M. le président. La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Mme Isabelle Pasquet. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, au fil des débats, la proposition de loi présentée par M. Fourcade a pris beaucoup d’ampleur ; elle s’est élargie à un nombre important de sujets.
Pourtant, même à l’issue de son examen en seconde lecture puis en commission mixte paritaire, elle ne correspond pas à l’idée que nous nous faisons d’une loi utile pour nos concitoyens. Or notre mission est d’adopter des lois utiles, c’est-à-dire qui répondent aux besoins réels, que nous constatons tous localement, des femmes et des hommes de notre pays.
Au cours de la seconde lecture, madame la secrétaire d’État, vous nous avez reproché de faire peur à nos concitoyens et de nous préoccuper seulement de la question des dépassements d’honoraires.
Il est vrai que nous avons fait le choix de consacrer la majorité de nos amendements et de nos interventions à cette question, ainsi qu’à celle de la désertification médicale.
Toutefois, il ne s’agissait pas de faire peur à nos concitoyens, qui n’ont d’ailleurs pas besoin que nous le fassions : ils sont déjà grandement préoccupés par un sujet qui a des conséquences réelles sur leur vie quotidienne.
Vous n’êtes pas sans savoir que, selon le baromètre européen Cercle Santé – Europe Assistance, 23 % des Français ont renoncé à des soins pour des raisons financières en 2010 : il s’agit d’une véritable explosion par rapport au taux enregistré l’année précédente, qui s’élevait tout de même à 11 %.
Devant ces résultats accablants, votre prédécesseur a tenté de discréditer ce sondage. Comme l’a souligné la journaliste Clotilde Cadu, Mme Roselyne Bachelot, sceptique en raison du nombre de personnes sondées, ne s’en est pas moins réjoui des résultats enregistrés par le même sondage au sujet de la qualité du système français de santé… Ainsi, lorsqu’il s’agit des renoncements aux soins, le sondage ne serait pas crédible, mais il le deviendrait subitement lorsque ses résultats vous sont favorables ! Chacun appréciera.
Quant aux dépassements d’honoraires, qui contribuent bien entendu à l’exclusion du parcours de soins de nos concitoyens les plus modestes, ils connaissent également une explosion : selon la sécurité sociale, ils ont atteint la somme astronomique de 2,5 milliards d’euros en 2010. C’est sans doute l’application de la notion de « tact et mesure » qui rend cette situation possible. Aussi faut-il la remettre en cause.
Selon l’assurance maladie, les spécialistes du secteur 2, en particulier les gynécologues, chirurgiens, ophtalmologues et pédiatres, sont les professionnels qui recourent le plus aux dépassements d’honoraires. Et pour cause : ils ont le droit de fixer eux-mêmes les tarifs de leurs prestations. C’est ainsi que le taux de dépassement atteint presque aujourd’hui les 55 %, contre 35 % dans les années 1990 !
Cette situation affecte singulièrement nos concitoyens les plus pauvres : plus les médecins pratiquent des dépassements d’honoraires, plus les patients sont invités à recourir à des complémentaires qui intègrent ces derniers et qui sont par conséquent plus chères. Ces pratiques remettent en cause la notion de solidarité sur laquelle repose notre système de protection sociale. Elles rendent l’assurance maladie de plus en plus inefficace.
Par ailleurs, le Gouvernement amplifie lui-même le mouvement qui tend à faire supporter par les seuls patients les efforts qui devraient être partagés par la nation. Je songe ici aux deux décrets que vous avez pris, madame la secrétaire d’État, et qui aboutissent à retirer l’hypertension artérielle, ou HTA, sévère de la liste des affections de longue durée, ou ALD, qui ouvrent droit à une prise en charge à 100 %.
Nous l’avions déjà dit à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 : avec de telles méthodes, la notion d’ALD est traitée comme un simple moyen de réduire les dépenses sociales. Cette décision purement économique pèsera sur les budgets des ménages.
Nous considérons par ailleurs, à l’instar du collectif interassociatif sur la santé qui a saisi le Conseil d’État conjointement avec l’association Alliance cœur, que ces décrets sont en totale contradiction avec les choix ayant présidé à l’élaboration du plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 » publié par le ministère chargé de la santé il y a seulement quelques mois.
C’est d’autant plus vrai que cette mesure, madame la secrétaire d’État, est la quatrième du genre. Il y a d’abord eu, en janvier 2011, la baisse du remboursement des médicaments à vignette bleue et des dispositifs médicaux. Il y a eu ensuite, en février 2011, l’augmentation de la part supportée par l’usager dans le cas des actes médicaux dont le tarif est compris entre 91 et 120 euros. Il y a eu enfin, en mars 2011, la restriction des conditions de prise en charge des frais de transport pour les malades souffrant d’une affection de longue durée.
Comprenez que les sénatrices et les sénateurs du groupe CRC-SPG, et plus largement les citoyens, n’acceptent pas que vous renonciez à contraindre les médecins à quelques efforts tarifaires !
Notre colère est également grande pour ce qui touche à la désertification médicale. En effet, vous avez supprimé toutes les contraintes pesant sur les professionnels de santé : parce que votre majorité n’aura pas voulu contraindre les médecins, des pans entiers de territoires, et donc de nombreux patients, devront subir les déserts médicaux pendant encore des années !
Comme toujours, vous en appelez à des mesures incitatives. Mais celles-ci ne sont pas efficaces. Pour s’en convaincre, il suffit de consulter les différents atlas de la démographie médicale et de les mettre en rapport avec l’utilisation des crédits alloués aux aides à l’installation. Alors que certaines d’entre elles peuvent représenter un revenu supplémentaire allant jusqu’à 25 000 euros, leurs bénéficiaires sont bien rares. Non pas parce que les critères sont trop restrictifs, mais parce que, tout simplement, il n’y a aucun demandeur.
Dans ces conditions, que faut-il faire ? Continuer à en appeler au volontarisme ? Ou bien considérer, comme il fut fait pour les infirmiers, que la satisfaction des besoins de santé prime sur la liberté d’installation des professionnels libéraux, ceux-ci tirant d’ailleurs la majorité de leurs revenus des salaires socialisés que sont les remboursements versés par la sécurité sociale ? Pourquoi ce qui a été possible et se révèle efficace pour les infirmiers serait-il impossible pour les médecins libéraux ?
À propos de l’installation des jeunes médecins, qui est un problème fondamental, cette proposition de loi manque d’ambition. Elle est en décalage complet avec les aspirations que ces derniers expriment : alors que la majorité d’entre eux se déclarent favorables à un exercice regroupé et coordonné de la médecine, la seule solution que vous proposez est la création d’une nouvelle forme de société de moyens. Or cette formule consiste à faire exercer plusieurs professionnels dans un même lieu, sans avoir la garantie qu’ils travaillent ensemble.
Nous avions en outre déposé un amendement tendant à compenser, pour les centres de santé, les pertes de recettes consécutives au temps que les médecins consacrent à la formation professionnelle continue. En le refusant, chers collègues de la majorité, vous continuez de faire preuve d’hostilité à l’égard du mode d’exercice regroupé de la médecine qui est à la fois le plus ancien et le plus moderne : les centres de santé. L’explication en est sans doute que leurs médecins sont salariés et non libéraux.
Poursuivant dans la voie du libéralisme à tout prix, vous méconnaissez les besoins que les jeunes médecins expriment.
Selon le dernier atlas de la démographie médicale en France, publié récemment par le Conseil national de l’ordre des médecins, environ 70 % des médecins nouvellement installés ont opté pour le statut de salarié ; 9,4 % d’entre eux ont choisi le statut libéral. En 2010, 4 310 médecins ont cessé leurs fonctions et 5 392 se sont nouvellement inscrits, ce qui porte à 264 466 le nombre de médecins inscrits au tableau de l’ordre à la fin de l’année 2010.
Certains élus de la majorité présidentielle ne s’y sont d’ailleurs pas trompés : devant l’impossibilité d’attirer des médecins libéraux, le maire UMP de La Ferté-Bernard, dans la Sarthe, a choisi d’en salarier trois. Au journal Les Échos, il a déclaré : « Il se confirme que le statut de salarié correspond bien à un changement profond des jeunes médecins qui ne veulent plus être taillables et corvéables. »
Pour toutes ces raisons, cette proposition de loi, toute vaste qu’elle soit, ne nous semble pas de nature à répondre au problème essentiel : l’accès de toutes et de tous aux soins. C’est pourquoi nous voterons contre ce texte.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade. (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)
Mon cher collègue, je ne devrais pas, théoriquement, vous permettre de vous exprimer, car vous ne vous êtes pas inscrit préalablement dans la discussion générale… Toutefois, comme j’éprouve à votre égard un grand respect, j’accepte volontiers de déroger à la règle. (Sourires.)
M. Jean-Pierre Fourcade. Vous êtes très aimable, monsieur le président, et je vous en remercie.
Je me contenterai de formuler trois observations.
Premièrement, certains m’ont reproché, notamment, de défendre le lobby médical. Or mes visites sur le terrain, en particulier dans un certain nombre d’unions régionales des professionnels de santé, qui regroupent des médecins, des pharmaciens, des infirmières, etc., m’ont amené à la conclusion suivante : on ne peut développer l'offre de soins contre les médecins libéraux. On ne peut construire des réseaux de soins, assurer la permanence des soins en traitant les médecins libéraux comme des officiers de santé. (M. Paul Blanc applaudit.) On est soit médecin, soit officier de santé !
Pour notre part, nous sommes favorables à la médecine libérale, à la liberté d'installation et au libre choix par le patient de son médecin.
Deuxièmement, l’article 1er et l’article 2 de cette proposition de loi – certains des intervenants l’ont oublié –, mettent en place des outils nouveaux destinés à lutter, autant que faire se peut bien sûr, contre la désertification médicale. En effet, les jeunes médecins, en particulier les jeunes femmes, ne veulent plus s’installer, isolément, dans les zones rurales. Aussi, les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, les SISA, que j’ai fait figurer au tout début de ma proposition de loi – certains ne l’ont pas noté –, devraient permettre aux médecins de travailler de façon collective et d’exercer leur activité professionnelle tout en préservant leur vie familiale.
Alain Milon, à qui je rends hommage, a parfaitement noté dans le rapport qu’il a rédigé au nom de la commission mixte paritaire que, grâce aux SISA et aux maisons de santé, lesquelles font l’objet de l’article 2, les établissements hospitaliers, en relation avec les médecins de ville, pourront disposer d’équipes médicales et d’équipes de professionnels de santé et répondre ainsi aux besoins des populations.
Troisièmement, M. Daudigny nous a reproché de sacrifier les personnes les plus démunies en autorisant les dépassements d'honoraires dans certains cas.
Mon cher collègue, permettez-moi de vous rappeler que c’est nous qui avons créé la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C. Celle-ci, si l’on compte l'ensemble de ses ayants droit, bénéficie à 4,5 millions de personnes parmi les plus démunies que compte notre pays, c'est-à-dire celles qui disposent de ressources annuelles inférieures à 8 000 euros. Grâce à la CMU-C, ces personnes ont la garantie de pouvoir accéder aux soins.
Selon les régions, selon les situations, la proportion des bénéficiaires de la CMU-C dans la patientèle des médecins varie entre 15 % et 30 %. Aussi, il faut arrêter de faire pleurer dans les chaumières en prétendant que les plus démunis sont totalement exclus du système de soins ! Ce n’est pas vrai, ils en sont parties prenantes. (M. Yves Daudigny et Mme Isabelle Pasquet protestent.)
Au-delà des titulaires de la CMU-C, les dépassements d'honoraires posent un problème pour les classes moyennes. J’en conviens, et c’est pourquoi nous devrons trouver des solutions. Toutefois, je le répète, la CMU-C permet à ces 4,5 millions de personnes défavorisées que vous défendez à juste titre d’accéder à l’offre de soins et de bénéficier d’une couverture médicale. Finissons-en avec ces enjeux faussement symboliques !
Notre système de santé fonctionne et, pour continuer à bien fonctionner, il a besoin d'établissements bien gérés et de médecins qualifiés disponibles pour leurs patients. En outre, il doit s’adapter à l'évolution de la société : compte tenu des mentalités actuelles, les étudiants en médecine ne veulent plus exercer leur profession comme on le faisait voilà cinquante ans. Il faut s'adapter. C’est l’un des objets de cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)
M. Yves Daudigny. Je ne suis pas d'accord !
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?…
La discussion générale est close.
Nous passons à la discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire.
Je rappelle que, en application de l’article 42, alinéa 12, du règlement, d’une part, aucun amendement n’est recevable, sauf accord du Gouvernement ; d’autre part, étant appelé à se prononcer avant l’Assemblée nationale, le Sénat statue d’abord sur les amendements puis, par un seul vote, sur l’ensemble du texte.
Je donne lecture du texte élaboré par la commission mixte paritaire :
PROPOSITION DE LOI MODIFIANT CERTAINES DISPOSITIONS DE LA LOI N° 2009-879 DU 21 JUILLET 2009 PORTANT RÉFORME DE L’HÔPITAL ET RELATIVE AUX PATIENTS, À LA SANTÉ ET AUX TERRITOIRES.
Article 1er
(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)
Le livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un titre IV ainsi rédigé :
« TITRE IV
« LES SOCIÉTÉS INTERPROFESSIONNELLES DE SOINS AMBULATOIRES
« CHAPITRE IER
« Constitution de la société
« Art. L. 4041-1. – Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien.
« Les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d’une société civile professionnelle ou d’une société d’exercice libéral peuvent également être associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, nonobstant toute disposition législative ou réglementaire contraire.
« Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés civiles régies par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil et par le présent titre.
« Art. L. 4041-2. – La société interprofessionnelle de soins ambulatoires a pour objet :
« 1° La mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun de ses associés ;
« 2° L’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé.
« Les activités mentionnées au 2° sont précisées par décret en Conseil d’État.
« Art. L. 4041-3. – Peuvent seules être associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires des personnes remplissant toutes les conditions exigées par les lois et règlements en vigueur pour exercer une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien et qui sont inscrites, le cas échéant, au tableau de l’ordre dont elles relèvent.
« Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires ne sont pas soumises aux formalités préalables exigées des personnes candidates à l’exercice individuel des professions médicales, d’auxiliaire médical ou de pharmacien.
« Art. L. 4041-4. – Une société interprofessionnelle de soins ambulatoires doit compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical.
« Le tribunal peut, à la demande de tout intéressé, prononcer la dissolution de la société si cette condition n’est pas remplie.
« Il peut accorder à la société un délai maximal de six mois pour régulariser la situation. Il ne peut prononcer la dissolution si, le jour où il statue sur le fond, cette régularisation a eu lieu.
« Art. L. 4041–5. – Les statuts de la société sont établis par écrit. Un décret en Conseil d’État détermine les mentions figurant obligatoirement dans les statuts.
« Art. L. 4041–6. – Les associés peuvent exercer hors de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires toute activité professionnelle dont l’exercice en commun n’a pas été expressément prévu par les statuts.
« Les statuts déterminent les conditions dans lesquelles un associé peut exercer à titre personnel une activité dont ils prévoient l’exercice en commun.
« Art. L. 4041–7. – Les statuts de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires ainsi que les avenants à ces statuts sont transmis, un mois au moins avant leur enregistrement, aux ordres professionnels aux tableaux desquels sont inscrits les associés ainsi qu’à l’agence régionale de santé.
« CHAPITRE II
« Fonctionnement de la société
« Art. L. 4042-1. – Les rémunérations versées en contrepartie de l’activité professionnelle des associés dont les statuts prévoient un exercice en commun constituent des recettes de la société et sont perçues par celle-ci.
« Par exception, lorsque ces activités sont exercées à titre personnel par un associé, les rémunérations afférentes ne constituent pas une recette de la société.
« Art. L. 4042-2. – Chaque associé de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires répond des actes professionnels qu’il accomplit dans le cadre des activités prévues par les statuts de la société dans les conditions prévues aux articles L. 1142-1 à L. 1142-2.
« Art. L. 4042-3. – Un associé peut se retirer d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, soit qu’il cède ses parts sociales, soit que la société lui rembourse la valeur de ses parts.
« CHAPITRE III
« Dispositions diverses
« Art. L. 4043-1. – Les activités exercées en commun conformément aux statuts de la société ne sont pas soumises à l’interdiction de partage d’honoraires au sens du présent code.
« Les associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires ne sont pas réputés pratiquer le compérage du seul fait de leur appartenance à la société et de l’exercice en commun d’activités conformément aux statuts.
« Art. L. 4043-2. – Sauf dispositions contraires des statuts, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires n’est pas dissoute par le décès, l’incapacité ou le retrait de la société d’un associé pour toute autre cause. Elle n’est pas non plus dissoute lorsqu’un des associés est frappé de l’interdiction définitive d’exercer sa profession.
« L’associé frappé d’une interdiction définitive d’exercer la profession perd, au jour de cette interdiction, la qualité d’associé. Ses parts dans le capital sont alors rachetées dans un délai de six mois par un associé ou, à défaut, par la société selon les modalités prévues par les statuts. »
Article 2
(Texte de l’Assemblée nationale)
I. – L’article L. 6323-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 6323-3. – La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.
« Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l’article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé. »
II. – Après le troisième alinéa de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :
« Les informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de santé au sein d’une maison ou d’un centre de santé sont réputées confiées par la personne aux autres professionnels de santé de la structure qui la prennent en charge, sous réserve :
« 1° Du recueil de son consentement exprès, par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Ce consentement est valable tant qu’il n’a pas été retiré selon les mêmes formes ;
« 2° De l’adhésion des professionnels concernés au projet de santé mentionné aux articles L. 6323-1 et L. 6323-3.
« La personne, dûment informée, peut refuser à tout moment que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé. »
III. – (Supprimé)
IV. – Au premier alinéa de l’article L. 1511-5, au a du 2° de l’article L. 1521-1, au deuxième alinéa de l’article L. 1531-2 et au b du I de l’article L. 1541-2 du même code, le mot : « quatrième » est remplacé par le mot : « huitième ».
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