Séance du 30 novembre 2017

M. le président. Nous allons procéder au vote des crédits de la mission « Pouvoirs publics », figurant à l’état B.

ÉTAT B

M. le président. Il ne peut y avoir d’explications de vote, les temps de parole ayant été épuisés au cours de la discussion.

Je mets aux voix ces crédits.

(Les crédits sont adoptés.)

conseil et contrôle de l’état

M. le président. Nous allons procéder au vote des crédits de la mission « Conseil et contrôle de l’État », figurant à l’état B.

ÉTAT B

M. le président. Il ne peut y avoir d’explications de vote, les temps de parole ayant été épuisés au cours de la discussion.

Je mets aux voix ces crédits.

(Les crédits sont adoptés.)

direction de l’action du gouvernement

M. le président. Nous allons procéder au vote des crédits de la mission « Direction de l’action du Gouvernement », figurant à l’état B.

ÉTAT B

M. le président. Il ne peut y avoir d’explications de vote, les temps de parole ayant été épuisés au cours de la discussion.

Je mets aux voix ces crédits.

(Les crédits sont adoptés.)

budget annexe : publications officielles et information administrative

M. le président. Nous allons procéder au vote des crédits du budget annexe « Publications officielles et information administrative », figurant à l’état C.

ÉTAT C

M. le président. Il ne peut y avoir d’explications de vote, les temps de parole ayant été épuisés au cours de la discussion.

Je mets aux voix ces crédits.

(Les crédits sont adoptés.)

M. le président. Nous avons achevé l’examen des crédits des missions « Pouvoirs publics », « Conseil et contrôle de l’État » et « Direction de l’action du Gouvernement », ainsi que du budget annexe « Publications officielles et information administrative ».

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures cinq, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de M. Thani Mohamed Soilihi.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons l’examen, au sein de la seconde partie du projet de loi de finances, des crédits des différentes missions.

Santé

M. le président. Le Sénat va examiner les crédits de la mission « Santé ».

La parole est à M. le rapporteur spécial.

M. Alain Joyandet, rapporteur spécial de la commission des finances. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, madame la rapporteur, mes chers collègues, cette « petite » mission, créditée de 1,4 milliard d’euros – à comparer aux 200 milliards d’euros pris en charge par l’assurance maladie – comprend notamment l’aide médicale d’État, l’AME, seul point que j’aborderai d’ailleurs dans ce propos liminaire.

L’AME n’en finit pas d’augmenter, madame la secrétaire d’État, et nous avons l’impression que l’AME est le seul poste pour lequel on ne pose aucune limite.

En effet, tandis que l’on rabote, au sein de cette même mission, les crédits alloués aux organismes de santé publique, on demande 882 millions d’euros pour l’AME, soit 110 millions d’euros de plus que l’an passé et 50 % de plus qu’en 2012 – elle s’établissait alors à 588 millions d’euros.

À l’époque, entre 2011 et 2013, les crédits de l’AME étaient relativement stables, mais ils augmentent depuis de façon exponentielle.

Nous devons vraiment débattre de ce sujet, madame la secrétaire d’État. S’il n’est pas question, comme nous l’avons parfois fait par le passé, de proposer la suppression de ces crédits, la commission des finances appelle toutefois de ses vœux une refonte de l’AME. Nous présenterons donc tout à l’heure, en son nom, un amendement visant à ramener les crédits de l’AME à leur niveau de 2012.

Sans renoncer à cette mission d’accueil de la France, nous voulons essayer de poser certaines limites. Nous en reparlerons tout à l’heure. Je ne m’exprimerai pas plus longtemps pour laisser un peu de temps à notre collègue rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. (Mmes Laure Darcos et Marie-Christine Chauvin applaudissent.)

M. le président. La parole est à Mme la rapporteur pour avis.

Mme Corinne Imbert, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, dans le temps imparti aux commissions saisies pour avis, je m’en tiendrai aux trois principales observations formulées par la commission des affaires sociales sur la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2018.

Il me faut tout d’abord souligner que l’instabilité qui caractérise le programme 204 constitue un sujet d’inquiétude majeur : depuis plusieurs exercices, des dépenses de plus en plus nombreuses sont en effet transférées à la sécurité sociale.

Le projet de loi de finances pour 2018 n’y déroge pas puisque l’assurance maladie se voit confier le financement de deux nouveaux opérateurs sanitaires de l’État, l’Agence de biomédecine et l’École des hautes études en santé publique, qui disparaissent ainsi du programme 204.

Nous pouvons entendre l’objectif d’une lisibilité accrue avancée par le Gouvernement. Cependant, cette évolution ne doit conduire ni à un désengagement de l’État ni à un contrôle plus difficile pour le Parlement. Elle pose, en tout état de cause, la question de la cohérence du programme 204 pour les années à venir.

En ce qui concerne les objectifs d’économies assignés aux opérateurs sanitaires, la commission souhaite alerter sur la situation de l’Agence nationale de santé publique. L’importance prise par les urgences sanitaires ne doit pas remettre en cause sa capacité à s’investir pleinement dans sa mission de prévention et de promotion de la santé, d’autant que les crédits relatifs aux actions de prévention ne sont plus sanctuarisés depuis la suppression, l’année dernière, de la dotation de l’assurance maladie.

S’agissant du programme 183, nous relevons l’effort de sincérité du Gouvernement quant aux prévisions de dépenses d’aide médicale d’État, la fameuse AME.

Les mesures mises en place pour assurer une plus grande maîtrise du dispositif nous paraissent également constituer un motif de satisfaction. Outre l’introduction d’un contrôle ciblé sur 10 % des dossiers, l’instruction de l’ensemble des demandes d’AME en métropole sera l’année prochaine centralisée auprès des trois caisses les plus concernées.

Cette démarche nous paraît aller dans le sens d’une harmonisation et d’une plus grande sécurité des procédures. Elle devrait également permettre une diminution des coûts de gestion.

Il semble en outre que la demande des caisses d’accéder aux informations détenues par le ministère de l’intérieur s’agissant des titres de séjour ait enfin été entendue. Nous nous en félicitons, car, il y a deux ans, notre commission avait déjà déposé un amendement en ce sens lors de l’examen du projet de loi de finances.

Madame la secrétaire d’État, monsieur le président, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, sous réserve de l’ensemble de ces observations, la commission des affaires sociales a émis un avis favorable à l’adoption des crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2018. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. Mes chers collègues, je vous rappelle que le temps de parole attribué à chaque groupe pour chaque unité de discussion comprend le temps d’intervention générale et celui de l’explication de vote.

Par ailleurs, le Gouvernement dispose au total de dix minutes pour intervenir.

Dans la suite de la discussion, la parole est à Mme Véronique Guillotin. (M. Yvon Collin applaudit.)

Mme Véronique Guillotin. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, madame, monsieur les rapporteurs, mes chers collègues, alors que l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale n’est pas encore achevé, nous voici réunis pour débattre aujourd’hui des crédits alloués en 2018 à la mission « Santé » du projet de loi de finances.

Comprenant les programmes 204 et 183, le budget total s’élève pour l’an prochain à 1,4 milliard d’euros. Il connaît ainsi une hausse de plus de 10 % par rapport au budget 2017. Cette hausse supérieure aux années précédentes pourrait être saluée si elle bénéficiait à toutes les actions du programme, ce qui n’est pas le cas. Je formulerais certaines remarques, notamment sur la prévention.

En effet, dans le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire, organisation de l’offre de soins », les actions relatives à la prévention connaissent toutes une baisse de leurs crédits.

Pour avoir suivi de manière assidue les débats du PLFSS, je connais l’attachement de Mme la ministre des solidarités et de la santé à ce sujet.

Si l’état de santé de la population française s’améliore, ce n’est pas le moment de relâcher nos efforts. Les chiffres sortis ces derniers jours sur les contaminations HIV au sein de la population homosexuelle nous le rappellent. Le poids des décès prématurés « évitables » et des maladies chroniques reste toujours très élevé en France. Plus de 30 000 décès par an sont évitables par la prévention et la simple modification des comportements. Aussi, je souhaiterais avoir des éclaircissements sur la baisse de 5 millions d’euros des crédits de prévention engagée par l’État : cette baisse n’est-elle pas contradictoire avec la « révolution de la prévention » que vous avez annoncée comme un axe central de la nouvelle stratégie nationale de santé ?

M. Yvon Collin. Eh oui !

Mme Véronique Guillotin. La réduction des moyens ne va-t-elle pas mettre à mal la mise en œuvre d’une politique de santé que l’on veut tous efficace ?

Arrêtons-nous un instant sur le programme 183, qui concerne notamment l’aide médicale d’État et le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, lequel ne revêt plus qu’un caractère très subsidiaire par rapport au financement par la branche AT-MP, accidents du travail-maladies professionnelles.

Concernant l’AME, en 2016, les dépenses totales de l’État et de l’assurance maladie, tous types d’AME confondus, se sont élevées à 863 millions d’euros, en hausse de 6 % par rapport à 2015. En 2018, les crédits seront de nouveau augmentés, de 108 millions d’euros afin de répondre à une hausse tendancielle des bénéficiaires, estimée à 5,3 % par an, bien que l’on ait enregistré une discrète régression en 2017.

Le dispositif AME ne semble plus être remis en cause, et c’est une très bonne chose. En effet, c’est un dispositif utile – je dirai même indispensable –, à la fois pour des questions de sécurité sanitaire collective et pour des raisons humaines, tenant au respect du droit de chacun à bénéficier d’un minimum de soins. Nous le soutenons donc.

Toutefois, la hausse de ce poste risque encore de s’accentuer dans les années à venir. Des efforts de maîtrise, que nous saluons, ont déjà été engagés, notamment en matière de contrôle et de lutte contre la fraude. Cependant, l’évolution prévisible des dépenses mériterait que soit ouvert un débat en profondeur, pragmatique, apaisé et, surtout, loin de toute posture idéologique, dans le seul objectif de maintenir un équilibre global des programmes de cette mission « Santé ».

Mais avant tout, c’est bien la reprise de l’emploi et la bonne santé de nos entreprises qui permettront à notre système de soins tout entier de mieux se porter…

En résumé, la hausse du budget de la mission « Santé » du PLF s’explique essentiellement par l’augmentation des crédits alloués au dispositif d’indemnisation des victimes de la Dépakine, à hauteur de 77 millions d’euros, contre 10 millions d’euros en 2017, et grâce – il faut le saluer – à un effort inédit et louable en matière de sincérité budgétaire.

Je poursuivrai par un point d’alerte, soulevé par les rapporteurs Alain Joyandet et Corinne Imbert, pour dire que notre groupe partage les remarques des rapporteurs sur l’instabilité du périmètre de la mission « Santé » et ses conséquences, résultat de fusions et regroupements successifs des opérateurs sanitaires.

Parmi les quatre opérateurs restants, l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, et l’ANSP, l’Agence nationale de santé publique, voient leurs subventions augmenter, tandis que l’ANSES, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, et l’INCa, l’Institut national du cancer, les voient au contraire diminuer.

Pour l’INCa, la baisse significative de 5 % est un mauvais signal quand le cancer touche 384 000 nouveaux patients par an et que 150 000 patients en décèdent chaque année. Parallèlement, nos indicateurs de dépistage organisé du cancer colorectal et du cancer du sein sont bien loin des objectifs à atteindre.

Pouvez-vous, madame la secrétaire d’État, nous donner des explications sur cette baisse des crédits à l’INCa et peut-être nous rassurer sur ses capacités à réaliser sa mission avec des moyens réduits ?

Pour conclure, je voudrais rappeler que nous avons salué votre projet de santé du PLFSS, qui va dans le bon sens, mais le budget de cette mission « Santé » suscite de la part de notre groupe des interrogations.

J’aurais attendu une cohérence plus grande entre les objectifs ambitieux affichés en matière de prévention et leur traduction concrète sur le budget du programme 204, la prévention apparaissant trop souvent comme une variable d’ajustement d’un budget dont certains postes ne sont pas maîtrisés.

M. Yvon Collin. Très bien !

Mme Véronique Guillotin. Nous serons attentifs aux débats, à votre capacité à répondre à nos interrogations et, le cas échéant, à nous rassurer. (Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

M. le président. La parole est à M. Michel Amiel. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche.)

M. Michel Amiel. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur spécial, madame la rapporteur pour avis, mes chers collègues, alors que nous venons de finir l’étude du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et que la question du financement de notre système de protection est au cœur des débats, nous nous retrouvons aujourd’hui pour voter les crédits de la mission « Santé » au sein du PLF.

Pour l’année qui vient, ces crédits s’élèvent à 1,4 milliard d’euros pour les deux programmes qui constituent cette mission.

Cette progression de près de 14 % est, soyons très clairs, une bonne nouvelle.

Cela peut paraître paradoxal, dans des temps où nous devons construire des budgets raisonnables, où l’ONDAM voté dans le PLFSS pourrait être même qualifié de rigoureux, mais ces programmes sont essentiels dans notre politique de santé.

Je commencerai par parler du programme 183 « Protection maladie », qui contient le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et ce grand sujet de crispation – même si c’est un peu moins le cas qu’auparavant – que constitue l’aide médicale d’État.

Près de 99 % de ce programme concerne en effet l’AME, un dispositif qui permet l’accès aux soins aux personnes résidant de manière irrégulière en France depuis au moins trois mois, selon un système de prise en charge peu ou prou similaire à la CMU.

Il n’est pas la peine, me semble-t-il, de rappeler le devoir, mais aussi la nécessité de soigner ces personnes dans le besoin, d’un point de vue sanitaire, humanitaire et de santé publique.

En effet, en plus de prévenir le développement des maladies infectieuses, le traitement de pathologies à un stade précoce est bénéfique pour l’ensemble de notre système et permet d’éviter de lourdes prises en charge en cas de maladies plus avancées, plus graves et finalement bien plus coûteuses pour la collectivité.

Comme l’a rappelé M. Joyandet, ce budget est certes en hausse par rapport à 2012, mais – disons-le clairement ! – il était, jusqu’à présent, sous-évalué.

Dans un objectif de sincérité et en tenant compte de l’augmentation constante, ces dernières années, des bénéficiaires de l’aide, ainsi que des crises migratoires auxquelles nous devons nécessairement faire face, je salue la responsabilité de cette prévision.

Diminuer cette enveloppe, comme vous le proposez dans votre amendement, monsieur le rapporteur spécial, entacherait de nouveau le budget d’insincérité, alors même que sa réévaluation présente un double objectif, sanitaire et financier : être tout simplement cohérent avec la réalité.

M. Alain Joyandet, rapporteur spécial. Ce n’est pas tout à fait ça !

M. Michel Amiel. Concernant le FIVA, je tiens ici à saluer l’engagement de l’État, qui maintient ses crédits.

Venons-en à l’autre programme de la mission « Santé », le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

Les objectifs de prévention des risques sanitaires et d’amélioration générale de la santé, notamment en matière d’égalité d’offre de soins sur l’ensemble du territoire, sont clairs, mais le programme est aussi confronté à une rationalisation des moyens.

La récente création de l’Agence nationale de santé publique, via la fusion de certaines agences, et le transfert de l’Agence de biomédecine et de l’École des hautes études en santé publique à l’assurance maladie sont des indicateurs importants de ce désir de simplification et de rationalisation.

L’ANSP est au cœur de notre mécanisme de prévention et de maîtrise des crises sanitaires et a pu montrer tout son intérêt dans les récents événements climatiques qui ont frappé nos outre-mer.

Ce budget est aussi à la hauteur de ce que j’appelle de mes vœux, à savoir une véritable politique du médicament, via le financement de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Maintenir le délai de traitement des autorisations de mise sur le marché – AMM – autour de 150 jours est un objectif qui va dans ce sens.

Le budget en hausse de la mission ne saurait masquer la recherche d’une optimisation maximale de la gestion de la prévention en France, aussi bien dans son organisation que dans son financement.

Vous me permettrez d’insister sur un sujet qui me tient à cœur, celui de la santé mentale, en particulier celle des jeunes. Ce programme est essentiel dans la mise en place d’expérimentations pour le repérage de la souffrance psychique des jeunes ou la mise en place d’outils à disposition des professionnels.

Toujours sur ce programme, je m’arrêterai un instant sur un autre élément de sincérité budgétaire qui explique l’augmentation que nous constatons : il s’agit du montant prévu pour la prise en charge des dommages imputables à la Dépakine via l’Office national d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM. Il apparaît que cette provision permettra de répondre de manière pertinente aux premières indemnisations, qui devraient voir le jour au début de 2018.

Tous ces éléments, mes chers collègues, nous auraient amenés, mon groupe et moi-même, à voter pour ces crédits sensibles, sincères, efficients et qui œuvrent pour plus de solidarité et d’équité.

Toutefois, la commission des finances, à l’instar de Mme Ménard à l’Assemblée nationale – avec des intentions qui sont certes différentes –, a déposé un amendement qui vise à amputer le budget de l’AME de 300 millions d’euros. Le groupe La République En Marche ne pourra pas voter en faveur des crédits de la mission, si cet amendement était adopté. (Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche. – Mme Michèle Vullien applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, la discussion du budget de la mission « Santé » de ce projet de loi de finances doit être menée en lien avec celle sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, que nous examinerons demain en nouvelle lecture, et il ne faut pas perdre de vue les 4,2 milliards d’euros de restrictions budgétaires qui sont programmées sur les dépenses de l’assurance maladie.

Mme la ministre des solidarités et de la santé a présenté ces crédits comme « un budget de responsabilité ». Certes, la mission affiche une hausse de 14 % en un an, avec des augmentations respectives de 10 % pour le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » et de plus de 13 % pour le programme 183 « Protection maladie ».

Toutefois, derrière ces effets d’annonce, il y a une autre réalité : une diminution de crédits pour certaines actions et une réduction supplémentaire des effectifs.

La hausse de 10 % des crédits du programme 204 relatif à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l’offre de soins survient après une baisse de 6 % en 2017 par rapport à 2016.

Et en poussant l’analyse, on s’aperçoit que cette hausse des crédits est due à l’enveloppe supplémentaire de 77,7 millions d’euros prévue pour les victimes de la Dépakine, ce qui est notoirement en deçà des besoins.

On peut également s’apercevoir que les moyens de l’ensemble des autres actions sont en baisse.

Ainsi, les crédits de l’action Santé des populations diminuent de moitié et ceux de l’action Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades se réduisent de 4 millions d’euros, tandis que les subventions aux opérateurs baissent de 6 %.

À l’heure où les inégalités d’accès aux soins vont croissantes et où il est essentiel de développer la prévention, nous ne pouvons pas soutenir de tels choix.

Ces baisses successives, qui peuvent apparaître comme une volonté de bien gérer l’argent public, entraînent des renoncements extrêmement graves. En effet, comment, dans ces conditions, lutter contre les maladies chroniques, qui sont en forte augmentation ? Et que dire de la prévention des addictions ?

Autre sujet d’inquiétude, le sort réservé aux agences sanitaires. Depuis plusieurs années, elles subissent de plein fouet les réductions drastiques imposées au secteur de la santé. Ce projet de loi de finances n’y fait pas exception avec une réduction de 2,5 % du plafond d’emplois, la suppression de 57 postes en équivalents temps plein travaillé et une diminution de 5 % des crédits de fonctionnement, soit une baisse de 6,5 millions d’euros.

Demander toujours plus aux agences sanitaires avec moins de moyens financiers et humains n’est pas de nature à leur permettre de remplir leurs missions de santé publique.

Outre les réductions de crédits infligées à la santé des populations, à la prévention des maladies chroniques et à la qualité de vie des malades, le programme 204 voit également diminuer les crédits consacrés à la prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation, respectivement de 7 % et de 6 %. Comment justifier de telles baisses, alors que l’on connaît les risques accrus en la matière – pollution des eaux et de l’air, perturbateurs endocriniens, etc. ?

Venons-en aux crédits du programme 183 « Protection maladie », destinés essentiellement à l’aide médicale d’État et qui affichent une hausse de près de 13 % en 2018. Ayant entendu dans cet hémicycle des contrevérités à ce sujet lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, permettez-moi de rappeler quelques faits avérés.

Tout d’abord, le nombre de bénéficiaires de l’AME de droit commun a diminué de 1,6 % par rapport à 2015. L’augmentation des crédits est uniquement due au dynamisme des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux, qui représentent 117 millions d’euros.

Ensuite, les migrants représentent 0,2 % de nos dépenses de santé.

Enfin, selon l’Observatoire des non-recours aux droits, seulement 57 % des étrangers ont recours aux prestations auxquelles ils ont droit. De plus, dans son rapport de 2014 sur le non-recours aux droits, le Défenseur des droits dénonce le fait que les bénéficiaires de l’AME font l’objet de refus de soins de manière récurrente.

À ceux qui critiquent la générosité de notre système de santé et voudraient tourner le dos à la dignité humaine, en pointant du doigt les plus fragiles, je veux répondre solennellement, avec l’ensemble des membres de mon groupe, que c’est l’honneur de notre pays d’avoir un tel dispositif.

Permettez-moi de terminer mon propos par la dotation de 8 millions d’euros de l’État au financement en 2018 du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA. Cette dotation correspond à 3 % de la contribution de la branche AT-MP, ce qui est largement insuffisant.

En conclusion, ces deux programmes sont dans le droit fil du projet de loi de financement de la sécurité sociale, dont la philosophie s’inscrit dans le cadre d’une réduction des dépenses publiques. Nous le regrettons.

Pour le groupe communiste républicain citoyen et écologiste, les dépenses de santé doivent avant tout répondre aux besoins des patients, en tenant compte des formidables progrès scientifiques et technologiques qui ont été réalisés.

Transiger sur la prévention, le dépistage ou encore la qualité de vie des patients n’est pas acceptable. Des moyens financiers existent dans notre pays pour y répondre. Ce qui manque avec le gouvernement Philippe-Macron, comme avec ceux qui l’ont précédé, c’est la volonté politique de mobiliser ces nouveaux financements.

Pour toutes ces raisons, nous voterons contre la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2018. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.)