Séance du 19 mai 2009

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quatorze heures trente.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. J’ai le regret de vous faire part du décès de notre ancien collègue Henri Gallet, qui fut sénateur du Pas-de-Calais en 1992.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission, pour un rappel au règlement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il n’y a pas plus d’une heure, je trouvai devant ma porte quatre collaborateurs d’un ministère qui, manifestement, écoutaient ce qui se disait dans mon bureau et prenaient des notes.

Monsieur le président, il serait souhaitable qu’à l’avenir le personnel du Sénat s’assure de la non-pénétration dans les couloirs de personnes qui n’ont rien à y faire et qu’en tout cas lesdites personnes aient la correction de ne pas abuser de situations qui leur permettent de suivre des débats qui ne les concernent pas.

M. le président. Monsieur le président de la commission, je vous donne acte de votre rappel au règlement.

La parole est à M. Guy Fischer, pour un rappel au règlement.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, je ne connaissais pas la teneur du rappel au règlement de M. le président de la commission ; les faits qu’il dénonce sont graves.

Certes, nous ne sommes pas d’accord avec la commission des affaires sociales, mais ces faits démontrent la pression qu’exerce le Gouvernement sur la majorité du Sénat et, plus particulièrement, sur celle de la commission, qui a pratiquement réécrit le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale.

Cependant, monsieur le président, je voudrais avant tout savoir si nous allons continuer à travailler dans les mêmes conditions.

Nous ne cessons de découvrir au fur et à mesure du déroulement de nos travaux les dizaines d’amendements –soixante, soixante-dix, quatre-vingts ? – que le Gouvernement a préparés et qu’il distille en séance publique.

Nous ne pouvons travailler dans ces conditions. Cette méthode qui conduit à bafouer les droits du Parlement est intolérable et inacceptable dans le cadre de la réforme constitutionnelle. Nous tenons à la dénoncer et nous espérons avoir un ordre du jour qui nous permette d’exercer sérieusement et dans toute sa plénitude notre mission.

M. le président. Monsieur Fischer, je vous donne acte de votre rappel au règlement.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour un rappel au règlement.

M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, je m’associe aux propos de M. Fischer.

Nous sommes en train de détricoter, sous la férule du Gouvernement, tout le travail qui a été fait, pendant des jours et des nuits, par la commission des affaires sociales.

Dans ces circonstances, nous ne comprenons plus quels étaient les objectifs de la réforme que nous avons votée et qui devait améliorer nos conditions de travail.

Nous ressentons très mal cette atteinte aux droits du Parlement de la part d’un Gouvernement qui veut à tout prix arriver à ses fins. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. le président. Monsieur Cazeau, je vous donne acte de votre rappel au règlement.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n^os 290, 380 et 381).

Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen de l’article 12.

Article 12 (suite)

(Texte modifié par la commission)

I. - Le chapitre II du titre III du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« CHAPITRE II

« Communautés hospitalières de territoire

« Art. L. 6132-1. - Des établissements publics de santé peuvent conclure une convention de communauté hospitalière de territoire afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements et grâce à la télémédecine. Un établissement public de santé ne peut être partie qu'à une seule convention de communauté hospitalière de territoire.

« La convention prend en compte la notion d'exception géographique, que constituent certains territoires.

« Un ou plusieurs établissements publics médico-sociaux peuvent participer aux actions menées dans le cadre d'une convention de communauté hospitalière de territoire.

« Art. L. 6132-2. - La convention de communauté hospitalière de territoire est préparée par les directeurs et les présidents des commissions médicales des établissements et approuvée par leurs conseils de surveillance, après information des comités techniques d'établissement.

« Elle définit :

« - le projet médical commun de la communauté hospitalière de territoire et les compétences et activités qui seront déléguées ou transférées entre les établissements partenaires, ainsi, le cas échéant, que les cessions ou échanges de biens meubles et immeubles liés à ces délégations ou transferts ;

« - les modalités de mise en cohérence des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, des projets d'établissements, des plans globaux de financement pluriannuels et des programmes d'investissement des établissements ;

« - les modalités de coopération entre les établissements en matière de gestion et les modalités de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d'information hospitaliers ;

« - en tant que de besoin, les modalités de fixation des frais pour services rendus qui seront acquittés par les établissements en contrepartie des missions assumées pour leur compte par certains d'entre eux ;

« - le cas échéant, les modalités d'articulation entre les établissements publics de santé signataires de la convention et les établissements médico-sociaux publics participant aux actions menées dans le cadre de la convention de communauté hospitalière de territoire.

« La convention de communauté hospitalière de territoire peut également prévoir la création d'instances communes de représentation et de consultation du personnel, selon des modalités déterminées par voie réglementaire.

« Elle prévoit l'établissement de comptes combinés.

« La commission de communauté, composée des présidents des conseils de surveillance, des présidents des commissions médicales d'établissement et des directeurs des établissements partenaires, est chargée de suivre l'application de la convention et, le cas échéant, de proposer aux instances compétentes des établissements les mesures nécessaires pour faciliter cette application ou améliorer la mise en œuvre de la stratégie commune définie par la convention.

« Art. L. 6132-3. - La convention de communauté hospitalière de territoire est soumise à l'avis du ou des représentants de l'État dans la ou les régions concernées et transmise, avant son entrée en application, à l'agence ou aux agences régionales de santé et de l'autonomie compétentes.

« Le ou les directeurs généraux des agences régionales de santé et de l'autonomie compétentes apprécient la compatibilité de la convention avec les schémas régionaux d'organisation des soins et peuvent, le cas échéant, demander que lui soient apportées les modifications nécessaires pour assurer cette compatibilité.

« Art. 6132-4. - Lorsque les activités de soins ou les équipements matériels lourds dont la convention de communauté hospitalière de territoire prévoit le transfert ou la cession entre les établissements partenaires sont soumis à l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1, l'autorisation est modifiée, en ce qui concerne le lieu, ou confirmée, en ce qui concerne le nouveau titulaire, par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, selon une procédure simplifiée fixée par voie réglementaire.

« Art. L. 6132-5. - En application du deuxième alinéa de l'article L. 6148-1 :

« 1° Un établissement public de santé qui transfère, en application d'une convention de communauté hospitalière de territoire, une activité de soins à un autre établissement, peut lui céder les biens meubles et immeubles relevant du domaine public affectés à cette activité, dans les conditions prévues à l'article L. 3112-1 du code général de la propriété des personnes publiques ;

« 2° Il peut être procédé à un échange de biens meubles ou immeubles entre deux établissements publics de santé parties à une convention de communauté hospitalière de territoire, dans les conditions prévues à l'article L. 3112-2 du code général de la propriété des personnes publiques.

« La cession ou l'échange mentionnés aux 1° et 2°, ainsi que les droits et obligations y afférents, ne donnent lieu à la perception d'aucune indemnité, taxe, salaire ou honoraires. Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie authentifie les transferts de propriété immobilière en vue de réaliser les formalités de publicité immobilière par une décision qui en détermine la date et en précise, en tant que de besoin, les modalités.

« Art. L. 6132-6. - L'application d'une convention de communauté hospitalière de territoire peut donner lieu à la mise à disposition des biens meubles et immeubles nécessaires à l'exercice d'activités transférées entre des établissements publics de santé parties à cette convention.

« Lorsque l'établissement public de santé antérieurement titulaire de l'activité transférée était propriétaire des biens mis à disposition, la remise de ces biens a lieu à titre gratuit. L'établissement public de santé bénéficiaire de la mise à disposition assume l'ensemble des obligations du propriétaire.

« L'établissement public de santé bénéficiaire de la mise à disposition est substitué à l'établissement public propriétaire dans tous ses droits et obligations à l'égard de ses cocontractants, découlant notamment des contrats conclus pour l'aménagement, l'entretien et la conservation des biens remis, ainsi qu'à l'égard de tiers.

« En cas de désaffectation totale ou partielle des biens mis à disposition en application des alinéas précédents, l'établissement public de santé antérieurement propriétaire recouvre l'ensemble de ses droits et obligations sur les biens désaffectés.

« Lorsque l'établissement public de santé antérieurement titulaire de l'activité transférée était locataire des biens mis à disposition, l'établissement bénéficiaire de la mise à disposition lui succède dans tous ses droits et obligations, notamment à l'égard de ses cocontractants.

« Art. L. 6132-7. - La convention de communauté hospitalière de territoire peut être résiliée :

« 1° Soit par décision concordante des conseils de surveillance des établissements parties à cette convention ;

« 2° Soit sur demande motivée des conseils de surveillance de la majorité des établissements parties à la convention ;

« 3° Soit sur décision prise, après avis du représentant de l'État dans la région, par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie en cas de non-application de la convention.

« Dans les cas prévus aux 2° et 3°, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie précise la répartition entre les établissements parties à la convention des autorisations prévues aux articles L. 5126-7 et L. 6122-1, des emplois permettant d'exercer les activités correspondantes, ainsi que des biens meubles et immeubles de leurs domaines publics et privés.

« Art. L. 6132-8. - Sauf dispositions contraires, les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en Conseil d'État.

« Art. L. 6132-9, L. 6132-10, L. 6132-11, L. 6132-12, L. 6132-13, L. 6132-14 et L. 6132-15. - Supprimés par la commission.

II. - 1° Jusqu'au 31 décembre 2012, une partie des crédits d'aide à la contractualisation mentionnés à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale et des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés prévu à l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 sont prioritairement affectés au soutien des établissements s'engageant dans des projets de coopération, notamment des projets tendant à la réalisation d'une communauté hospitalière de territoire ou à la constitution d'un groupement de coopération sanitaire. Les agences régionales de santé et de l'autonomie s'assurent que les établissements participant à un projet de communauté hospitalière de territoire bénéficient d'un financement majoré de 15 % ;

2° Dans la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, après les mots : « politique sanitaire », sont insérés les mots : «, notamment la création de communautés hospitalières de territoire » ;

3° L'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi modifié :

a) Le 3° du II est complété par les mots : « ou membres de communautés hospitalières de territoire mentionnées à l'article L. 6132-1 du même code » ;

b) Après les mots : « et groupements », la fin du premier alinéa du III est ainsi rédigée : «, de réorganisation de l'offre de soins ou de création de communautés hospitalières de territoire mentionnées à l'article L. 6132-1 du même code. »

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur Cazeau, c’est désormais le texte de la commission qui est examiné par le Sénat. La commission des affaires sociales a beaucoup travaillé pour élaborer son texte. Il n’en reste pas moins que le Gouvernement, comme tout sénateur quel qu’il soit, a le droit de déposer des amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Encore heureux !

M. Alain Milon, rapporteur. Chacun a le droit d’exprimer son opinion et de déposer des amendements sur le texte. À la commission ensuite de faire le tri en fonction de la ligne qu’elle a retenue

Monsieur le président, je m’exprimerai maintenant sur l’article 12 - je ne l’ai pas fait hier soir, ce dont je prie le Sénat de m’excuser – et indiquer dans quel esprit la commission a abordé l’examen des dispositions de cet article, très important pour nous, puisqu’il tend à créer la communauté hospitalière de territoire.

Le bilan des restructurations hospitalières n’est pas, c’est le moins que l’on puisse dire, très positif en termes d’aménagement sanitaire du territoire et d’accès aux soins.

La moitié environ des opérations se traduit par des regroupements géographiques d’activités et les premières victimes de ces regroupements sont, tout naturellement, les établissements de proximité situés dans des zones déjà mal dotées : zones périurbaines, arrière-pays des zones littorales, zones rurales enclavées, petites villes.

Dans ces conditions, il n’est pas étonnant – il est même légitime – que les projets de réorganisation du système de soins suscitent localement des réactions de rejet de la part des populations et des collectivités concernées, qui craignent, souvent à raison, de voir fermer « leur » hôpital.

Cela crée une situation regrettable, d’abord parce que la recomposition de notre système de soins et la sauvegarde du maillage sanitaire sont certainement nécessaires, ensuite parce que, comme l’avait montré une étude réalisée voilà quelques années par les présidents de commission médicale d’établissement, la première cause du succès d’opérations de ce genre est l’implication locale et la première cause de leur échec, la contrainte des tutelles.

Il est donc souhaitable d’encourager les initiatives de terrain et, peut-être aussi, de faire prévaloir une nouvelle approche de la coopération des établissements.

Certains exemples montrent que le dépérissement des hôpitaux de proximité n’est pas une fatalité et que, même hors des grandes villes, même dans des pays de montagne, on peut avoir accès à la fois à des soins de proximité et à des soins de qualité grâce, en général, aux efforts conjugués des élus, des médecins et de l’administration.

C’est pourquoi, à nos yeux, le rapport Larcher a le grand mérite d’avoir mis en avant la nécessité de proposer aux « acteurs de terrain », comme on dit, un moyen de bâtir ensemble leur propre projet et de s’investir dans sa réalisation.

C’est l’objet de la communauté hospitalière de territoire que prévoit le projet de loi. Ce dispositif est directement inspiré du modèle de la coopération intercommunale, qui a créé une vraie dynamique même si, au départ, tous ne s’étaient pas engagés dans cette démarche avec un égal enthousiasme.

Mes chers collègues, nous ne devons pas manquer l’occasion qui nous est offerte de favoriser les communautés d’établissements de santé.

La commission a choisi de réécrire les dispositions relatives aux centres hospitaliers territoriaux, les CHT, pour définir la base d’une coopération contractuelle, la convention de communauté hospitalière.

Cette convention traduira l’accord des parties sur un projet, mais aussi sur les modalités de sa réalisation. Dans les faits, ce projet devra aussi avoir été discuté avec l’ARS, l’agence régionale de santé, qui détient tous les leviers d’action –autorisation, contractualisation – pouvant permettre de le concrétiser.

En somme, comme je l’avais souligné au début de nos débats, nous avons voulu privilégier une organisation souple, fondée sur le volontariat, qui donnera peut-être un second souffle à la coopération locale entre établissements publics.

Nous souhaitons que tous les partenaires de la communauté hospitalière, et d’abord les élus, retrouvent ainsi une marge d’initiative pour faire preuve, dans le domaine du maillage sanitaire des territoires, du même « esprit d’entreprise » et de la même imagination que dans les autres, et nous souhaitons beaucoup, mes chers collègues, que le Sénat nous soutienne dans cette démarche.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Mesdames, messieurs les sénateurs, j’entends, en provenance de certaines travées, se développer une petite musique pernicieuse. On voudrait en quelque sorte que le Gouvernement soit bâillonné (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG). Il serait inconvenant, et même attentatoire aux droits du Parlement, qu’il puisse, tout simplement, exposer ses thèses, sa philosophie, les motivations qui l’ont conduit à déposer un texte !

Je tiens le plus grand compte des travaux de la commission des affaires sociales.

Je signale que, sur les quelque 1 500 amendements qui ont été déposés, je n’en ai moi-même déposé qu’une soixantaine.

M. Guy Fischer. Cela n’est déjà pas si mal !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela signifie bien que la grande majorité des amendements examinés en en séance plénière sont d’origine sénatoriale.

Les assemblées discutent maintenant du texte de la commission et non plus de celui du Gouvernement. Il est donc normal que celui-ci, sur des points importants, puisse défendre sa philosophie et sa ligne directrice. Je ne vois là rien d’offensant pour le Parlement !

Le vote de la commission des affaires sociales n’est pas un vote définitif. Il ne prive pas l’ensemble des sénateurs de leur liberté d’analyse ni de leur droit de vote.

Il est donc normal que le Gouvernement puisse exposer à nouveau, à l’intention notamment des sénateurs qui n’ont pas participé aux travaux de la commission, sa philosophie.

J’avais déposé à l’article 12 un amendement n° 1195 rectifié. À la demande de certains, pour faciliter l’examen des points importants qu’il contient, j’ai préféré le remplacer par trois amendements, dont je vais vous donner la ligne directrice.

Il s’agit de rééquilibrer l’architecture des CHT, les communautés hospitalières de territoire.

La commission des affaires sociales a modifié substantiellement le texte du Gouvernement. Elle a non seulement apporté un certain nombre de clarifications, ce dont je me félicite, mais également introduit des dispositions qui pourraient affaiblir le sens et la portée des communautés hospitalières de territoire.

Ainsi, dans le texte de la commission est supprimée la notion d’établissement siège qui devrait, pourtant, faciliter le fonctionnement de la CHT, afin notamment de mutualiser les compétences au service de chacun des établissements de la communauté hospitalière de territoire.

Je comprends parfaitement que cette notion d’établissement siège ait pu susciter des interrogations, voire la crainte qu’elle n’amène à la domination d’un établissement sur l’autre. Je tiens à lever toute ambiguïté à ce sujet. Un établissement siège est un établissement facilitateur, organisateur, en aucun cas un établissement dominateur.

Je vais prendre l’exemple d’une communauté hospitalière de territoire composée de trois hôpitaux locaux et d’un centre hospitalier. Il est logique que le centre hospitalier, qui dispose de compétences en matière de systèmes d’information ou encore de gestion provisionnelle des emplois des médecins, puisse en faire bénéficier les autres membres de la communauté, afin que chacun puisse, en amont, trouver les meilleures réponses à ses besoins en personnel médical.

Ne serait-il pas plus facile de maintenir sur place un neurologue en lui proposant un temps complet partagé sur plusieurs sites coordonnés plutôt qu’un simple temps partiel ? Cette question a d’ailleurs été évoquée ici même hier.

Un établissement de trente lits de médecine peut-il payer un expert qualité pour faciliter sa certification ? Ne serait-il pas plus pertinent de mettre en place une équipe commune au sein de la CHT qui ferait le travail pour le compte de ses membres, s’agissant, notamment, de la lutte contre les infections nosocomiales ?

Ces exemples très pratiques montrent bien que, concrètement, une CHT, bien loin de la caricature selon laquelle tel établissement exercerait une domination sur tel l’autre, serait en fait une solution opérationnelle.

Chacun se dit toujours prêt à travailler avec autrui, mais – nous le savons ! – passer à l’acte est plus difficile. Si nous nous en tenons à une gestion spontanée de la coopération, nous prenons le risque, quelles que soient les bonnes volontés, que les réalisations ne suivent pas. Il faut donc organiser la coopération, prévoir un établissement siège, qui soit un pilote, un coordonateur, un facilitateur, et assure une gouvernance spécifique pour l’ensemble de l’action des communautés hospitalières de territoire.

Le Gouvernement propose donc, en remplacement de l’amendement n° 1195 rectifié, trois amendements visant à renforcer l’efficacité de ces dernières.

Le premier vise à mettre en cohérence les modalités d’approbation des communautés hospitalières de territoire avec la rédaction des articles 5 et 6, relatifs au conseil de surveillance et au directoire, qui prévoient notamment que le conseil de surveillance rend un avis sur les coopérations et que le directoire peut proposer des coopérations au directeur général de l’agence régionale de santé.

Le deuxième vise à préciser que l’approbation des communautés hospitalières de territoire entraîne leur constitution, ainsi que la désignation de l’établissement siège, et, en outre, les modalités de fonctionnement interne de la CHP.

Les modalités de désignation par les conseils de surveillance seront définies dans un amendement complémentaire.

Enfin, le troisième amendement a pour objet de préciser les modalités de désignation de l’établissement siège. Ce dernier est désigné par une délibération favorable des deux tiers des conseils de surveillance des établissements représentant au moins les trois quarts des produits de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements membres. En l’absence d’accord, le directeur général de l’agence régionale de santé désigne l’établissement siège.

Le Gouvernement, en ce qui concerne l’architecture de la communauté hospitalière de territoire, fait évoluer sur trois points le texte adopté par la commission.

En premier lieu, alors que la commission a proposé la suppression de l’établissement siège, j’estime utile et même indispensable de disposer d’un pilote limitant le travail de ses membres sans pour autant s’imposer à eux et permettant d’y faire vivre la communauté hospitalière de territoire tout en évitant, comme pour les intercommunalités, une nouvelle couche administrative.

En deuxième lieu, s’agissant des compétences, je soutiens que, à l’image de ce qui se passe pour les intercommunalités – cette image est décidément adéquate ! – des compétences obligatoires déléguées, bien entendu en nombre limité, apporteraient une véritable plus-value à l’ensemble des établissements membres, en particulier en ce qui concerne le déploiement des politiques de systèmes d’information – je ne vois pas très bien comment les systèmes d’information pourraient ne pas faire partie des compétences de la CHT –, la gestion des cadres et les investissements lourds.

La CHT devra aussi mettre en cohérence les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CEPOM, tout en respectant leur spécificité.

En troisième lieu, le Gouvernement entend modifier la proposition de la commission en matière de gouvernance, qui consistait en la mise en œuvre d’une commission de communauté composée des présidents des conseils de surveillance, des présidents de commission médicale d’établissement et des directeurs des établissements partenaires.

Cette gouvernance, qui s’apparente – monsieur le rapporteur, je parle sous votre contrôle – à une assemblée générale, répond bien à l’objectif – qui est le mien également –de faire participer l’ensemble des parties prenantes à la gouvernance. Cependant, il ne faut évidemment pas perdre de vue l’objectif d’efficacité. À cette proposition, je préférerais celle d’une gouvernance communautaire incluant un conseil de surveillance, un directoire, une CME de CHT, dont la définition sera déterminée par la convention constitutive.

Il me semble nécessaire que la CHT dispose de véritables organes de gouvernance qui remplissent les deux objectifs de participation des parties prenantes et d’efficacité de fonctionnement et qui respectent l’équilibre des compétences tel que la commission l’a établi pour les établissements publics de santé.

Par ailleurs, pour répondre aux préoccupations qui ont été exprimées à l’occasion de l’examen du texte en commission, j’ai accepté le rétablissement de la procédure de droit commun pour la nomination des directeurs d’établissement membres des CHT, si bien que le directeur de l’établissement siège ne désignera donc plus, comme je l’avais souhaité initialement, les directeurs des autres établissements de la CHT et je propose que les conseils de surveillance émettent un avis préalable à la constitution d’une CHT et même une délibération systématique lorsqu’un CHU participe à une CHT et que le conseil de surveillance exerce un pouvoir de contrôle très fort sur la désignation de l’établissement siège, qui ne pourra pas être désigné sans l’accord des deux tiers des conseils de surveillance des établissements représentant au moins les trois quarts des produits de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements membres.

Enfin, le Gouvernement proposera également à l’article 13 un amendement tendant à limiter strictement le pouvoir du directeur général de l’ARS d’imposer la constitution d’une CHT. Le directeur général de l’ARS devra notamment justifier sa demande par des impératifs de qualité et de sécurité des soins.

Ces dispositifs me semblent de nature à enrichir, éclairer le débat et à répondre aux interrogations des uns et des autres. Je reste bien entendu à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs.