Mme la présidente. L'amendement n° 56, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… - La première phrase du premier alinéa de l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles est complété par les mots : «, et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l’article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5 ».
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. La masse salariale du secteur associatif œuvrant dans le médico-social n’est pas maîtrisée. Les différents syndicats d’employeurs divergent sur le glissement vieillissement technicité, le GVT. Les coûts des accords sont sous-évalués, mais leurs agréments obligent les autorités de tarification à les financer et/ou à reprendre les déficits.
Il y a une contrariété juridique entre l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles sur l’opposabilité des incidences financières des conventions collectives et les articles L. 313-8 et L. 314-3 à L. 314-5 sur l’opposabilité des enveloppes limitatives de crédits. Il convient donc de mieux articuler ces différentes dispositions.
Cet amendement vise à accorder une primauté aux articles du code de l’action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics, dont l’État, afin, d’une part, de mettre fin aux « contrariétés » soulignées par les juridictions de la tarification entre ces derniers articles et l’article L. 314-6 sur la procédure d’agrément des conventions collectives, ce qui entraîne de coûteuses condamnations pour les financeurs, et, d’autre part, de responsabiliser les partenaires sociaux et les organismes gestionnaires.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement concerne les règles relatives aux conventions collectives des établissements sociaux et médico-sociaux. Il vise à prévoir que ces conventions ne prennent effet que sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits de ces établissements.
Il s’agit évidemment d’une question importante, dont nous avons déjà débattu à l’occasion de l’examen du projet de loi de finances pour 2011. Le Sénat avait alors prévu la remise d’un rapport sur l’agrément des conventions collectives des établissements médico-sociaux, mais le Conseil constitutionnel a annulé cette disposition.
Je profite aujourd'hui de l’examen de cet amendement pour interroger le Gouvernement sur les mesures qu’il entend prendre pour clarifier les conditions d’agrément des conventions collectives des établissements médico-sociaux.
Dans l’attente de ces réponses, mes chers collègues, au nom la commission des affaires sociales, je me propose de m’en remettre à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Les charges de personnels représentent une part prépondérante des budgets des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Selon les estimations de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, elles représentent entre 75 % et 85 % de leurs budgets, en fonction du secteur de prise en charge, personnes âgées ou personnes handicapées. Dans le cadre de la tarification de ces établissements, ces charges sont naturellement opposables aux financeurs – assurance maladie, collectivités, État.
L’impact financier des conventions collectives et les accords collectifs signés par les partenaires sociaux, dans ce contexte, sont des sujets déterminants, la progression des dépenses de personnels en découlant étant très largement supportée, in fine, par le contribuable ou l’assuré social.
Aussi, un dispositif de maîtrise de cet impact a été aménagé : un agrément ministériel des conventions collectives du secteur a été créé. Cette procédure doit notamment permettre de contrôler la compatibilité desdits accords avec le cadre de gestion de l’année et la progression des enveloppes sociales et médico-sociales telles qu’elles ont été arrêtées en loi de financement de la sécurité sociale ou en loi de finances pour l’année.
Concrètement, les conventions collectives, conventions d’entreprise ou d’établissement et accords de retraite applicables aux salariés des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif doivent, pour prendre effet et être opposables aux autorités de tarification, avoir été agréés par le ministre des affaires sociales, après avis de la commission nationale d’agrément, où sont représentés les acteurs amenés à se prononcer sur le montant des ressources à affecter au secteur, c'est-à-dire l’État, les caisses de sécurité sociale, les conseils généraux.
En outre, l’article R. 314-199 du code de l’action sociale et des familles précise que les paramètres d’évolution de la masse salariale, également arrêtés par les ministres en application de l’article L. 314-6, sont fixés dans la limite du montant des dotations limitatives mentionné au premier alinéa de l’article L. 314-4 et compte tenu de l’objectif de dépenses d’assurance maladie fixé par le loi de financement de la sécurité sociale et des objectifs mentionnés à l’article L. 313-8.
Ces paramètres doivent prendre également en compte les orientations nationales ou locales en matière de prise en charge des personnes, les mesures législatives ou réglementaires qui ont une incidence sur la masse salariale des établissements et des services, l’évolution prévisionnelle des rémunérations des personnels compte tenu de leur ancienneté ou de leur qualification.
La soutenabilité des accords et des conventions au regard des financements disponibles est aujourd’hui très étroitement contrôlée. L’amendement est donc satisfait par le droit existant.
Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
Mme la présidente. L'amendement n° 57, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – L’article L. 315-2 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« L’article L. 313-1-1 ne s’applique pas aux établissements et services non personnalisés des départements et aux établissements publics départementaux lorsqu’ils sont créés sur leur ressort territorial et qu’ils sont financés par le budget départemental. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. Du fait du principe de libre administration des collectivités territoriales, les départements doivent pouvoir continuer à créer, gérer et financer en régie ou en budgets annexes des établissements sociaux et médico-sociaux relevant de leur compétence.
La procédure d’appel à projet ne peut donc pas s’appliquer aux départements gestionnaires, puisqu’ils ne peuvent pas être à la fois promoteurs d’un projet et décideurs.
Une dérogation en ce sens a été accordée s’agissant des établissements et services gérés pour la protection judiciaire de la jeunesse. Elle doit, par conséquent, être étendue aux départements.
En l’absence de cette disposition, le secteur associatif aurait le monopole de la gestion d’établissements et services dans le domaine de la protection de l’enfance, et ce à des coûts plus élevés, puisque le taux de charges sociales et fiscales sur les rémunérations est de 56 % dans le secteur associatif et de 44 % dans le secteur public.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à exonérer de la procédure d’appel à projet les établissements sociaux et médico-sociaux gérés directement par les départements.
Il convient, selon la commission, d’attendre davantage de retours d’expérience pour modifier cette procédure d’appel à projet qui est, je vous le rappelle, l’une des grandes innovations de la loi HPST.
Cet amendement, en outre, a déjà été écarté en première lecture.
La commission émet donc un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote sur l'article 16.
M. Jacky Le Menn. Nous avions présenté un autre amendement à cet article 16, mais il a été frappé d’irrecevabilité au titre de l’article 40 de la Constitution.
Il nous avait pourtant semblé tout à fait opportun de compléter l’article 16 par une disposition permettant un développement sécurisé et pérenne des actions d’accompagnement prévues par la loi HPST à l’article L. 1161-3 du code de la santé publique, parallèlement aux programmes thérapeutiques de l’article L. 1161-2 et aux programmes d’apprentissage de l’article L. 1161-5. Ces actions d’accompagnement n’ont pas fait l’objet, elles, des textes d’application nécessaires pour en préciser le régime, et ce malgré un rapport demandé par la ministre chargée de la santé de l’époque et remis le 24 juin 2010.
Entre temps, les premiers bilans des programmes d’éducation thérapeutique autorisés par les agences régionales de santé révèlent que leurs promoteurs se situent pour l’essentiel dans la sphère hospitalière et les réseaux de soins.
Malgré l’existence d’un nouveau mode de rémunération des professionnels de santé en ville s’engageant dans les programmes d’éducation thérapeutique, la part des programmes promus en ambulatoire reste résiduelle. La part des programmes portés par des associations de patients reste également exceptionnelle, dans l’attente d’une réglementation propre au régime des actions d’accompagnement, compte tenu de la lourdeur de la procédure d’autorisation et de l’absence de financement.
Les associations qui ne sont pas des fournisseurs d’actions d’accompagnement engagées contractuellement avec un bénéficiaire sont finalement les seules opératrices à n’avoir pas de régime juridique pour garantir la qualité de leurs actions d’accompagnement et rechercher un financement public, dès lors qu’elles n’ont pas de modèle économique autonome.
Il est donc nécessaire, selon nous, de prévoir ce régime, tout en conservant une appréciation large de la notion d’accompagnement qui permet d’impliquer l’entourage du patient et de favoriser son suivi.
Le cadre qui était proposé par l’amendement tombé sous le coup de l’article 40 de la Constitution s’inspirait du mécanisme créé en 2004 pour les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les CAARUD. Il était assorti d’un document national de référence publié par décret et financé dans le cadre de la gestion du risque par l’assurance maladie, plutôt que sur crédits d’intervention de l’État.
Le régime de l’anonymat, adopté pour les actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue, pouvait être mentionné et laissé à la faculté du bénéficiaire de l’action.
Compte tenu de l’irrecevabilité financière qui a été opposée à l’amendement, je dois me contenter, à cet instant, d’évoquer ce problème, en espérant toutefois retenir votre attention, madame la secrétaire d’État, pour que nous puissions travailler rapidement, si vous le voulez bien, à la mise en place effective des actions d’accompagnement prévues par la loi.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 16.
(L'article 16 est adopté.)
Article 16 bis A
Au 6° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé », sont insérés les mots : «, ou un enfant ou adolescent accueilli dans un centre médico-psycho-pédagogique ou un centre d’action médico-sociale précoce visé à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ».
Mme la présidente. L'amendement n° 109, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
L’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et à l’annexe 32 du décret n° 63-146 du 18 février 1963 pris en charge dans les conditions prévues au 2° de l’article L. 321-1 et à l’article L. 322-5. »
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Cet article étend la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport des enfants et adolescents se rendant dans les centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP, et les centres médico-psycho-pédagogiques, les CMPP, pour des soins ou traitements.
Si cette avancée est positive pour les familles concernées, il importe que cette prise en charge pour ces enfants ou adolescents s'organise dans les conditions désormais habituelles applicables aux transports pour des motifs sanitaires.
Il est donc proposé de modifier l’article 16 bis A en prévoyant une prise en charge décidée sur la base d’une justification médicale.
De manière générale, il s’agit pour l’assurance maladie d’encourager la prise en charge en fonction du besoin médical de la personne et non pas de reconnaître un droit automatique lié à une catégorie d’assurés.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de réécriture de l’article 16 bis A, qui avait été introduit par l’Assemblée nationale et complété par la commission des affaires sociales du Sénat. Cet article vise à aligner sur le droit commun les conditions de prise en charge, par l’assurance maladie, des frais de transport des enfants et adolescents accueillis en CAMSP et en CMPP.
Il est temps que cette question, soulevée chaque année à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, soit enfin réglée ! Depuis plusieurs années déjà, des familles sont confrontées au refus des caisses primaires d’assurance maladie de prendre en charge les frais de transport, au motif que ce dispositif ne reposerait sur aucune base législative. En pratique, cela conduit à des ruptures de prise en charge particulièrement préjudiciables aux enfants et à leurs familles.
Nous ne pouvons que nous féliciter de cette disposition.
La commission émet donc un avis favorable.
M. Guy Fischer. Très bien !
Mme la présidente. La parole est à Mme Bernadette Dupont, pour explication de vote sur l'amendement n° 109.
Mme Bernadette Dupont. Cette disposition me paraît tout à fait pertinente.
Il faut savoir en effet que, la plupart du temps, ce sont des bénévoles – j’ai eu l’occasion de le dire récemment dans cet hémicycle – qui assurent le transport de ces enfants vers les CAMSP.
Or ces bénévoles ne sont pas assurés. Il s’agit en général de femmes à la retraite qui utilisent leur véhicule personnel et paient leur essence elles-mêmes.
Que ces frais de transport soient remboursés me paraîtrait donc une bonne chose.
Mme la présidente. En conséquence, l'article 16 bis A est ainsi rédigé.
Article 17
(Suppression maintenue)
Article 17 bis
Le III de l’article L. 5134-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La seconde phrase du premier alinéa est remplacée par une phrase ainsi rédigée :
« En cas de situation pathologique, la sage-femme adresse la patiente au médecin traitant. » ;
2° Le second alinéa est ainsi modifié :
a) À la première phrase, les mots : « la contraception, et notamment » sont supprimés ;
b) Après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les infirmiers exerçant dans ces services peuvent procéder à la délivrance et l’administration de médicaments ayant pour but la contraception d’urgence. » – (Adopté.)
Article 17 ter
Après l’article L. 2212-10 du même code, il est inséré un article L. 2212-10-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 2212-10-1. – Après consultation des professionnels de santé concernés, une expérimentation est menée, pour une durée de deux ans, dans une région qui connaît un taux important de recours à l’interruption volontaire de grossesse et des difficultés pour organiser leur prise en charge.
« Initiée par l’agence régionale de santé, cette expérimentation autorise les sages-femmes des établissements de santé publics ou privés à pratiquer sous la responsabilité d’un gynécologue-obstétricien des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse selon les règles d’administration applicables à cette pratique prévues par le présent chapitre.
« Dans le cadre de cette expérimentation, la sage-femme sollicitée par une femme en vue de l’interruption de sa grossesse procède à la consultation médicale prévue à l’article L. 2212-3 et informe celle-ci, dès sa première visite, des méthodes médicales et chirurgicales d’interruption de grossesse ainsi que des risques et des effets secondaires potentiels. Si la femme renouvelle sa demande d’interruption de grossesse, la sage-femme recueille son consentement dans les conditions prévues à l’article L. 2212-5.
« Une sage-femme bénéficie de la clause de conscience et n’est jamais tenue de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais elle doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention selon les modalités prévues à l’article L. 2212-2.
« Si la sage-femme ne pratique pas elle-même l’interruption de grossesse, elle restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au praticien choisi par elle et lui délivre un certificat attestant qu’elle s’est conformée aux dispositions des articles L. 2212-3 et L. 2212-5.
« Les modalités d’organisation de la consultation des professionnels de santé prévue au premier alinéa du présent article sont fixées par décret.
« Avant le 15 septembre de chaque année, le ministre chargé de la santé remet au Parlement un rapport qui présente une évaluation de l’expérimentation ainsi menée. »
Mme la présidente. L'amendement n° 103, présenté par Mme Hermange, M. Retailleau, Mmes Rozier et B. Dupont et M. Darniche, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Bernadette Dupont.
Mme Bernadette Dupont. Cet amendement tend à supprimer l’article 17 ter.
L’article 17 ter reprend une disposition qui avait déjà été discutée en 2009. Il s’agissait de confier aux sages-femmes la possibilité de procéder à des IVG médicamenteuses.
Il ne semble pas que cet article apporte de véritable solution au problème de fond, puisqu’il s’attaque aux conséquences d’une grossesse non désirée sans agir sur les causes, c'est-à-dire le manque d’éducation à la contraception. (Exclamations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)
Mme Annie David. On croit rêver !
Mme Bernadette Dupont. En plus de cela, cette mesure est loin de faire l’unanimité chez les professionnels, comme nous l’avions déjà noté en 2009. Un collectif regroupant plus de 900 sages-femmes s’était alors fermement opposé à cette réforme, estimant que la réforme était contraire au métier de sage-femme et, surtout, à un constat établi et partagé par tous : le problème actuel n’est pas la difficulté d’accès à l’IVG…
Mme Annie David. Bien sûr que si, c’est le problème !
Mme Bernadette Dupont. … mais la persistance d’un nombre d’avortements trop élevé.
Rappelons que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait déjà étendu aux centres de planification la possibilité de procéder à des IVG médicamenteuses et que cette disposition est entrée en vigueur il y a seulement vingt et un jours.
Le décret n° 2009-516 du 6 mai 2009 relatif aux interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse a été publié au Journal officiel du 8 mai 2009.
Il est donc essentiel de ne pas brûler les étapes. C'est une question de méthode.
Il ne faudra envisager l'expérimentation dont il est question que lorsque deux conditions auront été remplies.
Il faudra au préalable, d’une part, la consultation dont il est fait mention dans le dispositif - ce n'est que parce que la consultation aura débouché sur un éventuel accord avec des modalités précises que le législateur pourra intervenir - d'autre part, une évaluation de l'application de l'extension de compétence donnée en la matière aux centres de planification familiale et aux centres de santé. Cette évaluation permettra alors d'établir s'il y a, ou non, dans certaines régions des problèmes persistants d'accès à l'IVG.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer l’article 17 ter, qui autorise l’expérimentation pendant deux ans, dans les régions connaissant un taux élevé de recours à l’IVG, de la prescription de l’IVG médicamenteuse par des sages-femmes.
L’article 17 ter est en fait la reprise d’une mesure adoptée dans le cadre de la loi HPST mais annulée par le Conseil constitutionnel au motif que l’expérimentation prévue ne comportait aucune durée.
Il ne s’agit bien, à ce stade, que d’une expérimentation.
En commission, j’ai proposé un amendement, qui a d’ailleurs été adopté, pour préciser que la prescription de l’IVG médicamenteuse par une sage-femme en établissement de santé n’interviendrait que dans le cadre d’une prise en charge supervisée par un médecin gynécologue-obstétricien.
Mme Bernadette Dupont. Où est-il écrit que la prise en charge sera encadrée par un gynécologue-obstétricien, monsieur le rapporteur ?
M. Alain Milon, rapporteur. Dans ce même article, ma chère collègue.
Le dispositif est bien encadré et l’expérimentation proposée me semble extrêmement utile.
Mme Annie David. Exactement !
M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet donc un avis défavorable.
Mme Raymonde Le Texier. Très bien !
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat. (Protestations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)
Mme Raymonde Le Texier. Mes compliments, madame la secrétaire d’État !
Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Dumas, pour explication de vote.
Mme Catherine Dumas. Je tenais à signaler que je suis tout à fait favorable à l’expérimentation proposée à l’article 17 ter. Je suis donc hostile à cet amendement de suppression.
Mme la présidente. La parole est à Mme la présidente de la commission.
Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Je voudrais insister sur un point : personne n’est ici favorable à quelque IVG que ce soit.
En revanche, il me semble qu’ouvrir aux sages-femmes la possibilité de prescrire une IVG médicamenteuse sous le contrôle d’un médecin, c’est donner l’occasion à des jeunes filles, en particulier, de rencontrer une femme qui puisse leur parler. C’est donc aussi un moyen de faire de la prévention pour qu’il n’y ait pas d’autres IVG.
Mme Annie David. Exactement !
Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. C’est peut-être mal parti pour cette fois-là, mais la sage-femme pourra certainement conseiller ces jeunes femmes et éviter une deuxième ou une troisième IVG.
Je crois donc qu’il faut vraiment ouvrir au maximum de personnes compétentes la possibilité de parler de ces sujets avec les jeunes filles concernées.
M. Guy Fischer et Mme Annie David. Très bien !
Mme Raymonde Le Texier. Voilà !