Séance du 25 novembre 2010

Article 4 (coordination)

Mme la présidente. L’article 4 a été précédemment adopté dans la rédaction suivante :

Au titre de l’année 2010, sont rectifiés, conformément aux tableaux qui suivent :

1° Les prévisions de recettes et le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

2° Les prévisions de recettes et le tableau d’équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale :

3° Les prévisions de recettes et le tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

J’appelle, pour coordination, l'amendement n° 1, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

I. - Alinéa 3, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

II. - Alinéa 5, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Les amendements présentés sur les articles 4, 24, 25, 26 et 29 visent à mettre les chiffres en cohérence avec les dispositions qui ont été votées lors de l’examen de la première partie du projet de loi de finances au Sénat.

Mme la présidente. Personne ne demande la parole sur cet article ?...

Le vote est réservé.

Articles 9 à 21

Mme la présidente. Sur les articles 9 à 21, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

Article 24 et annexe C

Mme la présidente. J’appelle, pour coordination, l'amendement n° 2, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

I. - Alinéa 3, tableau, dernière ligne de la seconde colonne

Remplacer le montant :

426,6

par le montant :

426,7

II. - Alinéa 5, tableau, dernière ligne de la seconde colonne

Remplacer le montant :

306,6

par le montant :

306,7

Le vote est réservé.

J’appelle, pour coordination, l'amendement n° 4, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

I. - Alinéa 3, tableau, septième ligne

Rédiger ainsi cette ligne :

II. - En conséquence, alinéa 3, tableau, dernière ligne

Rédiger ainsi cette ligne :

III. - Alinéa 5, tableau, deuxième ligne de la troisième colonne

Remplacer le montant :

101,4

par le montant :

101,5

IV. - En conséquence, alinéa 5, tableau, deuxième ligne de la dernière colonne

Remplacer le montant :

225,4

par le montant :

225,5

V. - En conséquence, alinéa 5, tableau, dernière ligne de la dernière colonne

Remplacer le montant :

426,6

par le montant :

426,7

VI. - Alinéa 9, tableau, septième ligne

Rédiger ainsi cette ligne :

VII. - En conséquence, alinéa 9, tableau, dernière ligne

Rédiger ainsi cette ligne :

VIII. - Alinéa 10, tableau, dernière ligne de la dernière colonne

Remplacer le montant :

306,6

par le montant :

306,7

Le vote est réservé.

Article 25

Mme la présidente. J’appelle, pour coordination, l'amendement n° 5, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau, dernière ligne de la deuxième colonne

Remplacer le montant :

426,6

par le montant :

426,7

Le vote est réservé.

Article 26

Mme la présidente. J’appelle pour coordination, l'amendement n° 6, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

I. - Alinéa 2, tableau, troisième ligne de la dernière colonne

Remplacer le nombre :

- 6,9

par le nombre :

- 6,8

II. - Alinéa 2, tableau, dernière ligne de la deuxième colonne

Remplacer le nombre :

306,6

par le nombre :

306,7

Le vote est réservé.

Article 27

Mme la présidente. Sur l’article 27, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur cet article ?...

Le vote est réservé.

Article 29 et annexe B

Mme la présidente. J’appelle, pour coordination, l'amendement n° 7, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

I. - Alinéa 43, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

Régime général

II. - Alinéa 44, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

Ensemble des régimes obligatoires de base

Le vote est réservé.

Articles 30 bis A à 40 bis

Mme la présidente. Sur les articles 30 bis A à 40 bis, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

Article 41 bis

Mme la présidente. L'amendement n° 9, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le quatrième alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il précise les montants d'aide à la contractualisation attribuées aux établissements mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 au titre des obligations légales et réglementaires spécifiques qui leur incombent. »

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Comme je l’ai indiqué lors de la discussion générale, la disposition adoptée par le Sénat vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire la prise en compte des écarts de coûts qui résultent d’obligations légales et réglementaires différentes entre les établissements de santé publics, d’une part, et les établissements de santé privés non lucratifs et de statut commercial, d’autre part.

La mise en œuvre de cette disposition apparaît en contradiction avec le processus de convergence parce qu’elle se traduirait par un retour à une approche par évaluation des charges et donc, in fine, à la dotation globale. En effet, on examinerait les charges des établissements, on considérerait si elles sont ou non légitimes et on les financerait ; ce serait donc très exactement revenir à la pratique des agences régionales de l’hospitalisation qui avait cours au moment de la dotation globale.

Cela dit, le modèle de financement doit prendre en compte, à la marge, les spécificités des établissements et leurs difficultés temporaires ; ce n’est d’ailleurs pas la première fois que j’y insiste et il me semble même que je défendais déjà une telle position avant 2007. À l’époque, j’avais chargé l’IGAS d’une mission visant à établir la différence de charges et de coûts entre les établissements, et la FEHAP, la fédération des établissements privés et d’aide à la personne, avait à l’époque accepté le chiffrage issu des conclusions de l’IGAS.

Un tel modèle permet en effet de conserver une certaine souplesse, qui peut être fournie par les MIGAC, les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, car ces dotations ont justement vocation à compenser ponctuellement les situations spécifiques ou – j’ose le mot – inéquitables qui pourraient concerner certains établissements.

Monsieur le rapporteur général, j’ajoute que, dans un premier temps, 30 ou 40 millions d’euros seront attribués aux établissements concernés. Le rapport annuel au Parlement relatif aux MIGAC rendra compte scrupuleusement du montant des mesures d’accompagnement dont auront bénéficié les établissements de santé privés anciennement sous dotation globale, ce qui permettra de vérifier que l’annonce que je viens de faire s’est bien concrétisée.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je me félicite de l’initiative du Gouvernement.

Je tiens à remercier tout particulièrement M. Xavier Bertrand de faire écho à une demande que nous avons exprimée à maintes reprises et qui date effectivement de l’année 2007.

Je remercie également le ministre d’avoir fait référence au rapport qu’il avait commandé à l’IGAS à l’époque et qui a confirmé le différentiel de charges. Le présent amendement permet ainsi de voir enfin aboutir notre demande de prise en compte de ces différentiels à travers des modalités que j’approuve, c'est-à-dire par le biais des MIGAC.

De l’ordre de 30 ou 40 millions d’euros dans un premier temps, cette aide sera abondée au fil de l’eau afin de répondre aux besoins identifiés par une analyse experte sur le sujet.

Nous approuvons donc, bien sûr, l’initiative prise par le Gouvernement au travers du présent amendement.

Mme la présidente. Le vote est réservé.

Articles 41 ter à 43 bis

Mme la présidente. Sur les articles 41 ter à 43 bis B, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

Article 43 bis

Mme la présidente. L'amendement n° 8, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

2° bis Après le a) du 1 du I, il est inséré un a bis) ainsi rédigé :

« a bis) Pour l'année 2011, le pourcentage défini au a) est fixé à 12 %. » ;

II. - Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

5° bis Après le a) du 2 du I, il est inséré un a bis) ainsi rédigé :

« a bis) Pour l'année 2011, le pourcentage défini au a) est fixé à 38 %. » ;

III. - Alinéas 13 à 17

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

8° Au dernier alinéa III, le taux : « 40 % » est remplacé par le taux : « 38 % » ;

IV. - Après l'alinéa 17

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

9° Après le a) du V, il est inséré un a bis) ainsi rédigé :

« a bis) Pour l'année 2011, 2 % du produit des contributions visées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 est affecté au financement des opérations visées au a) de l'article L. 14-10-9. » ;

10° Après le b) du même V, il est inséré un b bis) ainsi rédigé :

« b bis) Pour l'année 2011, 2 % du produit des contributions visées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 est affectée au financement des opérations visées au a) de l'article L. 14-10-9. »

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Cet amendement répondra, me semble-t-il, aux souhaits formulés par Mme Desmarescaux lors des débats puisqu’il vise à pérenniser le financement de l’aide à l’investissement dans le secteur médico-social par la ponction d’une partie des recettes de la contribution de solidarité pour l’autonomie.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’amendement correspond à ce que nous souhaitions, au moins pour partie. La commission y est donc favorable.

Mme la présidente. Le vote est réservé.

Articles 43 ter à 45 bis

Mme la présidente. Sur les articles 43 ter à 45 bis, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

Article 45 ter

Mme la présidente. L'amendement n° 10, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéas 8 à 11

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

3° Le deuxième alinéa du IV est complété par deux phrases ainsi rédigés :

« L'année de la constatation de la prescription, la totalité des sommes ainsi prescrites vient en diminution de la dotation de l'assurance maladie au Fonds pour l'année en cours. Le montant de la dotation ainsi minoré est pris en compte en partie rectificative de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante. »

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Cet amendement a également été évoqué tout à l’heure à la tribune.

L’article 45 ter prévoit que les crédits issus de la déchéance applicable aux crédits du FMESPP, le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, soient déchus au profit des régimes d’assurance maladie et non du Fonds, comme cela est actuellement le cas.

En complément de ce dispositif, monsieur le rapporteur général, le Gouvernement s’engage à enrichir le contenu de l’annexe 8 de la loi de financement de la sécurité sociale afin notamment de détailler les crédits déchus.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je regrette, bien entendu, que l’on en revienne à ce que souhaitait le Gouvernement, c'est-à-dire à des mesures auxquelles nous nous étions opposés lors de l’examen du texte initial en séance publique.

Les crédits déchus sont en réalité attribués au Fonds, alors que nous voulions qu’ils reviennent à la sécurité sociale.

J’insiste en outre sur le fait que cette mesure ne permettra pas de réduire le déficit de l’assurance maladie.

Cela dit, je prends acte de la décision du Gouvernement. Nous saurons en tirer les enseignements pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Mme la présidente. Le vote est réservé.

Articles 49 A à 52 ter

Mme la présidente. Sur les articles 49 à 52 ter, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

Article 54

Mme la présidente. L'amendement n° 3, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéas 3 à 6

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Le présent amendement vise à supprimer l’exception à la mesure de suppression de la rétroactivité de trois mois des aides au logement pour certains établissements sociaux ou médico-sociaux, tels que les foyers de jeunes travailleurs, les unités de soins de longue durée ou encore les maisons de retraite.

Mme la présidente. Le vote est réservé.

Articles 55 bis A à 71

Mme la présidente. Sur les articles 55 bis A à 71, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

Vote sur l'ensemble

Mme la présidente. Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, je donne la parole à M. Nicolas About, pour explication de vote.

M. Nicolas About. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, dans sa grande majorité, le groupe de l’Union centriste votera les conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

J’ajouterai un ultime élément de réflexion au débat qui a eu lieu sur la pharmacovigilance, car un point est, selon moi, trop souvent oublié : il faudrait renforcer les contrôles et les informations transmises aux médecins et aux pharmaciens.

Je rappelle que, lorsqu’il décide de prescrire un médicament ou un dosage qui sort du cadre des préconisations de l’AMM, le médecin est tenu de préciser « Je dis » sur l’ordonnance. Cette mention signifie qu’il ordonne au pharmacien de délivrer les médicaments et au malade de les prendre. Ce faisant, il engage sa responsabilité.

En effet, le médicament que plusieurs d’entre nous ont évoqué ce matin a été prescrit dans de très nombreux cas comme coupe-faim dans le cadre de régimes amaigrissants, alors que cela ne figure nullement parmi les indications de l’AMM. Par conséquent, des médecins ont assumé la responsabilité lourde de prescrire à des patients qui n’étaient pas malades une molécule sans rapport avec leur état de santé.

Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. Madame la présidente, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mes chers collègues, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, nous avons eu l’occasion de rappeler l’importance que revêt notre modèle social fondé sur la solidarité nationale. Ce principe doit évidemment être maintenu.

Nos débats ont été riches. Je pense tout particulièrement à la discussion menée sur la question du financement de la dette sociale à partir d’une éventuelle augmentation du taux de la CRDS. Ce débat a permis d’identifier, comme l’année dernière, la dérive des déficits structurels sociaux. Nous le répétons, nous appelons de nos vœux la mise en œuvre d’une véritable réforme pérenne.

Par ailleurs, nos votes ont été orientés par un double principe de responsabilité et de justice sociale. Ce faisant, nous avons poursuivi l’effort entrepris depuis 2008 pour réduire les niches sociales.

Nous nous félicitons que la commission mixte paritaire ait opté pour la position du Sénat sur différents points.

Tout d’abord, nous avons écarté de la reprise de dette le déficit de la branche accidents du travail-maladies professionnelles pour 2009 et 2010.

Ensuite, nous avons décidé d’affecter la totalité des droits sur les tabacs à la sécurité sociale et l’excédent du panier de recettes à la sécurité sociale, prioritairement à la branche famille.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mais on lui a « piqué » de la TVA !

Mme Catherine Procaccia. Enfin, Sylvie Desmarescaux y tenait particulièrement, nous avons permis de ne soumettre les activités de loueurs de chambres d’hôtes aux cotisations sociales qu’à partir d’un certain seuil. En effet, nous ne voulons pas que soient pénalisées les petites activités, plus particulièrement celles qui se développent en milieu rural.

J’en viens aux dépenses.

Nous nous félicitons du maintien de la position du Sénat concernant les pharmacies à usage intérieur dans les groupements de coopération sanitaire. En effet, il nous a paru essentiel de privilégier l’expérimentation sur un site unique avant d’envisager une généralisation.

Concernant le secteur médico-social, la commission mixte paritaire a souligné l’avancée que constituent les modifications apportées par la Haute Assemblée à l’article 43 bis pour permettre un financement pérenne des plans d’aide à l’investissement.

En revanche, la commission mixte paritaire n’a pas souhaité conserver la suppression de l’article 40, relatif aux expérimentations des maisons de naissance. Sans revenir sur les débats qui ont eu lieu tant en commission que dans l’hémicycle, je rappelle que la création de ces structures ne nous avait pas paru justifiée.

La commission mixte paritaire en a décidé autrement. Je remercie, au nom de tous ceux qui sont opposés à cette pratique, le rapporteur général de la commission des affaires sociales d’avoir réussi à faire en sorte que ces expérimentations soient inscrites dans un cahier des charges défini par la Haute Autorité de santé, laquelle devra également donner un avis conforme sur la liste des maisons de naissance expérimentales. Cette initiative apportera, je l’espère, les garanties que nous ne trouvions pas initialement dans le texte gouvernemental.

Enfin, étant à l’origine de l’amendement relatif aux « retraites complémentaires-maison », ou petites retraites chapeaux, mises en place dans les grands groupes il y a fort longtemps, je me félicite que la commission mixte paritaire ait validé le principe d’exonération pour les plus petites d’entre elles, que nous avions adopté.

Cependant, et le rapporteur général y a fait allusion, quelle n’a pas été ma surprise, vendredi dernier, au milieu de la nuit, de découvrir que, sur cette disposition, le Gouvernement, qui y avait été défavorable lors de l’examen du PLFSS, émettait un avis de sagesse dans le projet de loi de finances ! Ma surprise ne fut pas moindre en constatant la quasi-absence de réaction de mes collègues de l’opposition membres de la commission des finances. Si je n’avais pas réagi, ils ne l’auraient pas fait !

Voilà qui prouve, monsieur le rapporteur général, que la coordination entre ces deux commissions ne pêche pas seulement entre les rapporteurs généraux ! (Rires sur le banc de la commission.)

Au vu de ces quelques remarques, le groupe UMP votera les conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)

Mme la présidente. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, dans sa majorité, le groupe du RDSE ne votera pas le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 mais, pour ma part, à l’instar de certains autres de mes collègues, je le voterai.

Cependant, comme le rapporteur général, à qui j’ai apporté mon soutien sur ce sujet, je regrette que nous n’ayons pas réglé le problème de la CRDS. En effet, nous aurions fait preuve de responsabilité vis-à-vis des générations futures en élaborant un système susceptible d’équilibrer nos comptes.

Monsieur le ministre, sur le problème de la convergence intrasectorielle et extrasectorielle, je tiens à vous faire part de notre scepticisme quant à la date de 2018 qui a été retenue. Faut-il vraiment attendre aussi longtemps pour résoudre un problème qui fausse quelque peu le jeu de la médecine, que ce soit entre les établissements publics et les établissements privés ? Certes, cette question n’est pas facile, je ne le sais que trop bien, et l’amendement du Gouvernement va peut-être dans le bon sens, mais il n’en reste pas moins – le rapporteur général a beaucoup insisté sur ce point – que ce report de huit ans paraît irréaliste ! On semble vouloir enterrer ce système qui devrait tout de même évoluer dans les années à venir.

Quant à l’expérimentation des maisons de naissance, elle ne me satisfait guère. Certes, l’amendement voté en commission mixte paritaire et visant à rétablir cette expérimentation apporte des garanties supplémentaires. Pour autant, cela revient à créer des maternités annexes là où il existe déjà des maternités. Nous ignorons sous quelle responsabilité médicale elles seront placées. En outre, on accentue le problème qu’a souligné le Président de la République dans son discours, à savoir l’absence d’obstétriciens.

Ces maisons de naissance sont en quelque sorte des pseudopodes qui seront adjoints à des établissements existants et qui leur subtiliseront un certain nombre d’actes entrant dans le cadre de la T2A, qui leur permettent d’avoir un corps de médecins, d’infirmiers et de puéricultrices. Voilà qui soulève tout de même quelques questions ! Les décrets d'application apporteront peut-être des réponses.

En vérité, la création de ces structures ne répond pas à un besoin.

J’ai déjà eu l’occasion de le faire remarquer : pendant longtemps, on a fermé les petites maternités pour des raisons de sécurité et, là, on crée en annexe des maternités existantes des établissements dont la gestion ne sera pas sans causer des difficultés.

Je conclurai en évoquant le problème des déserts médicaux.

Personnellement, je ne suis pas favorable au système des bourses obligeant un certain nombre d’étudiants à s’installer dans les zones qu’on leur désignera.

M. René Teulade. Ah ?

M. Gilbert Barbier. Non, monsieur Teulade : je ne suis pas d’accord avec vous sur ce sujet. Croyez-vous vraiment que ce seront les « fils à papa » qui solliciteront ces bourses ?

M. Guy Fischer. Bien sûr que non !

M. Gilbert Barbier. Ce seront les étudiants se trouvant dans une situation financière difficile...

M. Guy Fischer. Ceux qui sont d’origine modeste !

M. Gilbert Barbier. ... qui seront contraints d’accepter ce type de financement de leurs études médicales : ils devront ensuite s’installer dans ces zones ou racheter leur contrat dans les premières années d’exercice de leur activité.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Ce n’est pas une punition !

M. Gilbert Barbier. Nous entrons dans un système qui fait naître une discrimination entre les étudiants selon leur situation matérielle.

Sur ce dossier, monsieur le ministre, le Conseil national de l’ordre des médecins préfère que soient proposées des incitations, y compris financières, concernant le montant de la consultation dans certaines régions dépeuplées, et non que l’on en vienne à ces artifices qui, à mon avis, ne sont pas satisfaisants.