M. François Autain. Comme pour le médicament !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En outre, notre maillage de structures hospitalières est le plus serré au monde !
Dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui marque un effort considérable de la collectivité nationale, nous avons, en dépit de la crise financière que nous traversons, fixé un ONDAM hospitalier en augmentation de 3,1 % ! Quel secteur économique, mesdames, messieurs les sénateurs, auquel on garantirait une telle progression de son chiffre d’activité – car il ne s’agit pas, en l’occurrence, d’un chiffre d’affaires –, ne l’accepterait pas tout de suite ? Il faut connaître ces chiffres !
Je ne peux donc pas laisser dire que l’hospitalisation publique est mal traitée, tout particulièrement dans les circonstances que nous vivons !
Par ailleurs, on ne peut pas considérer que la situation déficitaire de certains établissements publics hospitaliers soit une fatalité ! Si l’on examine la réalité, on constate que les déficits sur compte de résultat principal – les comptes annexes étant, en général, excédentaires – sont concentrés, à hauteur de 50 %, sur 25 établissements hospitaliers publics, sur les 1 009 qui constituent le parc ! Vous voyez bien que le déficit des établissements hospitaliers publics n’est pas une fatalité !
Un certain nombre d’établissements sont certes en difficulté. Les mesures que je présente à l’article 40 permettront un traitement des situations de déséquilibre financier des établissements de santé. Déclinées selon une gradation – plan de redressement, contrat de retour à l’équilibre, mise sous administration provisoire –, elles visent non pas à punir ces établissements hospitaliers, mais, bien au contraire, à les aider. Le retour à l’équilibre financier des établissements de santé est nécessaire, il impose des mesures fortes, des mesures d’aide.
Dans cette perspective, un certain nombre de dispositifs sont prévus : je pense, en particulier, à la création de l’agence d’appui à la performance des établissements hospitaliers, qui apportera une aide logistique et donnera des conseils.
Bien sûr, des mesures ponctuelles d’accompagnement financier pourront être prises, mais je veux, je le dis clairement, changer de paradigme. Je consentirai des efforts pour les établissements qui en feront aussi. Il n’y a pas si longtemps encore, on venait voir le ministre de la santé pour obtenir une enveloppe supplémentaire, qui était accordée sans contrepartie.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Oui, c’est arrivé souvent !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme je l’ai dit à un certain nombre de présidents de conseil d’administration ou de directeurs d’établissement hospitalier, j’aiderai ceux qui s’engageront dans une démarche volontariste.
M. Gérard César. Très bien !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le déficit des établissements hospitaliers n’est pas une fatalité, je le répète. Les mesures inscrites à l’article 40 permettront d’aider ceux qui en ont besoin. En effet, ce qui menace l’hôpital public, joyau de notre système de santé, ce n’est pas la politique du Gouvernement, bien au contraire ; ce sont les déficits, et cela est inadmissible ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l’UMP.)
Mme Raymonde Le Texier. C’est l’État qui crée les déficits publics !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Enfin, j’indique que je suis favorable aux quatre amendements présentés par M. Vasselle. (Nouveaux applaudissements sur les mêmes travées.)
Mme la présidente. En conséquence, l'amendement n° 158 n'a plus d'objet.
La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur l'amendement n° 159.
Mme Annie David. Madame la ministre, pour faire écho à la réponse globale que vous avez apportée à l’ensemble de nos amendements, mon explication de vote sera elle aussi globale.
Comme M. Fischer l’a souligné en présentant l'amendement n° 156, l’article 40 est très inquiétant. Selon nous, il est même dangereux, car ses dispositions mettent en péril les hôpitaux publics qui sont déjà le plus en difficulté.
J’ai bien compris que ce n’est pas de cette manière que vous voyez les choses, puisque vous nous avez dit vouloir aider les hôpitaux qui feront des efforts. Cependant, cela signifie donc que vous n’aiderez pas forcément les autres, l’apport de contreparties conditionnant votre aide.
Cela me rappelle certains débats que nous avons eus ici, qui concernaient non pas les hôpitaux publics, mais les entreprises. Aujourd’hui, de l’argent public est distribué à bon nombre d’entre elles, et le contrôle de leur utilisation est très difficile, pour ne pas dire impossible.
Il y a donc un double discours : de l’argent public est accordé à des entreprises privées sans contrepartie, mais quand il s’agit d’aider nos hôpitaux publics à apporter une réponse appropriée à la demande de soins de l’ensemble de nos concitoyens, on s’aperçoit que les crédits de l’État sont gérés différemment…
Par ailleurs, vous prétendez vouloir privilégier la discussion, le dialogue social, traiter les dossiers en concertation avec les acteurs concernés. Pour autant, placer des hôpitaux sous administration provisoire privera leur conseil d’administration d’informations nécessaires au bon fonctionnement des établissements.
C’est pourquoi je déplore que vous ayez refusé notre amendement n° 165, qui tendait pourtant à réintroduire dans le texte une disposition que vous aviez initialement prévue mais qui a été supprimée par l’Assemblée nationale, tendant à assurer l’information des conseils d’administration de toutes les dispositions qui seraient prises par les conseils provisoires.
Il est profondément décevant que vous n’ayez donné d’avis favorable à aucun de nos amendements et que vous mainteniez en fait l’article 40 dans la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale.
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 25.
M. François Autain. Cet amendement ne saurait nous laisser indifférents.
Il est fait référence à des situations qui pourraient « porter gravement atteinte à la qualité et à la sécurité des soins ». On ne peut que souscrire à votre souci d’y remédier, monsieur Vasselle, néanmoins une question se pose.
Imaginez que l’on découvre que la gestion d’un directeur n’est nullement en cause dans la dégradation de la situation, mais que celle-ci est due à l’insuffisance des crédits mis à sa disposition pour, précisément, assurer la dispensation de soins de qualité, les malades supportant les conséquences de ce sous-financement.
Dans cette hypothèse, seriez-vous prête, madame la ministre, à donner au directeur, avant de le congédier, une dernière chance, s’il est reconnu que la dégradation des soins relève moins de sa responsabilité que de la nôtre, puisque nous n’avons pas su trouver les crédits suffisants pour lui permettre d’exercer dans de bonnes conditions la mission que nous lui avions confiée ?
Si vous acceptiez de donner une réponse positive à cette question, je voterais l’amendement n° 25, en regrettant peut-être de ne pas l’avoir sous-amendé dans le sens que je viens d’indiquer. J’ai en effet une confiance très limitée dans l’actuel gouvernement !
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, le placement sous administration provisoire n’est pas une mesure anodine. J’ai décrit très précisément tout à l'heure la gradation qui y mènera éventuellement. C’est une mesure sérieuse, et même grave, qui est prise à partir du constat d’une situation chronique de déficit et de l’impossibilité, pour des raisons multiples, d’un retour à l’équilibre.
Jusqu’à présent, nous n’avons pris cette mesure que pour un unique établissement hospitalier, dans des conditions qu’il est facile de connaître. Cet établissement était de fait privé de direction. Ce n’est pas, bien entendu, une décision qui est prise à la légère, et le texte indique bien quelle sera la gradation de la procédure.
Vous avez donc l’assurance qu’il sera tenu compte des éléments que vous avez évoqués, monsieur Autain, et que le placement sous administration provisoire ne sera pas lié uniquement à l’existence d’un déficit chronique, mais sera décidé en fonction d’un certain nombre d’indicateurs.
Ainsi, monsieur Autain, pour en revenir au cas de placement sous administration provisoire que je viens de citer, je soulignerai qu’un autre établissement, possédant des structures de soins absolument identiques et accueillant des publics tout à fait comparables, présentait pour sa part des comptes excédentaires…
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’article 40.
M. François Autain. Madame la ministre, vous nous avez dit tout à l’heure que la dotation qu’il est prévu d’attribuer aux hôpitaux est en augmentation de 3,1 % par rapport à l’an dernier, que cela est considérable et que tout le monde devrait s’en réjouir.
Cependant, vous omettez d’indiquer que, dans le même temps, les dépenses de l’hôpital vont automatiquement croître de 4,1 %, ainsi que l’un de mes collègues l’a souligné tout à l’heure. Cela crée donc une situation intenable.
Le déficit, dites-vous, n’est pas une fatalité. Certes, mais que pourront faire les directeurs d’hôpital quand leurs ressources seront inférieures à leurs dépenses ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ils réduiront leurs coûts !
M. François Autain. Là est le véritable problème posé par le nouveau mode de financement qui est mis en œuvre depuis quelques années. L’association de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses et de la T2A est fondée sur le principe que toute la responsabilité de la situation financière des établissements incombe aux seuls directeurs d’hôpital : si 235 hôpitaux sont aujourd’hui en difficulté, c’est parce qu’ils ont à leur tête des directeurs incompétents. Il est absolument inconcevable, dans ce système, que cette situation puisse être imputable, par exemple, à un manque de financement. Seule l’incompétence des directeurs est en cause !
Tel est d’ailleurs l’esprit qui sous-tend l’article 40. Quand je vous ai demandé tout à l'heure, madame la ministre, ce que vous feriez si, par extraordinaire, on s’apercevait que la dégradation de la situation d’un hôpital était due à une insuffisance du financement, je n’ai pas obtenu la réponse que j’attendais. J’aurais aimé vous entendre vous déclarer prête à augmenter les financements pour permettre aux directeurs d’organiser la délivrance des soins dans de bonnes conditions.
La logique qui est à l’œuvre conduit donc inévitablement à l’asphyxie des hôpitaux. Mon collègue Jacky Le Menn et moi-même avons évoqué la lettre qui vous a été adressée par l’ensemble des présidents des commissions médicales consultatives des établissements de l’AP-HP. C’était tout de même une première ! Ils attiraient votre attention sur le fait que si vous poursuivez cette politique, ce sont non pas 235 hôpitaux, mais peut-être 300, 400 ou 500 qui seront en difficulté, et que le déficit total sera probablement beaucoup plus important. Il y a là un véritable problème !
C’est donc votre politique qui est en cause, bien plus que l’incompétence supposée des directeurs d’hôpital. C’est pourquoi les mesures que vous proposez au titre de l’article 40 ne me semblent pas du tout à la hauteur du problème. Nous voterons donc contre cet article.
Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote.
Mme Raymonde Le Texier. Notre collègue Jacky Le Menn a exposé longuement et très clairement, tout à l’heure, ce que nous pensions des diverses dispositions du présent article. Par là même, il a expliqué pour quelles raisons nous voterions contre celui-ci.
J’ajoute que nous sommes pour le moins choqués que les déficits des hôpitaux publics suscitent à ce point la colère de Mme la ministre, quand les membres du Gouvernement manifestent une certaine complaisance envers le déficit de l’État et continuent de distribuer des cadeaux à ceux qui en ont le moins besoin !
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 40, modifié.
Je suis saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
(Le scrutin a lieu.)
Mme la présidente. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
(Il est procédé au comptage des votes.)
Mme la présidente. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 43 :
| Nombre de votants | 341 |
| Nombre de suffrages exprimés | 338 |
| Majorité absolue des suffrages exprimés | 170 |
| Pour l’adoption | 187 |
| Contre | 151 |
Le Sénat a adopté.
Article additionnel après l'article 40
Mme la présidente. L'amendement n° 281, présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 40, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les mesures salariales concernant la fonction publique hospitalière sont financées au titre des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année. Les mesures intervenant en cours d'année feront l'objet de financements complémentaires permettant leur mise en œuvre dans les établissements. »
La parole est à Mme Raymonde Le Texier.
Mme Raymonde Le Texier. Cet amendement vise à mieux articuler les procédures de traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé.
La Fédération hospitalière de France prévoit, pour 2008, un déficit cumulé de près de 900 millions d’euros. Nous avons précédemment demandé un moratoire sur la convergence intersectorielle. Nous le savons, certains hôpitaux fonctionnent mal ou difficilement, et ont besoin d’une restructuration.
Cependant, les charges qui ne sont pas assumées par le système de soins incombent indûment à l’hôpital public. Une majorité d’établissements publics se trouvent en déficit, tandis que les établissements privés dégagent des marges financières importantes. Cette situation nécessite que l’on prenne très rapidement des mesures tendant à l’équité.
Le président de la Cour des comptes a d’ailleurs souligné tous ces dysfonctionnements.
Pour justifier votre rejet de nos propositions, vous arguez que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires règlera un certain nombre de problèmes. Pourtant, au travers de l’article 40 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, vous introduisez l’ébauche d’une réforme. Permettez-nous donc de poursuivre dans cette voie en formulant des propositions qui pourront peut-être inspirer l’élaboration du futur texte précité.
On ne peut à la fois exiger des hôpitaux publics qu’ils s’en tiennent strictement à leur budget et leur imposer des charges supplémentaires sur lesquelles ils n’ont aucune prise.
C’est pourquoi les mesures salariales concernant la fonction publique hospitalière décidées après l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale doivent faire l’objet de financements complémentaires.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission exprime un avis de sagesse.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. La parole est à M. André Vantomme, pour explication de vote.
M. André Vantomme. Pour ma part, je comprends la position du Gouvernement dans cette affaire ! Le protocole « Bertrand-Jacob » n’a pas été financé. Pourquoi en irait-il autrement à l’avenir, pourquoi les hôpitaux bénéficieraient-ils d’un traitement équitable auquel ils n’ont pas pu prétendre jusqu’à présent ?
Je soutiens résolument l’amendement présenté, qui comporte une mesure d’équité, de justice et d’honnêteté.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 281.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article 40 bis
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L'article L. 6145-16 est ainsi rédigé :
« Art. L. 6145-16. - Les comptes des établissements publics de santé sont certifiés par un commissaire aux comptes, selon des modalités et un calendrier définis par décret en Conseil d'État. » ;
2° Au troisième alinéa de l'article L. 6132-3, les mots : « et de l'article L. 6145-16 » sont supprimés ;
3° Au 4° de l'article L. 6143-6, la référence : « L. 6145-16, » est supprimée ;
4° Au 6° de l'article L. 6143-1, les mots : « ainsi que les procédures prévues à l'article L. 6145-16 » sont supprimés.
Mme la présidente. L'amendement n° 27 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit cet article :
I - Après l'article L. 6145-16 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6145-16-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6145-16-1. - Les comptes des établissements publics de santé sont certifiés.
« Cette certification est coordonnée par la Cour des comptes, dans des conditions fixées par voie réglementaire. »
II - Les dispositions de l'article L. 6145-16-1 du code de la santé publique issues de la présente loi s'appliquent au plus tard, pour la première fois, aux comptes du premier exercice qui commence quatre ans à compter de la publication de la présente loi.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Afin de préciser les modalités de certification des comptes des hôpitaux, cet amendement tend à substituer au texte adopté par l’Assemblée nationale une rédaction inspirée par l’article 9 du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Notre proposition devrait sans doute recueillir l’approbation du Gouvernement…
Cet amendement prévoit notamment que la certification des comptes soit réalisée avec le concours de la Cour des comptes. Ce processus est indispensable pour assurer la fiabilité des comptes des établissements de santé.
Mme la présidente. Le sous-amendement n° 530, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du I de l'amendement n° 27 rectifié, après les mots :
de santé
insérer les mots :
dont la liste est fixée par décret
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est favorable à cet amendement, s’agissant en particulier de la compétence de coordination de la procédure de certification des comptes confiée à la Cour des comptes.
Toutefois, nous souhaitons que l’obligation de certification ne concerne, dans un premier temps, que les établissements publics de santé représentant un enjeu financier fort.
En effet, vous conviendrez sans doute, monsieur le rapporteur, que la certification des comptes ne peut pas être appréhendée dans les mêmes termes pour les centres hospitaliers universitaires, dont les produits s’élèvent à plusieurs centaines de millions d’euros, et pour les hôpitaux locaux, dont les produits n’excèdent pas quelques millions d’euros. Pour les petits établissements, l’obligation de certification des comptes pourrait s’avérer être une charge disproportionnée, eu égard à l’enjeu financier.
Pour donner de la souplesse au dispositif, nous souhaitons donc que la liste des établissements publics de santé soumis à cette obligation soit fixée par décret.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 530 ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission exprime un avis favorable, l’essentiel étant que la certification soit assurée pour tous les établissements, quelle que soit leur taille.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 27 rectifié, modifié.
(L'amendement est adopté.)
Mme la présidente. En conséquence, l'article 40 bis est ainsi rédigé.
Article 40 ter
Le premier alinéa de l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi modifié :
1° À la fin de la deuxième phrase, les mots : « au 31 décembre de l'année précédente » sont remplacés par les mots : « lors du pénultième exercice » ;
2° Les deux dernières phrases sont remplacées par une phrase ainsi rédigée :
« Chaque établissement règle sa contribution à l'établissement public national dans les deux mois de la publication de l'arrêté qui en fixe le taux et lui transmet, dans les mêmes délais, une déclaration des charges salariales induites par la rémunération de ses personnels. »
Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.
Mme Raymonde Le Texier. Cet article a pour objet d’accélérer la procédure de recouvrement des contributions versées, par chaque établissement public de santé, au centre national de gestion. A priori, l’intention est louable. Toutefois, si nous sommes favorables à une réduction des formalités administratives, nous pensons que cet article fait fi du véritable problème des hôpitaux publics, à savoir que ce sont les déficits qui empêchent le recouvrement des contributions par le centre national de gestion.
Nous voterons donc contre cet article.