des centres qui n’ont pas de chirurgie.

J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement n° 717 rectifié ; je pense avoir donné les explications nécessaires pour rassurer les élus que vous êtes et les femmes de France, qui seront bien accompagnées. En outre, sachez-le, il n’y a pas de politique volontariste de fermeture des maternités ; tant que nous pouvons préserver ces établissements et que nous avons des ressources humaines requises, nous le faisons, notamment dans les zones très éloignées d’une autre offre de soins. Ainsi, quand il faut choisir une maternité à garder, on opte pour celle qui est dans la zone dont les autres offres de soins sont le plus éloignées. Toutefois, considérons aussi ce qui se fait ailleurs dans le monde et n’ayons pas une vision trop centrée, qui nuit, selon moi, à la compréhension des organisations.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Le groupe communiste républicain citoyen et écologiste soutiendra cet amendement, même si nous regrettons que le nôtre, qui visait à redéfinir les missions des hôpitaux de proximité selon une autre philosophie que celle de Mme Buzyn, n’ait pas été adopté ; il plaçait les maternités au cœur du sujet.

Madame la ministre, à vous écouter, on a l’impression que, finalement, tous les problèmes sont réglés ou en voie de l’être – on se demande d’ailleurs pourquoi nous nous réunissons pour échanger sur un projet de loi si parfait. Quand les choses ne sont pas réglées, nous ne devons pas nous inquiéter, elles le seront par voie d’ordonnance, et nous aurons le résultat ensuite. Bref, circulez, il n’y a rien à voir !

Je suis pourtant étonnée, car les accouchements représentent un véritable problème, aujourd’hui, en France. Énormément de maternités ont fermé et, sauf lapsus de votre part, vous avez parlé des maternités qui allaient fermer ; cela signifie que ça ne s’arrêtera pas là, qu’il y aura encore des fermetures.

Vous pouvez essayer d’apporter des solutions, qui sont, pour certaines, positives, mais cela ne réglera pas le problème, vécu dans bon nombre de territoires, des femmes qui accouchent dans des camions de pompiers ou dans des voitures.

Je veux d’ailleurs appeler votre attention sur la drôle de politique que vous menez : vous avez approuvé la fermeture de la maternité de Creil, qui est de niveau 3 – une première en France, et ne me dites pas que la question de la sécurité se pose –, et les femmes doivent dorénavant accoucher à Senlis. Puis, quelques jours plus tard, nous avons appris qu’une panne d’électricité avait entraîné de graves dysfonctionnements, qui ont pesé sur les accouchements. On se demande donc quelle est la pertinence de cette politique, qui ne tient compte ni des territoires ni de la sécurité des femmes.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. Je veux d’abord donner acte à Mme la ministre de son engagement et de la sincérité de ses convictions sur ces sujets.

Ensuite, je ne suis pas de ceux qui pensent que toutes les maternités doivent toujours continuer de fonctionner, partout, je suis également attentive aux questions de sécurité.

Reste qu’il faut faire attention quand on manie des comparaisons. Les pays nordiques n’ont pas la même organisation territoriale que la nôtre, ils n’ont pas 36 000 communes ni une population aussi éparpillée sur leur territoire que la France. La densité urbaine de ces pays est bien plus importante, et il y a de grands espaces très faiblement peuplés, une maison ici ou là ; la répartition géographique de la population n’est donc pas la même. Il faut avoir cela en tête.

J’en viens aux maternités. Laurence Cohen a évoqué celle de Creil ; je vous ai sollicitée plusieurs fois à ce sujet, et le Président de la République a lui-même reconnu qu’il y avait un petit problème, puisqu’il a chargé le préfet de l’Oise – ce n’est pas banal, c’est même baroque, puisqu’il n’a pas fait appel à l’ARS – de rouvrir le dossier de la fusion des hôpitaux de Creil et de Senlis, qui avait abouti à la fermeture de la maternité de Creil.

Cela étant, mon propos concernait non pas l’activité d’accouchement de la maternité, mais l’orthogénie, la planification, l’accès à l’IVG. La planification n’est pas faite que par les médecins ; le plus souvent, ce sont le planning familial ou des associations ayant leur propre bureau qui s’en chargent. Il me semblerait donc bon d’inscrire dans la loi que les centres de planification sont inclus dans les hôpitaux de proximité, car je n’ai pas totalement confiance dans 100 % des médecins des futurs hôpitaux de proximité pour la prise en charge de ces centres de planification, lesquels doivent veiller à ce que les femmes aient bien accès à la planification des naissances, sans même parler d’IVG.

Quant à l’IVG, je vous ai entendue indiquer que, dans les hôpitaux de proximité, les sages-femmes pourraient pratiquer des IVG instrumentales. Je suis heureuse de vous l’entendre dire, car vous émettrez sûrement un avis favorable sur l’amendement que je défendrai à l’article 27, tendant à élargir aux sages-femmes cette pratique. Je ne sais pas si c’est ce que vous vouliez dire, mais, pour l’instant, je m’en réjouis… (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)

M. le président. La parole est à M. Patrice Joly, pour explication de vote.

M. Patrice Joly. Alors que nous abordons, dans ce débat, la question de la proximité et de l’accès aux services de maternité, je veux évoquer la situation de la maternité d’Autun.

On nous annonce la fermeture prochaine de cet établissement, alors même qu’il accueille 230 à 240 naissances par an. Au centre du Morvan, certaines femmes se trouvent déjà à plus de cinquante minutes d’une maternité ; avec la fermeture de celle d’Autun, elles se trouveront à une heure quinze ou à une heure vingt de la maternité la plus proche, située en périphérie du territoire.

Plutôt que de raisonner en termes de fermetures, et donc de concentration, ne serait-il pas possible de fonctionner en réseau, en déplaçant les professionnels, de manière à favoriser des services de qualité ? Dans ce cas particulier, ce serait particulièrement facile, dans la mesure où la maternité la plus proche est située au sud d’Autun, à environ une vingtaine ou une trentaine de minutes, ce qui permettrait de maintenir deux sites et de disposer, du point de vue des usagers, d’une maternité à proximité et de professionnels aguerris par leur activité dans deux établissements.

Au-delà de cette question de l’accouchement, il y a un enjeu d’information et d’accompagnement dans cette maternité menacée, qui est déjà dans une zone difficile.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 717 rectifié…

(M. le président procède à un décompte des votes à main levée.)

Plusieurs sénateurs du groupe socialiste et républicain. Il est adopté !

M. le président. Il y a un doute ; je vais recompter. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

Mme Laurence Rossignol. Il faut voter par assis et levé !

M. le président. Non, ce n’est pas la peine.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme Laurence Rossignol. Quels étaient les chiffres, monsieur le président ?

M. Alain Milon, rapporteur. On met en cause l’honnêteté du président, là !

M. le président. Dix-neuf voix pour et dix-neuf contre ; il y a égalité. L’amendement est donc rejeté. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

Mme Laurence Rossignol. Il y avait initialement une majorité de voix pour, et vous avez demandé un nouveau décompte pour laisser le temps à un sénateur du groupe Les Républicains de revenir dans l’hémicycle !

M. le président. Madame Rossignol, j’ai bien recompté chaque voix, il y a égalité !

Mme Laurence Rossignol. Nous étions majoritaires !

M. le président. Je ne veux pas m’étendre sur le sujet, mais je précise que j’ai recompté les voix parce que le vote d’une personne n’était pas clair.

Mme Martine Berthet. Ma chère collègue, je veux juste préciser que je suis présente dans l’hémicycle depuis dix heures et demie, ce matin. Je me suis simplement absentée trente secondes…

Mme Laurence Rossignol. Oui, c’est vrai ! Dont acte !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 182 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. Claude Bérit-Débat. C’est dommage !

Mme Laurence Rossignol. Nous le dirons aux femmes de vos circonscriptions !

M. le président. L’amendement n° 57 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et M. Laménie, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …. – Il est créé un label des structures de villes hospitalières dénommé “centre ambulatoire universitaire” décerné selon un cahier des charges. Les centres ambulatoires universitaires sont des structures hospitalières de proximité dotées de prérogatives de soins, d’enseignement et de recherche médicale. Ils servent à la formation clinique des internes (voire aussi des externes) en médecine générale, leur formation théorique continuera de s’effectuer en faculté. »

La parole est à M. Mathieu Darnaud.

M. Mathieu Darnaud. Notre système de santé manque d’adaptation face aux mutations de la société du XXI^e siècle, cela a été souligné. Le système français est hospitalo-centré, et il ne permet pas d’assurer une prise en charge ambulatoire dans des conditions acceptables.

La médecine française s’est organisée autour de l’hôpital et des CHU. Dans ce schéma, la médecine générale ne semble pas être reconnue à sa juste valeur. Même s’ils ont une activité ambulatoire exclusive en ville et à la campagne, les généralistes sont principalement formés en milieu hospitalier. Les diplômés ont donc une vision erronée des territoires.

L’accès aux soins pour tous, garanti par l’ordonnance du 4 octobre 1945, n’est aujourd’hui pas totalement assuré ; il demeure des zones sous-dotées en médecins généralistes, auxquelles s’ajoute une baisse globale de 10 %, depuis 2007, du nombre de généralistes. Il est donc absolument nécessaire de mettre en place une stratégie percutante pour répondre à ces enjeux ; cela passe par la facilitation de l’installation des médecins libéraux sur tout le territoire, en assurant une partie de leur formation dans des centres ambulatoires universitaires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’objectif de cet amendement est déjà satisfait par l’existence des maisons de santé universitaires, qui permettent de développer la recherche en soins primaires et la formation clinique des médecins ; il n’est pas souhaitable de créer un autre label en parallèle. La commission a donc demandé le retrait de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Défavorable.

M. le président. Monsieur Darnaud, l’amendement n° 57 rectifié est-il maintenu ?

M. Mathieu Darnaud. Non, je le retire.

M. le président. L’amendement n° 57 rectifié est retiré.

L’amendement n° 252, présenté par M. Daudigny, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

médecine

insérer les mots :

ou de soins de suite et de réadaptation

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Je m’applique à suivre, autant que possible, l’ensemble des débats, et il s’agit ici d’un amendement d’interrogation, d’une demande de précision ou de confirmation.

L’article 8 du projet de loi ne prévoit, comme activité de soins socle obligatoirement assurée par l’hôpital de proximité, que la médecine. Ce faisant, il exclut toute possibilité, pour des établissements de santé, publics ou privés, qui n’assurent qu’une activité de soins de suite et de réadaptation d’obtenir la qualité d’hôpital de proximité. Cela revient donc à exclure, par principe, près de 150 cinquante établissements de santé, dont une grande partie assure pourtant une offre de soins et de prise en charge de proximité, en lien étroit avec les professionnels de santé de premier recours et de soins spécialisés.

Ces établissements pourraient renforcer le maillage territorial des hôpitaux de proximité, spécialement dans les zones rurales ou éloignées des grandes agglomérations et des métropoles. C’est pourquoi le présent amendement a pour objet de permettre que des établissements de santé publics ou privés assurant aujourd’hui une activité de soins de suite et de réadaptation sans disposer d’autorisation de soins de médecine soient éligibles à la qualité d’hôpital de proximité.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le code de la santé publique prévoit actuellement la possibilité pour les établissements n’ayant qu’une activité de SSR, donc hors médecine, d’accéder au statut d’hôpital de proximité, mais cette disposition n’a jamais été appliquée. Le projet de loi ne représente donc pas un recul en la matière par rapport à la situation actuelle.

On peut comprendre que, pour assurer le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers, les hôpitaux de proximité doivent proposer une activité de médecine. Il serait toutefois important que des établissements de SSR soient accompagnés, s’ils ont vocation à répondre à des besoins pour l’accès aux soins dans les territoires, pour être, par exemple, dotés de lits de médecine.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je comprends la question de M. le sénateur Daudigny, et je vais tenter d’y répondre.

Je ne méconnais pas la réalité du maillage territorial de ces hôpitaux avec soins de suite et de réadaptation ; ils ont réellement une présence locale. Nous les avons d’ailleurs associés à nos travaux, dans des territoires spécifiques ; ils ont d’ailleurs parfois proposé une offre de soins proche de celle que nous souhaitons mettre en place dans le cadre de cette réforme.

Au cas par cas, certaines de ces structures pourraient organiser une forme de transition vers un hôpital de proximité. Ce qui compte, en réalité, ce sont les missions socles que nous donnons aux hôpitaux de proximité – la médecine, un plateau technique de radiologie et de biologie –, et, si ces établissements de soins de suite et de réadaptation ont déjà une activité de médecine, même petite, pourquoi ne pas imaginer qu’ils puissent se transformer ?

Cela m’ennuie un peu d’émettre un avis défavorable sur votre amendement, parce que je comprends la réalité de terrain qui motive votre proposition. Ce que je peux toutefois vous indiquer, c’est que, au cas par cas, avec des transitions, on pourrait imaginer des évolutions vers le modèle des hôpitaux de proximité ; mais cela implique que ces établissements répondent au modèle des missions socles. De même, à l’inverse, dans des hôpitaux de proximité, il pourra y avoir, au cas par cas, des activités de soins de suite et de réadaptation. Voilà la façon dont nous envisageons le schéma en la matière.

J’émets donc un avis défavorable, mais tout est possible, en ce domaine, dans la loi telle qu’elle est écrite.

M. le président. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 252 est-il maintenu ?

M. Yves Daudigny. Je vous remercie, monsieur le rapporteur, madame la ministre, des réponses que vous avez formulées et des possibilités qu’elles ouvrent. Je retire donc mon amendement.

M. le président. L’amendement n° 252 est retiré.

L’amendement n° 718 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Après le mot :

spécialités

insérer les mots :

disposent d’un dispositif spécialisé pour l’accueil et la prise en charge des victimes d’un accident d’exposition au virus d’immunodéficience humaine,

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Mme Michelle Meunier. Chaque année, en France, près de 6 500 personnes découvrent leur séropositivité.

Malgré une offre de dépistage importante, plus d’un tiers des découvertes de séropositivité sont trop tardives. Ces chiffres sont dus, pour une large part, à un manque d’information, à un manque d’accès et à une stigmatisation encore trop présente.

Dans cette perspective, le traitement post-exposition est un dispositif d’urgence qui doit être engagé le plus vite possible après exposition au risque, au mieux dans les quatre heures et au plus tard dans les quarante-huit heures.

Afin de permettre aux personnes ayant été exposées à un risque de contamination de réagir au plus vite et de limiter de façon importante le risque de contamination par le virus, grâce au TPE, il apparaît essentiel que le maillage territorial des structures pouvant le prescrire soit le plus fin possible.

Pour faire face à cette réalité, notre amendement vise à ce que les hôpitaux de proximité se dotent obligatoirement d’un dispositif spécialisé pour l’accueil et la prise en charge des victimes d’un accident d’exposition à un risque viral et puissent prescrire un traitement post-exposition.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission souhaiterait d’abord connaître l’avis du Gouvernement sur cette question.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Tout médecin, et cela fait partie du socle de formation des étudiants en médecine, doit connaître la procédure à suivre en cas d’accident d’exposition au sang.

Dans les hôpitaux de proximité, on trouve des médecins qui peuvent répondre à ces risques. Il n’est donc pas besoin de créer un Cegidd, qui est une structure beaucoup plus large.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Vous avez raison, madame la ministre, mais la question de Mme Meunier portait également sur la prescription du TPE.

Dans un courrier qui n’est pas si ancien, un élu du conseil régional d’Île-de-France vous avait interrogée sur le fait que les médecins généralistes ne peuvent prescrire le TPE. Vous lui aviez répondu que vous ne souhaitiez pas une telle extension de prescription.

Nous souhaitions juste savoir si votre position avait évolué sur cette question et si le comité mis en place pour améliorer le dépistage et la prise en charge de ces infections discutait de cette possibilité.

M. le président. Quel est maintenant l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 718 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 210 rectifié bis est présenté par Mme Berthet, M. Bascher, Mmes L. Darcos et Delmont-Koropoulis, MM. Meurant et Sol, Mme Puissat, M. Pellevat, Mme Noël, M. Mandelli, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mmes Bruguière et Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, J.M. Boyer et Duplomb, Mme Deroche, M. Laménie, Mme Lamure et M. Sido.

L’amendement n° 703 est présenté par MM. Daudigny et Jomier, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 9

Après le mot :

réadaptation

insérer les mots :

, des missions de dépistage des maladies chroniques chez les patients à risque

La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 210 rectifié bis.

Mme Martine Berthet. La prévalence des maladies chroniques dues au vieillissement de la population ne cesse d’augmenter. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique.

Le dépistage systématisé de certaines maladies chroniques, lequel permettrait une prise en charge plus précoce et une réduction de leurs conséquences – handicap, dépendance, décès… –, n’est pas suffisamment développé. Je pense notamment à l’ostéoporose, dont nous avons discuté hier soir, et pour la détection de laquelle on constate chaque année une baisse d’environ 6 % des ostéodensitométries réalisées.

Aussi cet amendement vise-t-il à inclure dans les missions des hôpitaux de proximité le dépistage des maladies chroniques chez les patients à risques, notamment celles identifiées comme prioritaires dans la stratégie Ma santé 2022.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 703.

M. Yves Daudigny. Cet amendement vise à étendre les missions des hôpitaux de proximité afin de soutenir le développement du dépistage de maladies chroniques chez les patients à risques, notamment celles identifiées comme prioritaires dans la stratégie Ma santé 2022.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Les hôpitaux de proximité se voient confier une mission générale de prévention et de promotion de la santé. Cela permet évidemment de viser des actions de dépistage des maladies chroniques chez les patients à risques sans qu’il soit besoin de les mentionner spécifiquement dans la loi. La commission demande donc le retrait de ces deux amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Même avis.

M. le président. Madame Berthet, l’amendement n° 210 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Martine Berthet. Non, je le retire.

M. Yves Daudigny. Je retire également le mien !

M. le président. Les amendements n^os 210 rectifié bis et n° 703 sont retirés.

L’amendement n° 95 rectifié, présenté par MM. Temal, Duran et Antiste, Mme Lepage, MM. Mazuir et Manable, Mmes Perol-Dumont et Artigalas, M. Tissot, Mmes Blondin, M. Filleul et Ghali, M. P. Joly, Mme Conconne, M. Tourenne et Mme Monier, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 9

Supprimer les mots :

ainsi que les activités de soins palliatifs

II. – Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Conformément à la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs, les hôpitaux de proximité exercent les activités de soins palliatifs. »

La parole est à M. Rachid Temal.

M. Rachid Temal. Selon le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, 60 % des personnes décédées auraient eu besoin de soins palliatifs. Dans le même temps, les systèmes d’information nous disent que seulement 71 000 personnes sont aujourd’hui prises en charge dans des unités de soins palliatifs.

Par ailleurs, on constate une inégalité territoriale en la matière : 70 % des lits en unités de soins palliatifs sont concentrés dans cinq régions – Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Auvergne–Rhône-Alpes, Bretagne et Hauts-de-France.

Nous souhaitons faire en sorte que chaque hôpital dispose d’une unité de soins palliatifs. Nous mesurons bien la complexité de cette question, mais il nous semble important de montrer une volonté. Sans ouvrir de débat global sur la fin de vie, chacun s’accorde à dire qu’il est nécessaire d’offrir des soins palliatifs à ceux de nos concitoyens qui en ont besoin et donc de gommer les inégalités territoriales qui existent.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cette discussion me rappelle celle que nous avons eue lors de l’examen de la loi Claeys-Leonetti. Mme Touraine s’était alors engagée à installer des unités de soins palliatifs sur l’ensemble du territoire. Nous constatons malheureusement que leur développement est encore insuffisant et que cette promesse n’a pas été tenue.

Le déploiement de ces unités repose bien évidemment sur une coopération de tous les acteurs – médecine de ville, hospitalisation à domicile…– et non sur les seuls hôpitaux de proximité.

Il paraît préférable de garder une souplesse en laissant cette mission optionnelle en fonction de l’offre déjà présente sur le territoire. La commission vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Rachid Temal, pour explication de vote.

M. Rachid Temal. Je n’étais pas encore sénateur au moment du vote de la loi Claeys-Leonetti, qui constitue assurément une avancée, même si la promesse que vous évoquez n’a pas été tenue.

Dans mon département du Val-d’Oise, la question du maintien de soins palliatifs à l’hôpital de Pontoise se pose. On risque donc, dans un département de 1,2 million d’habitants, de ne plus disposer d’unité de soins palliatifs.

J’entends ce que vous nous dites sur la coopération, mais il faut aussi que le législateur marque une volonté. L’inscription dans la loi permet parfois d’améliorer ou de faciliter la coopération.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous souhaitons que puissent se déployer sur l’ensemble du territoire des structures permettant de proposer des soins palliatifs à des patients en fin de vie. Pour ce faire, nous nous appuyons sur différentes stratégies – unités de soins palliatifs, unités mobiles – et surtout sur une politique volontariste de formation de médecins généralistes aux soins palliatifs à domicile ou dans les Ehpad, une nouvelle recommandation leur permettant d’utiliser des médicaments.

Inscrire dans la loi cette obligation pour les hôpitaux de proximité nous enfermerait dans un modèle unique que nous ne souhaitons pas. Certains hôpitaux de proximité, par exemple, se trouvent dans des territoires extrêmement jeunes, très dynamiques, où cette question ne se pose clairement pas et qui ont besoin d’autres activités. On peut aussi imaginer des territoires dans lesquels les médecins généralistes sont habitués à faire des soins palliatifs dans les Ehpad où ils travaillent.

Pour toutes ces raisons, nous avons décidé de rendre optionnels les soins palliatifs pour les hôpitaux de proximité. Cette question a été longuement débattue à l’Assemblée nationale. Tout ce que nous rendrons systématiquement obligatoire – je pense aussi à l’addictologie ou aux centres de planification, par exemple – ne servira qu’à rigidifier un modèle que nous ne souhaitons pas unique, parce que les territoires ne sont pas uniques. Ce n’est tout de même pas au Sénat, lequel promeut la différenciation, que je vais essayer de vous convaincre de laisser cette marge d’adaptation aux territoires.

M. le président. La parole est à Mme Christine Prunaud, pour explication de vote.

Mme Christine Prunaud. Je tiens à intervenir sur ce sujet.

La loi Claeys-Leonetti devait marquer un grand effort pour les soins palliatifs dans les établissements hospitaliers. Or, dans mon département – il s’agit d’un cas que nous avons sûrement tous déjà rencontré –, une personne est restée trois semaines en soins palliatifs, avec un protocole, au GHT d’Armor, plus précisément au centre hospitalier de Saint-Brieuc. Elle a ensuite été dirigée dans deux Ehpad différents dont elle doit partir toutes les deux ou trois semaines. J’aimerais avoir une explication, même si je pense la connaître et que je la refuse.

Comment est-il possible qu’en France on ne soit pas capable de mettre en place des espaces protégés de soins palliatifs ? Il est intolérable de trimballer d’un Ehpad à un autre des personnes en fin de vie pour qu’elles finissent par retourner à leur domicile, toujours avec un protocole, mais à la charge de leur famille et sans protection médicale.

Dans ces conditions, oser encore parler de soins palliatifs ou de fin de vie digne est une honte, même si je pense que nous parviendrons à changer les choses, cette année peut-être. Toujours est-il que, sur ces questions, nous sommes obsolètes. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste. – Mmes Michelle Meunier et Sabine Van Heghe applaudissent également.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Nous n’allons pas dresser la liste des insuffisances des uns et des autres en matière d’application de la loi…

Il s’agit d’une question très importante. Les soins palliatifs sont relativement récents dans notre pays : la première unité de soins palliatifs a été créée à la demande du Président Mitterrand, voilà environ trente-cinq ans.

Nous nous accordons tous pour dire que ces soins ont du mal à se développer et qu’on ne meurt pas bien dans notre pays. Le sous-développement de l’offre de soins palliatifs est un des facteurs qui nourrit la permanence du débat éthique sur la fin de vie.

Madame la ministre, vous allez nous présenter, je l’espère, très bientôt, une révision des lois de bioéthique dans laquelle ne figurera pas – de ce que l’on sait de l’avant-projet gouvernemental – la question de la fin de vie. Dont acte ! Mais je ne peux m’empêcher de le regretter. Il me semble donc d’autant plus important de nous concentrer sur l’optimisation de l’actuelle organisation des soins palliatifs : unités de soins, équipes mobiles, place de l’hospitalisation à domicile…

Ce projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé était l’occasion de poser des balises pour faire en sorte de tenir les engagements qui n’ont pu l’être suffisamment par le passé. Nous sommes ouverts à toute discussion pour trouver les moyens de mieux mettre en œuvre les soins palliatifs.

L’amendement de Rachid Temal, comme d’autres amendements que nous avons pu déposer depuis le début de cette discussion, n’est probablement pas parfait – comme on nous l’explique d’ailleurs très bien.

Mme Laurence Rossignol. Le projet de loi non plus !

M. Bernard Jomier. Ce n’est toutefois pas une raison pour ne pas traiter de ce sujet d’importance, y compris au regard de l’organisation de notre système de soins.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 95 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures trente, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Gérard Larcher.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. Mes chers collègues, je voudrais excuser M. le Premier ministre, qui participe aux cérémonies commémoratives du soixante-quinzième anniversaire du débarquement allié du 6 juin 1944, comme il me l’a confirmé au téléphone ce matin.

Je voudrais également excuser nos collègues sénateurs de Normandie, dont les présidents de commission MM. Philippe Bas, Hervé Maurey et Mme Catherine Morin-Desailly, ainsi qu’un certain nombre de sénateurs représentant les Français établis hors de France, qui ont l’honneur de représenter la Haute Assemblée lors de cette cérémonie.

Il y a, en effet, exactement soixante-quinze ans, sur les plages de Normandie – territoire particulièrement cher à mon cœur –, des dunes de Varreville au port de Ouistreham, 136 000 hommes venus du ciel et d’une mer qui tentait de s’apaiser décidèrent, au fond, du sort de la guerre et, par-delà, de la liberté des hommes et des femmes et de l’avenir de la démocratie. Ils étaient Américains, Britanniques, Canadiens ; ils étaient Belges, Hollandais, Norvégiens ; ils étaient Français ; ils étaient Grecs, Danois ; d’autres encore, engagés volontaires dans les forces alliées ; ils venaient aussi d’Afrique. Ce jour-là, sur cette terre de Normandie, 3 500 sont tombés.

Ces jeunes, souvent d’à peine 20 ans, dont beaucoup d’entre eux n’avaient jamais – ou si peu – entendu parler de la France, au milieu de cet enfer de feu et d’acier, n’ont pas hésité : ils ont avancé, avancé sur le sol de France, bravant les balles et les obus ; ils ont avancé, tombant les uns après les autres, pour abattre un régime diabolique ; ils ont avancé pour nous libérer. Parmi eux, figuraient les membres du bataillon Kieffer, dont le lieutenant de vaisseau Augustin Hubert, qui donna sa vie, parmi les premiers, à Ouistreham. Comment ne pas avoir une pensée pour nos marins tombés voilà quelques jours en Afrique, héritiers de ce commando ? Comment ne pas penser aux membres de ce commando qui donnèrent leur vie avec le même héroïsme ?

Ce débarquement est à jamais inscrit dans nos esprits par tant de souvenirs, tant de livres et tant d’images. C’est sur ces plages qu’une certaine manière de vivre, de croire et d’espérer l’a emporté sur le seul, le véritable ennemi : le nazisme.

Aujourd’hui, dans le respect de l’histoire et des souffrances éprouvées – je veux aussi avoir une pensée, pour des raisons que certains comprendront, pour les populations civiles si durement éprouvées dans ces nuits du 5, du 6 et du 7 juin, en cette terre de Normandie –, l’heure est d’abord au recueillement et au souvenir. Elle est aussi à ce présent que nous avons choisi de construire en commun, dans la diversité de notre démocratie.

Au fond, l’idée européenne, les projets qui l’incarnent sont peut-être nés sur les plages de Normandie. Oui, ils sont nés sur les plages de Normandie, avec la liberté et la démocratie restaurées, avec le sentiment unanime que ces guerres fratricides qui ont enflammé le monde étaient la négation de l’Europe, de ses valeurs et de sa culture, avec le sentiment que tant de souffrances et de destructions ne pouvaient avoir été endurées en vain, avec le sentiment que nous devions à ces morts, dont beaucoup reposent aujourd’hui en Normandie, de donner un sens à leur sacrifice en nous engageant résolument dans la seule voie qui assure la paix en Europe et dans le monde, celle de la réconciliation entre les peuples ! (Applaudissements prolongés.)

M. le président. Par lettre en date du 6 juin 2019, le Premier ministre, M. Édouard Philippe, m’a informé que M. François de Rugy, ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire, présentera, mercredi 12 juin, le texte de la déclaration de politique générale qu’il prononcera au même moment devant l’Assemblée nationale.

Par ailleurs, le Premier ministre demandera au Sénat l’approbation de cette déclaration en application de l’article 49, alinéa 4, de la Constitution.

Acte est donné de ces communications.

Je réunirai la conférence des présidents mardi prochain, afin de modifier en conséquence l’ordre du jour de nos prochaines séances.

Je vous rappelle que les 13, 14 et 15 juin les sénats d’Europe et les sénats d’Afrique se réuniront ici pour parler de paix, de codéveloppement et de démocratie ; il s’agit aussi d’un rendez-vous important.

M. le président. L’ordre du jour appelle les réponses à des questions d’actualité au Gouvernement.

Monsieur le ministre d’État, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, je vous rappelle que notre séance est retransmise sur Public Sénat.

J’appelle chacun de vous, particulièrement en cette journée, à veiller au respect des uns et des autres ainsi qu’au respect de son temps de parole.

projet de fusion renault-fiat-chrysler

M. le président. La parole est à M. Dany Wattebled, pour le groupe Les Indépendants – République et Territoires. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Indépendants – République et Territoires.)

M. Dany Wattebled. Cela faisait quinze ans que l’emploi industriel n’avait pas progressé en France. Depuis 2017, le secteur a créé des milliers d’emplois.

Cette dynamique s’est aussi traduite par des projets d’investissement étrangers. Avec 1 027 projets d’investissement sur son sol, dont 339 dans l’industrie, la France est le deuxième pays le plus attractif d’Europe, après le Royaume-Uni, mais devant l’Allemagne.

Nous nous réjouissons de cette tendance positive, mais nous restons prudents quant à l’avenir de l’industrie française.

La France et l’Allemagne doivent publier prochainement un document de politique industrielle européenne, comprenant notamment une proposition de réforme des règles de la concurrence. Il faut résoudre le dilemme posé par ces règles, qui, en l’état, ne permettent pas l’avènement d’un acteur européen capable de peser au niveau mondial.

Après le refus de la fusion Alstom-Siemens par la Commission européenne, nous avons vu le groupe Fiat-Chrysler adresser une proposition de fusion à Renault – vite proposée, mais aussi vite retirée.

Sans fusion, et encore plus en froid avec son partenaire Nissan, Renault n’est-il pas aujourd’hui dans une situation plus fragile qu’avant ? Son action avait déjà fortement chuté à la suite de l’incarcération de son ancien président, Carlos Ghosn ; elle vient de perdre encore 6 % après l’annonce du retrait de l’offre de fusion.

D’autres acteurs sont dans une situation préoccupante : Ascoval est en sursis. Le choix et l’analyse du repreneur étaient-ils pertinents ? Le premier n’a pas permis d’aboutir et le second est lui-même en difficulté. Je voudrais saluer ici le courage des salariés, qui restent dignes dans cette épreuve.

Les différentes interventions de l’État sur Whirlpool, sur Alstom, sur General Electric et sur Ford n’ont pas permis d’empêcher les licenciements.

Dans ces conditions, monsieur le ministre, l’État peut-il et doit-il définir une politique industrielle ? Si oui, comptez-vous le faire et comment ? (Applaudissements sur les travées du groupe Les Indépendants – République et Territoires. – M. Jean-Marc Gabouty applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. le ministre de l’économie et des finances.

M. Bruno Le Maire, ministre de l’économie et des finances. Oui, notre politique industrielle donne des résultats ! Nous créons pour la première fois des emplois industriels dans notre pays, après en avoir perdu un million au cours des dix dernières années. Pour la première fois depuis dix ans, plus d’usines s’ouvrent dans notre pays qu’il ne s’en ferme. C’est un bon résultat, qui nous incite à poursuivre cette politique économique.

Vous m’interrogez également, monsieur le sénateur, sur le projet de fusion entre Renault et Fiat, retiré ce matin. Ce projet était-il une opportunité industrielle pour Renault ? Oui ! Toutes les conditions étaient-elles réunies pour garantir le succès de cette opération ? Non !

J’avais fixé, depuis le premier jour, quatre conditions au succès de cette opération : qu’elle se fasse dans le cadre de l’alliance entre Renault et Nissan, que l’emploi industriel soit protégé, que la gouvernance soit garantie et que la future entité participe au projet de batteries électriques que nous avons lancé avec l’Allemagne. Certaines de ces garanties étaient remplies ; l’une ne l’était pas, celle du respect de l’alliance entre Renault et Nissan.

Nissan n’étant pas prêt à voter au conseil d’administration de Renault en faveur de cette fusion, nous avons demandé quelques jours supplémentaires pour discuter avec la partie japonaise et pouvoir lancer ce projet de fusion dans les meilleures conditions possible. Fiat a fait le choix de retirer son offre.

Nous considérons qu’il était indispensable que ce projet se réalise dans le cadre d’une alliance entre Renault et Nissan, laquelle, depuis vingt ans, a apporté technologie, emploi et sécurité financière à Renault.

Quel est maintenant l’avenir de Renault ?

Tout d’abord, je tiens à redire qu’il s’agit d’une entreprise solide, performante.

Ensuite, il faut consolider l’alliance entre Renault et Nissan. La direction va s’y employer. Je pars moi-même pour Tokyo dans quelques instants ; je vais aussi m’y employer avec mon homologue japonais.

Enfin, nous restons ouverts à toute perspective de consolidation industrielle, mais, une fois encore, dans la sérénité, sans précipitation, pour garantir les intérêts industriels de Renault et de la nation française. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche et du groupe Les Indépendants – République et Territoires, ainsi que sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen et du groupe Union Centriste.)

situation politique en nouvelle-calédonie

M. le président. La parole est à M. Pierre Frogier, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Pierre Frogier. Ma question s’adresse au Premier ministre.

Le 12 mai dernier, les élections provinciales de Nouvelle-Calédonie ont permis de renouveler les assemblées de province et le Congrès. La famille politique à laquelle j’appartiens a largement remporté ce scrutin : avec 41 % des voix dans la province sud, elle y occupe désormais vingt des quarante sièges à pourvoir. Nous avons également obtenu trois sièges dans la province nord, à majorité indépendantiste. Ce scrutin vient confirmer les résultats du référendum du 4 novembre dernier, à l’occasion duquel le « non » à l’indépendance l’a emporté avec 57 % des suffrages.

Majoritairement, le 12 mai, les Calédoniens ont réaffirmé qu’ils veulent rester Français. Ce message ne s’adresse pas seulement au Gouvernement ou au Premier ministre, mais aussi à la France, à nous qui sommes dans cet hémicycle et qui incarnons la représentation nationale.

Malgré ces résultats, la Nouvelle-Calédonie se retrouve aujourd’hui dans une situation totalement absurde. Par un jeu d’alliances, un indépendantiste a été élu à la tête du Congrès. Dans quelques jours, il n’est pas impossible que le même scénario se répète pour l’élection du président du gouvernement.

Pour la majorité des Calédoniens, cette situation est incompréhensible, voire intolérable. Cette majorité a le sentiment que les résultats du référendum et des élections du 12 mai lui ont été confisqués et que son choix d’un avenir dans la France est ignoré. Cette majorité a même l’impression qu’on l’emmène subrepticement là où elle ne veut pas aller.

Monsieur le Premier ministre, pour clarifier cette situation et avant qu’elle ne dégénère, les élus « Avenir en confiance » au Congrès de la Nouvelle-Calédonie demanderont l’organisation, le plus tôt possible, du second référendum prévu par l’accord de Nouméa.

M. le président. Il faut conclure !

M. Pierre Frogier. Le temps presse ! Êtes-vous prêt à nous accompagner en organisant le plus tôt possible ce deuxième référendum ? (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste. – M. Jean-Marc Gabouty applaudit également.)

M. le président. Pour vous répondre, en l’absence du Premier ministre, que j’ai excusé, la parole est à Mme la ministre des outre-mer.

Mme Annick Girardin, ministre des outre-mer. Monsieur le sénateur Pierre Frogier, comme vous l’avez dit, le 12 mai, les électeurs de Nouvelle-Calédonie se sont prononcés pour élire leurs représentants dans leurs institutions du territoire.

Aujourd’hui, les présidents et vice-présidents des provinces ont été élus, ainsi que le président et les responsables des instances du Congrès de Nouvelle-Calédonie. Ce dernier vient d’ailleurs de se prononcer sur le nombre de membres du gouvernement de Nouvelle-Calédonie. Il procédera à son élection le 13 juin prochain.

Je veux ici, en mon nom et en celui du Premier ministre, adresser à l’ensemble des élus nos félicitations, qu’ils siègent dans les provinces ou au Congrès. Leur mandat est le dernier dans le cadre de l’accord de Nouméa, qui a été signé en 1998.

À la veille du 12 mai, vous avez rappelé, monsieur le sénateur, l’obligation de trouver une solution partagée pour l’avenir de la Nouvelle-Calédonie. Elle ne peut passer, et vous le savez – le Premier ministre l’a dit souvent –, que par le dialogue et par le respect.

En décembre dernier, nous étions tous ensemble lors du dernier comité des signataires, et nous nous sommes donné rendez-vous à l’issue de cette série d’élections, dans les provinces, au Congrès et au gouvernement. Nous tiendrons ce rendez-vous dès qu’auront eu lieu les élections du 13 juin prochain.

Vous m’avez interrogée sur le deuxième référendum. Il est en effet prévu dans cet accord qu’un tiers des membres du Congrès peut solliciter l’organisation d’un deuxième référendum. Cela suppose donc que la démarche soit faite. Si tel est le cas, bien entendu, conformément à l’accord, nous organiserons cette consultation.

Je veux vous redire ici que le Premier ministre va très rapidement fixer une date de rendez-vous, car nous devons reprendre le chemin du dialogue, qui est, vous le savez, essentiel pour la Nouvelle-Calédonie. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

reprise d’ascoval

M. le président. La parole est à Mme Valérie Létard, pour le groupe Union Centriste. (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme Valérie Létard. Ma question s’adressait à M. le ministre de l’économie et des finances. Je vois qu’il a dû nous quitter ; c’est donc Mme la secrétaire d’État Pannier-Runacher qui me répondra.

Madame la secrétaire d’État, au moment où le Sénat se penche sur l’avenir de la filière sidérurgique à travers une mission d’information qui rendra ses conclusions mi-juillet, je souhaite vous interpeller sur la situation de l’aciérie Ascoval de Saint-Saulve, dont le savoir-faire est reconnu par tous.

Comme vous le savez, les salariés d’Ascoval ont rencontré, en début de semaine, le repreneur, M. Marc Meyohas, président de Greybull. Je tiens, à mon tour, à saluer le courage et l’exemplarité du comportement des salariés, qui sont aujourd’hui fatigués et lassés de toutes ces incertitudes.

Le repreneur Greybull Capital est également le propriétaire de British Steel, groupe industriel britannique placé en redressement judiciaire.

M. Meyohas a pu présenter aux salariés son projet industriel. Il s’appuie en particulier sur l’organisation d’une filière sidérurgique ferroviaire intégrée entre l’aciérie nordiste et l’usine d’Hayange, qui réalise des rails, notamment pour la SNCF. Or cette dernière unité dépend du groupe British Steel, ce qui rend son avenir incertain.

Comme l’ensemble des acteurs impliqués dans le dossier Ascoval, je reste convaincue que cette stratégie de filière ferroviaire intégrée aurait toute sa pertinence. Encore faut-il en faciliter l’émergence !

Nous faisons malheureusement depuis trop longtemps le constat que l’État français n’a pas suffisamment agi sur la stratégie industrielle et anticipé, se cantonnant dans le rôle d’un État-pompier.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. Très juste !

Mme Valérie Létard. Tout en saluant le travail considérable mené par le ministère, je souhaite vous interroger sur la stratégie que vous avez choisi d’adopter pour permettre au gouvernement français d’accompagner cette filière. Avez-vous des échanges avec vos homologues britanniques pour anticiper la reprise de cette unité de British Steel par un repreneur qui pourrait être – ce qui serait le meilleur scénario industriel – Ascoval et son repreneur ? Quels moyens l’État mobilise-t-il pour assurer un avenir à cette filière ?

Pour Ascoval, il faut rapidement obtenir des commandes supplémentaires en attendant l’adaptation de l’aciérie au marché du ferroviaire.

M. le président. Il faut conclure !

Mme Valérie Létard. Des groupes comme Vallourec ou Calvi sont en mesure de passer ces commandes. Que compte faire l’État ? (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste.)

Mme Sophie Primas. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances.

Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances. Le 2 mai 2019, la chambre commerciale du tribunal d’instance de Strasbourg a confié la reprise de l’aciérie Ascoval à Olympus Steel. Dans la foulée, Olympus Steel, l’État et la région ont finalisé la reprise et apporté la première tranche de financement de 15 millions d’euros, qui permet de conforter l’aciérie Ascoval dans la durée.

Le 22 mai dernier, British Steel, une société dont l’actionnaire est également Olympus Steel, a ouvert une procédure collective. Cette décision – vous connaissez bien le dossier, madame la sénatrice Létard, mais je veux le redire pour tous – n’a pas de conséquence juridique directe sur Ascoval. Reste que je mesure totalement l’inquiétude légitime des salariés de Saint-Saulve, car leur usine a vocation à avoir des relations partenariales avec celle d’Hayange, qui est un site de Bristish Steel.

Je le dis nettement, tout a été fait dans la structuration du montage pour préserver l’aciérie Ascoval des difficultés prévisibles des hauts fourneaux britanniques dans le cadre du Brexit. Il est intéressant de le noter en termes de politique industrielle, ces hauts fourneaux vont perdre l’accès au marché européen et ne bénéficieront plus des mesures de protection qui avaient été mises en place pour protéger l’acier de l’Union européenne contre des sur-exportations de certains pays, notamment la Chine.

Ascoval ayant besoin de confiance, mieux vaut éviter de laisser planer ce doute.

Comme vous le dites très bien, il faut chercher des clients. La bonne nouvelle, c’est que des commandes récentes vont permettre à l’aciérie de travailler à partir de fin juin-début juillet. Ce n’est pas satisfaisant, mais c’est un signe de confiance.

Pour répondre à votre question, oui, nous accompagnons Ascoval, nous lui donnons toutes les garanties et lui renouvelons notre soutien dans cette démarche !

M. le président. Il faut conclure !

Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État. Je veux également dire qu’Hayange est un site rentable de British Steel.

Compte tenu de la solidité du projet, nous sommes confiants. Nous sommes en contact avec nos homologues britanniques pour discuter de cette option. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche. – M. Jean-Marc Gabouty applaudit également.)

développement d’une culture du don en france

M. le président. La parole est à M. Bernard Buis, pour le groupe La République En Marche. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. Bernard Buis. Ma question s’adresse à Gabriel Attal, secrétaire d’État auprès du ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse.

Monsieur le secrétaire d’État, hier, un collectif emmené par France Générosités et le Mouvement associatif a poussé un cri d’alarme, un cri d’alerte quant à la situation financière du secteur durant ces deux dernières années et aux perspectives futures.

Je partage bien entendu le constat général sur la situation budgétaire de notre pays : nous avons besoin de réduire les dépenses. Il y va indéniablement de notre crédibilité vis-à-vis des investisseurs étrangers, qui, selon les derniers chiffres, réinvestissent fortement grâce à la politique menée par le Gouvernement depuis deux ans.

Bien sûr qu’il existe une forme d’abus chez certains, qui ont un intérêt purement financier sous couvert de philanthropie. Ils profitent de la défiscalisation du don aux fondations et associations, qu’ils utilisent comme une niche fiscale comme les autres. C’est un détournement de la philosophie même du don !

Cela étant, tout l’enjeu de votre action, monsieur le secrétaire d’État, est de changer les mentalités. Vous avez ouvert sur ce sujet plusieurs pistes en novembre dernier et apporté encore ce matin des réponses concrètes qu’il serait bon de rappeler.

Vous le disiez vous-même, les associations représentent un trésor, un trésor qu’il nous faut préserver.

À l’heure où l’on évoque des ajustements quant à la fiscalité du mécénat et du don, il faut agir avec mesure et précision. Vous n’êtes pas sans savoir qu’en modifiant la fiscalité, même légèrement, on peut provoquer des changements de comportements chez nos concitoyens qui impactent radicalement nos trésors associatifs.

À l’heure où certains s’inquiètent de la situation financière de nos associations et de la baisse des dons enregistrés ces deux dernières années, pouvez-vous nous dire ce que vous comptez faire pour répondre à ces inquiétudes légitimes ? (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse.

M. Gabriel Attal, secrétaire d’État auprès du ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse. La France est une terre de solidarité et de générosité. Ce mouvement a tendance à s’accentuer : depuis dix ans, les dons des particuliers ont augmenté de 70 % ; le mécénat des entreprises a doublé en cinq ans.

On le voit bien, il y a là l’émergence d’un mouvement qui s’appuie sur des bouleversements culturels : les entreprises ont plus intérêt à donner et à s’engager pour se conformer aux attentes des consommateurs et des jeunes actifs qui arrivent sur le marché du travail et veulent donner du sens à leur métier.

Nous avons donc des raisons d’être optimistes malgré la baisse des dons, de l’ordre de 4 %, constatée en 2018. Il est vrai que, confrontés à des modifications fiscales, notamment la transformation de l’ISF en IFI, les contribuables ont eu tendance à attendre de voir comment les choses évoluaient. Pour autant, il n’y a pas de raison que le don ne reparte pas à la hausse dans notre pays.

Nous travaillons avec Jean-Michel Blanquer sur le rebond du don en France, en préparant des mesures très concrètes, que je n’ai pas le temps de détailler. Ce matin, par exemple, j’ai réuni à la Gaîté-Lyrique l’ensemble des représentants des grandes fondations, des mécènes, des philanthropes, des membres d’associations pour échanger avec eux sur cette question de la philanthropie et du développement d’une culture du don en France. Plusieurs voies ont été évoquées.

L’un des axes de réflexion que nous avons privilégiés avec Jean-Michel Blanquer concerne une véritable éducation à la philanthropie et à l’engagement à l’école. Dans ce domaine, nous avons beaucoup à faire, et des exemples étrangers montrent que nous pouvons implanter beaucoup de choses dans notre culture sociale.

Nous voulons aussi lever les freins aux dons. Une mission parlementaire étudie la question de la réserve héréditaire, qui pourrait être assouplie pour les Français désireux de donner davantage à des associations. Il y a aussi des pistes à travers les plateformes numériques, le crowdfunding…

Vous posez la question du mécénat. Elle a été abordée ce matin. Je veux le dire très clairement : le mécénat n’est pas une niche fiscale, et il doit être conforté. Cela n’interdit pas de s’interroger sur des abus et des dévoiements, précisément parce que le mécénat n’a pas vocation à devenir une niche fiscale. Je rappelle que nous avons libéré le mécénat des PME-TPE, qui peuvent déduire, depuis le début de l’année, jusqu’à 10 000 euros.

M. le président. Il faut penser à conclure !

M. Gabriel Attal, secrétaire d’État. Je conclus, monsieur le président.

Voilà pour répondre à vos questions, monsieur le sénateur Buis. Nous travaillons en lien avec les acteurs sur l’ensemble de ces sujets. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

hausse des tarifs d’électricité

M. le président. La parole est à M. Henri Cabanel, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen. (Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

M. Henri Cabanel. Ma question s’adresse à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

Le 1^er juin, les prix de l’électricité ont augmenté de près de 6 %. Cette augmentation considérable devrait encore être amplifiée en août prochain. Pour un foyer qui se chauffe à l’électricité et dépense annuellement en moyenne 1 500 euros, cette hausse représentera un surcoût de près de 90 euros.

Vous avez annoncé que la formule de fixation du prix de l’électricité serait revue à l’occasion de l’examen du projet de loi sur l’énergie, qui doit intervenir dans les prochaines semaines. Mais derrière la révision d’une formule technique, il y a d’abord une volonté politique. Elle consiste à donner des instructions pour aller dans un sens ou dans un autre afin de protéger certains plutôt que d’autres.

Plusieurs associations de consommateurs ont mis en évidence que cette hausse est deux fois supérieure à l’augmentation des coûts d’EDF, qui s’élève à 3 %, le surplus de hausse servant à favoriser la bonne santé des concurrents d’EDF. L’Autorité de la concurrence avait d’ailleurs rendu un avis défavorable à la proposition de la Commission de régulation de l’énergie en soulignant les fragilités juridiques.

Lors de l’examen du projet de loi que j’évoquais, nous discuterons pour savoir ce qui doit justifier le coût de l’électricité. Nous trancherons sur ce qui doit être consacré à la transition énergétique, laquelle suscite beaucoup d’attentes chez nos concitoyens. Nous discuterons aussi du coût du nucléaire, sachant que l’entretien et la sécurité des centrales ne sont pas négociables.

Alors que, dans quelques jours, nous débattrons d’une proposition de loi sur la question de la précarité énergétique, je crois pouvoir dire que nous serons attentifs à ce que ce ne soient pas que les plus modestes qui paient. Or ceux-ci sont particulièrement exposés. En effet, leurs logements sont mal isolés et les taxes qui pèsent pour un tiers sur le prix de l’électricité sont également soumises à la TVA, impôt particulièrement injuste, car il frappe sans distinction toutes les classes de la société.

Le Gouvernement va-t-il donner pour instruction de modifier la formule du prix de l’électricité afin de protéger les ménages des hausses intempestives ? (Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

M. le président. La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

M. François de Rugy, ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire. Monsieur le sénateur Cabanel, vous le savez – vous l’avez d’ailleurs redit –, le mode de calcul des tarifs régulés de l’électricité n’est pas la décision directe du Gouvernement. Fruit d’une disposition législative votée en 2010 au Parlement et confirmée en 2015, il est, disons-le, un compromis entre l’opérateur historique, EDF, et l’ouverture à la concurrence.

M. Ladislas Poniatowski. On peut la changer !

M. François de Rugy, ministre d’État. Ce mode de calcul tient bien sûr compte des coûts de production.

Le principe du tarif régulé veut que les prix payés par ceux qui souscrivent des contrats d’électricité au tarif régulé ne soient pas plus élevés que les coûts de production. Cela intègre, bien sûr, les coûts de l’électricité vendue en gros sur le marché, qui ont beaucoup augmenté ces deux dernières années, ce qui explique principalement cette hausse.

Il y a un levier, vous en avez parlé, il s’agit du tarif de l’accès régulé à l’électricité nucléaire historique, l’Arenh, avec un prix garanti de 42 euros le mégawattheure, même si EDF demande qu’il soit revalorisé à la hausse. Eh bien, c’est cet accès qui offre une maîtrise des prix et évite de suivre totalement les variations du marché.

Le texte Énergie-climat contient en effet un article de loi qui permettra de se prononcer sur la possibilité d’offrir un accès plus large à cette électricité à un coût maîtrisé, qui est celui de l’Arenh. Il revient maintenant au débat parlementaire de définir les orientations.

Par ailleurs, vous le savez, nous avons pris des mesures d’urgence en refusant d’augmenter le tarif de l’électricité durant l’hiver pour préserver les gens qui se chauffent à l’électricité. Nous avons augmenté le montant et le nombre des bénéficiaires du chèque énergie pour aider les plus modestes à payer leurs factures d’énergie. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

projet de fermeture du train de fret perpignan-rungis

M. le président. La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour le groupe communiste républicain citoyen et écologiste. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)

M. Pascal Savoldelli. Ma question s’adressait à Mme la ministre chargée des transports, mais je pense que c’est vous, monsieur le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire, qui allez me répondre.

Dans le cadre de sa réforme constitutionnelle, le Président de la République souhaite inscrire dans la Constitution la préservation de l’environnement. Nous avons entendu la préoccupation de votre majorité vis-à-vis du réchauffement climatique, mais, au-delà des déclarations d’intention, c’est grâce aux actes qu’on croit aux paroles !

L’une des principales lignes de fret de notre pays, celle qui relie Perpignan à Rungis, va fermer. Cette fermeture se traduira bientôt par la présence de 25 000 camions sur les routes, avec toute la pollution et la dégradation des voiries que cela engendre. Pourtant, cette ligne marche économiquement : de la plateforme logistique de Perpignan, elle approvisionne le MIN de Rungis de 1 400 tonnes de fruits et légumes par jour.

Afin de maintenir cette ligne, Fret SNCF est prêt à investir 25 millions d’euros dans le renouvellement de la flotte de wagons. Cet investissement devrait durer sur vingt ans. Or pour qu’il soit rentable, il est nécessaire que la SNCF obtienne le monopole sur la ligne. Allez-vous confier le monopole du fret ferroviaire à Fret SNCF ? Allez-vous annoncer un plan de réinvestissement qui permette de relancer le fret ferroviaire en France, durement impacté depuis son ouverture à la concurrence en 2006 ? (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain.)

M. le président. La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

M. François de Rugy, ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire. Je tiens à redire ici ce que la ministre chargée des transports a déjà dit à plusieurs reprises.

Nous avons réuni les principaux acteurs : la SNCF, qui transporte aujourd’hui ces fruits et légumes en provenance du sud de la France depuis la plateforme de Perpignan jusqu’à Rungis, les plateformes de Rungis et de Perpignan et les clients de ce transport – pour remplir les wagons, il faut évidemment que des producteurs de fruits et légumes, des grossistes utilisent ces transports ferroviaires.

Vous le savez, monsieur le sénateur, nous sommes engagés dans une politique de développement du transport ferroviaire. Nous n’avons jamais autant investi dans le rail en France qu’en cette période. (Protestations sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste et du groupe Les Républicains.)

Vous pouvez dire le contraire sur toutes les travées, il peut y avoir des protestations de la droite à la gauche de l’hémicycle, mais les chiffres sont là : c’est 40 % ! (Mêmes mouvements sur les mêmes travées.) Vous pouvez vociférer, cela ne changera rien au chiffre : les investissements ont augmenté de 40 % dans le transport ferroviaire !

Mme la sénatrice Létard le disait tout à l’heure à propos d’Ascoval : les commandes de rails pour régénérer les voies ont été multipliées par deux. C’est du concret ! Cela signifie qu’on rénove deux fois plus de rails aujourd’hui qu’on ne le faisait auparavant. (Exclamations sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste et du groupe Les Républicains.)

M. Pierre-Yves Collombat. Deux fois zéro est égal à zéro !

M. François de Rugy, ministre d’État. Dans ce domaine, nous ne voulons plus être dépendants d’un seul opérateur. Nous considérons donc, contrairement à vous, monsieur le sénateur, mais c’est une différence que nous assumons pleinement, que, plus les opérateurs ferroviaires seront nombreux, mieux ce sera pour avoir le meilleur service possible au moindre coût.

La réforme ferroviaire permettra d’accélérer la modernisation des services ferroviaires pour que les chargeurs de marchandises utilisent davantage le train et moins le camion. En l’occurrence, pour ce qui est de Rungis, la SNCF s’est engagée à poursuivre le service…

M. le président. Il faut conclure !

M. François de Rugy, ministre d’État. … jusqu’à la fin de l’année, aux mêmes conditions, et à faire des propositions concrètes pour poursuivre le service les années suivantes. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste.)

M. le président. La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour la réplique.

M. Pascal Savoldelli. Monsieur le ministre d’État, vous voulez inscrire l’écologie dans la Constitution et, là – mais vous ne nous répondez pas ! –, on va mettre 80 camions par jour sur les routes ! Mais, enfin, il faut dire la vérité !

Je le dis à mes collègues ici : les agents, on les a, pour faire fonctionner la ligne ; les locomotives, on les a ! Dès demain, on peut louer des wagons neufs réfrigérés pour acheminer les 1 400 tonnes de fruits et légumes au MIN de Rungis. La SNCF est prête ! Il faut évidemment que la ligne soit rentable, concept qui entre en principe dans vos éléments de langage… Pour ça, confiez-lui le monopole de cette ligne d’intérêt national entre Perpignan et Rungis. En plus, ça vous permettra de respecter vos engagements. L’écologie ne peut pas se réduire à des paroles, il faut passer aux actes !

M. le président. Il faut conclure !

M. Pascal Savoldelli. Dernière chose : vous opposez les chargeurs, les transporteurs, en gros les entreprises privées et le fret.

M. le président. Il faut conclure, cette fois-ci !

M. Pascal Savoldelli. Vous n’avez rien fait pendant un an ! Vous avez démantelé cette ligne ! Vous portez une très lourde responsabilité ! (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe socialiste et républicain et du groupe Les Républicains.)

avenir et moyens du ministère du sport

M. le président. La parole est à M. Gilbert-Luc Devinaz, pour le groupe socialiste et républicain. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

M. Gilbert-Luc Devinaz. Ma question s’adresse à Mme la ministre des sports.

Demain va s’ouvrir la Coupe du monde féminine de football. L’engouement populaire est fort et les attentes sont importantes pour notre équipe nationale.

En 2024, ce sont les jeux Olympiques et Paralympiques que Paris va accueillir. Des événements qui consacrent l’élite du sport tout en suscitant une attente collective énorme.

Pourtant, le mouvement sportif s’inquiète, madame la ministre : trois ans de baisse continue du budget du ministère des sports hors JO, la diminution du nombre d’emplois aidés, une agence nationale aux contours flous, 1 600 conseillers techniques et sportifs dont l’avenir est plus qu’incertain, ce qui provoque une crise dont le dénouement est impératif pour regagner la confiance du monde sportif. Tout cela sans oublier la baisse significative du CNDS. Dans nos territoires, l’inquiétude est palpable.

Sous couvert de donner une plus grande autonomie aux fédérations et aux collectivités, cette orientation ne cache-t-elle pas une forme de désengagement de l’État ? Comment pourra-t-on former la future génération de sportives et sportifs sans l’aide publique de l’État ? Devra-t-on passer par des structures payantes, privées, à but lucratif, qui feront la part belle aux disciplines en vogue, oubliant les activités moins médiatisées ?

Votre projet semble casser notre modèle national. N’est-il pas en train de briser toute la dynamique sportive, de nous faire courir le risque d’un déclassement dans les prochaines années ? Êtes-vous certaine de favoriser l’excellence et la renommée du sport à la française ?

Nous aurions pu lever ces interrogations si un vrai débat parlementaire avait eu lieu.

Madame la ministre, je vais vous poser quatre questions : où en est le programme Sport et société ? Où en est la mise en œuvre de l’institut du sport pour tous ? Comment l’Agence nationale du sport va-t-elle se décliner dans nos territoires ? Pourquoi maintenir votre position sur le détachement d’office des conseillers techniques et sportifs ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain, ainsi que sur des travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre des sports.

Mme Roxana Maracineanu, ministre des sports. L’organisation du sport français n’a que très peu évolué depuis les années soixante. À l’époque, les fédérations étaient balbutiantes, les collectivités locales n’existaient pas et le monde économique ne s’intéressait pas au sport. Depuis, le monde a changé, les attentes des Français aussi. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

M. Patrick Kanner. Répondez aux questions, madame !

Mme Roxana Maracineanu, ministre. Aujourd’hui, une majorité de Français fait du sport en dehors d’un club. Surtout, un Français sur deux ne pratique aucune activité physique. Il était devenu impératif de requestionner notre modèle.

C’est parce que les acteurs du monde du sport se sont démultipliés que l’Agence nationale du sport a été créée. Avec ce nouvel opérateur, l’État garde la main, mais il la tend aussi. En effet, le sport, c’est, outre le haut niveau, le moyen d’être en bonne santé, de s’épanouir, d’éduquer ou de réparer.

Cette agence marchera bien sur ses deux jambes : la haute performance et le développement du sport pour tous.

M. Patrick Kanner. La réponse, madame !

Mme Roxana Maracineanu, ministre. Elle aura pour mission de piloter le déploiement des politiques sportives en concertation avec tous les acteurs et au plus près des territoires. L’État doit être plus agile et capable de s’adapter aux besoins de chaque Français.

M. Patrick Kanner. Et les conseillers techniques ?

Mme Roxana Maracineanu, ministre. La création de l’Agence traduit aussi une nouvelle ambition, un État stratège et partenaire. Elle augmente la capacité d’action du ministère des sports, qui va assurer pleinement ses missions de sécurité des pratiquants, de respect des règles et d’éthique, de l’intégrité, de la formation, de l’élaboration de politiques interministérielles. Le ministère des sports conserve son rôle central dans l’élaboration, le pilotage et la mise en œuvre des politiques publiques.

J’entends dire, comme vous l’avez dit, monsieur le sénateur, que, depuis mon arrivée, le ministère des sports serait affaibli.

M. Patrick Kanner. Oui !

Mme Roxana Maracineanu, ministre. Permettez-moi, mesdames, messieurs les sénateurs, de le répéter devant vous, je suis fière de l’action d’un Gouvernement qui fait le choix fort de développer des politiques sportives ambitieuses et qui le traduit par un ministère des sports de plein exercice,…

M. Patrick Kanner. Votre budget, madame !

Mme Roxana Maracineanu, ministre. … chose qui n’est pas arrivée depuis un certain temps ;…

M. le président. Il faut penser à conclure !

Mme Roxana Maracineanu, ministre. … un Gouvernement qui permettra de vous présenter une exécution budgétaire 2018 à son plus haut niveau depuis dix ans ; de l’action d’un Gouvernement…

M. le président. Il faut conclure !

Mme Roxana Maracineanu, ministre. … engagé derrière Paris 2024 pour en faire un grand événement populaire ; des politiques sportives et un ministère des sports…

M. le président. Il faut vraiment conclure !

Mme Roxana Maracineanu, ministre. … plus fort qu’hier…

M. le président. Madame la ministre, moi aussi, je travaille au chronomètre !

Mme Roxana Maracineanu, ministre. … et encore plus fort demain !

situation des petites lignes ferroviaires

M. le président. La parole est à M. Jacques Genest, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Jacques Genest. Madame la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales, j’aurais pu poser ma question à votre collègue ministre chargée des transports, mais j’ai considéré qu’elle soulevait un véritable problème d’aménagement du territoire.

Lors de la restitution du grand débat, M. le Président de la République a déclaré : « Les Français ont confiance dans leurs élus locaux et ce nouvel acte de décentralisation doit porter sur des politiques de la vie quotidienne », dont le transport, « pour garantir des décisions prises au plus près du terrain. » Il avait bien compris que le détonateur de la crise des « gilets jaunes » avait été le prix du carburant.

À l’occasion de la loi Mobilités, un tir en règle s’est déclenché contre les petites lignes aériennes intérieures à travers des amendements visant à demander une nouvelle contribution au décollage et la suppression de la quasi-totalité des lignes.

Vous n’ignorez pas que ces petites lignes ont un rôle essentiel de désenclavement pour ces territoires éloignés. Je pourrais citer Aurillac, Le Puy, Biarritz, Clermont-Ferrand et d’autres. J’affirme que, contrairement aux dires des auteurs de ces amendements, ces lignes sont empruntées non par des privilégiés mais en majorité par des acteurs essentiels de l’économie locale.

Madame la ministre, quelle est la position du Gouvernement face à ces attaques contre des territoires enclavés et que proposez-vous ? Le Gouvernement est-il prêt à s’engager à renoncer à toute taxation supplémentaire ou interdiction qui pénaliserait une fois de plus l’aménagement du territoire ? (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe Union Centriste et du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales…

Non, ce sera M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire qui va vous répondre. (Exclamations amusées sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. François de Rugy, ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire. Monsieur le sénateur Genest, je remarque la joie qui vous emplit de me voir répondre à votre question. (Sourires.) En effet, c’est moi qui suis le ministre de tutelle des transports, et Élisabeth Borne est actuellement retenue à l’Assemblée nationale par la discussion du projet de loi d’orientation des mobilités.

Je pensais que votre question porterait sur les petites lignes ferroviaires. Elle concerne en réalité les « petites » lignes aériennes, ces lignes qui permettent le désenclavement de villes comme Aurillac, dont vous avez parlé. On pourrait également évoquer Castres et d’autres villes assez éloignées de Paris qu’il est difficile de rejoindre en train ou en voiture dans des temps de parcours acceptables. Pour ces trajets, l’avion apporte un surcroît de service.

Je tiens à dire que ce qui a été voté à l’Assemblée nationale ne consiste pas à surenchérir le coût des billets d’avion. La solution choisie est de prélever un surplus non utilisé de la taxe dite Chirac – créée sous la présidence de Jacques Chirac pour financer des mesures de solidarité internationale. Cette somme de 30 millions à 40 millions d’euros financera l’Agence de financement des infrastructures de transport de France.

Même s’il s’agit d’une demande largement exprimée, notamment par les « gilets jaunes », que vous n’avez pas hésité à soutenir lors d’une question précédente, je vous le rappelle,…

M. Jacques Genest. Je l’assume !

M. François de Rugy, ministre d’État. … nous avons refusé de taxer le kérosène sans distinction. Nous avons choisi d’écarter du dispositif les vols intérieurs, car nous savons que cela aurait un effet de concurrence déloyale avec nos voisins. Nous aurions une bataille au niveau européen.

Je vous confirme que nous continuons à subventionner ces lignes – car subvention il y a. Nous cherchons, là aussi, les meilleurs opérateurs pour remplacer les compagnies qui veulent se désengager, afin de garantir la desserte de tout le territoire. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. le président. La parole est à M. Jacques Genest, pour la réplique.

M. Jacques Genest. Je vous remercie, monsieur le ministre d’État, mes inquiétudes sont un peu levées, mais pas tout à fait.

Pas d’autoroute, pas de TGV, parfois pas même de train – si vous avez la chance d’être à deux ou trois heures d’une gare de TGV, celui-ci est régulièrement en retard et souvent complet –, explosion du prix de l’électricité, alors que vous nous invitez à acheter des voitures électriques, et maintenant menaces sur les lignes aériennes intérieures : quel tableau pour la mobilité dans nos territoires enclavés !

Je vous propose de ne pas affecter le surplus de 30 millions d’euros de la taxe sur les billets d’avion à l’Afitf, agence qui, comme les autres, coûte très cher en frais de fonctionnement. Je vous propose à la place plusieurs choix.

M. le président. Il faut conclure dans vos choix !

M. Jacques Genest. Je vous propose de les affecter, soit à une baisse des taxes sur les petites lignes, soit à des travaux routiers prioritaires dans ces secteurs. Je vous suggérerais également volontiers, avec un peu d’humour, d’acheter des trottinettes, mais pas électriques, puisque l’électricité coûte trop cher ! (Marques d’impatience sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. le président. Il faut vraiment conclure !

M. Jacques Genest. Vous n’avez pas retenu la leçon : il faut arrêter l’écologie punitive, comme l’avait dit M. Hulot lors de son départ du Gouvernement. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

déremboursement des médicaments homéopathiques

M. le président. La parole est à M. Yves Détraigne, pour le groupe Union Centriste. (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste.)

M. Yves Détraigne. Ma question s’adressait à Mme la ministre des solidarités et de la santé ; du fait de son absence, je l’adresserai plutôt à Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État auprès d’elle.

Je souhaite appeler votre attention, madame la secrétaire d’État, sur le déremboursement des médicaments homéopathiques, qui semble être envisagé. L’avis de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé n’a certes pas encore été rendu, mais il est à craindre, selon les bruits qui courent, que cette décision soit déjà officieusement prise.

Pourtant, toutes les études d’opinion convergent pour constater que plus de 70 % des Français sont attachés à la liberté de choisir entre allopathie et homéopathie. Trois quarts des Français interrogés pensent que l’homéopathie a prouvé son efficacité et sont favorables au maintien de son remboursement.

Une étude menée à la demande du ministère de la santé en 2006 a d’ailleurs démontré l’intérêt de l’homéopathie pour la santé publique : ce comité d’experts indépendants indiquait que, à niveau de gravité égal, le résultat de la pratique des médecins homéopathes était comparable à celui de leurs collègues qui ne prescrivent pas d’homéopathie, mais surtout qu’il offrait un gain réel du fait de l’économie de prescription de médicaments conventionnels. Ainsi, un patient traité par homéopathie consomme trois fois moins d’anti-inflammatoires et d’antibiotiques.

Par ailleurs, l’homéopathie est un recours indéniable auprès des enfants et des femmes enceintes. Elle est aujourd’hui utilisée quotidiennement comme soin de support aux traitements anticancéreux. Ne plus la rembourser engendrerait une surconsommation de médicaments allopathiques et une augmentation de la charge financière supportée par notre système de santé.

Enfin, économiquement parlant, le déremboursement entraînerait, à moyen terme, la fin de cette filière en France, alors même que nous abritons sur notre territoire le leader mondial en ce domaine et que les trois laboratoires pharmaceutiques opérant dans ce secteur ont tous fait le choix de l’Hexagone pour la production de leurs médicaments : ils emploient plus de 3 200 personnes réparties sur l’ensemble du territoire national. Une telle décision aurait donc également des conséquences sociales particulièrement fâcheuses.

M. le président. Votre question ?

M. Yves Détraigne. J’y viens, monsieur le président.

Madame la secrétaire d’État, pouvez-vous nous indiquer si vous allez, ou non, dérembourser ces remèdes médicaux naturels et peu onéreux qui permettent de réduire la consommation allopathique ? (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains et du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé.

Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé. La commission de la transparence, commission spéciale de la Haute Autorité de santé, est une instance collégiale, scientifique et indépendante qui regroupe cliniciens et membres d’associations de patients et d’usagers.

La commission de la transparence a rendu le 15 mai dernier un avis commun à l’ensemble des médicaments, en offrant des conclusions détaillées par maladie ou par symptôme, selon les données disponibles. Elle a fondé son évaluation sur les preuves disponibles et la littérature – près de 800 études ont été consultées –, sur les données déposées par les trois laboratoires que vous avez cités, monsieur le sénateur Détraigne, mais aussi sur les contributions des parties prenantes.

Depuis les années soixante, l’homéopathie bénéficie d’un statut et d’un régime dérogatoires. Il était important de mettre fin à ce débat en mobilisant une expertise scientifique et indépendante qui se baserait sur une analyse de la totalité de la littérature. C’est pour cette raison que Mme la ministre a saisi la Haute Autorité de santé en août 2018.

En France, le remboursement des médicaments se fonde sur un principe fort : on prend en charge les thérapies dont l’effet est scientifiquement prouvé. Les patients doivent pouvoir bénéficier d’une information claire et appropriée sur ces médicaments, afin de pouvoir choisir d’y avoir recours ou non, en cas de maintien du remboursement comme en cas de déremboursement.

Ces médicaments sont, pour leur grande majorité, vendus sans ordonnance et ne sont actuellement pas remboursés. Une partie d’entre eux est prise en charge à hauteur de 30 % par la sécurité sociale. Il ne s’agit donc pas de réformer pour faire des économies.

Enfin, sur la question de l’emploi, le Gouvernement est sensible bien évidemment à ce sujet. Nous comprenons celles et ceux qui s’inquiètent, au sein des territoires, des risques que ce déremboursement pourrait avoir sur l’emploi et sur l’économie locale. Les laboratoires pharmaceutiques sauront s’adapter à cette situation : nous ne sommes pas en train d’interdire l’homéopathie. Par ailleurs, les industriels qui produisent en France pourront continuer à vendre leurs médicaments dans notre pays, mais aussi à l’international. (Applaudissements sur des travées du groupe La République En Marche.)

prédation de l’ours

M. le président. La parole est à Mme Maryse Carrère, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen. (Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

Mme Maryse Carrère. Ma question s’adresse à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

Monsieur le ministre d’État, l’espace montagnard s’apprête à vivre sa période de transhumance. Aussi, je souhaite vous alerter sur son activité pastorale. Vous ne pouvez ignorer ni cette pratique ancestrale ni ces femmes et ces hommes qui, chaque jour, font vivre une économie locale prônant l’excellence, entretiennent nos paysages, garantissent le maintien des populations montagnardes et valorisent l’économie touristique.

Ces éleveurs sont à bout de forces. Ils ne supportent plus de vivre sous une perpétuelle menace de prédation, à mesure que l’ours ou le loup se rapprochent des villages, que ce soit dans les Pyrénées ou dans les autres territoires de montagne. Ils n’en peuvent plus qu’on réponde aux attaques que subissent leurs bêtes par une indemnisation qui sonne comme un aveu d’échec. Ils n’ont que faire des mesures de protection, qui sont inefficaces face aux prédateurs dont le comportement est inquiétant.

L’une des meilleures garanties contre la prédation est la présence humaine. Allons-nous, alors, condamner nos éleveurs à travailler dans des conditions archaïques, à 2 000 mètres d’altitude, nuit et jour, pour protéger eux-mêmes leurs troupeaux ?

Face à la crise des vocations qui se profile, l’heure n’est plus aux mesures de prévention : il faut agir !

Un seul ours a récemment perpétré trois attaques en moins de cinq jours, à quelques centaines de mètres des habitations. Il a été présenté par les autorités comme anormalement prédateur.

Aussi, monsieur le ministre d’État, à quand une étude mesurant l’impact économique, sanitaire et social de ces réintroductions ? Jusqu’où êtes-vous prêt à aller dans la mise en place des protocoles « ours à problème » ? Plus globalement, quand allez-vous entendre ces éleveurs et tenter de comprendre leur détresse ? (Applaudissements sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, du groupe Les Indépendants – République et Territoires, du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.

M. François de Rugy, ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire. Je connais bien ce problème de cohabitation entre les activités humaines et la nature, dans sa biodiversité. On ne saurait en effet parler de la biodiversité de façon purement théorique : vous avez donc bien fait, madame la sénatrice Carrère, d’évoquer de façon concrète ces problèmes de cohabitation.

Cela dit, nous sommes clairs : l’ours est une espèce protégée. Nous avons même procédé à la réintroduction de deux ourses slovènes, à l’automne dernier, dans les Pyrénées-Atlantiques, car nous voulons préserver l’ours des Pyrénées. Il n’y a qu’une dizaine d’ours dans l’ensemble du massif pyrénéen, ce qui rend de toute façon sa préservation fragile. Je vous le dis clairement, comme je l’ai énoncé aux éleveurs et aux élus locaux que j’ai rencontrés : nous ne mènerons pas une politique d’éradication de l’ours dans les Pyrénées.

Nous sommes en revanche au rendez-vous pour aider les éleveurs et les accompagner dans leur cohabitation avec l’ours, ou d’ailleurs le loup, et ce depuis de nombreuses années. D’ailleurs, une réunion se tenait cet après-midi même, à Toulouse, entre des associations de protection de la nature et des organisations agricoles. Malheureusement, des deux côtés, certaines organisations boycottent ces rencontres, ce qui rend à l’évidence difficiles le dialogue et la coopération sur ces sujets.

M. le ministre de l’agriculture et moi-même avons proposé un certain nombre de mesures concrètes. Nous voulons, d’abord, offrir aux éleveurs une meilleure information sur la localisation de l’ours ; nous espérons que chacun jouera le jeu en la matière. Nous entendons également leur octroyer un accompagnement financier renforcé pour la mise en place de mesures de protection des troupeaux ; vous savez que des mesures d’accompagnement sont en place pour les parcs, les chiens et les bergers. Ces mesures sont subventionnées jusqu’à 100 %, et beaucoup d’autres le sont à 70 %. Enfin, nous prévoyons la mise en place d’un dispositif d’effarouchement graduel, ainsi qu’une revalorisation de l’indemnisation. (Applaudissements sur des travées du groupe La République En Marche.)

M. le président. La parole est à Mme Maryse Carrère, pour la réplique.

Mme Maryse Carrère. Si les éleveurs boycottent aujourd’hui la réunion de Toulouse, il y a bien une raison : ils ne croient plus en ces mesures de prévention ! Ils transhument aujourd’hui la boule au ventre, car ils ne voient pas d’avenir dans leur filière. Il est temps d’apporter de vraies réponses pour apaiser leur colère. Je pense qu’il faut que vous fassiez maintenant un pas vers eux ! (Applaudissements sur des travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, du groupe Les Indépendants – République et Territoires, du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains.)

difficultés des missions locales

M. le président. La parole est à Mme Sabine Van Heghe, pour le groupe socialiste et républicain. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

Mme Sabine Van Heghe. Ma question s’adresse à Mme la ministre du travail.

Les 436 missions locales constituent le service public territorial de l’insertion et de l’accompagnement des jeunes par excellence. Elles accompagnent 1,3 million de jeunes, dont 584 000 accèdent à l’emploi, 40 000 à un contrat en alternance, 186 000 à une formation professionnelle et 223 000 à une immersion professionnelle.

L’action des réseaux des missions locales se trouve déstabilisée depuis plusieurs mois : l’accompagnement de centaines de milliers de jeunes est clairement menacé.

Les responsables des missions locales de mon territoire du Pas-de-Calais m’ont fait part de leurs inquiétudes, relayées également par les élus locaux. Ils craignent une menace politique de fusion ou de contrôle des missions locales par Pôle emploi, ou encore une reprise des missions par des opérateurs du secteur privé. La baisse des crédits de la convention pluriannuelle d’objectifs les inquiète également, de même que les retards constatés dans le versement des subventions pour 2019. Enfin, ils ressentent de l’inquiétude à la suite des modifications rétroactives des règles de paiement de l’accompagnement de la garantie jeunes.

Nos questionnements face au devenir des missions locales se nourrissent, malheureusement, de vos orientations politiques néfastes : la politique de l’emploi se trouve affaiblie par la réduction drastique des emplois aidés, qui touche les plus fragiles, mais aussi par la baisse des crédits et des effectifs alloués à Pôle emploi, décidée sous le prétexte d’une amélioration des chiffres de l’emploi, amélioration malheureusement très peu visible et très peu ressentie par les plus exclus de nos concitoyens.

Ce lundi 3 juin, les 72 missions locales franciliennes ont organisé une journée morte pour dénoncer la baisse de leur financement pour 2019, baisse qui menace 70 emplois et, surtout, réduit les capacités d’accompagnement pour 10 000 jeunes.

Ma question est simple et directe : quand allez-vous cesser de détruire méthodiquement tous les outils de la politique de l’emploi permettant aux plus fragiles de sortir de la spirale du chômage ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)

M. le président. La parole est à M. le ministre chargé des relations avec le Parlement.

M. Marc Fesneau, ministre auprès du Premier ministre, chargé des relations avec le Parlement. Madame la sénatrice Van Heghe, je vous prie d’excuser Muriel Pénicaud, qui est retenue par le G7 social qui se tient, pendant deux jours, à son ministère.

Je voudrais vous remercier de votre question : je partage vos déclarations sur le rôle important des missions locales, qui constituent un maillon essentiel du service public de l’emploi. Elles permettent de repérer, d’accueillir, d’orienter et d’accompagner les jeunes en difficulté.

À ce titre, Mme la ministre du travail a souhaité que l’effort financier de l’État en faveur des missions locales soit préservé en 2019, malgré la contrainte budgétaire que nous connaissons. La répartition de ces crédits dépend des services du ministère du travail en régions, selon des critères qui prennent en compte les résultats des missions locales, mais aussi le contexte dans lequel s’inscrit leur action.

Mme la ministre du travail a également souhaité que soit mise en œuvre, à partir de 2019 – je l’avais d’ailleurs rappelé dans cette enceinte le 5 avril dernier –, une globalisation des crédits de la subvention socle aux missions locales et des crédits d’accompagnement de la garantie jeunes.

Source de simplification dans son principe, cette réforme a pu occasionner de réelles difficultés, comme celles que vous avez évoquées ; nous ne nions pas leur existence. Aussi Muriel Pénicaud a-t-elle décidé de procéder, en octobre prochain, à un versement exceptionnel de 60 millions d’euros aux missions locales, qui permettra de solder le précédent système et, d’ores et déjà, de résoudre les difficultés observées.

Madame la sénatrice, nous partageons le même objectif, l’emploi des jeunes. Pour mener cette bataille, il faut que les missions locales continuent et amplifient leurs actions auprès des jeunes, qu’elles soient bien connectées avec les problématiques d’apprentissage, d’accès à la formation et d’emploi, afin de permettre à ces jeunes d’accéder à un avenir sans pour autant procéder aux fusions que vous avez semblé craindre dans votre présentation du processus en cours.

plan france très haut débit

M. le président. La parole est à M. Patrick Chaize, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Patrick Chaize. Ma question s’adressait au Premier ministre.

L’aménagement numérique du territoire fait partie des engagements du Président de la République. S’il faut bien reconnaître au Gouvernement une volonté de mettre en œuvre des solutions efficaces sur le mobile, notamment par le biais du new deal, en revanche, concernant les lignes fixes, les interventions semblent pour le moins incohérentes et leur efficacité très incertaine : elles semblent plus relever d’un pari hasardeux que de choix mûrement réfléchis.

L’accélération promise se traduit en effet, en dépit d’une habile communication, par la relégation du 100 % FTTH pour tous vers un horizon de date qui recule au fur et à mesure que l’on s’en approche. J’en veux notamment pour preuve l’apparition de cette date de 2022 dans les nouvelles versions des conventions des zones dites AMII, alors que, jusqu’à présent, les opérateurs privés devaient inscrire leurs intentions dans un calendrier arrêté au 31 décembre 2020. Certes, des engagements valent mieux que des intentions, mais c’est ce que verront les habitants qui nous intéresse au premier chef. Quant aux résultats de l’accélération dans les zones dites AMEL, ils brillent par leur absence.

Monsieur le Premier ministre, vous avez présenté à Cahors, le 14 décembre 2017, ce nouveau dispositif temporaire comme devant se terminer à la fin de mai 2018. Or, retard après retard, il aura fallu dix-huit mois au Gouvernement pour accepter les trois premiers dossiers. Plutôt que d’accélération, il convient de parler de précipitation ! Dans le même temps, les réseaux d’initiative publique ont fortement accéléré leur déploiement, renégocié favorablement leurs contrats de DSP existants, ou en ont attribué de nouveaux, toujours plus favorables et économes en argent public.

Il convient de clore les aventures hasardeuses de l’État et de rouvrir le guichet de financement du plan France très haut débit, afin de relancer la seule mécanique qui fonctionne à présent et qui offre toutes les garanties à l’État comme aux collectivités pour atteindre le 100 % FTTH : les réseaux d’initiative publique. Vous l’avez vous-même reconnu récemment par écrit, en indiquant que la fermeture du guichet était nécessaire pour que les AMEL aient une petite chance de succès. Cette chance est passée !

M. le président. Votre question !

M. Patrick Chaize. Le bilan est décevant, certes, mais l’important est maintenant de tourner la page, et de la tourner très vite.

Monsieur le Premier ministre, rouvrez immédiatement le plan France très haut débit. Il est urgent de remettre de la cohérence, de la pérennité et de la visibilité dans l’aménagement numérique, pour le dynamisme et l’attractivité de notre territoire, et de cesser de jouer aux apprentis sorciers. (Marques d’impatience sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. le président. Terminez !

M. Patrick Chaize. Il y va de la crédibilité du Gouvernement en la matière ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales.

Mme Jacqueline Gourault, ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales. Le Gouvernement, les parlementaires, les élus locaux, les opérateurs privés et les citoyens partagent tous la même ambition : avoir une couverture numérique satisfaisante du territoire, une couverture qui offre à tous les Français un accès au très haut débit et à des services mobiles de qualité.

Depuis deux ans, le Gouvernement s’est donné les moyens de mettre en œuvre, en pleine collaboration avec l’ensemble des acteurs, dont les élus locaux, les objectifs ambitieux définis au niveau national. Nous constatons que nos efforts sont payants : l’accélération des déploiements est une réalité, dans les zones urbaines comme dans les zones rurales. Chaque jour ouvré, 13 000 lignes en fibre optique sont construites. Cela représente 3,2 millions de lignes FTTH en 2018. Les chiffres du premier trimestre de 2019, qui seront annoncés demain, marquent une très forte accélération.

Les collectivités territoriales ont fortement contribué à cette performance, en construisant près de 750 000 lignes de fibre optique en 2018, ce qui constitue un record pour les réseaux d’initiative publique.

Pour l’État, ce programme représente un effort financier de 3,3 milliards d’euros. Dans l’Ain, qui est cher à votre cœur, monsieur le sénateur Patrick Chaize, l’État s’est engagé à hauteur de 91 millions d’euros.

Quant à la réouverture du guichet, que vous appelez de vos vœux, nous avons toujours dit qu’il fallait, avant toute décision, vérifier dans quelle mesure les acteurs privés que vous avez évoqués étaient prêts à financer à leurs frais le reste des prises non financées. On parle là de 3 à 4 millions de prises, sur un total de 34 millions.

Vous n’ignorez pas que j’ai fixé au 15 juin la date limite avant laquelle les opérateurs devront nous faire part de toutes leurs intentions d’investissement ; c’est une date finale, comme vous l’avez rappelé vous-même. À partir de là, nous ferons un diagnostic précis, territoire par territoire, de ce que représente le reste à faire, ainsi que de l’effort supplémentaire et des engagements financiers que cela impliquerait pour l’État.

Ce travail se fait en pleine collaboration avec les territoires et les associations, dont celle que vous présidez, l’Avicca. Je vous remercie à ce propos de l’action que vous menez, à nos côtés, pour un meilleur aménagement numérique de notre territoire. (Applaudissements sur des travées du groupe Union Centriste.)

politique économique de la france

M. le président. La parole est à M. Jérôme Bascher, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. Jérôme Bascher. Ma question s’adressait à M. le ministre de l’économie et des finances.

La Commission européenne vient de sauver la France d’une procédure de déficit excessif, alors qu’elle en menace l’Italie. Pourtant, comme l’Italie de Salvini, la France ne respecte pas ses engagements européens, car elle ne réduit pas son déficit structurel.

Comme l’Italie de Salvini, la France choisit de baisser les impôts, aggravant ainsi les déficits.

Comme l’Italie de Salvini, la France a un haut niveau de chômage réel et structurel : les mêmes causes produisent les mêmes effets.

Comme l’Italie de Salvini, le Gouvernement choisit la dette, au risque de faire porter une menace inquiétante sur notre pays ; je cite sur ce point le FMI.

Alors, madame la secrétaire d’État, pensez-vous avoir raison, seuls contre toutes les institutions dont nous sommes membres ? Pensez-vous que la bonne politique économique soit celle de M. Salvini ? (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances.

Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances. Le FMI, puisque vous citez cette institution, monsieur le sénateur Bascher, a apporté un large soutien à la stratégie de réforme mise en œuvre par la France. Il estimait en effet, en 2018, que la France était de ce point de vue en pole position dans la zone euro.

La mission qu’a conduite le FMI du 20 mai au 3 juin a noté que la refonte du code du travail et celle de la fiscalité du capital sont des réformes importantes, qui contribuent à la résilience de l’économie.

Le Fonds a précisé que les mesures en faveur du pouvoir d’achat ont un coût budgétaire. Il va donc falloir réduire les dépenses publiques pour appuyer les choix sociaux faits cette année.

Je vous rappelle que nous assumons parfaitement ces choix sociaux et que nous sommes parfaitement en phase avec la nécessité de faire des économies au sein des dépenses publiques. D’ailleurs, je crois que nous avançons dans ce sens, comme vous le savez parfaitement. En effet, à la fin de 2018, notre déficit budgétaire était de 2,5 %, en amélioration par rapport à la prévision. S’il est vrai qu’il sera cette année supérieur à 3 %, c’est que nous devrons absorber des décisions liées au CICE qui ont été prises sous la mandature précédente. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et républicain.) C’est factuel ; je tiens toutefois à préciser qu’il s’agit d’un coût non structurel.

S’agissant de la dette, mesdames, messieurs les sénateurs, je veux également vous renvoyer face à vos responsabilités, puisque son augmentation est notamment due à la réintégration de la dette de la SNCF ; or je ne crois pas que celle-ci date de l’année dernière !

Alors, oui, il faut admettre que la situation économique de la France progresse, que le chômage a baissé de manière significative, puisqu’il est à son plus bas depuis dix ans, et que – plus intéressant encore – le taux d’emploi est à son plus haut depuis quarante ans. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme Sophie Taillé-Polian. La précarité aussi !

Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État. Pour ma part, je crois que cette politique économique réussit, et je suis fière de faire partie de ce gouvernement ! (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. le président. La parole est à M. Jérôme Bascher, pour la réplique.

M. Jérôme Bascher. Madame la secrétaire d’État, il me faut vous dire que vos remarques ne sont pas très gentilles pour vos collègues. Réintégrer la dette de la SNCF dans la dette publique découle d’une décision prise par Mme Parly, au XX^e siècle, quand elle était aux affaires dans un autre gouvernement… C’est de cette décision que vous êtes obligés d’assumer les conséquences !

M. Alain Richard. Assumez les conséquences de vos décisions aussi !

M. Jérôme Bascher. Vous avez grillé toutes vos cartouches budgétaires et vous avez refusé la réalité d’une dépense publique trop forte, notamment en renonçant aux 120 000 suppressions d’emplois publics, objectif déjà très modeste. Je vous le dis : on ne peut pas être de gauche sur la dépense…

Mme Sophie Taillé-Polian. Ne vous inquiétez pas !

M. Jérôme Bascher. … et, en même temps, de droite sur la recette. Sinon, c’est la dette pour nos enfants, c’est la faillite en chantant pour notre pays !

Alors, le nouveau monde sera-t-il, en vérité, celui que vous menacez de préparer après une nouvelle crise économique ? Voulez-vous, par ce genre de politique, que nous nous réveillions italiens ? (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. François Patriat. Donnez-lui de l’homéopathie !

M. le président. Nous en avons terminé avec les questions d’actualité au Gouvernement.

Les prochaines questions d’actualité au Gouvernement auront lieu le mardi 11 juin, à seize heures quarante-cinq.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à seize heures dix, est reprise à seize heures vingt, sous la présidence de M. David Assouline.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Dans la discussion du texte de la commission, nous poursuivons l’examen de l’article 8.

Article 8 (suite)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 217 rectifié, présenté par Mme Féret, M. Tissot, Mme Jasmin, MM. Vaugrenard et Montaugé, Mmes Taillé-Polian et G. Jourda, MM. Daudigny, Tourenne, Jacques Bigot, Duran et Courteau, Mmes Guillemot, Artigalas et Perol-Dumont, MM. Temal et Bérit-Débat, Mme Monier et M. Mazuir, est ainsi libellé :

Alinéas 11 à 16

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Mme Victoire Jasmin. Cet amendement de Mme Féret vise à supprimer les alinéas qui prévoient de déterminer par ordonnance tout ce qui relève de l’organisation territoriale des établissements de santé, en l’espèce des hôpitaux de proximité.

Alors que notre pays est touché par de réelles fractures sociales et territoriales, le Gouvernement ne doit pas être autorisé à faire l’impasse sur le débat parlementaire et à décider seul sur des sujets aussi majeurs que ceux de la carte hospitalière ou des modalités de gouvernance des établissements ayant obtenu le label « hôpital de proximité ».

Nul ne peut ignorer la tendance comptable et centralisatrice qui a permis ces dernières années de réduire l’activité de certains hôpitaux faute de moyens, puis, à terme, d’organiser leurs fermetures par manque d’activité. De nouvelles fermetures de maternités, de services d’urgences chirurgicales et, plus largement, d’établissements sont à craindre.

En l’état actuel du texte, trop imprécis, il n’est pas envisageable que le Gouvernement sursoie à débattre avec les parlementaires, représentants du peuple, de tels enjeux de santé publique et d’aménagement du territoire.

M. le président. L’amendement n° 312, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Après le mot :

Déterminer

insérer les mots :

, en concertation avec les associations d’élus locaux et les organisations syndicales,

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Nous avons déjà exprimé nos désaccords sur les ordonnances, qui squeezent complètement le débat parlementaire. N’y revenons pas, en tout cas pour le moment.

À défaut de débats sur la détermination des critères, nous demandons que les associations d’élus locaux et les principales organisations syndicales de la santé soient au moins consultées dans la définition des modalités selon lesquelles la liste des établissements de santé de proximité sera établie. À notre sens, c’est un minimum qui devrait permettre une meilleure concertation et des échanges avec les principaux acteurs concernés.

M. le président. L’amendement n° 218 rectifié, présenté par Mme Féret, M. Tissot, Mme Jasmin, MM. Vaugrenard et Montaugé, Mmes Taillé-Polian et G. Jourda, MM. Daudigny, Tourenne, Jacques Bigot, Duran et Courteau, Mmes Guillemot, Artigalas et Perol-Dumont, MM. Temal et Bérit-Débat, Mme Monier et M. Mazuir, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par les mots :

et en rétablissant les élus locaux dans les instances décisionnelles

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Mme Victoire Jasmin. Il s’agit d’un amendement dont l’Association des maires de France est à l’origine.

Les élus locaux, pourtant directement concernés et impliqués dans ce qui peut concerner les établissements de santé, notamment au regard de la lutte contre les déserts médicaux, ont perdu, avec la suppression des conseils d’administration des hôpitaux, toute responsabilité dans l’organisation stratégique de ces derniers. Ils ne demandent pas à avoir une voix prédominante sur les décisions purement médicales. Il est cependant inconcevable de ne pas reconnaître que les décisions relevant de l’accès aux soins ont aussi systématiquement un impact sur les territoires en termes de transports, de services, d’emploi, d’installation des ménages… C’est pourquoi la question de la gouvernance des hôpitaux de proximité devra être traitée à l’occasion de la rédaction des ordonnances annoncées, qui devront nécessairement être élaborées en concertation avec les associations d’élus.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, rapporteur. Comme je l’ai souligné à plusieurs reprises, renoncer à ce stade aux ordonnances, puisque c’est l’objet de l’amendement n° 217 rectifié, conduirait à reporter la réforme, alors que la concertation est engagée avec les professionnels de santé. Nous comptons toutefois sur l’engagement du Gouvernement à inscrire la réforme du financement de ces établissements dans le dur du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour que nous puissions examiner en détail ce volet essentiel. Mme la ministre s’est engagée sur ce sujet ce matin.

Je partage le souhait exprimé par les auteurs des amendements n^os 312 et 218 rectifié d’associer les élus locaux à la démarche. Toutefois, faire figurer ces mentions à cet endroit du projet de loi n’en sera pas la garantie. En outre, les élus locaux sont déjà présents dans les conseils de surveillance des établissements publics de santé, dont la commission a par ailleurs proposé le renforcement du rôle stratégique. C’est pourquoi la commission demande le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Même avis.

M. le président. Madame Jasmin, l’amendement n° 217 rectifié est-il maintenu ?

Mme Victoire Jasmin. Mme Féret n’est pas là, mais j’assume : je retire cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 217 rectifié est retiré.

Madame Cohen, l’amendement n° 312 est-il maintenu ?

M. Roger Karoutchi. Retirez-le, et je retirerai le mien ! (Sourires et marques d’encouragement sur des travées du groupe Les Républicains. – M. Michel Amiel renchérit.)

Mme Laurence Cohen. Mes chers collègues, vous voulez absolument rentrer dans vos circonscriptions. Moi aussi !

M. Roger Karoutchi. Raison de plus ! (Sourires.)

Mme Laurence Cohen. Même si le débat est déjà largement tronqué par le Gouvernement et le recours aux ordonnances, nous débattons pour la défense de la démocratie sanitaire !

M. Roger Karoutchi. Et toc !

Mme Laurence Cohen. Vous pouvez tempêter, c’est comme ça !

Cela étant, nous retirons cet amendement…

M. Michel Amiel. Ah !

Mme Laurence Cohen. … pour la raison invoquée par le rapporteur, à savoir qu’inscrire ces dispositions dans ce projet de loi ne servirait à rien. Il n’y a donc aucune garantie pour les parlementaires que nous sommes : le débat est squeezé, et, lorsqu’on formule une petite demande, ça ne marche pas non plus, quand bien même le rapporteur y est favorable.

Tout va bien ! Continuons comme ça ! Les personnels sont en lutte et se bagarrent dans la rue pour obtenir une rencontre avec Mme la ministre, qui les a peut-être rencontrés et leur a fait quelques petites promesses, à mon avis insuffisantes.

M. le président. L’amendement n° 312 est retiré.

Madame Jasmin, l’amendement n° 218 rectifié est-il également retiré ?

Mme Victoire Jasmin. Pas du tout ! (Exclamations amusées sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. Bernard Jomier. C’est la liberté des parlementaires !

Mme Victoire Jasmin. Nous sommes là pour débattre. De la même façon que, hier soir, nous n’avons pas souhaité retirer l’amendement relatif à la suppression des ordonnances, je maintiens cet amendement pour que le débat ait lieu.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 218 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 8, modifié.

(L’article 8 est adopté.)

Articles additionnels après l’article 8

M. le président. L’amendement n° 174 rectifié, présenté par M. Karoutchi, Mme Berthet, MM. Brisson, Calvet, Chaize, Charon, Chatillon, Cuypers, Dallier, Danesi, Darnaud, Daubresse et de Legge, Mme Deromedi, M. Duplomb, Mmes Duranton, Eustache-Brinio, Garriaud-Maylam et Gruny, MM. Guené, Kennel et Laménie, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme M. Mercier, MM. Revet, Sido, Vaspart et Vogel, Mmes Ramond, Boulay-Espéronnier et Dumas et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les sages-femmes sont habilitées, en équivalence à leurs responsabilités de professionnels de premier recours, à exercer un suivi gynécologique dans un établissement de santé ou un hôpital sous-dotés en effectif gynécologues obstétriciens.

La parole est à M. Roger Karoutchi.

M. Roger Karoutchi. Je sais que j’ai peu de chances, mais, comme nous sommes là pour parlementer, parlementons ! (Sourires.)

Habiliter les sages-femmes à exercer un suivi gynécologique dans un établissement de santé ou un hôpital sous-doté en effectifs de gynécologues obstétriciens, franchement, ça me semble de bon sens. Je suis sûr que ce bon sens aura percuté la commission des affaires sociales. (Nouveaux sourires.)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Je suis complètement d’accord avec M. Karoutchi :…

M. Roger Karoutchi. Très bien ! Arrêtons-nous là ! (Rires.)

M. Alain Milon, rapporteur. … il faut parlementer lorsque c’est justifié.

Les compétences générales des sages-femmes, définies à l’article L. 4151-1 du code de la santé publique, leur permettent notamment de réaliser des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, en appui aux médecins. Ces dispositions générales s’appliquent aussi bien en libéral que dans le cadre hospitalier.

L’amendement n° 174 rectifié ne justifie pas de parlementer, puisqu’il est satisfait. Par conséquent, la commission en demande le retrait.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je ne résiste pas au plaisir de débattre avec M. Karoutchi, qui l’a demandé expressément, mais le fait est que je n’ai pas grand-chose à ajouter aux propos de M. le rapporteur. L’objet de cet amendement est déjà satisfait : cela fait déjà partie des missions des sages-femmes. Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Karoutchi, l’amendement n° 174 rectifié est-il maintenu ?

M. Roger Karoutchi. Quand un amendement est satisfait, pourquoi la commission et le Gouvernement ne diraient-ils pas « favorable » ou « sagesse », pour faire plaisir ? (Sourires.)

Pour faire plaisir à Mme la ministre, et à M. le rapporteur, dont nous aurons besoin par la suite, je retire cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 174 rectifié est retiré.

L’amendement n° 406 rectifié, présenté par M. Sueur et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet, dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur les conditions de création d’un centre hospitalier universitaire à Orléans.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Je veux évoquer une particularité locale. Il faut dire que nous sommes tous des élus locaux, même si nous représentons collectivement la nation.

Orléans est la seule capitale régionale de France à ne pas disposer d’un CHU. Bien sûr, il existe un CHU dans la même région, à Tours, mais celui-ci est saturé.

Par ailleurs, le Loiret, qui est l’un des départements les plus atteints par la désertification médicale au regard de sa population, compte aujourd’hui 800 médecins de moins que l’Indre-et-Loire, où est implanté le CHU, pour 70 000 habitants de plus.

Personne ne comprend les raisons pour lesquelles on ne pourrait pas créer un centre hospitalier universitaire à Orléans, d’autant que les chiffres que nous connaissons montrent que, sur 1 023 médecins en fin d’études, plus de 80 % s’installent à proximité du CHU dans lequel ils ont suivi leur formation.

Madame la ministre, pourquoi ne pas transformer le CHR en CHU ? L’université d’Orléans compte de nombreux atouts. Or la médecine est la seule discipline qui n’y soit pas représentée, même si des formations paramédicales sont proposées. Par ailleurs, nous disposons à proximité immédiate d’un très important campus du CNRS. Les conditions universitaires et scientifiques existent donc. En outre, une telle transformation représente une impérieuse nécessité pour faire face à la désertification médicale.

L’article 40 nous a interdit de déposer un amendement ayant pour objet de transformer le CHR en CHU. C’est pourquoi nous présentons cet amendement, qui vise à demander au Gouvernement un rapport, afin d’étudier cette question dans les six prochains mois. Je pense – j’espère ! – que vous ne refuserez pas d’examiner la question et de mener la réflexion nécessaire.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Tous les départements n’ont pas systématiquement un CHU. C’est le cas du Pas-de-Calais, département dont il a beaucoup été question ce matin : le CHRU est implanté à Lille.

La mise en place d’un CHU dans un département n’est pas obligatoire et n’est pas non plus obligatoirement synonyme de qualité supplémentaire dans les soins qui peuvent être dispensés par les professionnels hospitaliers qui sont dans les hôpitaux par ailleurs.

Il y a quelque temps, la commission des affaires sociales a demandé à la Cour des comptes une étude sur les CHU, laquelle nous a été remise en deux volets : un premier volet, à la fin de l’année 2017, concernant la recherche et l’enseignement universitaire ; un second volet, à la fin de l’année 2018, portant sur l’application directe sur le terrain de la fonction de CHU. Cette étude a mis en évidence une hétérogénéité forte et assez surprenante entre les établissements, puisque, selon la Cour des comptes, certains CHU ne devraient plus être des CHU – elle ne l’a pas dit ainsi, elle a préconisé la mise en place de réseaux entre les CHU et entre les CHU et les autres établissements qui se trouvent sur le territoire du CHU dans le département ou la région. Des travaux importants ont donc été conduits sur le sujet dans le cadre de la mission « CHU de demain ».

Si je n’ai pas de réponse défavorable ou favorable à émettre sur un sujet aussi important que celui-là, je pense que l’installation d’un CHU n’est pas une obligation. L’obligation, c’est d’avoir la qualité des soins un peu partout sur le territoire. Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le sénateur, j’entends votre demande ; elle émane d’ailleurs d’un certain nombre de territoires qui sont dans la même situation.

Je rappelle ce qui a prévalu à la création des CHU. Les ordonnances Debré précisaient que, dans les villes sièges de facultés de médecine, de facultés mixtes de médecine et de pharmacie, les facultés et les centres hospitaliers devaient organiser conjointement l’ensemble de leurs services en centres de soins d’enseignement et de recherche. Ces centres ont pris le nom de centre hospitalier universitaire. C’est en fait la présence d’une faculté de médecine qui détermine la reconnaissance d’un CHU, et c’est à ce titre que certains chefs-lieux de région ne sont pas siège de CHU à ce jour.

Le Gouvernement ne souhaite pas revenir sur cette logique qui fonde la spécificité des CHU, lieu de réunion du soin, de la recherche et de l’enseignement. Il préfère suivre les recommandations de la Cour des comptes et organiser des réseaux entre hôpitaux.

Pour autant, j’entends votre demande, qui est liée à la désertification médicale et au fait que les étudiants s’installent dans leur lieu de formation. Or les dispositions qui ont été votées dans ce texte – la fin de la Paces, le fait que l’entrée dans les études de médecine puisse se faire à partir de formations universitaires qui ne sont pas des UFR de médecine – diversifieront l’origine des étudiants non seulement en termes de compétences, mais surtout sur le plan territorial.

Par ailleurs, de nombreuses dispositions ont été adoptées favorisant les stages en zone sous-dense et dans le secteur ambulatoire.

C’est donc tout un panel de mesures qui feront découvrir des territoires aux étudiants. À la limite, ce sera même plus efficace que la création d’un CHU, en tant que tel. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le rapporteur, il ne s’agit absolument pas de demander un CHU par département. J’ai cité le cas d’une capitale régionale qui est dépourvue de CHU ; il n’y en a pas beaucoup.

Madame la ministre, j’entends vos propos. Malheureusement, je crains qu’ils ne répondent pas aux attentes des populations. Je le répète, le CHU de Tours est saturé. Le Loiret compte aujourd’hui 800 médecins de moins pour 70 000 habitants de plus que l’Indre-et-Loire. En outre, des cantons entiers sont sans médecin.

Tous les efforts qui sont consentis depuis des années en faveur d’une coopération avec l’université et le CHU de Tours – vous savez, madame la ministre, je les connais depuis plusieurs décennies ! – aboutissent à des paroles, mais à trop peu d’actes, malheureusement.

Je regrette que vous émettiez un avis défavorable sur un amendement qui vise simplement à vous demander de bien vouloir étudier la question pendant six mois. On peut prolonger le délai, s’il vous semble trop court…

Quel inconvénient y aurait-il à ce que vous revoyiez votre position pour accepter d’étudier la question, en concertation avec les élus, les responsables de l’ARS et les médecins ? Vous est-il vraiment impossible en tant que ministre d’accepter d’étudier ce que je ne suis pas du tout le seul à demander ? C’est toute une population qui le demande. Je me permets d’insister…

Vous le voyez, je fais des efforts en espérant être entendu. Malheureusement, l’espérance ne suffit pas toujours.

Mme Laurence Rossignol. Donnez-lui un rendez-vous ! Faites quelque chose, madame la ministre ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 406 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Article 9

I. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, pour renforcer la prise en compte des exigences de qualité et de technicité des soins dans les conditions d’autorisation des différentes activités, pour organiser une meilleure répartition territoriale de l’offre de soins selon une logique de gradation des soins et pour étendre le champ des activités de soins soumises à autorisation, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :

1° Modifier le régime d’autorisation des activités de soins, des équipements matériels lourds, des alternatives à l’hospitalisation et de l’hospitalisation à domicile en vue notamment de favoriser le développement des alternatives à l’hospitalisation, de prévoir de nouveaux modes d’organisation des acteurs de santé et d’adapter ce régime aux particularités de certaines activités rares ou à haut risque ;

2° Adapter le régime des autorisations aux activités réalisées dans le cadre des dispositifs de coopération et de coordination des acteurs de santé ;

3° Simplifier les procédures et les conditions de délivrance des autorisations d’activités de soin ;

4° Modifier les dispositions applicables au service de santé des armées en cohérence avec le régime des autorisations issues des 1°, 2° et 3°.

II. – Les ordonnances sont prises dans un délai de dix-huit mois à compter de la publication de la présente loi. Le projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chaque ordonnance.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

M. Yves Daudigny. Nous sommes en profond désaccord avec cet article, qui donne toute latitude au Gouvernement pour redessiner la carte des soins en France, en lui permettant notamment de modifier à sa guise les régimes d’autorisations des activités de soins.

L’enjeu de cette réforme est loin d’être purement technique. De son contenu va dépendre en partie la réussite ou l’échec de la mise en place d’une offre de soins hospitalière véritablement territorialisée et graduée, propre à garantir à l’ensemble de la population un égal accès à des soins de qualité délivrés dans des conditions de sécurité optimales.

Un encadrement juridique plus strict des conditions d’implantation et de fonctionnement de certaines activités de soins comme la chirurgie pourrait avoir des conséquences sur la capacité de certains hôpitaux à continuer de proposer certaines spécialités, compte tenu des contraintes auxquelles ces établissements font face.

Si le renforcement de la qualité et de la sécurité des soins est une nécessité incontestable, il doit s’accompagner d’outils de coopération et de mutualisation qui permettront aux établissements les moins bien dotés de s’inscrire dans une filière de soins et de bénéficier des moyens d’assurer une offre hospitalière de premier niveau répondant aux nouvelles conditions techniques de fonctionnement.

La création d’une équipe médicale territoriale, qui permettrait notamment de mutualiser les ressources médicales et d’assurer une prise en charge coordonnée à l’échelle de plusieurs établissements, constitue à cet égard une piste intéressante.

D’autres pistes pourraient également être explorées, telle la suppression de l’obligation, pour les groupements de coopération sanitaire exploitants, d’exploiter les autorisations sur un site unique, ou encore la création d’une autorisation de projet, à l’image de ce qui existe déjà pour les plateaux mutualisés d’imagerie médicale.

En tout état de cause, dans un contexte de grande inégalité territoriale, nous ne pouvons accepter, madame la ministre, que vous teniez le Parlement en marge sur un sujet requérant une connaissance fine des territoires.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 320 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 704 est présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 320.

Mme Cathy Apourceau-Poly. L’article 9 habilite le Gouvernement à réformer par ordonnances le régime des autorisations des activités de soins.

Actuellement, les agences régionales de santé autorisent ou non la création des activités de soins. Pour être autorisé par l’ARS, un projet doit répondre aux besoins de santé de la population et être compatible avec les objectifs du schéma régional de santé.

L’article 9 modifie les seuils d’activité minimaux permettant d’assurer la qualité et la sécurité des soins. La future carte hospitalière sera définie dans une logique de gradation des soins, entre soins de proximité, soins spécialisés, soins de recours et soins de référence. La sécurité des patients pourra être invoquée pour fermer des services et déclasser des établissements en niveau 1 ou 2.

Évidemment, les enjeux de sécurité doivent être pris en considération, particulièrement dans le secteur de la santé, mais ayez tout de même l’honnêteté intellectuelle de faire le rapprochement entre les carences en matière de sécurité et les politiques menées ces trente dernières années. En comprimant les dépenses de santé, vous avez poursuivi ces politiques, madame la ministre. Cela a conduit à une dégradation des conditions de travail, à une réduction de l’attractivité des hôpitaux pour les praticiens, à une diminution des investissements et à une dégradation des infrastructures d’accueil et de soins. Cette logique est déjà à l’œuvre s’agissant des maternités.

Les arguments relatifs à la pertinence des soins et à la sécurité sanitaire sont avancés en permanence pour justifier des fermetures, comme celles des maternités de Creil, de Bernay ou de Die. Mon collègue Guillaume Gontard y a fait référence hier soir.

Nous ne sommes pas dupes : l’application de l’article 9 entraînera la réduction globale de l’offre publique de soins et fragilisera l’égal accès aux soins pour tous.

Nous demandons donc la suppression de cet article dangereux. Nous refusons d’être dessaisis d’une question aussi importante que la refonte de la carte hospitalière.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 704.

M. Bernard Jomier. Je serai bref, car mon collègue Yves Daudigny a amplement expliqué notre position.

Il est clair pour nous que, au travers des articles 8 et 9, le Gouvernement demande à avoir les mains libres pour modifier la carte sanitaire.

Nous ne faisons pas de procès d’intention au Gouvernement. Nous partageons le principe de gradation de l’offre de soins et nous sommes conscients qu’il faut redessiner la carte, mais, de façon principielle, nous n’acceptons pas que le Parlement soit dessaisi de ses prérogatives sur un sujet aussi important. C’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de l’article 9.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Nous regrettons tous, évidemment, le recours aux ordonnances sur un sujet aussi important. Les autorisations de soins représentent un fort enjeu pour les territoires.

Ce regret étant exprimé, on peut constater que la concertation est engagée avec les acteurs. La suppression de cet article aurait donc pour seul effet de différer encore une réforme attendue, visant à concilier les exigences de qualité et de sécurité des soins avec celle d’accès aux soins. Nous aurions préféré être nous aussi consultés sur le sujet, en tant que parlementaires.

J’attire l’attention de Mme la ministre sur les enjeux, en termes de simplification et de cohérence des règles, qui ont été relevés par les fédérations hospitalières.

Cela étant, pour que le travail puisse se poursuivre, y compris au-delà de cette enceinte, en particulier en commission mixte paritaire, je demande le retrait de ces amendements. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je tiens à répéter devant vous, même si certains en doutent, qu’il n’y a pas de carte hospitalière cachée. Nous n’avons pas la volonté d’imposer une carte d’en haut.

En réalité, l’offre de soins résulte de projets portés par les acteurs eux-mêmes. Si nous demandons à pouvoir légiférer par ordonnances sur l’évolution du régime des autorisations des activités de soins, c’est pour donner aux acteurs des outils leur permettant de concrétiser des projets, dans le respect de la qualité et de la sécurité des soins dues aux patients.

La réforme des autorisations des activités de soins a été lancée en janvier 2018, soit bien avant que nous ne pensions même à élaborer ce projet de loi. Nous avons travaillé de manière assumée en coconstruction avec l’ensemble des acteurs. Une partie des travaux entrepris dans le cadre de cette réforme s’achèvera dès cet été, l’autre partie devant être terminée pour la fin de l’année. À cette échéance, l’ensemble des projets concernant les autorisations des activités des soins auront été abordés par les parties prenantes, régulièrement réunies au ministère. Cette temporalité de la concertation rend nécessaire de prévoir, postérieurement aux travaux parlementaires sur le présent projet de loi, d’éventuelles adaptations législatives. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons pouvoir légiférer par ordonnances.

Je vous rappelle également, mesdames, messieurs les sénateurs, que je me suis engagée à revenir devant vous, lors de l’examen des projets de loi d’habilitation, présenter à la commission des affaires sociales une étude d’impact. Je ne souhaite pas priver le Sénat de visibilité sur ces travaux. Simplement, ils ne sont pas achevés et font l’objet de concertation avec l’ensemble des parties prenantes. Ils s’appuient en outre sur des travaux scientifiques, qui mettent notamment en exergue un lien entre certains seuils d’activité et l’obtention de meilleurs résultats. Nous devons en tenir compte. Nombre de pays se sont emparés de ces outils pour améliorer la qualité de leurs soins. Nous devons faire évoluer ces critères, comme tous les pays du monde qui travaillent sur les critères de qualité des soins.

Telles sont les raisons pour lesquelles je suis défavorable à ces deux amendements.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 320 et 704.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 9.

(L’article 9 est adopté.)

Article additionnel après l’article 9

M. le président. L’amendement n° 761, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6145-1 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Il est établi en différenciant les allocations de ressources et de moyens dévolues aux activités de médecine-chirurgie-obstétrique, de psychiatrie, et de soins de suite et de réadaptation. »

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Lors des auditions que nous avons menées pour préparer l’examen de ce projet de loi, les acteurs de la psychiatrie ont insisté sur l’engagement que vous avez pris, madame la ministre, à la fin de l’année 2017, de sanctuariser le budget de la psychiatrie. Or les pratiques budgétaires au sein des groupements hospitaliers de territoires, les GHT, sont très variables. Elles aboutissent encore parfois, et même souvent, à la disparition de postes et de structures de proximité.

Notre amendement vise donc à prévoir que l’état prévisionnel des recettes et des dépenses des établissements détaille les financements dédiés respectivement aux activités de médecine-chirurgie-obstétrique – MCO –, de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation, ou SSR.

Aujourd’hui, les dotations annuelles de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation sont intégrées, de manière indifférenciée, au compartiment hospitalier de l’Ondam, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, dans la ligne « Autres dépenses des établissements de santé ». Selon le principe de non-affectation des recettes aux dépenses, elles peuvent donc être « fondues » afin de financer toutes sortes d’activités et de dépenses des établissements, et donc pas uniquement celles auxquelles elles sont censées être dévolues. Compte tenu des pressions qui pèsent sur l’hôpital, que nous connaissons tous, la prise en charge psychiatrique en pâtit lourdement.

Sans compromettre le statut sanitaire de la prise en charge psychiatrique ni sa nécessaire articulation avec les champs MCO et SSR, un compartimentage du compte de résultat principal en trois volets – MCO, psychiatrie, SSR – garantirait aux autorités de tutelle des établissements de santé la bonne affectation des moyens dans les établissements multiactivités.

Une telle mesure, peu complexe à mettre en œuvre dans sa déclinaison opérationnelle, apparaît d’autant plus opportune qu’elle permettrait de conforter les rapprochements entre établissements dans des GHT « tous soins », structures qui semblent être les plus pertinentes pour favoriser l’articulation et l’adéquation entre les parcours de vie et de soins des personnes.

Si nous voulons sanctuariser les budgets de la psychiatrie, nous devons d’abord les identifier.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’objectif de sanctuariser les recettes dévolues aux activités de psychiatrie est légitime, mais probablement très largement insuffisant, eu égard aux dotations annuelles de fonctionnement accordées aux hôpitaux psychiatriques. Nous partageons cependant tous cette préoccupation au sein de la commission.

La mesure proposée est technique. De manière plus générale, des ressources nouvelles pour la psychiatrie sont parallèlement attendues dans le prolongement de la feuille de route qui a été présentée par la ministre. Nous saluons cet engagement, qui répond à une nécessité, sinon à une urgence, pour de nombreux établissements.

En attendant cette feuille de route, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur l’amendement de M. Jomier.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le sénateur, je comprends votre préoccupation.

M. Bernard Jomier. Cela veut dire non… (Sourires.)

Mme Agnès Buzyn, ministre. Oui, cela veut dire non, monsieur Jomier, vous commencez à bien me connaître ! (Nouveaux sourires.)

Cette préoccupation, légitime, a été exprimée par de nombreux acteurs de la psychiatrie, qui considèrent que les moyens normalement alloués à leur secteur sont dilués dans les budgets des hôpitaux. J’ai donc demandé, dès mon arrivée au ministère en 2017, une sanctuarisation des budgets de la psychiatrie. Des messages très clairs ont été envoyés par les ARS.

Entre-temps, j’ai organisé une réforme du financement des hôpitaux, mettant particulièrement l’accent sur le financement des soins de suite et de réadaptation et de la psychiatrie. Nous allons disposer d’indicateurs de qualité, de forfaits par pathologie, par exemple, dédiés à chacune des activités.

J’entends vos inquiétudes, monsieur le sénateur, mais je crains qu’adopter votre proposition ne complexifie la gestion dans les hôpitaux. De nombreux financements sont transversaux et il faut faire évoluer leur répartition dans le temps. Les outils techniques que vous proposez de mettre en œuvre ne sont pas adaptés à l’objectif. J’ai d’ores et déjà lancé une dynamique d’amélioration du financement de la psychiatrie. Je viens ainsi de dégager 100 millions d’euros pour financer des mesures nouvelles en faveur de la psychiatrie en 2019. Je suis très attentive à ce que ce secteur reçoive bien les crédits qui lui sont destinés. Je pense que c’est plutôt un dialogue plus transparent avec les ARS qui permettra de s’assurer de l’effectivité de ces financements.

Soyez assuré de ma vigilance, monsieur le sénateur. L’adoption de cet amendement risquerait de complexifier considérablement la situation, alors que je suis en train de modifier complètement le mode de financement des activités de MCO, de psychiatrie et de SSR dans le cadre de la réforme de la tarification. J’émets donc un avis défavorable, même si je comprends l’objectif.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je suis d’accord avec M. le rapporteur et Mme la ministre sur la nécessité d’augmenter globalement les dotations du secteur de la psychiatrie, dont on connaît les besoins. J’ai bien noté la nomination à laquelle vous avez procédé récemment, madame la ministre, pour retravailler de façon plus large la politique en matière de santé mentale.

Un certain nombre de GHT isolent déjà les financements dédiés aux activités de psychiatrie dans un budget annexe. La mesure que je propose n’est donc pas complexe à mettre en œuvre. Le problème est que dans les GHT où ce cantonnement n’est pas pratiqué, les crédits de la psychiatrie sont souvent réattribués à d’autres secteurs. C’est bien normal, compte tenu de l’ampleur de la pénurie ! Quand les budgets dédiés ne sont pas clairement identifiés, il est toujours tentant de mettre en œuvre une certaine fongibilité.

La mesure que nous proposons ne réglerait que partiellement le problème, nous en convenons tout à fait, mais la sanctuarisation commence par une identification claire des budgets.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. En tant que maire, j’ai été président d’un hôpital psychiatrique durant plusieurs années, le centre hospitalier de Lommelet, que vous avez d’ailleurs visité, madame la ministre, voilà quelques semaines.

L’organisation de la psychiatrie en France s’est peu à peu délitée, et la situation de ce secteur présente un caractère de particulière urgence. L’amendement de M. Jomier ne représente certes qu’une solution partielle, comme l’a fort bien dit notre collègue, mais son adoption aurait le mérite de sanctuariser les budgets et de redonner confiance au secteur de la psychiatrie.

À titre personnel, je voterai cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je n’ai sans doute pas été assez claire.

Je comprends l’esprit de cet amendement, mais il est en contradiction avec une réforme de la tarification qui vise à valoriser les activités, mais aussi la qualité et la pertinence des soins, et qui comportera la forfaitisation d’un certain nombre de parcours.

Or, petit à petit, les parcours concernés par la forfaitisation pourront être de plus en plus complexes et inclure à la fois des activités de médecine et de chirurgie, ou de médecine et de psychiatrie, ou de médecine et de soins de suite, à l’instar du traitement de l’obésité, par exemple. Ces parcours pourront être forfaitisés. La réforme de la tarification qui est train d’être mise en œuvre vise donc à favoriser l’adoption d’une vision globale du parcours des patients.

Je comprends que vous cherchiez à sanctuariser les crédits de la psychiatrie. Je souhaite moi-même renforcer la psychiatrie française, qui a été beaucoup délaissée. J’y mets des moyens, je viens de nommer un délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, j’ai défini une feuille de route. Votre amendement contredit totalement le raisonnement dont procède la tarification que nous mettons en œuvre, fondée sur la transversalité du financement et la qualité des parcours.

Je suis donc défavorable à votre amendement, monsieur le sénateur, car, s’il était adopté, cela bloquerait complètement cette réforme de la tarification.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 761.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Chapitre III

Renforcer la stratégie et la gouvernance médicales au niveau du groupement hospitalier de territoire, et accompagner les établissements volontaires pour davantage d’intégration

Article 10

I. – Le livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 6144-2, il est inséré un article L. 6144-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6144-2-1. – Il peut être institué une commission médicale de groupement dans chaque groupement hospitalier de territoire, après accord des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement. La commission médicale de groupement contribue à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale du groupement et du projet médical partagé du groupement. Elle contribue notamment à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

« La commission médicale de groupement est composée de représentants des personnels médicaux, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, parmi les membres des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement. Elle élit son président.

« Un décret détermine les conditions d’application du présent article, notamment la composition et les règles de fonctionnement des commissions médicales de groupement ainsi que les matières sur lesquelles elles sont consultées. » ;

2° Le b du 5° du II de l’article L. 6132-2 est ainsi modifié :

a) À la deuxième phrase, après les mots : « directeurs d’établissement, », sont insérés les mots : « le président de la commission médicale du groupement, » ;

b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Le directeur de l’établissement support est le président du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire. Le président de la commission médicale de groupement en est le vice-président ; »

3° Le premier alinéa du II de l’article L. 6132-3 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut également assurer pour le compte des établissements parties la gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, en cohérence avec la stratégie médicale de groupement élaborée avec le concours de la commission médicale de groupement. » ;

4° (nouveau) Au premier alinéa de l’article L. 6144-1, après le mot : « contribue », sont insérés les mots : « à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale de l’établissement et de son projet médical en lien avec le projet médical partagé du groupement, et ».

II. – Après l’article L. 6132-5 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6132-5-1. – Les établissements parties à un même groupement hospitalier de territoire peuvent être autorisés par le directeur général de l’agence régionale de santé, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, au regard de l’intention et des capacités de l’ensemble des établissements parties, à :

« 1° Mettre en commun leurs disponibilités déposées auprès de l’État, par dérogation aux articles L. 312-2, L. 511-5 et L. 511-7 du code monétaire et financier et à l’article L. 6145-8-1 du présent code ;

« 2° (Supprimé)

« 3° Conclure avec l’agence régionale de santé, par dérogation à l’article L. 6114-1 et au 1° de l’article L. 6143-7, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements du groupement. »

III. – A. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution et dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, en vue, d’une part, de tirer les conséquences des dispositions du I du présent article sur les établissements publics de santé et les groupements hospitaliers de territoire et de renforcer leur gouvernance médicale et, d’autre part, d’ouvrir une faculté aux établissements parties à un groupement hospitalier de territoire d’approfondir l’intégration de leurs instances représentatives ou consultatives, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d’ordonnances toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :

1° Mettre en cohérence le fonctionnement et les champs de compétences des commissions médicales d’établissement et des commissions médicales de groupement ainsi que les attributions de leurs présidents respectifs ;

2° Étendre les compétences des commissions médicales d’établissements et de groupements ;

3° Définir l’articulation des compétences respectives en matière de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques des directeurs d’établissements parties à un groupement hospitalier de territoire et des directeurs d’établissements support de groupement hospitalier de territoire ;

4° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs directoires et le comité stratégique du groupement hospitalier de territoire, par dérogation au dernier alinéa de l’article L. 6141-1 du code de la santé publique ;

5° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs commissions médicales d’établissement et leur commission médicale de groupement hospitalier de territoire, par dérogation aux b et c du 5° du II de l’article L. 6132-2 et aux articles L. 6143-7-5, L. 6144-1 et L. 6144-2 du même code ;

6° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs comités techniques d’établissement, leurs comités techniques de groupements de coopération sanitaire de moyens de droit public et la conférence territoriale de dialogue social du groupement hospitalier de territoire, par dérogation aux articles L. 6144-3, L. 6144-3-1, L. 6144-3-2 et L. 6144-4 dudit code ;

7° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de groupement, par dérogation à l’article L. 6146-9 du même code ;

8° Organiser les conditions dans lesquelles les établissements parties à un groupement hospitalier de territoire peuvent décider de fusionner ou substituer leurs comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail par dérogation aux articles L. 4611-1 et L. 4611-2 du code du travail, demeurés applicables en vertu du I de l’article 10 de l’ordonnance n° 2017-1386 du 22 septembre 2017 relative à la nouvelle organisation du dialogue social et économique dans l’entreprise et favorisant l’exercice et la valorisation des responsabilités syndicales ;

9° Préciser les modalités de constitution, les règles de composition et les attributions des instances qui résulteront des fusions ou substitutions prévues aux 4° à 8° du présent A ainsi que les conditions permettant de mettre fin à ces fusions et substitutions, de nature à garantir la représentation effective des personnels de chacun des établissements du groupement et le respect du principe d’élection.

B. – Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement pour chaque ordonnance prévue au présent III dans un délai de trois mois à compter de la publication de l’ordonnance.

IV. – (Non modifié) L’article L. 6132-7 du code de la santé publique est complété par un 9° ainsi rédigé :

« 9° Les conditions de mise en œuvre des autorisations prévues à l’article L. 6132-5-1, ainsi que celles permettant d’y mettre fin en garantissant la continuité des activités et des parcours de soins. »

V. – (Non modifié) Le I entre en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1^er janvier 2021.

VI. – (Non modifié) Les mandats des présidents et des membres élus des commissions médicales d’établissement mentionnées à l’article L. 6144-1 du code de la santé publique et des établissements parties à un groupement hospitalier de territoire sont prorogés jusqu’à la date d’institution des commissions médicales de groupement fixée par le décret prévu au V du présent article et, au plus tard, le 1^er janvier 2021.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Cet article nous paraît particulièrement inquiétant. C’est pourquoi ma collègue Michelle Gréaume présentera dans quelques instants un amendement visant à le supprimer.

La loi de modernisation du système de santé, dite « loi Touraine », a instauré les GHT, dont la mise en place est, selon nous, dans la très grande majorité des cas, une occasion de mutualiser les moyens, certes, mais aussi de les réduire. Une hiérarchie est souvent instaurée entre les établissements membres d’un même GHT, ce qui justifie des suppressions de postes. Les personnels de santé ou administratifs ne travaillant pas dans l’établissement support ont d’ailleurs très souvent l’impression d’être sous sa tutelle et éloignés de la prise de décisions.

Alors même qu’aucune évaluation n’a été faite depuis l’instauration de l’obligation d’intégrer un GHT et que l’on peut légitimement estimer que les objectifs, en termes d’accès aux soins, n’ont pas été atteints, une étape supplémentaire est aujourd’hui franchie au travers de l’article 10, qui institue une commission médicale de groupement, une CME, mutualise la gestion des ressources humaines médicales et fusionne les instances représentatives, tels les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, les CHSCT.

Certes, la commission a quelque peu modifié le texte initial et maintenu un droit d’option, mais, en définitive, je crains que la logique ne demeure la même, d’autant que le Gouvernement a déposé des amendements visant à confirmer le caractère obligatoire des fusions au sein des GHT.

Nous sommes opposés à cette nouvelle étape à marche forcée et nous nous étonnons de cette façon de procéder, adoptée par différents gouvernements, qui ne fait qu’une très faible place aux évaluations et au retour vers les parlementaires pour qu’ils puissent établir un bilan et prendre des décisions en conséquence. Nous avons le sentiment que les décisions sont prises de manière unilatérale.

M. le président. La parole est à M. Dominique Théophile, sur l’article.

M. Dominique Théophile. L’article 10 renforcera l’intégration des établissements au sein des groupements hospitaliers de territoire, créés par la loi de modernisation du système de santé de 2016, afin de consolider la dynamique de coopération et d’intégration dans la région. Sa mise en œuvre améliorera structurellement l’offre de soins dans notre pays en renforçant la coordination entre les acteurs de santé.

Il s’agit par exemple d’éviter les doublons, de mieux identifier les compétences sur le territoire concerné, afin de présenter une offre du meilleur niveau en termes de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques.

L’examen des articles précédents l’a mis en lumière, nous ne pouvons pas nous permettre de disperser nos forces dans un contexte où nous manquons de soignants, d’autant que cette pénurie ne prendra pas fin avant une quinzaine d’années.

À cet égard, la gradation des soins permet une meilleure répartition de nos moyens. Les spécialistes que nous avons auditionnés le confirment : accoucher dans une maternité de niveau 1 est une bonne nouvelle pour la patiente, car cela signifie que les examens n’ont pas mis en évidence de risques de complications ; il faut laisser les spécialistes réserver les services de niveau 2 ou 3 aux patients qui en ont réellement besoin.

Cet article permettra également aux groupements existants d’aller plus loin dans la mutualisation de certaines compétences, et d’élaborer par exemple des programmes de financement et d’investissement en commun.

Enfin, nous l’avons constaté lors des auditions que notre groupe a organisées : le groupement hospitalier de territoire fait peur aux hôpitaux de proximité. Il faudra donc veiller à avoir de l’ambition pour ces hôpitaux et à ne pas réorganiser les services sans étudier les perspectives de rayonnement des GHT à travers les hôpitaux de proximité.

Si ces paramètres sont respectés, l’article 10 permettra une meilleure efficience de l’offre de soins, malgré la pénurie de personnels soignants.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

M. Yves Daudigny. Les groupements hospitaliers de territoire, créés par la loi Touraine de 2016, constituent une réelle opportunité de procéder à des restructurations harmonieuses, sous condition de l’élaboration d’un projet médical consensuel et du respect des demandes des patients et des territoires, ainsi que des conditions de travail des personnels hospitaliers.

Nous sommes bien sûr favorables aux démarches de mutualisation, de coopération et de complémentarité, mais les difficultés apparaissent lors de leur mise en œuvre. L’ambition de renforcer très fortement l’intégration des GHT suscite au moins cinq interrogations : souvent, il n’existe pas de réel projet médical, ce qui explique les nombreux conflits survenant un peu partout dans les hôpitaux ; les établissements périphériques doivent être assurés de bénéficier des ressources médicales de l’établissement support, afin que leur attractivité soit garantie ; quid du rôle des commissions médicales d’établissement en matière de qualité et de sécurité des soins, à l’aune notamment de la création des commissions médicales de groupement ; quid de l’association des équipes médicales aux projets et à la gestion territoriale – à cet égard, comment demander aux personnels de s’investir dans des projets de transformation importants si aucune réponse n’est apportée à leurs problèmes de court terme ? – ; enfin, la situation financière des hôpitaux, sur laquelle nous reviendrons lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, inquiète.

Je veux, à cette occasion, exprimer ma solidarité et celle du groupe socialiste et républicain avec le mouvement des urgentistes, aujourd’hui en grève, et dire notre émotion devant les réquisitions préfectorales, qui ont amené les gendarmes à solliciter des soignants en pleine nuit, la semaine dernière, notamment à Lons-le-Saunier.

Le Conseil national de l’ordre des médecins, institution tout à fait respectable, demande « une concertation d’urgence impliquant tous les acteurs afin qu’une réponse durable soit apportée aux revendications des professionnels de santé », dont la « souffrance face aux conditions de travail actuelles doit être entendue ». (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Les différentes interventions m’ont rappelé les mesures mises en place ces dernières années.

C’est en 2009 que nous avons pour la première fois parlé de communautés hospitalières de territoire, dans le cadre de l’élaboration de la loi HPST portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Ces regroupements devaient résulter d’une démarche volontaire des hôpitaux. Il n’y avait pas d’obligation.

En 2016 sont apparus les groupements hospitaliers de territoire, articulés autour d’établissements pivots. Leur mise en place était obligatoire.

Aujourd’hui, on va un peu plus loin, en prévoyant même d’imposer la création de CME de GHT.

Cela m’évoque la démarche de l’intercommunalité, reposant d’abord sur le volontariat, avec les communautés de communes ou les communautés de ville, puis comportant des obligations, avec les communautés d’agglomération et, désormais, les métropoles. Les intercommunalités deviennent de plus en plus grosses, dans l’espoir de réaliser des économies, que l’on n’a en définitive jamais réellement constatées, comme le souligne volontiers le Président de la République… Les intercommunalités ont embauché, et cela coûte cher, de plus en plus cher.

Je crains qu’il n’en aille de même, à terme, dans le secteur hospitalier, et que les économies, en particulier dans le cadre des marchés, ne soient pas à la hauteur des attentes. J’en appelle donc à la prudence. Allons-y doucement. C’est pourquoi la commission a proposé que la création de la CME du GHT relève du volontariat et ne soit pas imposée. Ne posons pas systématiquement des obligations, car plus on contraindra les acteurs, moins ils en feront.

En ce qui concerne les urgentistes, nous sommes évidemment tous solidaires, monsieur Daudigny, mais nous sommes également tous responsables de la situation actuelle, ne serait-ce que par les budgets que nous avons votés, au moins depuis 2009. Les Ondam successifs, je le répète, n’ont pas permis de mettre en place suffisamment de moyens pour rendre la médecine de ville attractive, afin que la médecine d’urgence n’ait plus à pallier ses déficiences. Malheureusement, au regard des enveloppes contraintes dont nous disposons, cette responsabilité risque de durer encore quelque temps…

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, sur l’article.

Mme Véronique Guillotin. Les GHT, partis d’une simple démarche de mutualisation des achats ou des services support, en vue de réaliser des économies, évoluent aujourd’hui vers l’écriture et la mise en œuvre de projets médicaux.

On peut espérer de la mutualisation de projets médicaux, voire de CME pour ceux qui le souhaitent, une meilleure répartition des ressources humaines. La crainte qui s’exprime dans nos territoires, c’est que le gros hôpital absorbe le petit, mais l’objectif est bien de travailler avec des ressources humaines communes, en maintenant un équilibre entre les différents hôpitaux.

Dans le département de la Meuse, à Bar-le-Duc, l’instauration d’une direction commune a permis une gouvernance équilibrée entre l’hôpital principal et les plus petites structures, prenant en compte l’ensemble des acteurs. Dans ce cas précis, les choses se passent bien dans les hôpitaux de proximité. Lorsque les acteurs travaillent en bonne intelligence, le regroupement peut être une chance pour certains territoires, si l’on veille à une gouvernance équilibrée respectant les petits hôpitaux.

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, sur l’article.

Mme Élisabeth Doineau. Comme il est indiqué dans le rapport de la commission, seulement un cinquième des GHT ont opté pour une formule plus intégrative. Il est sans doute souhaitable que ce mouvement s’étende, mais je m’inquiète un peu que l’on veuille rendre obligatoire le renforcement de l’intégration, certains GHT rencontrant des difficultés à s’engager dans cette voie. Cela éviterait sans doute les concurrences entre établissements en matière de recrutement et de rémunérations, mais instaurer une telle obligation pourrait induire un effet inverse dans certains territoires où les difficultés de recrutement sont telles que l’hôpital support a tendance à aspirer les médecins des hôpitaux de proximité.

Les GHT diffèrent en termes de taille, d’organisation, de degré d’intégration. Ils ont souvent engagé des efforts considérables de mutualisation, permettant de réaliser des économies. Laissons-leur du temps. Cet article, on le voit bien, suscite des peurs. Je m’interroge donc sur l’opportunité d’imposer un même schéma à tous, alors que les situations sont très diverses. Cela pourrait même freiner les initiatives et les dynamiques. En tout cas, je peine à croire que cette mesure puisse permettre de remédier aux difficultés de recrutement sur mon territoire.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, sur l’article.

M. Jean-Louis Tourenne. Le rapporteur a affirmé que le regroupement des communes n’avait pas abouti à une diminution des dépenses de personnel,…

M. René-Paul Savary. C’est vrai !

M. Jean-Louis Tourenne. … que la mutualisation n’avait pas apporté les fruits espérés. Ce discours maintes fois répété, y compris par la Cour des comptes, me semble devoir être nuancé. Il met en accusation les élus locaux, qui seraient incapables de mettre en œuvre des mesures d’économie. C’est oublier que la coopération a accéléré la mise en place d’équipements et de services qui, sans elle, n’auraient peut-être même jamais vu le jour. Il en est résulté des frais de gestion et des charges supplémentaires, mais la population y a trouvé son compte.

Cessons donc de jeter l’anathème sur les élus locaux et la coopération intercommunale !

M. Yves Daudigny. Très juste !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, sur l’article.

M. René-Paul Savary. Selon les cas, les exemples cités en témoignent, l’intégration peut fonctionner ou non : tout dépend des femmes et des hommes qui la mettent en œuvre.

On peut certes imaginer que le CHU du GHT « pompe » les patients des établissements périphériques pour assurer l’accréditation de l’ensemble de ses services, mais on peut aussi espérer qu’une volonté de coordonner les acteurs prévale, afin que le CHU ou le centre hospitalier régional apporte, par le biais de consultations, un service supplémentaire dans les établissements de proximité, permettant la gradation des soins.

Mon département compte deux GHT : malgré mes réticences initiales, je dois reconnaître que cela semble bien fonctionner. Vous devez néanmoins faire preuve de vigilance, madame la ministre, car l’intégration peut aussi bien être une arme de destruction massive qu’un outil précieux d’organisation territoriale de la prise en charge des patients.

M. le président. L’amendement n° 319, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Mme Michelle Gréaume. L’article 10 vise à accélérer la mise en place des groupements hospitaliers de territoire et à augmenter leur emprise sur les territoires. Sans avoir mesuré les conséquences de la mise en place des GHT sur l’offre publique de soins, vous les confortez, vous les généralisez !

D’après la commission d’enquête de 2018 sur l’égal accès aux soins, la mise en place des GHT par la loi Santé de 2016 a conduit à concentrer l’activité hospitalière dans les grosses structures et à fermer les hôpitaux de proximité.

Les GHT sont un outil de gestion des pénuries et de mutualisation des services. Nous sommes pour la coopération, la complémentarité. Cependant, la mise en place des GHT a entraîné des fermetures de lits, des suppressions de postes, et a fortement détérioré les conditions de travail des personnels hospitaliers et la qualité des soins.

De plus, loin d’être des leviers pour améliorer l’accès aux soins, les GHT concentrent tous les pouvoirs au sein d’une superstructure. Ils ont éloigné de la prise de décisions tant les élus locaux que les représentants du personnel et les usagers.

D’ailleurs, le paragraphe III de cet article habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnance pour permettre aux GHT d’« approfondir l’intégration de leurs instances représentatives ou consultatives » : c’est l’application des ordonnances de la loi Travail à la fonction publique hospitalière par la fusion des instances du personnel !

Pour l’ensemble de ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission ayant remanié l’article, elle n’est pas favorable à sa suppression. Les GHT sont évidemment un levier de restructuration indispensable à l’hôpital public. Il est également important d’accompagner les dynamiques locales, en permettant aux GHT qui fonctionnent d’aller plus loin dans l’intégration s’ils le peuvent. Les modifications apportées au dispositif par la commission permettent de faire reposer ces évolutions sur le volontariat des établissements.

La commission demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, elle y serait défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Mme Cohen a évoqué tout à l’heure un manque d’évaluation. Je souhaite saluer, à cet égard, le travail de la Mecss du Sénat, qui a réalisé, sous l’égide de Mme Deroche, de M. Daudigny et de Mme Guillotin, une première évaluation des GHT, peu de temps après leur création. Le développement des GHT est assez inégal, c’est vrai, en termes de qualité et de mutualisation. Ils ont un défi à relever en matière d’harmonisation.

Vous dites, madame Gréaume, que le GHT est un outil de gestion des pénuries et de mutualisation des moyens. Ce n’est pas seulement cela. Certes, c’est un outil de gestion : le rapporteur doute que la mutualisation des achats ait permis les économies escomptées, mais les gains sont en réalité énormes, puisqu’ils ont atteint 500 millions d’euros en 2018, contre 310 millions d’euros attendus. Ce n’est pas négligeable pour les hôpitaux publics.

Toujours en termes d’évaluation, nous venons de confier une mission à l’IGAS en vue de mesurer les effets de la mise en place des GHT pour les patients. Des missions d’évaluation doivent également être conduites l’an prochain par la Mecss et par l’Assemblée nationale.

Les GHT, créés en 2017, n’ont que deux ans d’âge. Ils ont, pour certains, à peine élaboré leur projet médical et sont en train de déployer leurs premières transformations au service des patients, avec des équipes de territoire, des consultations avancées. Cela prend du temps, mais je pense que nous commençons à en mesurer les premiers effets.

Les GHT fonctionnent quand les hôpitaux ont une vraie volonté de coopérer ; ils ne fonctionnent pas partout où l’esprit de compétition prévaut,…

M. René-Paul Savary. Absolument !

Mme Agnès Buzyn, ministre. … où les hôpitaux pivots semblent aspirer les activités et les ressources humaines : c’est exactement ce que nous ne souhaitons plus voir.

La mutualisation des ressources humaines est aussi un outil d’attractivité pour de petits hôpitaux périphériques qui ont du mal à recruter, par exemple pour leur service des urgences. Mutualiser les urgentistes à l’échelle du GHT pour qu’ils tournent entre les différents établissements leur permet de conserver leurs compétences et d’avoir un exercice varié. C’est bien sûr bénéfique pour les patients, mais aussi pour les établissements, qui peuvent maintenir l’offre de soins sur le territoire.

Nous proposons une évolution vers ce modèle, qui sera plus ou moins rapide en fonction de la capacité des professionnels à écrire un projet médical. Nous devons passer d’une vision relativement administrative, qui constituait la première étape, à une vision beaucoup plus médicalisée, fondée sur des projets médicaux de territoire et davantage de mutualisation des ressources humaines, pour que notre système de santé puisse bénéficier à plein de l’intérêt des groupements hospitaliers de territoire. Nous savons que certains de ceux-ci sont encore très loin de ce modèle, mais nous pouvons déjà fixer le cap et les aider à s’en rapprocher.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Cet amendement de suppression me semble un peu caricatural ; je voterai contre.

Comme René-Paul Savary, je suis entré un peu à reculons dans la logique du GHT, en tant que maire et président d’un hôpital. Chemin faisant, je me rends compte que cela permet tout de même de mutualiser un certain nombre de fonctions. Ce n’est pas un tabou : regrouper deux services des achats ou deux services comptables qui coexistaient à quelques kilomètres de distance permet d’économiser des coûts administratifs, au profit de l’amélioration de l’offre et de la qualité des soins. Il me semble dès lors difficile de refuser cette logique.

M. le président. La parole est à Mme Josiane Costes, pour explication de vote.

Mme Josiane Costes. Dans le Cantal, le petit hôpital de proximité de Mauriac a retrouvé du dynamisme grâce à la création du GHT. Les urgences ont été mutualisées avec celles de l’hôpital d’Aurillac. Un article paru aujourd’hui dans le quotidien La Montagne nous apprend que la population est très satisfaite que des internes assurent des consultations de médecine générale à l’hôpital, dans un territoire qui s’apparente à un désert médical.

Comme vous l’avez dit, madame la ministre, les GHT donnent de bons résultats lorsqu’existe un projet de santé de territoire, en particulier dans nos territoires faiblement peuplés, où l’on peine à recruter des médecins. Je ne voterai pas cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Je ne sais pas si cet amendement est caricatural, mais il faut prendre en compte les situations diverses et singulières des territoires.

La mutualisation des services administratifs va dans le bon sens, mais j’estime que la création de groupements hospitaliers de territoire ne peut se faire à marche forcée, sans projet médical partagé. Or c’est là que le bât blesse : il y a un déficit très important de concertation avec les équipes médicales, les élus, les patients.

Dans certains territoires, les établissements pivots absorbent et condensent les moyens, dans une logique de compétition plutôt que de mutualisation et de coopération. Je prends acte de l’intention du Gouvernement de revenir sur la fameuse tarification à l’activité lors de l’examen du prochain PLFSS, mais, pour l’heure, elle s’applique toujours ! Certains directeurs d’hôpital sont très inquiets, parce que, dans leur territoire, il n’y a plus rien.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 319.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Pour votre information, mes chers collègues, nous avons examiné huit amendements en une heure et quart. À ce rythme, il nous faudra encore trente heures de séance pour achever l’examen du texte… Même si nous doublons l’allure, nous devrons siéger la nuit de vendredi à samedi. Vous avez les cartes en main et êtes bien entendu absolument libres de débattre comme vous l’entendez.

L’amendement n° 469, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 3, première phrase

1° Remplacer les mots :

peut être

par le mot :

est

2° Supprimer les mots :

, après accord des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet amendement vise à rétablir la mise en place obligatoire des commissions médicales de groupement. L’objet est d’avoir une vision mutualisée des projets médicaux. Le texte voté en commission des affaires sociales, qui rend facultative l’instauration des commissions médicales de groupement, ramène à la situation actuelle, où chaque GHT peut choisir de mettre en place soit une commission médicale de groupement, soit une CME, soit un collège.

Je souhaite rappeler ici l’ambition qui sous-tend l’article 10. Alors que la motivation initiale ayant poussé à la création des GHT était d’optimiser les prises en charge des patients dans une logique de gradation, le constat fait par vous-mêmes et par de nombreux acteurs hospitaliers est que beaucoup d’énergie a été consacrée à améliorer les fonctions de support et l’organisation administrative. Par conséquent, toujours dans l’optique de remettre le projet médical au centre de l’action des GHT, il nous semble nécessaire de pouvoir adopter une vision mutualisée dans le cadre d’une commission médicale de groupement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a décidé de soumettre la mise en place de la commission médicale de groupement à l’accord des CME.

Nous préférons accompagner les dynamiques locales sans imposer des schémas homogènes à tous. En effet, les situations des GHT, qui se sont mis en place depuis juillet 2016, sont hétérogènes. C’est ce que montre le premier bilan établi par nos collègues Catherine Deroche, Yves Daudigny et Véronique Guillotin au nom de la Mecss. Certains établissements, souvent parmi les plus périphériques, subissent parfois un siphonnage de leurs ressources par l’établissement support, à rebours de l’objectif initial des GHT.

J’entends bien les arguments avancés par le Gouvernement, mais je souhaite que nous restions attentifs à bien associer les établissements à cet acte II des GHT. La commission, par cohérence avec la position qu’elle a adoptée précédemment, a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Il faut savoir que cette question a fait l’objet d’un important travail en amont avec les parties prenantes, avec notamment sept réunions rassemblant plus de quarante participants. La Fédération hospitalière de France est totalement favorable à la mise en place de commissions médicales de GHT. Nous avons vraiment obtenu un accord global des acteurs. Je ne comprends que l’on soit en deçà de leur volonté, au risque de perdre des années dans la mise en place de projets médicaux partagés.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 469.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 235 rectifié bis, présenté par MM. A. Marc, Chasseing et Luche, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Guerriau et Decool, est ainsi libellé :

Alinéa 3, dernière phrase

Remplacer les mots :

contribue notamment à l’élaboration de

par les mots :

élabore avec le concours des établissements membres du groupement

La parole est à Mme Colette Mélot.

Mme Colette Mélot. Cet amendement a pour objet de replacer chacun dans son rôle et ses missions, et de confier des responsabilités plus effectives à la CME.

La politique médicale de qualité et de sécurité des soins doit être élaborée par la commission médicale du groupement avec le concours des établissements. Les arguments de Mme la ministre semblent pertinents, mais il faut que chaque établissement avance à son rythme et sans contrainte. La réussite des GHT entraînera des adhésions, mais peut-être seulement à moyen terme.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La rédaction prévue par le texte a paru préférable à la commission, car elle est le symétrique de celle de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique, s’agissant des CME. En outre, il semble important à la commission de ne pas déposséder les CME, qui ont aussi des prérogatives en la matière.

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Colette Mélot, pour explication de vote.

Mme Colette Mélot. Puisque la rédaction de la commission va dans le même sens, je retire mon amendement.

M. le président. L’amendement n° 235 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 670 rectifié bis, présenté par Mme Micouleau, M. Charon, Mme Bruguière, M. Bonhomme, Mmes Deromedi et Gruny, MM. Guerriau, Karoutchi et Laménie, Mme Lamure et MM. Savary, Sido et Sol, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

1° Après le mot :

maïeutiques

insérer les mots :

et des psychologues

2° Supprimer les mots :

, parmi les membres des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement

La parole est à Mme Pascale Gruny.

Mme Pascale Gruny. Les psychologues ne sont aujourd’hui représentés dans aucune des instances des personnels des établissements publics de santé, ni a fortiori dans celles des groupements hospitaliers de territoire. En effet, les psychologues ne sont pas définis comme appartenant à une profession médicale, représentée par la commission médicale d’établissement, ou à une profession paramédicale, représentée par la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique.

Cet amendement vise à permettre aux psychologues d’être associés à la composition des commissions médicales de GHT, compte tenu du fait qu’ils ne sont représentés par aucune autre instance.

M. le président. L’amendement n° 470, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

Supprimer les mots :

, parmi les membres des commissions médicales d’établissement des établissements parties au groupement

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. La rédaction adoptée par la commission des affaires sociales définit les modalités de désignation des membres des commissions médicales de groupement, en précisant que ceux-ci sont issus des CME.

Il apparaît inopportun d’inscrire cette précision dans la loi à ce stade, alors que des travaux extrêmement poussés se poursuivent avec les parties prenantes relativement au modèle cible de gouvernance. La composition des nouvelles commissions médicales de groupement est au centre des débats et la précision introduite dans le texte par la commission ne fait pas nécessairement l’objet d’un consensus. Sur ces questions de gouvernance, j’ai fait le pari de la confiance aux acteurs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. S’agissant de l’amendement n° 670 rectifié bis, par définition, les psychologues ne relèvent pas d’une profession médicale. Ils n’ont donc pas à être représentés dans la commission médicale de groupement ou dans la CME. L’avis est défavorable.

L’amendement n° 470 du Gouvernement revient sur une modification introduite par la commission. Je comprends évidemment les réserves exprimées par Mme la ministre, du fait des concertations en cours. Toutefois, nous avons tenu à préciser le lien entre la commission médicale de groupement instituée par le texte et les commissions médicales d’établissement, pour faire en sorte que la commission médicale de groupement ne soit pas une instance « hors-sol » et pour préserver l’attractivité des CME. La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 670 rectifié bis ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Pascale Gruny, pour explication de vote.

Mme Pascale Gruny. Je retire l’amendement n° 670 rectifié bis, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 670 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 470.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 531 rectifié, présenté par MM. P. Joly, Lozach et Delcros, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mmes Grelet-Certenais, Perol-Dumont, Artigalas et Harribey, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, de l’hôpital et de la médecine de ville

La parole est à M. Bernard Delcros.

M. Bernard Delcros. Cet amendement vise à prévoir la représentation de la médecine de ville dans les commissions médicales de groupement, pour permettre une meilleure coordination des décisions du GHT avec les missions assurées par la médecine de ville dans le territoire où il exerce ses activités.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission est défavorable à l’intégration de professionnels de médecine de ville dans les commissions médicales de groupement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 531 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 196 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Deromedi et Gruny et MM. Mandelli, Piednoir, Pointereau et Laménie, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À la dernière phrase du II de l’article L. 6132-1, après le mot : « les », sont insérés les mots : « commissions médicales des » ;

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Cet amendement a pour objet de renforcer la médicalisation du projet médical partagé du GHT, en confiant expressément son élaboration aux commissions médicales d’établissement. Ce n’est pas aux administrations hospitalières, mais aux équipes hospitalières, d’élaborer ensemble un projet médical qui sera effectivement partagé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Le code de la santé publique désigne de façon générique les « établissements parties » comme responsables de l’élaboration du projet médical partagé du GHT. L’alinéa 10, introduit par la commission, précise toutefois explicitement que les CME sont associées à cette démarche, dans leur champ de compétence.

Cet amendement paraissant satisfait, nous en sollicitons le retrait. À défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Même avis.

M. le président. Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 196 rectifié est-il maintenu ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 196 rectifié est retiré.

L’amendement n° 398 rectifié, présenté par M. Piednoir, Mmes Deroche et Bruguière, M. Bonne, Mme Estrosi Sassone, M. Meurant, Mmes Delmont-Koropoulis et L. Darcos, M. Savin, Mme Deromedi, MM. Lefèvre et Mandelli, Mme Lamure et MM. Laménie, Revet, Bonhomme, Karoutchi et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le III de l’article L. 6132-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Cette convention d’association définit notamment les modalités selon lesquelles les universités du territoire coopèrent avec les parties au groupement et le centre hospitalier universitaire, au titre des activités prévues au 4° du I de l’article L. 6132-3 et aux activités hospitalo-universitaires prévues au IV du même article L. 6132-3. » ;

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Cet amendement a pour objet d’associer les universités aux activités hospitalo-universitaires prévues dans le cadre de l’association entre le groupement hospitalier de territoire et le centre hospitalier universitaire.

Il prévoit également d’associer les universités dans le cadre de la coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement, en lien avec l’« universitarisation » des formations paramédicales et les plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels des établissements.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Tous les groupements hospitaliers de territoire doivent, à l’heure actuelle, s’associer à un centre hospitalier universitaire au titre des activités hospitalo-universitaires.

Le présent amendement apporte une précision qui paraît utile à la commission, en vue d’associer dans ce cadre les universités du territoire aux activités qui les concernent. La commission souhaiterait toutefois connaître l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. En réalité, les dispositions en vigueur prévoient déjà cette convention destinée à définir les conditions d’association entre chaque GHT et un CHU. Un modèle de convention, proposé conjointement par les représentants des acteurs universitaires – la conférence des doyens, celle des directeurs généraux et celle des présidents des commissions médicales des CHU –, a été mis à disposition des GHT dès janvier 2017.

Le présent amendement étant satisfait, je suggère de le retirer. À défaut, l’avis sera défavorable.

M. le président. Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 398 rectifié est-il maintenu ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 398 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 534 rectifié bis, présenté par MM. Decool, Chasseing, Bignon, Capus, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville et Wattebled, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) À la deuxième phrase, les mots : « les présidents des commissions médicales d’établissement et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de l’ensemble des établissements parties au groupement » sont remplacés par les mots : « le président de la commission médicale du groupement, les présidents des commissions médicales d’établissement et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de l’ensemble des établissements parties au groupement, deux représentants du comité territorial des élus locaux désignés dans des conditions fixées par décret » ;

II. – Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les représentants du comité territorial des élus ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement du comité stratégique ne peut être pris en charge par une personne publique.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Mme Colette Mélot. Le présent amendement vise à renforcer le rôle des élus locaux au sein du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire, qui constitue l’instance principale de décision.

Les questions liées à l’organisation de l’offre de soins dans les territoires doivent être traitées en concertation avec les élus locaux. Aujourd’hui, ils sont associés aux décisions via leur participation au comité territorial des élus locaux. Toutefois, le rôle et l’influence de ce comité restent limités.

Toute décision concernant l’organisation hospitalière a un impact important et direct sur la médecine de ville. Elle peut également avoir des conséquences pour le bassin de vie en termes d’emplois et de transports.

La qualité des soins proposés à l’hôpital doit demeurer le premier critère de maintien, de déplacement ou de suppression d’un service. Cependant, il est également indispensable de prendre en compte l’ensemble des aspects que je viens d’évoquer. Or, ce sont les élus locaux, notamment les maires, qui sont les plus fins connaisseurs de la situation et des besoins du territoire. En conséquence, il semble indispensable de leur réserver deux places au sein du comité stratégique du GHT.

M. le président. L’amendement n° 684, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mme Harribey, M. Lurel, Mme Blondin, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mmes Ghali et G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

deux représentants du conseil territorial des élus locaux désignés dans des conditions fixées par décret

La parole est à Mme Angèle Préville.

Mme Angèle Préville. Les questions liées à l’organisation de l’offre de soins dans les territoires peuvent-elles se traiter sans les élus locaux ? Ces élus sont aujourd’hui cantonnés au sein du comité territorial des élus locaux, instance consultative dont le rôle et l’influence sont limités.

La qualité des soins proposés à l’hôpital doit bien entendu demeurer le premier critère de maintien, de déplacement ou de suppression d’un service. Toutefois, toute décision concernant l’organisation hospitalière a des impacts forts et directs sur le maintien et l’installation des médecins en ville, des pharmaciens, des infirmières et, plus généralement, des personnels de santé. Elle a aussi, bien sûr, des conséquences très fortes en termes d’emploi et de transports, pour ne pas dire d’attractivité.

Or ce sont les élus locaux, notamment les maires, qui sont souvent le mieux placés pour apprécier la situation et les besoins de leur territoire. On le sait, les élus consacrent beaucoup de temps et d’énergie aux questions de santé, essentielles à leurs yeux. Ils connaissent par ailleurs leur commune et leur territoire de manière fine. Ils sont également le réceptacle de toutes les demandes de leurs administrés et sont toujours en première ligne. En résumé, ils ont un éclairage plus qu’intéressant à apporter à ce comité !

En conséquence, il semble indispensable de réserver deux places aux maires au sein du comité stratégique du GHT. Nous connaissons vos réticences, madame la ministre : vous allez nous dire que le comité stratégique n’est qu’un directoire opérationnel. Quid alors d’une vision stratégique du GHT ? Quelle place pour les élus locaux dans cette gouvernance rénovée que le projet de loi est censé instaurer ? Nous avons déposé cet amendement pour ouvrir ce débat avec vous, madame la ministre.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’adoption de ces deux amendements conduirait à ajouter deux représentants des élus à la composition du comité stratégique du GHT, alors qu’il existe par ailleurs un comité territorial des élus locaux. Il paraît plus intéressant d’étendre le champ des prérogatives de ce comité, comme le prévoient les amendements suivants, en particulier l’amendement n° 663 rectifié. Cela permettrait de répondre aux objectifs légitimes des auteurs de ces amendements et de mieux associer les élus sans superposer deux structures dont on conçoit assez mal l’articulation.

En conséquence, la commission sollicite le retrait de ces amendements au profit de l’amendement n° 663 rectifié. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Même avis.

M. le président. Madame Mélot, l’amendement n° 534 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Colette Mélot. Non, je le retire au profit de l’amendement n° 663 rectifié, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 534 rectifié bis est retiré.

Madame Préville, l’amendement n° 684 est-il maintenu ?

Mme Angèle Préville. Non, je le retire également, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 684 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 663 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le d du 5° du II de l’article L. 6132-2 est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Il se prononce sur la stratégie du groupement hospitalier de territoire. Il donne notamment un avis sur le projet médical partagé, le projet de soins partagé ainsi que les conventions de partenariat et d’association entre le groupement hospitalier de territoire et des établissements non parties au groupement. » ;

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. À ce stade de la mise en œuvre de la réforme des GHT, il apparaît nécessaire de renforcer le rôle des élus locaux.

Le présent amendement a pour objet de compléter les prérogatives du comité territorial des élus locaux afin de l’associer plus étroitement à l’élaboration de la stratégie des GHT. Pour ce faire, le comité territorial des élus locaux pourrait donner un avis sur le projet médical partagé, le projet de soins partagé et les conventions de partenariat et d’association entre le GHT et les autres établissements du territoire.

M. le président. L’amendement n° 535 rectifié, présenté par MM. Decool, Chasseing, Bignon, Capus, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville et Wattebled, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le d du 5° du II de l’article L. 6132-2 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il est consulté sur la mise en œuvre du projet médical partagé. » ;

La parole est à Mme Colette Mélot.

Mme Colette Mélot. Cet amendement vise également à renforcer les prérogatives du comité territorial des élus locaux, en prévoyant sa consultation par le comité stratégique dans le cadre de la mise en œuvre du projet médical partagé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Les amendements n^os 663 rectifié et 535 rectifié partagent le même objectif et visent à étendre de façon bienvenue les prérogatives du comité territorial des élus locaux. Cela va dans le sens d’une meilleure association des élus à la politique hospitalière sur le territoire.

La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 663 rectifié, dont la rédaction lui paraît plus complète, et sollicite le retrait de l’amendement n° 535 rectifié à son profit.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Mêmes avis.

M. le président. Madame Mélot, l’amendement n° 535 rectifié est-il maintenu ?

Mme Colette Mélot. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 535 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 663 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 321, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 9 et 10

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cet amendement prévoit la suppression des alinéas 9 et 10 de l’article 10, qui poursuivent le démantèlement du service public hospitalier.

Alors que près de quatre-vingts services des urgences sont en grève pour demander plus de moyens en personnel et en matériel médical et souligner les conséquences désastreuses des fermetures de services ou de lits dans les hôpitaux et que le personnel de celui de l’hôpital Nord de Saint-Étienne vient de rejoindre ce mouvement national hier, le Gouvernement leur oppose la mutualisation des ressources humaines au sein des groupements hospitaliers de territoire.

La situation catastrophique actuelle, avec un personnel hospitalier en grande souffrance, subissant de plein fouet la réduction drastique des dépenses de santé et les fermetures d’hôpitaux de proximité, atteste de l’échec des politiques poursuivies ces dernières années.

Votre volonté, madame la ministre, de transférer davantage de compétences des établissements de santé vers les GHT montre que vous n’entendez toujours pas le cri d’alarme des soignants, qui vous demandent de mettre un terme à cette politique de fermeture d’établissements et de services et de leur redonner les moyens humains et matériels nécessaires à l’exercice de leurs missions.

Par ailleurs, vous décidez de renforcer l’intégration des établissements de santé au sein des GHT, alors même que nous ne disposons toujours d’aucun bilan, depuis leur création en 2016 !

Pis encore, vous demandez que le Gouvernement soit habilité à légiférer par ordonnances sur un point essentiel de cette réforme.

Notre groupe ne peut qu’exprimer une profonde inquiétude quant aux orientations politiques et à la méthode choisies par le Gouvernement.

M. le président. L’amendement n° 471, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

3° Le I de l’article L. 6132-3 est complété par un 5° ainsi rédigé :

« 5° La gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, en cohérence avec la stratégie médicale du groupement élaborée avec le concours de la commission médicale de groupement. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet amendement vise à rétablir le caractère obligatoire de la mutualisation de la gestion des ressources humaines médicales, rendue facultative par la commission des affaires sociales.

Malgré l’ambition politique initiale de créer des GHT pour optimiser les prises en charge des patients dans une logique de gradation des soins, trois ans après la réforme, nombreux sont les acteurs hospitaliers à déplorer que les énergies aient pu être majoritairement consacrées à l’optimisation de fonctions de support ou à la gestion administrative.

L’ambition générale qui sous-tend l’article 10 est donc de déplacer le centre de gravité des GHT pour donner la priorité aux organisations médicale et soignante, en réponse aux attentes exprimées par les professionnels hospitaliers et les patients.

L’une des conditions à remplir est de placer, parmi les compétences obligatoirement mutualisées, la gestion des ressources humaines médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutiques. Cela m’apparaît comme une avancée capitale, pour trois raisons.

D’abord, il n’y aura plus de pratiques concurrentielles en la matière. Actuellement, en raison de la situation tendue de la démographie médicale, des établissements publics qui partagent pourtant la même stratégie médicale se font concurrence pour le recrutement de médecins, en faisant de la surenchère sur les rémunérations.

Ensuite, cette gestion unifiée favorisera la mise en place d’équipes médicales de territoire qui se verront appliquer les mêmes règles de la même façon, même s’ils exercent dans des établissements différents. C’est la condition d’un travail en commun de qualité.

Enfin, cela constituera un avantage pour les personnels. L’échelle du GHT offrira davantage de visibilité et d’opportunités en matière de déroulement de carrière.

Ces gains en matière de coopération, de coordination et d’attractivité me paraissent très importants à préserver. Le modèle cible et l’articulation des compétences en la matière entre « établissements parties » et « établissements supports » sont actuellement en discussion dans le cadre de groupes de travail réunissant les parties prenantes, et je me dois de souligner qu’aucun des participants – organisations syndicales, conférences ou fédérations hospitalières – n’appelle, à ce stade, à un retour en arrière via le rétablissement d’une simple faculté en la matière, comme le prévoit le texte adopté par la commission.

Pour ces raisons, je souhaite que l’alinéa 9 soit rétabli dans sa version initiale.

Sincèrement, peut-on comprendre qu’un établissement d’un GHT publie un poste prioritaire de praticien hospitalier en contradiction avec la stratégie médicale du groupement ou fasse de la surenchère financière pour recruter un anesthésiste au détriment d’un hôpital périphérique ? Voilà pourtant ce que permet aujourd’hui la non-mutualisation des ressources humaines. Vous-mêmes n’avez de cesse de dénoncer de tels dysfonctionnements, qui expliquent aussi que les GHT n’aient pas pris toute l’ampleur qui devait être la leur.

M. le président. L’amendement n° 197 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Deromedi et Gruny et MM. Mandelli, Piednoir et Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Remplacer le mot :

cohérence

par le mot :

conformité

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Cet amendement a pour objet de renforcer la prévention d’une dérive bureaucratique déconnectée des réalités de la prise en charge médicale.

Les décisions de gestion des ressources médicales doivent être conformes à la stratégie médicale du groupement, et pas simplement cohérentes avec elle. En l’état actuel du texte, le directeur d’établissement pourrait en effet s’abriter derrière une absence d’incohérence avec cette stratégie pour prendre des décisions sans fondement médical.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a rendu optionnelle la mutualisation de la fonction ressources humaines pour permettre une adaptation à la diversité des situations locales. Cela permet d’accompagner les groupements qui souhaitent approfondir leur intégration, sans imposer cette évolution à tous.

Dans ces conditions, il semble à la commission que les inquiétudes soulevées par les auteurs de l’amendement n° 321 sont levées, au moins partiellement. Elle émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

S’agissant de l’amendement n° 471, la commission entend les arguments de Mme la ministre, qui propose de rétablir le texte initial. Elle a néanmoins jugé plus opportun de privilégier les démarches de volontariat sur ce sujet sensible, compte tenu de l’hétérogénéité des situations des GHT. L’avis est donc défavorable.

Enfin, la commission comprend les préoccupations exprimées par Mme Delmont-Koropoulis à travers l’amendement n° 197 rectifié, mais le terme de « conformité » paraît inutilement contraignant. La stratégie médicale ne pourra pas décliner ou anticiper l’ensemble des cas de figure possibles en matière de gestion des ressources humaines. En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements nos 321 et 197 rectifié ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 321.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote sur l’amendement n° 471.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Madame la ministre, les hôpitaux de Lens, d’Hénin-Beaumont, de Beuvry et de Béthune, qui constituent le GHT du pays d’Artois, n’ont plus de médecins à se voler, plus de services à échanger, puisqu’ils n’ont pratiquement plus rien ! Associer un pauvre avec un pauvre, cela fait non pas un riche, mais un plus pauvre encore… Il s’agit en l’occurrence de quatre hôpitaux très pauvres, qui subissent des fermetures de services et de lits, où les médecins démissionnent. Les urgences ne seront peut-être pas assurées à Lens cet été ! Que fait-on, face à une telle situation ?

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 471.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme Annie Delmont-Koropoulis. Je retire l’amendement n° 197 rectifié, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 197 rectifié est retiré.

L’amendement n° 403 rectifié, présenté par MM. Darnaud et Genest, Mme Bruguière, MM. D. Laurent, Charon et Courtial, Mmes Noël et Imbert, MM. Segouin, Pointereau, Bazin et Saury, Mme Lamure et MM. Bouchet, Dufaut et Magras, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 9

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le II de l’article L. 6132-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’établissement support du groupement hospitalier de territoire peut déléguer la gestion des pôles inter-établissements à un des établissements parties à la convention constitutive par voie d’avenant. Cette délégation est révocable selon des modalités prévues par la convention constitutive. » ;

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Mme Corinne Imbert. La création par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé des groupements hospitaliers de territoire a eu pour conséquence la mise sous tutelle des centres hospitaliers non supports. Ces derniers s’inquiètent d’une perte d’autonomie évidente et des conséquences de la concentration annoncée des moyens dans les hôpitaux supports des GHT.

Or, certains établissements parties à un groupement assurent la gestion d’un équipement lourd et/ou l’exercice d’une activité avec une prééminence certaine par rapport à l’établissement support. Ces établissements peuvent décider de la constitution d’un pôle interétablissements géré par l’établissement support, selon l’article L. 6132-3 du code de la santé publique.

Cependant, dans la mesure où les établissements sont tous différents et ont des spécialités bien définies, l’efficacité réclame d’orienter la concentration des moyens par pôle vers les centres d’excellence.

C’est pourquoi l’objet du présent amendement est de permettre, par voie d’avenant, avec l’accord exprès de l’établissement support, de gérer par délégation un pôle interétablissements afin de recentrer des moyens sur l’établissement qui a depuis longtemps développé une expertise dans le domaine considéré.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cette proposition pourrait constituer un levier de valorisation des établissements parties à un GHT, qui ont parfois le sentiment d’une captation du pouvoir par l’établissement support. Le dispositif ouvre seulement une possibilité, ce qui permet de s’adapter à la diversité des contextes locaux.

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet amendement est satisfait. La rédaction actuelle offre déjà la possibilité à un hôpital partie à un GHT qui n’est pas l’établissement support de gérer un pôle interétablissements. Seul le portage administratif et comptable relève nécessairement de l’établissement support, celui-ci gérant le budget du GHT ; les enjeux de gouvernance, notamment médicale, ne sont absolument pas préemptés. L’avis est défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 403 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 472, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

« 2° Élaborer un programme d’investissement et un plan global de financement pluriannuel uniques par dérogation aux 4° et 5° de l’article L. 6143-7 ;

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’objet de cet amendement est de rétablir le droit d’option, au sein du GHT, pour la mutualisation de la stratégie d’investissement.

L’article 10 vise à renforcer la dynamique de coopération et d’intégration au sein des GHT, tout en tenant compte de leurs différences de situations et de niveaux de développement.

La mesure prévoit notamment de créer un droit d’option pour les GHT volontaires les plus matures, leur permettant d’aller plus loin sur certains sujets. Nous mettons ainsi fin, sauf pour les sujets médicaux, à la logique précédente, qui voulait que tous les GHT avancent au même rythme.

Dans le cadre de l’exercice de ce droit d’option, la commission des affaires sociales a supprimé la possibilité de présenter un programme d’investissement et un plan global de financement pluriannuel unique, et donc de mener en commun, entre les différents sites du GHT, une stratégie d’investissement.

Or maintenir cette possibilité, qui par définition n’est pas une obligation, me paraît essentiel. Il s’agit en effet de permettre aux établissements membres d’un groupement, lorsqu’ils sont volontaires, de présenter dans un document unique leur stratégie financière et d’investissement pluriannuelle. Cela permettra d’assurer la cohérence des investissements de l’ensemble des hôpitaux membres avec le projet médical partagé du groupement.

Je suis attachée au principe du volontariat sur ce sujet, car il faut permettre une application souple et adaptée aux réalités et au niveau de maturité de chacun des GHT.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a supprimé cette possibilité sur mon initiative pour appeler l’attention sur l’inadaptation des modes de financement actuels des investissements hospitaliers. Le problème avait déjà été relevé dans un rapport sur la tarification à l’activité, la T2A, que j’avais commis en 2012 avec Jacky Le Menn au nom de la Mecss.

Je souhaiterais que nous poursuivions la réflexion sur ce sujet. Les règles de recevabilité financière des amendements ne m’ont pas permis d’inscrire dans le texte par voie d’amendement le principe d’une « banque des investissements », qui permettrait de sortir cette enveloppe de l’Ondam. Étant pris sur les tarifs, les investissements structurels ou courants sont souvent une variable d’ajustement, ce qui obère l’avenir des hôpitaux.

Il serait bien que, à l’instar de l’éducation nationale, les établissements de santé ne paient pas leurs locaux, qui pourraient être pris en charge via un autre système, en particulier une banque des investissements.

Ces précisions étant apportées, j’émets un avis favorable sur l’amendement du Gouvernement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 472.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 278 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 631 rectifié est présenté par Mme Sollogoub, MM. Canevet, Henno et Janssens, Mmes Vermeillet et C. Fournier, M. Moga, Mmes Férat et Billon, M. Cazabonne et Mme Vullien.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 16 à 26

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 278.

Mme Laurence Cohen. Notre amendement de suppression de l’article 10 ayant malheureusement été rejeté, nous présentons cet amendement de repli portant sur les alinéas 16 à 26. Nous en demandons la suppression pour toutes les raisons déjà évoquées, mais aussi parce que renforcer la gouvernance médicale au niveau des GHT, comme le souhaite le Gouvernement, nous semble dangereux. Même si, pour l’heure, cela reste une simple faculté, fusionner les commissions médicales d’établissement au sein d’une supra-commission médicale de groupement est contraire à une démocratie sanitaire de proximité telle que nous la défendons.

Cela vaut aussi pour les directoires, qui auront également la possibilité de fusionner, tout comme les comités techniques d’établissement.

La brèche que vous créez à l’alinéa 24, avec la fusion possible des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, les CHSCT, nous inquiète également. On se souvient des débats que nous avons eus ici sur la réforme du code du travail et la suppression de ces instances représentatives du personnel dans le secteur privé. La fonction publique, notamment la fonction publique hospitalière, conservait jusqu’à présent ces instances.

Hélas, la tendance à un certain gigantisme que nous dénoncions à propos des GHT a donc une autre conséquence logique : la suppression de l’échelon de proximité. Quand on sait la souffrance au travail qui existe dans les établissements de santé, particulièrement dans les hôpitaux publics, il paraît aberrant de fusionner les seules instances où les problèmes de sécurité et de conditions de travail sont abordés.

Il me semble d’ailleurs que l’article 10 bis nous donne plutôt raison. En effet, cet article a été introduit à la suite de l’adoption de plusieurs amendements à l’Assemblée nationale, où des députés de différentes sensibilités s’inquiétaient notamment de la fusion des commissions des usagers dans les GHT. J’avoue dès lors ne pas comprendre selon quelle logique on permettrait de fusionner les CHSCT tout en maintenant une commission des usagers par établissement.

Ce qui vaut pour l’article 10 bis devrait également valoir pour cet article 10, sauf à créer une certaine asymétrie et une profonde injustice.

M. le président. L’amendement n° 631 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 278 ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Il est également défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 278.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 10, modifié.

(L’article 10 est adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous venons d’examiner dix-neuf amendements en quarante-cinq minutes. Le rythme s’accélère… (Exclamations amusées.)

Nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-huit heures quinze, est reprise à dix-huit heures vingt.)

M. le président. La séance est reprise.

Article additionnel après l’article 10

M. le président. L’amendement n° 261 rectifié ter, présenté par MM. Bonne, Darnaud et Genest, Mme Ramond, MM. Vaspart, Pointereau, Morisset et Henno, Mme Sollogoub, MM. Houpert et Courtial, Mme Férat, M. D. Laurent, Mme Lamure, MM. Sido et Mandelli, Mmes Deroche et Bruguière, M. Brisson, Mme Vullien, MM. Bonnecarrère et J.M. Boyer, Mme Berthet, MM. Savary et Bascher, Mme Puissat, MM. Charon et Piednoir, Mmes Raimond-Pavero et Lassarade, MM. B. Fournier, Vogel, Moga, Bouloux, Mouiller et Cuypers, Mme Gruny, M. Chaize, Mmes Deromedi, M. Mercier et Vermeillet, M. Sol et Mme L. Darcos, est ainsi libellé :

Après l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le VII de l’article L. 6132-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les établissements ou services médico-sociaux publics peuvent être associés au projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire auxquels ils ne sont pas parties. »

La parole est à M. Bernard Bonne.

M. Bernard Bonne. Cet amendement vise à permettre aux Ehpad publics d’être associés à l’élaboration du projet médical partagé des GHT.

La rédaction actuelle du texte ne prévoit pour eux que la possibilité d’être partie prenante au GHT, ce qui peut être dissuasif à la fois pour les Ehpad et pour les hôpitaux.

En effet, les Ehpad sont réticents à intégrer une structure perçue à juste titre comme dominée par l’hôpital. De plus, la mutualisation des fonctions de support liée à l’intégration au GHT en tant qu’établissement partie peut les contraindre à renoncer à travailler avec le secteur économique local.

De leur côté, les directeurs d’hôpital ne sont pas forcément favorables à ce que les Ehpad puissent occuper une position dominante dans les instances du GHT, en raison du nombre d’établissements potentiellement concernés.

Pourtant, il est essentiel que la réflexion des GHT sur les filières gériatriques soit partagée avec les Ehpad publics du territoire. C’est pourquoi cet amendement prévoit d’associer les Ehpad publics à l’élaboration du projet médical partagé du GHT, sans qu’ils en soient nécessairement parties.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. À l’heure actuelle, les établissements ou services médico-sociaux publics peuvent être parties à une convention de groupement hospitalier de territoire. Cette possibilité demeure malheureusement peu usitée.

L’amendement présenté par M. Bonne fait suite au rapport sur les Ehpad qu’il a présenté à la commission des affaires sociales et vise à permettre à ces établissements d’être associés au projet médical partagé du GHT, comme le sont les établissements de psychiatrie.

Cette mesure est apparue intéressante à la commission, car elle peut constituer une modalité plus souple, permettant de raccrocher certains Ehpad à des dynamiques de GHT. L’avis de la commission est donc favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’avis du Gouvernement est défavorable, parce que nous ne souhaitons pas alourdir la loi. Ce que prévoit cet amendement est déjà possible dans le cadre du droit en vigueur. D’ailleurs, de nombreux GHT se sont mobilisés en ce sens : le GHT Psy Sud Paris a par exemple poursuivi ses coopérations antérieures avec des établissements et services médico-sociaux.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 261 rectifié ter.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 10.

Article 10 bis A

Après le premier alinéa de l’article L. 6143-2-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un volet spécifique consacré à la qualité de vie au travail des personnels médicaux et non médicaux est intégré au projet social défini par chaque établissement. » – (Adopté.)

Article additionnel après l’article 10 bis A

M. le président. L’amendement n° 740 rectifié, présenté par MM. Sueur, Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville, S. Robert et Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’article 10 bis A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet, dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur les conditions de travail des personnels travaillant au sein des services d’accueil et d’urgences.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, je ne vous apprendrai qu’une grande inquiétude règne parmi les personnels des services des urgences. J’ai déposé cet amendement après avoir rencontré personnellement des infirmières et des infirmiers qui assurent l’accueil dans ces services. Ils m’ont fait part de leurs conditions effectives de travail, qui sont très difficiles.

Les personnels des services d’accueil des urgences prennent en charge les patients qui arrivent à l’hôpital. Ils sont les premiers à effectuer un bilan de la pathologique de ces derniers, ce qui peut d’ailleurs les exposer à des risques non négligeables. Ils doivent également faire face à la hausse de la fréquentation, ainsi qu’à la diminution du nombre des lits d’aval.

Selon une enquête de la Drees, l’augmentation du nombre de personnes accueillies dans les services des urgences est sans comparaison avec l’évolution de la démographie française. Il est impossible de continuer dans ces conditions, madame la ministre !

Cette tendance est très fortement marquée par un renforcement de la demande sociale dans les hôpitaux, une part non négligeable des patients accueillis étant en très grande précarité. Les soignants accueillent aux urgences une fraction importante de la population en situation de détresse sociale, ce qui nécessite une prise en charge spécifique.

Malgré toutes ces difficultés, les personnels des urgences, qui doivent aussi parfois faire face à une recrudescence de la violence, tant verbale que physique, peinent à faire reconnaître la spécificité de leur travail. La gestion de la violence, la polyvalence de l’exercice, le manque de lits d’aval, l’augmentation de l’activité sont autant d’éléments qui montrent la difficulté de leur activité. Je rappelle d’ailleurs que la circulaire du 22 juillet 1997 exclut les personnels qui travaillent à l’accueil des urgences du champ des dispositions du décret du 5 février 1997 relatif à la nouvelle bonification indiciaire.

M. le président. Veuillez conclure, mon cher collègue !

M. Jean-Pierre Sueur. Nous demandons donc – c’est le moins que l’on puisse faire – que le Gouvernement nous présente dans les six mois un rapport sur les conditions de travail des personnels des services des urgences.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission est défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’avis est également défavorable, mais je voudrais rassurer M. Sueur : je me suis rendue aujourd’hui même au congrès des urgentistes, qui réunit des médecins et des paramédicaux, où j’ai fait un certain nombre d’annonces qui répondent justement aux difficultés qu’il a énoncées.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, il me semble que vous pourriez faire bénéficier le Parlement des annonces relatives à ce sujet d’une grande actualité.

Mme Laurence Cohen. Absolument !

M. Jean-Pierre Sueur. Dans nos départements, nous sommes tous interpellés sur les difficultés des personnels des services des urgences, dont les conditions de travail sont devenues, dans de nombreux cas, insupportables. Puisque vous renvoyez au néant cet amendement, cosigné par de nombreux sénateurs, la moindre des choses serait que vous nous fournissiez quelques éléments d’information.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le sénateur, je souhaitais simplement nous faire gagner un peu de temps…

M. Jean-Pierre Sueur. C’est quand même une question de fond !

Mme Agnès Buzyn, ministre. J’ai annoncé des moyens supplémentaires destinés à lutter contre la vétusté des locaux et à soutenir les établissements en tension, un plan de modernisation des urgences, qui sera engagé par les ARS, des financements en cas de situation exceptionnelle de tension, une homogénéisation de la prime individuelle de risque pour le personnel paramédical, l’attribution d’une prime de coopération à ces mêmes personnels quand ils s’inscrivent dans des protocoles de coopération avec les médecins, de façon à permettre de dégager du temps médical et, enfin, le lancement d’une mission nationale confiée au Conseil national des urgences hospitalières et au député Thomas Mesnier. Cette mission devra permettre de construire une nouvelle stratégie d’ensemble d’évolution des services des urgences, afin de les préparer à répondre aux besoins du XXI^e siècle.

Telles sont, résumées, les annonces que j’ai faites ce matin devant les urgentistes.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 740 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Article 10 bis

Le III de l’article L. 6141-7-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements parties à la fusion conservent chacun une commission des usagers mentionnée à l’article L. 1112-3. »

M. le président. L’amendement n° 706, présenté par Mme Rossignol, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le deuxième alinéa de l’article L. 1112-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « L’existence de cette commission et les moyens de la saisir sont mentionnés sur les documents d’accueil remis aux patients ou aux usagers de l’établissement. »

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Mme Laurence Rossignol. Cet amendement vise simplement à attirer l’attention de la ministre, mais aussi de tous ceux qui s’intéressent au fonctionnement des services hospitaliers, sur le fait que les commissions des usagers sont aujourd’hui loin d’être suffisamment connues et utilisées. Il faudrait faire un effort d’information pour qu’elles le soient davantage. Cela dit, j’ai conscience que cet amendement d’appel ne relève pas vraiment du niveau législatif et je le retire !

M. le président. L’amendement n° 706 est retiré.

Je mets aux voix l’article 10 bis.

(L’article 10 bis est adopté.)

Article 10 ter

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 279, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le cinquième alinéa de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il est également composé d’un collège composé de parlementaires, le sénateur et le député dont la circonscription d’élection est le siège de l’établissement principal. »

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Mme Michelle Gréaume. Nous proposons de rétablir l’article 10 ter, qui avait été introduit par l’Assemblée nationale, en en modifiant la rédaction afin de créer, au sein des conseils de surveillance des groupements hospitaliers de territoire, un collège composé de parlementaires ayant voix délibérative.

Lors des débats à l’Assemblée nationale, le flou qui entoure les décisions des groupements hospitaliers de territoire a été relevé. Madame la ministre, vous n’avez pas su donner une réponse claire, renvoyant encore la résolution de ce problème à une ordonnance.

Eu égard au pouvoir grandissant des GHT sur l’offre de soins dans les territoires, il nous semble indispensable d’attribuer aux élus locaux un rôle participatif dans la prise de décisions par ces groupements. Aujourd’hui, leurs représentants qui siègent au sein du comité territorial des élus locaux n’ont qu’une voix consultative ; ils ne prennent donc pas part aux décisions de manière effective. Or les élus ont une connaissance de la situation sanitaire et sociale de leur territoire qui mérite d’être reconnue et prise en compte dans les décisions des GHT. C’est vers eux que les citoyens se tournent en premier lieu lorsqu’une maternité, un service ou un hôpital de proximité ferme ses portes. Ce sont eux aussi qui constatent le désarroi des personnels de santé, qui ne sont plus à même d’exercer convenablement et dignement leur mission de service public. Ce sont également les élus locaux qui se démènent pour trouver des solutions et des financements afin de répondre à l’urgence sanitaire. Aussi les élus ont-ils toute leur place au sein des conseils de surveillance des GHT.

M. le président. L’amendement n° 632 rectifié n’est pas soutenu.

L’amendement n° 467, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le huitième alinéa de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le sénateur, désigné par le Sénat, et le député dont la circonscription d’élection est le siège de l’établissement principal peuvent participer au conseil de surveillance avec voix consultative. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet amendement est presque identique à celui qui vient d’être soutenu, mais sa rédaction me semble plus précise. Je propose donc à Mme Gréaume de retirer son amendement au profit de celui du Gouvernement.

Mme Michelle Gréaume. Je retire l’amendement n° 279, monsieur le président !

M. le président. L’amendement n° 279 est retiré.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 467 ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 279 posait un problème de rédaction : la circonscription d’un sénateur, c’est le département.

Mme Laurence Cohen. D’où son retrait !

M. Alain Milon, rapporteur. La suppression progressive, par le gouvernement précédent, de la possibilité de cumuler des mandats a rendu les parlementaires « hors-sol ». L’amendement n° 467 vise en quelque sorte à les ramener au sol en les intégrant aux conseils de surveillance des GHT…

Le Gouvernement prévoit que le Sénat désigne le sénateur qui siègera au conseil de surveillance : comment la parité politique sera-t-elle ? C’est une difficulté, sachant que c’est bien sûr le président du Sénat qui procédera à la désignation.

Pour cette raison, la commission a émis un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 467.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. En conséquence, l’article 10 ter demeure supprimé.

Article 10 quater (nouveau)

L’article L. 6143-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au seizième alinéa, les mots : « et peut se faire » sont remplacés par les mots : « se fait » ;

2° Le seizième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le directeur communique à la présidence du conseil de surveillance les documents stratégiques et financiers préparatoires et décisionnels nécessaires à l’accomplissement des missions du conseil. » ;

3° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il est informé du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre l’agence régionale de santé et l’établissement ainsi que de ses modifications. »

M. le président. L’amendement n° 804, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Supprimer le mot :

et

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Il s’agit d’un amendement rédactionnel, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis favorable, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 804.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 10 quater, modifié.

(L’article 10 quater est adopté.)

Article 10 quinquies (nouveau)

Après le 8° de l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9° Les orientations stratégiques et financières pluriannuelles et leurs modifications. »

M. le président. L’amendement n° 473, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’article 10 quinquies, qui a été introduit par la commission des affaires sociales du Sénat, donne compétence au conseil de surveillance de l’hôpital pour délibérer sur les orientations stratégiques et financières pluriannuelles de l’établissement.

Cette disposition me semble remettre en cause les équilibres qui régissent la gouvernance des hôpitaux publics depuis plusieurs années et garantissent leur bon fonctionnement. La loi HPST de 2009 a transformé les conseils d’administration des établissements publics en conseils de surveillance, repositionnant ainsi le rôle de cette instance.

La responsabilité de la gestion financière de l’établissement et de la politique d’investissement a été clairement confiée au directeur dans le cadre du directoire. Parallèlement, le conseil de surveillance dispose de prérogatives importantes : il se prononce sur la stratégie et, à ce titre, délibère sur le projet d’établissement.

Le code de la santé publique prévoit d’ores et déjà que le conseil de surveillance est informé de l’EPRD, l’état des prévisions de recettes et de dépenses, et du programme d’investissement et qu’il délibère sur les résultats financiers dans le cadre de son rôle de contrôle a posteriori. Le conseil de surveillance dispose également d’un pouvoir d’information générale.

Dans ce cadre, il ne me semble pas opportun de lui octroyer un pouvoir de délibération sur les champs propres du directoire, ce qui serait de nature à remettre en cause les équilibres entre les instances des établissements de santé.

Pour autant, je suis d’accord avec vous sur le fait qu’il est nécessaire que le conseil de surveillance soit mis en situation d’exercer pleinement ses compétences et je trouve bienvenue, à ce titre, la disposition insérée dans le projet de loi par votre commission et devenue l’article 10 quater, qui prévoit que le directeur communique à la présidence du conseil de surveillance les documents stratégiques et financiers préparatoires et décisionnels nécessaires à l’accomplissement des missions du conseil.

Nous devons tous œuvrer pour que le conseil de surveillance soit respecté dans l’exercice de ses compétences.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’article 10 quinquies a été introduit par la commission des affaires sociales sur l’initiative de Bernard Jomier et des membres de son groupe. Il prévoit simplement une délibération du conseil de surveillance sur les orientations stratégiques et financières, suivant ainsi une préconisation de la mission Fourcade sur la gouvernance hospitalière. Je rappelle que cette mission avait été chargée de faire le point sur l’application de la loi HPST.

Cette disposition n’est pas apparue à la commission comme étant incompatible avec la responsabilité clairement confiée au directeur en matière de gestion financière et de politique d’investissement.

La commission souhaite donc le maintien de cet article et a, en conséquence, émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 473.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 721 rectifié, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Après le treizième alinéa du même article L. 6143-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les projets de constitution ou de participation à une des formes de coopération prévues aux chapitres II et IV du titre III du livre I^er de la présente partie. »

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Cet amendement vise à renforcer les prérogatives du conseil de surveillance, en prévoyant que celui-ci soit informé des projets de coopération territoriale, en particulier ceux à caractère stratégique mis en œuvre par l’établissement avec d’autres organismes ayant une activité dans le domaine de la santé, notamment des établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés. Cette proposition est en accord avec les nouveaux objectifs du plan Santé 2022 visant à renforcer la coordination territoriale au service des patients. J’ajoute que cet amendement ne modifie absolument pas les compétences du directoire en la matière.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La demande qui est formulée au travers de cet amendement nous paraît satisfaite par la définition actuelle des attributions du conseil de surveillance, qui délibère sur le projet d’établissement, dans lequel devraient notamment être mentionnés les projets de coopération structurants. La commission sollicite donc le retrait de cet amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis défavorable, monsieur le président.

M. le président. Monsieur Jomier, l’amendement n° 721 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Jomier. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 721 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 10 quinquies.

(L’article 10 quinquies est adopté.)

Article additionnel après l’article 10 quinquies

M. le président. L’amendement n° 156 rectifié ter, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. Duplomb, Perrin, Pellevat, Nougein, D. Laurent, del Picchia, Paul et Revet, Mmes Troendlé et Deromedi, M. Sol, Mmes Gruny et A.M. Bertrand, MM. Genest et Darnaud, Mmes Raimond-Pavero, Garriaud-Maylam et Chauvin, MM. Meurant, Brisson, Priou, B. Fournier, Rapin et J.M. Boyer, Mmes Lanfranchi Dorgal et Lamure et MM. Segouin et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 10 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dixième alinéa de l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, les mots : « donne son avis » sont remplacés par les mots : « délibère également ».

La parole est à M. Jean-François Longeot.

M. Jean-François Longeot. Les conseils de surveillance des établissements hospitaliers créés par la loi HPST du 21 juillet 2009 sont dépourvus de tout pouvoir d’action. Confirmation en était donnée par le rapporteur du Sénat, qui écrivait à l’époque, au sujet de l’article 5 du projet de loi : « On peut douter que, telles que les définit le projet de loi, les compétences du conseil de surveillance lui permettent, de façon satisfaisante, d’influencer la stratégie de l’établissement ou de contrôler sa gestion. »

Au travers de cet amendement, il est proposé de redonner du pouvoir aux élus, qui doivent être en mesure de délibérer sur les décisions qui engagent l’avenir et l’organisation de l’établissement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Dans son esprit, cet amendement s’inscrit, comme les articles 10 quater et 10 quinquies introduits par la commission, dans la logique d’un renforcement des prérogatives des conseils de surveillance des établissements publics de santé. Sa portée demeure toutefois limitée, puisqu’il remplace un avis du conseil de surveillance par une délibération, portant néanmoins sur des sujets stratégiques. La commission a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Vous proposez, monsieur Longeot, de substituer au pouvoir consultatif du conseil de surveillance un pouvoir de délibération sur les matières suivantes : la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, les acquisitions et aliénations de biens immobiliers, la participation à un GHT, le règlement intérieur de l’établissement.

Le conseil de surveillance dispose d’ores et déjà d’un pouvoir de délibération sur les enjeux hautement stratégiques. Je pense par exemple aux délibérations sur le projet d’établissement, sur le projet de fusion ou sur le compte financier.

En parallèle, il dispose de prérogatives importantes en matière de suivi et de contrôle. À tout moment, le conseil de surveillance peut opérer des vérifications et des contrôles qu’il juge opportuns. Il peut se faire communiquer des documents qu’il estime nécessaires à l’accomplissement de sa mission.

En outre, je souhaite rappeler que l’article 10 quater du projet de loi adopté par votre commission des affaires sociales complète déjà les compétences du conseil de surveillance en prévoyant que « le directeur communique à la présidence du conseil de surveillance les documents stratégiques et financiers préparatoires et décisionnels nécessaires à l’accomplissement des missions du conseil ».

Plus fondamentalement, la loi HPST avait établi des équilibres. Aujourd’hui, il y a des responsabilités partagées. Le directeur, en concertation avec le directoire, s’occupe de la gestion financière, du règlement intérieur, et la commission médicale d’établissement de la politique d’amélioration de la qualité des soins. À ce titre, le conseil de surveillance émet des avis sur certaines de ces compétences, et non pas une délibération. Dans ce cadre, il ne me semble pas opportun de lui octroyer un pouvoir de délibération élargi, qui remettrait en cause tous les équilibres entre les instances.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 156 rectifié ter.

(L’amendement n’est pas adopté.)

TITRE III

DÉVELOPPER L’AMBITION NUMÉRIQUE EN SANTÉ

Chapitre I^er

Innover en valorisant les données cliniques

Article 11

I. – (Non modifié) L’article L. 1460-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « recueillies à titre obligatoire et » sont supprimés ;

b) À la même première phrase, après le mot : « territoriales », sont insérés les mots : « , aux professionnels de santé » ;

c) À ladite première phrase, les mots : « à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation » sont supprimés ;

d) Au début de la deuxième phrase, les mots : « Les traitements réalisés à cette fin » sont remplacés par les mots : « Ces traitements » ;

e) Au début de la dernière phrase, les mots : « Sauf disposition législative contraire, » sont supprimés ;

2° Au second alinéa, les mots : « des recherches, des études ou des évaluations à des fins de santé publique » sont remplacés par les mots : « des traitements de données concernant la santé ».

II. – L’article L. 1461-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le I est complété par des 6° à 10° ainsi rédigés :

« 6° Les données destinées aux professionnels et organismes de santé recueillies à l’occasion des activités mentionnées au I de l’article L. 1111-8 du présent code donnant lieu à la prise en charge des frais de santé en matière de maladie ou de maternité mentionnée à l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale et à la prise en charge des prestations mentionnées à l’article L. 431-1 du même code en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles ;

« 6° bis Les données relatives à la perte d’autonomie, évaluée à l’aide de la grille mentionnée à l’article L. 232-2 du code de l’action sociale et des familles ;

« 7° Les données à caractère personnel des enquêtes dans le domaine de la santé, lorsque ces données sont appariées avec des données mentionnées aux 1° à 6° du présent I ;

« 8° Les données recueillies lors des visites médicales et de dépistage obligatoires prévues à l’article L. 541-1 du code de l’éducation ;

« 9° Les données recueillies par les services de protection maternelle et infantile dans le cadre de leurs missions définies à l’article L. 2111-1 du présent code ;

« 10° Les données de santé recueillies lors des visites d’information et de prévention, telles que définies à l’article L. 4624-1 du code du travail. » ;

2° Le premier alinéa du II est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« II. – Le système national des données de santé est mis en œuvre dans le cadre d’orientations générales définies par l’État, en concertation avec les organismes responsables des systèmes d’information et des données mentionnés au I.

« Les responsables ou les catégories de responsables des traitements du système national des données de santé et leurs rôles respectifs sont définis par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Les responsables de ces traitements sont nominativement désignés par arrêté. » ;

3° Au 4° du IV, la mention : « l’article 79 » est remplacée par la mention : « l’article 78 ».

III. – L’article L. 1461-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi modifié :

a) Au 1°, les mots : « à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation » sont supprimés ;

b) Au quatrième alinéa, les mots : « de la recherche, de l’étude ou de l’évaluation » sont remplacés par les mots : « des traitements » ;

2° Le II est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « à des fins de recherche, d’étude ou d’évaluation » sont remplacés par les mots : « de données concernant la santé » et les mots : « à la sous-section 2 de la section 3 du chapitre III du titre II » sont remplacés par les mots : « les procédures définies à la section 3 du chapitre III du titre II » ;

b) Au a du 2°, les mots : « de la recherche » sont remplacés par les mots : « de la mise en œuvre du traitement » ;

c) Le b du 2° est ainsi modifié :

– les mots : « de la recherche, de l’étude ou de l’évaluation » sont remplacés par les mots : « du traitement » ;

– après le mot : « méthode », sont insérés les mots : « et, pour les traitements mentionnés à la sous-section 2 de la section 3 du chapitre III du titre II de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 précitée ».

IV. – (Non modifié) L’article L. 1461-4 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début du premier alinéa, la mention : « I. – » est supprimée ;

2° Les II et III sont abrogés.

V. – (Non modifié) Au 1° de l’article L. 1461-5 du code de la santé publique, les mots : « recherches, les études ou les évaluations demandées » sont remplacés par les mots : « traitements de données concernant la santé demandés ».

VI. – L’article L. 1461-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début, les mots : « Pour les finalités de recherche, d’étude ou d’évaluation » sont remplacés par les mots : « Pour les traitements mentionnés aux articles 65 et 72 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés » ;

2° La référence : « 5° » est remplacée par la référence : « 10° ».

VII. – L’article L. 1461-7 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le 5° est abrogé ;

2° Le 6° devient le 5° ;

3° Il est rétabli un 6° ainsi rédigé :

« 6° Définit les catégories de responsables des traitements du système national des données de santé et les responsables de traitement et fixe leurs rôles respectifs ; »

4° Il est ajouté un 7° ainsi rédigé :

« 7° Précise les modalités d’application du 6° du I de l’article L. 1461-1. »

VIII. – Le chapitre II du titre VI du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’intitulé est ainsi rédigé : « Plateforme des données de santé » ;

2° L’article L. 1462-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1462-1. – Un groupement d’intérêt public, dénommé “Plateforme des données de santé”, est constitué entre l’État, des organismes assurant une représentation des malades et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé et des utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche en santé.

« Il est notamment chargé :

« 1° De réunir, organiser et mettre à disposition les données du système national des données de santé mentionné à l’article L. 1461-1 et de promouvoir l’innovation dans l’utilisation des données de santé ;

« 1° bis D’informer les patients, de promouvoir et de faciliter leurs droits, en particulier concernant les droits d’opposition dans le cadre du 1° du I de l’article L. 1461-3 ;

« 2° D’assurer le secrétariat unique mentionné à l’article 76 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ;

« 3° D’assurer le secrétariat du comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé ;

« 4° De contribuer à l’élaboration, par la Commission nationale de l’informatique et des libertés, de référentiels et de méthodologies de référence au sens du b du 2° du I de l’article 8 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 précitée. Il facilite la mise à disposition de jeux de données de santé présentant un faible risque d’impact sur la vie privée, dans les conditions prévues au II de l’article 66 de la même loi ;

« 5° De procéder, pour le compte d’un tiers et à la demande de ce dernier, à des opérations nécessaires à la réalisation d’un traitement de données issues du système national des données de santé pour lequel ce tiers a obtenu une autorisation dans les conditions définies à l’article L. 1461-3 du présent code ;

« 6° De contribuer à diffuser les normes de standardisation pour l’échange et l’exploitation des données de santé, en tenant compte des standards européens et internationaux ;

« 7° D’accompagner, notamment financièrement, les porteurs de projets sélectionnés dans le cadre d’appels à projets lancés à son initiative et les producteurs de données associés aux projets retenus.

« Il publie chaque année un rapport transmis au Parlement. » ;

3° Il est ajouté un article L. 1462-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 1462-2. – I. – Le groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1462-1 peut recruter des personnels dont les contrats relèvent du droit privé. Il peut également employer des agents titulaires des trois fonctions publiques en position de détachement ou de mise à disposition et employer ou recruter des agents non titulaires de droit public sous contrats à durée déterminée ou indéterminée.

« II. – Le groupement d’intérêt public est soumis en matière de gestion financière et comptable aux règles applicables aux entreprises industrielles et commerciales. Par dérogation à ces règles, il peut déposer des fonds au Trésor public. Il peut percevoir des recettes correspondant à des prestations facturées à des tiers en application du 5° de l’article L. 1462-1.

« Le groupement d’intérêt public n’est pas soumis à l’article 64 de la loi n° 2007-1822 du 24 décembre 2007 de finances pour 2008.

« Le groupement d’intérêt public est soumis au contrôle économique et financier de l’État dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État et adaptées à ses missions et conditions de fonctionnement. »

IX. – (Non modifié) Le groupement d’intérêt public « Institut national des données de santé », mentionné à l’article L. 1462-1 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la présente loi, devient le groupement d’intérêt public « Plateforme des données de santé », mentionné au même article L. 1462-1 dans sa rédaction résultant de la présente loi, à la date d’approbation de la convention constitutive de celui-ci. À cette date, l’ensemble des biens, personnels, droits et obligations de l’Institut national des données de santé sont transférés de plein droit à la Plateforme des données de santé.

X. – (Non modifié) Au 3° de l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales, les mots : « recherches, les études ou les évaluations dans le domaine de » sont remplacés par les mots : « traitements de données concernant ».

XI. – La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés est ainsi modifiée :

1° Le dernier alinéa de l’article 30 est complété par les mots : « ou servant à constituer des bases de données à des fins ultérieures de recherche, d’étude ou d’évaluation dans le domaine de la santé » ;

1° bis L’article 65 est complété par un 6° ainsi rédigé :

« 6° Les traitements mis en œuvre par l’État aux fins de conception, de suivi ou d’évaluation des politiques publiques dans le domaine de la santé ainsi que ceux réalisés aux fins de collecte, d’exploitation et de diffusion des statistiques dans ce domaine. » ;

2° L’article 66 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du II, les mots : « l’Institut national des données de santé mentionné » sont remplacés par les mots : « la Plateforme des données de santé mentionnée » ;

b) À la seconde phrase du premier alinéa du V, les mots : « l’Institut national des données de santé » sont remplacés par les mots : « le comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé » ;

3° Au début du second alinéa de l’article 72, les mots : « L’Institut national des données de santé mentionné à l’article L. 1462-1 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « Le comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé » ;

4° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article 73, les mots : « l’Institut national des données de santé mentionné » sont remplacés par les mots : « la Plateforme des données de santé mentionnée » ;

5° L’article 76 est ainsi modifié :

a) Le 2° est ainsi rédigé :

« 2° Du comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé, pour les demandes d’autorisation relatives à des études ou à des évaluations ainsi qu’à des recherches n’impliquant pas la personne humaine, au sens du 1° du présent article.

« Ce comité est composé de manière à garantir son indépendance et la diversité des compétences dans le domaine des traitements concernant la santé et à l’égard des questions scientifiques, éthiques, sociales et juridiques. Il est composé en recherchant une représentation équilibrée des femmes et des hommes. Il comporte, en son sein, des représentants d’associations de malades ou d’usagers du système de santé agréées désignés au titre des dispositions de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique.

« Les membres du comité, les personnes appelées à collaborer à ses travaux et les agents relevant du statut général des fonctionnaires ou du statut général des militaires qui en sont dépositaires sont tenus, dans les conditions et sous les peines prévues aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal, de garder secrètes les informations dont ils peuvent avoir connaissance à raison de leurs fonctions et qui sont relatives à la nature des recherches, études ou évaluations, aux personnes qui les organisent ou aux produits, objets ou méthodes faisant l’objet de la recherche.

« Ne peuvent valablement participer à une délibération les personnes qui ne sont pas indépendantes du promoteur et de l’investigateur de la recherche, de l’étude ou de l’évaluation examinée.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, fixe la composition du comité éthique et scientifique et définit ses règles de fonctionnement. Les membres du comité sont soumis à l’article L. 1451-1 du code de la santé publique. » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « l’Institut national » sont remplacés par les mots : « la Plateforme » ;

6° L’article 77 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « de la Caisse nationale d’assurance maladie responsable du traitement » sont remplacés par les mots : « des responsables des traitements » et les mots : « l’Institut national » sont remplacés par les mots : « la Plateforme » ;

b) Au sixième alinéa, les mots : « le responsable du traitement mentionné » sont remplacés par les mots : « les responsables des traitements mentionnés » ;

c) Au neuvième alinéa, les mots : « le responsable du traitement mentionné » sont remplacés par les mots : « les responsables des traitements mentionnés » ;

d) À la première phrase du dixième alinéa, les mots : « le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie peut » sont remplacés par les mots : « les responsables des traitements mentionnés au II de l’article L. 1461-1 du code de la santé publique peuvent » et les mots : « s’il dispose » sont remplacés par les mots : « s’ils disposent » et, au début de la deuxième phrase du même dixième alinéa, les mots : « Il doit » sont remplacés par les mots : « Ils doivent ».

XII. – (Non modifié) Le présent article entre en vigueur, sous réserve des dispositions du XIII, le lendemain de la date d’entrée en vigueur des dispositions de l’ordonnance n° 2018-1125 du 12 décembre 2018 prise en application de l’article 32 de la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles et portant modification de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et diverses dispositions concernant la protection des données à caractère personnel.

XIII. – (Non modifié) Le a du 2°, le 4°, le b du 5° et le a du 6° du XI entrent en vigueur à la date d’approbation de la convention constitutive de la Plateforme des données de santé, et au plus tard le 31 décembre 2019.

XIV. – (Non modifié) Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 31 décembre 2019, un rapport sur le groupement mentionné à l’article L. 1462-1 du code de la santé publique dans sa rédaction résultant de la présente loi. Le rapport s’attache à déterminer dans quelle mesure la structure et la gouvernance de ce groupement sont de nature à garantir aux utilisateurs d’exploiter les données de santé de manière plus efficace.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, alors que nous abordons l’examen du titre III du projet de loi, relatif aux enjeux numériques liés aux données de santé, je souhaiterais clarifier quelques éléments généraux sur un sujet éminemment technique.

La commission a modifié et complété cette partie du texte afin de permettre à notre système de santé de prendre pleinement le virage du numérique. À cet égard, je tiens à saluer votre engagement et votre détermination, madame la ministre : la feuille de route que vous avez tracée, à la fin du mois d’avril, pour accompagner la transformation numérique de notre système de santé témoigne d’une solide ambition. Elle permettra d’engager l’ensemble des acteurs du secteur, professionnels, établissements, assurance maladie et éditeurs de logiciels, dans une nouvelle dynamique.

Je souhaite d’emblée indiquer que, à mon sens, l’article 11, portant sur la réforme du système national des données de santé, le SNDS, et sur la création d’une plateforme des données de santé, la PDS, ne présente pas les risques que certains de nos collègues députés ont cru identifier.

D’abord, il élargit le périmètre des données versées au SNDS, ce qui, au vu des enjeux de santé publique, ne peut qu’emporter notre adhésion. Nous avons, à ce titre, contribué en commission à y ajouter le GIR comme donnée de santé essentielle.

Le dispositif de l’article 11 prévoit certes la possibilité d’intégrer des personnes de droit privé au comité éthique de la nouvelle plateforme des données de santé, qui examinera le caractère d’intérêt public des demandes d’accès. Néanmoins, l’arsenal législatif de la loi Informatique et libertés, auquel le texte ne manque pas de se référer, reste parfaitement opérant, et les garanties qu’il apporte, renforcées par l’Assemblée nationale, continueront d’assurer l’indépendance de cette instance, ainsi que la régulation des accès aux données.

Deux questions auxquelles nous n’avons pas, à ce jour, obtenu de réponses restent cependant en suspens, madame la ministre.

D’une part, l’éclatement de la gestion du SNDS, qui passe de la CNAM gestionnaire unique à plusieurs responsables de traitement désignés par décret, pose la question du transfert de la compétence jusqu’ici exercée par la seule CNAM.

D’autre part, bien qu’elle n’expose pas les données de santé à des risques d’exploitation, je m’interroge sur la suppression de la « finalité d’étude, de recherche et d’évaluation », qui semble ouvrir la voie à d’autres formes de traitement, dont on identifie encore mal la portée.

Cela étant, l’article 11 me semble aller dans le sens d’une meilleure qualité de nos plateformes de données de santé. Je n’ai pas besoin de rappeler quels enjeux cruciaux elles représentent pour l’avenir.

M. le président. La parole est à M. Dominique Théophile, sur l’article.

M. Dominique Théophile. L’article 11 du projet de loi transfère les principales missions de l’Institut national des données de santé, l’INDS, au GIP qui sera financé par un budget annuel de 40 millions d’euros, abondé pour moitié par l’État, à hauteur de 80 millions d’euros sur quatre ans.

Le Health Data Hub, projet de plateforme publique des données de santé, remplacera l’INDS et fonctionnera comme un guichet unique, sécurisé, pour les centres de recherche, les hôpitaux, les start-up, les laboratoires. Il rassemblera des données médico-administratives, issues notamment de l’assurance maladie, via la carte Vitale, mais aussi des données cliniques venant d’hôpitaux ou de centres de radiologie. D’autres systèmes de données de santé publics pourront également s’adosser au Health Data Hub.

En conséquence, nous allons créer un écosystème qui modernisera l’exploitation des données de santé et fera de la France un leader dans ce domaine. Il élève notre pays au rang des nations avancées en matière de recherche médicale et de numérisation de la santé.

Se pose la question de la confidentialité des données, que j’ai déjà évoquée, et celle de l’optimisation des données pour des territoires, comme ceux de l’outre-mer, dont les populations sont exposées à des maladies tropicales et exclusives. Je fais ici référence aux maladies véhiculées par les moustiques, telles que le zika, la dengue ou le chikungunya, qui ont fortement touché La Réunion et les Antilles françaises. À ce sujet, je tiens d’ailleurs à saluer l’équipe de chercheurs de l’Institut Pasteur à Paris, qui, en collaboration avec l’Institut Pasteur de Guadeloupe, le centre hospitalier universitaire de Guadeloupe, le centre hospitalier universitaire de Martinique, l’Institut du cerveau et de la moelle épinière, l’Inserm et le CNRS, a mené une vaste étude d’observation de la population lors de l’épidémie de 2016 aux Antilles françaises. Pour ce faire, des neurologues, des neurobiologistes et des infectiologues se sont associés pour étudier le cas des malades du zika.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’article 11 du projet de loi vise à démultiplier les usages des données de santé en mobilisant les techniques à l’état de l’art de l’intelligence artificielle, tout en préservant un haut niveau de protection de la vie privée.

La France pourra ainsi devenir un leader mondial dans ce domaine et, surtout, faire bénéficier les Français des avancées de la médecine rendues possibles grâce à l’intelligence artificielle. Pour cela, le présent article étend le périmètre du SNDS et crée la plateforme des données de santé, ou le « Health Data Hub », en bon anglais.

L’élargissement du SNDS aux données cliniques recueillies par les établissements ou par les professionnels, aux données des services de PMI, aux données de médecine scolaire, transforme profondément ce système. Ces données ne seront plus rassemblées dans une base unique. Certaines seront appariées au SNDS historique de manière automatisée, et d’autres ne le seront que de façon ponctuelle, pour répondre aux besoins de projets précis.

Cette configuration permet d’allier l’agilité et la sécurité nécessaires à nos ambitions. Elle n’est toutefois pas compatible avec l’existence d’un responsable de traitement unique, seul chargé de mettre à disposition les données du SNDS ainsi élargi. La CNAM conservera donc ses compétences sur le SNDS historique et le PDS, comme ses missions le prévoient. Elle sera un acteur majeur pour l’exploitation des nouvelles données du SNDS ou pour les utilisations les plus innovantes nécessitant des capacités de calcul renforcées, par exemple, ou le recours à des technologies de pointe.

De plus, ce projet élargit les possibilités d’accès aux données du SNDS à l’ensemble des traitements d’intérêt public. L’exigence d’une finalité précise de recherche, d’étude ou d’évaluation est supprimée, ce qui, je l’entends, suscite des inquiétudes. Toutefois, cette exigence constitue à l’heure actuelle un frein pour certains travaux, sans apporter de garanties supplémentaires par rapport aux finalités limitées du SNDS, décrites par ailleurs dans la loi. Cette disposition empêche ainsi de constituer des bases de données pérennes entre les données du SNDS et des données sociales ou des données environnementales, ce qui oblige chaque équipe de recherche à créer de telles bases au cas par cas. Au-delà de la perte de ressources liée à l’absence de mutualisation, cette interdiction conduit à la multiplication de sous-bases, et donc à la dissémination de données.

Aussi ai-je souhaité supprimer la « finalité d’étude, de recherche ou d’évaluation », mais j’ai ajouté d’autres garanties dans le texte, notamment en supprimant le dispositif de correspondance permettant la réidentification des personnes à partir des données du SNDS.

Enfin, comme vous l’avez souligné, monsieur le rapporteur, les garanties apportées par le règlement général sur la protection des données, le RGPD, et la loi Informatique et libertés s’appliquent en totalité.

Cet article instaure un équilibre entre les usages innovants et efficaces des données de santé en vue d’améliorer nos connaissances et, à terme, la qualité des soins et la protection de la vie privée. Cet équilibre a d’ailleurs été salué par le Conseil d’État, qui a considéré que « le projet de loi ne méconnaît aucune exigence de valeur constitutionnelle ou conventionnelle, dès lors que le SNDS apporte des garanties suffisantes pour l’utilisation des données auxquelles il donne accès ».

J’espère avoir ainsi avoir répondu à certaines interrogations.

M. le président. L’amendement n° 322, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Mme Cathy Apourceau-Poly. L’article 11 crée une plateforme des données de santé, qui se substitue à l’Institut national des données de santé, tout en élargissant ses missions. Elle aura notamment pour rôle de réunir, d’organiser et de mettre à disposition les données du système national des données de santé.

Ce nouveau dispositif est censé restructurer une base de données de 1,2 milliard de feuilles de soins et d’à peu près 500 millions d’actes médicaux, dispersés entre les hôpitaux, les cliniques et autres laboratoires de biologie médicale.

Pour notre part, nous sommes évidemment favorables à ce que ces données soient mises à la disposition de la recherche publique.

Notre crainte principale est qu’apparaisse un nouveau marché des données de santé, qui pourrait profiter essentiellement aux grandes multinationales du numérique, moyennant la monétisation de ces données. Nous craignons que cette base de données publique, financée par l’État, soit gratuitement mise à la disposition des géants du numérique, d’autant que nous avons appris que Microsoft était déjà candidat pour héberger les données des patients, tout comme Thales et Atos. Nous craignons aussi qu’une base unique de données de santé fasse l’objet d’attaques de la cybercriminalité. Ainsi, aux États-Unis, plusieurs millions de dossiers de santé ont été piratés entre 2010 et 2017.

Les cybercriminels s’intéressent davantage à notre carte Vitale qu’à notre carte bancaire. Quoique… (Sourires.) Toutes les informations concernant la santé peuvent les intéresser : le nombre d’hospitalisations, les traitements prescrits, la nature des pathologies, surtout quand les données récupérées concernent l’ensemble de la patientèle d’un hôpital sur plusieurs années.

Les risques en matière de protection des données des patients sont trop importants. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Mon propos liminaire est largement suffisant. L’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 322.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 33 rectifié bis, présenté par MM. Bonne et Henno, Mmes Malet, M. Mercier, Puissat et Bonfanti-Dossat, M. Bascher, Mmes Deroche, Deromedi, Bruguière et Estrosi Sassone, M. B. Fournier, Mme Chauvin, M. Hugonet, Mme Gruny, MM. Genest, Karoutchi, D. Laurent, Laménie, Lefèvre, Mandelli, Mayet, Morisset, Mouiller, Pellevat, Perrin, Raison, Savary, Saury, Vogel et Cuypers, Mme Imbert, MM. Bouloux, Charon, Sido et J.M. Boyer et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Au début de cet article

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le premier alinéa du I de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces conditions ne s’appliquent pas dans le cas où l’hébergement des données de santé à caractère personnel fait l’objet d’un transfert ou d’une convention conclue entre plusieurs personnes morales de droit public dont l’une assure la tutelle administrative et financière des autres. »

La parole est à Mme Viviane Malet.

Mme Viviane Malet. La rédaction actuelle du code de la santé publique contraint les collectivités territoriales à obtenir une certification pour l’hébergement de données de santé lorsque cet hébergement est le fruit d’une convention constitutive, comme c’est le cas pour les conseils départementaux, qui hébergent les données des maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH, ou d’un transfert décidé par délibération, comme c’est le cas pour les communes, qui hébergent les données des centres communaux d’action sociale, les CCAS.

Cette obligation contrevient manifestement à l’esprit de la loi Touraine de janvier 2016, qui entendait circonscrire l’obligation de certification aux personnes morales de droit privé hébergeant pour le compte de tiers, les textes réglementaires d’application allant même jusqu’à définir une relation contractuelle entre l’hébergeur et son client.

De même, elle expose potentiellement ces collectivités à des sanctions pénales, alors même que l’hébergement des données de santé à caractère personnel correspond à leur mission de service public. C’est pourquoi il est proposé de les exclure du champ de l’obligation de certification.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement apporte une clarification, que la commission a jugée bienvenue, entre le droit issu de la loi Touraine en matière d’hébergement des données de santé et la déclinaison réglementaire qui en a été faite.

Il est en effet prévu, au titre de cette loi, que tout hébergeur de données de santé pour le compte de tiers doit recevoir une habilitation préalable. En application stricte, cette disposition devrait donc s’appliquer aux collectivités territoriales, essentiellement les conseils départementaux et les communes, qui hébergent des données de santé pour le compte de tiers, quand bien même elles en exercent la tutelle administrative et financière : c’est le cas des MDPH pour les conseils départementaux et des CCAS pour les communes.

Cette démarche, pouvant coûter jusqu’à 400 000 euros aux collectivités concernées, me semble superflue à deux titres.

D’abord, les dispositions légales qui régissent l’hébergement des données de santé par des personnes morales de droit public sont déjà précisées dans la loi Informatique et libertés.

Ensuite, l’intention du législateur à l’origine de cette habilitation était manifestement d’en limiter le champ aux cas où l’hébergement des données de santé était confié à des personnes morales de droit privé. Les dispositions réglementaires qui évoquent explicitement une relation de client à fournisseur sont, à cet égard, incontestables.

La commission est donc favorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Le Gouvernement pense que tout hébergeur de données de santé doit se soumettre à ces règles de sécurité. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 33 rectifié bis.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 468, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots :

, lorsque ces données sont appariées avec les données mentionnées aux 1° à 6° du présent I

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Cet amendement vise à clarifier les périmètres du SNDS en ce qui concerne les données relatives à la perte d’autonomie.

En effet, la commission des affaires sociales du Sénat a souhaité intégrer au SNDS les données de GIR, qui sont relatives au niveau de perte d’autonomie d’une personne âgée. Cet ajout ouvre des perspectives très pertinentes pour les études sur la dépendance. Toutefois, il ne s’agit pas de données de santé par nature. Les intégrer systématiquement au SNDS reviendrait à leur appliquer toutes les obligations pesant sur celui-ci, notamment le référentiel de sécurité, particulièrement lourd et contraignant. En conséquence, il convient de limiter l’intégration de ces données au SNDS à celles qui sont appariées à certaines autres données de ce dernier.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. C’est un avis très favorable !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 468.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 805, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 20

Remplacer la référence :

article 79

par la référence :

article 36

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. C’est un amendement purement rédactionnel.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 805.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 806, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 26

Après les mots et les signes :

et les mots : «

insérer les mots :

la procédure définie

II. – Alinéa 39

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. C’est là aussi un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 806.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. L’amendement n° 324, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 48

Après les mots :

constitué entre

insérer les mots :

l’Assurance maladie,

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Selon un article du Monde daté du 23 janvier 2019, on ne dispose d’aucune donnée pour 78 % de la population française.

Les fichiers de l’assurance maladie, alimentés par les cartes Vitale, ne contiennent pas le diagnostic, seulement le nom des médicaments à rembourser. Il est donc assez compliqué d’en déduire les pathologies soignées.

Néanmoins, si ce fichier est insuffisant en lui-même, il peut être croisé avec d’autres informations, comme celles provenant des hôpitaux ou des laboratoires d’analyses ou d’imagerie médicale, et ainsi constituer une source précieuse pour la recherche. Sans le fichier de l’assurance maladie, la future plateforme des données de santé ne sera pas vraiment alimentée.

Pour autant, qui est le propriétaire des informations détenues par l’assurance maladie ? Pas les usagers, l’État non plus : ce sont les assurés sociaux. Quand le Gouvernement prévoit de nationaliser le fichier des données de santé, c’est nous, en tant qu’assurés sociaux, qui sommes retirés du jeu, si je puis dire.

C’est pourquoi exclure l’assurance maladie du pilotage de la plateforme des données de santé, alors même que c’est elle qui assure la mission, essentielle, de collecte des données, nous paraît assez dangereux et déconnecté des réalités. Notre amendement vise à corriger cette erreur.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement pose plusieurs problèmes, madame Cohen.

En désignant généralement l’assurance maladie, on ne sait s’il prévoit la participation de la CNAM ou du réseau des CPAM. Plus spécifiquement, il convient de bien distinguer la mission, certes essentielle, qu’assurait jusqu’alors la CNAM comme gestionnaire unique des données de santé du SNDS et la mission de l’Institut national des données de santé, auquel se substitue la PDS, qui a pour tâche de se prononcer sur l’opportunité d’une demande de traitement de ces données de santé.

La CNAM, contrairement à ce qu’affirment les auteurs de l’amendement, n’assure pas la collecte des données de santé ; elle gère l’entrepôt national alimenté par ses divers contributeurs. Ce monopole de gestion est d’ailleurs abrogé par le présent projet de loi.

Cette mission, essentiellement gestionnaire, ne confère pas en soi la qualité à l’organe gestionnaire pour se prononcer sur l’opportunité d’une demande de traitement. Elle pourrait même mettre la CNAM dans une situation de juge et partie, dans le cas où cette dernière se trouve à l’origine d’une demande de traitement.

Si cet amendement n’est pas retiré, l’avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Il est défavorable, mais je voudrais rassurer Mme Cohen : le groupement d’intérêt public « Plateforme des données de santé » dispose d’une gouvernance très large et représentative, constituée de l’État, des organismes assurant une représentation des patients et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé – je pense par exemple aux hôpitaux publics ou aux équipes de recherche du CNRS –, des utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche en santé. La CNAM étant un producteur de données de santé, elle est déjà présente dans la gouvernance du groupement d’intérêt public tel qu’il est défini.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Compte tenu des explications qui viennent de nous être fournies, nous allons retirer notre amendement, qui exprimait une inquiétude apparemment non fondée. En tous cas, il est mal ficelé !

M. le président. L’amendement n° 324 est retiré.