Séance du 24 juillet 2004

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi (n° 420, 2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie. [Rapport n° 424, (2003-2004) et avis n° 385 (2003-2004).]

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 11.

Section 3

Recours aux soins

Article 11 (suite)

I. - L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complété par un II ainsi rédigé :

« II. - L'assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation. L'assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale. Cette participation se cumule avec celle mentionnée au I. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie conformément à la procédure fixée au I.

« Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d'une année civile.

« Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret. »

II. - L'article L. 322-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 322-4. - La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 322-2 n'est pas exigée pour ses ayants droit mineurs ainsi que pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1. »

III. - Au I de l'article L. 325-1 du même code, après les mots : « de l'article L. 322-2 », sont insérés les mots : « à l'exception de celle mentionnée au II de cet article ».

IV. - L'article L. 432-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du II de l'article L. 322-2 sont applicables aux bénéficiaires du présent livre. »

V. - Jusqu'à l'intervention de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie prévue au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, le montant de la participation mentionnée au I du présent article est fixé par décret.

M. le président. Je suis saisi de vingt et un amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 168 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 433 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre l'amendement n° 168.

M. Gilbert Chabroux. Nous allons reparler de cette contribution forfaitaire, que nous n'oublions pas. Nous n'oublions rien, messieurs les ministres, de tout ce qui a été fait jusqu'à présent, de toutes ces régressions, de tous ces reculs.

En pensant à toutes les mesures que vous avez prises, et à celles à venir, je me suis senti touché par une phrase de Michael Moore. (Murmures sur les travées de l'UMP)

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Quelle référence !

M. Gilbert Chabroux. Il dit que nous ne devons pas laisser la France  « ressembler au pays injuste et perfide que sont devenus les Etats-Unis, où 35 millions de citoyens vivent dans une pauvreté abjecte et où 45 millions d'individus sont totalement dépourvus de couverture sociale. »

M. Guy Fischer. Ça peut aller jusqu'à 80 millions de personnes !

M. Gilbert Chabroux. Les drapeaux de nos deux pays comportent les mêmes couleurs. Monsieur le ministre, faites tout ce qui est en votre pouvoir pour que la ressemblance s'arrête là ! Les paroles très fortes de Michael Moore peuvent servir d'introduction aux débats que nous allons avoir.

Je le répète, la contribution forfaitaire de un euro est une mesure inique, qui va pénaliser les plus démunis et qui contribuera à faire renoncer certaines personnes à des soins. On estime à environ 15 % le taux de ceux qui renoncent déjà à des soins, dont 30 % parmi les chômeurs. Le risque est donc grand d'aller vers une santé à deux vitesses qui ressemblera à celle des Etats-Unis. Nous demandons, évidemment, le retrait de cette disposition.

Je suis choqué que vous n'envisagiez même pas une mesure d'exonération pour les victimes d'accidents du travail ou les personnes atteintes d'une maladie professionnelle. C'est vraiment une injustice incroyable ! En effet, qui est responsable de l'accident, de la maladie professionnelle ? Est-ce le patient qui doit payer et souffrir pour son patron ?

Vous faites un cadeau aux entreprises, je l'ai déjà dit. Je croyais que c'était le responsable qui était le payeur, mais ce n'est même plus le cas avec vous, c'est la victime qui est le payeur. Quel drôle de principe ! Je souhaite que vous reveniez en arrière. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 433.

M. François Autain. Comme les mesures concernant le dossier médical personnel et le rôle du médecin traitant, cette disposition instaurant une contribution forfaitaire restant à la charge de l'assuré a suscité la réprobation générale, même chez ceux qui, par ailleurs, accueillaient favorablement ce projet. Je pense notamment à la Mutualité française dont le président a dit et redit son désaccord avec ce projet.

En ce qui concerne cette fameuse contribution forfaitaire, que l'on pourrait assimiler à une franchise, son montant ne peut plus être qualifié de variable depuis qu'un journal du soir a annoncé en pleine page qu'il est fixe. On est donc amené à croire en ce qui est écrit dans ce journal, surtout lorsque l'initiative en revient au ministre !

M. Jean Chérioux. Vous lisez trop !

M. François Autain. Il n'est donc plus nécessaire de délibérer sur ce point. Néanmoins, on peut s'inquiéter sur le devenir de ce forfait, qui est une mesure de régulation financière dans son principe même. Quoi qu'en disent ses défenseurs, elle n'a aucune vocation à responsabiliser les assurés, à susciter chez les Français cette prise de conscience du coût de la santé, comme si ceux-ci n'avaient pas l'occasion de constater par eux-mêmes le prix élevé de certaines prestations médicales et de certains médicaments, comme s'ils étaient des consommateurs aveugles ne supportant pas déjà un certain nombre de charges, comme s'ils étaient des consommateurs intempérants qu'il faut sevrer par tous les moyens.

L'assurance maladie prend, certes, en charge 76 % des dépenses, les organismes complémentaires 12 %, mais il reste à la charge des assurés environ 11 % des dépenses, ce qui n'est pas négligeable et qui, malheureusement, avec le système que vous mettez en place n'aura, hélas ! pas tendance à diminuer.

Un grand nombre de familles débourse plus de 100 euros par mois pour un contrat moyen de couverture maladie complémentaire. En outre, vous semblez oublier, monsieur le ministre, que les assurés sociaux cotisent et que, dans ces conditions, vous ne pouvez prétendre plus longtemps que la gratuité de la médecine est, en quelque sorte, à l'origine du déficit de l'assurance maladie.

Si les dépenses augmentent effectivement, dans le même temps, les ressources, elles, s'amenuisent. De tout cela vous ne désirez pas parler, et l'on comprend pourquoi, car vous devriez reconnaître votre responsabilité dans ce déficit. En effet, depuis deux ans, on ne peut pas dire que le Gouvernement ait pris beaucoup de mesures destinées à le réduire. Au contraire, vous l'avez laissé filer, comme si c'était pour vous un moyen d'imposer aujourd'hui un certain nombre de mesures qui, sans cela, risquaient d'être plus difficiles à faire passer.

Dans son principe même, cette contribution forfaitaire n'est pas un ticket modérateur d'ordre public, je l'ai appris en lisant la note de Bercy. Pourtant, il me semble que les mesures qui sont prévues par l'article 32 pour dissuader les assurances complémentaires de rembourser cette contribution forfaitaire seront facilement contournées.

Cela signifie que, encore une fois, ce sont les malades les plus pauvres qui seront pénalisés, accentuant encore les inégalités. Vous avouerez, monsieur le ministre, qu'il s'agit là d'une drôle de conception de la solidarité qui n'est pas tout à fait conforme aux principes de l'article 1er que nous avons voté !

Cela ne nous surprend pas ; les justifications qui ont été avancées par ce gouvernement lorsqu'il a décidé d'économiser sur le dos des bénéficiaires de la couverture maladie universelle, la CMU, et de l'aide médicale d'Etat, l'AME, aujourd'hui, il les utilise pour soutenir ce projet de contribution forfaitaire.

Pourtant, aussi modique soit-elle, cette contribution est un obstacle supplémentaire à l'accès aux soins et à la prévention du petit risque qui, s'il est négligé, peut dégénérer et devenir beaucoup plus coûteux à prendre en charge. Toutes les associations qui travaillent avec les personnes les plus fragiles nous le disent.

De plus, quelles garanties donner concernant l'évolution de ce forfait de un euro dont le montant sera, je le rappelle, fixé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM ? Nous n'en avons aucune, si ce n'est que, pour commencer, il s'élèvera à un euro.

Les risques sont donc grands de voir cette contribution forfaitaire augmenter au fil du temps, en fonction des besoins de financement du système de santé.

Vous comprendrez, monsieur le ministre, que, pour toutes ces raisons, nous ne pouvons pas accepter l'article 11 tel qu'il nous est présenté.

M. le président. L'amendement n° 251, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La ou les conventions déterminent obligatoirement les conditions d'application d'une majoration de la prise en charge de l'assuré en fonction de son comportement face à la prévention et à l'usage du système de soins. »

La parole est à M. Jean Boyer.

M. Jean Boyer. La création d'une contribution forfaitaire est positive, mais elle présente trois inconvénients importants.

Premièrement, elle réduit la dimension solidaire du financement, puisqu'elle est proportionnelle à l'état de santé : plus la personne sera malade, plus elle paiera.

Deuxièmement, elle aura un effet dissuasif sur les visites de prévention.

Troisièmement, contrairement à ce qui est affirmé, son montant modique n'a pas le caractère responsabilisant attendu.

C'est la raison pour laquelle le présent amendement vise à inverser la philosophie du texte. Afin d'encourager la responsabilisation des assurés et de développer la prévention, il serait préférable de récompenser plutôt que de punir.

Le présent amendement prévoit donc de majorer la prise en charge par l'assurance maladie du coût de la prestation dans la mesure où la personne s'engage dans une démarche de prévention en réalisant les visites de contrôle, par exemple. Cette idée a fait l'objet d'une proposition par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ; nous ne faisons ici que la reprendre.

M. le président. L'amendement n° 423, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Dans le prolongement de notre amendement précédent, défendu par mon ami François Autain, celui-ci tend à supprimer une mesure profondément injuste et inégalitaire : l'institution d'un forfait qui resterait obligatoirement à la charge de l'assuré, pour chaque visite ou examen non hospitalier, alors qu'il existe déjà un forfait de ce type qui s'élève à 13 euros par jour et qui devrait passer à 16 euros en 2007, soit une hausse de plus de 23%.

Ce forfait sera fixé par décret. Le Gouvernement nous indique qu'il devrait être d'un euro par acte, ce qui semble devoir se confirmer puisqu'il est « déconseillé » - et il est prévu d'inscrire dans le projet de loi des mesures en ce sens - aux régimes complémentaires de rembourser cette somme au patient. Tel est le principe que nous récusons.

Premier enseignement : désormais, les Français contribueront à leur régime de soins non plus à proportion de leurs ressources mais en fonction de leur état de santé. C'est un comble : plus la personne sera mal portante, plus elle devra payer pour sa maladie ! Telle est la réalité de ce texte profondément injuste et qui stigmatise les personnes malades, car cette disposition - bien sûr, on nous rétorque qu'il y aura un plafond - pénalisera notamment les personnes atteintes d'une affection de longue durée, lesquelles sont souvent contraintes à des examens nombreux et répétés. Les personnes âgées, en particulier, apprécieront une telle mesure.

Ce caractère injuste, vous l'admettez d'ailleurs vous- mêmes, monsieur le ministre, chers collègues de la majorité, quand vous choisissez d'ajouter au texte initial un nombre maximal de participations forfaitaires par personne et par année civile !

Deuxième enseignement : l'accès aux soins dépendra de plus en plus dans l'avenir de la capacité économique de la personne. En effet, l'institution de ce « ticket modérateur d'ordre public » aggravera les inégalités qui existent déjà, il faut le dire, au travers de la capacité financière à se doter d'une bonne complémentaire santé. Nous constatons d'ailleurs l'explosion des cotisations à ce type d'assurance au cours des dernières années.

En effet, vous multipliez dans ce texte les obstacles financiers à l'accès aux soins : un régime de base revu à la baisse, des déremboursements qui ont vocation à se multiplier, un forfait dont on peut légitimement penser - au vu de l'historique du forfait hospitalier et des interventions de certains parlementaires de la majorité - qu'il va augmenter au fil des années. Nous risquons donc, dans les prochains projets de loi de financement de la sécurité sociale, de devoir nous prononcer sur des dispositions visant à mettre en oeuvre cette augmentation du forfait, qui est aujourd'hui d'un euro par consultation.

Par conséquent, si vous adoptez ces mesures, mes chers collègues, plus que jamais vous donnerez raison au vieux dicton populaire selon lequel « il vaut mieux être riche et bien portant que pauvre et malade » !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Voilà qui est vrai ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. Ce dicton prend toute sa valeur au sein de notre assemblée !

Ce ne sont pas de bonnes bases pour atteindre l'objectif de « responsabilisation » des patients que vous affirmez vouloir défendre ici, d'où cet amendement. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. L'amendement n° 435, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

, dans un établissement ou un centre de santé

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. J'entends sans cesse parler, pour justifier l'institution du forfait médical, de « responsabiliser les patients en leur faisant prendre conscience du coût de la santé ». Personnellement, chaque fois que je vais chez le pharmacien, je m'inquiète du coût des médicaments.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous êtes un malade modèle !

M. Jean Chérioux. Vous êtes bien le seul !

M. Guy Fischer. Et pourquoi ne le faites-vous pas, monsieur Chérioux ?

M. Jean Chérioux. Moi, je le fais, mais beaucoup de gens ne s'en préoccupent pas !

M. le président. Mes chers collègues, veuillez laisser l'orateur s'exprimer !

M. Guy Fischer. Nos concitoyens auraient ainsi le sentiment que la médecine est gratuite, raison pour laquelle ils en abuseraient, disent certains.

Franchement, j'ai l'impression que nous ne vivons pas dans le même monde : moi, je connais des personnes qui repoussent le moment de changer de lunettes et qui parfois, par souci d'économie, se font arracher une dent plutôt que de se faire poser un implant dentaire. D'ailleurs, je me demande, compte tenu de son coût, qui peut s'offrir un implant dentaire. Les sénateurs, peut-être !

Je vis dans un monde où des hommes et des femmes ne connaissent de la médecine de ville que les centres médicaux et ne consultent que rarement un spécialiste, en tout cas jamais spontanément.

Nous savons, à l'analyse de l'application de la CMU, qu'un travail de conviction doit être mené pour que ceux qui sont en droit de bénéficier de la gratuité des soins puissent réellement consulter.

Il y a maintenant plusieurs années, un économiste de renom, Alain Minc, pour ne le pas le nommer, observait, dans La machine égalitaire, que, plus on était aisé, plus on allait voir de spécialistes, plus on pratiquait des examens médicaux, bref, plus on usait du système de santé.

Il nous brossait déjà le portrait tragique d'une société confrontée à l'obligation insupportable de restriction des coûts, « insupportable, car générateur de formidables inégalités entre les « vieux » des classes moyennes obligées de passer sous les fourches caudines du rationnement hospitalier et ceux qui, grâce à des assurances souscrites durant leur vie active par eux-mêmes ou par leurs entreprises, auront accès aux équipements et aux traitement les plus onéreux. C'est ainsi que se mettent en place les inégalités majeures d'une société en voie de vieillissement ».

Certes, vous avez prévu d'exclure du dispositif les titulaires de la couverture maladie universelle, la CMU, mais vous ne prenez pas du tout en compte les personnes qui se situent juste au-dessus du seuil actuel et qui acquittent les forfaits presque intégralement, les mutuelles, les caisses de prévoyance ou les assurances n'en remboursant qu'une partie.

Pour rétablir un peu d'égalité dans ce dispositif dont la brutalité a été démontrée, nous vous demandons donc d'exclure du champ d'application de la contribution forfaitaire les actes ou consultations effectués par un médecin dans un établissement ou un centre de santé, en adoptant notre amendement n° 435.

M. le président. L'amendement n° 434, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

au cours d'une

par les mots :

au cours ou suite à une

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 11 vise à exclure du champ de la contribution forfaitaire les « actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation », ce qui nous paraît être la moindre des choses.

Entrent dans cette catégorie les actes réalisés dans le cadre d'une consultation d'urgence lorsqu'ils donnent lieu à hospitalisation. Mais on a, semble-t-il, laissé de côté les consultations « post-hospitalisation » - contrôles post-opératoires après sortie de l'hôpital, notamment - qui sont d'autant plus fréquentes que la durée du séjour hospitalier se réduit.

C'est un amendement de bon sens que les sénateurs du groupe communiste républicain et citoyen vous proposent, mes chers collègues, et vous ne manquerez donc pas de l'adopter.

M. le président. L'amendement n° 436, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Le présent amendement vise à exclure du champ d'application de la contribution forfaitaire les actes de biologie médicale.

Cette disposition a été introduite par le Gouvernement par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, au prétexte officiel qu'« un biologiste sur cinq est médecin ».

Cet argument n'est pas très convaincant. La réalité est plus prosaïque puisque l'exposé des motifs de l'amendement du Gouvernement, ainsi que le soulignait à l'Assemblée nationale Martine Billard, visait « la croissance préoccupante des dépenses de santé. Les prescriptions de biologie sont souvent quantitativement importantes alors même qu'elles n'apparaissent pas toutes complètement justifiées sur un plan médical. »

Revoilà le « provoqueur » d'abus, si je puis dire, qui pointe son nez, et qu'il convient de responsabiliser en instituant un forfait que l'on souhaite dissuasif.

Sauf qu'en l'espèce le raisonnement ne marche pas, car ce n'est pas le patient qui s'auto-prescrit de tels actes, c'est le médecin qui établit la prescription ! Dès lors, si le raisonnement devait tenir, il conviendrait de faire supporter la contribution forfaitaire non pas au patient mais au prescripteur lui-même... Malheureusement, ce n'est pas le choix que vous avez fait.

Cette disposition nous apporte donc à nouveau la preuve, si tant est que nous n'ayons pas encore compris la philosophie du système, qu'elle n'a nullement pour objectif de « responsabiliser » le patient, mais qu'elle vise bien à le pénaliser et à lui faire supporter le déficit de l'assurance maladie.

Nous ne le soulignerons jamais assez : il existe d'autres solutions pour trouver de nouvelles ressources à l'assurance maladie, mais encore faut-il accepter de se tourner du côté de ceux qui cumulent les richesses. Nous avons proposé, pour notre part, l'augmentation des cotisations patronales et la taxation des produits financiers mais, évidemment, c'est plus gênant pour les amis de MM. Seillière et Bébéar !

M. le président. L'amendement n° 301 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

I - Compléter la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale par les mots :

et tout transport sanitaire

II - En conséquence, dans le dernier alinéa du même texte, après les mots :

par un même professionnel de santé,

insérer les mots :

ou transporteur sanitaire.

La parole est à M. Jean Boyer.

M. Jean Boyer. L'article 11 vise à mettre en place un dispositif par lequel les assurés acquittent une participation forfaitaire pour certaines prestations prises en charge par l'assurance maladie.

La rédaction actuelle de l'article prévoit que le champ d'application de cette mesure intègre les actes et consultations réalisés par les médecins ainsi que les actes de biologie médicale.

La présente proposition vise à y intégrer également les prestations de transport.

La philosophie de cette extension est de remédier à un paradoxe criant du texte que nous examinons. En effet, l'un des axes les plus importants du projet de loi est l'institution d'un médecin traitant. Ce médecin traitant est donc placé au coeur du système de soins ambulatoires. Il en est le pilier, mais c'est lui seul que l'on taxe, ce qui est quelque peu paradoxal, d'où cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 252, présenté par MM. Mercier,  Nogrix,  Zocchetto et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale :

« La loi de financement de la sécurité sociale fixe le montant de la participation forfaitaire prévu au présent II »

La parole est à M. Jean Boyer.

M. Jean Boyer. L'article 11 prévoit que tout assuré doit acquitter, sous réserve de certaines exceptions, une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie.

L'un des enjeux les plus importants du texte que nous examinons est la réforme de la gouvernance de l'assurance maladie. Afin de lutter contre la dérive des comptes et pour maintenir un haut niveau de qualité en termes de soins, le rôle de chacun doit être précisé.

Naturellement, l'un des tout premiers acteurs du système de soins demeure l'Etat. Plus spécifiquement, les ordonnances de 1996 ont conféré à la représentation nationale le soin de déterminer l'enveloppe des dépenses de santé et d'en contrôler le respect.

Cependant, comme chacun le sait, ces démarches ont été difficiles. C'est pourquoi il est devenu urgent de renforcer les moyens de contrôle dont dispose le Parlement pour assurer le respect de l'objectif de dépenses. Afin d'éviter toute nouvelle dérive, les lois de financement de la sécurité sociale ne doivent pas rester lettre morte.

C'est pourquoi, dans le droit-fil de la grande réforme de 1996, le présent texte a été très judicieusement amendé par l'Assemblée nationale. L'amendement n° 252 s'inscrit donc dans la continuité de ces améliorations substantielles.

La mise en place d'un forfait de un euro par consultation et pour les actes de biologie médicale figure parmi les mesures les plus importantes qui sont prévues.

La création d'une franchise pour accéder aux soins est inédite en France dans le secteur ambulatoire. Sur le plan des principes, c'est un vrai changement.

Dans ces conditions, et compte tenu des grandes lignes de gouvernance dégagées par la présente réforme, il semblerait normal que la représentation nationale puisse fixer elle-même le montant de la franchise instituée par l'article 11 du projet de loi.

M. le président. L'amendement n° 437, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après les mots :

au cours d'une même journée,

rédiger ainsi la fin du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale :

le bénéficiaire s'acquitte d'une seule participation forfaitaire.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à préciser qu'un assuré bénéficiant, au cours d'une même journée, de plusieurs actes médicaux ou consultations effectués par un même professionnel ne devra supporter qu'une seule participation forfaitaire.

On ne le répétera jamais assez, le mécanisme visé à l'article 11 du projet de loi, qui introduit une participation forfaitaire du patient, irréductible et restant toujours à sa charge, est profondément injuste en ce qu'il pénalise les personnes en fonction de leurs besoins en matière de soins.

Le Gouvernement et l'Assemblée nationale en ont eux-mêmes convenu en adoptant une disposition qui prévoit que, « lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret ».

En séance publique, M. le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, Xavier Bertrand, a affirmé que cette contribution forfaitaire ne devait « en aucun cas constituer un frein à l'accès aux soins ». Est-ce exact, monsieur le ministre ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Oui !

M. Guy Fischer. Vous avez annoncé sans complexe que le montant maximum fixé par décret pourrait ainsi s'élever à cinquante euros, précisant même que la majorité des Français n'atteindront jamais ce plafond.

Dès lors, comment parler de plafond quand seuls ceux qui sont atteints d'une pathologie chronique, et qui auraient, à ce titre, besoin d'une exonération, pourront « bénéficier » de cette limitation de plafond - si l'on peut parler d'un bénéfice, s'agissant d'une mesure-sanction ?

Comment espérer une « responsabilisation » lorsqu'il est clair que, si plusieurs actes médicaux ou consultations sont effectués par le même professionnel au cours de la même journée, c'est parce que ceux-ci ont été jugés nécessaires par le médecin ?

Dans une logique de qualité et de continuité de soins, il convient, dans ce cas, de préciser que l'assuré ne devra supporter qu'une seule participation forfaitaire.

M. le président. L'amendement n° 48, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine le texte proposé par le I de cet article pour le II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l'assuré bénéficie de la dispense d'avance des frais, la participation forfaitaire peut être versée directement par l'assuré à la caisse d'assurance maladie ou être récupérée par elle auprès de l'assuré sur les prestations à venir. Il peut être dérogé aux dispositions de l'article L. 133-3. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. Nous avons voulu apporter une réponse concrète à la difficulté qui pourrait survenir pour récupérer le forfait de un euro auprès des personnes bénéficiaires du tiers payant.

Il est assez rare qu'elles n'aient pas à obtenir, à un moment donné, le remboursement de certaines prestations par la caisse d'assurance maladie. Dès lors, cet amendement prévoit que les caisses d'assurance maladie pourront récupérer, sur des remboursements ultérieurs, la participation forfaitaire due par l'assuré ou un ayant droit.

Le bilan sera effectué en fin d'année. La caisse d'assurance maladie fera le décompte et procèdera à la récupération de l'euro.

M. le président. L'amendement n° 438, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots :

ses ayants droit mineurs

insérer les mots :

les enfants à charge au sens des articles L. 5123 et L. 5131 jusqu'à un âgé fixé par voie réglementaire

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement vise à préciser la notion d'ayant droit mineur, afin de prendre en compte les jeunes adultes qui sont encore à la charge de leur famille au sens des articles L. 512-3 et L. 513-1, R. 512-2, R. 522-1 et D. 542-4 du code de la sécurité sociale.

M. le président. L'amendement n° 424, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots :

ainsi que

insérer les mots :

pour les femmes enceintes,

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Depuis plusieurs années, les gouvernements, quels qu'ils soient, ont opté pour un renforcement du suivi médical des femmes enceintes, ce qui est absolument naturel. Ainsi en est-il des visites prénatales et postnatales, qui conditionnent la prise en charge, par l'assurance maladie, des examens médicaux destinés à déceler des éventuelles pathologies et facteurs de risques, tels que le diabète ou l'albumine, des échographies ou encore des amniocentèses.

L'exigence d'un suivi médical de qualité de la grossesse s'est trouvé d'autant plus renforcé que, parallèlement, la responsabilité des obstétriciens, des médecins et des échographes s'est trouvée plus fréquemment mise en cause, conduisant les professionnels de santé à s'entourer de garanties maximales.

Pourtant, le Gouvernement a, on le sait, amorcé un retour en arrière en décidant, par glissements progressifs, de confier aux sages-femmes des missions qui relevaient jusqu'alors exclusivement des médecins.

Dans cette même logique, la taxation systématique des examens liés à la grossesse risque de contribuer à une baisse d'exigence quant au suivi médical de la grossesse.

Vous avez soutenu, à l'Assemblée nationale, monsieur le ministre, que l'exonération était déjà prévue par l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale. Nous l'avons relu et n'y avons rien trouvé qui permette de l'affirmer. En effet, cet article dispose simplement que « l'assurance maternité couvre l'ensemble des frais médicaux ».

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. Guy Fischer. Pouvez-vous nous éclairer sur ce point, monsieur le ministre ?

Nous attendons votre réponse, car l'article 11 du présent projet de loi vise précisément à créer une contribution forfaitaire qui n'est remboursable ni par l'assurance maladie ni même par les complémentaires santé qui sont incitées, par des mesures fiscales, à ne pas prendre en charge ce forfait.

Dès lors, et dans la mesure où, apparemment, vous êtes d'accord, par principe, avec cette exonération en faveur des femmes enceintes, ...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

M. Guy Fischer. ... il convient de la mentionner expressément dans la liste des exemptions. Je crois que vous ne pourrez, monsieur le ministre, qu'être d'accord avec notre amendement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il est important de le confirmer !

M. le président. L'amendement n° 425, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots :

ainsi que

insérer les mots :

pour les personnes bénéficiaires du minimum vieillesse,

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise, avec l'amendement n° 428, à exonérer les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l'allocation aux adultes handicapés de la participation forfaitaire.

On observe que les personnes bénéficiant de la couverture maladie universelle, la CMU, sont mentionnées au paragraphe II de l'article 11.

A l'inverse de certains qui considèrent qu'une telle dérogation ne se justifie pas, préférant retenir, pour la détermination de ces exonérations, des critères médicaux plutôt que sociaux, nous pensons qu'elle doit être maintenue et même élargie aux bénéficiaires de minima sociaux, qui sont exclus, pour quelques euros, du dispositif de la CMU - c'est le fameux problème des seuils -, et ce dans un souci constant de permettre aux personnes concernées d'accéder pleinement au système de santé.

En outre, je me permets de vous faire remarquer, mes chers collègues, que, même si ces personnes pourront désormais prétendre aux aides prévues pour souscrire une complémentaire santé, cela ne changera pas fondamentalement leur situation. L'obstacle financier sera toujours là, les assurances complémentaires étant financièrement dissuadées, par le projet de loi, de rembourser la franchise.

Sous le bénéfice de ces observations, je vous invite, mes chers collègues, à adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 426, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots :

ainsi que

insérer les mots :

pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée,

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Monsieur le ministre, vous avez envisagé, à l'occasion du débat sur cet article 11 à l'Assemblée nationale, de plafonner annuellement la contribution forfaitaire à environ cinquante euros, ce niveau tenant compte, selon vous, de la situation des Français souffrant de pathologies importantes ou chroniques.

Pour notre part, nous considérons qu'il n'en est rien. En effet, les mesures prévues dans votre texte frapperont directement des patients qui ont besoin de soins réguliers. A été pris l'exemple des insuffisants rénaux chroniques, qui sont fréquemment dialysés et auxquels les néphrologues facturent une consultation à chaque séance, même si l'on sait que celle-ci est forfaitaire. Vous n'avez rien répondu à ce sujet, monsieur le ministre.

Faute d'obtenir, pour l'ensemble des assurés sociaux, la suppression de cette énième pénalisation financière, nous considérons qu'il est légitime, eu égard à la situation spécifique de certaines personnes tenant à leur santé, de prévoir des exceptions. Nous pensons évidemment aux personnes atteintes d'une affection de longue durée et à celles qui sont titulaires d'une pension d'invalidité.

Tel est l'objet des amendements n°^s 426 et 430.

M. le président. L'amendement n° 427, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots :

ainsi que

insérer les mots :

pour les étudiants,

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à exonérer les étudiants de la participation forfaitaire.

« Si les étudiants sont rarement très pauvres, c'est parce que les pauvres deviennent rarement étudiants », indique un rapport de l'Observatoire national de la vie étudiante, l'OVE.

La précarité étudiante se manifeste principalement à travers le développement du salariat étudiant. Ainsi, 48 % des étudiants travaillent au cours de l'année scolaire ; le pourcentage passe à 75 % si l'on compte ceux qui travaillent l'été. Certains font les deux ; cela me rappelle de bons souvenirs...

Chiffres à l'appui, les rapports récents sur les jeunes font état d'une situation alarmante : plus fort taux de suicide en Europe, 37 % des 12-25 ans sont fumeurs, 30 % d'entre eux ont déjà consommé du cannabis. En 2000, 9 % des 20-25 ans reconnaissaient consommer des psychotropes. On constate également chez les jeunes une augmentation des troubles psychologiques, des inégalités sociales importantes et un phénomène de report de soins inquiétant.

Par ailleurs, 42,5 % des étudiants n'ont pas passé la visite obligatoire en première année auprès des médecines préventives universitaires ; 19 % des étudiants n'ont pas consulté de généraliste au cours de l'année ; 36 % des jeunes femmes n'ont pas consulté de gynécologue durant les douze derniers mois précédant l'enquête ; 46 % des étudiants n'ont pas consulté de dentiste au cours de la même période ; 25 % des étudiants reportent leurs soins faute de moyens.

J'enfonce là des portes ouvertes, car la plupart de nos collègues sont au fait de ces problèmes, mais ces quelques chiffres permettent de constater une dégradation des conditions de santé des jeunes. Certaines maladies souvent oubliées refont surface dans le milieu étudiant, notamment la tuberculose.

Alors que la pilule est le principal moyen de contraception chez les jeunes - 60 % des 20-24 ans l'utilisent - seules certaines complémentaires des mutuelles étudiantes remboursent les pilules de troisième génération qui représentent près de 40 % des ventes, mais selon des forfaits oscillant entre trente euros et quarante-cinq euros par an, alors que la plaquette coûte de neuf à dix euros par cycle.

Le remboursement des moyens de contraception reste insuffisant, voire inexistant pour la pilule du lendemain.

En outre, les jeunes rencontrent de plus en plus de difficultés d'ordre psychologique, ce qui révèle l'aggravation des situations de détresse.

Les services de la médecine préventive universitaire devraient donc être véritablement implantés dans toutes les universités. Pour l'heure, ils ne remplissent pas leur mission de service public.

Il faut prévoir la mise en place sur les lieux de vie universitaire de « maisons de la santé » intégrant des centres de soins gratuits et assumant les missions de la médecine préventive universitaire. Tous les problèmes de prévention, de prophylaxie, pourraient alors être pris en charge très en amont.

Dans l'attente de la satisfaction de ces nombreuses revendications, qui traduisent la réalité du quotidien des étudiants, nous demandons que ceux-ci soient exonérés de la contribution forfaitaire.

M. le président. L'amendement n° 428, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots :

ainsi que

insérer les mots :

pour les personnes bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé,

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 430, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots :

ainsi que

insérer les mots :

pour les personnes bénéficiaires d'une pension d'invalidité,

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 431, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Nous demandons la suppression du paragraphe III de l'article 11, visant à interdire au régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle de prendre en charge la participation forfaitaire.

Monsieur le ministre, le système en vigueur dans ces trois départements représente pourtant un exemple à suivre. Je regrette que, au lieu de vous inspirer de ce régime local, qui rembourse tout de même à concurrence de 90 % les frais médicaux, paramédicaux et pharmaceutiques et prend intégralement en charge les frais d'hospitalisation, y compris le forfait hospitalier, ce malgré les dernières mesures prises par le Gouvernement tendant à accroître le montant restant à la charge des patients, via le relèvement du forfait hospitalier ou les déremboursements de médicaments, vous entendiez procéder une nouvelle fois à un nivellement par le bas, dans le sens d'une moindre solidarité, et priver de sa spécificité un régime particulier.

M. le président. L'amendement n° 429, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le IV de cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Nous souhaitons vivement que le Gouvernement entende nos arguments relatifs à cet amendement.

Opposés à la mise en place de la franchise évolutive par acte médical, qui pénalisera les malades, notamment les plus défavorisés d'entre eux, nous avons plaidé, depuis l'ouverture de ce débat, contre cette mesure injuste, de surcroît inefficace et très impopulaire, c'est le moins que l'on puisse dire.

Manifestement, le Gouvernement a décidé de rester sourd à nos demandes, ainsi qu'à celles de l'ensemble des organisations syndicales, partenaires de l'assurance maladie, et des associations.

Peut-être pourrait-il, du moins, revenir sur sa position s'agissant des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

La Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, la FNATH, source de propositions sur ce thème, n'a cessé de revendiquer, à juste titre, la suppression des dispositions figurant au IV de l'article 11 et visant précisément à appliquer cette fameuse franchise aux accidentés du travail.

Nous relayons aujourd'hui cette demande, ne pouvant accepter que les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, qui relèvent tout de même d'une législation spécifique prévoyant la gratuité des soins, soient amenées à financer une partie des soins dont elles ont besoin.

Comme l'a souligné la FNATH, ce serait là « la solidarité à l'envers, la solidarité de la victime du travail à l'égard de son employeur responsable du risque ». Cela est inacceptable, d'autant qu'une telle disposition est un cadeau fait aux employeurs, qui verront immanquablement diminuer le montant de leurs cotisations.

Cela confirme, monsieur le ministre, que votre projet de loi n'est pas équilibré : certains - les assurés sociaux - seront davantage sollicités que d'autres - les entreprises -, pourtant directement responsables d'une grande partie du déficit de la branche assurance maladie et de la dégradation des conditions de travail des salariés.

M. le président. L'amendement n° 432, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le V de cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La question de la contribution forfaitaire de un euro a suscité le dépôt de très nombreux amendements. C'est d'ailleurs sans doute la dernière série importante d'amendements que nous ayons à examiner, l'article 11 constituant le sujet principal de nos débats d'aujourd'hui.

La contribution forfaitaire de un euro a une valeur quelque peu symbolique, mais surtout pédagogique. Elle est en effet destinée à sensibiliser l'ensemble des assurés à ce que représentent les dépenses de l'assurance maladie et à les amener à changer de comportement. Il s'agit en fait de permettre une prise de conscience.

S'agissant des amendements identiques n°^s 168 et 433 de suppression de l'article, la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable, puisqu'elle a approuvé le dispositif inscrit dans le projet de loi. Je laisse à M. le ministre le soin de détailler les motivations du Gouvernement, que nous soutenons.

En ce qui concerne l'amendement n° 251, présenté par M. Jean Boyer, au nom du groupe de l'Union centriste, il a pour objet de substituer à la contribution forfaitaire une majoration de la prise en charge de l'assuré selon son comportement au regard de la prévention et de l'usage du système de soins.

Une telle disposition aurait effectivement pu être retenue, mais, en l'occurrence, la commission des affaires sociales n'a pas jugé bon de remettre en cause le dispositif imaginé par le Gouvernement. C'est la raison pour laquelle nous souhaiterions que vous vous ralliiez à celui-ci, monsieur Boyer, et acceptiez de retirer votre amendement. J'espère que M. le ministre saura vous en convaincre ; à défaut, la commission des affaires sociales émettra un avis défavorable.

Par ailleurs, la commission est défavorable à l'amendement de suppression n° 423.

En ce qui concerne l'amendement n° 435, il tend à exclure du champ d'application de la contribution forfaitaire les actes médicaux effectués dans un établissement ou un centre de santé. La commission y est défavorable.

La commission est également défavorable aux amendements n°^s 434 et 436, qui tendent eux aussi à instaurer des mesures d'exonération de la contribution forfaitaire.

A cet égard, j'estime qu'il convient de ne pas multiplier les exonérations, trois étant déjà prévues, de fait, dans le projet de loi. Cela devrait être de nature à apaiser les inquiétudes de nos collègues du groupe CRC.

Tout d'abord, les femmes enceintes ne seront pas soumises à la contribution forfaitaire, car le dispositif de l'assurance maternité exclut que l'on puisse leur réclamer une contribution, de quelque nature et de quelque niveau qu'elle soit.

Ensuite, les mineurs ne sont pas davantage concernés par la contribution forfaitaire. Il faudra d'ailleurs que le Gouvernement précise ce qu'il entend par « mineurs », M. Sueur ayant fait état...

M. Jean-Pierre Sueur. A juste titre ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... d'une page de publicité parue dans l'édition d'hier du Monde et faisant référence aux « enfants de moins de seize ans ». Or les mineurs, ce sont a priori les personnes âgées de moins de dix-huit ans. Il serait donc important que le Gouvernement précise ce point. (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste.)

Enfin, j'évoquerai tout à l'heure, à propos d'un autre amendement déposé par le groupe CRC, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, qui sont également exonérés de la contribution forfaitaire.

Quant à l'amendement n° 301 rectifié, il vise à étendre aux prestations de transport sanitaire le champ de la contribution forfaitaire. C'est là une proposition tout à fait pertinente, et la commission émet donc un avis favorable sur l'amendement présenté par M. Jean Boyer.

En outre, au travers de l'amendement n° 252, M. Jean Boyer a proposé que ce soit la loi de financement de la sécurité sociale qui fixe le montant de la participation forfaitaire. Or il est prévu, dans le dispositif, de confier cette mission à l'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, donc aux partenaires sociaux. J'aimerais que, au bénéfice de cette précision, M. Boyer veuille bien retirer son amendement.

S'agissant de l'amendement n° 437, la commission y est défavorable, puisque le projet de loi prévoit que le montant maximal des contributions forfaitaires perçues au cours d'une même journée sera fixé par décret. Il me semble que cela devrait répondre à votre interrogation, monsieur Fischer, et vous amener à retirer cet amendement.

En ce qui concerne l'amendement n° 438, relatif à l'exclusion de certains enfants adultes du champ d'application de la contribution forfaitaire, j'ai déjà indiqué qu'il n'était pas souhaitable de multiplier les exonérations. La commission émettra donc un avis défavorable sur cet amendement s'il devait ne pas être retiré.

S'agissant des amendements n°^s 425, 426, 427 et 428, ils visent à exonérer de la contribution forfaitaire respectivement les bénéficiaires du minimum vieillesse, les patients atteints d'une affection de longue durée, les étudiants et les titulaires de l'allocation aux adultes handicapés, l'AAH.

La commission est, je le répète, défavorable à de telles mesures d'extension du champ de l'exonération. Cela étant précisé, je voudrais attirer l'attention du Gouvernement sur le fait que, dans le dispositif actuel du projet de loi, seules sont exonérées les personnes relevant de la CMUC, dont les ressources doivent être inférieures à un plafond qui a été fixé par décret. Or ce plafond écarte du bénéfice de la CMUC les titulaires du minimum vieillesse ou de l'AAH.

Lors de l'instauration de la CMUC, le Sénat avait dénoncé cette exclusion du champ du dispositif de deux catégories sociales fragiles, confrontées à des difficultés.

M. Jean Chérioux. Absolument !

M. Alain Vasselle, rapporteur. A l'époque, Mme Aubry n'avait pas voulu prendre en compte les propositions formulées par notre ancien collègue Charles Descours,...

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. C'est vrai !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... tendant à établir un système progressif qui permettait d'éviter une exclusion totale de ces deux catégories.

Je constate, avec une certaine satisfaction, qu'une prise de conscience s'est opérée chez nos collègues communistes.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Une prise de conscience sociale !

M. Guy Fischer. Mais bien sûr ! Allons donc !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En effet, ils souhaitent désormais modifier la teneur du projet de loi au profit des personnes handicapées et des bénéficiaires du minimum vieillesse, dans l'esprit des propositions qui avaient été faites par le Sénat en d'autres temps. Je regrette toutefois que M. Fischer n'ait pas alors tenté de convaincre le gouvernement de Lionel Jospin d'accepter la mesure qu'il préconise aujourd'hui !

En tout état de cause, il serait souhaitable, monsieur le ministre, que nous puissions nous pencher sur ce point particulier, en vue de faire évoluer la rédaction du texte dans un sens favorable aux titulaires du minimum vieillesse ou de l'AAH.

Dès lors que le dispositif ne prévoit pas cette mesure et que nous nous en tenons au texte, et donc à l'euro, je ne suis pas mandaté par la commission des affaires sociales pour donner un avis favorable. Je souhaiterais néanmoins entendre l'avis du Gouvernement sur ce point. Nous pourrions ainsi faire évoluer le texte dans le cadre de la commission mixte paritaire.

Par conséquent, l'avis de la commission n'est pas complètement négatif, même si elle ne peut, dès à présent, accepter cet amendement, compte tenu des positions qu'elle a prises.

La commission est, enfin, défavorable à l'amendement n° 430, ainsi qu'aux amendements n^os431, 429 et 432.

Je remercie par avance le Gouvernement de ses réponses.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je voudrais d'abord faire part à M. Chabroux, qui a cité ce matin M. Michael Moore, des propos tenus par M. Xavier Bertrand dans un quotidien du matin (M. le ministre brandit un journal.).

M. Guy Fischer. C'est Le Figaro ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. « La contribution que nous demandons à chacun est un effort, c'est vrai. Nous assumons cette décision, car elle est nécessaire (...) à la responsabilisation des Français ».

M. Guy Fischer. C'est L'humanité hebdo !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bravo L'Huma ! (Sourires.)

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il me paraît important d'expliquer que nous croyons que le système de l'assurance maladie ne peut être sauvé dans un pays qu'à la seule condition que tant les professionnels que les usagers fassent preuve d'un minimum d'esprit de responsabilité. Il n'y a rien de pire que de faire croire aux gens que tout est gratuit, que la santé n'a pas de coût, ce qui aboutit en définitive à 23 000 euros de déficit par minute. Ce n'est pas acceptable !

J'en viens à l'avis du Gouvernement, monsieur le président.

Nous sommes défavorables à l'amendement n° 437, monsieur Fischer, parce que le texte voté par l'Assemblée nationale a d'ores et déjà prévu que la participation serait plafonnée lorsque l'assuré bénéficie au cours d'une même journée de plusieurs actes ou consultations effectués par un même professionnel. La détermination de ce plafonnement est prévue par décret.

Monsieur Chabroux, par l'amendement n° 168, vous voulez supprimer l'article 11. Nous avons souhaité que cette contribution soit d'un montant modeste. Très franchement, qui peut faire croire qu'une participation forfaitaire de un euro est une atteinte portée aux soins ou à l'égalité d'accès aux soins en France, quand on sait que le paquet de cigarettes coûte cinq euros et que les bénéficiaires de la CMU, les femmes enceintes et les enfants âgés de moins de dix-huit ans en sont exonérés ? Cette participation est en outre plafonnée.

C'est la raison pour laquelle, je demande le rejet de cet amendement.

Je sais que vous ne voulez pas d'un système à l'américaine où des gens pauvres, modestes, n'ont pas accès à une couverture universelle.

M. Guy Fischer. Ils sont quatre-vingts millions aux périodes de pointe !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Si on continue, on va y arriver !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Nous n'en voulons pas non plus ! Ce n'est pas notre modèle, je le répète, et le modèle social européen n'est pas le modèle social américain.

Nous émettons le même avis, monsieur Autain, sur l'amendement identique n° 433. Nous sommes évidemment contre la suppression de cet article 11.

Je vous réponds par ailleurs sur un point : cette contribution n'a pas vocation à augmenter parce que, justement, elle ne sera pas prise en charge par les assurances complémentaires. Nous en avons décidé ainsi dans un esprit de responsabilisation.

M. Guy Fischer. Vous maintenez cela sérieusement ? Il n'y aura pas d'augmentation ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociale. Sauf si la gauche revient ! Le pire n'est jamais sûr, mais...

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En cas d'alternance, évidemment, je ne sais pas ce qu'il en sera ! Je m'exprime au nom de la majorité actuelle, je ne me permettrais pas de le faire au nom des socialistes ou des communistes...

Par l'amendement n° 251, monsieur Jean Boyer, vous proposez de supprimer la participation forfaitaire. Il me semble pourtant important que nos concitoyens aient à l'esprit - je le disais à l'instant à M. Chabroux - que la santé a un coût. Je crois donc à l'utilité de la fonction pédagogique d'une participation forfaitaire d'un montant modeste.

Vous m'accorderez également que la rédaction proposée est un peu trop générale pour être réellement opérationnelle. Le mécanisme du médecin traitant répond, selon moi, à votre souhait et à tous les arguments que vous avez développés.

Par conséquent, si, sur le fond, on ne peut qu'être d'accord avec l'objet, dans les faits, je pense qu'il faut conserver la participation forfaitaire. Je suis donc défavorable à votre amendement.

L'amendement n° 423, monsieur Fischer, tend également à la suppression du dispositif. J'en demande donc le rejet.

Par l'amendement n° 435, vous proposez que les actes et les consultations médicales dans un établissement ou un centre de santé soient exonérés de la participation forfaitaire. Il n'y a pas de logique à cela, puisque la participation doit s'appliquer de la même façon quel que soit le secteur dans lequel sont dispensés les soins. Or la philosophie de ce projet de loi repose sur le décloisonnement entre l'hôpital et la médecine libérale. C'est vrai pour les bonnes pratiques médicales et pour le dossier médical, c'est vrai aussi pour la responsabilisation des patients.

Cela étant, je tiens à apporter une précision. Il me semble, après en avoir parlé avec le président de la commission des affaires sociales, que votre amendement est pertinent dans un cas précis : il s'agit des personnes qui, à l'issue d'une hospitalisation - dont la durée diminue aujourd'hui énormément -, sont obligées de revenir le lendemain pour un pansement ou tout simplement un contrôle. Il me paraît alors nécessaire d'inclure ces actes dans un protocole pour lequel il ne sera pas demandé de payer un euro à chaque fois. Nous allons donc nous efforcer d'améliorer le texte sur ce point auquel nous n'avions pas songé et que je vous remercie d'avoir soulevé.

Je suis également défavorable à l'amendement n° 434, monsieur Fischer, pour les raisons que je viens d'exposer.

J'en viens à l'amendement n° 436 de M. Autain. Nous avons intégré les actes de biologie, car il pouvait y avoir une différence de traitement selon que l'acte était fait par un médecin biologiste ou non. Le dispositif étant par ailleurs plafonné, j'émets un avis défavorable.

Pour ce qui concerne l'amendement n° 301 rectifié, monsieur Jean Boyer, je comprends très bien votre souci d'étendre le champ d'une mesure de responsabilisation. Il est vrai que les dépenses de transport augmentent à un rythme très rapide. Je ne souhaite cependant pas étendre le champ de la participation forfaitaire au transport, car le projet du Gouvernement comporte des propositions visant à encadrer les prescriptions abusives dans ce secteur.

En effet, à l'article 14, nous avons pris la décision de nous doter d'outils juridiques pour lutter contre les abus, en particulier en matière de transports sanitaires - il y en a et ils ne sont pas suffisamment contrôlés. Dans la mesure où nous luttons contre les abus dans les transports sanitaires, il ne m'a pas paru nécessaire de les soumettre à la participation forfaitaire de un euro. C'est pourquoi je me permets de vous demander de bien vouloir retirer votre amendement.

L'amendement n° 252 de M. Jean Boyer serait contraire à la répartition des compétences entre la loi et le règlement définie à l'article 34 de notre Constitution. Le législateur a pour vocation de déterminer les principes fondamentaux de la sécurité sociale ; il ne lui appartient pas en revanche de déterminer les montants de la participation laissée à la charge des assurés. C'est pour ces raisons que le Gouvernement rejette cet amendement.

Le Gouvernement est totalement favorable, en revanche, à l'amendement n° 48 de la commission des affaires sociales, monsieur Vasselle, car il va améliorer le fonctionnement du dispositif. Il permettra d'éviter que le patient et le médecin - lorsque le patient bénéficie du tiers payant - n'aient à manipuler de faibles quantités monétaires, le recouvrement de la participation se faisant directement par la Caisse auprès de l'assuré.

Concernant l'amendement n° 438, le Gouvernement a choisi l'âge de la majorité légale, c'est-à-dire dix-huit ans, comme limite d'âge jusqu'à laquelle les personnes sont exonérées de la contribution forfaitaire. Ce seuil lui semble pertinent. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Quant à l'amendement n° 424, monsieur Fischer, les femmes bénéficiaires de l'assurance maternité, c'est-à-dire à partir du sixième mois de grossesse, sont exonérées du forfait de un euro. Votre amendement est donc satisfait, c'est pourquoi j'en demande le retrait.

J'en viens à l'amendement n° 425, présenté par M. Fischer, M. Vasselle ayant précisé que nous pourrions nous préoccuper du problème qu'il soulève en commission mixte paritaire. Vous appelez à juste titre de vos voeux une évolution du texte plus favorable aux bénéficiaires du minimum vieillesse et de l'allocation aux adultes handicapés, l'AAH.

Vous avez raison de souligner l'effet de seuil de la CMU. Nous mettons en place, à l'article 31 bis, un crédit d'impôt pour les personnes dont le revenu est supérieur au plafond de la CMU de 15 %. Les premiers bénéficiaires de cette mesure seront les personnes percevant l'AAH et le minimum vieillesse.

C'est une réponse très concrète au problème que vous posez. Aux termes de cet article, nous décidons de diminuer l'effet de seuil, tant il est vrai qu'aujourd'hui une personne seule qui se situe juste en dessous du seuil, à 566,70 euros, a droit à tout, alors que celle qui est à 567 euros n'a droit à rien. Nous avons mis en place un effet de seuil avec un plafond majoré de 15 % du revenu. Nous sommes donc défavorables, pour l'instant, à cet amendement.

Nous sommes par ailleurs défavorables à l'amendement n°431. Les habitants du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle bénéficient d'un régime complémentaire local qui, contre une cotisation, prend en charge le forfait journalier et une part importante du ticket modérateur.

Enfin, nous sommes également défavorables aux amendements n^os 429 et 432. C'est le Gouvernement, monsieur Autain, qui fixera initialement la participation forfaitaire.

M. le président. Monsieur le ministre, la commission souhaitait connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n°428 avant de s'exprimer.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement a émis un avis défavorable, monsieur le président.

M. Guy Fischer. C'est dommage ! Monsieur Vasselle, je compte sur vous pour les handicapés !

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, je voudrais intervenir brièvement à propos de l'allocation aux adultes handicapés.

L'article 1^er de la loi sur le droit des malades indique très solennellement, à notre demande, que les personnes handicapées ont droit à la compensation du handicap.

Dans la compensation du handicap, il me paraît nécessaire de prendre en charge les frais découlant de la déficience elle-même. Donc, il me semble que le fait de prélever un euro sur les consultations rendues nécessaires par la déficience de la personne handicapée n'est pas admissible. Dans le cadre de la CMP, nous serions à mon avis bien inspirés d'exonérer de cette obligation ceux qui consultent au titre de leur déficience. (Murmures sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Cette question n'est pas simple à expliquer et, en traitant uniquement de l'AAH, on ne la règle absolument pas. Il existe en effet différents niveaux d'AAH en fonction des ressources. Par conséquent, préciser simplement que tout détenteur d'une parcelle d'AAH se trouve exclu du dispositif n'a à mon avis pas de sens. Il vaut bien mieux s'attacher à la notion de déficience et à la compensation de cette déficience pour mieux répondre aux besoins.

Une autre solution consisterait à étendre le dispositif à ceux qui bénéficient de la CMU de base à titre onéreux, dans la mesure où leur contribution serait inférieure à certains pourcentages.

Nous allons donc y réfléchir et, bien entendu, nous traiterons de ce problème en concertation avec le Gouvernement, dans le cadre de la commission mixte paritaire.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je profite du débat que nous avons sur les handicapés, non pas pour revenir sur ce que vient de dire, avec beaucoup de talent, le président de la commission des affaires sociales, mais pour appeler l'attention du Gouvernement sur une autre difficulté à laquelle se trouvent confrontées les familles de handicapés.

Vous savez qu'il existe un plafond de ressources pour bénéficier de la CMUC. Les handicapés, comme les titulaires du minimum vieillesse, pour un dépassement de 10 ou 12 euros par mois, en sont exclus.

Une difficulté autre que le simple dépassement de 15 euros par mois de l'AAH les en exclut d'une manière totale : pour le calcul du bénéfice de la CMUC sont intégrés les revenus liés à l'allocation logement.

A partir du moment où le revenu de l'allocation logement s'ajoute à l'AAH, l'ensemble des handicapés, bien évidemment, sont exclus du bénéfice de la CMUC.

Or, pour ce qui concerne l'accès à la CMU, le revenu de l'allocation logement n'est pas pris en considération. Seul le revenu de l'AAH entre en ligne de compte.

Il me paraît donc tout à fait anormal, notamment en ce qui concerne les handicapés mentaux privés de famille qui se trouvent placés en établissement, que le revenu de l'AAH et celui de l'allocation logement soient tous deux pris en considération pour le calcul de la CMUC.

Seule une partie des bénéficiaires de l'AAH, ceux qui sont encore chez eux et qui ne bénéficient pas de l'allocation logement, pourront, éventuellement, profiter des dispositions liées aux 15 % de crédit d'impôt que vous accorderez aux assurances complémentaires et bénéficier de la CMUC. Tous ceux qui sont en établissement en seront exclus.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il faut donc absolument, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, que nous puissions réfléchir aux conséquences fâcheuses des dispositions actuelles, soit d'ici à la commission mixte paritaire, soit dans le cadre de l'examen définitif du texte, ...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Soit dans le cadre du texte sur les handicapés !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... conséquences qui résultent d'une disposition adoptée antérieurement par le gouvernement de M. Jospin !

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Et toc !

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, contre les amendements identiques n^os 168 et 433.

M. Jean Chérioux. Rassurez-vous, mes chers collègues, je vais être très calme ! (Sourire.)

Je vais être très calme, parce que je suis très triste du ton de nos débats. Il est normal que l'opposition s'oppose, mais encore faut-il voir comment et avec quels arguments !

S'agissant plus particulièrement de l'examen de l'article 11, que vont penser les étudiants - j'espère qu'ils seront nombreux, car il est important de bien connaître les problèmes sociaux- qui liront le compte rendu de ces débats ?

Ils vont s'apercevoir que le mode de raisonnement que vous utilisez est, en permanence, celui du sophisme !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Jean Chérioux. Je vous donnerai un exemple de votre raisonnement implicite ou explicite.

Le Gouvernement institue un ticket modérateur, en vue de responsabiliser les Français. Lorsque le ticket modérateur a été créé en 1945, le gouvernement de l'époque était cautionné par Ambroise Croisat, par Albert Gazier, qui se targuaient d'en être les initiateurs, ce qui n'est pas tout à fait exact.

M. Guy Fischer. Faites attention, monsieur Chérioux : n'enlevez pas à Ambroise Croisat ce qui lui appartient !

M. Jean Chérioux. Dans la mesure où il s'agissait de ce gouvernement, la mesure était bonne et responsabilisait les Français. C'est en tout cas ce que j'ai appris, lorsque j'étais étudiant, de la bouche même du grand Pierre Laroque, père, sur le plan théorique, de la sécurité sociale. Il répétait toujours, à longueur de cours, qu'il s'agissait d'une bonne mesure, puisque c'était le seul moyen de responsabiliser les Français face aux dépenses.

Or que dites-vous les uns et les autres ? Vous dites : ce gouvernement crée un ticket modérateur, ce gouvernement n'est pas un gouvernement de gauche, donc la mesure ne peut être que mauvaise et ne responsabilisera pas !

M. Jean-Pierre Sueur. Çà n'est pas un sophisme !

Mme Hélène Luc. Si vous faisiez les choses bien, on les approuverait, monsieur Chérioux !

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Ça n'est pas sûr, madame Luc !

Mme Hélène Luc. Bien sûr que si !

M. Jean Chérioux. Pour se convaincre du caractère systématique de vos positions, il n'est qu'à lire les objets respectifs de ces deux amendements.

Tout d'abord, l'amendement n° 168 de M. Chabroux : « Ces mesures sont inadmissibles. Sous couvert de responsabilisation des assurés » - étant donné qu'il s'agit d'une de nos initiatives, il ne peut en être qu'ainsi ! - «  il s'agit en fait uniquement d'instituer un nouveau déremboursement discriminatoire et injuste socialement. ». Une telle affirmation n'est pas juste ; elle n'est pas prouvée !

M. Gilbert Chabroux. C'est la vérité !

M. Jean Chérioux. En réalité, il s'agit du même système que celui instauré lors de la création de la sécurité sociale, ou d'un système apparenté !

Ensuite, l'amendement n° 433 de M. Guy Fischer : « Les auteurs de cet amendement sont farouchement opposés à l'institution d'une franchise sur chaque acte ou consultation à la charge de l'assuré dans la mesure où, loin de responsabiliser les patients, cette mesure pénalisera forcément les personnes les plus fragiles et accentuera encore davantage les inégalités d'accès aux soins. »

M. Guy Fischer. Parfaitement !

M. Jean Chérioux. C'est encore mieux, car il s'agit là d'une contrevérité !

M. Guy Fischer. Aux Minguettes, on sait comment ça se passe, monsieur Chérioux !

M. Jean Chérioux. M. le rapporteur a indiqué tout à l'heure que les plus fragiles, ceux qui avaient le moins de moyens, relevaient de la CMU !

Alors, ça, monsieur Fischer, ce sont des affirmations gratuites !

M. Guy Fischer. Non !

M. Jean Chérioux. C'est grave, et c'est pour tout comme ça !

M. Fischer, que j'aime bien, il le sait, ...

M. Guy Fischer. Moi, à l'instant, je ne vous aime pas du tout ! (Sourires.)

M. Jean Chérioux. Pour ma part, voyez-vous, je vous aime bien, monsieur Fischer, et c'est peut-être ce qui fait la différence entre nous !

Voulant démonter que les Français étaient très sensibles à leurs dépenses, vous nous avez donné deux exemples symptomatiques : les lunettes et les soins dentaires. Or c'est là, justement, que les remboursements sont les plus faibles. Il n'y a pas de ticket modérateur, mais cela coûte très cher sur le plan mutualiste.

Donc, au fond, vous n'avez rien démontré du tout, ou plutôt, si : vous avez démontré exactement l'inverse de ce que vous vouliez démonter !

Il est normal que vous vous opposiez, c'est votre rôle, mais pas que vous le fassiez de façon aussi systématique, ...

Mme Hélène Luc. On s'oppose parce que c'est mauvais !

M. Jean Chérioux. ... avec aussi peu d'objectivité, en vous livrant toujours à des sous-entendus, à des insinuations. Cela me scandalise, et ceux qui liront nos débats risquent d'avoir la même réaction ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le rapporteur, monsieur le ministre, si vous voulez bien me prêter quelques instants d'attention, je reviendrais sur le débat qui s'est ouvert à l'instant au sujet de l'AAH.

Hier soir, en fin de séance, monsieur le ministre, je vous ai courtoisement interpellé sur le problème des personnes handicapées. Je m'attendais à une réponse de votre part. J'insisterai donc de nouveau.

J'avais alors suggéré, M. About vient de le proposer également, de prendre les décisions qui s'imposent dans le cadre du projet de loi en cours d'élaboration sur les prestations de compensation du handicap, ou peut-être avant. Mais il faudrait, monsieur le ministre, que nous ayons votre avis sur le principe : êtes-vous prêt à ouvrir cette exonération aux personnes qui pourraient être éligibles à la prestation de compensation pour handicap ?

M. Guy Fischer. Voilà !

M. Jean-Pierre Godefroy. Par ailleurs, vous nous avez dit que la limite d'âge pour percevoir l'AAH, était non pas de seize ans, malgré la publicité, mais de dix-huit ans. Cela ne règle pas la deuxième question que je vous ai posée au sujet de l'AES, l'allocation d'éducation spécialisée : les personnes concernées peuvent-elles aussi être exonérées de la contribution de un euro ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est une allocation parentale !

M. Jean-Pierre Godefroy. Certes, monsieur le président, mais lors de l'examen du projet de loi, sur votre proposition, nous avons réintégré, dans le cadre de la prestation de compensation, les jeunes de catégorie 6, très lourdement handicapés.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On ne pouvait pas faire mieux !

M. Jean-Pierre Godefroy. On aurait pu faire mieux, et c'est ce que nous vous avons, bien évidemment, dit à ce moment-là !

Par conséquent, ne pourrait-on pas également prendre en compte ces personnes ? Il n'est absolument pas acceptable, pour des personnes dans cette situation très difficile, de payer un euro, d'autant que leur état exige de nombreuses visites chez le médecin.

En tout état de cause, il faudrait, monsieur le ministre, il faudrait que vous preniez un engagement. Nous devons pourvoir en reparler à l'occasion de la commission mixte paritaire, et lorsque la loi sur le handicap reviendra en discussion, ce débat devra être rouvert.

Je crois vraiment que les personnes qui seront éligibles à la prestation de compensation du handicap devraient être exonérées de cet euro, même si, sur le fond, je ne suis pas d'accord sur le principe de cet euro ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Godefroy, je puis vous dire que je m'engage à régler ce problème lorsque nous examinerons de nouveau le projet de loi sur le handicap, puisque j'ai également la charge de ce texte. Cela me paraît important.

Nous regarderons ce qui pourra se faire lors de la commission mixte paritaire, mais, quoi qu'il en soit, le projet de loi sur le handicap me paraît être tout à fait adapté.

Je prendrai donc en considération vos remarques, ainsi que celles de MM. Vasselle, About et Autain.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 168 et 433.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Monsieur Boyer, l'amendement n° 251 est-il maintenu ?

M. Jean Boyer. Compte tenu des difficultés qu'il y aurait à mettre en oeuvre les dispositions proposées au travers de cet amendement, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 251 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 423.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 435.

M. François Autain. Je regrette que M. le ministre n'ait pas émis un avis favorable sur cet amendement qui visait les consultations à l'hôpital, au nombre desquelles figurent les consultations en urgence, qui me semblent être particulièrement importantes.

Mon propos fait écho à l'intervention d'hier soir de notre éminent collègue M. Fourcade, dont je regrette l'absence aujourd'hui. J'aurais voulu lui dire que les patients, trop nombreux, s'adressant aux services d'urgence des hôpitaux ne le font pas pour le plaisir, comme on aurait pu le penser en l'écoutant hier soir ! Ils le font par nécessité, souvent parce que la médecine de ville ne remplit pas son rôle et qu'elle ne s'est pas montrée capable, à ce jour, d'assurer la permanence des soins.

Certes, un accord vient d'être conclu entre les caisses et l'Etat. Malheureusement, seules deux organisations professionnelles de médecins l'ont signé. La Confédération des syndicats médicaux français, la CSMF, ne l'a pas ratifié, ce qui signifie, je le crains, que la situation n'évoluera guère et que les patients seront obligés de s'en remettre aux services d'urgence des hôpitaux pour pallier l'absence d'une permanence des soins, l'absence d'un médecin en dehors des heures ouvrables, voire l'absence d'un médecin pendant les heures ouvrables dans les régions sous-médicalisées.

Cette mesure d'exonération de la contribution forfaitaire de un euro pour les patients s'adressant aux services des urgences est particulièrement justifiée, puisque ces patients n'ont quelquefois pas le choix : ils se présentent aux urgences parce qu'ils n'ont pas d'autres moyens d'être soignés, parce qu'ils sont sûrs d'y être pris en charge, quels que soient leur âge, leur condition, leur état de santé.

Les urgences sont d'ailleurs, à l'heure actuelle, une sorte de « guichet unique » de la santé. Elles remplissent une fonction irremplaçable, avec des moyens qui ne sont pas suffisants, même si un effort a été consenti, je le reconnais.

Plutôt que de pénaliser ceux qui s'adressent à l'hôpital, il conviendrait d'agir en amont, en luttant contre le cloisonnement entre l'hôpital et la médecine de ville.

Dans ce domaine, le projet de loi que vous nous présentez aujourd'hui est particulièrement faible, monsieur le ministre.

Il conviendrait également d'agir en amont en matière de permanence des soins, domaine dans lequel tout est à faire ; et ce n'est par l'accord qui a été conclu récemment qui nous permet d'être optimistes  !

Par conséquent, monsieur le ministre, je ne comprends absolument pas que vous soyez opposé à cet amendement de bon sens, réaliste, et tenant compte d'une situation qui existe, malheureusement. Je le regrette.

Je profite de cette explication de vote pour répondre à l'intervention de notre collègue Jean Chérioux.

Je crois que nous avons été mal compris.

M. Jean Chérioux. Je ne crois pas !

M. François Autain. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de revenir sur ce sujet.

Si nous estimons que la contribution forfaitaire que le Gouvernement veut mettre en place n'est pas de nature à responsabiliser les patients, c'est parce que les patients devraient déjà être responsabilisés. En effet, faut-il le répéter, 12 % des dépenses de santé sont à leur charge ?

M. Jean Chérioux. Pas individuellement !

M. François Autain. S'ils ne sont responsabilisés avec 12 %, croyez-vous qu'ils le seront en ajoutant 1 % ou 1,5 % ? Je ne le pense pas.

Cette mesure n'a donc pas pour but de les responsabiliser. Elle vise uniquement à les pénaliser et à faire entrer quelques recettes supplémentaires dans les caisses de la sécurité sociale. Tout cela est bien mesquin.

Cette disposition, comme beaucoup d'autres, est un gadget. Ce n'est pas de cette façon que l'on parviendra à résoudre les problèmes qui se posent.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. L'amendement n° 435 ne vise pas du tout les urgences. Il y est question des consultations effectuées dans un établissement ou un centre de santé.

A mes yeux, l'hôpital n'est en aucun cas le guichet unique de la santé. Il me semble, en tant que médecin généraliste, qu'il y a d'autres lieux de santé en France.

M. François Autain. A certaines heures !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui, mais, Dieu merci, il y a une permanence des soins !

Cela étant, monsieur Autain, votre intervention appelle mon attention sur le service des urgences. Nous aurons manifestement à mener un travail complémentaire sur ce sujet dans le cadre de la commission mixte paritaire. A titre strictement personnel, je pense qu'il faudra faire évoluer la contribution forfaitaire de un euro, car il sera impossible de la mettre en oeuvre correctement.

M. Jean-Pierre Godefroy. Absolument !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous devrons donc en débattre. Mais ce n'est pas du tout le thème de votre amendement, auquel nous ne pouvons qu'être défavorables.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Peut-être anticipons-nous sur le sujet, mais la réalité décrite par François Autain s'impose à nous.

Quand on voit l'évolution de l'offre de soins, aucun de nos collègues ne peut nier - même si cette question est peut-être moins d'actualité - le mouvement, le véritable raz-de-marée qui vise à restructurer tous les établissements sous prétexte qu'ils ne sont pas aux normes.

Dans le secteur privé, le processus de concentration dépasse l'entendement. La réflexion sur la couverture territoriale doit donc être placée au coeur de nos débats.

Dans les quartiers populaires, le désert sanitaire est en train de s'installer. Les deux cliniques qui se situent dans le quartier des Minguettes, que je connais bien, vont fermer. L'établissement qui les remplacera permettra-t-il véritablement de répondre de la même manière aux attentes des habitants ?

Je connais bien également les hôpitaux lyonnais. Le seul recours pour les familles les plus démunies est bien souvent le service des urgences. Certes, nous avons mis en place la première maison médicale de garde. Elle rend des services, mais son approche des besoins reste encore très modeste.

Sur ce sujet, il y a matière à débattre, car ce n'est pas avec un euro que l'on satisfera les besoins.

Depuis ces dernières décennies, les centres de santé ferment plus qu'ils n'ouvrent.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Non !

M. Guy Fischer. Si, monsieur le secrétaire d'Etat, il y en a de moins en moins. Les centres de santé qui étaient adossés à des cliniques ne fonctionnent plus, puisque l'on a renvoyé tout le monde vers la médecine libérale.

Mme Hélène Luc. Nous avons eu la même discussion hier avec M. Fourcade à propos de l'hôpital !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je veux apporter mon soutien à ce que vient de dire M. Fischer.

Hier soir, j'étais moi aussi intervenu sur la difficulté de récupérer cet euro, notamment dans le cadre des urgences. Je crains fort que nous ne créions là des difficultés comptables. Il faudra en débattre.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On les réglera !

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le secrétaire d'Etat, monsieur le président de la commission, vous renvoyez le problème concernant les personnes handicapées à la commission mixte paritaire.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non !

M. Jean-Pierre Godefroy. Vous renvoyez également la question des urgences à la commission mixte paritaire.

Il vaudrait quand même mieux que le Sénat adopte des positions claires dès maintenant plutôt que de nous dire que vous réglerez ça entre vous, entre élus de la majorité, ...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pas du tout !

M. Jean-Pierre Godefroy. ... et que nous n'aurons qu'à nous prononcer sur les conclusions de la commission mixte paritaire ! (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous êtes membres de la commission mixte paritaire ! Lorsque vous n'êtes pas absents, vous y siégez ! (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 435.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 434.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 436.

M. François Autain. Je regrette, encore une fois, que le Gouvernement n'ait pas tenu compte de mes arguments. Je vais donc les répéter.

Je ne comprends pas votre décision. Avec cette disposition, vous pénalisez non pas le médecin, mais le patient. Le patient ne va spontanément faire des examens biologiques ; il y va à la suite d'une prescription médicale !

Cette disposition a été introduite par voie d'amendement à l'Assemblée nationale. Elle ne figurait pas dans le projet de loi initial. Elle est totalement injustifiée et directement dirigée contre les patients. C'est pourquoi nous maintenons notre amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 436.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Boyer, l'amendement n° 301 rectifié est-il maintenu ?

M. Jean Boyer. Cet amendement nous paraissait cohérent, puisque, comme nous le savons tous, le médecin, en tant que prescripteur, est le pivot du système de soins.

Dans la mesure où l'Assemblée nationale avait introduit les actes de biologie médicale dans le dispositif, nous considérions que cette cohérence devait être élargie.

Néanmoins, compte tenu de certaines mesures qui figurent en particulier à l'article 14, nous avons décidé de retirer cet amendement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 301 rectifié est retiré.

Monsieur Détraigne, l'amendement n° 252 est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. La commission nous a demandé de retirer cet amendement et M. le ministre, se fondant sur l'article 34 de la Constitution, nous a indiqué que le fait de fixer le montant de la participation forfaitaire relevait du domaine réglementaire.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En effet !

M. Yves Détraigne. Cela fait des années que le Parlement intervient dans le domaine réglementaire. Si nous nous contentions de déterminer les grands principes, nous ne serions pas ici, à la fin du mois de juillet, en train de débattre !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. C'est possible ! (Sourires.)

M. Yves Détraigne. Nous ne passerions pas non plus, chaque semaine, nos soirées du mardi, du mercredi et du jeudi dans l'hémicycle !

M. Claude Estier. Eh oui !

M. Yves Détraigne. Ce n'est donc pas un argument recevable. Nous passons notre temps, hélas ! à légiférer sur des points qui relèvent du domaine réglementaire. Je dis « hélas ! », car la nouveauté qu'avait introduite la Constitution de 1958 était tout à fait intéressante.

Quant à savoir si la loi doit ou non fixer elle-même le montant de la contribution forfaitaire, il s'avère que, depuis quelques années, le Parlement fixe l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. On trouve parfaitement normal que, dans le domaine de la sécurité sociale, spécialement dans celui de l'assurance maladie, le Parlement fixe des objectifs chiffrés, qui sont d'ailleurs régulièrement dépassés. Or nous avions là, enfin, une chance de fixer un chiffre qui serait impérativement respecté.

Par ailleurs, le débat que nous avons eu depuis le début de la matinée montre que ce sujet est extrêmement sensible et important. Au-delà du montant chiffré, il a une valeur Politique, avec un « p » majuscule. C'est la raison pour laquelle nous maintenons notre amendement. Nous souhaitons en effet que la loi fixe le montant de la contribution forfaitaire. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 252.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 437.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 48.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 438.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 424.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 425.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 426.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 244 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'amendement n° 427.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme Hélène Luc. Vous auriez pu le voter, pour les étudiants !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 428.

M. Jean-Pierre Sueur. Cet amendement, très important, concerne la situation des personnes handicapées titulaires de l'allocation adulte handicapé.

Je veux d'abord citer le cas de cet habitant de mon département, victime d'une maladie orpheline, qui m'a écrit pour me demander de parler de lui au cours du débat, ce que je fais. La maladie rare, si difficile à soigner, dont il souffre, le contraint à consulter très fréquemment.

Dans sa lettre, il me dit combien il vit mal de devoir à chaque fois débourser cet euro. « Qu'est-ce que j'y peux si je suis victime d'une maladie orpheline dont on ne sait pas très bien ce qu'elle est exactement ? », se demande-t-il.

Je pense à cette autre personne polyhandicapée, victime, de surcroît, d'une maladie orpheline que je suis allé rencontrer dans un foyer de polyhandicapés de mon département, à Dadonville, précisément, où un travail remarquable est fait auprès de ces êtres humains en grande difficulté. Franchement, me voyez-vous lui dire : « Eh bien, voilà, vous allez payer un euro. » ?

Je remercie M. Xavier Bertrand d'être présent ; nous avons, en quelque sorte, un ministre permanent et un autre intermittent. Je m'adresse donc au ministre permanent. (M. le secrétaire d'Etat proteste.)

Mais si ! Et je vais vous expliquer pourquoi je permets de m'exprimer en ces termes : après nous avoir dit tout à l'heure vouloir agir pour aider les handicapés, M Douste-Blazy n'est plus là au moment où vient en discussion l'amendement qui les concerne ! J'espère que son absence n'est que temporaire. .

Donc, M. Douste-Blazy a convenu que, oui, la situation des personnes handicapées est très importante et que, oui, il convient de trouver une solution.

Je vous assure qu'il faudrait faire des études de sémantique. Quand il a été question, lors de la discussion du projet de loi sur l'égalité des droits et des chances des personnes handicapées, de l'allocation compensatrice, on n'a eu de cesse de répéter qu'il fallait trouver des solutions, qu'on allait y arriver. 

M. Guy Fischer. Il a raison !

M. Jean-Pierre Sueur. Finalement, on a fait un pas pour les jeunes, un petit pas pour quelques centaines de personnes, quelques milliers tout au plus. Et toutes les associations regroupant les personnes handicapées nous ont fait savoir qu'elles étaient réellement déçues. C'est la vérité.

Si je m'adresse à M. Douste-Blazy, c'est parce qu'il nous a dit tout à l'heure qu'on trouverait certainement une solution dans le cadre de la commission mixte paritaire.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je l'ai dit aussi !

M. Jean-Pierre Sueur. Je vous accorde, monsieur le président, que vous et M. le rapporteur avez également manifesté votre souhait d'y parvenir.

Mais il ne faut pas dire des choses qui sont fausses. Dans le cadre de la procédure parlementaire, tout le monde connaît parfaitement le fonctionnement des commissions mixtes paritaires.

Vous savez donc très bien que, si cet article 11 est adopté ici dans les mêmes termes qu'à l'Assemblée nationale, on ne pourra plus en parler en commission mixte paritaire.

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Cet article sera en navette puisqu'un amendement de la commission a été adopté ! Il ne faut pas dire n'importe quoi !

M. Jean-Pierre Sueur. Je prends acte du fait qu'un amendement a en effet été adopté.

Mais si l'idée, c'est d'aller vers une disposition particulière, ô combien légitime, à l'égard des personnes handicapées, la meilleure solution  serait à mon sens qu'en séance publique, ici, au Sénat, on vote cet amendement.

M. Guy Fischer. Bien sûr !

M. Jean-Pierre Sueur. En effet, si nous le votons, figurera dans le texte une proposition du Sénat de la République visant à exonérer les personnes bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé de la contribution forfaitaire. Et je crois que cette idée sera très appréciée.

Comme l'Assemblée nationale - en tout cas sa majorité - n'a pas voté une telle disposition, la commission mixte paritaire devra trancher entre la position de l'Assemblée nationale et celle du Sénat.

En excellent connaisseur de ces questions, vous avez certainement raison, monsieur le président : sans doute y aura-t-il matière à préciser et à ajuster. C'est d'ailleurs à cela que doit servir la commission mixte paritaire.

Et je vous assure, monsieur le président, monsieur le rapporteur, monsieur le secrétaire d'Etat, monsieur Douste-Blazy - il m'entendra au-delà des murs de cette enceinte -que vous seriez, que nous serions mal à l'aise si nous ne prenions pas une mesure à l'égard des personnes handicapées. C'est clair !

M. Alain Vasselle, rapporteur. On va le faire !

M. Jean-Pierre Sueur. Mais, plutôt que de le dire, monsieur le rapporteur, monsieur le président de la commission, mes chers collègues, faisons-le ! 

Dès lors que l'on aurait adopté cet amendement, je comprendrais tout à fait que la commission mixte paritaire procède aux ajustements nécessaires. C'est ainsi qu'il faut faire. Cet engagement fort du Sénat serait extrêmement bien perçu par les personnes handicapées et par leurs associations. Après, la commission mixte paritaire jouera son rôle. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Eh bien, monsieur Sueur, je crois que vous avez tort !

Que demandent en effet les personnes handicapées ? Premièrement, d'avoir enfin accès à la dignité, c'est-à-dire d'être traitées comme tous les citoyens. Deuxièmement, pour ce faire, d'obtenir la réelle compensation de leur handicap.

M. Guy Fischer. On en est loin !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Absolument, nous en sommes loin ! Mais le débat n'est pas de savoir si les personnes handicapées vont encore être traitées comme des personnes différentes.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout à fait !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Les personnes handicapées « en ont marre » d'être traitées ainsi !

Mme Hélène Luc. Si on leur propose des mesures positives, elles seront d'accord !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Elles veulent enfin obtenir la juste compensation de leur déficience. C'est l'engagement que le Sénat a pris, et c'est l'engagement qu'il se doit de tenir.

M. Jean-Pierre Sueur. On en est tellement loin !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Pardonnez-moi, monsieur Sueur, je vous ai écouté sans vous interrompre !

Ce n'est pas par des petites touches de ce type que vous allez obtenir la compensation du handicap.

Nous débattons en ce moment d'un texte que porte M. le ministre. Nous mènerons la discussion jusqu'à son terme. Le combat du Sénat, qui a déjà commencé l'an passé, nous le poursuivrons jusqu'à la juste compensation du handicap.

Et cette compensation du handicap, comme je l'ai dit tout à l'heure, suppose, naturellement, c'est qu'on ne pénalise pas les consultations liées à la déficience. C'est cela le respect des personnes, le respect de leur déficience et la lutte pour la compensation.

Donc, si nous trouvons le temps, peut-être allons-nous écrire un nouvel amendement allant dans ce sens. Mais dire que parce qu'une personne touche une allocation, il faut que, en plus, elle ne soit pas traitée comme les autres citoyens, cela n'a pas de sens ! C'est, au contraire, parce que la personne se trouve dans une certaine situation, sociale, familiale, liée à sa santé ou autre, qu'elle peut éventuellement prétendre à une aide spécifique.

Vous parlez de l'AAH comme si vous en étiez le défenseur. C'est vrai que vous avez été de ceux qui ont augmenté l'AAH d'à peine cinquante francs ! Et vous l'avez fait de façon perverse, dirais-je, pour reprendre l'un de vos termes. En effet, vous ne l'avez augmentée que pour faire en sorte que les personnes handicapées n'aient plus droit à la CMUC !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Et cela, c'est déshonorant pour le gouvernement de l'époque !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout à fait !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Ce faisant, vous les avez exclus de l'exonération du paiement de l'euro forfaitaire. Donc, les responsables de cette disposition, c'est vous !

Nous, au contraire, nous souhaitons faire en sorte que les dispositions qui vont être arrêtées en faveur des personnes handicapées pour la compensation de leur handicap leur évitent de tomber sous le coup de cet euro forfaitaire lorsque les consultations concerneront la déficience qui les touche. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bonne mise au point !

M. le président. La parole est à Mme Hélène Luc, pour explication de vote.

Mme Hélène Luc. Je dirai, en réponse à M. le président de la commission, que nous nous sommes bien évidemment battus pour la reconnaissance du handicap.

Je crois que vous avez tort, monsieur le président, quand vous dites que les personnes handicapées sont opposées aux mesures exceptionnelles dont nous proposons de les faire bénéficier.

Je citerai, à l'appui de mon propos,  l'exemple de la scolarisation des enfants handicapés, mesure que nous avons adoptée l'hiver dernier.

M. Nicolas About, président de la commission. de la commission des affaires sociales. On sait tout cela !

Mme Hélène Luc. Pour scolariser ces enfants dans toutes les écoles, il faut des moyens absolument exceptionnels. Le problème qui se pose, c'est que nous ne les avons pas toujours.

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Je suis pour, mais ce n'est pas le débat !

Mme Hélène Luc. Les personnes que j'ai interrogées m'ont dit - et c'est particulièrement net, par exemple, pour les enfants sourds - que la progression est plus rapide dans les écoles spécialisées que dans les écoles ordinaires.

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. C'est vrai !

Mme Hélène Luc. Mais cela coûte plus cher. Donc, si on leur propose ce genre d'exception, elles sont d'accord. Et je crois qu'il est important de le dire.

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas une exception ! La République doit à tous les citoyens la meilleure forme d'éducation !

Mme Hélène Luc. Oui, mais encore faut-il y mettre les moyens! Or quand viendra la rentrée et qu'il faudra appliquer la loi, on verra que nous en sommes loin !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je regrette beaucoup le ton véhément qui a été employé.

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. Ecoutez, trop c'est trop !

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le président, je ne pense pas vous avoir interrompu une seule fois. Ce n'est pas dans mes habitudes, comme vous avez d'ailleurs dû le remarquer.

M. le président. Poursuivez, monsieur Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je le répète, je regrette cette véhémence.

Sans préjuger le résultat des travaux de la commission mixte paritaire, la discussion qui y aura lieu ne saurait en aucun cas porter sur le sujet en question, l'AAH.

Ne serait-il pas possible d'interpeller la commission mixte paritaire en faisant voter par le Sénat un amendement aux termes duquel les personnes qui seront éligibles à la prestation de compensation du handicap seront exemptées de cette contribution de un euro ?

Ne pouvons-nous faire cela pour affirmer très clairement notre volonté et nous assurer que le sujet restera en débat ?

Lors de la première lecture du texte relatif au handicap, j'avais déposé un certain nombre d'amendements qui, à mon grand regret, n'ont pas été acceptés par le Sénat. J'ai noté que certains d'entre eux - nous aurons l'occasion d'en débattre - avaient été repris par l'Assemblée nationale, y compris par vos amis, monsieur le secrétaire d'Etat.

Nous pourrions donc aujourd'hui, marquer notre volonté de régler ce problème pour les personnes qui percevront l'allocation de compensation de handicap, plutôt que de nous jeter des attaques à la figure, ce qui ne fait pas du tout avancer les choses.

Si nous faisions en sorte que la commission mixte paritaire soit saisie du problème et que, lors de la lecture de ses conclusions, nous constations qu'une avancée a eu lieu, nous pourrions vraiment dire que nous avons fait oeuvre utile. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je tiens à répondre à M. le président de la commission des affaires sociales.

L'examen par le Sénat du projet de loi sur l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées en deuxième lecture se fait un peu attendre, c'est le moins que l'on puisse dire.

M. Guy Fischer. Il a été profondément transformé !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Il se dit, ici ou là, qu'outre la surcharge du calendrier parlementaire, c'est le manque de moyens financiers qui est la cause du report de l'examen de ce projet de loi

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non ! Il a toujours été prévu qu'il serait voté avant la fin de l'année.

Mme Marie-Claude Beaudeau. « Avant la fin de l'année », certes, mais de quelle année ? Beaucoup de retard a déjà été pris,  vous le savez bien.

Bref, il se dit que c'est faute de moyens que le Gouvernement ne nous représente pas ce texte en ce moment. Or la mesure proposée entraînerait aussi une dépense supplémentaire.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est une perte de recettes minime !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Alors que vous n'arrivez pas à dégager les moyens de financer les mesures contenues dans le projet de loi en navette, nous voyons mal comment vous allez en trouver pour cette mesure. Aussi, adopter aujourd'hui cet amendement apporterait une garantie supplémentaire.

Mme Hélène Luc. Elle a raison !

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je formulerai deux remarques, l'une sur la forme, l'autre sur le fond.

Sur la forme, il me semble difficile, voire impossible de prévoir un amendement qui traite d'une prestation qui n'aura force de loi qu'après son adoption définitive par le Parlement. Cela me semble inopportun juridiquement.

Comme M. Philippe Douste-Blazy l'a dit tout à l'heure et comme le rappelait M. le président de la commission des affaires sociales, la réponse est, véritablement, dans le texte sur la dépendance.

Nous savons, les uns et les autres, combien ce texte est important, combien il a vocation à répondre à un certain nombre de préoccupations de nos concitoyens qui souffrent aujourd'hui de handicaps.

J'en viens au fond.

Contrairement à ce que j'ai pu entendre, la mesure instaurant le paiement de un euro ne constitue pas une mesure financière.

J'aimerais que vous en mesuriez les enjeux.

Le plan de modernisation de l'assurance maladie représente 15 milliards d'euros ; cette mesure rapportera, quant à elle, environ 700 millions d'euros, c'est-à-dire entre 4 % et 5 % de l'ensemble, ce qui montre bien, madame Beaudeau, que l'enjeu n'est pas financier : il touche à la fois à la responsabilisation et à la prise de conscience.

M. Guy Fischer. Et cela n'augmentera jamais, monsieur le secrétaire d'Etat ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Nous avons prévu un certain nombre d'exonérations, au nom de l'équité justement : pour les enfants, les femmes enceintes et les Français les plus démunis qui perçoivent la CMU.

Même si nous sommes particulièrement sensibles à la situation difficile de certaines catégories de nos concitoyens, nous devons leur montrer que cette mesure est une mesure générale, faute de quoi nous passerons à côté de son objet essentiel, qui est la responsabilisation et la prise de conscience.

Je tenais à dire cela, parce que la discussion sur ce sujet a été longue à l'Assemblée nationale et que beaucoup d'amendements y ont été déposés. Si certains orateurs étaient de bonne foi, d'autres, au contraire, avaient plutôt pour ambition de « détricoter » cette mesure.

En fait, si nous croyons sincèrement que la solidarité peut se marier avec l'esprit de responsabilité, il faut en rester au texte proposé. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 428.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 430.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 431.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote sur l'amendement n^o 429.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le secrétaire d'Etat, c'est justement au nom de l'équité que nous avons déposé cet amendement n° 429.

J'ai trouvé l'argumentation de M. Douste-Blazy un peu sèche, puisqu'il s'est borné à dire « défavorable », sans motiver davantage sa position.

Aussi, avant que nous ne passions au vote, je tiens à faire quelques commentaires à l'appui de l'extension de l'exemption du paiement de l'euro aux personnes victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

Je rappelle qu'aux termes de l'article L.431-1 du code de la sécurité sociale est posé le principe d'une gratuité totale des frais entraînés par un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Cet article dispose, notamment, que « les prestations accordées aux bénéficiaires du présent livre comprennent, d'une façon générale, la prise en charge des frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime » et que « ces prestations sont accordées qu'il y ait ou non interruption de travail. »

Il y est également indiqué que « la charge des prestations et indemnités prévue par le présent livre incombe aux caisses d'assurance maladie ».

Ainsi, du point de vue de la législation actuelle, les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles n'ont donc pas à assumer la charge de tout ou partie des frais entraînés par leur accident du travail ou leur maladie professionnelle.

Je sais bien que déjà l'application du tarif de responsabilité des caisses d'assurance maladie remet en cause ce principe : très souvent, des frais insupportables sont, en effet, laissés à la charge des victimes de ces accidents professionnels et de ces maladies concernant, notamment, les soins, les appareillages ou encore le transport sanitaire. Les exemples sont très nombreux.

Cette charge qui pèse sur ces victimes les pénalise d'un point de vue non seulement financier, mais aussi sanitaire.

Le paiement de cet euro va causer une injustice supplémentaire.

Vous ne pouvez pas ignorer, monsieur le secrétaire d'Etat, que ce sont les catégories sociales professionnelles les plus touchées par les risques professionnels qui sont le plus faiblement rémunérées. Je pense, notamment, aux salariés du bâtiment et des travaux publics. Sans prise en charge totale des frais entraînés par leur maladie ou leur accident du travail, ces victimes sont contraintes, faute de revenus suffisants, de renoncer à certaines dépenses en matière sanitaire, ce qui nécessite souvent par la suite la poursuite de traitements beaucoup plus onéreux et entraîne une dégradation supplémentaire de leur état de santé.

Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, c'est là qu'est le gâchis financier et humain.

Il est avéré que ces victimes supportent une part croissante des conséquences financières de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle. En matière d'appareillages et autres éléments de soins, les rééducations et réadaptations sont particulièrement onéreuses.

Vous voyez bien qu'il y a une contradiction de fait entre l'article L.431-1 du code de la sécurité sociale et l'application du tarif de responsabilité, contradiction dont la première victime est, bien entendu, la personne affectée par un accident du travail ou par une maladie professionnelle.

Dans l'article L.431-1 est posé un principe non seulement juste, mais aussi fondamental, puisqu'il vise à décharger totalement la victime des frais engendrés par l'accident du travail ou la maladie professionnelle.

Or, actuellement, on ne peut plus nier une situation qui a été déjà maintes fois dénoncée.

Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, M. Falco avait indiqué, alors que nous avions déjà soulevé le problème de ces frais pris en charge par les accidentés du travail et les victimes de maladies professionnelles eux-mêmes, que l'un de nos amendements était « une piste intéressante d'amélioration des prestations aux victimes ». Il ajoutait : « C'est précisément l'un des points étudiés par le groupe de travail que M. le ministre des affaires sociales a mis en place. »

Quant au rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, il avait justifié le rejet d'un de nos amendements par l'existence d'une réforme imminente de la réparation.

En cet instant, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, je voudrais me faire l'écho des nombreuses réactions émises par les syndicats, les associations de victimes par rapport à cet euro.

Les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles n'ont pas besoin d'être responsabilisées.

D'ailleurs, monsieur le ministre, je vous conseille, puisque, sans l'aborder complètement, nous touchons à la question de la responsabilité en matière d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, de vous tourner, en l'occurrence, vers les employeurs.

Pour notre part, nous trouvons que le paiement de cet euro constitue une mesure très injuste : c'est un euro de trop.

Compte tenu de la profonde indignation de nombreuses victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, nous demandons, monsieur le président, que cet amendement soit voté par scrutin public. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Tout à l'heure, j'ai souhaité formuler un rappel au règlement - mais le moment n'était pas adéquat - en raison de l'étonnement que m'a causé le premier argument invoqué par M. le secrétaire d'Etat.

Vous nous avez dit, monsieur le secrétaire d'Etat, qu'il était impossible de faire état, dans un texte de loi, d'une mesure non encore adoptée.

Permettez-moi de vous faire observer très modestement qu'il existe de très nombreux contre-exemples dans la littérature parlementaire et législative, et, avec une modestie plus grande encore...

M. Jean Chérioux. Pas trop, quand même !

M. Jean-Pierre Sueur. ...qu'il était singulier d'entendre cet argument au lendemain d'un jour où M. le Premier ministre n'a pas manqué, lorsqu'il a invoqué ce funeste article 49-3 devant l'Assemblée nationale, d'assortir le texte qu'il a proposé d'adopter dans ces conditions d'un petit amendement aux termes duquel cette loi-là, la mère des réformes, n'entrerait en application que dès lors qu'une autre loi serait promulguée, loi qui ne l'est pas encore, parce que, à ma connaissance, le Conseil constitutionnel ne l'a pas encore examinée.

M. le Premier ministre a donc anticipé d'une manière qui serait contraire au principe que vous avez bien voulu rappeler. Peut-être pourrez-vous lui en faire part dans une prochaine conversation.

Je tiens également à dire à M. le président de la commission des affaires sociales, qui avait émis l'idée de déposer un sous-amendement tendant à ce qu'un certain nombre au moins des personnes handicapées soient exonérées du paiement de cette somme, à quel point je regrette qu'il n'ait pas demandé une suspension de séance afin de rédiger ce sous-amendement. En effet, un pas aurait ainsi été fait en direction des personnes handicapées.

J'ai bien entendu ce que vous avez dit et, sur le principe, je partage un certain nombre de vos appréciations. Il est vrai que les personnes handicapées ne demandent pas des mesures forcément spécifiques ; elles demandent la compensation.

Cette compensation a pu être accordée à un très petit nombre de ces personnes handicapées, certes, mais si elle avait été octroyée à l'ensemble des personnes qui y ont droit, le problème se poserait différemment.

S'agissant maintenant des personnes qui sont victimes d'accidents du travail, les propos de Mme Beaudeau nous ont totalement convaincus.

Dans la majorité des cas, l'accident du travail ne peut pas être imputé à la personne qui en est victime. La responsabilité du travailleur qui perd son emploi, qui subit un handicap, qui est victime d'une blessure, qui connaît un problème de santé lourd ne peut pas être mise en cause. Tout le monde le sait. Lui faire payer un euro à de multiples reprises est injuste.

Nous ne comprenons donc pas pourquoi vous ne nous suivez pas sur ce point. Ne pas pénaliser quelqu'un qui l'est déjà lourdement en raison d'un accident du travail dont il n'est pas fautif est une mesure de bon sens et d'équité.

J'espère de tout coeur qu'au cours de ce scrutin public se dégagera un vote unanime en faveur de l'amendement présenté à juste titre par nos collègues du groupe CRC.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Bien évidemment, comme l'a dit M. Sueur, les membres du groupe socialiste apporteront leur soutien à l'amendement n° 429.

Il me semble que cette franchise de un euro est aveugle et inique. Je vais prendre un exemple que connaît d'ailleurs beaucoup mieux que moi Mme Beaudeau : celui des victimes de l'amiante. La maladie qui résulte d'une exposition à l'amiante est irréversible, quel que soit le niveau atteint. C'est une maladie professionnelle qui s'attrape jeune et qui est fonction du travail effectué.

Je vais prendre le cas de Cherbourg et de la construction navale. En effet, dans cette région, de très nombreuses personnes sont atteintes d'une maladie liée à l'amiante.

Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, l'industrie navale construit des sous-marins pour l'Etat français, pour la défense. Les travailleurs souffrant d'une maladie due à l'exposition à l'amiante et dont l'employeur est condamné devant les tribunaux pour faute inexcusable vont devoir payer toute leur vie un euro à chaque consultation alors qu'ils ont contribué à la fabrication d'un outil pour la défense.

De nombreux autres exemples pourraient être cités.

Faire payer cette franchise de un euro aux victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles est tout à fait anormal. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 429.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 245 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'amendement n° 432.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 11, modifié.

(L'article 11 est adopté.)

Article additionnel après l'article 11

M. le président. L'amendement n° 439, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - L'article L. 1744 du code la sécurité sociale est abrogé.

II - La perte de recettes résultant du I est compensée par le relèvement à due concurrence de la contribution visée à l'article L  24513 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement porte sur une question que nous avons maintes fois débattue, celle de l'application du forfait hospitalier, contribution volontaire obligatoire des assurés sociaux au fonctionnement des services hospitaliers.

Si les termes actuels de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale limitent pour certains séjours hospitaliers l'importance et l'implication de ce forfait hospitalier, il n'en demeure pas moins qu'il continue de constituer, au nom d'une prétendue vérité des prix, une source de difficultés non négligeables pour un grand nombre d'assurés sociaux.

Sans forcer le trait, on doit en effet rappeler que le forfait hospitalier, depuis sa création, a engendré un important contentieux de recouvrement, nombre de familles, d'ailleurs parfois privées de couverture complémentaire, étant aujourd'hui redevables d'un cumul de ces forfaits hospitaliers.

Sur la durée, le forfait hospitalier n'a eu comme effet que de faire croître la participation directe des assurés au financement des dépenses de l'assurance maladie et de majorer le montant des cotisations mutualistes, les organismes de protection complémentaire se substituant le plus souvent d'ailleurs au régime général pour la prise en charge du forfait. C'est l'une des dépenses qui pèsent le plus sur les complémentaires.

De ce point de vue, ce forfait a finalement constitué, par une sorte d'effet de ricochet, un facteur de développement du « marché » de l'assurance santé, dont les compagnies d'assurance se sont emparées, asseyant une position dont le présent projet de loi va leur permettre demain de tirer encore mieux parti.

Le forfait hospitalier est donc bel et bien une mesure injuste qui résout de manière imparfaite - pour ne pas dire pas du tout - le problème de l'équilibre des recettes et des dépenses des établissements hospitaliers.

Cet amendement vise à supprimer purement et simplement cette disposition du code de la sécurité sociale en vue de rendre au régime général une part de ses vertus originelles et de lui permettre ainsi de répondre aux besoins des assurés par une couverture adaptée du risque maladie.

On ne peut enfin manquer de souligner que le forfait hospitalier a été régulièrement revalorisé à la hausse, destinée qui attend certainement la franchise de un euro sur les consultations de médecine de ville que prévoit le présent projet de loi, même si, tout à l'heure, M. le ministre nous a assuré que cette franchise n'évoluerait pas. Nous en avons pris acte.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je suis heureux d'entendre M. Fischer et M. Autain évoquer ce sujet. Mais je vous rappelle, messieurs les sénateurs, que c'est M. Jack Ralite, qui a créé en 1983 ledit forfait ...

M. Guy Fischer. On l'attendait !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'ai eu l'occasion de travailler, avec plaisir d'ailleurs, avec M. Ralite quand j'étais ministre de la culture, mais il faut rendre à César ce qui appartient à César !

Il est vrai également que M. Evin avait augmenté ce forfait de 50 % en 1989. Il constitue une participation minimale aux frais d'hébergement, de blanchisserie, de nourriture demandée à toute personne hospitalisée en établissement de santé. (Applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, contre l'amendement.

M. Jean Chérioux. Cette franchise de un euro, je la dénomme personnellement « ticket modérateur ». En faisant référence, comme toujours, à la grande époque, je vous précise, mes chers collègues, que le ticket modérateur était alors fixé en pourcentage et était de l'ordre de 20 %.

Ce que nous propose le Gouvernement est plutôt très modéré puisqu'il s'agit, en tout et pour tout, d'un ticket modérateur de un euro. Il n'est pas établi en pourcentage. Dans une telle hypothèse, il aurait augmenté avec la hausse des prix des médicaments et des dépenses.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 439.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 12

I. - Après l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-4-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-4-3. - Les médecins peuvent, à l'occasion des soins qu'ils délivrent et sous les conditions prévues au II de l'article L. 161-31, consulter les données issues des procédures de remboursement ou de prise en charge qui sont détenues par l'organisme dont relève chaque bénéficiaire de l'assurance maladie. Dans ce cas, ils en informent préalablement le patient. Le bénéficiaire des soins donne son accord à cet accès en permettant au médecin d'utiliser, à cet effet, la carte mentionnée à l'article L. 161-31.

« Le relevé des données mis à la disposition du médecin contient les informations nécessaires à l'identification des actes, produits ou prestations pris en charge pour les soins délivrés en ville ou en établissement de santé, au regard notamment des listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 165-1 et L. 162-17. Il comporte également le code prévu pour les identifier dans ces listes, le niveau de prise en charge et, pour les patients atteints d'une affection de longue durée, les éléments constitutifs du protocole de soins mentionné au septième alinéa de l'article L. 324-1. Il ne contient aucune information relative à l'identification des professionnels de santé prescripteurs.

« Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés et du Conseil national de l'ordre des médecins, détermine les modalités d'application du présent article.

I bis. - Dans la première phrase du I de l'article L. 161-31 du même code, après les mots : « l'assurance maladie », sont insérés les mots : « qui comporte une photographie de celui-ci ».

I ter. - Les dispositions prévues par le I bis entrent en vigueur à compter du prochain renouvellement de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 du même code.

I quater. - Après la première phrase du I de l'article L. 161-31 du même code, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Cette carte est valable partout en France et tout au long de la vie de son titulaire, sous réserve que la personne bénéficie de prestations au titre d'un régime d'assurance maladie et des mises à jour concernant un changement de régime ou des conditions de prise en charge. Elle est délivrée gratuitement.

« En cas de vol, perte ou dysfonctionnement, la carte est remplacée par l'organisme d'affiliation de l'assuré. »

II. - Le II de l'article L. 161-31 du même code est ainsi rédigé :

« II. - L'utilisation de cette carte permet d'exprimer l'accord du titulaire pour autoriser un médecin ayant adhéré à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 ou exerçant dans un établissement ou un centre de santé et dûment authentifié au moyen de la carte mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33 à prendre connaissance des informations contenues sur le relevé mis à sa disposition en application de l'article L. 162-4-3. »

III. - L'article L. 162-21 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans ces établissements de santé, il peut être demandé à l'assuré d'attester, auprès des services administratifs, de son identité à l'occasion des soins qui lui sont dispensés par la production d'un titre d'identité comportant sa photographie ».

IV. - L'article L. 161-31 du même code est complété par un III ainsi rédigé :

« III. - L'assuré et ses ayants droit, hormis les personnes atteintes d'une affection de longue durée, reçoivent, chaque année, un relevé récapitulant l'ensemble des prestations médicales dont ils sont bénéficiaires et mentionnant le coût total des dépenses engagées par l'assurance maladie. »

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Nous allons parler de la carte Vitale. Je voudrais me référer à l'intervention du ministre de la santé, M. Philippe Douste-Blazy, au journal télévisé de vingt heures de TF1 le 3 mai 2004. C'était un très grand moment.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Merci !

M. Gilbert Chabroux. La mise en scène était parfaite. Vous avez rempli remarquablement votre mission de communication. Vous avez brandi une carte Vitale, paraît-il frauduleuse, et vous avez affirmé qu'il y avait 10 millions de cartes surnuméraires.

M. Guy Fischer. Vous êtes devenu célèbre !

M. Gilbert Chabroux. C'était la stupeur chez les téléspectateurs. Nous étions sous le choc. Nous vous regardions et nous étions sidérés ! (Sourires.)

« Je ne veux pas faire croire que ce sont les fraudes et les dérives qui sont responsables du trou de la sécurité sociale, mais j'ai un rapport sur mon bureau de M. François Mercereau, inspecteur général des affaires sociales, qui montre qu'il y a 10 millions de cartes Vitale en surnombre en France », avez-vous dit ce soir-là.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Exactement.

M. Gilbert Chabroux. Vous avez ajouté : « Il y a 48 millions de Français de plus de 16 ans, chacun a droit à une carte Vitale et c'est très bien, mais il y a 58 millions, en tout, de cartes Vitale, parce que le système n'est pas géré. »

Vous vous êtes donc référé, monsieur le ministre, à un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, qui tombait à point : depuis un mois, à plusieurs reprises, vous aviez répété que l'un des volets de la réforme de l'assurance maladie devait porter sur les économies qui pourraient être retirées de la lutte contre les abus et les gaspillages.

Votre annonce, ce fameux lundi soir, entrait dans ce cadre. Vous avez ajouté précisé : « Il faut faire en sorte que le titulaire soit le porteur de la carte, c'est la raison pour laquelle il faut une photo. »

En étudiant ce rapport de l'IGAS, nous avons de nouveau été surpris, car il ne préconise pas du tout cela. Il nous faut des précisions, monsieur le ministre !

Pour ma part, c'est mon analyse, l'IGAS privilégie la vérification de l'identité à la photo. Les premières conclusions de l'IGAS sur les fraudes liées à la carte Vitale ont été rendues publiques le 4 mai dernier.

Pour lutter contre des utilisations abusives, cette carte devra comporter la photo de l'assuré, avez-vous indiqué, monsieur le ministre. Pourtant, l'IGAS privilégie la demande d'un justificatif d'identité lors des consultations, une solution jugée plus simple, plus efficace et moins coûteuse. (M. le rapporteur s'exclame.)

Une note d'étape d'un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales précise d'ailleurs que « la photo sur la carte Vitale n'est pas la meilleure solution pour éviter les fraudes ».

Sur ce rapport, je souhaiterais poser un certain nombre de questions.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Allez-y !

M. Gilbert Chabroux. Je voudrais savoir où est la vérité, monsieur le ministre ! (Sourires.)

Il est beaucoup question du coût de l'apposition de la photo sur la carte Vitale. L'IGAS en parle. Nous-mêmes, nous en avons discuté ici, avec votre prédécesseur, M. Jean-François Mattei, lors de l'examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous avions alors découvert - M. le rapporteur le confirmera - que cette mesure coûterait cher, 300 millions d'euros. C'est le montant qui avait été avancé, la commission ne l'a pas infirmé.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Je termine, monsieur le président. C'est dommage !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est vrai ! (Sourires.)

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le ministre, vous dites que cette mesure reviendra beaucoup moins cher. Certains disent que e renouvellement complet coûtera entre 200 et 300 millions d'euros ! M. le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie parle, lui, de 35 millions d'euros.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. C'est ce que dit le rapport !

M. Gilbert Chabroux. Combien cela coûtera-t-il réellement ?

Par ailleurs, quelles informations contiendra cette nouvelle carte Vitale ? Vous avez parlé de données d'urgence et de certaines données médicales, qui ne devraient figurer qu'après concertation avec les professionnels. Quelles sont-elles précisément ?

Nous avons également lu que la carte Vitale contiendra des données biométriques : une empreinte digitale est-elle prévue ? Cet important problème nous préoccupe très vivement, car nous ne savons vraiment pas, à ce stade, ce que vous comptez mettre sur cette carte.

Votre intervention a suscité, je l'ai dit, des réactions nombreuses, vigoureuses, notamment celle de la CNAM.

Quant aux médecins qui refusent la carte Vitale... (Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

Il y en a ! A l'heure actuelle, 44 % des médecins spécialistes libéraux et 20 % des médecins généralistes ne la prennent pas ! Je sais bien que vous avez fait voter un amendement à ce sujet à l'Assemblée nationale.

Ces médecins seront-ils déconventionnés ? L'assuré social sera-t-il alors encore remboursé ?

Vous le voyez, monsieur le ministre, beaucoup de questions se posent, beaucoup plus de questions que vous n'en résolvez d'ailleurs ! Mais vous allez sûrement tout nous dire !

M. le président. Je suis saisi de dix amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 169 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 441 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour présenter l'amendement n° 169.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, puisque vous m'avez généreusement accordé quelques secondes supplémentaires lors de mon intervention sur l'article,...

M. le président. Quelques minutes ! (Sourires.)

M. Gilbert Chabroux. ...je considère que cet amendement est défendu.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 441.

M. Guy Fischer. Dans la démarche de culpabilisation des assurés sociaux, force est de constater que l'article 12, relatif à l'utilisation de la carte Vitale, est un élément essentiel du dispositif mis en place.

Il n'est qu'à se rappeler l'origine même de ce document d'identification personnelle que constitue ce petit rectangle vert, dont disposent aujourd'hui l'ensemble des assurés sociaux et de leurs ayants droit.

Créée dans la foulée du plan Juppé, introduite dans le corpus juridique du code de la sécurité sociale par la loi du 27 juillet 1999, la carte Vitale répond à des objectifs précis que fixe d'ailleurs l'article L. 161-31 de ce code :

« I. - Les organismes d'assurance maladie délivrent une carte électronique individuelle inter-régimes à tout bénéficiaire de l'assurance maladie. Cette carte constitue un élément et un instrument de la politique de santé. Elle doit permettre d'exprimer de manière précise l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi sanitaire. Le contenu de la carte, les modalités d'identification de son titulaire et ses modes de délivrance, de renouvellement, de mise à jour et d'utilisation sont fixés par décret en Conseil d'Etat.

« II. - Dans l'intérêt de la santé du patient, cette carte comporte un volet de santé défini à l'article L. 162-1-6, destiné à ne recevoir que les informations nécessaires aux interventions urgentes ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins. »

Ma collègue, présidente du groupe CRC, Nicole Borvo avait affirmé, lors du débat en première lecture du projet de loi instaurant la couverture maladie universelle : « A plusieurs reprises, depuis quelque temps, j'ai manifesté mon inquiétude devant les problèmes posés, dans l'état actuel des choses, par le processus de mise en oeuvre de la carte Sésame Vitale, tant du point de vue médical que de celui des libertés.

« Mon inquiétude porte en particulier sur le volet médical de cette carte, qui repose sur le codage systématique et obligatoire des pathologies.

« Si un certain nombre de situations ne soulèvent pas de problèmes notables à cet égard, une part très importante de la pratique médicale, prépondérante dans certaines disciplines - par exemple en médecine générale, en pédiatrie de ville, en psychiatrie - ne relèvent pas d'un diagnostic précis de pathologie ou d'état morbide bien défini, parce que doivent être pris en compte le contexte, la raison du recours, le symptôme, les motifs psychologiques, les réalités sociales, tout autant qu'une éventuelle pathologie proprement dite.

« La Société française de santé publique indique d'ailleurs, dans un document de travail : "Une finalité de contribution à l'intérêt de la santé publique a été attribuée au codage des pathologies sans que leurs relations soient explorées..." [...]

« Si nous nous prononçons en faveur d'une informatisation respectueuse des libertés, en particulier pour la mise en place du volet n° 1 et du volet n° 2 limité aux données de l'urgence, nous pensons que, dans l'état actuel des choses, l'informatisation associée au codage des pathologies, bien que présentée comme une panacée pour la réforme du système de santé, doit être ramenée à sa juste place...

« Comment, en effet, s'assurer que l'information est cloisonnée ?

« Les éventuels désaccords entre le patient et le médecin sur l'intérêt de mentionner une information risqueront d'aboutir à de véritables conflits. Ne sous-estime-t-on pas le risque de perturber la relation entre patient et praticien de santé, jusqu'alors fondée sur la confiance et la garantie du secret médical ?

« Car, hors situation d'urgence médicale, la relation du praticien avec le patient et avec les autres professionnels de santé que celui-ci a consultés, le dialogue entre les uns et les autres demeurent primordiaux pour assurer la qualité de l'information nécessaire à la prise de décision médicale. »

Telles sont les inquiétudes que manifestait le groupe CRC en 1999.

Les données du problème ont-elles ou non profondément évolué ?

Ce qui est sous-jacent dans cet article 12, c'est bel et bien cette logique de maîtrise comptable et de suspicion généralisée envers les assurés sociaux, dont nous craignions, il y a plus de cinq ans, la mise en oeuvre. Nous aurons l'occasion d'y revenir. Comment résoudre des problèmes très concrets, par exemple la relation entre un patient âgé, victime d'une affection de longue durée, et son pharmacien ?

Pour toutes ces raisons, le groupe CRC souhaite la suppression de cet article. (Très bien ! sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. L'amendement n° 440, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer les I bis et I ter de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Les paragraphes I bis et I ter de l'article 12 constituent, si l'on peut dire, l'apport fondamental du débat parlementaire à l'Assemblée nationale sur l'avenir de la carte Vitale.

Je l'ai souligné en présentant l'amendement précédent, l'objet de l'article 12 est de modifier sensiblement l'équilibre général de l'utilisation de ce document administratif, afin d'en faire, comme l'on pouvait le craindre, un outil d'autocensure des assurés sociaux eux-mêmes et de contrôle tatillon de leur recours aux prestations de santé publique.

Posons la question : en quoi l'apposition de la photo du titulaire ou du détenteur de la carte peut-elle avoir la moindre vertu de sincérité, alors même que le numéro de sécurité sociale de chaque assuré est unique, par nature, la différence se faisant, en dernière instance, sur l'ordre d'enregistrement de chaque assuré sur le registre des naissances de l'état civil ?

Compte tenu de la spécificité du numéro d'identification de sécurité sociale, elle n'en a aucune, sinon celle d'offrir éventuellement à un prestataire de services informatiques l'opportunité de capter un important marché public ! Quel en sera le coût réel ? Des estimations ont été avancées : notre collègue Gilbert Chabroux a parlé de 200 à 300 millions d'euros, mais des chiffres plus importants ont été avancés.

Nous ne pouvons donc, naturellement, que vous inviter à adopter cet amendement de suppression de ces deux paragraphes inutiles, notamment au regard du coût de gestion et d'impression qu'ils vont imposer à notre système de protection sociale.

M. le président. L'amendement n° 49, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le I bis de cet article :

I bis. - La première phrase du I de l'article L. 161-31 du même code est complétée, in fine, par les mots : « qui comporte une photographie de celui-ci »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. L'amendement n° 307, présenté par MM. Fortassin,  Demilly,  Joly,  Laffitte,  de Montesquiou et  Pelletier, est ainsi libellé :

Après le I bis de cet article, insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

... - Après la première phrase du I de l'article L.161-31 du même code, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

Cette carte comporte notamment des indications relatives au groupe sanguin, à la nature des allergies et à l'autorisation éventuelle du don d'organe du titulaire.

La parole est à M. Jacques Pelletier.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement tend à préciser le contenu de la carte électronique individuelle.

En cas d'accident ou d'accident médical grave, il est urgent d'aller vite. Il serait donc judicieux que « cette carte comporte notamment des indications relatives au groupe sanguin, à la nature des allergies et à l'autorisation éventuelle du don d'organe du titulaire. »

Il me semble que cette question a été abordée hier par le biais d'un amendement du groupe CRC, qui a reçu un avis favorable de la commission et du Gouvernement.

M. le président. L'amendement n° 572, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

A - Après le I quater de cet article, insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

...  - 1.  Le II de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. Cette carte électronique comporte un volet d'urgence destiné à recevoir les informations nécessaires aux interventions urgentes. Les professionnels de santé peuvent porter sur le volet avec le consentement exprès du titulaire de la carte, les informations nécessaires aux interventions urgentes. Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, fixe les conditions d'application de cette mesure ainsi que les conditions d'accès aux différentes informations figurant dans ce volet d'urgence. »

2. Les dispositions prévues au II de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale entreront en vigueur à compter du prochain renouvellement de la carte mentionnée au I du même article.

B - En conséquence :

1° Le premier alinéa du II de cet article est ainsi rédigé :

"L'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale est complété par un III ainsi rédigé :"

2°Au début du deuxième alinéa du II de cet article, remplacer la référence : II par la référence: III ;

3° Dans l'avant-dernier alinéa (IV) et au début du dernier alinéa de cet article, remplacer la référence :

III par la référence : IV.

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En complément du dossier médical personnel, la carte d'assurance maladie doit être le support de quelques données de santé utiles dans des situations d'urgence : groupe sanguin, allergies, éventuellement traitements médicaux lourds.

M. le président. L'amendement n° 50, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le III de cet article pour compléter l'article L. 162-21 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

, auprès des services administratifs,

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de supprimer une précision inutile.

M. le président. L'amendement n° 170, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter in fine le texte proposé par le III de cet article pour compléter l'article L. 16221 du code de la sécurité sociale, par une phrase ainsi rédigée :

L'impossibilité de vérifier l'identité d'une personne ne peut justifier un refus de soins.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous voulons préciser que l'impossibilité de vérifier l'identité d'une personne ne peut justifier un refus de soins.

Nous tenons ainsi à établir une distinction entre les droits à l'assurance-maladie et le principe constitutionnel du droit à la protection de la santé. C'est d'un problème déontologique qu'il s'agit : nous nous devons d'être en conformité avec le préambule de la constitution de 1946 en l'appliquant strictement. J'en rappelle le principe : « la nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé (...) ».

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 51 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 20 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le IV de cet article.

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l'amendement n° 51.

M. Alain Vasselle, rapporteur. On renvoie la disposition à l'article 12 bis. Il s'agit donc d'une suppression provisoire.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 20.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Mon amendement vise non pas à la suppression provisoire de la disposition, mais à sa suppression nette, si je puis dire. Je souhaiterais entendre M. le ministre sur ce point.

Je profite de la présentation de cet amendement pour dire, messieurs les ministres, que j'ai bien compris ce que vous répétez avec insistance lors de vos interventions : il est évident que la réforme ne réussira que si elle modifie les comportements.

Les symboles ont une valeur. La sensibilisation a une signification ; il faut qu'elle soit effective. De même, le mot « responsabilisation » doit avoir un sens.

J'ai proposé la suppression de ce relevé annuel parce qu'il m'a semblé qu'il n'était pas nécessairement utile. On reçoit déjà des relevés périodiques. Or je ne suis pas sûr qu'on y attache l'importance que l'on devrait. Je doute que le relevé annuel ait plus d'effets. C'est bien de cela qu'il s'agit. On peut en tout cas en discuter longtemps.

Monsieur le ministre, j'aimerais vous interroger sur le coût de ce relevé annuel. Les mesures qui paraissent les plus simples, quand elles s'appliquent sur une large échelle, finissent par coûter cher. On m'a indiqué des montants qui m'ont un peu inquiété. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?

Concernant la carte Vitale, M. le secrétaire d'Etat a évoqué à l'Assemblée nationale un coût de 35 millions d'euros.

M. Guy Fischer. Voire 300 ou 500 millions d'euros !

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Des chiffrages beaucoup plus importants ont été établis en fonction des dispositifs prévus, selon que la photo est envoyée ou qu'elle est remise.

J'aimerais que les ministres nous en disent un peu plus à ce sujet. Si leurs réponses sont suffisamment précises, je pense que je retirerai mon amendement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Dans ce cas, soyez précis, monsieur le ministre !

M. le président. Mes chers collègues, à ce stade du débat, 391 amendements restent à examiner, dont 144 sur le titre I^er.

Nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures cinquante, est reprise à quinze heures.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 12. Les dix amendements qui ont été déposés sur cet article et qui faisaient l'objet d'une discussion commune ont tous été présentés par leurs auteurs.

Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les amendements n^os 169 et 441 visant tous deux à la suppression de l'article 12, chacun comprendra que la commission y soit opposée. La commission est également défavorable à l'amendement n° 440.

S'agissant de l'amendement n° 307, la question est de savoir si les indications relatives au groupe sanguin, à la nature des allergies et à l'autorisation éventuelle du don d'organe du titulaire doivent figurer sur la carte ou si elles n'ont pas plutôt leur place dans le dossier médical personnel. M. le ministre nous donnera son avis sur ce point dans un instant, avis auquel la commission se ralliera.

L'amendement n° 572 du Gouvernement n'a pu être examiné par la commission. M. About et moi-même prenons néanmoins la liberté - je prie mes collègues de la commission des affaires sociales de bien vouloir nous en excuser - d'émettre un avis favorable sur cet amendement.

M. Guy Fischer. Bien entendu !

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 170. Monsieur Chabroux, je vous précise que le paragraphe III de l'article 12 vise simplement à permettre la vérification de l'identité du patient. N'y voyez donc là aucune mauvaise intention.

L'amendement n° 20 de M. Gouteyron est identique à l'amendement n° 51 de la commission, même si l'objectif recherché par les deux n'est peut-être pas tout à fait le même. J'ai toutefois cru comprendre que M. le rapporteur pour avis serait prêt, le moment venu, c'est-à-dire lors de l'examen de l'article 12 bis, à faire un pas dans notre direction. Laissons donc planer le suspens ! Dans l'immédiat, la commission émet un avis favorable sur cet amendement.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Un avis provisoire !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Chabroux, il est vrai qu'un rapport sur les cartes Vitale avait été commandé, avant mon arrivée au ministère de la santé, à M. Mercereau, directeur de cabinet de Jean-Louis Bianco dans le passé. M. Mercereau a fait un excellent travail. Dans son rapport, il dit clairement qu'il y a dix millions de cartes Vitale supplémentaires, ce qui ne veut pas dire qu'elles sont frauduleuses. Même s'il serait faux de faire croire que le « trou » de la sécurité sociale vient de là, cela montre tout de même qu'une meilleure gestion est nécessaire.

M. Mercereau dit également dans son rapport que 250 000 cartes considérées comme volées ou perdues, et dont les propriétaires ont signalé à la CNAMTS la perte ou le vol, continuent à être débitées, ce qui n'est pas normal. Je suis donc heureux de savoir que, à partir de cette semaine, ces 250 000 cartes Vitale seront interdites par voie électronique dans toutes les pharmacies de France.

Se pose ensuite le problème de la photo. En attendant que la photo du titulaire figure sur la carte Vitale, on pourrait demander à celui-ci de produire une pièce d'identité en même temps que sa carte. Le problème, c'est qu'il existe de nombreuses professions de santé : des pharmaciens, des médecins,.... Il leur est toujours un peu difficile de dire aux gens qu'ils ne les soigneront que s'ils ont une carte d'identité. Ce serait un peu compliqué. Les professionnels de santé rechignent parfois un peu à cela. Une circulaire a été diffusée à tous les hôpitaux, dans laquelle il leur est demandé de vérifier systématiquement l'identité du porteur de la carte Vitale.

Le coût du renouvellement de cette carte s'élèvera à 35 millions d'euros. Pourquoi une telle différence ? Si nous décidions aujourd'hui de reprendre toutes les cartes Vitale des Français et de leur en donner une nouvelle, sur laquelle figurerait une photo, c'est vrai que cela coûterait très cher.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. 300 millions d'euros !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Mais, si nous attendons le renouvellement prévu des cartes entre la mi-2006 et la fin de l'année 2007, l'ajout d'une photo d'identité coûtera 0,25 centimes d'euros par carte. Pour un peu plus, on pourrait y ajouter des éléments qui n'y sont pas aujourd'hui. Outre le nom du titulaire de la carte et son numéro de sécurité sociale, qui y figurent déjà, on pourrait y ajouter le nom du médecin traitant ou du médecin à appeler en cas d'urgence, de la personne à appeler en cas d'urgence, mais aussi les principaux traitements de la personne, les allergies dont elle souffre et son groupe sanguin, sachant que, de toute façon, les médecins ne prendront jamais le risque de ne pas contrôler ce dernier. Enfin, il y aura donc la photo.

Monsieur Chabroux, vous comprendrez que je sois évidemment défavorable à la suppression de l'article 12. Le dispositif qu'il prévoit me semble très utile. Il sera très bientôt opérationnel.

Monsieur Fischer, je suis défavorable à l'amendement n° 441, puisque c'est un amendement de suppression.

S'agissant de l'amendement n° 440, je le répète, la carte Vitale 2 est, selon moi, une carte d'identité de santé. Elle sera sécurisée. La photo d'identité sera l'un des éléments qui contribuera à en renforcer la sécurité. Cette carte donne en effet accès à des droits à prestations, au remboursement de ces dernières, mais elle devrait également être une clé d'accès au dossier médical personnel. Il est donc très important que l'accès au dossier soit extrêmement sécurisé. Dès lors, le prêt d'une carte pourrait être dramatique si un médecin accédait au dossier médical personnel d'un autre patient. Imaginez quelles pourraient en être les conséquences !

Mais il s'agit également de réduire toutes les formes de fraudes en dissuadant le prêt occasionnel ou le commerce illégal de la carte Vitale. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Je suis très favorable à l'amendement n° 49, qui vise à préciser la rédaction du I bis de l'article 12 sans en modifier l'effet.

En ce qui concerne l'amendement n° 307, je suis entièrement acquis à l'idée d'inscrire dans la carte Vitale des données utiles en situation d'urgence, comme celles qui sont envisagées dans cet amendement. C'est pourquoi le Gouvernement a déposé un amendement tendant à la création d'un volet d'urgence dans la carte Vitale. Celui-ci doit faire l'objet d'un décret d'application, dans lequel devra notamment être précisé le contenu de la carte, de la façon la plus exhaustive possible, en se fondant sur une étude précise de l'utilité de chacune des informations pouvant y figurer.

L'amendement du Gouvernement répond donc précisément et totalement à vos préoccupations, monsieur Pelletier. Dès lors, l'amendement n° 307 ne me paraît pas nécessaire, et je vous demande donc de bien vouloir le retirer, monsieur le sénateur.

S'agissant de l'amendement n° 50, la restriction qu'il vise à supprimer présente un certain nombre d'inconvénients. Monsieur Vasselle, s'il est certainement possible, dans la majorité des situations, de confier la vérification de l'identité aux services administratifs, il est des cas dans lesquels il faut également permettre aux personnels médicaux et paramédicaux de pouvoir le faire. Néanmoins, il est vrai aussi que c'est d'abord aux services administratifs de procéder à ce type de contrôle. Je m'en remets donc à la sagesse de la Haute Assemblée sur cet amendement.

Je suis défavorable à l'amendement n° 170. Monsieur Chabroux, la vérification de l'identité et des droits des personnes se présentant au service d'admission d'un établissement de santé est, selon moi, une disposition de bon sens, dont vous reconnaissez d'ailleurs la légitimité au regard de l'assurance maladie. Elle ne saurait, bien entendu, remettre en cause l'obligation de délivrance de soins à laquelle est tenu tout établissement de santé public ni a fortiori le principe constitutionnel du droit à la protection de la santé. En cas d'urgence, il faut évidemment soigner la personne, quelle qu'elle soit. Il est inutile de le préciser.

J'émets bien sûr un avis favorable sur l'amendement n° 51, car le Gouvernement est sensible à l'objectif de responsabilisation des usagers de notre système de santé. En effet, peu d'assurés ont conscience du montant de leurs dépenses, alors que, aujourd'hui, tous sont alertés sur les difficultés de l'assurance maladie. Par ailleurs, la mesure que vous proposez de supprimer implique en effet des frais de gestion et d'envoi importants.

Je pense comme vous qu'une information annuelle plus synthétique, sous forme papier, adressée à tous, serait intéressante. C'est d'ailleurs pourquoi j'émettrai un avis favorable sur l'amendement n° 52 que vous avez déposé en ce sens à l'article 12 bis.

En termes de coûts, monsieur Gouteyron, le dispositif que les amendements identiques n^os 51 et 20 tendent à supprimer coûterait au moins 20 millions d'euros. Celui que M. Vasselle propose dans l'amendement n° 52 à l'article 12 bis, plus simple, coûterait, d'après la CNAMTS, 2 ou 3 millions d'euros. Le rapporteur pour avis de la commission des finances ne pourra que se réjouir d'une telle économie !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 169 et 441.

M. François Autain. Je voterai ces amendements de suppression. En effet, même si nous en avons peu parlé, cet article prévoit de donner le droit au médecin d'accéder au taux de remboursement des prestations dont a bénéficié le patient.

J'estime qu'il y a une confusion entre le rôle exercé par le médecin conseil de la sécurité sociale et le rôle exercé par le médecin traitant.

Par ailleurs, je ne vois pas quel intérêt peut présenter pour le médecin traitant le fait d'avoir accès à ces données puisqu'elles ne peuvent pas servir en quoi que ce soit à améliorer la qualité des soins dispensés.

C'est une raison supplémentaire de supprimer l'article 12.

Vous avez répondu, monsieur le ministre, à la question relative au coût de la nouvelle carte.

Nous sommes très heureux de constater qu'au fur et à mesure des débats ce coût diminue. Nous espérons que, au terme de la discussion qui ne manquera pas d'avoir lieu en commission mixte paritaire, il sera égal ou presque à zéro !

En revanche, vous n'avez, me semble-t-il, pas répondu à la question relative aux données biométriques que vous a posée notre collègue Gilbert Chabroux dans son intervention sur l'article.

Ces données biométriques ont été abondamment mentionnées, mais sans que vous ne nous donniez beaucoup d'informations sur leur nature. Je me joins donc à M. Chabroux pour vous interroger, monsieur le ministre.

Il serait même bon, me semble-t-il, que les dispositions relatives à ces données figurent dans la loi. Je ne pense pas en effet que la détermination de données d'une telle importance doive être renvoyée à un décret.

A défaut de préciser dans la loi la nature exacte des données biométriques que vous entendez porter sur la carte Vitale 2, il serait intéressant qu'au moins vous nous donniez des informations sur le contenu du décret qui sera publié.

Je terminerai en mentionnant un autre aspect de cet article, lequel prévoit également que les établissements de santé pourront demander aux bénéficiaires de soins d'attester de leur identité afin de vérifier qu'ils sont bien les titulaires de la carte Vitale.

Je comprends bien à quelle préoccupation répond cette disposition, monsieur le ministre, mais je ne pense pas que le rôle d'un médecin soit de demander son identité à un malade, d'autant qu'avec la nouvelle carte cette précaution ne sera absolument pas nécessaire !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je n'ai en effet pas répondu à M. Chabroux et à vous-même, monsieur Autain, mais la détermination des données biométriques qui seront oui ou non portées sur la carte impose une véritable réflexion.

S'il s'agit de la photographie de l'assuré - c'est aussi une donnée biométrique -, la réponse est oui, d'autant que les 32 kilo-octets auxquels nous allons parvenir rendent la chose aisée.

En revanche, s'il s'agit des empreintes digitales, faisons très attention : c'est là un des sujets extrêmement délicats qui relèvent de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

Je ne prendrai aucune décision relative au dossier biométrique sur la carte Vitale 2 tant que la CNIL ne m'aura pas transmis la liste des mesures biométriques dont elle autorise le relevé, raison pour laquelle j'ai été elliptique dans ma réponse.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 169 et 441.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 440.

M. François Autain. Je prends acte de l'information que vient de nous donner M. le ministre, mais je voudrais une nouvelle fois le mettre en garde contre le risque qu'il prend en ne traitant pas cet aspect du problème dans la loi.

L'article 34 de la Constitution précise en effet que « la loi fixe les règles concernant les droits civiques et les garanties fondamentales accordées aux citoyens pour l'exercice des libertés publiques ».

J'estime que les données biométriques que nous allons porter sur la carte entrent précisément dans ce cadre, et je me demande donc s'il n'est pas nécessaire qu'elles soient déterminées par la loi.

Je sais bien que nous pourrons revenir sur ce point, car une autre loi peut toujours compléter une loi incomplète, mais je trouverais dommage que nous ne profitions pas de l'occasion qui nous est donnée par le présent débat, qui est riche, pour éviter de commettre une telle erreur.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 440.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 49.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur Pelletier, l'amendement n° 307 est-il maintenu ?

M. Jacques Pelletier. M. le ministre ayant dit qu'il était très favorable au contenu de cet amendement mais que les indications figurant sur la carte seront fixées par un décret devant intervenir très rapidement après le vote de la loi, je retire l'amendement, monsieur le président.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 307 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 572.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 50.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 170.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Yves Détraigne, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 51 et 20.

M. Yves Détraigne. M. le ministre a indiqué qu'il était tout à fait favorable à la responsabilisation du patient par l'information sur le coût pour l'assurance maladie des soins qui lui ont été dispensés au cours de l'année précédente, mais les amendements n^os 51 et 20 ont précisément pour objet de supprimer le paragraphe de l'article 12 qui introduit l'information annuelle systématique, à savoir le paragraphe IV.

Certes, l'amendement n° 52 que la commission des affaires sociales a déposé à l'article 12 bis tend à réintroduire, sous une forme légèrement différente, cette information annuelle, mais, avant l'amendement n° 52, deux amendements identiques, déposés l'un par M. Gouteyron, l'autre par Mme Demessine, tendent, eux, à supprimer purement et simplement l'article 12 bis.

Je ne comprends sans doute pas très bien, mais je crains que l'on ne parvienne pas à instituer une information annuelle du patient sur le coût pour l'assurance maladie des soins qui lui ont été prodigués au cours de l'année précédente si l'on supprime les unes après les autres les dispositions qui s'y rapportent !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 51 et 20.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'article 12.

M. Guy Fischer. L'article 12 porte sur la mise en place de cette nouvelle carte Vitale dont la présentation a été faite, de manière pour le moins cavalière pour la Haute Assemblée, au lendemain même de l'adoption du projet de loi par l'Assemblée nationale.

Mais, au-delà de ce traitement quelque peu désinvolte du débat parlementaire, se pose là encore une question de fond.

Sur le coût de la mise en place de la nouvelle carte, on a tout entendu. Selon certaines estimations, il serait de 600 millions d'euros.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est faux !

M. Alain Vasselle, rapporteur. On vous a dit qu'il serait de 35 millions !

M. Guy Fischer. Si vous le dites ! On a entendu 35, 200, 600 millions...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Trente-cinq millions !

M. Guy Fischer. On verra, mais j'ai lu le chiffre de 600 millions d'euros dans la presse économique. Or, un coût de 600 millions d'euros pour l'assurance maladie, c'est autant sinon plus que ce que l'on attend de la remise en question des arrêts maladie dits injustifiés.

Et la mise en place de la nouvelle carte va aussi, soit dit en passant, rapporter autant en chiffre d'affaires à l'entreprise qui obtiendra le marché de production de ces nouvelles cartes.

Quelques personnes bien informées affirment d'ailleurs que cette entreprise aurait déjà été choisie et qu'il s'agirait de la SAGEM, monsieur le ministre.

On verra, mais il est bon de le dire aussi en séance publique.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous l'avez déjà dit !

M. Guy Fischer. La SAGEM est une entreprise bien connue dans la production d'appareils de téléphonie mobile, d'équipements aéronautiques, de terminaux de transaction commerciale sécurisés, entre autres activités.

Un chiffre d'affaires de 600 millions d'euros, cela constituerait, sur la foi des éléments financiers disponibles, une hausse de 20 % du chiffre d'affaires annuel de cette entreprise.

Il est intéressant de constater que le surcoût financier imposé à nos caisses d'assurance maladie va, finalement, permettre de majorer les stock-options des cadres dirigeants de la SAGEM et de servir de précieux dividendes à ses actionnaires, qui se trouvent d'ailleurs être, pour une bonne part, parfaitement anonymes puisque largement acteurs des marchés boursiers.

Nous tenions à l'affirmer publiquement, et nous en reparlerons à n'en pas douter au cours des prochains mois !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous citez tous les jours une nouvelle entreprise !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Hier, c'était Cap Gemini !

M. le président. Je mets aux voix l'article 12, modifié.

(L'article 12 est adopté.)

Article 12 bis

L'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV. - Le pharmacien qui délivre à un assuré social porteur de la carte électronique individuelle interrégimes ou à un de ses ayants droit une spécialité pharmaceutique remboursable par les régimes de l'assurance maladie lui communique, pour information, la charge que la spécialité représente pour ces régimes. Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions de cette obligation de communication, qui revêt une forme écrite ou orale. »

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 21 est présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 442 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour défendre l'amendement n°21.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Avant d'en venir à l'amendement n° 21, je voudrais revenir, même s'il n'est plus tout à fait temps de le faire, sur l'article 12, car je tiens à souligner que, malgré ce qu'en a dit notre collègue et ami Guy Fischer, M. le ministre nous a apporté des précisions que nous n'avions pas, en particulier sur le chiffrage du coût de la carte Vitale et de son remplacement.

On disposait en effet jusqu'à présent de chiffres faisant apparaître des écarts considérables dont on ne comprenait pas bien le pourquoi. Vous nous l'avez expliqué, monsieur le ministre, et il n'y a donc plus qu'à attendre. Nous vérifierons ensuite, mais, pour l'heure, nous sommes d'accord et, en ce qui me concerne, je me réjouis de la solution qui a été finalement adoptée.

S'agissant maintenant de l'article 12 bis, si j'ai déposé un amendement de suppression, c'est d'abord par fidélité à la position que j'avais défendue lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale ; je n'ai pas de raison de changer d'avis.

Cependant, la commission des affaires sociales va présenter dans quelques instants un amendement tendant à donner une autre rédaction de cet article, rédaction à laquelle je me rallierai bien volontiers.

C'est l'occasion de dire que la solution adoptée par la commission des affaires sociales pour le relevé, qui reste annuel mais n'a plus la forme initialement proposée, est tout à fait satisfaisante puisqu'elle permettra des économies substantielles.

Il ne s'agit plus d'envoyer à l'assuré un relevé de l'ensemble des actes et prestations, mais de lui indiquer le montant des dépenses engagées sur le premier décompte de l'année.

Cette solution, conforme à l'esprit dans lequel travaille la commission des finances, est satisfaisante, et je retire donc l'amendement n° 21 au profit de l'amendement de la commission des affaires sociales.

M. le président. L'amendement n° 21 est retiré.

La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 442.

M. François Autain. Cet amendement identique à l'amendement n° 21 vise donc à supprimer une disposition qui me semble d'autant plus inopportune que, par un amendement déposé dans le même esprit, nous avions demandé que les médecins ayant suivi une formation en vue de dispenser de bonnes pratiques le fassent connaître par tous les moyens aux patients. Or M. le ministre a émis un avis défavorable sur cet amendement au motif qu'il appartenait non pas aux médecins mais aux caisses d'assurance maladie de donner cette information, ce que je comprends parfaitement.

Or, je m'aperçois maintenant que nous ne nous situons plus du tout dans la même logique puisque l'on demande aux pharmaciens d'assurer, auprès du malade, l'information sur les dépenses de protection sociale engagées par l'assuré.

Avant de me prononcer sur mon éventuel ralliement à la proposition de M. le rapporteur, je souhaiterais avoir confirmation de la suppression de cette disposition, estimant qu'il n'appartient pas au pharmacien de prendre en charge cette information : il a bien d'autres choses à faire !

M. le président. L'amendement n° 52, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour le IV de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale :

« IV - Sur le premier décompte de l'année civile envoyé à l'assuré, figure le montant des dépenses engagées par celui-ci au cours de l'année civile précédente. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. MM. François Autain et Adrien Gouteyron ayant déjà quasiment présenté cet amendement à ma place, je me demande s'il est bien utile que j'y insiste...

Vous aurez bien compris qu'il s'agit de transférer la responsabilité de l'information du malade des pharmaciens à la CNAMTS. C'est elle qui va présenter un état récapitulatif en fin d'année. Nous ferons ainsi l'économie d'un envoi puisque, comme l'a très justement dit Adrien Gouteyron, cet état accompagnera la première feuille qui arrivera au début de l'année civile suivant celle de l'engagement des dépenses.

Je pense donc qu'avec cette proposition la commission des affaires sociales va recueillir un consensus sur toutes les travées de la Haute Assemblée et qu'ainsi, une fois encore, nous montrerons que nous sommes tous d'accord sur cette belle réforme. (Sourires.)

M. le président. L'amendement n° 573, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa et au début du deuxième alinéa de cet article, remplacer la référence :

IV

par la référence :

V

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il s'agit d'un amendement de forme.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai cru comprendre que, compte tenu des avancées réalisées sur cet article, M. Autain serait prêt à retirer son amendement n° 442, ce dont je ne pourrais que me féliciter. Si tel n'était pas le cas, la commission émettrait un avis défavorable ; mais je pense que l'auteur de cet amendement ne voudra pas subir un tel affront !

L'amendement n° 573 du Gouvernement ne pose pas de problème, et la commission émet donc un avis favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 442 et favorable à l'amendement n° 52.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 442 est-il maintenu ?

M. François Autain. Avant de le retirer, j'aimerais obtenir l'assurance que la transmission de ce décompte à chaque assuré n'aura pas d'incidence sur les finances de la sécurité sociale et que le bénéfice tout à fait aléatoire que l'on peut espérer retirer de cette information ne sera pas annulé par des frais d'envoi.

Si l'on m'assure que la disposition n'entraînera pas de dépenses supplémentaires pour l'assurance maladie, je retirerai mon amendement. Dans le cas inverse, bien entendu, je le maintiendrai.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Autain peut être rassuré puisque l'information sera transmise à l'occasion d'un courrier qui, de toute façon, aurait été adressé à l'assuré ! Cette disposition ne se traduira donc pas par un coût supplémentaire pour la CNAMTS !

M. François Autain. Dans ces conditions, je retire mon amendement.

M. le président. L'amendement n° 442 est retiré.

La parole est à M. Yves Détraigne, pour explication de vote sur l'amendement n° 52.

M. Yves Détraigne. Je suis favorable à cet amendement. Je note simplement qu'il apporte la réponse à la question que j'avais posée sur l'amendement n° 51 et à laquelle personne n'a jugé utile de me répondre, d'où mon vote négatif.

Même si ma voix n'est sans doute pas indispensable pour faire passer les amendements de la commission, j'estime qu'il serait correct de répondre aux questions posées par les parlementaires, quelles que soient les travées sur lesquelles ils siègent...

M. le président. La parole est M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Détraigne, je vous prie de bien vouloir m'excuser de ne pas avoir répondu à votre question. Il est vrai que je me suis focalisé sur les interventions des orateurs qui se trouvent immédiatement à ma gauche,...

M. Jean-Pierre Sueur. A juste titre, vous prenez les orateurs du centre et de la droite pour des godillots ...

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...pensant que les sénateurs de droite et du centre n'élèveraient pas d'objections majeures.

Mais je vous donne acte de l'intervention que vous aviez faite. Je vous demande de m'excuser de n'avoir pas pris la peine de vous répondre, et vous assure que nous sommes sensibles à la position que vous venez d'adopter sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote.

M. Jean Chérioux. Je soulignerai simplement qu'il s'agit là d'une disposition de bon sens, qui est d'ailleurs réclamée par bien des personnes autour de nous.

Il est évident que nombre d'assurés, lorsqu'ils mesureront combien ils ont coûté à l'assurance maladie, seront sans doute responsabilisés.

Responsabiliser les assurés en tant qu'acteurs, c'est leur donner conscience des dépenses qu'ils engagent, leur montrer que les dépenses consacrées à leur santé ne sont pas neutres ; mais il n'agit bien sûr pas de leur faire porter une quelconque responsabilité (Exclamations sur les travées du groupe CRC), contrairement à ce que d'aucuns ont prétendu sur les travées de gauche, toujours prompts à trouver une pensée perverse derrière chacune de nos décisions.(Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.)

M. Guy Fischer. Vous en savez quelque chose !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n°52.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 573.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 12 bis, modifié.

(L'article 12 bis est adopté.)

Article 13

I. - Il est inséré, après l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, un article L. 162-1-14 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-14. - L'inobservation de règles du présent code par les professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs ou les assurés ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou à une prise en charge indus ainsi que le refus par les professionnels de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil de cet organisme. Lorsque la pénalité est prononcée à l'encontre d'un professionnel de santé, des représentants de la même profession participent à la commission. Celle-ci apprécie la responsabilité de l'assuré, de l'employeur, du professionnel de santé ou de l'établissement de santé dans l'inobservation des règles du présent code. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Ce montant est doublé en cas de récidive. L'organisme d'assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à la personne en cause, afin qu'elle puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d'un mois. A l'issue de ce délai, l'organisme d'assurance maladie prononce, le cas échéant, la pénalité.

« La mesure prononcée est motivée et peut être contestée devant le tribunal administratif.

« L'action en recouvrement de la pénalité est obligatoirement précédée d'une mise en demeure qui ne peut concerner que des faits constatés dans les deux ans précédant son envoi et se prescrit par deux ans à compter de l'envoi de la mise en demeure. Le directeur de l'organisme, lorsque la mise en demeure est restée sans effet, peut délivrer une contrainte, qui à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.

« L'organisme de sécurité sociale ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner une même inobservation des règles du présent code par un professionnel de santé.

« Lorsqu'un médecin ne satisfait pas à l'obligation lui incombant au titre de l'article L. 162-4-2, une pénalité peut être prononcée à son encontre, sur proposition de l'union régionale des caisses d'assurance maladie, par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie du lieu d'exercice du médecin dans les conditions mentionnées au présent article. Cette pénalité peut être suspendue si le médecin s'engage à participer dans un délai de six mois à une action d'évaluation et d'amélioration de la qualité de sa pratique professionnelle dans le cadre d'un dispositif agréé mentionné à l'article L. 162-4-2.

« Les modalités d'application du présent article, notamment les règles mentionnées au premier alinéa et le barème des pénalités, sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

II. - La deuxième phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-12-16 du même code est ainsi rédigée :

« Elle peut être contestée devant le tribunal administratif. »

M. le président. Je suis saisi de douze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 443, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet article vise à sanctionner plus efficacement les auteurs de fraudes ou de manquements à la réglementation applicable en matière d'assurance maladie, qu'il s'agisse des professionnels de santé, des assurés ou des établissements de santé.

Prévenir d'abord, telle semble être la philosophie qui anime le projet de loi dans cette partie du texte qui nous occupe depuis quelque temps.

A la lecture des dispositions de cet article 13, on a un peu l'impression - c'est même une certitude - d'être en présence de la même surenchère que celle que nous avons pu connaître, dans le passé, s'agissant du code pénal, et que nous retrouvions également concernant l'ordonnance de 1945 sur le séjour des étrangers sur le territoire français. Peut-être me direz-vous que je pousse le bouchon un peu loin,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

Mme Hélène Luc. A peine ...

M. Guy Fischer. ...mais c'est le « toujours plus » qui semble animer le projet de loi dans sa rédaction : toujours plus de contrôle, toujours plus de chasse à une prétendue fraude assez largement illusoire, comme on l'a vu pour la carte Vitale, - on aimerait la même constance quand il s'agit de la fraude fiscale -, et in fine toujours moins quand il s'agit de rembourser les prestations avancées par les assurés sociaux, les actes ou les préparations officinales, les consultations de médecine de ville, etc.

Nous en avons déjà longuement débattu, mais je souhaiterais rappeler les propos de François Liberti, lors du débat à l'Assemblée nationale : « S'agissant des assurés sociaux, vos dispositions visent principalement, à en croire le rapporteur, ceux qui ont présenté une demande d'entente préalable ou d'admission au régime d'affection longue durée. Les ententes préalables sont des demandes que les assurés sociaux doivent faire auprès d'une caisse de sécurité sociale, afin que cette dernière finance des soins sans avance de frais de leur part et au dessus de la prise en charge habituelle conventionnelle. » Cette procédure s'explique par l'importance des sommes engagées: elle relève du bon sens et nous y avons nous-mêmes parfois recours auprès des caisses auxquelles nous sommes affiliés !

« Il peut s'agir par exemple, dans le cadre de soins dentaires, de la demande de prise en charge d'opérations chirurgicales dont le coût est particulièrement élevé... » Je pense à cet égard aux implants dentaires.

« Quant à la demande d'admission au régime en ALD, il s'agit principalement d'une demande de prise en charge à 100 % pour les trente maladies répertoriées au tableau des ALD... ».

Je pourrais continuer longtemps sur ce registre, mais il nous semble que le problème est véritablement posé. C'est en ce sens que les observations de notre collègue François Liberti à l'Assemblée nationale n'ont, selon nous, rien perdu de leur pertinence.

C'est pourquoi, dans le cadre d'une stratégie plus globale que nous allons développer en défendant nos amendements suivants, nous ne pouvons que vous inviter à adopter cet amendement de suppression de l'article 13.

M. le président. L'amendement n° 32, présenté par MM. de Montesquiou,  Demilly,  Fortassin,  Joly,  Laffitte,  Pelletier,  Vallet et  Mouly, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162114 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

, les employeurs

La parole est à M. Jacques Pelletier.

M. Jacques Pelletier. Le texte proposé par l'article L. 162-1-14 prévoit une pénalité financière en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge indus.

Cet article visant initialement les professionnels de santé et les assurés a été étendu aux employeurs dans les cas de versement subrogé d'indemnités journalières.

Avec un certain nombre de mes collègues, je souhaiterais supprimer cette extension aux employeurs.

En effet, les employeurs ne sont ni prescripteurs ni demandeurs de prestations. Ce sont les médecins traitants, et eux seuls, qui prescrivent les arrêts de travail au vu des doléances des assurés et de leurs propres constatations.

En cas de prise en charge par la sécurité sociale, sur prescription du médecin traitant, les entreprises sont tenues par leurs accords ou conventions collectives d'assurer une indemnisation complémentaire venant compléter les indemnités journalières. Elles faisaient jusqu'à présent l'avance de tout ou partie du salaire. Cette rédaction de l'article L. 162-1-14 va mettre fin à la subrogation et, par voie de conséquence, aux pratiques d'avances de salaire, et pénaliser ainsi les salariés.

M. Guy Fischer. C'est tout à fait vrai !

M. le président. L'amendement n° 444, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162114 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

à une demande de remboursement ou de prise en charge ou

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Il s'agit d'un amendement de repli par rapport à notre position de fond, visant à la suppression de l'article 13 du présent projet de loi.

Nous trouvons en effet quelque peu audacieux d'infliger des pénalités financières à des personnes, quelles qu'elles soient, au seul motif qu'elles auraient formulé une demande de remboursement de prestations sanitaires ou médicales, sans en percevoir de retour.

Tel est le sens de cet amendement que nous vous invitons à adopter.

M. le président. L'amendement n° 22, présenté par M. Gouteyron, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

est prononcée à l'encontre d'un

par les mots :

envisagée concerne un

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. C'est un amendement rédactionnel. La sanction n'est pas prononcée au moment où se réunit la commission.

M. le président. L'amendement n° 171, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162114 du code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

Lorsque la pénalité est prononcée à l'encontre d'un usager, des représentants des associations des usagers du système de santé sont associés à la commission.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Lorsqu'un usager doit être sanctionné, nous souhaitons que des représentants des associations des usagers du système de santé soient associés à la commission qui se prononcera en la matière.

Il convient de réserver une place égale sur les « plateaux de la balance », si je peux m'exprimer ainsi, entre les professionnels de santé ou les établissements de santé, d'une part, et les usagers et les assurés sociaux, d'autre part. La commission. doit fonctionner dans les mêmes conditions pour tous.

M. le président. L'amendement n° 574, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162 1 14 du code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

Lorsque la pénalité est prononcée à l'encontre d'un établissement de santé, des représentants au niveau régional des organisations nationales représentatives des établissements participent à la commission.

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Cet amendement prévoit la participation des représentants des établissements de santé à la commission chargée de donner un avis sur les pénalités appliquées à ces établissements, à l'instar des dispositions prévues pour les professionnels de santé.

M. le président. L'amendement n° 53, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, par les mots :

et la notifie à l'intéressé en lui indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je défendrai en même temps les amendements n^os 53, 54, 55 et 56.

L'article 13 vise à sanctionner efficacement les auteurs de fraudes ou de manquements à la réglementation en matière d'assurance maladie.

La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés attire notre attention de manière récurrente sur l'existence d'un certain nombre de sanctions d'ordre ordinal, pénal ou autre. Mais il est vrai que leurs applications effectives sont extrêmement rares et uniquement dans des cas gravissimes.

Il est donc essentiel de conforter l'arsenal mis à la disposition de la CNAMTS.

Cette dernière a d'ailleurs fait valoir à l'occasion de son audition par la commission que des économies potentielles non négligeables, qui pourraient se chiffrer à plusieurs milliards d'euros, pourraient résulter de l'utilisation de ce pouvoir de sanction. En effet, une telle menace devrait amener les professionnels de santé, les assurés, les employeurs à faire preuve d'un peu plus de responsabilités et à y regarder à deux fois avant d'engager des dépenses.

Nous escomptons donc des résultats significatifs. Il ne s'agit pas de recourir systématiquement à ce dispositif, mais il est bien évident que la sanction est nécessaire pour ramener certains à la raison. Il faut rappeler qu'il y a une limite à ne pas dépasser ; au-delà, la sanction tombe.

La création de cette pénalité donne aux caisses la possibilité d'exercer des sanctions intermédiaires entre le simple avertissement et les poursuites.

Les amendements présentés par la commission visent à préciser différentes étapes de la procédure, notamment au regard des délais de paiement.

Les amendements du Gouvernement tendent également à introduire une progressivité et de nombreuses alertes. Si les contrevenants persistent vraiment, la sanction sera méritée.

M. le président. L'amendement n° 445, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162114 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

le tribunal administratif

par les mots :

les tribunaux des affaires de sécurité sociale

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. S'il y a une chose qui est à peu près certaine dans ce projet de loi, prétendument destiné à sauvegarder notre système d'assurance maladie et à lui permettre de connaître un redressement de ses comptes, c'est que les décisions qui pourront être prises en vertu des articles dont nous débattons depuis plusieurs jours fourniront, s'ils sont adoptés, la matière d'un important contentieux juridique.

On peut même se demander s'il n'est pas relativement contradictoire, au regard des objectifs fixés, de favoriser une sorte de latence des prestations servies aux assurés sociaux, puisque la sécurité sociale devra vraisemblablement provisionner des sommes plus ou moins importantes pour faire face aux charges de défense des intérêts des caisses et aux risques liés à la restauration des droits des assurés qui auront formulé un recours contre telle ou telle décision.

Dans les faits, il nous paraît cependant préférable que tout recours sur les décisions prises en vertu des dispositions du nouvel article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale soit instruit et traité par les tribunaux les plus compétents en la matière, c'est-à-dire les tribunaux des affaires de sécurité sociale.

C'est sous le bénéfice de ces observations que nous vous invitons à adopter cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 11 rectifié, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162114 du code de la sécurité sociale par les mots :

ou devant le tribunal des affaires de sécurité sociale

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Pour les questions de contentieux, nous estimons qu'il est préférable de recourir au tribunal des affaires de sécurité sociale du fait de la longueur de la procédure devant les tribunaux administratifs où les délais peuvent aller jusqu'à quatre ou cinq ans, en raison notamment de l'encombrement des prétoires.

Toutefois, le recours à la procédure de référé permettrait de résoudre ce problème de délais.

M. le président. L'amendement n° 54, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Remplacer la première phrase du troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :

En l'absence de paiement dans le délai prévu par la notification de la pénalité, le directeur de l'organisme d'assurance maladie envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des pénalités notifiées dans les deux ans précédant son envoi.

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 55, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162114 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

une même inobservation

par les mots :

la même inobservation

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 575, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement a déposé un amendement à l'article 8, prévoyant un système de sanctions prononcées par les sections des assurances sociales de l'ordre des médecins à l'encontre de ceux d'entre eux qui ne satisferaient pas à l'obligation de participer à des actions d'évaluation et d'amélioration de la pratique professionnelle.

Dans ces conditions, la disposition identique prévue à l'article 13 est redondante et doit être écartée.

M. le président. L'amendement n° 56, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit la seconde phrase de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale :

Si le médecin s'engage à participer dans un délai de six mois à une action d'évaluation et d'amélioration de la qualité de sa pratique professionnelle dans le cadre de l'obligation mentionnée à l'article L. 4133-1-1 du code de la santé publique, le recouvrement de cette pénalité peut être suspendu pendant ce délai et, le cas échéant, abandonné s'il est constaté que le médecin a respecté son engagement.

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 446, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II de cet article pour la deuxième phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 1621216 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

le tribunal administratif

par les mots :

les tribunaux des affaires de sécurité sociale.

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. C'est un amendement de cohérence.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur l'amendement n° 443, qui vise à la suppression de l'article, la commission émet un avis défavorable.

S'agissant de l'amendement n° 32, il paraît utile à la commission que les employeurs soient visés par le dispositif. C'est d'ailleurs un ajout de l'Assemblée nationale. Chacun comprendra qu'il importe d'alerter les employeurs sur les sanctions qu'ils encourent en cas d'abus. Il s'agit notamment de comportements, qui ont été longuement dénoncés, d'employeurs qui ferment les yeux sur la mise à la charge de l'assurance maladie d'une forme de préretraite de certains salariés, par le biais d'arrêts de travail de longue durée et du versement d'indemnités journalières.

Je demande donc à M. Pelletier de bien vouloir retirer son amendement.

L'amendement n° 444 étant un amendement de suppression, la commission émet, là encore, un avis défavorable.

En revanche, elle donne un avis favorable sur l'amendement n° 22, qui apporte une précision.

En ce qui concerne l'amendement n° 171, M. Chabroux souhaite associer les usagers à la commission lorsqu'une décision les concerne, et ce par similitude avec la mesure prise en faveur des professionnels de santé associés en tant que tels. On entend souvent les syndicats de salariés affirmer qu'ils représentent les usagers. La commission reste pour le moment sur cette ligne et considère donc que les usagers sont représentés à travers les partenaires sociaux.

C'est la raison pour laquelle, si vous partagez ce point de vue, monsieur Chabroux, je sollicite le retrait de votre amendement.

La commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 574 du Gouvernement.

L'amendement n° 445, quant à lui, soulève la question du choix entre le tribunal administratif et le tribunal des affaires de sécurité sociale. A la demande de M. Evin, l'Assemblée nationale a modifié le texte initial qui avait opté pour les tribunaux des affaires de sécurité sociale. En la matière, la commission se ralliera à l'avis du Gouvernement.

Il en ira de même pour l'amendement n° 11 rectifié, à moins que M. Chérioux n'accepte de retirer ce dernier sous le bénéfice des informations que M. le ministre lui donnera.

La commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 575 du Gouvernement.

Quant à l'amendement n° 446, il dépendra du sort qui sera réservé à l'amendement précédent. Si ce dernier est adopté, Mme Luc acceptera peut-être de retirer le sien. A défaut, il n'aura plus d'objet.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 443. Il importe de permettre aux caisses de sanctionner les comportements des usagers des professions de santé. Les Français souhaitent que des mesures soient prises contre le gaspillage et les abus. Elles sont nécessaires à la sauvegarde de notre système de solidarité.

S'agissant de l'amendement n° 32, le dispositif de sanction prévu à l'article 13 a été étendu par l'Assemblée nationale aux employeurs, dans la mesure où il semble que certains d'entre eux utilisent les indemnités journalières comme une préretraite. Nous nous devons d'être très vigilants sur ce point.

Il arrive par exemple que, dans certaines grandes entreprises, des personnes de cinquante-quatre ans, travaillant depuis l'âge de seize ans, se voient incitées par leur employeur à demander un arrêt de travail en longue maladie auprès de tel ou tel médecin pour compléter leurs annuités. C'est là un comportement anormal. L'assurance maladie n'a pas à supporter cette charge financière.

Telle est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à votre amendement, monsieur Pelletier, à moins que vous ne décidiez de le retirer.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 444 parce que le champ des incriminations qu'il retient paraît trop restrictif pour être efficace dans la lutte contre les fraudes et les abus. De tels cas peuvent être détectés avant le remboursement, par exemple lors de la liquidation. Si votre amendement était adopté, madame Luc, il faudrait attendre le remboursement pour ensuite sanctionner, même en cas d'abus ou de fraude manifeste, ce qui ne paraît ni efficace ni cohérent.

Sur l'amendement n° 22 qui apporte une précision rédactionnelle, le Gouvernement émet un avis favorable.

En revanche, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 171. Dans la mesure où les syndicats de salariés considèrent qu'ils représentent les usagers, je considère que ces derniers sont représentés directement dans le conseil d'administration.

Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 53 de la commission qui introduit de réelles garanties de procédure.

En ce qui concerne l'amendement n° 445, le recours sur des sanctions financières est assuré dans notre pays par les tribunaux administratifs. L'avis du Gouvernement est donc défavorable.

S'agissant des amendements n^os 11 rectifié et 446, je comprends la préoccupation de leurs auteurs pour que les décisions du juge de ces sanctions interviennent rapidement. Cependant, je ne pense pas qu'il faille remettre en cause une jurisprudence désormais bien établie qui confie aux juridictions de l'ordre administratif l'ensemble des contentieux des caisses lorsqu'elles mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Autrement dit, la jurisprudence du Conseil d'Etat ne nous laisse aucune possibilité de changement.

C'est la raison pour laquelle je sollicite le retrait de ces amendements. A défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Le Gouvernement donne un avis favorable sur l'amendement n° 54, qui clarifie utilement la procédure de recouvrement de la pénalité, sur l'amendement n° 55, qui permet d'éviter des problèmes d'interprétation du texte, ainsi que sur l'amendement n° 56, qui apporte une garantie au médecin satisfaisant à son obligation d'évaluation

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 443.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 32 est-il maintenu, monsieur Pelletier ?

M. Jacques Pelletier. M. le ministre et M. le rapporteur me mettent mal à l'aise. J'aimerais leur faire plaisir en retirant cet amendement. Mais cela me paraît difficile.

En effet, à propos d'arrêts maladie indus, on a évoqué les employeurs qui feraient pression sur le corps médical. Or, à ma connaissance, ce n'est pas l'employeur qui signe l'arrêt maladie ! Cette responsabilité appartient au médecin ; c'est donc bien à lui de résister aux pressions éventuelles. J'ajoute que je ne crois pas que ces dernières soient bien fréquentes. C'est pourquoi il m'est difficile de retirer cet amendement.

Certes, je comprends bien le souhait de M. le ministre de ne pas voir évoluer la situation vers des préretraites automatiques par arrêts maladie. Mais tous les partenaires sociaux étant d'accord sur ce problème, il me paraît difficile de retirer cet amendement.

En effet, la rédaction actuelle de l'article 13 mettra fin à la subrogation et, par conséquent, à la pratique des avances de salaires. Les salariés seront donc pénalisés.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je comprends très bien la logique de M. Pelletier : c'est effectivement le médecin qui signe l'arrêt maladie et personne ne peut l'y contraindre.

Simplement, pour la première fois dans un texte législatif sur l'assurance maladie, on décide de se doter d'instruments juridiques contre les recours abusifs aux arrêts maladie.

Cela était très attendu. Ainsi, le président de la CNAMTS, tout comme d'ailleurs ses prédécesseurs, déplorait le manque d'outils contre ces abus. En France, nous avons chaque année 212 millions de journées d'arrêts maladie. Or il n'y a que 0,5 % de contrôle pour les arrêts maladie de courte durée.

On constate que, manifestement, certains médecins abusent et font de la signature d'arrêts maladie une spécialité. Nous pourrons désormais les sanctionner et leur suspendre la possibilité de prescrire des arrêts maladie en dehors du médecin conseil.

Songeons aussi aux assurés qui pourraient avoir tendance à confondre réduction du temps de travail et arrêt maladie. Désormais, le dossier médical permettra aussi de lutter contre ce type d'abus. Une commission pourra examiner les cas des personnes qui sont en arrêt maladie sans être malades.

Mais dans la mesure où les assurés pourront désormais être sanctionnés, nous voulons empêcher qu'ils ne le soient simplement parce qu'ils auraient cédé aux pressions exercées par leur employeur. Ce genre de cas existe ; tout le monde nous le dit.

M. Jean Chérioux. Oui, cela existe !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Voilà pourquoi, monsieur Pelletier, je tenais à vous apporter ces quelques éléments de réponse.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 32.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 444.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 22.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 171.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 574.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 53.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 445.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 11 rectifié est-il maintenu, monsieur Chérioux ?

M. Jean Chérioux. La tentation de recourir au tribunal des affaires de sécurité sociale est grande du fait de la longueur de la procédure devant les tribunaux administratifs.

Mais je suis sensible à l'argument avancé par M. le ministre. Le contentieux relatif à la sécurité sociale n'est pas un contentieux normal puisque les organismes de sécurité sociale agissent en qualité de représentants de la puissance publique.

Mme Hélène Luc. Eh oui !

M. Jean Chérioux. La nature du contentieux est donc différente.

Si M. le ministre me confirme que ces affaires ne seront pas nécessairement jointes et feront l'objet d'un traitement à part, je retirerai l'amendement n° 11 rectifié.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Chérioux, je vous confirme que c'est le cas.

M. Jean Chérioux. Je retire donc l'amendement n° 11 rectifié.

M. le président. L'amendement n° 11 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 54.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 55.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 575.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'amendement n° 56 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 446.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 13, modifié.

(L'article 13 est adopté.)

Article 13 bis

Après l'article L. 323-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 323-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 323-4-1. - Au cours de toute interruption de travail dépassant trois mois, le médecin conseil en liaison avec le médecin traitant sollicite le médecin du travail, dans des conditions définies par décret, pour préparer et étudier, le cas échéant, les conditions et les modalités de la reprise du travail ou envisager les démarches de formation. L'assuré est assisté durant cette phase par une personne de son choix. »

M. le président. L'amendement n° 312, présenté par MM. Dériot,  P. Blanc,  Fourcade,  Leclerc,  Del Picchia et  P. André, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 32341 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

sollicite

par les mots :

peut solliciter

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. L'Assemblée nationale a introduit le principe d'une démarche systématique du médecin conseil auprès du médecin du travail lors de toute interruption de travail supérieure à trois mois, pour un examen conjoint de la situation du salarié et des possibilités de reprise du travail ou de formation.

Si l'on ne peut qu'être favorable au principe de ce travail en commun, d'ailleurs déjà prévu par le code du travail qui organise la visite de pré-reprise, cette démarche ne se justifie toutefois pas à chaque fois qu'un arrêt de travail dépasse trois mois, certaines maladies comme les cancers justifiant des durées d'arrêts supérieures.

Il est donc proposé de faire de ce qui est une obligation systématique une possibilité donnée au médecin conseil.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission émet un avis de sagesse.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 312.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 13 bis, modifié.

(L'article 13 bis est adopté.)

Article 14

Il est inséré, dans le chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, un article L. 162-1-15 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-15. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce service :

« 1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 ;

« 2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;

« 3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.

« Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport. »

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous avons commencé à évoquer les arrêts de travail dont nous allons parler encore davantage aux articles 14 et 15.

Vous avez mentionné les 212 millions de journées arrêtées au cours de l'année dernière, monsieur le ministre. Ce sont des chiffres impressionnants et il faut, bien évidemment, limiter l'augmentation de ces arrêts de travail.

Mais prétendre limiter l'augmentation des arrêts de travail ne sert à rien sans une réflexion de fond autour de la gestion des relations sociales dans un pays où la productivité horaire des salariés est l'une des plus importantes du monde.

A ce sujet, je pourrais même faire mention des 35 heures qui ont encore augmenté la productivité horaire,...

Mme Hélène Luc. Bien sûr !

M. Gilbert Chabroux. ... ce qui ne va pas sans créer un certain nombre de problèmes...

M. Jean Chérioux. C'est vrai que les 35 heures ne vont pas sans créer un certain nombre de problèmes ! (Rires sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Gilbert Chabroux. ... de ce point de vue-là, même si cela en résout beaucoup d'autres par ailleurs. (Protestations sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.) Mais, bien sûr, mes chers collègues ! Il faut analyser les choses de façon objective !

Mme Hélène Luc. C'est vrai ! Grâce aux gains de productivité, on fait aujourd'hui en 35 heures le travail que l'on faisait auparavant en 39 heures !

M. Gilbert Chabroux. Or le Gouvernement s'inscrit dans une logique de culpabilisation : les salariés joueraient les malades imaginaires. (M. le président de la commission des affaires sociales proteste.) Au chapitre de la lutte contre certains abus et gaspillages, vous avez évoqué à plusieurs reprises les arrêts de travail que vous qualifiez d'« abusifs ».

Il faut sans doute faire la part des choses ; je suis d'accord avec vous, il peut y avoir des abus. Il est vrai que les arrêts maladie font déjà l'objet d'un développement dans le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Ce dernier constate que les arrêts maladie se sont fortement accrus et qu'il faut sans aucun doute renforcer les contrôles.

Nous ne disons pas le contraire ! Mais il ne faut pas pour autant généraliser en culpabilisant tous les assurés sociaux.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ah non !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Surtout pas !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ce n'est pas ce que fait le Gouvernement !

M. Gilbert Chabroux. Il faudrait parler de la situation actuelle de l'emploi, du chômage, de la précarité, de la dégradation des conditions de travail et du stress, qui ont bien entendu des conséquences sur les arrêts de travail. Or vous n'en parlez pas ! Vous n'en recherchez pas les causes !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et vous, vous en parlez beaucoup, mais qu'avez-vous fait concrètement ?

M. Gilbert Chabroux. Il faudrait d'abord s'interroger sur la santé au travail. Nous ne cessons de le dire et vous ne cessez de différer vos réponses. Vous nous dites qu'un rapport viendra plus tard ; pour le moment, il n'y a rien, et aucune mesure significative n'est annoncée !

Quand on sait, par exemple, que l'amiante pourrait causer la mort de 100 000 personnes dans les années qui viennent, on voit bien qu'il y a d'autres interrogations et qu'il faut mener une réflexion globale.

Les troubles musculo-squelettiques, dont on parle de plus en plus et que certains tournent en dérision, sont souvent la conséquence directe de la dégradation des conditions de travail provoquée par la flexibilité, la rentabilité à court terme et le manque d'information aux salariés.

La santé au travail est, d'une manière générale, considérablement défavorisée faute de moyens et de mission précise. En diminuant les indemnités journalières, le Gouvernement choisit d'ignorer la souffrance au travail pourtant de plus en plus présente, en particulier chez les salariés de plus de 50 ans.

Au lieu de s'attaquer au vrai problème que constitue la recrudescence des maladies professionnelles causées par des conditions de travail de plus en plus difficiles et une fragilité accrue des salariés les plus âgées, le Gouvernement pénalise une fois de plus les patients. C'est vraiment sa ligne de conduite !

Comment pouvez-vous, monsieur le ministre, avancer le chiffre de 1 milliard d'euros, ou même de 800 millions, d'économies sur les arrêts de travail ? D'où viennent ces chiffres ?

En fait, l'économie chiffrée par la CNAMTS serait au maximum de 300 millions d'euros, ce qui correspondrait aux 6 % d'arrêts de travail pouvant paraître un peu généreux. Il est très difficile pour les caisses de contrôler les arrêts de courte durée. Et il est très rare que les congés les plus longs, supérieurs à trois mois, ne soient pas justifiés.

Je m'interroge également sur les moyens qui seront mis à la disposition des caisses pour mettre en oeuvre la réforme. Vous ne cessez de leur ajouter des tâches de contrôle : contrôle des patients, des professionnels, voire des entreprises. Tout cela va nécessiter des moyens supplémentaires.

Or vous prévoyez des économies sur le budget de gestion des caisses. Comment allez-vous faire ? Ces économies étaient prévues au départ pour un montant de 600 millions d'euros et elles ont été ramenées sans explication à 200 millions d'euros. Mais 200 millions d'euros, mes chers collègues, cela représente encore une réduction du nombre d'employés de 4 500 à 5 000 sur un total de 106 000 !

Comment est-ce possible alors qu'il y a déjà eu des réductions d'effectifs et que la réserve budgétaire est réduite, les gains de productivité ayant été acquis en raison de l'informatisation notamment ? Comment les caisses pourront-elles assumer leurs nouvelles tâches ? N'y a-t-il pas le risque de fermeture d'agences locales ? N'est-ce pas une forme de démantèlement qui s'annonce ? Quel avenir se dessine et avec qui ? Que va-t-il se passer pour le réseau de l'assurance maladie ?

Si je me fais ici l'interprète des présidents et des directeurs de caisses, c'est d'abord pour exprimer l'inquiétude très vive qui est la leur. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 447, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Il s'agit d'une partie redoutable de ce projet de loi que cette longue série d'articles de pénalisation des comportements déviants des assurés sociaux. Voilà désormais que l'une des sources du déficit de la sécurité sociale et de l'assurance maladie résiderait dans le recours abusif aux arrêts de travail et aux services des prestations de transport sanitaire !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Entre autres !

M. Guy Fischer. Outre le fait que l'on ne fera croire à personne que les 10 milliards d'euros de déficit du régime général puissent être imputables à ce que l'on peut appeler des « arrêts de travail de complaisance » ou des « maladies diplomatiques », la mesure prévue à l'article 14 témoigne, elle aussi, de la plus parfaite malhonnêteté intellectuelle.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oh ! C'est un terme abusif !

M. Guy Fischer. Lors du débat à l'Assemblée nationale, notre collègue député François Liberti disait ceci : « Actuellement, seuls les arrêts maladie de plus de six mois sont systématiquement contrôlés. A l'avenir, les arrêts maladie de moins de six mois, mais fréquemment renouvelés, feront également l'objet d'un contrôle systématique. L'examen de l'ensemble de ces données nous permet de mesurer combien nous entrons résolument dans un système » - oserais-je le dire ? - « policier ! » (Exclamations sur les travées de l'UMP)

M. Jean Chérioux. Ce n'est tout de même pas le NKVD !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Un système stalinien ! (Sourires sur les travées de l'UMP.)

M. Guy Fischer. J'ai dis : oserais-je le dire ?

Je poursuis la citation : « L'ensemble de ces dispositions appelle plusieurs remarques. Cette partie du projet de loi accrédite l'idée que la croissance des dépenses s'explique avant tout par la fraude des assurés sociaux. Cela rejoint la question de la carte Vitale et le débat que nous avons eu sur l'article 13.

« S'il est incontestable que des comportements de fraude existent, toutes les études montrent qu'ils constituent une cause marginale de croissance des dépenses.

« Le projet de loi paraît faire une fixation sur les arrêts maladie. Or, si les indemnités journalières connaissent une croissance rapide, concentrée sur les travailleurs âgés de plus de cinquante ans, et surtout de plus de cinquante-cinq ans, elles représentent une proportion modeste des dépenses d'assurance maladie : en 2002, ces indemnités représentaient environ 7 % des dépenses de la CNAM. »

Vous convenez vous-même, monsieur le ministre, que les patrons utilisent de telles méthodes pour mettre en préretraite les salariés les plus âgés, alors que le Gouvernement essaie de freiner cette tendance et d'encourager le travail des seniors. Alors ne nous racontez pas d'histoires !

Je reprends les propos de François Liberti : « La CNAM estime à 6 % le nombre d'arrêts de travail non médicalement justifiés. De son côté, le cabinet du ministre estime, dans l'un des documents remis lors de la concertation avec les partenaires sociaux, à 800 millions d'euros les gains qui seraient réalisés par une augmentation des contrôles, ce qui représente plus de 10 % des indemnités journalières actuelles de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. »

Ces dernières observations sont tout à fait pertinentes, mais le problème qui nous est posé est d'une autre nature. La véritable question en matière d'arrêt de travail - ne vous en déplaise, monsieur le ministre ! - concerne plutôt celui qui est imposé aux chômeurs de notre pays, qui se comptent par millions et dont les droits sociaux sont sans cesse remis en cause.

Sous le bénéfice de ces observations, nous vous invitons à adopter cet amendement de suppression de l'article 14.

M. le président. L'amendement n° 175, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après les mots :

professionnels de santé

insérer les mots :

et des représentants des usagers

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement est défendu.

M. le président. L'amendement n° 254 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après les mots :

professionnels de santé

insérer les mots :

, ou lorsqu'il existe une convention pour la profession concernée après application des procédures prévues par celle-ci et avis de la commission paritaire conventionnelle,

La parole est à M. Yves Détraigne.

M. Yves Détraigne. L'une des orientations du projet de loi que nous examinons consiste à sanctionner les arrêts de travail ou les prescriptions abusives de transports, comme le prévoient les articles 13 et 14.

La question qui se pose alors est la suivante : qui doit sanctionner ?

Parallèlement au mécanisme prévu par les articles 13 et 14, nous pensons qu'il est possible de mettre en place une procédure de nature conventionnelle. Les corps médicaux peuvent, en effet, faire la police eux-mêmes.

L'amendement n° 254 rectifié propose donc que les « sur-prescripteurs » puissent être sanctionnés à la suite soit de la procédure menée par les caisses locales d'assurance maladie, soit d'une procédure déterminée par les praticiens et les professionnels de santé eux-mêmes dans le cadre de leurs conventions particulières.

L'ouverture d'une telle procédure, de nature conventionnelle, irait dans le sens d'une plus grande responsabilisation des professionnels de santé, ce qui est l'un des axes majeurs du projet de loi.

M. le président. L'amendement n° 448, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le troisième alinéa (2°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après les mots :

activité comparable

insérer les mots :

prenant en compte les variables démographiques et socioprofessionnelles,

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, je défendrai en même temps les amendements n^os 448 et 449.

Il s'agit d'amendements de repli par rapport à notre position de fond sur l'article 14, mais ils portent cependant sur une question essentielle : oui ou non, le taux d'arrêts maladie dans certains secteurs professionnels est-il spécifiquement lié aux conditions mêmes d'exercice de telle ou telle profession ? En effet, nous l'avons déjà dit, les conditions de travail ont une influence sur ces résultats.

Peut-on, en effet, raisonnablement traiter de la même manière des arrêts de travail dans la métallurgie, où les salariés sont parfois soumis au travail posté et aux horaires décalés, dans le commerce, où les femmes salariées sont souvent soumises au temps partiel imposé, et dans le secteur de la banque et des assurances, où les activités sont essentiellement administratives ? Certainement pas !

C'est bien là une des questions clés posées par cet article 14 : la prise en compte effective des conditions de l'évaluation des arrêts maladie.

Comment peut-on ne pas prendre en compte également, pour approfondir la réflexion sur ce sujet, le fait que les arrêts maladie ne sont souvent que la conséquence, outre du développement de quelques épidémies saisonnières, du durcissement des conditions de travail, de la réalité de l'augmentation de la productivité apparente du travail, de l'accroissement des stress inhérents aux nouvelles méthodes de gestion des personnels mises en oeuvre depuis plusieurs années ? C'est aussi et surtout pour ces raisons que des salariés se trouvent aujourd'hui en arrêt de travail.

Et comment oublier que, dans de nombreux cas, la sollicitation du médecin de ville pour obtenir une interruption temporaire d'activité n'est que le signe révélateur du harcèlement et de l'épuisement moraux qui règnent dans de nombreux secteurs d'activité ?

De toute évidence, l'approfondissement de cette réflexion sur les conditions de travail contribuerait à diminuer les dépenses d'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 449, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après les mots :

activité comparable

insérer les mots :

prenant en compte les variables démographiques et socioprofessionnelles,

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble des amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'avis de la commission est défavorable sur les amendements n^os 447, 448 et 449.

S'agissant des amendements n^os 175 et 254 rectifié, nous souhaitons recueillir l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. M. Chabroux est d'accord avec nous sur la nécessité de contrôler les arrêts de travail, mais il refuse tous les articles que nous proposons ! Où est la cohérence ?

M. Guy Fischer. C'est caricatural !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. S'agissant du problème de la santé au travail, nous sommes très conscients des efforts à consentir, mais nous ne nous contenterons pas de paroles : un volet du plan de cohésion sociale de M. Borloo est d'ailleurs consacré à ce sujet. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. Guy Fischer. On en reparlera !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. A propos de l'apocalypse dans la gestion de l'organisation des caisses d'assurance maladie que vous prévoyez, j'aimerais vous poser une question, monsieur Chabroux : savez-vous combien de temps les 10 000 personnes qui travaillent au sein du service médical consacrent à la lutte contre les abus ? Seulement 10 à 12 % de leur temps de travail ! Ils sont d'ailleurs les premiers à le regretter. Or ce pourcentage pourrait un peu augmenter sans grande difficulté.

S'agissant de l'amendement n° 447, l'objectif de l'article 14 est de donner de la crédibilité à l'action de contrôle des caisses. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement de suppression.

S'agissant de l'amendement n° 175, je comprends votre souci, monsieur Chabroux, et le Gouvernement est aussi attaché que vous à la représentation des usagers dans les différentes instances.

Mais l'article 14 prévoit que la commission qui donnera son avis sera constituée au sein du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie qui, lui-même, comportera des représentants des assurés sociaux, des employeurs, de la fédération nationale de la mutualité française et d'institutions intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. Une représentation plurielle sera donc assurée dans cette instance. L'avis du Gouvernement est par conséquent défavorable.

S'agissant de l'amendement n° 254 rectifié, l'alinéa que vous voulez modifier, monsieur Détraigne, exclut déjà clairement la possibilité pour la caisse d'utiliser simultanément la procédure instituée par cet article et les procédures conventionnelles. Par ailleurs, la procédure permettra aux représentants de la profession concernée de défendre les intérêts du salarié dans la commission instituée à cet effet.

Dans ces conditions, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Je suis défavorable à l'amendement n° 448. En effet, il va de soi, comme il est précisé à l'article 14, que la comparaison entre professionnels doit se faire en considérant des activités comparables, de telle sorte que soient pris en compte, par exemple, des critères de types démographique et socioprofessionnel.

Enfin, je suis défavorable à l'amendement n° 449 pour les mêmes raisons.

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux, pour explication de vote sur l'amendement n° 447.

M. Jean Chérioux. Contrairement à ce que j'ai entendu dire, ce problème est grave et important. J'ai eu l'occasion de regarder d'assez près un rapport très objectif sur la question, établi par un inspecteur général des finances, M. Gissler, et par des inspecteurs généraux des affaires sociales, Mme Roquel, M. Lejeune et M. Mercereau.

Quelles informations relève-t-on dans ce rapport ?

Premièrement, en 2002, le montant total des indemnités journalières s'est élevé à 5,1 milliards d'euros pour le régime général et à 6,7 millions d'euros si l'on prend l'ensemble du monde du travail. Ce n'est pas rien ! Cela représente 200 millions de journées indemnisées.

Deuxièmement, après une longue accalmie, les dépenses en ce domaine ont augmenté de près de moitié en cinq ans : plus 46 % entre 1997 et 2002.

Troisièmement, l'examen des disparités entre les niveaux de dépenses confirme l'influence des comportements. Ce n'est pas moi qui le dit, mais le rapport !

Le nombre d'indemnités journalières par salarié occupé varie de 1 à 2,5 entre les départements.

Certains médecins prescrivent cinq fois plus d'arrêts maladie que d'autres. Au sein des caisses visitées, les médecins qui prescrivent le plus fréquemment des arrêts maladie sont aussi souvent ceux qui prescrivent les arrêts les plus longs.

Le niveau et l'évolution des dépenses sont d'autant plus soumis aux comportements que ceux-ci sont peu encadrés, ce qui signifie qu'il n'y a pas assez de contrôles. C'est exactement le problème que le Gouvernement veut combattre !

Les textes sont interprétés largement, les procédures de contrôle sont compliquées à l'envi. Les sanctions contre les médecins sont inexistantes. Les acteurs sont donc déresponsabilisés et les contrôles désarmés !

Je pense que ce rapport, en plus d'être tout à fait objectif, est intéressant et méritait d'être cité afin d'éclairer le débat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 447.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 175.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 254 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. Cet amendement nous paraissait intéressant, car il propose une procédure alternative. Cela étant dit, j'ai bien entendu M. le ministre. La profession médicale étant très présente au sein de la commission qui examinera, auprès du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les sanctions éventuelles, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 254 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 448.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 449.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 14.

(L'article 14 est adopté.)

Article 15

I A. - Avant le dernier alinéa de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un IV bis ainsi rédigé :

« IV bis. - Le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie. »

I. - L'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa, après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« En cas de suspension du service des indemnités mentionnées au 5° de l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. » ;

2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation. »

II. - A l'article L. 315-2-1 du même code, après les mots : « dépenses présentées au remboursement », sont insérés les mots : « ou de la fréquence des prescriptions d'arrêt de travail ».

III. - Au second alinéa de l'article L. 321-2 du même code, les mots : « et sous les sanctions prévues dans son règlement intérieur, » sont remplacés par les mots : « et, sous les sanctions prévues par décret. ».

IV. - L'article L. 321-2 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur de la caisse primaire met en oeuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent. »

M. le président. Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 176 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée .

L'amendement n° 455 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour défendre l'amendement n° 176.

M. Jean-Pierre Sueur. Il s'agit d'un amendement de suppression.

L'article 15 concerne le contrôle des arrêts de travail. Or mes collègues et moi-même considérons que, loin d'apporter une réflexion sur un usage abusif des indemnités journalières - nous sommes d'accord sur le fait qu'il faut lutter contre les abus en la matière, en particulier contre l'utilisation qui en est faite par les employeurs pour les préretraites -, cet article, tel qu'il est rédigé, a pour effet de culpabiliser les assurés d'une manière que nous ne pouvons accepter.

Cet article ne nous semble pas équilibré. Il faut faire la part des choses : s'il y a en effet des abus auxquels il est nécessaire de mettre fin et qu'il est nécessaire de poursuivre, il ne faut pas que cela entraîne une suspicion directe ou indirecte a priori à l'égard de personnes qui, en raison de leur état de santé, doivent très légitimement bénéficier d'arrêts de travail.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 455.

M. François Autain. Cet article, comme bien des articles précédents, vise à stigmatiser les comportements discutables d'assurés sociaux et, en l'espèce, de salariés qui recourraient avec trop de facilité aux arrêts de travail pour maladie. Il s'agit de sanctionner ces comportements individuels, qui sont considérés comme déviants, en permettant, comme le précise le texte, ce qui est nouveau, de laisser aux caisses d'assurance maladie toute faculté d'informer les employeurs de la suspension de l'arrêt de travail.

Nous l'avons déjà souligné maintes fois, le nombre des arrêts maladie dits « de complaisance » est limité,...

M. Jean Chérioux. Il n'y a pas de contrôle !

M. François Autain. ...en tout cas beaucoup moins élevé qu'on voudrait nous le faire croire, surtout lorsque l'on prend en considération les conditions de travail de certaines catégories de salariés. Il n'est pas nécessaire de les énumérer, puisque vous savez aussi bien que moi que les travailleurs postés, les ouvriers du bâtiment et des travaux publics, les salariés de l'hôtellerie, de la restauration, des commerces, des grandes surfaces souffrent sans doute plus que d'autres de mauvaises conditions de travail et ont, sans doute plus que d'autres, de bonne raisons de consulter leur médecin qui peut leur délivrer un arrêt de travail pour compléter le traitement qu'il leur aura dispensé.

Même si on ne peut pas contester la nécessité de lutter contre les abus, de faire la chasse aux tire-au-flanc, on ne peut pas accepter que cela constitue, comme c'est le cas de la part du Gouvernement, la seule politique qui nous est proposée. (M. le président de la commission des affaires sociales proteste.)

En effet, une fois de plus on s'en prend à un problème marginal, faute d'avoir la volonté politique de s'attaquer aux vrais problèmes de l'assurance maladie, qui sont d'un tout autre ordre et d'une tout autre ampleur. Nous déplorons de nouveau, nous l'avons déjà dit et nous aurons l'occasion de le répéter, la timidité de votre texte, pour ne pas dire sa vacuité, monsieur le ministre.

C'est la raison pour laquelle nous pensons qu'il faut supprimer cet article.

M. le président. L'amendement n° 456, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I A de cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. J'ai défendu cet amendement en même temps que le précédent.

M. le président. L'amendement n° 454, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement a déjà été défendu.

M. le président. L'amendement n° 457, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Remplacer la dernière phrase du texte proposé par le 2° du I de cet article pour compléter l'article L. 3152 du code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :

« La caisse peut suspendre le versement des indemnités journalières après que l'assuré ait été en mesure de présenter ses observations. Cette décision peut faire l'objet d'un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit d'un amendement de repli qui est motivé par les mêmes préoccupations. Si je développais plus amplement mon argumentation, cela ne ferait qu'allonger inutilement le débat.

En outre, il me semble que j'aurais du mal à convaincre la majorité sénatoriale qui semble assez réfractaire aux arguments que nous nous efforçons de développer depuis de nombreuses heures.

M. Guy Fischer. Surtout M. le rapporteur !

M. François Autain. C'est non pas une capitulation, mais plutôt un retrait, en attendant des attaques qui seront encore plus redoutables.

M. Jean Chérioux. Nous le prenons comme un geste élégant !

M. le président. L'amendement n° 177, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

I - Compléter le 2° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Aucune sanction ne peut intervenir avant que l'assuré ait été mis en mesure de présenter ses observations. »

II - En conséquence, dans le premier alinéa du 2° du I de cet article, remplacer les mots :

un alinéa ainsi rédigé

par les mots :

deux alinéas ainsi rédigés

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le ministre, je pense que vous n'émettrez pas d'objection à cet amendement, pas plus d'ailleurs que M. le rapporteur, car il s'agit de mettre en oeuvre l'un des principes fondamentaux du droit. Vous savez en effet parfaitement que toutes nos procédures sont contradictoires. Il me paraît donc vraiment juste que, avant qu'une mesure de suspension des indemnités soit prise, l'intéressé ait été mis en mesure de faire valoir ses observations.

Je me permets de souligner, monsieur le ministre, que, si cet amendement n'était pas adopté, nous ne manquerions pas de faire état de cette dérogation au principe général du contradictoire dans le recours que nous pourrions présenter devant le Conseil constitutionnel.

M. le président. L'amendement n° 178, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le IV de cet article pour compléter l'article L. 321-2 du code de la sécurité sociale :

« Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse peut suspendre le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéfice ne respecte pas cette obligation après que l'assuré ait été mis en mesure de présenter ses observations. Un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale doit être possible ».

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, je rectifie cet amendement afin que la dernière phrase soit rédigée comme suit : « Un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est possible ». En effet, dans le langage juridique, le présent vaut obligation.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 178 rectifié, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, et ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le IV de cet article pour compléter l'article L. 321-2 du code de la sécurité sociale :

« Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse peut suspendre le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéfice ne respecte pas cette obligation après que l'assuré ait été mis en mesure de présenter ses observations. Un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est possible ».

Veuillez poursuivre, monsieur Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. La suspension du versement des indemnités journalières est une décision qui aura des conséquences préjudiciables importantes - pensons, mes chers collègues, au cas où le revenu en question est le seul revenu d'une famille - et pourra entraîner des situations très difficiles. Cette décision de suspension ne doit pas pouvoir être rendue sans que l'assuré ait été amené à fournir ses explications et, par ailleurs, sans que le recours contre cette décision soit suspensif d'exécution dans l'attente de la décision judiciaire.

Cet amendement reprend, pour une part, le contenu de l'amendement précédent et, pour une autre part, précise que les recours doivent être possibles. Monsieur le ministre, une fois encore, il s'agit d'appliquer les règles générales du droit.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 106 rectifié est présenté par MM. Pelletier,  de Montesquiou et  Barbier.

L'amendement n° 294 est présenté par MM. P. Blanc,  Chérioux,  Dériot et  Leclerc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... Après l'article L. 3235 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. ... Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

« 1°) d'observer les prescriptions du praticien ;

« 2°) de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 3152 ;

« 3°) de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien ;

« 4°) de ne pas quitter la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de celle-ci ;

5°) de s'abstenir de toute activité non autorisée.

« En cas d'inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

« En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 1422 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. »

La parole est à M. Jacques Pelletier, pour défendre l'amendement n° 106 rectifié.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement vise à instaurer un droit de recours juridictionnel contre le montant des sanctions prononcées par les caisses primaires d'assurance maladie pouvant entraîner la réduction ou la suppression des indemnités journalières versées à un assuré en arrêt maladie qui ne respecte pas ses obligations.

Inspiré de la rédaction de l'article L. 324-1 relatif aux affections de longue durée, ce nouvel article du code de la sécurité sociale aurait pour objet d'intégrer dans la loi les obligations mises à la charge du bénéficiaire des indemnités journalières ; ces dernières figurent actuellement dans le règlement intérieur des caisses primaires de sécurité sociale, mais nous leur donnerions ainsi force de loi.

Ce nouvel article a également pour objet d'ajouter à cet énoncé une disposition précisant qu'un contrôle juridictionnel, relevant du tribunal des affaires de sécurité sociale et éventuellement de la cour d'appel, peut s'effecteur, en cas de recours, sur le montant de la sanction prononcée et son adéquation à l'importance de l'infraction commise.

Il me semble tout à fait logique que ceux qui sont punis puissent faire appel de la décision qui leur est imposée.

M. le président. La parole est à M. Jean Chérioux pour défendre l'amendement n° 294.

M. Jean Chérioux. Il s'agit d'un amendement identique à celui de M. Pelletier qui, en tant que Médiateur de la République, a eu l'occasion de s'apercevoir de l' existence d' un vrai problème à cet égard.

J'ajouterai seulement que la jurisprudence actuelle de la Cour de cassation empêche les tribunaux des affaires de sécurité sociale de se livrer à un tel contrôle, ce qui constitue une limite sérieuse au droit de recours des assurés. On s'étonne après cela qu'il n'y ait pas assez de contrôles !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission, s'opposant à chaque amendement de suppression depuis le début de la discussion, émet un avis défavorable sur les amendements n^os 176, 455, 456 et 454. Elle est également défavorable aux amendements n^os 457, 177 et 178 rectifié.

Enfin, en ce qui concerne les amendements n^os 106 rectifié et 294, elle se propose de retirer son amendement n° 561, tendant à insérer un article additionnel avant l'article 15, si MM. Pelletier et Chérioux acceptaient d'ajouter, à la fin de l'alinéa 3° , les mots suivants: « qui ne peuvent excéder trois heures consécutives par jour ». La commission donnerait alors un avis favorable aux amendements n^os 106 rectifié et 294 ainsi rectifiés.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est défavorable aux amendements identiques n^os 176 et 455 ainsi qu'aux amendements 456, 454 et 457. En effet, on ne peut pas à chaque fois se déclarer d'accord sur les principes et rejeter ensuite les dispositions prévues en demandant la suppression de l'article lui-même. Ou alors il faut dire dès le départ que l'on ne souscrit pas aux principes visés.

Comme nous l'avons indiqué à plusieurs reprises, il faut savoir mettre un terme à des abus tout en préservant un dispositif auquel nous sommes attachés, celui des arrêts de travail.

S'agissant des amendements n^os 177 et 178 rectifié, vous proposez, monsieur Sueur, que l'assuré soit mis en mesure de présenter ses observations avant d'être sanctionné. Je rappelle que la législation de la sécurité sociale impose déjà que la suspension du service d'une prestation ne puisse intervenir qu'après que l'assuré en a été informé. Il n'y a donc aucun problème d'ordre constitutionnel puisque nous ne modifions pas le mécanisme actuel de suspension des indemnités journalières par les caisses d'assurance maladie. Je demande par conséquent le retrait de ces amendements.

En ce qui concerne les amendements n^os 106 rectifié et 294, le Gouvernement est prêt à se rallier à la proposition formulée par la commission des affaires sociales, s'agissant de l'alinéa 3°.

J'ajoute qu'un problème se pose au 4° de ces amendements qui fait référence à l'obligation pour le salarié « de ne pas quitter la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de celle-ci ». Dans le département du Nord, qui est voisin du vôtre, monsieur Pelletier, il y a neuf caisses, donc neuf circonscriptions, et, dans ces conditions, il nous semble difficile, au nom de l'unification et de la simplification, de vous suivre sur ce point.

Par conséquent, je souhaite que les auteurs de ces deux amendements acceptent la rectification qui leur est proposée par la commission. Dans le cas contraire, le Gouvernement s'en remettrait à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 176 et 455.

Mme Marie-Claude Beaudeau. J'ai relevé dans le rapport de M. Vasselle une affirmation, que personne ne contredira, selon laquelle « l'assurance maladie doit veiller à la bonne utilisation de ses dépenses d'assurance maladie ».

Il faudrait quand même que nous regardions d'un peu plus près d'où proviennent véritablement les abus pour fixer les responsabilités et, évidemment, trouver des solutions.

Personne ne peut plus ignorer, puisque cette mesure a été adoptée dans les trois dernières lois de financement de la sécurité sociale, qu'est désormais prévu un transfert de branche en branche pour tenir compte des conséquences des dépenses qui sont assumées par la branche maladie alors qu'elles devraient l'être par la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

A cet égard, je ferai trois remarques.

La sous-déclaration et la sous-évaluation des maladies professionnelles lèsent profondément les travailleurs, que ce soit au niveau de la prise en charge de leurs soins, mais également en ce qui concerne leurs indemnités journalières, leurs droits à réparation ou leur protection contre le licenciement.

Mais la sous-déclaration fait également supporter à la branche maladie plusieurs milliards d'euros de charges qui devraient être financées en fait par les cotisations patronales.

Je citerai un exemple - et là, c'est la personne qui est directement visée - : une victime d'accident du travail ou de maladie professionnelle va bénéficier d'un arrêt de travail et sera indemnisée pendant la durée de cet arrêt par des indemnités journalières équivalant à 60 % du salaire brut journalier de base pendant les vingt-huit premiers jours, puis à 80 % de ce salaire.

A la fin de cet arrêt, supposons que cette victime conserve une incapacité professionnelle permanente, IPP, qui, sans l'empêcher de travailler, provoque un handicap et une déficience qui ne permettra pas le reclassement de cette victime à un autre poste de travail dans son entreprise, soit, bien entendu, que son employeur ne puisse pas réellement lui proposer d'autres postes, soit que cet employeur fasse preuve de mauvaise volonté, comme c'est trop souvent le cas.

La victime fera donc l'objet d'un licenciement et risque, du fait de son handicap, de ne pas pouvoir retrouver un emploi. A l'issue de sa période d'indemnisation par les ASSEDIC, elle se retrouvera donc avec de très faibles revenus, totalement démunie.

Il faut aussi rappeler, alors que cette personne est victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle souvent en raison des négligences de son employeur en matière de prévention, que c'est l'UNEDIC qui devra ensuite financer les conséquences de l'irresponsabilité de cet employeur. Je me demande donc pourquoi l'on montre sans arrêt du doigt les assurés sociaux et que l'on passe sous silence le coût de la recherche de profit au péril de la santé des salariés.

Le constat récurrent dans la circonstance que je viens de décrire est le suivant : plutôt que de déclarer en accident du travail ou en maladie professionnelle leur maladie ou les conséquences de leur accident, les victimes préfèrent taire le caractère professionnel de l'origine de leur préjudice afin de pouvoir ainsi bénéficier d'un régime plus adapté à leur situation, en l'occurrence celui des congés pour affection de longue durée.

Quand, en plus, on sait que la politique des CRAM consiste à sous-estimer les taux d'IPP se rapportant aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, on imagine bien où cela peut nous conduire !

Il y a là une véritable incitation à la sous-déclaration. C'est un problème qu'il est nécessaire de regarder d'un peu plus près.

Ma dernière remarque a trait à la prévention.

Je ne prendrai qu'un seul exemple, déjà cité par notre collègue M. Chabroux tout à l'heure : les troubles musculo-squelettiques, les TMS. Ce sont les maladies qui contraignent le plus actuellement les salariés à consulter et à cesser leurs activités. Sont directement en cause les évolutions de l'organisation du travail. C'est une question très grave.

A ce sujet, je recommande aux représentants du Gouvernement la lecture de la revue de mai 2004 de l'INRS, l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, dont la rigueur scientifique n'est pas contestable. On peut y lire ceci : « Les TMS sont aujourd'hui la première maladie professionnelle reconnue et représentent 66 % des maladies professionnelles, l'amiante étant en deuxième position avec 12 % des cas. La fréquence des cas de TMS augmente, évidemment, avec l'âge et 55  % des personnes indemnisées sont des femmes. »

En conclusion, je citerai quelques lignes d'un article publié dans cette revue par M. François Guérin, directeur général adjoint de l'ANACT, l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail, que vous connaissez tous d'ailleurs, le Sénat étant représenté dans cette agence : « L'élargissement des tableaux des maladies professionnelles n'explique pas à lui seul cette croissance des TMS reconnue. Les travaux conduits par l'ANACT avec l'INSERM ou l'INRS ou la Fondation européenne de Dublin mettent en évidence des liens entre ces pathologies et les évolutions de l'organisation de la production et du travail, qui s'accompagnent souvent d'une augmentation des contraintes temporelles et d'une réduction des marges de manoeuvre pour réaliser le travail. »

C'est donc bien dans les caractéristiques de l'organisation du travail qu'il faut rechercher l'origine de ces problèmes.

Par conséquent, mes chers collègues, monsieur le secrétaire d'Etat, je crois que l'on se grandirait en cessant de toujours désigner les salariés comme étant des irresponsables, des inconscients, voire, comme je l'ai entendu ici ou là, des paresseux. Il faut également regarder du côté des employeurs, auxquels on fait beaucoup de cadeaux. On parle peu de leurs abus. La chasse aux arrêts de travail devrait un peu plus s'orienter vers les entreprises afin que certains voient comment les choses se passent.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 176 et 455.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 456.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 454.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 457.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Sueur, l'amendement n° 177 est-il maintenu ?

M. Jean-Pierre Sueur. Nous ne retirerons pas cet amendement en dépit de l'invitation qui nous a été faite, non plus que l'amendement n° 178 rectifié.

En effet, dans cette discussion, vous l'aurez compris, ce qui préoccupe notre groupe, c'est d'abord l'équité et le traitement efficient des choses de telle manière que les abus, d'où qu'ils viennent, soient sanctionnés sans qu'il y ait de suspicion a priori sur les uns ou sur les autres.

A cet égard, nos propositions vont dans le sens, me semble-t-il, d'une gestion équitable de ce problème difficile puisque nous proposons simplement que, préalablement à la suspension des indemnités journalières, l'intéressé puisse être en mesure de s'exprimer, d'envoyer un courrier, de faire valoir son point de vue d'une façon ou d'une autre. Ce n'est quand même pas exorbitant !

Or vous m'avez répondu, monsieur le secrétaire d'Etat, qu'en l'état actuel du droit il est prévu que, lorsqu'on est l'objet d'une mesure de suspension d'indemnités journalières, on en est informé. Très bien ! Mais il est quand même préférable que l'on puisse être entendu avant que la mesure ne soit prise.

Notre intention n'est évidemment pas d'obliger à tirer telle ou telle conclusion de ce qui est dit par la personne concernée. Cela n'aurait d'ailleurs aucun sens. Mais il nous semble quand même difficile de prétendre, avant que ne soit prise une mesure aussi préjudiciable à une personne, qu'il est aberrant ou inutile de l'entendre ou de lui donner la possibilité de faire valoir ses arguments.

Donc, pour ces raisons, nous maintenons à la fois l'amendement n° 177 et l'amendement n° 178 rectifié.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 177.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 178 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Pelletier, acceptez-vous la rectification que vous propose la commission des affaires sociales ?

M. Jacques Pelletier. Monsieur le président, j'accepte bien volontiers la précision très judicieuse de la commission des affaires sociales qui, à la fin du 3° de mon amendement, propose d'ajouter : « qui ne peuvent excéder trois heures consécutives par jour ».

En outre, à la suite de l'intervention de M. le secrétaire d'Etat, il m'est apparu souhaitable de supprimer le 4°, qui, compte tenu de l'ajout proposé par la commission des affaires sociales, n'a plus guère d'intérêt.

Enfin, je remercie M. Chérioux d'avoir apporté de l'eau à mon moulin avec son amendement.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n°  106 rectifié bis, présenté par MM. Pelletier, de Montesquiou et Barbier, et ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... Après l'article L. 323?5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. ... Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

« 1° D'observer les prescriptions du praticien ;

« 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315?2 ;

« 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien, qui ne peuvent excéder trois heures consécutives par jour ;

« 4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

« En cas d'inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

« En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142?2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. »

Monsieur Chérioux, acceptez-vous également de rectifier dans le même sens votre amendement n° 294 ?

M. Jean Chérioux. Oui, monsieur le président.

M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n°294 rectifié, identique à l'amendement n° 106 rectifié bis.

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 106 rectifié bis et 294 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 15, modifié.

(L'article 15 est adopté.)

Article 15 bis

Après l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-4-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-4-4. - En cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial, sauf impossibilité dûment justifiée par l'assuré et à l'exception des cas définis par décret. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 458, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Dans la panoplie des sanctions prévues par les articles 13 à 16, sanctions qui pèsent principalement sur les patients accusés d'abus concernant les arrêts maladie, dispositif d'autant plus condamnable que le Gouvernement ne s'intéresse pas aux causes de ces augmentations d'arrêts maladie des salariés âgés ou soumis à des formes grandissantes de contrats atypiques, les députés ont cru bon d'ajouter des obligations supplémentaires s'agissant des conditions dans lesquelles un arrêt de travail peut être prolongé.

Ainsi, l'article 15 bis, sur lequel porte notre amendement de suppression, exige que les prolongations d'arrêt de travail ne puissent être délivrées que par le médecin auteur initial de la prescription.

Nous nous interrogeons sur l'application concrète d'une telle exigence, le médecin, comme l'assuré, pouvant se trouver dans l'impossibilité de satisfaire à cette nouvelle obligation.

Le texte ne saurait être aussi imprécis et renvoyer au décret le soin de définir les exceptions, alors que le non-respect des conditions posées entraîne tout de même la suspension de l'indemnisation du salarié.

De plus, nous ne pouvons dissocier cette disposition de son contexte.

Le Gouvernement dit vouloir limiter le nomadisme médical. En fait, il cherche avant tout à économiser sur ce poste de dépenses de l'assurance maladie en communiquant sur de supposés abus. Culpabiliser, stigmatiser, tels sont les maîtres mots de la réforme, qui suscite l'appétit de prestataires de service. Nous l'avons dénoncé s'agissant des futurs hébergeurs de données personnelles de santé.

Je profite de l'examen de cet amendement pour dire ma stupéfaction de voir des cabinets privés de contrôles médicaux proposer sur Internet - récemment, une émission télévisée en a parlé - leurs services aux entreprises pour réaliser des contre-visites médicales auprès des salariés absents pour maladie ou accident du travail.

Ces cabinets ont pour objectif - et tel est également celui du Gouvernement  - de prévenir, de détecter et d'éliminer toute absence abusive.

Ces prestataires de services font des communications sur les arrêts maladie prétendument injustifiés pour 43 % d'entre eux et sur le faible nombre des contrôles réalisés par la sécurité sociale, lesquels concernent 0,5 % des salariés absents.

Dans la mesure où le Gouvernement entend élargir les interventions des services de contrôle médical de l'assurance maladie sans que l'on sache d'ailleurs quels moyens humains et financiers seront débloqués, permettez-moi de m'inquiéter de la sous-traitance de l'activité du contrôle médical, qui est particulièrement préjudiciable aux salariés.

Par ailleurs, n'avons-nous pas indiqué que les entreprises n'avaient pas à avoir accès à un certain nombre de données sensibles touchant notamment à la santé ?

Pour toutes ces raisons, nous refusons d'adopter l'article 15 bis.

M. le président. L'amendement n° 276 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par cet article pour l'article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

le médecin prescripteur de l'arrêt initial

par les mots :

un praticien conseil du contrôle médical

La parole est à M. Yves Détraigne.

M. Yves Détraigne. La lutte contre les abus est la condition sine qua non du maintien d'un système social qui est fondé sur des principes de liberté. C'est la raison pour laquelle nous sommes favorables à toutes les mesures du projet de loi qui visent à renforcer le contrôle médical.

Toutefois, nous considérons que l'effort peut être amplifié. A cet effet, il paraît nécessaire d'accroître le rôle des médecins conseils des caisses.

L'amendement n° 276 rectifié vise à faire en sorte que le renouvellement d'un arrêt de travail soit toujours effectué par le médecin de la caisse.

En effet, s'il est normal que le premier arrêt de travail soit effectué par le médecin traitant, il paraît tout aussi normal que, pour éviter les arrêts abusifs - même s'ils ne sont pas tous de cette nature - et pour éviter que des pressions ne soient exercées sur le médecin de famille, le renouvellement soit confié au service du contrôle médical.

Pour ce faire, nous devons nous donner les moyens de lutter contre la fraude en matière de santé. A cet égard, il faut recruter des médecins conseils.

Le dispositif que nous proposons est cohérent et forme un tout. En vertu du présent amendement, les médecins conseils se verraient accorder un rôle de contrôle plus systématique.

M. le président. L'amendement n° 313, présenté par MM. Dériot,  P. Blanc,  Fourcade,  Leclerc,  Del Picchia et  P. André, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par cet article pour l'article L. 16244 du code de la sécurité sociale, après les mots :

de l'arrêt initial

insérer les mots :

ou par le médecin traitant

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. L'article 15 bis dispose que « en cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial [...]. » Il faudrait, à notre avis, ajouter les mots : « ou par le médecin traitant ».

Il est nécessaire de rappeler le rôle central du médecin traitant. Tel est l'objet de cet amendement qui prévoit qu'il peut aussi revenir au médecin traitant de prescrire une prolongation d'arrêt de travail, car, dans un certain nombre de cas, il sera difficile de contacter de nouveau le prescripteur de l'arrêt initial. Ainsi, le médecin traitant retrouvera sa mission centrale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Chacun l'aura compris, la commission est défavorable à l'amendement n° 458, qui tend à la suppression de l'article 15 bis.

S'agissant des amendements n^os 276 rectifié et 313, nous avons dû choisir l'une des deux formules.

Je comprends parfaitement l'objectif recherché par M. Détraigne, qui veut veiller à ce que le contrôle soit effectif au maximum. Il considère que le praticien conseil du contrôle médical peut être l'agent de circonstance.

Toutefois, pour rester dans l'esprit de la loi qui place le médecin traitant au centre du dispositif, la commission a considéré qu'il était préférable de retenir l'amendement n° 313 de M. Dériot. Par conséquent, elle émet un avis favorable sur l'amendement n° 313 et demande à M. Détraigne de bien vouloir retirer son amendement au profit de celui de M. Dériot.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. J'aimerais, tout d'abord, lever les inquiétudes de M. Fischer.

Monsieur Fischer, si vous avez envie que les entreprises n'aient pas besoin de se tourner vers des officines privées ou des entreprises privées pour s'assurer de la réalité des arrêts de travail, il faut que cette mission soit effectuée par la Caisse nationale d'assurance maladie, conformément d'ailleurs à la vocation première de celle-ci. Si vous souhaitez que votre voeu soit exaucé, vous devez voter le dispositif prévu par le Gouvernement.

En effet, c'est exactement dans ce sens que nous allons parce que nous estimons que telle est la vocation de la Caisse nationale d'assurance maladie. De plus, nous nous donnons les moyens de réaliser cet objectif auquel vous êtes, visiblement, également attaché, monsieur Fischer.

Ne vous étonnez donc pas que l'article 15 bis pose ce principe et donne corps à l'ambition qui est également la vôtre.

Dans ces conditions, l'amendement n° 458 nous semble être en contradiction avec l'esprit de l'article 15 bis et avec ce qui semble être votre motivation, monsieur Fischer.

S'agissant de l'amendement n° 276 rectifié, le Gouvernement y est défavorable. Monsieur Détraigne, la procédure systématique sera, à notre sens, trop lourde et ne sera donc pas suffisamment efficace. L'amendement n° 313 nous semble plus à même de répondre à l'objectif visé.

En effet, prévoir que le médecin traitant peut prescrire une prolongation d'arrêt de travail, même si ce n'est pas lui qui a prescrit l'arrêt de travail initial, nous semble être une mesure de bon sens. Or, lorsque le bon sens peut nous aider à faire la loi, nous faisons en général de bonnes lois.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 458.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 276 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. Non, je le retire, monsieur le président, au profit de l'amendement n° 313, présenté par M. Dériot.

Néanmoins, j'insiste sur le fait que nous devrons renforcer le nombre des médecins conseils pour que les caisses puissent effectuer de réels contrôles.

M. le président. L'amendement n° 276 rectifié est retiré.

La parole est à M. Adrien Gouteyron, pour explication de vote sur l'amendement n° 313.

M. Adrien Gouteyron. Je saisis cette occasion pour interroger M. le ministre sur le service de contrôle des caisses.

Monsieur le ministre, pouvez-vous nous donner quelques informations sur le nombre de médecins contrôleurs et sur les tâches qu'ils doivent assumer ?

Il m'est déjà arrivé de recevoir un des syndicats qui représentent les médecins contrôleurs. J'ai été étonné d'apprendre que les représentants de ces médecins regrettaient de ne pas pouvoir effectuer plus de contrôles. Ils ont des tâches annexes, des tâches administratives : on leur demande, par exemple, de faire des statistiques. Je ne dis pas que c'est inutile, mais ce n'est pas l'essentiel de leur travail !

Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, quelles informations pouvez-vous nous apporter sur ce sujet ? Pensez-vous que les médecins contrôleurs pourront retrouver leur principale mission ?

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Je veux m'associer aux propos de mon excellent collègue Adrien Gouteyron.

Tous les articles que nous avons examinés depuis le début de l'après-midi prouvent que tout est basé sur un renforcement du contrôle. Je m'étonne d'ailleurs qu'un certain nombre de nos collègues mettent en cause l'objectif sous-tendu par ces différents articles, parce que l'on ne peut pas dire tout à la fois que l'on est attaché au principe de base de notre régime d'assurance maladie et refuser tout moyen de renforcer son contrôle pour lutter contre les gaspillages et contre les fraudes.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. Jean-Pierre Fourcade. Il faut choisir et, de temps en temps, on est bien obligé de prendre des mesures un peu plus drastiques !

L'examen de ces différents articles a permis de souligner deux points.

D'une part, sur le terrain, il est clair qu'il existe des différences dans le fonctionnement des corps de contrôle entre la Caisse nationale d'assurance maladie, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et la Mutualité sociale agricole, la MSA. Il faudra examiner de près la manière dont nous pourrons unifier toutes ces méthodes de contrôle. Chacune des caisses utilise, j'en suis persuadé, des méthodes qu'il serait intéressant de communiquer aux autres ; je pense notamment à la MSA qui se sert des médecins contrôleurs d'une manière beaucoup plus médicale que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Se pose donc là un problème de coordination.

D'autre part, c'est une évidence, tous les articles du projet de loi que nous avons examinés soulèvent le problème de la formation des médecins contrôleurs, et c'est un problème de fond. A cet égard, j'ai déposé un amendement que nous étudierons à la fin de l'examen de ce texte.

En conséquence, je souhaite que l'on engage une réflexion sur la formation des médecins contrôleurs, et ce pour les trois régimes d'assurance maladie.

Par ailleurs, il faut que nous distinguions bien, d'une part, le contrôle médical, le contrôle des professionnels et le contrôle des utilisateurs et, d'autre part, les statistiques et autres tâches, de manière que toutes les dispositions que nous avons adoptées cet après-midi débouchent sur une véritable efficacité.

Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, je souhaite que vous nous rassuriez sur ce point.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Les problèmes que vous pointez, messieurs Gouteyron et Fourcade, sont réels.

Les études qui ont été conduites par la Caisse nationale d'assurance maladie montrent bien que le contrôle des arrêts maladie occupe une place très minoritaire dans l'activité des médecins conseils. En effet, ces derniers y consacrent entre 2 % et 6,5 % de leur temps de production, de sorte que, au niveau national, seulement 6,3 % des arrêts maladie ont été contrôlés en 2001, et encore portaient-ils sur des arrêts maladie de longue durée, de plus de trois mois. Les arrêts maladie de courte durée n'ont été contrôlés que dans 0,5 % des cas. Il s'agit donc là d'un problème majeur.

Pour atteindre tout simplement un seuil de crédibilité, le contrôle doit être plus fréquent. Le budget, qui s'élevait à 645 millions d'euros en 2003, est suffisant pour permettre un renforcement du contrôle par redéploiement, en particulier en provenance de la partie la plus académique des actions de santé publique.

Vous avez parfaitement raison, messieurs les sénateurs, le renforcement quantitatif est nécessaire, nous en sommes conscients, mais ce n'est pas suffisant.

Pour être plus efficace, il faut contrôler non seulement plus, mais également autrement. Pour les arrêts de courte durée, il faut intervenir plus rapidement et, pour les arrêts plus longs, il faut éviter une installation dans la maladie, sinon le malade est déjà ailleurs psychologiquement.

Nous allons donc faire en sorte que les médecins conseils disposent de plus de temps pour effectuer les contrôles, et nous vous donnerons régulièrement des informations sur les efforts que nous consentons en la matière. Il faut savoir que, aujourd'hui, sur les quelque 3 000 praticiens, 2 500 sont médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens. Se pose un problème d'attractivité professionnelle dans ce secteur pour faire venir travailler les personnes. Aujourd'hui - et c'est une des préoccupations majeures des médecins conseils -, 300 postes ne sont pas pourvus.

Par ailleurs, certains nous disent qu'il faudrait engager de nombreux médecins-conseils. En réalité, la question est un peu différente. Dans ce domaine comme dans d'autres, mais dans celui-là particulièrement, 90 à 95 % des gens font très bien leur travail. La très grande majorité des médecins et des salariés n'abusent pas, mais il existe, comme toujours, un petit nombre de personnes qui scient la branche sur laquelle elles sont assises. Pour sanctionner ces quelques médecins et salariés dont le comportement est notoirement abusif, il est bon de pouvoir disposer des outils juridiques prévus dans ce projet de loi, notamment pour suspendre la faculté de prescription.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 313.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 15 bis, modifié.

(L'article 15 bis est adopté.)

Articles additionnels après l'article 15 bis

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 289, présenté par M. Chérioux, est ainsi libellé :

Après l'article 15 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « et au titre des indemnités journalières octroyées à la suite d'un arrêt de travail en application du 5°) de l'article L. 3211 ».

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. J'ai indiqué tout à l'heure l'importance des sommes en jeu, s'agissant des indemnités journalières liées à des arrêts de travail. Or les indemnités journalières présentent un caractère spécifique par rapport aux autres charges de l'assurance maladie : elles ne concernent qu'une partie - importante certes, mais une partie seulement - des assurés sociaux, à savoir les salariés. Par conséquent, il m'est apparu que ces dépenses devraient être traitées de façon spécifique au sein du régime de l'assurance maladie.

Du reste, si l'on entend responsabiliser les patrons et les salariés, il faut leur faire supporter les conséquences de leur éventuel manque d'esprit de responsabilité. Ainsi, si vous ne parvenez pas à dégager les 800 millions d'euros d'économies que vous attendez, monsieur le ministre, peut-être serez-vous amené à accroître les recettes. Il serait alors normal de procéder par le biais d'un relèvement des cotisations sociales acquittées par les salariés et, surtout, par les employeurs, car les indemnités journalières ne concernent pas les autres assurés.

Dans cette optique, j'ai pensé que la seule solution serait non pas de fusionner, mais de rattacher pour ordre ce segment de l'assurance maladie à la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, qui précisément intéresse les seuls salariés.

Tel est l'objet de cet amendement, qui répond à un souci de responsabilisation, à l'instar du projet de loi. Si les salariés et, surtout, le patronat, qui, notamment en ce qui concerne les affections de longue durée, a parfois adopté, on l'a vu, un comportement assez inattendu, savent que leurs cotisations sociales augmenteront en cas de non-diminution des charges, ils se montreront peut-être plus attentifs et responsables.

M. le président. L'amendement n° 290, présenté par M. Chérioux, est ainsi libellé :

Après l'article 15 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remettra une étude sur la possibilité de créer une section autonome au sein de la branche accident du travail-maladies professionnelles qui prendrait en charge le versement des indemnités journalières correspondant à des arrêts de travail, actuellement prises en charge par la branche assurance maladie.

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Cet amendement me permet d'anticiper quelque peu les réactions de M. le rapporteur et de M. le ministre. Il s'agit, en effet, d'un amendement de repli.

On ne pourra pas, du jour au lendemain, procéder au transfert proposé, mais je souhaite que, au moins, une étude soit lancée dès maintenant par le Gouvernement sur la possibilité de créer une section autonome au sein de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, qui prendrait en charge le versement des indemnités journalières consécutives à des arrêts de travail, actuellement supporté par la branche de l'assurance maladie. Il s'agit non pas d'imposer une charge nouvelle à cette branche, mais de procéder au transfert à la fois des dépenses et des recettes, ces dernières étant constituées par une part des cotisations des salariés et des employeurs.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Notre collègue Jean Chérioux ouvre ici une piste tout à fait intéressante, qui mérite sans aucun doute réflexion.

Cependant, je ne pense pas que nous puissions dès à présent adopter en l'état sa proposition, d'autant que l'article 30 bis du projet de loi, dont l'insertion résulte de l'adoption d'un amendement à l'Assemblée nationale, tend à demander aux organisations professionnelles d'engager une réflexion sur le devenir de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que, le cas échéant, sur l'évolution des conditions de prévention, de réparation et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Il serait intéressant d'ajouter à ce programme, comme vient de le demander M. Chérioux, l'étude de la question de la prise en charge par ladite branche du versement des indemnités journalières consécutives à des arrêts de travail. Dans ces conditions, peut-être le Gouvernement acceptera-t-il de donner un avis favorable au second amendement de M. Chérioux. La commission n'y verrait aucun inconvénient, mais elle attend de connaître l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il s'agit là d'un sujet majeur.

Je voudrais indiquer à M. Chérioux que, dans sa rédaction actuelle, le texte prévoit que les partenaires sociaux engageront des négociations sur l'avenir de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles. Ses amendements anticipent donc quelque peu sur cette démarche.

M. Guy Fischer. Pour une fois !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Nous avons d'ailleurs prévu l'élaboration d'un rapport sur ce thème. En outre, M. Jean-Louis Borloo et moi-même menons une réflexion sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Au bénéfice de ces éléments d'information, je vous demande, monsieur Chérioux, de bien vouloir retirer vos amendements.

M. le président. Monsieur Chérioux, les amendements n^os 289 et 290 sont-ils maintenus ?

M. Jean Chérioux. Mon objectif, monsieur le ministre, était bien sûr que vous vous engagiez à prendre en compte le problème que j'ai évoqué.

En outre, je souhaiterais que vous puissiez également nous indiquer dès maintenant que, à l'avenir, en cas de « dérapages » plus importants que ce que vous escomptez, ce seront non pas l'ensemble des assurés sociaux qui en supporteront les conséquences, mais ceux qui en seront en quelque sorte les responsables de façon plus ou moins directe, c'est-à-dire les salariés et, surtout, les patrons. Il serait tout à fait injuste qu'il en aille autrement.

Cela correspond d'ailleurs à l'esprit de ce texte, qui a pour objet de responsabiliser tous les acteurs. A cet égard, il est bon qu'une augmentation des cotisations soit la sanction d'éventuels comportements abusifs.

Cela étant précisé, je retire mes deux amendements.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Merci !

M. le président. Les amendements n^os 289 et 290 sont retirés.

Article 16

La section 3 du chapitre III du titre III du livre I^er du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 133-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 133-4-1. - En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements en fonction de la situation sociale du ménage après consultation de la caisse concernée.

« La créance de l'organisme peut être prise en charge, en cas de précarité de la situation de l'assuré, sur ses crédits d'action sanitaire et sociale. »

M. le président. Je suis saisi de huit amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 179 est présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 459 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour présenter l'amendement n° 179.

M. Jean-Pierre Sueur. Les articles 16, on le sait, doivent toujours être considérés avec une attention particulière ! (Sourires.)

Cet article, cela ne vous aura pas échappé, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, pose de très sérieux problèmes juridiques.

Je rappellerai tout d'abord que les professionnels de santé ont d'ores et déjà, en vertu de la législation existante, l'obligation de reverser à l'assurance maladie le montant des actes facturés non effectués ou celui des actes surfacturés.

Cela étant rappelé, je veux insister sur le fait que l'article 16, dans sa rédaction actuelle, vise à mettre en oeuvre un dispositif coercitif qui me paraît vraiment difficilement défendable.

En effet, si cet article devait être adopté, un assuré social qui, à la suite d'une décision médicale indue ou se révélant erronée, bénéficierait d'un arrêt de travail se trouverait sanctionné alors que la responsabilité de cette erreur ne saurait en aucun cas lui être imputée. S'il y a eu erreur ou décision anormale, les responsabilités existent ; elles doivent être recherchées, mais il faut qu'elles soient établies au niveau pertinent. Le responsable, c'est celui qui a pris la décision, ce n'est pas l'assuré social. En instaurant la possibilité, pour les caisses d'assurance maladie, de récupérer le montant indûment versé auprès des assurés, vous rompez, nous semble-t-il, avec les règles fondamentales du droit, ainsi qu'avec l'esprit de 1945.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. Jean-Pierre Sueur. Vous instituez la responsabilité du fait de tiers, ce qui, à notre sens, est juridiquement indéfendable. Qui plus est, la récupération sera rendue immédiatement effective. Elle pénalisera donc lourdement la personne qui la subira.

En tout état de cause, je tiens à insister sur l'insécurité juridique que créerait l'adoption de cet article 16. Dans ce cas, en effet, un assuré pourra se voir sanctionné du fait d'une décision d'un médecin ou d'un professionnel de santé. Cela induira nécessairement un risque très élevé de contentieux entre les assurés et les médecins. Si le versement d'une indemnité journalière se trouve suspendu ou supprimé, l'assuré concerné se retournera vers le médecin, s'estimant victime d'une décision dont la responsabilité ne peut nullement lui être imputée.

C'est avec une certaine gravité que je soulève ces questions, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat. Je ne sais pas ce que vous pourrez répondre à cet argument juridique qui me paraît vraiment digne d'être pris en considération.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 459.

M. Guy Fischer. L'article 16 du projet de loi porte sur la question de la récupération des droits indûment versés en matière de prestations d'assurance maladie. Il complète, si l'on peut dire, toute l'architecture des dispositions que nous venons d'égrener depuis l'examen de l'article 12 et qui tendent à renforcer la culpabilisation des assurés sociaux au regard de la situation comptable de l'assurance maladie. Les assurés sociaux seraient les seuls responsables !

Cette culpabilisation est évidemment déguisée sous le vocable de « responsabilisation » par le Gouvernement, mais cela ne change rien à l'objectif visé : il s'agit d'accréditer l'idée que ce sont les comportements irrationnels des assurés eux-mêmes qui sont à l'origine des difficultés financières de la protection sociale, en occultant par là même les véritables questions que posent la persistance des moins-values de recettes liées au chômage et à la précarité de l'emploi ou la fiscalisation croissante du financement.

En outre, on prépare ainsi le terrain à la réduction progressive de la qualité de la couverture collective et au remplacement de celle-ci par des solutions individualisées, qui dépendront de plus en plus étroitement de la capacité de chaque assuré à financer par ses propres moyens une couverture complémentaire. Telle est bien la finalité essentielle de ce projet de loi, que nous ne pouvons considérer que comme une étape d'une démarche plus globale.

Sur un plan philosophique, l'article 16 participe de cet objectif, puisque la prétendue volonté de rigueur dans le versement des prestations dissimule en fait la volonté de pervertir la relation entre l'assuré social et l'assurance maladie.

Cela est à nos yeux inacceptable, et c'est pourquoi nous avons déposé cet amendement de suppression de l'article 16.

M. le président. L'amendement n° 5, présenté par M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 13341 du code de la sécurité sociale, après les mots :

organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire

insérer les mots :

ou volontaire

La parole est à M. Jean-Pierre Cantegrit.

M. Jean-Pierre Cantegrit. Dans la discussion générale, j'ai eu l'honneur d'intervenir au sujet de la Caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger, la CFE. Il s'agit d'une caisse d'assurance volontaire...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien gérée !

M. Jean-Pierre Cantegrit. ...qui, en de nombreux points, est différente de nos caisses métropolitaines, bien que son siège soit établi en Seine-et-Marne.

Nos compatriotes français de l'étranger peuvent adhérer, volontairement et non pas obligatoirement, à ce système.

L'article 16 tend à donner aux caisses d'assurance maladie la possibilité de recouvrer de manière simplifiée les sommes indûment versées ou ayant indûment profité à l'assuré.

Cette possibilité intéresse la Caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger, qui récupère bien entendu ces indus, mais selon une procédure extrêmement complexe. Il nous a paru logique que la simplification introduite par le texte du Gouvernement puisse également s'appliquer à cette caisse d'assurance volontaire qui gère le régime d'assurance maladie des Français de l'étranger.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 57, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, après les mots :

un ou plusieurs versements

insérer les mots :

ou par retenue sur les prestations à venir

II. - A la fin de la même phrase, supprimer les mots :

après consultation de la caisse concernée

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai successivement les amendements n^os 57 et 58.

En ce qui concerne l'amendement n° 57, tout d'abord, à la suite de l'examen du projet de loi par l'Assemblée nationale, la possibilité pour les caisses de procéder au recouvrement des indus notifiés aux assurés sociaux, par prélèvement sur les prestations à venir, a été supprimée. Il conviendrait de rétablir cette procédure, tout en laissant la possibilité de récupérer les indus en un ou plusieurs versements de l'assuré social. Nous améliorons ainsi les modalités de recouvrement.

Par ailleurs, il nous semblerait judicieux de supprimer l'expression « après consultation de la caisse concernée ». Cette précision paraît redondante, dans la mesure où la caisse concernée est la caisse qui notifie l'indu. Ce n'est pas la peine de compliquer le dispositif, auquel il vaut mieux donner une bonne lisibilité.

J'en viens maintenant à l'amendement n° 58 : le texte prévoit la possibilité, pour un assuré en situation de précarité, de demander la prise en charge de sa dette par le fonds d'action sanitaire et sociale de la caisse.

Certaines situations particulières de personnes fragiles pourraient faire l'objet d'une suspension de la récupération de leur dette dans le cadre d'une procédure d'admission en non-valeur plutôt que d'une prise en charge par le fonds national d'action sanitaire et sociale.

Il est paradoxal, dans une action en recouvrement de créances concernant une personne en situation de précarité qui se trouverait dans l'impossibilité de rembourser, de demander à la CNAMTS de prendre en charge, par l'intermédiaire du FNASS, la dette de l'assuré, et de la rembourser au nom de ce dernier au budget de la même caisse.

Nous vous proposons donc de préférer la procédure d'admission en non-valeur, de simplifier le dispositif et de ne pas nous perdre dans des procédures trop compliquées. Je ne comprends d'ailleurs pas pourquoi l'Assemblée nationale a imaginé ce système. J'espère que le Sénat pourra se féliciter d'y avoir veillé !

M. Gérard Dériot. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 460, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque le paiement résulte d'une erreur de caisse, aucune récupération ne peut être opérée.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, pour des raisons de commodité, je défendrai de manière conjointe nos deux amendements de repli n^os 460 et 461.

L'article 16 tend à faire porter sur les seuls assurés sociaux la charge de la preuve du versement des prestations indûment versées. Dans ce contexte, il nous semble que la procédure, si elle est codifiée et mise en oeuvre, doit s'accompagner de deux précisions utiles.

D'une part, il nous paraît hors de question que les droits perçus à la suite d'une erreur de l'organisme prestataire puissent être imputables aux assurés concernés.

D'autre part, il s'agit de mettre en oeuvre une procédure contradictoire, comme cela se fait dans de nombreux cas en matière de récupération de droits - dans un sens ou dans l'autre, soit dit en passant.

M. le président. L'amendement n° 58, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale.

Cet amendement a été défendu.

L'amendement n° 180, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans tous les cas, la notification de la décision ne peut pas être rendue sans que l'assuré n'ait été mis en mesure de présenter ses observations. Un recours devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale suspend l'exécution des poursuites. »

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Cet amendement est défendu, monsieur le président, puisqu'une fois de plus nous insistons sur la nécessité de la procédure contradictoire et de la possibilité de présenter des recours.

M. le président. L'amendement n° 461, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter in fine le texte proposé par cet article pour l'article L. 13341 du code de la sécurité sociale par deux alinéas ainsi rédigés :

« Avant la notification à l'assuré de cette décision de recouvrement ce dernier doit être en mesure de présenter ses observations.

« Les litiges nés de l'adaptation du présent article sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale. Ces recours ont un caractère suspensif. »

Cet amendement a été défendu.

Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est défavorable aux amendements identiques de suppression n^os 179 et 459.

S'agissant de l'amendement n° 5, notre collègue Jean-Pierre Cantegrit apporte une précision utile au profit de la Caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger : avis favorable.

La commission est en revanche défavorable aux amendements n^os 460 et 461. M. Fischer a d'ailleurs lui-même expliqué que c'étaient des amendements de repli.

Mme Hélène Luc. Personne n'en doutait !

M. Guy Fischer. Je suis honnête !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Enfin, la commission a également émis un avis défavorable sur l'amendement n° 180.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je suis défavorable aux amendements n^os 179 de M. Sueur et 459 de M. Fischer, dans la mesure où ils concernent non pas la recherche de responsabilité mais uniquement la procédure de remboursement une fois la responsabilité déterminée.

Nous sommes favorables à l'amendement n° 5 de M. Cantegrit, puisque l'extension au régime d'assurance volontaire de cette possibilité prévue pour les régimes obligatoires permettra à la CFE de gérer plus simplement les difficultés posées par la récupération d'indus, ce dont je remercie son auteur.

L'amendement n° 57 de la commission apporte une précision très utile, et le Gouvernement y est favorable.

L'amendement n° 58, de la commission également, vise à supprimer la possibilité de prise en charge d'un indu par le fonds d'action sanitaire et sociale des caisses lorsque la personne est en situation de précarité. Vous estimez qu'il est préférable de recourir, le cas échéant, à une admission en non-valeur.

Je comprends votre souci de ne pas grever les charges de l'assurance maladie. Il est vrai que l'admission en non-valeur, contrairement à une prise en charge par le fonds d'action sanitaire et social, n'éteint pas la dette et que la caisse peut toujours, en cas de retour à meilleure fortune de l'assuré, récupérer sa créance.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est mieux !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement ; je préférerais en effet que nous en restions à la rédaction du Gouvernement, et ce pour trois raisons.

En premier lieu, l'admission en non-valeur restera en tout état de cause possible sans qu'il soit besoin qu'un texte particulier le prévoie.

En deuxième lieu, dans ce genre de situation, il est rare que la créance admise en non-valeur soit finalement recouvrée et l'admission en non-valeur équivaut la plupart du temps, dans les faits, à un abandon de créance. Il est donc raisonnable d'autoriser la caisse, en cas de situation de grande précarité de l'assuré, à constater l'abandon de la créance.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Bien entendu !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En troisième et dernier lieu, les conseils d'administration des caisses seront responsabilisés quant à l'usage qu'ils feront de la possibilité de prise en charge de l'indu puisque ce dernier s'imputera sur les budgets d'action sanitaire et sociale qu'ils gèrent.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous sommes d'accord !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Fischer, je suis opposé à l'amendement n° 460, ne voyant pas au nom de quoi on autoriserait un assuré à conserver le bénéfice de prestations indues du seul fait que la caisse aurait fait une faute. C'est une conception curieuse que je ne partage pas.

Ce que vous proposez dans l'amendement n° 180, monsieur Sueur, le texte le prévoit déjà. En effet, cet article dispose expressément que la récupération n'est possible que si l'assuré n'en conteste pas le caractère indu. Dès lors, il saisit la juridiction compétente, c'est-à-dire le tribunal des affaires de sécurité sociale. La procédure de récupération d'un indu est suspendue jusqu'au prononcé de la décision du jugement. Je suis par conséquent défavorable à cet amendement.

Enfin, pour les mêmes raisons que précédemment, je suis défavorable à l'amendement n° 461 de M. Fischer.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 179 et 459.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 5.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 57.

M. Guy Fischer. Si l'on suivait les propositions de notre rapporteur, les prestations d'assurance maladie se trouveraient bientôt traitées de la même manière que les aides personnelles au logement - je caricature...

En effet, par ces amendements n^os 57 et 58, on nous invite ni plus ni moins à instaurer une sorte de « droit de tirage » des assurés sociaux en termes de remboursement, et ces derniers se verraient amputés de toutes les prestations indûment versées.

Par symétrie, toute erreur ou fraude constatée serait imputable sur les remboursements ultérieurs tandis que la situation de précarité des assurés ne serait pas prise en compte par l'interdiction du recours aux modes de prise en charge des dépenses de santé par les fonds sociaux spécifiques.

Nous avons une conception de la relation de l'assuré à son organisme payeur qui n'est pas banalement financière, elle est différente de celle que peut entretenir, par exemple, le client d'un établissement de crédit avec son banquier.

D'ailleurs, le fait de penser à transférer ce type de relation à l'assurance maladie nous éclaire singulièrement sur la conception profonde de la solidarité collective qui anime le rapporteur de la commission des affaires sociales, et je le regrette profondément.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 57.

M. Guy Fischer. Le groupe CRC vote contre.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 460.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 58.

M. Guy Fischer. Le groupe CRC vote contre.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 180.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 461.

M. Guy Fischer. La Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, la FNATH, est à l'origine du présent amendement - comme des précédents, d'ailleurs - et elle souhaite qu'il soit précisé à l'article 16 que l'assuré doit être en mesure de présenter ses explications - nous l'avons suffisamment dit ! - avant que soit engagée par les caisses la procédure en récupération des prestations indûment versées aux assurés sociaux.

Dans la mesure où, effectivement, toute décision de cette nature fait grief à l'assuré, ce préalable est nécessaire. C'est une garantie minimum.

De plus, comme nous l'avons déjà proposé tout à l'heure, cette décision doit pouvoir être contestée devant le tribunal des affaires sociales et entraîner la suspension de l'exécution de la décision.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 461.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 16, modifié.

(L'article 16 est adopté.)

Section 4

Médicament

Article 17

La dernière phrase du 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique est complétée par les mots et une phrase ainsi rédigée : « et les différents sels, esters, éthers, isomères, mélanges d'isomères, complexes ou dérivés d'un principe actif sont considérés comme un même principe actif, sauf s'ils présentent des propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l'efficacité. Dans ce cas, des informations supplémentaires fournissant la preuve de la sécurité et de l'efficacité des différents sels, esters ou dérivés d'une substance active autorisée doivent être apportées. »

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, sur l'article.

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit d'un article important, puisque nous abordons, aux travers de son examen, les questions soulevées par le médicament.

Je voudrais que nous nous arrêtions un instant sur cet article, car les problèmes posés sont graves. Mais je vous rassure, monsieur le président, nous irons plus vite par suite.

Les médicaments pèsent de plus en plus lourd sur les dépenses de santé. Les responsables de l'industrie pharmaceutique affirment que c'est normal et bénéfique pour le bien-être de tous.

Cette affirmation est fausse. Il ne suffit pas, loin s'en faut, de rapprocher l'accroissement de l'espérance de vie à la naissance - observé dans les pays développés, comme en France -, de l'accroissement de la consommation de médicaments pour établir une relation de cause à effet.

Aujourd'hui, en ne considérant que les soins couverts par l'assurance maladie - assurance obligatoire, assurance complémentaire, complément individuel -, soit 150 milliards d'euros par an, 20 % des dépenses - soit 30 milliards d'euros par an -, sont consacrées aux médicaments.

Par habitant, le remboursement annuel est passé de 625 francs en 1980 à 2 293 francs - soit 350 euros - en 1999.

Je pense que vous suivez bien cette augmentation vertigineuse des prix, cette inflation de la consommation et des dépenses médicamenteuses qui se poursuit, malgré l'arrivée timide des génériques dans les pharmacies.

Pendant les années quatre-vingt-dix, ce sont les médicaments qui ont le plus contribué à la croissance en volume des dépenses de santé.

La quantité de médicaments prescrits ainsi que le prix moyen de chacun d'eux augmentent sans cesse. Or, à quelques exceptions près, les nouveaux médicaments, plus coûteux que les anciens, ne sont pas plus efficaces.

Pour doper le marché, il arrive même que les industriels mettent en circulation de fausses innovations, inutiles pour la santé, onéreuses et parfois dangereuses, puisqu'elles sont responsables de maladies iatrogènes et de décès : pas moins de 350 personnes sont hospitalisées chaque jour, en France, après un accident dû aux effets indésirables d'un ou de plusieurs médicaments.

Les firmes pharmaceutiques contribuent, avec l'appui d'une partie des médecins soumis à la pression du marketing, à favoriser les prescriptions inutiles, là où des prescriptions d'hygiène de vie et d'alimentation devraient suffire.

Je vous dresse un tableau un peu sombre, mes chers collègues, dans l'intention de provoquer le débat, de faire en sorte que des questions soient posées et que des éléments de réponse soient apportés.

Il faut tout de même savoir - sur ce point, je n'invente pas et je n'exagère pas -, que la dépense moyenne de médicaments, en France, s'est élevée, au cours de la dernière année, à 644 euros, contre 482 euros en Allemagne, 307 euros aux Pays-Bas, 267 euros au Danemark, pour des systèmes de santé de niveau et de dépenses par patient comparables.

Seuls les Etats-Unis - je l'ai dit, mais vous l'avez contesté - dépensent plus que nous. C'est peut être également le cas du Royaume-Uni, mais je ne connais pas les chiffres.

M. François Autain. Ils consomment beaucoup moins !

M. Gilbert Chabroux. Quoi qu'il en soit, en France, nous consommons beaucoup trop.

C'est la raison pour laquelle nous proposons de diminuer de 20 %, en trois ans, la dépense de médicaments par habitant. Cet effort permettra de dégager une économie de 3,5 milliards d'euros.

C'est une des propositions alternatives de notre plan. Je me permets donc d'insister de manière très claire et très ferme, mes chers collègues : il nous faut lutter contre la surconsommation de médicaments.

Je répète qu'en France nous achetons et nous consommons beaucoup trop de médicaments, au péril très souvent de la santé publique.

Revenir à un bon usage du médicament doit être une priorité pour une politique de santé tournée vers la qualité.

Cette politique du médicament doit passer par le développement des médicaments génériques, en ville comme à l'hôpital, par une aide à la prescription grâce à un logiciel adapté à la dénomination par molécule, et par une baisse générale des prix autant que nécessaire.

L'industrie du médicament a pris une place trop importante dans le fonctionnement de notre système de santé, sans doute parce que l'investissement public a été largement insuffisant. Il conviendrait ainsi de réorienter la recherche afin que la recherche publique puisse aller vers les innovations que nous attendons et que la recherche privée ne nous apporte pas.

L'information et la formation médicales devraient bénéficier d'un financement public considérablement renforcé. Or nous savons que la formation médicale continue est entre les mains des laboratoires pharmaceutiques.

J'ai déjà évoqué les visiteurs médicaux, qui sont au nombre de 23 000, soit un visiteur pour neuf médecins. Et leur seule raison d'être est de faire en sorte qu'un médicament de plus figure sur l'ordonnance !

Un certain nombre de questions, même si je le fais de manière abrupte, méritent d'être posées.

Je déclinerai, tout au long de ce débat, nos propositions alternatives. Nous irons plus vite sur des points accessoires, sur certains articles additionnels, mais nous serons intransigeant au sujet de nos propositions alternatives, car nous voulons développer notre plan, véritable réforme solidaire et pérenne.

Il faut fixer comme objectif la diminution de 20 % de la dépense de médicaments par habitant en trois ans. Cet effort permettra de dégager une économie de 3,5 milliards d'euros dont nous aurons tous bien besoin !

Nous devons nous appuyer, en priorité, sur le rôle des pharmaciens. Les campagnes d'information sur le bon usage des médicaments ont également toute leur importance. Il conviendrait, notamment, de faire pour les psychotropes ce qui a été fait pour les antibiotiques.

Il nous faut également insister sur les risques de la surconsommation, en particulier pour les personnes les plus fragiles.

Je me suis longuement exprimé, monsieur le président ; en conséquence, je n'interviendrai pas davantage sur les amendements déposés par mon groupe. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. L'amendement n° 256 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement un rapport dans les six mois après la promulgation de cette loi afin d'établir les modalités de délivrance d'une juste quantité des médicaments prescrits et l'impact financier de cette mesure.

L'amendement n° 257 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 162-5 du code la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La ou les conventions déterminent obligatoirement les conditions dans lesquelles les prescriptions indiquent sous leur nom de molécule les spécialités pharmaceutiques figurant dans un groupe générique prévu au 5º de l'article L. 51211 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Yves Détraigne, pour présenter ces deux amendements.

M. Yves Détraigne. Les Français, M. Chabroux vient de le rappeler, sont les champions de la consommation de médicaments, voire de la surconsommation.

L'une des raisons fréquemment invoquée est le conditionnement des médicaments, conditionnement qui amènerait les pharmacies à délivrer des quantités supérieures à celles qui sont nécessaires.

Il est donc proposé, au travers de l'amendement n° 256 rectifié, de revoir cette situation. Nous souhaitons ainsi que le Gouvernement présente au Parlement un rapport fixant les modalités de délivrance d'une quantité mieux adaptée des médicaments prescrits ainsi que l'incidence financière de cette mesure.

Il s'agit d'une disposition qui va dans le sens de la lutte contre les gaspillages, qui est l'un des axes de ce projet de loi.

Quant à l'amendement n° 257 rectifié, son objet est simple : le développement du médicament générique étant un moyen de réduire globalement le coût de la dépense médicamenteuse, il est proposé de franchir une nouvelle étape dans le développement du générique en demandant de prescrire non plus les médicaments sous leur dénomination commerciale, mais sous le nom de la molécule active.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 256 rectifié sera satisfait grâce à l'article 18, qui prévoit la mise sur le marché de conditionnements mieux adaptés aux prescriptions.

En conséquence, je vous demande de bien vouloir le retirer au bénéfice des dispositions de cet article.

En ce qui concerne l'amendement n° 257 rectifié, contrairement à ce qu'à laissé entendre M. Chabroux, la politique du générique, qu'il encourage et qu'il appelle de ses voeux, a déjà produit ses effets : aujourd'hui, nous estimons qu'environ 300 millions d'euros ont été économisés au bénéfice de la sécurité sociale grâce à l'utilisation du générique.

M. le secrétaire d'Etat a d'ailleurs fait valoir, dans le cadre de la discussion générale, que l'on attendait de la politique du générique des économies potentielles à hauteur de 1 milliard d'euros d'ici à la fin de l'année 2007.

Cela devrait nous permettre d'atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés.

L'ensemble de l'article 17 tend, justement, à assurer la couverture de toutes les situations qui peuvent se produire avec l'utilisation du générique et à contenir toutes les dérives qui pourraient en résulter aux dépens du patient.

Nous veillons donc parfaitement à la qualité des soins, ce qui est une ligne directrice de la réforme de l'assurance maladie.

C'est la raison pour laquelle, en l'état actuel des dispositions qui nous sont proposées, je vous invite, monsieur Détraigne, à retirer également cet amendement.

En effet, les médecins peuvent prescrire en dénomination commune - rien à l'heure actuelle ne le leur interdit - et les pharmaciens substituent le générique autant que cela leur est possible.

Le générique est aujourd'hui une habitude ; les changements de comportements sont réels, et progressent de jour en jour.

M. le président. Monsieur Détraigne, les amendements sont-ils maintenus ?

M. Yves Détraigne. Non, je les retire, monsieur le président.

M. le président. Les amendements n^os 256 rectifié et 257 rectifié sont retirés.

Je mets aux voix l'article 17.

(L'article 17 est adopté.)

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je souhaite répondre à M. Chabroux, qui s'est exprimé sur l'article et qui a posé des questions importantes.

Tout d'abord, il a évoqué les stratégies de contournement des laboratoires pharmaceutiques pour éviter la concurrence des génériques. Ces pratiques sont avérées.

Deux mesures ont été prévues afin d'éviter cette dérive.

Premièrement, l'article 17 étend la définition du générique aux sels et aux isomères.

Deuxièmement, nous avons donné des orientations au Comité économique des produits de santé afin de fixer des prix équivalents aux génériques, ce qui est de nature à refroidir l'industrie pharmaceutique pour la fabrication de pseudo nouveaux produits.

Ensuite, M. Chabroux, a évoqué le problème de la visite médicale et de la promotion.

Nous vous proposerons d'adopter à l'article 18 une obligation de certification de la charte de la visite médicale. Par ailleurs, puisque M. Chabroux a évoqué les visiteurs médicaux, nous avons prévu à l'article 42 une augmentation de la taxe sur la promotion pharmaceutique.

Telles sont les informations que je tenais à vous donner.

Article additionnel après l'article 17

M. le président. L'amendement n° 183, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport afin d'établir les conditions et les modalités de délivrance d'une juste quantité des médicaments prescrits et l'impact financier de cette mesure.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement, comme ceux de M. Détraigne, sera satisfait dans le cadre de l'article 18.

La commission comprend d'autant mieux votre demande, monsieur Chabroux, que le Gouvernement a prévu, avec l'Assemblée nationale, des dispositions allant dans ce sens.

En conséquence, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

M. le président. Monsieur Chabroux, l'amendement n° 183 est-il maintenu ?

M. Gilbert Chabroux. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 183 est retiré.

Article 18

I. - Après l'article L. 162-17-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-17-8 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-17-8. - Une charte de qualité des pratiques professionnelles des personnes chargées de la promotion par prospection ou démarchage pour les spécialités pharmaceutiques est conclue entre le Comité économique des produits de santé et un ou plusieurs syndicats représentatifs des entreprises du médicament.

« Elle vise, notamment, à mieux encadrer les pratiques commerciales et promotionnelles qui pourraient nuire à la qualité des soins. »

II. - A défaut de conclusion de la charte prévue à l'article L. 162-17-8 du même code avant le 31 décembre 2004, cette charte est établie par décret en Conseil d'Etat.

III. - L'article L. 162-17-4 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Les entreprises signataires doivent s'engager à respecter la charte mentionnée à l'article L. 162-17-8 et à faire évaluer et certifier par des organismes accrédités la qualité et la conformité à cette charte de la visite médicale qu'ils organisent ou qu'ils commanditent. » ;

2° Au quatrième alinéa (3°), les mots : « Les engagements de l'entreprise » sont remplacés par les mots : « Dans le respect de la charte mentionnée à l'article L. 162-17-8, les engagements de l'entreprise ».

IV. - Au premier alinéa de l'article L. 162-17 du même code, après les mots : « code de la santé publique » sont insérés les mots : « et les médicaments bénéficiant d'une autorisation d'importation parallèle mentionnée à l'article L. 5124-17-1 du même code ».

V. - A l'article L. 5123-2 du code de la santé publique, avant les mots : « sont limités », sont insérés les mots : « ou importés selon la procédure prévue à l'article L. 5124-17-1 ».

VI. - Il est inséré, après l'article L. 162-17-1 du code de la sécurité sociale, un article L. 162-17-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-17-1-1. - Les spécialités pharmaceutiques inscrites sur l'une des listes prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17 sont présentées sous des conditionnements appropriés au regard des indications thérapeutiques justifiant la prise en charge par l'assurance maladie, de la posologie et de la durée du traitement. »

M. le président. L'amendement n° 470, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le I de cet article, ajouter un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

...  - La publicité sur les médicaments est exclusivement réservée à la presse spécialisée. Pour chaque spécialité, un montant maximum des charges de publicité est fixé par décret en Conseil d'Etat.

La parole est à M. Guy Fischer

M. Guy Fischer. La réforme de la directive européenne sur la publicité et l'information relatives aux médicaments consiste à assouplir les interdictions concernant la publicité des médicaments, permettant ainsi à l'industrie pharmaceutique de faire la promotion de la molécule, et donc d'optimiser ses profits.

Le lobby de l'industrie pharmaceutique s'appuie sur le commissaire européen en charge des entreprises et de la société de l'information pour bâtir un projet sur mesure.

Il s'agit, entre autres, d'admettre la publicité à destination du grand public des médicaments soumis à prescription, notamment pour les pathologies du diabète, de l'asthme et du sida, en autorisant « l'information » des firmes pharmaceutiques auprès des patients.

En fait, il s'agit de permettre une information promotionnelle auprès des malades, à l'image de ce qui se fait déjà aux Etats-Unis. Cette information sera donc souvent incomplète, évitant soigneusement de mentionner les effets secondaires des traitements.

En quelques années, le DTCA, le direct to consumer advertising, est devenu un business important : en 2000, 2,5 milliards de dollars ont été consacrés à la publicité directe auprès des consommateurs.

Le problème de fond, c'est que la productivité de la recherche de l'industrie pharmaceutique est actuellement mauvaise et que les nouveaux médicaments ne sortent pas à la cadence nécessaire à leur prospérité future.

Alors que les fusions et les acquisitions se sont multipliées ces dernières années, il s'agit maintenant de sortir des médicaments à très grand succès, et le DTCA constitue un moyen efficace d'augmenter les ventes.

Comme il s'agit également de se développer sur l'ensemble des marchés - celui des Etats-Unis représentant encore 40 % du marché mondial -, l'industrie pharmaceutique, forte de ses 6 000 lobbyistes à Bruxelles, cherche à rendre la législation européenne en matière de publicité sur les médicaments plus conforme à ses intérêts commerciaux.

Il est d'ailleurs étonnant que les organismes européens chargés du médicament soient rattachés à la direction générale « entreprises » de la Commission européenne, et non à celle de la santé ; c'est faire prévaloir les intérêts commerciaux sur ceux de la santé publique.

Notre réglementation nationale doit interdire ces dérives et permettre une information sérieuse concernant l'hygiène corporelle, la prévention médicale et la discipline nécessaire à toute prise de médicaments.

L'information sur les médicaments et les symptômes est un atout décisif pour combattre la maladie. C'est pour cela que ce type d'information ne requiert nullement une modification de la législation, mais simplement une volonté politique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La publicité est déjà fortement encadrée. La commission émet donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 470.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 59, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-17-8 du code de la sécurité sociale :

Une charte de qualité des pratiques professionnelles des personnes chargées de la promotion des spécialités pharmaceutiques par prospection ou démarchage est conclue....

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 59.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 258 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162178 du code de la sécurité sociale par trois alinéas ainsi rédigés :

« La charte de qualité doit prévoir :

« - la hiérarchisation des prescriptions en fonction de la pathologie.

« - la promotion du médicament générique et de la possibilité de substitution ».

La parole est à M. Yves Détraigne.

M. Yves Détraigne. Cet amendement vise à compléter le contenu de la charte de qualité que devront respecter les visiteurs médicaux.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement partage bien évidemment les souhaits du groupe de l'Union centriste de favoriser le bon usage du médicament et le développement des génériques.

Monsieur Détraigne, la réglementation actuelle oblige déjà les visiteurs médicaux à communiquer l'avis de la commission de la transparence qui présente la place du médicament dans la stratégie thérapeutique.

Par ailleurs, il me semble difficile, les connaissant, de demander aux visiteurs médicaux de faire la promotion des médicaments directement concurrents du leur. (Sourires.) Il appartient aux fabricants de médicaments génériques d'accomplir une telle démarche, s'ils la jugent nécessaire.

Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir retirer votre amendement.

M. le président. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 258 rectifié est-il maintenu ?

M. Yves Détraigne. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 258 rectifié est retiré.

L'amendement n° 60, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le 1° du III de cet article pour modifier le premier alinéa de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, après les mots :

des organismes accrédités

insérer les mots :

par la Haute autorité de santé

L'amendement n° 61, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le 1° du III de cet article pour modifier le premier alinéa de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, remplacer (deux fois) les mots :

qu'ils

par les mots :

qu'elles

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter ces deux amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 60 vise à confier à la Haute autorité de santé l'évaluation et la certification de la qualité et de la conformité de la visite médicale à la charte instituée au paragraphe I de cet article.

Cette précision ne figurait pas dans le projet de loi. Elle me paraît utile, car on ne sait pas du tout qui accréditera les organismes chargés d'évaluer et de certifier la qualité des visites médicales.

L'amendement n° 61 est rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 60.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 61.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 471, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le III de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

... ° Après le sixième alinéa (5°), il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'une entreprise ou groupes d'entreprises signataires ne s'engage pas à respecter la charte mentionnée à l'article L. 162178 ou ne respecte pas cet engagement, le comité peut résilier la convention. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Je ne crois pas que l'on ait grand-chose à attendre de la charte qui nous est proposée par cet article. Je crains que ne ce soit encore l'une de ces mesures « gadget » qui encombrent le projet de loi.

Cependant, au cas où cette charte montrerait une quelconque efficacité - sait-on jamais ! -, ...

M. Guy Fischer. On peut rêver !

M. François Autain. ... notamment en ce qui concerne la consommation des Français en matière de médicaments, il faudrait prévoir une sanction contre les laboratoires qui la ne respecteraient pas ; sinon, c'est comme si l'on ne faisait rien.

Or votre souci, monsieur le ministre, est de prendre des mesures efficaces. C'est du moins ce que vous vous êtes efforcé de nous démontrer depuis le début de ce débat à chaque fois que vous nous avez présenté une mesure nouvelle, même si nous la trouvions inefficace.

En confiant la rédaction de cette charte au comité économique des produits de santé, il est également à craindre que l'industrie pharmaceutique ne tienne le stylo qui servira à élaborer son contenu ; elle occupe en effet une place privilégiée en son sein, même si l'article 25, que nous examinerons lundi, élargit sa composition à d'autres représentants.

Je le répète, le non-respect de la charte par les laboratoires doit faire l'objet d'une sanction.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je tiens à remercier M. le ministre et M. le rapporteur de la richesse de l'argumentation qu'ils ont développée pour s'opposer à mon amendement (Sourires), ce qui m'incite naturellement à le maintenir.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. L'objectif de cette charte n'est pas de réprimer, mais d'inciter, par la concertation et la certification, les laboratoires à changer progressivement leur comportement en matière de visite médicale.

Il est vrai que nous n'avons pas prévu de sanction au sens pénal du terme. Cependant, si un laboratoire ne respecte pas les engagements prévus par la charte, le comité économique des produits de santé en tiendra compte lors de la négociation annuelle de l'avenant à la convention qui le lie avec le laboratoire.

Nous comptons également sur les médecins prescripteurs pour faire respecter cette charte, et nous ne nous interdisons pas de les informer en retour sur les laboratoires qui ne respecteraient pas leurs engagements. Des compensations financières pourront alors être exigées au bénéfice de l'assurance maladie.

M. François Autain. Compte tenu des explications très satisfaisantes que m'a apportées M. le ministre, je retire l'amendement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous êtes donc comblé !

M. le président. L'amendement n° 471 est retiré.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Finalement, on devrait se parler plus souvent !

M. le président. Je mets aux voix l'article 18, modifié.

(L'article 18 est adopté.)

Article 18 bis

I. - Après l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-1-16 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-16. - La Haute autorité de santé établit une charte de qualité des logiciels d'aide à la prescription médicale.

« Les logiciels d'aide à la prescription médicale commercialisés à compter du 1^er janvier 2006 auprès des professions médicales conventionnées font l'objet d'une certification par un organisme accrédité attestant du respect de ladite charte. »

II. - Les dispositions prévues par le premier alinéa de l'article L. 162-1-16 du même code entrent en vigueur au plus tard le 30 juin 2005.

M. le président. L'amendement n° 62, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 62.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 18 bis est supprimé.

Article 18 ter

La télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical. - (Adopté.)

Article additionnel après l'article 18 ter ou après l'article 37

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 63, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6121-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6121-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6121-1-1. - Le développement de la télémédecine, en particulier dans les hôpitaux de proximité, est intégré dans le schéma d'organisation sanitaire tel que prévu à l'article L. 6121-1. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, la commission des affaires sociales m'a chargé de vous dire qu'elle retirait son amendement au profit de l'amendement n° 16 rectifié que va présenter M. Chérioux.

M. le président. L'amendement n° 63 est retiré.

L'amendement n° 16 rectifié, présenté par MM. Etienne, P. Blanc et Chérioux, est ainsi libellé :

Après l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les schémas régionaux d'organisation sanitaire intègrent la télémédecine. Chaque schéma définit les modes opérationnels pour répondre aux exigences de la santé publique et de l'aménagement du territoire, notamment au regard du maintien des hôpitaux de proximité et des besoins immédiats liés à la démographie médicale.

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Cet amendement ressemble en effet comme un frère à celui de la commission.

Il vise à mettre en oeuvre les recommandations adoptées par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques dans sa séance du 22 juin dernier, à la suite du rapport consacré à l'Internet à haut débit et aux systèmes de santé, sur proposition de notre collègue le professeur Jean-Claude Etienne.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je confirme l'avis favorable de la commission.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 16 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37.

Article additionnel après l'article 18 ter

M. le président. L'amendement n° 184, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le gouvernement présente au Parlement avant le 31 décembre 2005 un rapport sur les conditions de création de comités de pilotage régionaux de développement de la télémédecine associant l'ensemble des établissements de santé.

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous voudrions pouvoir être informés des conditions de création des comités de pilotage régionaux associant l'ensemble des établissements de santé afin de mieux contribuer au développement de la télémédecine.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Chabroux le sait, la commission ne nie pas l'intérêt de la télémédecine. La preuve est que nous venons d'adopter l'amendement présenté par M. Chérioux, qui fait suite à une proposition de M. Etienne. Je vous rappelle d'ailleurs que notre collègue a présenté récemment un rapport très complet sur ce sujet.

Je vous suggère donc, monsieur Chabroux, de retirer votre amendement, puisque nous avons déjà matière à réflexion sur ce sujet important et intéressant.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Si, aujourd'hui, les réseaux de télémédecine concernent principalement les établissements hospitaliers, force est de constater que l'on assiste actuellement au développement de la téléconsultation entre les médecins libéraux et les hôpitaux.

De plus en plus de consultations de spécialistes ont lieu de cette manière dans des hôpitaux ruraux, ce qui est la seule possibilité d'avoir une qualité des soins dans des zones rurales.

Ces réseaux sont encore expérimentaux et le Gouvernement souhaite en accélérer le développement.

Les missions régionales de santé constituées entre l'Agence régionale de l'hospitalisation et les URCAM, les Unions régionales d'assurance maladie, seront à même d'organiser, en relation avec les comités régionaux des réseaux, la maîtrise d'ouvrage et la maîtrise d'oeuvre qui concerneront à la fois la télémédecine et le dossier médical personnel, qui ne peuvent pas, à mon avis, être dissociés.

La maîtrise d'ouvrage et la maîtrise d'oeuvre pourront d'ailleurs avoir un caractère interrégional.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.

M. le président. Monsieur Chabroux, l'amendement est-il maintenu ?

M. Gilbert Chabroux. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 184 est retiré.

Article 18 quater

Une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu'elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu'un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d'urgence.

M. le président. L'amendement n° 244 rectifié bis, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

I. Dans cet article, remplacer les mots :

par courriel

par les mots :

par voie électronique sous réserve du respect des articles 1316 et suivants du code civil

II. Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

En outre, ses modalités de transmission et de conservation doivent garantir sa confidentialité

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. L'article 18 quater introduit par l'Assemblée nationale traduit les recommandations adoptées par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques à la suite de la promulgation de la loi pour la confiance dans l'économie numérique.

Certaines précisions semblent toutefois nécessaires. En effet, le courriel doit, lorsqu'il véhicule une ordonnance, respecter les obligations légales de toute transmission électronique prévues aux articles 1316 et suivants du code civil relatifs aux modalités de l'admission en preuve de l'écrit électronique.

De même, il est préférable de substituer au terme « courriel » les termes de transmission « par voie électronique », plus génériques.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il apparaît que la définition du terme « courriel » telle qu'elle a été publiée par le Journal officiel n° 141 du 20 juin 2003 couvre l'ensemble des documents informatisés envoyés par l'intermédiaire d'un réseau.

En outre, il n'est pas besoin de préciser l'obligation de respect des articles 1316 et suivants du code civil.

Enfin, l'amendement déposé par le Gouvernement et adopté par l'Assemblée nationale prévoit déjà que la confidentialité de l'ordonnance doit être garantie.

C'est la raison pour laquelle je demande le retrait de cet amendement.

M. le président. Monsieur Chérioux, répondez-vous à la demande de M. le ministre ?

M. Jean Chérioux. Si M. le ministre estime que cet amendement est satisfait par celui qui a été voté par l'Assemblée nationale, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 244 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l'article 18 quater.

(L'article 18 quater est adopté.)

Article additionnel après l'article 18 quater

M. le président. L'amendement n° 12 rectifié, présenté par MM. Etienne,  P. Blanc et  Chérioux, est ainsi libellé :

Après l'article 18 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La juridiction compétente pour connaître des litiges relatifs à un acte de télémédecine est celle dans le ressort duquel le patient a été traité.

La parole est à M. Jean Chérioux.

M. Jean Chérioux. Cet amendement traduit également les recommandations adoptées par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques.

Il est nécessaire de préciser le ressort de la juridiction compétente à l'occasion de la réalisation d'un acte de télémédecine : cette juridiction est celle dans le ressort duquel le patient a été traité.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission s'en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Chérioux, cet amendement a-t-il réellement sa place dans la loi ?

C'est un texte réglementaire qui détermine le tribunal compétent pour régler les différends auxquels donne lieu l'application des législations et des réglementations de sécurité sociale. En l'occurrence, le tribunal compétent est celui dans le ressort duquel se trouve le domicile du bénéficiaire, ce qui répond exactement à l'objet de votre amendement.

C'est la raison pour laquelle j'en demande le retrait.

M. le président. Monsieur Chérioux, l'amendement est-il maintenu ?

M. Jean Chérioux. Je suis trop respectueux de l'esprit de la Constitution de 1958, qui visait à déterminer le rôle respectif de la loi et du règlement - c'est d'ailleurs la mission première du Conseil constitutionnel que d'y veiller - pour ne pas déférer à la demande de M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vous remercie, monsieur Chérioux.

M. le président. L'amendement n° 12 rectifié est retiré.

Article 1^er A (précédemment réservé)

Après l'article L. 6121-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6121-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6121-1-1. - Le développement de la télémédecine, en particulier dans les hôpitaux de proximité, est intégré dans le schéma d'organisation sanitaire tel que prévu à l'article L. 6121-1. »

M. le président. L'amendement n° 34, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination, qui tire la conséquence de l'adoption de l'amendement n° 16 rectifié.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 34.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 1^er A est supprimé.

Articles additionnels avant l'article 1^er (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 110, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La santé est une priorité nationale. Le système de soins est conçu et organisé en fonction des besoins des usagers. Il contribue à l'égalité des chances. Il est l'expression de la solidarité nationale.

Le droit à la santé est garanti à chacun afin de lui permettre d'accéder sur l'ensemble du territoire à des soins de qualité.

Pour garantir ce droit, l'Etat définit les objectifs de santé publique en lien avec les professionnels de santé, les usagers et les gestionnaires du système d'assurance maladie. Il répartit les moyens et organise l'offre de soins de façon à assurer à chacun la protection de la santé.

Ces objectifs sont fondés sur la prévention et l'amélioration des soins, pour que chacun bénéficie des progrès de la médecine. Ils permettent de lutter contre les comportements à risque pour la santé.

L'amendement n° 116, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La prévention et la promotion de la santé sont des priorités nationales.

L'amendement n° 111, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 11101 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... Le système de santé en France contribue à la réalisation du droit fondamental à la protection de la santé au niveau européen et international. »

L'amendement n° 112, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le financement du droit à la santé doit être assuré de manière équitable et durable.

Il est fondé sur les principes de solidarité inter et intragénérationnelle.

Il repose de façon équilibrée sur les assurés, les employeurs et les acteurs du secteur économique de la santé.

L'amendement n° 113, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport du gouvernement sur les conséquences sanitaires et sociales de l'extension de la couverture maladie universelle complémentaire à l'ensemble des bénéficiaires des minima sociaux est transmis au Parlement avant le 31 décembre 2004.

L'amendement n° 114 rectifié, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le gouvernement transmet au Parlement un rapport sur les conditions de prise en charge par l'assurance maladie des consultations pour toxicomanie.

L'amendement n° 115, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Il est institué un crédit d'impôt sur le revenu pour l'aide à la mutualisation au profit des personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond visé à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale et un montant précisé par décret correspondant à 1,4 fois le montant du salaire minimum interprofessionnel de croissance.

Seules les personnes dont les cotisations de prévoyance complémentaire ne s'imposent pas en vertu d'un accord collectif ou d'une décision unilatérale de l'employeur ou d'un contrat d'assurance de groupe peuvent prétendre au bénéfice de ce crédit d'impôt.

II. Le taux de ce crédit d'impôt varie entre 100 % et 0 % des frais engagés pour assurer une couverture complémentaire auprès des organismes visés à l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale, dans la limite d'un montant déterminé par décret en fonction d'un prix moyen évalué après concertation avec ces organismes.

La dégressivité du taux est constante et fonction des ressources du contribuable déterminées dans les conditions prévues à l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale.

Les seuils et les taux correspondants du crédit d'impôt sont déterminés annuellement par la loi de financement de la sécurité sociale.

III. Le bénéfice du crédit d'impôt est limité aux sommes venant en déduction de l'impôt sur le revenu dû.

IV. La perte de recettes pour l'Etat est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour défendre ces sept amendements.

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, si j'ai bien compris, il me faut aller assez vite...

M. Guy Fischer. On ne va pas bâcler, quand même !

M. Gilbert Chabroux. Je vais donc présenter ces amendements successivement, en me limitant à l'essentiel.

L'amendement n° 110 vise à affirmer que la santé est une priorité nationale. Nous disons tous la même chose, mais il ne suffit pas de le dire, encore faut-il appliquer ce principe. Je me suis déjà suffisamment exprimé sur ce thème pour ne pas développer davantage.

L'amendement n° 116 est consacré à la prévention et à la promotion de la santé, qui doivent, selon nous, être des priorités nationales. C'est une de nos propositions alternatives sur laquelle nous insistons beaucoup. Nous voulons que la réforme place la prévention sur le même plan que le soin. La promotion et à la prévention de la santé méritent tout de même une place un peu plus large...

L'amendement n° 111 nous donne l'occasion de nous interroger : pourquoi votre texte s'abstient-il de toute dimension européenne ou internationale ? Nous ne comprenons pas qu'il ne soit fait aucune référence à l'Europe, qu'il n'y ait aucune ouverture internationale. Nous sommes vraiment surpris qu'il ne soit fait nulle mention de la Charte d'Ottawa ni de l'initiative prise par le commissaire Byrne qui, soucieux de dynamiser l'économie en améliorant la santé, a lancé un processus de réflexion sur l'avenir de la politique européenne de la santé.

L'amendement n° 112 tend à affirmer que le financement du droit à la santé doit être assuré de manière équitable et durable. Il est fondé sur des principes de solidarité inter et intragénérationnelle. Il repose de façon équilibrée sur les assurés, les employeurs et les acteurs du secteur économique de la santé. Or le plan que vous nous proposez poursuit une logique contraire.

Avec l'amendement n° 113, parce que nous ne savons pas où nous en sommes dans la mise en oeuvre de la couverture maladie universelle complémentaire, nous souhaiterions qu'avant le 31 décembre 2004 un rapport nous soit présenté sur les conséquences sanitaires et sociales de l'extension de la CMUC à l'ensemble des bénéficiaires des minima sociaux. Nous en avons besoin pour faire un certain nombre de propositions en faveur de ceux qui, dépassant le seuil, ne peuvent pas bénéficier de la CMUC.

Par l'amendement n° 114 rectifié, nous abordons les conditions de prise en charge des consultations pour toxicomanie. Il serait bon que l'on puisse parler d'une façon plus générale des comportements à risque, de la lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme et contre la toxicomanie ; cela relève aussi de la prévention.

L'amendement n° 115 tend à instituer un crédit d'impôt sur le revenu pour l'aide à la mutualisation au profit des personnes dont les ressources dépassent un peu le seuil de la CMUC. Nous reviendrons sur l'acquisition d'une complémentaire santé pour confronter nos propositions et celles du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je voudrais remercier tout particulièrement M. Chabroux d'avoir accepté de faire diligence et d'avoir présenté d'une façon globale cette série d'articles additionnels avant l'article 1^er. Il me permettra d'être aussi synthétique qu'il a bien voulu l'être.

Nous considérons que l'amendement n° 110 est, à bien des égards, satisfait par l'article 1^er - M. Chabroux en conviendra, au moins pour une partie des propositions qu'il vient de présenter.

L'amendement n° 116 revient sur des questions très largement abordées dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique, qui devrait répondre à ses attentes.

Il en va de même pour les amendements n^os 111 et 112.

L'amendement n° 113 concerne les bénéficiaires des minima sociaux, en faveur desquels le Premier ministre a annoncé des mesures. La création d'un crédit d'impôt devrait répondre, monsieur Chabroux, au moins pour partie, à votre demande pour ces personnes aujourd'hui non couvertes par la CMUC.

S'agissant de l'amendement n° 114 rectifié, des mesures ont été prises dans le cadre de l'article 8 quater en faveur des toxicomanes. Cela devrait satisfaire, au moins en partie si ce n'est en totalité, votre demande.

Enfin, nous reviendrons sur le problème posé par l'amendement n° 115 dans le cadre de la discussion de l'article 31 bis, qui vous apportera quelques éléments de réponse.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je voudrais m'associer aux propos de M. le rapporteur. Nous pouvons en effet aller très rapidement à l'essentiel.

Sur l'amendement n° 110, je dirai que l'affirmation de la priorité à la santé fait partie intégrante du projet de loi relatif à la politique de santé publique, examiné en première et en deuxième lecture par la Haute Assemblée. Dans ces conditions, cet amendement paraît redondant avec les textes en vigueur ou en passe de le devenir.

L'amendement n° 116 contient l'affirmation selon laquelle la prévention et de la promotion de la santé sont des priorités nationales. Or vous savez que tel était l'un des objets principaux du texte précédemment cité.

J'en viens à l'amendement n° 111. Les principes que vous évoquez sont appliqués dans de très nombreuses directives européennes, qui sont obligatoirement transposées en droit interne.

La prise en compte des réflexions européennes, voire de l'ensemble des pays développés, n'a absolument pas été absente des réflexions du Gouvernement. Je pense notamment au rapport du député Edouard Landrain, établissant un comparatif des situations européennes, qui a été à la base de la réflexion du Parlement et du Gouvernement.

Il y a été fait référence à de nombreuses reprises au cours du débat parlementaire, tout simplement parce que les problèmes qui se posent à la France, on les rencontre dans l'ensemble des sociétés occidentales, notamment du fait de l'allongement de la durée de vie.

On s'aperçoit d'ailleurs que les recettes proposées dans de nombreux pays européens sont applicables aux uns et aux autres et que l'esprit de responsabilité ne souffle pas seulement en France - je pense du moins aux pays qui veulent prendre ce problème à bras-le-corps.

L'amendement n° 112, qui pose le principe du financement du droit à la santé de manière équitable et durable, n'ajoute rien aux principes posés à l'article 1^er du présent projet de loi.

L'amendement n° 113 est consacré au rapport sur les conséquences sanitaires et sociales de l'aménagement de la CMUC. Il nous semble que, dans l'article 31 bis, dont nous aurons à débattre, le Gouvernement apporte une solution structurelle au problème de l'effet de seuil, qu'on ne saurait régler en se contentant de le déplacer.

Le dispositif proposé par le Gouvernement nous paraît fournir une réponse satisfaisante à prés de deux millions de nos concitoyens, notamment avec l'idée du crédit d'impôt pour l'accès à la complémentaire santé.

L'amendement n° 114 rectifié a trait aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes. Ces derniers sont financés par une dotation globale versée tout au long de l'année, notamment par douzièmes, ce qui constitue une avancée pour ces centres au regard du mode de financement retenu par l'Etat.

En conséquence, les conditions de financement des centres de soins sont déjà largement encadrées par les textes. Cet amendement nous semble donc inutile.

J'en viens, enfin, à l'amendement n° 115. La proposition du Gouvernement est, me semble-t-il, pragmatique, car nous avons débattu de ce sujet à de nombreuses reprises déjà, en particulier, et ce longuement, à l'Assemblée nationale ; je suis persuadé que, lors de la discussion de l'article 31 bis, relatif à l'accès à la protection complémentaire, nous ne manquerons pas de l'engager à nouveau.

Voilà pourquoi le Gouvernement demande le rejet de l'ensemble de ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 110.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 116.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 111.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 112.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 113.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 114 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 115.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l'article 1^er (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 120, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement met en place avant le 31 décembre 2004 des Etats généraux de la lutte contre l'alcoolisme avec l'ensemble des acteurs concernés.

L'amendement n° 121, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Afin de lutter contre les inégalités en matière de santé, d'assurer la coordination des soins et de promouvoir la prévention dans le cadre des objectifs de santé publique déterminés par le Parlement, le Gouvernement met en place des Conférences nationales sur la politique de gestion des risques liés à des pathologies lourdes, avec l'ensemble des acteurs concernés.

L'amendement n° 122, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le livre VII de la troisième partie du code de la santé publique, il est inséré un nouveau livre ainsi rédigé :

« Livre ... - Agence nationale de la santé au travail

« Titre unique

« Chapitre unique

« Art. L. ... . - Il est crée une agence nationale de la santé au travail ayant pour mission d'exercer une fonction de veille et d'alerte sanitaire, d'assurer l'information des salariés et des médecins traitants, de contribuer à l'évaluation des risques professionnels et à la mise en place d'un tableau exhaustif des maladies professionnelles, et de contrôler le suivi post-professionnel réalisé par la médecine du travail ».

L'amendement n° 123, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement transmet au Parlement un rapport avant le 31 décembre 2004 sur les conditions de création de services de promotion de la santé.

L'amendement n° 124, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport du Gouvernement sur les conditions de création d'un Institut national de recherche sur le vieillissement est transmis au Parlement avant le 31 décembre 2004.

L'amendement n° 125, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement met en place une négociation sur les conditions d'application de la tarification à l'activité avec l'ensemble des acteurs concernés

Par ailleurs, il instaure une mission d'accompagnement des établissements de santé pour la mise en place de cette réforme.

L'amendement n° 126, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art L. ... . - La prévention, l'éducation, le suivi et la prise en charge des enfants en matière de santé lors de leur scolarité est une priorité. La médecine scolaire contribue à la réalisation de cette priorité. »

L'amendement n° 127, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation tel que définie à l'article L.162-22-13 du code de la sécurité sociale ne saurait être inférieure à 50 % des crédits dévolus à la tarification à l'activité.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour présenter ces huit amendements.

M. Jean-Pierre Sueur. Ces amendements sont des amendements préjudiciels, en quelque sorte, comme l'a dit M. Chabroux tout à l'heure, et visent à mettre l'accent sur des préoccupations d'intérêt général qui, à notre sens, doivent être prises en compte dans un projet de loi comme celui-ci.

Par l'amendement n° 120, nous proposons la mise en place, avant le 31 décembre 2004, c'est-à-dire rapidement, d'états généraux de la lutte contre l'alcoolisme avec l'ensemble des acteurs concernés.

Vous savez, mes chers collègues, que la France, avec une consommation de 10,7 litres d'alcool pur par an et par habitant, se place, hélas !  au quatrième rang européen. Cette consommation moyenne cache bien des drames, au premier rang desquels je veux citer les 35 000 à 45 000 décès par an pouvant être attribués à la consommation d'alcool.

L'initiative que nous vous proposons de prendre, monsieur le secrétaire d'Etat, serait une réponse à l'avis donné par le Haut comité de la santé publique sur le rapport du groupe technique national de définition des objectifs de santé publique.

Ce dernier précisait qu'il fallait « accroître le niveau de connaissance de la population sur l'alcool, prévenir le développement de l'usage nocif et l'installation de la dépendance, renforcer les restrictions réglementaires concernant l'accès à l'alcool pour les groupes à risque et renforcer la répression des infractions à la réglementation ».

L'amendement n° 121 a pour objet de proposer la mise en place de conférences nationales sur la politique de gestion des risques liés à des pathologies lourdes avec l'ensemble des acteurs et des responsables concernés.

Cela pourrait valoir pour le diabète, par exemple, mais aussi pour une maladie qui, malheureusement, se répand beaucoup : la maladie d'Alzheimer.

A ce jour, selon les chiffres du ministre délégué aux personnes âgées, 769 000 personnes seraient atteintes de cette maladie dans notre pays et environ 140 000 nouveaux malades se déclareraient chaque année, soit une augmentation d'environ 30 % au cours de ces dernières années.

Si le vieillissement joue un rôle dans le développement de cette maladie, il n'empêche qu'il s'agit d'une maladie redoutable aux conséquences terribles, qui, selon moi, comme le cancer - contre lequel, je le rappelle, le Président de la République a annoncé un important plan de lutte -, devrait être combattue avec force et mériterait une action d'envergure de la part des pouvoirs publics.

Je pourrais citer d'autres exemples...

Par l'amendement n° 122, nous proposons la création d'une Agence nationale de la santé au travail. Nous voulons ainsi mettre l'accent sur la problématique de la médecine du travail. La ou les instances qui pourraient être mise en place sur ce sujet devraient être totalement indépendantes.

Il est par ailleurs important, pour nous, que soient bien distinguées la question de la santé au travail, d'une part, et les études environnementales, d'autre part. Il nous paraît tout à fait préjudiciable d'entretenir la confusion entre les deux sujets, alors que l'origine des accidents et, surtout, des maladies, n'est pas exactement la même.

On peut, certes, arguer que l'amiante tue, ou a tué, dans les établissements où elle est utilisée, ou l'a été, et qu'elle tue aussi, ou a tué, dans l'environnement des usines où elle était traitée jusqu'à ces dernières années, par exemple. Ce cas n'est cependant pas le plus fréquent. Il s'agit donc d'une question de santé plus que d'environnement.

Il est évident, par ailleurs, que la manipulation de produits chimiques - les éthers de glycol, notamment -, provoque des troubles chez les femmes enceintes et des malformations des foetus chez celles qui les ont manipulés : le préjudice est directement lié à l'activité professionnelle.

Il est du devoir de l'Etat de faire en sorte que ces risques soient identifiés, que la prévention soit très forte et que toutes les conséquences soient tirées des découvertes qui sont faites pour réparer ce qui peut être réparé, compenser les préjudices, guérir, mais aussi prévenir, pour éviter que les maladies liées au travail se développent.

Par l'amendement n° 123, nous souhaitons que le Gouvernement transmette avant le 31 décembre 2004 un rapport sur les conditions de création des services de promotion de la santé, sur le modèle des services départementaux de protection maternelle et infantile. Ces structures permettent, en effet, un réel suivi des enfants, chacun de nous peut le constater dans son département.

Afin que soit améliorée l'éducation à la santé en direction des familles, en particulier des plus fragiles, nous souhaitons la mise en place de services de proximité pour assurer un suivi sanitaire des populations, notamment des plus défavorisées.

L'amendement n° 124 a pour objet la création à court terme d'un Institut national de recherche sur le vieillissement. Il reprend l'une des propositions qu'avait faites le groupe socialiste au sein de la commission d'enquête relative aux conséquences sanitaires et sociales de la canicule.

L'amendement n° 125 porte sur la tarification à l'activité dans les hôpitaux.

Monsieur le secrétaire d'Etat, vous connaissez bien les graves difficultés engendrées par cette réforme, qui est mise en oeuvre depuis le 1^er janvier de cette année. Nous ne pouvons pas les nier.

Récemment encore, j'ai reçu des représentants des personnels du centre hospitalier régional d'Orléans, qui m'ont dit les grandes difficultés financières auxquelles était confronté cet établissement du fait de la mise en oeuvre de ce nouveau dispositif.

Je sais que, dans de nombreux hôpitaux, les difficultés sont telles qu'elles doivent être réglées d'urgence : il apparaît clairement, en effet, qu'ils ne pourront pas boucler l'année avec les ressources dont ils disposent aujourd'hui.

Beaucoup de dysfonctionnements apparaissent ; l'incertitude est grande pour les établissements publics, et les disparités sont criantes entre le public et le privé.

L'application à ces deux secteurs de la TAA, la tarification à l'activité, risque de porter préjudice aux établissements publics, qui pourraient ne plus pouvoir assurer dans de bonnes conditions leurs missions de service public.

C'est pourquoi, monsieur le secrétaire d'Etat, cet amendement n° 125 est un amendement d'appel : je souhaiterais que vous puissiez nous apporter quelques réponses et nous dire ce que vous comptez faire, dans les semaines ou dans les mois qui viennent, afin que soient résolus les problèmes incontestablement liés à la mise en place de la tarification à l'activité.

L'amendement n° 126 porte sur la médecine scolaire. Mon collègue M. Lagauche a souvent mis l'accent sur ce sujet lors des débats relatifs à l'éducation : la situation de la santé scolaire est préoccupante.

Aujourd'hui, dans notre pays, on compte un médecin pour 7 000 élèves et une seule infirmière pour 2 200 collégiens et lycéens. Comment voulez-vous que le médecin, pour une population de 7 000 élèves, puisse assumer dans de bonnes conditions les tâches qui sont les siennes ?

Si je n'ignore pas qu'un plan pour la santé des élèves a été mis en place par le ministère de l'éducation nationale, qui vise, fort justement, le dépistage, la prévention, le développement de l'éducation à la santé, mais je m'interroge sur les moyens. Les intentions, en effet, sont très bonnes, voire excellentes, mais les moyens manquent.

De même, les infirmiers de l'éducation nationale, quant à eux, nous ont dit que d'utiles propositions avaient été formulées lors de la dernière conférence de la famille, mais que, malheureusement, les moyens n'étaient pas, là non plus, à la hauteur.

Enfin, monsieur le président - cela ne vous aura pas échappé ! -, l'amendement n° 127 ayant un objet très proche de celui de l'amendement n° 125, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 127 est retiré.

Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble des amendements qui viennent d'être défendus ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je remercie M. Sueur d'avoir, lui aussi, accepté de faire diligence et le prie de m'excuser si je procède de la même manière qu'avec les amendements de M. Chabroux.

L'amendement n° 120 étant du ressort du projet de loi relatif à la politique de santé publique et constituant quelque peu, en outre, une injonction à l'égard du Gouvernement, il nous paraît difficile de l'accepter en l'état.

S'agissant de l'amendement n° 121, nous avons proposé différentes mesures visant à la coordination des soins et, pour tout ce qui concerne les mesures de prévention, de nombreuses dispositions sont prévues également dans le texte relatif à la politique de santé publique.

Les mesures que vous proposez par le biais de l'amendement n° 122 pourront être discutées lors de l'examen du texte relatif à la santé et au travail, qui sera étudié à l'automne. Sous réserve des engagements que pourra prendre le Gouvernement et des apaisements qu'il pourra vous apporter sur ce point, je vous prie donc de le retirer.

L'amendement n° 123 concerne des dispositions qui sont du ressort du texte relatif à la santé publique.

Par l'amendement n° 124, vous demandez un rapport au Gouvernement sur les conditions de création d'un Institut national de recherche sur le vieillissement. Vous demandez qu'il soit transmis avant le 31 décembre 2004. Nous croulons actuellement sous les rapports ! Peut-être pourrions-nous prendre un peu de temps avant de demander un rapport supplémentaire ?

Nous pensons que les propositions que vous faites avec l'amendement n° 125 sont plutôt d'ordre réglementaire et la mission d'accompagnement, à laquelle il est fait référence, existe déjà. Vous devriez donc être, de ce point de vue, satisfait.

Enfin, l'amendement n° 126 porte sur la santé scolaire. Nous avons déjà abordé ce sujet dans le cadre du projet de loi relatif à la santé publique, qui sera de nouveau examiné au Sénat. Si les dispositions prévues s'avèrent insuffisantes, il sera alors temps de les conforter.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Un amendement semblable à l'amendement n° 120 a été discuté et voté à l'Assemblée nationale lors de l'examen en seconde lecture du projet de loi relatif à la politique de santé publique. Le Gouvernement y est donc défavorable.

Il en est de même pour l'amendement n° 121. En effet, dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique, la Conférence nationale de santé publique est chargée de formuler des avis et propositions sur les plans et programmes que le Gouvernement entend mettre en oeuvre.

S'agissant de l'amendement n° 122, M. le rapporteur l'a excellemment expliqué, dans le cadre du plan national de cohésion sociale vont s'ouvrir un certain nombre de négociations, notamment une, particulièrement importante, sur le thème « santé et travail ». Les partenaires sociaux ont bien aussi vocation à aborder prioritairement ce type de dossier. C'est pourquoi la création d'une agence nationale de la santé au travail ne me semble pas aujourd'hui la meilleure réponse à ce problème.

Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 123. La promotion de la santé sera intégrée dans le plan régional de santé publique prévu à l'article 2 du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 124. Un Institut de la longévité, qui se fixe le même objectif, a été créé en mai 2002.

Sur l'amendement n° 125, monsieur Sueur, je vous précise que nous avons mis en place, avec l'ensemble des acteurs, un comité de suivi de la tarification à l'activité. Nous avons également installé une mission d'audit et d'accompagnement. Par ailleurs, un comité d'évaluation aura pour mission de mesurer les effets de la réforme.

M. Jean-Pierre Sueur. Des mesures urgentes doivent être prises !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Enfin, vous avez évoqué la question des moyens. Je vous rappelle que nous venons de débloquer 300 millions d'euros pour compenser les reports de charges. Ce sujet est en effet pour nous essentiel.

Vous le voyez, avec ce comité de suivi, nous sommes en train d'anticiper l'impact de cette mesure si importante pour la politique hospitalière de notre pays.

Le Gouvernement est, enfin, défavorable à l'amendement n° 126. Vous le savez, le suivi médical des enfants en cours de scolarité va être encore amélioré grâce à certaines dispositions du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

M. Jean-Pierre Sueur. Il ne donne pas les moyens nécessaires ! Pas plus que sur la tarification à l'activité !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Par ailleurs, un certain nombre de mesures, prises dans le cadre de la conférence de la famille, vont dans ce sens et peuvent, en quelque sorte, vider de sa substance l'amendement que vous présentez.

En résumé, le Gouvernement est défavorable à l'ensemble de ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 120.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 121.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 122.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 123.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 124.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 125.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 126.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Division et articles additionnels avant le titre I^er (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 333, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer une division additionnelle ainsi rédigée :

Titre...

Dispositions relatives à la politique de prévention des risques sanitaires.

L'amendement n° 335, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l'article L. 2325-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Dans les mêmes conditions que prévues à l'alinéa précédent, un contrôle médical de prévention et de dépistage est effectué chaque année pendant tous le cours de la scolarité obligatoire et proposée au-delà de cet âge limite. La surveillance des élèves et étudiants scolarisés est exercée avec le concours d'un service social en lien avec le personnel médical des établissements. Un décret pris en Conseil d'Etat fixe les modalités du suivi sanitaire des élèves et étudiants. »

L'amendement n° 338, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Après l'article L. 3511-1 du code de santé publique est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ...  Les substituts nicotiniques ayant pour but l'arrêt du tabac sont pris en charge par l'assurance maladie après prescription médicale. »

II - Les pertes de recettes résultant du I du présent article sont compensées à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L'amendement n° 336, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les conditions d'exercice propres à favoriser les pratiques de certaines fonctions et certains actes médicaux relevant de la politique de santé publique telles que la prévention, l'éducation sanitaire, la veille et l'alerte sanitaire, la surveillance et l'étude épidémiologique des populations. »

L'amendement n° 334, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans le premier alinéa de l'article L 321-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « à certaines périodes de la vie, » sont remplacés par les mots : « , chaque année, »

II - Cet alinéa est complété par la phrase suivante :

« Les soins recommandés, les examens de dépistage prescrits à l'occasion de cette visite sont intégralement couverts par l'assurance maladie ».

III - Les charges supplémentaires résultant de l'application des I et II ci-dessus sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées aux article L. 1366 et L. 1367 du même code.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter ces cinq amendements.

M. Guy Fischer. Je n'aurai pas, hélas ! les mêmes capacités de synthèse que MM. Gilbert Chabroux et Jean-Pierre Sueur. (Exclamations amusées sur de nombreuses travées.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais si !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Nous sommes certains que vous pouvez le faire !

M. Guy Fischer. Les auteurs de l'amendement n° 333 considèrent que la réforme de l'assurance maladie ne saurait être abordée en passant sous silence la politique de prévention. C'est pourquoi ils proposent une division additionnelle avant le titre I^er, structurée autour de deux pôles : des dispositions de nature à permettre un suivi de l'état de santé de la population, d'une part ; des mesures soulignant la nécessité de construire une politique nationale de santé au travail, d'autre part.

Présentant le projet de loi relatif à la politique de santé publique, votre prédécesseur, monsieur le ministre de la santé, a affirmé vouloir dépasser l'approche exclusivement curative de la santé, conformément à la définition retenue par l'Organisation mondiale de la santé affirmant, dès 1946, que « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ».

La prévention devrait donc désormais occuper une place entière et singulière dans notre système de santé. Nous ne pouvons qu'approuver une telle position. Encore faut-il que cela se traduise dans les faits ! Or, si vous reconnaissez la prévention comme un vecteur central de réduction des inégalités en matière de santé, vous omettez de lui consacrer une place au sein de ce projet de loi réformant l'assurance maladie.

La sécurité sociale constitue pourtant, à n'en pas douter, l'institution privilégiée de cette politique globale de santé. Elle intervient pour prendre en charge, dans le cadre des campagnes nationales, les examens de dépistage. Mais pas seulement ! S'agissant des risques professionnels, le rôle, au sein de la sécurité sociale, de la commission AT-MP, accidents du travail et maladies professionnelles, mêle à la fois politique de prévention et politique de réparation.

Le financement de cette branche, qui est assuré exclusivement par les cotisations versées par les entreprises en fonction du nombre de leurs salariés et des risques qu'elles font courir, devrait inciter plus fortement les employeurs à développer une véritable politique de prévention des risques au travail. Il n'en est malheureusement rien : le drame de l'amiante est là pour le prouver.

Sont également concernés, Marie-Claude Beaudeau y reviendra, les salariés exposés à des produits cancérogènes, éthers de glycol, poussières de bois, etc.

A chaque fois que nous avons tenté de débattre de ces questions de santé au travail, on nous a renvoyés dans nos cordes : ce n'était jamais le moment !

Nous n'avons pas rencontré plus de succès en proposant la mise en place d'un véritable suivi de l'état de santé de l'ensemble de la population, ou une politique moins ambiguë en direction des industries qui peuvent induire des risques.

A ce sujet, je déplore que le Sénat se soit illustré, lors de l'examen en seconde lecture du projet de loi relatif à la politique de santé publique, en adoptant, sous la pression des lobbies de l'agroalimentaire, un positionnement on ne peut plus ambigu en termes de santé publique et qui est aujourd'hui très critiqué.

Bref, nous entendons bien, aujourd'hui, revenir sur l'ensemble de ces sujets et entamer le débat avec vous, mes chers collègues.

Avec l'amendement n° 335, nous insistons sur l'importance d'un suivi de l'état de santé des jeunes. Nous le savons fort bien : à l'heure actuelle, c'est seulement dans les établissements préélémentaires et élémentaires - c'est-à-dire là où, bien souvent, les communes déploient des efforts très importants - que ce suivi de prévention est assuré.

Mme Hélène Luc. C'est insuffisant !

M. Guy Fischer. En revanche, dès le collège, à plus forte raison encore au lycée et à l'université, force est de constater qu'une politique reste à construire en matière de prévention.

L'amendement n° 338 vise à prévoir le remboursement des substituts nicotiniques. C'est une demande que nous formulons depuis très longtemps pour lutter contre le tabagisme.

La consommation de tabac, y compris chez les jeunes, serait en nette diminution, au grand dam des buralistes et des cigarettiers.

Certes, une politique d'augmentation de la fiscalité a été menée, mais il serait possible d'aller plus loin. En effet, le tabagisme, qui est directement responsable d'au moins 60 000 décès par an - au même titre, d'ailleurs, que d'autres causes de mortalité évitables : je pense en particulier à l'alcoolisme, Gilbert Chabroux en a parlé -, doit effectivement être combattu.

Dans le cadre du plan de lutte contre le cancer, le Président de la République a souhaité que des efforts de recherche supplémentaires soient réalisés et un certain nombre d'actions ont été décidées. On ne peut que s'en féliciter.

Il faut toutefois que ces politiques soient véritablement orientées et mises en oeuvre, afin que soient mises à l'index les conduites à risques et que soient stigmatisés certains consommateurs.

L'amendement n° 336 concerne « les conditions d'exercice propres à favoriser les pratiques de certaines fonctions et certains actes médicaux relevant de la politique de santé publique telles que la prévention, l'éducation sanitaire, la veille et l'alerte sanitaire, la surveillance et l'étude épidémiologique des populations ».

Nous entendons insister sur la nécessité de valoriser, dans le cadre de l'exercice de la médecine générale libérale, des actes ne relevant pas que du curatif.

Dans son rapport sur la prévention en matière de santé, élaboré en 2003 au nom du Conseil économique et social, M. Guy Robert insiste sur la nécessité de faire jouer un rôle central aux médecins généralistes, qui sont au plus près des patients.

A priori, monsieur le ministre, vous partagez cette idée, puisque l'article 4 du projet de loi a pour objet d'en faire des référents de santé. Il reste, toutefois, que vous détournez cette bonne idée, dans la mesure où vous vous inscrivez dans une logique comptable de contrôle et de rationnement de l'offre de soins. Nous reviendrons sur cet aspect.

Il y a effectivement une distorsion manifeste entre les nouvelles contraintes imposées aux patients et l'absence d'obligations pour les professionnels, qu'il s'agisse de leurs tarifs, de leur installation, de l'évaluation de leurs compétences professionnelles ou de leur formation permanente. Cette situation est tout de même paradoxale lorsque l'on affiche l'ambition d'améliorer la qualité des soins !

Dans ces domaines comme dans d'autres, nous souhaitons que la politique appliquée soit effective. C'est pourquoi nous proposons cet amendement.

Le chemin à accomplir pour diversifier les modes de rémunération des médecins est encore long. Les médecins doivent pourtant être rétribués de façon spécifique lors des consultations de prévention !

Enfin, l'amendement n° 334 a pour objet de faire bénéficier toute personne, quel que soit son statut, d'une visite médicale gratuite chaque année. Il vise également à poser le principe d'une prise en charge par la sécurité sociale des examens complémentaires ou soins prescrits à cette occasion.

L'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale dispose que « la caisse doit soumettre l'assuré et les membres de sa famille, à certaines périodes de la vie, à un examen de santé gratuit ».

Mme Hélène Luc. C'est bien !

M. Guy Fischer. Cela se fait, mais pas de manière pérenne.

Avec cet amendement, nous entendons toucher tous les publics : non seulement les jeunes en milieu scolaire - même s'ils bénéficient déjà d'un bilan de santé et de dépistage, car ce suivi reste bien insuffisant -, mais également toutes les personnes, qu'elles soient en activité ou non ; je serais même tenté de dire : surtout les personnes exclues du marché du travail, les jeunes en parcours d'insertion ou les personnes retraitées, le suivi post-professionnel faisant lui aussi cruellement défaut.

J'en ai terminé, monsieur le président, avec ces cinq amendements. Comme mes collègues MM. Chabroux et Sueur, j'ai accepter de jouer le jeu de la célérité, mais j'ai le sentiment, en agissant ainsi, que le travail de nos collaborateurs au sein du groupe CRC est un peu mis sous le boisseau : des heures de travail sont ainsi malheureusement effacées en quelques minutes de débat...

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur ces cinq amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 333 vise à créer une division additionnelle comportant des articles que n'a pas retenus la commission. Elle émet donc un avis défavorable, par coordination.

En défendant l'amendement n° 335, M. Fischer a profité de la discussion du présent projet de loi pour attirer de nouveau l'attention du Gouvernement sur la nécessité de prévoir un contrôle médical de prévention et de dépistage pour les élèves et les étudiants. Il a sans doute raison sur le fond, mais nous pensons que cette disposition aurait plus sa place dans un texte traitant de la santé publique que dans celui que nous examinons en ce moment.

L'amendement n° 338 concerne les substituts nicotiniques. Nous en avons déjà largement débattu, notamment lors de l'examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique. Des dispositions ont déjà été adoptées en ce sens concernant les jeunes de moins de seize ans. Par ailleurs, des expérimentations sont en cours pour essayer de dissuader les jeunes de devenir intoxiqués par la consommation du tabac.

L'amendement n° 336 contient lui aussi des dispositions qui auraient plus leur place dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, qui va revenir devant le Sénat prochainement.

Il en est de même s'agissant de l'amendement n° 334.

La commission est donc défavorable à l'ensemble de ces amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En ce qui concerne l'amendement n° 333, comme nous l'avons dit tout à l'heure lors de l'examen des amendements défendus par MM. Chabroux et Sueur, le projet de loi relatif à la politique de santé publique répond aux objectifs visés.

Ainsi, l'amendement n° 335 a pour objet le contrôle médical de prévention et de dépistage annuel. Or un certain nombre de dispositifs sont prévus dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, ainsi que dans les décisions de la conférence de la famille.

S'agissant de l'amendement n° 338, je rappelle qu'à la demande du Gouvernement l'assurance maladie expérimente d'ores et déjà la gratuité des substituts nicotiniques. Trois régions pilotes viennent ainsi d'être désignées en la matière.

Concernant l'amendement n° 336, les partenaires conventionnels ont déjà la possibilité juridique de conclure des contrats de santé publique qui permettent d'associer des médecins à des actions de prévention.

Pour ce qui concerne l'amendement n° 334, enfin, l'organisation d'un examen de santé annuel systématique semble aujourd'hui excessive par rapport aux besoins sanitaires de la population. En outre, cet examen devrait être articulé avec les consultations de prévention qui sont prévues dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces différents amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 333.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 335.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 338.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 336.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 334.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 349, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le premier alinéa de l'article L. 433-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« L'indemnité journalière est égale au salaire net perçu par la victime. »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 351, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - L'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le calcul de la rente est déterminé sur la base du taux de l'incapacité permanente de la victime. »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 346, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - La deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 434-6 du code de la sécurité sociale est supprimée.

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 2415 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 352, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le deuxième alinéa de l'article L. 434-10 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« La rente est égale à 30 % du salaire annuel de la victime pour chacun des deux premiers enfants, 20 % par enfant au-delà de deux enfants et 40 % si l'enfant est orphelin de père et de mère lors du décès de la victime ou postérieurement à ce décès. »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 348, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - L'article L. 434-17 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 434-17 - Les rentes mentionnées à l'article L. 434-15 sont revalorisées en application du coefficient fixé en fonction de l'évolution constatée des prix. »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 350, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le premier alinéa de l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d'origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre.

« En ce qui concerne les maladies professionnelles, la date de la première constatation médicale est assimilée à la date de l'accident pour le versement de toutes les prestations.

« La date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l'accident pour tout ce qui concerne la prescription. »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 347, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Les prestations servies au titre du livre IV du code de la sécurité sociale font l'objet d'une revalorisation exceptionnelle de 10 %.

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 2415 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour présenter ces sept amendements.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Pour ce qui concerne l'amendement n° 349, le premier alinéa de l'article L. 433-2 du code de la sécurité sociale prévoit actuellement que « l'indemnité journalière est égale à une fraction du salaire journalier. Ce dernier n'entre en compte que dans la limite d'un pourcentage du maximum de rémunération annuelle retenu pour l'assiette des cotisations d'assurance vieillesse en vertu de l'article L. 241-3 ».

Nous proposons de le remplacer par la phrase suivante : « L'indemnité journalière est égale au salaire net perçu par la victime. »

En l'état actuel de la législation, la victime relevant du régime général perçoit seulement 60 % du gain journalier de base durant les vingt-huit premiers jours de son arrêt de travail, puis 80 % par la suite.

La CSG fait l'objet d'une double application : d'une part, sur le salaire de base, d'autre part, sur la prestation, elle-même calculée sur un salaire ayant déjà subi cette contribution, ce qui, de fait, réduit le montant de l'indemnité journalière.

Ce système aboutit à pénaliser doublement les individus victimes d'accidents du travail, qui, outre leurs préjudices physiques et moraux, subissent également un préjudice financier du fait du faible niveau de leurs indemnités journalières. Voilà bien un système incompréhensible, injuste et particulièrement indéfendable, qui revient à faire payer la victime pour son arrêt dû à un accident du travail.

Il est donc urgent de mettre un terme à ce dispositif et de permettre désormais à toute victime d'un accident du travail de percevoir, durant la période d'arrêt de travail, des indemnités journalières strictement égales à son salaire journalier, et ce dès le premier jour d'arrêt.

Il paraît urgent de mettre en oeuvre cette réforme, d'autant que le système que nous proposons d'instaurer pour le régime général est déjà appliqué pour les salariés mensualisés ainsi que pour les fonctionnaires, lorsque l'accident de service est reconnu.

Monsieur le rapporteur, je vous rappelle que, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, vous aviez jugé cette mesure - que nous avions déjà proposée à l'époque - prématurée, dans l'attente d'une prochaine réforme relative au mode de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Vous annonciez ainsi pour le milieu de l'année 2003 une très large concertation sur les résultats des études et simulations réalisées sur les aspects juridiques et financiers de la réparation intégrale. Nous n'en avons pas vu les suites.

Par conséquent, une fois de plus, nous demandons que soit mise en oeuvre le plus rapidement possible une réparation intégrale, et, dans un premier temps, que soient prévues des mesures de compensation financière. C'est ce que nous proposons par cet amendement.

L'amendement n° 351 vise à établir un mode de calcul de la rente d'une victime d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur la base de son taux d'incapacité permanente partielle, ou IPP.

Selon le second alinéa de l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, « lorsque l'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, la victime a droit à une rente égale au salaire annuel multiplié par le taux d'incapacité qui peut être réduit ou augmenté en fonction de la gravité de celle-ci ».

En l'état actuel des textes, la rente versée aux victimes d'accident du travail et de maladie professionnelle est donc calculée à partir d'un pourcentage correspondant au taux d'IPP réduit de moitié pour la partie inférieure à 50 % et augmenté de moitié pour la partie supérieure.

Seules les victimes atteintes d'un taux d'IPP de 100 % peuvent donc percevoir une rente correspondant à l'intégralité de leur incapacité. C'est l'un des aspects les plus choquants de la réparation forfaitaire.

L'arbitraire du taux de 50 % ne fait pas de doute, et il est évident qu'une victime d'accident du travail ayant un taux d'IPP s'élevant, par exemple, à 40 % ne peut être considérée comme victime d'un accident léger. Il est clair qu'un tel taux d'IPP représente un lourd et pénible handicap et que la reprise du travail ou la reconversion sera, dans de nombreux cas, difficile, voire impossible.

Je ne vais pas citer les termes exacts du guide barème applicable pour l'attribution de diverses prestations aux personnes : il a été publié par décret le 4 novembre 1993, texte auquel je vous renvoie.

En dépit du caractère très invalidant des déficiences évaluées à moins de 50 % d'IPP, une victime bénéficiera d'une rente non pas déterminée sur son taux d'IPP réel mais calculée selon que son taux sera inférieur ou supérieur à 50 %.

Au moment de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, le ministre qui était alors en charge de ce dossier nous avait répondu que l'amendement que nous présentions - qui était similaire à celui que nous examinons en cet instant - était « prématuré », que le Gouvernement ne pouvait arrêter une décision sur ce point tant que n'aurait pas été élaboré un projet de réforme d'ensemble de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Mais nous ne voyons toujours rien venir !

Récemment, le rapport Laroque sur la réparation intégrale a indiqué que les victimes du travail attendent toujours de connaître les intentions du Gouvernement quant à une telle réforme.

C'est pourquoi nous avons profité de l'examen de ce projet de loi pour déposer l'amendement n° 351.

L'amendement n° 346 vise à supprimer la limitation de cumul entre la pension de réversion et la rente d'accident du travail actuellement prévue aux articles L. 434-6 et R. 434-10 du code de la sécurité sociale.

L'article L. 434-6 dispose que le cumul d'une rente accident du travail avec une pension de réversion « est limité dans le cas où la pension d'invalidité serait allouée en raison d'infirmités ou de maladies résultant de l'accident qui a donné lieu à l'attribution de la rente, à une fraction du salaire perçu, au moment de l'accident ou de la dernière liquidation ou révision de la rente, par le travailleur valide de la catégorie à laquelle appartenait la victime ».

Le pourcentage du salaire perçu par ledit travailleur valide de la catégorie à laquelle appartenait la victime n'est fixé, par l'article R. 434-10 du code de la sécurité sociale, qu'à 80%. Or il est légitimement établi, pour les ouvriers des établissements industriels de l'Etat, à 100 % des émoluments de base.

Cette règle, d'application et de modalités différenciées selon la nature des établissements employant les salariés qu'elle concerne, instaure un déséquilibre entre les salariés pour ce qui concerne les diverses possibilités de cumul de la pension de réversion avec les rentes d'accident du travail.

Cette limitation a des conséquences dramatiques pour les veuves et les veufs des victimes. En effet, ce système donne souvent lieu à perception d'avances sur pension de réversion par des veuves ou des veufs, en attendant la liquidation définitive qui, les règles du cumul étant alors prises en compte, les place dans une position de débiteurs pour trop-pleins d'avances perçus vis-à-vis, par exemple, du Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat pour les personnes concernées.

Il en résulte des situations affolantes de retards administratifs, soit du service des pensions de La Rochelle, soit de la Caisse des dépôts et consignations. Notre collègue M. Godefroy connaît bien ce problème à Cherbourg, où ladite caisse réclame des trop-perçus très élevés à des personnes qui n'en sont absolument pas responsables. Le Médiateur est d'ailleurs saisi de nombre de dossiers.

C'est ainsi que la Caisse des dépôts et consignations s'est directement adressée au notaire d'une veuve de victime de l'amiante à qui est réclamé le remboursement d'un trop-perçu, lui demandant de prélever la somme due sur les indemnités allouées à la veuve et à ses enfants par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô en réparation de leurs préjudices extrapatrimoniaux.

Les situations scandaleuses qui existent ne peuvent perdurer. C'est pourquoi nous avons déposé l'amendement n° 346.

J'en viens à l'amendement n° 352.

Tout comme les veuves et veufs, les orphelins ayants droit d'une victime d'accident du travail ou de maladie professionnelle ne sont indemnisés que forfaitairement.

Actuellement, les orphelins n'ont droit, ainsi que le dispose le code de la sécurité sociale, qu'à une rente de 15 % du salaire annuel de la victime pour chacun des deux premiers enfants, de 10 % par enfant au-delà de deux enfants, et de 20 % si l'enfant est orphelin de père et de mère lors du décès de la victime ou postérieurement à ce décès.

L'amendement n° 352 reprend les mesures proposées dans notre amendement précédant, en les adaptant aux orphelins ayants droit d'une victime d'accident du travail ou de maladie professionnelle.

Je ne reviendrai pas sur les arguments qui justifient une telle mesure. Mais la situation des orphelins dont l'un des parents, voire les deux, a été précocement arraché à la vie par le travail et qui grandiront sans lui est encore plus dramatique

L'amendement n° 348 vise à mettre un terme à l'application, décidée par la loi du 22 juillet 1993, de l'indexation sur l'évolution des prix des rentes et pensions servies au titre du livre IV du code de la sécurité sociale pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Rien, en effet, ne saurait justifier l'application de ce dispositif à des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles qui, physiquement comme moralement, ont payé déjà bien assez cher le prix de leur activité professionnelle, ou plutôt, d'ailleurs, bien souvent, le prix de la négligence de leurs employeurs.

Il est particulièrement injuste de les exclure une fois de plus en les maintenant dans un système d'indexation de leurs rentes et pensions sur les prix et non plus sur les salaires.

D'un point de vue juridique ou humain, l'indexation de ces prestations sur l'indice financièrement le plus favorable pour les victimes, à savoir l'évolution des salaires, paraît totalement justifiée, plusieurs rapports l'affirment. Le dernier que j'ai pu lire est un rapport de M. Charpin qui, dans les projections qu'il a réalisées sur les régimes de retraite, note que le taux annuel d'évolution du pouvoir d'achat des régimes de retraite complémentaires est supérieur de 0,3 % à celui du régime général. L'écart avec le taux annuel d'évolution des salaires est de 1,45 %. La divergence est donc très marquée.

L'amendement n° 350 est très important, car il a pour objet de remédier à une situation particulièrement injuste. Il vise en effet à faire partir le point de départ du versement des prestations de maladie professionnelle à la première constatation médicale, dès lors que la maladie professionnelle a été reconnue. En effet, le code de la sécurité sociale précise que « la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l'accident ».

La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a modifié à juste titre le point de départ de la prescription, qui est désormais fixé non plus à la date du simple diagnostic de la maladie, mais à la date du certificat médical indiquant le lien probable entre la maladie et une exposition professionnelle.

Cependant, cette loi a également remis en cause le point de départ du versement des prestations.

Avant cette loi, les prestations de maladie professionnelle démarraient à la date du diagnostic médical. En effet, dès lors que l'origine professionnelle était reconnue, on considérait, à juste titre, que la maladie devait être indemnisée à partir du jour même où elle avait été identifiée. Or, dans sa nouvelle rédaction, le premier alinéa de l'article L. 461-1 du code de la sécurité sociale ne distingue pas le point de départ de la prescription de celui du versement des prestations de maladie professionnelle.

En conséquence, il est très fréquent que plusieurs mois s'écoulent entre le diagnostic de la maladie et la délivrance du certificat médical initial, ce dernier permettant à la victime de faire sa déclaration de maladie professionnelle. Malheureusement, il arrive - c'est notamment le cas des malades de l'amiante souffrant d'un mésothéliome - que la personne décède avant de pouvoir être indemnisée et avant de pouvoir toucher ce qui lui est dû.

Mme Hélène Luc. C'est vrai !

Mme Marie-Claude Beaudeau. C'est une situation particulièrement injuste.

L'amendement n° 347 a pour objet de revaloriser exceptionnellement de 10 % les rentes et pensions versées en réparation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle afin de rattraper les pertes entraînées par leur indexation sur les prix et non sur les salaires.

L'application de cette modalité d'indexation à l'ensemble des prestations sociales, dont celles qui sont perçues par les victimes du travail, fait en effet perdre à celles-ci le bénéfice de la parité d'évolution entre les rentes et les salaires.

Il est donc nécessaire que les rentes et pensions versées aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles au titre du livre IV du code de la sécurité sociale fassent l'objet d'une revalorisation exceptionnelle de 10 % et que, pour éviter ce type de rattrapage ponctuel mais nécessaire, elles soient à l'avenir indexées sur l'évolution des salaires, ce à quoi vise cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 339, présenté par Mme Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 97 de la loi n° 2003-1312 du 30 décembre 2003 de finances rectificative pour 2003 est abrogé.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Nous avons déjà mille fois soutenu cet amendement...

Nous insistons sur la nécessité de revenir sur les dispositions restreignant les conditions d'accès au dispositif de l'AME. Je ne vais pas entrer dans les détails, mais il s'agit là d'un amendement très important sur lequel nous ne lâcherons pas.

M. le président. L'amendement n° 340, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre I^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 2411 du code du travail, est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Le médecin du travail est habilité à proposer au chef d'entreprise des mesures préventives quant aux risques professionnels et aux organisations du travail, notamment en cas de restructuration.

« Il informe, le cas échéant, les délégués du personnel et le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail de ces propositions.

« Le chef d'entreprise est tenu de prendre en considérations ces propositions et, en cas de refus, de faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite et informe le délégué du personnel et membre du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

« En cas de difficulté ou de désaccord, la décision est prise par l'inspecteur du travail, après avis du médecin inspecteur régional du travail. »

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. L'évaluation des risques professionnels passe par plusieurs acteurs.

Elle passe d'abord, évidemment, par le chef d'entreprise tenu, depuis novembre 2002, de rédiger un document à cette fin. Les conditions de mise en oeuvre de cette réglementation ne permettent cependant pas d'évaluer de manière objective les véritables risques puisque seul l'employeur décide du contenu de ce document.

Elle passe également, bien sûr, par les CHSCT, dont les compétences et la connaissance des postes sont une garantie d'objectivité.

Le décret dit « CMR » - cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques - du 1^er février 2001 procède d'une logique visant à adapter l'homme au travail et non, comme l'éthique le commande logiquement, l'inverse.

Or le Bureau international du travail, le BIT, définit la mission de la médecine du travail comme visant à l'établissement et au maintien d'un « milieu de travail sûr et salubre, propre à favoriser une santé physique et mentale optimale en relation avec le travail et » - j'y insiste, car c'est un point majeur - « à l'adaptation du travail aux capacités des travailleurs compte tenu de leur état de santé physique et mentale ».

Alors que le texte réglementant la prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou reprotoxiques n'en était qu'au stade de projet de décret, le Conseil national de l'ordre des médecins s'était vivement élevé contre cette réaffirmation de la doctrine de l'aptitude en déclarant qu' « il serait inconcevable d'un point de vue déontologique [...] qu'un médecin soit tenu d'indiquer qu'une personne ne présente pas de contre-indication médicale alors même que les connaissances scientifiques actuelles ne permettent pas d'apporter une telle garantie ».

La délivrance d'une fiche d'aptitude par le médecin du travail ne conduit pas à écarter les risques professionnels mais à y exposer des salariés reconnus aptes et qui, tôt ou tard, seront physiquement atteints après qu'ils auront été exposés à des agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction.

J'ai déjà posé la question à plusieurs reprises. Je l'ai redit lors des première et deuxième lectures du projet de loi relatif à la bioéthique et lors de la première lecture du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

Ces questions sont restées sans réponse. Je soutiens donc totalement l'appel contre la sélection médicale des salariés, lancé l'an dernier par de nombreux professionnels de la santé au travail.

En fin de compte, la fiche d'aptitude protège l'employeur et non le salarié. Elle constitue pour l'employeur une validation obligatoire et officielle de l'exposition aux risques de ses salariés.

Je crois donc que la question doit être revue.

M. le ministre délégué aux relations du travail a ainsi présenté, lors du dernier conseil des ministres, un décret relatif aux substances et préparations chimiques. Nous pensions qu'il avait compris le problème. Or ce décret prévoit notamment la création d'un dispositif d'autorisation dite de confidentialité, permettant aux responsables de la mise sur le marché de certaines substances chimiques, pour des raisons tenant au secret industriel, de désigner ces substances, sur l'étiquette comme sur la fiche de données de sécurité, par une autre dénomination.

Où en est-on avec la Charte de l'environnement ? Ce projet montre bien la volonté du Gouvernement de saper totalement le programme Reach - Registration, Evaluation and Autorisation of Chemicals -, pourtant déjà fort amoindri.

Il s'agit là d'une affaire très grave. Si l'on veut préserver les salariés, préserver leur santé, mais aussi préserver la sécurité sociale, alors il y a fort à faire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mme Beaudeau me permettra de présenter quelques remarques d'ordre général sur l'ensemble de ces amendements, qui concernent la branche AT-MP.

D'une part, la majorité de ses propositions tendraient à provoquer un déséquilibre financier de la branche. La conséquence, afin de rétablir l'équilibre, en serait l'augmentation des cotisations.

Ses demandes ne sont pas infondées au regard du préjudice que subissent les intéressés à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle et du mal-être qui en résulte. Il est tout à fait légitime que nous nous intéressions à leur sort et essayions de contribuer à améliorer celui-ci pour qu'elles aient à souffrir le moins possible des conséquences d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. Se pose néanmoins un vrai problème : celui de l'équilibre financier de la branche et du financement de toutes les mesures, aussi légitimes soient-elles, que propose Mme Beaudeau.

D'autre part, il faut faire preuve d'un peu de patience encore. Il est vrai qu'il est toujours trop tard et qu'il serait sans doute mieux pour les intéressés que l'on puisse régler toutes ces questions immédiatement. Vous savez néanmoins que nous devons examiner cet automne un texte relatif à la santé au travail - je laisse le soin à M. le ministre de le confirmer - qui permettra sans doute des avancées sur ces sujets.

Enfin, je vous renvoie à l'article 30 bis du présent projet de loi, que nous examinerons la semaine prochaine et qui vise à développer la concertation avec l'ensemble des partenaires sociaux et des professionnels pour discuter de l'avenir de la branche, du rôle que nous souhaitons lui faire jouer à terme et pour évaluer toutes les charges qui sont se sont ajoutées ces dernières années en raison de la prise en compte nouvelle d'un certain nombre de maladies professionnelles, les mesures de prévention des risques d'accidents du travail ayant parfois été insuffisantes.

Pour toutes ces raisons, Mme Beaudeau comprendra que la commission m'ait chargé d'émettre un avis défavorable sur l'ensemble de ses amendements, non pas sur le fond mais en raison de la conjoncture actuelle.

Je traiterai à part l'amendement n° 339, présenté par M. Fischer, qui concerne l'AME et non la branche AT-MP.

La réforme de l'AME adoptée par le Parlement fin 2003 visait à rationaliser un système en dérive dont les coûts explosaient. Cette question a en outre été tranchée dans le cadre du texte relatif à la politique de santé publique. Sans doute ne l'a-t-elle pas été de manière à vous satisfaire,...

M. Guy Fischer. Vous avez tout compris !

Mme Hélène Luc. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... sinon vous ne seriez pas revenu à la charge !

La commission m'a néanmoins chargé de vous faire part de son avis défavorable sur l'amendement n° 339.

Enfin, concernant l'amendement n° 340, la commission n'a pas considéré qu'il était judicieux de l'accepter.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je ferai une réponse globale sur les amendements présentés par Mme Beaudeau, qui portent tous sur les conditions de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Le Gouvernement n'a pas souhaité traiter de façon incidente de la branche AT-MP dans ce projet de loi.

Le sujet mérite mieux qu'une disposition annexe. Il suppose une concertation préalable entre les partenaires sociaux qui gèrent la branche.

Les députés ont proposé un amendement en ce sens, qui est devenu l'article 30 bis, lequel prévoit qu'une concertation entre les partenaires sociaux sera engagée dans l'année qui vient sur la gouvernance de la branche AT-MP et, plus largement, sur l'évolution de la tarification et de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

C'est la bonne méthode et nous souhaitons, M. Bertrand et moi-même, nous y tenir.

C'est pourquoi je demande le rejet des amendements qui anticiperont sur les conclusions des partenaires sociaux et imposeront une charge nouvelle à la branche.

Concernant l'amendement n° 339, qui vise à la suppression des mesures législatives prévoyant un délai de résidence préalable de trois mois pour l'accès à l'AME, permettez-moi de vous dire ce que j'en pense profondément.

Finissons-en avec l'hypocrisie générale ! Nous devons certainement engager une politique de l'immigration. Nous aurons alors probablement un vrai débat...

On sait que, entre le moment où quelqu'un demande l'asile et le moment où il lui est fait réponse, après de nombreux reports et rapports, douze à vingt-deux mois se sont écoulés. Si la personne concernée rencontre un problème de santé au cours de cette période, il faut bien évidemment la soigner. Et pas un seul médecin, pas un seul directeur d'hôpital, personne ici ne s'opposera à ce qu'elle soit soignée !

Quoi qu'il en soit, ne demandons pas au ministère de la santé de conduire la politique de l'immigration ! En revanche, soyons ambitieux, soyons courageux, soyons capables de la définir.

A titre personnel, je pense qu'il est important que, par exemple, les urgences soient prises en charge, quelle que soit la personne. Mais on ne peut pas demander autre chose au ministère de la santé et de la protection sociale : le vrai débat doit porter sur la politique de l'immigration (MM. Jean Chérioux et Lucien Lanier applaudissent.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 349.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 351.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 346.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 352.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 348.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 350.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 347.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 339.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 340.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 341, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre Ier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans le premier alinéa du I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, après les mots : « contenant de l'amiante » sont insérés les mots : « aux salariés et anciens salariés ayant travaillé dans des établissements ou sur des sites où ils ont manipulé, traité, inhalé de l'amiante »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 342, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre Ier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Après le troisième alinéa (2°) du I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les salariés et anciens salariés définis par les dispositions de cet article peuvent également bénéficier pour la détermination de l'âge d'accès au droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, de la prise en compte du tiers de la durée totale de l'exercice et de leur activité dans l'ensemble des listes pour la période considérée fixée par arrêté des ministres concernés, chargés du travail, de la sécurité sociale, du budget, quel que soit le régime de couverture sociale. »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 345, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre Ier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le quatrième alinéa (3°) du I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est supprimé.

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 2415 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 343, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre Ier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans le cinquième alinéa du I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999, après les mots :

« personnels portuaires assurant la manutention » sont insérés les mots : « qu'ils relèvent ou non de la convention collective des personnels des ports autonomes maritimes et des chambres de commerce de l'industrie concessionnaires dans les ports de commerce et d'industrie ou tout autre employeur. »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 2415 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 344, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant le titre Ier, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le I de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les salariés et anciens salariés admis à la retraite et qui peuvent prétendre à l'allocation définie au présent article bénéficient de celle-ci selon les dispositions du I et du I du présent article, à compter de la date initiale à laquelle ils pouvaient prétendre à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, et ce, jusqu'à ce qu'ils bénéficient des conditions requises pour bénéficier d'une pension de vieillesse aux taux plein, telle qu'elle est définie aux article L. 3511 et L. 3518 du code de la sécurité sociale. »

II - Les charges supplémentaires résultant de l'application du I sont compensées à due concurrence par le relèvement des contributions visées à l'article L. 2415 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour présenter ces cinq amendements.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Ces amendements concernent tous l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, l'ACAATA. Je ne les présenterai pas tous en détail, je rappellerai simplement que le drame de l'amiante est toujours là, que c'est une bombe à retardement et qu'il ne concerne pas uniquement les activités au titre desquelles des salariés peuvent aujourd'hui bénéficier de cette allocation. Tous les jours apparaissent en effet de nouveaux cas de mésothéliomes et d'asbestoses dans des secteurs d'activité qui, jusqu'à présent, n'ont pas été reconnus.

L'amendement n° 341 vise à étendre le bénéfice de l'ACAATA non seulement à ceux qui ont manipulé de l'amiante, mais également à ceux qui pourraient en avoir inhalé. Je citerai un seul exemple : l'année passée, deux grands professeurs, dont un vulcanologue très connu, sont morts d'un mésothéliome. Leurs familles ont fait savoir que c'est à l'université de Jussieu, où ils donnaient leurs cours, qu'ils avaient été en contact avec de l'amiante. Ils n'avaient jamais manipulé d'amiante par ailleurs.

Toutes les catégories de salariés sont donc concernées. Il faut maintenant prendre au sérieux ce problème et étendre le bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante.

L'amendement n° 342 concerne la détermination de l'âge d'accès à cette allocation. Certains salariés ayant changé de régime de sécurité sociale ou d'emploi se voient en effet refuser la prise en compte de toutes les périodes d'exposition à l'amiante.

L'amendement n° 345 va dans le même sens. Il concerne les salariés de la construction et de la réparation navale ; M. Godefroy connaît bien ce problème. On s'aperçoit en effet que, dans ce secteur, ne sont pas uniquement concernées les personnes qui ont manipulé de l'amiante. Aujourd'hui, lorsqu'on répare des bateaux, des navires, on est en contact avec de l'amiante, même si celle-ci est interdite.

Par ailleurs, les personnels administratifs et les équipes de sous-traitants sont également victimes de l'amiante.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous présentons ces amendements.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je remercie Mme Beaudeau de sa concision. La commission lui en est infiniment reconnaissante.

Je donnerai un avis global sur les amendements n^os 341, 342, 345, 343 et 344. A l'évidence, ces amendements ne sont pas sans conséquence financière, puisque leur adoption entraînerait des dépenses nouvelles en termes d'indemnisation des travailleurs de l'amiante. Cette demande d'indemnisation est tout à fait compréhensible au vu de la situation dans laquelle se trouvent ces personnes : elles sont victimes des conditions dans lesquelles elles ont travaillé durant toute leur vie professionnelle.

Je vous remercie, madame la sénatrice, de sensibiliser de nouveau le Gouvernement sur ce point Malheureusement, l'ACAATA relève non pas du présent projet de loi, mais de la loi de financement de la sécurité sociale. C'est donc dans ce cadre que nous pourrons progressivement, dès que des marges de manoeuvre financières se dégageront, améliorer les conditions d'attribution de cette indemnisation.

Comme la commission a conscience qu'il y a lieu d'agir vite dans ce domaine, elle a demandé qu'un rapport soit établi sur l'indemnisation des victimes de l'amiante. J'espère que, grâce à ce rapport, des avancées notables pourront avoir lieu.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Me permettez-vous de vous interrompre, monsieur le rapporteur ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je vous en prie, madame la sénatrice.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, avec l'autorisation de l'orateur.

Mme Marie-Claude Beaudeau. J'ai oublié de vous dire que j'ai été contactée par M. Lemière, député UMP de la Manche, qui m'a informée qu'un groupe d'étude a été officiellement créé à l'Assemblée nationale sur les problèmes de l'amiante. Son bureau a été constitué, tous les groupes politiques de l'Assemblée nationale y sont représentés. Ce groupe d'étude s'est déjà réuni. Il a demandé, d'une part, la réalisation d'un rapport et, d'autre part, la constitution d'une commission d'enquête parlementaire sur la question de l'amiante.

Il serait judicieux de faire la même chose au Sénat.

M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'établissement de ce rapport a été confié à la Cour des comptes, qui est certainement l'institution la plus qualifiée en la matière. Nous attendrons ses conclusions avant de mettre en place le groupe d'étude que vous nous suggérez, madame Beaudeau.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. L'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante est un dispositif de solidarité nationale financé par la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Elle permet à un grand nombre de travailleurs de partir en préretraite en cas de présomption d'exposition à l'amiante, et ce sans qu'il soit nécessaire de produire des preuves d'exposition individuelle. C'est pourquoi il existe un certain nombre de règles restrictives, notamment une liste des établissements concernés par l'amiante.

Les travailleurs pouvant apporter des preuves d'exposition individuelle peuvent également bénéficier de cette allocation.

Revenir sur les règles de ce dispositif de cessation anticipée d'activité risque, me semble-t-il, de le remettre en question. On ne peut en effet prévoir une présomption d'exposition qu'en cas de probabilité forte.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Quand il y a sept cas de mésothéliome dans une entreprise, cela signifie que tous ses salariés ont été exposés à l'amiante !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Oui, mais accroître les charges pesant sur la solidarité nationale en prenant en compte les cas litigieux risque de conduire nos concitoyens à réexaminer le bien-fondé du dispositif.

Autrement dit, si des personnes sont atteintes d'un mésothéliome parce qu'elles ont été exposées à l'amiante, personne ici, madame la sénatrice, n'est contre leur prise en charge. Il n'y a pas, d'un côté, des gens très généreux qui voudraient soigner les personnes atteintes d'un mésothéliome et, de l'autre, des affreux jojos (Sourires.) qui s'y refuseraient !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Ce n'est pas ce que j'ai voulu dire !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Pour avoir eu à connaître, à titre professionnel, d'un certain nombre de cas, je puis vous dire qu'il n'y a pas aujourd'hui des gens qui auraient été exposés à l'amiante et qui ne seraient pas indemnisés.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Mais si, bien sûr ! On va vous les amener !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Amenez-les moi ! Des experts travaillent très sérieusement sur le sujet.

Madame la sénatrice, si, en votre âme et conscience, vous connaissez des personnes qui ont été exposées à l'amiante et qui, de ce fait, sont atteintes d'un mésothéliome ...

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je vous parle non pas de ces personnes, mais de celles qui ont travaillé pendant vingt ans sur le même site que celles qui ont été au contact de l'amiante : elles risquent, elles aussi, d'être atteintes d'un mésothéliome et elles souhaitent donc prendre leur retraite trois ans plus tôt !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est autre chose ! Je vous parlais des gens malades. Je crois que le dispositif actuel est suffisamment généreux et scientifiquement prouvé.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Vous êtes le premier ministre de la santé à nous donner une telle réponse !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il ne faut pas s'amuser avec cela ! Je suis pour que l'on soit au rendez-vous avec les malades, madame la sénatrice ; je ne suis pas pour que l'on soit au rendez-vous de l'à-peu-près sur l'amiante. Des gens ont été contaminés, d'autres non !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'amendement n° 341.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je soutiens totalement les propos de Mme Beaudeau. Je connais bien le problème, puisque je suis issu de la Direction des constructions navales. Pour connaître de nombreux cas autour de moi, je peux vous assurer, monsieur le ministre, qu'il est très difficile de faire reconnaître l'exposition à l'amiante.

Mme Beaudeau a tout à fait raison : les personnes qui ont travaillé dans des ateliers - des techniciens, des surveillants -, pas nécessairement au contact direct de l'amiante, mais dans un environnement en comprenant, ne sont pas éligibles à l'indemnisation. Or, pour eux, le mal est identique, car les poussières d'amiante ne restent pas dans les ateliers : elles se répandent partout ! On s'aperçoit que, malheureusement, la médecine du travail n'a pas exercé de contrôle sur les conséquences des expositions à l'amiante, notamment lors des départs en retraite, et les cas de maladies se multiplient.

Monsieur le ministre, je ne mets pas du tout en cause votre bonne volonté, mais j'aimerais évoquer un autre problème : les entreprises de sous-traitance. Celles-ci sont en effet très difficiles à retrouver. Elles ont parfois changé de siège social. Les personnes qui ont travaillé dans ces entreprises sont ainsi privées de leurs droits parce que l'on ne retrouve pas le siège social de leur employeur, ou parce que, à une certaine époque, celui-ci n'était pas situé à l'intérieur de l'établissement exposé à l'amiante, même si eux y travaillaient.

Un groupe de travail sur l'amiante a été mis en place à l'Assemblée nationale. Il serait bien que le Sénat agisse de même, afin que nous puissions travailler sur ce problème.

Si vous interrogez M. Jean Lemière, député UMP de la Manche, que je connais très bien, il vous tiendra des propos identiques. Il y a là un véritable problème et je peux vous assurer, monsieur le ministre - vous n'y êtes strictement pour rien - qu'il n'est pas toujours aussi facile qu'on le pense de faire reconnaître l'exposition à l'amiante et les dégâts qu'elle a occasionnés.

Il est dommage que ce débat ait lieu à cette heure. Nous l'aurons peut-être de nouveau à l'occasion de l'examen du projet de loi sur la politique de santé publique.

Il conviendrait de réunir toutes les personnes concernées par cette question. Le cas échéant, nous pourrions vous rencontrer, monsieur le ministre, pour discuter de tous les aspects de ce problème.

Je puis vous assurer que, dans ma région, l'amiante a provoqué des dégâts considérables. Vous savez, parce que vous êtes médecin, que les maladies provoquées par l'amiante sont véritablement affreuses : c'est la mort par asphyxie en étant debout !

Nous ne pouvons pas accepter qu'un certain nombre de personnes ayant été exposées à l'amiante ne soient pas correctement indemnisées. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Sans nier l'intérêt de la demande qui vient d'être formulée, je vous rappelle, mes chers collègues, que la constitution de groupes de travail doit se discuter au sein des commissions et non en séance publique.

Je mets aux voix l'amendement n° 341.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 342.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 345.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 343.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 344.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, il est près de dix neuf heures quarante-cinq et trente-huit amendements restent à examiner. Soit nous interrompons nos travaux pour aller dîner, auquel cas nous reprendrons la séance dans deux heures, comme le prévoit le règlement, soit nous les poursuivons avec la volonté réelle d'accélérer. Je pense notamment à l'ensemble des personnels du Sénat.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, si nous maintenons le rythme d'examen des amendements que nous connaissons depuis dix-huit heures, nous devrions avoir achevé l'examen de l'ensemble des amendements dans une heure, à condition que chacun continue de faire preuve de bonne volonté.

Je vous suggère donc de poursuivre la séance jusqu'à épuisement des amendements. (Sourires.)

M. le président. Monsieur le rapporteur, pour être tout à fait franc, c'est l'épuisement qui m'inquiète ! (Nouveaux sourires.) En effet, en une heure et demie, nous n'avons examiné que la moitié des amendements tendant à insérer des articles additionnels avant le titre 1^er. Cela signifie que, si nous n'allons pas plus vite, nous en avons encore pour une heure et demie.

Mon rôle n'est pas d'imposer un rythme, mais je demande à chacun d'être concis et de ne pas s'égayer sur chacun des sujets que nous abordons.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ça va s'arranger !

M. le président. Nous le mesurerons dans quelques instants, monsieur le rapporteur !

Articles additionnels après l'article 4 (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 397, présenté par Mmes Demessine,  Terrade et  Borvo, MM. Autain,  Fischer et  Muzeau, Mmes Beaudeau,  Beaufils,  Bidard-Reydet,  David,  Didier,  Luc,  Mathon et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1622 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... . - En vue de renforcer les dispositifs de santé publique relatifs :

« - à la prévention, au dépistage et au traitement des maladies susceptibles d'altérer la santé des femmes, et/ou sexuellement transmissibles,

« - à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse,

« - au suivi et au traitement de la ménopause,

« - au traitement de la stérilité ;

« Tout assuré peut consulter librement un gynécologue médical de son choix. Le coût des consultations et des soins s'y rapportant est pris en charge par l'assurance maladie, sans que la part restant à leur charge ne puisse être majorée. »

La parole est à Mme Hélène Luc.

Mme Hélène Luc. Avec cet amendement, nous revenons à la question de la gynécologie médicale, spécialité qui a fait la preuve de son utilité, mais qui demeure menacée.

Permettez-moi un bref rappel des faits depuis 1997 : à la suite de la mobilisation sans précédent de plus de 2,3 millions de femmes et d'hommes, le diplôme de gynécologie médicale a été rétabli par décret du 10 février 2003.

J'ai en mémoire les débats au sein de notre Haute Assemblée, qui est à l'origine de l'avancée de ce dossier. Sur toutes les travées, sans considération politique, les revendications du comité de défense de la gynécologie médicale semblaient être comprises.

Il est vrai que son efficacité plaidait en faveur du maintien de cette spécialité. En France, le nombre de cancers de l'utérus n'a-t-il pas été divisé par quatre en vingt ans ? Chez nos voisins, on peut noter des taux allant de 30 % à 50 % de femmes ayant subi une ablation de l'utérus, contre 6,7 % en France.

Quel que soit le milieu social de la personne, ce qui est très loin d'être le cas pour l'accès aux soins en général, les femmes sont 60 % à aller consulter au moins une fois par an leur gynécologue.

Pourtant, d'une part, la situation de cette spécialité reste précaire, d'autre part, l'accès direct à ce spécialiste sans pénalisation financière ne semble plus garanti.

Notre amendement vise à résoudre cette double équation.

En vue de renforcer les dispositifs de santé publique et de garantir à chaque assuré social - en l'occurrence à chaque femme - l'accès libre et direct au gynécologue, nous vous demandons, monsieur le ministre, de vous engager sur plusieurs points.

D'abord, il faut créer les 119 postes d'interne nécessaires pour au moins conserver les effectifs actuels, même s'ils seront encore insuffisants, car, avec vingt gynécologues formés par an, il y aura seulement 450 gynécologues médicaux en 2020 pour 22 millions de femmes !

Ensuite, il faut mettre en place la discipline universitaire.

Enfin, il faut garantir le libre accès sans barrière financière.

La santé ne peut en effet être un droit réservé à quelques femmes privilégiées.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Nous avons eu cette discussion lors de l'examen du dispositif sur le médecin traitant et vous savez donc déjà, madame Luc, que je suis défavorable à cet amendement.

Ces dispositions ne relèvent pas de la loi. Elles seront, je l'ai déjà indiqué, prises par décret.

Aussi, même si j'ai parfaitement compris le sens de votre amendement, je ne peux qu'en demander le rejet.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 397.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 399, présenté par Mmes Demessine et  Terrade, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« ... ° - Les modalités et les limites de soutien aux médecins conventionnés en organisant pour certaines spécialités médicales l'intervention de médecins spécialistes non conventionnés à honoraires libres. Afin de répondre aux besoins, comme au déficit de professionnel de santé et dans l'attente d'un plan national de formation, la convention peut prévoir l'intervention de médecins spécialistes habituellement non conventionnés, sous forme conventionnée.

« Les médecins spécialiste non conventionnés à honoraires libres qui s'inscrivent dans ce dispositif de soutien pourront bénéficier des dispositions des articles L. 162141, L. 16211, L. 162511, L. 64521 et L. 72241 du code de la sécurité sociale au prorata des actes effectués. La définition des coefficients est précisée par la convention. »

L'amendement n° 402, présenté par Mmes Demessine,  Terrade et  Borvo, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre IV du titre Ier du Livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre .

« Règles communes d'installation

« Art. L. ...  . - Les créations, les transferts et les regroupements de cabinets médicaux doivent permettre de répondre de façon optimale aux besoins en médicaments de la population résidant dans les quartiers d'accueil de ces officines. Ils ne peuvent être effectués que dans un lieu qui garantit un accès permanent et satisfaisant du public aux soins.

« Art. L. ...  . - Toute création d'un nouveau cabinet, tout transfert d'un lieu dans un autre et tout regroupement sont subordonnés à l'octroi d'une licence délivrée par le représentant de l'Etat dans le département selon les critères prévus aux articles du présent chapitre.

« Dans tous les cas, la décision de création, de transfert ou de regroupement est prise par le représentant de l'Etat dans le département après avis des syndicats représentatifs des professionnels de santé et des conseils régionaux de l'ordre des professions de santé.

« Art. L. ...  . - La licence fixe l'emplacement où le cabinet sera installé.

« Lorsqu'il est saisi d'une demande de création, de transfert ou de regroupement, le représentant de l'Etat peut imposer une distance minimum entre l'emplacement prévu pour le futur cabinet et le cabinet existant le plus proche.

« Le représentant de l'Etat peut, en outre, en vue d'assurer une desserte optimale de la population résidant à proximité de l'emplacement du futur lieu d'exercice des professionnels de santé, déterminer le ou les secteurs de la commune dans lesquels il devra être situé.

« Art. L. ...  . - La population dont il est tenu compte pour l'application des articles du présent chapitre est la population municipale, telle qu'elle est issue du dernier recensement général de la population ou, le cas échéant, des recensements complémentaires.

« Art. L. ...  . - Dans les communes d'une population égale ou supérieure à 30 000 habitants, une création d'un cabinet médical ne peut être accordée que lorsque le nombre d'habitants par médecin est égal ou supérieur à 3 000. Dans ce cas, il ne peut être délivré qu'une licence par tranche entière de 3 000 habitants recensés dans les limites de la commune.

« Dans les communes d'une population égale ou supérieure à 2 500 habitants et inférieure à 30 000 habitants, une création de cabinet médical ne peut être accordée que lorsque le nombre d'habitants par médecin est égal ou supérieur à 2 500.

« Dans ce cas, il ne peut être délivré qu'une licence par tranche entière de 2 500 habitants recensés dans les limites de la commune.

« Aucune création n'est possible dans les communes comportant une population inférieure à 2 500 habitants :

- lorsqu'elles disposent déjà d'au moins un cabinet médical ;

- lorsqu'elles ne disposent d'aucun cabinet mais que leur population a déjà été prise en compte pour la création d'un cabinet médical généraliste dans une autre commune.

« Dans les communes de moins de 2 500 habitants dépourvues de cabinet médicaux généralistes et dont la population n'a pas été ou n'est plus prise en compte pour une création dans une autre commune, une création peut être accordée dans une zone géographique constituée d'un ensemble de communes contiguës, si la totalité de la population de cette zone est au moins égale à 2 500 habitants.

« Le représentant de l'Etat dans le département précise, dans sa décision, les communes prises en compte pour l'octroi de la licence. La totalité de la population de ces communes est considérée comme desservie par la nouvelle création.

« Art. L. ...  . - Le transfert d'une officine de pharmacie peut s'effectuer, conformément à l'article L. 4114-1, au sein de la même commune, dans une autre commune du même département, ou, pour la région d'Ile-de-France, dans une autre commune de cette région.

« Le transfert dans une autre commune peut s'effectuer à condition :

« 1º Que la commune d'origine comporte :

« - un nombre d'habitants par pharmacie égal ou inférieur à 3 000 pour les communes d'au moins 30 000 habitants ;

« - un nombre d'habitants par pharmacie égal ou inférieur à 2 500 pour les communes d'au moins 2 500 habitants et de moins de 30 000 habitants ;

« - moins de 2 500 habitants ;

« 2º Et qu'une création soit possible dans la commune d'accueil en application de l'article L. 41145.

« Art. L. ...  . - Deux cabinets médicaux situés dans une même commune peuvent être regroupées en un lieu unique de cette commune à la demande de leurs titulaires.

« Dans les communes d'au moins 30 000 habitants, ce regroupement ne peut intervenir que si le nombre d'habitants par médecin est égal ou inférieur à 3 000. Dans les communes d'au moins 2 500 habitants et de moins de 30 000 habitants, ce regroupement ne peut intervenir que si le nombre d'habitants par officine est égal ou inférieur à 2 500.

« Le lieu de regroupement des cabinets médicaux concernés est l'emplacement de l'un d'eux ou un lieu nouveau situé dans la même commune.

« Le nombre total de médecins du nouveau cabinet doit être au moins égal au total de médecins  des cabinets qui se regroupent. Cette disposition s'applique durant cinq ans à compter de l'ouverture du nouveau cabinet, sauf cas de force majeure constatée par le représentant de l'Etat dans le département.

« Dans le cadre d'un regroupement dans un lieu nouveau, le nouveau cabinet médical ne pourra être effectivement ouvert au public que lorsque les cabinets regroupés auront été fermés. »

L'amendement n° 400, présenté par Mmes Demessine,  Luc et  Borvo, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6315-1 du code de la santé publique, est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ...  - L'association des professionnels de santé libéraux à des actions permettant d'améliorer la permanence des soins fait l'objet d'une rémunération dont le mode est déterminé selon les conditions prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

« En l'absence de convention nationale sus visée, par arrêté, le Ministre de la Santé, après consultation, de la Caisse nationale de maladie des travailleurs salariés, des organisations syndicales représentatives des professionnels libéraux, fixe le montant de cette rémunération. »

L'amendement n° 398, présenté par Mmes Demessine et  Luc, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, une négociation interprofessionnelle sera mise en place entre les organisations syndicales représentatives au plan national des professionnels de santé, l'Etat et les représentants de l'assurance maladie sur la suppression du secteur non conventionné appelé secteur deux.

A défaut d'accord dans le délai de douze mois, un règlement minimal conventionnel viendra préciser les conditions de cette suppression.

L'amendement n° 401, présenté par Mmes Demessine,  Terrade et  Borvo, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A compter de la publication de la présente loi, l'Etat met en place une négociation avec les représentants des professionnels de santé, les usagers du système de soins et les élus de la nation, sur l'organisation d'un plan de couverture territoriale des besoins de santé.

La parole est à M. Guy Fischer, pour défendre ces cinq amendements.

M. Guy Fischer. Nous considérons que, pour certaines spécialités médicales touchées par la pénurie de professionnels, la convention conclue entre les organisations représentatives des médecins et les caisses d'assurance maladie devrait prévoir l'intervention sous forme conventionnée de médecins habituellement en secteur 2.

C'est pourquoi nous présentons l'amendement n° 399, qui tend à élargir les prérogatives de la médecine générale au domaine de la santé publique.

Les médecins libéraux généralistes pourraient, par exemple, intervenir sur des missions de prévention d'éducation sanitaire, de veille et d'alerte sanitaires ou de surveillance épidémiologique des populations.

C'est l'occasion de rappeler que les médecins de santé publique sont au nombre de 330 pour couvrir l'ensemble de notre territoire. Or rien n'a été prévu dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Les médecins libéraux ne pourraient-ils pas intervenir dans tous ces domaines ?

L'amendement n° 402 vise à améliorer la couverture médicale du territoire, ce qui est un enjeu fondamental pour répondre aux besoins de santé de la population.

En effet, actuellement, non seulement les malades souffrent d'une pénurie organisée de professionnels de santé, mais ils subissent également les conséquences d'une installation aléatoire des cabinets médicaux sur l'ensemble du territoire.

Bien entendu, le second phénomène est lié au premier : les médecins n'étant pas assez nombreux, ils peuvent s'installer dans les régions qu'ils jugent les plus adaptées à leurs projets personnels - qui leur en ferait grief ? - et délaisser ainsi des régions moins séduisantes.

Les rapports Berland et Descours ont d'ailleurs souligné les importantes différences de densité qui existent entre les régions.

Pour lutter contre ces disparités régionales, le Gouvernement propose une incitation conventionnelle et fiscale.

Dans l'intérêt de nos concitoyens, il est nécessaire de trouver des moyens impératifs, ouverts et démocratiques, pour répondre à ces besoins, qui, si des mesures importantes ne sont pas prises, vont s'aggraver dans le futur.

La pénurie de professionnels de santé comme la saturation des services d'urgence nécessitent d'assurer une permanence des soins sur l'ensemble du territoire.

C'est l'objet de l'amendement n° 400, qui tend à inciter les médecins libéraux à s'engager dans une dynamique de permanence de soins en prévoyant pour ces derniers une rémunération spécifique, à l'exemple de l'expérience que j'ai menée avec la municipalité à Vénissieux en créant la première maison médicale de garde, où, bien entendu, les services rendus par les médecins donnent lieu à une facturation. Ainsi, nous pourrions inciter les médecins libéraux à suppléer les services de médecine d'urgence.

Quant à l'amendement n° 398, il vise à aller, dans la concertation, vers la suppression du secteur 2 à honoraires libres pour les médecins libéraux et vers la fermeture des lits privés dans l'hôpital public.

On peut en effet se demander si, avec la présente réforme, on ne va pas vers la généralisation du secteur 2. J'avoue que nous avons déjà largement discuté de cette question à propos des dossiers précédents. Il n'en reste pas moins que cela mériterait un véritable débat sur le fond.

Notre démarche est d'autant plus légitime que le projet de loi autorise, dans son article 5, les médecins de secteur 1 à pratiquer des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations pour les patients qui ne respectent pas les filières de soins. Ne va-t-on pas vers une généralisation du secteur 2 ?

J'en viens à l'amendement n° 401. Dans la mesure où l'Etat détient un certain nombre d'outils pour réguler l'offre de soins et qu'il est garant de la bonne répartition de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire et du droit à la santé, il lui appartient d'initier une négociation nationale visant justement à organiser un plan de couverture nationale des besoins de santé.

Nous sommes donc, là encore, au coeur de l'actualité, une actualité qui, de toute évidence, se prolongera pour en venir à une négociation que nous appelons de nos voeux. Pourquoi, par exemple, ne pas également introduire dans notre système la possibilité de conclure un contrat avec des étudiants en médecine ? Nous suggérons de proposer à ces derniers de prendre en charge leurs études et de leur demander, en échange, d'exercer pendant un nombre minimum d'années dans la région où ils auront été formés.

Voilà une proposition concrète qui permettrait à des étudiants en médecine - certains parmi vous l'ont été - d'aller jusqu'au bout de leurs études en étant dégager de tout souci financier.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Hélène Luc. Et l'amendement n° 400 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur les amendements n^os 399, 402, 400,...

Mme Hélène Luc. Il n'a pas été appelé !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...398 et 401, j'apporterai une réponse globale à notre ami Guy Fischer.

Mon cher collègue, l'ensemble des mesures que vous proposez est du ressort du système conventionnel comme des missions régionales de santé telles qu'elles sont prévues aux articles 29 et 37 du présent projet de loi.

Vos propositions sont donc, au moins pour partie, déjà satisfaites.

En ce qui concerne l'amendement n° 400, très chère madame Luc, ...

Mme Hélène Luc. On n'en a pas encore parlé !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il a été présenté par M. Fischer ! Là encore, c'est par la voie conventionnelle et par les missions régionales de santé que devrait être facilitée l'organisation de la permanence des soins.

Le secteur 2 est, vous le savez, fermé depuis des années et la question des tarifs relève d'une négociation entre les professionnels et les caisses.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Fischer, nous sommes très attachés à la liberté d'installation, qui est l'un des fondements de notre système de santé de médecine libérale, et nous ne pouvons donc que rejeter l'amendement n° 402.

L'amendement n° 399 ne répond pas à l'enjeu que vous vous fixez, à savoir résoudre les difficultés d'accès à certaines spécialités. Tout médecin non conventionné est aujourd'hui parfaitement libre d'adhérer à la convention quand il le souhaite et sans aucune condition. La pénurie en professions médicales appelle des mesures incitatives de tout autre nature que celles que vous présentez dans votre amendement, d'où un avis de rejet.

S'agissant de l'amendement n° 400, votre proposition qui vise à rémunérer ces professionnels selon les conditions fixées par la convention nationale des médecins ne me paraît pas souhaitable. Il ne serait en effet pas normal que les représentants des médecins décident pour les autres professions. Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable.

J'ai évoqué hier comment nous envisagions l'avenir du secteur 2 et je suis donc défavorable à l'amendement n° 398.

Enfin, nous en sommes à la troisième génération des schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS, qui répondent à votre demande. Je suis donc également défavorable à l'amendement n° 401.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 399.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 402.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Hélène Luc, qui, je le perçois, brûle d'expliquer son vote sur l'amendement n° 400. (Sourires.)

Mme Hélène Luc. En effet, monsieur le président !

En janvier dernier, à l'occasion de la première lecture du projet de loi relatif à politique de santé publique, j'avais déposé avec mes amis du groupe communiste républicain et citoyen un amendement sur la permanence des soins dont l'objet était de garantir la pérennité - et, pourrait-on aujourd'hui ajouter, une augmentation - de la rémunération des professionnels de santé libéraux qui participent à la permanence des soins sur la base d'un engagement volontaire.

Nous sommes fortement inquiets et vos propos, monsieur le ministre, ne sont pas faits pour nous tranquilliser, bien au contraire, en ce qui concerne la disparition progressive des permanences, notamment dans les grandes agglomérations, du fait des conditions difficiles d'exercice de la médecine et des problèmes de sécurité.

C'est pourquoi nous demandons que des mesures soient prises au plus vite pour enrayer ce phénomène, qui touche pourtant une mission de service public consacrée par un décret du 16 septembre 2003.

Il est évident que la seule reconnaissance du service public ne suffit pas, à elle seule, à garantir le bon fonctionnement de la permanence des soins.

Toutefois, cette reconnaissance nous oblige à accompagner les permanences de soins par un financement pérenne pour les médecins d'astreinte quelle que soit la forme de la garde : garde traditionnelle ou maison médicale. Or force est de constater que ce n'est pas le cas à l'heure actuelle, la rémunération étant fixée conventionnellement et circonscrite dans le temps. Une convention nationale est donc nécessaire pour rester dans le domaine de la médecine en urgence.

A l'occasion de l'examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique, votre prédécesseur s'était engagé à mettre en place une concertation sur ce point et approuvait notre façon de voir. J'avais consenti à retirer mon amendement et je sais que les discussions avaient commencé. Où en sont-elles ? Aujourd'hui, le débat sur l'assurance maladie nous permet d'apporter les réponses tant attendues en matière de permanence des soins. C'est la raison pour laquelle nous avons décidé de déposer à nouveau des amendements à ce sujet.

Lors de votre audition devant la commission des affaires sociales, au Sénat comme à l'Assemblée nationale, vous avez expliqué, monsieur le ministre, que le rapprochement entre les unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM, et les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, prévu dans le présent projet de loi, avait pour objet de travailler sur plusieurs sujets dont la permanence des soins.

Il va sans dire que nous émettons les plus grandes réserves face à ce rapprochement. C'est pourquoi nous n'approuvons pas la formulation proposée par l'Assemblée nationale.

En matière de permanences des soins, j'y vois une volonté de désengagement de l'Etat, qui serait inévitablement préjudiciable au financement et au bon fonctionnement de celles-ci.

De plus, à l'instar du conseil national de l'Ordre des médecins, étant précisé que l'ordre départemental a également attiré mon attention sur le sujet, j'aimerais être éclairée sur le futur mode d'organisation des permanences. Il semblerait que le conseil national de l'Ordre des médecins en serait écarté au profit des URCAM et des ARH.

Je souhaite que vous m'éclairiez sur ces différents points, car il ne saurait être question que les médecins ne conservent pas la maîtrise de l'organisation du service de garde ; je traduis là leur volonté bien compréhensible !

Nous connaissons aujourd'hui des exemples de médecine de proximité qui ont fait leurs preuves, renforçant notre conviction qu'un effort nécessaire reste à opérer dans ce domaine. Dans le département du Val-de-Marne, les services d'accueil médicaux initiaux, les SAMI, constituent un dispositif de permanence de soins expérimental.

Mis en place en 2002, ils sont aujourd'hui au nombre de cinq dans les communes de Choisy-le-Roi, Thiais, Vitry-sur-Seine, Vincennes, Ivry et Champigny et de nouveaux SAMI devraient voir prochainement le jour, afin que tout le département du Val de Marne soit couvert.

Il s'agit de structures de garde médicale de premiers secours dans des lieux sécurisés bénéficiant de l'aide des mairies et du conseil général pour le financement du « 15 ». Le temps presse, monsieur le secrétaire d'Etat, car l'accord n'est conclu que jusqu'à la fin de l'année 2004.

Les SAMI et autres dispositifs de permanence des soins, comme à Saint-Etienne, Marseille ou Lyon, permettent d'assurer une continuité des soins de proximité, essentielle au renforcement des liens entre la population et les médecins. Il permet de désengorger les services d'urgence des hôpitaux, sans pour autant se substituer à ces derniers, chacun répondant à des spécificités propres.

Comme le temps ne me permet pas d'aller au bout de mon propos, je veux vous lire un extrait de la déclaration, en date du 6 juin 2004, du conseil national de l'Ordre des médecins ...

M. le président. 'Soyez brève, madame Luc !

Mme Hélène Luc. C'est une question importante. On ne peut pas examiner ainsi un projet de loi ! Je ne suis pas d'accord : j'ai une responsabilité !

M. le président. J'en ai également une !

Mme Hélène Luc. On m'a demandé de soulever ces problèmes.

M. le président. Madame Luc, alors que vous avez déjà largement dépassé les cinq minutes de temps de parole qui vous étaient imparties, vous nous annoncez la lecture de l'extrait d'une déclaration. A lieu de vous montrer agressive à mon égard lorsque je vous suggère d'être brève, vous feriez mieux d'apprécier que je vous permette de le faire.

Mme Hélène Luc. Je renonce donc à la lecture de l'extrait, mais je vais vous en résumer la teneur : l'ordre des médecins, premièrement, témoigne de son désaccord avec le texte qui a été adopté par l'Assemblée nationale, deuxièmement, déplore que l'on dénie ainsi à la profession médicale, pourtant dotée d'un ordre, toute capacité d'organisation, faisant fi, par là même, du travail déjà accompli.

Je peux vous dire que, pour le département du Val-de-Marne, je me suis fortement impliquée dans ce travail aux côtés des communes, du conseil général et de l'ordre des médecins et je refuse qu'il soit remis en cause !

Je vous demande donc, monsieur le secrétaire d'Etat, de m'éclairer sur vos intentions.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Madame Luc, vous avez traduit à la fois une inquiétude et une impatience et j'aimerais pouvoir répondre sur ces deux aspects de votre intervention.

Vous avez tout d'abord manifesté une impatience parce que vous souhaitez que nous puissions, au niveau de Gouvernement, nous prononcer dès maintenant alors qu'il est vrai que, sur la permanence des soins, des discussions ont été engagées entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Elles semblent fructueuses puisqu'un protocole d'accord vient déjà d'être signé par certaines organisations de professionnels de santé.

Un avenant va maintenant être rédigé, puis soumis au Gouvernement pour être agréé. Il ne m'est donc pas possible, aujourd'hui, de vous indiquer très précisément quelle sera cette action, mais nous sommes là bel et bien dans la partie conventionnelle, dont la vocation est vraiment de s'occuper de la permanence des soins. Cette dernière intéresse non seulement l'assurance maladie et les professionnels de santé, mais également tout un chacun et notamment les députés et les sénateurs, qui sont souvent confrontés au problème sur leur territoire.

En conséquence, cet amendement me semble quelque peu précoce, d'autant que nous aurons ce débat à l'article 37 du présent projet de loi.

J'ai le sentiment que la réponse que le Gouvernement apporte dans ledit article, avec une meilleure coordination des soins au niveau régional entre l'URCAM et l'ARH et une participation plus importante des Unions régionales des médecins libéraux, les URML, va nous permettre de trouver la bonne solution.

Peut-être ne partagerez-vous pas les positions du Gouvernement en la matière, mais laissons-nous le temps d'engager un vrai débat sur cet article 37.

Il est un point sur lequel je souhaite mettre l'accent : il n'y a en aucun cas un désengagement de l'Etat en matière de permanence des soins. Je sais que c'est une question qui vous intéresse tout particulièrement, ...

Mme Hélène Luc. Elle intéresse tout le monde !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...parce que le département du Val-de-Marne fait un peu figure de département pilote en la matière. J'ai eu l'occasion, lors de mon premier déplacement ministériel - c'est pourquoi j'en conserve un souvenir tout particulier - de me rendre dans ce département pour visiter, notamment, le service d'accueil médical initial, le SAMI, de Vincennes.

Il est important de mettre en place la permanence des soins là où elle n'existe pas et de la pérenniser là où elle existe, au-delà des fonds qui lui sont aujourd'hui attribués. Cela nécessite un effort de tout le monde : des collectivités locales, qui, sous l'impulsion des élus, aident à la mise en place et au fonctionnement ; des professionnels de santé, à qui nous apportons ainsi une réponse pérenne et intelligente ; mais aussi de l'assurance maladie, qui doit s'impliquer en faisant parfois un peu plus que le petit geste indispensable pour montrer sa volonté de répondre aux demandes à la fois des professionnels de santé et des patients.

Madame Luc, j'ignore si j'ai réussi à vous convaincre s'agissant de votre impatience et, en particulier, de votre inquiétude, mais ce débat vous aura prouvé que nous sommes à la fois sensibles à vos remarques et soucieux d'apporter des réponses aux uns et aux autres. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

Mme Hélène Luc. Vous allez subordonner les médecins aux exigences de la sécurité sociale. Vous prenez là une lourde responsabilité !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 400.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 398.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 401.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels avant l'article 7 (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 152, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le chapitre III du titre III du livre 1er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi intitulé :

« Evaluation des compétences professionnelles et formation médicale continue »

II - Avant l'article 41331 du code de la santé publique, il est inséré un nouvel article ainsi rédigé :

« Art. L. ... L'évaluation de ses compétences professionnelles, l'entretien et le perfectionnement de ses connaissances constituent pour chaque médecin un devoir professionnel.

« Tout médecin, qu'il exerce à titre libéral ou dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier, doit se soumettre obligatoirement tous les cinq ans à une évaluation de ses compétences professionnelles.

« Cette évaluation est assurée par un organisme agréé dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

« En cas de non observation ou de non satisfaction par le médecin de cette évaluation, le conseil départemental de l'ordre détermine la conduite à tenir et peut prononcer l'interdiction d'exercice. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. La formation médicale continue des médecins est une exigence : sur ce principe, nous pouvons nous accorder. Nos divergences tiennent plutôt aux moyens mis à disposition pour la mettre en oeuvre.

S'agissant d'abord du financement, nous avions créé, dans la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, un fonds national de la formation continue ; vous l'avez supprimé dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique en invoquant un souci d'allègement du dispositif et de simplification administrative.

Nous vous alertons une nouvelle fois sur l'importance que revêt en la matière l'indépendance des financements si nous voulons atteindre nos objectifs ; sur ce point l'avenir nous dira qui avait raison .

Pour ce qui est, ensuite, de l'obligation, vous la maintenez, c'est vrai, mais vous supprimez les mesures disciplinaires que nous avions introduites. Vous faites donc de nouveau le pari de la confiance et vous privilégiez l'incitation. Peut-être est-ce une bonne méthode, mais soyons clairs : une obligation sans sanction n'est qu'à peine une demi obligation. D'ailleurs, dans ce débat, vous pourriez souscrire à notre volonté de sanctionner toute incitation n'ayant pas abouti.

Si nous voulons véritablement obtenir les résultats escomptés et nécessaires par rapport aux enjeux de santé publique qui se posent, la garantie de formation continue et de compétences professionnelles à la pointe des progrès pour ceux à qui nous confions notre santé s'avère absolument indispensables.

Si nous voulons atteindre ce chiffre tant invoqué des 100 %; il nous faut alors être extrêmement exigeants sur les modes de satisfaction de cette semi-obligation de formation.

J'en viens ainsi à l'objet de notre amendement qui concerne l'évaluation Je sais bien que le projet de loi relatif à la politique de santé publique a conservé cette notion puisque, pour être tout à fait exact, il prévoit que les médecins doivent transmettre les éléments justifiant de leur participation à des programmes d'évaluation.

La loi du 4 mars 2002 prévoyait, elle, que les médecins se soumettent à une procédure adaptée d'évaluation des connaissances.

Cela relève peut-être du domaine lexical, mais les mots ont un sens : se soumettre à une procédure d'évaluation a une valeur plus exigeante.

En outre, nous prévoyons dans notre amendement les mesures suivantes : « En cas de non-observation ou de non-satisfaction par le médecin de cette évaluation, le conseil départemental de l'ordre détermine la conduite à tenir... ».

Nous attachons donc une importance particulière non seulement à la formation médicale continue, mais aussi à l'évaluation.

C'est pourquoi, par cet amendement, nous vous proposons de mettre en place un dispositif obligatoire d'évaluation périodique pour tout médecin, gage pour nous d'une meilleure qualité et d'une plus grande efficacité de notre système de soins.

M. le président. L'amendement n° 158, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre I du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par deux nouveaux articles ainsi rédigés :

« Art. L. ...   - Le ministre de la santé est chargé de mettre en place dans chaque établissement d'une importance égale et supérieure à des normes fixées par décret, une « démarche qualité » indépendante hiérarchiquement de l'établissement. Cette démarche qualité est mise en oeuvre à travers une structure spécialisée.

« Cette structure aura pour tâche :

« 1° - De veiller au respect des normes qualité et des processus édités par les organismes nationaux et régionaux compétents, notamment par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ;

« 2° - De recevoir toutes les informations relatives à la suspicion d'un épisode nosocomial ;

« 3° - D'enquêter sur chaque anomalie qui lui sera signalée et d'en informer l'agence nationale mentionnée à l'article L. 6113-13 ;

« 4° - De proposer à la direction de l'établissement toute mesure susceptible d'y pallier.

« Art. L.  ... - Il est crée une agence nationale comprenant des délégations dans chaque région. Cette agence sera chargée de coordonner et veiller à la mise en place et au bon fonctionnement des structures de démarches qualité. Elle peut prendre toute mesure administrative de nature à sauvegarder et à garantir la qualité des soins prodigués et la sécurité sanitaire des patients dans l'établissement. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement se justifie par son texte même.

M. le président. L'amendement n° 151, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 61211 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - L'installation des professionnels libéraux de santé est soumise au principe de l'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire national.

« Dans le but de répartir sur tout le territoire national l'offre de soins en fonction des besoins et de la nécessaire proximité et permanence des soins, l'implantation des professionnels libéraux de santé est intégrée dans le schéma d'organisation sanitaire tel que prévu à l'article L. 61211. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. J'aurais aimé pouvoir m'exprimer très longuement sur cet amendement, mais je ne le ferai pas, étant précisé que j'y reviendrai, dans la mesure où j'ai déjà exposé à deux reprises le problème de la démographie médicale.

Il va bien falloir, un jour, traiter de cette question, mais je m'en tiendrai là aujourd'hui !

M. le président. L'amendement n° 153, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement transmet au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport sur les conditions de création d'un cadre conventionnel spécifique avec l'assurance maladie permettant de mieux normaliser les conditions d'exercice des médecins remplaçants et d'apporter des réponses aux problèmes de démographie médicale dans les zones désertifiées.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Largement soulignés par le rapport de synthèse du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, les problèmes de sécurité sanitaire et d'inégalités d'accès aux soins induits par une mauvaise répartition géographique des médecins sont préoccupants.

Actuellement, le statut social des médecins remplaçants est souvent précaire dans un grand nombre de situations.

Ne sont assujettis aux cotisations de la Caisse autonome de retraite des médecins de France, la CARMF, ainsi qu'aux cotisations sociales ouvrant droit à une couverture maladie que ceux qui justifient d'une activité significative et régulière.

Tous ne le font pas compte tenu de la lourdeur de ces cotisations et de la variabilité de leurs ressources. Car leurs conditions d'exercice et leurs revenus dépendent entièrement des médecins qu'ils remplacent et de l'accord de gré à gré passé avec eux.

Il est d'autant plus nécessaire d'apporter des solutions à cette précarité et de normaliser ce mode d'exercice que le délai durant lequel les médecins effectuent des remplacements avant de s'installer atteint actuellement huit années, comme l'a montré une récente enquête du Centre de recherche d'étude et de documentation en économie de la santé, le CREDES.

L'évolution que l'on observe laisse aussi augurer une professionnalisation totale de certains médecins remplaçants.

Il s'agit de vous demander, monsieur le ministre, de présenter au Parlement un rapport sur les conditions de création d'un cadre conventionnel spécifique avec l'assurance maladie permettant de mieux normaliser les conditions d'exercice des médecins remplaçants et d'apporter des réponses aux problèmes que je viens d'évoquer.

M. le président. L'amendement n° 154, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement transmet au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport sur les conditions de création d'un statut du médecin collaborateur.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Les dispositions actuelles du code de la santé publique ne permettent pas à un médecin libéral, contrairement à d'autres professions libérales, de se faire aider régulièrement ou épisodiquement dans ses activités par un collaborateur. La chose est courante chez les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, mais elle est interdite aux médecins par l'article 87 du code de déontologie médicale.

Or, pour diverses raisons, il apparaît qu'aujourd'hui l'exercice salarié est de plus en plus recherché, que ce soit dans le cadre de l'hôpital, d'un centre de santé, d'une maison médicale ou de la recherche.

C'est ce que j'ai pu constater lorsque j'ai rencontré les représentants des syndicats médicaux français qui, quasi unanimement, voulaient voir explorer cette voie du médecin collaborateur.

Le Conseil de l'ordre avait lui aussi pris cette position, considérant qu'elle permettrait de « contribuer au repeuplement médical dans les zones géographiques à faible densité » et que c'est « une possibilité qui pourrait séduire, au moins pour un temps, les jeunes médecins libéraux qui ne seraient pas en mesure d'investir pour ouvrir un cabinet ».

Cette réforme, également évoquée par le rapport Berland, n'est pas sans soulever des difficultés, nous en sommes conscients. Il importe notamment de se prononcer rapidement sur la question du statut à donner à ce collaborateur : le statut libéral ou le statut de salarié.

C'est toujours le problème de la démographie médicale dans les zones sous-dotées qui est posé.

Mme Hélène Luc. Exactement !

M. le président. L'amendement n° 155, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Conformément aux objectifs de santé publique définis par l'Etat et, en particulier, l'accès aux soins pour tous sur l'ensemble du territoire, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie veille à réaliser un accès aux soins égal et réel sur l'ensemble du territoire, en particulier dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins. Elle peut, à ce titre, créer des maisons de santé. Les coûts afférents à cette mission sont pris dans l'enveloppe de l'assurance maladie concernant la médecine de ville.

La création et le développement des maisons de santé doit offrir la possibilité d'une réponse à un exercice plus organisé et plus collectif de la médecine, notamment par le développement des réseaux de santé.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement est défendu.

M. le président. L'amendement n° 156, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les maisons médicales installées dans les zones désertifiées définies par décret, le mode de rémunération des professionnels de santé est diversifié, la partie du paiement à l'acte étant tempérée et complétée par une rémunération « per capita » ainsi que par une rémunération forfaitaire modulable.

L'assurance maladie veillera à l'attractivité de la rémunération totale obtenue par la combinaison des différents paramètres de rémunération.

Il est créé à cet effet une sous enveloppe « maisons médicales » au sein de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Cette sous-enveloppe sera mobilisée en tant que de besoin par les Agences régionales de santé.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement est défendu.

M. le président. L'amendement n° 157, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Avant l'article 7 insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les zones médicales diversifiées, aucune fermeture d'hôpital de proximité ne peut avoir lieu sans une étude d'impact sur les conséquences de cette fermeture pour l'accès aux soins des populations.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement est également défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces amendements ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Après l'adoption du sous-amendement du Gouvernement, l'amendement n° 152 devrait être satisfait par les dispositions de l'article 8 relatives à l'évaluation des compétences professionnelles. Nous avons même renforcé quelque peu le dispositif par rapport au texte initial du projet de loi.

L'amendement n° 158 est également satisfait par les mesures que nous avons adoptées à l'article 7 du projet de loi.

S'agissant de l'amendement n° 151 concernant l'installation de professionnels, je rappelle que l'assurance maladie pourra moduler les aides qu'elle apporte aux médecins en fonction de leur lieu d'installation et que les missions régionales de santé auront un rôle à jouer. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point dans la suite de la discussion des articles. La commission émet donc un avis défavorable.

Elle émet le même avis sur les amendements n^os 153 et 155, qui seront satisfaits par les dispositions de l'article 29 que nous examinerons ultérieurement.

Sur l'amendement n  154 qui a trait à la problématique des zones sous-médicalisées, la commission émet un avis défavorable, car ce sujet sera également évoqué la semaine prochaine.

En ce qui concerne l'amendement n° 156, les maisons médicales ont déjà recours à des modes de rémunération autres que le paiement à l'acte. Votre demande est donc satisfaite, mon cher collègue. Si vous le souhaitez, M. le secrétaire d'Etat vous apportera des éclaircissements supplémentaires pour vous en convaincre.

Enfin, la disposition visée par l'amendement n° 157 est du ressort des missions régionales de santé, puisqu'elles pourront procéder à ces études d'impact sans formalisme excessif !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. L'amendement n° 152 est satisfait par l'article 8 qui prévoit l'obligation d'évaluation, assortie notamment d'une sanction disciplinaire. Nous aurons certainement l'occasion de revenir sur ce point dans la suite du débat, en particulier lors de l'examen du titre II.

Sur l'amendement n° 158, le Gouvernement émet un avis défavorable. Il appartient aux établissements hospitaliers de mener leurs démarches de qualité, ce qu'ils font actuellement avec le soutien de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES.

En ce qui concerne l'amendement n° 151, intégrer directement l'implantation des professionnels de santé libéraux dans le schéma régional d'organisation sanitaire, qui est opposable, je le rappelle - reviendrait à remettre en cause la liberté d'installation. Etant attaché à l'exercice libéral de la médecine, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement. Là encore, un débat intéressant pourrait s'engager dans les jours à venir.

M. Guy Fischer. C'est un double langage !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant de l'amendement n° 153, il ne me paraît pas nécessaire de consacrer un rapport à la situation des médecins remplaçants, le sujet étant déjà évoqué par le rapport Descours. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

En ce qui concerne l'amendement n° 154, le Gouvernement travaille actuellement sur le statut du médecin collaborateur. Il n'est donc pas certain qu'un rapport soit indispensable. Par conséquent, Il émet un avis défavorable.

Quant à l'amendement n° 155, il n'est pas nécessaire d'inscrire dans la loi que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut créer des maisons de santé, dans la mesure où un dispositif a déjà été adopté à l'article 1^er par l'Assemblée nationale. Le projet de loi contient donc un certain nombre de dispositions destinées à favoriser l'exercice de groupe. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

Le Gouvernement émet le même avis pour l'amendement n° 156.

La disposition que tend à insérer l'amendement n° 157 est redondante avec le nouveau cadre juridique qui est fixé par l'ordonnance du 24 septembre 2003 réformant profondément les règles de planification et d'autorisation. Je rappelle que ce texte fait du SROS l'outil principal de la détermination de l'offre de soins, ce SROS étant construit sur un diagnostic partagé. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 152.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 158.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 151.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 153.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 154.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 155.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 156.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 157.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l'article 10 (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 163, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le premier alinéa de l'article L. 2511 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

« Tout étranger résidant en France sans remplir les conditions fixées par l'article L. 3801 du code de la sécurité sociale et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné à l'article L. 8611 de ce code a droit, pour lui-même et les personnes à sa charge au sens des articles L. 16114 et L. 3133 de ce code, à l'aide médicale d'Etat. »

II - L'article L. 2541 du code de l'action sociale et des familles est abrogé.

III - L'article L. 2523 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les demandeurs dont la situation l'exige sont admis immédiatement au bénéfice de l'aide médicale d'Etat. »

IV -Le dernier alinéa de l'article L. 2532 du code de l'action sociale et des familles est supprimé.

L'amendement n° 164, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L 251-2 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

« Art. L. 2512 - La prise en charge, assortie de la dispense d'avance des frais concerne :

« 1° Les frais définis aux 1°, 2°, 4°, 6°, 7° et 8° de l'article L 3211 et à l'article L 3312 du code de la sécurité sociale par application des tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance-maladie ;

« 2° Le forfait journalier, institué par l'article L. 1744 du même code. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour défendre ces deux amendements.

M. Jean-Pierre Godefroy. Ce débat a déjà eu lieu, mais il me paraît normal de développer une nouvelle fois nos arguments sur l'aide médicale d'Etat, L'AME.

L'aide médicale d'Etat intervient pour 170 000 personnes aux ressources très faibles, inférieures à 566 euros par mois. Dans les faits, ce sont principalement des étrangers en situation irrégulière qui sont bénéficiaires du dispositif, à cause de leur situation financière.

En prenant en charge à 100 % les dépenses hospitalières et la médecine de ville, l'AME permettait d'obtenir une couverture médicale gratuite.

Cependant, ce dispositif qui profite aux plus faibles et aux plus démunis d'entre tous a fait l'objet d'attaques ciblées depuis 2002.

La réforme, qui a été votée en deux temps - à la fin de 2002 et à la fin de 2003 -, avec l'objectif de réduire la dépense, de responsabiliser les bénéficiaires et de mieux contrôler l'ouverture des droits, a rendu, de fait, les conditions d'accès très difficiles pour les intéressés.

Ainsi, quand la situation du demandeur l'exige, la procédure d'admission immédiate à l'aide médicale d'Etat est supprimée. Désormais, un délai de résidence continue et préalable de trois mois est exigé et un ticket modérateur mettant fin à la gratuité des soins est créé.

Le durcissement des pratiques administratives, le renforcement des contrôles et les procédures pour éviter les abus conduisent à des refus de soins, à des interruptions de traitements ou au renvoi vers les hôpitaux de malades qui auraient pu être pris en charge auparavant par la médecine générale.

Si bien que six mois après la mise en application des nouvelles règles qui encadrent l'aide médicale d'Etat, les premiers signes annonciateurs d'une catastrophe sanitaire commencent à poindre.

Les associations, Médecins du monde, Médecins sans frontières, le Comité médical pour les exilés, le SAMU social, n'ont eu de cesse d'alerter les pouvoirs publics sur les risques de restrictions drastiques des soins « à la population la plus fragilisée résidant en France » et sur la mise en danger de sa santé. Jusqu'à présent, elles n'ont pas été entendues.

Précisons que, de son côté, la Ligue des droits de l'homme dénonce la violation de l'esprit de la loi sur l'immigration, qui prévoit d'accorder un titre de séjour à tout étranger dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont il ne peut bénéficier dans son pays d'origine.

En effet, nombre d'étrangers dont les dossiers répondent aux critères requis se heurtent à un refus de papiers après la contre-expertise d'un médecin inspecteur prévue par la loi Sarkozy sur l'immigration.

L'impact sur la santé publique de la réforme de l'AME est dévastateur. Nos amendements visent donc à supprimer les mesures restrictives et dangereuses prévues à l'article 97 de la loi de finances rectificatives pour 2003 et à l'article 57 de la loi de finances rectificative pour 2002.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant de l'AME, M. le ministre s'est longuement exprimé sur ce sujet tout à l'heure. Pour les raisons qui ont été évoquées, la commission émet un avis défavorable sur ces deux les amendements .

J'ajoute que l'amendement n° 163 ne me paraît pas avoir sa place dans le présent texte : il relève plutôt du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est également défavorable à ces amendements pour les motifs qui viennent d'être fort bien exprimés par M. le rapporteur.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 163.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 164.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 165, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 8611 du code de la sécurité sociale, après les mots : « évolution des prix », sont insérés les mots : « qui ne peut être inférieur au seuil de pauvreté tel que défini par les organismes internationaux ».

L'amendement n° 166, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le deuxième alinéa de l'article L. 8612 du code de la sécurité sociale, après les mots : « revenu minimum d'insertion », sont insérés les mots : « et de l'allocation adulte handicapé ».

L'amendement n° 167, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le deuxième alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « revenu minimum d'insertion », sont insérés les mots : « et les chômeurs de longue durée bénéficiaires de l'allocation de solidarité spécifique ».

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour défendre ces trois amendements.

M. Jean-Pierre Godefroy. L'amendement n° 165 est défendu. Nous avons déjà discuté longuement de ce sujet.

Il en est de même pour l'amendement n° 167.

L'amendement n° 166 vise les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés, l'AAH, point qui a été largement évoqué ce matin. Cet amendement est défendu, mais j'espère qu'il sera entendu !

M. Jean-Pierre Sueur. Voilà !

M. Jean-Pierre Godefroy. Ce matin, nous avons eu quelques assurances à ce sujet. J'aimerais qu'elles nous soient confirmées à l'occasion soit de la commission mixte paritaire, soit de la prochaine lecture par le Sénat du projet de loi sur les personnes handicapées.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous avons déjà débattu de ce point précédemment. Comme vous l'avez très justement rappelé, mon cher collègue, le président Nicolas About et moi-même sommes déterminés à faire progresser la réflexion sur la CMU, en particulier s'agissant des bénéficiaires de la CMUC et des catégories pour lesquelles des propositions d'exemption du forfait avaient été évoquées.

La commission mixte paritaire ainsi que le projet de loi sur les personnes handicapées devraient nous permettre d'avancer réellement sur le sujet et de répondre à des préoccupations qui sont très largement partagées sur l'ensemble des travées.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le même sujet évoqué à différentes reprises dans la journée appelle la même réponse de la part du Gouvernement : il demande le rejet de ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 165.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 166.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 167.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l'article 13 (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 172, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.- Après l'article L. 90051, il est inséré dans le code du travail un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L... . - Les personnes dont l'âge est au moins égal à celui mentionné par décret peuvent également bénéficier d'actions spécifiques de formation qui visent leur réinsertion professionnelle, leur maintien dans l'emploi, le développement de leurs compétences et l'accès aux différents niveaux de la qualification professionnelle. »

II- Après le 15° de l'article L. 934-2 du code du travail, est inséré un 16° ainsi rédigé :

« 16° la définition et les conditions de mise en oeuvre des actions de formation, de leur suivi et de leur évaluation, en vue d'assurer l'égalité professionnelle, le maintien dans l'emploi et le développement des compétences des travailleurs dont l'âge est au moins égal à celui mentionné par décret, notamment par la détermination d'un objectif de progression du taux d'accès de ces travailleurs aux différents dispositifs de formation et des modalités d'atteinte de cet objectif. »

L'amendement n° 173, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d'un an à compter de la publication de la loi, le Gouvernement remettra pour débat au Parlement un rapport sur l'emploi des travailleurs âgés de plus de cinquante ans. Ce rapport étudiera notamment les aménagements d'horaires et de postes ainsi que l'application des dispositions de l'article L. 241101 du code du travail. Sur ce dernier point, le Gouvernement demandera aux services de santé au travail de lui communiquer l'ensemble des données anonymisées.

L'amendement n° 174, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présentera au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport sur les conditions d'indemnisation des incapacités temporaires de travail prévues aux articles L. 4331 et L. 4332 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour défendre ces trois amendements.

M. Jean-Pierre Godefroy. Nous considérons que ces trois amendements sont défendus.

M. le président. L'amendement n° 302, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Après le premier alinéa du IV de l'article L. 3151 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les conditions dans lesquelles se déroulent l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé font l'objet d'un décret qui précisera les droits et garanties du professionnel concerné, prévoyant notamment l'envoi préalable d'un avis du contrôle précisant la durée de l'analyse d'activité, la faculté de se faire assister d'un conseil, la possibilité d'être présent lors de l'examen des patients, la notification motivée des griefs retenus par l'échelon médical, le principe d'un entretien contradictoire, la notification des procédures envisagées.

« A peine de nullité des conclusions de l'analyse d'activité, le contrôle médical doit se conformer aux dispositions réglementaires et, le cas échéant, du code de déontologie du professionnel lorsqu'il comporte des dispositions relatives aux relations avec les services du contrôle médical et les professionnels. »

II. L'article L. 1451 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La section compétente vérifie la procédure préalable à sa saisine et prononce la nullité des plaintes initiales, lorsque les faits dont il est fait état, ont été obtenues en violation des dispositions de l'article L. 22613 du code pénal ou lorsque les dispositions réglementaires régissant l'analyse d'activité n'ont pas été respectées. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l'avis de la commission sur les amendements n°^s 172, 173 et 174 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ces points ont été largement débattus depuis le début de l'examen de ce texte et nous avons donc déjà eu l'occasion de nous exprimer à cet égard.

La commission émet un avis défavorable sur ces trois amendements, non pas qu'ils soient dépourvus d'intérêt, mais parce qu'ils n'ont pas leur place dans le présent texte.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur ces trois amendements.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 172.

M. Guy Fischer. Mon explication de vote vaudra également pour l'amendement n° 173.

Ces deux amendements, qui ressemblent d'ailleurs quelque peu à des articles d'une loi relativement récente - mais il est probable que cela ait été fait par symétrie - posent une véritable question en matière d'arrêt de travail.

En effet, les salariés de plus de cinquante ans sont, objectivement, nettement plus consommateurs d'arrêt de travail que les salariés plus jeunes

On peut déplorer cette situation, d'autant que certains arrêts de travail sont parfois motivés en partie par la disparition des systèmes de mise en préretraite, l'Etat ayant largement réduit son aide à la mise en oeuvre de plans sociaux intégrant des départs anticipés au titre du fonds national de l'emploi.

Mais on doit aussi souligner qu'il est assez logique que les salariés les plus âgés soient plus souvent en arrêt de travail que les autres. Le fondement de notre système d'assurance maladie étant la solidarité intergénérationnelle et interprofessionnelle, ce n'est jamais que la stricte application de son principe fondateur.

Plusieurs motifs expliquent cependant les raisons pour lesquelles les salariés âgés sont plus souvent en congé de maladie. La moindre n'est pas de souligner, un peu rapidement, l'aggravation des conditions de travail : les mutations observées, notamment en termes de pénibilité des tâches, risque d'aboutir au développement du processus.

Il faut être cohérents ! On ne peut pas se plaindre de l'augmentation des arrêts de travail et, dans le même temps, refuser de reconnaître la pénibilité de certains métiers, comme ce fut le cas l'an dernier dans le cadre de la réforme des retraites, retarder la reconnaissance des maladies professionnelles, ou encore différer l'âge de départ en retraite des salariés ayant cotisé le nombre d'annuités nécessaire.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 172.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 173.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 174.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article additionnel après l'article 14

(précédemment réservé)

M. le président. L'amendement n° 450, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa du II de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est supprimé.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Nous abordons la dernière ligne droite, monsieur le président. (Sourires.)

Cet amendement tend à supprimer une disposition introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 permettant la transmission aux services du contrôle médical des avis des médecins chargés par les employeurs de contrôler les arrêts de travail.

Je n'entrerai pas dans le détail, mais il s'agit d'un amendement important.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Fischer comprendra que notre assemblée ne souhaite pas revenir sur une disposition qu'elle a adoptée lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

M. Guy Fischer. Je me doutais que vous diriez cela !

M. Alain Vasselle, rapporteur. D'autant que le présent texte de loi tend à renforcer les mesures de contrôle.

C'est la raison pour laquelle la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement s'inscrit dans la même logique d'amélioration du contrôle médical, ce qui implique d'abord une meilleure information. Nous demandons donc le rejet de cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 450.

(L'amendement n'est pas adopté.)