Mme Raymonde Le Texier. Très bien !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale a donc été construit à partir d'une base dégradée.
Ainsi, le déficit du régime général de l'année 2006 s'élève à 8,7 milliards d'euros. Certes, cela représente un progrès de 3 milliards d'euros par rapport à l'année 2005. Mais - il faut le savoir - une telle amélioration est principalement liée à la recette exceptionnelle provenant de la taxation sur les plans d'épargne logement de plus de dix ans, qui aura rapporté environ 2 milliards d'euros. Sans cette mesure, le déficit aurait dépassé les 10 milliards d'euros !
En 2007, le déficit du régime général devrait finalement s'établir à 11,7 milliards d'euros.
M. François Autain. Alors que nous étions censés parvenir à l'équilibre !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Certes, nous ne disposons pas encore des chiffres définitifs, mais il faut espérer que le déficit n'ira pas au-delà.
En 2007, les déficits des branches vieillesse et maladie devraient respectivement s'élever à 4,6 milliards d'euros et à 6,2 milliards d'euros, alors que nous avions voté des soldes inférieurs voilà un an.
Dans ce contexte, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 vise à ramener le déficit du régime général au même niveau qu'en 2006. En effet, nous prévoyons un déficit de 8,9 milliards d'euros pour 2008, contre 8,7 milliards d'euros en 2006.
M. François Autain. Nous faisons du sur-place !
M. Alain Vasselle, rapporteur. En 2008, deux branches resteraient déficitaires. Le déficit de la branche maladie s'élèverait à 4,3 milliards d'euros et celui de la vieillesse atteindrait 5,1 milliards d'euros, soit 1 milliard d'euros de plus qu'au cours de l'exercice de l'année 2007 et 2 milliards d'euros de plus par rapport à l'année 2006.
En revanche, deux branches redeviendraient excédentaires, mais de peu. Ainsi, l'excédent de la branche famille serait de 300 millions d'euros. En outre, l'excédent de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, que M. Gérard Dériot évoquera dans un instant, serait d'environ 270 millions d'euros.
Outre la maîtrise des dépenses, quelles recettes permettent-elles d'améliorer la situation ? Le projet de loi de financement de la sécurité sociale en prévoit quatre. Il s'agit du maintien du taux de la taxe sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique à 1 %, de la suppression de l'exonération pour les accidents du travail et maladies professionnelles, de l'instauration d'une contribution sur les indemnités de mise à la retraite et de départ à la retraite, et de l'augmentation de la contribution sur les préretraites, que M. le ministre et Mme le secrétaire d'État ont déjà évoquée.
Une fois encore, le bouclage financier du projet de loi de financement de la sécurité sociale s'effectuera non seulement au moyen de recettes figurant dans le présent projet de loi, mais également grâce à certaines dispositions du projet de loi de finances pour 2008. Je pense notamment - et ce n'est pas la moindre des recettes ! - au prélèvement à la source des charges sociales sur les dividendes, dont le montant s'élève à 1,3 milliard d'euros pour les régimes obligatoires de la sécurité sociale.
Cela signifie, mes chers collègues, que la principale recette nous échappe une nouvelle fois puisqu'elle n'est pas inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Au même titre que la mesure de taxation anticipée des plans d'épargne logement décidée l'année dernière, il s'agit donc encore d'une recette exceptionnelle, d'« un fusil à un coup ».
M. François Autain. Y en a-t-il d'autres de cette nature ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous allons en chercher !
M. Alain Vasselle, rapporteur. La solution apportée fragilise d'autant l'équilibre des comptes qu'elle ne permet pas de régler structurellement le problème des recettes de la sécurité sociale pour l'avenir. Le bouclage financier de 2009 risque ainsi d'être difficile si aucune recette équivalente n'est inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour cette même année.
L'Assemblée nationale a cru bon d'améliorer les recettes en adoptant la taxation des stock-options et des attributions gratuites d'actions par l'instauration d'une contribution patronale de 10 % et d'une contribution salariale de 2,5 %.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
M. François Autain. C'est plutôt une bonne idée !
M. Guy Fischer. Qu'en pense M. Marini ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est d'ailleurs l'une des soixante « niches sociales » taxées au titre de cet exercice.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Ce n'était pas une niche !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, je voudrais développer maintenant les quatre défis majeurs qui se présentent devant nous, sur lesquels nous aurons bien sûr l'occasion de revenir lors du débat.
Le premier défi consiste à consolider l'amélioration des relations financières entre l'État et la sécurité sociale, en précisant mieux les périmètres de la loi de finances et de la loi de financement de la sécurité sociale.
Au cours de ces dernières années, nos critiques se sont concentrées sur trois séries de problèmes.
D'abord, monsieur le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, nous soulignons depuis un certain temps la situation inquiétante du FSV, le Fonds de solidarité vieillesse, et celle du FFIPSA, le Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles. Pour ce dernier, vous nous avez assuré que le Gouvernement était déterminé à apporter une solution à son financement.
Chers collègues ici présents, vous connaissez bien le problème puisque les trois quarts d'entre vous, pour ne pas dire 99 %, sont membres de la commission des affaires sociales !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Mais non !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Jégou, vous représentez tout de même à vous seul l'ensemble de la commission des finances dans ce débat. Vous êtes donc un interlocuteur de poids ! (Sourires.)
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je n'en représente tout de même pas un quart à moi tout seul !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, disais-je, les déficits cumulés de ces deux fonds vont représenter 10 milliards d'euros. Le FFIPSA subit un déficit structurel, soit un flux de l'ordre de 2,3 milliards d'euros en 2007.
Ensuite, monsieur le ministre, nous déplorons régulièrement la dette de l'État à l'égard du FFIPSA. Nous nous félicitons donc de ce que vous ayez honoré l'engagement d'y mettre fin, en y ajoutant 619 millions d'euros cette année. Il restera à régler le problème du flux, et vous avez fait part de votre détermination pour y apporter une solution très rapidement.
Enfin, nous critiquons la dette de l'État à l'égard de la sécurité sociale. En la matière, vous avez également honoré les engagements gouvernementaux, en remboursant 5,1 milliards d'euros au mois d'octobre. C'est une très bonne nouvelle, mais il ne faudrait pas non plus laisser la dette se reconstituer.
Or, c'est ce qui s'est produit cette année, au moins en partie, puisque nous déplorons une dette de 1,5 milliard d'euros pour le régime général et de 1,3 milliard d'euros pour les autres régimes. Au total, la dette s'élève à près de 3 milliards d'euros, et il faudra bien la couvrir à un moment ou à un autre : à l'occasion du présent texte, lors d'un prochain collectif, ou, au plus tard, l'année prochaine.
J'observe également, mes chers collègues, que les allégements de charges sociales seront bien compensés par le panier fiscal. Sur ce point également, monsieur le ministre, vous avez tenu les engagements du Gouvernement pris devant le Sénat et la représentation nationale au titre tant des allégements « Fillon » que des exonérations liées aux heures supplémentaires. Vous venez en outre de vous engager sur le respect des versements dus à la sécurité sociale. Cette annonce est très importante, et je vous en remercie.
Au cours de l'examen du texte, nous aurons à n'en pas douter quelques petits points de discussion, s'agissant des compensations : c'est le fameux article 16 du texte. Nous débattrons également des mesures que nous avions annulées en juillet dernier lors de l'examen de la loi en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat, dite loi TEPA, à propos de la rémunération des temps de pause, d'habillage et de déshabillage. Il apparaît que 200 millions d'euros ne seront pas compensés, à la suite de l'adoption à l'Assemblée nationale d'un amendement parlementaire. Nous reviendrons sur tous ces points pendant la discussion des articles.
Le deuxième défi est celui du règlement des déficits et des dettes.
Monsieur le ministre, je ne sais pas si vous et vos collaborateurs avez une solution à nous proposer en la matière, mais le besoin de financement dépassera tout de même 30 milliards d'euros à la fin du présent exercice. Si rien n'est fait d'ici là, il avoisinera 40 milliards d'euros à la fin de 2008.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il n'y a qu'à prévoir un demi-point supplémentaire de CRDS et en transférer le produit à la CADES !
M. François Autain. Le plafond d'avances !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Parmi les sources de financement envisageables, il y avait la solution de la CADES, la Caisse d'amortissement de la dette sociale, que j'avais évoquée l'année dernière, mais sous la forme interrogative.
En tout état de cause, si vous avez de nouveau recours à cette caisse, il faudra bien lui affecter une recette correspondante. Soit vous augmentez la CRDS, la contribution pour le remboursement de la dette sociale, soit vous y affectez de l'argent provenant de l'État, ce qui suppose de mettre en place une « tuyauterie » compliquée, soit vous redéployez le produit de certaines cotisations alimentant l'une des branches de la sécurité sociale au profit de la CADES.
M. François Autain. Tout cela n'est pas très sérieux !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Toujours est-il qu'il va bien falloir apporter une solution à ce déficit cumulé de 30 milliards d'euros. Lorsque vous répondrez tout à l'heure aux différents intervenants, n'hésitez pas à nous faire part de votre point de vue : si vous avez une idée pour résoudre le problème sans augmenter les prélèvements obligatoires, je suis preneur !
M. François Autain. Monsieur le rapporteur, vous êtes très fort !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le troisième défi concerne la réflexion nécessaire sur les dépenses. Plus précisément, il me paraît souhaitable de nous pencher sur quatre niveaux de dépenses.
Il s'agit, premièrement, de la politique des exonérations de charges, en particulier des allégements ciblés. Il serait tout de même intéressant d'analyser leur impact sur l'emploi rapporté à leur coût.
Il s'agit, deuxièmement, de la maîtrise du déficit de l'assurance maladie et de l'évolution spontanée des dépenses. Je n'entre pas dans les détails, car nous aurons l'occasion d'en reparler.
Il s'agit, troisièmement, du problème du déficit structurel de l'assurance vieillesse. Nous attendons avec impatience non seulement le rendez-vous de 2008, mais également les résultats de la réforme des régimes spéciaux qui mobilise actuellement M. Xavier Bertrand. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle il n'est pas parmi nous aujourd'hui, ce qui nous vaut le privilège de recevoir Mme Valérie Létard pour parler de cette question en son nom et au nom du Gouvernement.
Il s'agit, quatrièmement, du financement de la dépendance, dossier cher à Mme Létard. Chacun a pu le constater, le Président de la République a confirmé la volonté du Gouvernement de réfléchir sur le cinquième risque et sur son financement.
À ce titre, monsieur Jégou, un groupe de travail commun à la commission des affaires sociales et à la commission des finances devrait d'ailleurs se mettre en place pour réfléchir à ce problème. Pour ma part, j'espère que nous parviendrons à trouver une solution honorable sans avoir à nous diriger vers l'instauration d'une cinquième branche de la sécurité sociale.
M. Guy Fischer. Bien sûr...
M. Paul Blanc. Très bien !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Enfin, le quatrième défi est celui du financement de la sécurité sociale.
M. François Autain. C'est un vrai défi !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il importe de faire face à des dépenses croissantes, qui sont liées notamment, chacun le sait, à l'évolution des besoins en matière de santé et de vieillesse. Tous les experts le disent, cette tendance ne pourra pas être inversée et sera, au mieux, infléchie. Je n'ai d'ailleurs pas trouvé une seule personne initiée à cette question sur tout le territoire national et osant me soutenir le contraire ! Il manque à la sécurité sociale une source de financement à la fois pérenne et dynamique.
Dans le cadre de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, que j'ai l'honneur de présider, nous avons fait état de plusieurs pistes, que j'ai d'ailleurs évoquées la semaine dernière au moment du débat sur les prélèvements obligatoires. Je ne les développerai donc pas de nouveau, pour ne pas allonger mon propos, mais je vous invite tous à en prendre connaissance.
Malgré tout, pour tenter d'apporter une réponse à chacun de ces défis, je vous présenterai dès à présent un certain nombre d'amendements adoptés par la commission des affaires sociales.
La première série d'amendements vise les « niches sociales ». Nous aurons à débattre du sujet puisque, je le rappelle, l'Assemblée nationale a institué une taxe sur les stock-options et les attributions d'actions gratuites.
Pour notre part, nous vous proposerons de créer une taxe à taux très faible assise sur l'ensemble de l'assiette exonérée.
De plus, nous estimons nécessaire d'engager une réflexion sur la création éventuelle d'une taxe nutritionnelle. Si nous avons dans un premier temps évoqué les boissons sucrées, il est clair qu'un tel dispositif devrait être étendu à l'ensemble des aliments sucrés, qui sont la source des maux dont nos concitoyens souffrent aujourd'hui de plus en plus, au regard de la montée en puissance des problèmes de diabète et d'obésité.
À l'inverse, nous souhaitons par ailleurs que soit respecté un minimum de stabilité dans les règles. À cette fin, nous vous proposons deux mesures : rétablir, pour 2007, l'abattement pour charges de recherche, que nous avions créé en février dernier en faveur des laboratoires et qui a été supprimé ; supprimer la taxe sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac.
Une deuxième série d'amendements portera sur les contrôles et la lutte contre la fraude. Il s'agit de permettre à la CNAM, la Caisse nationale de l'assurance maladie, de récupérer effectivement ses indus. En sens inverse, certains ajouts de l'Assemblée nationale me semblent devoir être supprimés, car ils relèvent du domaine réglementaire.
Par ailleurs, nous avons le souci de renforcer l'autonomie financière de la sécurité sociale.
Nous le savons, seule la loi de financement de la sécurité sociale peut autoriser une dérogation à la règle de la compensation des exonérations de charges sociales : en application de ce principe, il nous est demandé à l'article 16 d'approuver la non-compensation de cinq mesures, pour un montant de 240 millions d'euros.
Dans la mesure où je me suis élevé ces dernières années sur l'absence de compensation, personne ne s'étonnera qu'en ma qualité de rapporteur je propose de supprimer les dispositions de cet article 16. Nous aurons bien sûr l'occasion d'y revenir.
En outre, j'ai été très satisfait de l'accueil réservé la semaine dernière par Mme Lagarde et par vous-même, monsieur le ministre, à notre proposition selon laquelle aucune exonération de charge sociale ne devrait intervenir sans avoir été approuvée par la loi de financement de la sécurité sociale. En effet, mes chers collègues, trop de lois ordinaires créent des dispositifs dérogatoires sans que leur impact sur les finances sociales soit établi ni mesuré.
J'irai même plus loin. Monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, si nous nous engageons effectivement dans une réforme constitutionnelle, il serait à mes yeux utile de prévoir à cette occasion une disposition pour contraindre le Gouvernement à accompagner chaque texte de loi d'une étude d'impact financier.
Nous adoptons beaucoup trop de textes contenant des mesures financières sans en mesurer les conséquences qui en résulteront pour l'équilibre de la loi de finances ou pour celui de la loi de financement de la sécurité sociale.
Il faudrait instituer un article 40 de la Constitution « inversé » ! En l'état actuel, c'est le Gouvernement qui invoque cet article à l'encontre des parlementaires désireux d'augmenter certaines dépenses. Il serait souhaitable, en retour, que le Parlement puisse invoquer ce même article à l'encontre du Gouvernement, lorsque celui-ci propose des dépenses sans avoir prévu les recettes correspondantes dans le cadre de la loi de finances qui suivra !
Mme Raymonde Le Texier. Très bien !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais il s'agit là - je le précise - d'une proposition que je fais à titre personnel, et non au nom de la commission des affaires sociales !
M. François Autain. C'est dommage !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je voudrais maintenant évoquer le volet « assurance maladie » de ce texte.
Tout d'abord, en l'absence de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, je vous rappelle, mes chers collègues, que le présent projet de loi est le premier texte relatif aux finances sociales que le Parlement examine depuis le déclenchement de la procédure d'alerte provoquée, au mois de juin dernier, par un dérapage de plus de 2 milliards d'euros, lequel a plus particulièrement concerné les soins de ville.
Le plan d'économies élaboré par les caisses et le Gouvernement n'a d'ailleurs pas suffi à contenir ce dépassement. En conséquence, alors que le déficit avait été divisé par deux entre 2004 et 2006, passant de 11,6 milliards d'euros à 5,9 milliards d'euros, le solde de la branche maladie connaît une nouvelle dégradation en 2007, en s'élevant à 6,2 milliards d'euros.
Ensuite, il s'agit du premier projet de loi de financement de la sécurité sociale de la législature. C'est donc une occasion pour le nouveau gouvernement de tracer les contours de son action dans le domaine de l'assurance maladie pour les années à venir.
Pour autant, le présent texte ne peut résoudre à lui seul tous les problèmes. À l'évidence, il se présente à nous comme un texte de stabilisation.
Sa première tâche est de réduire le déficit de la branche maladie, en le ramenant de 6,2 milliards d'euros à 4,3 milliards d'euros à la fin de 2008. Pour atteindre cet objectif, la branche maladie disposera de recettes nouvelles, à hauteur de 1,1 milliard d'euros, et devra réaliser des économies, à hauteur de 2 milliards d'euros. Ces dernières seront principalement obtenues par la mise en oeuvre des accords conventionnels et par l'application des franchises, dont la recette attendue est de 850 millions d'euros. L'ONDAM est fixé à 152 milliards d'euros et progresse de 2,8 %. Il s'agit là du taux de progression voté le plus élevé depuis trois ans.
La situation financière de l'assurance maladie ne permet pas d'esquiver la question des mesures structurelles nouvelles. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit donc des dispositions dans le domaine des soins de ville et de l'hôpital.
Trois catégories de mesures peuvent être distinguées.
La première est l'instauration de franchises sur les médicaments, les consultations paramédicales et les transports sanitaires. En fait, sont ciblés les secteurs qui connaissent les dérapages les plus importants. Le montant de ces franchises sera fixé par décret, mais, d'après l'annonce faite par le Gouvernement, il devrait être de 50 centimes d'euro par boîte de médicaments et par consultation paramédicale, et de 2 euros par transport sanitaire. Cette participation forfaitaire sera toutefois plafonnée à 50 euros par an, soit environ un euro par semaine.
M. Guy Fischer. Oh là là !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les fonds recueillis devraient servir à financer les plans Alzheimer, cancer et soins palliatifs.
Mes chers collègues, quelle appréciation pouvons-nous porter sur ces franchises ?
Il faut tenir compte, me semble-t-il, des conditions globales de remboursement dont bénéficient les assurés. Or, depuis dix ans, d'une manière assez stable, 77 % des dépenses remboursables sont prises en charge par le régime obligatoire ; sur les 23 % restants, 13 % sont réglés par les assureurs complémentaires et 10 % constituent le reste à charge de l'assuré. Dans ce contexte, il est difficile de considérer que l'instauration de la franchise puisse remettre en cause la protection offerte aux assurés,...
M. François Autain. Ce n'est qu'un début !
M. Alain Vasselle, rapporteur. ...même si ce petit effort de 1 euro par semaine leur est tout de même demandé.
La deuxième nouveauté de ce PLFSS tient aux mesures relatives à la démographie médicale, sur lesquelles vous vous êtes expliqué tout à l'heure, monsieur le ministre.
Je le rappelle, la mesure phare du texte prévoyait que les partenaires conventionnels voient leurs compétences élargies au domaine de la régulation des installations. Toutefois, la rédaction initiale de ces articles a été modifiée par l'Assemblée nationale, à la suite du mouvement social des internes. Cela étant, il est toujours prévu d'autoriser les partenaires conventionnels à décider de mesures d'adaptation, notamment incitatives, pour favoriser une meilleure répartition des professionnels entre les zones sous-dotées et celles qui sont sur-dotées. Les zones seront définies par les missions régionales de santé. Pour certaines d'entre elles, c'est déjà fait.
La seule innovation importante qui ressort de l'initiative de l'Assemblée nationale est la place nouvelle accordée aux organisations les plus représentatives des étudiants, qui seraient consultées avant la conclusion de ces négociations conventionnelles. C'est peut-être une bonne chose. On peut cependant se demander si cela permettra d'inverser sensiblement la tendance et de trouver une solution plus efficace que celles que nous avions imaginées.
Dans le cadre des accords conventionnels, il existait déjà des dispositions - mesures incitatives ou mesures consistant à jouer sur les cotisations sociales - qui permettaient de peser sur le choix, par les médecins, de leur lieu d'installation.
Il nous a été précisé qu'il fallait adopter une disposition législative afin de créer un lien entre les mesures prises et le problème de la densité médicale sur le territoire national. Nous y reviendrons avec Roselyne Bachelot-Narquin. Nous verrons bien comment l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, et les professionnels de santé s'y prendront pour mettre en chantier ce dispositif et si celui-ci permet de régler le problème.
La mise en oeuvre de cette mesure sera précédée par des États généraux de la santé, organisés en janvier 2008, qui seront l'occasion d'aborder l'ensemble des problèmes liés à la démographie médicale, qu'il s'agisse de répartition territoriale, de formation ou de mode d'exercice professionnel. Nous pourrons évoquer plus longuement ce sujet demain, puisqu'un débat spécifique sera organisé, à notre demande, autour de ce thème.
La troisième catégorie de dispositions de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est constituée par un ensemble de mesures structurantes.
Par exemple, en cas de procédure d'alerte pour dépassement de l'ONDAM, l'entrée en vigueur d'éventuelles mesures de revalorisation tarifaire sera reportée, tout d'abord de six mois, puis, après la réunion d'un comité d'alerte, de trois mois. Cette mesure ne fait pas plaisir aux professionnels de santé, mais il paraît naturel, en cas de dérapage des dépenses, de faire une pause dans la revalorisation des honoraires, tout au moins pendant un certain temps.
Prenons un autre exemple : la lutte contre les fraudes et les abus s'intensifie et concernera désormais l'ensemble des actes et des prestations médicales, ainsi que les transports sanitaires.
Enfin, plusieurs mesures relatives à la rémunération des professionnels de santé libéraux sont également prévues. Des contrats individuels pourront être conclus entre les caisses locales et les médecins qui le désirent.
Mon intervention serait incomplète si je n'abordais pas, comme chaque année depuis 2003, la question de la montée en charge de la tarification à l'activité, la T2A. Elle connaît une accélération cette année, puisque les activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique des établissements de santé seront désormais financées à 100 % à l'activité, avec quatre ans d'avance sur le calendrier initial qui avait été présenté au Sénat par M. Jean-François Mattei. Des coefficients transitoires seront appliqués aux tarifs afin de préserver les établissements les plus fragiles. Ce dispositif est similaire à celui qui est appliqué dans le secteur privé pour assurer la convergence des établissements d'un même secteur vers les tarifs fixés par le ministre en fonction des coûts moyens constatés.
Pourquoi les établissements publics ne réussiraient-ils pas là où les établissements privés ont échoué ? J'ai lu récemment, dans un communiqué de presse, que la commission des affaires sociales du Sénat et son rapporteur voulaient « tuer » l'hôpital public et que les deux amendements que nous allions déposer sur ce sujet représentaient une « mise à mort » de l'hôpital public.
M. Jean-Pierre Godefroy. C'est vrai !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je souhaite répondre que le Gouvernement et les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, ont deux leviers à leur disposition pour compenser d'éventuels effets indésirables de la réforme.
Le premier levier, les coefficients, permet d'atténuer l'impact négatif qui pourrait résulter des mesures proposées, notamment la convergence des tarifs intrasectoriels et intersectoriels. Le second levier, dont on parle peu, est constitué, d'une part, de la dotation accordée aux établissements par les missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, les MIGAC, et, d'autre part, de la dotation dédiée aux CHU pour la formation universitaire. L'attribution de ces enveloppes est susceptible de corriger les effets négatifs qui pourraient résulter, dans un premier temps, de l'application d'un tarif jugé insuffisant par les représentants de l'hôpital public pour financer l'ensemble de leurs activités.
M. François Autain. En théorie !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les établissements publics dont l'activité ne permet pas de maintenir, par les seuls tarifs pratiqués, l'équilibre du budget doivent songer à leur reconversion voire à leur restructuration. Nous avons suffisamment attendu, et il est plus que temps que les hôpitaux publics se penchent sur cette situation ! Ce n'est certes pas facile, mais une disposition est prévue, dans le projet de loi, qui les aidera à introduire une plus grande souplesse dans la gestion de leur personnel.
Selon M. Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France, la FHF, 80 % des dépenses de l'hôpital public étant liées au personnel, la souplesse de gestion ne peut être la même que dans les établissements privés, et l'on ne peut donc rien y faire. (Exclamations sur les travées du groupe CRC.) Je caricature un peu, mais c'est à peu près le fond de son propos.
M. Guy Fischer. Vous faites pire que Fischer !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous allons donner à l'hôpital public les moyens d'agir au niveau de la gestion de son personnel. Ses responsables n'auront donc plus d'excuses pour se dérober sur cette question. (Très bien ! sur les travées de l'UMP.)
Je suis pour ma part favorable à l'accélération du processus de montée en charge de la T2A, mais celle-ci a une contrepartie : la fameuse étape intermédiaire du processus de convergence entre les tarifs publics et privés, prévue en 2008, est abandonnée. Le Gouvernement s'est simplement engagé à transmettre un rapport sur la mesure de ces écarts avant le 15 octobre 2008 et s'est clairement exprimé, à l'Assemblée nationale, en faveur d'une convergence tarifaire entre établissements publics et privés, orientée vers les tarifs les plus bas. J'espère que l'on entend par là les tarifs les plus efficients.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui ! Les meilleurs tarifs !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Compte tenu de cette décision du Gouvernement, la convergence des établissements publics doit, me semble-t-il - c'est d'ailleurs le sens des amendements que j'ai déposés -, être organisée dans une perspective pluriannuelle, et les différentes étapes de cette évolution, qui doit s'achever en 2012, doivent être portées à la connaissance des gestionnaires des établissements.
Depuis le début de la réforme, ces gestionnaires souhaitent disposer d'une meilleure visibilité sur les objectifs et le calendrier retenus, conditions indispensables pour leur permettre d'adapter les établissements aux contraintes de la réforme. Cette transparence est particulièrement nécessaire dans le domaine de la convergence public-privé.
Malheureusement, les études relatives à l'analyse des écarts de coûts entre public et privé ont pris du retard et ne seront disponibles que dans un an. C'est un délai considérable ! Je m'en suis d'ailleurs entretenu avec Mme Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, ainsi qu'avec la responsable de la mission T2A, Mme Martine Aoustin.
Je le dis à l'intention de Valérie Létard et surtout d'Éric Woerth, qui pourra en parler à Mme Lagarde : trop longtemps, le ministère de la santé a été le parent pauvre, en termes de moyens humains et budgétaires, pour mener à bien l'instruction, dans des délais satisfaisants, de l'ensemble des études permettant d'engager les réformes nécessaires à l'hôpital public et d'atteindre la convergence des tarifs entre secteur public et secteur privé.
Mmes Podeur et Aoustin l'ont reconnu. Quelques moyens supplémentaires leur ayant été accordés, elles espèrent nous donner, à la fin de l'année 2008, toutes les informations que nous réclamons depuis déjà un certain temps. J'espère que nous avancerons également sur le dossier médical, auquel M. Jégou a consacré un rapport très pertinent.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ne rêvez pas !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous faut-il suspendre toute initiative en ce domaine pendant douze mois encore, au risque de ne pouvoir mener à bien la réforme avant 2012, ou bien prendre les devants en renforçant les exigences de productivité qui pèsent sur les établissements de santé ?
Je pense, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, que vous pourrez apporter des réponses à ces interrogations.
La commission proposera également un amendement tendant à donner plus de souplesse aux établissements dans le domaine des ressources humaines, en attendant les résultats de la mission confiée à notre collègue Gérard Larcher, dont le rapport devrait dégager les pistes, que nous n'avons pas encore trouvées, pour faire sortir l'hôpital public de l'ornière dans laquelle il se plaint d'être bloqué depuis trop longtemps.
Je vous proposerai donc, mes chers collègues, sans remettre en cause le statut des personnels, de laisser les établissements développer une gestion plus active de leurs ressources humaines.
Tels sont, mes chers collègues, les éléments que je voulais vous présenter s'agissant des équilibres financiers généraux et de l'assurance maladie (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. André Lardeux, rapporteur.
M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, l'année dernière, je ne pouvais que déplorer avec vous la quatrième année consécutive de déficit de la branche famille. Cette année, enfin, je peux me réjouir du retour à l'équilibre prévu pour 2008.
Cette satisfaction est d'autant plus grande que l'équilibre n'a pas été obtenu au prix d'abandons de services, de suppressions de prestations ou de réductions d'allocations. Tout au contraire, c'est la fin de la montée en charge d'une nouvelle mesure, la prestation d'accueil du jeune enfant, la PAJE, qui explique l'essentiel de ce rétablissement.
Des comptes équilibrés, des dépenses maîtrisées, des recettes dynamiques : il n'y aurait pas grand-chose à dire sur la situation des comptes de la branche si la Cour des comptes avait pu les certifier. Comme nous avons eu l'occasion de le dire au président et au directeur général de la Caisse nationale des allocations familiales, la CNAF, l'impossibilité de certifier les comptes jette un doute sur leur fiabilité, ce qui est inacceptable. La branche famille est la seule dans ce cas, ce qui est d'autant plus inquiétant. La CNAF doit donc entreprendre toutes les démarches nécessaires pour remédier à la situation. C'est ce qu'elle a commencé à faire, et je ne doute pas qu'elle y parvienne.
Je voudrais, dans cette discussion générale, évoquer les deux questions qui me semblent les plus marquantes, cette année, pour la branche famille : les mesures nouvelles et l'utilisation des excédents potentiels des prochaines années.
J'évoquerai, tout d'abord, les mesures nouvelles.
J'en vois deux principales : la mise en place d'un droit d'option entre le complément d'allocation d'éducation de l'enfant handicapé, l'AEEH, et la modulation de l'allocation de rentrée scolaire, l'ARS, selon l'âge de l'enfant.
L'ouverture de la prestation de compensation du handicap, la PCH, aux enfants était un engagement pris dans la loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapée, du 11 février 2005. Nous avions trois ans pour agir. Ces trois ans sont passés, et l'engagement est tenu, mais partiellement, parce que la PCH sera ouverte non pas à tous les enfants, mais seulement à ceux qui bénéficient aujourd'hui du complément d'AEEH, soit 72 000 sur les 200 000 enfants handicapés.
Je ne vous demande pas, madame la secrétaire d'État, pourquoi vous avez pris cette décision restrictive, car ce choix difficile me paraît être le bon. Ouvrir la PCH à tous les enfants handicapés dès 2008 aurait, en effet, été une double erreur : une erreur politique d'abord, car les critères d'accès à l'AEEH et à la PCH sont encore loin d'être identiques et que des parents d'enfants bénéficiaires de l'AEEH ne comprendraient pas qu'on leur refuse la PCH ; une erreur technique, ensuite, parce que les maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH, qui traitent ces demandes d'allocations, ne sont pas en mesure, aujourd'hui, de faire face à un afflux massif de demandes.
Je comprends donc parfaitement cette décision difficile, madame la secrétaire d'État.
Je la comprendrais encore mieux si vous pouviez m'ôter d'un doute. La PCH sera ouverte dès le 1er avril 2008 aux enfants les plus lourdement handicapés. Actuellement, il n'existe pas de guide d'utilisation de la prestation adapté aux enfants. Or, nous le savons, le handicap d'un enfant ne peut être évalué comme celui d'un adulte : l'autonomie s'apprécie de façon différente dans les deux cas, et le handicap d'un enfant est souvent beaucoup plus évolutif. Appliquer aux enfants le seul guide existant pour les adultes pourrait donc conduire à prescrire aux enfants des aides inadaptées. Je voudrais donc être certain qu'un guide adapté aux problématiques spécifiques des enfants sera prêt au printemps prochain.
J'en viens à la deuxième mesure nouvelle de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale : la modulation de l'allocation de rentrée scolaire selon l'âge de l'enfant. Quoi de plus légitime, puisque le coût de la scolarité d'un enfant augmente avec l'avancement de ses études, et donc de son âge ? Je suppose que cette modulation se fera à l'âge de onze ans et de seize ans, c'est-à-dire aux âges habituels d'entrée au collège et au lycée.
Nous sommes parfaitement convaincus du bien-fondé de cette réforme. C'est pourquoi, madame la secrétaire d'État, je m'interroge sur l'opportunité d'un changement qui est annoncé en marge du projet de loi de financement et qui relève du domaine réglementaire, échappant ainsi à notre intervention directe : la suppression des deux majorations, à onze ans et à seize ans, des allocations familiales et leur remplacement par une majoration unique à quatorze ans.
Certes, c'est une idée de la Cour des comptes, ce qui lui confère un a priori favorable. Certes, cette mesure permettrait d'économiser 80 millions d'euros, ce qui la rend sûrement digne d'être étudiée. Mais elle me paraît en contradiction avec votre souhait légitime de moduler l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant. En effet, dans un cas, celui de l'ARS, vous considérez que le coût d'un enfant est lié à son niveau de scolarisation, et, dans l'autre, celui de la réforme des allocations familiales, vous semblez faire comme si cet aspect des choses n'avait aucune influence, puisque vous envisagez de remplacer les majorations aux âges d'entrée au collège et au lycée par une majoration unique à quatorze ans, qui ne correspond à aucun cycle scolaire.
Pourriez-vous, madame la secrétaire d'État, nous expliquer l'articulation de ces deux réformes et la façon dont vous veillerez à ce qu'elles ne soient pas contradictoires ?
S'agissant des mesures nouvelles prévues pour 2008, ce sont de bonnes réformes, qui ne pourront cependant réussir qu'à certaines conditions dont je veux m'assurer.
Je souhaite maintenant ouvrir la discussion sur l'utilisation des excédents potentiels de la branche famille dans les années à venir.
Le contrôle des dépenses et la bonne tenue des recettes laissent en effet espérer un solde positif non seulement pour 2008, mais aussi pour les années suivantes. Les prévisions tablent sur des ordres de grandeur de 3 milliards d'euros d'excédents en 2010, 4 milliards d'euros en 2011 et 5 milliards d'euros en 2012. En cette période de dégradation des comptes de la sécurité sociale, ces recettes ne manqueront pas de susciter la convoitise, comme l'expérience l'a déjà abondamment montré.
Aussi, pour anticiper d'éventuelles mauvaises surprises, je voudrais que nous réfléchissions dès maintenant à la manière la plus judicieuse d'utiliser ces excédents potentiels.
Trois pistes sont d'ores et déjà explorées, et je ne doute pas que d'autres viendront par la suite.
La première piste résulte d'une promesse de campagne du Président de la République. Il s'agit du versement des allocations familiales dès le premier enfant. Le coût de cette mesure est estimé à 2,6 milliards d'euros, ce qui n'est pas rien.
Je dirai franchement que je n'y suis pas personnellement favorable, non seulement pour des motifs financiers, mais aussi pour une raison de principe. En effet, les allocations familiales ne constituent pas un droit des parents attaché à la naissance d'un enfant ; elles ont été conçues comme un soutien apporté aux familles nombreuses, comme une reconnaissance de la part supplémentaire que ces familles prennent à l'avenir de la nation.
La preuve en est que ces allocations croissent plus que proportionnellement avec le rang de naissance de l'enfant. Je ne crois donc pas opportun de revenir sur cet aspect fondamental des choses, et, s'il fallait envisager d'améliorer le niveau des allocations familiales, je plaiderais plutôt en faveur de l'augmentation des montants accordés aux familles ayant plus de deux enfants.