M. le président. L’amendement n° 910, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du Groupe écologiste, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I. – Le déploiement du mécanisme du tiers payant permettant de pratiquer la dispense d’avance de frais pour les bénéficiaires de l’assurance maladie s’effectue, sous les conditions et garanties fixées par le présent article, selon les modalités suivantes :
1° À compter du 1er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée au 3° et 4° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l’affection concernée, ainsi qu’aux bénéficiaires de l’assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. L’ensemble des organismes d’assurance maladie est tenu de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;
2° À compter du 31 décembre 2016, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant à l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée au 3° et 4° de l’article L. 322-3, pour les soins en relation avec l’affection concernée, ainsi qu’à l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire ;
3° Au plus tard le 31 octobre 2015, les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance transmettent conjointement au ministre chargé de la sécurité sociale un rapport présentant les solutions techniques permettant la mise en place du mécanisme du tiers payant simultanément sur les parts couvertes par les régimes obligatoires d’assurance maladie et les organismes d’assurance maladie complémentaire au profit de l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie. Il inclut nécessairement le déploiement d’une solution technique commune permettant d’adresser aux professionnels de santé ayant fait ce choix un flux unique de paiement. Ce rapport, établi notamment au vu des attentes exprimées par les professionnels de santé, mentionne les calendriers et modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers payant à compter du 1er janvier 2017 ;
4° À compter du 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et sur celle couverte par leur organisme d’assurance maladie complémentaire. L’ensemble des organismes d’assurance maladie ainsi que les organismes d’assurance maladie complémentaire pour le bénéfice des dispositions de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale sont tenus de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;
5° À compter du 30 novembre 2017, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant à l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie sur les dépenses mentionnées au 4°.
II. – Le déploiement du tiers payant fait l’objet de rapports sur les conditions de son application, qui sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale :
1° Au 30 novembre 2016 par la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, en lien avec les organismes nationaux des autres régimes d’assurance maladie, pour son application aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I ;
2° Avant le 30 septembre 2017 par les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance pour le déploiement mentionné au 4° du I.
III. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L’article L. 133-4 est ainsi modifié :
a) Après le septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Si le professionnel ou l’établissement, n’a ni payé le montant réclamé ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. » ;
b) Au dernier alinéa le mot : « trois » est remplacé par le mot : « quatre » ;
2° L’article L. 161-1-4, est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions du présent article ne peuvent, conformément aux dispositions de l’article L. 161-15-1, avoir de conséquences sur le service des prestations en nature de l’assurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de résidence mentionnée à l’article L. 380-1. » ;
3° Au début de la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 322-1, sont insérés les mots :
« Elle est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou » ;
4° L’article L. 315-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« VI. – Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service en charge du contrôle médical dont relève l’assuré. » ;
5° L’article L. 322-2 est ainsi modifié :
a) au septième alinéa, les mots : « versée directement par l’assuré à la caisse d’assurance maladie ou être récupérée par elle auprès de l’assuré sur les prestations à venir » sont remplacés par les mots et la phrase : « payée directement par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l’assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l’organisme d’assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. Ce décret fixe également les modalités de recueil de l’autorisation de l’assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. » ;
b) au treizième alinéa, les mots : « versées directement par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie dont il relève ou peuvent être récupérées par ce dernier auprès de l’assuré sur les prestations de toute nature à venir » sont remplacés par les mots : « payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II ci-dessus » ;
6° La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier, est complétée par deux articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 ainsi rédigés :
« Art. L. 161-36-3. – Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie est garanti, dès lors qu’il utilise la carte électronique de l’assuré mentionnée à l’article L. 161-31 du présent code et qu’elle ne figure pas sur la liste d’opposition prévue par cet article. Ce paiement intervient dans un délai maximum fixé par décret. Ce décret fixe également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel s’il est amené exceptionnellement à pratiquer le tiers payant au vu d’autres justificatifs de droits.
« Le non-respect de ce délai ouvre droit pour le professionnel de santé concerné, sans préjudice des sommes dues, au versement d’une pénalité selon des modalités fixées par décret.
« Les délais de paiement de chaque organisme d’assurance maladie font l’objet d’une publication périodique dans des conditions définies par décret.
« Les organismes d’assurance maladie fournissent au professionnel de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqué le tiers payant. » ;
« Art. L. 161-36-4. – Pour bénéficier du tiers payant chez un professionnel de santé exerçant en ville, l’assuré doit remplir les conditions suivantes :
« 1° Présenter au professionnel de santé la carte électronique mentionnée à l’article L. 161-31 ;
« 2° Avoir donné l’autorisation prévue au II de l’article L. 322-2 ;
« 3° S’agissant des actes et prestations dispensés par les médecins, ne pas se trouver dans l’une des situations prévues à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-5-3 ;
« 4° S’agissant de la délivrance de médicaments, respecter les conditions fixées au troisième alinéa de l’article L. 162-16-7. » ;
7° Au premier alinéa de l’article L. 871-1, après la quatrième occurrence du mot : « code », sont insérés les mots : « , qu’elles permettent à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, ».
IV. – Le 7° entre en vigueur à compter du 1er janvier 2017.
V – L’assurance maladie assume la mission générale de pilotage du déploiement et de l’application du tiers payant. Elle assure, en liaison avec les organismes d’assurance maladie complémentaire, la cohérence et la performance des dispositifs permettant aux professionnels de santé de mettre en œuvre ce mécanisme au profit des bénéficiaires de l’assurance maladie.
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Mme Aline Archimbaud. Le groupe écologiste a également déposé un amendement visant à rétablir l’article 18, qui instaure le tiers payant généralisé, dont la commission des affaires sociales a voté sans débat la suppression au mois de juillet dernier. Cette mesure concerne pourtant tous nos concitoyens. Elle est l’un des piliers du volet « accès aux droits et aux soins » de ce texte. Selon nous, sa suppression constitue un grave recul social.
En effet, les chiffres montrent des difficultés importantes dans l’accès aux soins et à la santé, et d’abord chez les plus modestes de nos concitoyens, qui ont pourtant déjà accès à la CMU-C.
Certains salariés et retraités très modestes se trouvent juste au-dessus du seuil qui leur permettrait d’avoir accès à la CMU-C et à l’aide complémentaire santé. Nous avons constaté lors de nombreuses auditions un taux important et inquiétant de renoncement aux soins parmi ces personnes.
En outre, dans le contexte de crise sociale que nous traversons, même nos concitoyens plus aisés ne sont pas à l’abri de ruptures sociales brutales. L’idée de généraliser progressivement le tiers payant, de façon à ce qu’il soit accessible à tous nos concitoyens, correspond selon nous à un véritable besoin.
Les préoccupations des professionnels de santé concernant sa mise en place sont légitimes. En effet, il faut régler les problèmes techniques, de façon à ce que ces professionnels soient assurés d’être remboursés rapidement et ne soient pas confrontés à des difficultés administratives ou bureaucratiques. Un groupe de travail réunissant des médecins, la CNAM et les complémentaires santé y travaille actuellement afin de faire des propositions au Gouvernement. Nous devons trouver une solution. Même si ce n’est pas exactement comparable, je rappelle d'ailleurs que le tiers payant existe dans les pharmacies depuis longtemps et que ces problèmes ont pu y être résolus.
C'est pourquoi nous avons déposé cet amendement en faveur du rétablissement de l’article 18.
M. le président. L'amendement n° 1199, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I A. – Le déploiement du mécanisme du tiers payant, permettant de pratiquer la dispense d'avance de frais pour les bénéficiaires de l'assurance maladie, s'effectue, sous les conditions et garanties fixées au présent article, selon les modalités suivantes :
1° À compter du 1er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. L'ensemble des organismes d'assurance maladie est tenu de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;
2° À compter du 31 décembre 2016, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant aux bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° du même article L. 322-3, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire ;
3° Au plus tard le 31 octobre 2015, les caisses nationales d'assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance transmettent conjointement au ministre chargé de la sécurité sociale un rapport présentant les solutions techniques permettant la mise en place du mécanisme du tiers payant simultanément sur les parts couvertes par les régimes obligatoires d'assurance maladie et sur celles couvertes par les organismes d'assurance maladie complémentaire au profit de l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie. Il inclut nécessairement le déploiement d'une solution technique commune permettant d'adresser aux professionnels de santé ayant fait ce choix un flux unique de paiement. Ce rapport est établi notamment au vu des attentes exprimées par les professionnels de santé. Il détermine et évalue la faisabilité opérationnelle et financière des solutions techniques permettant d'assurer aux professionnels de santé la simplicité de l'utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement. Il mentionne les calendriers et les modalités de test des solutions envisagées au cours de l'année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers payant à compter du 1er janvier 2017 ;
4° À compter du 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l'assurance maladie sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et sur celle couverte par leur organisme d'assurance maladie complémentaire. L'ensemble des organismes d'assurance maladie ainsi que les organismes d'assurance maladie complémentaire, pour le bénéfice de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, sont tenus de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;
5° À compter du 30 novembre 2017, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant à l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie sur les dépenses mentionnées au 4°.
I B. – Le déploiement du tiers payant fait l'objet de rapports sur les conditions de son application, qui sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale :
1° Au 30 novembre 2016, un rapport par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, en lien avec les organismes nationaux des autres régimes d'assurance maladie, pour son application aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I A ;
2° Avant le 30 septembre 2017, un rapport par les caisses nationales d'assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance pour le déploiement mentionné au 4° du même I A.
II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L'article L. 133-4 est ainsi modifié :
a) Après le septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. » ;
b) Au dernier alinéa, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « quatre » ;
2° L'article L. 161-1-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le présent article ne peut, conformément à l'article L. 161-15-1, avoir de conséquences sur le service des prestations en nature de l'assurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de résidence mentionnée à l'article L. 380-1. » ;
3° Au début de la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 322-1, sont ajoutés les mots : « Elle est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou » ;
4° L'article L. 315-1 est complété par un VI ainsi rédigé :
« VI. – Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu'il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l'article L. 324-1, en cas de changement d'organisme ou de régime d'assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l'assuré. » ;
5° L'article L. 322-2 est ainsi modifié :
a) Le dernier alinéa du II est ainsi modifié :
- après la première occurrence du mot : « être », la fin de la première phrase est ainsi rédigée : « payée directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l'assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l'organisme d'assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. » ;
- après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Ce décret fixe également les modalités de recueil de l'autorisation de l'assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. » ;
b) Après la première occurrence du mot : « être », la fin de la première phrase du sixième alinéa du III est ainsi rédigée : « payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II. » ;
6° La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier est complétée par des articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 ainsi rétablis :
« Art. L. 161-36-3. - Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l'assurance maladie est garanti, dès lors qu'il utilise la carte électronique de l'assuré mentionnée à l'article L. 161-31 et qu'elle ne figure pas sur la liste d'opposition prévue au même article. Ce paiement intervient dans un délai maximal fixé par décret. Ce décret fixe également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel s'il est amené exceptionnellement à pratiquer le tiers payant au vu d'autres justificatifs de droits.
« Le non-respect du délai mentionné au premier alinéa ouvre droit, pour le professionnel de santé concerné, sans préjudice des sommes dues, au versement d'une pénalité, selon des modalités fixées par décret.
« Les délais de paiement de chaque organisme d'assurance maladie font l'objet d'une publication périodique, dans des conditions définies par décret.
« Les organismes d'assurance maladie fournissent au professionnel de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqué le tiers payant.
« Art. L. 161-36-4. - Pour bénéficier du tiers payant chez un professionnel de santé exerçant en ville, l'assuré doit remplir les conditions suivantes :
« 1° Présenter au professionnel de santé la carte électronique mentionnée à l'article L. 161-31 ;
« 2° Avoir donné l'autorisation prévue au II de l'article L. 322-2 lorsque le montant dû par le bénéficiaire au titre des II et III du même article excède un seuil fixé par décret et n'a pas été acquitté ;
« 3° S'agissant des actes et des prestations dispensés par les médecins, ne pas se trouver dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;
« 4° S'agissant de la délivrance de médicaments, respecter les conditions fixées au troisième alinéa de l'article L. 162-16-7. » ;
7° À l'article L. 162-21-1, après le mot : « hospitalisation », sont insérés les mots : « et des frais relatifs aux actes et consultations externes mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-26-1 ».
III. – À l'article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, le mot : « huitième » est remplacé par le mot : « neuvième » et les mots : « du neuvième » sont remplacés par les mots : « de l'avant-dernier ».
IV. – L'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la première phrase du premier alinéa, après la dernière occurrence du mot : « code », sont insérés les mots : « , qu'elles permettent à l'assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l'objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, » ;
2° Au deuxième alinéa, les mots : « et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation mentionnée à l'article L. 1111-15 du code de la santé publique. Elles prévoient également l'exclusion totale ou partielle » sont remplacés par les mots : « ainsi que ».
V. – Le 1° du IV entre en vigueur à compter du 1er janvier 2017.
VI. – L'assurance maladie assume la mission générale de pilotage du déploiement et de l'application du tiers payant. Elle assure, en liaison avec les organismes d'assurance maladie complémentaire, la cohérence et la performance des dispositifs permettant aux professionnels de santé de mettre en œuvre ce mécanisme au profit des bénéficiaires de l'assurance maladie. Un décret définit les conditions dans lesquelles un comité de pilotage, composé de représentants de l'État, des organismes d'assurance maladie, des organismes d'assurance maladie complémentaire, des professionnels de santé et des usagers du système de santé, évalue le déploiement et l'application du tiers payant, identifie les difficultés rencontrées par les professionnels de santé et formule, le cas échéant, les préconisations d'amélioration.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, ministre. Cet amendement du Gouvernement va dans le même sens politique que ceux qui ont été présentés à l’instant.
L’enjeu essentiel est de garantir, ou du moins de favoriser l’accès aux soins de certains de nos concitoyens qui peuvent être amenés à y renoncer pour des raisons financières. De nombreux dispositifs existent dans notre pays afin de faciliter l’accès aux soins. L’hôpital accueille tout un chacun, et de nombreux professionnels libéraux acceptent des patients qui ne peuvent pas payer ou gardent des chèques pour les encaisser plus tard.
Des barrières existent pourtant, car ne pas pouvoir avancer la consultation peut représenter un frein psychologique poser un problème de dignité. Certaines personnes ne veulent pas être traitées différemment, ni demander à leur médecin que le chèque qu’elles lui remettent reste sous la pile pendant quelques jours, voire quelques semaines. Il y a là un enjeu majeur d’organisation de notre système de santé.
En ce qui concerne les modalités techniques de mise en œuvre du tiers payant généralisé, je rappelle qu’environ un tiers des actes de santé réalisés dans notre pays le sont déjà avec le tiers payant, à l’hôpital comme chez les professionnels libéraux, les pharmaciens, les biologistes et les radiologues le plus souvent.
Il est vrai, certains médecins rencontrent parfois des difficultés pour être payés dans des délais raisonnables lorsqu’ils pratiquent le tiers payant. Toutefois, je veux dire de la manière la plus ferme que le système de tiers payant qui sera déployé n’est pas l’extension de ce qui existe aujourd’hui, mais la mise en place d’un système ad hoc. En effet, la généralisation du tiers payant impose que nous repensions l’ensemble de l’organisation et de la relation entre l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires.
S'agissant du coût supposé du tiers payant, j’ai entendu des hypothèses fantaisistes. Ces estimations financières – notamment le chiffre de 3,5 euros par consultation – sont sans fondement. En revanche, le Gouvernement a la volonté de mettre en place le tiers payant dans des conditions simples pour les professionnels de santé, avec la conviction que le système, une fois qu’il sera déployé et aura fait la preuve de sa simplicité, sera adopté naturellement par les médecins.
Aujourd’hui, quand on entre dans une pharmacie, on ne se pose même plus la question de savoir si on avance l’argent ou non. Même des gens qui n’ont aucune difficulté pour avancer l’argent des médicaments tendent leur carte Vitale naturellement.
Nous mettons en place un système simple, qui sera étendu par étapes. Celui-ci deviendra progressivement un droit pour les patients, ce qui nous permettra de vérifier, étape par étape, que les exigences de simplicité et de fiabilité sont parfaitement remplies pour les professionnels de santé.
L’article 18 confie à l’assurance maladie une mission de pilotage général du déploiement du tiers payant, ce qui est normal étant donné le rôle prépondérant que celle-ci joue en matière de dépenses de santé.
Par ailleurs, je le répète, les professionnels bénéficieront d’un flux unique de paiement. Aujourd’hui, les remboursements sont désynchronisés, ce qui complique leur gestion : ces professionnels reçoivent à la fois un remboursement de l’assurance maladie et un remboursement des organismes professionnels. C’est à eux de déterminer quelle somme correspond à quel patient. Ce chantier doit aboutir à former un seul flux de paiement.
Mesdames, messieurs les sénateurs, telles sont les mises au point que je tenais à opérer. Bien entendu, les considérations techniques sont réelles. Si ces dernières sont seules en jeu, les oppositions peuvent être dépassées. Toutefois, si certains brandissent ces considérations alors même que les différents acteurs sont réunis autour de la table pour trouver des solutions, c’est parce qu’ils privilégient d’autres enjeux, relevant de l’ordre des principes. À ces derniers, j’oppose le principe de la garantie d’accès aux soins dans notre pays ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)
Mme Nicole Bricq. Très bien !
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, corapporteur. L’ensemble des orateurs l’a rappelé : cet article 18 a fait couler beaucoup d’encre et il a cristallisé l’opposition des médecins au présent projet de loi, et cela en pleine période de campagne pour les élections aux unions régionales des professionnels de santé, les URPS.
Madame la ministre, nous ne sommes pas opposés au tiers payant en tant que tel. J’ai même envisagé un temps, avec les autres corapporteurs, de conserver dans le présent texte le dispositif élaboré par le Gouvernement, en le rendant facultatif.
Toutefois, nous n’avons pas opté pour cette solution, dans la mesure où elle équivaudrait, dans les faits, au droit existant. En effet, le tiers payant est déjà possible. Dans certains cas, il est même obligatoire, en vertu de la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Aujourd’hui, l’ensemble des Français dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté bénéficie du tiers payant.
Par ailleurs, même dans le cas où cette procédure n’est pas obligatoire, les médecins l’appliquent majoritairement pour leurs patients souffrant d’affections de longue durée, qui sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.
Globalement, entre 20 % et 40 % des actes des médecins se voient appliquer le tiers payant. En conséquence, on ne peut pas dire que les médecins s’opposent à ce système : ils y ont recours pour les populations fragiles. Le tiers payant permet ainsi de répondre à la question du non-accès aux soins pour motif financier.
Or la première justification du tiers payant n’est pas de cette nature : elle repose sur le taux de prise en charge par la sécurité sociale, en matière d’optique ou de soins dentaires. Dans ces domaines, on le sait, les taux de remboursement proposés par l’assurance maladie restent faibles. En outre, du fait, notamment, de l’absence de réévaluation des tarifs, certains médecins pratiquent des dépassements d’honoraires autorisés.
Qu’il s’agisse du taux de prise en charge ou des dépassements d’honoraires, le mécanisme du tiers payant généralisé n’apporte rien d’autre que des contraintes, et cela sans résoudre le problème de fond.
Les dépassements d’honoraires seront-ils traités dans le cadre du tiers payant généralisé, et si oui, comment ? Le présent texte ne répond pas à cette question. Le tiers payant risque, partant, de soulever des difficultés pratiques particulièrement difficiles à surmonter, si le médecin doit, au cas par cas, en fonction de la complémentaire souscrite, demander au patient le paiement direct des dépassements d’honoraires qu’il est autorisé à pratiquer.
De plus, le mécanisme destiné à appliquer le tiers payant se révèle particulièrement complexe, à tel point que sa mise en œuvre complète est prévue, non plus au 1er janvier 2017, mais en novembre 2017, soit après les prochaines élections présidentielles ! (M. Gilbert Barbier le confirme.)
Ainsi, les services de la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, resteront mobilisés sur ces questions pendant de nombreux mois, voire pendant des années. Or, à nos yeux, il serait préférable de les laisser se consacrer à des enjeux autrement plus urgents pour notre système de soins. En effet, on nous l’a affirmé : la question du tiers payant généralisé a bloqué toute négociation conventionnelle et risque de peser lourdement sur les négociations prévues après les élections aux URPS.
Mes chers collègues, pour l’ensemble de ces raisons, le tiers payant généralisé nous semble répondre davantage à la volonté gouvernementale qu’aux besoins de nos concitoyens ou aux évolutions nécessaires de notre système de santé.
Voilà pourquoi la commission a supprimé l’article 18. Voilà pourquoi elle est, bien entendu, défavorable à son rétablissement.