Séance du 17 novembre 2005

Mme la présidente. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente-cinq.)

Mme la présidente. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

Mme la présidente. M. le Président du Sénat a reçu de l'assemblée de la Polynésie française un avis du 3 novembre 2005 sur le projet de loi relatif à la lutte contre le terrorisme.

Acte est donné de cet avis.

Il sera transmis à la commission des lois.

Mme la présidente. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, adopté par l'Assemblée nationale (n^os 63, 73, 71).

QUATRIèME PARTIE

Débat sur l'assurance maladie (suite)

Mme la présidente. Dans la suite du débat sur l'assurance maladie, la parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, dans ce débat un peu haché, ne voulant pas répéter ce qu'a excellemment dit hier notre collègue Alain Vasselle, je présenterai les conclusions de mon contrôle sur l'informatisation du système de santé, laquelle constitue un enjeu clé pour l'avenir de l'assurance maladie.

Dans un premier temps, j'insisterai sur le caractère disparate de l'informatisation du secteur de la santé en France. Alain Vasselle l'a évoqué hier, lorsqu'il a abordé la situation des hôpitaux.

Certes, les professionnels libéraux sont majoritairement informatisés - 80 % à 85 % -, mais seulement 40 % à 60 % d'entre eux ont recours à un dossier informatisé. Ils sont peu à disposer d'un dossier patient réellement ouvert, communiquant et utilisant une application moderne. De plus, leur utilisation de l'équipement informatique est principalement orientée vers la transmission des feuilles de soins électroniques.

En outre, j'attire votre attention sur un enjeu essentiel pour l'avenir : le déploiement du haut débit. En effet, seuls 20 % des médecins généralistes y ont accès aujourd'hui. Ce propos, qui peut sembler hors sujet, est au contraire au centre de notre débat, car l'accès au haut débit, qui est encore relativement limité en France, peut gêner l'informatisation dans ce domaine.

Dans ce panorama, le point noir résulte incontestablement du retard des hôpitaux publics en matière d'informatisation. Si les hôpitaux, publics comme privés, couvrent globalement le domaine de l'informatique de gestion, leurs applications sont vieillissantes et peu intégrées. En revanche, le dossier patient et les processus de soins sont insuffisamment informatisés, notamment dans les établissements publics. Ainsi, seuls 20 % à 25 % des établissements publics disposent d'un dossier patient électronique.

De manière générale, les investissements informatiques des hôpitaux publics étaient estimés à 206 millions d'euros pour 2004, ce qui représente près de 5 % du total de leurs investissements.

Toutefois, cette donnée générale recouvre des situations différentes suivant les établissements considérés. Les centres régionaux de lutte contre le cancer consacrent ainsi en moyenne 2 % de leur budget d'exploitation à l'informatique ; les centres hospitaliers et universitaires, les CHU, 1,5 % ; les centres hospitaliers ou participant au service public hospitalier, entre 1 % et 1,5 %, tandis que la proportion du budget des cliniques privées consacrée à l'informatique est de l'ordre de 0,5 % à 1 %.

Je souhaite souligner quelques réussites notoires, monsieur le ministre, comme l'hôpital européen Georges-Pompidou, dans lequel je me suis rendu, le CHU d'Amiens, l'Institut Gustave-Roussy ou encore le centre hospitalier d'Arras.

Si l'on effectue des comparaisons internationales, on remarque que la France se situe dans la moyenne des pays européens. Du point de vue du dossier patient, elle est en retard par rapport à ses voisins d'Europe du Nord, mais légèrement en avance par rapport à ceux d'Europe du Sud.

En revanche, les Etats-Unis sont, là encore, très en avance sur ce sujet : la moyenne des budgets des hôpitaux universitaires consacrée au système d'information varie entre 2,5 % et 5 %.

Ce contrôle m'a permis de mettre en évidence les principales faiblesses des systèmes d'information du secteur de la santé en France, qui sont au nombre de cinq.

Premièrement, l'insuffisance du pilotage global, les responsabilités étant éclatées entre une administration centrale sous-dotée en effectifs, des missions spécialisées et des structures annexes.

Deuxièmement, le retard des établissements publics de santé, notamment lié à l'absence, jusqu'à présent, de prise en compte du caractère stratégique des systèmes d'information et de leur nécessaire médicalisation.

Troisièmement, le cloisonnement des systèmes d'information, caractérisé par l'absence d'interopérabilité de ces systèmes, d'une part, au sein d'un même hôpital, d'autre part, entre les hôpitaux et, enfin, entre la médecine de ville et les établissements de santé.

Quatrièmement, la faible normalisation internationale des systèmes informatiques.

Cinquièmement, l'inadaptation de la formation des professionnels de santé aux enjeux de l'informatisation.

Cependant, plusieurs réformes structurantes pour les systèmes d'information ont été engagées récemment, ce dont il faut se féliciter.

Je voudrais ici relever deux points.

En premier lieu, le plan d'aide à l'investissement hospitalier « Hôpital 2007 » comprend 275 millions d'euros sur cinq ans pour les systèmes d'information, soit 3 % seulement du total des crédits du plan. Ces aides sont concentrées sur quelques projets, notamment ceux de l'assistance publique-hôpitaux de Paris, l'AP-HP, et la consommation des crédits paraît encore largement insuffisante.

En second lieu, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, la TAA, contribue également à bouleverser le contexte informatique des établissements de santé, de même que la généralisation du dossier médical personnel, le DMP. Je m'attarderai maintenant sur ce dernier point.

Monsieur le ministre, la tarification à l'activité qui a été retardée dans les hôpitaux publics jusqu'en 2012 - certains demandent même une pause - me semble inquiétante. Elle me paraît indispensable pour améliorer la maîtrise des dépenses de santé, en particulier les dépenses hospitalières, qui représentent, comme Alain Vasselle l'a précisé hier, près de 55 % des dépenses de santé.

En effet, la mise en place du DMP révèle les carences des systèmes d'information et de leur pilotage.

L'organisation pour aboutir à une généralisation du DMP à la mi-2007 - c'est, je crois, ce que souhaitait M. le ministre de la santé et des solidarités - a tardé à se mettre en place. Ainsi, la constitution d'une structure ad hoc - le groupement d'intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel, le GIP de préfiguration du DMP - n'est intervenue que huit mois après le vote de la loi et n'a pas été accompagnée d'une réflexion sur le rôle des nombreuses structures existantes.

Le GIP de préfiguration du DMP a élaboré un calendrier en quatre phases devant conduire à une généralisation du déploiement du DMP à partir du 1^er janvier 2007 pour tous les patients de plus de seize ans.

J'observe toutefois que plusieurs questions stratégiques restent sans réponse. Peut-être profiterez-vous de ce débat, monsieur le ministre, pour apporter les précisions nécessaires.

Premièrement- je pose cette question lancinante depuis plusieurs mois -, la définition du contenu concret du DMP soulève de réelles difficultés.

Deuxièmement, quelle est l'articulation entre le DMP et le projet de « web médecins » développé par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, qui devrait permettre aux médecins de consulter l'historique des remboursements des soins et prestations versés à chaque patient ?

Troisièmement, la maîtrise du patient sur son dossier soulève la question de la fiabilité des données stockées. Les médecins n'utiliseront le DMP que si celui-ci retrace réellement les affections du patient.

Quatrièmement, le cadre géographique de mise en oeuvre du DMP n'est pas encore pas défini.

Cinquièmement, enfin, les différents acteurs doivent être convaincus de la pertinence du projet, ce qui constitue un enjeu majeur. Même M. Dominique Coudreau, le président du conseil d'administration du groupement d'intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel, que j'ai reçu, nous a avoué ne pas en être convaincu !

Pour toutes ces raisons, la généralisation d'un dossier médical personnel substantiel, d'ici au mois de juillet 2007, paraît irréaliste, monsieur le ministre. Cela n'est pas seulement ma position personnelle, c'est aussi celle de la plupart de mes interlocuteurs, notamment le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins de votre ministère. Celui-ci estime que « la généralisation d'un dossier structuré assez complet demandera vraisemblablement une dizaine d'années. On peut cependant viser pour l'horizon 2007 un déploiement significatif d'un DMP simple, voire "rustique", pour plusieurs millions de patients ».

Il convient donc d'en tenir compte dans la conception du projet.

S'agissant du coût et des retombées de ce projet, j'observe que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne permet pas réellement d'identifier les sommes consacrées au développement du DMP, les besoins étant estimés à 100 millions d'euros. C'est pourquoi je vous proposerai un amendement en conséquence.

En outre, des doutes demeurent sur le coût de fonctionnement de ce dossier en régime de croisière. En effet, il serait compris entre 10 euros et 20 euros par dossier actif et par an - ce n'est pas contestable -, soit entre 600 millions d'euros et 1,2 milliard d'euros au total. Les dépenses induites pour les hôpitaux sont évaluées à 100 millions d'euros en investissements et à 300 millions d'euros en exploitation, même si ce coût variera en fonction des établissements.

Le coût pour la médecine de ville reste difficile à évaluer. J'estime qu'il sera nécessaire de prévoir une aide en direction des médecins pour assurer le développement de ce projet.

Enfin, je constate que les économies potentielles demeurent floues et il ne m'a pas été possible d'établir un bilan coûts-économies.

J'en viens maintenant à mon analyse de l'expérience britannique d'informatisation du système de santé. Mon séjour à Londres m'a, en effet, permis de me rendre compte des erreurs du projet français.

Le projet anglais a été conçu dès 1998, pour aboutir en 2010. Je souhaite souligner l'importance du contexte politique anglais, marqué par la nécessité d'améliorer la qualité des soins, ce qui, jusqu'alors, n'était pas évident. En effet, les maladies nosocomiales sont nombreuses et on constate 10 % d'erreurs médicales.

Le projet britannique repose donc, premièrement, sur un doublement des dépenses informatiques ; deuxièmement, sur la définition, au niveau central, de standards nationaux pour la diffusion des données informatiques et l'équipement en matériel informatique ; troisièmement, sur la définition d'un programme national d'informatisation destiné à mieux maîtriser le développement généralisé des nouvelles technologies dans le secteur de la santé.

Il s'agit donc d'un programme global, qui inclut, outre le dossier médical personnel, des systèmes électroniques de prise de rendez-vous et de stockage numérique des images.

Le projet a été ciblé sur la seule Angleterre et cinq régions ont été définies au préalable, afin de limiter le risque de défaillance d'un système ou d'un industriel. En outre, le fichier central de données ne comprend qu'un résumé des informations médicales consignées par les médecins généralistes, que l'on appelle couramment les « GPs ».

J'ai été frappé de voir que ce projet s'appuie sur une véritable volonté politique se déclinant au niveau administratif. En effet, une véritable « task force » administrative a été mise en place au sein du NHS - National Heath Service - le ministère de la santé britannique, puis une agence ad hoc a été créée.

La mise en oeuvre du programme britannique suit un cap clair et s'échelonne jusqu'en 2010. Toutefois, un retard d'environ dix-huit mois est d'ores et déjà envisagé.

Les personnes que j'ai rencontrées au Royaume-Uni ont souligné l'importance, d'une part, du travail de réflexion préparatoire pour aboutir à un cahier des charges valide sur le long terme, d'autre part, des campagnes de communication pour obtenir l'adhésion des patients comme des professionnels de santé.

Enfin, monsieur le ministre, je souhaite insister sur le fait que le projet britannique bénéficie de moyens importants, puisqu'un investissement de 6,2 milliards de livres sterling, soit 9,3 milliards d'euros, est prévu d'ici à 2010 pour les seules « dépenses centrales », tandis que les « dépenses locales » sont évaluées à un milliard de livres sterling par an pour l'ensemble du NHS. Je souhaite également souligner un élément très intéressant du projet britannique : les industriels ont été mis « sous pression », le NHS ayant obtenu une baisse de 60  % du prix de leur demande initiale et imposé le principe du « payment on reward », c'est-à-dire on ne paie pas pour voir, mais on paie quand le travail est fait, ce qui n'est pas tout à fait ce que nous avons choisi.

Pour conclure, je pense qu'il est temps que le Gouvernement prenne la mesure des enjeux, clarifie ses orientations ainsi que le calendrier de mise en oeuvre du DMP - si tant est que l'on veuille un véritable DMP - et s'inspire sur ce point, ce qui n'est pas forcément ce que je souhaiterais pour d'autres choses, du modèle britannique.

Il faut surtout garder à l'esprit que l'informatisation du système de santé permettra, d'abord, d'améliorer la qualité du système de santé, ce qui se traduira, ensuite, j'en suis persuadé, par des économies, ce que nous souhaitons tous.

Je vous proposerai, au cours de la discussion des articles, divers amendements qui permettront de décliner mes principales propositions.

Mme la présidente. J'indique au Sénat que, compte tenu de l'organisation du débat décidée par la conférence des présidents, les temps de parole dont disposent les groupes pour cette discussion sont les suivants :

Groupe Union pour un mouvement populaire, 47 minutes ;

Groupe socialiste, 32 minutes ;

Groupe Union centriste-UDF, 14 minutes ;

Groupe communiste républicain et citoyen, 11 minutes ;

Groupe du Rassemblement démocratique et social européen, 9 minutes ;

Réunion administrative des sénateurs ne figurant sur la liste d'aucun groupe, 7 minutes.

Dans la suite du débat, la parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, les craintes que nous avions énoncées l'an dernier se confirment malheureusement. Votre réforme de l'assurance accroît les inégalités et concourt inéluctablement et durablement au démantèlement du système de santé de notre pays.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. C'est faux !

M. Guy Fischer. Vous prévoyez de réduire les dépenses de 25 %...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Oui !

M. Guy Fischer. ...et, pour cela, vous poursuivez la hausse des prélèvements et la réduction des remboursements, ce qui ne vous empêche pas de négocier avec les pharmaciens. Vous venez de leur céder et nous avons fait les comptes : il manquera 500 millions d'euros à la fin de l'année 2006, uniquement sur cette ligne-là.

La mesure phare est la franchise de 18 euros pour les actes lourds.

Vous procédez méthodiquement. Après avoir prélevé le maximum sur les assurés sociaux, ce qui a été fait en 2005 et ce qui se poursuivra en 2006, vous vous apprêtez à réduire de manière drastique les moyens de l'hôpital public, ou du moins ce que vous en avez laissé.

Pour parvenir à vos fins, vous faites un usage accru de la culpabilisation et de la menace, avec le renfort d'un formidable battage idéologique et médiatique mensonger et culpabilisant que je ne peux m'empêcher de mettre en parallèle avec la chasse, elle aussi sans précédent, aux chômeurs bénéficiaires de minima sociaux organisée par le Gouvernement de M. de Villepin.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Caricature !

M. Guy Fischer. Combattre la fraude est votre leitmotiv, même si celle-ci n'est le fait avéré que d'une minorité.

M. François Autain. C'est marginal !

M. Guy Fischer. L'obligation de choisir un médecin traitant, la question du parcours de soins, les questions récurrentes autour du sort réservé à la carte Vitale et la mise en place du dossier médical personnalisé : toutes ces actions ou projets marquent la volonté d'un gouvernement qui prétend faire la chasse aux hypothétiques assurés fraudeurs, assurés gaspilleurs, médecins trop prescripteurs.

À Lyon se développe, comme partout en France, le contrôle des arrêts maladie par des entreprises privées.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et alors ?

M. Guy Fischer. Il y a une stigmatisation. Nous ne nions pas qu'il y ait des problèmes...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ah bon ?

M. Guy Fischer. ...mais de là à vouloir stigmatiser l'ensemble des assurés sociaux !

Bien sûr, toutes les officines patronales et privées placées sur ce créneau lancent l'offensive contre les salariés fraudeurs en estimant que 50 % des arrêts qu'elles contrôlent sont injustifiés.

Quant à la politique du médicament, elle est en pleine incohérence. Vous déremboursez 156 médicaments, parmi les plus utilisés pour les troubles quotidiens,...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il faut laisser filer les déficits ?

M. Guy Fischer. ...alors qu'ils continuent à être prescrits.

Or, je le répète, cette année encore, si un médicament est à SMR - service médical rendu - insuffisant, il est inutile et il convient de le retirer tout simplement du marché plutôt que de créer une nouvelle classe de médicaments remboursables à 15 %, dont les mutuelles refusent la prise en charge complémentaire.

Je reviendrai non pas sur le problème des pharmaciens, mais sur le développement du médicament générique. Si l'idée était bonne à l'origine de faire tomber plus vite le médicament dans le domaine public pour baisser son prix de 20 % à 30 % par rapport au princeps, il est tellement aisé de contourner cette règle que vous ne maîtrisez plus rien.

Il suffit qu'un laboratoire modifie à la marge la molécule princeps pour faire durer son brevet.

M. François Autain. Eh oui !

M. Guy Fischer. Il faut par ailleurs noter que de nombreux génériques sont fabriqués maintenant en Chine, en Inde, en Thaïlande et au Brésil, sans véritable garantie de la qualité des composants, au détriment de ceux de nos laboratoires français qui les fabriquent eux-mêmes.

M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales. C'était obligé !

M. Guy Fischer. Il nous semble donc urgent de modifier la législation relative aux médicaments et de lancer une politique contractuelle avec les laboratoires.

Je ne possède pas de solution miracle, mais je pense qu'il doit y avoir un moyen de favoriser une baisse des prix des médicaments, d'inciter les laboratoires à s'orienter vers la recherche, vers l'innovation, dans des domaines tels que la démence, le cancer, l'arthrite articulaire, où les besoins sont criants.

Pour cela, je compte sur mon ami François Autain et je ne doute pas de son action.

M. Gérard Dériot, rapporteur. Quelle confiance !

M. Guy Fischer. Nous ne pouvons en effet plus accepter que, sur les quelque 500 médicaments qui sortent sur le marché chaque année, moins de 5 % correspondent à de véritables innovations.

Je voudrais m'attarder sur l'hôpital, l'hôpital sinistré.

Économies, rationnement de soins...

M. Gérard Dériot, rapporteur. À cause des 35 heures !

M. Guy Fischer. ...régulation comptable, la réforme lancée par le plan Hôpital 2007 se poursuit par une montée en charge à la fois des assurances complémentaires privées et l'offensive des établissements privés « commerciaux », j'emploie ce mot volontairement.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est de la provocation !

M. Guy Fischer. Non, monsieur le rapporteur, ce n'est pas de la provocation, c'est la réalité.

M. Gérard Dériot, rapporteur. C'est la dialectique habituelle !

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est toujours la caricature, ce sont toujours les excès de langage de M. Fischer.

M. Guy Fischer. Nous reviendrons tout à l'heure sur certains éléments.

L'hôpital prévient de son asphyxie depuis des mois, je dirai même des années, sans susciter la moindre réaction du Gouvernement. C'est une crise historique.

Avant l'été, la Fédération hospitalière de France avait alerté la Haute autorité de santé sur l'insuffisance de l'ONDAM - objectif national de dépenses d'assurance maladie - hospitalier.

Aujourd'hui, le déficit cumulé de l'hôpital public devrait dépasser 1,2 milliard d'euros et l'on estime à 500 millions d'euros le report des charges de 2004 sur 2005, un milliard d'euros fin 2006.

Une procédure budgétaire chaotique et le sous-financement chronique des hôpitaux se conjuguent toujours plus durement aux difficultés engendrées par la mise en oeuvre de la TAA.

Dans le même temps, la CNAMTS - dont je suis assidûment les travaux à l'invitation de M. Frédéric Van Roeckeghem - pointe, dans son rapport au Parlement, une « forte dérive » des dépenses hospitalières et préconise l'extension de la maîtrise médicalisée des dépenses à l'hôpital.

Bien sûr, il va avoir le renfort de M. Vasselle.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Bien sûr !

M. Guy Fischer. C'est proprement inacceptable, lorsque l'on sait que la montée en charge de la tarification à l'activité va accentuer la crise profonde que vit l'hôpital public, que les fermetures de services comme les blocs opératoires préfigurent sans doute de nouvelles fermetures d'établissements.

À travers cette crise de l'hôpital, c'est le principe même de l'universalité du service public qui se trouve mis à mal.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais non !

M. Guy Fischer. Dans mon seul département, les exemples foisonnent, je les ai recueillis : écoutez, monsieur le ministre.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Je vous écoute.

M. Guy Fischer. Les hôpitaux sont tous dans le rouge.

Les Hospices civils de Lyon, deuxième centre hospitalo-universitaire de France ne font pas exception. Ils avaient dû supprimer 312 postes en 2004 pour équilibrer leur budget ; leur déficit se situe aujourd'hui entre 25 millions et 27 millions d'euros. Un nouveau projet d'établissement définit les orientations pour 2005-2010. L'objectif est clair : faire tourner les malades pour remplir les caisses, pour résister au privé qui passe à l'offensive dans les secteurs traditionnellement réservés au public. Et, à Lyon, croyez-moi, le privé met tout en oeuvre.

M. Gérard Dériot, rapporteur. Il ne s'en prive pas !

M. Guy Fischer. Le privé participant au service public hospitalier, le PSPH, est aussi dans la tourmente. Le centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc, qui appartient à l'évêché, considéré comme l'un des établissements les plus chers de France en raison d'un ratio personnel-lits élevé, s'était trouvé fin 2003 au bord du dépôt de bilan et avait fini l'année 2004 avec un déficit de 1,4 million d'euros. Cette année, l'impasse budgétaire devrait s'élever à 4,5 millions d'euros malgré une augmentation de l'activité de 13 %. On s'attend à un nouveau plan social qui pourrait concerner une cinquantaine de personnes.

Partout, les déficits se creusent avec manque de moyens et de personnel, fermeture de lits et de services. À Sainte-Foy-Les-Lyon, en gériatrie, il y a trois aides-soignantes, seules, pour 107 patients la nuit !

Et nous pourrions parler de la psychiatrie pour laquelle le manque de lits est catastrophique.

Alors que la demande de prise en charge psychiatrique, quelle qu'elle soit, augmente tous les ans de 5 %, ce secteur est asphyxié par les fermetures de lits. A l'hôpital du Vinatier à Lyon, le projet d'établissement prévoit la fermeture de cent lits en 2006, dont vingt-cinq en gérontopsychiatrie, alors que le Gouvernement prétend prendre des mesures en faveur des personnes âgées.

Par ailleurs, la ligne directrice des schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale, les SROSS, de troisième génération, qui est l'accélération des regroupements d'établissements, la création de pôles, est aussi un moyen de tirer vers le bas les droits des salariés.

Bien sûr, j'ai entendu votre interpellation sur les 35 heures, je ne suis pas sourd !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela vous chatouille l'oreille !

M. Guy Fischer. En regroupant, on prend la convention collective la moins favorable.

C'est très grave lorsque l'on sait que c'est déjà l'hôpital public qui concentre le plus grand nombre d'emplois précaires.

Pendant ce temps-là, le secteur privé poursuit son expansion. J'avais été le seul à dénoncer, dès 2002, l'ascension de Générale de santé avec l'argent des assurés sociaux et des mutualistes, puisqu'elle est maintenant cotée sur le marché. L'introduction en bourse de ses établissements à cette époque marquait un tournant sans précédent dans notre système de santé. En effet, plus de 85 % du chiffre d'affaires du groupe est assuré par la sécurité sociale !

Il est donc hautement immoral, mais logique selon vos critères, de voir l'argent public conforter la spéculation boursière et participer à la création d'un système de soins à deux vitesses.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un véritable amalgame !

M. Guy Fischer. À Lyon, ils ont fait encore plus fort : ils ont construit un établissement qui regroupait trois cliniques, puis ils se sont aperçus qu'il y avait des malfaçons. Ils ont tout rasé et ils reconstruisent. Je voudrais bien savoir quel est le coût pris en charge par la sécurité sociale dans ce gâchis sans précédent.

M. François Autain. C'est le plan Hôpital 2007.

M. Guy Fischer. Pour toutes ces raisons, le syndicat national des cadres hospitaliers, qui représente les directeurs d'hôpitaux dans leur majorité, propose six solutions de rééquilibrage de bon sens visant à revenir sur la TAA, qui menace les missions de service public de l'hôpital.

Il s'agit notamment du passage à plein tarif des activités alternatives, notamment des consultations externes et de l'hospitalisation de jour des hôpitaux ; de l'établissement d'une liste des activités par nature hors champ d'une tarification à l'activité ; de la déconnexion totale du financement des urgences hospitalières publiques de l'activité ; la suspension immédiate de la convergence tarifaire public, sur laquelle je constate que vous avez dû reculer, ...

M. François Autain. C'est un aveu d'échec !

M. Guy Fischer. ...du report de la fusion des enveloppes publiques et privées de financement tant que les objectifs quantitatifs d'activité pour le secteur public et le secteur commercial ne seront pas fixés, en lien avec les SROSS de troisième génération.

Pour permettre à l'hôpital public de fonctionner a minima, il faudrait une progression de l'ONDAM de 4,32 %, comme le préconise la Fédération hospitalière de France, la FHF, alors que vous vous en tenez à une évolution irréaliste de 3,44 % !

Il faudrait également y ajouter les quelque 2,5 % nécessaires pour effacer les reports de charges, mettre un terme aux restructurations et aux fermetures, suspendre l'application de la tarification à l'activité.

Il conviendrait aussi, et nous vous y invitons chaque année, de supprimer la taxe sur les salaires versés par les hôpitaux et de baisser la TVA sur les travaux de restauration et d'entretien.

M. Gérard Dériot, rapporteur. Et qui va payer ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Quelle sera la compensation ?

M. Guy Fischer. D'une manière plus générale, il faudrait mettre en oeuvre des recettes pérennes qui épargneraient pour une fois les salariés et les retraités modestes.

Mais, pour la droite ultra-libérale au pouvoir comme pour le MEDEF, ...

M. Gérard Dériot, rapporteur. Voilà, vous l'avez dit !

M. Guy Fischer. ... il faut bien que je le dise, (Sourires) il en va de la santé et de la protection sociale comme du reste : il faut les soumettre aux lois du marché, donc les livrer aux assurances privées. C'est inscrit dans le marbre. Ceux qui pourront payer seront soignés, tant pis pour les autres !

M. François Autain. Eh oui !

M. Guy Fischer. N'oubliez pas cependant que cette inacceptable conception est rejetée par l'immense majorité de nos concitoyens. Les résultats de la consultation sur le projet de traité établissant une Constitution pour l'Europe en sont la preuve.

Un nombre grandissant d'hommes et de femmes aspirent à une réforme en profondeur de notre système de santé et de protection sociale, à un système de santé « démarchandisé », renouant avec les principes fondamentaux de la création de la sécurité sociale, d'universalité, de solidarité. Ils sauront vous le rappeler. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous ne faisons rien d'autre, monsieur Fischer !

Mme la présidente. La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, en particulier son volet consacré à l'assurance maladie, ne fournit, à nos yeux, que bien peu d'occasions de se réjouir.

On a pu lire, ça et là, que « la réforme de 2004 a permis d'enrayer la spirale des déficits antérieurs ». Ce n'est pas ce que semblent révéler les chiffres.

Nous les avons rappelés lors de la discussion générale, la branche maladie devrait enregistrer 9,4 milliards d'euros de déficit en 2005.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de 8,4 milliards d'euros ! On dira à M. Mercier de mieux s'informer.

Mme Muguette Dini. Certes, c'est moins que l'année passée, mais, avec le deuxième plus gros déficit de l'histoire de l'assurance maladie, il nous paraît difficile de partager votre optimisme.

Autre point supposé positif, en 2005, l'ONDAM devrait être respecté pour la première fois depuis 1997. Malheureusement, là encore, il semblerait plus prudent de ne pas se réjouir trop hâtivement.

La Cour des comptes a souligné, dans son rapport, l'importance des « défauts d'imputation » qui faussent l'ONDAM, dont le montant total s'élèverait à près de 14,5 milliards d'euros en 2004.

Sans vouloir remettre en cause la sincérité de votre projet de loi de financement, nous nous interrogeons. Seuls deux points dans le PLFSS pour 2006 nous semblent authentiquement positifs.

M. Gérard Dériot, rapporteur. Il y en a tout de même deux !

Mme Muguette Dini. D'abord, la revalorisation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé est une mesure d'équité à laquelle nous sommes particulièrement sensibles. Elle permet de lutter contre les effets de seuils, induits par le dispositif de la couverture maladie universelle complémentaire.

Ensuite, dans la continuité de ce que nous étions parvenus à faire adopter lors de l'examen de la réforme de l'assurance maladie, le présent projet de loi permet de mieux lutter contre les disparités territoriales en matière d'offre de soins.

Toutefois, en matière de démographie médicale, il est possible et nécessaire d'aller plus loin. Nous souhaitons que les mesures portées par le PLFSS puissent concerner les jeunes médecins généralistes fraîchement installés, mais aussi les généralistes nouvellement réinstallés, soit après avoir interrompu leur activité, soit après avoir choisi de changer d'aire géographique d'exercice.

En revanche, d'autres aspects de ce projet de loi suscitent notre inquiétude. Comme je l'ai déjà indiqué, d'importantes dérogations au parcours de soins demeurent. Si le médecin traitant est le pilier de la grande réforme du 13 août 2004, alors donnons-lui les moyens d'atteindre ses objectifs.

La réforme Douste-Blazy, celle qui devait être « la der des der », laissait de côté toute la politique hospitalière, pourtant responsable de 55 % des dépenses.

En matière hospitalière, le passage à la tarification à l'activité, pose de sérieux problèmes, en particulier pour les hôpitaux et pour les établissements privés à but non lucratif, M. Jégou vient de le rappeler.

Sur le plan des principes, nous ne sommes pas opposés à ce changement de mode de financement.

Notre collègue Valérie Létard le faisait d'ailleurs remarquer il y a deux ans : «  À partir du moment où l'on encourage " les coopérations et les complémentarités entre établissements publics et privés ", il est en effet logique d'aboutir, pour des actes techniques bien répertoriés, à un mode de financement unique, quel que soit l'établissement.

« Chacun s'accorde également à reconnaître les limites de la dotation globale pour les hôpitaux publics : ce système a figé les situations et ne prend pas suffisamment en compte l'activité médicale et le service rendu ».

La TAA appelle à la transparence des coûts, ce qui va faciliter les coopérations public-privé, vers lesquelles s'orientent tous les bassins de vie. Elle doit permettre également de mettre en adéquation les moyens accordés avec le niveau d'activité des établissements.

Cependant, l'hospitalisation privée y était, du fait de son fonctionnement, plus préparée et y a basculé plus tôt.

Les choses sont plus compliquées pour les hôpitaux et les établissements privés à but non lucratif.

Déjà, l'année dernière, nous relayions l'inquiétude légitime de ces établissements. Aujourd'hui encore, nous avons, hélas ! le sentiment qu'ils sont insuffisamment aidés pour assurer la transition dans de bonnes conditions.

Les hôpitaux publics se heurtent à une situation financière difficilement tenable à court terme. Outre le sous-financement chronique auxquels ils doivent faire face, le passage à la TAA paraît faussé pour ces établissements.

La convergence des tarifs entre le secteur privé à but lucratif et les autres établissements est, selon la Fédération hospitalière de France, impossible à réaliser, compte tenu des missions particulières qui sont dévolues au public.

Le privé à but lucratif et le public semblent ne pas faire face aux mêmes contraintes, public auquel il faut associer le privé à but non lucratif.

En effet, la situation de ces établissements est comparable, car ils remplissent, le plus souvent, des missions voisines de celles des hôpitaux publics, en particulier la mission d'accueil de tous les patients, quels que soient leur pathologie, leur niveau socioculturel ou leurs moyens financiers. Leur situation financière actuelle n'est guère meilleure que celle des hôpitaux publics.

L'année dernière, à l'image de ce qui avait été promis aux hôpitaux publics, nous avions demandé que ces établissements soient assurés qu'un effort serait fait pour les aider à combler leur déficit structurel, avant leur entrée dans le dispositif de la TAA.

Ils sont également inquiets de la mise en place du tarif unique par pathologie, au regard du niveau de charges sociales auxquels ils sont confrontés, et qui est sensiblement supérieur à celui qui est supporté par les hôpitaux publics, le tout dans un contexte de disparition des allégements de charges lié à la réduction du temps de travail.

Depuis lors, nous ne sommes pas sûrs que la situation de ces établissements ait significativement évolué. Dans ce contexte, nous saluons les assouplissements portés par le présent PLFSS, tels que l'abandon de l'objectif de convergence des tarifs à 50% en 2008, ...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous ne l'abandonnons pas !

Mme Muguette Dini. ... et la mise en oeuvre de travaux d'évaluation du processus de convergence.

Mais la question centrale reste entière : où en est-on dans l'identification et la justification des divergences tarifaires actuelles ? Sait-on selon quelles modalités particulières le public et le privé non lucratif pourront sans heurts passer à la TAA ?

Enfin, vous me permettrez, monsieur le ministre, de profiter de ce débat consacré aux dépenses de l'assurance maladie pour dire un mot de la branche voisine, la branche accidents du travail et maladies professionnelles, dits AT-MT.

L'examen du PLFSS pour 2006 est l'occasion de mettre en place quelques-unes des réformes préconisées par la mission commune d'information du Sénat sur le drame de l'amiante.

Nous défendrons en particulier trois amendements sur ce sujet.

Le premier vise à officialiser une voie d'accès au Fonds de cessation anticipé d'activité des travailleurs de l'amiante, le FCAATA, sur une base individuelle, pour les salariés exposés à l'amiante dont l'entreprise ne figure pas sur une liste.

Le deuxième tend à permettre au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, le FIVA, d'accorder aux victimes le bénéfice qui s'attache à la reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur, afin que ces dernières ne soient plus incitées à emprunter la voie judiciaire.

Le troisième a pour objet de déterminer clairement les parts respectives de l'Etat et de la sécurité sociale dans le financement du FCAATA et du FIVA.

Mais, par-delà ces amendements, une réforme plus globale de la branche AT-MP, en partie inspirée des conclusions de ce rapport, pourrait être mise en oeuvre assez rapidement.

La réforme que nous appelons de nos voeux tendrait à renforcer l'individualisation de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles et à revoir le statut de la médecine du travail.

En conclusion, le constat global dubitatif que nous faisons à l'occasion de l'examen du PLFSS pour 2006 n'est que la conséquence de l'absence d'ambition de la réforme de 2004, que nous déplorions déjà à l'époque. (Applaudissements sur les travées de l'UC-UDF.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Mme Raymonde Le Texier. « Notre système de protection sociale n'est plus financé. Nous risquons de laisser aux générations qui suivent un lourd passif à épurer ».

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, voilà ce qu'écrit la Cour des comptes dans son rapport sur le financement de la sécurité sociale. Le verdict est aussi limpide qu'inquiétant, surtout lorsqu'on fait un parallèle avec la phrase d'introduction de ce même rapport : « Le régime général accuse un déficit de 13,2 milliards d'euros en 2004, ce qui est sans précédent dans l'histoire de la sécurité sociale. De la même manière toutes les branches sont pour la première fois déficitaires ». Certaines le sont même de façon récurrente, c'est le cas de l'assurance maladie. Ce cas est d'autant plus révélateur que l'essentiel du déficit des régimes de sécurité sociale provient de celui de la branche maladie.

Une réforme de l'assurance maladie, dite « de la dernière chance » et portée par M. Douste-Blazy, a donc été votée en août 2004. Son objectif était de permettre le retour à l'équilibre des comptes en 2007. Il s'agit d'une véritable gageure alors que le déficit pour 2005 est estimé à 8,3 milliards d'euros et que la réduction de son montant par rapport à 2004 résulte d'artifices comptables et repose pour l'essentiel sur les efforts imposés aux assurés sociaux.

Augmentation des prélèvements et diminution des remboursements permettent au Gouvernement de se prévaloir d'une réduction du déficit. Certes, mais pour quel résultat et surtout à quel prix ? Le déficit reste plus que préoccupant, les prévisions pour 2006 ne sont pas considérées comme crédibles et la réforme d'août 2004 n'est pas à la hauteur des enjeux. Une véritable réforme structurelle de l'assurance maladie, fondée sur une meilleure organisation du système de soins, et la mise en oeuvre d'une politique de santé publique restent encore à faire.

D'ailleurs, les résultats obtenus par la réforme de 2004 sont tellement peu brillants que le Gouvernement tente d'en rehausser l'éclat en se référant à des déficits potentiels abyssaux qui auraient pu se chiffrer au double de celui qui est finalement réalisé ! On peut vous comprendre, monsieur le ministre, un déficit de l'assurance maladie estimé à 8,3 milliards d'euros, c'est lourd à assumer... En revanche, dire que le déficit aurait dû atteindre 16 milliards d'euros et qu'on a réussi à le diviser par deux, c'est nettement plus glamour.

Ainsi, plutôt que de se féliciter de l'efficacité de son plan, le Gouvernement ferait mieux de remercier les assurés sociaux. Car ce sont eux qui assument le financement de la réforme de l'assurance maladie. Ce sont eux qui ont amorti les effets de sa mauvaise gestion, en supportant une franchise d'un euro par consultation, la hausse du forfait hospitalier, l'augmentation de la contribution sociale généralisée, la CSG, et celle de la contribution au remboursement de la dette sociale, la CRDS.

Et, puisqu'ils ont payé hier, ils paieront demain. Le plan de financement de la sécurité sociale pour 2006 ne les épargne pas. Une fois de plus, les assurés sociaux seront mis à contribution, en remboursant de façon anticipée les prélèvements sur les revenus de leur plan d'épargne logement, en subissant un moindre remboursement s'ils ne font pas le choix du médecin traitant, en faisant les frais de la liberté tarifaire sauvage que pratiquent de plus en plus certains médecins, en encaissant une nouvelle hausse du forfait hospitalier, en endurant la mise en place d'une franchise de dix-huit euros pour les actes d'un montant supérieur à quatre-vingt-onze euros et en supportant la diminution du taux des indemnités journalières pour les arrêts maladie de plus de six mois.

Ainsi, pendant que les médecins et les laboratoires voient leurs marges progresser, les assurés sociaux voient, eux, augmenter leurs cotisations, tandis que s'amenuise leur prise en charge. C'est une situation d'autant plus injuste qu'ils sont déjà, en tant que citoyens, victimes de l'échec global de la politique du Gouvernement.

En effet, les recettes de l'assurance maladie, assises essentiellement sur les revenus du travail, dépendent du dynamisme économique de notre pays. Or, croissance en berne et emploi en panne étant devenus les fondamentaux de votre politique, les Français ont droit à la double peine : une vie quotidienne de plus en plus difficile et une protection sociale réduite, des contributions en hausse et la culpabilisation en prime.

Pis encore, le financement de l'assurance maladie, en s'appuyant essentiellement sur les assurés sociaux, ne permet pas de s'attaquer à la réforme nécessaire de notre système de santé et met à mal certains fondements essentiels de notre pacte social.

Selon les principes de 1945, notre système d'assurance maladie doit atteindre trois objectifs : permettre l'accès de tous à des soins de qualité, avoir un haut niveau de prise en charge des dépenses de santé et assurer un financement pérenne fondé sur la solidarité.

Le rôle de l'assurance maladie, vue trop souvent comme un simple organisme payeur, ne se limite pourtant pas aux remboursements, il est également qualitatif.

Parce que l'égal accès aux soins est un droit, l'assurance maladie organise le système de soins, assure le contrôle des actes, a un rôle en matière de formation et d'information des personnels de santé comme des assurés et fixe également l'allocation budgétaire des hôpitaux. Or, malgré la réforme d'août 2004, non seulement le déficit de l'assurance maladie n'est pas maîtrisé, mais les inégalités dans l'accès aux soins ne cessent de croître, certains territoires deviennent des déserts médicaux et l'hôpital public est en crise.

On est en train de passer d'un système où chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins, à un système où seuls ceux qui auront les moyens auront accès à des soins de qualité, tandis que les autres ne bénéficieront bientôt plus que d'une protection minimale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. On ne peut pas dire cela !

Mme Raymonde Le Texier. Une telle évolution est symptomatique du passage d'une démarche de solidarité à une logique de privatisation. Progressivement, c'est une médecine à plusieurs vitesses que le Gouvernement instaure dans notre pays.

Un tel sentiment est conforté par l'analyse de certaines nouvelles recettes mises en place dans ce projet de loi de finances pour 2006.

Alors que nul ne peut ignorer l'augmentation des charges qui pèseront sur notre système de santé, du simple fait du vieillissement de la population, le Gouvernement ne semble guère se soucier de la pérennité des recettes qu'il décide, encore moins de leur efficacité.

Commençons par l'annonce de l'anticipation des prélèvements sur les revenus des plans d'épargne logement.

M. Philippe Bas, ministre délégué. C'est une bonne idée !

Mme Raymonde Le Texier. C'est sévère, monsieur le ministre !

Naguère opérés à la clôture du plan, ces prélèvements seront dorénavant perçus à partir de la dixième année ou en janvier 2006 si le plan a plus de dix ans.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Cela ne change rien !

Mme Raymonde Le Texier. Grâce au stock des plans ayant dépassé dix ans, le Gouvernement compte récupérer ainsi un milliard d'euros au 1^er janvier 2006.

Premier problème : en anticipant ces prélèvements, vous gonflez artificiellement la présentation des comptes pour 2006, vous siphonnez des ressources futures, vous repoussez ainsi les dettes sine die.

M. Guy Fischer. Très bien !

Mme Raymonde Le Texier. Deuxième problème : un tel moyen de se procurer des recettes est, par construction, exceptionnel et non reconductible. Or c'est de recettes pérennes que notre système de santé a besoin.

Continuons avec le nouveau système de compensation des allégements de cotisation sociale. Celui-ci a pour objet de substituer à la subvention globale de l'État le produit de pas moins de neuf taxes et droits : droits sur les alcools, taxes sur le tabac, taxes sur les primes d'assurance automobile, droits sur les bières et boissons non alcoolisées, etc.

Derrière cette mesure technique, le Gouvernement vise à faire prendre en charge, par la sécurité sociale, le coût de sa politique d'allégement de cotisations sociales. Le manque à gagner pour l'assurance sociale dépendra du choix du montant et de l'étendue des allégements décidés par l'État.

L'État fait donc là une excellente affaire. En effet, les recettes de ces taxes ne sont pas très dynamiques : en substituant à une dépense budgétaire lourde, résultant de sa politique de l'emploi, une recette moindre et déconnectée de ladite politique, l'État diminue ses charges et s'exonère de ses responsabilités. Au mieux, une telle décision aggrave les problèmes de trésorerie, au pire, elle accroît le déficit, faute de recettes.

Terminons avec votre proposition d'augmenter la contribution des laboratoires pharmaceutiques, assise sur leur chiffre d'affaires de 2006, en portant le taux de 0,6 % à 1,96 %. Voilà enfin une mesure qui étendait à d'autres acteurs que les assurés sociaux la participation au financement de notre système de santé !

Mais si, pour les assurés sociaux, les déremboursements et hausses de cotisation s'inscrivent dans le temps, la participation de l'industrie pharmaceutique se fait à titre exceptionnel et pour une année seulement. Cela devait sembler encore trop aux plus ardents partisans de la privatisation de la santé, à savoir les députés de votre propre majorité, qui ont réduit le taux de cette taxe à 1,5 %.

Il vous a fallu, monsieur le ministre, faire preuve de beaucoup de conviction pour amener votre majorité à revenir sur cette décision, ici même, lundi soir.

Pendant ce temps, l'inégalité d'accès aux soins ne cesse de s'aggraver, le rôle des assurances complémentaires de s'étendre, la qualité des soins de s'amoindrir...

Quoi de plus significatif que la question de l'instauration du ticket modérateur de dix-huit euros pour les actes médicaux de plus de quatre-vingt-onze euros. Comme lors de l'institution de la franchise d'un euro sur tous les actes, le Gouvernement développe et poursuit sa logique de partage des coûts de la santé entre l'assurance maladie et les patients.

Que l'augmentation de ce qui reste à la charge des patients puisse être susceptible, à terme, de freiner l'accès aux soins, le Gouvernement refuse de l'entendre : les complémentaires paieront ! Tel est son credo.

C'est oublier que les complémentaires répercuteront l'augmentation de leurs charges sur les cotisations, ce qui ne sera pas sans effet sur le niveau de couverture choisi par les patients, voire à terme sur leur capacité à payer une mutuelle. C'est oublier également que, s'agissant des actes de plus de quatre-vingt-dix euros, on est rarement dans la médecine de confort !

Si certains actes étaient pris en charge à 100 %, c'est qu'ils relevaient pour la plupart d'interventions lourdes et concernaient des risques importants. En introduisant un ticket modérateur pour ces actes et en en faisant supporter le coût aux assurances complémentaires, vous introduisez les complémentaires dans ce qui était jusqu'alors le régime de base. C'est le principe d'une co-intervention des régimes obligatoires et complémentaires, indépendamment de la nature du risque, qui est promu par ce biais.

Sachant que l'économie attendue - 100 millions d'euros - est dérisoire, on peut se demander pourquoi le Gouvernement, après avoir maladroitement essayé de passer sous silence cette décision, l'a défendue envers et contre tous.

Vous avez ainsi provoqué le désaveu du conseil de l'assurance maladie, l'exaspération des partenaires sociaux, la colère de la mutualité et l'incompréhension de l'opinion publique.

Cette mesure prouve que l'objectif du Gouvernement n'a jamais été de maîtriser la dépense médicale totale, mais seulement de réduire la part prise en charge par le régime de base, dont le financement repose sur la solidarité. Ce n'est donc pas son rapport financier qui en fait la valeur aux yeux de la droite, mais c'est son caractère symbolique.

À ce titre, un autre aspect de cette même politique jette le doute sur la volonté de mettre en place une véritable politique de maîtrise médicalisée des dépenses. Ainsi, par exemple, les augmentations tarifaires consenties aux médecins n'ont pas donné les résultats que l'on était en droit d'attendre en matière de diminution des prescriptions.

La Cour des comptes, dans son dernier rapport, indique que le niveau élevé de consommation médicale de la France par rapport à ses voisins ne se justifie pas par une nécessité médicale particulière. Aussi bien en termes de niveau que de contenu des prescriptions, le fait est constaté. Or, une réduction significative du déficit de l'assurance maladie pourrait être obtenue par une diminution de ces dépenses. Les économies potentielles sont chiffrées entre cinq et six milliards d'euros. Le moins que l'on puisse dire est que nous sommes loin du compte !

Nous sommes loin du compte parce que vous n'êtes pas très exigeant en matière de contrepartie vis-à-vis des médecins et, quand vous leur en demandez, cela rapporte plus aux acteurs médicaux que cela ne leur coûte.

La hausse de la consultation à vingt euros en 2002, par exemple, s'était accompagnée de l'engagement d'une prescription accrue de génériques. Cette hausse de la consultation a coûté entre 300 et 400 millions d'euros, mais les économies réalisées grâce aux génériques n'ont été que de 70 millions d'euros.

De plus, le pharmacien pouvant jouer un rôle de substitution, il est difficile d'évaluer la part liée au changement de comportement des médecins. D'après la Cour des comptes, elle n'est pas significative : « Au total, les actions visant à modifier les comportements par le biais de la rémunération se soldent par un échec. Ni l'objectif financier ni celui de santé publique ne sont atteints. »

La conclusion du rapport sur ce point est d'ailleurs d'une limpidité rare : « Les négociations font aujourd'hui prévaloir la satisfaction de revendications financières, l'objectif de qualité et de changement des pratiques leur servant la plupart du temps d'alibi. L'effet d'annonce et l'intérêt immédiat de faire aboutir une négociation l'ont presque toujours emporté sur les objectifs de fond et de long terme. » C'est la Cour des comptes qui s'exprime.

Les accords de bon usage des soins illustrent cet échec. À l'exception de celui relatif aux antibiotiques, les autres n'ont servi qu'à entériner des pratiques existantes et à justifier des revalorisations tarifaires.

Que dire aussi des contrôles qui se durcissent envers les assurés sociaux, mais qui semblent à peine concerner les médecins. Non seulement ceux-ci sont très rarement contrôlés, mais lorsqu'ils le sont, toujours selon la Cour des comptes, « les caisses manifestent une certaine réticence à mener à terme les procédures pouvant aboutir à des sanctions ».

Pour finir, enfin, quel dommage qu'une profession, qui, bien qu'ayant la chance de connaître des progrès et des avancées scientifiques notables, ne se préoccupe pas de formation professionnelle continue ! La formation ne concerne que 9 % des professionnels libéraux et est financée massivement par les laboratoires. Légalement obligatoire, la formation continue reste l'angle mort de la médecine de ville.

Monsieur le ministre, ne serait-il pas temps d'associer plus étroitement les médecins au sauvetage de notre système et de renverser quelques vaches sacrées, comme la tarification à l'acte et la liberté totale d'installation, au lieu de ne viser qu'à une maîtrise comptable des résultats sur le dos des assurés sociaux ?

Aujourd'hui, des pans entiers de notre territoire sont en train de devenir des déserts médicaux, remettant en cause, de fait, l'égalité d'accès aux soins. Les mesures incitatives contenues dans ce projet de loi ne sont pas à la hauteur des besoins et des injustices constatés.

Un débat sur la formation des médecins, la règle du numerus clausus et la liberté totale d'installation des médecins s'imposent, comme s'impose également l'évolution de la rémunération des professions de santé. Le système actuel de paiement à l'acte a fait la preuve de sa dérive inflationniste. Il est temps de réfléchir à des solutions mixtes ou forfaitaires, notamment dans le cas des affections de longue durée.

Enfin, je voudrais dire quelques mots sur l'hôpital. Nul n'ignore ici l'ampleur des difficultés financières qu'il rencontre, encore moins l'utilité des services qu'il rend et surtout le symbole qu'il incarne en termes d'égalité d'accès aux soins comme de qualité des soins dispensés.

Or, avec une augmentation de l'ONDAM des dépenses hospitalières estimée à 3,44 %, alors que les représentants des hôpitaux la chiffrent à 4,32 % à effectif et moyens constants, l'hôpital public est loin de trouver les moyens de sortir de la crise !

Dans les prévisions actuelles, le seul glissement vieillesse technicité suffit à absorber l'augmentation envisagée. Quasiment rien n'est prévu pour faire face à l'augmentation des charges liées au développement de l'innovation médicale et à l'arrivée sur le marché de médicaments de plus en plus coûteux. Rien n'est prévu pour faire face à l'augmentation du coût de l'énergie, ni pour régler les problèmes liés à la pénurie de personnel.

Quant au différentiel de 1 % entre les calculs des représentants des professions hospitalières et les prévisions du Gouvernement, il se traduira par la continuation des reports de charges d'une année sur l'autre. En poussant ainsi la dette devant soi, on peut cacher temporairement la misère, mais la réalité du déséquilibre s'accroît. Il est vrai qu'il n'y a pas là de quoi faire peur à un gouvernement qui vient de transférer à la CADES un peu plus de 35 milliards d'euros de dettes cumulées pour l'exercice 2002-2004 ! Ce transfert, qui ne concerne que la branche assurance maladie, monte à plus de 100 milliards d'euros la dette sociale que gère la CADES.

Autre motif qui nous cause de l'inquiétude, la volonté exprimée par la droite libérale d'accélérer la mise en place de la tarification à l'activité pour les hôpitaux, non pas pour mieux connaître l'architecture des dépenses et travailler à des réformes basées sur des informations fiables, mais pour accélérer la convergence tarifaire entre le public et le privé.

En effet, la Cour de comptes a émis de sérieuses réserves sur la façon dont l'ONDAM et ses sous-objectifs étaient définis, indiquant que « la régulation efficace des dépenses d'un secteur de la santé est difficile, si l'enveloppe de ces dépenses n'est pas correctement identifiée ». D'autres voix se sont fait entendre pour s'étonner que l'enveloppe consacrée aux dépenses hospitalières ne distingue pas le public du privé.

Enfin, dans son rapport, la Cour des comptes a mis en évidence les dérives financières constatées pour les cliniques privées depuis la mise en place, en 1992, du système de la tarification à l'activité dans ce secteur.

Le système reposait sur une régulation a posteriori des tarifs : si le secteur faisait plus d'actes que prévu, les tarifs devaient baisser afin que la dépense globale soit toujours maîtrisée. Hélas, les ajustements tarifaires destinés à contenir la progression en volume n'ont pas eu lieu ! Ce système s'est donc révélé très inflationniste et peu maîtrisé. À cette aune, on comprend difficilement la volonté de ce gouvernement d'aller à marche forcée vers la tarification à l'acte dans le public, alors que le bilan en termes de maîtrise médicalisée des dépenses laisse pour le moins dubitatif.

Mais ce qui inquiète le plus les personnels et les gestionnaires des hôpitaux publics, c'est la volonté affichée de faire converger dans les délais les plus brefs les tarifs des cliniques et ceux des hôpitaux.

M. Alain Vasselle, rapporteur. En 2008 !

Mme Raymonde Le Texier. Par une campagne de presse habilement menée, on a tenté de convaincre l'opinion que, les cliniques privées coûtant 40 % moins cher que les hôpitaux publics, il fallait aligner les coûts du public sur ceux du privé.

Sous cet angle, la démarche est tentante. Mais c'est oublier ce qui fait la différence de coût entre le public et le privé, à savoir les missions d'intérêt général que remplit l'hôpital, les contraintes imposées par l'obligation d'accueillir tout le monde, et ce vingt-quatre heures sur vingt-quatre, bref le rôle fondamental que joue l'hôpital dans notre société.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Personne ne le conteste !

Mme Raymonde Le Texier. De fait, l'hôpital public et les cliniques ne pratiquent pas la même activité. Leur différence est structurelle.

M. Guy Fischer. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. On n'a jamais contesté cela ! On a dit qu'il fallait rapprocher les tarifs ! (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Mme Raymonde Le Texier. On imagine le sens dans lequel cela va se faire !

À l'hôpital, le coût pour le patient est « tout compris ». En clinique, le tarif affiché ne correspond pas au prix réel ; il ne comprend en effet ni les honoraires du chirurgien et de ses assistants, ni le coût des prothèses, ni tout ce qui est externalisé : radios, examens biologiques, etc.

M. Guy Fischer. Et voilà !

Mme Raymonde Le Texier. S'agissant des pathologies, le secteur commercial est toujours positionné sur les opérations les moins coûteuses, mais les plus rentables.

M. Bernard Cazeau. Bien entendu !

Mme Raymonde Le Texier. Les cas qui sont les plus lourds et qui demandent des soins postopératoires particuliers sont laissés au secteur public ! (M. Alain Vasselle, rapporteur, s'exclame.)

Il existe aussi une différence entre le fait d'opérer dans la journée, en semaine et sur rendez-vous - ce qui est le cas dans les cliniques - et la mise en place d'une permanence de soins et d'un accueil des urgences !

Quant à l'âge des patients, il donne également une indication forte entre ce qui relève d'une activité d'intérêt général et ce qui appartient à une logique commerciale. L'hôpital accueille les patients les plus âgés, les plus faibles, les plus démunis et, au début de la chaîne de vie, les patients qui viennent pour des accouchements thérapeutiques, ainsi que les grands prématurés. Enfin, les contraintes de sécurité et de qualification sont plus exigeantes pour les hôpitaux publics.

Monsieur le ministre, la volonté de mettre en place sans garde-fou la convergence tarifaire menace l'hôpital public à court terme. En effet, en favorisant les cliniques privées, la convergence risque de faire glisser des pans entiers de l'activité hospitalière vers le secteur commercial. Même si les missions non rentables sont au coeur des missions de l'hôpital public, la qualité, la performance et le dynamisme du service public découlent aussi de la diversité de l'offre de prise en charge.

Votre gouvernement se vante d'avoir redressé la situation de l'assurance maladie grâce à son plan de réforme. C'est une posture peu crédible. L'amélioration apparente de la situation de la branche maladie s'explique par la hausse des prélèvements, la baisse des remboursements et une panoplie d'artifices comptables dont on peut saluer l'inventivité, à défaut d'efficacité sur le long terme.

M. Bernard Cazeau. Recettes de poche !

Mme Raymonde Le Texier. Aujourd'hui, les objectifs de maîtrise médicalisée ne sont pas tenus, le parcours de soins s'avère une entreprise bureaucratique rendant illisible le système de remboursement et la seule variable d'ajustement du système reste l'assuré social, ...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais non ! C'est un mauvais procès d'intention !

Mme Raymonde Le Texier. ... un assuré social de plus en plus contraint de mesurer le budget qu'il accorde à sa santé, en fonction de la catégorie sociale à laquelle il appartient.

D'après les travaux du Centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé, environ un Français sur six déclare renoncer aux soins pour raisons financières et, parmi eux, 30 % des chômeurs.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Qui a créé la CMUC ?

Mme Raymonde Le Texier. Malgré la création de la CMU, entre un quart et un tiers des ayants droit n'ont pas pu se soigner, faute de moyens.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Qui a créé des seuils ?

Mme Raymonde Le Texier. Vous me répondrez tout à l'heure, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Qui, du fait de ces seuils, a exclu certains patients de l'accès aux soins ? Faites votre mea culpa !

Mme Raymonde Le Texier. Les ménages ouvriers consacrent deux fois moins d'argent aux visites chez les spécialistes que les familles de cadres. Je vous rappelle que ces informations proviennent du Centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé !

Monsieur le ministre, au lieu de vous attaquer aux inégalités dans l'accès aux soins et de mettre en place un vrai système de maîtrise médicalisée des dépenses, vous préférez réduire de plus en plus la part des remboursements pris en charge par la solidarité nationale pour favoriser l'essor des assurances privées.

Or cette privatisation du système n'est en rien source de maîtrise des dépenses de santé. Ainsi, les États-unis, pays de la libre assurance, détiennent le record en la matière, alors que leur système exclut de l'accès aux soins ceux qui ne peuvent pas payer. En 2001, ils ont consacré à leur santé 13,9 % des richesses produites, contre 10,7 % pour l'Allemagne et 9,5 % pour la France. Les Français seraient donc moins profiteurs qu'on ne le suppose quelquefois !

Pourtant, le vieillissement de la population, l'allongement de la durée de vie, l'évolution des pathologies et le progrès médical vont peser de plus en plus lourd sur les dépenses en matière de santé. Nul ne nie qu'une réforme soit nécessaire si l'on veut protéger l'esprit de notre modèle social, car notre système d'assurance maladie ne se résume pas à des questions financières. Il joue aussi un rôle important dans la construction du lien social et fait, de la participation de tous, le garant de la prise en charge de chacun.

Notre modèle social est bâti sur l'idée que le risque individuel peut être réduit grâce à la garantie collective et selon le principe de solidarité. C'est dans cet esprit qu'une vraie réforme doit être menée. À la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, cette réforme de l'assurance maladie est encore à faire ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Mme la présidente. La parole est à M. André Lardeux.

M. André Lardeux. Madame le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, n'ayant pas la prétention d'être exhaustif sur un aussi vaste sujet, je me bornerai à formuler quelques remarques qui n'engagent que moi.

Je voterai, bien sûr, le volet « assurance maladie » de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mais, monsieur le ministre, l'essentiel est-il dans ce projet de loi nécessaire, par le biais duquel on vous demande de résoudre la quadrature du cercle, d'aucuns vous proposant d'augmenter les prestations servies aux usagers tout en exigeant le maintien, voire la diminution, des cotisations, ...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Eh oui !

M. André Lardeux. ... à l'instar d'un célèbre humoriste qui préconisait de demander plus à l'impôt et moins aux contribuables ?

M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Belle citation !

M. André Lardeux. Ils évitent soigneusement de dire comment ils s'y prendraient, si l'occasion leur en était donnée, pour appliquer cette politique de gribouille !

M. Roland Muzeau. On vous l'a dit !

M. Guy Fischer. On vous le redira !

M. André Lardeux. Monsieur le ministre, vous avez fait, et c'est tout à votre honneur, des choix entre des inconvénients, avec une marge de manoeuvre fort étroite vu les circonstances. Mais il nous faudra un jour trancher dans le vif.

Boucher le trou de l'assurance maladie paraît relever du mythe de Sisyphe, même si la situation est loin d'être aussi catastrophique que celle des comptes de l'État. Toutefois, comme l'a écrit un éminent collègue membre de l'UMP, qui, certes, dans son propos, visait plus les comptes de l'État que ceux des organismes sociaux, « le déficit est une lâcheté » et l'on ne peut payer nos dépenses avec le carnet de chèques de nos enfants, petits-enfants et arrière-petits-enfants. L'assurance maladie ne peut continuer à être une truie à huit mamelles chargée de nourrir neuf porcelets ! Il faut absolument mettre fin à la rapacité de la génération présente pour protéger les générations suivantes.

Certains principes doivent être réaffirmés, comme l'étanchéité absolue entre les différentes branches.

La chasse aux abus, gaspillages ou incohérences, dont la liste est interminable, doit être intensifiée. Permettez-moi de vous citer quelques exemples aberrants qui m'ont été rapportés de-ci de-là.

Je commencerai par ce que d'aucuns appellent le syndrome du revenu paradoxal. En effet, certains types de contrats d'assurance, notamment liés à l'immobilier, permettent d'avoir des revenus plus élevés en arrêt maladie qu'en activité. Ce n'est pas une incitation au travail dans certains cas !

Que penser, ensuite, de la situation d'un salarié qui est en arrêt maladie depuis dix ans ? En la circonstance, des choses n'ont manifestement pas été faites. Il fallait soit prendre les mesures nécessaires si le salarié était inapte au travail, soit le remettre au travail s'il était jugé apte.

Que penser encore des pressions, parfois menaçantes, qui sont exercées sur les médecins du travail par des salariés pour que leur soient accordés des arrêts de travail ?

Enfin, que penser de la prise en charge des accidents de sport pour lesquels l'assurance maladie subit manifestement des charges indues ?

M. Dominique Leclerc. Très bien !

M. André Lardeux. Il y a lieu de s'interroger aussi sur la surconsommation médicale des bénéficiaires de la CMU ; on comprend mal que les principes de prise en charge soient différents de ceux des autres assurés. Je sais que des mesures vont dans le sens de l'harmonisation. C'est une bonne chose, mais il faut probablement aller plus loin dans le déremboursement de ce qui n'est pas nécessaire. Ainsi peut-on s'interroger sur l'efficacité de nombre de cures, à moins qu'il ne s'agisse de soutenir l'industrie touristique de certaines régions...

M. Dominique Mortemousque. Bravo !

M. André Lardeux. Pourquoi maintenir le remboursement à 15 % de médicaments inefficaces, ce qui va accroître les coûts de gestion ? Est-on sûr que le mode de financement des lits médicalisés en maison de retraite est le plus rationnel ? Il semble qu'un achat pour l'établissement amorti sur huit ans, soit environ 1 600 euros, et répercuté dans le forfait soins, coûterait moins cher à l'assurance maladie que la prise en charge de la location par le patient à 16 euros par semaine, soit 832 euros par an. Dans ces circonstances, le lit est payé en deux ans.

On attend avec impatience la réforme de l'hôpital, une boîte noire, nous a-t-on dit. Elle est urgente et sera douloureuse, car la carte des services hospitaliers ne peut être maintenue en l'état, ce qui perpétuerait de profondes inégalités régionales. Il faut une réforme des urgences, en coordination avec la médecine de ville ; celles-ci ne peuvent demeurer gratuites pour tout ce qui relève de la « bobologie ».

Des efforts de rationalisation de l'organisation du réseau des caisses doivent être réalisés. Il faut notamment que le terme « productivité » devienne un élément culturel de ces organismes. Est-il nécessaire qu'il y ait autant de CPAM et même de CAF ? Cela n'a pour effet que de multiplier les conseils d'administration, dont la valeur ajoutée n'apparaît guère ! (M. Guy Fischer s'exclame.)

M. Roland Muzeau. Et les ordres des médecins et des pharmaciens ?

M. André Lardeux. J'aborderai maintenant la question de la démographie.

En effet, le nombre de personnes âgées dépendantes va s'accroître considérablement et la diminution de la prévalence de la dépendance ne le compensera pas ; la preuve en est l'actuelle augmentation rapide du GMP dans les établissements d'accueil pour personnes âgées, ce qui ne peut qu'accroître la consommation médicale. Pour y faire face, il faut, me semble-t-il, réexaminer les conventions tripartites et éliminer de celles-ci les effets pervers que l'on commence à constater.

Par ailleurs, l'évolution des techniques rend celles-ci de plus en plus coûteuses ; les médicaments en sont un exemple. En effet, les larmes de crocodile versées sur le déremboursement de ce qui est inutile ne doivent pas faire oublier que, dans le même temps, près de deux cents spécialités nouvelles, parfois coûteuses, ont été prises en compte.

Je profite de cette occasion pour évoquer la fameuse affaire du TFR. Un accord a été passé, ou est sur le point de l'être, entre l'État et les représentants des officines pharmaceutiques.

Dans ma région, les Pays de la Loire, cette décision a provoqué des réactions très vives au sein des responsables des officines. Ceux-ci ont d'ailleurs maintenu leur mot d'ordre de grève des gardes. Si les pharmaciens des pays de la Loire, notamment du Maine-et-Loire, qui sont en général fort calmes, ont réagi ainsi, c'est parce que la façon dont cette mesure leur a été présentée leur est apparue quelque peu déloyale. En effet, comme trop souvent en France, on punissait la vertu et on encourageait le vice, puisque certaines régions n'avaient pas accompli autant d'efforts dans ce domaine que d'autres.

J'en viens à la demande sociale. Même si les comportements évoluent, ce qui est heureux, on ne peut empêcher la prégnance du souhait de chacun de mourir en bonne santé.

Aussi, si l'année 2007 ne voit pas un retour à l'équilibre, il sera urgent d'envisager des hypothèses désagréables pour y parvenir.

La première est l'augmentation des ressources de l'assurance maladie, à savoir pour l'essentiel la contribution sociale généralisée, la CSG. Il serait en effet très simple d'ajuster les recettes au montant des dépenses constatées. Cependant, vu ses effets économiques négatifs, cette opération serait peu raisonnable. De plus, ce serait une course sans fin, qui conduirait à la déresponsabilisation de tous les acteurs du système. Ainsi, le prélèvement sur les plans d'épargne logement n'a rien de choquant en soi, mais, dès l'an prochain, il faudra trouver une recette de substitution.

D'après un sondage, seuls 4 % des Français sont favorables à cette hypothèse et, selon le même pourcentage seulement, ils envisagent la diminution des remboursements. On est en pleine schizophrénie ! En effet, ceux qui défendent ce prélèvement refusent de l'assumer, s'indignant du fait que ce sont toujours les assurés qui vont payer. Mais je ne connais pas de système d'assurance dans lequel ce ne sont pas les assurés qui payent ! Sinon, c'est la faillite garantie !

M. Roland Muzeau. Et la solidarité nationale !

M. André Lardeux. Ceux qui paient les cotisations sont ceux qui paient les impôts ! C'est toujours la même chose !

M. Roland Muzeau. Les riches en paient de moins en moins !

M. André Lardeux. Les riches sont si peu nombreux que cela ne représente pas des recettes considérables à l'arrivée !

M. Roland Muzeau. Ils sont toujours plus riches !

M. André Lardeux. Selon un proverbe chinois, ce n'est pas parce que l'on fait maigrir les gros que l'on fait grossir les maigres. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

Si les recettes ne sont pas suffisantes, il faut modifier le périmètre de la couverture ; c'est la seconde hypothèse.

En effet, si l'on ne veut pas augmenter les prélèvements, ce qui est juste, il faut remettre les choses à plat en réformant en profondeur le panier de soins. En cela, les 18 euros prélevés sur certains actes sont logiques, mais il est souhaitable qu'ils soient les prémices d'une révision des prises en charge.

À cet égard, je citerai quelques exemples.

S'agissant de la consommation de tranquillisants, sommes-nous le peuple le plus inquiet de la terre ? D'autres peuples ont, hélas ! plus de raisons d'être inquiets que nous !

En ce qui concerne l'utilisation des génériques, les différences régionales sont-elles justifiées ? Le vaccin contre la grippe est une excellente chose. Mais est-il rationnel de payer les indemnités journalières d'une personne souffrant de la grippe si celle-ci a refusé sans raison valable la vaccination prise en charge par son employeur ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. C'est une bonne idée !

M. André Lardeux. Il faut revenir à l'origine de l'assurance maladie, c'est-à-dire d'abord la prise en charge des risques les plus lourds. C'est à ce prix que l'on dégagera des marges de manoeuvre, notamment pour prendre en charge la grande dépendance.

À terme, il faudra probablement que la loi de financement de la sécurité sociale devienne contraignante sur un certain nombre de points, en particulier pour la prise en charge, la carte sanitaire et la médecine de ville.

Certes, des mesures d'ordre financier sont prévues pour inciter les médecins à s'installer à la campagne. Mais elles ne seront jamais suffisantes eu égard aux autres contraintes ou objectifs des médecins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est vrai !

M. André Lardeux. Les écarts entre les régions sont considérables. Actuellement, l'Ile-de-France compte 83 % de médecins par habitant de plus que la Bourgogne, région la moins bien lotie.

Ces quelques réflexions n'épuisent pas le sujet. Nous devrons avoir, les uns et les autres, beaucoup de courage. Sinon, l'assurance maladie deviendra une fiction : tout le monde s'efforcera de vivre aux dépens des autres. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Mme la présidente. La parole est à M. Aymeri de Montesquiou.

M. Aymeri de Montesquiou. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, ce débat sur l'assurance maladie dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 nous donne l'occasion de dresser un premier état des lieux après la réforme du 13 août 2004.

Cette réforme a marqué une rupture en mettant en oeuvre une nouvelle politique fondée sur la maîtrise médicalisée des dépenses et la responsabilisation de tous les acteurs. Il semble aujourd'hui qu'elle porte ses premiers fruits.

Le déficit de l'assurance maladie devrait s'élever cette année à 8,3 milliards d'euros, marquant ainsi une diminution significative, même si elle reste insuffisante, par rapport à 2004. L'ONDAM sera très probablement, et surtout inhabituellement, respecté.

Les dépenses de soins de ville devraient connaître un net infléchissement par rapport aux années antérieures, avec un taux d'évolution de 2,7 % contre 6 % à 8 % entre 2000 et 2003. La baisse sensible des indemnités journalières et l'évolution modérée des honoraires, déjà constatés au premier semestre de 2005, prouvent que les comportements commencent à changer.

Ces premiers résultats sont certes encourageants, mais enrayer la spirale infernale n'est point salut ! Il faut consolider les acquis et déployer de nouveaux efforts. L'année 2006 sera, à n'en pas douter, une année vérité.

Qu'en est-il de ce projet de loi de financement pour la sécurité sociale ? Le Gouvernement a fixé le taux de progression de l'ONDAM à 2,5 %.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Oui !

M. Aymeri de Montesquiou. Il s'agit d'un choix incontestablement ambitieux. Cependant, certaines des mesures qu'il propose ont été ressenties comme très contraignantes : augmentation de la taxe pesant sur l'industrie pharmaceutique, forfait de 18 euros sur les actes K 50. Mais avions-nous le choix ?

Monsieur le ministre, quelles mesures entendez-vous prendre pour intensifier les contrôles et lutter contre toutes les formes de fraude, qui sont certainement des facteurs importants du déficit ?

Pour qu'une réforme réussisse, ne l'oublions pas, il ne faut pas faire fi de la concertation nécessaire avec les parties concernées. La réussite du redressement de la situation dépend de l'adhésion des professions de santé et des assurés. Un sentiment d'incompréhension est aujourd'hui très nettement perceptible. Tout un chacun est susceptible de comprendre, à condition que le dialogue soit effectif.

Élément majeur de régulation des dépenses de soins de ville, le parcours de soins se met progressivement en place.

Ainsi, 32 millions d'assurés ont d'ores et déjà déclaré à l'assurance maladie le nom de leur médecin traitant, ce qui souligne le succès de ce dispositif. La mise en oeuvre de celui-ci devrait s'achever au début de l'année prochaine, avec l'application d'une majoration de participation pour les assurés qui ne respecteraient pas les différentes étapes. Il semble néanmoins que l'élaboration du cahier des charges des « contrats responsables » avec les assurances complémentaires ait pris du retard. Monsieur le ministre, pouvez-vous nous rassurer sur ce point ?

Le dossier médical partagé constitue, avec le médecin traitant, le second pilier du parcours de soins. Pour des raisons techniques, son déploiement n'est prévu qu'à l'horizon 2007. Compte tenu du retard dans le calendrier initial, cette échéance est-elle encore très réaliste ? En tout cas, il est clair que l'on ne pourra en attendre des résultats en termes d'économies dans l'immédiat.

Quoi qu'il en soit, des réponses claires devront être apportées quant à l'accès et au contenu de ce dossier. Sera-t-il, par exemple, communiqué aux professions paramédicales ? Monsieur le ministre, pouvez-vous déjà nous apporter des précisions sur ce point et sur la capacité de l'État à financer la mise à niveau des systèmes d'information des acteurs de santé dont dépend l'efficacité de ce projet ?

Autre élément de régulation des dépenses de soins de ville : le plan médicament ; fondé notamment sur le développement des génériques, il constituait un axe majeur de la réforme de 2004.

Malgré une évolution favorable du taux de pénétration des génériques et la fixation d'objectifs chiffrés pour les prescriptions de certaines classes de médicaments dans la convention conclue entre les médecins et l'assurance maladie, les économies prévues en 2005 ne sont pas au rendez-vous.

Vous proposez, monsieur le ministre, une dégressivité accrue des prix des médicaments sous brevet, un déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant ou encore la mise en place de nouveaux conditionnements ; toutes ces mesures vont dans le bon sens.

En revanche, les tarifs forfaitaires de responsabilité n'ont pas eu que des effets favorables. Lorsque le médicament princeps est au même prix que le générique, c'est toute la logique de substitution qui est mise à mal ! L'extension prévue des TFR, associée à une baisse de 13 % du prix des génériques inscrits au répertoire, a d'ailleurs suscité des réactions très vives, notamment de la part des pharmaciens d'officine. Plus qu'un désaccord sur le fond, je crois que se pose là une question de méthode.

Ce volet relatif au médicament n'a peut-être pas été suffisamment le fruit de concertations. Certaines dispositions ont même été brutales.

Par exemple, vous demandez à l'industrie pharmaceutique de fournir un effort pour rétablir l'équilibre des comptes en 2006. C'est sans doute justifié, mais ne la fragilisons pas ; il faut préserver la recherche et son indépendance. Le projet de loi initial multipliait par trois la taxe sur son chiffre d'affaires, qui passait ainsi de 0,6 % à 1,96 %. Cette mesure ne risque-t-elle pas d'avoir des conséquences négatives sur sa pérennité ?

Il me semble indispensable que les relations entre l'État et l'industrie pharmaceutique s'inscrivent dans une véritable contractualisation pluriannuelle et dans la transparence, afin d'éviter les à-coups qui font du médicament une variable de bouclage financier commode.

Le dernier point sur lequel je souhaite insister concerne la nécessaire réforme de l'hôpital.

L'hôpital a pu se sentir moins concerné par le débat relatif à la réforme de 2004. De fait, l'évolution modérée des dépenses de soins de ville cache un dérapage inquiétant des dépenses hospitalières en 2005, puisque l'objectif fixé par le Gouvernement pourrait être dépassé de 650 millions d'euros. Au total, les établissements de santé auront bénéficié de 2,5 milliards d'euros supplémentaires.

La tarification à l'activité est l'un des outils de la modernisation. Si le secteur privé a fait preuve d'un grand sens des responsabilités avec une mise en oeuvre complète de la réforme dès le mois de mars 2005, le secteur public semble avoir des difficultés à s'approprier cette mutation.

Pour les directeurs de CHU, la poursuite de la mise en oeuvre de la réforme doit se faire à plusieurs conditions : tarifs stables en 2006-2007, liste stable des dispositifs ou des médicaments coûteux, missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, les MIGAC, mieux évaluées et chiffrées.

Nous devons faire en sorte que les hôpitaux s'inscrivent dans une autre démarche et que les meilleurs soient récompensés. Pour autant, cela ne signifie pas qu'il ne faille pas accompagner les hôpitaux en difficulté ; c'est d'ailleurs le rôle des ARH, au travers de contrats clairs de modernisation et de restructuration.

Qui peut accepter l'idée que les prix entre l'hôpital public et l'hôpital privé ou, pis encore, entre les CHU, soient aussi disparates, allant du simple au triple pour un séjour en médecine, chirurgie, obstétrique, la MCO ?

Abandonner l'étape intermédiaire de convergence des tarifs fixés pour 2008 eût été un signal de renoncement et compromettait, me semble-t-il, l'objectif de 100 % en 2012. Je me réjouis donc que l'Assemblée nationale ait rétabli le taux de 50 %.

L'instauration de la TAA s'inscrit dans le cadre plus large du plan « Hôpital 2007 », notamment avec la mise en oeuvre d'une nouvelle gouvernance.

Il serait injuste de ne pas reconnaître les progrès réalisés par la communauté hospitalière dans ce domaine. Mais il convient aussi de souligner que la maîtrise médicalisée et les bonnes pratiques telles qu'on les diffuse dans le secteur ambulatoire n'ont pas encore trouvé leur place à l'hôpital.

Enfin, pour conclure, j'évoquerai rapidement un sujet qui n'est pas tout à fait lié à notre débat, mais qui a suscité une vive émotion chez les médecins ; il s'agit de la réforme de l'avantage social vieillesse, l'ASV, prévue par l'article 47 du projet de loi.

Tout le monde reconnaît que la situation de ce régime est préoccupante et requiert des mesures. Certains, dont la Caisse autonome de retraite des médecins de France, la CARMF, se sont prononcés en faveur de la fermeture pure et simple de l'ASV. J'ai bien compris que cette option ferait peser sur l'assurance maladie des charges exorbitantes et inacceptables.

La création d'une cotisation supplémentaire a été, vous le savez, très mal acceptée par les professionnels concernés, qui se plaignent de ne pas avoir été consultés. Je sais, monsieur le ministre, que vous les avez entendus en faisant adopter un amendement qui répartit la charge de cette cotisation sur le principe un tiers - deux tiers, principe conforme à l'esprit conventionnel. Que pouvez-vous leur dire de plus pour les rassurer ?

Monsieur le ministre, voilà des interrogations auxquelles vous apporterez, nous l'espérons, des réponses. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. Roland Muzeau. C'est dur de défendre l'indéfendable !

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Mesdames, messieurs les sénateurs, je répondrai brièvement à chacun d'entre vous.

Monsieur Vasselle, vous avez souligné, à juste titre, l'importance des efforts qui sont mis en oeuvre pour le redressement de nos comptes. Ces efforts ne sont pas simplement ceux du Gouvernement et de la représentation nationale, ce sont aussi, et d'abord, les efforts des Françaises et des Français, ainsi que ceux des prescripteurs et de l'ensemble des professions de santé, qui se sont heureusement engagés dans cette réforme.

Vous avez indiqué qu'il fallait poursuivre l'effort engagé dans le domaine de la maîtrise médicalisée des dépenses. Grâce à celle-ci, nous aurons réalisé, à la fin de l'année 2005, une économie d'au moins 650 millions d'euros, et certainement davantage.

M. François Autain. Sur le dos de qui ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Nous avons la même exigence s'agissant de la mise en place du parcours de soins. Trente-trois millions de Français ont déjà choisi leur médecin traitant.

M. François Autain. Vous l'avez déjà dit !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Car ils en ont bien compris l'intérêt. L'institution du médecin traitant renvoie à une vieille tradition française, à laquelle nous sommes tous attachés, à savoir le médecin de famille, le médecin de campagne ; ceux-ci ont joué un rôle important dans le passé.

La prochaine étape est celle de la mise en place des contrats responsables : ils seront opérationnels dès le 1^er janvier 2006, monsieur de Montesquiou.

Monsieur Vasselle, vous vous êtes inquiété de l'imputation à l'assurance maladie d'une partie de la charge que représente le financement de la grippe aviaire. Face à ce défi, il ne doit pas y avoir de restriction d'ordre financier. L'État apporte lui aussi sa contribution, à hauteur de 177 millions d'euros. Xavier Bertrand et moi-même usons de ce dispositif, mais sans en abuser. Cette crise, si elle devait survenir, serait grave. Si nous y échappons, cette dépense n'a pas lieu d'être augmentée.

Vous avez rappelé l'importance de la réforme engagée depuis l'ordonnance de 1996. Celle-ci n'a jamais été contestée en matière hospitalière et elle s'est poursuivie avec le plan « Hôpital 2007 », annoncé par Jean-François Mattéi. Naturellement, Xavier Bertrand continue ce plan avec un total engagement.

Une autre réforme a été mise en place dans le cadre de l'assurance maladie : la TAA ; tous les orateurs l'ont évoquée. Sa mise en oeuvre est progressive, dans le secteur public comme dans le secteur privé. L'objectif de convergence auquel le Gouvernement et le Parlement sont également attachés est clairement réaffirmé par ce texte. Il doit toutefois se réaliser en tenant compte des différences dans la nature des charges supportées par chacun des secteurs. L'inspection générale des affaires sociales, saisie par Xavier Bertrand, fera des propositions dès la fin de l'année 2005 sur cette question. Les établissements de santé ont bénéficié de plus de 2 milliards d'euros supplémentaires en 2005.

M. François Autain. C'est trop !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Ce sera encore le cas en 2006. On ne peut donc parler, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, d'une réduction des moyens. Au contraire, ceux-ci connaissent une forte augmentation, qui est justifiée par des besoins réels.

M. Guy Fischer. Où passe l'argent ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. L'augmentation, en 2006, de 3,44 % de l'ONDAM pour le secteur hospitalier permettra de faire face à l'augmentation des charges, notamment salariales, et à la mise en oeuvre des plans de santé publique, qui doit impérativement se poursuivre en 2006.

L'hôpital participe - c'est normal - à l'effort de maîtrise médicalisée des dépenses de l'assurance maladie. A cet égard, il faut raisonner par analogie avec ce qui se pratique déjà grâce à la convention des médecins pour la médecine de ville. C'est la raison pour laquelle, conformément à la loi du 11 août 2004 relative à l'assurance maladie, nous allons développer les accords de bon usage et la mise en place de bonnes pratiques de soins. C'est l'illustration de cette volonté de maîtrise médicalisée des dépenses hospitalières.

Les missions d'intérêt général des établissements publics font l'objet, depuis 2005, d'une enveloppe spécifique, qui sera légèrement supérieure à 4 milliards d'euros.

La situation des établissements privés à but non lucratif associés au service public hospitalier a été évoquée à plusieurs reprises. Ces établissements ont rencontré des difficultés, car nombre d'entre eux ont été contraints de souscrire des accords de réduction du temps de travail dans le cadre de la première loi Aubry. En contrepartie, leur ont été accordées des exonérations très importantes de cotisations sociales, qui n'ont pas été reconduites par la seconde loi Aubry et qui sont arrivées à expiration récemment.

Pour remédier à ces difficultés liées - personne ne peut le nier - à l'imperfection du dispositif instauré en 1998, nous avons débloqué 100 millions d'euros cette année, qui ont été attribués aux établissements à la mi-octobre pour les accompagner dans la mise en oeuvre de la nouvelle tarification.

Monsieur Jégou, je vous remercie non seulement de votre intervention, mais également du travail approfondi que vous avez réalisé sur le dossier médical personnel.

M. Gérard Dériot, rapporteur. Très bien !

M. Philippe Bas, ministre délégué. J'ai commencé à en prendre connaissance. Votre contribution nous aidera à mettre en oeuvre cette grande réforme, qui est au coeur de celle de l'assurance maladie. Il s'agit avant tout d'une réforme de santé publique. (M. Roland Muzeau s'exclame.)

M. François Autain. Comment peut-on dire de telles choses ?

M. Philippe Bas, ministre délégué. Elle est destinée à assurer la qualité des soins. De même, l'institution du médecin traitant a avant tout pour objet d'améliorer la qualité des soins et, partant, notre santé à tous. Le dossier médical personnel permettra d'éviter un certain nombre de risques sanitaires et d'assurer la convergence des actions des différents professionnels de santé autour du malade et, par conséquent, leur bonne coordination.

Dès notre arrivée aux responsabilités, Xavier Bertrand et moi-même avons pris conscience, plus globalement, de la nécessité de placer l'informatisation du système de santé au coeur de la stratégie de l'État en matière de santé publique. Les directions centrales y travaillent très activement. Des propositions nous seront faites au cours des prochaines semaines pour la mise en place d'un nouveau schéma directeur destiné à assurer l'interopérabilité des différents systèmes d'information de santé. C'est essentiel dans un objectif de santé publique.

La mise en place du dossier médical personnel est prioritaire ; celui-ci constitue même le deuxième pilier de la réforme. C'est un projet structurant. Son objet est d'améliorer la qualité des soins. Notre volonté d'aboutir est totale et l'aide que vous nous apportez à cet égard est donc particulièrement appréciée. Nous devons faire preuve de pragmatisme afin d'atteindre nos objectifs. Ceux que nous nous sommes fixés pour juillet 2007 seront tenus.

À cet égard, je veux insister sur trois éléments fondamentaux.

D'abord, il faut accélérer le calendrier juridique nécessaire à la mise en oeuvre du dossier médical personnel. Un certain nombre de décrets doivent donc être pris. Le premier décret concerne les hébergeurs ; il sera publié prochainement. D'autres textes sont en préparation sur le contenu du dossier médical personnel et sur les identifiants. C'est la condition du développement de ce nouveau système.

En réponse à M. de Montesquiou, je tiens à dire qu'il faudra veiller à ce que le dossier médical personnel soit accessible aux professionnels autres que les médecins, en tant qu'ils sont concernés par une partie du dossier médical, à la condition sine qua non que le patient y consente. C'est dire la complexité du dispositif ! Il doit être assorti de clef d'accès garantissant que ceux qui auront obtenu le droit d'accéder aux informations ne puissent le faire qu'en tant qu'ils sont intéressés par lesdites informations, c'est-à-dire pas pour les autres. Ces questions juridiques sont essentielles !

Naturellement, monsieur Jégou, il est indispensable que dans ce processus d'élaboration, puis de mise en place, puis de généralisation du dossier médical personnel, les moyens financiers nécessaires soient mobilisés.

À cet égard, notre intention, pour l'année 2006, est de réaliser des essais grandeur nature en développant ce qui est en germe à partir des expériences déjà réalisées en France. L'objectif à atteindre est ambitieux : 3 millions de dossiers médicaux personnels en 2006.

Je souscris à l'évaluation que vous avez faite concernant le coût d'un dossier médical personnel. À l'intérieur de la fourchette que vous avez donnée, nous avons estimé le prix de chaque dossier à 19 euros. Le coût total pour 3 millions de dossiers est donc légèrement inférieur à 90 millions d'euros, somme qui est budgétée dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Par conséquent, nous considérons que les moyens dont nous avons besoin sont inscrits dans ce projet de loi ; nous y avons veillé, car c'est pour nous une priorité essentielle.

Enfin, je voudrais insister sur la nécessité de placer les usagers et les professionnels au coeur des décisions qui sont prises. D'ailleurs, l'une des premières décisions que nous avons arrêtées avec Xavier Bertrand, à notre arrivée, a été d'intégrer ces interlocuteurs prioritaires dans le conseil d'administration du groupement d'intérêt public, avec voix délibérative.

Heureusement, dans notre pays, nous ne partons pas de rien ! Il est un certain nombre de préalables sans lesquels le succès de la mise en place du dossier médical personnel ne pourrait être obtenu.

D'abord, il y a eu l'instauration du système « Césame Vitale », qui nous permet aujourd'hui de bénéficier d'une véritable infrastructure et d'une sécurité des échanges. Même si cette dernière doit encore être améliorée, ce capital d'expérience est indispensable à la réussite du dispositif.

Grâce à ce système, 85 % des médecins libéraux disposent aujourd'hui d'une carte de professionnel de santé permettant la signature électronique des documents ainsi que leur authentification, atout énorme pour l'informatisation des dossiers médicaux personnels.

Aujourd'hui, près de 23 000 pharmacies d'officine sont équipées, et nous devons en tirer partie pour la mise en place du dossier médical personnel. Il est important que les pharmaciens aient accès, avec l'accord de l'assuré social, à une partie des informations du dossier médical personnel.

Le succès de la réforme en ce qui concerne le choix du médecin traitant va aussi nous aider à adapter le dossier médical personnel, car c'est bien la logique de coordination des soins qui est à l'oeuvre.

Je répondrai maintenant à l'intervention de M. Fischer. Que cela lui plaise ou non, nous réduisons fortement les déficits ! Tout à l'heure, Mme Le Texier a utilisé une belle expression, dont je la remercie.

Mme Raymonde Le Texier. J'ai pensé que cela vous plairait !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Mais c'est bien plus que du « glamour », madame la sénatrice.

M. François Autain. C'est de la rage ! (Sourires.)

M. Philippe Bas, ministre délégué. C'est un résultat que devons à l'engagement des Français : le déficit, qui s'élevait à 16 milliards d'euros, ne sera plus que de 8,3 milliards d'euros à la fin de l'année.

M. Raymond Courrière. Belle réussite !

M. Philippe Bas, ministre délégué C'est beaucoup trop ! Vous avez certainement des propositions à formuler pour accélérer ce rythme ! L'année prochaine, nous baisserons le déficit de 25 %. Si vous voulez que nous nous rapprochions des 50 %, dites-nous comment faire, madame Le Texier, monsieur Fischer !

M. François Autain. Nous n'arrêtons pas de vous le dire, mais vous ne nous entendez pas !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Certainement en augmentant les impôts ! Je sais que c'est la pratique que vous recommandez ! (Mme Marie-Thérèse Hermange applaudit. -Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.) Pour notre part, nous avons toujours pensé que cette solution était à éviter.

M. Raymond Courrière. Nous vous avons dit tout à l'heure ce qu'il fallait faire !

M. François Autain. Un sonotone pour M. le ministre !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Il faut réussir à redresser notre assurance maladie en préservant l'égal accès aux soins, au progrès médical, mais sans pénaliser l'emploi dans notre pays en augmentant les prélèvements sur les entreprises.

M. Roland Muzeau. Sans pénaliser la bourse !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Notre honneur, c'est d'avoir réussi à diminuer une bonne partie du déficit - et de continuer à le faire - en faisant appel à la responsabilité de chacun et en favorisant l'évolution des comportements, tout en préservant un haut niveau de protection sociale. (Exclamations sur les travées du groupe CRC.)

M. François Autain. Vous mentez, monsieur le ministre !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Les chiffres n'ont pas été démentis depuis que je les ai énoncés à cette tribune !

M. Roland Muzeau. Ce n'est pas beau !

M. Philippe Bas, ministre délégué. En 1994, la couverture des soins de ville assurée par l'assurance maladie était de 77,7 % ; elle est aujourd'hui de 79,8 %.

Notre système de soins prend donc en charge les dépenses d'assurance maladie pour tous les Français. Nous l'améliorons encore en facilitant l'accès à une couverture complémentaire. Cela, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, ce n'est pas vous qui l'avez fait, c'est nous ! Et nous continuons dans cette voie !

Mme Raymonde Le Texier. Il faut bien que vous fassiez quelque chose !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Fischer, on dirait que vous êtes hostile à ce que vous avez qualifié « la chasse à la fraude ».

M. Guy Fischer. Ah !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Mais la fraude, c'est la mort de la solidarité !

M. François Autain. C'est marginal ! (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Christian Cambon. Venez voir dans le Val-de-Marne si c'est marginal !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Quand la fraude existe, chacun se sent dispensé des efforts qu'il doit aux autres dans le cadre de la solidarité nationale pour assurer l'équilibre de notre sécurité sociale. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.) Eh oui ! Je ne rougis pas de présenter au Parlement ce projet de loi de financement de la sécurité sociale !

MM. de Montesquiou et Lardeux y sont légitimement attachés, comme nombre d'entre vous, je le sais. Nous continuons à agir avec fermeté contre la fraude. Nous ne voulons pas qu'un ressortissant européen, disposant de moyens importants dans son propre pays, ayant acheté une belle maison dans l'un de nos beaux départements, puisse profiter de la CMU, comme c'était le cas avec les dispositions que vous avez prises. (Nouvelles protestations sur les mêmes travées.)

Nous avons pris des dispositions pour y mettre fin ! Nous avons en effet multiplié les contrôles, et nous n'en rougissons pas, avec l'assurance maladie pour éviter les abus dans les indemnités journalières et les arrêts de travail. (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.) Aujourd'hui, 700 000 contrôles ont porté sur les arrêts de travail. Ils augmentaient de 5 % à 7 % par an au cours des années précédentes. Cette année, ils baisseront de 2,5 % !

M. Guy Fischer. Pour conserver leur emploi, les gens n'auront plus le droit d'être malade !

M. Christian Cambon. D'être des faux malades !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Et nous sommes décidés à poursuivre cette politique, qui nous paraît indispensable. Les Français nous le demandent et nous le ferons ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. Guy Fischer. Les pharmaciens pourraient nous expliquer comment ils couvrent les fraudes à la carte vitale ! (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Fischer, j'ai indiqué tout à l'heure à M. Vasselle qu'il n'y aurait pas de réduction de moyens. Là encore, il suffit de regarder les chiffres : 2 milliards d'euros supplémentaires en 2005, 3,44 % de progression de l'ONDAM hospitalier en 2006, et 6 milliards d'euros pour le plan « Hôpital 2007 » qui se poursuit ; ce n'est pas rien !

De plus, 500 millions d'euros seront consacrés l'année prochaine à la lutte contre la vétusté, ainsi qu'à l'humanisation de nos maisons de retraite et de nos maisons d'accueil spécialisées pour handicapés. Cela représente, en une seule année, le double de ce qui a été fait au cours des cinq années précédentes. Avez-vous mis en oeuvre un plan pour lutter contre la vétusté de nos maisons de retraite ? Je ne le crois pas !

M. Bernard Cazeau. La journée fériée de solidarité, ce n'est pas vous !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Madame Dini, je crois avoir démontré avec Xavier Bertrand que le Gouvernement s'est lui aussi fixé un objectif fondamental dans la mise en oeuvre de la réforme : assurer un haut niveau de protection sociale à tous les Français, c'est-à-dire un égal accès aux soins et au progrès médical.

C'est la raison pour laquelle nous revalorisons si fortement -  et je sais que vous y êtes sensible - l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé. Si vous adoptez ce texte, cette aide atteindra 60 % du coût de la mutuelle pour une personne de plus de soixante ans. Les Français qui ont du mal à bénéficier d'une couverture complémentaire en seront très heureux.

S'agissant de la démographie médicale, vous vous félicitez des dispositions du projet de loi, et je vous en remercie. C'est l'un des volets de l'égalité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire national. Tous les sénateurs, sur l'ensemble des travées, y sont très attachés. Nous allons favoriser les remplacements et augmenter les moyens du fonds pour l'amélioration de la qualité des soins de ville. Nous souhaitons en effet renforcer les outils de cette politique.

En revanche, vous vous inquiétez de la réforme de l'hôpital, notamment de la montée en charge de la tarification à l'activité. L'IGAS rendra, à la fin de l'année 2005, un rapport sur les voies et moyens de la convergence en tenant compte des différences, dans la nature des charges, entre les établissements privés et les établissements publics.

Enfin, vous avez évoqué la situation de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Je me réjouis qu'après une trop longue attente les partenaires sociaux aient enfin ouvert une discussion. Je les appelle à la conclure par une réforme substantielle de ce régime, qui permettra d'améliorer la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles et d'assurer, par une nouvelle forme de gouvernance, une bonne prise en charge de ces accidents et de ces maladies.

Je salue la qualité des travaux de votre Haute Assemblée s'agissant du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Dans quelques semaines seront finalisés les rapports de l'Assemblée nationale et de l'IGAS.

Je partage votre souci d'une révision de l'organisation et du financement de la branche.

Madame Le Texier, vous semblez déplorer que l'on n'aille pas plus vite. J'aimerais beaucoup pouvoir le faire ! Mais s'il faut, à cet effet, décider de nouveaux impôts ou des déremboursements, je m'y refuse !

Mme Raymonde Le Texier. J'espère bien !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Au fond, ce qui nous différencie dans la prise en charge de l'avenir de notre sécurité sociale, c'est que, nous, nous misons sur la responsabilité et sur les changements de comportements.

M. Bernard Cazeau. C'est l'erreur !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Nous avons compris que seule une évolution de nos pratiques individuelles au regard de l'assurance maladie et de notre approche de la solidarité permettra d'assurer durablement un bon équilibre de nos comptes, en faisant en sorte que chaque euro dépensé par l'assurance maladie soit réellement utile à la santé.

Si nous nous limitons à prendre des mesures de correction financière, la courbe d'augmentation des dépenses non justifiées par l'exigence de soins poursuivra sa trajectoire, et nous serons condamnés, dans un an, deux ans, trois ans, à élaborer de nouvelles dispositions financières.

Mais si nous changeons en profondeur les comportements des malades et des prescripteurs, alors, nous aurons les meilleures chances de parvenir à un système équilibré qui nous permettra de prendre en charge les besoins sociaux de l'avenir.

C'est la raison pour laquelle je me réjouis, encore une fois, que nos compatriotes se soient si massivement engagés dans le choix de leur médecin traitant.

S'agissant de la franchise de 18 euros, cette mesure, qui sera prise en charge par les régimes complémentaires, ne pèsera pas sur le montant des cotisations des assurés. En effet, grâce à l'ensemble des mesures de ce projet de loi, les régimes complémentaires pourront réaliser des économies, notamment en raison de notre politique du médicament qui atténue leurs charges de remboursement.

Par ailleurs, vous avez curieusement qualifié de « dérisoire » l'impact financier de cette mesure. S'il est si faible - cette mesure ne devrait en effet rapporter que 100 millions d'euros - pourquoi craignez-vous que cette disposition puisse avoir, à elle seule, un impact aussi fort sur le montant des cotisations versées aux régimes complémentaires ?

Mme Raymonde Le Texier. Pour les assurés !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Madame la sénatrice, votre argumentation n'est pas cohérente !

Mme Raymonde Le Texier. Nous ne vivons pas sur la même planète !

M. Philippe Bas, ministre délégué. S'agissant du rôle des médecins dans la réforme de l'assurance maladie, j'assume parfaitement, comme M. Xavier Bertrand, la décision qui a été prise par le gouvernement précédent de faire le choix de la confiance. Nous poursuivons dans cette voie, car le Gouvernement et l'ensemble des Français sont récompensés...

M. François Autain. Ils ne s'en aperçoivent pas !

M. Philippe Bas, ministre délégué. ...du fait que les médecins s'impliquent fortement dans la réforme.

Comment voulez-vous engager une réforme qui repose sur la responsabilité et le changement des comportements sans passer par un bon accord avec les médecins, qui sont les prescripteurs de la dépense d'assurance maladie ?

Mme Raymonde Le Texier. Nous sommes d'accord sur ce point !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Vous reprenez une antienne bien connue : c'est la faute des médecins, qui prescrivent trop, ne se forment pas, ne respectent pas leurs engagements...

M. Roland Muzeau. Ils ne sont jamais responsables !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Précisément, ils respectent leurs engagements, ils sont responsables !

Mme Raymonde Le Texier. Pas tous ! Une partie seulement !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Par ailleurs, aucune des nombreuses conventions médicales qui ont été signées jusqu'à présent ne comportait des dispositifs aussi simples d'application et aussi efficaces !

La France, record d'Europe dans les prescriptions d'antidépresseurs, record d'Europe dans les prescriptions d'antibiotiques, record d'Europe dans les arrêts de travail.

M. François Autain. Record d'Europe toutes catégories !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Eh bien ! les médecins, avec l'assurance maladie, ont décidé d'y mettre fin ! Ce faisant, ils démontrent qu'en soignant mieux on fait des économies.

M. François Autain. Ils ne l'ont pas démontré !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Les deux sont liés !

Je me félicite donc de la signature de cette convention et je veille, avec Xavier Bertrand, à sa bonne application. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.) Je tiens à remercier de leur engagement. les médecins et les autres professionnels de santé

M. François Autain. Les engagements ne sont pas tenus !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Pour assurer la répartition des médecins sur le territoire national, vous voulez leur imposer des obligations, assorties de sanctions financières.

Mme Raymonde Le Texier. Je n'ai pas dit cela ! Vous m'avez mal écoutée !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Ce n'est pas la voie que le Gouvernement a choisie ! Il a préféré celle de l'incitation, parce que les mesures de contraintes aboutissent à un seul résultat : la crise des vocations et des installations.

Mme Raymonde Le Texier. Je suis vraiment déçue que vous m'ayez si peu écoutée !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Lardeux, vous avez parlé de quadrature du cercle s'agissant du redressement de l'assurance maladie. C'est effectivement un défi ; il n'est pas impossible à relever, à la différence de la quadrature du cercle, qui n'a toujours pas été résolue par les mathématiciens.

C'est par la modification des comportements, la responsabilisation de chacun que nous réussirons à redresser durablement les comptes, comme nous avons commencé à le faire. Ainsi, l'ONDAM pour 2005 est respecté.

M. François Autain. C'est faux !

M. Philippe Bas, ministre délégué. C'est la première fois depuis 1997, si mes souvenirs sont bons.

La progression des dépenses de soins de ville est modérée : plus 2,2 % par rapport à 2004. Trente-trois millions de Français ont désigné leur médecin traitant.

M. Bernard Cazeau. Il n'y avait pas d'autres solutions !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je ne me satisfais pas de ces résultats, mais ils sont encourageants et ils doivent tous nous inciter à poursuivre dans cette voie. Les Français sont récompensés de la discipline qu'ils s'imposent en choisissant un médecin traitant.

Par ailleurs, pour faire face à l'augmentation des coûts de prise en charge des personnes âgées dépendantes dans les établissements de retraite, le Gouvernement a accompli un effort important. Au moment où il fait progresser de 2,5 % les dépenses d'assurance maladie en 2006, il augmente les dépenses pour la prise en charge des personnes âgées dépendantes de plus de 9 %, et de plus de 13 % en ajoutant l'apport de la journée de solidarité.

C'est la preuve que, lorsqu'on maîtrise les dépenses d'assurance maladie, on se donne vraiment les moyens de répondre à de nouveaux besoins.

Le processus de médicalisation des maisons de retraite se poursuivra. L'amélioration de la tarification des maisons de retraite médicalisées doit continuer ; j'y veillerai.

Monsieur de Montesquiou, il est en effet ambitieux d'avoir fixé un objectif de 2,5 % d'augmentation pour l'année prochaine. J'ai noté que vous souteniez cet objectif et je vous en remercie.

J'ai également noté votre engagement personnel dans la lutte contre les fraudes. J'ai eu l'occasion de m'exprimer sur ce sujet ; je n'y reviens pas.

S'agissant du dossier médical personnel, comme je l'ai indiqué tout à l'heure à M. le rapporteur pour avis, les professionnels de santé autres que les médecins doivent pouvoir avoir accès à la partie du dossier qui les concerne, avec l'accord du patient.

S'agissant de la politique des génériques, à l'évidence, elle a déjà eu des effets très importants. Il faut la poursuivre ; nous nous y engageons !

Enfin, mesdames, messieurs les sénateurs, n'oublions surtout pas qu'au moment où nous poursuivons notre effort de réduction des déficits il faut en donner le sens à nos compatriotes. Nous n'agissons pas simplement pour la beauté du geste ! La réduction des déficits a pour objet de maintenir ce système de santé performant, auquel nous sommes tous, sur l'ensemble des travées, profondément attachés, parce que tous les Français y sont profondément attachés. Et ce n'est qu'en maîtrisant les dépenses que nous y parviendrons.

C'est la raison pour laquelle nous sommes à ce point engagés, avec détermination, dans la mise en oeuvre de cette réforme.

Alors même que certains médicaments dont l'intérêt médical n'est pas grand ont été retirés de la liste des médicaments remboursables, nous avons assumé, cette année, le coût de cent quatre-vingt-seize nouveaux médicaments issus de la recherche et du développement de l'industrie pharmaceutique.

N'oublions pas l'annonce de Xavier Bertrand concernant la prise en charge de l'examen de l'ostéodensitométrie. (M. Bernard Cazeau s'exclame.)

N'oublions pas la mise en oeuvre du plan « Hôpital 2007 » !

N'oublions pas l'effort, sans précédent en France, concernant les personnes âgées et les personnes handicapées.

N'oublions pas non plus l'effort exceptionnel en faveur de la famille : plus 7,5 % par an pendant quatre ans, c'est-à-dire un cumul de plus 2,4 milliards d'euros pour la branche famille, pour l'action sociale et pour la construction de crèches.

Cette gestion responsable de notre sécurité sociale nous donne les moyens de faire face aux besoins de l'avenir, et c'est la raison pour laquelle nous devons absolument poursuivre notre effort. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, nous avons achevé le débat sur l'assurance maladie.

Nous allons examiner les articles de la quatrième partie concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2006.

Section 1

Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie