Séance du 27 juillet 2004

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

M. le président. M. le président a reçu de M. le Premier ministre une lettre lui annonçant, dans le cadre des dispositions de l'article L.O. 297 du code électoral, la fin, le 12 août 2004, de la mission temporaire confiée à M. André Ferrand, sénateur représentant les Français établis hors de France, auprès du ministre des affaires étrangères et du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie.

Acte est donné de cette communication.

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 420, 2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie. [Rapport n° 424 (2003-2004) et avis n° 425 (2003-2004).]

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 32.

Article 32

I. - Le livre VIII du code de la sécurité sociale est complété par un titre VII ainsi rédigé :

« TITRE VII

« CONTENU DES GARANTIES EN MATIÈRE DE SANTÉ BÉNÉFICIANT D'UNE AIDE

« Art. L. 871-1. - Le bénéfice des dispositions des sixième et huitième alinéas de l'article L. 242-1, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, et des 15° et 16° de l'article 995 du code général des impôts est subordonné au respect, par les opérations d'assurance concernées, de règles fixées par arrêté après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

« Ces règles prévoient l'exclusion de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L. 162-5-3 et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation visée à l'article L. 161-36-2.

« Elles prévoient également la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant et aux prescriptions de celui-ci et des actes et prestations réalisés dans le cadre du protocole de soins visé à l'article L. 324-1. »

II. - Les dispositions du premier alinéa de l'article L. 871-1 du même code s'appliquent, en ce qui concerne les opérations collectives en cours à la date de publication de la présente loi, à compter du 1^er juillet 2008.

III. - Le premier alinéa du 1° quater de l'article 83 du code général des impôts est complété par les mots : «, à condition, lorsque ces cotisations ou primes financent des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, que ces garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ».

IV. - Le deuxième alinéa du I de l'article 154 bis du même code est complété par les mots : «, à condition, lorsque ces cotisations ou primes financent des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, que ces garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ».

V. - L'article 995 du même code est ainsi modifié :

1° Au 15°, les mots : « et que » sont remplacés par le mot : «, que ». L'alinéa est complété par les mots : « et que le contrat ne couvre pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale » ;

2° Le 16° est complété par les mots : « et que le contrat ne couvre pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ».

VI. - Le huitième alinéa (2°) de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, à condition, lorsque ces contributions financent des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, que ces garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 ».

VII. - Après l'article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, il est inséré un article 9-1 ainsi rédigé :

« Art. 9-1. - Par dérogation à l'article 6, lorsque la participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale pour une spécialité inscrite sur les listes mentionnées aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17 du même code est augmentée, l'organisme peut décider, lors du renouvellement du contrat, que la part supplémentaire laissée à la charge de l'assuré n'est pas remboursée. »

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 516, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, cet amendement a pour objet d'exprimer notre refus de voir instaurer un cahier des charges des contrats complémentaires prévoyant des minima et des exclusions de couverture dont le respect sera obligatoire pour bénéficier des aides fiscales ou sociales.

Nous l'avons déjà dit, en instaurant la règle de un euro de contribution forfaitaire, vous cherchez à établir une barrière supplémentaire à l'entrée des soins, vous alimentez les organismes d'assurance complémentaire privés sans pour autant leur imposer un cahier des charges excluant des pratiques discriminatoires ou garantissant une élévation générale du niveau de prise en charge des dépenses de santé.

En revanche, vous vous attachez à inciter les organismes d'assurances complémentaires de santé à proposer des contrats dits « responsables ». La responsabilité est entendue, une fois encore, comme devant exclure la prise en charge du remboursement des dépenses que l'assurance maladie souhaite voir rester à la charge des assurés sociaux.

Cet article prouve, si besoin était, que vous instituez, via la contribution forfaitaire visée à l'article 11, un ticket modérateur d'ordre public.

Vous comprendrez que l'on ne puisse être d'accord et que, en conséquence, nous demandions la suppression de l'article 32.

M. le président. L'amendement n° 1, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit les I et le II de cet article :

I. - Le livre VIII du code de la sécurité sociale est complété par un titre VII ainsi rédigé :

« TITRE VII

« Contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire de santé bénéficiant d'une aide

« Art. L. 871-1. - Le bénéfice des dispositions de l'article L. 8631, des sixième et huitième alinéas de l'article L. 2421, du 1° quater de l'article 83 du code général des impôts, du deuxième alinéa du I de l'article 154 bis et des 15° et 16° de l'article 995 du même code, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, est subordonné au respect, par les opérations d'assurance concernées, de règles fixées par décret en Conseil d'Etat après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

« Ces règles prévoient l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L. 16253 et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation visée à l'article L. 161362.

« Elles prévoient également la prise en charge totale ou partielle des prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant mentionné à l'article L. 162-5-3 et aux prescriptions de celuici.  »

II. - Les dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale issu du I du présent article s'appliquent à compter du 1er janvier 2006.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Cet amendement a pour objet de préciser les règles que devront respecter les contrats d'assurance complémentaire pour pouvoir continuer à bénéficier des aides fiscales ou des exonérations de cotisations sociales existantes.

Cet amendement vise également à prévoir que ces règles seront fixées par décret en Conseil d'Etat, et non pas par arrêté.

Enfin, il vise à élargir le périmètre des aides concernées aux aides fiscales dont bénéficient les travailleurs indépendants - je fais allusion aux fameux contrats Madelin -, les salariés bénéficiaires de contrats collectifs et les bénéficiaires du crédit d'impôt.

De plus, il tend à prévoir que ces dispositions seront applicables au 1^er janvier 2006 et non au 1^er juillet 2008.

Cet amendement - je tiens à insister sur ce point - a pour objet de préciser la portée de l'article 32, et tout particulièrement de définir le contenu du fameux cahier des charges que devront respecter les contrats d'assurance maladie complémentaires.

C'est un article important parce qu'il met en oeuvre de façon très concrète l'objectif d'une meilleure coordination entre régime de base et régime complémentaire en créant le principe de contrat responsable.

Nous devons sortir d'une situation dans laquelle, bien souvent, les organismes complémentaires sont les seconds payeurs aveugles des dépenses de soins. Un amendement de Jean-Michel Dubernard, rapporteur à l'Assemblée nationale, a bien défini ce que doit être un contrat responsable : c'est un contrat dont le contenu non seulement ne neutralise pas, mais favorise les dispositifs d'incitation à une meilleure utilisation du système de soins.

M. le président. L'amendement n° 206, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Supprimer les III à VI de cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit d'un amendement de coordination. Nous ne sommes pas d'accord avec la mise en place d'une contribution forfaitaire, qui a été fixée à un euro pour le moment.

C'est pourquoi, par coordination, nous voulons supprimer la référence à la contribution forfaitaire dans cet article 32.

M. le président. L'amendement n° 2 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I - Compléter les III et IV de cet article par les mots :

et qu'elles respectent les conditions mentionnées à l'article L. 8711 du même code

II - En conséquence, à la fin du 1° et du 2° du V de cet article, remplacer les mots :

« et que le contrat ne couvre pas la participation mentionnée au II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale »

par les mots :

«, que ces garanties ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale et qu'elles respectent les conditions mentionnées à l'article L. 8711 du même code. » 

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement rédactionnel qui introduit dans le code des impôts la référence au cahier des charges dont nous venons de parler à l'instant.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. La commission est défavorable à l'amendement n° 516, ce qui n'étonnera pas Mme Demessine.

L'amendement n° 1 du Gouvernement, auquel la commission est favorable, vise à apporter deux modifications à l'article 32 : d'une part, les règles du cahier des charges des contrats responsables, notion introduite à l'Assemblée nationale sur l'initiative de notre collègue Jean-Michel Dubernard, rapporteur, seront fixées par décret en Conseil d'Etat et non plus par arrêté ; d'autre part, alors qu'il était prévu, dans le texte initial, que ce cahier des charges prendrait effet à dater du 1^er juillet 2008, il sera, si cet amendement est adopté, mis en place le 1^er janvier 2006. Cela donnerait un petit coup d'accélérateur au calendrier pour que ces contrats puissent être opérationnels dans les meilleurs délais.

En revanche, la commission est défavorable à l'amendement n° 206, qui est un amendement de suppression.

Enfin, la commission est favorable à l'amendement n° 2 rectifié du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est bien évidemment défavorable à l'amendement de suppression n° 206, car notre démarche est claire : nous souhaitons, en effet, aboutir à une meilleure coordination des régimes obligatoires et complémentaires, et, pour ce faire, il nous faut aller dans la droite ligne des recommandations émises par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 206, car, si l'on veut parvenir à cette prise de conscience, à cette responsabilisation, il n'est évidemment pas possible de permettre la prise en charge de l'euro correspondant à la contribution forfaitaire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 516.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 206.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 2 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 32, modifié.

(L'article 32 est adopté.)

Article 33

I. - Les articles L. 211-2 et L. 211-2-1 du code de la sécurité sociale sont remplacés par trois articles L. 211-2 à L. 211-2-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 211-2. - Chaque caisse primaire d'assurance maladie est dotée d'un conseil et d'un directeur.

« Le conseil est composé :

« 1° D'un nombre égal de représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales nationales de salariés représentatives au sens de l'article L. 133-2 du code du travail et de représentants d'employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives ;

« 2° De représentants de la Fédération nationale de la mutualité française ;

« 3°  De représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie.

« Siègent également avec voix consultative des représentants du personnel élus.

« Le directeur assiste aux séances du conseil.

« Art. L. 211-2-1. - Le conseil de la caisse primaire d'assurance maladie a pour rôle de déterminer, sur proposition du directeur :

« 1° Les orientations du contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3 ;

« 2° Les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;

« 3° Les axes de la politique de communication à l'égard des usagers.

« 4°  Les axes de la politique de gestion du risque, en application du contrat visé à l'article L. 183-2-3.

« Il est périodiquement tenu informé par le directeur de la mise en oeuvre des orientations qu'il définit et formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement. Il approuve, sur sa proposition, les budgets de gestion et d'intervention.

« Le conseil délibère également sur :

« 1° La politique d'action sanitaire et sociale menée par la caisse dans le cadre des orientations définies par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

« 2° Les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers, notamment par une commission spécifique constituée à cet effet ;

« 3° Les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de la caisse ;

« 4° L'acceptation et le refus des dons et legs ;

« 5° La représentation de la caisse dans les instances ou organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.

« Il délibère sur le contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3.

« Le conseil peut être saisi par le directeur de toute question relative au fonctionnement de la caisse.

« Le conseil peut, sur le fondement d'un avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de ses membres, diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions.

« Les modalités de mise en oeuvre du présent article, notamment les conditions de fonctionnement du conseil, sont précisées par voie réglementaire.

« Art. L. 211-2-2. - Le directeur dirige la caisse primaire d'assurance maladie et est responsable de son bon fonctionnement. Il met en oeuvre les orientations décidées par le conseil. Il prend toutes décisions nécessaires et exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité.

« Il négocie et signe le contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3.

« Il est notamment chargé :

« 1° De préparer les travaux du conseil, de mettre en oeuvre les orientations qu'il définit et d'exécuter ses décisions ;

« 2° De prendre toutes décisions et d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de la caisse, à sa gestion administrative, financière et immobilière ;

« 3° D'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application.

« Le directeur représente la caisse en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés et conventions, est l'ordonnateur des dépenses et des recettes de la caisse, et vise le compte financier. Il recrute le personnel et a autorité sur lui. Il peut déléguer sa signature.

« Le directeur nomme les agents de direction dans les conditions prévues à l'article L. 217-6.

« Le directeur rend compte au conseil de la gestion de la caisse après la clôture de chaque exercice.

« Les modalités d'application du présent article sont précisées par voie réglementaire. »

II. - Après l'article L. 217-3 du même code, il est inséré un article L. 217-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 217-3-1. - Les directeurs et les agents comptables des organismes locaux et régionaux de la branche maladie sont nommés parmi les personnes inscrites sur une liste d'aptitude établie dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

« Le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés nomme le directeur ou l'agent comptable après avis du comité des carrières institué à l'article L. 217-5. Il informe préalablement le conseil de l'organisme concerné qui peut s'y opposer à la majorité des deux tiers de ses membres.

« Le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés peut mettre fin à ses fonctions, sous les garanties, notamment de reclassement, prévues par la convention collective. Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

III. - Le premier alinéa de l'article L. 217-3 du même code est complété par les mots : « sous réserve des dispositions prévues à l'article L. 217-3-1 ».

IV. - A l'article L. 217-6 du même code, les mots : « proposent aux conseils d'administration la nomination des agents de direction » sont remplacés par les mots : « nomment les agents de direction ».

V. - L'article L. 227-3 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Toutefois, pour les organismes de la branche maladie autres que les caisses régionales, ces contrats sont signés par le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et le directeur de l'organisme concerné.

« Les contrats pluriannuels d'objectifs et de gestion conclus avec les caisses primaires d'assurance maladie mentionnent également leur contribution au fonctionnement de l'union régionale mentionnée à l'article L. 183-1. »

VI. - Le mandat des membres en fonction des conseils d'administration des caisses primaires d'assurance maladie prend fin à la date d'installation des nouveaux conseils.

Pour l'application de la condition de renouvellement prévue au dernier alinéa de l'article L. 231-7 du code de la sécurité sociale, il n'est pas tenu compte du mandat interrompu par la présente loi.

VII. - L'article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-15-4. - Les réclamations concernant les relations d'un organisme local d'assurance maladie avec ses usagers sont reçues par une personne désignée par le directeur après avis du conseil au sein de cet organisme afin d'exercer la fonction de médiateur pour le compte de celui-ci. Son intervention ne peut pas être demandée si une procédure a été engagée devant une juridiction compétente par l'usager la sollicitant. L'engagement d'une telle procédure met fin à la médiation.

« Un médiateur commun à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie peut être désigné conjointement par les directeurs des organismes concernés après avis de leurs conseils respectifs. »

M. le président. Je suis saisi de seize amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 517, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, je défendrai en même temps l'amendement n° 518.

Calqué sur le modèle retenu par l'article 30, cet article procède à la définition du nouveau schéma d'organisation des caisses primaires d'assurance maladie, les CPAM.

Pour les mêmes raisons que celles qui ont été développées précédemment, nous pensons que le dispositif proposé dans sa rédaction actuelle ne répond pas à l'objectif de démocratisation de la gestion de l'assurance maladie.

En outre, ce nouveau pilotage, via le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, qui nomme les directeurs et les agents comptables des organismes locaux et régionaux d'assurance maladie en lieu et place, actuellement, du président du conseil d'administration de la CNAMTS, illustre bien, quoique vous en dites, monsieur le secrétaire d'Etat, l'étatisation de l'assurance maladie.

Si l'ambition de ce projet de loi est de faire du directeur général de la CNAMTS le véritable patron du réseau, autant le dire ! Nous n'avons que faire de ces faux nez...

Un second argument milite en faveur de la suppression de cet article en trompe-l'oeil : il s'agit, là encore, de l'entrée au sein de chaque conseil de CPAM « de représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. » Cette formule on ne peut plus vague laisse la porte ouverte aux assurances privées et aux organismes de prévoyance, au même titre qu'aux associations d'usagers du système de santé s'agissant des choix stratégiques en matière de santé. Ce sont autant d'éléments et d'incertitudes qui motivent notre position.

M. le président. L'amendement n° 518, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 207, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après le cinquième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 2112 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° De représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie.

J'indique au Sénat que cet amendement est le dix millième amendement déposé depuis le début de l'année parlementaire 2003-2004. (Bravo ! et applaudissements.)

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. J'espère, monsieur le président, que cela me portera chance, car je n'en n'ai pas eu jusqu'à présent ! (Sourires.)

M. le président. Je vous le souhaite !

M. Gilbert Chabroux. Je formule la même demande que précédemment : ne pourrait-on pas prévoir la participation de représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie dans les conseils d'administration des caisses primaires d'assurance maladie ? Il s'agit en effet d'instances locales dans lesquelles les associations d'usagers ont toute leur place, car la responsabilisation des usagers passe par leur implication dans les choix stratégiques en matière de santé.

M. le président. L'amendement n° 267, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Après le cinquième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 2112 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

4° De représentants des familles désignés par l'Union nationale des associations familiales et de représentants des usagers désignés par les associations agréées dans le cadre de l'article L. 1141-1 du code de la santé publique.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Cet amendement va un peu dans le même sens que l'amendement précédent : en effet, il nous semble nécessaire de prévoir la présence des représentants des familles et des usagers au sein des conseils des caisses primaires d'assurance maladie.

La sous-représentation des bénéficiaires dans les caisses sera à l'avenir d'autant plus choquante que ces dernières verront leurs prérogatives renforcées. En effet, il incombera désormais aux CPAM non seulement d'améliorer la qualité des services rendus à l'usager, mais également de déterminer les axes de la politique de communication à l'égard des usagers, de délibérer sur la politique d'action sanitaire et sociale ainsi que sur les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers en créant une commission spécifique.

Pour toutes ces raisons, qui sont à la fois des raisons de principe et d'efficience, il faut remédier à la sous-représentation des bénéficiaires et des usagers de l'assurance maladie dans son fonctionnement. C'est là, selon nous, un élément clef d'une réforme réussie de la gouvernance du système de santé.

Cet amendement vise à ce que soient nommés des représentants des familles, qui seraient eux-mêmes désignés par l'Union nationale des associations familiales, et des représentants des usagers, qui seraient, eux, désignés par les associations agréées dans le cadre de l'article L. 1141-1 du code de la santé publique. Ce serait à mon avis une bonne chose.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 208 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 519 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Avant le cinquième alinéa (4°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21121 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les objectifs poursuivis en liaison notamment avec la médecine scolaire, la médecine universitaire, les services de santé au travail en matière de prévention ; »

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre l'amendement n° 208.

M. Gilbert Chabroux. L'article 30 fixe de nouvelles compétences aux CPAM, alourdissant ainsi leur tâche.

Je souhaiterais, pour ma part, que le rôle des CPAM en matière de prévention soit renforcé. Ces caisses devraient travailler en lien avec les services de santé au travail, la médecine scolaire et universitaire.

Toutefois, j'ai quelques scrupules à présenter cet amendement compte tenu de la situation dans laquelle vont se trouver les caisses. Nous avons déjà évoqué ce sujet, et, hier, j'ai fait état d'une dépêche dans laquelle était annoncée la suppression de 1970 emplois dans les CPAM. Un départ à la retraite sur deux seulement serait remplacé. Mais je n'étais pas allé jusqu'au bout de ma lecture : il ne s'agit que d'une première étape, en 2005, puisque, sur quatre ans, il est prévu de supprimer 5600 emplois. Cela dépasse même les prévisions que j'avais indiquées puisque j'avais parlé de 4 000 à 5 000 suppressions d'emplois !

A partir du moment où, dans le projet de loi qui nous est présenté, il est demandé aux caisses de réaliser une économie de 200 millions d'euros, cela ne peut se faire que par des compressions draconiennes d'effectifs : 5 600 suppressions sur 106 000 emplois, c'est dramatique !

Que va-t-il rester véritablement aux caisses pour mettre en oeuvre ces politiques auxquelles nous croyons, en particulier la politique de prévention, qui est actuellement le parent pauvre de notre système de santé  et que je souhaiterais voir renforcée? Nous voudrions que la politique de prévention soit placée sur le même plan que la politique de soins et qu'il puisse y avoir une coordination entre les CPAM, la médecine scolaire, la médecine universitaire, les services de santé au travail.

Je pourrais développer, mais je l'ai déjà abondamment fait, chacun de ces thèmes, qu'il s'agisse de la santé scolaire, universitaire ou de la santé au travail, qui sont des sujets très préoccupants.

Je ressens de très fortes inquiétudes quant à l'avenir des caisses primaires d'assurance maladie. Comment vont-elles pouvoir fonctionner ? Manifestement, elles vont devoir fermer des agences locales, qui jouent un rôle important sur le plan de la proximité, et nous ne pourrons pas attendre d'elles la totalité du service qu'elles pourraient rendre.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 519.

Mme Michelle Demessine. Par cet amendement, nous entendons renforcer le rôle des CPAM dans le domaine de la prévention.

Sensiblement resserrée sur une mission d'orientation stratégique sur proposition du directeur, chaque CPAM doit délibérer sur un nombre délimité de sujets. Il nous semble opportun d'ouvrir leur rôle au domaine de la prévention, question importante de la politique de santé mais pourtant complètement occultée dans le projet de loi.

Les acteurs de la prévention sont multiples, et l'assurance maladie joue déjà un rôle important. Toutefois, comme l'a recommandé le Conseil économique et social dans un rapport récent, il convient de développer une approche coordonnée et globale de la prévention devant se penser autrement que par rapport au seul système de soins.

Nous envisageons, en conséquence, de renforcer le rôle des CPAM en ce domaine et de poser l'exigence d'un travail en lien avec les services de santé au travail, la médecine scolaire et universitaire.

Ainsi que vient de le dire à l'instant notre collègue Gilbert Chabroux, ce n'est sûrement pas le moment de pressurer les effectifs, comme le prévoit ce plan de plus de 5 000 suppressions d'emplois dont nous avons eu connaissance hier, avant même le vote de ce texte par le Sénat.

Cela illustre parfaitement le rôle que le Gouvernement entend voir jouer à notre assemblée, puisqu'il n'attend même pas de savoir quelle sera la nouvelle orientation retenue par le Haute Assemblée avant de lancer les plans d'une future organisation ! On dit souvent que le Sénat est une chambre d'enregistrement : en voilà une nouvelle preuve !

Tel est le sens de notre amendement, par lequel nous proposons que les CPAM jouent un rôle beaucoup plus important dans le domaine de la prévention. Nous savons que le renforcement de la prévention est, à terme, un facteur d'économie pour l'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 268, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Après le cinquième alinéa (4°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21121 du code la sécurité sociale, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« ... ° Un plan d'action en matière de gestion du risque maladie. Ce plan détermine notamment, au vu des objectifs nationaux et régionaux et des évaluations des actions poursuivies les années précédentes, les actions à mener de façon coordonnée par les services administratifs de la caisse et l'échelon local du contrôle médical et, en tant que de besoin, les modalités de cette coordination ;

« ... ° Un plan d'action relatif à la prévention, l'éducation et l'information adapté à la population et au territoire de son ressort dans le respect des dispositions prévues au 3° de l'article L. 2211 du même code. Ce plan fait l'objet d'une évaluation rendue publique.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Sur le même thème, je voudrais rappeler que, très prochainement, devrait se tenir la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Or ce texte met l'accent sur la nécessité de promouvoir et de développer une approche préventive, et non pas seulement curative, de la santé publique.

Cette démarche ne doit pas concerner seulement notre politique de santé publique. Les deux projets de loi doivent se répondre et se compléter. Il existe d'ailleurs actuellement un consensus en faveur du développement de la prévention dans le système d'assurance maladie. Il n'est qu'à voir les conclusions du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ou le rapport de la mission d'information de l'Assemblée nationale sur l'assurance maladie pour s'en convaincre.

Aussi, par l'amendement n° 268, nous vous proposons de donner corps au développement de la prévention dans le système de soins.

En vertu de cet amendement, les caisses primaires d'assurance maladie auraient pour rôle de déterminer, sur proposition du directeur, un plan d'action en matière de gestion du risque maladie et un plan d'action relatif à la prévention proprement dite et à l'éducation à la santé.

Ainsi, les caisses primaires se verraient reconnaître une mission explicite de prévention médicale. Elles le feraient en accord avec les orientations données par la caisse nationale. Nous aurions ainsi un système de prévention qui serait cohérent. Tandis que les grandes lignes seraient déterminées par les caisses nationales, ces dernières bénéficieraient de relais locaux pour mieux appréhender les besoins du terrain et relayer les orientations nationales.

C'est d'ailleurs une proposition que nous avons formulée et qui est très cohérente avec notre souhait de voir les familles et les usagers de l'assurance maladie mieux représentés au sein des instances dirigeantes des caisses.

M. le président. L'amendement n° 211, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21122 du code de la sécurité sociale par les mots :

sous le contrôle du conseil

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous voulons rappeler que le directeur de la CPAM est sous le contrôle du conseil et qu'il ne peut agir seul et sans rendre des comptes.

Nous avions déjà développé nos arguments à propos de l'UNCAM. Je n'y insisterai donc pas.

M. le président. L'amendement n° 209, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21122 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il rend également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'argumentation est la même : le directeur doit tenir régulièrement informé le conseil des orientations que celui-ci aura prises. Nous avons déjà dit cela pour l'UNCAM, nous le répétons pour les CPAM.

M. le président. L'amendement n° 212, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 21122 du code de la sécurité sociale, ajouter un article additionnel ainsi rédigé :

I - « Art. L. 21123. - Les conseils d'administration des Caisses primaires d'assurance maladie arrêtent chaque année, sur proposition du directeur, un plan d'action dans le domaine de la prévention, qui associe dans des conditions définies par décret les services de santé au travail, la médecine libérale, les spécialistes, la médecine scolaire et universitaire ».

II - En conséquence, après les mots :

remplacés par

rédiger comme suit la fin du premier alinéa du I de cet article :

quatre articles L. 211-2 à L. 211-2-3 ainsi rédigés

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous insistons encore sur la prévention, qui fait partie de nos propositions alternatives. Nous voudrions qu'elle ait vraiment toute sa place, qu'elle soit bien un axe majeur de la réforme de l'assurance maladie. Or, malheureusement, elle est absente de ce texte de loi.

Il est indispensable que, chaque année, les conseils d'administration des caisses primaires d'assurance maladie arrêtent, sur proposition du directeur, un plan de prévention au vu des objectifs nationaux intégrant, en particulier, un plan « santé au travail ». Ce plan devra s'articuler autour du plan régional de santé publique prévu par la loi de santé publique.

Il faut donc vraiment faire des efforts pour que la prévention soit prise en considération et qu'elle tienne toute sa place dans nos textes de loi, tant dans celui qui est relatif à la politique de santé publique que dans celui qui traite de la réforme de l'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 210, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 21731 du code de la sécurité sociale par les mots :

sur proposition du conseil

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. La logique est la même que pour l'UNCAM. La désignation des directeurs et des agents comptables ne peut être laissée à la seule direction du directeur général de la CNAMTS. L'organe politique de la CNAMTS, le conseil, doit être consulté au moyen d'un avis préalable. Nous avons déjà dit cela à propos de l'UNCAM.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 107 rectifié est présenté par MM. Pelletier,  de Montesquiou,  Barbier et  Mouly.

L'amendement n° 296 est présenté par MM. P. Blanc,  Dériot et  Leclerc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le VII de cet article

La parole est à M. Jacques Pelletier, pour défendre l'amendement n° 107 rectifié.

M. Jacques Pelletier. Monsieur le secrétaire d'Etat, j'ai été quelque peu étonné de voir apparaître, dans le paragraphe VII de l'article 33, un médiateur pour recevoir les réclamations concernant les relations d'un organisme local d'assurance maladie avec ses usagers.

Or, monsieur le secrétaire d'Etat, c'est exactement ce que sont chargés de faire le Médiateur de la République et ses délégués départementaux.

Il ne me paraît pas bon de multiplier à l'excès les mêmes fonctions. Outre qu'il y a confusion, c'est également une perte de temps et d'argent.

Je rappellerai que le Médiateur de la République et ses délégués reçoivent environ 55 000 réclamations par an. Un bon tiers de ces dossiers - et je crois que cela n'a pas changé depuis dix ans -, soit à peu près 20 000, a trait au secteur social : relations avec les ASSEDIC, avec l'URSSAF, avec les caisses d'assurance maladie, avec la MSA, avec les caisses d'allocations familiales, etc. Le Médiateur de la République et ses délégués passent donc beaucoup de temps à essayer de régler des conflits entre les usagers et les caisses d'assurance maladie.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je me permets de vous signaler que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et le Médiateur de la République travaillent actuellement sur une convention qui permettrait de régler de façon précise leurs rapports et, comme vous, je fais confiance aux partenaires pour trouver la meilleure solution.

Il serait souhaitable de conseiller aux caisses primaires d'assurance maladie de désigner un correspondant pour le délégué départemental du Médiateur, car les rapports ne sont pas toujours au beau fixe. Ce serait nécessaire aussi pour les caisses d'allocations familiales, pour les ASSEDIC. Si le Médiateur de la République avait un correspondant dans chacune de ces caisses, les problèmes seraient beaucoup plus facilement résolus.

Tel est l'objet de cet amendement de suppression du paragraphe VII de l'article 33.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 296.

M. Paul Blanc. Le Gouvernement a déposé un amendement répondant justement, me semble-t-il, aux préoccupations que nous avons exprimées dans cet amendement, qui est identique à celui que vient de présenter M. Pelletier. Ainsi, l'amendement du Gouvernement vise à remplacer le terme de « médiateur » par celui de « conciliateur ». Par conséquent, je retire l'amendement n° 296 en attendant les explications que va nous apporter dans quelques instants M. le secrétaire d'Etat en présentant son amendement.

M. le président. L'amendement n° 296 est retiré.

L'amendement n° 315, présenté par MM. Fourcade,  Del Picchia et  P. André, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du  texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 162154 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

ses usagers

par les mots :

les assurés, les professionnels de santé ou les employeurs

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 589, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa et dans le second alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 162?15?4 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

médiateur

par le mot :

conciliateur

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit, par cet amendement, de remplacer le terme de « médiateur » par celui de « conciliateur », afin d'éviter toute confusion. Je reviendrai tout à l'heure, en donnant l'avis du Gouvernement, sur la philosophie qui inspire cet amendement. J'aurai ainsi l'occasion de répondre à M. Jacques Pelletier.

M. le président. L'amendement n° 93, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un VIII ainsi rédigé :

VIII. - Le second alinéa de l'article L. 332-3 du même code est complété par la phrase : « Ce décret peut également prévoir les modalités selon lesquelles le service des prestations en nature est confié à un ou plusieurs organismes agissant pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. ».

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l'amendement n° 93 et pour donner l'avis de la commission sur les autres amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 93 est un amendement de précision.

Mes chers collègues, nous retrouvons déclinées à travers l'article 33 les décisions qui ont été prises antérieurement concernant l'UNCAM, les rapports entre la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et son directeur, les rapports entre le conseil et son directeur, les compétences du conseil et les nouvelles compétences du directeur. Ces dispositions s'appliquent là sur le plan local, au niveau des caisses primaires.

Dans la mesure où le Sénat s'est déjà prononcé sur les compétences du conseil national et de son directeur, je vous propose, par cohérence, d'adopter exactement la même position en ce qui concerne les caisses primaires. L'avis que je vais donner sur l'ensemble des amendements qui ont été déposés sur l'article 33 sera donc pratiquement de même nature que celui que j'ai donné hier.

La commission émet un avis défavorable sur les amendements n^os 517 et 518 qui visent à des suppressions.

S'agissant de l'amendement n° 207, relatif aux représentants des associations des usagers, je rappelle que nous avons déjà abordé cette question à de nombreuses reprises.

M. Gilbert Chabroux. Et moi, je rappelle qu'il s'agit du dix millième amendement déposé depuis le début de l'année parlementaire ! Cela mérite bien un avis favorable ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends bien que vous souhaitiez voir réserver un sort particulier au dix millième amendement ! Je ne sais si telle est l'intention de M. le secrétaire d'Etat, mais, pour vous être agréable, mon cher collègue, la commission s'en remettra finalement à l'avis du Gouvernement. Comme vous le voyez, je fais un petit effort ... (Nouveaux sourires.)

M. Claude Domeizel. Vous pourriez au moins émettre un avis de sagesse, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est le Gouvernement qui aura peut-être la désagréable mission d'émettre un avis défavorable sur cet amendement... En tout cas, ce ne sera pas la commission !

S'agissant de l'amendement n° 267, nous avons déjà délibéré hier sur un amendement similaire ; ce dernier a été rejeté à la demande du Gouvernement. Je vous propose, par souci de cohérence, d'adopter la même position.

La commission émet également un avis défavorable sur les amendements identiques n^os 208 et 519, qui concernent la coordination des politiques de prévention en matière scolaire. Sur ce sujet, je vous renvoie aux dispositions du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

M. Gilbert Chabroux. Lesquelles nous renvoient au projet de loi sur l'assurance maladie !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Alors je vous renvoie aux agences régionales de santé, les ARS !

Nous allons débattre dans quelques instants des articles 37 et 37 bis qui évoquent cette question,...

M. Gilbert Chabroux. Justement !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... ce qui devrait répondre à votre attente.

Vous le voyez, monsieur Chabroux, chaque problème à sa solution ! Ne vous inquiétez donc pas ! (Sourires.)

Sur l'amendement n° 268, je voudrais dire à nos collègues du groupe de l'Union centriste que leurs demandes de plans d'action en matière de prévention relèvent à la fois de la compétence de la mission régionale de santé que nous allons évoquer dans quelques instants et des missions de politique de santé publique, domaine dans lequel le présent projet de loi contient des dispositions de nature à répondre à leurs préoccupations. Je les invite donc à retirer cet amendement.

L'amendement n° 211 prévoit de placer le directeur sous le contrôle du conseil. Cela ne correspond pas à la philosophie du texte. La commission émet par conséquent un avis défavorable sur cet amendement.

L'amendement n° 209 n'est certes pas le dix millième amendement déposé - nous avons à présent franchi cette étape -, mais je veux bien toutefois vous être agréable, monsieur Chabroux. (Sourires.)

En l'occurrence, je m'en remettrai à l'avis du Gouvernement ; peut-être pourrons-nous nous orienter vers un avis de sagesse ? En effet, vous demandez que le directeur rende également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier.

M. Gilbert Chabroux. C'est légitime !

M. Jean-Pierre Sueur. C'est le bon sens !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il me semble que nous avons adopté sur un article précédant une disposition proche de celle-ci.

Par conséquent, à partir du moment où je souhaite une cohérence avec les positions adoptées antérieurement, je pense qu'il nous faudrait réserver un sort particulier à cet amendement. Je m'en remets donc à l'avis du Gouvernement.

Sur l'amendement n° 212, qui concerne une nouvelle fois la prévention, je rappelle que cette question relève davantage des groupements régionaux de santé publique et des missions régionales de santé. C'est dans ce cadre que vous pourrez obtenir une réponse à votre demande que je ne remets pas en cause sur le fond, mais dont la place est, me semble-t-il, ailleurs.

Sur l'amendement n° 210 relatif à la nomination du directeur sur proposition du conseil, chacun sait que nous avons adopté des positions différentes. L'avis de la commission sur cet amendement est donc défavorable.

L'amendement n° 107 rectifié, présenté par M. Pelletier, concerne le Médiateur de la République. M. Pelletier sait de quoi il parle quand il évoque ce sujet ; il a en effet une très grande expérience à cet égard. (M. Jacques Pelletier sourit.)

Il me semble que l'amendement présenté par le Gouvernement serait probablement susceptible de répondre à vos préoccupations, monsieur Pelletier. Je vous suggérerai donc, si vous étiez de cet avis, de retirer votre amendement au bénéfice de celui du Gouvernement.

Enfin, s'agissant de l'amendement n° 589, présenté par le Gouvernement, la commission émet un avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 517, qui vise à supprimer l'article 33, et sur l'amendement n° 518, qui tend à supprimer le paragraphe I de ce dernier.

S'agissant de l'amendement n° 207, qui concerne la participation de représentants des usagers aux conseils des CPAM, je rappelle que nous avons déjà évoqué ce sujet hier à propos de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Le Gouvernement a bien l'intention d'ouvrir les conseils des caisses d'assurance maladie à des acteurs de la vie civile. Pour nous, le paritarisme rénové n'exclut pas la participation d'un certain nombre d'autres acteurs. Cela sera fixé par décret dans le cadre d'une concertation actuellement en cours. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Sur l'amendement n° 267, la réponse est la même que celle qui a été apportée hier sur la CNAMTS. Certes, nous connaissons le rôle essentiel des associations familiales dans notre pays. Pour autant, il n'est pas possible de désigner aujourd'hui un acteur parmi les différents candidats à la participation à ces conseils sans choisir également les autres.

Le Gouvernement ne souhaite rejeter aucune perspective. Son souhait est de ne pas fermer la porte à ceux qui participent à cette concertation et désirent intégrer les conseils des CPAM.

Je ne peux pas vous indiquer dès aujourd'hui les membres qui seront retenus puisque la concertation n'a pas encore abouti. Bien entendu, une fois celle-ci achevée, la représentation nationale sera aussitôt informée des choix effectués.

L'amendement n° 208 vise à apporter des précisions sur les attributions des conseils des CPAM en matière de prévention.

Je rappelle que les CPAM sont aujourd'hui associées aux actions de prévention aux termes de l'article L. 261-1 du code de la sécurité sociale, lequel n'est en rien modifié par ce texte. Leur action devra s'inscrire dans le nouveau cadre défini par la future loi relative à la politique de santé publique, qui prévoit la création des groupements régionaux de santé publique, les GRSP.

Puisque vous évoquez plus particulièrement la médecine scolaire et la médecine du travail, monsieur Chabroux, je précise que les programmes régionaux de santé publique ont vocation à couvrir l'ensemble du champ de la prévention, y compris ces deux disciplines.

La mise en oeuvre de ces programmes sera assurée par les GRSP, qui comprennent des représentants de l'Etat et de l'assurance maladie. Nous pourrons ainsi développer des actions de prévention.

Plus généralement, il est important que les caisses s'intègrent aux dispositifs d'action mis en place pour la prévention. L'Assemblée nationale a, me semble-t-il, amélioré la rédaction du texte initial sur ce sujet.

Pour toutes ces raisons, je propose à la Haute Assemblée d'en rester au texte actuel, et j'émets donc un avis défavorable.

Sur l'amendement n° 211, le Gouvernement émet un avis défavorable parce que la rédaction proposée vise à détourner l'esprit du texte qui est présenté.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si on peut appeler cela un esprit !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Certes, je vois bien qu'il s'agit d'un amendement de cohérence de la part de M. Chabroux ; mais, comme le Gouvernement entend lui aussi faire preuve de cohérence, il émet un avis défavorable sur cet amendement.

Les amendements se suivent et ne se ressemblent pas, monsieur Chabroux ! L'amendement n° 209 prévoit que le directeur tient régulièrement informé le conseil de la mise en oeuvre des orientations que ce dernier a définies.

Dans la mesure où nous avons indiqué au niveau de la CNAMTS qu'il devait y avoir cet échange - il faut éviter tout formalisme excessif -, le Gouvernement souhaite que le conseil soit confirmé dans son rôle d'orientation stratégique, mais qu'il soit aussi régulièrement informé par le directeur de la mise en oeuvre de ses orientations.

Aussi, au nom du principe du parallélisme des formes, il émet un avis favorable sur cet amendement, suivant en cela les recommandations de M. le rapporteur. (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste.)

M. Jean-Pierre Cantegrit. Bravo, mes chers collègues !

M. Jacques Valade. Très bien !

M. Gilbert Chabroux. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En revanche, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 212.

En effet, j'ai déjà répondu sur le thème de la prévention. Compte tenu de l'état actuel du présent texte ainsi que de celui du projet de loi relatif à la politique de santé publique, dont la discussion se termine, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 210. Si le mécanisme de nomination des directeurs et agents comptables est effectivement modifié par la présente loi, nous maintenons cependant des garanties importantes, notamment au travers du comité des carrières qui se prononce sur les candidatures.

Le nouveau dispositif va donner au directeur général de la caisse nationale la responsabilité de nommer le directeur et l'agent comptable. En cohérence avec les règles nouvelles instaurées pour le fonctionnement du conseil, le conseil de la caisse concernée pourra s'opposer à cette nomination à la majorité des deux tiers de ses membres, ce qui lui permettra de faire valoir son choix sur la nomination envisagée.

Ce dispositif nous semble à même de concilier efficacité, d'une part, et respect des garanties statutaires, d'autre part.

L'amendement n° 107 rectifié est important, car l'article que le Gouvernement a voulu mettre en place a bien vocation à sortir du contexte conflictuel dans lesquels trop de situations locales sont aujourd'hui enlisées. Nous avons besoin d'un champ conventionnel pacifié : c'est la condition du succès de cette réforme de modernisation.

D'une manière un peu différente mais toujours avec la même philosophie, nous avons pensé que, en cas d'échec conventionnel, un arbitrage sur le plan national devait être possible. Après consultation des partenaires sociaux et des professionnels de santé, nous avons estimé qu'il était important d'avoir un échange sur le plan local avant toute résolution juridictionnelle des conflits.

Cela vise avant tout les usagers, les chefs d'entreprise - qui sont en contact avec la caisse - et surtout les professionnels de santé. Nous souhaitions que ces derniers puissent trouver une occasion d'échange et de dialogue avec les représentants de la caisse pour éviter d'avoir recours à une solution contentieuse, souvent préjudiciable à chacun.

Nous ne pouvions pas restreindre cela aux seuls professionnels de santé. C'est pourquoi l'amendement n° 315, initialement déposé par MM. Jean-Pierre Fourcade et Pierre André, précisait bien qu'il s'agissait des usagers, des professionnels de santé et des employeurs. Reste que le principal public concerné était bien celui des professionnels de santé.

Cela étant, je partage votre souhait d'éviter toute méprise. Comme le disait M. le rapporteur, vous connaissez particulièrement bien le domaine de la médiation, monsieur Pelletier. Pour éviter la confusion que vous évoquez, il nous semble utile de remplacer le terme « médiateur » par « conciliateur ». Cela devrait répondre au souci que vous exprimiez et qui me parait sage et cohérent.

Enfin, le Gouvernement émet bien évidemment un avis favorable sur l'amendement n° 93, lequel apporte une précision utile.

(M. Christian Poncelet remplace M. Serge Vinçon au fauteuil de la présidence.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 517.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 518.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 207.

M. Gilbert Chabroux. C'est le dix millième amendement déposé depuis le début de l'année parlementaire !

M. Jean-Pierre Sueur. Il faut donc l'adopter, monsieur le président.

M. le président. Voilà qui prouve que nous travaillons beaucoup. (Sourires.) Nous sommes sérieux, nous étudions les textes avec rigueur et nous les amendons - M. Chabroux en sait d'ailleurs quelque chose ! (Rires.)

M. Claude Estier. Nous, nous trouvons que les textes du Gouvernement ne sont pas suffisamment amendés ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Je mets donc aux voix le dix millième amendement déposé depuis le début de cette année parlementaire.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 267 est-il maintenu, monsieur Zocchetto ?

M. François Zocchetto. Oui, monsieur le président. Nous pensons qu'il est vraiment important que les représentants des usagers et de l'Union nationale des associations familiales puissent être désignés au sein des conseils et nous souhaitons que notre assemblée se prononce sur cette question.

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote.

M. Jean Chérioux. M. Chabroux est déçu que le dix millième amendement, dont il est l'auteur, n'ait pas été adopté ; néanmoins, le problème dont traite ce texte est résolu par l'amendement n° 267.

M. Chabroux posait en effet une vraie question. Il faut qu'un représentant des usagers puisse discuter avec l'administration pour examiner ce qui va et ce qui ne va pas. Le problème est alors de savoir qui représentera qui, c'est-à-dire quelle association, et selon quels critères.

La meilleure solution consiste à recourir aux associations familiales, pour la bonne raison que celles-ci représentent tous les usagers, quel que soit leur âge. Par ailleurs, qu'il s'agisse de l'UNAF, l'Union nationale des associations familiales, ou des UDAF, les unions départementales des associations familiales, ces associations ont l'avantage de bénéficier d'un statut officiel.

Le recours aux associations familiales constitue par conséquent la voie normale pour représenter les usagers. J'espère que M. Chabroux comprendra que c'est le meilleur moyen de satisfaire sa demande.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 267.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 208 et 519.

M. Paul Blanc. Je suis opposé à ces amendements qui tendent à renforcer le rôle des caisses primaires d'assurance maladie dans le domaine de la prévention, car il règne aujourd'hui une grande confusion entre la prévention proprement dite et le dépistage précoce.

La prévention, qui empêche l'apparition de la maladie, entre tout naturellement dans le cadre de la grande loi de santé publique.

Le dépistage précoce, quant à lui, n'empêche pas l'apparition de la maladie. Mais il favorise l'établissement d'un diagnostic précoce qui permettra à son tour de prescrire un traitement précoce, augmentant ainsi les chances de guérison, et ce à un coût moins élevé pour l'assurance maladie.

Il faut donc faire la distinction entre prévention et dépistage précoce.

Pour ma part, je fais tout à fait confiance aux groupements régionaux de santé publique. En effet, compte tenu des disparités qui existent entre les régions s'agissant d'un certain nombre de maladies, c'est au niveau de ces instances régionalisées que doit s'organiser la prévention de façon générale, en particulier le dépistage précoce.

C'est la raison pour laquelle il ne faut pas introduire directement la notion de prévention dans ce projet de loi réformant la sécurité sociale. Cette explication de vote vaut pour tous les amendements dont l'objet est analogue à celui-ci.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 208 et 519.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 268 est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 268 est retiré.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 211.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 209.

(L'amendement est adopté à l'unanimité.)

M. Jacques Valade. C'est historique ! (Sourires.)

M. le président. Monsieur Chabroux, vous avez réussi à convaincre le Gouvernement !

M. Gilbert Chabroux. Cela fait plaisir !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est le 10 002^ème amendement de la session ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 212.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 210.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Pelletier, l'amendement n° 107 rectifié est-il maintenu ?

M. Jacques Pelletier. Je remercie M. le secrétaire d'Etat d'avoir bien voulu déposer l'amendement n° 589 tendant à remplacer le mot « médiateur » par le mot « conciliateur », car nombre de confusions regrettables seront ainsi évitées.

Si j'ai bien compris, les réclamations concernant les caisses d'assurance maladie proviennent des professionnels de santé, des employeurs et des assurés.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. De tout le monde !

M. Jacques Pelletier. Il est vrai que ce problème concernait surtout les professionnels de santé, qui vont rarement à la rencontre du délégué du Médiateur de la République. L'amendement n° 589 permet donc de régler ce problème. Quant aux assurés, ils continueront, comme par le passé, à pouvoir saisir le Médiateur de la République ou son délégué départemental.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je me permets de vous conseiller de recommander aux caisses d'assurance maladie de désigner un correspondant du délégué départemental du Médiateur de la République : cela faciliterait le travail de tous et résoudrait sûrement un certain nombre de problèmes.

Ces remarques étant faites, je retire mon amendement.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Pelletier, mes services prendront contact avec ceux du Médiateur de la République, afin d'étudier avec eux les moyens d'éviter toute confusion potentielle entre les fonctions de gestion des réclamations des usagers et les missions du Médiateur de la République.

Tous ici connaissent vos talents de médiation, monsieur le sénateur, mais je tiens à saluer aussi votre souci de conciliation ! (Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. L'amendement n° 107 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 589.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 93.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 33, modifié.

(L'article 33 est adopté.)

Article 33 bis

Après le premier alinéa de l'article L. 723-12 du code rural, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent accompagner toutes actions visant à favoriser la coordination et l'offre de soins en milieu rural. » - (Adopté.)

Article 33 ter

Après l'article L. 723-12 du code rural, il est inséré un article L. 723-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 723-12-1. - La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole contribue à la mise en oeuvre par l'assurance maladie de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention et des soins.

« Elle contribue à la définition :

« - des orientations de la politique de gestion du risque et des objectifs pour sa mise en oeuvre ;

« - des principes régissant les actions de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes ;

« - des objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;

« - des axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé. » - (Adopté.)

Article additionnel avant l'article 34 (réserve)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, je demande la réserve de l'amendement n° 318 jusqu'à la fin du titre II.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. le président. La réserve est ordonnée.

Article 34

I A. - Dans le premier alinéa de l'article L. 123-1 du code de la sécurité sociale, les mots : «, les agents comptables et les praticiens conseils, » sont remplacés par les mots : « et les agents comptables, ».

I. - Après l'article L. 123-2 du même code, il est inséré un article L. 123-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 123-2-1. - Les conditions de travail des praticiens conseils exerçant dans le service du contrôle médical du régime général et du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles font l'objet de conventions collectives spéciales qui ne deviennent applicables qu'après avoir reçu l'agrément de l'autorité compétente de l'Etat. »

II. - L'article L. 224-7 du même code est ainsi modifié :

1° Au 3°, les mots : « soit par un statut, soit » sont supprimés ;

2° Au dernier alinéa, les mots : « soumis à un statut de droit privé fixé par décret » sont supprimés.

III. - Le deuxième alinéa de l'article L. 615-13 du même code est supprimé.

IV. - Le statut des praticiens conseils applicable avant la publication de la présente loi demeure en vigueur jusqu'à la date d'agrément des conventions collectives mentionnées à l'article L. 123-2-1 du code de la sécurité sociale. - (Adopté.)

Articles additionnels après l'article 34

M. le président. L'amendement n° 94, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'intitulé de la sous-section 2 de la section 2 du chapitre III du titre II du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : « Ecole nationale supérieure de la sécurité sociale ».

II. - Dans le premier alinéa de l'article L. 123-3 du même code, les mots : « un centre national d'études supérieures de sécurité sociale financé » sont remplacés par les mots : « une Ecole nationale supérieure de sécurité sociale financée ».

III. - L'article L. 123-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 123-4. - L'Ecole nationale supérieure de sécurité sociale peut recruter des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale. »

« Les dispositions du chapitre I^er du titre IV du livre IV du code du travail sont applicables à l'Ecole nationale supérieure de sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement tend à changer le nom du centre national d'études supérieures de sécurité sociale financé, qui deviendrait l'Ecole nationale supérieure de la sécurité sociale financée, afin de régler des questions touchant aux personnels de cet établissement et d'aligner leur statut sur celui des caisses d'assurance maladie.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si ce n'est pas financé, cela ne va plus !

M. le président. Le sous-amendement n° 590, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Avant le I de l'amendement n° 94, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le Centre national d'études supérieures de la sécurité sociale est transformé en Ecole nationale supérieure de sécurité sociale.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de précision visant à éviter à l'Ecole nationale supérieure de sécurité sociale de retranscrire l'ensemble de ses contrats suite à son changement de nom.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 94 ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 590 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 590.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 94, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34.

L'amendement n° 591, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

En vertu de la dérogation prévue à l'article 16 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, peuvent être intégrés à l'Inspection générale des affaires sociales :

- les directeurs des organismes de sécurité sociale relevant du régime général de sécurité sociale, du régime agricole, du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles, des organisations autonomes d'assurance vieillesse pour les professions artisanales et pour les professions industrielles et commerciales ;

- les praticiens conseils du régime général, du régime agricole et du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.

Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le présent amendement vise à ouvrir une possibilité d'intégration à l'Inspection générale des affaires sociales au bénéfice des directeurs et praticiens conseils des organismes de sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sous le contrôle du président de la commission des affaires sociales, j'émets un avis favorable à titre personnel, la commission n'ayant pu se prononcer sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 591.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34.

Article 35

I. - Le chapitre I^er du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est complété par une section 6 ainsi rédigée :

« Section 6

« Institut des données de santé

« Art. L. 161-31-4. - Un groupement d'intérêt public dénommé «Institut des données de santé», régi par les dispositions du chapitre I^er du titre IV du livre III du code de la recherche est constitué notamment entre l'Etat, des organismes nationaux d'assurance maladie, des organismes assurant une prise en charge complémentaire et des organismes représentant des professionnels de santé et des établissements de santé.

« L'Institut des données de santé a pour mission d'assurer la cohérence et de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et de veiller à la mise à disposition de ses membres, de la Haute autorité de santé, des unions régionales des médecins exerçant à titre libéral ainsi que d'organismes désignés par décret en Conseil d'Etat, à des fins de gestion du risque maladie ou pour des préoccupations de santé publique, des données issues des systèmes d'information de ses membres, dans des conditions garantissant l'anonymat fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. »

II. - Les articles L. 161-28-2 à L. 161-28-4 du même code sont abrogés.

M. le président. La parole est à M. Robert Bret, sur l'article.

M. Robert Bret. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, lorsque nous avons discuté du dossier médical personnel, nous nous sommes tous accordés pour dire que la confidentialité des données de santé devait être au coeur du dispositif. Cet impératif est d'ailleurs apparu tellement fondamental que M. le rapporteur et M. le ministre ont justifié le rejet de la plupart de nos amendements au motif qu'ils étaient surabondants.

Les sénateurs communistes regrettent d'autant plus cette analyse, s'agissant de dispositions mettant en jeu des libertés fondamentales reconnues tant par la Constitution que par la Convention européenne des droits de l'homme, que l'adoption de nos amendements aurait permis de nous prémunir contre certains risques de dérives.

En effet, cet objectif « conservatoire » est d'autant plus important qu'on connaît l'appétit des assureurs en matière de données de santé. Comme vous le savez, monsieur le secrétaire d'Etat, ceux-ci sont tout sauf des philanthropes, leur logique étant par priorité orientée vers la recherche de profit, pour la plus grande satisfaction de leurs actionnaires.

Les mutuelles, il faut le dire, ne font plus contrepoids à cette logique depuis que l'évolution du cadre européen les conduit progressivement à privilégier, là aussi, la rentabilité financière.

Dans le domaine des contrats d'assurance automobile, on sait ce que cela veut dire : des tarifications qui prennent en compte l'âge des assurés, les dommages subis ou causés par la personne, etc.

S'agissant de la santé, on sait que les assureurs ont un intérêt financier à privilégier les personnes qui coûteront le moins à l'assurance : les jeunes, en bonne santé de préférence.

L'âge est d'ores et déjà pris en compte pour les assurances complémentaires. La prochaine étape consiste donc, pour les sociétés d'assurance, à sélectionner les assurés en fonction des facteurs de risque.

Le rapport Babusiaux met ainsi l'accent sur les demandes exprimées par les assureurs en terme de modulation des garanties proposées dans les contrats, afin de « ne plus se trouver dans une situation de "payeur aveugle" ».

Le présent projet de loi répond très directement à cette demande : disposant d'informations, même anonymes, sur les données de santé et cogérant avec l'assurance maladie la couverture santé de base, qui risque d'être réduite à son plus strict minimum, les organismes d'assurances complémentaires de santé pourront adapter leur offre et leurs tarifs en fonction à la fois des données de santé collectées par l'établissement et de la consistance du panier de soins.

En effet, comment nier le danger de l'établissement d'un « profil » qui permettrait aux organismes d'assurance maladie complémentaire, à partir de données anonymes et du recoupement de celles-ci avec, par exemple, des demandes d'assurance sur la vie, de définir une « cartographie » de certains risques en fonction de laquelle ils moduleraient leurs tarifs ?

En termes d'accès effectif aux soins, on mesure les conséquences que pourrait avoir l'application d'un tel système au risque, pour une personne habitant dans l'est de la France, de développer un cancer de la thyroïde à la suite de la catastrophe de Tchernobyl ou à celui, pour une personne ayant travaillé trente ans dans un chantier naval, de contracter un mésothéliome.

La boucle est bouclée. Au lieu de tendre vers une meilleure offre de soins et une meilleure couverture en matière de santé, on se dirige vers un système de santé où chacun devra s'assurer individuellement, en fonction de ses propres risques, y compris génétiques et héréditaires, plus ou moins bien selon ses capacités financières. On tourne ainsi le dos au système solidaire où chacun contribue à la mesure de ses possibilités et où chacun reçoit en fonction de ses besoins.

Une nouvelle fois, point n'est besoin d'être visionnaire pour deviner quel avenir se dessine au travers de cet article : la privatisation du secteur de la santé, à laquelle les sénateurs de mon groupe s'opposent farouchement, est en marche ; le présent projet de loi constitue une première étape.

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 520, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Robert Bret.

M. Robert Bret. L'article 35 vise à mettre en place un institut des données de santé qui serait composé, comme le permet le statut de groupement d'intérêt public, de représentants de l'Etat, des organismes nationaux d'assurance maladie, mais aussi des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Cet article est directement lié à l'article 2 du projet de loi, tendant à créer un dossier médical personnel.

En effet, dans un objectif de préservation de la confidentialité des données individuelles de santé, l'Assemblée nationale a inséré dans le code de la sécurité sociale un article L. 161-36-2-1 nouveau, posant le principe que « l'accès au dossier médical personnel est notamment interdit lors de la conclusion d'un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et à l'occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l'évaluation de l'état de santé d'une des parties ».

Nous avons soutenu l'adoption de cette disposition, et c'est pourquoi nous nous opposons au présent article. Comment ne pas voir le tour de passe-passe qui vise à permettre aux assureurs, à qui l'on a refusé un droit de regard sur le dossier médical personnel, d'accéder quand même aux données de santé par le biais du futur institut ?

En effet, ce qui différenciera fondamentalement l'institut des données de santé de l'actuel conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, c'est bien l'introduction des acteurs privés dans la gestion de l'information relative au risque maladie.

Or cette introduction est source de dangers graves de détourner le système de ses finalités au nom de la concurrence économique. Le risque ne tient pas tant, comme on le croit, à l'exclusion directe de certaines personnes de l'accès à des contrats d'assurance, ce qui serait contraire à l'article 25 de la loi de 1978, qu'à la redéfinition des tarifs en fonction du risque - c'est la fameuse « modulation » revendiquée par les assureurs -, qui, dans un contexte de restriction de la couverture de base, renforce l'inégalité en matière d'accès aux soins.

L'article 35 du présent projet de loi, notons-le, n'exclut d'ailleurs pas explicitement et directement la possibilité, pour les organismes d'assurance maladie complémentaire, d'utiliser les données recueillies, fussent-elles anonymes, aux fins d'établir des profils débouchant sur des offres différenciées. En outre, il eût fallu préciser, comme à l'article 2, que ces données ne permettront ni directement ni indirectement d'identifier les personnes concernées.

Le caractère imprécis de la rédaction de cet article et la philosophie profonde qui le sous-tend nous incitent à refuser la substitution de l'institut des données de santé au Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie. C'est pourquoi nous invitons le Sénat à voter sa suppression.

M. le président. L'amendement n° 214, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 161314 du code de la sécurité sociale :

« Est créée une autorité publique indépendante, dotée de la personnalité morale et dénommée « Institut des données de santé ». Elle est administrée par un Conseil comprenant des représentants de l'Etat, des parlementaires, des représentants de l'assurance maladie et des associations d'usagers et de malades visées à l'article L. 11141 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Le projet de loi prévoit que l'institut des données de santé regroupera un grand nombre d'informations aussi sensibles que précieuses pour l'évaluation et l'orientation du système de soins.

Aussi un tel institut ne peut-il pas être un groupement d'intérêt public, un GIP, comme il est prévu à l'article 35, car cela n'apporterait pas la garantie d'indépendance nécessaire pour obtenir la confiance des usagers, ainsi que de l'ensemble des acteurs du système de santé. Nous éprouvons des inquiétudes et, comme notre collègue Robert Bret, nous pensons que des risques existent, en particulier si les assureurs privés sont représentés au sein du nouvel institut par le biais des organismes d'assurance maladie complémentaire. En outre, le statut de groupement d'intérêt public exclura de fait une implication directe des usagers et des malades dans le fonctionnement de l'institut, ce qui ne nous convient pas davantage.

En conséquence, notre amendement a pour objet de modifier le statut du futur institut des données de santé, afin que ce dernier soit non pas un GIP, mais une autorité publique indépendante, et que la participation de l'ensemble des acteurs du système de santé à son fonctionnement soit garantie.

M. le président. L'amendement n° 26, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après les mots :

entre l'Etat,

rédiger ainsi la fin du premier alinéa du texte proposé par le I cet article pour l'article L. 161-31-4 du code de la sécurité sociale :

les caisses nationales d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des professions de santé, mentionnées au chapitre II bis du titre VIII du livre I^er du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation. C'est un amendement que je qualifierai volontiers de rédactionnel, monsieur le secrétaire d'Etat, même s' il est un peu plus que cela !

Je propose de tenir compte des apports de la loi, en visant l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des professions de santé, ce qui recouvre, me semble-t-il, tous les organismes énumérés dans la rédaction actuelle de l'article 35 du projet de loi, qui me paraît quelque peu obscure.

En outre, je maintiens dans la liste les caisses nationales d'assurance maladie, car il est important que chacune d'entre elles soit représentée, sans que cela dépende d'une décision prise à l'échelon de l'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Tel est l'objet de cet amendement, qui présente à mon avis l'avantage de clarifier la rédaction du texte.

M. le président. L'amendement n° 213, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161314 du code de la sécurité sociale par les mots :

ainsi que des associations d'usagers et des représentants des professionnels de santé.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit de prévoir que les associations d'usagers et les professionnels de santé seront représentés au sein du futur institut des données de santé. Il semble en effet essentiel que l'ensemble des acteurs du système de santé soient parties prenantes, comme je l'ai déjà indiqué à propos de l'amendement n° 214.

M. le président. L'amendement n° 95, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-31-4 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque année, l'Institut des données de santé transmet son rapport d'activité au Parlement. »

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis de la commission sur les autres amendements faisant l'objet de la discussion commune.

M. Alain Vasselle, rapporteur. En ce qui concerne l'amendement n° 95, il s'agit simplement de prévoir que l'institut des données de santé transmettra son rapport d'activité annuel au Parlement, afin que celui-ci puisse être informé.

Sur l'amendement n° 520, la commission des affaires sociales émet un avis défavorable, car il s'agit d'un amendement de suppression de l'article.

M. Robert Bret. Et sur le fond ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est également défavorable à l'amendement n° 214, car elle considère que le statut de GIP est bien adapté et moins lourd que celui d'autorité publique indépendante. Il s'agira en effet d'une petite structure à caractère scientifique, et la participation des associations d'usagers et de malades ne paraît pas s'imposer.

Sur l'amendement n° 26 de la commission des finances, la commission émet un avis de sagesse favorable, et même un avis favorable.

Enfin, la commission des affaires sociales est défavorable à l'amendement n° 213, dont l'objet est analogue à celui de l'amendement n° 214.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement préconise le rejet de l'amendement n° 520 tendant à la suppression de l'article.

Je ferai observer à M. Bret que chacun des membres de l'institut des données de santé sera amené à contribuer à l'amélioration de la connaissance globale des risques liés à la consommation de soins.

Aujourd'hui, un tel outil fait défaut à la France, alors que certains autres pays, notamment les Etats-Unis, en disposent. Il joue un rôle indispensable en termes à la fois de prévention et d'amélioration de la qualité des soins, pour autant que l'on sache, à l'instar des Américains, tirer des conclusions.

Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a d'ailleurs estimé, dans son rapport, qu'une collaboration efficace entre les acteurs concernés par la gestion du risque passait par un large accès aux informations médicalisées sur les consommations de soins. Cette meilleure connaissance globale nous permettra ensuite de promouvoir les pratiques les plus efficaces. Si nous sommes d'accord sur cet objectif, il convient de rejeter l'amendement n° 520.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 214, parce que la structure d'un GIP répond bien à la nécessité d'impliquer des acteurs de diverses natures juridiques. Cette forme présente en outre toutes les garanties nécessaires, puisqu'un GIP dispose d'une personnalité juridique. Il n'est donc pas nécessaire d'en faire une autorité publique indépendante.

En ce qui concerne l'amendement n° 26, présenté par M. Gouteyron, le Gouvernement n'aura pas besoin de se forcer pour donner son accord. Il ne s'agit pas d'un simple amendement rédactionnel, soit dit sans vouloir offenser la modestie de M. le rapporteur pour avis ! Il va en effet beaucoup plus loin, puisqu'il vise à préciser très clairement que les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels de santé seront représentés au sein de l'institut des données de santé par leurs unions nationales, définies à l'article 31. C'est là la démonstration qu'un texte gouvernemental a bel et bien vocation à être enrichi, et surtout éclairé, par des amendements d'origine parlementaire.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Merci, monsieur le secrétaire d'Etat !

M. le président. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat, de confirmer une fois de plus que le Sénat est dans son rôle en veillant à ce que la législation soit bien faite !

Veuillez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 213, car les membres de l'institut des données de santé seront des organismes ayant vocation à mettre à disposition les données en leur possession. Ces membres ne seront pas les seuls bénéficiaires de cette mise à disposition de données de santé : il faut bien évidemment envisager l'accès à ces dernières et l'information des associations de malades ou d'usagers, mais pas en tant que membres de l'institut.

Enfin, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 95, car il est important que le Parlement puisse exercer pleinement ses responsabilités et ses pouvoirs. Dans cet esprit, il est évident que prévoir la transmission du rapport annuel d'activité au Parlement représente un enrichissement du texte gouvernemental.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 520.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 214.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 26.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 213 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 95.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 35, modifié.

(L'article 35 est adopté.)

Article additionnel après l'article 35

M. le président. L'amendement n° 299, présenté par MM. Lorrain,  P. Blanc et  Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les caisses nationales de sécurité sociale contribuent au financement du groupement d'intérêt publique « Santé - Protection Sociale » dans les conditions définies par arrêté ministériel.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Je rappelle que, dans le cadre de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui a été votée à l'unanimité par le Parlement, il est prévu d'autoriser la création d'un groupement d'intérêt public pour mener des actions de coopération et d'assistance technique internationale dans le domaine de la santé et de la protection sociale.

Au travers de cet amendement, nous proposons que les caisses nationales de sécurité sociale contribuent au financement du groupement d'intérêt public « Santé-Protection sociale » dans les conditions définies par arrêté ministériel.

En effet, il ne servirait à rien d'avoir autorisé la création de ce GIP s'il ne disposait pas des moyens nécessaires à son bon fonctionnement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Quelque argent est sans doute nécessaire pour mener à bien les actions de coopération et d'assistance technique internationale visées ! J'ignore comment fonctionnait jusqu'à présent ce dispositif, mais des contributions financières étaient certainement versées. Je ne sais si cela relevait uniquement du budget de la sécurité sociale ou si l'Etat mettait aussi la main à la poche ; toujours est-il que nous nous situons dans le domaine international !

La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement sur ce point.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement donne son accord à l'amendement n° 299 parce qu'il est très favorable à la mise en place de ce groupement d'intérêt public, qui va renforcer l'action internationale de la France dans le domaine de la protection sociale.

Je suis quasiment certain que, sur tous les bancs, nous pourrons nous rejoindre. En effet, il a été indiqué, hier, que nous n'avions pas pris suffisamment en compte la comparaison des situations internationales, le benchmarking, comme certains l'ont appelé - j'avoue ne pas aimer ce terme -, et la façon d'ouvrir notre réflexion sur l'international.

Cet amendement, monsieur Blanc, va tout à fait dans ce sens. Il est donc souhaitable de prévoir que les caisses nationales de sécurité sociale puissent contribuer au financement de ce GIP.

M. Jean-Pierre Fourcade. Très bien !

M. le président. Cela signifie-t-il que les caisses paieront les caisses ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est ce qui inquiète M. Vasselle, qui est un homme de qualité !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je comprends l'inquiétude de M. Vasselle.

Les caisses ont bien évidemment vocation à accompagner ce mouvement. Mais, si cela est nécessaire, l'Etat saura aussi prendre ses responsabilités ! (Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 299.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 35.

Section 6

Organisation régionale

Article 36 A

I. - Le titre III du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un chapitre V ainsi rédigé :

« CHAPITRE V

« Unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral

« Art. L. 4135-1. - Dans chaque région, une union des professionnels de santé exerçant à titre libéral regroupe les représentants élus de l'ensemble des professions de santé visées à la présente partie, à l'exclusion des médecins, ainsi qu'au titre II du livre II de la sixième partie du présent code.

« Les modalités de fonctionnement et les missions de ces unions sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

II. - L'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-33. - Le caractère représentatif des organisations syndicales nationales mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 162-16-1 est apprécié par le ministre chargé de la sécurité sociale au vu des résultats des plus récentes élections aux unions régionales des médecins exerçant à titre libéral mentionnées aux articles L. 4134-1 à L. 4134-7 du code de la santé publique, s'agissant des médecins, et aux unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral mentionnées à l'article L. 4135-1 du même code, s'agissant des autres professionnels de santé exerçant à titre libéral. Les modalités de détermination de cette représentativité, et notamment les seuils applicables et les critères de pondération entre régions, sont fixées par décret. »

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 581, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de suppression.

En effet, la création d'une union des professionnels de santé n'est pas encore mûre, et il serait souhaitable de poursuivre la concertation qui est en cours sur ce sujet.

Il me semble que nous sommes en accord avec le Gouvernement sur l'attitude à adopter à la suite de la décision prise par l'Assemblée nationale sur l'initiative de M. Dubernard : il nous paraîtrait plus sage d'attendre encore un peu !

Comme le Sénat a l'habitude de manifester sa sagesse à chaque occasion, il ne pourra que le confirmer en adoptant la proposition présentée par le rapporteur, au nom de la commission des affaires sociales !

M. le président. L'amendement n° 14 rectifié bis, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 41351 du code de la santé publique, supprimer les mots :

, à l'exclusion des médecins,

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Il s'agit simplement de supprimer les mots : « à l'exclusion des médecins ».

En effet, l'article 31 du projet de loi a créé une union nationale des professions de santé regroupant l'ensemble des professions de santé. Il apparaît incohérent qu'au niveau régional des professions de santé l'on exclut les médecins.

M. le président. L'amendement n° 269, présenté par M. Mercier, Mme Létard et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  - Les instances régionales de l'assurance maladie et les structures locales ayant des responsabilités en matière de santé et d'action sanitaire et sociale pourront  prévoir des actions en matière de prévention, d'éducation pour la santé, d'organisation des gardes médicales et des urgences ainsi que des mesures incitatives particulières pour favoriser l'installation de praticiens dans les secteurs déficitaires. Ces actions pourront être encouragées par le conseil régional concerné.

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Cet amendement et les trois amendements suivants relèvent d'une même préoccupation, celle de la régionalisation.

En matière de santé, il est impératif et urgent de régionaliser.

La régionalisation serait la réponse à deux enjeux cruciaux que le projet de réforme de l'assurance maladie n'aborde malheureusement que de manière très résiduelle : je fais ici référence à la réforme du secteur hospitalier ainsi qu'à la progression des déserts médicaux dans notre pays.

Le présent projet de loi, pourtant présenté comme une réforme majeure de l'assurance maladie, laisse totalement de côté l'hôpital. Je rappelle tout de même que le secteur hospitalier représente environ 50 % des dépenses de santé. Comment espère-t-on retrouver l'équilibre budgétaire de la branche maladie si l'on se prive d'économies sur la moitié des dépenses ? C'est bien problématique, vous en conviendrez.

Par ailleurs, jusqu'à hier soir, aucune disposition de ce texte ne traitait de la lutte contre la désertification médicale, qui constitue pourtant un enjeu majeur !

La régionalisation, que notre groupe appelle de ses voeux depuis bien longtemps, serait le moyen de réformer efficacement la gouvernance du système de santé. La région est l'échelon pertinent afin de dégager un chef de file local et de déterminer les besoins médicaux. C'est la raison pour laquelle nous déposons quatre amendements en ce sens.

L'amendement n° 269 tend à promouvoir un regroupement des diverses structures locales de l'assurance maladie ou ayant des responsabilités en matière de santé afin d'encourager sur le plan régional des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'organisation des gardes médicales et des urgences, ainsi que des mesures incitatives particulières pour favoriser l'installation de praticiens dans les secteurs géographiquement déficitaires. Ces actions pourront d'ailleurs être engagées par le conseil régional concerné.

Par cet amendement, nous voulons effectuer un pas de plus en direction d'une régionalisation digne de ce nom, pas qui, à terme, devrait conduire à la création sur tout le territoire national d'agences régionales de santé.

En effet, le système de soins est un tout. Un cloisonnement trop rigide entre le secteur hospitalier d'un côté et le secteur ambulatoire de l'autre serait plus encore source d'incohérence et de gaspillage que d'économies et de qualité.

M. le président. L'amendement n° 270, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

...  -  L'article L. 4134-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans chaque région, une union des professions para-médicales, exerçant à titre libéral est créée. Les missions et la composition sont définies par décret. »

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Toujours en vue d'une régionalisation du système de santé, l'amendement n° 270 tend à ce que les professions de santé exerçant à titre libéral soient réunies dans une union chargée de les représenter au niveau régional de santé et d'étudier les problèmes qu'elles peuvent rencontrer, qu'il s'agisse de questions démographiques, de questions de formation ou d'évaluation.

Cette union régionale serait le pendant des unions régionales des médecins libéraux. Il n'y a aucune raison pour que les professionnels libéraux autres que les médecins ne bénéficient pas des apports d'une union de ce type.

M. le président. L'amendement n° 282, présenté par MM. Mercier,  Biwer et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

...  - L'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La création de maisons médicales rurales et en zones urbaines difficiles sera favorisée par l'Etat. Les collectivités locales pourront participer à leur mise en place ».

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Par l'amendement n° 282, nous soulignons à nouveau que la création de maisons médicales rurales et dans les zones urbaines difficiles s'impose afin d'éviter les zones désertifiées - nous l'avons longuement évoqué hier -, l'isolement des médecins et les problèmes d'insécurité qui voient malheureusement le jour.

Cet amendement a pour but de permettre aux collectivités la création de maisons médicales cantonales et de maisons médicales en zones urbaines difficiles, maisons qui permettraient aux médecins de se regrouper, de se relayer pour les gardes, en évitant les afflux aux urgences, et de travailler en toute sécurité.

Ces maisons médicales regrouperaient tous les professionnels de santé qui le souhaitent, par exemple des médecins, des infirmiers, des kinésithérapeutes, en permettant notamment un secrétariat commun.

Les malades pourraient ainsi trouver à proximité de chez eux une offre de soins indispensable.

M. le président. L'amendement n° 283, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

...  - L'article L. 4133-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un numerus clausus par spécialité est fixé par région. »

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. L'amendement n° 283 évoque à nouveau la question des déserts médicaux.

L'adoption, hier, de l'amendement n° 588 rectifié constitue un réel progrès. Cependant, cette mesure ne sera pas suffisante pour régler le problème de plus en plus préoccupant de la raréfaction de l'offre médicale dans certaines parties de notre territoire nationale

En effet, la question de la désertification médicale est plus complexe qu'il n'y paraît de prime abord. Souvent, plusieurs phénomènes, tels que la crise de la vocation, la très inégale répartition des spécialistes sur le territoire ou l'asymétrie du mode d'exercice libéral ou salarié des spécialités, se cumulent.

Concernant les spécialités, nous vous proposons de modifier le système du numerus clausus actuellement en vigueur. Nous suggérons, par le présent amendement, d'instituer un numerus clausus par spécialité et par région. En effet, seul un tel numerus clausus sera de nature à rééquilibrer l'offre de soins sur le territoire, sachant que 85 % des médecins formés dans une région s'installent dans celle-ci.

Aujourd'hui, la conservation d'un numerus clausus national n'a plus de sens. La région est l'échelon pertinent pour redéfinir l'offre de soins tant ambulatoires qu'hospitaliers.

Une fois de plus, le passage à une véritable régionalisation, dont la mise en place d'un numerus clausus par spécialité et par région serait un corollaire, paraît la meilleure solution face à la crise de la gouvernance et des finances de la branche santé.

Je suis assez réservé sur toutes les notions de numerus clausus. Mais, dès lors qu'il existe un numerus clausus national, il serait à mon avis préférable de lui substituer un numerus clausus au niveau régional.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant des amendements n^os 14 rectifié bis, 269, 270, 282 et 283, et compte tenu de l'amendement n° 581, déposé par la commission, je demande à nos collègues de bien vouloir les retirer.

Il ne s'agit pas de remettre en cause au fond les propositions présentées. En effet, un certain nombre d'entre elles posent de véritables questions pertinentes qui mériteront effectivement des réponses qui le soient autant. Je pense notamment à l'amendement n° 282 de M. Zocchetto relatif à la création des maisons médicales rurales. Il serait d'ailleurs souhaitable de préciser dès que possible que les collectivités locales peuvent apporter leur concours financier à la création de ces maisons médicales chaque fois que ce sera jugé utile et nécessaire sur le plan local.

En outre, tout ce qui a été évoqué à travers ces amendements est du ressort des missions régionales de santé.

A l'article 36, nous souhaitons renforcer le pouvoir des unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM. A l'article 37, nous souhaitons créer les missions régionales de santé, qui permettront un rapprochement des agences régionales de l'hospitalisation auprès des URCAM, de telle sorte que, tout en tenant compte des orientations définies sur le plan national, la gestion du risque sur le plan local fasse l'objet d'une action concertée.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement de suppression n° 581.

La création des unions des professionnels de santé votée par l'Assemblée nationale semble avoir été accueillie avec beaucoup de réserves par les différentes professions. Cela signifie peut-être que cette création est aujourd'hui prématurée et que des discussions s'imposent avec l'ensemble des professions avant de légiférer.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je comprends parfaitement l'amendement n° 581 et l'avis du Gouvernement. Toutefois, je voudrais indiquer qu'il est important pour les collectivités que le secrétaire d'Etat nous donne son sentiment sur une des dispositions de l'amendement n° 282.

Aujourd'hui, des collectivités locales pourraient être mises en cause par les chambres régionales des comptes pour la contribution qu'elle apporte à la mise en place des maisons de garde, permettent ainsi la permanence des soins.

Je voudrais donc que M. le secrétaire d'Etat dise clairement dans cette enceinte que les collectivités locales sont autorisées à contribuer, soit par la mise à disposition de locaux, soit par des aides financières, à la mise en place de ces maisons de garde et au maintien de la permanence des soins.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est soucieux de la nécessité d'assurer une répartition optimale des professionnels de santé sur le territoire et de veiller à ce que la permanence des soins soit garantie.

Toutes les dispositions sont aujourd'hui prévues pour renforcer, au moyen d'aides financières, l'offre de soins dans les zones rurales et dans les zones urbaines difficiles.

Rappelons que le Gouvernement a prévu, dans la loi de finances rectificative pour 2003, une aide d'Etat pouvant s'ajouter à celle de l'assurance maladie prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

Par ailleurs - et cela répond à une intervention de M. Zocchetto -, le projet de loi relatif au développement des territoires ruraux, en cours d'examen par le Parlement, dispose que les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent attribuer des aides directes ou indirectes destinées à favoriser le maintien ou l'installation de professionnels de santé dans ces zones où l'on constate un déficit en matière d'offre de soins.

C'est donc bel et bien l'affaire de l'assurance maladie ; c'est aussi l'affaire de l'Etat, et c'est encore l'affaire des collectivités locales.

Pour répondre précisément à la question qui était posée par M. le président de la commission des affaires sociales, les collectivités locales, notamment les communes, ont une compétence générale pour aider à la mise en place de service public. Il n'y a donc aucune ambiguïté dans la vision du Gouvernement : les collectivités locales peuvent aider financièrement à la mise en place de maisons de garde.

La question se pose bien évidemment pour des maisons médicales ; mais, précisément pour les maisons de garde, là où est assurée la permanence des soins, cela relève non seulement des compétences de ces collectivités mais aussi bien souvent d'une obligation de leur part afin d'assurer cette permanence des soins à laquelle nous sommes tant attachés.

M. le président. La parole est à M. François Zocchetto, pour explication de vote sur l'amendement n° 581.

M. François Zocchetto. Si l'amendement de la commission est adopté, ce dont je ne doute pas, les amendements que nous avons déposés n'auront plus d'objet. Aussi souhaitais-je obtenir une explication très claire de la part du Gouvernement concernant l'implication des collectivités locales dans les maisons de santé. Je remercie M. le secrétaire d'Etat de nous avoir répondu très explicitement sur cette question ; les collectivités locales qui participent financièrement à la création de maisons de santé le font donc régulièrement.

M. le président. Et, c'est important, sans contestation de la chambre régionale des comptes.

M. Jean-Claude Gaudin. Ce n'est pas gratuit !

M. François Zocchetto. Face à la désertification médicale, c'est un moindre mal.

Je souhaitais par ailleurs interroger M. le secrétaire d'Etat au sujet du numerus clausus régional, problème que nous avions abordé à l'amendement n° 283.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je serais tenté de vous demander, monsieur le sénateur, si vous vous êtes livré à une concertation avec les professionnels de santé sur cette question. En effet, dans l'esprit du Gouvernement, une législation d'envergure comme cette loi de modernisation doit être précédée d'une véritable négociation avec les professionnels de santé.

Nous avons ainsi estimé que la meilleure des solutions était l'incitation. M. Philippe Douste-Blazy s'est exprimé sur ce sujet à l'Assemblée nationale en indiquant qu'il convenait de relever aujourd'hui le numerus clausus. Je voudrais juste vous faire remarquer que le choix des spécialités médicales par les étudiants s'effectue à l'issue de la fin du deuxième cycle des études médicales. Il n'est bien entendu pas souhaitable de fixer un quota par spécialité et d'obliger les étudiants à exprimer leur choix dès la fin de la première année, au moment de l'instauration du numerus clausus. Il nous semble donc y avoir sur ce point une contradiction.

De surcroît, je vous le dis, le Gouvernement est aujourd'hui convaincu que, pour résoudre le problème essentiel de la démographie médicale - lequel ne saurait être géré à court terme, Philippe Douste-Blazy l'a indiqué au cours de la discussion -, la voie la meilleure est l'incitation, même si nous avons pris nos responsabilités s'agissant du numerus clausus de façon plus générale. (Très bien ! sur les travées de l'UMP.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 581.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 36 A est supprimé, et les amendements n^os 14 rectifié bis, 269, 270, 282, 283 n'ont plus d'objet.

M. Jean-Claude Gaudin. M. Zocchetto n'est pas venu pour rien !

Articles additionnels avant l'article 36

M. le président. Je suis saisi de huit amendements tendant à insérer un article additionnel avant l'article 36.

L'amendement n° 215, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une agence régionale de santé a pour mission, dans le cadre des orientations définies au niveau national par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et des priorités définies au niveau régional par le conseil régional de santé :

- de définir et de mettre en oeuvre une politique régionale d'offre de soins hospitalière et ambulatoire ;

- de promouvoir le bon usage et la qualité des soins ;

- de définir et de mettre en oeuvre une politique régionale de prévention.

A ce titre, l'agence régionale de santé :

- analyse l'évolution des besoins de santé et la situation sanitaire de la région ;

- établit un programme régional de prévention et de santé publique ainsi qu'un programme régional d'accès aux soins et à la prévention ;

- assure la gestion des crédits destinés à la promotion des actions de prévention ;

- analyse l'évolution des dépenses de santé dans la région et définit et met en oeuvre une politique de gestion du risque ;

- négocie, dans le cadre fixé par les conventions nationales, des accords avec les organisations représentatives des professionnels de santé visant à promouvoir la qualité et la coordination des soins ;

- gère au plan régional les crédits destinés au financement des réseaux de santé ;

- arrête le schéma régional d'organisation sanitaire prévu à l'art. L. 61211 du code de la santé publique. Ce schéma prend en compte tant l'offre hospitalière que les évolutions de l'offre libérale ;

- détermine les ressources allouées aux établissements de santé publics et privés en sus des produits issus de la tarification à l'activité ;

- évalue la qualité de l'offre de soins et diffuse l'information pertinente auprès du public ;

- attribue les crédits visant à favoriser l'installation des professionnels libéraux dans les zones où l'offre libérale est insuffisante ;

- assure par des conventions passées avec les présidents de conseil général la coordination entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social.

L'agence régionale de santé exerce les attributions nécessaires à l'exercice des missions mentionnées à l'alinéa 1, antérieurement dévolues aux agences régionales de l'hospitalisation, aux unions régionales des caisses d'assurance maladie et aux services déconcentrés de l'Etat.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Par cet amendement n° 215 et les amendements suivants, nous vous présentons l'une de nos propositions alternatives, à savoir la création d'agences régionales de santé afin de promouvoir un échelon régional dans la réorganisation des soins. Nous insistons beaucoup sur cette proposition dont il a été assez largement débattu à l'Assemblée nationale et que nous reprenons au Sénat. Il nous semble en effet que seules des structures de ce type peuvent assurer la cohérence entre la médecine de ville et l'hôpital, la permanence des soins et l'organisation de la répartition territoriale de l'offre sanitaire.

La gestion des politiques de santé a été progressivement déconcentrée au niveau régional, mais les structures existantes ont été maintenues quand de nouvelles n'ont pas été créées - je pense aux groupements régionaux de santé publique, les GRSP, définis dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique -, même si l'on a tenté de les fédérer.

Aucune de ces structures n'a une vision globale des questions de santé qui demeurent partielles et fragmentées. L'organisation est notamment scindée entre un pôle hospitalier piloté par les ARH, un pôle de médecine de ville organisé autour des URCAM et, dès que la loi relative à la politique de santé publique sera mise en application, un pôle de santé publique structuré autour des GRSP. Cela ne favorise pas l'émergence d'une vraie démocratie sanitaire, les acteurs locaux ayant du mal à identifier les lieux de décision et n'ayant pas d'interlocuteur exerçant une responsabilité globale. Les structures en charge de la santé mobilisent enfin une grande part de leur énergie à coordonner leurs interventions ou, dans le pire des cas, à préserver jalousement leurs territoires respectifs.

On ne peut continuer ainsi ! Il convient véritablement de définir une instance de coordination. C'est pourquoi nous proposons la création d'agences régionales de santé qui permettront d'avoir une vision globale des problèmes régionaux de santé et intégreront l'ensemble des agents qui concourent à la définition et à l'application des politiques de santé. La majorité a elle-même reconnu l'intérêt d'une telle réforme dans le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

Nous vous prions de franchir un pas supplémentaire. Il a été question, à l'Assemblée nationale, d'une expérimentation dans deux ou trois régions. Nous souhaiterions que les choses aillent plus vite, et que ces agences soient très rapidement installées afin de pouvoir s'inscrire dans le cadre des priorités définies par le conseil régional de santé, lesquelles devront être déclinées en autant de plans régionaux de santé ; le conseil sera de plus saisi pour avis des actes les plus importants de l'agence et délibérera chaque année sur son rapport annuel d'activités. Nous demandons instamment que cette demande soit prise en compte.

L'agence devra par ailleurs être administrée par une structure régionale afin de favoriser, sous l'autorité du directeur général, une vision intégrée de l'ensemble des composantes des politiques de santé et de respecter, au sein du directoire, la place d'un corps médical assumant des responsabilités, notamment en ce qui concerne les établissements de santé ou la médecine de ville.

Telles sont, monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, globalement présentées, les agences régionales de santé que nous appelons de nos voeux.

M. le président. L'amendement n° 216, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, il est créé un conseil régional de santé.

Il détermine, au regard des priorités retenues au plan national et des spécificités régionales, les priorités régionales en matière de santé publique tant pour ce qui concerne la politique de prévention que pour l'offre de soins. Les priorités retenues font l'objet de plans régionaux de santé établis par l'agence régionale de santé.

Il assure le suivi  de l'action de l'agence régionale de santé. A ce titre, il est saisi d'un rapport annuel de l'agence sur la situation sanitaire ainsi que sur l'organisation et la qualité de l'offre de soins. Il formule un avis sur le plan régional de prévention, le schéma régional d'organisation sanitaire, les accords avec les organisations représentatives de professionnels de santé, les plans régionaux de santé, le plan régional d'accès aux soins et à la prévention, un plan prévisionnel annuel d'emploi des crédits de l'agence.

Il délibère sur le rapport d'activité annuel de l'agence qui retrace les actions conduites, les modalités d'exécution du budget de l'agence et décrit, notamment, les résultats obtenus en matière de prévention, de qualité des soins et  de respect des droits des malades, d'organisation de l'offre de soins, de financement des établissements de santé, de développement des réseaux et d'évolution des dépenses.

Il réalise les études nécessaires pour apprécier les résultats de la politique sanitaire conduite dans la région. Il dispose, à cet effet, d'un budget propre.

Il peut organiser des débats publics permettant l'expression des citoyens sur des problèmes de politique de santé et d'éthique médicale.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 216 a trait à la création d'un conseil régional de santé - je viens d'y faire allusion - permettant d'associer l'ensemble des acteurs du système de santé à l'orientation et à la surveillance de l'action des responsables de la politique de santé au niveau régional : orientation dans la mesure où l'action de l'agence devra s'inscrire dans le cadre des priorités définies par le conseil régional de santé et déclinées en autant de plans régionaux de santé ; surveillance dans la mesure où le conseil régional de santé sera saisi pour avis des actes les plus importants de l'agence et délibérera chaque année sur son rapport annuel d'activités.

M. le président. L'amendement n° 217, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'agence régionale de santé est administrée par un directoire composé :

- d'un directeur général

- d'un directeur adjoint chargé de la politique de prévention

- d'un directeur adjoint chargé de la politique de qualité et de promotion du bon usage

- d'un directeur adjoint chargé des études et de l'évaluation

- d'un directeur adjoint chargé des établissements de santé

- d'un directeur adjoint chargé de la médecine de ville.

Le directeur général est nommé par décret.

Les directeurs adjoints sont nommés par le ministre chargé de la santé sur proposition du directeur général.

Le directoire comprend au moins trois médecins.

L'action des agences régionales de santé est évaluée, à l'initiative du ministre chargé de la santé, tous les quatre ans. Le rapport d'évaluation est transmis au conseil régional de santé.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 217 vise à préciser la composition du directoire qui administre l'agence régionale de santé. Je précise qu'il s'agit d'une structure collégiale afin de favoriser, sous l'autorité du directeur général, une vision intégrée de l'ensemble des composantes des politiques de santé. Nous voulons par ailleurs affirmer, au sein de ce directoire, la place du corps médical.

M. le président. L'amendement n° 218, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Pour l'exercice de ses attributions, l'agence régionale de santé dispose des services régionaux du contrôle médical des régimes obligatoires d'assurance maladie.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 218 a pour objet de préciser que, pour l'exercice de ses attributions, l'agence régionale de santé dispose des services régionaux du contrôle médical des régimes obligatoires d'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 219, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le conseil régional de santé est composé de représentants du conseil régional et des collectivités locales, de représentants des organisations d'employeurs, de représentants des organisations de salariés, de représentants des régimes d'assurance maladie, de représentants des organismes d'assurance complémentaire, de représentants des professionnels de santé libéraux, de représentants des professionnels de santé exerçant en établissement de santé, de représentants des professionnels de santé exerçant la médecine préventive, de représentants des établissements de santé, de représentants des associations d'usagers et de malades, de représentants des associations  qui oeuvrent dans le domaine de la lutte contre l'exclusion et de représentants des associations qui oeuvrent dans le domaine de la prévention.

Le représentant du conseil régional est de plein droit président du conseil régional de santé.

L'assemblée plénière du conseil régional de santé peut déléguer à des sections constituées en son sein l'exercice de ses attributions.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 219 a pour but de définir la composition du conseil régional de santé en y associant l'ensemble des acteurs qui, sur le plan régional, concourent à assurer la prise en charge des soins ainsi que les collectivités territoriales.

Le conseil régional de santé est présidé par le représentant désigné par le conseil régional. Cette responsabilité ne saurait toutefois impliquer cette collectivité territoriale dans le financement du fonctionnement du système de soins - nous en avons déjà débattu.

M. le président. L'amendement n° 220, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est créé un service de contrôle de la sécurité de la dispensation des soins, placé sous l'autorité du représentant de l'Etat dans la région, qui a pour mission de veiller au respect des lois et règlements qui se rapportent à la santé publique, par les établissements de santé publics et privés ainsi que par les professionnels de santé libéraux.

Le chef de service établit un plan de contrôle.

Il diligente des contrôles à la suite de tout incident laissant présumer un non-respect des lois et règlements qui se rapportent à la santé publique.

Le directeur de l'agence régionale de santé saisit le chef de service de tout fait dont il aurait connaissance de nature à rendre opportun un contrôle du service.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 220 vise à séparer les autorités en charge de l'administration et de la régulation d'un secteur et les autorités en charge de l'évaluation et de la police sanitaire. Ce principe de sécurité sanitaire est progressivement appliqué dans l'ensemble des domaines - produits de santé, alimentation, environnement -, sauf, paradoxalement, dans le domaine de la dispensation des soins.

M. le président. L'amendement n° 221, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les agences régionales de santé disposent d'un budget distinguant quatre sections :

- les crédits de fonctionnement de l'agence

- les crédits destinés aux actions de prévention

- les crédits destinés à l'amélioration de la qualité des soins en ville qui peuvent financer des rémunérations complémentaires des professionnels de santé dans le cadre des contrats visant à promouvoir la qualité et la coordination des soins conclus avec leurs représentants ainsi que toute action contribuant à l'amélioration de la qualité de soins de ville et, notamment, celles qui visent à favoriser l'installation des médecins dans les zones déficitaires, la bonne organisation de la permanence des soins, le regroupement des médecins libéraux et le bon usage des soins.

- les crédits de la dotation nationale des réseaux destinés au financement des réseaux de santé.

La contribution de l'assurance maladie au budget des agences et les budgets des agences sont déterminés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le directoire des agences régionales de santé peut décider de mouvements de crédits entre les quatre sections sans que les crédits inscrits aux autres sections ne puissent venir abonder les crédits de fonctionnement des agences.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 221 est relatif au budget des agences régionales de santé, lequel distingue quatre sections : les crédits de fonctionnement de l'agence, les crédits destinés aux actions de prévention, les crédits destinés à l'amélioration de la qualité des soins en ville, et les crédits de la dotation nationale des réseaux destinés au financement des réseaux de santé.

M. le président. L'amendement n° 222, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La création des agences régionales de santé sera effective au plus tard au 1er juillet 2006.

Durant la période de transition, une négociation sera engagée avec les organisations représentatives des agents appelés à rejoindre soit les agences régionales de santé, soit les services de contrôle de la sécurité de la dispensation des soins.

Il sera proposé à tous les agents appelés à rejoindre ces institutions, une option entre soit le maintien du rattachement à leur convention collective ou statut actuel, soit le bénéfice des règles régissant les personnels des agences régionales ou des services de contrôle.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'amendement n° 222 vise à préciser que la création des agences régionales de santé sera effective au plus tard le 1^er juillet 2006. Nous prévoyons donc un délai.

Par conséquent, nous demandons que cette question soit étudiée de manière approfondie. Nous voudrions aller au-delà de l'expérimentation dans deux ou trois régions que M. le ministre de la santé a proposée à l'Assemblée nationale. Nous voudrions hâter le pas. Il nous semble en effet que, quelles que soient les régions, nous avons tous besoin d'agences régionales de santé et de conseils régionaux de santé. Il s'agit, je le dis encore une fois, d'instances de coordination afin de « décloisonner » - tout le monde emploie ce terme, et il convient à présent de le mettre en application !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Chabroux, les dispositions figurant aux articles 37 et 37 bis du projet de loi devraient apaiser vos inquiétudes.

L'article 37 permet en effet le rapprochement entre les conférences régionales de santé prévues par le projet de loi de santé publique et les missions régionales de santé définies à l'article 37 du présent projet de loi.

Si rien n'était prévu dans le texte initial concernant les agences régionales de santé, l'Assemblée nationale a adopté un nouvel article - l'article 37 bis - visant à expérimenter ces agences dans cinq régions françaises. Voilà qui devrait répondre à votre attente, monsieur Chabroux !

Fort de cette perspective, je pense que vous serez convaincu de la nécessité de retirer vos amendements. Nous aurons en effet l'occasion d'en reparler ultérieurement et vous ne manquerez certainement pas, à cette occasion, de vous exprimer. A défaut, la commission m'a demandé d'émettre un avis défavorable sur l'ensemble des amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je tiens à prendre le temps de répondre à M. Chabroux qui a souhaité que ce débat ait lieu maintenant et non pas seulement à l'article 37. Mon argumentation portera essentiellement sur l'amendement n° 215 relatif à la mise en place d'agences régionales de santé, dont résultent en quelque sorte les amendements suivants.

Il y a un large consensus pour reconnaître aujourd'hui que le niveau régional est certainement le plus pertinent pour piloter les politiques de santé et d'assurance maladie. Cette évolution, entamée au début des années quatre-vingt-dix avec les premières conférences régionales de santé, s'est poursuivie avec la création, en 1996, des ARH.

Tous les acteurs considèrent que c'est le niveau territorial adapté pour élaborer puis décliner une politique de santé publique et, plus encore peut-être, l'organisation des soins.

Par la création des groupements régionaux de santé publique, les GRSP, dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, nous contribuons encore à l'affirmation de cette régionalisation. Les acteurs de la prévention sont aujourd'hui dispersés : l'impulsion et la coordination qui faisaient défaut seront assurées par ces GRSP au niveau régional.

Concernant l'assurance maladie et l'organisation des soins, la question d'une nouvelle étape dans la régionalisation se pose avec la création éventuelle des ARS, les agences régionales de santé.

Je voudrais d'abord souligner que l'expression « agence régionale de santé » peut recouvrir des conceptions très différentes voire opposées. On peut s'accorder sur la création d'une ARS et diverger sur la finalité et la philosophie de celle-ci.

Pour certains, l'ARS se situe dans une logique de décentralisation. C'est un choix qui a sa cohérence, mais qui constitue une remise en cause très forte à la fois du mode de gestion actuel de l'assurance maladie et du rôle joué par l'Etat dans la politique de santé.

De plus, il me semble souhaitable que les gestionnaires de l'offre de soins conservent un lien fort avec les régimes d'assurance maladie et leur équilibre financier.

Ce lien risquerait d'être dilué si l'on suit la logique de la décentralisation.

Pour d'autres, qui prônent également les ARS, l'ARS s'apparente largement à un mouvement d'étatisation, ou au mieux de déconcentration, au regard simplement du mode de nomination du directeur de l'ARS tel que le proposent certains.

Là encore, ce choix a sa cohérence, mais ce n'est pas le nôtre, car nous ne sommes favorables ni à l'étatisation ni à la privatisation, sur le plan national comme sur le plan local.

D'autres questions se posent également quand on parle d'ARS, monsieur Chabroux.

Y inclut-on l'ensemble de la politique de santé, y compris la politique de santé publique ?

Et surtout, qui pilote les ARS à l'échelon national ? Est-ce l'Etat, l'assurance maladie ou personne ?

Je ne crois pas, compte tenu des défis majeurs auxquels est confronté aujourd'hui notre système d'assurance maladie, que nous puissions nous passer d'un pilotage efficace à l'échelon national et laisser se développer vingt-six politiques de santé différentes. Cela ne correspond ni à notre culture ni à notre ambition.

Or, si c'est l'Etat qui pilote, nous aurons une étatisation de fait, et si c'est l'assurance maladie qui pilote, nous savons que cela posera d'autres questions, notamment au sein du monde hospitalier.

Au vu de tous ces éléments et de toutes ces réflexions, le Gouvernement a préféré d'abord renforcer la gouvernance de l'assurance maladie, en déléguant des pouvoirs importants au gestionnaire et en lui laissant plus d'autonomie. Nous ne devons pas brûler les étapes en la matière.

Sans déstabiliser ni l'hôpital ni l'assurance maladie, ce projet de loi comporte un renforcement substantiel des missions dévolues au niveau régional.

Nous allons donc dans ce sens de plusieurs façons.

D'une part, nous voulons renforcer les URCAM - c'est l'article 36 -, et notamment leur capacité à travailler avec les CPAM et les échelons du service médical, autour d'une stratégie régionale de gestion du risque.

D'autre part - et c'est également un point essentiel -, nous rapprochons les ARH et les URCAM sur un certain nombre de sujets : la répartition de l'offre de soins, la gestion du risque, la permanence des soins, pour lesquels nous considérons que nous avons besoin d'une mission et d'une stratégie conjointe.

La création des missions régionales de santé y contribue également.

Qui plus est, l'Assemblée nationale a voté l'expérimentation d'ARS - cela se fera dans deux à quatre régions -, sur la base du volontariat.

Nous sommes persuadés, en la matière, qu'il convient avant tout de mettre au clair la vision de ce que peut être une agence régionale de santé. Le pas que vous propose de franchir, ensemble, le Gouvernement est certainement celui qui nous permettra d'aller le plus loin.

Ce que vous prônez, monsieur Chabroux, au travers de l'amendement n° 215, comme des amendements suivants, est en contradiction avec la philosophie de note politique. Pour cette raison, le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote sur l'amendement n° 215.

M. Jacques Blanc. Il y a une contradiction totale dans l'attitude de nos collègues socialistes : aucun conseil régional socialiste n'a demandé à bénéficier, dans le domaine de la santé, de la possibilité d'expérimentation qui est ouverte par le transfert de compétences ! Au contraire, il y a même eu un rejet total. Nos collègues socialistes essayent donc de créer une ambiguïté !

Il me semble que le Gouvernement et la commission des affaires sociales ont une attitude cohérente et logique : il faut dans un premier temps expérimenter.

On ne peut donc refuser des expérimentations dans les régions et tenir de grands discours régionalistes au Sénat !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est bien envoyé !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et toc !

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Je ne pensais pas que ce serait un sujet de polémique. Il est vrai que les élections régionales ont eu lieu il y a peu de temps : cette intervention n'est-elle pas liée à leurs résultats dont chacun se souvient ici ? (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

Je pose véritablement une question pour que l'on aille de l'avant.

Il faut un échelon régional. Il est vrai que différentes conceptions existent et que de nombreuses modalités pourraient être mises en oeuvre. Nous pourrions en discuter.

Je suis d'accord avec vous pour dire que le sujet n'est certainement pas clos et que l'on peut avancer. Mais vous nous proposez une expérimentation dans deux à quatre régions.

Il s'agit de régions avec des conseils régionaux socialistes, en majorité de gauche. Il existe tout de même bien une demande qui est forte.

Pour ma part, je sais quelle est la demande de la région Nord-Pas-de-Calais, qui rencontre des problèmes de santé spécifiques. Les problèmes de santé dans le Nord-Pas-de-Calais, cela a déjà été dit, ne sont pas les mêmes qu'en Midi-Pyrénées ou en Languedoc-Roussillon !

L'échelon régional est donc un échelon pertinent. Encore faut-il avoir la volonté de le mettre en place au lieu de polémiquer !

Le vrai problème dont nous avons à parler, je le répète, est celui du cloisonnement, qui, manifestement, conduit à des situations inacceptables, voire dangereuses. Il faut décloisonner.

Or, comment fait-on pour décloisonner la gestion de l'offre de soins ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En votant ce texte !

M. Gilbert Chabroux. Il y a trois composantes.

Il y a, tout d'abord, l'offre de soin ambulatoire, essentiellement libérale, régie par des conventions négociées avec les caisses de sécurité sociale. C'est un dispositif qui est maintenu.

Il y a, par ailleurs, les établissements de santé, publics et privés, qui sont essentiellement sous la responsabilité de l'Etat. Vous avez créé un conseil de l'hospitalisation pour y associer un peu plus l'assurance maladie.

Il y a, enfin, les produits de santé, avec le comité économique des produits de santé.

Ce cloisonnement n'est plus de mise ! Or ce texte multiplie les nouveaux organismes, les nouvelles instances !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous l'avez déjà dit !

M. Gilbert Chabroux. Il faudrait donc tout de même savoir prendre en charge d'une manière plus globale les pathologies, les problèmes des patients, surtout s'ils sont atteints de maladies graves, nécessitant à la fois des soins ambulatoires, une prise en charge hospitalière et un appel aux produits de santé.

Pour assurer la cohérence de l'offre de soins, il ne faut pas renforcer ce cloisonnement, comme vous le faites, en créant de très nombreuses structures nouvelles dont on ne sait pas bien quel sera leur rôle.

La gouvernance n'est vraiment pas très claire. De la complexité s'ajoutera à la complexité.

Or nous voulons aller en sens contraire, et c'est la raison pour laquelle nous vous proposons de créer ces agences régionales de santé.

Je suis d'accord pour que l'on expérimente sur la base du volontariat, mais il serait de bon augure qu'il y ait un engagement plus ferme du Gouvernement.

C'est ce que nous attendons aujourd'hui de vous, monsieur le secrétaire d'Etat.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je m'étonne et j'aimerais obtenir une réponse, monsieur le secrétaire d'Etat : pourquoi limiter l'expérimentation à deux ou à quatre régions ?

Aux termes du projet de loi qui fera l'objet de la procédure dite du « 49-3 » cet après-midi à l'Assemblée nationale, l'expérimentation permise aux régions n'est jamais limitée en nombre.

Quand il s'agit du transfert des équipements de santé et de leur financement par les régions, il n'y a pas de limitation dans l'expérimentation.

Monsieur le secrétaire d'Etat, craindriez-vous, sur ce point précis, qu'il y ait une expérimentation trop large pour que vous vouliez la contraindre à deux, trois ou quatre régions ?

Pour ce qui me concerne, j'estime que si l'on fait le choix de l'expérimentation, il faut la laisser libre.

Or, là, on constate deux traitements différents selon les textes !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Renvoi aux lois de décentralisation !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 215.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix successivement les amendements n^os 216, 217, 218, 219, 220, 221 et 222.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

(M. Bernard Angels remplace M. Christian Poncelet au fauteuil de la présidence.)

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 521, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'article 36 opte pour un renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie.

Il s'agit, comme l'explicitait le rapport de l'Assemblée nationale, « de créer les conditions d'une véritable montée en puissance de ces unions comme gestionnaires locaux de l'assurance maladie ».

Cet article se veut donc une étape dans le mouvement de régionalisation des politiques de santé, mais dans un sens qui ne peut nous agréer.

En effet, si la régionalisation peut s'avérer pertinente pour mieux adapter les solutions aux contextes locaux, encore faut-il qu'elle ne soit pas, en réalité, le prétexte à une baisse de l'offre de soins et au désengagement global de l'Etat en la matière.

Or vous déduisez abusivement, mais c'est loin d'être un hasard, que la déclinaison régionale de la politique nationale de santé implique une régionalisation de l'assurance maladie.

On sait, en réalité, que cette régionalisation a pour objet la déclinaison, au niveau régional, du cantonnement des dépenses de l'assurance maladie, dans une perspective purement comptable, via un contrôle accru de ces instances sur les assurés sociaux. Il ne s'agit ni plus ni moins que de donner à la région le rôle d'aménager la pénurie !

C'est ainsi à une véritable instrumentalisation des URCAM que l'on assiste avec le présent article, puisque, on le sait, c'est en réalité une étatisation qui se profile.

En effet, les directeurs de l'URCAM seront désormais désignés ou révoqués par le directeur de l'UNCAM, tandis que les conseils d'administration, devenus simples conseils, auront pour vocation non plus de représenter les salariés, mais bien de permettre l'entrée des organismes d'assurances complémentaires de santé au sein des URCAM ; la cogestion, de nouveau déclinée ici, permettra de réduire le périmètre de soins.

Dans ces conditions, vous comprendrez que nous ne puissions être d'accord avec le présent article, dont nous vous demandons la suppression, mes chers collègues.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Une fois de plus !

M. le président. L'amendement n° 225, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour remplacer les cinq derniers alinéas de l'article L. 183 1 du code de la sécurité sociale, par les mots :

sous le contrôle de la haute autorité de santé instituée à l'article L. 161 37 du présent code et sur la base des référentiels validés par ses soins

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Pour assumer sa délégation de gestion, l'assurance maladie s'appuie sur les organismes locaux, notamment sur les unions régionales d'assurance maladie.

Il est donc proposé, au travers de cet amendement, de renforcer ces URCAM, en ce qui concerne tant leurs missions que leurs possibilités de contractualiser avec les organismes de l'assurance maladie.

Il est en effet nécessaire que la mise en oeuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé soit réalisée sous le contrôle de la Haute autorité de santé, sur la base - c'est important -des référentiels validés par elle.

M. le président. L'amendement n° 284, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début du troisième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour remplacer les cinq derniers alinéas de l'article L. 183 1 du code de la sécurité sociale :

L'Union régionale est destinataire des données rendues anonymes nécessaires à l'exercice

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. L'article 36 B autorise l'Union régionale des caisses d'assurance maladie à accéder aux données nécessaires à l'exercice de ses missions contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie.

Ces missions ne nécessitent pas que l'Union régionale ait accès à des données nominatives.

C'est la raison pour laquelle il est proposé, au travers de cet amendement, que l'Union régionale soit destinataire des données rendues anonymes nécessaires à l'exercice de sa mission.

M. le président. L'amendement n° 224, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du troisième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour remplacer les cinq derniers alinéas de l'article L. 183 1 du code de la sécurité sociale, après les mots :

sous le contrôle de l'institut des données de santé institué à l'article L. 161 38 du présent code.

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement répond à un souci de cohérence.

L'accès aux données contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie devra se faire, même pour les URCAM, sous le contrôle de l'institut des données de santé, dont l'objectif principal est de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage des données, dans le respect du principe d'anonymat auquel nous sommes tous très attachés.

M. le président. L'amendement n° 223, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le dernier alinéa (2°) du II de cet article par les mots :

comprenant des représentants des usagers du système de soins »

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Nous demandons, ce qui n'étonnera personne, que la représentation des usagers du système de soins soit également assurée à l'échelon régional au sein des URCAM, dans la mesure où le projet de loi leur accorde des responsabilités accrues en matière de coordination des soins, notamment avec l'hôpital.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes collègues m'excuseront d'être bref, car nous avons déjà largement débattu de toutes ces questions. Ils comprendront donc plus aisément encore que la commission se contente d'émettre un avis défavorable sur l'amendement de suppression. n° 521

S'agissant de l'amendement n° 225, nous considérons que la Haute autorité de santé met en oeuvre l'ensemble de la réforme en ce qui concerne les référentiels de soins, et que le service médical des caisses contrôle la liquidation médicalisée des dépenses. L'avis est donc défavorable.

Sur l'amendement n° 284, la commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.

Concernant l'amendement n° 224, elle émet un avis défavorable.

Quant à l'amendement n° 223, cette question ayant déjà été tranchée, l'avis de commission est également défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. L'amendement n° 521 vise à supprimer un article qui cherche à renforcer les missions des URCAM afin de promouvoir les actions de coordination et de bonnes pratiques. Un tel article nous semble indispensable au développement de la maîtrise médicalisée. Le Gouvernement est donc contraint d'émettre un avis défavorable.

Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 225. Il va de soi que les URCAM s'appuieront sur les travaux et les recommandations de la Haute autorité de santé. Pour autant, il n'est pas envisageable de placer leur politique sous le contrôle de la Haute autorité de santé, qui est une instance d'expertise n'ayant pas vocation à contrôler l'assurance maladie. Qui plus est, cet amendement ferait disparaître du code les dispositions essentielles relatives aux URCAM.

Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 284 qui lui semble trop restrictif ; à défaut, il se verrait contraint d'émettre un avis défavorable.

En effet, l'union régionale a vocation à négocier avec les professionnels de santé les actions de coordination ou de mise en oeuvre des bonnes pratiques, puis à en assurer l'évaluation. Il semble donc pertinent, afin de mener à bien cette mission, que l'union régionale ait accès à des données nominatives concernant, notamment, les professionnels de santé. Je tiens à préciser que les données sur les assurés seront, quant à elles, anonymes.

Concernant l'amendement n° 224, l'institut des données de santé sera chargé de veiller à la qualité des systèmes d'information. Cependant, l'accès aux systèmes d'information au sein même de l'assurance maladie obligatoire, qui est traité par l'article 36, doit être possible sans passer par l'intermédiaire de l'institut. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 223. Le projet de loi ne prévoit pas la représentation des usagers du système de soins au sein des conseils des CPAM. En conséquence, cette représentation ne peut pas non plus être retenue pour les conseils des URCAM.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 521.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 225.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 284 est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. M. le secrétaire d'Etat m'a apporté une réponse satisfaisante, puisqu'il a clairement précisé que les données concernant les usagers qui seraient transmises à l'union régionale seraient anonymes. Je retire donc cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 284 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 224.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 223.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 36.

(L'article 36 est adopté.)

Article 37

I. - L'intitulé de la section 10 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : « Organisation des soins ».

II. - Il est créé, dans la même section, une sous-section 1 intitulée : « Réseaux » et comprenant les articles L. 162-43 à L. 162-46.

III. - La même section est complétée par une sous-section 2 ainsi rédigée :

« Sous-section 2

« Coordination des soins

« Art. L. 162-47. - Une mission régionale de santé constituée entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'union régionale des caisses d'assurance maladie est chargée de préparer et d'exercer les compétences conjointes à ces deux institutions. Elle détermine notamment :

« 1° Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-3 du code de la santé publique ; ces orientations définissent en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution des dispositifs mentionnés à l'article L. 162-14-1 ;

« 2° Après avis du conseil régional de l'ordre des médecins, des propositions d'organisation du dispositif de permanence des soins prévu à l'article L. 6315-1 du code de la santé publique ;

« 3° Le programme annuel des actions, dont elle assure la conduite et le suivi, destinées à améliorer la coordination des différentes composantes régionales du système de soins pour la délivrance des soins à visée préventive, diagnostique ou curative pris en charge par l'assurance maladie, notamment en matière de développement des réseaux ;

« 4° Le programme annuel de gestion du risque, dont elle assure la conduite et le suivi, dans les domaines communs aux soins hospitaliers et ambulatoires.

« Cette mission est dirigée alternativement, par périodes d'une année, par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie dans des conditions définies par décret.

« Les orientations visées au 1° et les propositions citées au 2° sont soumises à l'avis de la conférence régionale de santé mentionnée à l'article L. 1411-12 du code de la santé publique.

« Chaque année, la mission soumet les projets de programme mentionnés au 3° et au 4° à l'avis de la conférence régionale de santé. Elle lui rend compte annuellement de la mise en oeuvre de ces programmes.

« La conférence régionale de santé tient la mission informée de ses travaux.

« La mission apporte son appui, en tant que de besoin, aux programmes de prévention mis en oeuvre par le groupement régional de santé publique prévu à l'article L. 1411-14 du code de la santé publique. »

IV. - Il est inséré, après le quatrième alinéa de l'article L. 6121-2 du code de la santé publique, un alinéa ainsi rédigé :

« Sont jointes à cette annexe, à titre indicatif, les orientations établies par la mission régionale de santé mentionnée à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, en application des dispositions du 1° dudit article. »

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 522, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Sans aller jusqu'à franchir le pas en créant dès à présent les agences régionales de santé, l'article 37, en renforçant les relations entre les ARH et les URCAM, dessine les contours de ces futures structures.

Le principe même d'une approche décloisonnée des questions relatives à la médecine en ville et à l'hôpital, nous ne pouvons que l'accepter, à condition que l'objectif recherché soit en adéquation avec les réelles motivations d'une telle démarche - elle semble être animée plus par la recherche d'un rationnement des dépenses que par la satisfaction au plus près du terrain des besoins de santé -, tout en gardant à l'esprit une exigence d'égalité de traitement quel que soit le territoire.

Si, demain, les agences régionales de santé devaient être la somme des ARH et des URCAM, sans autre ambition que de laisser aux futurs directeurs la même latitude qu'aujourd'hui, nous disons « non » !

Si c'est un moyen pour l'Etat, sans le dire et sans en assumer la responsabilité financière, de gérer l'hôpital plus la médecine de ville, retirant ainsi à l'assurance maladie l'ensemble de ses domaines d'intervention, nous disons également « non » !

En revanche, s'il s'agit de partir localement des besoins de santé, de tenir compte des spécificités pour renforcer des politiques décidées et conduites plus démocratiquement, nous y adhérons !

Or la mission régionale de santé, préfiguration plus poussée des ARH, ne répond pas à ces exigences. Dans ces conditions, vous conviendrez que nous ne puissions être d'accord avec l'article 37. Nous en demandons donc la suppression.

M. le président. L'amendement n° 271, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi les deux premiers alinéas du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale :

Une convention entre le directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, prise après avis des représentants des établissements de santé, des représentants des professions libérales et des représentants des familles et des usagers, détermine :

« 1° Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 61213 du code de la santé publique ; ces orientations définissent en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution des dispositifs mentionnés à l'article L. 162141 et les conditions de fonctionnement des maisons de santé  créées à cet effet. La convention détermine les conditions dans lesquelles ces orientations sont diffusées et expliquées à la population ; ».

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Cet amendement porte également sur la question de la désertification médicale dans certaines zones rurales ou urbaines.

Nous entendons promouvoir une réflexion constructive sur la démographie médicale à l'échelon régional. Cette réflexion devrait mener à la création des maisons de santé, dont nous avons parlé voilà quelques instants.

L'amendement n° 271 vise à compléter la base légale donnée par le présent projet de loi aux consultations des médecins dans les maisons de santé.

M. le président. L'amendement n° 226, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le III cet article pour l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale, par les mots :

et les conditions de création et de fonctionnement des maisons de santé créées à cet effet

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. L'article 37 vise à renforcer les liens entre les URCAM et les ARH afin d'assurer une meilleure coordination des soins.

En ce qui concerne plus particulièrement l'organisation de la permanence des soins, cet article prévoit qu'une convention sera conclue entre l'URCAM et l'ARH de chaque région en vue de fixer la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire.

La répartition des professionnels et des établissements de santé sur le territoire influe largement sur la qualité de vie des populations. C'est une évidence ! C'est la raison pour laquelle il est prévu que ces orientations définissent, en particulier, les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'instauration des dispositifs mentionnés à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Les maisons de santé constituent, on le sait, un élément de réponse permettant de sauvegarder la présence des services de santé de proximité. C'est pourquoi notre amendement vise à intégrer ces maisons de santé dans les instruments de lutte contre la désertification médicale et de les prendre en compte dans la convention qui sera signée entre les URCAM et les ARH.

M. le président. L'amendement n° 308 rectifié, présenté par MM. Pelletier,  de Montesquiou,  Barbier et  Mouly, est ainsi libellé :

Au troisième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, après les mots :

de l'ordre des médecins

insérer les mots :

et des représentants dans la région des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux

La parole est à M. Jacques Pelletier.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement a pour objet de prévoir que les syndicats représentatifs des médecins doivent être consultés sur les propositions de l'URCAM et de l'ARH en matière de permanence des soins. Cette concertation devrait être de nature à favoriser la mise en place d'une bonne permanence des soins.

M. le président. L'amendement n° 15 rectifié, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Compléter le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale par les mots :

y compris les réseaux de télémédecine ;

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Il existe une pluralité de jurisprudences au sein des URCAM et des ARH. Certaines considèrent les réseaux de télémédecine comme faisant partie des réseaux de santé, d'autres comme étant des réseaux sui generis.

Cet amendement a donc pour objet de préciser que les réseaux de télémédecine font partie intégrante des réseaux de santé.

M. le président. L'amendement n° 550, présenté par MM. Dériot,  P. Blanc,  Leclerc,  Fourcade,  P. André et  Del Picchia, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le sixième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale :

« Cette mission est dirigée, dans des conditions définies par décret, par un collège des directeurs composé du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et du directeur de l'union régionale de caisses d'assurance maladie.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Cet amendement vise à apporter une précision.

La mission régionale de santé associe l'ARH et l'URCAM pour prendre en charge les tâches qui lui sont confiées.

Cette association à parité était symbolisée, dans le texte adopté par l'Assemblée nationale, par une direction tournante. Il est proposé de simplifier ce dispositif en prévoyant une direction collégiale associant les directeurs de l'ARH et le directeur de l'URCAM, qui sera particulièrement adaptée au travail en commun que cette mission doit concrétiser.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales est bien entendu défavorable à l'amendement de suppression n° 522.

L'amendement n° 271 concerne les maisons de santé. Nous avons déjà eu l'occasion d'en débattre lors de l'examen de l'article 36, et le Gouvernement s'est exprimé à ce sujet. M. Xavier Bertrand donnera bien évidemment l'avis du Gouvernement, mais, compte tenu des explications qui ont été fournies précédemment, il est probable que M. Zocchetto soit invité à retirer son amendement.

L'amendement n° 226 est un peu du même genre. La réponse qui prévaudra pour l'amendement n° 271 de la part du Gouvernement vaudra également pour celui-ci.

S'agissant de l'amendement n° 308 rectifié, il est clair que les URCAM et les ARH devront travailler très étroitement ensemble, notamment dans le cadre des missions régionales de santé. Elles ne pourront le faire qu'en ayant des contacts réguliers avec les unions régionales de médecins libéraux.

Les professionnels de santé, nous le savons, négocient avec les ARH et les URCAM dans un cadre conventionnel. Je laisse le soin au Gouvernement d'apprécier si cette mesure est nécessaire ou si les dispositions actuelles suffisent. Si le Gouvernement juge cet ajout utile, la commission suivra son avis.

L'amendement n° 15 rectifié concerne la télémédecine. Comme nous avons antérieurement adopté des dispositions en ce sens, je ne pense pas que cela puisse souffrir de difficulté. La commission émet un avis favorable.

En ce qui concerne l'amendement n° 550, pour continuer à être agréable à M. Blanc (Sourires), la commission émet un avis favorable sur cet amendement de précision.

M. Paul Blanc. Merci, monsieur le rapporteur !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement de suppression n° 522, car l'article 37 est important dans la mise en place de la modernisation de l'assurance maladie sur nos territoires. Cette évolution nécessaire est souhaitée par de nombreux acteurs.

Concernant l'amendement n° 271, le Gouvernement en demande le retrait ; à défaut, il émettrait un avis défavorable.

Monsieur Zocchetto, votre amendement obligerait à revenir à une version antérieure de l'article 37, dans laquelle les missions régionales de santé n'existaient pas. Le débat à l'Assemblée nationale nous a justement permis, à la suite d'amendements d'origine parlementaire, de les mettre en place.

Monsieur le sénateur, nous sommes donc d'accord sur l'objectif - et je le réaffirme -, mais votre amendement est en contradiction avec la volonté d'avancer qui a été exprimée à plusieurs reprises sur différents bancs.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 226. J'ai déjà répondu sur le thème des maisons de santé : le Gouvernement est soucieux d'améliorer la répartition des médecins sur le territoire en s'appuyant, notamment, sur la conclusion de plusieurs rapports. Un certain nombre de réponses ont été apportées, d'autres interviendront encore.

Cela étant, comme nous l'avons indiqué, notamment concernant l'incitation, qui a été choisie par le Gouvernement et par les différents acteurs, nous aurons rapidement besoin d'une évaluation afin de savoir si, oui ou non, nous sommes dans le vrai.

L'amendement n° 308 rectifié apporte une précision utile, monsieur Pelletier. Il est en effet tout à fait nécessaire de pouvoir consulter les représentants dans la région des syndicats représentatifs. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis favorable.

Le Gouvernement est également favorable à l'amendement n° 15 rectifié. Nous partageons, en effet, votre souhait d'intégrer les réseaux de télémédecine aux compétences des missions régionales de santé. La télémédecine constitue un outil, notamment au service des réseaux de santé et, plus généralement, au service de la qualité des soins.

Il est enfin favorable à l'amendement n° 550, qui apporte une amélioration intéressante. Plutôt que la direction tournante actuellement pratiquée, il est certainement préférable de mettre en place une direction collégiale, gage de  stabilité. Vous nous apportez là, monsieur le sénateur, une précision utile.

M. le président. La parole est à Mme Hélène Luc, pour explication de vote sur l'amendement n° 522.

Mme Hélène Luc. Nous reprenons une discussion que nous avons eue samedi à propos d'un de nos amendements qui n'a pas été adopté. Le débat s'est d'ailleurs déroulé dans de mauvaises conditions : je n'ai pas pu dire tout ce que je souhaitais, car il nous fallait terminer avant le dîner.

En effet, comme j'ai déjà eu l'occasion de le souligner au début de la discussion de ce texte, des inquiétudes existent quant à l'organisation future des permanences des soins qui serait dévolue, semble-t-il, aux ARH et aux URCAM.

Il paraît pourtant logique que cette organisation soit mise en oeuvre par le Conseil national de l'ordre des médecins ; ce dernier a déjà accompli, en matière de permanence des soins, un travail efficace, que nous devons soutenir, notamment par un mode de financement pérenne, et il paraît le plus à même de faire participer le plus grand nombre de médecins aux services de garde. Les médecins demandent l'octroi d'une reconnaissance en matière organisationnelle que nous devons leur garantir.

Cela pourrait se faire notamment en prévoyant une délégation de la part des ARH et des URCAM sur ce volet, si ce mode de fonctionnement devait être maintenu.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je fais une suggestion sur laquelle j'aimerais que vous vous prononciez précisément : je vous propose, après avoir consulté l'ordre national des médecins, qu'un décret confie aux médecins l'organisation des gardes. Voilà qui permettrait une véritable dynamique de la permanence des soins.

En l'absence d'une telle décision clarifiant la situation, il est à craindre une déstabilisation de l'organisation des permanences, alors même que ces dernières ont besoin d'une véritable reconnaissance et d'une assise, comme je l'ai plus précisément démontré samedi dernier.

Je veux vous rappeler les termes du communiqué du Conseil national de l'ordre des médecins en date du 6 juin : « Dès lors que l'Etat ne clarifiera pas rapidement les missions des différents acteurs, comme des moyens qui leur sont dévolus, le Conseil national de l'ordre des médecins ne pourra que demander aux conseils départementaux de renvoyer à l'Etat qui a édicté les nouvelles règles d'organisation et à ses services préfectoraux la tâche d'assurer seul la responsabilité de convaincre les médecins d'intégrer le dispositif et, en cas d'échec, de tirer les conséquences d'un tableau de permanences des soins incomplet. ».

J'ajouterai quelques mots sur un problème qui se pose avec acuité et qui est lié à celui dont nous discutons : je veux parler du nombre de médecins à former.

Par rapport à ce qui avait été annoncé par M. Mattei, le ministre de la santé a relevé le numerus clausus pour l'année prochaine, le faisant passer de 4 700 à 7 500. Cela ne suffira pas, vous le savez, à prévenir le manque prévisible de médecins.

De plus, il est nécessaire de travailler sur le contenu des études médicales pour réfléchir notamment à la création, proposée par un certain nombre de médecins, d'une troisième voie, ouverte aux personnels paramédicaux, inspirée de celle de l'ENA. (M. le secrétaire d'Etat sourit.)

Je vous vois sourire, monsieur le secrétaire d'Etat. Même si tel n'est évidemment pas l'objet du débat d'aujourd'hui, je crois que cette piste mérite néanmoins d'être explorée.

Il est également urgent de faire des propositions en vue d'enrayer le départ des chirurgiens pour l'étranger ; c'est ce que je voulais vous dire samedi. Comme vous l'avez appris aujourd'hui,  les chirurgiens ont décidé une action tout à fait spectaculaire, l'organisation, pour la fin du mois de septembre, d'un départ des chirurgiens pour l'étranger.

L'enjeu est d'encourager les étudiants à choisir cette voie de la chirurgie, si prestigieuse et prometteuse en raison des progrès accomplis. Encore faut-il revoir l'organisation des études et améliorer la rémunération des chirurgiens qui disent, - et j'ai tout lieu de les croire -, que la tarification de certains actes n'a pas varié depuis vingt ans.

M. André Lardeux. C'est votre faute !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 522.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 271 est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 271 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 226.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 308 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 15 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 550.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Monsieur le président, je souhaiterais avoir une réponse de la part de M. le secrétaire d'Etat avant le vote sur cet article ...

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. J'ai attendu pour vous répondre, madame, que le vote des amendements ait eu lieu. Rassurez-vous, j'avais bien le sentiment que votre première invitation était suffisamment pressante pour que je n'aie pas la possibilité de m'y dérober. (Sourires.) De toute façon, telle n'était pas mon intention !

Nous avons déjà eu ce débat important et approfondi samedi. Vous souhaitez un nouveau décret. Je m'interroge : pourquoi un nouveau décret, alors que la situation actuelle est toujours régie par le décret du 15 septembre 2003 ? Ce dernier prévoit trois solutions.

Il prévoit d'abord le système du volontariat : les professionnels, les médecins ruraux, doivent se porter volontaires pour les gardes.

Ensuite, en cas de carence du volontariat, l'ordre des médecins intervient. Les choses sont clairement établies dans de nombreux départements.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est prévu par le code de déontologie !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En effet, et ce décret le rappelle également.

Enfin, si l'intervention de l'ordre des médecins ne suffit pas, c'est le préfet, représentant de l'Etat dans le département, qui doit organiser ces gardes.

Bien évidemment, nous avons tous à coeur de pouvoir nous en tenir aux deux premières étapes. Parfois, pourtant, ce n'est pas le cas, et le représentant de l'Etat intervient. Ce sujet relève bien de la responsabilité de l'Etat. Je le précise, car j'avais cru comprendre, samedi, que vous pensiez que l'Etat se désengagerait. Tel n'est vraiment pas le cas, madame le sénateur. Ce dispositif réglementaire du 15 septembre 2003 reste toujours en vigueur.

Il s'y ajoute un nouveau facteur, que je tiens à bien préciser : nous avons, en provenance du champ conventionnel, de meilleures nouvelles que par le passé. Je vous en ai parlé longuement samedi, un protocole d'accord a été signé. Il reste encore à le finaliser pour qu'il puisse devenir un avenant avant que le Gouvernement en soit officiellement saisi. En effet, la question qui se pose après est celle de la rémunération de ces gardes, laquelle n'est pas sans incidence sur le système du volontariat et sur le rôle plus ou moins facilité pour l'ordre des médecins.

Non seulement ce dispositif nous paraît toujours bon, mais il nous semble que les derniers événements survenus dans le champ conventionnel vont permettre d'y donner encore plus de consistance.

Vous avez également évoqué la question des chirurgiens. Sachez que le Gouvernement, face à cette situation, cherche des solutions, et je pense qu'il en trouve.

Puisque vous avez exprimé cette préoccupation, j'espère, madame le sénateur, que vous saurez nous soutenir dans cette action.

Mme Hélène Luc. Cela dépend de ce que vous proposerez !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Et voilà ! Nous sommes toujours d'accord sur les principes, mais, quand on en arrive aux modalités précises, il y a parfois des différences !

Nous avons voté, à l'article 8 ter, un dispositif important de labellisation des professionnels de santé, des chirurgiens, en vue de les aider à faire face aux problèmes qu'ils peuvent rencontrer, notamment en termes d'assurances. Or vous n'avez pas voté ce dispositif.

Mme Hélène Luc. C'était lié à un ensemble !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Il y avait un problème !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Sachez-le, Philippe Douste-Blazy prend à coeur ce dossier, qui est pour nous essentiel. Nous sommes tous attachés à la qualité de la chirurgie française. Personne ne peut rester insensible aux menaces qui pèsent sur ce volet important de notre système de santé.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela a dû échapper à Mme Luc ! Un moment d'inattention sans doute !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Madame le sénateur, vous avez indiqué que c'était l'une de vos préoccupations. Elle est commune. J'espère que les solutions que nous proposerons seront également communes. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

Mme Hélène Luc. On attend les propositions annoncées par M. Philippe Douste-Blazy !

M. le président. Je mets aux voix l'article 37, modifié.

(L'article 37 est adopté.)

Article 37 bis

Un an après l'entrée en vigueur de la présente loi, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent les régions qui, sur la base du volontariat, sont autorisées à mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé, qui s'appuiera sur l'expérience tirée du fonctionnement des missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l'article.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je saisis l'occasion que m'offre cet article pour tenter d'obtenir la réponse à la question que je pose en vain depuis pas mal de temps. Vous me pardonnerez, monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, d'utiliser cet artifice, car je conviens que c'en est un.

Ma question concerne non une expérimentation telle qu'en prévoit l'article 37 bis, mais le transfert des formations professionnelles paramédicales aux régions.

Lors des deux lectures au Sénat du projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales, je n'ai pas pu obtenir de réponse. Interrogé en deuxième lecture, votre collègue Jean-François Copé, sans me répondre davantage, a toutefois reconnu implicitement la justesse de cette interrogation, puisqu'il s'en est remis à la sagesse du Sénat sur notre amendement de suppression.

Je vous interroge donc à nouveau : à combien s'élèvent, pour l'assurance maladie, les fonds à transférer aux régions ? Comment seront-ils évalués ? Comment envisagez-vous d'appliquer à ces transferts le principe constitutionnel institué par Jean-Pierre Raffarin selon lequel tout sera transféré, à l'euro près ? Sous quelle forme ce transfert aura-t-il  lieu ? Quelles sont les incidences pour l'assurance maladie ?

J'aimerais avoir quelques précisions. On sait très bien que, dans la formation médicale, notamment pour ce qui est lié au secteur hospitalier, il est une part que l'on peut effectivement comptabiliser. Mais comment les calculs vont-ils se faire pour tout ce qui concerne la formation dans les services, la participation du médecin, de l'infirmière générale, des infirmières ? Dans la mesure où il s'agit de transferts de crédits de l'assurance maladie vers les régions, cela mérite quelques informations. 

J'aimerais les avoir avant que le projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales ne soit adopté sans discussion du fait de l'application de l'article 49-3.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je ne sais pas si mes propos seront de nature à vous rassurer et à vous apaiser.

Il n'y a pas lieu de vous inquiéter. Les choses sont claires. Conformément à l'engagement qui a été pris à différentes reprises, les financements vont accompagner la décentralisation. Aux principes constitutionnels, personne n'a ni la volonté ni la possibilité de déroger.

Donc, n'entretenons pas de rideau de fumée qui laisserait croire que, en fin de compte, cela ne va pas se passer ainsi. Je le répète, les choses sont claires !

Ce sont environ 300 millions d'euros qui seront reversés en passant par l'Etat, entre l'assurance-maladie et les conseils régionaux. Par ailleurs, je puis vous affirmer que les conséquences seront neutres pour l'assurance maladie.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 272, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Il est inséré dans le Titre Ier du Livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique un chapitre V bis ainsi rédigé :

« Chapitre V bis : AGENCES REGIONALES DE LA SANTE

« Art. L. 611511. I.- A compter du 31 juillet 2005, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent les régions qui, sur la base du volontariat, sont autorisées à mettre en place une Agence Régionale de Santé, qui s'appuiera sur l'expérience tirée du fonctionnement des missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. Cette Agence régionale de santé, exécutif régional, est compétente pour : l'hôpital, les cliniques, l'ambulatoire, éducation de la santé, la prévention, et la formation.

« Elle réalise ainsi la nécessaire coordination avec la fongibilité des enveloppes. Son rôle consiste à :

« - proposer et mettre en oeuvre les priorités de santé publique selon les orientations du conseil régional de santé ;

« -traiter globalement de l'ensemble des problèmes de planification sanitaire ;

« -soutenir la création et le fonctionnement de réseaux de santé publique, de prévention et de soins.

« Elle est aussi consultée sur l'affectation de l'enveloppe régionale budgétaire fixée par la loi de financement de la sécurité sociale.

« II- L'Agence régionale de santé réunit l'ensemble des acteurs suivants :

« -agence régionale de l'hospitalisation ;

« - représentants des établissements de santé publique et privés ;

« -élus du conseil régional et des conseils généraux ;

« -représentants de l'ordre des médecins, des ordres des infirmières, des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthoptistes ;

« -représentants des associations de malades et d'anciens malades.

« III- L'Agence régionale de santé est administrée par une commission exécutive.

« La commission exécutive de l'Agence régionale de santé est composée à parité des représentants de l'Etat, désignés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de représentants administratifs et médicaux des organismes  d'assurance-maladie et des complémentaires, et de représentants du conseil régional de santé élus, du conseil régional.

Elle est dirigée par un directeur nommé par le conseil régional. Il rend compte de son action devant le Conseil régional de santé. »

La parole est à M. François Zocchetto.

M. François Zocchetto. Un grand progrès a été accompli à l'Assemblée nationale avec l'introduction dans le texte de l'article 37 bis nouveau.

En vertu de cet article, « un an après l'entrée en vigueur de la présente loi, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent les régions qui, sur la base du volontariat, sont autorisées à mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé ».

C'est une excellente mesure, mais ce texte ne peut rester en l'état. Je pense d'ailleurs que l'amendement qui sera présenté par Paul Blanc tout à l'heure exprime les mêmes préoccupations.

C'est un début, et il appartient au Sénat d'en compléter la rédaction de manière que ces agences régionales de santé et cette expérimentation puissent véritablement voir le jour.

Nous proposons, d'une part, de préciser le statut et la composition de ces agences régionales de la santé, d'autre part, de préciser leurs compétences et leur rôle.

Concernant le statut et la composition, il y trois façons de voir les choses.

La première possibilité consiste à ne rien faire, c'est-à-dire rester en l'état actuel du texte. Cela ne paraît pas possible. Nous devons savoir comment seront composées les agences régionales de la santé.

La deuxième possibilité, qui sera probablement proposée tout à l'heure, consiste à renvoyer à un décret en Conseil d'Etat.

La troisième possibilité, celle que je vous propose, est que le législateur soi-même précise quelle sera la composition des agences régionales de santé.

Concernant les compétences, plusieurs possibilités sont offertes.

La première consiste à rester en l'état actuel du texte. Cela ne me paraît pas possible parce que nous avons besoin de préciser au minimum le champ d'intervention des agences régionales de la santé.

La deuxième façon de procéder, qui sera exposée par l'amendement qui suit, consiste à s'en tenir à des propos relativement résumés et sibyllins.

La troisième possibilité, celle que je vous propose, consiste à préciser clairement les compétences des futures agences régionales de la santé.

Les deux amendements présentés à l'article 37 bis sont en discussion commune. Il sera très intéressant d'entendre la position de la commission mais aussi celle du ministre, de façon que nous déterminions la voie à retenir. Je crois vraiment que nous ne pouvons pas nous satisfaire du texte résultant des travaux de l'Assemblée nationale.

M. le président. L'amendement n° 316, présenté par MM. Dériot,  P. Blanc,  Leclerc,  Fourcade,  P. André et  Del Picchia, est ainsi libellé :

I. Dans cet article, remplacer les mots :

tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé

par les mots :

créant une agence régionale de santé

II. Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Les agences régionales de santé sont chargées des compétences dévolues à l'agence régionale de l'hospitalisation et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie. Elles sont constituées, selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat, sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre les organismes d'assurance maladie, la région si elle est déjà membre de l'agence régionale de l'hospitalisation, et l'Etat. Les personnels des agences régionales de l'hospitalisation et des unions régionales des caisses d'assurance maladie sont, avec leur accord, transférés dans les agences régionales de santé ainsi créées. Ces personnels conservent le statut qu'ils détenaient antérieurement à leur intégration. En outre, les agences régionales de santé peuvent employer des agents dans les conditions fixées à l'article L. 61158 du code de la santé publique.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Cet amendement est en effet quelque peu similaire, dans son esprit à tout le moins, à celui qui vient d'être présenté par notre collègue.

Il comporte deux volets.

D'une part, il vise à remplacer les mots « tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé » par les mots « créant une agence régionale de santé ». Ne cherchons pas de faux-fuyant !

D'autre part, il vise à compléter l'article par un alinéa précisant le statut et les compétences des agences régionales de santé qui pourront être mises en place à titre d'expérimentation dans certaines régions.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 272 concerne l'expérimentation. C'est ce à quoi vise l'article 37 bis. Simplement, M. Zocchetto va un peu plus loin puisqu'il précise dans la deuxième partie de son amendement quels acteurs seraient réunis au sein de l'agence régionale.

Nous n'en sommes par encore là.

Le paragraphe III précise qu'une commission exécutive administre l'agence régionale.

Lors de l'adoption de l'article 37 bis à l'Assemblée nationale, le Gouvernement a précisé que quatre ou cinq régions seraient choisis pour mettre en place cette expérimentation. Il me semble, mon cher collègue, que, compte tenu des engagements pris par le Gouvernement et des précisions qu'il pourra peut-être vous apporter sur la manière dont il conçoit le fonctionnement de ces agences régionales de santé selon le délai qui est arrêté dans le présent texte de loi, vous pourriez accepter de retirer votre amendement. C'est à tout le moins ce à quoi vous invite la commission.

L'amendement n° 316, défendu par Paul Blanc, ne pose pas de problème a priori, d'autant plus qu'il s'agit d'un amendement de précision. La commission émet un avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Concernant l'amendement n° 272, présenté par M. Zocchetto, nous avons abondamment parlé de son objet, non pas forcément lors de l'examen de l'article 37, mais lors du débat engagé par le groupe socialiste sur l'article 36.

Vous avez bien compris que la volonté du Gouvernement était de procéder par étapes. Ce dernier n'est donc pas favorable à votre amendement, qui élargit le champ des institutions qui composeront l'agence régionale de la santé. Le projet de loi ouvre la possibilité aux régions, qui souhaiteraient aller plus loin en matière d'intégration institutionnelle, d'expérimenter ces agences régionales.

J'en profite d'ailleurs pour répondre à la question qui m'était posée tout à l'heure : il n'est pas inscrit dans la loi que cette expérimentation portera sur deux à quatre régions ; nous avons indiqué, lors des débats parlementaires, que deux ou quatre régions pourraient être concernées. Ce chiffre correspond simplement au nombre de régions qui pourraient l'être.

Il reste à savoir qui devra en prendre l'initiative. Certains pensent que celle-ci revient aux conseils régionaux alors que d'autres estiment qu'elle revient aux unions régionales des caisses d'assurance-maladie.

Comme vous le voyez, tout le monde n'apporte pas les mêmes réponses aux mêmes questions.

Nous avons la volonté de procéder par étapes. Nous avons le sentiment d'être parvenus aujourd'hui à un équilibre. Pour cette raison, le Gouvernement se voit contraint de vous demander le retrait de votre amendement. A défaut, il en demandera le rejet parce qu'il remet en cause la cohérence de l'architecture voulue par le projet de loi, projet de loi, je le rappelle, profondément modifié par rapport à sa version initiale.

Grâce au travail parlementaire, nous sommes parvenus sur ce texte à un nouvel équilibre. Ce débat riche et utile se poursuit au Sénat, mais le Gouvernement souhaite s'en tenir à la position adoptée.

L'amendement n° 316, présenté par Paul Blanc, vise à préciser le statut et les compétences des agences régionales de la santé qui verront le jour dans les régions se livrant à l'expérimentation. Je pense que ces éléments clarifient de manière indispensable la situation des personnels appelés à rejoindre cette nouvelle structure et sont donc indispensables à la mise en oeuvre opérationnelle des agences. Aussi le Gouvernement ne peut-il être que favorable à cet amendement.

M. le président. Monsieur Zocchetto, l'amendement n° 272 est-il maintenu ?

M. François Zocchetto. Je me rallie bien volontiers à l'amendement présenté par notre collègue Paul Blanc. En effet, j'avais le souci que soient précisées les compétences et la composition des futures agences régionales de santé.

Chacun est convenu que le texte issu des travaux de l'Assemblée ne pouvait rester en l'état. L'amendement n° 316, à cet égard, me convient parfaitement, et je m'y rallie donc.

M. le président. L'amendement n° 272 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 316.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 37 bis, modifié.

(L'article 37 bis est adopté.).

Article 38

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa de l'article L. 114-1, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou conseils d'administration » ;

2° L'intitulé du chapitre I^er du titre II du livre I^er est ainsi rédigé : « Conseils et conseils d'administration » ;

3° Au premier alinéa de l'article L. 121-2, les mots : « le conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil d'administration » et le mot : « administrateurs » est remplacé par les mots : « membres du conseil ou les administrateurs » ;

4° L'article L. 122-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « directeur », sont insérés les mots : « général ou un directeur » ;

b) Dans la première phrase du troisième alinéa, après les mots : « le directeur », sont insérés les mots : « général ou le directeur » ;

c) Dans la première phrase du troisième alinéa, après les mots : « du directeur », sont insérés les mots : « général ou du directeur » ;

d) Dans la deuxième phrase du troisième alinéa, les mots : « du conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « du conseil ou du conseil d'administration » ;

e) Dans la dernière phrase du troisième alinéa, les mots : « le conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil d'administration » ;

f) Dans le quatrième alinéa, après le mot : « directeur », sont insérés les mots : « général ou le directeur » ;

5° Au deuxième alinéa de l'article L. 133-3, les mots : « le conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil d'administration » ;

6° A l'avant-dernier alinéa de l'article L. 142-5, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » ;

7° Au deuxième alinéa de l'article L. 143-2-1, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » ;

8° Au dernier alinéa de l'article L. 143-7, les mots : « conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « conseils ou conseils d'administration » ;

9° Au dernier alinéa de l'article L. 146-7, le mot : « administrateur » est remplacé par les mots : « membre d'un conseil » ;

10° L'article L. 151-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » ;

b) Dans la première phrase du troisième alinéa, les mots : « d'un conseil » sont remplacés par les mots : « d'un conseil ou d'un conseil » ;

c) Dans la dernière phrase de cet alinéa, les mots : « le conseil » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil » ;

11° A l'article L. 153-4, les mots : « conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « conseil ou le conseil d'administration » ;

12° A l'article L. 153-5, les mots : « le conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou le conseil d'administration » ;

13° A l'article L. 153-8, les mots : « Les conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « Le conseil ou les conseils d'administration » ;

14° A l'article L. 183-2, aux troisième et quatrième alinéas, les mots : « d'administrateurs » sont remplacés par les mots : « de membres des conseils » ;

15° A l'article L. 200-3, les mots : « Les conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « Le conseil ou les conseils d'administration » ;

16° Dans le premier alinéa de l'article L. 216-2, les mots : « conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « conseil ou le conseil d'administration » ;

17° Dans l'intitulé de la section 2 du chapitre VII du titre I^er du livre II, les mots : « administrateurs » sont remplacés par les mots : « membres du conseil et les administrateurs » ;

18° L'article L. 217-2 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « administrateurs » sont remplacés par les mots : « membres du conseil ou administrateurs » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « d'administrateur » sont remplacés par les mots : « de membre du conseil ou d'administrateurs » ;

19° L'article L. 221-2 est ainsi modifié :

a) Au 4°, après le mot : « maladie », la fin de la phrase est supprimée ;

b) Au 7°, après le mot : « conventionnelles », la fin de la phrase est supprimée ;

20° Aux deuxième, troisième, cinquième et sixième alinéas de l'article L. 221-5, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

21° L'article L. 224-1 est ainsi modifié :

a) Les mots : « les conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « le conseil ou les conseils d'administration » ;

b) Après les mots : « la qualité », sont insérés les mots : « de membres du conseil ou » ;

22°  A l'article L. 224-5-2, les mots : « des directeurs de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et des directeurs » ;

23°  A l'article L. 224-9, les mots : « aux conseils d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « au conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et aux conseils d'administration » ;

24° L'article L. 224-10 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa les mots : « du conseil d'administration et de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « du conseil et de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, des conseils d'administration » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « du conseil ou des conseils d'administration » ;

25° Dans l'avant-dernière phrase de l'article L. 224-12, les mots : « conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « conseils ou conseils d'administration » ;

26° L'article L. 226-1 est complété par les mots : « sous réserve des dispositions des premier et deuxième alinéas de l'article L. 222-3-1 » ;

27° L'article 227-2 est ainsi modifié :

a) Les mots : « d'administration et par le directeur » sont remplacés par les mots : « ou du conseil d'administration et par le directeur général ou le directeur » ;

b) Les mots : « directeur de la Caisse » sont remplacés par les mots : « directeur général de la Caisse » ;

28° L'article L. 227-3 est ainsi modifié :

a) Les mots : « d'administration » sont remplacés par les mots : « ou du conseil d'administration » ;

b) Après les mots : « professionnelles et par le directeur », il est inséré le mot : « général » ;

29° Dans l'avant-dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 228-1, après le mot : « directeur », sont insérés les mots : « général ou le directeur » ;

30° Dans l'intitulé du chapitre I^er du titre III du livre II, les mots : « aux conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « aux conseils ou aux conseils d'administration » ;

31° Dans l'intitulé de la section 1 du chapitre I^er du titre III du livre II, après le mot : « des » sont insérés les mots : « conseils ou des » ;

32° Dans l'intitulé de la sous-section 2 de la section 1 du chapitre I^er du titre III du livre II, après le mot : « désignation », sont insérés les mots : « des membres du conseil et » ;

33° A l'article L. 231-1, le mot : « administrateur » est remplacé par les mots : « membre du conseil ou administrateur » ;

34° A l'article L. 231-2, les mots : « des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » ;

35° L'article L. 231-3 est ainsi modifié :

a) Dans le premier alinéa du I, les mots : « d'administration » et les mots : « d'administrateurs » sont respectivement remplacés par les mots : « ou au conseil d'administration » et les mots : « de membres du conseil ou d'administrateurs » ;

b) Dans le dernier alinéa du I, les mots : « conseil d'administration » et les mots : « conseils d'administration » sont respectivement remplacés par les mots : « conseil ou au conseil d'administration » et les mots : « conseils et des conseils d'administration » ;

36°  A l'article L. 231-4, les mots : « conseil d'administration » et « conseils d'administration » sont respectivement remplacés par les mots : « conseil ou du conseil d'administration » et « conseils ou des conseils d'administration » ;

37° L'article L. 231-5 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « L'administrateur » sont remplacés par les mots : « Le membre du conseil ou l'administrateur » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « d'un conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « d'un conseil ou d'un conseil d'administration » ;

38° A l'article L. 231-6, les mots : « des conseils d'administration » et « administrateurs » sont respectivement remplacés par les mots : « des conseils ou des conseils d'administration » et « membres du conseil ou administrateurs » ;

39° L'article L. 231-6-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « administrateur » est remplacé par les mots : « membre du conseil ou administrateur » ;

b) Au quatrième alinéa (3°), les mots : « d'administration » sont supprimés ;

c) A l'avant-dernier alinéa, après le mot : « conseil », sont insérés les mots : « ou d'un conseil » ;

40° A l'article L. 231-7, les mots : « conseils d'administration » et « conseil d'administration » sont respectivement remplacés par les mots : « conseils ou conseils d'administration » et « conseil ou du conseil d'administration » ;

41° A l'article L. 231-8, les mots : « conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « conseil ou le conseil d'administration » ;

42° L'article L. 231-8-1 est ainsi modifié :

a) Dans la première phrase du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le conseil ou le conseil d'administration » ;

b) Dans la dernière phrase du deuxième alinéa, les mots : « d'administration » sont remplacés par les mots : « ou du conseil d'administration » ;

c) Dans la première phrase du dernier alinéa, après le mot : « conseil » sont insérés les mots : « ou le conseil » ;

d) Dans la dernière phrase du dernier alinéa, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

43° A l'article L. 231-9, les mots : « d'un conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « d'un conseil ou d'un conseil d'administration » ; les mots : « administrateurs salariés » sont remplacés par les mots : « membres d'un conseil ou administrateurs salariés » ;

44° A l'article L. 231-10, les mots : « d'un conseil d'administration » et « des conseils d'administration » sont respectivement remplacés par les mots : « d'un conseil ou d'un conseil d'administration » et « des conseils ou conseils d'administration » ;

45° A l'article L. 231-11, les mots : « d'administrateur » et « l'administrateur salarié » sont respectivement remplacés par les mots : « de membre du conseil ou d'administrateur » et « le membre du conseil ou l'administrateur salarié » ;

46° A l'article L. 231-12, les mots : « administrateurs » sont remplacés, à trois reprises, par les mots : « membres du conseil ou administrateurs » ;

47° Les articles L. 251-2 et L. 251-3 sont abrogés ;

48° Au premier alinéa de l'article L. 252-1, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

49° A l'article L. 262-1, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

50°  A l'article L. 272-1, le mot : « administrateurs » est remplacé par les mots : « membres du conseil ou les administrateurs » ;

51° A l'article L. 281-2, les mots : « du conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « du conseil ou du conseil d'administration » ;

52° Aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 281-3, les mots : « du conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « du conseil ou du conseil d'administration » ;

53° A l'article L. 281-5, les mots : « d'administration » sont supprimés ;

54° Au dernier alinéa du V de l'article L. 281-6, après les mots : « cas, le conseil », les mots : « d'administration » sont supprimés.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 523, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. C'est un amendement de cohérence.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 273 est présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly.

L'amendement n° 306 est présenté par MM. P. Blanc, Dériot, Fourcade et Leclerc.

Ces amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 114-26 du code de la mutualité est ainsi modifié :

a) Au troisième alinéa, après le mot : « maintenues », les mots : « dans des limites fixées par décret » sont supprimés.

b) Le quatrième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Dans le cas où l'employeur ne maintient pas la rémunération, l'organisme peut verser au président et à l'administrateur ayant des attributions permanentes une somme d'un montant égal au montant brut du dernier salaire perçu. »

c) cet article est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les fonctions de membres du conseil d'administration d'une mutuelle, union ou fédération, ouvrant droit aux indemnités visées à l'alinéa 2 du présent article, ne constituent ni des activités professionnelles procurant des revenus au sens de l'article L. 16122 du code de la sécurité sociale, ni une activité privée lucrative au sens de l'article 25 de la loi n° 83634 du 13 juillet 1983. »

La parole est à M. François Zocchetto, pour défendre l'amendement n° 273.

M. François Zocchetto. Cet amendement porte sur le statut, ou, plus précisément, sur l'indemnisation de l'élu mutualiste.

Le texte du projet de loi prévoit qu'un décret fixera des limites au remboursement à l'employeur des rémunérations perçues par un salarié exerçant les fonctions d'administrateur d'un organisme mutualiste. Cette limitation ne nous paraît pas justifiée, car elle pénalise non seulement le salarié élu, mais surtout l'employeur, et, in fine, l'organisme mutualiste.

Il apparaît souhaitable, pour ne pas désavantager l'employeur, que le remboursement qui lui effectué par l'organisme mutualiste compense précisément le temps passé par l'administrateur pour exercer ses fonctions.

De plus, afin de permettre le développement de l'engagement mutualiste, il convient que le salarié exerçant les fonctions d'administrateur d'organisme mutualiste, et dont l'employeur ne maintiendrait pas la rémunération, puisse percevoir, de la part de l'organisme mutualiste, une somme d'un montant égal à son dernier salaire perçu.

Enfin, bien que la loi indique déjà que les fonctions d'administrateur sont gratuites, il est indispensable de préciser expressément que les indemnités perçues pour l'exercice de ces fonctions ne représentent en aucun cas des revenus d'activité professionnelle ou des revenus correspondant à une activité lucrative.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour défendre l'amendement n° 306.

M. Paul Blanc. Cet amendement étant identique au précédent, je ne vous en imposerai pas une nouvelle présentation. Je considère qu'il est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Par coordination, la commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 523 et un avis favorable sur les amendements identiques n^os 273 et 306.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 523 visant à supprimer l'article 38, l'objectif de celui-ci étant d'adapter le code de la sécurité sociale à la suite des modifications apportées par le présent projet.

En revanche, le Gouvernement est favorable aux amendements n^os 273 de M. Zocchetto et 306 de M. Paul Blanc. Ils répondent en effet à une préoccupation, que nous comprenons parfaitement, exprimée par les élus mutualistes.

Lorsque des salariés ou des fonctionnaires s'absentent de leur travail pour exercer des fonctions d'élu mutualiste - en sus de leur participation aux conseils d'administration d'ailleurs -, l'employeur peut maintenir leur rémunération. La mutuelle rembourse alors à l'employeur, mais de manière limitée, cette rémunération maintenue. Je comprends donc le souci que vous exprimez de permettre aux mutuelles de prendre en charge l'intégralité de la rémunération des élus mutualistes.

Le Gouvernement est également favorable à votre deuxième proposition, qui a pour objet d'encadrer le versement d'indemnités aux élus dans le cas où l'employeur ne maintient pas leur rémunération.

Vous proposez enfin de ne pas prendre en compte les indemnités mutualistes dans l'appréciation des conditions de cumul entre revenus d'activité et pensions de retraite. Cette proposition va dans le sens des règles de cumul entre emploi et retraite mises en place par la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est favorable, plutôt trois fois qu'une, à ces amendements.

M. Paul Blanc. C'est normal, ils ont une double paternité ! (Sourires.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 523.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 273 et 306.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 38, modifié.

(L'article 38 est adopté.)

M. le président. Nous en revenons à l'amendement n° 318, précédemment réservé.

Article additionnel avant l'article 34 (suite)

M. le président. L'amendement n° 318, présenté par M. Fourcade, est ainsi libellé :

Avant l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est institué un service médical national unique, commun à l'ensemble des régimes et indépendant des services administratifs des caisses. Un recrutement unique par un même concours des praticiens-conseils sera instauré. Leur formation médico-administrative initiale, leur formation médicale continue doivent être communes et leur implication plus forte dans le fonctionnement de l'assurance maladie, tant à l'échelon national que régional.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade.

M. Jean-Pierre Fourcade. Je tiens à remercier la commission, qui a accepté de réserver cet amendement jusqu'à la fin du titre II, consacré à l'organisation de l'assurance maladie.

On ne peut clore ce titre sans évoquer l'avenir du service de contrôle médical.

Compte tenu de tout ce qui a été décidé vis-à-vis tant des professionnels de santé que des patients, le contrôle médical va prendre une place considérable. Cette question constituera la pierre d'achoppement ou la clé du succès des réformes que vous venez de nous proposer et que la majorité vient d'adopter.

S'agissant du contrôle médical, il est clair, à la lecture des rapports de la Cour des Comptes, et d'après ce que l'on voit sur le terrain, que le contrôle organisé par la Mutualité sociale agricole est efficace et attentif. Le contrôle organisé par la CANAM est, lui, discret. Quant au contrôle organisé par la Caisse nationale d'assurance maladie, il est conflictuel et donne constamment lieu à des discussions difficiles entre les médecins contrôleurs et l'administration.

L'amendement n° 318 tendant à insérer un article additionnel avant l'article 34 vise à instituer un service médical national unique, commun à l'ensemble des régimes et indépendant des services administratifs des caisses, ce dernier point me paraissant essentiel.

Un recrutement unique des praticiens-conseils par un même concours sera instauré. Leur formation médico-administrative initiale - il faut qu'ils aient des notions en matière de gestion, d'industrie du médicament et de protocoles de santé - et leur formation médicale continue doivent être communes, et leur implication plus forte dans le fonctionnement de l'assurance maladie à l'échelon tant national que régional.

Que l'on ne me prête pas l'intention de vouloir faire absorber par la CNAMTS les organisations de contrôle des deux autres caisses. Je souhaite que nous mettions à la disposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, que nous venons de créer et à laquelle nous avons confié un certain nombre de missions, un corps de contrôle unique.

On ne peut pas refuser de mettre en place une solution permettant de régler à la fois les problèmes administratifs du contrôle, de formation des médecins contrôleurs et de leur implication à l'échelon tant national que régional.

Peut-être me direz-vous, monsieur le secrétaire d'Etat, que c'est prématuré, que vous ne souhaitez pas, dans le cadre de la concertation, faire de la peine à tel ou tel ; mais l'efficacité de l'ensemble des articles que nous venons de voter est liée à celle du contrôle médical. C'est la raison pour laquelle, mes chers collègues, je vous propose cet amendement, à la demande, il est inutile de le cacher, de l'Académie de médecine. Cela confère à cet amendement le côté scientifique que nombre d'entre vous ont réclamé durant ces débats !

J'espère, monsieur le ministre, que vous émettrez un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Fourcade a tout à fait raison d'insister sur les missions de contrôle des caisses, qui constituent l'un des volets extrêmement importants du projet de loi. Il souhaite conforter l'efficacité des corps de contrôle en les élevant au niveau de l'UNCAM. Je rappellerai que c'est la CNAMTS qui assure, pour le compte de l'UNCAM, la gestion administrative.

Il est vrai que la MSA est particulièrement efficace dans son action. M. Fourcade a été très sensible à ses résultats probants ; il aimerait que les deux autres caisses obtiennent les mêmes.

La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement sur cette proposition tout à fait intéressante : souhaite-t-il s'engager sur cette voie immédiatement ou attendre, sans perdre de vue l'objectif ? Je ne doute pas que M. le secrétaire d'Etat saura répondre aux préoccupations et aux questions de M. Fourcade.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je vous remercie, monsieur le rapporteur, de bien vouloir créer les conditions pour que je puisse vous donner l'éclairage du Gouvernement !

Vous avez indiqué, monsieur le sénateur, le rôle essentiel des sociétés savantes dans notre pays et invoqué l'autorité de l'Académie de médecine. Toutefois, votre seule autorité aurait suffit pour démontrer l'utilité de votre proposition ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

L'amendement n° 318 pose différents problèmes. En effet, ces services dépendent de régimes autonomes, dont les cultures et les organisations, mais aussi les résultats, notamment en termes de prévention, sont différents.

Vous avez évoqué, monsieur le sénateur, la Mutualité sociale agricole. On peut en effet tirer un certain nombre d'enseignements de son maillage exemplaire du territoire et de son travail de grande qualité. A l'heure où nous créons l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, je souhaite également que cette culture puisse se développer.

Toutefois, la réforme que vous proposez est d'une ampleur tout à fait différente. Nous sommes persuadés que la modernisation à laquelle nous procédons, qui est déterminée et ambitieuse, doit se faire de manière progressive. Dans cet esprit, nous ne pouvons pas dans l'immédiat aller dans la direction que vous proposez, sans concertation avec les régimes et les représentants syndicaux et professionnels concernés, mais aussi avec les agents.

Dans un premier temps, il est donc préférable que les régimes concernés développent une politique active de rapprochement tant de leurs services médicaux que de leurs méthodes de travail. Vous avez raison, monsieur le sénateur, il faut davantage mettre l'accent sur la formation continue.

Je rappelle également que, aujourd'hui, ces services dépendent de la caisse nationale et que le rapprochement qui va s'opérer nous permettra certainement d'avoir une vision beaucoup plus proche.

Par ailleurs, je rappelle que le concours d'entrée pour les praticiens-conseils du régime général et ceux de la CANAM est d'ores et déjà commun. L'Etat souhaite aller plus loin et soutiendra toute mesure de rapprochement des services, notamment la création de passerelles destinées à permettre aux praticiens-conseils de changer de régime et d'avoir des échanges sur leurs pratiques.

J'ai le sentiment, monsieur le sénateur, que la réforme que nous proposons va dans le sens que vous souhaitez, peut-être pas exactement au rythme que vous appelez de vos voeux, mais nous pensons que le renforcement du rôle des URCAM, avec le plan régional de gestion du risque, permettra de coordonner l'action des services médicaux des différents régimes.

Nous sommes particulièrement attachés à deux aspects qui ne sont pas contradictoires, mais complémentaires, à savoir la coordination et le respect de l'identité de chacun des régimes.

Telles sont les raisons pour lesquelles, monsieur le sénateur, je vous demande, et j'en suis profondément désolé, de bien vouloir retirer votre amendement. Dans le cas contraire, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Fourcade, l'amendement n° 318 est-il maintenu ?

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous confirmez que l'évolution vers un système unique est inéluctable. Vous me dites qu'une concertation est toutefois nécessaire au préalable, pour tenir compte des cultures différentes des caisses et éviter de trop les bousculer. Or votre objectif d'économies est à l'horizon 2007, pas 2015 ! Les expérimentations à l'échelon régional sont pour demain. Vous avez évoqué les passerelles, la coordination. Cela va dans le bon sens.

Je suis prêt à retirer mon amendement, monsieur le président, mais croyez-moi, monsieur le secrétaire d'Etat, si nous n'obtenons pas en 2007 les résultats financiers, les économies que nous escomptons avec ce projet de loi, vous vous souviendrez alors que j'avais proposé la réunion des corps de contrôle des trois caisses pour en faire l'outil indispensable de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et, demain, des unions régionales. C'est la clé du succès de la réforme, monsieur le secrétaire d'Etat.

J'accepte volontiers de retirer mon amendement, pour ne pas déplaire à telle ou telle structure ou culture, mais je suis persuadé que et l'Académie de médecine et moi-même avons raison sur le fond. (Applaudissements sur certaines travées de l'UMP.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai !

M. le président. L'amendement n° 318 est retiré.

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES AU FINANCEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE

Demande de réserve

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, afin de préparer la séance de cet après-midi, et conformément à la méthode que nous avons instaurée durant l'examen de ce projet de loi, la commission demande la réserve jusqu'à la fin du texte des dix-sept amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l'article 39 ou l'article 44, pour que nous commencions l'examen du titre III par l'examen des dispositions législatives proposées à l'article 39. (Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Jean-Pierre Sueur et M. Gilbert Chabroux. A quoi ça sert ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela permet d'être logique !

M. Jean Chérioux. Priorité au texte !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. le président. La réserve est ordonnée.

La commission souhaite-t-elle commencer dès maintenant l'examen de l'article 39 ou préfère-t-elle renvoyer l'examen de ce dernier à seize heures, à la reprise de nos travaux ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission se tient à votre disposition, monsieur le président. Si vous souhaitez que nous poursuivions nos débats, c'est avec plaisir que nous le ferons.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur ce point?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement se tient également à votre disposition, monsieur le président.

M. le président. Je consulte donc le Sénat sur la poursuite de la discussion.

Il n'y a pas d'opposition ?...

Il en est ainsi décidé.

Nous abordons par conséquent l'examen de l'article 39.

Article 39

I. - L'intitulé du chapitre I^er bis du titre III du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : « Mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale ».

II. - L'article L. 131-7 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « Toute mesure », sont insérés les mots : « de réduction ou » et les mots : «, totale ou partielle, » sont supprimés ;

2° Il est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« La règle définie au premier alinéa s'applique également :

« 1° A toute mesure de réduction ou d'exonération de contribution affectée à la sécurité sociale instituée à compter de la publication de la loi n°  du relative à l'assurance maladie ;

« 2° A toute mesure de réduction ou d'abattement de l'assiette de ces cotisations et contributions instituée à compter de la publication de la loi n°  du précitée.

« A compter de la date de publication de la loi n°  du précitée, tout transfert de charges opéré entre l'Etat et la sécurité sociale donne lieu à compensation intégrale entre les régimes de sécurité sociale et le budget de l'Etat. »

III. - Dans des conditions prévues par la loi de finances, une fraction supplémentaire, à hauteur de 1 milliard d'euros, du droit de consommation prévu à l'article 575 du code général des impôts est perçue au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Tout d'abord, je m'étonne de ce changement de dernière minute. Nous sommes mis devant le fait accompli ! (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

On aurait pu nous le dire un peu plus tôt, nous éclairer, nous expliquer ! J'ignore quelles sont vos motivations, si ce n'est de nous empêcher de nous exprimer...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. Gilbert Chabroux. ... comme nous devrions le faire, dans un ordre logique. Nous parlerons donc dans un ordre moins logique, mais nous parlerons néanmoins !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Gilbert Chabroux. Ce procédé n'est pas convenable ! Ce n'est pas ainsi que nous achèverons dans de bonnes conditions ce débat. Il s'était pourtant bien passé jusqu'à présent, je le reconnais. Vous nous imposez là des contraintes tout à fait excessives.

Nous abordons donc, avec l'article 39, les problèmes de financement. Le projet de loi relatif à l'assurance maladie prévoit un plan de redressement financier très injuste, et j'insiste sur ce point.

A compter du 1^er janvier 2005, le Gouvernement imposera aux ménages un effort supplémentaire de 3,24 milliards d'euros, sous la forme d'augmentations de prélèvements - augmentation de la contribution sociale généralisée, la CSG, pour les salariés et les retraités imposables - et de déremboursements - franchise d'un euro sur les actes médicaux, relèvement du forfait hospitalier, etc.

Les ménages devront donc consentir des efforts importants. Or, à partir de cette même date, le 1^er janvier 2005, les entreprises ne subiront, elles, que l'augmentation de la contribution sociale de solidarité des sociétés, la CSSS, pour un montant limité à 780 millions d'euros. J'ajoute que ce prélèvement supplémentaire ne concernera que les entreprises dont le chiffre d'affaires est supérieur à 760 000 euros par an.

Je m'interroge, monsieur le secrétaire d'Etat. L'écart entre la contribution des entreprises et celle des ménages est de un à quatre - de un à quatre ! -, ce qui est considérable ! Cet écart est en fait encore plus important si on ajoute aux prélèvements sur les ménages l'effet de la prolongation de la contribution au règlement de la dette sociale, la CRDS. La facture pour les ménages s'élèvera en fait à près de 10 milliards d'euros supplémentaires par an.

En effet, le plan de redressement financier du Gouvernement est fondé sur un très hypothétique retour à l'équilibre des comptes en 2007, et vous prévoyez de reporter sous forme de dettes non seulement les déficits accumulés à ce jour mais aussi les déficits à venir des années 2005 et 2006 sur les générations futures par l'intermédiaire de la CADES et de la CDRS, dont vous allez prolonger la durée d'existence.

On sait que l'allongement au-delà de 2014 de la CRDS afin d'éponger les 35 milliards d'euros des déficits accumulés de 2002 à 2004 reviendrait, s'il était converti en une augmentation du taux dès le 1^er janvier 2005, à doubler celui-ci - soit une augmentation de 100 % ! -, ce qui représenterait un prélèvement supplémentaire de 4,7 milliards d'euros par an.

A ces 4,7 milliards d'euros, il faut ajouter les prélèvements supplémentaires qui seront liés au report des déficits de 2005 et de 2006, dont le montant minimum sera de 15 milliards d'euros si l'on s'en tient - souhaitons qu'elle ne soit pas dépassée ! - à la prévision du Gouvernement et en ne prenant pas en compte les déficits des années suivantes.

Ces 15 milliards d'euros représentent 40 % de plus que les 35 milliards d'euros de dette de la période 2002 à 2004. Au total, la conversion sous forme d'augmentation du taux de la CRDS dès le 1^er janvier 2005 pour éponger les déficits accumulés pendant toute cette législature ferait donc apparaître une hausse de 140 % de ce taux, mes chers collègues !

La prolongation de la contribution au remboursement de la dette sociale au-delà de 2014 correspond donc à une augmentation immédiate du taux de 0,5 % à 1,2 %.

Mes chers collègues, je veux vous démontrer que la prolongation de la CRDS se traduit en définitive par un effort supplémentaire de 6,6 milliards d'euros par an demandé aux ménages.

Au total, l'effort demandé aux ménages est équivalent à 9,8 milliards d'euros par an, somme à comparer aux 780 millions d'euros qui vont être demandés aux entreprises !

Où est l'équité ? Le prétendu équilibre entre effort des ménages et effort des entreprises cache en réalité un écart de un à douze. Et cet écart se creusera certainement encore plus dans la mesure où le retour à l'équilibre des comptes en 2007 est très improbable et où la dette accumulée sera finalement d'un montant bien supérieur.

Mes chers collègues, je tenais à rappeler ces réalités alors que nous allons commencer à discuter du financement de l'assurance maladie

On voit bien à quoi mènent les propositions du Gouvernement, monsieur le secrétaire d'Etat. Non seulement vous n'allez pas combler le déficit abyssal que vous avez creusé, ... (Protestations sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous l'avez accentué !

M. Gilbert Chabroux. ...car c'est bien vous qui avez laissé filer les déficits,...

M. Paul Blanc. C'est faux !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et les 35 heures ? Et le FOREC ?

M. Gilbert Chabroux. ...mais vous allez encore alourdir la note et la reporter sur les générations futures ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.- Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, sur l'article.

M. Jean-Pierre Sueur. A l'heure où nous abordons le très important titre III, permettez-moi, mes chers collègues, de faire quelques remarques allant dans le même sens que celles que vient de faire Gilbert Chabroux.

Monsieur le secrétaire d'Etat, nous vous avons déjà interrogé lors de la discussion générale, mais nous voulons vous poser maintenant quelques questions précises sur la solidarité.

Comment pouvez-vous considérer que le dispositif que vous nous proposez va dans le sens de la solidarité nationale ?

Il fut un temps où les gouvernements savaient prendre des mesures courageuses - par exemple, l'instauration de la CSG -, difficiles à mettre en oeuvre mais que justifiait le mot « solidarité ».

La sécurité sociale ne peut trouver de meilleur financement qu'un financement à due concurrence de l'ensemble des revenus, les revenus sociaux exceptés.

Je ne reprendrai pas les chiffres cités par M. Chabroux, mais il est vrai que l'essentiel du poids des mesures que vous nous proposez, monsieur le secrétaire d'Etat, pèse sur les ménages, les salariés et les assurés sociaux.

La part demandée aux entreprises - et seulement à certaines d'entre elles - est minime. Quant à celle qui porte sur les revenus financiers, les revenus du capital, les revenus spéculatifs, elle est nulle.

Je trouve cela extrêmement choquant, monsieur le secrétaire d'Etat.

Il y a des gens qui gagnent beaucoup d'argent en plaçant, en investissant...

M. Jean Chérioux. Heureusement qu'il y en a encore !

M. Jean-Pierre Sueur. Heureusement qu'il y a des investisseurs, monsieur Chérioux, mais je veux parler des placements financiers qui visent à faire plus d'argent avec de l'argent.

M. Jean Chérioux. C'est le but de l'opération !

M. Jean-Pierre Sueur. Il en résulte une bulle monétaire, avec toutes les conséquences que l'on sait sur les flux économiques mondiaux. La maîtrise de l'économie mondiale est mal assurée, mais, y compris dans notre pays, tout un monde prospère et ce monde-là n'est appelé à apporter aucune espèce de contribution.

Je ne comprends donc pas, monsieur le secrétaire d'Etat, comment vous pouvez prétendre que ce dispositif va dans le sens de la solidarité.

Par ailleurs, à l'ouverture du débat sur le titre III, nous nous devons d'insister sur le fait que la solidarité entre générations est bafouée.

S'il y a des mesures à prendre, il faut les prendre, même si elles sont difficiles. A cet égard, le Gouvernement Jospin a montré l'exemple. (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

M. Jean Chérioux. Dans tous les domaines !

M. Jean-Pierre Sueur. Quoi que vous en disiez, je rappellerai qu'en l'an 2001 le régime général de la sécurité sociale non seulement était équilibré (Nouvelles exclamations sur les mêmes travées),...

MM. Gilbert Chabroux et Claude Domeizel. Eh oui !

Plusieurs sénateurs de l'UMP. Grâce à qui ?

M. Jean Chérioux. Vous vous appropriez le travail des autres !

M. Jean-Pierre Sueur. ...mais il affichait un surplus, tandis que, deux ans après, il y avait 14 milliards d'euros de déficit pour le régime général et 13 milliards d'euros pour l'assurance maladie.

M. Jean Chérioux. C'est un sophisme !

M. Jean-Pierre Sueur. Je vous demande, monsieur Chérioux, d'imaginer un instant que la gauche ait géré pendant les deux dernières années notre pays et que l'on soit passé d'une situation d'excédent à un déficit de 14 milliards d'euros. Croyez-vous que l'on resterait muet sur les travées de la droite ? On parlerait, monsieur Chérioux, et on parlerait fort !

Alors, permettez-nous de dire la vérité !

M. Jean Chérioux. Ce n'est pas la vérité !

M. Jean-Pierre Sueur. La vérité, c'est que l'emprunt et le déficit d'aujourd'hui seront reportés avec la prolongation de la CRDS sur les générations de demain et d'après-demain, c'est-à-dire sur nos enfants et sur nos petits-enfants !

Ce n'est pas juste et ce n'est pas responsable, car on ouvre peut-être la voie à une guerre des générations.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et vous, en 1997 et en 1998, qu'avez-vous fait ? Exactement la même chose !

M. Jean-Pierre Sueur. Si vous n'êtes pas content de ce que nous avons fait dans le passé, faites mieux, mon cher collègue !

M. Jean Chérioux. Ce ne sera pas difficile !

M. Jean-Pierre Sueur. Contrairement à ce que dit M. Vasselle, le report de 50 milliards d'euros de dettes - et vous savez, mes chers collègues, qu'avec ce chiffre je suis en deçà de la note de Bercy qui a suscité l'intérêt général - à nos enfants et petits-enfants est sans précédent !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et les 25 milliards d'euros du FOREC ?

M. Jean-Pierre Sueur. Nous n'avons pas le droit de faire cela : s'il s'agissait d'une véritable réforme de l'assurance maladie, nous aborderions de front cette réalité plutôt que de reporter la difficulté sur autrui ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste. - Protestations sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Sueur, vous n'êtes pas honnête intellectuellement, car vous ne dites pas tout !

M. Jean Chérioux. C'est du maquillage !

M. le président. Mes chers collègues, je vous propose d'interrompre maintenant nos travaux.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, après consultation des différents groupes, la commission propose que la séance de l'après-midi reprenne non pas à seize heures mais à quinze heures trente.

M. le président. Il n'y a pas d'opposition ?...

Il en est ainsi décidé.

Nous reprendrons donc nos travaux à quinze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures quarante, est reprise à quinze heures trente, sous la présidence de M. Christian Poncelet.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. J'informe le Sénat que la commission des affaires sociales m'a fait connaître qu'elle a d'ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu'elle présentera si le Gouvernement demande la réunion d'une commission mixte paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion sur le projet de loi relatif à l'assurance maladie actuellement en cours d'examen.

Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai réglementaire.

J'informe le Sénat que la commission des lois m'a fait connaître qu'elle a procédé à la désignation des candidats à d'éventuelles commissions mixtes paritaires chargées, d'une part de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales et, d'autre part, de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de modernisation de la sécurité civile.

Ces listes ont été affichées conformément à l'article 12, alinéa 4 du règlement et seront ratifiées si aucune opposition n'est faite dans le délai d'une heure.

M. le président. J'ai reçu :

- de M. le Premier ministre le rapport du Gouvernement au Parlement concernant la part respective des hommes et des femmes au sein de l'électorat, parmi les candidats et parmi les élus aux élections aux comités d'entreprise et des délégués du personnel, établi en application de l'article 16 de la loi n° 2001-397 du 9 mai 2001, ainsi que le rapport au Parlement sur les conditions de mise en oeuvre des agréments fiscaux prévus en faveur des investissements réalisés dans certains secteurs économiques des départements et territoires d'outre-mer, en 2003, établi en application de l'article 120 de la loi n° 92-1376 de finances pour 1992 ;

- de M. le président du Conseil supérieur de l'audiovisuel, en application de l'article 18 de la loi du 30 septembre 1986 modifiée relative à la liberté de communication, le rapport annuel établi par le Conseil supérieur de l'audiovisuel, pour l'année 2003.

Acte est donné du dépôt de ces rapports

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Article 39 (suite)

M. le président. Je rappelle que le Sénat a entamé, ce matin, l'examen de l'article 39, sur lequel se sont exprimés MM. Gilbert Chabroux et Jean-Pierre Sueur.

La parole est maintenant à Mme Marie-Claude Beaudeau, sur l'article.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, avec l'article 39, nous abordons le titre relatif au financement de l'assurance maladie, ou plutôt à son non-financement, serais-je tentée de dire....

Nous l'avons dit, votre projet de loi, monsieur le ministre, ne vise pas, malgré vos déclarations, à résorber le déficit.

La plupart des mesures d'économie sur les dépenses que nous avons examinées ne sont pas crédibles. Elles s'apparentent, en outre, comme l'instauration du prélèvement sur chaque acte médical, à des déremboursements, à la réduction du périmètre de l'assurance maladie. Je n'y reviens pas.

Non seulement vous ne répondez pas au besoin de financement exprimé par le déficit, mais vous faites l'impasse sur l'augmentation incontestable des besoins à venir. Vous ne prenez même pas en compte le coût de vos propres mesures, contenues dans ce projet de loi.

Votre objectif n'est pas, en effet, d'assurer le financement par notre système d'assurance maladie solidaire, des besoins de santé du pays, mais, au contraire, de le déstructurer et de réduire au maximum son champ d'action.

En cela, vos mesures et vos non-mesures de financement reflètent parfaitement votre schéma concernant l'avenir de notre système d'assurance maladie.

Votre priorité est de continuer à bloquer et à saboter le moteur du financement solidaire de notre système depuis 1946, la cotisation sociale proportionnelle - et d'abord la cotisation patronale -, afin de permettre au patronat de faire progressivement main basse sur la part socialisée du salaire qu'elle constitue.

Vous vous abstenez ainsi de réévaluer les taux, malgré les besoins de financement croissants. En revanche, votre gouvernement poursuit la multiplication des exonérations de cotisations patronales, en prenant d'ailleurs soin de le faire en dehors des projets de loi concernant la sécurité sociale.

La traduction de cet assèchement progressif des recettes légitimes de l'assurance maladie est évidemment la réduction du périmètre des remboursements du régime général. C'est l'axe de votre projet de loi, qui jette les bases pour l'avenir de déremboursements massifs.

En compensation, très partielle, du recul que vous organisez de la part des cotisations dans les recettes de l'assurance maladie, vous augmentez, pour un montant bien moindre, des prélèvements fiscaux pesant principalement sur les contribuables et les salariés, qu'il s'agisse de la CSG ou des compensations par le budget de l'Etat, au nom de l'emploi, des exonérations de cotisations octroyées au patronat.

Ces ressources limitées, déconnectées de la création de richesses, faiblement élastiques, correspondent à la couverture maladie solidaire minimale rationnée - à laquelle vous avez la tentation de donner le qualificatif « d'universelle » - que vous acceptez de conserver : celle que vous destinez, en fait, à la prise en charge au rabais des plus pauvres, des exclus et de certaines pathologies lourdes jugées non profitables par les assureurs privés.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. On ne peut pas dire cela, madame !

Mme Marie-Claude Beaudeau. De façon très explicite, pour un besoin de financement estimé à au moins 15 milliards d'euros en 2007, vous ne sollicitez que 2,3 milliards d'euros de CSG et 1 milliard d'euros du budget de l'Etat.

Le reste de la prise en charge du risque maladie, vous le destinez à l'assurance complémentaire privée, à laquelle, en contradiction avec ses principes fondateurs, une partie du mouvement mutualiste a choisi de s'assimiler, poussée en cela par l'adoption de la directive européenne.

Les dispositions de cet article 39 s'inscrivent dans ce schéma.

Je tiens à souligner le glissement de mot opéré dans le II de l'article : à côté du mot « exonération », vous placer le mot « réduction » des contributions affectées à la sécurité sociale. S'il s'agit sans doute de prendre en compte d'autres contributions que les cotisations, comment ne pas voir là la tentation de gommer la référence à un taux général, encore contenu dans le terme « exonération » ?

L'exonération, pour reprendre un vocabulaire médical, a encore le sens d'une dispense provisoire et suppose une justification. Le mot réduction est, lui, définitif. N'est-ce pas celui que M. le Premier ministre a choisi d'employer pour la baisse de cotisations patronales de 1,5 milliard d'euros accordée aux entreprises de la restauration ?

L'article 39 réaffirme pour les exonérations et réductions futures le principe de compensation par le budget de l'Etat et affecte dans ce sens 1 milliard d'euros du produit de la taxe sur les tabacs.

Je viens de dire quelle était notre analyse d'ensemble sur ces transferts vers le budget de l'Etat. Je tiens à répéter qu'il est, pour nous, inadmissible, totalement injuste, que les contribuables s'acquittent à sa place des cotisations dues par le patronat.

Mais, au sujet des exonérations de cotisations sociales patronales passées, notamment celles qui ont été adoptées au nom des 35 heures, je me dois de rappeler qu'elles n'ont pas été et ne sont toujours pas vraiment compensées. Pour 2,4 milliards d'euros par an, les dispositifs adoptés avant 1994 ne sont absolument pas compensés. Quant aux exonérations décidées dans le cadre des lois de réduction du temps de travail, ainsi que je l'ai dénoncé plusieurs fois ici même, elles ont été en grande partie compensées au moyen de ressources déjà destinées à l'assurance maladie : une part du produit des taxes sur les tabacs, sur les alcools, sur les conventions d'assurance...

C'est sur ce mode qu'était alimenté le FOREC, le Fonds de compensation des exonérations. Votre gouvernement, monsieur le ministre, l'a certes supprimé, mais en reprenant, dans le cadre du budget de l'Etat, le véritable hold-up qu'il a constitué sur les comptes de la sécurité sociale et que le reversement de 1 milliard d'euros des taxes sur les tabacs ne corrige que marginalement.

Monsieur le ministre, votre projet de loi marque une véritable rupture avec les principes de la sécurité sociale et de l'assurance maladie solidaire, gagnées par le peuple à la Libération.

La remise en cause du financement solidaire par la cotisation sociale est au centre de cette rupture et des prétentions revanchardes du patronat, qui n'a jamais accepté le système qu'il a dû concéder à la Libération.

Ainsi, l'entreprise Bosch, monsieur le ministre, exerce un chantage inique à l'emploi et à la délocalisation pour faire travailler gratuitement ses salariés une heure de plus par semaine. Avec votre projet de loi, vous exercez sur notre assurance maladie solidaire le même type de chantage au nom de l'emploi et de la « baisse des charges ».

M. Dominique Leclerc. Quelle caricature !

M. le président. Je suis saisi de dix amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 534, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, l'article 39 du présent projet de loi porte sur l'une des questions les plus significatives en matière de financement de la sécurité sociale, et singulièrement de l'assurance maladie, comme vient de l'exposer ma collègue Marie-Claude Beaudeau.

Il ouvre la dernière partie du projet de loi, portant sur les dispositions financières prises dans le cadre du plan de redressement des comptes.

On soulignera que les dispositions concernées sont à géométrie extrêmement variable. En effet, l'article 39 trouve application pour 1 milliard d'euros, l'article 40 porte sur les questions posées par le recouvrement des impayés liés au travail dissimulé, l'article 41 concerne l'augmentation de la CSG pour 2,3 milliards d'euros, l'article 42 et l'article 43 sont consacrés au relèvement des taxes acquittées par les entreprises du secteur du médicament, l'article 44 crée une cotisation additionnelle à la C3S - la contribution sociale de solidarité des sociétés -, dont le produit pourrait s'établir à 900 millions d'euros, et un dernier article prolonge l'existence de la CRDS pour un montant complémentaire de 200 millions d'euros dès 2004.

Une telle situation montre à l'envi que la charge des nouvelles recettes mobilisées pour faire face au déficit comptable de l'assurance maladie est fort inégalement répartie et qu'elle pèse de manière quasi exclusive sur les salariés assurés sociaux, tandis que les entreprises se tirent d'affaire sans trop de dommages irrémédiables.

En clair, l'article 39 inaugure, si l'on peut dire, la théorie des mesures qui après toutes les dispositions culpabilisatrices du titre I^er du projet de loi et les dispositions relatives à la maîtrise comptable des dépenses, viendront encore frapper les mêmes, c'est-à-dire les assurés sociaux.

Pourquoi un tel acharnement, que nous refusons de qualifier de thérapeutique, à vouloir ainsi distendre un peu plus le lien entre cotisations et prestations du système d'assurance maladie ?

La purge administrée en matière financière par le titre III du projet de loi est un ensemble de remèdes pour le moins injustes.

Prenons le cas des entreprises. Celles du médicament comme celles qui supportent la C3S vont constater un accroissement de leur contribution financière, en tout cas en apparence. Mais, évidemment, une part de cet accroissement de cotisation sera digérée par la baisse théorique et mécanique de l'impôt sur les sociétés qui en découle.

De la même manière, avec l'article 39, nous sommes dans une perspective intéressante.

Cet article réaffirme l'obligation impérieuse pour l'Etat de compenser intégralement pour les organismes de protection sociale toute mesure s'appuyant sur une réduction des cotisations sociales normalement dues par les entreprises.

Si cet article ne se traduit dans l'immédiat que par l'affectation de la seule somme de 1 milliard d'euros prélevés sur les droits de consommation sur les tabacs, le fait de poser et de réaffirmer le principe ouvre la porte à la poursuite exténuante des politiques d'allégement du coût du travail qui constituent précisément une des sources fondamentales du déficit comptable de la protection sociale.

Le dispositif a donc un effet retard. Dans l'immédiat, les entreprises vont un peu contribuer au redressement des comptes. Sur le moyen terme, elles pourront constater avec satisfaction de nouvelles exonérations de cotisations sociales et elles rentreront dans leurs frais.

Selon nous, l'avenir de la sécurité sociale ne passe pas par la déresponsabilisation des entreprises au regard de son financement. Or cette responsabilisation est aussi importante, sinon plus, que celle qui est demandée aux assurés eux-mêmes.

Nous ne pouvons donc que vous inviter, mes chers collègues, à adopter notre amendement de suppression de l'article 39.

M. le président. L'amendement n° 535, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Cet amendement visant à supprimer le paragraphe II de l'article 39 pourrait paraître contradictoire avec notre position de fond, à savoir la suppression pure et simple de l'article, mais il se présente comme un amendement de principe.

En effet, le paragraphe II de cet article prévoit expressément que le principe, défini au paragraphe I, de l'obligation pour l'Etat de compenser intégralement toute mesure d'allégement des cotisations sociales dues par les entreprises trouvera immédiatement application avec le versement de 1 milliard d'euros provenant des droits de consommation sur les tabacs pour solde de tout compte des charges dites indues que certaines mesures ont pu imposer à l'assurance maladie.

Une telle disposition pose deux questions, que je traiterai rapidement.

La première concerne l'utilisation qui est faite du produit de la perception des droits de consommation sur les tabacs, droits qui sont en quelque sorte accommodés à toutes les sauces dès qu'il s'agit de trouver une recette fiscale affectée. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point.

La seconde question a trait aux charges indues. Cette disposition aboutit à déresponsabiliser les entreprises vis-à-vis du financement de la protection sociale. En effet, lesdites charges indues sont des exonérations non compensées de cotisations sociales, mais bel et bien réelles dans les comptes des entreprises.

Par conséquent, sans regarder de quoi il s'agit, on met 1 milliard d'euros sur la table, comme s'il fallait passer un coup d'éponge sur l'ardoise ou jeter un voile pudique sur des dispositions dont la portée est parfois difficile à mesurer exactement.

Or, dans un contexte d'accroissement du nombre des chômeurs inscrits dans les files d'attente des ASSEDIC, la problématique des allégements de cotisations sociales est bien de savoir s'ils ont une incidence sur le niveau de l'emploi.

Et, s'ils n'en ont guère, plutôt que de solder les comptes, ne faudrait-il pas plutôt s'interroger sur leur opportunité ?

Ces motifs sont donc amplement suffisants pour que nous invitions le Sénat à adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 96, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 2° du II de cet article pour compléter par quatre alinéas l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

à la sécurité sociale

par les mots :

aux régimes susmentionnés, aux organismes concourant à leur financement ou à l'amortissement de leur endettement et

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. Le présent amendement vise à étendre la garantie de recettes prévue par le présent article pour les régimes de sécurité sociale aux fonds concourant au financement de ces régimes. Il s'agit notamment du fonds de solidarité vieillesse, le FSV, et de la caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES.

Comme vous le voyez, mes chers collègues, cet amendement s'inscrit dans la sphère globale de la sécurité sociale et de l'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 97, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après les mots :

entre l'Etat

rédiger comme suit la fin du dernier alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour compléter par quatre alinéas l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale :

et les régimes et organismes mentionnés au 1° donne lieu à compensation intégrale entre lesdits régimes ou organismes et le budget de l'Etat. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement a le même objet que le précédent.

M. le président. L'amendement n° 27, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le III de cet article :

III.- Dans des conditions prévues par la prochaine loi de finances, une fraction supplémentaire, correspondant à un montant de 1 milliard d'euros, des sommes perçues au titre du droit de consommation sur les tabacs mentionné à l'article 575 du code général des impôts, est affectée à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Nous proposons une nouvelle rédaction du III de l'article 39.

Tout d'abord, il s'agit de préciser l'échéance de la loi de finances en ajoutant l'adjectif « prochaine » et de remplacer l'expression « perçue au profit de » par les mots « est affectée à ».

Ensuite, et c'est le point le plus important, le projet de loi exprime la répartition des droits en valeur - 1 milliard d'euros - en non pas en pourcentage, comme le fait la loi en vigueur. A l'heure actuelle, le taux affecté à la CNAMTS est de 21,42 %. Il faudrait donc qu'il soit modifié dans la loi de finances future. La rédaction qui est proposée par la commission tient compte de cette réalité.

Je profite de l'occasion qui m'est donnée pour interroger M. le ministre sur cette somme de 1 milliard d'euros. S'agit-il d'une dotation exceptionnelle, ou bien, comme nous sommes un certain nombre à l'avoir compris, a-t-elle vocation à être pour ainsi dire pérenne ? Merci, monsieur le ministre, de bien vouloir nous éclairer à ce sujet.

M. le président. L'amendement n° 274, présenté par MM. Mercier,  J. Boyer, les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le III de cet article :

III. - Dans des conditions prévues par la loi de finances, une fraction du droit de consommation prévu à l'article 575 du code général des impôts est versée au fonds de financement des prestations sociales des non salariés agricoles prévu à l'article 731-1 du code rural dans la limite de son déficit comptable et une fraction supplémentaire, à hauteur de 1 milliard d'euros, est perçue au profit de la caisse nationale de l'assurance maladie.   

La parole est à M. Daniel Soulage.

M. Daniel Soulage. L'un des principaux objectifs du présent projet de loi est de garantir les ressources de la sécurité sociale. Or, de ce point de vue, le texte est asymétrique.

En effet, l'ensemble des mesures proposées est relatif au financement de la branche maladie au seul bénéfice du régime général.

Le régime des non-salariés agricoles, assurés au travers du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles, le FFIPSA, n'est pas destinataire de recettes complémentaires bien qu'il présente un déséquilibre significatif.

Le régime des non-salariés agricoles ne reçoit aucune des recettes affectées à la CNAM, telles que les contributions provenant des entreprises de préparation de médicaments ou de celles qui assurent l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, ou encore les cotisations sur les boissons alcooliques.

De nouvelles contributions sont créées ou voient leur taux augmenter pour être affectées à la CNAM, en particulier la C3S et les taxes sur les tabacs. Ces affectations peuvent avoir un effet sur les montants attribués au régime agricole.

Aussi, afin de sécuriser le financement de l'ensemble des régimes, nous proposons que l'affectation au régime général des taxes sur les tabacs puisse être faite après affectation au régime agricole du montant nécessaire à l'équilibre du FFIPSA.

Tel est l'objet du présent amendement.

M. le président. L'amendement n° 305, présenté par MM. Juilhard et  P. Blanc, est ainsi libellé :

Dans le III de cet article, après les mots :

loi de finances,

insérer les mots :

une fraction du droit de consommation prévu à l'article 575 du code général des impôts est versée au fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles prévu à l'article 731-1 du code rural dans la limite de son déficit comptable et

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Cet amendement répond à un souci de clarification.

M. le président. L'amendement n° 536, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le III de cet article, remplacer  le chiffre :

1

par le chiffre :

10

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. A la lecture de cet amendement et compte tenu de ce que nous venons de dire, on pourrait nous demander si nous sommes tout à fait logiques avec nous-mêmes.

En effet, nous proposons par le présent amendement d'affecter la totalité du produit des droits de consommation sur les tabacs au financement de la caisse nationale d'assurance maladie.

Ce sont 10 milliards d'euros qui seraient ainsi affectés au crédit de l'assurance maladie, permettant à cette dernière, soit dit en passant, de faire face à une part importante de son déficit comptable.

Evidemment, cela pose d'autres questions.

La première est celle du financement d'un certain volume d'exonérations de cotisations sociales par le biais des droits sur le tabac.

La seconde a trait au fait que l'Etat s'est servi de la réaffectation du produit des droits pour se désengager du financement de la protection sociale agricole, des droits récupérés sur les allégements de cotisation venant se substituer, au détour de la loi de finances pour 2004, au financement de l'ancien BAPSA, devenu FFIPSA, par prélèvement sur les recettes de TVA et subvention d'équilibre du budget général.

Cependant, cet article nous préoccupe également pour une question de logique.

Si tant est que la consommation de tabac est un problème de santé publique, il est alors temps, et plus que temps, que la totalité du produit des droits de consommation soit mobilisée pour financer la santé publique, donc l'assurance maladie.

Pour l'équilibre du fonds de financement de la protection sociale agricole, comment ne pas souligner, pour ceux qui s'en inquiéteraient, que le régime général est aussi tenu à une règle générale de compensation des régimes dits déficitaires ?

A ce propos, un point essentiel convient d'être rappelé : si l'on regarde la situation du régime général d'assurance maladie en 2004, il devrait manquer 12,9 milliards d'euros pour équilibrer les comptes ; mais comment oublier que le budget des prestations sociales agricoles prévoit une contribution de 5,7 milliards d'euros du régime général au fonds de financement, ainsi que la prise en charge de près de 900 millions d'euros de ses charges de trésorerie ?

Sans remettre en cause le principe de compensation interrégimes, peut-être pourrait-on, dans la perspective de difficultés durables de financement de l'assurance maladie, se poser le problème de la pertinence des flux financiers existants.

Cela mériterait au moins d'ouvrir un autre débat, celui des processus de compensation, même si cet amendement vise à y contribuer pour partie.

En attendant ce débat, nous ne pouvons donc que vous inviter, mes chers collègues, à adopter cet amendement de simple logique de santé publique.

M. le président. L'amendement n° 234, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

A - Dans le III de cet article, remplacer à la somme :

1 milliard d'euros

par la somme :

7,4 milliards d'euros

B - Pour compenser la perte de recettes résultant du A ci-dessus, compléter cet article par quatre paragraphes additionnels ainsi rédigés :

... - La perte de recettes résultant de l'affectation de 7,4 milliards d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour le budget annexe des prestations sociales agricoles est compensée à due concurrence par un relèvement du taux de la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés mentionnée à l'article L. 651-1 du code de la sécurité sociale.

... - La perte de recettes résultant de l'affectation de 7,4 milliards d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour le fonds mentionné à l'article L. 731-1 du code rural est compensée à due concurrence par un relèvement du taux de la taxe spéciale mentionnée à l'article 1609 vicies du code général des impôts.

... - La perte de recettes résultant de l'affectation de 7,4 milliards d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour l'Etat est compensée à due concurrence par un relèvement des taux de l'impôt de solidarité sur la fortune définis à l'article 885 U du code général des impôts.

... . - La perte de recettes résultant de l'affectation de 7,4 milliards d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour le fonds créé par le III de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est compensée à due concurrence par la création d'une imposition additionnelle à la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés mentionnée à l'article L. 651-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. J'ai souligné ce matin - et j'espère en avoir fait la démonstration - que le plan de financement présenté par le Gouvernement était très déséquilibré au détriment des ménages.

L'effort exigé des ménages, CRDS comprise, est équivalent à 9,8 milliards d'euros par an, alors que celui qui est demandé aux entreprises s'élève à 780 millions d'euros annuels. Le rapport entre les deux, si l'on tient compte des dettes et des déficits à venir mis à la charge de la CADES, est de 1 à 12. Le déséquilibre est réel !

J'en viens donc aux propositions alternatives que nous faisons au travers de nos amendements.

Tout d'abord, je l'ai déjà dit, nous proposons de doubler la contribution sociale sur les bénéfices des entreprises. Cela représenterait un montant de près de 1,5 milliard d'euros. Nous pensons que c'est tout à fait possible : j'ai indiqué, lors de la discussion générale, que les entreprises inscrites au CAC 40 - et je ne parle pas des autres - ont réalisé en 2003 un bénéfice de 37 milliards d'euros ; comparons ce chiffre, mes chers collègues, avec le déficit de la sécurité sociale ou de l'assurance maladie !

Nous proposons également d'affecter la totalité des droits sur le tabac, l'alcool et la taxe sur les conventions d'assurances à l'assurance maladie. Les droits sur l'alcool représentent 2,535 milliards d'euros en 2004. Les droits sur le tabac, pour la part qui n'est pas affectée d'ores et déjà à la sécurité sociale, s'élèvent à 7,432 milliards d'euros. La taxe sur les conventions d'assurances totalise 5,4 milliards d'euros. Le montant global avoisine donc 15 milliards d'euros.

Cette proposition mettrait le Gouvernement face à ses propres responsabilités dans le creusement du déficit de l'Etat par « une politique fiscale non financée en faveur des hauts revenus », d'après la Cour des comptes.

Evidemment, on reporte le déficit sur le budget de l'Etat, mais, depuis l'été 2002, je le rappelle, le Gouvernement a multiplié les cadeaux fiscaux en faveur des plus aisés, privant ainsi de ressources les politiques publiques, sans entraîner pour autant une relance de la croissance.

A cet égard, je citerai le barème de l'impôt sur le revenu : ce dernier a été abaissé de près de huit points depuis 2002, pour un coût supérieur à 4,8 milliards d'euros - c'est une somme considérable ! - sans oublier la diminution de l'impôt de solidarité sur la fortune et des droits de succession ou les niches fiscales visant à favoriser les investissements dans les départements d'outre-mer, qui auront coûté plus de 1 milliard d'euros.

Qui plus est, vous vous apprêtez, monsieur le secrétaire d'Etat, à accorder des réductions à hauteur de 1,5 milliard d'euros aux restaurateurs et plus de 2,5 milliards d'euros à toutes les entreprises par le biais de l'allégement de la taxe professionnelle, dispositions qui s'ajoutent à d'autres mesures catégorielles tels les 150 millions d'euros consacrés aux buralistes.

Après avoir baissé les impôts qui pèsent sur les plus aisés, notamment l'impôt progressif sur le revenu, nous considérons qu'il est tout à fait inacceptable que le Gouvernement en vienne aujourd'hui à augmenter fortement les impositions proportionnelles et les prélèvements forfaitaires pesant sur tous, à créer des contributions nouvelles, comme la participation d'un euro sur les actes médicaux, et à reporter la dette accumulée.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Chabroux !

M. Gilbert Chabroux. Je conclus, monsieur le président.

L'amendement n° 234 s'applique aux taxes sur les tabacs. Nous proposons de reverser à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés non pas 1 milliard d'euros, mais 7,4 milliards d'euros, et nous indiquons comment compenser la perte de recettes qui en résulte. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. L'amendement n° 233, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

A - Dans le III de cet article, remplacer la somme :

1 milliard d'euros

par la somme :

2 milliards d'euros

B - Pour compenser la perte de recettes résultant du A ci-dessus, compléter cet article par quatre paragraphes additionnels ainsi rédigés :

... . - La perte de recettes résultant de l'affectation de 2 milliards d'euros à la Caisse nationale  d'assurance maladie des travailleurs salariés pour le budget annexe des prestations sociales agricoles est compensée à due concurrence par un relèvement du taux de la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés mentionnée à l'article L. 6511 du code de la sécurité sociale.

...  - La perte de recettes résultant de l'affectation de 2 milliards d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour le fonds mentionné à l'article L. 731-1 du code rural est compensée à due concurrence par un relèvement du taux de la taxe spéciale mentionnée à l'article 1609 vicies du code général des impôts.

...  - La perte de recettes résultant de l'affectation de 2 milliards d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour l'Etat est compensée à due concurrence par un relèvement des taux de l'impôt de solidarité sur la fortune définis à l'article 885 U du code général des impôts.

... - La perte de recettes résultant de l'affectation de 2 milliards d'euros à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés pour le fonds créé par le III de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est compensée à due concurrence par la création d'une imposition additionnelle à la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés mentionnée à l'article L. 651-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. L'article 39 du projet de loi vise à proposer une série de mesures tendant à garantir aux régimes de sécurité sociale la compensation par l'Etat des diminutions de recettes dont il est à l'origine.

Le Gouvernement affirme sa volonté d'affecter à la CNAMTS un milliard d'euros perçu sur les taxes sur les tabacs, au titre d'une compensation plus juste des charges indues.

Toutefois, il n'a jamais indiqué au moyen de quels dispositifs il procéderait à l'allégement des cotisations dont il comptait, par ce biais, assurer la compensation du coût.

A ce titre, il s'agit probablement de compenser le solde des exonérations antérieures à 1994 qui ne sont pas compensées. Comme le souligne la mission d'information sur l'assurance maladie, les sommes correspondantes ont fait l'objet d'évaluations souvent imprécises ; le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2003 indique qu'elles s'élèvent à 2,9 milliards d'euros pour 2004.

Nous avons le souci de voir l'Etat compenser les diminutions de recettes dont il pourrait être à l'origine et, dans le même esprit, nous avons déposé un amendement, que nous examinerons ultérieurement, relatif aux cotisations dans les trois fonctions publiques, la fonction publique de l'Etat, la fonction publique hospitalière et la fonction publique territoriale.

Pour ce qui concerne les fonctions publiques territoriale et hospitalière, les employeurs cotisent à hauteur de 11,5 % de la masse salariale. Or savez-vous, mes chers collègues, que, s'agissant de la fonction publique de l'Etat, l'Etat verse 9,70 % de la masse salariale ? Les trois fonctions publiques ne sont donc pas traitées de la même manière.

C'est pourquoi, nous défendrons ultérieurement un amendement, ...

M. le président. Il sera appelé après le dernier article du projet de loi, monsieur Domeizel !

M. Claude Domeizel. Certes, monsieur le président, mais nous aurions dû l'examiner avant !

Cet amendement visera à aligner le taux des cotisations de l'Etat sur celui des fonctions publiques hospitalière et des collectivités locales, ce qui me semble tout à fait justifié, d'autant que cela permettrait, au passage, à la Caisse nationale d'assurance maladie de percevoir une recette de 1,5 milliard d'euros.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 534 est un amendement de suppression auquel la commission réserve le même sort que celui qu'elle a réservé à tous les amendements de suppression qui ont été présentés par le groupe communiste républicain et citoyen : elle y est défavorable.

C'est sans doute sans illusion que Mme Demessine a défendu cet amendement. En le présentant, elle a d'ailleurs fait un amalgame en se référant aux assurances complémentaires, aux droits sur les tabacs et sur les alcools. Pour motiver la suppression de l'article 39 du projet de loi, qui n'est pas justifiable en soi, l'exposé des motifs de cet amendement crée un imbroglio incroyable.

Cette explication vaut également pour l'amendement n° 535.

L'amendement n° 27 est un amendement de précision, et nous remercions la commission des finances de l'avoir déposé car il permet une meilleure lisibilité du texte. La commission y est donc favorable.

L'amendement n° 274, qui vise à verser une partie des droits sur les tabacs au profit du FFIPSA, l'ex-BAPSA, pose une double question, et j'aimerais que le Gouvernement nous apporte des assurances formelles en la matière.

Tout d'abord, nous souhaitons savoir si les droits sur les tabacs qui ont été transférés au FFIPSA seront garantis d'une manière définitive et seront sanctuarisés, afin que le Gouvernement n'ait pas la tentation, à un moment donné, de vouloir y toucher lors de l'examen du projet de loi de finances.

Pourriez-vous, monsieur le secrétaire d'Etat, apaiser l'inquiétude des auteurs de cet amendement ainsi que celle de la Haute Assemblée, qui est très sensible au budget du FFIPSA, car c'est un point très important ?

Par ailleurs, vous suggérez, monsieur Soulage, ainsi que M. Blanc au travers de l'amendement n° 305, de relever les droits actuels sur les tabacs, afin d'assurer l'équilibre budgétaire du FFIPSA.

Or, mes chers collègues, vous le savez, la loi organique relative aux lois de finances n'a pas infirmé les dispositions antérieures en vertu desquelles le budget de l'Etat doit assurer l'équilibre du FFIPSA.

Dans l'état actuel des choses, il ne nous semble donc pas souhaitable d'assurer cet équilibre uniquement par le biais du transfert des droits sur les tabacs. A terme, nous nous demandons d'ailleurs si ces droits pourraient assurer l'équilibre complet du budget du FFIPSA. En effet, en matière de politique de santé publique, vous le savez, l'année dernière, lors de l'examen du projet de loi de finances et du projet de loi de financement de la sécurité sociale - et ce sera encore probablement le cas lors de l'examen de ces projets cette année -, l'objectif a été d'alourdir la taxe sur les droits des tabacs, pour dissuader nombre de consommateurs de tabac de continuer de fumer.

Dans ces conditions, si nous atteignons l'objectif que nous nous sommes fixés, nous devrions réduire sensiblement le nombre de fumeurs, ce qui diminuera d'autant les recettes provenant des droits sur les tabacs.

A mon avis, il est plus sûr d'en rester aux dispositions antérieures qui nous donnent la garantie que le budget du FFIPSA sera intégralement compensé par une dotation budgétaire, dont il appartient au Gouvernement de décider la nature, plutôt que de le faire à travers les droits sur les tabacs.

Fort de ces explications et de celles qui vont être données par le Gouvernement, je vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir retirer les amendements n^os 274 et 305.

J'en viens aux trois derniers amendements déposés sur cet article 39.

L'Etat prévoit de verser à la CNAMTS un milliard d'euros au titre de la compensation des pertes de recettes. L'amendement n° 536 vise à prévoir une compensation de 10 milliards d'euros, l'amendement n° 234 une compensation de 7,4 milliards d'euros, et l'amendement n° 233 une compensation de 2 milliards d'euros.

A ce stade de la discussion, il me semble utile d'indiquer à nos collègues qu'ils ne doivent pas pratiquer le mélange des genres.

D'après ce que j'ai compris - M. Le Guen l'a expliqué lors de l'examen du projet de loi à l'Assemblée nationale -, vous voulez, mes chers collègues, pour des raisons de santé publique, affecter la totalité des droits sur les tabacs et sur les alcools au budget de la sécurité sociale.

Pour justifier cette mesure, vous prenez comme support le milliard d'euros qui est destiné à compenser les pertes de recettes de la CNAMTS. Or ce sont deux choses complètement différentes ! L'une répond à des objectifs de santé publique - vous le savez, le Gouvernement a déjà pris, l'année dernière, des dispositions qui vont dans le sens que vous souhaitez -, et l'autre est liée à la compensation de charges.

Le chiffre n'est contesté par personne, les pertes de recettes de la CNAMTS s'élèvent non pas à 10 milliards d'euros, mais à 4 milliards d'euros par an.

Le Gouvernement prévoit la compensation à hauteur de 1 milliard d'euros et, tout à l'heure, la commission proposera un amendement prévoyant que la compensation intégrale s'élèvera, à terme, à 4 milliards d'euros.

Un autre amendement de la commission des affaires sociales visera à compenser les pertes qui seraient constatées à la fin de l'exercice de 2007 et qui constituent le manque à gagner pour la CNAMTS lié au financement, en son temps, sur l'initiative du gouvernement de M. Jospin et de Mme Aubry, des 35 heures, selon des modalités assez complexes et sur lesquelles je ne reviendrai pas, détournant ainsi des recettes affectées à la CNAMTS et au FSV. Cette méthode a conduit à créer une véritable usine à gaz, avec des tuyauteries dans tous les sens, entre les quatre branches de la sécurité sociale, le Fonds de solidarité vieillesse, et le Fonds de réserve pour les retraites. C'était devenu illisible, et le Sénat l'a dénoncé à maintes reprises.

Dans un souci de cohérence, nous présenterons aussi tout à l'heure des amendements qui viseront à redonner de la transparence, de la lisibilité et de la crédibilité aux flux financiers qui viennent alimenter le budget de la sécurité sociale et celui de l'Etat.

Pour toutes ces raisons, la commission des affaires sociales estime que ces trois amendements ne sont pas recevables. Elle émet un avis défavorable sur ces amendements, non pas parce qu'elle est opposée au principe de l'affectation des droits sur les tabacs pour des raisons de santé publique, mais parce qu'elle pense que nous ne pourrons mettre en oeuvre cette disposition que dans des conditions budgétaires qui le permettent. En effet, s'agissant tant du budget de la sécurité sociale que du budget de l'Etat, le gouvernement de M Raffarin a hérité d'une situation qui ne lui permet pas aujourd'hui d'adopter ces propositions. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)

Il est un peu facile, mes chers collègues - mais vous l'avez fait en en étant parfaitement conscients ! -, de faire des propositions qui ont un caractère quelque peu démagogique. Vous essayez de vous servir de ce gouvernement pour réparer les erreurs du passé, erreurs dont vous avez été à l'origine ! (Protestations sur les travées du groupe socialiste.) Il aurait mieux valu que vous ne vous engagiez pas dans cette voie, nous ne nous serions pas retrouvés dans cette situation ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

La commission émet donc un avis défavorable sur ces trois amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Permettez-moi tout d'abord, monsieur le président, de répondre aux orateurs qui se sont exprimés sur l'article.

Monsieur Chabroux, le plan de recettes du Gouvernement tourne le dos aux solutions antérieures. Auparavant, pour un plan de modernisation de la sécurité sociale, on retenait toujours la solution de facilité : on déremboursait massivement et on prélevait massivement.

Cette fois-ci, rien de tout cela, car nous avons suivi les préconisations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, selon lesquelles un déficit repose pour un tiers sur des éléments conjoncturels et pour deux tiers sur des éléments structurels. La traduction que nous en donnons explique notre plan, puisque le tiers « conjoncturel », ce sont les recettes, et les deux tiers « structurels », le travail sur l'organisation du système de soins.

Ce que nous proposons en matière de recettes est à la fois juste et équilibré. Je ne comprends donc pas comment vous pouvez conclure que le rapport entre la contribution des entreprises et celle des salariés est de un à quatre ou que 9,8 milliards d'euros sont mis à la charge des patients. Même si les débats au Sénat devaient prendre autant de temps qu'à l'Assemblée nationale, je ne suis pas certain qu'ils me suffiraient pour entrer dans votre raisonnement !

Enfin ! monsieur le sénateur, même si vous ne considérez qu'un court instant la part de l'augmentation de la CSG dans notre plan de recettes, vous ne pourrez pas nier qu'elle ne représente que 2,3 milliards d'euros sur un plan d'un montant total de 15 milliards d'euros !

Pour ce qui est de notre travail sur l'organisation du système de soins, monsieur Chabroux, expliquez-moi comment et pourquoi les Français seraient obligés de payer, alors que nous prévoyons précisément de réaliser des économies en dépensant tout simplement mieux, c'est-à-dire en mettant un terme à certaines formes de gaspillage constatées notamment dans la consommation des médicaments, ou en dépensant mieux à l'hôpital ? Il n'y a là aucune dépense supplémentaire pour les Français !

Tout cela n'est que rideau de fumée. Quand cesserez-vous de faire croire aux Français le contraire de la vérité ?

Mais peut-être est-ce le manque d'habitude car il est vrai que, pour la première fois, à l'inverse de ce que vous aviez connu sous des gouvernements précédents, l'Etat reverse un milliard d'euros à l'assurance maladie. C'est une grande nouveauté ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP. - Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)

M. Jean Chérioux. Cela change !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Pour ce qui est de la situation qui prévalait avant 2002, dont il a été beaucoup question, je me contenterai de rappeler à M. Sueur ce que le secrétaire général de la Commission des comptes écrivait à ce sujet dans son rapport de septembre 2001 : « Ces excédents restent néanmoins modestes en regard des montants de dépenses et de recettes de la sécurité sociale. Ils le sont surtout si l'on tient compte du caractère assez exceptionnel et très favorable aux recettes de la sécurité sociale de la conjoncture des deux dernières années...

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Eh oui !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ... marquées par une forte progression de l'emploi et de la masse salariale. »

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Eh oui !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. « Ces conditions auraient dû conduire à des excédents plus importants. »

M. Jean Chérioux. C'est exact !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. « Le régime général aborde la période plus difficile qui s'ouvre à présent sans avoir suffisamment rétabli la situation financière. »

M. Jean Chérioux. Absolument !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En juin 2002, monsieur Sueur, le même interlocuteur s'exprimait en ces termes : « Les réaffectations de recettes opérées au détriment du régime général et du fonds de solidarité vieillesse - le fameux financement du FOREC - ont limité l'ampleur des excédents, leur laissant ainsi peu de marge, au sommet du cycle économique, pour affronter des temps moins favorables. »

Je le répète, ce rapport n'émane pas du Gouvernement, et il ne date pas d'aujourd'hui ; c'est ce que le secrétaire général de la Commission des comptes concluait en 2001 et en 2002, monsieur Sueur.

Par ailleurs, madame Beaudeau, nous ne réduisons en rien le champ d'action de l'assurance maladie.

Nous avons souhaité que la frontière entre le régime obligatoire et le régime complémentaire reste exactement la même. Il est vrai aussi que, par le passé, vous n'avez peut-être pas été habituée à ce type de comportement, quand, par facilité, on passait chaque fois du régime obligatoire vers les régimes complémentaires. Mais, au bout du compte, ce sont toujours les Français qui payaient la facture. Nous n'avons pas voulu de cette solution cette fois-ci.

L'article 39 qui vous est proposé aujourd'hui tend précisément à protéger les recettes de l'assurance maladie en prévoyant la compensation intégrale des transferts de dépenses. C'est encore une nouveauté, et c'est aussi une garantie pour notre système d'assurance maladie.

J'en viens maintenant aux amendements qui ont été déposés sur l'article 39.

Le Gouvernement demande évidemment le rejet de l'amendement n° 534, car la suppression de l'article irait à l'encontre d'un objectif qui, je pense, nous est commun, madame le sénateur, à savoir la défense de la sécurité sociale par une protection accrue de ses ressources.

L'amendement n° 535, bien que n'étant qu'un amendement de suppression partielle, suscite le même avis défavorable que le précédent.

En revanche, le Gouvernement est favorable aux amendements n^os 96 et 97, qui améliorent la rédaction de l'article, ce dont je remercie M. le rapporteur.

Pour ce qui est de l'amendement n° 27, monsieur le rapporteur pour avis, il s'agissait bien, dans l'esprit du Gouvernement, de la prochaine loi de finances. Mais, afin de lever toute ambiguïté, le Gouvernement est favorable à cet amendement.

J'ajoute que l'affectation de la fraction supplémentaire du droit de consommation prévu à l'article 575 du code général des impôts - en clair, les droits sur les tabacs - sera permanente. Ainsi, cette mesure, applicable dès la prochaine loi de finances, sera donc pérenne.

Le Gouvernement demande à M. Soulage de retirer son amendement n° 274, faute de quoi il sera contraint d'en demander le rejet.

En effet, l'affectation d'une fraction supplémentaire du droit de consommation sur les tabacs au fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles ne nous semble pas aujourd'hui nécessaire. La loi prévoit que ce fonds, qui se substituera au BAPSA à compter du 1^er janvier 2005, bénéficie bel et bien d'une dotation budgétaire de l'Etat destinée, si nécessaire, à équilibrer ses comptes. Il n'y a donc pas lieu de prévoir une recette supplémentaire. Encore une fois, dans notre esprit, il s'agit bien de dispositions pérennes et permanentes afin de garantir l'avenir du FFIPSA.

Pour les mêmes raisons, je suis contraint de demander à M. Paul Blanc de retirer l'amendement n° 305, faute de quoi le Gouvernement sera amené à en demander le rejet.

Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 536. Mme Demessine propose d'affecter à la CNAMTS la totalité du droit de consommation sur les tabacs, dont le rendement est actuellement estimé à près de 10 milliards d'euros.

Une telle mesure n'est pas envisageable, parce qu'elle porterait gravement atteinte au régime de protection sociale des exploitants agricoles, contrairement au souhait des auteurs des amendements précédents.

Dans le contexte budgétaire actuel, nous savons bien, les uns et les autres, que ce ne sont pas des jeux d'écritures qui permettront de régler le problème des déficits de l'assurance maladie. Il faut savoir faire preuve de courage politique ; c'est le cas de ce gouvernement.

Le Gouvernement demande également le rejet des amendements n^os 234 et 233, pour les raisons que je viens d'indiquer à l'instant.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 534.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 535.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 96.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 97.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 27.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements n^os 274, 305, 536, 234 et 233 n'ont plus d'objet.

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote sur l'article.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous n'avez absolument pas répondu aux questions que nous vous avons posées, tant à l'occasion de notre prise de parole sur l'article que lors de la défense de nos amendements de suppression totale ou partielle de l'article 39.

Dans la discussion générale, mon collègue Gilbert Chabroux et moi-même avons versé un chiffre au débat : 36 000 euros par minute. Ce chiffre vous déplaît sans doute, car vous n'avez pas réagi. Aussi nous faut-il répéter que c'est le coût des exonérations de cotisations sociales patronales, à comparer aux 23 000 euros de déficit par minute auxquels vous faites si souvent référence.

Plus de 21 milliards d'euros de cotisations, soit presque 10 % des cotisations dues par les entreprises, auront ainsi fait l'objet d'une exonération cette année. Pour un salaire du niveau du SMIC, le montant des cotisations patronales de sécurité sociale ne représente plus que 4 % du salaire, au lieu de 26 % !

Monsieur le secrétaire d'Etat, quoi que vous en disiez, votre gouvernement poursuit et amplifie cette contre-réforme du financement de l'assurance maladie. Ainsi, 2,5 milliards d'exonérations nouvelles sont annoncées pour 2005, ou peut- pour 2006 seulement, si l'on en croit la presse de ce matin : M. le Premier ministre se propose d'alléger d'abord encore un peu plus les charges fiscales des entreprises, en retardant l'abaissement de leurs cotisations sociales ; mais qu'on se rassure du côté du MEDEF : pour ne pas augmenter le « coût du travail », le SMIC pourrait être gelé en 2005 !

Un prétexte unique, matraqué de façon universelle, est mis en avant pour justifier ces exonérations qui, pourtant, sapent les recettes de l'assurance maladie et servent à dévitaliser la démocratie sociale qui, jusqu'à maintenant, présidait à sa gestion. Un seul prétexte, donc : la nécessité de la « baisse des charges », de la « baisse du coût du travail » pour défendre l'emploi dans un environnement mondial concurrentiel.

Voilà vingt ans que la même rengaine nous est assenée pour nous faire oublier la nature de salaire différé des cotisations sociales. Voilà dix ans que les dispositifs d'exonération s'étendent.

Le résultat est là, éloquent. Comment pouvez-vous continuer à le nier ? Le chômage a-t-il baissé significativement sur la durée ? Non ! Il touche toujours officiellement 10 % de la population active.

Lorsque votre gouvernement est arrivé au pouvoir en 2002, monsieur le secrétaire d'Etat, le Premier ministre a commandé un audit des comptes de la nation à MM. Noyer et Nasse. Lorsqu'ils ont été entendus par la commission des finances du Sénat, je les ai interrogés, et voici mot pour mot ce qu'il m'ont répondu : « Concernant les conséquences sur l'emploi de la diminution des charges sociales pour les emplois peu qualifiés ou encore la compensation de la réduction du temps de travail à 35 heures, aucun économiste n'est en mesure de donner de chiffre précis. »

Votre gouvernement n'a pas désavoué ces deux personnalités depuis, puisque M. Nasse a été nommé vice-président du Conseil de la concurrence et M. Noyer gouverneur de la Banque de France.

Votre propre majorité ne reconnaît-elle pas elle-même implicitement, monsieur le secrétaire d'Etat, l'inefficacité sur l'emploi des baisses de cotisations ?

Une vive campagne est lancée par vous contre les 35 heures, au nom de l'emploi et au nom du coût de la réduction du temps de travail.

Comment ne pas y voir une contradiction presque hypocrite avec le discours, martelé encore le 14 juillet par M. le Président de la République, sur la « baisse des charges » ?

Le « coût » de la loi sur la réduction du temps de travail, ce sont précisément ces exonérations qui ont été octroyées au patronat au nom de l'accompagnement du passage aux 35 heures.

Entendons-nous bien : nous avons toujours été favorables à la réduction du temps de travail, mais, malheureusement, la loi de 2000, par l'instauration de la flexibilité, la modération salariale et, surtout, ces exonérations de cotisations, l'a largement amputée de son efficacité.

M. Paul Blanc. Vous l'avez votée, cette loi !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Oui, mais en faisant les mêmes observations qu'aujourd'hui.

M. Jean Chérioux. Cela ne suffit pas !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Mais quel aveu de votre part, chers collègues de la majorité, quand vous prétendez que les 35 heures n'ont quasiment pas créé d'emplois ! (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

N'admettez-vous pas ainsi vous-mêmes que les exonérations de cotisations ne créent pas d'emplois ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous devriez plutôt vous tourner vers vos collègues socialistes !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Dans la « fourchette haute » des économistes, 300 000 emplois auraient été créés pour 15 milliards d'allégements de cotisations, soit 50 000 euros par emploi...

Mais votre majorité a sans doute la solution : supprimer les 35 heures tout en maintenant les déductions de cotisations patronales !

La vérité constatée, c'est que la baisse des cotisations sociales nourrit directement les profits.

M. le président. Veuillez conclure, ma chère collègue.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Vous l'aurez donc compris, mes chers collègues, nous ne voterons pas cet article 39. (Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous m'avez reproché ma présentation, pour vous inexacte, de votre plan de financement. Or je n'ai fait que reprendre vos propres chiffres !

Vous nous avez annoncé 5 milliards d'euros de recettes nouvelles, dont 780 millions d'euros au titre de la contribution de solidarité à la charge des entreprises, qui voit son taux augmenter de 0,03 %.

Le calcul est simple, et le raisonnement sans appel : ce sont bien les ménages qui supporteront le plus gros de l'effort, un effort de 3,24 milliards d'euros sous la forme, d'une part, d'une augmentation de la CSG sur les salariés et sur les retraités imposables, et, d'autre part, de déremboursements ; et j'ai déjà évoqué la franchise d'un euro sur les actes médicaux ainsi que le relèvement du forfait hospitalier.

Encore une fois, monsieur le secrétaire d'Etat, j'ai repris exactement vos chiffres, ceux qui figurent dans votre plan. Comment pourrais-je donc me tromper quand je conclus que le rapport est de un à quatre ?

Ensuite, il est vrai, je me suis écarté de vos chiffes pour faire intervenir la CRDS et en conclure que le rapport s'établissait de un à douze. Reste que, s'il on s'en tient au montant de recettes nouvelles que vous annoncez, monsieur le secrétaire d'Etat, vous ne pouvez pas contester mes chiffres : ce sont les vôtres !

Mais je me tourne maintenant vers M. Vasselle.

Monsieur le rapporteur, il faut comparer ce qui est comparable ! Vous nous parlez du FOREC, vous nous parlez des 35 heures. Mais vous oubliez que les comptes de la sécurité sociale étaient équilibrés en 1999, en 2000 et en 2001 !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Pas la branche maladie !

M. Gilbert Chabroux. Nous sommes loin, aujourd'hui, de la situation idyllique d'alors, puisque, pour cette année, le déficit de l'assurance maladie s'élève à 12,9 milliards d'euros, celui du régime général de la sécurité sociale à 14 milliards d'euros, le déficit cumulé étant de 35 milliards d'euros.

Faites les bonnes comparaisons et recherchez les bonnes références !

Je ne vais pas citer les chiffres détaillés des exercices, y compris jusqu'à 2002.

Certes, il y a eu les 35 heures et certains financements ont transité par le FOREC, mais des emplois ont été créés.

M. Jean Chérioux. Des emplois fantômes !

M. Gilbert Chabroux. Nul ne peut nier que 350 000 emplois ont été créés et 50 000 sauvegardés ! Or, depuis l'année dernière, notre pays compte 253 000 chômeurs de plus, et, dans l'industrie, 63 000 emplois ont été détruits.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce sont les fruits de la politique socialiste !

M. Gilbert Chabroux. Nous n'avions pas connu une telle situation depuis 1993.

Le FOREC n'existe plus, mais pratiquement 20 milliards d'euros d'allégements de cotisations sociales patronales sont inscrits au budget.

Quelle est la contrepartie en termes d'emplois ? Combien d'emplois sont-ils créés par les entreprises ? Pouvez-vous répondre à cette question ?

Faut-il continuer à attribuer aussi généreusement ces exonérations, ces allégements, s'il n'y a pas de créations d'emplois ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Que ne l'avez-vous fait ! Et les 35 heures ?

M. Gilbert Chabroux. Faites des comparaisons valables et repensez, si vous le voulez bien, aux 35 heures et aux emplois qu'elles ont permis de créer !

Je ne vais pas insister, puisque le FOREC n'existe plus, mais il me semblerait logique de réaffecter au budget de la sécurité sociale les droits sur le tabac et l'alcool. C'est ainsi qu'il faut voir les choses !

Lorsque vous avez augmenté le prix du tabac - c'était une bonne mesure -, ceux de nos concitoyens qui fument ont compris qu'ils devaient faire ce sacrifice, cette augmentation étant une mesure de santé publique destinée à renflouer les comptes de l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Elle est allée au BAPSA !

M. Gilbert Chabroux. Essayez d'être cohérents, pour une fois, et affectez ces crédits à l'assurance maladie ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 39, modifié.

(L'article 39 est adopté.)

Article 40

I. - L'article L. 311-3 du code de la sécurité sociale est complété par un 26° ainsi rédigé :

« 26° Les personnes mentionnées au 2° de l'article L. 781-1 du code du travail. »

II. - L'article L. 324-12 du code du travail est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa, après les mots : « peuvent se faire présenter », sont insérés les mots : « les documents suivants, dont ils peuvent obtenir copie » ;

2° Au dernier alinéa, après les mots : « toute personne rémunérée », sont insérés les mots : «, ayant été rémunérée ou présumée être ou avoir été rémunérée » ;

3° Le dernier alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Ces auditions peuvent faire l'objet d'un procès-verbal signé des agents précités et des intéressés. Ces agents sont en outre habilités à demander aux employeurs, aux travailleurs indépendants, aux personnes occupées dans l'entreprise ou sur le lieu de travail ainsi qu'à toute personne dont ils sont amenés à recueillir les déclarations dans l'exercice de leur mission de justifier de leur identité et de leur adresse. »

III. - Le premier alinéa de l'article L. 324-14 du même code est ainsi modifié :

1° Après les mots : « la conclusion d'un contrat », sont insérés les mots : « et tous les six mois, jusqu'à la fin de l'exécution du contrat, » ;

2° Les mots : « qui exerce un travail dissimulé » sont remplacés par les mots : « qui a fait l'objet d'un procès-verbal pour délit de travail dissimulé ».

M. le président. L'amendement n° 98, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le 1° du II de cet article :

1° Le troisième alinéa est complété par les mots : « et obtenir copie immédiate des documents suivants, quels que soient leur forme ou leur support  »

L'amendement n° 99, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le 2° du II de cet article :

2° Au dernier alinéa, les mots : « Les agents agréés susmentionnés des organismes de sécurité sociale et des caisses de mutualité sociale agricole et les agents de la direction générale des impôts » sont remplacés par les mots : «Les agents cités au premier alinéa» et, après les mots : « toute personne rémunérée » sont insérés les mots : «, ayant été rémunérée, présumée être ou avoir été rémunérée ».

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre ces deux amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 98 a pour objet, d'une part, de renforcer la constitution de la preuve en prévoyant que les agents habilités à lutter contre le travail dissimulé peuvent obtenir copie immédiate des documents qui leur sont présentés, quels qu'en soient les formes et les supports.

Quant à l'amendement n° 99, il vise à étendre à tous les agents habilités à lutter contre le travail dissimulé et non aux seuls agents des URSSAF, de la mutualité sociale agricole et de la direction générale des impôts les pouvoirs renforcés qui leur sont accordés par le 3° du II de l'article 40.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 98.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 99.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 537, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Au premier alinéa de l'article L. 324141 du même code, les mots « , informé par écrit par un agent mentionné à l'article L. 32412 ou par un syndicat ou une association professionnels ou une institution représentative du personnel visés au livre  4, de l'intervention d'un sous-traitant ou d'un subdélégataire en situation irrégulière au regard des obligations fixées par l'article L. 32410, enjoint aussitôt par lettre recommandée avec demande d'avis de réception à la personne avec laquelle il a contracté de faire cesser sans délai la situation. À défaut, il » sont supprimés.

L'amendement n° 538, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

« ...  - En cas de condamnation pour une des infractions à l'interdiction du travail dissimulé ou pour travail illégal prévues aux articles L. 1221, L. 12211, L. 1241, L. 1242, L. 12421, L. 1251, L. 1253 et L. 3249 du même code, les cotisations patronales prévues par le code de la sécurité sociale sont majorées de 10 % pour une durée de trois ans.

La parole est à Mme Evelyne Didier, pour défendre ces deux amendements.

Mme Evelyne Didier. L'examen de l'article 40 nous amène à évoquer de nouveau la non-perception des cotisations sociales liée au travail dissimulé - en clair, la fraude patronale aux cotisations sociales - sans oublier, d'ailleurs, toutes les cotisations non versées par les très grandes entreprises.

Le recouvrement de toutes ces cotisations impayées permettrait de remplir très rapidement les caisses de la sécurité sociale.

Il est difficile, évidemment, d'estimer avec précision les effets concrets de la récupération de ces droits non perçus, la fraude par travail dissimulé n'ayant pas vocation à être évaluée avec exactitude, mais force est de constater que, quand bien même les agents de recouvrement des URSSAF seraient en situation de mieux contrôler les entreprises, ce qui dégagerait des recettes significatives pour l'assurance maladie, aucune mesure ne viendrait renforcer la pénalisation de telles pratiques délictueuses.

Nos amendements n^os 537 et 538 visent donc à tenter de remédier à cette lacune du projet de loi.

Dans le premier cas, il s'agit de définir la responsabilité éventuelle des donneurs d'ordre dans le développement du travail dissimulé, puisque, dans certains secteurs d'activité - je crois qu'il est inutile de préciser lesquels - c'est l'organisation de la sous-traitance en chaînage d'entreprises qui est le vecteur essentiel d'existence du travail dissimulé.

Dans le second amendement, il s'agit de créer les conditions d'une majoration temporaire des cotisations versées par les entreprises ayant commis des actes de fraude aux cotisations sociales.

C'est donc dans un souci d'équilibre vis-à-vis des autres dispositions du projet de loi, et aussi parce qu'il convient de lutter efficacement contre le travail dissimulé, que je ne peux que vous inviter, mes chers collègues, à adopter ces deux amendements.

J'imagine que, puisqu'il s'agit de faire rentrer de l'argent dans les caisses, nous allons être unanimes !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il a semblé à la commission que l'amendement n° 537 allait trop loin, dans la mesure où il vise à mettre sur un même plan de responsabilité le sous-traitant et le donneur d'ordre. Elle a donc donné un avis défavorable.

Elle a émis un avis également défavorable sur l'amendement n° 538, car une condamnation, même pénale, ne saurait écarter la personne condamnée du bénéfice du principe d'égalité devant l'impôt. Un contrevenant ayant payé une amende ne doit pas voir sa cotisation augmenter.

C'est la raison pour laquelle cet amendement n'est, à notre sens, pas recevable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Lorsque le maître d'ouvrage est informé de la situation irrégulière de l'un de ses sous-traitants au regard des textes sur le travail dissimulé, il est tout simplement tenu de lui demander de régulariser cette situation ; à défaut, sa solidarité financière est mise en jeu.

Or, madame Didier, votre amendement n^o 537 conduit à supprimer cette demande de régularisation et, donc, à instaurer de manière systématique la solidarité financière. Le Gouvernement n'y est donc pas favorable.

L'amendement n° 538 a pour objet d'instaurer une double peine pour la même infraction, puisque la sanction civile s'ajouterait à la sanction pénale ; de plus, elle serait appliquée de façon systématique, sans modulation en fonction de la gravité de l'infraction, ce qui me paraît être un recul même par rapport au droit existant.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement y est également défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 537.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 538.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 40, modifié.

(L'article 40 est adopté.)

Articles additionnels avant l'article 41 (réserve)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 235, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, rattachée et apparenté, est ainsi libellé :

Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 139-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« La part du produit des contributions attribuées aux régimes obligatoires d'assurance maladie en application du IV de l'article L. 136-8 est identifiée sous le nom de : « contribution santé universelle ».

« Le produit de la contribution santé universelle est centralisé par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale qui la répartit entre les régimes obligatoires d'assurance maladie. »

2° Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :

« La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés reçoit le solde de la contribution santé universelle après la répartition prévue au deuxième alinéa du présent article. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, je croyais que les amendements n^os 235 et 236 avaient été réservés...

M. le président. Non, monsieur Chabroux, seuls les articles additionnels avant l'article 39 l'ont été ; mais je vais être bienveillant et considérer que ces deux amendements sont également réservés.

M. Gilbert Chabroux. Je vous remercie de cette bienveillance, monsieur le président.

Article 41

I. - Au deuxième alinéa du I de l'article L. 136-2 du code de la sécurité sociale, le pourcentage : « 5 % » est remplacé par le pourcentage : « 3 % ».

II. - L'article L. 136-8 du même code est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi rédigé :

« I. - Le taux des contributions sociales est fixé :

« 1° A 7,5 % pour la contribution sociale mentionnée à l'article L. 136-1 ;

« 2° A 8,2 % pour les contributions sociales mentionnées aux articles L. 136-6 et L. 136-7 ;

« 3° A 9,5 % pour la contribution sociale mentionnée à l'article L. 136-7-1, sous réserve des taux fixés au III du même article. » ;

2° Le II est ainsi rédigé :

« II. - Par dérogation au I :

« 1° Sont assujetties à la contribution au taux de 6,2 % les allocations de chômage ainsi que les indemnités et allocations mentionnées au 7° du II de l'article L. 136-2 pour les contribuables imposés à l'année n - 2 ;

« 2° Sont assujetties à la contribution au taux de 6,6 % les pensions de retraite, les pensions d'invalidité et les allocations de préretraite. » ;

3° Le IV est ainsi rédigé :

« IV. - Le produit des contributions mentionnées au I est versé :

« 1° A la Caisse nationale des allocations familiales pour la part correspondant à un taux de 1,1 % et, par dérogation, de 1,08 % pour les revenus visés à l'article L. 136-2 soumis à la contribution au taux de 7,5 % ;

« 2° Au fonds institué par l'article L. 135-1 pour la part correspondant à un taux de 1,05 % et, par dérogation, de 1,03 % pour les revenus visés à l'article L. 136-2 soumis à la contribution au taux de 7,5 % ;

« 3° A la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie visée à l'article L. 232-21 du code de l'action sociale et des familles pour la part correspondant à un taux de 0,1% ;

« 4° Aux régimes obligatoires d'assurance maladie, dans les conditions fixées à l'article L.139-1 du présent code, pour la part correspondant à un taux :

« a) Sous réserve des dispositions du g, de 5,25 % pour les contributions mentionnées au 1° du I ;

« b) De 7,25 % pour les contributions mentionnées au 3° du I ;

« c) De 5,95 % pour les contributions mentionnées au 2° du I ;

« d) De 3,95 % pour les revenus mentionnés au 1° du II ;

« e) De 4,35 % pour les revenus mentionnés au 2° du II ;

« f) De 3,8 % pour les revenus mentionnés au III ;

« g) De 5,29 % pour les revenus mentionnés à l'article L. 136-2 soumis à la contribution au taux de 7,5 %.

« Le produit des contributions mentionnées au III de l'article L. 136-7-1 est réparti dans les mêmes proportions que les contributions visées aux I et II du même article. »

III. - Au deuxième alinéa du III de l'article L. 136-7-1 du même code, les taux : « 7,5 % » et « 10 % » sont respectivement remplacés par les taux : « 9,5 % » et « 12 % ».

IV. - Les dispositions du I sont applicables aux revenus perçus à compter du 1^er janvier 2005.

Les dispositions des II et III sont applicables :

1° En ce qui concerne la contribution mentionnée à l'article L. 136-1 du code de la sécurité sociale, aux revenus perçus à compter du 1^er janvier 2005 ;

2° En ce qui concerne la contribution mentionnée à l'article L. 136-6 du même code, aux revenus des années 2004 et suivantes ;

3° En ce qui concerne la contribution mentionnée à l'article L. 136-7 du même code, aux produits de placements mentionnés au I du même article, sur lesquels est opéré, à partir du 1^er janvier 2005, le prélèvement prévu à l'article 125 A du code général des impôts et aux produits de placements mentionnés au II du même article L. 136-7, pour la part de ces produits acquise et, le cas échéant, constatée à compter du 1^er janvier 2005 ;

4° En ce qui concerne la contribution mentionnée au I de l'article L. 136-7-1 du même code, aux tirages, événements sportifs et émissions postérieurs au 31 décembre 2004 ;

5° En ce qui concerne la contribution mentionnée au II de l'article L. 136-7-1 du même code, sur les sommes engagées à compter du 1^er janvier 2005 ;

6° En ce qui concerne la contribution mentionnée au III de l'article L. 136-7-1 du même code, sur le produit brut des jeux et sur les gains réalisés à compter du 1^er janvier 2005.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. S'agissant de l'augmentation de la CSG que vous voulez imposer aux salariés et aux retraités imposables, je l'ai déjà dit, mais je crois utile de le répéter : dans ce projet de loi, les mesures relatives au financement de l'assurance maladie sont particulièrement injustes et déséquilibrées. Je vais le montrer à nouveau, pour - je l'espère - être enfin mieux compris.

Les ménages assumeront la quasi-totalité des charges financières nouvelles, au demeurant insuffisantes pour assurer la pérennité de l'assurance maladie.

Nous aurons l'occasion de reparler de l'allongement de la durée de contribution à la réduction de la dette sociale : la CRDS aura pour effet de faire supporter à nos enfants et à nos petits-enfants la dérive actuelle du système, voire celle des prochaines années.

Les entreprises ne sont pas suffisamment mises à contribution : 780 millions d'euros sur un total de 5 milliards d'euros, c'est peu.

J'insiste : la responsabilité des entreprises dans la dégradation de la santé de la population, qu'il s'agisse des conditions de travail ou des conséquences environnementales de leur exploitation, justifie pourtant qu'elles contribuent équitablement au financement de la protection sociale.

Vous allez donc agir sur la CSG pour augmenter les recettes. La contribution sociale généralisée est un impôt à taux uniforme dont l'assiette touche à la fois les revenus du capital et ceux du travail. Une partie des rémunérations de certains salariés - participations, intéressement, stocks-options - n'y est cependant pas soumise. La question se pose : l'assiette ne peut-elle pas être élargie à cette partie de rémunération qui échappe actuellement à la CSG ?

La CSG a atteint un taux relativement élevé et force est bien de constater qu'il s'est produit, en quelques années, une modification importante du financement de la protection sociale dont les entreprises ont été les principales bénéficiaires.

J'ai déjà souligné que la part des salaires - salaires directs et cotisations sociales - dans la valeur ajoutée, la richesse créée dans les entreprises, a baissé d'environ dix points au cours des vingt dernières années.

Pendant ce temps, l'investissement des entreprises stagnait et les revenus financiers explosaient. J'ai déjà parlé des 37 milliards d'euros de bénéfice des entreprises cotées au CAC 40 l'année dernière !

Il faudrait donc rééquilibrer la part des salaires dans la valeur ajoutée sans toucher aux investissements, en diminuant d'autant les profits improductifs, les dividendes versées aux actionnaires et les bénéfices passés sur les marchés financiers.

En vingt ans, les taux des cotisations des salariés ont augmenté de 8,2 %, alors que ceux des employeurs n'ont progressé que de 1,8 %.

L'augmentation que vous proposez vise les revenus des salariés, des demandeurs d'emploi et des retraités imposables, ainsi que les revenus de l'épargne et des jeux, alors vous aviez pourtant, au départ, écarté toute augmentation de ce type.

Lors de votre intervention à la télévision, monsieur le ministre, vous n'avez pas parlé de la CSG : c'est seulement le lendemain que l'on a appris que vous alliez en élargir l'assiette.

Nous aimerions que vous annonciez les choses de façon plus directe et que vous n'avanciez pas masqué. Dans le cas présent, il fallait pouvoir le dire et l'afficher, puisque vous tenez à le faire.

Le même mécanisme d'élargissement de l'assiette s'applique d'ailleurs à la CRDS.

C'est injuste, c'est inéquitable.

Je voudrais appeler rapidement votre attention sur la situation des retraités.

Nous avons tous reçu et examiné en détail une lettre intitulée « Les adhérents du pôle retraités Fonction publique s'adressent à leurs parlementaires », dans laquelle il est notamment précisé : 

« Les retraités sont particulièrement mécontents des mesures discriminatoires successives prises à leur égard depuis le début de cette législature.

« Certains d'entre eux ont tout d'abord subi une réduction de l'allocation personnalisée d'autonomie qu'ils percevaient pour leur venir en aide à domicile. »

Il est vrai, mes chers collègues, que vous avez voté l'année dernière des économies sur l'APA d'un montant de 400 millions d'euros, en même temps que vous avez allégé l'impôt de solidarité sur la fortune de 500 millions d'euros. Ce n'était pas une très bonne initiative, et les retraités s'en souviennent !

Cette lettre nous apprend également que leur pouvoir d'achat n'augmente pas et que la loi portant réforme des retraites, votée l'année dernière, les engage dans un processus de paupérisation.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. C'est tout le contraire !

M. Gilbert Chabroux. Beaucoup de questions se posent. C'est la raison pour laquelle, monsieur le ministre, nous souhaitons que vous vous expliquiez sur cette décision d'augmenter la CSG, y compris celle des retraités.

M. le président. Je suis saisi de sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 237 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 539 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 237.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement vise à supprimer les augmentations massives de CSG que prévoit l'article 41. Elles ne peuvent être acceptées en l'état, car elles se substituent largement à une réelle réforme de l'assurance maladie.

En réalité, en multipliant les baisses non financées de l'impôt sur le revenu pour, finalement, solliciter largement la CSG - et à terme la CRDS -, l'article 41 substitue aux impôts progressifs des impôts proportionnels, ce qui est particulièrement injuste.

M. le président. La parole est à M. Robert Bret, pour présenter l'amendement n° 539.

M. Robert Bret. L'article 41, nous l'avons souligné, prévoit des dispositions contraignant, sans doute au nom de la responsabilité, les salariés et assurés sociaux de ce pays à s'acquitter d'une contribution sociale généralisée plus importante qu'aujourd'hui.

Les mesures prises sont de plusieurs ordres. Je les rappelle brièvement.

Il y a tout d'abord un effet d'assiette, puisque la remise de 5 % pour frais professionnels des salariés est réduite à 3 %. Cette même mesure touche également les préretraités et retraités qui ont déjà goûté aux joies de la réforme Fillon l'an dernier et qui - suprême bonheur ! - bénéficient aussi, si l'on peut dire, d'un relèvement du taux de prélèvement, qui passe de 6,2 à 6,6 %.

La première mesure consiste donc à étendre l'assiette de la CSG sur les revenus salariaux bruts. Concrètement, un salarié dont le revenu brut s'élève à 1 500 euros verra sa contribution sociale généralisée augmenter de 2,25 euros par mois, soit 27 euros par an.

S'il a la drôle d'idée d'aller voir un médecin référent une fois par mois - cela peut arriver -, la réforme en cours lui coûtera donc aux alentours de 40 euros, sans coup férir.

Il faut cependant noter que cette extension d'assiette ne concerne que les revenus salariaux et assimilés, principaux éléments de revenu imposables. Par conséquent, et quoi que vous en disiez, monsieur le ministre, la répartition des efforts est, une fois encore, déséquilibrée.

Sur les 2,3 milliards d'euros de produit attendu des mesures de l'article 41, il y a fort à parier que ce sont les salariés et les retraités qui vont participer le plus à l'effort demandé.

Des mesures de taux sont également applicables en vertu des dispositions de cet article. Elles concernent la CSG qui porte sur les revenus du capital et du patrimoine ainsi que sur les gains réalisés sur les jeux.

Aucun changement d'assiette n'est prévu dans ces cas-là, mais une hausse de taux plus ou moins importante, allant de sept dixièmes de point pour les revenus du capital et du patrimoine à deux points pour le produit des jeux.

Toutefois, dans la pratique, une fois encore, et sur la base des évaluations de la Commission des comptes de la sécurité sociale, c'est près de 1,4 milliard d'euros qui sera récupéré sur les fiches de paie et entre 300 et 400 millions d'euros sur les avis de paiement de pensions et retraites, contre un peu plus de 540 millions sur des revenus du capital, assez largement exonérés encore aujourd'hui de l'acquittement de la CSG, comme on le sait.

Certes, les prélèvements sur les jeux restent marginaux dans le produit global de la CSG ; nous soulignerons cependant que entre 70 et 100 millions d'euros sont attendus des relèvements de taux prévus.

Tout aussi concrètement, cela signifie que ce sont les revenus salariaux et assimilés qui vont payer le plus. Le dosage de la purge est donc, une fois encore, très inégalement réparti.

Pour ces motifs, nous ne pouvons qu'inviter le Sénat à adopter cet amendement de suppression.

M. le président. L'amendement n° 285, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

I. - L'article L. 1368 du code la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le I, le taux : « 7,50 % » est remplacé par le taux : « 7,80 %».

2° Dans le IV, le taux : « 5,25 % » est remplacé par le taux : « 5,55 % ».

II. - les dispositions du I du présent article sont applicables aux revenus perçus à compter du 1^er janvier 2005.

La parole est à M. Yves Détraigne.

M. Yves Détraigne. L'article 41 a pour objet de relever de façon différenciée les taux de la CSG et d'en élargir l'assiette en réduisant l'abattement forfaitaire à la base de 5 % à 3 %.

Ces mesures ne permettent ni de garantir une égalité de contribution entre tous les contribuables - puisque les taux de la CSG sont augmentés de façon différenciée - ni de présenter aux Français un projet clair, compréhensible et lisible.

Pour ces raisons, le présent amendement tend à remplacer le dispositif prévu par le projet de loi par un dispositif simple et lisible pour tous : une hausse uniforme du taux de la CSG de 0,30 %, rapportant à l'assurance maladie exactement la même somme que celle que prévoit actuellement l'article 41.

Par ailleurs, si ce dispositif présente l'avantage d'exclure de l'effort contributif les plus modestes - ce qui est important -, il a aussi le mérite de la simplicité, de la lisibilité et de l'équité.

M. le président. L'amendement n° 540, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I - Le titre III du Livre I du Code de la sécurité sociale est complété par une section ainsi rédigée :

« Section ...  : Cotisation sociale additionnelle sur les dividendes distribués par les sociétés. »

II - Dans la section visée ci-dessus, est créé un article ainsi rédigé :

« Art. L. ...  - 1° Il est créé une contribution sociale additionnelle imputable aux entreprises.

« 2° L'assiette de cette contribution est assise sur les dividendes versés en fin d'exercice aux actionnaires de la société.

« 3° Le taux de cette contribution additionnelle est fixé par décret. »

III - La contribution est contrôlée et recouvrée par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale dans les mêmes conditions que les cotisations du régime général de sécurité sociale

IV - Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application de cette nouvelle disposition.

La parole est à M. Robert Bret.

M. Robert Bret. Il s'agit de procéder à une prise en compte des dividendes versés par les entreprises parmi les éléments d'assiette des recettes de la sécurité sociale, en particulier de l'assurance maladie.

Les dividendes distribués par les entreprises représentent aujourd'hui des sommes particulièrement significatives puisque, malgré le ralentissement de l'activité économique, les entreprises non financières ont versé pour 167,3 milliards d'euros de dividendes à leurs actionnaires, soit plus de 20 % de la valeur ajoutée créée par le travail.

S'il fallait trouver environ 2,5 milliards d'euros pour équilibrer les comptes de l'assurance maladie, il suffirait probablement d'imposer de manière symbolique ces distributions d'environ 1 % à 1,5 % pour aboutir au même résultat que celui que prévoit l'article 41.

Dans les faits, cet amendement serait, s'il venait à être adopté, quasiment sans douleur - je vous rassure ! - pour des revenus qui sont encore largement épargnés - c'est le cas de le dire ! - de toute contribution sociale. En outre, il nous dispenserait de faire payer une fois encore les salariés et les retraités.

De surcroît, si la croissance économique tant attendue se révèle un peu plus importante, une telle prise en compte des dividendes distribués conduira spontanément à l'augmentation du produit de cette taxation.

C'est sous le bénéfice de ces dispositions que nous vous invitons à adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 100, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après la référence :

L. 136-2

supprimer la fin du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 2° du II de cet article pour le II de l'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de corriger une erreur matérielle.

M. le président. L'amendement n° 28 rectifié, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le 3° du II de cet article pour le IV de l'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale :

« 3° A la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie visée à l'article 8 de la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, pour la part correspondant à un taux de 0,1 % ;

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Il s'agit également de corriger une erreur de référence et de tenir compte de la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

M. le président. L'amendement n° 323 rectifié, présenté par MM. A. Dupont,  Garrec,  de Raincourt,  Bourdin,  Grillot,  Cazalet,  Humbert,  Ferrand et  Revet et Mme Létard, est ainsi libellé :

I. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - - L'article L. 13671 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

A la fin de la seconde phrase du premier alinéa du II de cet article, les mots : « 14 p. 100 des sommes engagées » sont remplacés par les mots : « 12 p. 100 des sommes engagées au 1^er janvier 2005, 13 p. 100 au 1^er janvier 2006 et 14 p. 100 au 1^er janvier 2007.».

II. - Pour compenser les pertes de recettes résultant pour l'Etat du I ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les pertes de recettes pour l'Etat résultant de l'atténuation de la hausse du taux de la contribution sociale généralisée sont compensées à due concurrence par le relèvement des droits aux articles 575 et 575 A du code général des impôts

La parole est à M. Ambroise Dupont.

M. Ambroise Dupont. Notre amendement n'a pas pour objet de soustraire les paris hippiques au grand principe de solidarité nationale qui a sous-tendu tout ce projet de loi, mais de l'adapter à un autre grand principe selon lequel il ne faut pas entraver l'activité économique.

Les paris hippiques contribuent, vous le savez, à assurer le financement du monde hippique. Ce financement dépend directement du niveau des enjeux, lequel varie en fonction des prélèvements publics.

C'est pourquoi, afin de ne pas pénaliser l'ensemble de la filière équine française - qui représente 58 000 emplois, en particulier dans les zones rurales, et qui agit dans le domaine de l'aménagement du territoire -, cet amendement tend à lisser l'impact de la hausse du taux de CSG par un ajustement du taux de l'assiette.

L'assiette de la CSG portant sur les sommes engagées dans les paris hippiques serait ainsi ajustée au 1^er janvier des années 2005, 2006 et 2007 aux taux respectifs de 12 %, 13 % et 14 %.

Je vais illustrer et étayer mon propos par des exemples précis.

La hausse des prélèvements se traduit par une baisse du chiffre d'affaires car, depuis le début de l'année 1997, la CSG s'applique aux paris hippiques : le chiffre d'affaires ainsi perdu a représenté environ 120 millions d'euros en 1997, et le défaut de recettes afférentes pour l'Etat a été de plus de 20 millions d'euros.

En revanche, la baisse des prélèvements se traduit par la hausse des enjeux. En Grande-Bretagne, en octobre 2001, l'Etat a aboli la taxe de 6,75 % qui s'appliquait aux enjeux. Les bookmakers ont alors répercuté cette mesure en supprimant la taxe sur les paris qu'ils imposaient à leurs clients. L'accroissement de compétitivité des paris britanniques a entraîné une croissance des enjeux supérieure à 30 %. Or, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, de plus en plus, nous devons tenir compte de ce qui se passe dans les pays de la Communauté européenne.

En France, les prélèvements sur les enjeux des paris simples ont été, en 2001, abaissés de quatre points. En 2002, le jeu simple a cru de 30 % plus vite que les autres paris. Cet effet s'est prolongé en 2003.

Ces éléments indiquent que le relèvement de la CSG sur les paris hippiques se traduirait par un ralentissement de la croissance des enjeux sur les paris, et donc des ressources des attributaires publics, en particulier de l'Etat.

C'est pourquoi nous vous proposons d'adapter la hausse, sans la remettre en cause, par un ajustement du taux de l'assiette.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales émet un avis défavorable sur l'amendement n° 237, ce qui n'étonnera pas M. Chabroux.

Il en est de même pour l'amendement n° 539.

L'amendement n° 285 tend à augmenter la CSG de 7,50 % à 7,80 %, tandis que le montant de la CSG concernant les retraités non imposables ne serait pas modifié. Cette proposition accentue l'écart entre les actifs et les retraités. En résumé, elle n'améliore pas la disparité des taux.

Comme les 5 milliards d'euros de recettes attendus ont été répartis d'une manière aussi équitable que possible entre les différentes catégories de contribuables, je vous invite vivement, monsieur Détraigne, à ne pas maintenir votre amendement. J'espère que le Gouvernement saura vous conforter dans une telle initiative.

La commission des affaires sociales émet un avis défavorable sur l'amendement n° 540, qui ne correspond ni à l'esprit ni à la lettre de ce projet de loi.

L'amendement n° 28 rectifié est un amendement de coordination. La commission y est favorable.

M. Ambroise Dupont, en sa qualité de président de la section Cheval du groupe d'études de l'élevage, défend, à juste raison, la filière équine et propose, par l'amendement n° 323 rectifié, d'étaler la contribution sur trois exercices.

Cette disposition se traduirait dès la première année par un manque à gagner par rapport aux 5 milliards d'euros prévus, qui apparaissent sans doute modestes au regard des sommes en jeu.

C'est pourquoi la commission s'en remet à l'avis du Gouvernement. En effet, si ce dernier pouvait faire un geste en direction de la filière hippique, nous ne pourrions que nous en féliciter, tout en espérant que cette mesure ne déséquilibrera pas trop l'ensemble du projet de loi pour ce qui concerne les recettes.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Chabroux, je tiens à vous rassurer : le Gouvernement a retenu la CSG des retraités imposables, mais nous n'avons pas voulu augmenter le taux au point de l'aligner sur celui des actifs.

En ce qui concerne la garantie du pouvoir d'achat, je vous signale que, depuis la réforme présentée par François Fillon l'année dernière, le taux des pensions augmente aussi vite que le coût de la vie, et ce pour la première fois.

Par ailleurs, pour la première fois également cette année, les pensions ont même augmenté plus que l'inflation, les taux s'établissant respectivement à 1,7 % et 1,5 %.

Sur les amendements identiques n^os 237 et 539, le Gouvernement émet un avis défavorable.

En ce qui concerne l'amendement n° 285, monsieur Détraigne, j'ai déjà évoqué les principes qui ont guidé la construction du volet « recettes » de ce plan.

Une augmentation uniforme de 0,3 point du taux de la CSG ne me semblerait pas être une solution équitable, car il était nécessaire de procéder à un rééquilibrage entre les différents prélèvements. Récemment, avec la loi instaurant la suppression d'un jour férié, on a sollicité les actifs. Il n'était pas inéquitable de se tourner cette fois-ci vers les retraités.

Par conséquent, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Par l'amendement n° 540, il est proposé d'instaurer une contribution additionnelle sur les dividendes, dont le taux serait fixé par décret. Ces revenus sont déjà taxés par le biais de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt sur les sociétés. Ils font déjà l'objet de prélèvements sociaux, portés, avec ce projet de loi, à 11 %.

Le Gouvernement est donc défavorable à cette proposition, qui entraînerait un important risque de fuite de capitaux.

En revanche, il émet un avis favorable sur les amendements n^os 100 et 28 rectifié.

Quant à l'amendement n° 323 rectifié, comme je l'ai indiqué à différentes reprises, le Gouvernement a veillé à ce que les hausses de recettes nécessaires au redressement de l'assurance maladie soient réparties de la façon la plus équitable possible entre les différentes catégories de contribuables. Modifier l'un quelconque des taux figurant dans le projet de loi remettrait en cause l'équilibre général de ce plan.

Certes, je suis sensible à l'équilibre économique du secteur hippique, mais vous comprendrez, monsieur Dupont, qu'il soit difficile de traiter ce secteur de manière spécifique, même s'il est également important de l'aider. Je vous serais donc très reconnaissant de bien vouloir retirer cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 237 et 539.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le ministre, permettez-moi de citer un article paru dans un journal consacré aux retraités, que je tiens à votre disposition : « Nous avons fait des projections sur les cinq premiers mois - janvier à mai 2004 - comparés à ceux de 2003. Alors que l'indice moyen des prix a augmenté de 1,44 %, les pensions ont augmenté de 1,66 % à la CNAV, de 1,66 % également à l'ARRCO et de 1,67% à l'AGIRC. Ce bel ensemble traduit une légère amélioration du pouvoir d'achat. Mais attention ! Au cours de ces cinq mois de 2004, les pensions ont bénéficié de la seule revalorisation de l'année - en février à la CNAV, en avril à l'ARRCO et à l'AGIRC. Elles n'augmenteront plus avant les mêmes mois de 2005 et, pendant ce temps-là, l'indice des prix continuera son petit bonhomme de chemin. On peut donc s'attendre à une régression du pouvoir d'achat, sans faire mention des prélèvements de cotisations supplémentaires qu'on nous annonce. »

Je ne fais que citer, monsieur le ministre !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 237 et 539.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Monsieur Détraigne, maintenez-vous l'amendement n° 285 ?

M. Yves Détraigne. Monsieur le président, cet amendement a le mérite de la simplicité. Par conséquent, je le maintiens.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 285.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Le groupe CRC vote contre !

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 540.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 100.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 28 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Ambroise Dupont, pour explication de vote sur l'amendement n° 323 rectifié.

M. Ambroise Dupont. Je vous ai bien écouté, monsieur le ministre, et j'ai cru comprendre que vous portiez quelque attention à la filière hippique.

Je vous rappelle que c'est une filière agricole qui n'est soutenue par aucune politique, qu'elle soit européenne ou nationale, et que son seul soutien financier résulte des prélèvements opérés sur les paris. C'est un argument fort, surtout au moment où elle subit une concurrence internationale de la part, notamment, de certains pays de la Communauté européenne ou des Etats-Unis. Nous devons la défendre !

M. le rapporteur a souligné que l'étalement que je propose entraînerait éventuellement une perte de recettes pour le budget.

Je sais bien que les petits ruisseaux font les grandes rivières, mais, en l'occurrence, il s'agit d'un petit ruisseau pour l'Etat et d'une grande rivière pour la filière. Il aurait donc été normal, justifié et adapté de voter mon amendement.

La hausse de la recette, puisque les enjeux augmenteront, assurera les financements que vous pouvez espérer.

Quoi qu'il en soit, si je suis prêt à, éventuellement, retirer cet amendement, j'aimerais qu'en commission mixte paritaire vous puissiez, monsieur le ministre, faire entendre mes arguments.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Dans le projet de loi relatif au développement rural, M. Gaymard a prévu, d'une part, des mesures fiscales concernant la TVA de la filière hippique et, d'autre part, des mesures sociales. Cela va dans le sens que vous souhaitez !

Je comprends votre requête. Mais, aujourd'hui, il est difficile de traiter ce secteur de manière spécifique. Pardonnez-moi de fermer la porte pour ce qui concerne ce projet de loi ; sachez cependant que je pourrai soutenir ultérieurement votre cause.

M. Ambroise Dupont. Monsieur le président, je retire mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 323 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 41, modifié.

(L'article 41 est adopté.)

Article 42

I. - Au dernier alinéa de l'article L. 245-5-2 du code de la sécurité sociale, le taux : « 5 % » est remplacé par le taux : « 10 % ».

II. - Dans le tableau du III de l'article L. 245-2 du même code, les taux : « 16 », « 21 », « 27 » et « 32 » sont respectivement remplacés par les taux : « 20 », « 29 », « 36 » et « 39 ».

III. - Les dispositions des I et II s'appliquent pour la première fois à la détermination de la contribution due au plus tard le 1^er décembre 2005.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 541, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'article 42 du projet de loi concerne la majoration de la taxe sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques et les entreprises fabriquant des appareils médicaux.

Cette taxe est, en quelque sorte, une forme de récupération de la TVA remboursable de ces entreprises. Elle a aussi une autre particularité : en réalité, elle est payée en dernière instance par le régime général d'assurance maladie et les organismes complémentaires, si l'on considère la question sous l'angle de la formation des prix.

En effet, l'activité des visiteurs médicaux est clairement prise en compte dans le prix du médicament et sert donc, elle aussi, d'assiette au remboursement des dépenses de santé des assurés sociaux.

De fait, comme l'a fort bien expliqué notre collègue M. Fortassin lors de la discussion générale, toute hausse de la taxe sur les dépenses de promotion, la mesure ayant vocation à favoriser encore plus le développement de la prescription et de l'usage des médicaments génériques, ne fait que se reporter sur le prix des médicaments non génériques.

La réalité commande d'ailleurs de souligner que le prix du médicament a connu de véritables envolées ces dernières années, sous les effets conjugués des restructurations capitalistiques - rappelons-nous l'affaire Aventis -, de la montée en charge des dépenses de promotion, taxes comprises, et du fait que la plupart des dépenses de recherche des laboratoires portent non pas sur les principes actifs et curatifs, mais bien souvent sur les problèmes de conditionnement.

Dans le contexte du développement du médicament générique, c'est-à-dire de la chute dans le domaine public de certains brevets déposés, on doit aussi observer que nombre de laboratoires ont préféré, souvent à partir de la même molécule à peine modifiée, lancer de pseudo-nouveaux produits leur permettant de se retrouver avec un produit non touché par la règle de déchéance.

En tout état de cause, la mesure qui nous est proposée avec l'article 42 s'apparente assez à un simple gadget sans véritable portée et sans grands effets sur les comptes des groupes pharmaceutiques, qui pourront continuer, une fois encore, dans les années à venir, à battre des records de rentabilité économique.

C'est sous le bénéfice de ces observations que nous vous invitons à adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 553 rectifié, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le II de cet article :

Dans le 1° du II de l'article L. 245-2 du même code, les mots : « 1,5 million d'euros » sont remplacés par les mots : « 2,5 millions d'euros » et dans le tableau du III, les taux : « 16 %, 21 %, 27 % et 32 % » sont respectivement remplacés par les taux : « 19 %, 29 %, 40 % et 44 % ».

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Il s'agit d'aménager la taxe sur la publicité des entreprises pharmaceutiques.

Je précise, monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, que nous avons déposé un autre amendement à l'article 43, de façon à assurer l'équilibre des dépenses et des recettes.

M. le président. L'amendement n° 542, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

A la fin du III de cet article, remplacer la date :

1er décembre 2005

par la date :

1er janvier 2005

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Cet amendement de repli par rapport à notre position de fond tend simplement à avancer la date d'application des dispositions de l'article 42.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est défavorable à l'amendement n° 541, favorable à l'amendement n° 533 rectifié et défavorable à l'amendement n° 542.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Mme Demessine s'oppose à l'augmentation du taux des contributions assises sur les dépenses de promotion, qu'elle trouve trop symbolique. Une fois encore, au nom de la cohérence, si l'on souhaite instaurer cette taxation, il faut voter cet article sans l'amender.

Par ailleurs, je rappelle que le projet de loi prévoit d'augmenter de 25 % la contribution assise sur la promotion de médicaments et de doubler celle qui est assise sur la promotion des dispositifs médicaux. Je n'ai pas le sentiment que nous soyons dans le symbolique !

Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 541.

Le Gouvernement est favorable - sous réserve de l'adoption de l'amendement n° 557 - à l'amendement n° 553 rectifié, qui vise à augmenter l'abattement forfaitaire appliqué à la contribution assise sur les dépenses de promotion des médicaments, en faisant passer le montant dudit abattement de 1,5 million d'euros à 2,5 millions d'euros. M. Paul Blanc propose également de diminuer le taux de la première tranche de la contribution.

Au-delà de son aspect technique, ce dispositif tend à faire en sorte que l'effort de contribution ne soit pas proportionnellement démesuré pour un certain nombre de petits laboratoires, dont l'essentiel des forces de vente et, bien évidemment, du personnel se situent sur le territoire français.

Nous estimons qu'il est possible de concilier les objectifs de notre plan avec les impératifs de sauvegarde de l'emploi.

C'est pourquoi le Gouvernement est favorable à cet amendement.

Enfin, il est défavorable à l'amendement n° 542, qui vise à faire passer la date d'application de cet article du 1^er décembre au 1^er janvier. Or les contributions assises sur les dépenses de promotion des médicaments sont payées chaque année au plus tard le 1^er décembre en prenant pour référence le dernier exercice clos, parce que de nombreux laboratoires sont assujettis à des filiales de groupes internationaux qui clôturent leurs comptes consolidés en milieu d'année.

La contribution payée au plus tard le 1^er décembre 2005 portera donc bien sur les dépenses engagées par un laboratoire durant l'exercice 2004. Je ne sais pas si je vous ai rassurée, madame Demessine, mais, dans ces conditions, votre amendement n'a plus d'objet.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je tiens à apporter un éclairage supplémentaire à la Haute Assemblée en ce qui concerne l'amendement n° 553 rectifié.

En effet, la commission est favorable à cet amendement pour les motifs qui ont été développés par M. le secrétaire d'Etat, mais aussi parce que cet amendement est équilibré par l'amendement n° 557 que présentera Paul Blanc à l'article 43.

Cette opération est donc nulle (Exclamations sur les travées de l'UMP) ...

M. Paul Blanc. Nulle ? Certainement pas ! (Sourires.) Elle est neutre !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... neutre, en effet, sur le plan financier. Le rapport attendu par le Gouvernement est obtenu et l'objectif recherché est atteint, puisque, ainsi que l'a expliqué M. le secrétaire d'Etat, nous permettons d'éviter aux petits laboratoires d'avoir à supporter une taxation qui devient trop lourde. Il y aura une meilleure péréquation de l'ensemble de la charge, car la contribution supplémentaire sera supportée par les laboratoires qui ont un chiffre d'affaires relativement important.

M. le président. La parole est à M. François Fortassin, pour explication de vote sur l'amendement n° 541.

M. François Fortassin. J'ai déjà eu l'occasion de dire, aussi bien en commission qu'en séance publique, qu'il me paraît totalement anormal que les laboratoires consacrent des sommes beaucoup plus importantes à la promotion qu'à la recherche. Je n'ai jamais reçu de réponse, sinon un silence pudique, pour ne pas dire gêné.

M. le ministre nous propose de taxer les budgets de promotion, mais il faut bien reconnaître qu'il s'agit là en fait d'argent public, puisque le poids de la taxe est ensuite répercuté sur le prix des médicaments.

En instaurant cette taxe, vous ne vous attaquez pas aux racines du mal, mais vous donnez une prime à la perversité. (Protestations sur les travées de l'UMP. - Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. La véritable perversité, monsieur Fortassin, c'est surtout de ne rien faire, car, en matière de médicaments, d'importantes économies peuvent être réalisées sans nuire en rien à la qualité des soins.

La France doit rester un territoire attractif pour les fabricants de médicaments innovants, et nous mettons tout en oeuvre pour y parvenir. Nous réaliserons ainsi 2,3 milliards d'euros d'économies par an à partir de 2007 avec un plan qui est ambitieux et qui est négocié, parce que l'arbitraire proposé par certains ne peut donner de résultat.

Mme Marie-Claude Beaudeau. C'est faux !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Quant au rapport entre la promotion et la recherche, sachez que la promotion représente environ 2,2 milliards d'euros, tandis que la recherche représente 2,6 milliards d'euros. L'innovation et la recherche représentent donc plus que la promotion. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 541.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Au moment où vous allez mettre aux voix l'amendement n° 553 rectifié, monsieur le président, je voudrais joindre mes propos à ceux de M. le rapporteur et dire à notre collègue Paul Blanc que je le félicite de son initiative.

Chaque année, au moment où nous avons à voter cette taxe qui porte sur les dépenses de promotion, d'une part, et sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique, d'autre part, nous exprimons des inquiétudes sur ses effets. C'est pourquoi je me réjouis de l'initiative de Paul Blanc, et j'indique d'ailleurs au Sénat que j'avais été tenté, au nom de la commission des finances, de prendre la même initiative. Si je ne l'ai pas fait, c'est parce que je n'étais pas assuré, au moment de la rédaction du rapport, que les mesures étaient équilibrées et « neutres », pour reprendre les propos de M. le rapporteur. (M. Paul Blanc sourit.)

Il me semble que réduire légèrement la taxe sur les petites entreprises pour l'augmenter dans les mêmes proportions sur les plus importantes est une bonne mesure que je voterai avec conviction.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 553 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 542.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 42, modifié.

(L'article 42 est adopté.)

Article 43

I A. - L'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale devient l'article L. 245-5-1 A du même code.

I. - Il est inséré, après la section 2 du chapitre V du titre IV du livre II du même code, une section 2 bis ainsi rédigée :

« Section 2 bis

« Contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises exploitant une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques prises en charge par l'assurance maladie

« Art. L. 245-6. - Il est institué au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés une contribution des entreprises assurant l'exploitation en France, au sens de l'article L. 5124-1 du code de la santé publique, d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie en application des premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17 du présent code ou des spécialités inscrites sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités.

« La contribution est assise sur le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer au cours d'une année civile au titre des médicaments bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché et inscrits sur les listes mentionnées aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17 ou sur la liste mentionnée à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, à l'exception des spécialités génériques définies à l'article L. 5121-1 du même code, hormis celles qui sont remboursées sur la base d'un tarif fixé en application de l'article L. 162-16 du présent code. Le chiffre d'affaires concerné s'entend déduction faite des remises accordées par les entreprises.

« Le taux de la contribution est fixé à 0,525 %. La contribution est exclue des charges déductibles pour l'assiette de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt sur les sociétés.

« La contribution est versée de manière provisionnelle le 15 avril de l'année au titre de laquelle elle est due, pour un montant correspondant à 95 % du produit du chiffre d'affaires défini au deuxième alinéa et réalisé au cours de l'année civile précédente par le taux défini au troisième alinéa. Une régularisation intervient au 15 avril de l'année suivant celle au titre de laquelle la contribution est due.

« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

II. - A l'article L. 138-20 du même code, la référence : « et L. 245-5-1 » est remplacée par les références : «, L. 245-5-1 et L. 245-6 ».

III. - Les dispositions des I et II s'appliquent pour la première fois à la détermination des contributions dues au titre du chiffre d'affaires défini au premier alinéa de l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale réalisé au cours de l'année 2005 dont l'acompte sera payé au plus tard le 15 avril 2005.

IV. - Pour le calcul de la contribution due au titre des années 2005, 2006 et 2007 en application du premier alinéa de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, le taux de 1 % est substitué au taux K mentionné dans le tableau figurant au deuxième alinéa du même article.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 543, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'article 43 du présent projet de loi pérennise une taxe créée de manière fortuite et exceptionnelle dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Je ne vous ferai pas l'injure de vous rappeler, monsieur le ministre, que votre prédécesseur, M. Mattei, avait indiqué à la Haute Assemblée que la mesure préconisée ici n'avait qu'un caractère ponctuel et exceptionnel, visant notamment à assurer l'équilibre des comptes sociaux.

Là, nous entrons dans le champ de la pérennité.

On peut donc s'attendre à ce que toutes les mesures ayant une incidence financière contenues dans ce projet de loi soient soumises dans les années à venir à quelques menues évolutions et à quelques menus ajustements dont il est à craindre qu'ils ne finissent par instrumentaliser le rôle des parlementaires dans la conception de la loi et celui des assurés sociaux dans le financement du régime général.

Dans le cas qui nous préoccupe, comme nous l'avons dit, ce n'est pas la contribution concernée, dont le produit a été majoré de 150 millions d'euros en 2004, qui risque d'impressionner les laboratoires et les grands groupes pharmaceutiques.

Quand on se souvient que, dans l'épuisante bataille qui a opposé Aventis et Sanofi-Synthélabo, cette dernière entreprise a finalement mis 56 milliards d'euros sur la table, soit l'équivalent du déficit du budget de l'Etat, pour mettre en oeuvre la mégafusion de l'industrie pharmaceutique à base française, on apprécie alors l'aspect symbolique de la mesure, fût elle exclusive de l'application de la législation sur la TVA ou de l'impôt sur les sociétés.

Nous ne croyons donc pas trop à cette taxe gadget que la plupart des groupes concernés récupéreront sans dommages majeurs sur leur clientèle ou sur les coûts de production.

C'est sous le bénéfice de ces observations que nous vous invitons à adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 544, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 2456 du code de la sécurité sociale, remplacer  le taux :

0,525  %

par le taux :

1,5 %

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Il s'agit d'un amendement de repli qui vise à rendre plus efficiente la taxation des produits médicamenteux, aujourd'hui soumis à un taux de TVA privilégié qui est fixé, pour l'essentiel des spécialités, à 2,1 %.

La taxe exceptionnelle devient pérenne et représente, avec son taux de 0,525 %, exactement le quart du taux de TVA pratiqué.

Si la taxe est exclusive de l'application de la législation relative à la TVA, elle n'en demeure pas moins tout à fait marginale, ne faisant qu'entamer à la marge le crédit permanent de TVA dont bénéficient les groupes pharmaceutiques.

En dernière instance c'est l'assurance maladie et les organismes de couverture complémentaire qui vont s'acquitter indirectement de la taxe, comme il peut en être de toute taxation du chiffre d'affaires.

M. le président. L'amendement n° 557, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale, remplacer le taux :

0,525 %

par le taux :

0,6 %

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Je ne doute pas que Mme Demessine votera mon amendement, puisque je propose de porter le taux de 0,525 % à 0,6 %,...

M. Robert Bret. Provocateur !

M. Paul Blanc. ... afin d'assurer non pas la nullité mais la neutralité financière de l'amendement n° 553 rectifié que la Haute Assemblée a bien voulu adopter.

M. Robert Bret. Peut mieux faire !

M. le président. L'amendement n° 275, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Supprimer la dernière phrase du troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 2456 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Yves Détraigne.

M. Yves Détraigne. Le projet de loi pérennise la contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques qui exploitent des produits de santé remboursés par l'assurance maladie.

Cette contribution, qui devait être exceptionnelle, avait été instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Toutefois, bien que pérennisant cette contribution, l'article 43 l'exclut des charges déductibles pour l'assiette de l'impôt sur le revenu ou de l'impôt sur les sociétés. Cette exclusion n'est pas conforme au droit commun.

Dès lors que la contribution exceptionnelle de 0,525 % du chiffre d'affaires créée en 2004 devient pérenne, elle doit, conformément au droit commun, être déductible.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est défavorable aux l'amendement n^os 543 et 544, ce qui n'étonnera pas Mme Demessine.

Je me suis expliqué tout à l'heure sur l'amendement n° 557, auquel la commission est favorable : cet amendement vise à compenser la diminution de taux que nous avons décidée en votant l'amendement n° 553 rectifié.

Enfin, nous demandons le retrait de l'amendement n° 275 présenté par le groupe de l'Union centriste.

En premier lieu, cet amendement entraînerait une perte pour le budget de l'Etat du tiers du montant de la taxe. En second lieu, la non-déductibilité de cette taxe ne constitue pas un précédent puisque la taxe sur la promotion pharmaceutique n'est pas non plus déductible.

Cela étant, on peut vouloir procéder au toilettage de toutes les taxes, qu'elles soient déductibles ou non, mais une telle initiative devrait s'inscrire dans une approche plus globale du sujet et non pas être prise au détour de l'examen d'un texte comme celui qui nous est soumis. Sans contester sur le fond cette démarche, je crois qu'elle devrait être replacée dans un contexte différent de celui de la réforme de l'assurance maladie.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant de l'amendement n° 543, madame Demessine, vous souhaitez supprimer l'article 43 alors qu'il pérennise une contribution sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale de 2004 et qu'il fixe à 1 % le taux d'accroissement du chiffre d'affaires de l'ensemble de ce secteur.

J'avoue ne pas bien comprendre le sens de cet amendement : vous semblez, en quelque sorte, vouloir dispenser l'industrie pharmaceutique de participer à l'effort de redressement de l'assurance maladie

Le Gouvernement souhaite, lui, faire contribuer l'ensemble des acteurs de façon réaliste et équilibrée. Il est donc défavorable à cet amendement.

S'agissant de l'amendement n° 544, vous souhaitez, madame Demessine, faire contribuer davantage l'industrie pharmaceutique en faisant passer le taux de la contribution assise sur le chiffre d'affaires des laboratoires de 0,525 % à 1,5 %. Toutefois, votre proposition aurait pour effet de faire peser sur l'industrie pharmaceutique une fiscalité propre dont le montant est de nature à déstabiliser ce secteur (Mme Nicole Borvo s'exclame.) et elle aurait des conséquences indéniables sur l'économie et l'emploi. Nous ne pensons pas que ce soit le meilleur moyen de résorber le déficit de l'assurance maladie. Pour cette raison, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

S'agissant de l'amendement n° 557, je tiens à saluer le souci de responsabilité de M. Paul Blanc qui, après nous avoir présenté à l'article précédent un amendement n° 553 rectifié entraînant une perte de ressources, nous propose maintenant une contrepartie en termes de recettes par une augmentation du taux de la contribution sur le chiffre d'affaires, qui nous semble mesurée.

Après avoir prévu en quelque sorte l'alourdissement des charges, vous nous proposez, monsieur Blanc, la recette correspondante. Le Gouvernement est donc favorable à ce dispositif que je qualifierai de pertinent et d'intelligent. (Exclamations amusées sur les travées de l'UMP.)

Enfin, par l'amendement n° 275, vous souhaitez supprimer, monsieur Détraigne, la non-déductibilité de l'impôt sur les sociétés de la contribution sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques. Votre proposition aurait pour effet de diminuer les recettes de l'Etat de 50 millions d'euros, ce qui n'est pas neutre, et elle remettrait également en cause l'équilibre du plan que nous avons construit avec l'ensemble des acteurs concernés.

Le Gouvernement vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi il en demandera le rejet.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 543.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 544.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 557.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 275 est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. Après avoir entendu les explications de M. le rapporteur et de M. le secrétaire d'Etat, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 275 est retiré.

Je mets aux voix l'article 43, modifié.

(L'article 43 est adopté.)

Article 44

I. - Il est inséré, après la section 3 du chapitre V du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale, une section 4 ainsi rédigée :

« Section 4

« Contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés

« Art. L. 245-13. - Il est institué, au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, une contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés prévue par les articles L. 651-1 et suivants. Cette contribution additionnelle est assise, recouvrée, exigible et contrôlée dans les mêmes conditions que celles applicables à la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés. Son taux est de 0,03 %. »

II. - L'article L. 241-2 du même code est complété par un 3° ainsi rétabli :

« 3° Le produit de la contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés, prévue par l'article L. 245-13. »

III. - Les dispositions du I s'appliquent au chiffre d'affaires, tel que défini à l'article L. 651-5 du code de la sécurité sociale, déclaré au titre de la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés due à compter du 1^er janvier 2005.

IV. - Les modalités des prélèvements visés à l'article L. 245-13 du code de la sécurité sociale et à l'article 41 de la présente loi seront réexaminées sur la base d'un rapport du Gouvernement, remis au Parlement avant le 31 décembre 2007, portant sur le financement de l'assurance maladie.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des finances, sur l'article.

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, cet article 44 tend à instituer une contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés, la fameuse C3S, et le produit de cette contribution exceptionnelle sera affecté au régime de l'assurance maladie. On en attend 900 millions d'euros, alors que le produit de la C3S est, aujourd'hui, d'environ 3,5 milliards d'euros.

Messieurs les ministres, je veux vous rendre attentifs au mode de financement de la protection sociale. Je gage qu'à échéance rapprochée nous devrons reprendre cette question, car je doute que les dispositions contenues dans le projet de loi suffisent à assurer l'équilibre du financement de la sécurité sociale.

Notre système est fondé, pour l'essentiel, sur la perception de cotisations sociales, qui viennent donc s'ajouter au coût du travail en France, c'est-à-dire que les acteurs économiques sédentarisés en France apportent une contribution au financement de l'assurance maladie sous forme de cotisations sociales assises sur les salaires.

La C3S fait partie de ces impôts qui grèvent, en quelque sorte, l'activité économique. Bien sûr, c'est un impôt sur le chiffre d'affaires, mais c'est un impôt en cascade. Cela veut dire que, pour les sociétés concernées, si des transactions ont lieu entre plusieurs sociétés, à chaque transfert, la cotisation sera perçue, alors que l'autre taxe sur le chiffre d'affaires, la TVA, est neutre pour les entreprises.

Lorsqu'il s'agira de produits venant de l'étranger, manufacturés en Extrême-Orient, ou de prestations de service issues de travaux accomplis hors du territoire national, on acquittera une seule fois la C3S.

Mais, au-delà de la C3S, je veux vous rendre attentifs au fait que notre système fiscal concentre les contraintes sur ceux qui produisent en France. Nous sommes dans une logique de taxation de la production.

Ce système se régulait sans trop de difficultés lorsque l'économie était relativement autonome et que les mouvements d'importation et d'exportation étaient limités. Les moyens de communication étaient suffisamment frustes pour ne pas susciter de stratégie de délocalisation.

Nous sommes aujourd'hui à l'heure de la globalisation de l'économie. Internet permet de délocaliser des activités de services : tel centre d'appels téléphoniques peut être localisé au Maghreb, à l'Ile Maurice ou ailleurs ; des services informatiques peuvent être assurés hors du territoire national.

Donc, maintenir notre système d'imposition concentré sur la production et sur le travail en France, c'est en quelque sorte accepter la fatalité de la délocalisation.

J'ai noté avec satisfaction que le Gouvernement entendait s'attaquer au phénomène des délocalisations et exonérer les entreprises qui se relocaliseraient. Je salue cette volonté, mais, sur le plan technique, la complexité des réglages nécessitera une précision d'horlogerie et pourra susciter des stratégies d'aubaine.

Par conséquent, plutôt que de favoriser des relocalisations - mais si l'on peut le faire, je m'en réjouirai et je serai à vos côtés, monsieur le ministre, pour les faciliter -, il vaut mieux éviter ces phénomènes de délocalisation.

Or tout ce qui se concentre sur la production est un facteur de délocalisation. C'est la raison pour laquelle, au sein de la commission des finances, nous réfléchissons à l'éventualité d'une TVA sociale ; c'est une idée qui est chère aux membres du groupe de l'Union centriste.

Je souhaitais donc, au moment où le Sénat aborde l'examen de cet article 44, souligner à quel point nous sommes à la limite de la contradiction, car nous prélevons sur l'économie, nous instituons un supplément de contribution sur une taxe qui est une taxe en cascade.

Monsieur le ministre, je souhaite que ces arguments soient pris en considération et que le Gouvernement puisse nous proposer une réforme du mode de financement.

En effet, si l'on veut équilibrer les comptes de la sécurité sociale, au-delà des économies qui pourront être réalisées lorsque les hôpitaux publics seront enfin dirigés, « managés », si j'ose dire, car, aujourd'hui, on se demande bien souvent s'il y a un pilote dans ces avions-là -, il faudra aussi, s'agissant des recettes, imaginer d'autres assiettes que celles des salaires versés par les entreprises. Car cette forme de taxation pénalise la production sédentaire et encourage le nomadisme économique, qui est une cause de perte d'emplois et donc de perte de cotisations. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées de l'UMP.)

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 240, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, rattachée et apparenté, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. La hausse symbolique de la C3S proposée par le Gouvernement, pour un montant, je le répète, de 780 millions d'euros, ne saurait constituer une proposition acceptable pour un financement pérenne de l'assurance maladie.

Nous demandons donc la suppression de l'article 44.

M. le président. L'amendement n° 241, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit la dernière phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 24513 du code de la sécurité sociale :

Son taux est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. L'augmentation de 0,03 % du taux de la C3S est vraiment symbolique. Votre plan est très déséquilibré ; ce sont les usagers, les ménages qui feront les efforts et non les entreprises, qui sont épargnées.

Si les prélèvements sur les usagers devaient augmenter -ce qui est possible puisque le montant de la contribution forfaitaire pour les actes médicaux sera de 1 euro, dites-vous, mais elle pourrait évoluer -, il faudrait bien que la contribution des entreprises puisse être revue.

Or on a l'impression que l'augmentation de 0,03 % du taux de la C3S est inscrite une fois pour toutes. Nous souhaiterions donc qu'il puisse y avoir une modulation.

M. le président. L'amendement n° 545 rectifié, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

A la fin du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 24513 du code de la sécurité sociale, remplacer le taux :

0,03 %

par le taux :

1,5 %

La parole est à Mme Evelyne Didier.

Mme Evelyne Didier. J'ai une question à poser à M. Arthuis : jusqu'où juge-t-il nécessaire de faire porter la pression sur les salariés pour qu'enfin les délocalisations cessent ? Il serait très intéressant de savoir à quels calculs il s'est livré.

M. Philippe Marini. Pour qu'il y ait des salariés, il faut des entreprises !

Mme Evelyne Didier. C'est sur les salariés que s'exerce la pression !

M. Philippe Marini. Nous défendons l'économie !

M. Robert Bret. Vous défendez les profits !

M. le président. Laissez Mme Didier s'exprimer !

M. Jean-Marc Todeschini. C'est M. Marini qui l'interpelle !

Mme Evelyne Didier. On a bien compris qui défendait qui ici ! Tout à fait d'accord, monsieur Marini !

L'article 44 du présent projet de loi porte sur la question de la majoration de la contribution sociale de solidarité des sociétés, représentative, pour une part, de l'effort demandé aux entreprises dans le cadre de ce texte et du plan de redressement de l'assurance maladie.

Le taux appliqué à la cotisation additionnelle ne va pas, comme on s'en doute, vraiment accabler les entreprises assujetties. C'est en ce sens que nous avons déposé deux amendements tendant à donner à cette cotisation additionnelle un caractère plus pertinent.

L'amendement n° 545 rectifié tend à relever le taux de cette cotisation à un niveau autrement plus important. L'amendement n° 546 rectifié vise à relever ce taux à un niveau, certes, moins significatif, mais qui permettra néanmoins d'apporter au régime général des ressources substantielles. Comme vous le voyez, notre idée est toujours de rechercher des ressources pour la sécurité sociale.

C'est donc sous le bénéfice de ces observations que nous vous invitons à adopter ces amendements.

M. le président. L'amendement n° 546 rectifié, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

A la fin du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 24513 du code de la sécurité sociale remplacer le taux :

0,03 %

par le taux :

0,1 %

Cet amendement a été défendu.

M. le président. L'amendement n° 101, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le III de cet article, insérer deux paragraphes ainsi rédigés :

III. bis - L'article L. 651-5 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque la société ou l'entreprise assujettie n'a pas effectué la déclaration de son chiffre d'affaires, selon les modalités et dans les délais prescrits pour l'application du présent article, le chiffre d'affaires sur lequel est assise la contribution est fixé d'office par l'organisme chargé du recouvrement à partir des éléments dont il dispose ou des comptes annuels dont il est fait publicité. A défaut d'éléments suffisants, le chiffre d'affaires est fixé forfaitairement par rapport au seuil mentionné au premier alinéa de l'article L. 651-3.

« Les montants dus, lorsque le chiffre d'affaires estimé est supérieur ou égal au seuil fixé par le premier alinéa de l'article L. 651-3, sont réclamés à titre provisionnel, par voie de mise en demeure dans les conditions mentionnées à l'article L. 244-2. »

III. ter - Les deux derniers alinéas de l'article L. 651-5-1 du même code sont abrogés.

La parole est à M. le vice-président de la commission des affaires sociales.

M. Louis Souvet, vice-président de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise simplement à corriger une erreur matérielle.

M. le président. L'amendement n° 309, présenté par MM. de Montesquiou et Pelletier, est ainsi libellé :

I. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 651-2 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les entreprises régies par le code des assurances, pour les cotisations couvrant les remboursements de soins ou les risques d'invalidité, d'incapacité et de décès. »

II. Pour compenser la perte de recettes résultant du paragraphe ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La perte de recettes résultant pour l'Etat de l'exonération des entreprises régies par le code des assurances de ces cotisations est compensée à due concurrence par l'institution d'une contribution à la charge des mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale et les entreprises régies par le code des assurances, au titre de leur activité réalisée en France.

Cette contribution est assise sur le montant hors taxes des primes ou cotisations émises au cours d'une année civile, déduction faite des annulations et des remboursements, ou, à défaut d'émission, recouvrées, afférentes à la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé, à l'exclusion des réassurances.

Son taux est fixé à 0,12 %.

Le calcul de la contribution est effectué annuellement par le Fonds visé à l'article L.862-1 du code de la sécurité sociale. Son recouvrement est assuré dans les conditions prévues à l'article L. 6514 du code de la sécurité sociale. Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget fixe la répartition du produit de cette contribution.

La parole est à M. Aymeri de Montesquiou.

M. Aymeri de Montesquiou. Les entreprises régies par le code des assurances sont assujetties à la contribution sociale de solidarité des entreprises alors que les mutuelles et les institutions de prévoyance ne le sont pas, bien que proposant les mêmes produits.

L'amendement présenté tend à supprimer cette distorsion de traitement, donc de concurrence, injustifiée.

La perte de ressources qui en résulte est compensée par la création d'une contribution à la charge des organismes d'assurance maladie complémentaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant de l'amendement n° 240, M. Chabroux ne s'étonnera pas que la commission ait émis un avis défavorable.

Sur l'amendement n° 241, l'avis de la commission est également défavorable, tout comme sur l'amendement n° 545 rectifié.

Pour ce qui est de l'amendement n° 546 rectifié, Mme Demessine ne s'étonnera pas non plus que la commission émette aussi un avis défavorable.

Enfin, sur l'amendement n° 309 présenté par notre collègue M. de Montesquiou, la commission émet un avis défavorable, car les mesures proposées constituent une perte de recettes pour la CNAM, même si cela représente un gain pour le fonds de financement de la couverture maladie universelle, la CMU.

Les auteurs de l'amendement prévoient non seulement une exonération de la contribution additionnelle à la C3S, mais également de la C3S elle-même pour les cotisations couvrant les remboursements de soins ou les risques d'invalidité et de décès. Nous considérons que les conséquences financières qui pourraient en résulter seraient trop importantes.

L'un des enjeux de cette réforme est d'assurer une participation financière plus équitable entre les différents acteurs. Dans la mesure où un équilibre général a été trouvé, il ne nous paraît pas souhaitable de le bouleverser.

Nous sollicitons donc le retrait de cet amendement. Bien évidemment, cela ne remet pas en cause la pertinence de la préoccupation exprimée.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je répondrai tout d'abord à M. Arthuis.

Le volet financier que nous examinons comporte trois parties différentes.

Monsieur Arthuis, il n'est pas certain, avez-vous dit, que nous soyons tirés d'affaire dans quelques années. Soit ! En effet, pour la première fois, la réforme proposée de l'assurance maladie n'est fondée ni sur une maîtrise comptable, ni sur l'augmentation des prélèvements,...

Mme Marie-Claude Beaudeau. Mais sur le déremboursement des médicaments !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. ... ni sur la diminution des remboursements de certains médicaments, comme cela est pratiqué depuis vingt ans. C'est la première fois qu'il n'y a pas un déremboursement massif !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Ben voyons !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il est vrai que 5 milliards d'euros sonnants et trébuchants seront perçus dès le mois de janvier.

Mais on aurait pu craindre que la solution retenue soit, une nouvelle fois, axée sur l'augmentation des cotisations et la diminution des remboursements.

Nous avons préféré opter pour toute une palette de mesures relevant de ce que j'appelle la « régulation médicalisée », ce qui représente 10 milliards d'euros d'économies.

J'ai bien conscience qu'il s'agit d'un pari. C'est même un défi ! Mais c'est la première fois qu'un Gouvernement tente de le relever.

Je pense, par exemple, au dossier médical personnel : il sera obligatoire ; chaque assuré sera tenu de le présenter pour pouvoir être remboursé.

Je pense également aux bonnes pratiques : pour la première fois, les médecins pourront être sanctionnés personnellement, ce qu'ils acceptent. Il s'agit non pas de mesures collectives, mais de mesures individuelles.

Je pense encore au parcours personnalisé de soins. Celui qui ira consulter directement le spécialiste sera pénalisé par rapport à celui qui passera d'abord par le médecin traitant.

Nous en avons débattu longuement ; nous ne sommes pas tous d'accord et je respecte totalement les différents points de vue qui se sont exprimés.

Mais, je le répète, c'est pour nous à la fois un pari et un défi. Et nous gagnerons ce pari, car le seul moyen de sauvegarder notre système de médecine à la française, c'est de le réformer. Dans le cas contraire, nous passerions à un autre système, celui de la médecine salariée. Si nous voulons conserver la médecine à la française, avec le paiement à l'acte, la liberté d'installation, la liberté pour le malade de choisir son médecin et la liberté de prescription, la seule solution, c'est de faire une régulation avec les professionnels de santé et non contre eux.

S'agissant de la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS, vous proposez de revoir le financement de la sécurité sociale. Je vous rappelle que le paragraphe IV de l'article 44 prévoit que les modalités des prélèvements seront réexaminées sur la base d'un rapport du Gouvernement remis au Parlement avant le 31 décembre 2007, portant sur le financement de l'assurance maladie. Par conséquent, nous sommes prêts à revoir le financement de l'assurance maladie.

Vous avez raison de poser la question ! Quelle est la meilleure solution ? Doit-on toujours continuer à ponctionner les entreprises, ce qui a pour conséquence d'augmenter le coût du travail et, in fine, de réduire la compétitivité de notre économie ? Ne serait-il pas temps de comprendre que, pour créer des emplois, la seule solution, c'est d'abord d'aider l'entreprise ? Par conséquent, je suis totalement d'accord avec vous, monsieur Arthuis.

Le Premier ministre réfléchit d'ailleurs à un système pour lutter contre les délocalisations. Comme vous le dites : où mettre le curseur ? Là aussi, c'est un choix difficile. : il relève d'une volonté politique.

En ce qui concerne la TVA, il est vrai qu'elle a l'avantage de s'appliquer aux produits importés. Mais elle a aussi l'inconvénient - et vous qui avez eu des fonctions éminentes dans ce secteur me comprendrez - de réduire la consommation, en restreignant le pouvoir d'achat. Devons-nous toucher au pouvoir d'achat et nuire à la consommation alors que la croissance commence à repartir ?

C'est un sujet important ! Voilà quelques années, lorsque nous avions décidé d'augmenter de 100 milliards de francs la TVA, nous avions déjà eu cette discussion.

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Monsieur le ministre, me permettez-vous de vous interrompre ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vous en prie, monsieur Arthuis.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des finances, avec l'autorisation de l'orateur.

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Ill serait bon que nous ayons un jour un débat sur cette question.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Avec plaisir !

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. En effet, la simple évocation de la TVA déclenche immédiatement des passions.

Je me souviens comme vous de l'été 1995 : la pédagogie n'a pas été au rendez-vous de la nécessité politique. (Sourires.) On a pu dire, en effet, que nous avions altéré la consommation.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. C'est le moins que l'on puisse dire !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Il est certain que cela n'a pas été un grand succès !

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Mais, dans ce cas particulier, si l'on allège les charges sociales, le prix de revient hors taxes de ce qui est fabriqué en France sera réduit en conséquence.

Et s'il ne m'est pas possible de chiffrer ce que représenterait ce petit supplément de TVA, je voudrais qu'avant de décider nous puissions avoir ensemble un débat.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Absolument !

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Je fais l'hypothèse que le supplément de TVA, ajouté au prix de revient qui serait allégé du montant des charges sociales, mettrait le produit au même niveau qu'aujourd'hui. Seuls les produits importés verraient leur prix augmenter. Et alors, nous retrouverions de la compétitivité.

Ce que je souhaite vraiment, c'est, je le répète, que l'on ne tranche pas ces questions sur l'heure et que l'on prenne le temps d'avoir un débat de fond, de sorte que je puisse vous répondre, mes chers collègues. Car ce n'est pas avec des interpellations que nous allons trouver des solutions. J'aimerais que nous puissions échanger sereinement nos arguments et tenter ensemble de dessiner l'avenir.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Et l'Europe !

M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Nous sommes d'accord : avant de prétendre détenir la vérité, parlons-en et recherchons la façon dont nous pouvons améliorer les modalités actuelles de financement et compenser nos éventuelles pertes, tout en tenant compte du pouvoir d'achat de nos concitoyens.

S'agissant de l'amendement n° 240, le Gouvernement émet un avis défavorable. En effet, pour justifier la suppression de la contribution additionnelle à la C3S, on prétend qu'elle ne saurait représenter un financement pérenne de l'assurance maladie. Je ne partage pas ce sentiment. En effet, La C3S constitue justement un instrument nécessaire pour faire participer les entreprises à l'effort de redressement de l'assurance maladie.

A ce sujet, je voudrais remercier les représentants du patronat : on dit toujours qu'ils ne veulent rien entendre ! En l'occurrence, ils ont accepté de participer à ce plan,...

Mme Marie-Claude Beaudeau. Encore heureux !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. ... qui, je le redis, est équitable.

M. Jean-Pierre Sueur. Merci de l'obole pendant la quête !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Pour ce qui est de l'amendement n° 241, l'avis du Gouvernement est également défavorable, car il est prévu de faire le point en 2007 pour évaluer la nécessité de maintenir cette contribution additionnelle.

S'agissant de l'amendement n° 545 rectifié du groupe CRC, l'avis du Gouvernement est également défavorable. Je ne vous suivrai pas dans ce jeu de la provocation !

En ce qui concerne l'amendement n° 546 rectifié, vous proposez de tripler le taux de la nouvelle contribution. Ce n'est pas envisageable. Quel acteur économique, mesdames, messieurs les sénateurs, pourrait subir une telle croissance de son niveau de taxation sans dommage pour son activité ?

Mme Evelyne Didier. Les salariés, à en croire votre projet de loi !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je suis favorable à l'amendement n° 101 présenté par la commission puisqu'il permet de consolider le recouvrement de la C3S et la nouvelle contribution additionnelle en corrigeant une regrettable erreur de codification.

Pour ce qui est de l'amendement n° 309, je comprends le sens de cet amendement, monsieur de Montesquiou. Vous proposez d'exonérer les entreprises régies par le code des assurances de la contribution sociale de solidarité des entreprises pour leurs cotisations couvrant les remboursements de soins et les risques d'invalidité, d'incapacité et de décès.

Votre souci est de rétablir l'égalité de traitement avec les mutuelles et les institutions de prévoyance, qui, elles, ne sont pas assujetties à la C3S. Je vous rejoins sur l'objectif : cette distorsion aux dépens des sociétés d'assurance doit être corrigée et l'égalité de traitement avec les mutuelles et les institutions de prévoyance rétablie.

Il me paraît toutefois possible de procéder plus simplement et plus équitablement vis-à-vis de l'ensemble des redevables de la contribution.

On pourrait, par exemple, sur le modèle de ce qui a été réalisé en 2001 pour la taxe sur les conventions d'assurance, prévoir une exonération non seulement au regard du statut de l'entreprise concernée, mais également par une approche selon le type de contrat qu'elle propose en exonérant les contrats d'assurance maladie complémentaire dits « solidaires » ou ceux n'ayant pas fait l'objet d'un questionnaire médical.

Ce type de solutions nécessite toutefois une concertation avec l'ensemble des acteurs concernés. Celle-ci sera menée sans tarder et la disposition pourrait figurer dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. En attendant, je demande le retrait de cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Philippe Marini, contre l'amendement n° 240.

M. Philippe Marini. Comme le rappelait le président Jean Arthuis, le recours à la C3S ne peut pas apparaître comme un moyen excellent compte tenu de l'archaïsme de cet instrument fiscal.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Parce que vous pensez que la TVA n'est pas archaïque ?

M. Philippe Marini. Toutefois, cette contribution existe et le ministre a rappelé fort opportunément les équilibres financiers de la réforme et la provenance des 5 milliards d'euros de recettes supplémentaires attendues.

Il est vrai que la réforme qui nous est proposée est une réforme équilibrée,...

Mme Michelle Demessine. « Equilibrée » n'est pas exactement l'adjectif qui convient !

M. Philippe Marini. ...qui s'efforce, en quelque sorte, de partager les responsabilités entre toute une série d'acteurs.

Néanmoins, je voudrais rappeler que la commission des finances s'efforce d'approfondir les préoccupations qui ont été exprimées par son président. Jean Arthuis.

Ces préoccupations nous paraissent être au coeur du débat fiscal. Notre devoir en ce domaine est d'identifier l'avenir et de trouver les formules qui permettront réellement de lutter contre le risque réel et croissant de délocalisation d'activités à partir de notre pays.

Nous avons entrepris un travail d'investigation et essayé de mettre à l'oeuvre des auteurs de modèles économiques, précisément pour répondre à certaines objections qui concernent l'effet de ces délocalisation sur la consommation, voire sur l'inflation.

Il me semble que la voie qui consiste à transférer pour une part le financement de la protection sociale, qu'il s'agisse des cotisations des employeurs ou de celles des salariés, vers l'impôt indirect est intéressante, même si elle est par nature délicate, compte tenu de toutes les interrelations du système économique et financier.

Messieurs les ministres, au-delà de la présente réforme, c'est une voie à laquelle nous ne devons certainement pas renoncer. Il faut faire vivre ce débat fiscal, ce débat de société car, au travers de la structure de notre système fiscal, il permet de porter un regard sur notre société, sur la place que nous voulons voir occuper par les activités économiques, sur le devenir de celles-ci et de l'emploi.

Enfin, mes chers collègues, les 5 milliards d'euros de recettes supplémentaires sont indispensables non seulement pour l'assurance maladie, mais aussi pour les finances publiques.

D'ailleurs, monsieur le ministre, permettez-moi de le dire à titre personnel, il vaudrait mieux appliquer dès le 1^er octobre prochain ces mesures de revalorisation. En effet, j'ai quelques craintes s'agissant des perspectives d'exécution de la réforme pour 2004 et du taux de 3,6 % de déficit auquel il nous faudra parvenir en fin d'année si nous voulons conserver notre crédibilité au sein de l'Europe.

S'agissant du budget de l'Etat, on annonce de bonnes nouvelles, notamment à propos des recettes, que l'on s'empresse de répandre un peu trop rapidement. Pour ma part, lorsque j'ai entendu la déclaration de notre excellent secrétaire d'Etat au budget annonçant des ressources supplémentaires, j'ai été très inquiet.

A l'inverse, pour ce qui est de la sécurité sociale, les dérives ne sont pas faciles à contrôler. Aussi faudra-t-il peut-être s'interroger sur le calendrier de mise en oeuvre de la réforme équilibrée et modérée qui nous est proposée.

Bien entendu, l'article 44 a toute sa place dans le cadre de cette réforme. Il faut donc assurément voter contre l'amendement du groupe socialiste. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 240.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 241.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 545 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 546 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 101.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur de Montesquiou, l'amendement n° 309 est-il maintenu ?

M. Aymeri de Montesquiou. Monsieur le ministre, vous avez reconnu l'existence d'une véritable distorsion de concurrence et de traitement. Puisque vous vous engagez à y remédier par des moyens que vous qualifiez de plus simples, je retire mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 309 est retiré.

M. le président. Je mets aux voix l'article 44, modifié.

(L'article 44 est adopté.)

Article 45

I. - La part des recettes de la branche maladie supérieure aux dépenses de la branche est affectée prioritairement, dans les conditions prévues par une loi de financement de la sécurité sociale, à la Caisse d'amortissement de la dette sociale.

II. - L'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi modifiée :

1° A l'article 1^er, les mots : « et pour une durée de dix-huit ans et un mois » sont remplacés par les mots : « et jusqu'à l'extinction des missions mentionnées à l'article 4 » ;

2° L'article 2 est ainsi rédigé :

« Art 2. - La Caisse d'amortissement de la dette sociale a pour mission, d'une part, d'apurer la dette mentionnée aux I, II et II bis de l'article 4 et, d'autre part, d'effectuer les versements prévus aux III, IV et V du même article. » ;

3° Après le II de l'article 4, il est inséré un II bis ainsi rédigé :

« II bis. - La couverture des déficits cumulés de la branche mentionnée au 1° de l'article L. 200-2 du code de la sécurité sociale arrêtés au 31 décembre 2003 et celui du déficit prévisionnel au titre de l'exercice 2004 est assurée par des transferts de la Caisse d'amortissement de la dette sociale à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale à hauteur de 10 milliards d'euros le 1^er septembre 2004 et dans la limite de 25 milliards d'euros au plus tard le 31 décembre 2004. La couverture des déficits prévisionnels de la même branche au titre des exercices 2005 et 2006 prévus par les lois de financement de la sécurité sociale de ces mêmes années est assurée par des transferts de la Caisse d'amortissement de la dette sociale à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dans la limite de 15 milliards d'euros. Les montants et les dates des versements correspondants sont fixés par décret, après avis du secrétaire général de la commission instituée à l'article L. 114-1 du même code. » ;

4° Au premier alinéa de l'article 7, les mots : « définies aux I et II » sont remplacés par les mots : « définies aux I, II et II bis » ;

5° Au I de l'article 14, les mots : « perçus du 1^er février 1996 au 31 janvier 2014 » sont remplacés par les mots : « perçus à compter du 1^er février 1996 » ;

6° Au deuxième alinéa du II de l'article 15, les mots : « et jusqu'à ceux de l'année 2013 » et les mots : « ; celle due en 2014 est assise sur un douzième des revenus de l'année 2013 » sont supprimés ;

7° Au III de l'article 15 et au I de l'article 16, les mots : « et jusqu'au 31 janvier 2014 » sont supprimés ;

8° Le IV de l'article 16 est abrogé ;

9° Au I de l'article 17, les mots : « et jusqu'au 31 janvier 2014 » sont supprimés ;

10° Au I de l'article 18, les mots : « et antérieurs au 31 janvier 2014 » sont supprimés ;

11° Aux II et III de l'article 18, les mots : « et le 31 janvier 2014 » sont supprimés.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, cet article prévoit de transférer à la CADES le déficit comptable cumulé de la branche maladie du régime général, déficit qui devrait atteindre 35 milliards d'euros à la fin de l'année 2004 puisque, je le répète, vous avez laissé filé les déficits.

Par ailleurs, l'objectif étant de revenir au retour à l'équilibre des comptes, la CADES pourra être amenée à prendre à sa charge les déficits de 2005 et 2006, dans la limite de 15 milliards d'euros. Le total transféré à la CADES pourrait atteindre 50 milliards d'euros de déficit, à condition que les comptes soient équilibrés en 2007, hypothèse qui n'est pas très probable.

Mes chers collègues, je vais vous lire ce qu'écrivait, la semaine dernière, Jean de Kervasdoué, professeur d'économie et de gestion des services de santé au Conservatoire national des arts et métiers, dans un article du quotidien Le Monde intitulé Rêve éveillé d'un après-midi d'été : « Souvenez-vous d'un été 2004 où l'on a prétendu à l'Assemblée nationale » - et maintenant au Sénat ! - « que l'on équilibrait les comptes de l'assurance-maladie, alors que l'on transférait des déficits aux générations futures d'un montant équivalant à une année de recettes de l'impôt sur le revenu.

« Rappelez-vous le gouvernement de cet été-là, qui croyait tellement à la rigueur de sa politique que, pour vous faire bonne mesure, il a prévu de financer par la dette non seulement les déficits passés mais à venir, au moins ceux attendus jusqu'à la prochaine élection présidentielle. Une grande première ! »

J'ai cité Jean de Kervasdoué, mais je pourrais faire référence à de nombreux autres bons auteurs. Cette prolongation ad vitam æternam de la CADES a d'ailleurs donné lieu à un débat très vif au sein de l'Assemblée nationale.

Vous avez rappelé que Lionel Jospin avait lui-même prolongé la durée de fonctionnement de la CADES pour absorber des déficits antérieurs et sans doute légers, datant de 1998 : c'était un péché véniel ! Et vous, que faites-vous ?

« Anticiper de telles pertes, cela prouve la confiance que le Gouvernement a dans son plan », a raillé Jean-marie Le Guen, qui accuse la droite de « refiler la dette aux enfants et petits-enfants ». D'autant que ce projet de loi, je le répète, ne prévoit aucun terme !

Qu'en pensent ceux qui, au sein de l'UMP, sont attachés à la maîtrise de la dette publique ?

On sait en tout cas ce qu'en pense le président de l'UDF. Je souhaite rappeler ses propos pour alimenter le débat.

M. Michel Mercier. Vous avez de bonnes lectures !

M. Gilbert Chabroux. J'ai en effet de bonnes lectures et je cite de bons auteurs !

Le président de l'UDF, François Bayrou, a jugé « absolument inacceptable et lâche » - ce sont des mots très forts ! - la prolongation de la CRDS au-delà de 2014. Et il a ajouté : « Cela consiste à reporter les déficits sur les générations futures. C'est une lâcheté et c'est très grave du point de vue moral. » Il a aussi parlé de « faute morale ».

Pouvons-nous le suivre, mes chers collègues ? Il y a manifestement un malaise au sein de la majorité.

A l'assemblée nationale - ici, peut-être moins -, il a été question d'une mesure scandaleuse, qui constitue un véritable hold-up sur les générations futures.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Oh !

M. Gilbert Chabroux. « Organiser par la loi le recours à l'emprunt pour toujours, c'est reconnaître que votre réforme est une illusion », a dit François Hollande. (Exclamations sur les travées de l'UMP.) Je cite encore de très bons auteurs !

M. Philippe François. Lui, ce n'est pas un bon auteur ! On croyait que vous citiez François Bayrou !

M. Gilbert Chabroux. Si vous voulez que je vous rappelle les propos qui ont été tenus par François Bayrou, je peux continuer : il a répété qu'il « ne croyait pas un mot des économies annoncées ». « Qui va payer ? », s'est-il interrogé !

Je le cite toujours : « Ce sont les plus jeunes des Français, non seulement ceux qui sont au travail, mais aussi ceux qui commenceront à travailler dans les vingt ans à venir. C'est à eux que reviendra d'assumer la dette que vous n'avez pas su solder. »

Et il a ajouté : « Nous ne nous joindrons pas au vote d'un projet qui nous associerait à une lâcheté. » Ces mots très forts devraient avoir un certain écho ici !

« Ces générations auront en plus sur le dos la dette astronomique de l'Etat » - 1 000 milliards d'euros ! - « le poids des retraites » - la réforme votée l'année dernière va peser lourdement sur ces générations - « et l'augmentation des dépenses de santé ».

Et il y a, évidemment, la CRDS !

Mes chers collègues, ne pensez-vous pas que cela fait beaucoup et même trop ?

Je souhaite donc que le débat ait lieu et que l'on puisse examiner les amendements que présentera M. Alain Vasselle. Nous verrons alors quelle est la position du Gouvernement par rapport à cette dette qui n'en finit plus. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le ministre, cet article 45 confirme votre choix de rompre avec notre système de financement solidaire de l'assurance maladie.

Dans cet article, vous transférez en effet à la caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES, non seulement 34 milliards d'euros de dettes de l'assurance maladie constatées depuis 1999, mais aussi 15 milliards d'euros de déficits cumulés, déjà anticipés pour 2005 et 2006.

Vous confirmez à nouveau, dans ce projet de loi, que vous n'avez pas réellement pour objectif de diminuer les déficits, et ce malgré vos affirmations.

Vous vous autorisez à continuer de laisser filer demain le déficit de l'assurance maladie. La CADES renflouera indéfiniment la dette sociale que vous creuserez aux frais des contribuables.

Dans le même temps, vous pourrez continuer à vous appuyer sur le déficit pour mieux déstructurer notre système solidaire d'assurance maladie, tout en l'enchaînant davantage à l'emprise étouffante de la finance.

En prolongeant pour une durée indéfinie - c'est-à-dire infinie - le fonctionnement de la CADES, vous trahissez en effet le caractère structurel du financement de notre système de protection sociale et vous organisez sa remise en cause.

Vous entérinez un mode de financement pérenne par l'endettement, ce qui est en contradiction totale avec le principe de notre régime par répartition, sans accumulation ni charge financière.

Les salariés, les retraités et les chômeurs doivent le savoir ! Ils versent déjà chaque année presque la moitié de la contribution correspondant au remboursement de la CRDS. Rien que pour payer les intérêts financiers de la dette passée, ils acquittent l'équivalent de l'effort supplémentaire de CSG que vous leur demandez dans ce projet de loi, c'est-à-dire 1,7 milliard d'euros pour la dette prise en charge par la CADES et 500 millions d'euros pour les emprunts de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l'ACOSS.

Sur ce dernier point, l'annonce récente faite par l'ACOSS du recours, pour ses 13 milliards d'euros d'emprunts, à d'autres organismes financiers que la Caisse des dépôts et consignations, parmi lesquels deux banques américaines, laisse entrevoir la perspective extrêmement dangereuse de la mise de nos comptes sociaux sous la dépendance directe des marchés financiers mondialisés.

Demain, la CRDS, prélèvement tout aussi injuste que la CSG, servira à faire financer indéfiniment par la CADES le double d'intérêts financiers, voire le triple, si d'aventure les taux d'intérêt venaient à s'élever, comme le pressentent nombre d'économistes.

Messieurs les ministres, la dette sociale, celle que vos choix et ceux qui ont été faits précédemment de ne pas financer l'assurance maladie ont engendrée, vous décidez de la faire payer doublement au monde du travail : aux générations présentes et aux générations futures.

Comment ne pas comparer les 34,5 milliards d'euros de déficit cumulé de l'assurance maladie pour les exercices 2000, 2001, 2002, 2003 et 2004 au montant des ressources légitimes qui lui ont été soustraites au cours des mêmes années : 73 milliards d'euros d'exonérations de cotisations sociales.

La dette sociale, il faudrait la rembourser tout de suite, avec l'argent de ceux qui s'en sont nourris, par exemple au moyen d'un prélèvement exceptionnel sur les bénéfices des entreprises, et certainement pas, comme le proposeront tout à l'heure nos collègues de l'Union centriste, en augmentant encore le taux de la CRDS et en ponctionnant une nouvelle fois le pouvoir d'achat des salariés, des retraités et des chômeurs.

Voilà ce que nous tenions à dire avant d'aborder l'examen de l'article 45.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade.

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, depuis le début de l'après-midi, s'agissant de questions financières, nous avons entendu beaucoup de choses et pu constater qu'un certain nombre d'entre nous avaient une mémoire sélective !

En effet, c'est bien, me semble-t-il, un ministre des finances socialiste, M. Fabius, qui, pour équilibrer un projet de budget qu'il présentait, ou du moins pour éviter qu'il ne soit trop déséquilibré, a opéré un prélèvement sur les ressources de la CADES. Tout cela est oublié ! On n'en parle plus ! On n'évoque plus aujourd'hui, s'agissant de la CADES, que des transferts de charges au détriment des générations futures.

Me référant à l'excellent débat qui s'est tenu tout à l'heure entre le président Jean Arthuis, Philippe Marini et le Gouvernement, j'indiquerai que, dans tous les échanges sur des sujets financiers que nous avons eus ces derniers jours, plus spécialement cet après-midi, on a oublié deux éléments qu'il convient tout de même de rappeler avant de statuer sur la CADES et sur l'ensemble du texte.

Premièrement, nous nous trouvons dans la zone euro. Or notre taux de prélèvement sur l'ensemble des revenus dépasse de cinq points la moyenne constatée pour l'ensemble de nos partenaires. Par conséquent, toutes les mesures que j'ai entendu évoquer cet après-midi, qu'il s'agisse de l'augmentation des prélèvements, de la taxation des bénéfices ou de la contribution exceptionnelle, sont impossibles à mettre en oeuvre, sauf à aggraver encore les problèmes de chômage dans ce pays,...

M. Jean Chérioux. Absolument !

M. Jean-Pierre Fourcade. ... sauf à perdre toute compétitivité, sauf à régresser dans le cadre de la monnaie commune, quitte à être contraints, un jour, d'abandonner piteusement celle-ci !

En conséquence, toute solution qui, à court ou à moyen terme, entraînerait une aggravation du taux de prélèvement induirait des conséquences extrêmement graves pour l'emploi et l'activité. Il faut le rappeler sans cesse, parce que, à écouter certains d'entre nous, on pourrait croire que nous sommes seuls. Ce n'est plus le cas !

C'est pourquoi je soutiens de toutes mes forces, avec l'ensemble de mes collègues de l'UMP, la décision du Gouvernement de tabler non sur des déremboursements ou des majorations de charges - les quelques mesures de cet ordre représentent 5 milliards d'euros, ce qui est relativement faible par rapport à la masse des prélèvements -, mais sur une modification des comportements. C'est cela qui fait la différence avec tous les programmes et tous les plans qui ont été adoptés ou présentés depuis une vingtaine d'années !

Chacun sait qu'il s'agit là d'un véritable pari. C'est la raison pour laquelle je trouve tout à fait étonnant que nos collègues socialistes et communistes aient refusé, à propos de chaque article, toutes les mesures de maîtrise, de contrôle et de limitation des dépenses, toutes les mesures d'incitation qui étaient proposées. Cela signifie qu'ils n'ont rien compris à ce problème du changement des comportements et qu'ils en sont restés à une perspective d'augmentation infinie de l'ensemble des prélèvements ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP. -Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

Deuxièmement, il est évident que, dans le processus de modification des mécanismes de financement de notre protection sociale, nous ne pouvons oeuvrer qu'en accord avec nos partenaires européens. Nous devons mettre en place des méthodes de financement en concertation avec l'Allemagne, la Grande-Bretagne, l'Espagne, l'Italie, etc., car nous ne pourrons pas maintenir indéfiniment un système totalement hétérodoxe par rapport à ceux de nos partenaires.

C'est pourquoi j'approuve la volonté du Gouvernement de s'appuyer d'abord sur un changement des comportements. C'est là l'essentiel du texte, mais nos collègues socialistes et communistes n'ont eu de cesse de rejeter les moyens présentés pour atteindre cet objectif.

Quant à la CRDS, je dirai, en réponse à ceux qui ont invoqué MM. de Kervasdoué et Bayrou, que ce qui est excessif n'est pas sérieux. Ce qui me paraît fondamental, c'est d'engager une réforme profonde, d'éviter de bloquer par des mesures fiscales inadaptées, comme on l'a fait autrefois, le redémarrage de la croissance, qui commence à se faire jour.

Pour toutes ces raisons, je soutiendrai le Gouvernement s'agissant de cet article 45. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, le discours que nous venons d'entendre m'a beaucoup frappé par son caractère quelque peu absolu, voire dogmatique.

M. Jean Chérioux. Réaliste !

M. Jean-Pierre Sueur. Cela m'a étonné. En effet, quand vous dites, monsieur Fourcade, que tout ce que nous proposons est d'application impossible, sauf à accroître le chômage, quand vous prétendez, ce qui est fort sympathique de votre part, que nous n'avons rien compris,...

Un sénateur de l'UMP. C'est vrai !

M. Jean Chérioux. Ça se voit !

M. Jean-Pierre Sueur. ... cela dénote une conception complètement manichéenne du débat politique, qui ne permet pas de faire avancer les choses.

Je vous assure que, parmi les mesures que nous avons présentées, certaines pourraient être mises en oeuvre sans que cela entraîne une aggravation du chômage. Vos affirmations dogmatiques induisent qu'une seule politique serait possible, qu'il n'y aurait pas d'autres solutions envisageables.

Quand M. Chabroux plaide avec force pour que le produit des droits sur le tabac et sur les alcools soit affecté au financement de la sécurité sociale, on peut, certes, objecter que cela aurait de lourdes conséquences pour le budget de l'Etat, mais qui peut prétendre qu'il ne s'agit pas là d'une piste de réflexion ? Lorsque nous soutenons que les prélèvements sont supportés, pour l'essentiel, par les salariés, les ménages, les assurés sociaux,...

Un sénateur de l'UMP. C'est faux !

M. Jean-Pierre Sueur. ... et que l'effort demandé aux entreprises est faible en comparaison, qui peut nous contredire ? Ne pensez-vous pas que les revenus spéculatifs, que le patrimoine financier qui dort...

M. Jean Chérioux. Il quitte le pays !

M. Jean-Pierre Sueur. ...pourraient être davantage mis à contribution ?

Un autre gouvernement, monsieur Chérioux, a eu le courage d'instaurer la CSG, prélèvement discutable, peut-être, mais qui présente l'avantage d'être beaucoup plus juste que tout ce qui nous est proposé au travers de ce projet de loi, car l'ensemble des revenus sont mis à contribution. Ce n'est nullement le cas avec la politique que vous défendez.

Messieurs les ministres, ce dernier article du projet de loi est la signature de votre texte, et son adoption sera très lourde de conséquences.

Vous ne niez d'ailleurs pas, puisque cela est écrit noir sur blanc, que, s'agissant de la CRDS, vous accroissez considérablement le recours à l'emprunt, à la dette. Pour les prochaines années, ce sont ainsi 50 milliards d'euros, et même, si l'on en croit les services de Bercy, 60 milliards ou 70 milliards d'euros qui seront mis à la charge des générations futures. Ce fait est incontestable : vous avez fourni bien des réponses, mais pas sur ce point précis, parce qu'il n'en existe pas.

Nous pensons que cela est particulièrement grave, parce que vous hypothéquez l'avenir. Or la mission des responsables politiques que nous sommes, c'est de prendre les responsabilités qui incombent à leur génération. Je n'ignore pas, messieurs les ministres, que prendre ces responsabilités conduirait sans doute à mettre en oeuvre des mesures difficiles au regard de certains intérêts. Mais ce serait juste !

En conclusion, je vais vous décerner un compliment : je pense, messieurs les ministres, qu'il y a beaucoup d'habileté dans ce texte.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Merci !

M. Jacques Blanc. Il vaut mieux être habile !

M. Jean-Pierre Sueur. Effectivement, monsieur Blanc, surtout dans certaines circonstances dont nous nous souvenons...

Messieurs les ministres, vous avez fait paraître une page publicitaire dans la presse, mais il y manque des éléments d'information ! A mon sens, débattre ensemble d'une politique mendésienne ne masquant pas la réalité et présentant des réponses courageuses pour aujourd'hui et pour demain eût été préférable à tant d'habileté. Nous en sommes malheureusement loin ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Messieurs Chabroux et Sueur, pas vous, et pas sur ce dossier, tout de même !

M. Claude Estier. Et pourquoi ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ce sont les vôtres, vous devez au moins le reconnaître,...

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Les 35 heures !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. ... qui ont gâché une occasion extraordinaire entre 1998 et 2001 !

M. Jean-Pierre Sueur. Nous avons rétabli les comptes de la sécurité sociale !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Durant cette période, la croissance était particulièrement forte. Vous auriez dû en profiter pour entreprendre une réforme de l'assurance maladie !

M. Gilbert Chabroux. Elle était en équilibre !

M. Claude Estier. Pas de contrevérités, quand même !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Dans cette affaire, vous le savez bien, messieurs Chabroux et Estier, il n'y a qu'un seul chiffre qui compte : le taux d'augmentation des dépenses de l'assurance maladie. En effet, que les recettes progressent en période de croissance et qu'elles baissent en période de crise relève de l'évidence. Il s'agit là d'un phénomène international : il suffit, pour s'en convaincre, d'examiner ce qui se passe chez nos voisins.

En revanche, ce qui est important, c'est le taux de croissance des dépenses de l'assurance maladie.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Et celui du chômage !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il était de 4,3 % en 2000, de 6,2 % en 2001 et de 7,2 % en 2002 en raison de l'instauration des 35 heures à l'hôpital. Tels sont les chiffres ! Cette évolution, vous ne l'avez pas enrayée avant 2002, pas plus d'ailleurs que nous n'avons pu le faire depuis. Il faut avoir l'humilité de le reconnaître ! Comment pourrions-nous maintenant mettre un terme à cette croissance folle des dépenses de l'assurance maladie en étant certains que tout euro dépensé le sera à bon escient ? Eh bien ! nous avons eu le courage de soulever cette question, contrairement à vous entre 1997 et 2002. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Et le chômage !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Par ailleurs, vous n'avez pas respecté l'ONDAM ; vous le savez très bien !

Surtout, vous nous reprochez aujourd'hui de reporter la charge de la dette sur nos enfants et nos petits-enfants.

M. Jean-Pierre Sueur. C'est la critique principale !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Très bien, monsieur Sueur, nous allons en parler tranquillement !

Permettez-moi d'abord de vous rappeler que c'est bien M. Lionel Jospin qui avait décidé, au travers du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, de reporter l'échéance de perception de la CRDS de 2009 à 2014. (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

M. Jean-Pierre Sueur. Vous parlez toujours du passé !

M. Serge Lagauche. Mais regardez-vous !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. On l'a déjà dit !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Cela étant, un député, et non des moindres, a parlé de « faute morale ». Or la vraie faute morale c'est de ne pas engager de réforme structurelle de l'assurance maladie, c'est de continuer à ne rien faire en sachant que, de toute façon, les dépenses de l'assurance maladie croîtront beaucoup plus rapidement que la richesse nationale.

Devant ce constat, deux solutions se présentaient à nous.

M. Jean-Pierre Sueur. Augmenter les impôts !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La première était de maintenir l'échéance de 2014, ce qui nous aurait imposé de relever de 0,5 point le taux de la CRDS. Or augmenter de 0,5 % le taux de CRDS revient exactement à prélever 4,9 milliards d'euros.

M. Jean-Pierre Sueur. Et la baisse de l'impôt sur le revenu ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je ne sais pas ce qu'en pense M. Marini, mais une augmentation de 4,9 milliards d'euros du taux de prélèvement porterait atteinte au pouvoir d'achat, donc à la consommation, c'est-à-dire à la croissance, à l'emploi et, finalement, aux cotisations de la sécurité sociale.

M. Jean-Pierre Sueur. C'est moins que la baisse de l'impôt sur le revenu !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'était donc se tirer une balle dans le pied ! Il peut y avoir discussion, mais c'est un choix que nous n'avons pas fait !

Enfin, s'agissant de la CADES, quels seront les taux d'intérêt et de croissance dans cinq ans, monsieur Sueur ? A l'époque, vous aviez fixé à 2014 la date du remboursement par la CADES. Or, aujourd'hui, on sait qu'elle va rembourser avec deux ans d'avance.

Nous avons fait le choix d'étendre la durée de prélèvement de la CRDS. Personne ne peut s'en réjouir, c'est vrai !

M. Jean-Pierre Sueur. Dites-le dans la publicité !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Toutefois, avec cette réforme structurelle, nous allons pouvoir mettre fin aux déficits.

Enfin, comme M. Fourcade l'a dit, nous souhaitons changer les comportements.

M. Chabroux, qui a un peu d'humour, a joué à « qui a dit ? » (Sourires.) en citant les propos de M. de Kervasdoué, dont personne n'ignore qu'il est socialiste. Je vais y jouer, moi aussi ! Qui a dit : « Il ne faut pas se contenter de dire du mal de cette réforme » ? .Qui a dit : « Il faut franchement avoir du temps à perdre pour s'attaquer à ce qui sera peut-être considéré comme la seule réforme positive de M. Raffarin.» ? C'est M. Kouchner !

M. Gilbert Chabroux. Il faut tout lire : il a dit aussi que la réforme était insuffisante !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est en changeant les comportements et en ayant le courage d'engager une réforme structurelle que même certains de vos amis suivront la majorité ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers amendements sont identiques.

L'amendement n° 242 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 547 est déposé par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 242.

M. Gilbert Chabroux. Nous demandons, en cohérence avec nos déclarations, la suppression de l'article 45.

M. Philippe Marini. La suppression de la réforme !

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 547.

Mme Michelle Demessine. L'article 45 du projet de loi porte sur la question importante de la pérennisation de la CRDS par modification de l'ordonnance du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.

La CADES qui a géré, en tant que structure financière ad hoc, la dette sociale alors accumulée a connu, pendant la législature 1997-2002, quelques évolutions non négligeables de sa situation.

La principale portait sur le devenir même de la caisse, puisque l'amélioration de la situation des comptes sociaux durant cette période, liée entre autres à la croissance, à la création d'emplois et aux effets bénéfiques, quoique insuffisants, de la réduction négociée du temps de travail, avait permis de dégager des marges de manoeuvre financière pour le moins inattendues.

Malgré tout, la situation de l'assurance maladie et son déficit s'aggravent singulièrement depuis 2002. Manifestement, ni les politiques d'allégement fiscal ni celles d'allégement des cotisations sociales n'ont porté la croissance et la création d'emploi, qui demeurent en dernière instance le meilleur outil de prévention des déficits.

La seule solution que vous ayez trouvée pour faire face à ce déficit est la pérennisation de la CADES, mesure rendant d'ailleurs fortement hypothétique la disparition de la CRDS.

Demain, alors que vous constaterez que votre projet a été inopérant, dans un élan de responsabilisation des assurés sociaux, vous nous proposerez peut-être une hausse du taux de la CRDS ou une extension de son assiette.

En tout état de cause, la CADES cantonne la dette sociale. Elle se voit attribuer le produit de la CRDS et l'Etat, dans sa grande sagesse, obtient de se faire rembourser plus tôt que prévu les sommes qu'il a avancées pour éteindre la dette sociale dans l'immédiat.

Voilà, en résumé, les mesures qui sont contenues dans l'article 45, et nous ne pouvons que vous inviter à les supprimer en adoptant l'amendement n° 547.

M. le président. L'amendement n° 286, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

L'ordonnance n°96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi modifiée :

° L'article 2 est ainsi rédigé :

« Art. 2 - La Caisse d'amortissement de la dette sociale a pour mission, d'une part, d'apurer la dette mentionnée aux I, II et II bis de l'article 4, et, d'autre part, d'effectuer des versements prévus au III, IV et V du même article. »

2° Après le II de l'article 4, il est inséré un II bis ainsi rédigé :

« II bis - La couverture des déficits cumulés de la branche mentionnée au 1° de l'article L.200-2 du code de la sécurité sociale arrêtés au 31 décembre 2003 et celui du déficit prévisionnel au titre de l'exercice 2004 est assurée par des transferts de la Caisse d'amortissement de la dette sociale à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale à hauteur de 10 milliards d'euros le 1^er septembre 2004 et dans la limité de 25 milliards d'euros au plus tard le 31 décembre 2004. »

3°Au premier alinéa de l'article 7, les mots : « définies aux I et II » sont remplacés par les mots : « définies aux I, II et II bis » ;

4° A la fin de l'article 19, le taux : « 0,50% », est remplacé par le taux : « 0,85% ».

La parole est à M. Yves Détraigne.

M. Yves Détraigne. M. Chabroux ayant longuement commenté les propos tenus par M. Bayrou à l'Assemblée nationale, je pourrai être plus bref au Sénat. (Sourires.)

Je ne vous surprendrai pas si je vous dis qu'il ne nous paraît pas acceptable que nos enfants et nos petits-enfants payent nos feuilles de soins d'aujourd'hui. Cela nous paraît d'autant moins acceptable qu'en prolongeant la durée de vie de la CADES nous risquons de mettre le doigt dans l'engrenage.

On anticipe d'ailleurs les déficits de 2005 et de 2006 en disant qu'ils seront également reportés sur la CADES. Cela signifie que nous avons conscience qu'il s'agit de déficits récurrents.

Par conséquent, l'amendement n° 286 vise à maintenir la date de disparition de la CADES en 2014, donc à prendre une mesure difficile, mais nécessaire : l'augmentation de 0,35 % la CRDS.

En outre, il nous paraît discutable qu'une loi votée aujourd'hui prévoie, par anticipation, de transférer d'avance les déficits qui apparaîtraient en 2005 et 2006 de l'ACOSS à la CADES. Si tel devait être le cas, il faudrait que le Parlement soit à nouveau consulté en 2005 et en 2006 pour autoriser le report de ces déficits potentiels sur la CADES. (M. Philippe Nogrix applaudit.)

M. le président. L'amendement n° 102, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par le 3° du II de cet article pour insérer un II bis dans l'article 4 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996, remplacer le chiffre :

par le chiffre :

L'amendement n° 103, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le 5° du II de cet article :

° Au I de l'article 14, les mots : « au 31 janvier 2014 » sont remplacés par les mots : « jusqu'à l'extinction des missions prévues à l'article 2 » ;

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre ces deux amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, je présenterai en même temps les amendements n^os 104 et 105 tendant à insérer des articles additionnels après l'article 45, car ils sont liés à l'amendement n° 102.

L'amendement n° 103. est un amendement de précision. Le dispositif proposé fait disparaître la référence à la dernière année de vie de la CADES, mais il ne mentionne pas la CRDS.

Les amendements n^os 102, 104 et 105 sont importants aux yeux de la commission. Ils correspondent à une position constante de celle-ci depuis 1994.

Je rappelle à nos collègues, si besoin était, que la commission des affaires sociales s'est toujours émue des mesures budgétaires d'allègement qui n'étaient pas compensées au bénéfice de la branche maladie et de la sécurité sociale dans son ensemble. Cela était vrai pour l'ensemble des branches.

C'est à la suite de ce constat qu'en 1994, sous le gouvernement de M. Balladur, alors que Mme Veil était ministre de la santé, qu'un amendement avait été adopté en séance : il prévoyait la compensation intégrale par l'Etat de tout allègement de charges qui serait décidé par le Gouvernement et qui aurait pour conséquence de priver de recettes la sécurité sociale.

La commission des affaires sociales a constaté que, depuis cette époque, d'une manière récurrente, le gouvernement de Lionel Jospin n'a pas respecté cette disposition. Le déficit global de la sécurité sociale, en particulier celui de la branche assurance maladie, s'est donc aggravé.

Lorsque la CADES a été créée - en 1996, c'est-à-dire sous le gouvernement de M. Juppé, me semble-t-il - il s'agissait de mettre un terme définitivement au déficit de la sécurité sociale. Cette caisse devait être alimentée par le produit de la CRDS jusqu'en 2009.

Voilà quelques instants, M. Douste-Blazy, répondant aux orateurs qui sont intervenus sur l'article, a rappelé très justement que c'est en 1998 que la CADES a été rouverte pour la première fois. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Déjà dit !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je prends à témoin Jean Arthuis, qui était alors ministre des finances. A l'occasion des arbitrages nécessaires, il avait, dans une logique de gouvernement, arbitrer avec le Premier ministre Alain Juppé : il avait considéré que la CADES était une boîte fermée. Il était donc hors de question qu'un jour ou l'autre elle puisse être rouverte.

Qui a créé un précédent et qui a rompu avec cette logique ? Le gouvernement de M. Jospin ! (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

M. Claude Estier. A combien se montait le déficit à la fin du gouvernement Juppé ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est le gouvernement de M. Jospin qui a voulu y affecter les déficits de 1996 et 1997, lesquels se chiffraient à 11,4 milliards d'euros.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. C'est la boîte de Pandore !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous avez également profité de la réouverture pour y intégrer les déficits prévisionnels de l'exercice 1998.

Il est donc un peu surprenant de votre part - mais il ne faut s'étonner de rien s'agissant de l'opposition ! - de venir donner des leçons au gouvernement et à la majorité quant à la réouverture de la CADES. (M. Serge Lagauche s'exclame.)

Vous devriez avoir quelques scrupules, ayant vous-même montré le chemin, alors que cela rompait avec une logique qui avait été arrêtée précédemment. En outre, vous avez rouvert la CADES à deux reprises !

C'est M. Fourcade, me semble-t-il, qui a rappelé l'attitude de M. Fabius : il s'était servi de la CADES pour mieux équilibrer la loi de finances dont il avait la charge.

Il était utile, mes chers collègues, de procéder à ce rappel historique et de rappeler, même si cela ne fait pas plaisir à nos collègues socialistes et communistes, les raisons pour lesquelles nous nous trouvons aujourd'hui dans cette situation.

Certes, à la fin de l'exercice, le déficit cumulé de sécurité sociale devrait s'élever à 35 milliards d'euros. Le déficit prévisionnel tient compte des recettes nouvelles à concurrence de 5 milliards d'euros et des économies potentielles à hauteur de 10 milliards d'euros.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Me permettez-vous de vous interrompre, monsieur le rapporteur ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je souhaite d'abord achever mon intervention !

M. le président. Vous interviendrez donc à la fin de l'intervention de M. le rapporteur, monsieur Dreyfus-Schmidt !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce déficit s'élèvera donc à 35 milliards d'euros, auxquels s'ajoutent les 15 milliards d'euros. Mais nous savons pertinemment, les uns et les autres, que, eu égard aux changements de comportement auxquels ont fait référence à la fois Jean-Pierre Fourcade et Philippe Douste-Blazy, nous ne les obtiendrons pas du jour au lendemain.

C'est la raison pour laquelle les pleins effets de la réforme ne seront connus que d'ici à la fin de l'année 2007. Nous jouons donc la transparence et nous essayons de faire preuve de crédibilité à l'égard des Françaises et des Français. Il n'y a pas lieu de leur cacher qu'il subsistera un déficit potentiel pendant ces trois exercices estimé à 15 milliards d'euros, auquel il convient d'ajouter les 35 milliards d'euros précédemment évoqués, soit un montant global de 50 milliards d'euros.

M. Claude Estier. Ce n 'est pas dans la publicité !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il faut que vous sachiez, mes chers collègues, que ce montant aurait pu être atténué de moitié si le gouvernement de M. Jospin, à travers la création du FOREC (Exclamations sur les travées du groupe socialiste),...

M. Philippe Marini. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...n'avait pas détourné une partie des recettes affectées à la sécurité sociale. Le cumul du manque à gagner, en particulier pour la branche assurance maladie, s'élèverait, globalement, à la fin de l'exercice 2007, à 25 milliards d'euros.

Il est donc un peu facile de nous reprocher de reporter sur les générations futures ce montant de 50 milliards d'euros ! S'il n'y avait que 25 milliards d'euros à prendre en charge, le report serait fixé non pas en 2024, mais en 2010 ou au plus tard en 2020, en tout cas pas au-delà. Les conséquences sur les générations futures ne seraient donc pas celles que vous dénoncez. Par conséquent, ayez quelques scrupules et quelque amour propre...

M. Jean Chérioux. Ils n'en ont aucuns !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...avant de dénoncer le transfert de charge de la CADES sur les générations futures !

L'amendement n° 102 n'avait d'autre objet que de tirer les conséquences de la situation dont le gouvernement de M. Raffarin a héritée ainsi que du dispositif que le Sénat vient d'adopter à l'article 39.

L'article 39 confirme en effet des dispositions adoptées dans la loi de 1994, à savoir la compensation de tout allégement ou perte de recettes concernant la sécurité sociale. L'impact de cette mesure est évalué, pour les trois années à courir - jusqu'à l'exercice 2007 - à 9 milliards d'euros.

Nous demandions de prendre en compte non pas le passé, qui résulte d'un héritage, mais les effets de l'adoption de l'article 39 de ce projet de loi. Le montant considéré à la fin de l'année était alors ramené de 25 milliards d'euros à 16 milliards d'euros.

L'amendement n° 105 vise à programmer, à partir de la loi de finances pour 2008, le début de la compensation du manque à gagner de la CNAMTS pour un montant de 3 milliards d'euros. Il est prévu que soient rétrocédés pour 1,5 milliard d'euros de droits sur les tabacs à la CNAMTS et pour 1,5 milliard d'euros de droits sur les alcools au fonds de solidarité vieillesse.

Dans le présent projet de loi, le Gouvernement a prévu d'affecter 1 milliard d'euros au titre de ces compensations, mais nous savons que la perte annuelle résultant du financement des 35 heures s'élève en réalité à 4 milliards d'euros. Par conséquent, nous programmons cette compensation à partir de 2008 selon la distribution que je viens de vous présenter.

En tout état de cause, quel que soit le sort qui sera réservé à ces amendements, je souhaite, messieurs les ministres, au nom de la commission affaires sociales, que nous puissions tirer des enseignements de la situation passée pour l'avenir.

Ainsi, j'espère que les dispositions prévues à l'article 39 seront intégrées en tant que telles dans le projet de loi organique qui sera examiné par le Parlement à la fin de l'automne ou au début de l'hiver, afin que ce type de situation ne se reproduise plus. Cela montrera la volonté du Gouvernement de véritablement clarifier les flux financiers entre la loi de financement de la sécurité sociale et la loi de finances.

Enfin, en vertu de la position constante du Sénat en la matière, nous souhaitons que la loi organique soit examinée en première lecture par notre Haute Assemblée.

Mes chers collègues, je vous prie de m'excuser si j'ai été un peu long, mais ces sujets sont extrêmement techniques et je me devais de les exposer au nom de la commission. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur les amendements identiques n^os 242 et 547, ainsi que sur l'amendement n° 286.

M. le président. Monsieur Dreyfus-Schmidt, il me paraît préférable de demander l'avis du Gouvernement avant que vous répondiez à M. le rapporteur.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je prendrai en effet la parole sur les amendements, monsieur le président.

M. le président. La parole est donc à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. S'agissant des amendements identiques n°^s 242 et 547, qui visent à supprimer l'article 45 relatif à la reprise de dettes par la CADES, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Par l'amendement n° 286, monsieur Détraigne, vous proposez une augmentation de 0,35 % de la CRDS. Si nous maintenons la disparition de la CADES en 2014, cela suppose une augmentation de 0,5 point de la CRDS, soit l'équivalent de 4,9 milliards d'euros, ce qui paraît difficile à réaliser aujourd'hui. Le taux de 0,35 % que vous proposez correspond quand même à un montant non négligeable de 3,5 milliards d'euros. Nous divergeons sur ce point. Nous estimons pour notre part que le fait de prélever 3,5 milliards d'euros sur les ménages serait dangereux pour la consommation et pour le retour de la croissance. Bien évidemment, je respecte totalement votre choix.

Je souligne que le projet de loi que nous présentons comporte à la fois un plan de recettes de 5 milliards d'euros et un plan d'économies de 10 milliards d'euros, soit un montant total de 15 milliards d'euros. Le dernier plan de grande ampleur avait été décidé par M. Juppé à hauteur de 12 milliards d'euros et concernait non seulement la branche maladie mais aussi les branches famille, accident du travail et retraite.

Dès lors, je considère que nous avons fait un énorme effort ; nous n'avons pas souhaité augmenter le taux de cotisation de la CRDS. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

J'en viens maintenant aux amendements déposés par M. Vasselle afin de compenser en partie le préjudice subi par la sécurité sociale avec la création du FOREC.

Je comprends tout à fait l'esprit de ces amendements qui témoignent, une fois de plus, de l'attachement que vous portez, monsieur le rapporteur, à notre système de sécurité sociale.

En effet, entre 2000 et 2002, au mépris de la loi de 1994 - à l'époque, j'étais aux côtés de Mme Veil -, près de 5 milliards d'euros de recettes de la sécurité sociale ont été affectés au FOREC afin de financer les 35 heures ; nous l'avons rappelé, les uns et les autres, depuis le début de cette discussion.

Toutefois, vous conviendrez que, depuis notre arrivée au pouvoir, beaucoup a été fait pour revenir sur les errements du passé. Vous en conviendrez d'autant mieux que vous avez fortement contribué, par vos interventions dans cet hémicycle et par vos écrits, monsieur Vasselle, à ce que la sécurité sociale ne serve pas de variable d'ajustement au budget de l'Etat. (M. le rapporteur acquiesce.)

En 2002 et en 2004, nous avons remboursé la dette du FOREC liée à l'année 2000 : plus de 2 milliards d'euros. En deux ans, nous avons transféré 15 % des droits sur les tabacs de l'Etat à l'assurance maladie. En 2004, nous avons supprimé le FOREC et budgétisé intégralement la compensation des exonérations de charges.

Ce projet de loi renforce nettement la protection des ressources de la sécurité sociale en améliorant la rédaction de l'article L.131-7 du code de la sécurité sociale. Il prévoit un transfert pérenne de 1 milliard d'euros supplémentaire de droits sur les tabacs à l'assurance maladie.

Vous le voyez, nous avons entrepris de nombreuses actions depuis deux ans. Il me paraît donc difficile d'aller plus loin aujourd'hui. Je n'estime pas souhaitable de transférer une partie de la dette sociale à l'Etat, ni de prévoir à partir de 2008 l'affectation de 3 milliards d'euros de recettes supplémentaires à la sécurité sociale en provenance du budget de l'Etat.

Le fait de transférer une partie de la dette à l'Etat aurait pour conséquence de rembourser les seuls intérêts sans diminuer le principal puisque, vous le savez très bien, la situation budgétaire actuelle de l'Etat ne lui permet de couvrir que la charge d'intérêt de sa dette. Or nous avons besoin de nous désendetter pour préparer l'avenir. Il me semble donc préférable de transférer l'intégralité de la dette sociale à la CADES, ce qui présente l'avantage de rembourser à la fois les intérêts et le principal.

Prévoir dès maintenant un transfert de 3 milliards d'euros de recettes à partir de 2008 ne me paraît pas non plus envisageable. En effet, il n'est pas possible d'anticiper la marge de manoeuvre budgétaire nécessaire à une telle opération.

Toutefois, monsieur le rapporteur, le Gouvernement souhaite s'engager devant la Haute Assemblée de préserver et garantir à long terme le financement de l'assurance maladie et, plus généralement, de la sécurité sociale. Xavier Bertrand et moi-même avons souhaité que le Gouvernement s'engage à présenter à l'automne un projet de réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Ce texte sera d'ailleurs présenté d'abord au Sénat en première lecture, afin de tenir compte de l'intérêt particulier que porte la Haute Assemblée à ce sujet. Il suffit d'examiner la proposition de loi que M. Descours avait déposée et les rapports que vous avez établis, monsieur le rapporteur, pour en être convaincu.

Ce projet de loi organique contiendra des mesures de nature à garantir l'autonomie financière de la sécurité sociale, comme le Sénat en a déjà exprimé le souhait. Il permettra notamment de donner une valeur juridique supérieure aux mesures prévues à l'article 39 de la présente loi et à celles de la loi de 1994 de Mme Simone Veil. Je suis certain, monsieur le rapporteur, que vous contribuerez à cette tâche. Ainsi, l'autonomie financière de la sécurité sociale aura une valeur quasi constitutionnelle.

C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer vos amendements, monsieur le rapporteur, tout en saluant de nouveau le remarquable travail que vous fournissez depuis de longues années pour défendre la sécurité sociale.

Telles sont les précisions que je tenais à apporter. Je pense que le travail réalisé par le Sénat sur ce sujet doit être souligné et c'est la raison pour laquelle je vous fais ces propositions. (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je remercie M. le ministre de la réponse qu'il vient de faire à la commission à propos des trois amendements que j'étais chargé de défendre.

Certes, il était possible d'adopter deux attitudes.

L'une consistait à faire un « nettoyage » du passé, lequel n'incombe pas à la responsabilité du Gouvernement.

L'autre revenait à partir sur de nouvelles bases, celles qui sont constitutives de ce projet de réforme de l'assurance maladie, en y introduisant toutes les dispositions législatives de nature à éviter que ne se reproduisent les situations que nous avons connues dans le passé.

Monsieur le ministre, vous venez justement de prendre l'engagement solennel que ce type de situation ne se reproduise pas. En annonçant par ailleurs que le Sénat examinera en premier lieu le projet de loi organique qui doit être déposé à l'automne, M. le ministre témoigne de toute l'estime que le Gouvernement porte à notre assemblée.

En outre, en précisant qu'insérées au sein de cette future loi organique les dispositions prévues à l'article 39 du présent texte, accompagnées des dispositions de la loi Veil de 1994, seront élevées au niveau supérieur, vous répondez, monsieur le ministre, à l'attente de la commission des affaires sociales, comme à celle, je n'en doute pas, de la Haute Assemblée.

C'est la raison pour laquelle, au nom de la commission, j'accepte de retirer les amendements n^os 102,104 et 105.

Seul l'amendement n° 103 est maintenu, puisqu'il s'agit d'une harmonisation relative à une disposition introduite dans le texte par le Gouvernement. (Très bien ! sur les travées de l'UMP.)

M. le président. Les amendements n°s 102, 104 et 105 sont retirés.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 242 et 547.

M. Gilbert Chabroux. Je serai bref, car nous sommes déjà intervenus assez longuement.

M. Jean-Claude Gaudin. Ça, c'est vrai ! (Sourires.)

M. Gilbert Chabroux. Mes chers collègues, ce débat est important et nous n'avons pas fait d'obstruction puisque nous n'avons présenté que 130 amendements ! Nous n'intervenons que sur les points essentiels : reconnaissez-le !

M. Jean-Claude Gaudin. C'est vrai aussi !

M. Gilbert Chabroux. Je voudrais d'abord que l'on rende à Bernard Kouchner ce qui lui appartient.

Bernard Kouchner juge que la réforme de l'assurance maladie sera, dans tous les cas, insuffisante. Dans un entretien, paru au Quotidien du médecin, l'ancien ministre regrette que Philippe Douste-Blazy veuille apparaître comme le « messie » de la santé et craint une réforme qui ne s'apparente qu'à un coup d'épée dans l'eau.

M. Jean-Claude Gaudin. Il ne porte pas les sacs de riz ! (Sourires.)

M. Gilbert Chabroux. Je souhaitais simplement que l'on cite complètement la déclaration de Bernard Kouchner.

Cela dit, ce débat devient technique alors qu'il est en fait très politique : M. Vasselle a l'art de multiplier les références chiffrées.

M. Jean Chérioux. Elles sont exactes !

M. Gilbert Chabroux. Je n'en ferai pas autant, mais je me livrerai tout de même à quelques rapides comparaisons.

En 1997, le déficit laissé par la gestion des gouvernements Balladur et Juppé atteignait 265 milliards de francs.

Alain Juppé, sensible au problème, avait créé la CADES en 1996, ce qui n'a pas suffit à prendre en compte la totalité de la dette, puis il y a eu 1997 et le changement que tout le monde connaît !

Il y a donc bien fallu prendre en compte un reliquat de déficit.

Parce qu'une évidente inertie du système rendait impossible un changement immédiat, Lionel Jospin a intégré à ce déficit celui de l'année 1998, qui s'est élevé à 2,47 milliards d'euros.

Je le reconnais - je l'ai dit lors de ma première intervention - c'était un péché véniel. Mais il fallait en finir et apurer les comptes !

Toutefois, il faut rendre cette justice à Lionel Jospin qu'il a rétabli l'équilibre des comptes en 1999, 2000 et 2001. (Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

Mes chers collègues, je vous l'ai dit, en 1998, le déficit s'élevait à 2,47 milliards d'euros. Or, en 1999, il y a eu un excédent de 0,11 milliard d'euros, en 2000 un excédent de 0,80 milliard d'euros et en 2001 un excédent de 1,25 milliard d'euros, soit un total, pour ces trois années, de 2,17 milliards d'euros.

Soyez tout de même objectifs et sachez reconnaître ces chiffres !

Après ces années d'équilibre, vous avez laissé filer les déficits. Je le répète : vous êtes responsables !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et vous, vous êtes coupables de la situation dans laquelle nous nous trouvons !

M. Gilbert Chabroux. Vous avez entraîné l'assurance maladie dans la spirale d'un déficit abyssal.

Vos déclarations sont-elles dictées par l'inconscience ou par le cynisme, pour faire peur et préparer une réforme qui irait vers une sorte de privatisation, je ne sais, mais je crains que telle ait été votre intention.

Quoi qu'il en soit, nous nous trouvons maintenant face à 35 milliards de déficit : à qui les devons-nous ?

Plusieurs sénateurs de l'UMP. A vous !

M. Gilbert Chabroux. Quels sont les gouvernements responsables ? Raffarin I, Raffarin II et Raffarin III ! (Protestations sur les travées de l'UMP.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il y a 25 milliards d'euros à votre compte !

M. Gilbert Chabroux. Puis vous annoncez, mes chers collègues, que ça ne suffit pas et que d'autres déficits sont à attendre pour 2005 et pour 2006 : vous rajoutez ainsi 15 milliards d'euros !

A qui seront dus tous ces déficits ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous êtes responsables des 26 milliards d'euros du FOREC !

M. Gilbert Chabroux. A Raffarin III, à Raffarin IV... (Exclamations sur les mêmes travées.)

Un sénateur de l'UMP. A Raffarin IX !

M. Gilbert Chabroux. ...ou je ne sais à qui !

Remettez les choses à leur place, mes chers collègues, et sachez assumer vos responsabilités.

M. Jean Chérioux. Vous aussi !

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'héritage...

M. Gilbert Chabroux. Ne dites pas toujours : c'est l'héritage, ce n'est pas notre faute, c'est la faute des 35 heures ! C'est fini tout ça : vous êtes au pouvoir depuis près de trois ans et vous ne faites qu'aggraver les déficits, qu'aggraver la situation !

Il n'y a qu'à regarder du côté du chômage : alors que nous avions réussi à faire redescendre la courbe, vous êtes parvenus à la faire repartir à la hausse !

C'est vraiment incroyable : tous les déficits sont à vous imputer, tous les déficits sociaux sont à mettre à votre compte ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC. - Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous êtes amnésiques !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Vous ne croyez pas ce que vous dites !

M. Philippe Marini. Que proposez-vous, monsieur Chabroux ?

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il ne manquait plus que lui !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, Gilbert Chabroux a lui-même rappelé que, en effet, le gouvernement Jospin avait ajouté à la dette le déficit de 1998, au demeurant très faible !

Et M. le rapporteur, feignant de le pas l'avoir entendu, affirme : C'est Jospin qui a rouvert la boîte de Pandore !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout à fait !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Vous oubliez de dire, monsieur le rapporteur, que vous êtes en train de faire la même chose, à une tout autre échelle !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais c'est vous qui avez commencé !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Nous pouvons nous jeter à la tête des arguments, mais nos concitoyens ne sont pas dupes : ils savent parfaitement à quoi s'en tenir et ils vous l'ont d'ailleurs déjà dit !

M le ministre a tout de même admis qu'il n'était pas heureux de la mesure...

M. Gilbert Chabroux. Personne n'est heureux !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Mais alors, comme Jean-Pierre Sueur l'a soufflé, il faudrait que cela figure dans les publicités que vous faites paraître dans les journaux !

Au demeurant, la discussion avait commencé de façon approfondie. M. le président de la commission des finances avait même sollicité un vrai débat allant au fond des choses. Il a évoqué, à cette occasion, la possibilité d'instaurer une TVA particulière sur les produits des entreprises délocalisées.

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Je n'ai pas dit cela !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Non, il n'a pas dit cela, monsieur Dreyfus-Schmidt !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. L'Europe admettrait difficilement un tel procédé si nous étions les seuls à l'utiliser. Il faudrait sans doute, au préalable, le faire admettre par l'Europe tout entière !

M. Robert Bret. Il n'a pas du tout dit cela !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Ah bon ? C'est tout du moins ce que j'ai compris! (Exclamations sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

Quoi qu'il en soit, je me pose des questions, non sur les entreprises qui délocalisent afin d'éviter la faillite, mais sur celles qui délocalisent en vue de réaliser encore plus de profit, alors qu'elles auraient parfaitement les moyens de rester en France. Ne serait-il pas possible de prendre des mesures contre ces mauvais Français ?

Me reviennent en mémoire les mots d'Anatole France : « On croit mourir pour la patrie, on meurt pour des industriels ! »

Ne devrait-on pas prendre des sanctions de nature personnelle à l'égard de ceux qui agissent en dépit de tout patriotisme ? Ceux-là ne devraient-ils pas être déchus de la nationalité, voire bannis ?

Je verse cette idée au débat général.

M. Philippe Marini. Incroyable ! Fantastique !

M. Jean Chérioux. Nous voilà revenus en 1793 !

M. Philippe Marini. Au congrès de Valence !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. En tout état de cause, le pays sait que le gouvernement Jospin avait réussi à réduire le chômage, entraînant des rentrées d'argent suffisantes pour la sécurité sociale ; le pays sait que vous diminuez l'impôt sur le revenu alors que vous songez à ne plus augmenter le minimum vital .

Nous mettrons aux voix, tout à l'heure, un amendement qui a été brillamment défendu par M. Détraigne et dont le premier signataire est M. Mercier. Je m'attendais, en conséquence, à ce que ce dernier le défende, mais il était occupé à discuter avec M. Fourcade, sans doute pour lui reprocher ses propos à l'encontre de M. Bayrou ! (Vives protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Jean Chérioux. C'est inconvenant !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. L'objet de cet amendement n'a pas été lu, mais il est ainsi rédigé : « Il est moralement inacceptable...

M. le président. Monsieur Dreyfus-Schmidt, veuillez conclure !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. ... de faire payer nos feuilles de soins par nos enfants et nos petits-enfants. »

C'est précisément pour cette raison que nous proposons, au travers de l'amendement n° 242, la suppression de l'article 45.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des finances.

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Cet article 45 n'est pas celui qui suscite en moi le plus d'exaltation.

Pour autant, le débat auquel nous venons d'assister, tout en gardant beaucoup de gravité, ne s'est pas départi d'un caractère quelque peu récréatif : « c'est pas moi », « c'est lui qui l'a fait le premier »... !

Cela devrait nous inspirer beaucoup d'humilité.

Depuis un certain nombre d'années, nous nous payons de la solidarité à crédit et nous sommes capables d'une véritable schizophrénie entre nos proclamations de principe et nos actes !

Monsieur le ministre, les Français ont besoin de confiance pour consommer et pour investir. Nous avons eu, à cet égard, un débat tout à fait éclairant.

Depuis un certain nombre d'années, nous avons pratiqué une pédagogie des finances publiques qui, je le crois, a porté ses fruits. Or l'un des principaux motifs de crainte de nos compatriotes est l'ampleur des déficits publics.

Et cette crainte que les politiques ne parviennent pas à rééquilibrer les finances publiques peut contribuer à l'inhibition de la consommation et de l'investissement.

Par conséquent, je mets en garde contre toutes les mesures de report des dettes sur l'avenir.

Je comprends ce qui a pu inspirer le Gouvernement dans son choix, mais n'abusons pas de ces pratiques !

Lors de la création la CADES, on a espéré qu'elle serait inviolable. Puis les assauts se sont multipliés, à gauche comme à droite, pour reporter la dette sur l'avenir.

Je souhaiterais pour ma part que cette dette soit dorénavant gérée par France-Trésor, qui n'existait pas à l'époque de la constitution de la CADES, de telle sorte que les taux d'intérêts soient rigoureusement identiques à ceux qu'obtient l'Etat ; il s'agit bien d'une dette de l'Etat, puisque c'est lui qui donne sa caution et sa garantie pour la bonne fin des opérations.

Par ailleurs, je voudrais m'excuser auprès de M. Dreyfus-Schmidt, qui, malgré sa vivacité d'esprit habituelle, que je salue, n'a pas compris mes propos.

Je dois par ailleurs demander à M. Dreyfus-Schmidt de bien vouloir me pardonner, car je crains de m'être mal fait comprendre de lui, et cela malgré la grande vivacité de son esprit : il n'est pas question d'appliquer une TVA spéciale aux importations ; la TVA serait la même pour tous les produits manufacturés, qu'ils soient fabriqués en France ou à l'étranger. Mais nous pourrions au moins alléger les charges sociales chez nous, de manière à obtenir des prix de revient plus modérés et donc des prix de mise sur le marché plus compétitifs, ce qui permettrait d'éviter des délocalisations.

Monsieur Dreyfus-Schmidt, vous dites : « Il faudrait quand même que les entreprises paient ! » Bien sûr, on peut toujours considérer que c'est formidable de taxer les entreprises !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Celles qui peuvent !

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Mais permettez-moi de vous poser cette simple question : existe-t-il un seul impôt sur les entreprises qui ne soit pas payé, en définitive, par les citoyens eux-mêmes ? (Eh oui ! et applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.) Car ces taxes, on les retrouve toujours dans le prix de revient !

C'est une vue de l'esprit que de pense que la mise à contribution systématique des entreprise est indolore pour la population. Cela avait peut-être du sens au XIX^e siècle et au début du XX^e siècle, période où l'économie était relativement fermée, mais pas à une époque où l'économie est globalisée. Veuillez me pardonner, mais ces considérations sont historiquement un peu datées.

M. Serge Lagauche. Et les bénéfices ? Et les plus-values ?

Mme Marie-Claude Beaudeau. Et le CAC 40 ?

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Monsieur le président, j'espère que nous aurons un jour au Sénat un débat sur les conséquences de la globalisation de l'économie pour faire la part entre les propos qui relèvent de dogmes appartenant au passé et ceux qui, au contraire, s'inscrivent dans une perspective d'avenir.

M. Jean Chérioux. C'est vrai, soyez réalistes !

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Enfin, je voudrais remercier M. le ministre d'avoir pris l'engagement de soumettre d'abord au Sénat un projet de loi organique qui conférerait à la commission des affaires sociales des prérogatives de contrôle identiques à celles de la commission des finances.

Plus nous serons nombreux à faire usage de ces prérogatives, mieux nous remplirons nos mandats de parlementaires.

Vous l'avez dit vous-même, monsieur le président, le contrôle est la seconde nature du Parlement.

M. le président. Absolument !

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. Eh bien, je souhaite donc que la commission des affaires sociales soit dotée de prérogatives identiques à celles de la commission des finances. Elle pourra ainsi diligenter les contrôles nécessaires auprès des organismes de protection sociale, de financement, et même des hôpitaux, afin que la transparence soit un facteur de régulation et, je l'espère, de maîtrise des dépenses de santé. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 242 et 547.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 286.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 103.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Yves Détraigne, pour explication de vote sur l'article 45.

M. Yves Détraigne. L'amendement n° 286 était le dernier amendement présenté par le groupe de l'Union centriste. La quasi-totalité des amendements que nous avions proposés ont été rejetés ou retirés à l'invitation pressante de la commission ou du Gouvernement.

Cela ne nous a pas empêchés d'adopter la plupart des articles - pour ne pas dire la totalité - sur lesquels portaient nos amendements. Il est vrai que ces articles allaient dans la bonne direction puisqu'ils tendaient à responsabiliser aussi bien les patients que les prescripteurs, à améliorer la gouvernance de nos régimes de sécurité sociale, notamment d'assurance maladie, ou bien à réduire et, espérons-le, à supprimer tout ce qui ressemble à du gaspillage dans l'utilisation des crédits de l'assurance maladie.

Avec l'article 45, nous considérons, pour des raisons sur lesquelles je ne vais pas revenir - Jean Arthuis vient de les exposer brillamment -, qu'on ne va pas dans la bonne direction. C'est pourquoi le groupe de l'Union centriste votera contre l'article 45.

M. le président. Je mets aux voix l'article 45, modifié.

(L'article 45 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 45

M. le président. L'amendement n° 104, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 45, ajouter un article additionnel ainsi rédigé :

La dette de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale à l'égard de la Caisse des dépôts et consignations, imputable aux déficits cumulés de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et constatée au 31 décembre 2004, est transférée à l'État, dans la limite de 9 milliards d'euros, dans des conditions prévues par la loi de finances pour 2005.

L'amendement n° 105, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 45, ajouter un article additionnel ainsi rédigé :

Dans des conditions prévues par la loi de financement de la sécurité sociale et par la loi de finances pour 2008, sont respectivement perçues :

° au profit de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, une fraction supplémentaire à hauteur de 1,5 milliard d'euros du droit de consommation prévu à l'article 575 du code général des impôts ;

° au profit du fonds mentionné à l'article L. 135-1 du code de la sécurité sociale, une fraction à hauteur de 1,5 milliard du droit de consommation prévu à l'article 403 du code général des impôts.

Je rappelle que ces amendements ont été précédemment retirés.

Articles additionnels avant l'article 39 (précédemment réservés)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 228, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 39 insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. L'affectation de la totalité du produit des droits prévus aux articles 575 du code général des impôts sera effectuée par la plus prochaine loi de finances suivant l'adoption de la présente loi.

II. La perte de recettes résultant pour l'Etat du I ci-dessus est compensée à due concurrence par un relèvement des taux de l'impôt de solidarité sur la fortune définis à l'article 885 U du code général des impôts.

L'amendement n° 230, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans le septième alinéa (1°) de l'article L. 241-2 du code de la sécurité sociale, le taux : « 21,42 % » est remplacé par le taux : « 99,68% ».

Cette modification sera effectuée par la plus prochaine loi de finances suivant l'adoption de la présente loi.

II - La perte de recettes pour le budget annexe des prestations sociales agricoles est compensée à due concurrence par un relèvement du taux de la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés mentionnée à l'article L. 6511 du code de la sécurité sociale.

III - La perte de recettes pour le fonds mentionné à l'article L. 7311 du code rural est compensée à due concurrence par un relèvement du taux de la taxe spéciale mentionnée à l'article 1609 vicies du code général des impôts.

IV - La perte de recettes pour l'Etat est compensée à due concurrence par un relèvement des taux de l'impôt de solidarité sur la fortune définis à l'article 885 U du code général des impôts.

V - La perte de recettes pour le fonds créé par le III de l'article 41 de la loi n° 981194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est compensée à due concurrence par la création d'une imposition additionnelle à la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés mentionnée à l'article L. 6511 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 231, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - L'affectation à la caisse nationale d'assurance maladie de la totalité des droits prévus aux articles 575 du code général des impôts, à l'exception de la fraction de ces droits affectée au fonds créé par le III de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 13 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, sera effectuée par la plus prochaine loi de finances suivant l'adoption de la présente loi.

II - La perte de recettes pour le budget annexe des prestations sociales agricoles est compensée à due concurrence par un relèvement du taux de la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés mentionnée à l'article L. 651-1 du code de la sécurité sociale.

III - La perte de recettes pour le fonds mentionné à l'article L. 731-1 du code rural est compensée à due concurrence par un relèvement du taux de la taxe spéciale mentionnée à l'article 1609 vicies du code général des impôts.

IV - La perte de recettes pour l'Etat est compensée à due concurrence par un relèvement des taux de l'impôt de solidarité sur la fortune définis à l'article 885 U du code général des impôts.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter ces trois amendements.

M. Gilbert Chabroux. Je serai bref, car nous nous sommes déjà exprimés sur ce dont il est ici question. Je me permets d'ailleurs d'insister sur le fait que, sur tous les points importants, nous nous sommes exprimés et avons formulé des propositions.

Par ces amendements, nous demandons que le produit des droits sur les tabacs soit, à terme, affecté en totalité au financement de l'assurance maladie.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'annonce dès à présent que les articles additionnels qui viennent maintenant en discussion ne sont pas du tout conformes au dispositif prévu dans le cadre de la réforme générale de l'assurance maladie. La commission émettra donc un avis défavorable sur tous ces amendements, à commencer par ces trois-ci.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est également défavorable à ces trois amendements ainsi qu'à tous ceux qui suivront.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 228.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 230.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 231.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 229, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'affectation de la totalité du produit de la taxe prévue à l'article 991 du code général des impôts sera effectuée par la plus prochaine loi de finances suivant l'adoption de la présente loi.

II. - La perte de recettes résultant pour l'Etat du I ci-dessus est compensée à due concurrence par un relèvement des taux de l'impôt de solidarité sur la fortune définis à l'article 885 U du code général des impôts.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Par cet amendement, nous demandons que le produit de la taxe sur les conventions d'assurance soit, à terme, affecté en totalité au financement de l'assurance maladie.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 229.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 232, présenté par MM. Domeizel, Chabroux et Godefroy, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A compter du 1er janvier 2005, l'Etat versera une cotisation employeur d'assurance maladie de 11,5 % pour tous ses agents.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. M. Domeizel a déjà évoqué l'objet de cet amendement à l'occasion d'une explication de vote.

Il soulève le problème du taux de cotisation de l'Etat par rapport à celui des collectivités territoriales et des établissements hospitaliers. Je n'ai rien de plus à ajouter.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 232.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 525, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans la première phrase du 1 de l'article 231 du code général des impôts, après les mots « et de leurs groupements, », sont insérés les mots : « des établissements publics de santé, »

II - Le taux applicable à l'impôt sur le bénéfice des société est relevé à due concurrence.

La parole est à M. Robert Bret.

M. Robert Bret. Considérés comme consommateurs finaux, et donc contribuables réels de la taxe sur la valeur ajoutée, les établissements publics de santé sont confrontés à l'existence d'un entourage fiscal de leur activité qui nuit, en réalité, à l'équilibre des comptes sociaux.

Quand on reste, en effet, dans la logique de financement de l'ONDAM, qui ouvre des enveloppes de dépenses hospitalières de plus en plus restreintes, on ne peut que constater que cette enveloppe est, chaque année, assez largement consommée par des charges aussi diverses que la taxe sur les salaires, la TVA grevant les investissements ou la surcompensation de la CNRACL. La progression mécanique de la rémunération des agents et praticiens hospitaliers consomme également une part importante des dépenses autorisées.

Il convient donc d'alléger la pression fiscale pesant sur les établissements hospitaliers.

Cet amendement participe de cet objectif en prévoyant d'exonérer les hôpitaux du paiement de la taxe sur les salaires et de réduire le taux de la TVA pesant sur leurs investissements immobiliers.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 525.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article additionnel avant l'article 39 ou avant l'article 44 (précédemment réservé)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 239, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa du I de l'article 235 ter ZC du Code général des impôts, le taux : « 3,3% » est remplacé par le taux : « 6,6% » et la date : « 1^er janvier 2000 » est remplacé par la date : « 1^er janvier 2004 ».

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous proposons le doublement de la contribution sociale sur les bénéfices des sociétés, ce qui permettrait à l'assurance maladie de disposer de ressources supplémentaires de l'ordre de 800 millions à 1 milliard d'euros.

M. le président. L'amendement n° 533, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le deuxième alinéa de l'article 235 ter ZC du code général des impôts, le pourcentage : « 3,3 % » est remplacé par le pourcentage : « 5 % ».

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, je défendrai en même temps les amendements n°^s 531, 524 et 529.

A travers ces articles additionnels avant l'article 39, nous avons souhaité mettre en débat des modalités alternatives de financement de la sécurité sociale. Vous n'avez pas voulu qu'il en soit ainsi, repoussant l'examen de ces amendements à la fin de la discussion, ce qui revenait une fin de non-recevoir. On comprend pourquoi ! Vous voulez enfermer le débat dans une pensée unique afin de faire croire aux Français qu'il n'y a pas d'autres solutions.

La contribution sociale sur les bénéfices des sociétés est l'un des outils de financement de la politique d'allégement des cotisations sociales.

Nous estimons que cet outil est insuffisamment efficace, puisqu'il rapporte environ 1 milliard d'euros, soit une somme tout de même relativement marginale comparée au total des ressources mobilisées à ce titre, ressources qui comprennent notamment le reversement d'une part des droits sur les tabacs et sur les alcools. Il peut donc être amélioré.

C'est en ce sens que l'amendement n° 533 tend à dégager environ 500 millions d'euros supplémentaires de recettes pour le financement de la solidarité nationale.

L'amendement n° 531 vise à instituer une règle de sélectivité du crédit en fonction de l'investissement de l'entreprise dans l'emploi et la formation. Si l'entreprise investit en créant des emplois ou en formant son personnel, elle doit pouvoir bénéficier d'un avantage fiscal pour cette contribution vertueuse au financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 524 a été défendu par M. Bret ; je n'y reviens donc pas.

L'amendement n° 529 pourrait nous valoir le reproche d'être obstinés dans nos propositions puisque nous déposons un tel amendement lors de la discussion de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale !

Rappelons que le financement de la protection sociale est, pour l'essentiel, assis sur une base de calcul de cotisations fondée sur les salaires - même si ce n'est pas un prélèvement sur les salaires, mais plutôt une utilisation de la valeur ajoutée créée - et qu'il représente de plus en plus, aujourd'hui, l'affectation de recettes fiscales telles que la CSG ou la CRDS, que l'on sollicite de nouveau.

Si l'on admet que la protection sociale est financée, pour l'essentiel, à partir des revenus du travail, on peut alors considérer qu'il est relativement injuste que les autres revenus ne soient plus mis à contribution pour le bien de la collectivité.

A ce stade, on nous rétorquera, bien entendu, que les revenus du capital et du patrimoine sont aujourd'hui mis à contribution à travers la CSG et la CRDS. Mais nous nous devons de le souligner ici, une fois de plus, ce ne sont que les revenus dégagés de leurs placements par les particuliers - bien souvent, les plus modestes - qui sont concernés.

Dans les faits, les revenus financiers des entreprises, produits de leurs placements ou de leurs participations, échappent largement à toute contribution au financement de la protection sociale.

Cette situation est préjudiciable à plus d'un titre. Elle prive, en effet, la protection sociale de ressources non négligeables. Par ailleurs, elle incite les entreprises à pratiquer plus largement encore des restructurations juridiques et comptables et la substitution du capital au travail.

Mettre aujourd'hui à contribution les revenus financiers au-delà des recettes que la protection sociale pourrait en tirer doit permettre de modifier le comportement des agents économiques auxquels vous ne voulez pas vous attaquer et rendre plus durables les recettes de l'assurance maladie.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 239.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 533.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels avant l'article 39 (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 531, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article 244 quater F du code général des impôts, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. ... - Toutes les sociétés ou personnes imposées d'après leurs bénéfices ou sur leur revenu dont l'activité est d'ordre industrielle, commerciale ou agricole, peuvent bénéficier d'un allègement de charge d'intérêt de l'emprunt et de remboursement des crédits de moyen et long termes, sous la forme d'une bonification fiscale dont le barème est fixé par décret, effectués pour leurs investissements productifs, en fonction du nombre d'emplois en contrat à durée indéterminée créés et du nombre de salariés mis en formation à la charge de l'entreprise. »

L'amendement n° 524, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le 1 de l'article 279-0 bis du code général des impôts est complété par les mots : « et sur des locaux appartenant à des établissements publics de santé. ».

II - Le taux de l'impôt sur les société est relevé à due concurrence.

L'amendement n° 529, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au chapitre VII du livre III du titre Ier, il est inséré un article L. 1376 du code de la sécurité sociale ainsi rédigé :

« Art. L. 137-6 - Il est institué une contribution assise sur le montant net versée par les sociétés, les entreprises et autres personnes morales, assujetties en France, à la déclaration de l'impôt sur les sociétés, au titre de l'article 206 du code général des impôts, des revenus de capitaux mobiliers, des plus values, gains en capital et profits réalisés sur les opérations menées sur titres, les opérations menées sur les marchés réglementés et sur les marchés à terme d'instruments financiers et de marchandises, ainsi que sur les marchés d'options négociables.

« Pour les sociétés placées sous le régime de l'article 223 A du code général des impôts, la contribution est due par la société mère.

« Chaque année, le taux de cette contribution sociale sur les revenus financiers des entreprises est fixé par décret. La contribution sociale est recouvrée et contrôlée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale dans les conditions prévues au 3° de l'article L. 22511. »

Ces amendements ont déjà été défendus et la commission comme le Gouvernement ont précédemment indiqué qu'ils y étaient défavorables.

Je mets aux voix l'amendement n° 531.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 524.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 529.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 227, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 2411 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 2411 - Les ressources des gestions mentionnées à l'article L. 2211 sont constituées, indépendamment des contributions de l'Etat prévues par les dispositions législatives et réglementaires en vigueur, par :

« - des cotisations proportionnelles aux rémunérations ou gains perçus par les assurés,

« - des cotisations des entreprises assises sur leur excédent brut d'exploitation défini comme la différence entre d'une part la valeur ajoutée augmentée des subventions sur les produits et d'autre part la somme constituée des rémunération des assurés et des impôts sur les produits. Pour les entreprises individuelles, cette cotisation est assise sur le revenu mixte.

« - une fraction du produit des contributions sociales mentionnées aux articles L. 1361, L. 1366, L. 1367 et L. 13671.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement vise à assurer qu'une partie du financement de l'assurance maladie sera assurée par une cotisation des entreprises en fonction de leur excédent brut d'exploitation. Je n'insiste pas, mais chacun peut trouver dans cet amendement des idées pour permettre à l'assurance maladie de sortir des difficultés qu'elle connaît.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 227.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 530, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L.131-11 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article rédigé comme suit :

« Art. ... - Il est créé une cotisation sociale additionnelle sur les revenus financiers des entreprises et des ménages pour compenser la perte des ressources de la sécurité sociale consécutive à l'exonération des cotisations patronales au régime de base et répondre plus largement aux besoins des assurés sociaux.

« Cette cotisation sur les revenus financiers tient compte de la différence de nature des activités des entreprises et du poids des actifs financiers dans les revenus des ménages :

« a) Une cotisation sociale additionnelle assise sur le montant brut versé par les sociétés, les entreprises et autres personnes morales, hors institutions financières, assujetties en France à la déclaration de l'impôt sur les sociétés au titre de l'article 206 du code général des impôts, des revenu de capitaux mobiliers, des plus-values, gains en capital et profits réalisés sur les opérations menées sur titres, les opérations menées sur les marchés réglementés et sur les marchés à terme des instruments financiers et de marchandises, ainsi que sur les marchés des options négociables.

« b) Une cotisation sociale additionnelle assise sur le montant net versé par les institutions financières assujetties en France à la déclaration de l'impôt sur les sociétés au titre de l'article 206 du code général des impôts, des revenu de capitaux mobiliers, des plus-values, gains en capital et profits réalisés sur les opérations menées sur titres, les opérations menées sur les marchés réglementés et sur les marchés à terme des instruments financiers et de marchandises, ainsi que sur les marchés des options négociables.

« Les institutions financières sont entendues au sens de la comptabilité nationale.

« c) Une cotisation sociale additionnelle assise sur les revenus financiers bruts des ménages, hors intérêts et des livrets d'épargne centralisés.

« Pour les sociétés placées sous le régime de l'article 223A du code général des impôts, la cotisation sociale additionnelle est due par la société mère.

« Le montant de cette cotisation sociale additionnelle sur les revenus financiers est fixé par décret.

« La cotisation sociale additionnelle est contrôlée et recouvrée selon les mêmes règles que les cotisations sociales assises sur les revenus du travail. »

La parole est à M. Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Cet amendement vise à créer une cotisation sociale additionnelle sur les revenus financiers générés par chaque acteur de l'économie, afin d'accroître les ressources de la sécurité sociale et de pénaliser les entreprises qui s'orientent vers les investissements financiers contre l'emploi.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 530.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 527, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au début du 1° de l'article L. 2416 du code de la sécurité sociale, les mots : « des cotisations proportionnelles à l'ensemble des rémunérations ou gains perçus par les salariés des professions non agricoles » sont remplacés par les mots : « Le taux de la cotisation est modulé pour chaque entreprise selon la variation de sa masse salariale dans la valeur ajoutée globale. Le ratio ainsi obtenu est affecté de coefficients fixés chaque année par décret. Il détermine les modalités selon lesquelles le rapport salaires/valeur ajoutée est pris en compte. »

La parole est à M. Robert Bret.

M. Robert Bret. Cet amendement vise à proposer une réelle réforme des cotisations patronales pour la branche famille. Cette réforme de l'assiette des cotisations s'impose en effet pour favoriser les entreprises à fort taux de main-d'oeuvre, ainsi que les PME.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 527.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 532, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 24113 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Evelyne Didier.

Mme Evelyne Didier. Cet amendement vise à supprimer les dispositions législatives qui déconnectent les exonérations de charges patronales de l'obligation faite à l'employeur d'engager et de conclure des négociations sur la RTT.

Si le principe d'une exonération des charges patronales pour négocier la RTT est contestable en soi, l'octroi d'une exonération de charges patronales sans contrepartie en termes de réduction du temps de travail ou de créations d'emplois est inadmissible.

M. Jean-Claude Gaudin. Dressons les bûchers et brûlons les hérétiques ! (Sourires sur les travées de l'UMP.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 532.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 526, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 2424 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Le taux de la cotisation est modulé pour chaque entreprise selon la variation de sa masse salariale dans la valeur ajoutée globale. Le ratio ainsi obtenu est affecté de coefficients fixés chaque année par décret.

« Il détermine les modalités selon lesquelles le rapport salaires/valeur ajoutée est pris en compte. »

La parole est à M. Robert Bret.

M. Robert Bret. Cet amendement a déjà été défendu.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 526.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article additionnel avant l'article 44 (précédemment réservé)

M. le président. L'amendement n° 238, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. L'affectation de la totalité du produit de la taxe prévue à l'article 235 ter ZC du code général des impôts sera effectuée par la plus prochaine loi de finances suivant l'adoption de la présente loi.

II. La perte de recettes résultant pour l'Etat du I ci-dessus est compensée à due concurrence par un relèvement des taux de l'impôt de solidarité sur la fortune définis à l'article 885 U du code général des impôts.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous proposons que le produit de la contribution sociale sur les bénéfices soit, à terme, affecté en totalité au financement de l'assurance maladie.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 238.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels avant l'article 41 (suite)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 235, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, rattachée et apparenté, est ainsi libellé :

Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 139-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

Le premier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« La part du produit des contributions attribuées aux régimes obligatoires d'assurance maladie en application du IV de l'article L. 136-8 est identifiée sous le nom de : « contribution santé universelle ».

« Le produit de la contribution santé universelle est centralisé par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale qui la répartit entre les régimes obligatoires d'assurance maladie. »

° Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :

« La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés reçoit le solde de la contribution santé universelle après la répartition prévue au deuxième alinéa du présent article. »

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement a déjà été défendu, de même que l'amendement n⁰ 236.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 235.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 236, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La somme des produits des impositions versés aux régimes obligatoires d'assurance maladie en vertu des dispositions du présent article est identifiée sous le nom de contribution santé universelle. »

Cet amendement a déjà été défendu.

Je le mets aux voix.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous avons achevé l'examen des amendements.

Avant de procéder au vote sur l'ensemble du projet de loi, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures trente-cinq, est reprise à dix-neuf heures quarante-cinq.)

M. le président. La séance est reprise.

(M. le Premier Ministre pénètre dans l'hémicycle sous les applaudissements de Mmes et MM. les sénateurs de l'UMP.)

M. le président. Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi, je donne la parole à Mme Michelle Demessine, pour explication de vote.

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, au terme de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie, je voudrais redire d'emblée notre insatisfaction d'avoir dû, une fois encore, subir de telles conditions de travail, en particulier pour préparer ce débat.

D'aucuns ici ont argué que la situation financière de la sécurité sociale justifiait à elle seule les contraintes de calendrier imposées. Je leur ferai observer que cet argument de l'urgence, ne peut tenir s'agissant d'une réforme aussi importante que celle-ci, qui touche au coeur de notre pacte républicain.

Au reste, nous savons tous - même si, sur ce point, comme sur beaucoup d'autres d'ailleurs, le débat n'a pas permis de préciser les choses - que, dès la rentrée parlementaire, le Gouvernement devra présenter un texte réformant la procédure d'examen annuel des lois de financement de la sécurité sociale.

Les raisons de cette convocation estivale sont à rechercher ailleurs. Elles sont beaucoup moins nobles et témoignent de la volonté du Gouvernement de rogner le temps du débat parlementaire.

Avant même que les travaux du Sénat ne débutent, le Gouvernement ne s'était-il pas déjà engagé dans la phase suivante, celle du « service après-vote » de la réforme auprès des Français ?

Qu'on ne s'y trompe pas : les parlementaires communistes ne contestent pas la nécessité de faire évoluer le système d'assurance maladie. Nous ne pouvons nous satisfaire du statu quo, du déficit record, de la croissance exponentielle des dépenses et de la réduction continue des dépenses prises en charge par l'assurance maladie sans débat démocratique et collectif sur le périmètre des soins remboursés, alors que, dans le même temps, demeurent les inégalités sociales au regard de la santé, qui sont en partie liées aux problèmes d'accès aux soins et à la prévention.

Mais, à la différence de vous, nous mettons en avant l'ensemble des termes du débat.

Nous inscrivons cette réforme dans une perspective de reconquête par chacun de l'assurance maladie.

Vous parlez de recentrage du système d'assurance maladie obligatoire sur l'essentiel, diminuant ainsi les dépenses publiques sociales. Comme vous y invitent les contraintes européennes et internationales, par cette réforme, vous ouvrez grand la porte à la marchandisation de la santé.

Pudiquement, vous parlez de dialogue, de concertation entre les organismes complémentaires et l'assurance maladie obligatoire de base. Il s'agit de bien plus dans la mesure où assurances privées, institutions de prévoyance et mutuelles cogèrent désormais le risque santé en intervenant directement, notamment, sur le périmètre des soins remboursables.

Durant la discussion, vous avez peu parlé du droit de se soigner et d'accéder à la prévention, droit consacré par nos textes constitutionnels.

En revanche, la notion de juste soin, chère aux tenants de la maîtrise comptable des dépenses de santé et aux partisans de la privatisation de l'assurance maladie, a été plus d'une fois évoquée.

L'examen des articles phares - tels ceux qui ont trait au dossier médical personnalisé, au médecin traitant, au forfait de 1 euro - a bien montré que vous n'entendiez pas véritablement valoriser les comportements responsables, mais que, au contraire, vous souhaitiez sanctionner et pénaliser les seuls patients, de surcroît les plus malades et les plus pauvres.

Nous rejetons votre conception singulière, univoque et étroitement financière de la responsabilité.

De surcroît, nous n'acceptons pas le déséquilibre flagrant entre les contraintes bien réelles et immédiates pesant sur les assurés et l'absence d'obligation incombant aux professionnels de santé.

En outre, la preuve n'a pas été rapportée de ce que les partenaires sociaux auront effectivement un plus grand rôle à jouer. Dès le départ, vous avez d'ailleurs évacué la question du rétablissement des élections à la sécurité sociale.

Concernant toujours le pilotage du système et la réforme des instances dirigeantes des caisses, il est désormais acquis que le « super-directeur » de la CNAM concentrera dans ses mains l'ensemble des pouvoirs.

Vous dites vouloir rénover ainsi le paritarisme. Ce n'est qu'un faux nez pour mieux étatiser le pilotage et l'assurance-maladie.

S'agissant enfin du plan de financement, dont l'équilibre général est subordonné au comportement des patients, manifestement, vous faites preuve d'imprévoyance.

Nous vous reprochons d'avoir négligé la piste de la réforme des cotisations patronales et la taxation de l'ensemble des richesses créées pour dégager des recettes nouvelles, dont l'assurance maladie a pourtant besoin.

L'augmentation de la CSG n'est pas acceptable dans son principe. Ce choix est également condamnable en ce qu'il pèsera principalement sur les salariés et retraités, votre plan exemptant les entreprises d'un effort comparable.

Nous regrettons que, sur des sujets essentiels tels que le dossier médical - sa confidentialité, sa lisibilité -, l'exonération des victimes d'accidents du travail, des personnes âgées et handicapées, la contribution forfaitaire de 1 euro, le Gouvernement n'ait pas cru bon de devoir satisfaire nos demandes.

Nous ne vous faisons pas confiance pour infléchir le texte en commission mixte paritaire.

Vous l'aurez compris, mes chers collègues, nous jugeons votre réforme injuste, inefficace et particulièrement dangereuse pour l'avenir de notre modèle social.

C'est pourquoi nous voterons résolument contre. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, notre système d'assurance maladie, né par la volonté du général de Gaulle en 1945, est un très bon système, solidaire et généreux, et nous y sommes tous attachés.

Souvent envié par nos voisins européens, il est cependant aujourd'hui menacé. Son déficit croissant, qui risque de s'aggraver encore sous l'effet de l'allongement de la durée de la vie, du coût élevé des progrès médicaux et de l'augmentation sans cesse croissante du recours aux soins, rend son avenir incertain et risque de compromettre sa pérennité pour les générations futures. Cela est, bien sûr, inacceptable.

Nous devions donc agir pour sauver notre régime d'assurance maladie.

Pour répondre à ce défi, le Gouvernement a fait le choix de la vérité et de la concertation.

Vérité à travers la mission confiée au Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, qui a effectué, en quelques mois, un travail très complet d'écoute et d'analyse des données. Dans son rapport, il a rappelé deux scénarios possibles. Si rien n'est fait avant 2020, ou bien le taux de remboursement devra descendre de 76 % à 51 %, ou bien il faudra doubler la CSG, soit une hausse de plus de cinq points, ce qui est tout autant inacceptable, et pour les Français et pour notre économie.

Concertation à travers l'important dialogue engagé par le précédent gouvernement et que vous avez poursuivi, messieurs les ministres, avec tous les acteurs du secteur de l'assurance maladie.

Après la réforme des retraites, monsieur le Premier ministre, c'est à une véritable modernisation de l'assurance-maladie que nous procédons sur votre initiative, réaffirmant les principes fondamentaux auxquels le Gouvernement et les Français sont attachés : l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins, la solidarité.

Tout d'abord, seule la maîtrise médicalisée des dépenses de santé peut porter des fruits, et nous refusons les mesures de déremboursement, parfois injustes et souvent inefficaces à long terme. La réforme est juste parce qu'elle responsabilise à la fois les patients et les médecins, que ces derniers soient libéraux ou hospitaliers.

Nous n'acceptons aucune restriction de l'accès au droit, au nom du principe de solidarité que nous défendons. C'est dans cette démarche de liberté, qui a pour contrepartie la responsabilité de chacun, que le projet s'inscrit.

Nous investissons dans le changement des comportements. Nous ne doutons pas que tous les acteurs de l'assurance maladie répondront à ce défi.

Ensuite, nous mettons en place les outils en faveur de l'amélioration de la qualité des soins avec tous les professionnels de santé, en coordonnant mieux la médecine de ville et l'hôpital, en incitant à consommer mieux, en réinscrivant notre protection sociale au centre d'une véritable politique de santé publique, au sein de laquelle la prévention joue un rôle essentiel.

Puis nous mettons en place une nouvelle organisation en luttant contre la dilution des responsabilités et en instaurant un partenariat entre l'assurance maladie et les régimes complémentaires.

Enfin, nous évitons de nous engager sur la voie facile des prélèvements massifs supplémentaires, prélèvements nuisibles à notre croissance économique et donc à notre pays, alors qu'il vaut bien mieux agir sur les causes des déficits successifs.

En faisant appel à tous, usagers, entreprises, laboratoires, épargnants, la réforme est donc équilibrée.

Nous avons eu un large et fructueux débat au terme duquel nous avons mis en place des mesures très importantes : la création du dossier médical personnel, le choix d'un médecin traitant, la contribution de 1 euro, la nouvelle organisation de l'assurance maladie, la création de différentes structures destinées à créer les synergies nécessaires à un meilleur fonctionnement du dispositif, enfin, la clarification des comptes de la sécurité sociale, à laquelle nous aspirions.

Les débats ont permis d'enrichir le texte sur de nombreux points : le processus d'accréditation, qui a été confié à la Haute autorité de la santé, a été modernisé ; la sécurisation des données disponibles sur le dossier médical personnel a été améliorée ; l'équilibre des pouvoirs entre les différentes instances dirigeantes de la CNAMTS est mieux assurée ; le statut et les compétences des agences régionales de santé qui pourront être expérimentées dans certaines régions ont été précisés.

Concernant le financement, le projet tend à résorber la dette et à combattre la formation de futurs déficits, tout d'abord par le changement des comportements et une meilleure organisation, mais également par de nouveaux prélèvements, auxquels chacun participe au nom de cette solidarité que nous souhaitons préserver.

Nous avons tout entendu sur ce texte. On a prétendu qu'il n'introduisait pas une vraie réforme et, dans le même temps, qu'il bouleversait profondément les fondements de notre protection sociale.

Il faut réaffirmer qu'il s'agit d'un plan courageux de modernisation de notre protection sociale, préservant les principes fondateurs de la solidarité auxquels nous tenons tous. Il permet d'apporter une réponse aux inquiétudes des Français face à un système de santé en péril. Nous apportons par ce texte une réponse claire et attendue aux difficultés rencontrées par ce lien essentiel qu'est la sécurité sociale.

Je souhaiterais enfin remercier MM. les ministres de la détermination dont ils font preuve, ainsi que nos rapporteurs et le président de la commission des affaires sociales. Compte tenu des délais d'examen du projet de loi en séance, leur travail n'a pas été aisé, mais sa qualité nous a cependant permis d'aborder ce débat dans les meilleures conditions.

Pour toutes ces raisons, monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, le groupe UMP votera avec détermination le projet de loi (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, nous sommes parvenus au terme d'un débat qui s'est déroulé dans des conditions rendues difficiles par le calendrier. Il faut cependant reconnaître qu'il n'a en rien été entravé et que nous avons pu exposer nos positions.

MM. Paul Blanc et M. Jean Chérioux. Très bien !

M. Gilbert Chabroux. La rapporteur a fait preuve de beaucoup plus de sérénité que par le passé. (Rires)

M. Robert Bret. C'est l'âge ! (Sourires.)

M. Gilbert Chabroux. Les ministres n'ont pas éludé les questions. Le groupe socialiste a pu, en même temps qu'il a combattu ce projet de loi, présenter ses propositions alternatives pour une réforme globale fondée sur la qualité des soins, la responsabilité des acteurs, un financement pérenne et solidaire.

Vous aurez remarqué, mes chers collègues, qu'à aucun moment nous n'aurons cherché à faire de l'obstruction.

M. le président. C'est vrai !

M. Gilbert Chabroux. Nous n'avons présenté que 130 amendements. Il est vrai qu'un seul d'entre eux a été adopté... (Sourires.)

En tout cas, nous sommes toujours intervenus dans un esprit constructif, en particulier en déclinant nos propositions alternatives.

Malgré cela, vous êtes restés accrochés au texte du projet de loi. Aucune avancée sensible n'a été réalisée, si ce n'est peut-être sur un point : après le débat que nous avons entamé sur les problèmes de démographie médicale et sur la nécessité d'une meilleure répartition des médecins sur l'ensemble du territoire, une disposition a été votée en ce sens ; il restera, certes, à en vérifier la portée, mais c'est un premier pas.

Nous pensions, après les interventions de Jean-Pierre Godefroy, que vous tiendriez compte de la situation des personnes handicapées et que vous les exonéreriez d'une participation forfaitaire au paiement des actes médicaux liés à leur handicap. Il nous semble qu'il y a là une grande injustice, et nous pensions qu'une de nos propositions sur ce point pourrait être retenue. Cela n'a pas été le cas, mais nous espérons que ce problème sera réexaminé dans le cadre du projet de loi sur l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

Les progrès sont donc minimes, mes chers collègues : vous n'avez en rien changé la philosophie - on pourrait même parler d'idéologie - d'un texte qui est injuste et contraignant, voire coercitif lorsqu'il s'agit des patients et des assurés sociaux, alors qu'il est peu exigeant, et au contraire plutôt bienveillant pour les entreprises et les professions de santé.

Ainsi, le patient paiera plus cher et sera moins remboursé s'il ne respecte pas des protocoles très stricts, alors que les spécialistes se voient offrir sur un plateau la liberté tarifaire à laquelle ils aspirent.

Si l'on suit votre logique, cela revient à mieux rémunérer un acte quand il est effectué dans de mauvaises conditions. Le spécialiste percevra plus d'argent si le patient ne consulte pas d'abord un généraliste. C'est profondément immoral.

De telles dispositions - et il y en a bien d'autres - discréditent votre projet de loi. Vous instituez une médecine à deux vitesses. Vous ouvrez la porte à la privatisation. Les assureurs privés vont s'engouffrer dans la brèche. Ils affichent d'ailleurs déjà leur satisfaction. Vous êtes dans une logique de déremboursement et de rationnement des soins.

A défaut de constituer une véritable réforme, votre projet de loi n'est même pas un plan de financement. Tout d'abord, les efforts qu'il demande sont très déséquilibrés. Ce sont les assurés sociaux et les patients qui supporteront la quasi-totalité des charges financières nouvelles, qui sont au demeurant insuffisantes pour assurer la pérennité de l'assurance maladie. Les entreprises sont épargnées, ou plutôt vous ne leur demandez qu'une obole. C'est une forme de provocation à l'égard des assurés sociaux.

Vous croyez tellement peu au retour à l'équilibre des comptes que vous prévoyez d'ores et déjà que les déficits des années qui viennent seront transférés à la CADES, dont la durée de vie sera prolongée. Vous les faites donc financer par les générations futures.

Mes chers collègues, il va y avoir, nous a-t-on dit, un « service après-vote » après le vote du Sénat, comme il y a eu un « service après-vote » après le vote à l'Assemblée nationale.

Cette publicité (L'orateur brandit une page de journal) est tout de même très orientée, monsieur le ministre ! Vous n'y parlez pas, par exemple, du fait que les médecins spécialistes pourront pratiquer des honoraires libres. Il y a beaucoup de choses à rectifier dans cette publicité ! J'espère que vous le ferez.

Vous avez employé une formule très forte : « Personne ne peut être heureux. » En effet, avec votre réforme, personne ne pourra être heureux ! J'ignore si c'était une chose à dire ou non, mais, lorsque l'on communique de la sorte, il faut faire preuve d'une certaine humilité.

En fin de compte, avec cette réforme, sont trahis l'esprit de Pierre Laroque, le principe général de l'assurance maladie, dont la devise pourrait s'énoncer ainsi : chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Désormais, ce sera : chacun recevra selon ses moyens, et ceux qui en ont peu recevront peu.

M. Jean-Claude Gaudin. Oh !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est un peu caricatural !

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le Premier ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, vous l'avez compris, le groupe socialiste votera résolument contre ce projet de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Jacques Peyrat. Ça n'avait pas trop mal commencé, mais la conclusion était douteuse !

M. le président. La parole est à M. Jacques Pelletier.

M. Jacques Pelletier. Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, messieurs les ministres, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, après avoir fait l'objet de longs et riches débats devant le Parlement, le projet de loi relatif à l'assurance maladie est sur le point de devenir une réalité.

Je suis, moi aussi, heureux du climat qui a régné tout au long de cette discussion. Nous devons cette sérénité, qui sied du reste particulièrement bien à notre assemblée, d'abord à tous nos collègues qui ont participé, dans un esprit constructif et tolérant, à l'examen des quarante-cinq articles du texte. Nous la devons ensuite au président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, et à notre excellent rapporteur, Alain Vasselle (Applaudissements sur les travées de l'UMP), qui ont su faire preuve d'une très grande écoute. Nous la devons aussi à M. Douste-Blazy et à M. Xavier Bertrand (Applaudissements sur les travées du RDSE, de l'Union centriste et de l'UMP), qui ont toujours répondu avec beaucoup de précision à tous les orateurs. Nous la devons enfin à vous-même, monsieur le président, ainsi qu'à MM. les vice-présidents du Sénat, qui avez su, comme à l'accoutumée, mener les débats avec autorité et bienveillance.

Aujourd'hui, tous les membres de la collectivité nationale, quels que soient leur état de santé, leur âge ou leurs revenus, ont accès aux soins essentiels, avec un bon niveau de prise en charge. C'est là une des grandes forces de notre système de santé, fondé sur la solidarité.

L'assurance maladie remplit à la fois une importante fonction de cohésion sociale et un rôle sanitaire. C'est un de nos biens les plus précieux, qu'il importe de conserver.

Cependant, le bilan financier de l'assurance maladie est aujourd'hui particulièrement alarmant. Cette situation est la conséquence de plusieurs facteurs démographiques et conjoncturels, qui sont bien connus. Mais il en est un qui est désormais structurel et qui pèse plus que les autres : notre système a développé à tous ses échelons une culture de la dépense facile. Il n'a pas su surmonter une ambiguïté, qui demeure, entre commerce et mission d'intérêt général. Il dépense sans compter, la collectivité rembourse sans suffisamment contrôler !

En matière d'utilisation et de gestion de notre système de santé en général et de l'assurance maladie en particulier, il est grand temps d'introduire de réels garde-fous, de diffuser une nouvelle idéologie, fondée sur la responsabilisation de tous. Certains comportements, certaines habitudes, certains réflexes ne peuvent plus être acceptés et ne doivent plus être tolérés.

Certains usagers usent sans modération des bienfaits du système, consultant indifféremment généraliste ou spécialiste, hôpital public ou privé, multipliant les consultations et les examens, ont des comportements à risques - consommation excessive d'alcool, de tabac ou trop grande vitesse au volant - en ayant l'illusion que la médecine pourra réparer à moindre coût tous les dégâts que ceux-ci provoquent.

L'augmentation en France de la consommation de psychotropes est un autre exemple de l'évolution des dépenses de santé vers la sphère du bien-être. Les chiffres disponibles indiquent qu'environ 10 % des habitants de notre pays seraient dépressifs, ce qu'aucune observation sociologique ne permet de confirmer. La réalité est que les psychotropes sont parfois prescrits à des personnes dont l'état de santé est satisfaisant et qui les consomment pour être en meilleure forme.

Je citerai un dernier exemple, et non des moindres : il est curieux de constater que dans l'un des pays occidentaux où la durée de travail est la plus faible, le taux d'absentéisme pour maladie est sans rapport avec l'état de santé de la population, qui n'est pas plus mauvais qu'ailleurs. Tout le monde le sait, et la CNAM au premier chef, il arrive que certains prescripteurs délivrent des arrêts de travail de complaisance et que des salariés y aient recours pour convenance personnelle ou familiale.

Le tabou de l'absentéisme doit donc être levé.

Dans ce domaine comme dans tous les autres, la fonction publique doit montrer l'exemple. Il n'est pas acceptable qu'il y ait plus d'absences dans la fonction publique que dans le secteur privé, et plus encore dans les organismes sociaux ! Rien ne saurait justifier ces écarts, qu'il faut combler.

M. Robert Del Picchia. Très bien !

M. Jacques Pelletier. L'assurance maladie ne peut plus, ne doit plus cautionner ces dévoiements. Il est certes difficile de s'attaquer à ces problèmes sans être immédiatement accusé soit de vouloir stigmatiser l'ensemble des professions de santé, soit de porter atteinte au droit à la santé et au libre choix des usagers.

La structure même de l'offre de soins et le pilotage du système de santé sont également en cause : dilution des responsabilités entre l'Etat et les partenaires sociaux, défaut de coordination entre soins de ville et établissements, manque de suivi de la formation médicale continue, insuffisance de la prévention, etc. Longue est la liste des maux dont souffre notre système de santé. Mais ceux-ci ont surtout un coût, qui, selon certains, atteindrait 15 % des dépenses !

Il est donc urgent et nécessaire de réformer. C'est ce que nous apprêtons à faire avec votre projet de loi, messieurs les ministres, et avec les apports du Parlement.

L'architecture de votre projet de loi indique une hiérarchisation des objectifs : d'abord soigner mieux en dépensant mieux, ensuite dégager de nouvelles recettes.

L'outil le plus efficace en la matière est sans doute le dossier médical personnel. L'ensemble des partenaires gagneront à sa mise en place, en particulier l'assurance maladie, qui n'aura plus à rembourser des soins redondants. Encore faudra-t-il s'assurer que l'ensemble des médecins soient équipés des outils de transmission adéquats et entourer ce dossier de toutes les garanties nécessaires en termes de confidentialité. Quoi qu'il en soit, sa mise en place effective sera longue et onéreuse ; en attendre une économie de 3,5 milliards d'euros dès 2007 nous semble quelque peu optimiste.

Le recours à un médecin référent comme porte d'entrée dans le système de soins est également souhaitable.

La création d'une Haute autorité de santé, structure indépendante chargée de procéder à l'évaluation périodique du service médical rendu par les pratiques médicales et les produits de santé recueille tout à fait mon assentiment.

Enfin, je me réjouis du sort qui a été réservé à plusieurs des amendements que mes collègues de mon groupe et moi-même avions déposés : certains ont été adoptés, les autres nous ont le plus souvent valu des engagements précis de la part du Gouvernement.

L'efficacité de cette loi - elle est une obligation - dépendra fortement de la fermeté avec laquelle celui-ci sera mise en oeuvre et du civisme de nos concitoyens. Elle reposera à la fois sur les effets mobilisateurs de ce texte, qui permettront une indispensable prise de conscience collective, et sur l'application rationnelle et gestionnaire des dispositions qu'il contient.

Ce projet de loi, messieurs les ministres, est un pari sur l'avenir et sur le civisme : celui des professionnels de santé, d'une part, celui des citoyens d'autre part. Ce pari, nous devons le gagner tous ensemble, vous et nous, par la pédagogie et la persuasion.

Pour terminer, comme l'a fait M. Xavier Bertrand au cours du débat, je comparerai ce projet de loi à une bouteille à moitié vide ou à moitié pleine. L'image convient bien pour décrire la position de groupe : certains de mes collègues, estimant qu'elle est à moitié vide, voteront contre ce texte ou s'abstiendront, mais la majorité d'entre eux, la voyant à moitié pleine, feront tout pour la remplir entièrement et voteront pour cette entreprise de sauvegarde et de réforme de notre système d'assurance maladie. (Applaudissements sur les travées du RDSE de l'Union centriste et de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, comme nous avons eu l'occasion de le répéter tout au long de ce débat, ce projet de loi est non seulement inéquitable, mais aussi potentiellement dangereux pour l'avenir de notre système de santé, car il fait porter l'essentiel de l'effort de contribution sur les assurés, les patients, et épargne les laboratoires pharmaceutiques et les médecins.

Mieux, sous le fallacieux prétexte d'un bon parcours personnalisé de soins, il instaure une majoration pour les médecins spécialistes, majoration que la négociation conventionnelle leur avait refusée et qui, au lieu de récompenser de bonnes pratiques, a pour objet de sanctionner les patients qui court-circuiteraient le médecin traitant.

Le dossier médical personnel est une bonne mesure en soi. Malheureusement, nous avons l'impression que son principal intérêt à vos yeux, monsieur le ministre, est de permettre de réaliser des économies, grâce aux déremboursements dont seront victimes les patients qui, pour des raisons personnelles et respectables, refuseront qu'un médecin consulte leur dossier médical personnel ou le complète.

Je ne m'étendrai pas sur la contribution forfaitaire. Je rappellerai simplement, après d'autres, avec force, parce que c'est inacceptable, que vous avez refusé d'en exonérer les titulaires de l'allocation adulte handicapé.

Quant à la nouvelle architecture de l'organisation de l'assurance maladie, outre qu'elle crée une multitude de structures dont la mise en oeuvre ne sera pas aisée et qui présenteront inévitablement des redondances avec des structures existantes, elle étatise la sécurité sociale pour mieux la privatiser.

Vous intronisez, monsieur le ministre, un directeur général de l'UNCAM tout-puissant, qui pourra moduler les taux de remboursement des actes médicaux et des médicaments en fonction des ressources de l'assurance maladie obligatoire.

Comme vous refusez d'augmenter ces ressources parce qu'elles sont socialisées, le périmètre des soins remboursables est appelé à se rétrécir au fil des années au profit des assurances complémentaires, qui, grâce aux dispositions de ce texte, vont jouer un rôle important qu'elles n'avaient pas jusqu'à présent : elles vont pouvoir, directives européennes aidant, se livrer à une concurrence dont il n'est pas sûr que la mutualité, qui a pourtant soutenu votre projet de loi - peut-être même l'a-t-elle inspiré -, pourra, comme elle le croit, tirer le meilleur parti.

La part des complémentaires va donc augmenter et les cotisations vont exploser. Tant pis pour ceux, nombreux, qui n'auront pas les moyens de s'offrir une mutuelle !

Certes, vous avez instauré une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé, mais c'est l'amorce, hélas ! d'une modulation en fonction du revenu. Plus grave encore, en modulant cette aide en fonction de l'âge de l'assuré, vous faites entrer par la fenêtre la sélection du risque, ce qui est contraire aux principes qui fondent la sécurité sociale.

S'agissant des dispositions relatives au financement, je ne m'attarderai pas sur la piètre performance que constitue le report du déficit sur les générations futures. Le fait qu'il y ait des précédents ne vous autorise pas à continuer dans une voie que même une partie de la majorité désapprouve.

Il y a malgré tout une nouveauté : grâce à cette disposition, vous anticipez, puisque vous en prévoyez le remboursement, un déficit qui n'existe pas encore, celui que vous attendez pour les années 2005 et 2006. C'est dire la confiance que vous placez dans le projet de loi que vous nous présentez !

Toujours en ce qui concerne le financement, les multiples prélèvements, CRDS, CSG, C3S, ne suffiront pas à combler le déficit, mais vous avez néanmoins refusé à maintes reprises d'ouvrir le débat sur la redéfinition d'une plus juste assiette des cotisations.

Je comprends, monsieur le ministre, que, sur ce point, vous vous soyez montré très circonspect puisque le MEDEF subordonnait son retour au sein de l'assurance maladie à l'abandon de toute tentative d'extension de l'assiette qui conduirait à taxer les entreprises. Il n'est pas besoin d'être directeur de la prévision et de l'analyse économique à Bercy pour prédire qu'en 2007 l'objectif que vous vous êtes fixé ne sera pas atteint.

Manifestement, le salut ne peut venir que du « service après-vote », et j'en appelle bien sûr aux talents, qui sont grands, de votre secrétaire d'Etat pour assurer ce service. Cependant, comme vous le savez, le service après-vote présente les mêmes inconvénients que le service après-vente : quand celui-ci ne répond pas aux promesses du fabricant, l'acquéreur peut être conduit à changer de produit, même s'il s'agit d'une grande marque et si celle-ci est soutenue par une publicité avantageuse, comme l'a été ce projet de loi.

Il ne viendrait à l'esprit de personne de comparer ce texte à un produit, aussi prestigieux soit-il, mais on ne doit pas exclure qu'un service après-vote défaillant puisse inciter nos concitoyens à changer de gouvernement.

M. le président. Il vous faut conclure, monsieur Autain !

M. François Autain. J'allais justement le faire, monsieur le président : c'est pourquoi nous pouvons dire aujourd'hui que les difficultés commencent pour vous, messieurs les ministres !

M. Christian Gaudin. Vous serez vigilants !

M. François Autain. Je le serai en effet !

Pour toutes ces raisons, je voterai contre le projet de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Michel Mercier. (Ah ! sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

M. Michel Mercier. Merci beaucoup !

Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, à mon tour, je voudrais remercier toutes celles et ceux qui ont été les acteurs de ce débat de qualité. Nous leur sommes redevables de la sérénité avec laquelle nous avons pu discuter tous ces jours derniers de l'assurance maladie.

Je remercie, bien sûr, le président et les vice-présidents de notre assemblée qui se sont succédé au fauteuil,...

M. le président. Merci, monsieur Mercier !

M. Michel Mercier. ...les ministres, le rapporteur et le président de la commission des affaires sociales, ainsi que tous nos collaborateurs.

Je nous remercie aussi nous-mêmes, mes chers collègues - après tout, ça ne peut pas faire de mal ! -, car nous avons su bien travailler ensemble.

Mais, si l'ambiance a été bonne, je tiens à dire, au nom de mon groupe, que l'ouverture n'a peut-être pas été à la mesure de nos espérances. (Plusieurs sénateurs du groupe socialiste manifestent leur approbation.)

Deux amendements, sur les quelques-uns que nous avions déposés, ont été retenus. Et encore a-t-il fallu que j'utilise toutes les ressources que la procédure parlementaire met, heureusement, à notre service !

Un de ces amendements va probablement « mourir », mais je souhaiterais vivement, messieurs les ministres, que puisse être conservé celui que nous avons bâti ensemble et qui mérite peut-être les épithètes élogieuses dont a été gratifié un amendement présenté cet après-midi par notre collègue Paul Blanc : intelligent et pertinent ! (Sourires.) Même si notre amendement n'est qu'intelligent, faites un effort : la pertinence, ce sera pour la fois d'après...

Je veux, bien sûr, parler de l'amendement tendant à une meilleure répartition de l'offre de soins à travers la facilité non seulement d'installation mais aussi d'exercice donnée aux professionnels libéraux dans toutes les zones difficiles, qu'il s'agisse de quartiers de banlieue ou de zone rurales, où l'offre de soins n'est pas suffisante et où l'égalité entre les Français n'est pas respectée de ce point de vue. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste.)

Lorsqu'une discussion s'achève et que nous nous apprêtons à voter sur l'ensemble d'un texte, il y a très naturellement des choses qui nous paraissent bonnes et d'autres qui nous paraissent moins bonnes. Rien n'est jamais tout noir, ni même tout gris, nous le savons bien, même si, dans nos interventions, nous sommes souvent conduits à ne mettre l'accent que sur une seule facette.

Au cours de cette discussion, l'histoire a souvent été invoquée : tel gouvernement a laissé filer le déficit, tel autre n'a rien fait... C'est vrai, mais il ne sert à rien de le rappeler, car cela ne résout rien.

Mon groupe a tenté d'aborder le débat avec la plus grande humilité, sachant que personne n'a de solution définitive - toute solution définitive serait d'ailleurs probablement trop définitive pour l'assurance maladie elle-même - et qu'il faut essayer de trouver l'équilibre entre ce qui est souhaitable et ce qui est possible.

Est-on parvenu à trouver cet équilibre dans le présent projet de loi ? C'est une question que nous pouvons nous poser.

Pour notre part, nous avons deux regrets. Deux, ce n'est pas beaucoup, d'autant que nous avons aussi quelques motifs de satisfaction et que le bilan final sera peut-être positif !

Nos regrets portent d'abord sur le financement.

M. Arthuis a fait un excellent exposé sur ce point et je m'y attarderai d'autant moins que M. le ministre de la santé et de la protection sociale a rappelé ce qui en avait été dit à l'Assemblée nationale.

D'une part, faire porter sur les générations futures, de 2014 à 2024, le poids de la dette que nous avons nous-mêmes accumulée n'est ni bon ni juste, nous le savons tous : quel que soit le qualificatif retenu, ce seront nos arrière-petits-enfants qui paieront les dépenses que nous avons engagées.

M. Jean-Jacques Hyest. Petits-enfants !

M. Michel Mercier. Monsieur Hyest, moi qui ai des petits-enfants, j'espère bien avoir des arrière-petits-enfants, et j'aimerais autant qu'ils soient dispensés de ce service-là !

Nous ne demandons pas tout tout de suite, monsieur le Premier ministre. Nous savons bien qu'éponger aujourd'hui toute la dette représenterait une charge trop lourde, mais vous auriez pu consentir un petit effort pour envoyer un signe. Plutôt que de renvoyer l'apurement de la dette à 2024, on aurait pu procéder par étapes.

Vous n'avez pas voulu nous suivre sur ce point, et il y a une certaine logique dans votre raisonnement. Mais, pour notre part, nous nous étions plutôt calés sur la position de M. Bur, rapporteur à l'Assemblée nationale, et nous regrettons que cette position de sagesse n'ait pas été retenue.

Jean Arthuis l'a expliqué beaucoup mieux que je ne saurais le faire : une ouverture était envisageable quant au financement de l'assurance maladie par l'intermédiaire de l'entreprise.

Si une part du financement de l'assurance maladie se fera toujours par le biais de l'entreprise, force est de constater que notre pays et, plus largement, l'Union européenne sont confrontés à un véritable problème : les délocalisations. Nous devons trouver une solution si nous voulons que la production conserve une place sur notre continent.