Article 1er
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le troisième alinéa (2°) de l’article L. 4111-1 est supprimé ;
2° Au premier alinéa du I bis de l’article L. 4111-2, après les mots : « titulaires d’un titre de formation obtenu dans l’un de ces États » sont insérés les mots : «, autre que ceux définis aux articles L. 4131-1, L. 4141-3 ou L. 4151-5 mais permettant d’y exercer légalement la profession concernée, » ;
3° Au quatrième alinéa (2°) de l’article L. 4131-1, les mots : «, si l’intéressé est ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » sont supprimés ;
4° Au cinquième alinéa du même article, les mots : « l’un de ces États » sont remplacés par les mots : « un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » ;
5° Au premier alinéa de l’article L. 4131-2, les mots : « français ou ressortissants d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et » sont supprimés ;
6° L’article L. 4131-5 est ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-5. – Par dérogation aux dispositions du 1° de l’article L. 4111-1, dans la région de Guyane et dans la collectivité territoriale de Saint-Pierre-et-Miquelon, le représentant de l’État peut autoriser, par arrêté, un médecin titulaire d’un diplôme de médecine, quel que soit le pays dans lequel ce diplôme a été obtenu, à exercer dans la région ou dans la collectivité territoriale. » ;
7° Au quatrième alinéa (3°) de l’article L. 4141-3, les mots : « si l’intéressé est ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » sont supprimés ;
8° Au cinquième alinéa du même article, les mots : « l’un de ces États » sont remplacés par les mots : « un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » ;
9° Au premier alinéa de l’article L. 4141-4, les mots : « français ou ressortissants d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » sont supprimés ;
10° Au troisième alinéa (2°) de l’article L. 4151-5, les mots : «, si l’intéressé est ressortissant d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » sont supprimés ;
11° Au quatrième alinéa du même article, les mots : « l’un de ces États » sont remplacés par les mots : « un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » ;
12° Au premier alinéa du I de l’article L. 4151-6, les mots : « français ou ressortissants d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen » sont supprimés ;
13° Le troisième alinéa (2°) de l’article L. 4221-1 est supprimé ;
14° Dans la première phrase du premier alinéa de l’article L. 4221-10, les mots : « les personnes qui sont titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné aux articles L. 4221-2 à L. 4221-8, mais qui ne justifient pas de l’une des nationalités mentionnées à l’article L. 4221-1, ainsi que » sont supprimés.
M. le président. L’amendement no 2, présenté par Mme Khiari et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit cet article :
L’article L. 4111-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les médecins, sages-femmes, et chirurgiens-dentistes titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné aux articles L. 4131-1, L. 4141-3 ou L. 4151-5 ayant effectué la totalité du cursus en France et obtenu leur diplôme, certificat et titre en France peuvent exercer dans les mêmes conditions, suivant les mêmes règles et dispositions, que les praticiens dont les nationalités relèvent du 2° du présent article. »
La parole est à Mme Bariza Khiari.
Mme Bariza Khiari. Notre pays, nous l’avons vu, connaît pour l’heure une situation préoccupante en matière de santé publique. En période de congés, à la campagne, il ne fait pas bon être malade ! Chacun d’entre nous peut témoigner des problèmes qu’il rencontre dans son département face à ce qui semble être une pénurie de praticiens, et l’on voit de plus en plus de maires se battre en offrant des subventions pour que les jeunes diplômés viennent s’installer chez eux.
Dès lors, permettre à des jeunes formés en France et titulaires d’un diplôme français d’exercer sur notre territoire sans condition de nationalité s’impose non seulement comme une évidence par rapport à nos principes, mais également comme une mesure de bon sens.
Cependant, la rédaction initiale de l’article 1er allait plus loin en proposant d’ouvrir plus largement l’exercice sur notre territoire d’une profession de santé, notamment à destination des extracommunautaires titulaires d’un diplôme communautaire. Tel n’est pas l’objet de la proposition de loi actuelle, et il importe de traiter chaque problème séparément.
J’ai également constaté qu’il existait une procédure allégée permettant à ces praticiens de prétendre exercer en France ; cela constitue un premier point, qui pourra être examiné de façon plus aboutie dans le cadre du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». Rendez-vous est donc pris !
La situation des pharmaciens appelle, elle aussi, un traitement particulier du fait que l’ouverture des officines est soumise à un numerus clausus très strict. Puisque existent déjà des conditions de réciprocité pour l’exercice de cette profession en France, les extracommunautaires peuvent travailler sur notre territoire. Cela n’est pas totalement satisfaisant, mais il y a là un point d’équilibre nécessaire, à l’heure actuelle, en matière de démographie médicale.
L’objet de cet amendement, qui vise à récrire l’article 1er du texte issu des travaux de la commission, est bien de permettre aux ressortissants extracommunautaires ayant effectué leurs études de médecin, sage-femme ou chirurgien-dentiste en France et ayant obtenu les titres sanctionnant ces études d’être traités de la même manière que les Français. Cela reste l’objectif essentiel de la proposition de loi.
Cet amendement tend donc à proposer une solution aussi consensuelle que possible et ne déstabilisant pas les équilibres délicats de la démographie médicale.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Charles Gautier, rapporteur. Cet amendement vise en effet à récrire l’article 1er tout en sauvegardant la philosophie générale des objectifs donnés, le but étant de proposer une solution aussi consensuelle que possible compte tenu des positions de chacune des professions. Je remercie l’auteur de cet amendement d’avoir accepté de fournir cet effort !
On peut considérer que l’affirmation du principe d’équité sera effectivement un premier pas important, préalable à tous les autres.
Je soulignerai également, car aucun d’entre nous ne l’a suffisamment rappelé, que cela aura aussi des répercussions extrêmement importantes non seulement pour ceux qui exercent déjà, mais aussi pour ceux qui sont en formation. Je pense tout particulièrement aux étudiants en médecine : aujourd’hui, alors qu’ils fréquentent exactement les mêmes cours, suivent le même cursus, la possibilité de travailler à temps partiel à l’hôpital est à un moment offerte à l’étudiant français mais refusée à l’étudiant étranger. Dès cet instant, naît une grande différence entre eux. Il est constamment ressorti des auditions des représentants des organisations de médecins auxquelles nous avons procédé que cet aspect-là apparaissait à ces derniers comme la principale avancée contenue dans la proposition de loi.
La commission a donc émis un avis très favorable sur l’amendement no 2.
(M. Roger Romani remplace M. Roland du Luart au fauteuil de la présidence.)
PRÉSIDENCE DE M. Roger Romani
vice-président
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Hervé Novelli, secrétaire d'État. L’amendement vise, pour les professions de médecins, sages-femmes et chirurgiens-dentistes, à supprimer la condition de nationalité pour les ressortissants extracommunautaires ayant effectué la totalité de leur cursus et obtenu leur diplôme en France. Ces derniers pourront ainsi exercer dans les mêmes conditions que les nationaux ou ressortissants de l’Union européenne.
La situation des pharmaciens, qui sont effectivement soumis à numerus clausus, demeurerait inchangée.
Le Gouvernement est sensible à ce souci de traiter sur un même plan, du point de vue du code de la santé publique, les ressortissants communautaires et extracommunautaires ayant obtenu un diplôme, titre ou certificat de profession médicale française. En conséquence, et eu égard aux éléments que j’ai rappelés dans mon discours liminaire, le Gouvernement s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée, dont, vous l’aurez compris, il espère une conclusion positive.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.
M. Gilbert Barbier. Cet amendement vise l’exercice des professions médicales dans notre pays. Ce faisant, il soulève une interrogation sur les modalités de l’exercice libéral.
Le rapporteur a mentionné le problème, évoqué à plusieurs reprises dans cette enceinte, de l’exercice dans les hôpitaux. Mais, dans les hôpitaux, les intéressés ont le statut de salariés : cela n’a rien à voir avec l’exercice libéral de la médecine ! Certes, les contrats de travail conclus avec les directeurs des hôpitaux sont loin d’être satisfaisants et, effectivement, relèvent parfois de l’exploitation pure et simple. Pour autant, je ne pense pas que c’est à travers cette proposition de loi que nous pourrons régler le problème.
Les étudiants en médecine d’origine étrangère accomplissent leur cursus et occupent des postes de faisant fonction d’interne dans des conditions qui sont ce qu’elles sont, mais cela n’a rien à voir avec l’exercice libéral. Exercer en libéral, c’est pouvoir apposer sa plaque et exercer de manière pleine et entière la profession de médecin.
À cet égard, et M. le secrétaire d’État l’a fort bien souligné, deux problèmes se posent.
Le premier, c’est qu’en autorisant l’exercice libéral aux étrangers nous « pomperons » une partie de la matière grise d’un certain nombre de pays, nous fixerons en France ceux de leurs ressortissants qui auront les moyens de venir y suivre leurs études de médecine – cela concerne aussi d’autres disciplines, mais ce sont les études médicales qui sont aujourd’hui au cœur de nos débats – et, finalement, nous empêcherons ces pays de voir leurs étudiants revenir dans de bonnes conditions.
Nous nous heurtons donc à un problème d’équité à l’égard de ces pays tiers, et j’estime que donner à ces étudiants la possibilité de s’installer en France, c’est faire bien peu de cas de cet aspect.
Le deuxième problème est lié à la précision suivant laquelle les étudiants exerceront à un moment donné sous l’autorité d’un médecin titulaire ; je ne sais pas ce qu’est un médecin titulaire ! Qui prendra la responsabilité d’un étudiant dont il ne connaît pas forcément le cursus ? Je suis donc extrêmement réservé sur cette possibilité.
Bien entendu, si l’étranger acquiert la nationalité française – c’est ce qui se passe pour nombre d’entre eux –, cela ne pose aucun problème : il reste définitivement dans notre pays. Pour autant, cela ne résout pas le problème des pays tiers qui manquent de médecins.
Vouloir s’appuyer sur la situation catastrophique et désastreuse des étudiants d’origine étrangère dans les hôpitaux pour régler ce dossier ici n’a aucun sens. C’est pourquoi je m’abstiendrai.
M. le président. La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
Mme Nathalie Goulet. Nous avons malheureusement affaire ici à deux effets contradictoires : l’enfer pavé de bonnes intentions et le diable qui se loge dans le détail.
L’auteur de l’amendement a bien fait de ramener les choses à de plus justes proportions, sans faire de lien avec la démographie médicale, car on a pu constater, à de très nombreuses reprises, que les médecins étrangers ne s’installaient pas en zone rurale. Nous avons eu une très longue discussion à ce sujet l’année dernière lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Je soutiendrai quant à moi avec énergie cet amendement, qui est un amendement de bon sens, même si sa rédaction, en faisant la différence entre les médecins hospitaliers et ceux qui ne le sont pas, n’est peut-être pas parfaite. Ce texte n’est pas déclaré d’urgence, il y aura une navette et il ne faut pas, me semble-t-il, dénaturer l’esprit d’harmonie qu’il tend à faire prévaloir ni entamer l’avancée qu’il représente.
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.
M. Paul Blanc. Je partage totalement les arguments de mon collègue Gilbert Barbier, et ce sont les raisons mêmes qu’a avancées ma collègue Nathalie Goulet qui m’amèneront à m’abstenir, comme lui, sur cet amendement.
Premièrement, dans le numerus clausus général des études médicales, il y a un numerus clausus particulier pour les étudiants étrangers. Si ces derniers peuvent ensuite s’installer comme les médecins français, il convient de le supprimer et de l’intégrer dans le numerus clausus global.
Deuxièmement, en ce qui concerne le problème de la démographie médicale, il va y avoir un appel d’air qui aboutira au fait que ces étudiants ayant obtenu leur diplôme de médecin s’installeront en ville. Je serais très étonné qu’ils s’installent dans les zones retirées de Lozère ou dans les zones de montagne des Pyrénées-Orientales. À mon avis, cette disposition aura l’effet inverse !
Troisièmement, enfin, je pense comme Gilbert Barbier que ce problème doit être étudié de façon globale, en prenant en compte le cas des internes étrangers qui exercent dans les hôpitaux. En effet, aujourd’hui, la plupart des hôpitaux français « tournent » avec de jeunes médecins étrangers…
Mme Éliane Assassi. Et sous-payés !
M. Paul Blanc. … et, s’ils n’étaient pas là, les hôpitaux rencontreraient bien des problèmes de fonctionnement. Je souhaite donc que cette question soit traitée dans le contexte beaucoup plus global de la démographie médicale.
Je ne peux pas accepter que l’on permette à des étudiants étrangers de s’installer en France tant que l’on n’aura pas réglé le problème de la démographie médicale et que l’on n’aura pas dressé – je le demande depuis plus d’un an – la liste des zones sous-médicalisées. Un certain nombre de mesures ont été prises, y compris dans cette assemblée, pour inciter les médecins à s’y installer, mais encore faut-il les connaître !
Telle est la raison pour laquelle je voterai contre cet amendement et m’abstiendrai sur l’ensemble du texte.
M. Auguste Cazalet. Bravo !
M. le président. En conséquence, l'article 1er est ainsi rédigé.
Article 2
Le code rural est ainsi modifié :
1° Dans le premier alinéa de l'article L. 241-1, les mots : « de nationalité française ou ressortissant d'un autre État membre de l'Union européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen » sont supprimés ;
2° Dans le cinquième alinéa du même article, les mots : « de nationalité française ou ressortissantes d'un autre État membre de l'Union européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen » sont supprimés ;
3° Le premier alinéa de l'article L. 241-2 est ainsi rédigé :
« Les personnes souhaitant exercer en France la profession de vétérinaire doivent être titulaires : ».
M. le président. L'amendement n° 1 rectifié, présenté par MM. Guené, Bizet et Dulait, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit cet article :
Le chapitre Ier du titre IV du livre II du code rural est ainsi modifié :
1° L'article L. 241-1 est ainsi modifié :
a) au début du cinquième alinéa, les mots : « Dans la limite d'un quota annuel fixé par décret en Conseil d'État » sont supprimés ;
b) le dernier alinéa est complété par les mots : « et doivent faire la preuve qu'elles possèdent les connaissances linguistiques nécessaires à l'exercice de la profession » ;
2° Après l'article L. 241-2, il est inséré un article L. 241-2-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 241-2-1. - I. - Pour l'application des articles L. 241-1 et L. 241-2, est assimilé aux ressortissants des États membres de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen :
« - tout ressortissant d'un État ou d'une entité infra-étatique qui accorde aux Français la faculté d'exercer sous les mêmes conditions l'activité professionnelle que l'intéressé se propose lui-même d'exercer en France ;
« - toute personne ayant la qualité de réfugié ou d'apatride reconnue par l'Office français de protection des réfugiés et apatrides.
« II. - Les vétérinaires titulaires d'un titre de formation non mentionné à l'article L. 241-2 délivré par un État ou une entité mentionné au I et permettant l'exercice dans cet État ou cette entité, peuvent être autorisés à exercer leur profession en France, par le ministre chargé de l'agriculture, sans la vérification de connaissances mentionnée à l'article L. 241-1, si des arrangements de reconnaissance des qualifications professionnelles ont été conclus à cet effet et si leurs qualifications professionnelles sont reconnues comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession, dans des conditions précisées par arrêté du ministre chargé de l'agriculture.
« Le Conseil supérieur de l'ordre des vétérinaires peut conclure de tels arrangements dans le cadre d'une coopération développée avec ses homologues étrangers. »
La parole est à M. Jean Bizet.
M. Jean Bizet. Cet amendement, dont notre collègue Charles Guené a pris l’initiative, tout en restant dans l'esprit de la proposition de loi, prévoit, dans un article L. 241-2-1 nouvellement créé, l'accès à l'exercice vétérinaire aux ressortissants non communautaires, sous réserve de réciprocité.
Il s'agit en effet de permettre à ces ressortissants d'exercer en France dans la mesure où leur pays accorde les mêmes droits d'exercice aux ressortissants français.
Ces ressortissants restent soumis aux conditions de reconnaissance des qualifications professionnelles prévues dans la loi. J’y insiste, l’exercice de la profession vétérinaire en France ne pourra se concrétiser que si la qualification professionnelle des ressortissants concernés est reconnue comparable à celle qui est requise en France et qui devra faire l’objet d’un arrêté du ministre de l’agriculture.
Par ailleurs, le Conseil supérieur de l’ordre devra être partie prenante des arrangements de reconnaissance de qualification professionnelle.
Parallèlement à la transposition de la directive « Services », qui devra être effectuée avant décembre 2009 et qui concerne uniquement les ressortissants intracommunautaires, les articles 22 à 27 et l’article 37 de cette directive visent à encourager la haute qualité des services, qui est elle-même sous-tendue par une haute qualité des diplômes requis.
J’insiste sur ce point, car la France ne doit pas, au travers de cette proposition de loi, abaisser le niveau de qualification des prestations dispensées sur le territoire national.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Charles Gautier, rapporteur. Avec cet amendement, on est à mi-chemin entre le droit en vigueur et la proposition de loi.
En premier lieu – c’est le point essentiel –, il permet l’ouverture de la profession de vétérinaire aux ressortissants extracommunautaires, mais il pose la condition de la réciprocité.
En deuxième lieu, afin de maintenir l’égalité de traitement entre les ressortissants communautaires et les ressortissants extracommunautaires, il prévoit que les professionnels doivent faire la preuve qu’ils possèdent la connaissance linguistique nécessaire à l’exercice de la profession. Nous ne l’avons pas évoqué pour la profession précédente, mais c’est, bien sûr, évident.
En troisième lieu, il tend à supprimer le quota imposé aujourd’hui pour autoriser l’exercice des ressortissants communautaires titulaires de diplômes extracommunautaires.
Enfin, il ouvre une voie d’accès nouvelle pour les vétérinaires titulaires d’un diplôme extracommunautaire. Ces derniers pourront exercer après autorisation du ministère si un arrangement de reconnaissance des qualifications professionnelles a été préalablement conclu entre l’Ordre de ce pays et le Conseil supérieur de l’ordre des vétérinaires.
L’amendement est donc globalement en retrait par rapport au texte adopté par la commission, même si, sur certains points, il va au contraire plus loin. En revanche, il représente une avancée par rapport au droit en vigueur et c’est la raison pour laquelle la commission émet un avis favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Hervé Novelli, secrétaire d'État. La profession de vétérinaire concourt de façon directe à la préservation de la santé publique. La modification du droit applicable à cette profession doit donc respecter cet impératif de santé publique, ce qui implique de maintenir un haut niveau de qualification.
La suppression des conditions de nationalité pour l’accès à la profession vétérinaire n’a pas pu faire l’objet d’une étude d’impact détaillée. C’est la raison pour laquelle je suis favorable à ce qu’elle soit assortie, comme le proposent les auteurs de l’amendement, d’une condition de réciprocité.
De plus, il me semble essentiel d’exiger du ressortissant extracommunautaire désirant exercer en France une maîtrise suffisante de la langue française.
Mme Nathalie Goulet. Pour s’adresser aux animaux ? (Sourires.)
M. Hervé Novelli, secrétaire d'État. Plutôt à leurs propriétaires !
Les autres ajouts proposés, relatifs à certaines modalités de reconnaissance des qualifications professionnelles, me paraissent utiles. Vous supprimez, monsieur Bizet, un quota qui n’était plus nécessaire et vous prévoyez la possibilité de conclure des arrangements de reconnaissance des qualifications professionnelles.
Pour l’ensemble de ces raisons, le Gouvernement émet un avis favorable.
M. le président. La parole est à M. Pierre Bordier, pour explication de vote.
M. Pierre Bordier. Il y a moins de deux mois, notre collègue Charles Guené a remis un rapport au Premier ministre sur la profession vétérinaire et son avenir. Ce rapport, très complet, aborde tous les aspects de la profession.
Je suppose que l’objectif de ce texte est de légiférer et de réglementer cette profession de façon plus moderne, ce qui est tout à fait compréhensible.
Dans ces conditions, est-il utile, voire nécessaire de traiter aujourd’hui un seul des aspects d’une question beaucoup plus large, pouvant entraîner des réactions en chaîne qui ne seraient pas maîtrisées ?
On a beaucoup parlé de numerus clausus. En 2006, sur 744 nouveaux vétérinaires installés, 310, soit 41 %, ont obtenu leur diplôme hors de France. Ce sont là des chiffres éloquents !
Comme Paul Blanc pour la médecine, je crois nécessaire de traiter ces sujets de façon plus globale.
Pour ma part, je voterai contre l’amendement et je m’abstiendrai sur l’ensemble du texte, même si j’en comprends les motivations.
M. le président. En conséquence, l'article 2 est ainsi rédigé.