M. le président. L'amendement n° 48 est présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales est ainsi libellé :
Compléter le second alinéa du 5° du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Dans l'attente du résultat définitif de ces travaux, les tarifs des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale réalisées dans les établissements de santé mentionnés aux a, b, c de ce dernier article doivent évoluer de 3 % de moins chaque année que les tarifs des mêmes prestations réalisées dans les autres établissements.
Cet amendement a été retiré.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 164 ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Cazeau connaît notre position sur la convergence : la commission émet donc un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable pour des raisons que j'ai longuement expliquées.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Je voudrais d'abord m'adresser à tous les personnels hospitaliers pour leur dire qu'aujourd'hui, dans l'ambiance actuelle, les régimes spéciaux seraient la cause de toutes les difficultés de la France !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vous qui le dites, monsieur Fischer !
M. Guy Fischer. Ensuite, c'est la fonction publique qui est source de dépenses inacceptables. Comme les dépenses de l'hôpital sont constituées de quelque 70 % des salaires, il faut faire pression. M. le rapporteur, dans le langage qu'on lui connaît, a au moins le mérite de la clarté en disant que, aujourd'hui, il faut faire sauter deux verrous.
En fait, la gestion coûte trop cher. Il faut donc aller à marche forcée vers l'externalisation de toute une série de services...
M. Alain Vasselle, rapporteur. Non ce ne sera pas à marche forcée, ce sera à un rythme volontaire !
M. Guy Fischer. ...externalisation qui est déjà fortement engagée par les grandes institutions hospitalières, notamment par les hospices civils de Lyon que je connais bien.
Ensuite - c'est le point le plus important pour que tout le monde sache bien dans quelle direction l'on va -, il faut supprimer le statut de la fonction publique hospitalière, car c'est un verrou.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je n'ai pas dit cela !
M. Guy Fischer. Comme nous avons bien étudié le discours de M. le Président de la République, il n'y a pas de quoi s'étonner ! M. Sarkozy a été très clair, notamment à Bordeaux, où il a dessiné un établissement « performant avec un seul patron ».
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est bien ! Il serait temps !
M. Guy Fischer. Il veut de la souplesse dans la gestion,...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Eh oui !
M. Guy Fischer. ...dans un hôpital qui « crève de la rigidité ». Il continue en évoquant 2012. Pourquoi cette accélération ? Probablement, parce que cela correspond à la fin de la mandature, et, là encore, le Président a fixé un objectif, monsieur le rapporteur, monsieur le président de la commission :...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est courageux !
M. Guy Fischer. ...il ne veut plus aucun déficit d'exploitation à la fin de son mandat !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Vous, vous n'avez que des déficits !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faut y mettre fin.
M. Guy Fischer. Enfin, et cela rejoint l'une des réflexions formulées par M. le rapporteur, il veut notamment, en termes d'hospitalisation, des solutions innovantes, des contrats d'objectifs entre les agences régionales de l'hospitalisation et les établissements, mais aussi entre la direction d'un hôpital et ses médecins, avec une rémunération à la performance. J'espère que les médecins hospitaliers, les grands patrons ne pourront plus aller pantoufler à la Générale de santé. (M. le rapporteur rit.)
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Bien sûr que si, ils pourront !
M. Guy Fischer. Il faudra que l'on y veille !
Je conclus sur cette volonté du Président de la République : cela pourrait être l'occasion de tester les contrats de droit privé plus précaires mais mieux rémunérés.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Quel scandale !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ceux qui n'avancent pas reculent !
M. Guy Fischer. À travers les propos de M. le rapporteur et les amendements déposés, le décor me paraît planté !
M. le président. L'amendement n° 349, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen est ainsi libellé :
Supprimer le 6° du I de cet article.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Le 6° du paragraphe I de l'article 42, ajouté par l'Assemblée nationale, ne va pas, selon moi, dans le bon sens dans la mesure où il risque d'aggraver les difficultés auxquelles est aujourd'hui confronté l'hôpital public.
En effet, vous voulez accélérer encore la marche vers le processus de convergence des établissements publics et des établissements privés, mais nous nous demandons si celui-ci pourra un jour aboutir. Les précédents projets de loi de financement de la sécurité sociale avaient permis de fixer deux échéances, celles de 2012 et de 2017. Or, vous avez aujourd'hui renoncé à en fixer une nouvelle, tant il apparaît sans doute difficile, même à ceux qui sont pourtant favorables, par idéologie, je le répète, à cette convergence, ...
M. François Autain. ... de l'inscrire dans la loi.
Aujourd'hui, on nous propose d'anticiper ce processus de convergence en prévoyant des tarifs identiques pour les établissements publics et les établissements privés. Je ne comprends pas cette hâte, d'autant qu'un bilan des travaux sur la mesure des écarts entre le secteur public et le secteur privé commercial doit être transmis au Parlement avant le 15 octobre 2008. Pourquoi n'attendons-nous pas de connaître, à tout le moins, les résultats de cette étude avant de nous engager dans une harmonisation des nouvelles prestations ?
En outre, à la lecture de documents délivrés par l'hôpital public, je me suis aperçu que certaines prestations ne sont assurées que par ce dernier. Dès lors, comment faire pour fixer une tarification commune aux établissements publics et privés ?
Vous avez la volonté d'imposer dans la loi ce processus de convergence, alors que celui-ci pose, de toute évidence, de nombreux problèmes dans les faits. Il faut donc, selon moi, supprimer cette disposition ajoutée par l'Assemblée nationale.
Les dépenses de l'hôpital public représentaient, en 1980, 42 % des dépenses de l'assurance maladie, contre 35 % aujourd'hui. Certes, à cette époque, l'ONDAM, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, n'existait pas ; mais force est de constater que les dépenses de l'hôpital public - ce pelé, ce galeux - n'ont fait que diminuer, alors que celles des cliniques, au contraire, ont eu tendance à augmenter.
Cette évolution me semble donc parfaitement contradictoire avec les propos qui ressortent des débats ici ou là.
À cet égard, on peut déplorer le fait que des enveloppes distinctes ne soient pas prévues pour le secteur public et le secteur privé, ce qui permettrait d'éviter que des dotations destinées à l'hôpital public ne soient subrepticement transférées au secteur privé, comme ce fut le cas l'année dernière. En l'occurrence, le secteur privé a profité - il faut le dire et le dénoncer - du secteur public.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Bien sûr ! Et largement !
M. François Autain. Il est trop facile d'accuser le secteur public de tous les maux !
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Autain l'aura compris, la commission ne peut qu'être défavorable à l'amendement n° 349, qui se situe aux antipodes de ses positions.
En effet, dans ce texte, nous avons réussi à prévoir au moins un point de convergence entre les établissements publics et privés ; nous n'allons donc pas supprimer cette disposition !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, gardons-nous de faire des évaluations rapides sur la répartition entre les établissements publics et privés, s'agissant des dépenses d'assurance maladie, car les pratiques ont évolué. Comme certains l'ont fort justement noté, un certain nombre de prescriptions hospitalières sont maintenant du ressort de la médecine de ville, une alternative à l'hospitalisation s'est développée et des évolutions sont enregistrées.
Quoi qu'il en soit, il est étonnant, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, que vous présentiez la DAC, la dotation annuelle complémentaire, comme une panacée de nature à résoudre les difficultés financières de certains hôpitaux en déficit. La DAC ne résout absolument rien, bien au contraire !
M. François Autain. Je n'ai pas dit cela !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Moi qui suis un défenseur de l'hôpital public, je note que ses gestionnaires, par l'intermédiaire de cette grande fédération qu'est la FHF, la Fédération hospitalière de France - dont on ne peut pas croire qu'elle est le suppôt du Gouvernement, étant donné l'histoire des personnes qui sont à sa tête -, réclament cette tarification à l'activité, ...
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Ils sont bien obligés !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Ils sont acculés !
M. François Autain. Ils déchantent un peu...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. ... car ils ont le sentiment d'avoir un boulet au pied.
Grâce au passage de la tarification à l'activité, donnons à l'hôpital public toute sa chance !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Ils veulent concurrencer le secteur privé, c'est un comble !
M. le président. L'amendement n° 47, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales est ainsi libellé :
Dans le IV de cet article, remplacer les mots :
de l'article L. 4383-5
par les mots :
des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les trois premiers sont identiques.
L'amendement n° 44 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 179 rectifié est présenté par M. Gouteyron.
L'amendement n° 348 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - 1. Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 4° ainsi rédigé :
« 4° un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés aux 1° et 2° du présent article, représentatif du différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6. »
2. Dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9 du même code, les références : « 1° à 3° » sont remplacées par les références : « 1° à 4° ».
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 44.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je rappelle que les établissements antérieurement financés par une dotation globale comprennent les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif.
Le rapport de l'IGAS intitulé Tarification à l'activité et écarts de coûts du travail entre les établissements publics et PSPH, remis en mars 2007, confirme l'existence d'un écart de coût du travail significatif entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier, les PSPH. Le différentiel est de l'ordre de 4 %.
L'amendement n° 44 vise donc à compenser cet écart réel, qui met les établissements en difficulté. Toutefois, nous considérons que cette compensation doit être limitée dans le temps, car rien ne justifierait que le régulateur rémunère durablement de manière différenciée des prestations équivalentes.
Ce n'est pas la première année que nous appelons l'attention du Gouvernement sur ce point, et M. Xavier Bertrand nous avait dit avoir conscience de cette situation, qui devait être réglée dans les mois et les années à venir. Quelles initiatives le Gouvernement compte-t-il prendre en la matière ? L'adoption de cet amendement permettrait au moins de mettre un terme à ce problème.
M. le président. L'amendement n° 179 rectifié n'est pas soutenu.
La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 348.
M. François Autain. Cet amendement a été très bien défendu par M. le rapporteur. Madame la ministre, il peut y avoir convergence entre la commission et l'opposition, à défaut d'une convergence sur la convergence ! (Sourires.)
M. le président. L'amendement n° 165 rectifié, présenté par MM. Cazeau, Godefroy et Domeizel, Mme Demontès, Le Texier, Campion, Jarraud-Vergnolle, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La première phrase du II de l'article L. 162-22-9 est ainsi rédigée : « Un décret en Conseil d'État précise les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminés les éléments mentionnés aux 1° à 4° du I de l'article 162-22-10. »
2° Après le quatrième alinéa (3°) du I de l'article L. 162-22-10, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés au 1° et 2° du présent article, représentatif du différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Comme vient de l'expliquer M. le rapporteur, l'article 42 du présent projet de loi ne prend pas en compte le différentiel de charges sociales entre les établissements de santé publics et les établissements de santé privés qui étaient auparavant sous dotation globale.
Depuis la mise en place de la tarification à l'activité, les fédérations des établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, les PSPH, plaident pour un traitement tarifaire différencié de celui des établissements publics, car ils mettent en avant l'existence d'un différentiel de charges sociales.
Le ministre de la santé a confié, en 2006, une mission à l'IGAS, l'Inspection générale des affaires sociales, afin d'expertiser la situation. Celle-ci a mis en exergue des coûts minimums du travail plus élevés pour les établissements privés que pour les établissements publics. Pour ce qui concerne les établissements qui étaient auparavant sous dotation globale, l'IGAS a relevé que le différentiel, estimé à 4 %, portait sur les charges sociales et non sur les salaires nets.
En conséquence, il convient d'intégrer un coefficient correcteur en faveur de ces établissements privés anciennement financés par dotation globale, afin de tenir compte de la contrainte spécifique induite par le différentiel de charges sociales.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission préfère bien entendu l'amendement qu'elle a présenté.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ma réponse vaudra pour l'ensemble des amendements présentés.
Je suis très attachée à l'équité en matière de financement des établissements de santé, afin que chaque établissement soit financé en fonction des missions qui lui sont dévolues.
L'étude réalisée par l'IGAS à laquelle vous vous êtes tous référés a effectivement mis en évidence un coût du travail supérieur pour les établissements privés participant au service public hospitalier, dénommés établissements PSPH, par rapport au coût constaté dans les établissements publics. Pour autant, cette situation ne justifie pas la création d'un coefficient correcteur, et ce pour plusieurs raisons.
Tout d'abord, le surcoût s'avère très différencié selon les régimes conventionnels, puisqu'il s'échelonne de 3 % à 16 %. De plus, un examen attentif montre que les fédérations disposent d'une marge de manoeuvre conventionnelle non négligeable.
Ensuite, le principe même d'un coefficient applicable à une catégorie d'établissements est contraire à l'objectif de convergence intrasectorielle et intersectorielle, puisqu'il accroît encore les écarts entre les tarifs du secteur privé à but non lucratif et ceux du secteur privé commercial. Je m'étonne donc que certains orateurs aient défendu cette idée.
Dans le même esprit, on peut s'interroger sur la légitimité, pour les financeurs, de payer différemment et durablement une prestation identique entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier.
Enfin, je tiens à préciser que l'application d'un coefficient correcteur ne garantirait pas, pour ces établissements, l'équilibre financier. L'avenir de ces derniers dépend beaucoup plus de leurs choix stratégiques et de leur positionnement sur tel ou tel segment d'activité, en réponse aux besoins de santé de la population. Il en est ainsi de l'importance de l'activité programmée, de l'efficience de l'organisation interne de l'établissement, de l'évolution de l'activité des autres établissements sur le territoire de santé, ou encore de l'évolution des besoins de la population en matière de santé sur ce même territoire.
Ces différents facteurs contribuent de façon beaucoup plus significative à expliquer la situation financière de l'établissement. Le Gouvernement a l'intention d'objectiver l'ensemble de ces facteurs ayant une incidence sur la gestion des établissements de santé, qu'il s'agisse en particulier des établissements privés PSPH ou des hôpitaux publics.
En tout état de cause, je prends l'engagement que le passage à la T2A à 100 % s'effectuera dans les meilleures conditions pour l'ensemble des établissements concernés ; un accompagnement ciblé permettra de leur faire franchir cette étape sans problème majeur.
Sous le bénéfice de ces explications, je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer l'amendement n° 44.
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Un mot, monsieur le président, avant de répondre éventuellement à la demande du Gouvernement.
Madame le ministre, le seul point dans votre propos qui pourrait être de nature à inciter le rapporteur à retirer son amendement, c'est celui qui fait référence aux mesures d'accompagnement que le Gouvernement prendra en faveur des établissements confrontés à des difficultés liées en particulier à l'écart de coût à l'occasion du passage de la tarification à 100 %.
Pourriez-vous être plus explicite sur les mesures d'accompagnement que vous entendez prendre ? Cela nous permettrait de vous faire confiance et d'apaiser les inquiétudes exprimées par ces établissements. L'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, dont le rapport est très clair, reconnaît et confirme un écart de coût du travail dont il faut tenir compte. Plus tôt cet écart sera pris en considération, moins ces établissements traîneront les difficultés financières qu'ils rencontrent.
Cela dit, je suis d'accord avec vous, madame le ministre, j'entends bien que ces établissements, comme les autres, doivent tendre vers la convergence et, pour ce faire, il nous faut avoir une connaissance assez précise des spécificités des charges de chacun des établissements, les établissements privés participant au service public hospitalier, dits PSPH, les établissements publics et les établissements privés.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J'ai omis un point dans mon propos.
Le dispositif proposé par le rapporteur aurait pour conséquence, si l'amendement était adopté, une baisse mécanique des tarifs à l'hôpital public. C'est un effet pervers de la mesure envisagée !
M. Guy Fischer. Quel argument !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Contrairement à la philosophie qui prévaut dans les différents amendements que nous venons d'examiner, il ne peut y avoir de mesures d'accompagnement générales, étant donné que les situations des établissements PSPH sont extrêmement différentes. En effet, ces derniers se heurtent à des difficultés - pas tous heureusement, nombre d'entre eux fonctionnent très bien ! - liées à des facteurs divers : une gestion discutable, des évolutions de la population sur le secteur, des choix stratégiques qui n'ont pas été anticipés, etc.
Je prends devant vous l'engagement de regarder au cas par cas les mesures qu'il est nécessaire de prendre pour accompagner le passage à la T2A dans les établissements PSPH. Mais je ne peux envisager aucune mesure générale pour accompagner globalement ces établissements, puisque, par définition, leurs situations sont extrêmement diverses et les causes des difficultés de chacun n'ont rien à voir les unes avec les autres. Monsieur Vasselle, vous êtes un trop fin connaisseur du secteur pour ne pas le savoir !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Flatteuse ! (Sourires.)
M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 44 est-il maintenu ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce n'est pas la dernière phrase de Mme la ministre qui va m'inciter à prendre ma décision,...
M. Alain Vasselle, rapporteur. ... mais elle est agréable à entendre ! Je prends note de votre volonté d'accompagner les établissements en tenant compte des spécificités de chacun d'entre eux.
Vous avez fait valoir tout à l'heure que le surcoût constaté s'échelonne de 3 % à 16 %. Nous pouvons comprendre que l'on aide davantage ceux pour lesquels le surcoût est le plus important, à condition toutefois que ces établissements ne soient pas parvenus à en réduire l'ampleur malgré leur volonté de le maîtriser. Il faut vraiment que la charge soit totalement indépendante de leur volonté, bien sûr, et non qu'elle résulte d'un manque d'effort, voire d'absence de pertinence de leur gestion.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce serait donc à vous, madame le ministre, à l'occasion du dialogue que vous aurez avec les établissements, d'apprécier si une compensation est nécessaire et justifiée, et quel sera le niveau de concours à apporter à ce titre.
Cela dit, les assurances que vous venez de nous apporter devraient être de nature à apaiser les établissements. Par conséquent, je retire mon amendement. Désormais, à chacun de faire valoir les difficultés qui sont les siennes. Je comprends très bien qu'une mesure unilatérale risquerait de se transformer en un avantage pour ceux qui n'en ont pas besoin et resterait un inconvénient pour ceux qui ont un besoin supplémentaire.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Inutile de vous dire, monsieur le président, que je suis très sensible aux observations de M. le rapporteur.
Vous l'aurez compris, il ne s'agit nullement de faire de ces mesures d'accompagnement une prime à la mauvaise gestion ! Des améliorations sont effectivement à obtenir. Est en cause non pas le niveau des salaires, mais bien entendu celui des effectifs, encore que, en l'occurrence, il y ait une sommation des effets.
Monsieur Vasselle, je tiendrai particulièrement compte de vos observations et je vous remercie du retrait de votre amendement.
M. le président. L'amendement n° 44 est retiré.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 348.
M. François Autain. Monsieur le président, j'ai bien entendu les explications de Mme la ministre. Ce n'est pas par manque de confiance, mais vous comprendrez que je préfère des dispositions législatives à toute autre.
M. François Autain. C'est vrai ! Le traitement au cas par cas, s'il peut être intéressant,...
M. François Autain. ... se fait souvent dans l'opacité la plus complète.
M. François Autain. Je préfère que des règles claires soient établies ; cela donne plus de garanties quant au respect de l'équité entre les établissements concernés.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais vous donnerez alors trop d'argent à ceux qui n'en ont pas besoin et pas assez à ceux qui en ont besoin !
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Il ne faut pas nous faire un tel procès d'intention, madame la ministre !
Ce problème récurrent a fait l'objet d'un rapport. Nous avons rencontré des directeurs d'hôpitaux, et nous nous faisons seulement l'écho des préoccupations qui sont les leurs. Personnellement, j'ai eu un long entretien avec le directeur de l'hôpital Saint-Joseph de Paris.
M. Guy Fischer. Comment ?
M. Guy Fischer. Pourquoi cette suspicion ? Si j'en juge par votre réaction, cet hôpital ferait partie des établissements en rouge... (Mme la ministre lève les yeux au ciel.) Je m'en ferai l'écho ... (Mme la ministre s'insurge.)
Que voulez-vous, madame la ministre ! Des spécificités sont prévues. Ce débat va être au coeur de l'année 2008. Nous savons que le Président de la République vous a donné une feuille de route.
Nous avons un rôle auprès des chefs d'établissements s'ils rencontrent des problèmes. Nous verrons si c'est aussi le cas des personnels.
M. Guy Fischer. Il est normal, en tant que participants à ce débat sur l'évolution de l'hôpital public, que nous disions ce que nous pensons et que nous nous fassions les interprètes des différents interlocuteurs que nous avons rencontrés depuis plusieurs mois.
M. le président. L'amendement n° 49, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le quatrième alinéa du I de l'article 49 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« - des entreprises liées à l'établissement de santé employeur en vertu soit d'un contrat soumis au code des marchés publics, soit d'un contrat soumis à l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat ou d'un contrat régi par l'article L. 6148-2 du code de la santé publique, soit d'un contrat de délégation de service public ; »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La réforme du financement des hôpitaux et la nécessaire maîtrise de leurs coûts conduisent à rechercher les organisations les plus efficientes et des gains de productivité. L'une des voies possibles que j'évoquais est l'externalisation à des entreprises privées de certaines fonctions logistiques.
Aujourd'hui, cette possibilité n'est pas prévue juridiquement, et les établissements publics ne peuvent y avoir recours.
Il est donc proposé d'intégrer à l'article 49 de la loi n° 86-33 une disposition autorisant la mise à disposition auprès d'entreprises liées à l'établissement, tout en rappelant - j'y insiste, car c'est important - que la mise à disposition ne peut se faire que sur la base du volontariat des agents concernés. Cette modification nécessitera ensuite l'adaptation du décret n° 88-976.
En fait, nous nous contentons d'étendre à la fonction publique hospitalière une disposition que nous avons adoptée voilà quelque temps pour la fonction publique territoriale.
Dans les collectivités, 50 % de la restauration est externalisée, contre moins de 5 % dans les hôpitaux.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis défavorable à cet amendement, non que la piste évoquée par Alain Vasselle soit inintéressante, mais parce que nous avons confié à Gérard Larcher une réflexion sur les missions de l'hôpital qui, véritablement, mérite d'être menée jusqu'à son terme et analysée.
Alain Vasselle lance un débat de fond, mais l'adoption de son amendement serait prématurée. En effet, je préfère que nous attendions les conclusions de Gérard Larcher.
Monsieur le rapporteur, je souhaite par conséquent que vous acceptiez de retirer cet amendement. Cela laisserait toute latitude à votre collègue Gérard Larcher.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Le débat lancé par M. le rapporteur est important. Ce sujet fait partie de la réflexion confiée par le Président de la République à Gérard Larcher, qui, de par les fonctions qu'il a exercées, connaît bien l'hôpital.
En fait, l'externalisation est au coeur des réflexions sur l'évolution de tous les services publics, et je pourrais multiplier les exemples : les collèges, l'eau, etc. Je me limiterai au département du Rhône, que je connais le mieux.
M. Michel Mercier, président du conseil général, a décidé l'externalisation des services de restauration et de nettoiement, ce qui devrait contribuer à une diminution de la dépense publique. En effet, on cherche toujours à réduire les coûts et à parvenir à une plus grande efficience économique. Mais le résultat reste encore à prouver ! Une chose est sûre, cela contribue de façon mécanique à la réduction du nombre de fonctionnaires, et il y aurait beaucoup à dire !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 49.
M. le président. L'amendement n° 50, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :
... - L'article L. 6143-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 6143-3. - I. - Lorsqu'un établissement public de santé présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande au conseil d'administration de présenter un plan de redressement. Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1.
« À défaut d'adoption par le conseil d'administration d'un plan de redressement adapté à la situation ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation prend les mesures appropriées en application des dispositions de l'article L. 6145-1 et des II et III de l'article L. 6145-4 du code de la santé publique.
« II. - Si la dégradation financière répond à des critères définis par décret, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation saisit la chambre régionale des comptes. Dans le délai de deux mois suivant sa saisine, celle-ci évalue la situation financière de l'établissement et propose, le cas échéant, des mesures de redressement. Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation met en demeure l'établissement de prendre les mesures de redressement appropriées. »
... - La première phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-3-1 du même code est ainsi rédigée :
« Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, place l'établissement sous l'administration provisoire de conseillers généraux des établissements de santé désignés dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2 lorsque la mise en demeure prévue au II de l'article L. 6143-3 est restée sans effet pendant plus de deux mois ou lorsque le plan de redressement adopté n'a pas permis de redresser la situation financière de l'établissement. »
... - L'article L. 6161-3-1 du même code est ainsi modifié :
1° Dans le premier alinéa, les mots : « déséquilibre financier significatif et prolongé » sont remplacés par les mots : « déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret » ;
2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :
« Les modalités de retour à l'équilibre financier donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1. »
3° Au début du troisième alinéa, après les mots : « S'il n'est pas satisfait à l'injonction », sont insérés les mots : « ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné ».
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.