M. Alain Vasselle, rapporteur. Il n'empêche que les organisations représentatives non signataires de la convention, qui ont gagné les élections, sont mises de côté pour toutes les consultations puisqu'on ne prend en considération que les deux autres organisations. Cela ne peut pas durer ! Madame le ministre, soit vous prenez l'engagement de mettre en chantier ce que votre prédécesseur s'était engagé à faire, auquel cas j'accepte de demander à Mme Hermange de retirer l'amendement n° 266 rectifié, soit vous refusez de prendre cet engagement et je recommande l'adoption de cet amendement !
L'année dernière, on nous a demandé de soutenir une démarche et nous l'avons fait, et puis, aujourd'hui, on nous abandonne dans la nature !
C'est la raison pour laquelle, madame le ministre, je souhaite que le Gouvernement prenne enfin ses responsabilités, comme le Parlement l'a fait lorsqu'on le lui a demandé.
S'agissant de l'amendement n° 83, la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
Sur l'amendement n° 84, la commission a émis un avis favorable.
En revanche, elle est défavorable aux amendements identiques nos 148 et 317.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il n'est peut-être pas inutile de rappeler, mesdames, messieurs les sénateurs, que le présent article vise à dynamiser et à rénover des dispositions conventionnelles, en permettant aux médecins et aux centres de santé qui souhaitent aller plus loin que la convention de s'engager sur des objectifs individualisés d'amélioration de leur pratique, sur la base d'un contrat spécifique.
Il est bien évident que, dans le cadre de la démarche conventionnelle, étant donné que celle-ci est globale, nous sommes évidemment obligés d'établir une ligne de référence a minima. Or certains médecins souhaitent aller plus loin dans le cadre de la maîtrise médicalisée.
Le contrat type sera élaboré par l'UNCAM, après consultation de l'UNOCAM et des syndicats conventionnels.
L'objectif est donc d'enrichir et de renforcer la pratique contractuelle, et non pas de s'y opposer. Ces contrats ne se substituent pas à la convention médicale. C'est la raison pour laquelle la procédure d'élaboration du contrat type, si elle ne s'inscrit pas dans le cadre conventionnel classique, n'exclut pas les syndicats conventionnels et l'UNOCAM, ce qui me paraît très important.
Les contrats pourront comporter des engagements relatifs à la prescription, à la participation des actions de prévention et de dépistage, à la coordination et à la permanence des soins, à des actions d'amélioration des pratiques et à la formation, en échange, le cas échéant, d'une rémunération forfaitaire. Ces engagements individuels permettront de personnaliser les engagements collectifs de maîtrise médicalisée.
Il n'était pas inutile de rappeler les principes qui ont guidé la rédaction de l'article 30, pour répondre, tout d'abord, à M. Boyer sur l'amendement n° 241. Je suis évidemment défavorable à la suppression de l'article 30, qui constitue vraiment un enrichissement très important de la démarche conventionnelle.
Pour ce qui concerne l'amendement n° 417 rectifié, le Gouvernement y est favorable.
En revanche, je suis tout à fait défavorable à l'amendement n° 266 rectifié. Si, comme l'a dit très justement M. le rapporteur, on prévoit la consultation des autres professionnels de santé - il existe actuellement, me semble-t-il, quatorze ou quinze professions médicales, pharmaceutiques ou paramédicales et, dès lors, un nombre de syndicats représentatifs assez considérable - pour chaque négociation dans le cadre de la démarche conventionnelle qui ne concerne que les médecins, nous ne pourrons jamais aboutir à quoi que ce soit !
Chère Marie-Thérèse Hermange, vous êtes trop fine praticienne des démarches conventionnelles pour soutenir sérieusement un tel amendement. Je me demande si vous n'avez pas voulu jouer un peu la provocatrice, car une telle disposition n'est pas du tout envisageable.
S'agissant des amendements nos 83 et 84, le Gouvernement émet un avis favorable.
Je ne suis pas favorable aux amendements identiques nos 148 et 317. Vous le savez, monsieur Cazeau, il est très important de s'en tenir à un engagement en volume. En effet, certains engagements de maîtrise médicalisée n'ont été tenus par les médecins que parce que des baisses de tarifs avaient été décidées par le CEPS. Dans ces conditions, il est facile de tenir ses engagements de maîtrise médicalisée ! C'est donc bien en volume qu'il faut apprécier le respect ou le non-respect des engagements.
Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je tiens à éclaircir un point.
Je m'en excuse auprès de vous, madame le ministre, n'ayant pas lu de manière suffisamment attentive l'amendement n° 266 rectifié, je n'en avais retenu que la référence aux organisations représentatives non signataires. Or Mme Hermange ne vise, dans son amendement, que les organisations de professions paramédicales ou du médicament, par exemple.
Lorsque je suis intervenu tout à l'heure, j'avais à l'esprit les organisations dites représentatives des médecins. Mais celles-ci n'étaient pas évoquées dans cet amendement.
Par conséquent, j'abonde dans le sens de Mme le ministre et je vous demande, madame Hermange, de bien vouloir retirer l'amendement n° 266 rectifié.
Ce malentendu me permet toutefois de rebondir sur les propos que j'ai tenus précédemment. Madame le ministre, je vous demande une nouvelle fois de bien vouloir respecter les engagements de votre prédécesseur et de mettre en chantier l'étude de la représentativité des organisations professionnelles de médecins. En effet, des élections ont eu lieu, et cette représentativité doit être revue, conformément à l'engagement pris par le Gouvernement.
M. François Autain. Vous avez tout à fait raison !
Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La question de la représentativité des syndicats professionnels de médecins est effectivement posée. Je mène un dialogue approfondi avec les représentants des syndicats représentatifs et des autres organisations de médecins.
À ce point de mes contacts, j'ai encore besoin d'approfondir la concertation, avant de la finaliser dans les semaines à venir. Je pourrai donc répondre très bientôt à vos interrogations, monsieur le rapporteur.
Mme la présidente. L'amendement n° 241 est-il maintenu, monsieur Boyer ?
M. Jean Boyer. Je le retire, madame la présidente.
Mme la présidente. L'amendement n° 241 est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 417 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
Mme la présidente. L'amendement n° 266 rectifié est-il maintenu, madame Hermange ?
Mme Marie-Thérèse Hermange. Je le retire, madame la présidente.
Toutefois, je ne regrette pas, madame la ministre, de l'avoir déposé, car il a permis d'instaurer un débat sur la représentativité des syndicats de médecins. Peut-être pourrez-vous ainsi honorer les engagements de votre prédécesseur.
Mme la présidente. L'amendement n° 266 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 83.
(L'amendement est adopté.)
Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 148 et 317.
(Les amendements ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'article 30.
M. Bernard Cazeau. Tout en regrettant que notre amendement n° 148 n'ait pas été adopté, nous voterons cet article, car les nouveaux contrats d'adhésion individuelle conclus avec les caisses primaires d'assurance maladie permettront aux médecins qui veulent aller plus loin de s'engager à titre individuel sur des objectifs de maîtrise médicalisée, de prévention et de formation.
Nous avions d'ailleurs proposé un dispositif à peu près semblable voilà quelques années, mais il avait été repoussé.
Cet article représente un petit pas, madame la ministre, dans la voie ouvrant la possibilité à certains médecins de ne pas en rester au paiement à l'acte et de passer à une formule globalisée. J'ai déjà dit, lors de la discussion générale, tout ce que je pensais de ce type de paiement et de l'évolution qu'il devrait connaître.
À ce propos, je recommande à ceux qui ne l'ont pas lu l'excellent article paru dans Le Monde d'aujourd'hui, signé par Anne-Laurence Le Faou - maître de conférences en économie de la santé et médecin à l'hôpital Georges Pompidou - et intitulé : « Les professions de santé vivent sur les principes de la médecine libérale édictés en 1927 ».
M. Bernard Cazeau. C'est dire si nous sommes traditionalistes !
Elle compare de façon très intéressante la manière dont ces professions fonctionnent en France, en Allemagne, au Royaume-Uni, aux États-Unis et au Canada.
Permettez-moi de vous en citer simplement une phrase : « La particularité de notre système est aussi la difficulté qu'ont les professionnels de santé à comprendre que tout acte médical et toute prescription sont un droit de tirage sur les finances publiques. »
C'est une réflexion qui me paraît très juste...
M. François Autain. Absolument !
M. Bernard Cazeau. ... et certains devraient la méditer ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. Alain Vasselle, rapporteur. Absolument !
Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Nous voterons, nous aussi, cet article, tout en en mesurant les limites sur deux points.
Tout d'abord, en dépit de l'amélioration introduite par l'amendement n° 84, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances, toutes les actions qui visent à modifier les comportements en utilisant le vecteur des rémunérations ont largement échoué. C'est un point que le rapport de la Cour des comptes a souligné et que nul ne peut contester, qu'il s'agisse de contreparties financières, comme celles qui sont prévues par cet article, ou d'incitations monétaires. Chaque fois que l'on a essayé de mettre en oeuvre une telle mesure destinée à infléchir les comportements, aucun des objectifs visés n'a été atteint.
J'espère donc, madame la ministre, que cet article produira les effets que nous n'avons jamais pu obtenir à ce jour. C'est le bien que je vous souhaite !
Ensuite, je m'interroge, comme M. le rapporteur - je suis d'accord avec lui sur ce point -, sur la légitimité que l'on peut accorder aux organisations signataires de la convention de 2005 dont on va solliciter l'avis, conformément à la disposition qui a été introduite par l'Assemblée nationale, quand on sait qu'elles sont devenues minoritaires lors des élections au sein des unions régionales des médecins libéraux.
Telles sont donc les limites de cet article, mais nous le voterons tout de même, parce qu'on ne sait jamais !
Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 30, modifié.
(L'article 30 est adopté.)
Article additionnel après l'article 30
Mme la présidente. L'amendement n° 318, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen est ainsi libellé :
Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 182-2-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Un représentant des associations d'usagers agréées au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique. »
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Cet amendement répond à une demande réitérée des associations de malades et, plus précisément, du CISS, le collectif interassociatif sur la santé, qui est devenu un interlocuteur presque institutionnel des pouvoirs publics.
M. François Autain. Compte tenu des compétences de plus en plus étendues qui leur sont confiées dans le champ des négociations conventionnelles de l'UNCAM, ces associations s'interrogent sur les raisons pour lesquelles elles ne pourraient pas figurer à leur tour au sein du conseil d'administration de l'UNCAM en tant que représentants des usagers.
Cette demande, qui émane du CISS, me semble justifiée. C'est pourquoi, tout en comprenant que l'adoption de cet amendement puisse soulever des difficultés et que vous ne puissiez d'emblée émettre un avis favorable, madame la ministre, je souhaiterais néanmoins que vous m'indiquiez si, sur le principe, le Gouvernement y voit des inconvénients et si, à moyen terme, on peut envisager d'intégrer un jour les associations représentant les patients au sein de ces instances, dans la mesure où elles sont agréées.
Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le Gouvernement appréciera s'il y a lieu de répondre à cette demande.
La commission des affaires sociales, quant à elle, considère que les associations de patients sont déjà représentées au sein du conseil de l'UNCAM via leurs représentants au sein des différents conseils qui désignent les membres de cette instance.
La commission émet par conséquent un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Tout d'abord, je me félicite de l'intervention de M. Autain, qui a mis en exergue le rôle du CISS.
Il est très important que les associations d'usagers, les associations de malades soient intégrées à des politiques de responsabilisation de la santé.
Dans la perspective des prochains débats sur la démographie médicale qui se dérouleront lors des états généraux de la santé, nous les avons déjà contactées et nous avons eu des entretiens approfondis avec tout ce secteur associatif.
Je souhaite en particulier que le CISS, qui est l'organisation la plus connue, soit partie prenante dans ces débats, notamment sur le reste à charge, la transformation des agences régionales de l'hospitalisation en agences régionales de santé, ou encore sur la réflexion menée par Gérard Larcher sur les missions de l'hôpital public.
On ne peut pas conduire une politique de santé, notamment une politique de responsabilisation, sans y associer les associations de patients. Je veux d'ailleurs leur rendre hommage, et tout spécialement au CISS, pour le sens de la responsabilité de leurs dirigeants.
En revanche, s'agissant de l'amendement, il n'est peut-être pas inutile de bien préciser ce qu'est l'UNCAM.
Cette structure a pour unique mission de coordonner l'action des caisses nationales des principaux régimes - le régime général, le régime social des indépendants ou RSI, le régime agricole - dans le pilotage de l'assurance maladie.
Dès lors, son conseil d'administration est évidemment l'émanation des conseils d'administration des trois caisses. Sa seule fonction est de coordonner trois conseils d'administration.
Si vous y intégrez demain le collectif des malades, les médecins expliqueront qu'il n'y a pas de raison de ne pas les inclure également. Il en sera de même pour les professions paramédicales évoquées tout à l'heure, ainsi que pour toutes sortes d'organisations qui auraient tout autant de légitimité à participer à cette structure.
Votre amendement, monsieur Autain, aurait donc pour effet de remettre en cause la cohérence de l'ensemble de ce dispositif.
Au demeurant, je souscris complètement à la réponse que vous a faite Alain Vasselle : dans la mesure où les associations de malades participent déjà aux conseils d'administration de la CNAM, du RSI et de la mutualité sociale agricole, elles n'ont pas leur place en tant que telles au sein de l'UNCAM.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Mme la présidente. Monsieur Autain, l'amendement n° 318 est-il maintenu ?
M. François Autain. Je le retire, madame la présidente.
Mme la présidente. L'amendement n° 318 est retiré.
Mme la présidente. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
4
Dépôt d'un projet de loi
Mme la présidente. J'ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l'approbation de la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République italienne relative au tunnel routier sous le Mont-Blanc.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 84, distribué et renvoyé à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
5
Textes soumis au Sénat en application de l'article 88-4 de la Constitution
Mme la présidente. J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Action commune du Conseil modifiant et prorogeant l'action commune 2005/190/PESC relative à la mission intégrée « État de droit » de l'Union européenne pour l'Iraq, EUJUST LEX.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3688 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Projet d'action commune du Conseil modifiant l'action commune 2005/797/PESC concernant la mission de police de l'Union européenne pour les territoires palestiniens (EUPOL COPPS).
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3689 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Parlement européen et du Conseil abrogeant la décision 85/368/CEE du Conseil concernant la correspondance des qualifications de formation professionnelle entre États membres des Communautés européennes.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3690 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition modifiée de règlement du Parlement européen et du Conseil relatif à la poursuite de la mise en oeuvre des programmes européens de radionavigation par satellite (EGNOS et Galileo).
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3691 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Communication de la Commission au Parlement européen, au Conseil, au Comité économique et social européen et au Comité des Régions. Programme législatif et de travail de la Commission pour 2008.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3692 et distribué.
6
Dépôt d'un rapport
Mme la présidente. J'ai reçu de M. Laurent Béteille un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale sur la proposition de loi de M. Jean-Jacques Hyest, portant réforme de la prescription en matière civile (n° 432, 2006-2007).
Le rapport sera imprimé sous le n° 83 et distribué.
7
ordre du jour
Mme la présidente. Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, jeudi 15 novembre 2007 :
À neuf heures trente :
1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 67, 2007-2008) de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.
Rapport (n° 72, 2007-2008) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.
Avis (n° 73, 2007-2008) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation.
À quinze heures et le soir
2. Questions d'actualité au Gouvernement.
Délai limite d'inscription des auteurs de questions : jeudi 15 novembre 2007, à onze heures.
3. Suite de l'ordre du jour du matin.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.
(La séance est levée le jeudi 15 novembre 2007, à zéro heure vingt-cinq.)
La Directrice
du service du compte rendu intégral,
MONIQUE MUYARD