Séance du 14 novembre 2011

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures trente.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. J’informe le Sénat que la commission des affaires sociales a fait connaître qu’elle a d’ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu’elle présentera si le Gouvernement demande la réunion d’une commission mixte paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 actuellement en cours d’examen.

Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai réglementaire.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012 (projet n° 73, rapports n^os 74 et 78).

Nous poursuivons la discussion des articles de la quatrième partie concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2012.

QUATRIÈME PARTIE (suite)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2012 (suite)

M. le président. Mes chers collègues, je vous rappelle que nous avons décidé d’examiner par priorité les articles 37 et suivants, jusqu’aux amendements portant article additionnel après l’article 38, et les articles 57 à 59.

Section 1

Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie (suite)

Article 37 (priorité)

À compter de l’exercice 2012 et pour une période ne pouvant excéder trois ans, des expérimentations peuvent être menées sur les règles de tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes mentionnés au I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, dans le but d’améliorer la qualité et l’efficience des soins.

Pour les besoins de ces expérimentations, il peut être dérogé aux règles de calcul du forfait global relatif aux soins prévues au 1° de l’article L. 314-2 du même code en introduisant une modulation de ce forfait en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience, dont la liste est fixée par décret.

Les modalités de mise en œuvre des expérimentations sont déterminées par un cahier des charges national approuvé par décret en Conseil d’État.

Les expérimentations sont conduites par les agences régionales de santé dont la liste est fixée par un arrêté des ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale. Les agences sélectionnent les établissements participant à l’expérimentation parmi les établissements volontaires en fonction de critères définis dans le cahier des charges national.

Un bilan annuel des expérimentations est réalisé par les ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale d’après les éléments transmis par les agences régionales de santé et est transmis au Parlement. Un rapport d’évaluation est réalisé avant le terme de l’expérimentation, en vue d’une éventuelle généralisation.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 31 est présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 85 rectifié est présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L’amendement n° 298 rectifié est présenté par Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 31.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. L’article 37 du projet de loi jette les bases d’une future modulation des ressources allouées aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience des soins.

Qui ne souhaite l’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins ? C’est un objectif auquel, bien entendu, la commission des affaires sociales souscrit pleinement.

Il nous paraît également utile d’engager un travail pour mesurer la qualité des soins au moyen d’indicateurs, même si cette tâche n’est certes pas aisée.

Enfin, nous n’avons pas d’objection de principe à ce que l’on conduise des expérimentations avec des établissements volontaires, en dérogeant, au besoin, aux règles habituelles de tarification.

Ce qui nous préoccupe, en revanche, dans cet article, c’est la perspective de généraliser un nouveau mode de calcul du forfait soins des EHPAD à partir des indicateurs mis au point au cours des deux années écoulées.

La tarification des soins dans les EHPAD a fait l’objet, au cours des dernières années, de nombreuses réformes qui, nous semble-t-il, ne sont pas encore stabilisées.

Aujourd’hui, tous les EHPAD ne sont pas égaux devant la tarification. Certains ont bénéficié de la médicalisation de seconde génération, et donc d’une meilleure prise en compte des besoins en soins de leurs résidents ; d’autres attendent toujours.

Comme nous l’avons dit lors de la discussion générale, le mouvement de médicalisation s’est ralenti en 2011, puisque les agences régionales de santé, les ARS, avaient reçu l’instruction de ne pas prendre d’engagements nouveaux à ce titre.

Par ailleurs, nous sommes dans l’incertitude concernant la mise en œuvre de la tarification à la ressource. La loi a été modifiée en ce sens, il y a trois ans, mais la parution du décret d’application est en suspens.

L’incertitude plane aussi sur l’inclusion, ou non, des soins de ville dans le forfait soins. Jusqu’à l’an dernier, le Gouvernement encourageait la généralisation du tarif global. Cette année, il a fait machine arrière.

Nous pensons qu’il n’est pas opportun, dans un contexte aussi mouvant, d’introduire un nouveau critère de calcul du tarif soins, à partir d’indicateurs dont les services du ministère, eux-mêmes, reconnaissent qu’ils seront complexes à établir.

La commission souhaite donc la suppression de l’article 37.

J’ajoute que cette suppression n’empêchera aucunement de continuer à rechercher l’amélioration de la qualité et la promotion des meilleures pratiques. Les établissements médico-sociaux sont en effet soumis à une procédure d’évaluation externe, et la qualité de la prise en charge fait, bien entendu, partie intégrante des critères d’évaluation.

M. le président. La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 85 rectifié.

Mme Isabelle Pasquet. L’article 37, que notre amendement vise à supprimer, autorise des dérogations aux règles de calcul du forfait global relatif aux soins, en modulant ce dernier en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience.

Nous ne sommes pas favorables à cette expérimentation, car elle risque, à terme, d’accentuer les disparités entre les établissements, qui seront contraints d’entrer en compétition les uns avec les autres pour obtenir des moyens. Le risque est grand que s’installe, en amont comme en aval de l’application de cette mesure, une prise en charge à plusieurs vitesses des personnes âgées dépendantes.

Nous savons tous que l’un des enjeux majeurs, pour les EHPAD, est leur capacité à accueillir des résidents dont la perte d’autonomie peut être variable.

Il convient d’éviter que les établissements ne choisissent les résidents en fonction de la gravité de leur état de santé ou de leur niveau de dépendance. Or, en modulant le mode de financement selon des critères de performance, le Gouvernement prend le risque que les établissements fassent le choix de refuser celles et ceux de nos concitoyens dont l’état de santé nécessite le plus de soins, ou des soins exigeant une mobilisation importante du personnel, car celui-ci, bien que très dévoué, est confronté à un cruel manque d’effectifs.

Comment satisfaire des critères d’efficience en comparant des établissements qui accueillent des personnes relevant de groupes iso-ressources, les GIR, très différents ?

De toute évidence, un EPAHD accueillant des résidents qui tous, ou presque, sont peu dépendants, satisfera plus facilement aux critères que vous envisagez de poser que d’autres établissements accueillant des personnes nécessitant un accompagnement plus lourd.

Nous proposons donc la suppression de cet article qui, s’il devait être maintenu, engendrerait des inégalités.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Escoffier, pour présenter l’amendement n° 298 rectifié.

Mme Anne-Marie Escoffier. Nous avons été nombreux à vous écrire, madame la ministre, pour appeler votre attention sur les difficultés rencontrées par les EHPAD.

Cet article 37 autorise, pour une période ne pouvant excéder trois ans, des expérimentations portant sur les règles de tarification des EHPAD. Il s’agit de permettre une dérogation aux modalités de calcul du forfait global en introduisant une modulation en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience.

On peut s’interroger sur la nécessité véritable de mettre en place de telles expérimentations, alors que les réformes proposées n’ont pas encore été appliquées.

Les deux orateurs précédents ont souligné à quel point les établissements étaient inquiets, du fait de l’incapacité dans laquelle ils se trouvent, aujourd’hui, d’élaborer leur budget. L’insécurité financière qui découlerait de l’adoption de la présente disposition ne ferait qu’aggraver encore leurs difficultés.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre des solidarités et de la cohésion sociale. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, permettez-moi tout d’abord de vous saluer en ce début de séance.

L’expérimentation que je vous propose vise à améliorer l’efficience des soins en EHPAD, en permettant une modulation de la dotation servie à l’établissement, en lien avec la qualité de prise en charge proposée.

Je répète ce que j’ai déjà dit devant l’Assemblée nationale : en aucun cas, la modulation ne donnera lieu à une diminution de la dotation. Le mécanisme est cranté. Je dirai même : au pire, ce sera mieux ! (Mme Nicole Borvo Cohen-Seat sourit.)

Cette modulation doit permettre de déterminer quelques indicateurs de qualité et d’efficience des soins, qui pourraient être généralisés à terme, et de mettre en place une part variable dans le calcul du forfait soins en fonction de la réalisation d’objectifs en la matière. C’est donc vraiment un objectif de qualité que nous nous fixons.

Chacun doit souscrire à cette démarche d’expérimentation, qui est souhaitée par l’ensemble du secteur, et notamment par les responsables médico-sociaux au sein des ARS. J’ai d’ailleurs reçu un courrier du directeur général de l’ARS d’Île-de-France, qui me fait part de son vif intérêt pour cette expérimentation et de son souhait d’y participer. Il n’est pas le seul.

Je souhaite que cette volonté des acteurs de terrain et des gestionnaires d’établissements, qui considèrent ces expérimentations comme un facteur d’amélioration, vous conduise à réviser votre position, au bénéfice des garanties que je vous donne.

L’équation tarifaire doit s’adapter à la situation réelle des établissements en matière de qualité des soins, pour laquelle elle constitue une incitation financière. Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’il existe, dans un certain nombre d’établissements, des marges de progression.

Aucune instabilité financière, madame Escoffier, ne découlera de la démarche proposée ; bien au contraire ! Je signale, par ailleurs, que les résultats de ces expérimentations feront l’objet de bilans annuels transmis au Parlement et qu’un rapport d’évaluation sera publié avant une éventuelle généralisation. Vous aurez donc largement l’occasion de suivre ces résultats et d’en débattre.

Par conséquent, j’émets un avis défavorable sur ces trois amendements.

M. le président. La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur. Le Gouvernement nous propose, au travers de cet article 37, de préparer une nouvelle évolution de la tarification des EHPAD.

Il y a trois ans, madame la ministre, vous avez fait voter par le Parlement une réforme de la tarification, la « tarification à la ressource », fondée sur le GIR moyen pondéré soins, le GMPS, qui est une estimation de l’état de dépendance et des besoins en soins des résidents.

Trois ans plus tard, le décret d’application de cette réforme n’a toujours pas été pris.

Dans la circulaire budgétaire que vos services ont adressée aux directeurs généraux d’ARS le 29 avril dernier, nous pouvons lire que « la ministre des solidarités et de la cohésion sociale a [...] souhaité retarder la publication du décret portant réforme tarifaire des EHPAD, [...] afin, d’une part, de mettre à profit le débat sur la dépendance pour approfondir la réflexion sur certains points, et d’autre part, éviter l’entrée en vigueur d’une réforme que l’issue de ce débat pourrait conduire à modifier à brève échéance ».

Nous apprenons, par cette simple circulaire, que la loi votée il y a trois ans pourrait ne jamais être appliquée !

Comme à l’issue du débat sur la dépendance, le Gouvernement a décidé de ne rien décider. Nous n’en savons donc pas plus aujourd’hui concernant l’entrée en vigueur, ou non, de cette réforme.

Si l’on y ajoute les hésitations sur l’inclusion, ou non, des soins de ville dans la dotation tarifaire, il faut reconnaître que la situation est quelque peu déroutante pour les parlementaires que nous sommes.

Il nous est périodiquement demandé d’approuver des perfectionnements de la tarification des EHPAD. Vous comprendrez, madame la ministre, que nous émettions des réserves lorsque nous constatons que ces lois ne sont pas appliquées, voire pas applicables, ou que leur mise en œuvre est suspendue durant plusieurs années à des évaluations ou des expérimentations.

En raison de ce contexte très mouvant et particulièrement incertain, il nous semble inopportun d’envisager la création de critères supplémentaires de modulation de la dotation soins des EHPAD.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. le rapporteur a donc changé de cheval et d’argumentation ! Je vais lui répondre néanmoins, car il soulève un problème de tarification qui mérite une réponse approfondie.

Nous avons mené un important travail concernant les indicateurs pertinents pouvant servir de base à la modulation des dotations des établissements ; des expérimentations vont être conduites dans les établissements volontaires. Ces derniers recevront donc, dès 2013, un complément de dotation modulé en fonction du score obtenu par rapport aux indicateurs retenus. Il s’agit, je le répète, d’un travail cranté.

Cette action ne nous empêche pas de poursuivre la médicalisation des EHPAD, à laquelle nous consacrerons 140 millions d’euros cette année : ainsi, 83 000 places seront médicalisées. Il s’agit, là encore, de ressources supplémentaires accordées aux budgets de fonctionnement ! À l’issue du processus de médicalisation, les établissements recevront une dotation calculée sur la base d’une équation, conformément au principe de la tarification à la ressource, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Si cette modulation d’une partie des forfaits s’avère concluante, nous envisagerons dès lors la généralisation de cette expérimentation.

Absolument rien n’empêche de mener ces deux exercices de front ! Bien au contraire, ils se nourrissent l’un l’autre. D’ailleurs des travaux ont été conduits au sujet du tarif global : la dotation soins est alors majorée pour faire face aux dépenses de médecine de ville, de kinésithérapie, de radiologie ou de biologie. Les conclusions de ces études soulignent certes sa pertinence – notamment pour les grandes structures – mais également son montant trop élevé par rapport au tarif partiel, si l’on considère le strict financement des postes supplémentaires qu’il apporte.

J’ai donc décidé de ne pas rouvrir l’option tarifaire globale en 2012. En revanche, j’ai demandé à l’ATIH, l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation, de procéder à une étude complète des coûts dans les EHPAD. Ces travaux nous permettront de comparer le coût de la prise en charge réelle à celui de la prise en charge théorique, résultant de la mise en œuvre de l’ensemble des référentiels de bonnes pratiques.

Ces deux exercices sont nécessairement complexes, mais, je le répète, je ne vois aucun paradoxe ni aucune incohérence – bien au contraire ! – à les mener de front.

M. le président. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

M. Jacky Le Menn. Qu’il me soit permis de relayer les propos de mon collègue et ami Ronan Kerdraon, et de vous faire part des regrets de notre groupe de ne pas voir le Gouvernement déposer un projet de loi relatif à la perte d’autonomie.

Le Président de la République avait bien annoncé cette réforme, mais on constate une fois de plus ce que valent ses promesses ; il s’était ainsi engagé à ne pas toucher aux retraites, et c’est pourtant ce qu’il a décidé dans un passé récent !

Nous attendions tous un engagement fort dans le cadre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale et, au-delà, en faveur de la prise en charge de la perte d’autonomie. En la matière, les attentes sont grandes, faut-il vous le rappeler une fois de plus, madame la ministre ? Je n’ai pas à vous convaincre et j’en suis conscient, car vous étiez un fervent partisan de la réforme, hélas une fois de plus ajournée.

Plus largement, je souhaite insister sur l’importance que revêt, dans notre pays, le secteur médico-social, qui – vous le savez tous mes chers collègues – représente 10 % des dépenses d’assurance maladie.

Lors de la discussion générale, M. le rapporteur général et moi-même avons évoqué les gels de crédits qui frappent le secteur médico-social, pourtant bien souvent mis à contribution pour freiner les dérapages de l’assurance maladie tout entière.

Nous comprenons les efforts de maîtrise des dépenses, mais, à nos yeux, ils devraient être équitablement répartis entre toutes leurs composantes, car on ne saurait exiger tous les sacrifices de ce seul secteur.

La pratique du gel des crédits médico-sociaux remet en cause l’un des principes de la loi HPST, à savoir la fongibilité asymétrique des crédits, sur laquelle vous aviez insisté à l’époque, madame la ministre : vous aviez alors réussi à nous convaincre, ainsi que les acteurs du secteur médico-social, de sa nécessité pour éviter que ces crédits médico-sociaux ne soient affectés à d’autres dépenses.

Ce gel risque de compromettre le développement d’une offre médico-sociale de qualité, à la hauteur des besoins liés au vieillissement de la population : c’est précisément pour écarter ce danger que cette règle avait été instaurée dans le cadre législatif.

Revenons à cet article 37, qui prévoit une expérimentation de trois ans pour valider les indicateurs de qualité de la prise en charge dans les établissements d’hébergement pour les personnes âgées en perte d’autonomie et définir les conditions de modulation des ressources à partir du score obtenu par les établissements.

Lors de la discussion générale, je suis longuement intervenu pour expliciter pourquoi les grandes fédérations – notamment la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la FEAP, mais aussi la Fédération hospitalière de France, la FHF – y étaient opposées.

J’ai bien écouté vos propos, madame la ministre : à vous entendre, les solutions que vous nous proposez ne peuvent qu’améliorer la situation actuelle3. Toutefois, comme les représentants des grandes fédérations, je reste extrêmement prudent en la matière, car prudence est mère de sûreté !

Cet article s’inscrit dans la perspective de nouveaux critères de détermination du forfait global relatifs aux soins, sans que l’on ait pu jusqu’ici appliquer et évaluer les réformes tarifaires qu’il a été demandé au Parlement de voter depuis 2008.

Ne mettons pas la charrue avant les bœufs ! Comme le souligne notre rapporteur, il n’est pas opportun d’introduire, par cet article, de nouveaux éléments de modulation du forfait soins des EHPAD.

Pour ces raisons, nous sommes favorables à la suppression de cet article. S’y ajoutent bien d’autres motifs que nous aurons l’occasion de développer en défendant les amendements que nous présentons concernant le secteur médico-social.

M. le président. La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

M. Gérard Dériot. Les politiques menées par le Gouvernement en faveur de nos concitoyens dépendants suivent deux axes majeurs : l’amélioration de la qualité de la prise en charge, d’une part ; le soutien aux services d’aide à domicile intervenant auprès de ces personnes, de l’autre.

Vous l’avez rappelé, madame la ministre, ces axes correspondent à une volonté politique, dont la mise en œuvre nous permet de progresser en la matière. Le problème de la dépendance est certes extrêmement complexe, et mieux vaut éviter toute précipitation pour le résoudre correctement ; il n’en reste pas moins que c’est une nécessité, chacun en est persuadé.

Le problème de la prise en charge est extrêmement grave, nous en sommes conscients. Toutefois, il existe également un problème de coût ! Les conseils généraux sont bien placés pour le savoir. Ils gèrent en effet l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, qui était sans aucun doute nécessaire mais dont les dérives financières sont aujourd’hui devenues insupportables !

L’article 37 participe du premier axe : il introduit l’expérimentation de la qualité de prise en charge des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes, dans la détermination des ressources qui leur sont attribuées au titre du forfait soins.

Nous attachons une grande importance à la politique d’amélioration de la qualité de service des EHPAD. Mes chers collègues, je suis convaincu que vous partagez cette préoccupation. C’est pourquoi je souhaite rappeler le dispositif dont cet article tend à proposer l’expérimentation, et qui constitue une véritable avancée.

L’amélioration de la qualité de l’accueil, de la prise en charge et de la prestation de soins n’est pas un simple objectif vers lequel il faut tendre mais un impératif traduisant littéralement l’exigence du respect de la personne humaine.

Le PLFSS pour 2012 prévoit l’expérimentation d’indicateurs de qualité et de modulation des ressources accordées aux établissements en fonction des résultats qu’ils ont obtenus. Je précise que la qualité de l’hébergement a des conséquences sur les dépenses d’assurance maladie, puisqu’elle peut conduire à éviter un certain nombre d’hospitalisations résultant, par exemple, de chutes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Exactement !

M. Gérard Dériot. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a d’ailleurs estimé qu’une amélioration sensible de la qualité de la prise en charge dans les établissements pourrait permettre à la sécurité sociale d’économiser environ 2 milliards d’euros par an.

Au-delà de ces considérations de rationalisation financière, c’est bien la qualité de l’accueil des personnes qui doit nous préoccuper. Ces exigences se traduisent parfaitement dans le dispositif que propose d’instaurer l’article 37, auquel, vous l’aurez compris, notre groupe est entièrement favorable.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Escoffier, pour explication de vote.

Mme Anne-Marie Escoffier. Madame la ministre, je souhaite évoquer de nouveau l’inquiétude, aujourd’hui très vive, des directeurs d’EHPAD et des personnels qui y travaillent.

En effet, les moyens budgétaires qui, normalement, auraient dû être mobilisés dans le cadre de conventions, n’ont jamais été attribués : nous sommes ainsi placés dans une situation d’attente.

J’ai bien saisi les services compétents, et notamment les vôtres, madame la ministre, mais ils n’ont pas répondu à mes courriers ! Je veux vous faire confiance ; je crois, comme vous, à la valeur de l’expérimentation dans ce domaine tout à fait essentiel – les uns et les autres viennent de le rappeler. Mais jusqu’où pouvons-nous vous suivre, dès lors que, par le passé, vous ne nous avez pas apporté la preuve que l’on devait mettre en œuvre les dispositions initialement prévues ?

Je le répète, nos établissements sont confrontés à de telles difficultés financières qu’ils ne peuvent plus avancer. Quant aux départements, qui calent leur propre participation sur celle des services de l’État, ils ne savent plus comment faire, comment réagir.

Je vous le demande donc avec beaucoup d’insistance : pouvez-vous répondre aux questions que j’ai déjà posées dans mes courriers, afin de rassurer nos établissements et pour que nous puissions avancer, demain, dans de meilleures conditions ?

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 31, 85 rectifié et 298 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 37 est supprimé.